Ökad patientsäkerhet. Revisionsrapport. Norrbottens läns landstings arbete med den nationella satsningen för att öka patientsäkerheten

Transkript

1 Revisionsrapport Ökad patientsäkerhet Norrbottens läns landstings arbete med den nationella satsningen för att öka patientsäkerheten Januari 2010 Hans Rinander, Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt, Revisionskonsult

2 Hans Rinander, Projektledare Carina Olausson, Uppdragsledare

3 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning och revisionell bedömning Bakgrund, väsentlighet och risk Mål i landstingsplanen Revisionsfråga Metod och avgränsningar Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården Landstingets organisation för patientsäkerhetsarbete Resultat Förebygga vårdrelaterade infektioner Övergripande utgångspunkter Landstingets VRISS-projekt Vårdprevention Förebygga läkemedelsfel Rapportering av projekten till landstingsstyrelsen och till medborgarna Vår bedömning...24 Förklaring till förkortningar PVK CVK UVI KAD CDK Perifer venkateter Central venkateter Urinvägsinfektion Kateter till urinvägar Central dialyskateter Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Landstingets funktioner för patientsäkerhet Blankett för riskbedömning av patienter över 65 år Projekt och aktiviteter för att förebygga läkemedelsfel

4 1 Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av revisorerna inom Norrbottens läns landsting har Komrev inom PricewaterhouseCoopers granskat landstingets prioritering på den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Granskningens revisionsfråga är att bedöma om landstingets prioritering på den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet fått genomslag i landstingets hälsooch sjukvård. De fokusområden som ingår i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet är: Att förebygga urinvägsinfektioner. Att förebygga infektioner vid central venkateter. Att förebygga sårinfektioner efter operation. Att genom så kallad läkemedelsavstämning förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in eller ut eller byter vårdenhet. Att förebygga fallskador i samband med vård. Att förebygga trycksår i samband med vård. SKL har utarbetat åtgärdspaket för samtliga områden för den nationella satsningen. Åtgärdspaketen är framtagna av landets främsta experter inom varje område och kan betraktas som evidensbaserade. I respektive åtgärdspaket beskrivs de åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga infektioner, läkemedelsfel, fall och trycksår. Fokusområdena har delats in i tre kategorier: Förebygga vårdrelaterade infektioner Vårdprevention Förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar. Inom området Vårdprevention har landstinget även gjort ett eget tillägg om undernäring. Vår sammanfattande bedömning är att landstingets prioritering på och arbete med den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet inom ovan nämnda fokusområden genomförts på ett i allt väsentligt ändamålsenligt sätt. Den sammanfattande bedömningen baseras på följande granskningsiakttagelser och bedömningar: 4

5 Finns det en organisation för att hantera den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet? Ändamålsenlig och tillräcklig Via forum såsom patientsäkerhetsrådet och landstingets patientsäkerhetssamordnare och övrigt centralt stöd finns förutsättningar för att initiera, styra och följa upp landstingets patientsäkerhetsarbete på en övergripande nivå. Avseende roll- och ansvarsfördelningen mellan respektive nivå och funktion enligt ovan kan vi konstatera att den i stort varit tillräckligt tydlig och förankrad i projektarbetet. Samtidigt visar granskningen på vikten av att kontinuerligt kommunicera och tydliggöra ansvarsförhållandena mellan de olika funktionerna i projektet. Finns det landstingsövergripande/landstingsgemensamma rutiner och rutiner inom vårdenheterna för att förebygga vårdskador inom de sex fokusområdena? Till viss del tillräckligt I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga infektioner, fall, trycksår och läkemedelsfel. Granskningen visar att tilllämpningen av dessa åtgärder medfört en påtaglig förbättring för de team som ingått i projektet. Hur rutinerna, men kanske framförallt erfarenheterna från projektet ska spridas till övriga delar av sjukvården, bör därför utgöra en prioriterad fråga i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Granskningen noterar att modulen för infektionsregistrering i VAS inte är helt prioriterad i arbetet med att utveckla VAS. Här understryker vi betydelsen av ett sådant system för att hålla processen vid liv. Att systematiskt mäta och redovisa resultat för personalen är av största vikt i dessa sammanhang. Bedrivs det utvecklings/förbättringsarbeten inom landstingets hälso- och sjukvård inom de sex fokusområdena? I allt väsentligt ändamålsenligt Granskningen visar på att ett strukturerat och samordnat utvecklings/förbättringsarbete genomförts i de team som ingått i den nationella satsningen. För att inte effekterna av teamens arbete ska avstanna kommer uppföljningsseminarier att hållas. Samordnande ambassadörer har utsetts inom respektive område fördelat på länets sjukhus för att driva på utvecklingen och vara ett stöd i den fortsatta processen. I vilken utsträckning sker uppföljning och utvärdering av resultat från verksamheten? Tillräckligt Uppföljningen av den nationella satsningen har varit tillräcklig då uppföljningen genomförts i enlighet med de direktiv som satts upp via månadsrapportering, lärande- 5

6 och slutseminarium. Exempelvis kan nämnas punktprevalensmätningarna för antalet vårdrelaterade infektioner samt uppföljning av antalet riskbedömda patienter. Vilken återrapportering från detta arbete får landstingsstyrelsen och på vilket sätt? Tillräcklig Landstingsstyrelsen har i tillräcklig omfattning fått en återrapportering via exempelvis landstingsdirektörens rapport. Där har kontinuerligt informerats om hur arbetet med den nationella satsningen att säkra vården fortskrider. 2 Bakgrund, väsentlighet och risk Varje år inträffar uppskattningsvis vårdskador vid svenska sjukhus vilket i sin tur orsakar extra vårddygn. Detta innebär ett stort mänskligt lidande och tar en ansenlig del av vårdens resurser i anspråk. Många vårdskador skulle kunna förhindras med hjälp av ett aktivt och strukturerat riskreducerande förbättringsarbete. Att öka patientsäkerheten har därför blivit en prioriterad uppgift för hälso- och sjukvården. Sedan våren 2007 pågår en nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Satsningen samordnas av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och grundar sig på beslut av landets landstingsdirektörer. Landstingsdirektörerna utsåg en nationell arbetsgrupp som fick till uppgift att lägga förslag på fokusområden för att nå ökad patientsäkerhet. De fokusområden som arbetsgruppen presenterade och som blev innehållet i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet är: Att förebygga urinvägsinfektioner. Att förebygga infektioner vid central venkateter. Att förebygga sårinfektioner efter operation. Att genom så kallad läkemedelsavstämning förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in eller ut eller byter vårdenhet. Att förebygga fallskador i samband med vård. Att förebygga trycksår i samband med vård. SKL har utarbetat åtgärdspaket för samtliga områden för den nationella satsningen. Åtgärdspaketen är framtagna av landets främsta experter inom varje område och kan betraktas som evidensbaserade. I respektive åtgärdspaket beskrivs de åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga infektioner, läkemedelsfel, fall och trycksår. Samtliga landsting och regioner i landet har beslutat att ingå i den nationella satsningen genom olika landstingslokala projekt. 6

7 3 Mål i landstingsplanen I landstingplanen, anges Patientsäkerheten ska sättas i fokus på bred front i syfte att radikalt minska antalet vårdskador. Landstinget ska medverka i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. I planen anges också Målet är att eliminera förekomsten av vårdskador. Till utgången av 2009 är målet att halvera antalet vårdskador jämfört med antalet år En strategi för att uppnå detta mål är enligt landstingsplanen att: identifiera omfattningen och typ av förekommande vårdskador identifiera risker för patientskador och arbeta förebyggande för att förhindra att skador inträffar aktivt medverka i nationellt arbete för att minska antalet vårdskador 4 Revisionsfråga Övergripande revisionsfråga: Har landstingets prioritering på den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet fått genomslag i landstingets hälso- och sjukvård? Kontrollmål: Finns det en organisation för att hantera den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet? Finns det landstingsövergripande/landstingsgemensamma rutiner för att förebygga vårdskador inom de sex fokusområdena? Finns det rutiner inom vårdenheterna för att förebygga vårdskador inom de sex fokusområdena? Bedrivs det utvecklings/förbättringsarbeten inom landstingets hälso- och sjukvård inom de sex fokusområdena? I vilken utsträckning sker uppföljning och utvärdering av resultat från verksamheten? Vilken återrapportering från detta arbete får landstingsstyrelsen och på vilket sätt? 7

8 5 Metod och avgränsningar Vi har samlad in och analyserat besluts- och andra styrdokument, rutinbeskrivningar, projektplaner, projektrapporteringar mm inom området. Vi har intervjuat ansvariga för utveckling inom de sex fokusområdena från landstingsdirektörens stab och från divisionerna Opererande specialiteter, Medicinska specialiteter och Primärvård. Vi har intervjuat landstingets hygienöverläkare och två hygiensjuksköterskor. Vi har besökt och intervjuat företrädare för ett antal vårdenheter: Vårdrelaterade infektioner Intensivvårdsavdelningen, Sunderby sjukhus Akutvårdsavdelningen, Sunderby sjukhus Infektionsavdelningen, Sunderby sjukhus Intensivvårdsavdelningen, Gällivare sjukhus Gemensam vårdavdelning 8, Gällivare sjukhus (inriktning, internmedicin inklusive dialysmottagning) Avdelning 2 B, Piteå älvdals sjukhus (inriktning, akutgeriatrik/rehabilitering) Avdelning 7 B, Piteå älvdals sjukhus (inriktning, ortopedisk rehabilitering) Vårdprevention (fall, trycksår, undernäring) Akutpsykiatrin, Sunderby sjukhus Avdelning 2 (gemensam vårdavdelning, medicinska sjukdomar), Kalix sjukhus Avdelning 3 (gemensam vårdavdelning, cancersjukdomar/palliativ vård), Kalix sjukhus Telefonkontakter har också tagits med akutmottagningen, Sunderby sjukhus, avdelning 6 Gällivare sjukhus och avdelning 2 A, Piteå älvdals sjukhus. Vi har även deltagit vid två slutseminarier där respektive team inom projektet för vårdrelaterade infektioner och projektet för vårdprevention redogjort för sina resultat. Ett utkast till revisionsrapport har faktakontrollerats av landstingets samordnare för patientsäkerhet samt av projekt- och processledare för landstingets projekt för den nationella satsningen att öka patientsäkerheten. Samtidigt med denna granskning, granskar revisionen även hur landstinget kvalitetssäkrar användning och hantering av medicintekniska produkter som är förbrukningsmaterial. Dessa två granskningar har nära beröringspunkter, då den nationella satsningen bl a fokuserar på hur landstinget undviker vårdrelaterade infektioner. Det gäller främst att hantera olika typer av katetrar på ett hygieniskt sätt. En stor del av medicintekniska produkter som 8

9 är förbrukningsmaterial handlar också om hur olika katetrar på ett hygieniskt sätt förvaras, används på patienten och därefter kasseras i egenskap av engångsprodukter. 6 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården Landstingens arbeten med att förebygga vårdskador ingår i kraven från Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Här anges att För att kontinuerligt och långsiktligt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall vårdgivaren inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet skall: 1. syfta till att förebygga vårdskador, 2. utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesser, 3. vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning, 4. utgå från mätbara mål som dokumenteras och kontinuerligt följs upp, och 5. vara väl förankrade bland medarbetarna i organisationen. De områden i ledningssystemet som närmast berör vårdskadeförebyggande arbeten är att säkerställa rutiner för: metoder för diagnostik, vård och behandling kompetens (personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna) riskhantering avvikelsehantering försörjning av tjänster, produkter och teknik. 6.1 Landstingets organisation för patientsäkerhetsarbete Landstinget har byggt upp en organisation för patientsäkerhetsarbetet. Utöver de arbeten som sker löpande eller genom projekt inom hälso- och sjukvårdens enheter finns: Patientsäkerhetsråd Patientsäkerhetssamordnare Enhet för Vårdhygien Enhet för Smittskydd Läkemedelskommitté Chefläkarkollegiet Lokal strategigrupp för rationell antobiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) En beskrivning av dessa funktioners sammansättning och uppgifter finns i bilaga 1. 9

10 7 Resultat Inom landstinget har de sex nationella fokusområdena för den nationella satsningen delats in i tre kategorier: Förebygga vårdrelaterade infektioner o Urinvägsinfektion o Centrala venkatetrar o Postoperativa sårinfektioner Vårdprevention o Fall o Trycksår o Undernäring Förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar. Inom området Vårdprevention har landstinget gjort ett eget tillägg om undernäring. Detta p g a nutritionens (näringstillförselns) betydelse, bl a som en del i att minska risken för både fallskador och trycksår. Var tredje patient i landet som vårdas på sjukhus eller äldreboende är undernärd. Landstingets satsning får ekonomiskt stöd och handledning genom landstingets Vital i Norr. Projektet Vital i Norr driver, med statliga stimulansmedel, en rad insatser/projekt för att möta den äldre befolkningens behov utifrån ett helhetsperspektiv. 7.1 Förebygga vårdrelaterade infektioner Övergripande utgångspunkter Vårdrelaterade infektioner hör till de allra vanligaste vårdskadorna. C a 10 procent av alla patienter vid landets sjukhus drabbas av någon form av vårdrelaterade infektioner. I juli 2006 gjordes därför ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen som anger vårdgivarens skyldighet att tillgodose god hygienisk standard i vård och behandling. I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2007:19 Basal hygien inom hälso- och sjukvården mm föreskrivs att all hälso- och sjukvårdspersonal ska vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta ett antal punkter för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. Det gäller bl a att arbetskläderna ska ha korta ärmar, händerna ska vara fria från ringar och klockor samt händerna ska desinfekteras med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel. Ett nationellt mål för att förebygga vårdrelaterade infektioner är att dessa ska halveras från riksgenomsnittet på tio procent före utgången av Ett annat mål är att alla landsting ska ha ett system för att följa förekomsten av vårdrelaterade infektioner före utgången av

11 Tre typer av infektioner är som nämnts särskilt i fokus: Urinvägsinfektioner i samband med vård (UVI) Infektioner vid centrala venösa katetrar (CVK) Postoperativa sårinfektioner (infektioner efter operation) I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga infektioner. Utgångspunkten och det grundläggande för alla tre infektionstyperna/åtgärdspaketen är att alltid tillämpa basala hygienrutiner i allt vårdarbete med patienter. Urinvägsinfektioner Infektionsförebyggande åtgärder Identifiera riskpatienter och dokumentera bedömd risk i patientjournalen Förebygg kvarurin Sätt urinkateter endast efter ordination av läkare Korrekt urinkatetervård Korrekt diagnostik o Dokumentera tidpunkt, indikation och planerad längd vid insättning av urinkateter o Använd endast slutna urinuppsamlingssystem o Utvärdera behovet av KAD (kvarliggande kateter ) i sluten vård dagligen Ta nitrit- och leukottest endast efter läkarordination och vid misstanke om symptomgivande UVI Ta alltid urinodling vid misstänkt vårdrelaterad UVI Kontrollera eventuell förekomst av kvarurin Korrekt behandling Behandla inte asymptomatisk (symptomfri) bakteriuri Ordinera rätt preparat och längd av terapi enligt gällande rekommendationer Centrala venösa katetrar (CVK) Iaktta korrekt indikation för inläggning av kateter Använd steril inläggningsteknik Se till katetern dagligen Utvärdera behovet dagligen Ställ korrekt diagnos av kateterrelaterad infektion Postoperativa sårinfektioner Använd korrekt antobiotikaprofylax Följ rutiner för preoperativ (före operation) huddesinfektion samt eventuell håravkortning Registrera postoperativa sårinfektioner Landstingets VRISS-projekt Inom ramen för den nationella satsningen på de tre infektionsområdena ovan driver landstinget projektet VRISS (VårdRelaterade Infektioner Ska Stoppas). 11

12 För att lyckas med huvudmålet att halvera antalet vårdrelaterade infektioner finns processmålen 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner 100 procents följsamhet till klädregler 100 procents följsamhet till SKL:s åtgärdspaket för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Hur följsamheten till de basala hygienrutinerna och till klädreglerna ska ske beskrivs i landstingets hygienpolicy, Stopp för smitta och smittspridning (maj 2008). Policyn, som bygger på Socialstyrelsens nämnda SOSFS 2007:19, är fastställd av landstingsdirektören. För VRISS-projektet tillsattes under 2008 en projektledare, placerad inom landstingsdirektörens hälso- och sjukvårdsenhet. Till projektets ledning knöts också en verksamhetsutvecklare från division Opererande. Projekt startade i april 2008 med ett seminarium för intresserade team från olika vårdenheter i Norrbotten. Totalt 13 team från landstingets sjukhus arbetade efter denna träff vidare under VRISS-projektet. Därefter har tre ytterligare seminarier hållits med teamen. Vid dessa har teamen redovisat arbetet så långt de kommit, diskuterat förändringspsykologi, planerat för nya tester och mätningar mm. Mellan seminarierna har teamens arbeten pågått på hemmaplan, vilket gått ut på att formulera mål, testa förbättringsidéer och mäta dessa. En slutkonferens hölls i oktober, 2009, där samtliga teams arbeten presenterades. Här diskuterades också hur man kan gå vidare efter projektet så att teamens arbeten sprids till övriga delar av landstingets hälso- och sjukvård. Åtta team deltog från Sunderby sjukhus, två från Piteå Älvdals sjukhus samt ett från respektive Kalix, Gällivare och Kiruna sjukhus. I Gällivares team ingick också Pajala vårdcentral. Sex team arbetade med UVI, fyra team med CVK, samt två med postop infektioner. Ett team från reumatologen, Sunderby sjukhus arbetade, litet vid sidan om, med att förebygga infektioner i mage och tarm. Vårdenheternas mål med att halvera infektionsfrekvensen (procent infekterade patienter i förhållande till antalet inneliggande) varierar beroende på vilken klinisk specialitet man arbetar inom och därmed vilka utgångspunkter i patientsammansättning (risk för infekterade patienter) enheterna har. Exempel är: IVA, Sunderbyn, högst 10 procent för CVK och CDK Gemensam vårdavdelning, Gällivare, högst 1,4 procent för UVI Hematologen, Sunderbyn, från 14 procent till 7 procent CVK Ortopedavdelningen, Piteå, högst 2 procent UVI, Neurorehabilitering, Sunderbyn, minska UVI till 20 procent. 12

13 Åtgärder för att sänka infektionsfrekvensen, d v s processmålen, är för samtliga team enligt VRISS-projektet 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner, klädregler och till SKL:s åtgärdspaket. Teamens sammansättningar varierar i storlek, alltifrån två personer (Sunderbyn/ neurorehab, Sunderbyn/reuma) till nio personer (Sunderbyn/kir, uro). Läkare finns med i alla team. Resultatet från VRISS-projektet och dess team Vid samtliga enheter har man lyckats sänka infektionsfrekvensen. Några har nått sina mål och vissa ligger nära det. Processmålen har hittills uppnåtts för hälften av teamen. Övriga deltagande enheter har en bit kvar. Det som påverkar är främst brister i handdesinfektion, följsamhet till klädregler för personal från andra vårdenheter som vistas i teamets vårdenhet och för vikarierande personal under semestertider. En uppsjö av olika praktiska rutiner och åtgärder för att minska infektionsfrekvensen och underlätta följsamheten till uppsatta regler vid teamens vårdavdelningar har testats. Vi lämnar här ett antal exempel av dessa från olika team: Upprättande eller uppdatering av sterila rutiner och checklistor för insättning, kontroll och utsättning av CVK, CDK och KAD. Rutinerna följer SKL:s rutiner i åtgärdspaketen. De flesta går dock djupare och utvecklar de hygienrutiner som finns beskrivna i den Nationella handboken för hälso- och sjukvård och dess avsnitt för central venkateter, central dialyskateter, för kateterisering av urinblåsa samt för hantering av sterilt gods. Upprättande av dokumenterade rutiner för indikation (anledning) till insättning av CVK och KAD. Upprättande av dokumenterade rutiner för huddesinfektion av patient innan operation. Efter bedövning (femoralisblockad), helkroppsdusch av patienter innan höftledsoperation. Uppdatering av dokumenterade rutiner för allmän sårvård och val av förband efter operation. Färdiga kit för aktuella tillbehör (sterila instrument och förbruknings/engångsprodukter i en särskild förvaringsbox) för olika typer av åtgärder vid CVK, KAD m fl åtgärder där katetrar införs i kroppen. Slipper på så sätt arbeta i onödan i de sterila förråden, samtidigt som rutinerna effektiviseras. Boxar med olika tillbehör för exempelvis sax, peang och tejp för att dessa inte ska förvaras i fickor. Spritautomater och spritbehållare vid patientsängar och strategiska ställen för att underlätta lämplig handdesinfektion. Test med handcheckkontroll efter genomförd handdesinfektion. Händerna placeras i en speciell scanner som avläser om bakterier finns kvar efter desinfektionen. Våtservetter på matbrickor till patienter som äter i patientsalar. 13

14 Engångsförkläder- och handskar som ska användas vid patientnära arbeten i varje patientsal och andra strategiska ställen. Klädkrokar på vissa ställen där personal kan hänga upp långärmade arbetskläder vid patientnära arbete. Nya hygieniska rutiner för hantering av injektionsvagnar. Tranbärsdryck till patienterna för att förebygga UVI. Teamen har också genomfört olika informationsinsatser för att få genomslag för sina rutiner och åtgärder. Exempel är från olika team: Information till enhetens personal vid uppstart och vid projektavslut. Fortlöpande information till personalen om hur projektet löper. Information till personalen från landstingets Vårdhygien om smittspridning i allmänhet och specifikt om basala hygienregler och klädregler. Vid projektstart, utbildning av all personal om vårdhygien och smittspridning. Riktade träffar till läkargrupper där basala hygienregler och klädregler diskuterats. PM för läkare angående vårdrelaterade infektioner där det informeras om enhetliga rutiner och behandlingar som ska följas av all personal angående hantering av CVK. VRISS-informationspärm som uppdateras regelbundet och är placerad i personalrum. Månadsrapporter om infektionsläget i diagram på anslagstavla så att all personal kan följa teamens arbete och resultat. Information i broschyrer och affischer om smittspridning och hur man kan förebygga olika vårdrelaterade infektioner. Affischer, uppsatta i olika strategiska utrymmen som korridorer, hissar, toaletter, omklädningsrum. Utdelning till personal av broschyr om landstingets hygienpolicy. Information och uppmaning till anhöriga och andra besökare att desinficera händerna innan besök vid vårdavdelning. Via VRISS har framkommit idén om att personal som utför vårdarbete ska vid nyanställningar samt vid medarbetarsamtal underteckna ett dokument där den anställde försäkrar följsamhet gentemot landstingets fastställda hygienpolicy. På detta sätt kan landstinget täcka upp både nyanställd och redan anställd vårdpersonal att de ska följa landstingets hygienpolicy. Vissa team har infört rutinen att de, exempelvis varje halvår, mäter förbrukningen av handsprit, handskar och förkläden. En allmän erfarenhet från teamens arbeten är att resultatet har blivit bäst där läkare aktivt deltagit i projekten och dess förbättringsarbeten. Dessa har gett legitimitet gentemot andra läkare. Vid vårdenheter, där läkare som är chefer föregått med gott exempel har resultaten varit speciellt positiva. Här nämns framför allt verksamhetscheferna för intern medicin vid Gällivare och Kalix sjukhus samt ortopedin vid Piteå älvdals sjukhus och Sunderby sjukhus. 14

15 Följsamhetsmätningar Enligt beslut från landstingsdirektörens ledningsgrupp för hälso- och sjukvård ska följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler göras vid landstingets vårdenheter. Fr o m maj 2009 görs sådana mätningar vid tio tillfällen per år vid idag c a 70 vårdenheter i länet. Mätningarna gäller hur många inom respektive vårdenhet som nyttjar rätt teknik vid handdesinfektion, hur många som använder handskar och plastförkläden samt har rätt arbetsdräkt. Fokus är på situationer med patientnära vårdarbete som undersökning, behandling och omvårdnad, både i öppen och i sluten vård. Varje vårdenhet ska utse två lämpliga personer, s k observatörer, för mätningen. Mätningarna sker oannonserade vid oregelbundna tillfällen och noteringar sker på en landstingsgemensam blankett, vars uppgifter förs över till ett enkelt datorprogram med diagramfunktion. Det finns resultat från dessa följsamhetsmätningar för perioden maj december Totalt för landstinget har följsamheten ökat för båda parametrarna. Rätt hygienrutiner (handdesinfektion) har ökat från 73 procent till 86 procent i oktober. September var dock följsamheten 81 procent. Andel personal med rätt följsamhet till klädreglerna var i maj 83 procent och i oktober 91 procent, med en liten svacka i juli. Spridningsplaner Det är naturligtvis väsentligt att de rutiner, erfarenheter och tankesätt som utvecklats från teamens arbeten får ett genomslag i den övriga hälso- och sjukvården för att lyckas minimera antalet vårdskador inom landstinget. Teamen har olika idéer om hur detta kan ske. Exempel från teamen: Fortsatt information vid arbetsplatsträffar om infektionsfrekvensen och följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler (landstingets hygienpolicy). Fördjupade kunskaper om SKL:s åtgärdspaket till läkarkåren. Upprepade informationer och utbildningar om vikten av basala hygienrutiner och klädregler. Information om vårdhygien, smittspridning och rutiner till nyanställda och studerande vid vårdavdelningarna. Försöka engagera övriga enheter inom kliniken/motsvarande. Stötta övriga enheter i deras förbättringsarbeten. Fortsätta att implementera checklistor för olika kateteringrepp (CVK, KAD m fl). Fortsätta att göra månadsvisa följsamhetsmätningar angående landstingets hygienpolicy. Uppdatera anslagstavla vid personalrum och korridorer med nya resultat för infektionsfrekvenser. VRISS får en stående punkt vid framtida arbetsplatsträffar. För att få en så gynnsam spridning som möjligt ska även ett uppföljningsseminarium hållas i slutet av mars,

16 Infektionsregistrering Landstinget har utarbetat generella riktlinjer för hälso- och sjukvårdens samt tandvårdens registrering av vårdrelaterade infektioner, fastställda av landstingsdirektören i september, Riktlinjerna ska vara ett stöd för enheternas registrering och utvärdering av vårdrelaterade infektioner och är av övergripande karaktär för att kunna anpassas till varje specifik verksamhet. Respektive verksamhetschef ansvarar för att rutinerna utarbetas inom respektive verksamhetsområde. En analysgrupp ska utses inom en vårdenhet eller ett verksamhetsområde. Gruppen bör ha kompetens att göra analyser och jämförelser, se tendenser och delta i det systematiska förbättringsarbetet. En speciell registreringsmodul i landstingets vårdadministrativa system VAS ska användas för registreringen. I dagsläget är det fyra vårdenheter som testar landstingets infektionsregistering för postoperativa infektioner; Ortopedin vid Piteå älvdals sjukhus och vid Sunderby sjukhus, infektionsavdelning, Sunderby sjukhus samt specialistmottagningen för kirurgi, Kalix sjukhus. Sammanställning av dessa utvärderingar pågår. Resterande funktioner för registrering av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, lunginflammationer, kateterrelaterade inflammationer samt gastroenteriterära (mage-tarm) inflammationer utlovas under 2010 enligt division Länsteknik. Frågan är inte helt prioriterad i det samarbete för utveckling av det vårdadministrativa systemet, VAS, som bedrivs mellan landstingen i Norrbotten, Jämtland och Halland. Från vissa enheter har vi uppfattat en viss skepsis till införande och användning av VAS infektionsregister. Det gäller bl a hur informationen genomförts angående hittillsvarande pilottester av systemet. Det gäller också frågor kring vem/vilken yrkeskategori som ska svara för registreringen (läkarsekreterare eller vårdpersonal som läkare eller sjuksköterskor). Från IVA-enheter nämns också att hittillsvarande system inte är helt anpassad till IVA:s verksamhet. Det gäller vad som ska registreras, men även att registreringen är krånglig och tar för lång tid i den stressade miljö som IVA:s personal ofta befinner sig i. Nationella punktprevalensmätningar För att följa upp målet om en halvering av de vårdrelaterade infektionerna genomför SKL nationella mätningar två gånger per år, så kallade punktprevalensmätningar. Mätningarna omfattar all slutenvård, inklusive vuxenpsykiatrin och slutenvårdsavdelningar inom primärvården. Under en bestämd dag registrerar vårdenheterna antalet inneliggande patienter och hur många av dessa som har olika grader av vårdrelaterade infektioner. Härigenom får man en procentsats som visar på antalet patienter med sådana infektioner. Den första mätningen i maj 2008 visade att 11,3 procent av de inneliggande patienterna på Sveriges sjukhus drabbats av vårdrelaterade infektioner. Vid de följande mätningarna har resultatet varit 11 procent (november 2008) samt 9,7 procent (april 2009). 16

17 I Norrbotten redovisades 13 procent vid första mätningen och 8,0 respektive 8,9 procent vid de följande mätningarna. En ny mätning genomfördes den 4 november Resultatet på riksnivå var då 8,9 för riket och 4,4 procent för Norrbotten. Med det resultatet hade Norrbotten den tredje lägsta infektionsfrekvensen av alla landsting och regioner i landet. Tabell 1 Punktprevalensmätningar, vårdrelaterade infektioner. Procent av inneliggande patienter Maj 2008 November 2008 April 2009 November 2009 Riket 11,3 11,0 9,7 8,9 Norrbotten 13,0 8,0 8,9 4,4 7.2 Vårdprevention Studier i Sverige och i andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår. Trycksår orsakar både ett stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Bland annat visar en kostnadsberäkning från Landstinget i Jönköpings län att behandling av trycksår under ett år kostade landstinget 53 miljoner kronor. Vidare kan konstateras att ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete är en förutsättning för att effektivt och långsiktigt minska fall och fallskador inom vården. Under 2007 påbörjades i landstinget ett förbättringsarbete för att förebygga vårdskador i form av fall, trycksår, och undernäring - Vårdprevention. Även detta arbete finansierades via Vital i Norr och statliga stimulansmedel. Målet var en nollvision, d v s att skador i vården ska undvikas och att alla patienter/vårdtagare ska kunna garanteras en säker och lika vård. Flera av förbättringsarbetets team nådde goda resultat och många erfarenheter gjordes kring hur ett förebyggande arbetssätt präglat av struktur, systematik och synliggjorda resultat skapas. Detta innebar bl a strukturerade riskbedömning av patienter/vårdtagare över 65 år, vilket skedde utifrån en speciell checklista, bilaga 2. Via checklistan riskbedöms respektive patient enligt ett poängsystem som visar på risk för fall, trycksår och undernäring. När risk bedöms föreligga kan förebyggande åtgärder genomföras, också dessa enligt en viss systematik hämtad från checklistan. Olika projekt inom Vårdprevention har fr o m 2009 fortsatt och inordnats under den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, där SKL:s åtgärdspaket varit rättesnöret. Nio team från sjukhusen, primärvården och länets kommuner har arbetat inom området. I teamen har ingått bl a enhetschefer, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Inga läkare har medverkat. Antalet medarbetare som ingått i de olika teamen har varierat mellan tre och nio. 17

18 I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga fall och trycksår: Fall Fallriskbedömning Fråga patienten, dennes närstående eller tidigare vårdenhet om patienten fallit under det senaste året Fråga personalen om deras bedömning av fallrisken Riskidentifiering, planering och genomförande av fallförebyggande åtgärder Identifiera aktuella fallriskfaktorer Planera och genomför fall- och skadepreventiva åtgärder Upprepa bedömning av fallrisk så snart patientens status eller faktorer i omgivningen förändras Uppföljning av fall under vårdtiden Registrera och analysera orsaker till fall som sker under vårdtiden Information och eventuell överrapportering Informera patient och närstående om fallrisk, fallriskfaktorer och fallförebyggande åtgärder Informera eventuella övriga vårdgivare om detsamma Trycksår Riskbedömning Bedöm snarast efter ankomst trycksårsrisk på alla patienter över 70 år Riskbedömningen upprepas vid försämrat hälsotillstånd och efter större kirurgiska ingrepp samt inför Hudinspektion utskrivning Inspektera huden snarast efter ankomst Gradera eventuella trycksår efter skalan 1-4 Upprepa hudinspektionen dagligen på alla patienter över 70 år och de som är sängliggande, rullstolsbundna eller sittande stor del av dygnet Planering, genomförande och uppföljning av givna omvårdnadsåtgärder Håll huden torr, mjuk och smidig Minska trycket Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehov Patientinformation och eventuell överrapportering Informera patient och närstående om hur trycksår kan förebyggas Informera eventuell vårdgivare i nästa steg om den givna omvårdnaden och rekommendera fortsatta åtgärder Det fortsatta arbetet inom Vårdprevention har handlat om att, med fokus på patienterna, se över rutiner, processer, arbetsfördelningar m m med SKL:s åtgärdspaket som utgångspunkt. I likhet med tidigare har projektets mål varit att samtliga patienter som är 65 år och äldre inom vårdenheten ska riskbedömas för fall, trycksår och undernäring. Inga fall eller trycksår ska uppkomma under vårdtiden. 18

19 Arbetet har varit uppdelat på fyra lärandeseminarier där alla team fått tillfälle att utarbeta sina egna rutiner, delge varandra sina erfarenheter och få inspiration i det fortsatta arbetet. Under tiden mellan seminarierna har förändringar testats och utvärderingar genomförts på hemmaplan. Här har skett regelbundna mätningar för att kunna följa om förändringsarbetet har lett mot att projektets mål nås. Projektets resultat Projektens samtliga team presenterade i början av december 2009 sina slutresultat. Av de nio teamen som ingått i projektet har fyra av dess vårdenheter riskbedömt 100 procent av patienterna i målgruppen. Tre enheter har riskbedömt 75 procent av patienterna. För två av teamen har riskbedömning genomförts på mindre än 50 procent. Teamens resultat visar också att 99 procent av patienterna som fått en riskbedömning även fått förebyggande åtgärder enligt checklistan. Varför inte samtliga team nått de uppsatta målen beror till stor del enligt teamen på att implementeringen av riskbedömningsrutinerna till övrig personal vid vårdenheterna varit en större utmaning än beräknat och att det har funnits ett visst motstånd till införda rutiner. En förklaring till motståndet är enligt några intervjuade en viss projekttrötthet bland personalen då de under en förhållandevis kort tid medverkat i en rad andra projekt. Att riskbedömningen enligt projektbeskrivningen avsåg samtliga patienter över 65 år har i något team reviderats till att gälla samtliga patienter över 70 år, då det i större utsträckning överensstämde med deras verksamhet. Vidare har exempelvis akutpsykiatrin diskuterat om inte riskbedömningarna för deras del så här i efterhand borde ha omfattat samtliga patienter över exempelvis 50 år, då andelen patienter över 65 år i deras fall inte är allt för många. Samtliga team har i samband med projektet genomfört en rad förändringar inom respektive avdelning. Några exempel från teamen: Nya patienter riskbedöms inom timmar Erbjuder patienterna mellanmål använder signeringslista Kostregistrering vid risk för undernäring Låta patienter använda speciella tofflor och halksockor Noggranna kontroller av hudkostymen för att undvika trycksår Ökat samarbete och förbättrad kommunikation mellan avdelningens olika personalgrupper Spridningsplan I samband med slutseminariet betonades vikten av spridning till övriga delar av sjukvården. I teamens slutrapporter framgår hur de mer konkret tänkt gå till väga för att åstadkomma en effektiv spridning av rutinerna för bl a riskbedömning och tillhörande åtgärder. 19

20 Exempel är: Tillsättande av vårdpreventionsambassadörer vid sjukhusen för att sporra verksamheten att fortsätta processen. Uppföljningsseminarium för teamen som ingått i projektet Vårdprevention. Riskbedömning via Senior Alert i VAS. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som landstinget ska delta i. För att ytterligare förstärka vikten av att vårdpreventionsarbetet inte ska avstanna har som framgår ovan en vårdpreventionsambassadör blivit utsedd för respektive sjukhus i länet vars uppgift blir att synliggöra behov, stödja verksamheterna och verka för att konkreta insatser genomförs. I slutet av maj 2010 kommer även ett uppföljningsseminarium att genomföras med fokus på just teamens spridningsarbete. Registrering av fall, trycksår och undernäring Inom landstinget har ett register utvecklats i VAS, där uppgifter om riskpatienter för fall, trycksår och undernäring kan matas in och där arbetet kan följas upp. Uppgifterna hämtas från den beskrivna blanketten för riskanalys (bilaga 2). Då registret ligger på en överställd nivå i VAS är tanken att uppgifter om riskbedömningen och tillhörande åtgärder ska följa med patienten oavsett var i vårdprocessen patienten är. Det är därför möjligt att se denna information om respektive patient vid vilken vårdenhet som helst i länet. Under perioden april t.o.m. september 2009 har totalt 948 riskbedömningar genomförts inom landstinget. I tabell 2 nedan framgår hur många av dessa riskbedömningar som visat på risk för fall, trycksår eller undernäring samt antalet patienter med insatta åtgärder för perioden. Tabell 2 Riskbedömningar som visat på risk för fall, undernäring eller trycksår och hur många av dessa där åtgärd vidtagits under perioden april-sept Antal Fall Undernäring Trycksår Med risk för vårdskada Där åtgärder vidtagits Antalet riskbedömda patienter motsvarar enligt landstingets uppgifter cirka nio procent av totala antalet patienter 65 år eller äldre som varit inlagda i slutenvården under perioden. Sett över de två mätperioderna kan konstateras att antalet riskbedömningar i princip är oförändrat. I sammanhanget kan nämnas att identifierade fall och fallskador samt identifierade trycksår ska inom landstingets vårdinrättningar fr.o.m. september, 2009, även rapporteras i Synergi enligt landstingets avvikelseprocess. 20

21 7.3 Förebygga läkemedelsfel En korrekt läkemedelslista är en förutsättning för att vårdgivare ska kunna bedöma patientens tillstånd, behandlingseffekter, risker, interaktioner och biverkningar. Fel i ordinationshandlingar är vanliga och konsekvenserna för patienten beror bland annat på vilka läkemedel som används och patientens tillstånd. Den främsta orsaken kopplat till läkemedelsfel är bristande kommunikation i vårdens övergångar. Som en del i landstingets arbete att förebygga vårdskador ingår därför även projektet att förbättra patientsäkerheten kring läkemedelshanteringen genom att förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in respektive ut från sjukhus, byter vårdgivare och/eller vårdnivå. Detta ska åstadkommas genom användande av metoden läkemedelsavstämning och evidensbaserade åtgärder. Alla åtgärder i avstämningen är till för att säkra kommunikationen mellan patient och vårdare samt informationsöverföringen mellan de olika aktörerna i vården avseende patientens läkemedelsanvändning. Steget före förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Tre förbättringsteam (Piteå, Kalix/Överkalix, Kiruna) har deltagit i genombrottsprojektet. I likhet med övriga fokusområden som ingått i den nationella satsningen har funnits för projektet en utsedd övergripande projektledare. Kopplat till projektet har även funnits en projektansvarig samt en processledare. I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar via en systematisk läkemedelsavstämning. Vid inskrivning/ ny kontakt Kartlägg vilka läkemedel patienten är ordinerad och använder inklusive receptfri egenmedicinering Gör en medicinsk rimlighetsbedömning av patientens läkemedelsanvändning Upprätta en aktuell lista över ordinerade läkemedel Efterhör att patienten och/eller närstående har förstått vilka ordinationer som fortsatt är aktuella Ange vilka källor som har använts för att uppdatera läkemedelslistan Under vårdtiden Dokumentera kontinuerligt vilka läkemedelsförändringar som görs och varför Stäm löpande av läkemedelsanvändningen med patienten och/ eller närstående Vid utskrivning Identifiera vilka som ska ha informationen om patientens läkemedelsanvändning Delge dessa mottagare senast ett dygn efter utskrivning o Aktuell läkemedelslista o Information om vilka eventuella läkemedelsförändringar som har gjorts, varför de gjorts och hur länge behandlingen ska pågå o Källor för underlag till aktuell läkemedelslista Ge patienten och/eller närstående en aktuell skriftlig läkemedelslista 21

22 Vid mottagande på annan slutenvårdsenhet eller i öppen vård Ta ställning till aktuell läkemedelslista och eventuellt gjorda läkemedelsförändringar o Informera vid övertagandet läkemedelsansvar ansvarig sjuksköterska i kommunen och/ eller andra som medverkar i patientens vård Stäm regelbundet av läkemedelsanvändningen tillsammans med patient och/ eller närstående I slutet av november 2009 presenterade medverkande team vilka resultat och åtgärder projektet medfört för deras verksamheter. Resultaten från följsamhetsmätningarna respektive team genomfört under projekttiden visar på att en positiv utveckling. Däremot har inte teamen fullt ut kommit att uppnå en 100 procentig följsamhet till de rekommenderade åtgärderna. Exempel på konkreta åtgärder teamen vidtagit för att förbättra resultaten från de initiala mätningarna är: Särskild checklista för läkemedelsavstämning Särskild utbildning i läkemedelsmodulen i VAS Särskild utbildning för nya AT-läkare i hur man fyller i ordinationslistan Utveckla mallen för epikris där läkemedelsavstämning ingår Lokalt seminarium med representanter från kommun, primär- och slutenvård För att sprida vidare kunskaperna om läkemedelsavstämningar och åtgärderna avser teamen bl a att: Även fortsättningsvis genomföra mätningar av följsamheten till åtgärdspaketet Vidareutveckla framtagen checklista för läkemedelsavstämningar Utbilda sjuksköterskor och AT-läkare inom området För ett av teamen har dock framkommit att formerna för deras fortsatta arbete i det här skedet ännu inte är klart då de inte fått några direktiv från berörd chef samt p g a svårigheter att rekrytera nya personer som vill engagera sig i arbetet med läkemedelsavstämningar. För det fortsatta arbetet ska även en konkret handlingsplan tas fram för att förbättra patientsäkerheten i läkemedelsprocessen med utgångspunkt från Steget före projekten i länet. Vidare har en övergripande åtgärdslista tagits fram för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Några av dessa åtgärder är: Riktlinjer införs i kvalitetshandboken för läkemedel om utbildning, ansvar och dokumentationskrav Åtgärdspaketets processer för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar Införda åtgärder, utöver åtgärdspaketet, hos de tre teamen som deltagit i Steget före införs i all hälso- och sjukvård 22

23 För att uppnå en korrekt läkemedelsanvändning bedriver landstinget även en rad andra projekt/aktiviteter vars syfte är att uppnå en optimal läkemedelsanvändning. Revisionen har i andra fördjupade granskningar kommit att beröra några av dessa under år Även om dessa aktiviteter inte ingår i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet återges i bilaga 3 en kort sammanfattning av några konkreta projekt/aktiviteter. 7.4 Rapportering av projekten till landstingsstyrelsen och till medborgarna I landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen informeras om hur landstingets projekt kring den nationella satsningen att säkra vården fortskrider. Detta sker vid varje styrelsesammanträde, d v s via föredragningslistor och protokoll. Denna rapportering anser vi är av god kvalitet, läsvärd, lättläst och pedagogiskt utformad med enkla diagram över trender för infektionsfrekvens och följsamhet till landstingets hygienpolicy (Vårdrelaterade infektioner) samt över hur projekten inom områdena Vårdprevention och Säker läkemedelsanvändning fortskrider. Här tydliggörs också att det är patientsäkerheten som är i fokus och att arbeten och förhållningssätt i dessa sammanhang är all hälso- och sjukvårdspersonals ansvar. Här brukar också understrykas vikten av att aktiviteterna inte får avstanna i och med att de olika projekten avslutas, utan att därefter startar en process som ska utvecklas och förbättras. Detta ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och rutiner och tankesätt ska integreras i det vardagliga arbetet. Här nämns även vikten av att erfarenheter sprids till alla övriga hälso- och sjukvårdsenheter i länet som inte deltagit i projekten. Om landstingets ansvariga politiker läser denna dokumentation anser vi att man måste ha en god inblick i allt detta arbete och i värdet av att arbeta med patientsäkerhet, vilket också fastslås i landstingsplanen. Information om landstingets satsning på att säkra vården rapporteras också vidare i landstingsstyrelsens rapport till landstingsfullmäktige. Vid vissa tillfällen under året informeras även länets medborgare om denna satsning i landstingsdirektörens veckobrev som varje fredag publiceras på landstingets externa webportal. Under åren har också ett antal pressmeddelanden om projektet sänts ut till lokala massmedia. 1 Revisionsrapporter: Läkemedelsförskrivning/-användning vid kommunernas särskilda boenden för äldre., september Landstingets styrning av läkemedelsanvändningen, januari

24 Under några enstaka tillfällen per år informeras även länets medborgare om satsningen och dess projekt via landstingets informationssida Ditt landsting som publiceras i länets lokala dagstidningar. Inom divisionerna informeras också löpande om denna satsning i divisionschefernas veckobrev till de anställda, ungefär på samma sätt som landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen, fast då divisionsspecifikt. 8 Vår bedömning Vår sammanfattande bedömning är att landstingets prioritering på den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet genomförts på ett i allt väsentligt ändamålsenligt sätt. Vår sammantagna bedömning baseras på följande granskningsiakttagelser och delbedömningar av för granskningen framtagna kontrollmål: Finns det en organisation för att hantera den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet? Vi bedömer att landstinget byggt upp en ändamålsenlig och tillräcklig organisation för att hantera den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Via forum såsom patientsäkerhetsrådet och landstingets patientsäkerhetssamordnare och övrigt centralt stöd finns förutsättningar för att initiera, styra och följa upp landstingets patientsäkerhetsarbete på en övergripande nivå. Specifikt för vårdskadeprojektet är även där vår bedömning att förutsättningarna varit tillräckliga, då process- och projektledare utsetts för respektive fokusområde samt att handledare och projektansvariga funnits för respektive medverkande team som ingått i satsningen. Avseende roll- och ansvarsfördelningen mellan respektive nivå och funktion enligt ovan kan vi konstatera att den i stort varit tillräckligt tydlig och förankrad i projektarbetet. Samtidigt visar granskningen på vikten av att kontinuerligt kommunicera och tydliggöra ansvarsförhållandena mellan de olika funktionerna i projektet. Då process-, projekt- och handledare i vissa fall kommit att innehas av en och samma person finns en risk för att både roll- och ansvarsfördelningen blir otydlig, vilket i sig kan medföra en orimlig arbetsbelastning och därmed på sikt försämra förutsättningarna för en tillfredsställande måluppfyllnad. Finns det landstingsövergripande/landstingsgemensamma rutiner och rutiner inom vårdenheterna för att förebygga vårdskador inom de sex fokusområdena? I SKL:s åtgärdspaket beskrivs ett antal obligatoriska åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga infektioner, fall, trycksår och läkemedelsfel. Granskningen visar att tillämpningen av dessa åtgärder medfört en påtaglig förbättring för de team som ingått i projektet. Hur rutinerna, men kanske framförallt erfarenheterna från projektet ska spridas till övriga 24

25 delar av sjukvården bör därför utgöra en prioriterad fråga i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Granskningen visar att strategierna för hur spridningsarbetet rent konkret ska gå till varierar både mellan de olika fokusområdena samt mellan de olika teamen. Vi noterar att modulen för infektionsregistrering i VAS inte är helt prioriterad i arbetet med att utveckla VAS. Här understryker vi betydelsen av ett sådant system för att hålla processen vid liv. Att systematiskt mäta och redovisa resultat för personalen är av största vikt i dessa sammanhang. Bedrivs det utvecklings/förbättringsarbeten inom landstingets hälso- och sjukvård inom de sex fokusområdena? Granskningen visar på att ett strukturerat och samordnat utvecklings/förbättringsarbete i stor utsträckning genomförts i de team som ingått i den nationella satsningen. För att inte effekterna av teamens arbete ska avstanna kommer bl a uppföljningsseminarier att hållas Samordnande ambassadörer har utsetts inom respektive område fördelat på länets sjukhus. I granskningen har även uppmärksammats att läkarmedverkan på teamnivå varit en tydlig framgångsfaktor för både följsamhet såsom spridning av de rutiner och förhållningssätt som förordas. I vilken utsträckning sker uppföljning och utvärdering av resultat från verksamheten? Vår bedömning är att uppföljningen av den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet har varit tillräcklig då uppföljningen genomförts i enlighet med de direktiv som satts upp via månadsrapportering, lärande- och slutseminarium. Exempelvis kan nämnas punktprevalensmätningarna för antalet vårdrelaterade infektioner samt uppföljning av antalet riskbedömda patienter. Vilken återrapportering från detta arbete får landstingsstyrelsen och på vilket sätt? Vår bedömning är att landstingsstyrelsen fått en tillräcklig återrapportering via exempelvis landstingsdirektörens rapport. Där har kontinuerligt informerats om hur arbetet med den nationella satsningen att säkra vården fortskrider. Vi vill i sammanhanget särskilt lyfta fram det positiva i att all återrapportering genomsyras av en ambition där aktiviteterna inte får avstanna i och med att de olika projekten avslutas. Budskapet är att projekten i sig bara är en del i en process där utvecklings- och förbättringsarbetet ska prägla hela hälso- och sjukvården och att rutiner och tankesätt ska integreras i det vardagliga arbetet. Här nämns vikten av att erfarenheter sprids till alla övriga hälso- och sjukvårdsenheter i länet som inte deltagit i projekten. 25