VAD STYR VÅRDVALEN? En faktoriell survey av faktorer som predicerar val av insats inom socialtjänstens missbruksvård. Lisa Wallander och Jan Blomqvist

Transkript

1 VAD STYR VÅRDVALEN? En faktoriell survey av faktorer som predicerar val av insats inom socialtjänstens missbruksvård Lisa Wallander och Jan Blomqvist Delrapport 2 från projektet Vem får vilken missbruksvård

2 FÖRORD I forskningsprojektet Vem får vilken missbruksvård? har drygt 200 socialarbetare från sjutton stadsdelar i Stockholms stad och nitton övriga kommuner i Stockholms län i form av en s.k. vinjettstudie fått ta ställning till vilka insatser de skulle välja i ett antal fiktiva fall. I den delstudie, som redovisas i föreliggande rapport, har varje deltagare i var och en av fyra kritiska valsituationer fått ta ställning till 15 varierande och unika, korta vinjetter, där ett antal givna klientegenskaper slumpmässigt sammankopplats. Genom denna metodik har det varit möjligt att ge en representativ bild av vilken kombination av klientegenskaper som bäst predicerar olika insatsval. Genom att i den statistiska analysen tillämpa s.k. hierarkisk logistisk regression har det dessutom varit möjligt att ange hur socialarbetarnas bedömningar påverkas av t.ex. bedömarnas kön, utbildning och yrkeserfarenhet och av organisatoriska och andra förutsättningar på respektive arbetsplats. Rapporten visar att socialarbetarna i huvudsak tycks individualisera sina insatser på ett sätt som kan bedömas som rimligt med hänsyn till existerande forskningsmässig kunskap och förekommande regler och riktlinjer. Samtidigt visar den på att insatsvalen i åtminstone vissa avseenden tycks påverkas av olika dolda bevekelsegrunder som inte nödvändigtvis ligger i linje med klientens bästa. Avslutningsvis diskuteras möjliga strategier för att åstadkomma vettiga bedömningar och beslut, som ligger i klientens intresse. En första delstudie från projektet, som redovisats i en särskild rapport, har fokuserat på professionaliteten i socialtjänstens arbete med missbrukare och på hur bedömningar och insatsval skiljer sig åt mellan kommuner och stadsdelar. I en tredje del av projektet görs en utvärdering av olika sätt att implementera forskningsresultaten hos de deltagande enheterna. Huvudstudien har finansierats av SiS forskningsråd (Pnr 2.200/0019.3) och implementeringsstudien av Länsstyrelsen i Stockholms län, som båda avtackas för sitt välvilliga stöd. Ett varmt tack riktas också till de drygt 200 socialarbetare som gått med på att låta sitt arbetssätt granskas och till den referensgrupp, som under hela pro- iii

3 jektet bidragit med goda råd och kloka synpunkter. I gruppen har ingått Mats Ekendahl, Lisa Skogens och Francesca Östberg från Socialhögskolan, Ulla Jergeby från IMS, Kristina Öberg-Östergren från Enheten för hemlösa, Christina Högblom från Socialtjänstförvaltningens stab, samt Eva-Britt Lönnback och Irja Christophs från FoU-enheten. Värdefulla synpunkter på föreliggande rapport har dessutom lämnats av Jessica Palm, SoRAD. Som läsanvisning kan anges att den, som endast vill ha en översiktlig bild av undersökningens huvudsakliga resultat och slutsatser, kan läsa sammanfattningarna i kapitel 3 4 och 6 7 samt kapitlen 5 och 8. Jan Blomqvist Forskningsledare iv

4 SAMMANFATTNING Föreliggande rapport är den andra av två delrapporter från projektet Vem får vilken missbruksvård, som syftat till att belysa hur behovsbedömningar och val av insatser görs inom den socialtjänstbaserade missbruksvården. En utgångspunkt för projektet har varit att en fortgående kunskapsutveckling inom detta område inte bara kräver bättre kunskap om vilka metoder som är effektiva, utan också för att kunna implementera nya och bättre arbetssätt bättre kunskap om hur arbetet ser ut idag och varför. Projektet har genomförts i form av en vinjettstudie, där 205 socialarbetare från 17 stadsdelar i Stockholms stad och 19 kommuner eller kommundelar i Stockholms län fått ta ställning till vilka insatser de uppfattat som mest adekvata för ett antal fiktiva klienter med olika slag av missbruksproblem. Syftet har varit att få grepp om socialarbetarnas professionella eller ideala bedömningar; d.v.s. vad de personligen uppfattar som mest adekvat för en viss klient, utan hänsyn till sådana ekonomiska, organisatoriska eller andra omständigheter som i realiteten kan tänkas påverka vårdvalen. I den delstudie som presenteras i föreliggande rapport har vi, genom en s.k. faktoriell survey, dels försökt få en representativ bild av vilken kombination av klientegenskaper som bäst predicerar valet av specifik insats i fyra olika, kritiska beslutssituationer, dels undersökt vilken betydelse olika bedömaregenskaper och organisatoriska förutsättningar har för valet av insats. De situationer vi fokuserat på är (a) bedömningen om behovet av organiserad hjälp och om vem som tillhör socialtjänstens målgrupp respektive målgruppen för någon annan hjälpinstans; (b) valet mellan en omvårdande och en rehabiliterande insats; (c) valet mellan rehabilitering i externatform (öppenvårdsbehandling) och internatform (behandlingshem), samt (d) valet att föranstalta om vård enligt Lagen om vård av missbrukare i särskilda fall (LVM). Konkret har deltagarna i var och en av de fyra situationerna presenterats med en serie av 15 varierande och i princip unika vinjetter, konstruerade genom att varje fiktiv klient slumpmässigt tilldelats vissa egenskaper. För att kunna analysera betydelsen av bedö- v

5 maregenskaper och organisatoriska förutsättningar har information också inhämtats om bakgrundsfaktorer, både på individ- och enhetseller områdesnivå. Rapporten är indelad i åtta kapitel. I Kapitel 1 diskuteras undersökningens bakgrund och utgångspunkter och beskrivs hur studien genomförts. Bl.a. redovisas vilka klientegenskaper, bedömaregenskaper och organisatoriska förutsättningar undersökningen fokuserar på och vilka överväganden som styrt valet av dessa. I Kapitel 2 beskrivs och diskuteras den speciella variant av vinjettmetoden, den s.k. faktoriella surveymetoden, som använts i denna delstudie. Dessutom redovisas principerna för den statistiska analysmetod, hierarkiskt logistisk regression eller multilevelanalys, som använts för att kunna dra korrekta slutsatser av ett datamaterial med hierarkisk struktur (d.v.s. där valen av insatser och synen på vad en viss klientegenskap betyder kan påverkas både av bedömarens egenskaper och av förutsättningarna på en viss arbetsplats). I Kapitel 3 redovisas vilka klientegenskaper som bäst predicerar valet av insats i de fyra valsituationerna (s.k. huvudeffekter). Analysen här visar att klientens missbruksmedel, missbruksmönster, psykiska hälsa, situation på arbetsmarknaden, ålder och egen syn på sitt alkohol- eller drogbruk (problematiskt eller ej) spelar roll för socialarbetarnas val av insats i alla de fyra valsituationerna. I flertalet valsituationer är också familje- och bostadssituationen samt tidigare vårderfarenheter av betydelse, medan klientens kön bara har en huvudeffekt när det gäller bedömningen om behovet av organiserad hjälp. Vilka klientegenskaper som betyder mest för valet varierar dock med situation. När det gäller valet att överhuvudtaget erbjuda en insats (dvs. bedömningen att personen ifråga har ett behov av organiserad hjälp) är det avgörande att klienten själv ser sitt bruk som ett problem, och att detta missbruk inte bara är tillfälligt. Valet att hänvisa en klient till annan instans än socialtjänsten hänger framför allt på att klienten inte har barn och att missbruket rör alkohol och är relativt lindrigt. För valet av en omvårdande snarare än en rehabiliterande målsättning är det viktigaste, enligt analysen av socialarbetarnas val, att klienten är äldre, inte ser sitt missbruk som något problem och har omfattande vi

6 tidigare vårderfarenheter. Vad som framför allt predicerar valet av öppenvård före behandlingshem är att klienten själv vill ha öppenvård och att han/hon inte injicerar eller missbrukar heroin. Mest avgörande för valet att föranstalta om tvångsvård slutligen, är att klienten inte samtycker till frivillig vård och att han eller hon har ett accelererande missbruk. Som visas i Kapitel 4 måste man emellertid, för att få en riktig bild av hur socialarbetarna ser på betydelsen av olika klientegenskaper, också analysera hur dessa samspelar med varandra med avseende på valet av insats. Som framgår av kapitlet modifierar en sådan analys i flera avseenden de slutsatser som kan dras av en analys av enbart huvudeffekter. I Kapitel 5 sammanfattas analysen av klientegenskapernas betydelse för valet av insats med en beskrivning av typklienten för respektive insatsval; dvs. av den kombination av klientegenskaper som ger den högsta sannolikheten för vart och ett av de aktuella insatsalternativen. Sammanfattningsvis konstateras att den typklient som deltagarna bedömer klara sig utan organiserad hjälp eller som bör hänvisas till annan hjälpinstans än socialtjänsten har färre problem och större resurser än den typklient som anses behöva organiserad hjälp respektive tillhör socialtjänstens målgrupp. Intressant nog bedöms män oftare än kvinnor klara sig utan organiserad hjälp, medan äldre personer, personer utan egna barn och personer med psykiska problem i högre grad än andra anses utgöra fall för andra instanser än socialtjänsten, sannolikt i huvudsak uttolkat som landstingets beroendevård. Typklienten för en rehabiliterande insats har i jämförelse med typklienten för en omvårdande sådan å ena sidan bättre förutsättningar att finna en lösning i den meningen att hon/han har arbete, bostad, ett stödjande socialt nätverk och god psykisk hälsa, men å den andra sidan också ett större hjälpbehov i form av ett i flera avseenden tyngre missbruk. Dessa resultat tyder på att socialarbetarna i detta val i någon mening kombinerar ett prognos- och ett behovstänkande. Typklienten för strukturerad öppenvårdsbehandling har ett jämförelsevis lindrigt missbruk och är relativt socialt och psykiskt stabil, medan typklienten för remiss till behandlingshem har ett tyngre miss- vii

7 bruk och är socialt och psykiskt instabil. Dessa resultat ligger i linje med att valet av öppenvård i projektets första delstudie 1 ofta visade sig motiveras med vikten av att bygga på sådant som fungerar relativt väl i den naturliga miljön (t.ex. relationer, familj, arbete), medan valet av behandlingshem ofta motiverades med vikten av att fjärma klienten från en destruktiv eller krävande miljö (t.ex. en missbrukande partner). Analysen av vad tidigare vårderfarenheter betyder i denna valsituation tyder på att socialarbetarna här kombinerar en trappstegsstrategi, där man successivt erbjuder alltmer ingripande insatser, med en trial and error strategi, där man undan för undan prövar sig fram till vad som fungerar. Typklienten för tvångsvård enligt LVM slutligen, har, enligt bedömarna i föreliggande studie, ett omfattande och/eller accelererande missbruk och många misslyckade vårderfarenheter samt samtycker inte till frivillig vård. Medan resultatet så långt ligger i linje med lagstiftningens intentioner, finns det dock andra resultat som pekar på att också personliga värderingar spelar in när det gäller synen på vem som bör tvångsomhändertas. Sålunda ökar benägenheten att ta till LVM kraftigt om klienten missbrukar heroin, trots att lagen inte ger stöd för att skilja på olika slag av missbruksmedel. Faktum är att missbruksmedlet i föreliggande studie spelar större roll för beslutet att föranstalta om tvångsvård än två av lagens specialindikationer, nämligen våldsindikationen och den sociala indikationen. Vidare visar analysen att socialarbetarnas värdering av våldsindikationen inte beaktar huruvida klienten har familj eller ej, trots att lagen och förekommande tillämpningsanvisningar anger att denna indikation delvis avses vara till skydd för närstående. Valet av tvångsvård eller ej tycks således både ske på ett ganska schablonmässigt sätt och påverkas av den i Sverige dominerande synen på alkoholproblem som en relativt normal och vardaglig företeelse och narkotikamissbruk, och då främst heroinmissbruk, som något främmande och mycket svårare att ta sig ur. I kapitel 6 riktar vi ljuset mot dem som gör valen, d.v.s. socialarbetarna själva. Här visar analyserna att valet mellan olika insatser på- 1 Blomqvist & Wallander (2004) viii

8 verkas av såväl deltagarnas uppfattningar om alkohol- och narkotikaproblem, som om än i något lägre grad deras utbildning, arbetsposition och kön. Det faktum att dessa faktorer långtifrån förklarar hela den variation i insatsvalen som kan hänföras till bedömarnivån, pekar samtidigt på att bedömningar och beslut också påverkas av andra, mer svårfångade skillnader mellan olika socialarbetare (personlighetsdrag, skilda yrkesrelaterade eller andra erfarenheter, olika former av tyst kunskap etc.). Kapitel 7 undersöker om och i så fall hur socialarbetare från enheter med skilda strukturella förutsättningar i någon mening skolas in i olika sätt att bedöma och analysera klientens behov. Resultaten här pekar på att detta som också visats i projektets första delrapport i någon mån är fallet. Så finns klara indikationer på att socialarbetarnas bedömningar av vad som är den ideala insatsen för olika klienter påverkas av vilka behandlingsresurser som är mest tillgängliga. Så är t.ex. bedömare från enheter med ett eget öppenvårdsprogram mer benägna än bedömare från enheter utan sådana resurser (och där det inte heller finns någon lokal riktlinje om att prioritera öppenvård) att anse att det mest adekvata för en given klient är öppenvård. Vidare finns tecken på att problembelastning och/eller förekommande rutiner påverkar enskilda socialarbetares val. Så är exempelvis bedömare från enheter som i verkligheten gör många LVM-anmälningar mer benägna än övriga att anse att de fiktiva klienter som presenterats i undersökning är i behov av tvångsvård. Dessutom är bedömare från specialiserade missbruksenheter, som kan tänkas vara mer vana vid att hantera alkohol- och drogproblem, mindre benägna än sina kolleger från ickespecialiserade vuxenheter att rekommendera tvångsvård. Även här finns dock skillnader som inte förklaras av de enhetsvariabler vi kunnat studera, vilket kan tolkas som att mer subtila dimensioner som lokala traditioner, olika slag av ledarskap och olika arbetsplatskulturer också spelar en roll. I kapitel 8, slutligen, sammanfattar och diskuterar vi de redovisade resultaten. I diskussionen konstateras för det första att socialarbetarnas bedömningar i betydande utsträckning ligger i linje med vad skulle kunna förväntas, vad som enligt tillgänglig forskningsmässig kunskap ix

9 om utfallet av olika insatser skulle kunna ses som rekommendabelt, och vad lagstiftningen på området stadgar. Det ges emellertid också exempel på resultat som avviker från gällande regler och existerande behandlingsforskning. I anslutning till detta lyfter vi fram ett antal övergripande, och inte självklart lättförenliga bedömningsprinciper, vilka har kunnat urskiljas i socialarbetarnas samlade insatsval. För det andra diskuteras hur stora och vilka skillnader mellan olika bedömare och olika stadsdelar och/eller kommuner, som kan anses vara acceptabla när det gäller valet av insats. Med hänsyn till missbruksarbetets komplexitet och det beslutsutrymme som alltid finns i en gräsrotsbyråkrati, konstaterar vi att skillnader i insatsval mellan bedömare och enheter i sig varken är märkligt eller nödvändigtvis problematiskt. Vad som ter sig svårt att försvara är emellertid att resultaten indikerar att tillämpningen av tvångslagstiftningen inte alltid sker på ett rättssäkert sätt, och att lokala förutsättningar vid socialtjänstenheterna inte bara tycks påverka socialarbetarnas faktiska handlande utan också deras bedömningar av vad som är den ideala insatsen för en viss klient. Avslutningsvis konstateras att en angelägen uppgift och komplement till de initiativ som på centralt håll har tagits för att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten är att skapa strukturer som möjliggör både en fortlöpande lokal dokumentation och granskning av egna bedömningar och insatsval, och ett fortgående kollegialt utbyte med syftet att bygga upp en bas av lokalt förankrad beprövad erfarenhet. Delrapporten kan med fördel läsas tillsammans med projektets första delrapport, som belyser samma frågeställningar ur en annan vinkel och som i högre grad än föreliggande rapport diskuterar och utvecklar projektets utgångspunkter och implikationer. x

10 INNEHÅLL 1. BAKGRUND OCH UTGÅNGSPUNKTER Den socialtjänstbaserade missbruksvården Undersökningens syfte Beslutssituationerna Vilka faktorer styr de professionella bedömningarna? Undersökningens deltagare och genomförande Etiska överväganden Rapportens uppläggning VINJETTMETODEN DEN FAKTORIELLA SURVEYMETODEN Vinjetten Varför varierade vinjetter? Förarbetet innan vinjetterna kan konstrueras Att konstruera en varierad vinjett Den faktoriella surveymetodens fördelar och nackdelar Frågeformulären Analysmetoder VEM FÅR VILKEN VÅRD? HUVUDEFFEKTER Hur valde socialarbetarna? Ett fall för socialtjänsten eller inte? I behov av organiserad hjälp eller inte? Målgruppen för socialtjänsten eller för annan hjälpinstans? En omvårdande eller en rehabiliterande insats? Behandling inom öppenvården eller på behandlingshem? I behov av LVM-vård eller inte? Sammanfattning 55 xi

11 4. VEM FÅR VILKEN VÅRD? INTERAKTIONER Ett fall för socialtjänsten eller inte? En omvårdande eller en rehabiliterande insats? Behandling inom öppenvården eller på behandlingshem? I behov av LVM-vård eller inte? Sammanfattning VEM FÅR VILKEN VÅRD? TYPKLIENTER Ett fall för socialtjänsten eller inte? En omvårdande eller en rehabiliterande insats? Behandling inom öppenvården eller på behandlingshem? I behov av LVM-vård eller inte? VEM ERBJUDER VILKEN VÅRD? BEDÖMARVARIABLER Bedömarvariablerna Hur vet vi att olika socialarbetare gör olika bedömningar? Vem erbjuder vilken vård? huvudeffekter Vem erbjuder vilken vård? interaktioner Sammanfattning VAR ERBJUDER MAN VILKEN VÅRD? ENHETSVARIABLER Enhetsvariablerna Hur vet vi att socialarbetare vid olika enheter gör olika bedömningar? Var erbjuder man vilken vård? huvudeffekter Var erbjuder man vilken vård? interaktioner Sammanfattning 115 xii

12 8. SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION Vem får vilken vård? En sammanfattning situation för situation Betydelsen av kön, ålder och missbruksmedel Skillnader mellan olika bedömare Skillnader mellan olika arbetsplatser Diskussion 127 REFERENSER 134 BILAGA 1: FRÅGEFORMULÄR 145 BILAGA 2: MÅTTKONSTRUKTION 157 BILAGA 3: TABELLER 159 xiii

13 xiv

14 Kapitel 2 VINJETTMETODEN DEN FAKTORIELLA SURVEYMETODEN Det finns flera olika sätt att vetenskapligt studera bedömningar och val av insatser inom det sociala arbetet. Exempel på undersökningsmetoder som använts i svenska studier av socialarbetares vårdbehovsbedömningar och val av insatser är aktstudier (Strömberg, 1999), observationsstudier (Hydén, 1988), intervjuer med olika grad av strukturering (Holmberg, 1992; Ekendahl, 2004) och vinjettmetoden (Ekendahl, 1999; Östberg m.fl., 2000; Forslund m.fl., 2002; Jergeby & Soydan, 2002; Skogens, 2001; Socialstyrelsen, 2004b). Den gemensamma nämnaren i alla studier som bygger på vinjettmetoden är att man låter undersökningsdeltagarna värdera och bedöma fiktiva beskrivningar av en person, en situation eller ett skeende. Dessa beskrivningar kan emellertid vara konstruerade på olika vis, och användas för att besvara olika typer av frågeställningar (för en kunskapssammanställning om vinjettmetoden, se Jergeby, 1999). Den typ av vinjett som presenteras nedan har konstruerats enligt principer hämtade från den experimentella traditionen, och utgör kärnan i en inriktning som går under benämningen The Factorial Survey Approach (FSA) eller faktoriella surveymetoden (Rossi & Nock, 1982). I USA och England har man använt faktoriell surveymetod sedan flera årtionden tillbaka, och inom en mängd olika vetenskapliga discipliner (för en litteraturgenomgång, se Jergeby, 1999), men i Sverige är undersökningar där man tillämpat metoden ifråga sällsynta. I USA har FSA ibland använts för att undersöka värderingar och bedömningar hos olika yrkesgrupper, däribland så kallade case managers, vilka arbetar med utredningar och insatsval inom amerikansk äldrevård (t.ex. Hennessy, 1993; Degenholtz m.fl., 1999). Oss veterligen är föreliggande studie den första som tillämpar faktoriella surveymetoden inom området missbruksvård. 17

15 2.1. Vinjetten Det gemensamma för undersökningsmetoderna som har använts i detta projekts två delstudier är att båda baserar sig på vinjetter, dvs. korta historier som beskriver en person, en situation eller ett skeende som försetts med karakteristika som forskaren kommit fram till är viktiga och avgörande i en val- eller bedömningssituation (Jergeby, 1999: 12). Studiens samtliga vinjetter, vilka utgörs av fiktiva beskrivningar av personer eller klienter som (miss-) brukar alkohol eller narkotika, har presenterats skriftligt för undersökningsdeltagarna i ett frågeformulär. 14 Det finns dock ett flertal exempel på vinjettstudier där man vid presentationen av vinjetten har använt sig av andra medier, som exempelvis bandspelare, videoband, uppläsning i intervju eller telefonintervju (Jergeby, 1999). En viktig skillnad mellan projektets två delstudier är att de brukar vinjetter som är konstruerade på olika vis, och som är ämnade att besvara olika typer av frågeställningar (jfr kapitel 1). I projektets första delrapport har vi beskrivit och analyserat deltagarnas bedömningar och val av insatser för fem relativt utförliga vinjetter, vilka samtliga har presenterats för alla undersökningsdeltagare (Blomqvist & Wallander, 2004). Dessa beskrivningar kan jämföras med mer traditionella personbeskrivningar, som exempelvis typfall, och kommer inte att vidare beröras i detta metodkapitel. Värt att nämna är dock att de fem vinjetterna konstruerades för att spänna över ett så brett spektrum som möjligt av inom socialtjänstens missbruksvård förekommande klientprofiler, och att deltagarna i anslutning till vart och ett av de fem fallen fick 1) rekommendera en huvudsaklig insats (den mest adekvata, enligt deltagarens personliga övertygelse) 15, 2) specificera inriktning- 14 I alla våra frågeställningar utom en förutsätts att den presenterade personen antingen just har kommit i kontakt med socialtjänstens missbruksvård eller redan är aktuell hos socialtjänsten. I detta kapitel kommer vi därför genomgående att benämna de fiktiva personerna som klienter. 15 Undersökningsdeltagarna fick välja mellan (a) ingen insats alls, (b) hänvisning till annan instans än socialtjänstens missbruksvård, (c) fortsatt samtalskontakt, (d) omvårdnadsinsats, (e) behandling i öppen vård, (f) vård på behandlingshem, samt (g) LVM-vård. 18

16 en på insatsen, 3) med egna ord motivera sitt val, 4) ange om han/hon trodde att beslutet vid den egna enheten i verkligheten skulle ha blivit ett annat än det han/hon själv rekommenderat och i så fall vilket, och 5) ange vilken ytterligare information som skulle ha underlättat bedömningen. I föreliggande rapport berör vi då och då, i anslutning till resultatpresentationerna, de resultat som presenterats i den första delstudien. Återstående delar av detta metodkapitel behandlar den typ av vinjett som vi benämner som varierad, och som vi har konstruerat i enlighet med faktoriella surveymetoden Varför varierade vinjetter? För att kunna besvara frågeställningen om vilka klientegenskaper som bäst predicerar vilka insatsval måste vi använda oss av varierade vinjetter. Dessa vinjetter utgörs av klientbeskrivningar, vilka kan delas upp i klientvariabler och klientegenskaper. Med klientvariabler menar vi t.ex. klientens kön, ålder, missbruksmedel, fysiska hälsa, osv. Med klientegenskaper avser vi de olika värden klientvariablerna kan anta, som t.ex. man/kvinna, yngre/äldre, alkohol/heroin, god/dålig fysisk hälsa, osv. Den teknik som används för att skapa fiktiva beskrivningar enligt den faktoriella surveymetodens principer går ut på att man för varje vinjett som skall bedömas slumpmässigt väljer en klientegenskap från varje klientvariabel (se vidare avsnitt 2.4). Den största fördelen med att använda denna konstruktionsteknik, och som gör den nödvändig för vår frågeställning, är att våra vinjetters klientvariabler blir oberoende i förhållande till varandra. Detta kan kontrasteras mot det faktum att egenskaper hos verkliga klienter tenderar att hänga ihop, som exempelvis klienternas ålder och fysiska hälsa (äldre klienter tenderar att vara i sämre fysiskt skick än yngre klienter). Eftersom verkliga klienters egenskaper tenderar att samvariera är det omöjligt att i studier av dessa urskilja vad hos en given klient som får en socialarbetare att bedöma att en viss insats är den mest adekvata (är det exempelvis åldern eller är det den fysiska hälsan?). När man använder varierade vinjetter är det däremot möjligt att systematiskt utforska vilka klientvariabler socialarbetare lägger vikt vid när de väljer mellan olika typer av insatser man kan tala i termer av orsak och verkan. 19

17 För att rekapitulera exemplet ovan kan vi alltså om vi använder oss av denna typ av vinjett uttala oss om huruvida det är en given klients ålder eller hans eller hennes fysiska hälsa eller både och som får socialarbetare att välja en viss insats snarare än en annan Förarbetet innan vinjetterna kan konstrueras I studier som bygger på den faktoriella surveymetoden är det viktigt med ett väl utfört förarbete. Detta har att göra med det faktum att alla de slutsatser som dras utifrån undersökningsdeltagarnas värderingar och bedömningar av vinjetterna är helt och hållet beroende av hur vinjetterna är konstruerade. Vad som inkluderas i vinjetterna och hur detta beskrivs är alltså a och o i studier som denna. Om vi väljer att exkludera en viss klientvariabel, som till exempel etnicitet, kan vi inte heller uttala oss om vilken betydelse klienters etniska bakgrund har för socialarbetares val mellan olika typer av insatser. Om vi på liknande sätt väljer att formulera en klientegenskap med begrepp som socialarbetare kan uppfatta på olika vis, är det svårt att tolka resultatet för den aktuella egenskapen. Sammanfattningsvis måste vi således redan innan vi vet hur socialarbetarna kommer att bedöma våra fiktiva klienter, ha en viss kännedom om hur och varför de tänker och handlar som de gör. Inom forskningsområden där teorier om bedömningar och beslut är väl utvecklade kan vinjetterna byggas på existerande teori allena. När det gäller forskning om bedömningar och val av insatser för klienter som missbrukar alkohol eller narkotika har emellertid inga försök gjorts att systematiskt testa eller på annat sätt integrera slutsatserna från de kvalitativt utformade studier som existerar på området (t.ex. Holmberg, 1992; Ekendahl, 1999; Strömberg, 1999; Skogens, 2001; Ekendahl, 2004; Socialstyrelsen, 2004b). Däremot kan existerande behandlingsforskning peka på ett antal klientvariabler som ett adekvat val av insats förutsätter tillförlitlig kunskap om (t.ex. Lindström, 1992; Berglund m.fl., 1996; Melin & Näsholm, 1998). För att kunna utforma varierade vinjetter räcker det emellertid inte med att ha viss kunskap om vilka klientvariabler som sannolikt har betydelse för socialarbetares insatsval vi måste också ha viss vetskap om hur variablerna skul- 20

18 le kunna inverka på valen i olika typer av beslutssituationer. I avsaknad av tillräcklig kunskap om detta genomförde vi under första året av projekttiden en explorativ förstudie bland 39 socialarbetare (Wallander & Blomqvist, 2002). 16 Förstudien var utformad som en omvänd vinjettstudie: istället för att låta deltagarna välja insatser för ett antal fiktiva klienter bad vi dem beskriva den typiske klient, för vilken de skulle rekommendera en av sex givna insatser. Förstudiedeltagarna försåg oss således med beskrivningar av den typiske klient som de: 1) inte skulle kontakta på nytt (givet att klienten uteblivit från ett planerat möte och inte besvarat den påminnelse socialarbetaren skickat ut), 2) skulle rekommendera fortsatt stöd och/eller samtalskontakt, 3) skulle rekommendera strukturerad öppenvård, 4) skulle rekommendera omvårdnad på institution, 5) skulle rekommendera vård på behandlingshem, 6) anser skulle vara i behov av vård enligt LVM. Analysen bestod i att dela upp var och en av deltagarnas klientbeskrivningar i klientvariabler och klientegenskaper och sedan sammanställa resultatet separat för de olika typerna av insatser. Förstudiedeltagarnas typklienter kom till användning på flera sätt. För det första tog vi fasta på de begrepp socialarbetarna använde i sina klientbeskrivningar, och vid utformningen av våra vinjetter försökte vi i största möjliga mån tillämpa ett språkbruk som liknade deras. För det andra använde vi sammanställningen av resultatet till att utforma vinjetternas innehåll, dvs. för att bestämma klientvariabler och klientegenskaper för var och en av de fyra beslutssituationerna. Arbetet med att utforma vinjetterna underlättades av att vi genom hela konstruktionsfasen samarbetade med en referensgrupp som bestod av erfarna socialarbetare och forskare med kunskap om vinjettmetoden. I ett sista steg genomförde vi en pilotstudie med 18 socialarbetare 17, då vi testade de utarbetade vinjetternas hållbarhet. 16 Enkäten distribuerades till ett 60-tal socialarbetare i Malmö, Stockholm och Skellefteå. Ingen av dessa var aktuella för deltagande i projektets huvudstudie. 17 Dessa 18 deltagare bestod både av socialarbetare som hade deltagit i förstudien och av socialarbetare som arbetade vid två socialtjänstenheter i kommuner utanför Stockholms Län. 21

19 2.4. Att konstruera en varierad vinjett För var och en av våra fyra situationer valde vi ut mellan tio och elva klientvariabler, varav flertalet tilldelades två eller tre klientegenskaper. 18 Bland de variabler som finns med i alla fyra beslutssituationerna men vars värden kan växla mellan situationerna återfinns klientens kön, ålder, missbruksmedel, missbruksmönster, problemuppfattning, sociala situation samt fysiska och psykiska hälsa. De utvalda variablerna och egenskaperna fördes sedermera in i ett datorprogram, vilket skapade 4 x 3075 fiktiva klientbeskrivningar genom att slumpmässigt tilldela varje vinjett en klientegenskap från varje variabel. 19 För varje vinjett som skapades var det alltså slumpen som avgjorde huruvida den fiktiva klienten var man eller kvinna, om han eller hon var yngre, medelålders eller äldre, om klienten ifråga missbrukade alkohol, amfetamin eller heroin, osv. Vinjetterna delades sedan upp på de 205 undersökningsdeltagarna så att var och en av dem fick fyra (en för varje beslutssituation) i princip unika serier med 15 fiktiva klienter att bedöma och välja insats för. En nackdel med varierade vinjetter är att de inte kan innefatta hur många variabler och egenskaper som helst. 20 Detta torde vara särskilt 18 Valet av värden för respektive klientvariabel präglas av en balansgång mellan att försöka skapa variation mellan klientegenskaperna och att utforma dem på så sätt att ingen egenskap på egen hand till fullo predicerar en av de insatserna socialarbetarna har att välja bland. 19 Antalet teoretiskt möjliga vinjetter är lika många som antalet teoretiskt möjliga kombinationer av klientegenskaper. Om vi tänker oss att vi har valt ut 10 klientvariabler med 3 klientegenskaper var blir antalet teoretiskt möjliga vinjetter lika med 3 10, dvs. 3*3*3*3*3*3*3*3*3*3 = vinjetter. Om vi sedan tänker oss att var och en av våra 205 undersökningsdeltagare bedömer 15 vinjetter var, kommer vi snabbt fram till att endast 205*15 = vinjetter av dessa vinjetter kan bedömas. Genom att konstruera vinjetterna separat i en process där varje vinjett slumpmässigt tilldelas en klientegenskap från varje klientvariabel, skapar man automatiskt ett obundet slumpmässigt urval av alla teoretiskt möjliga vinjetter. Bedömningen av detta urval kan sedan generaliseras till att gälla hela populationen av teoretiskt möjliga vinjetter. 20 En anledning till att antalet klientvariabler inte kan bli för stort är att vinjetterna, för deltagarnas skull, skall hållas så enkla som möjligt. Den främsta anledningen till att antalet klientegenskaper inte kan bli för stort handlar om att alla klientegenskaper 22

20 problematiskt i studier av socialt arbete, eftersom de bedömningar som där görs till sin natur är komplexa och således kan tänkas baseras på överväganden av en mängd olika klientvariabler. Eftersom vi omöjligt kunde ta hänsyn till alla de variabler som kunde tänkas inverka på socialarbetares ställningstaganden i våra beslutssituationer var vi tvungna att se över vilka konsekvenserna kunde bli om uteslöt potentiellt relevanta klientvariabler från vinjetterna. En variabel som vi länge övervägde att ha med i vinjetterna är klienternas etnicitet. I princip går det inte att utesluta att det kan vara så att socialarbetare erbjuder olika insatser till klienter med skilda ursprung. På grundval av resultat från förstudien, vilka pekade på att socialarbetare inte medvetet beaktar denna klientvariabel 21, och med hänsyn tagen till svårigheter dels med att formulera variabeln ifråga, dels med att tolka eventuella resultat, beslöt vi emellertid att utesluta variabeln etnicitet från samtliga beslutssituationer. Konsekvensen av detta blir att vi inte kan säga något om betydelsen av klienternas etnicitet för socialarbetarnas val mellan insatser. Förutom att fatta noggrant övervägda beslut om vilka klientvariabler vi skulle utesluta var vi också tvungna att fundera över om de variabler vi exkluderade på något vis kunde härledas från dem som ingick i vinjetten. Med härleda menar vi här att man på grundval av en fiktiv klients egenskaper omedvetet tillskriver honom eller henne egenskaper som inte inkluderats i vinjetten. 22 I de fall vi hade missskall ha chans att bli bedömda ett flertal gånger, både ensamma och i kombination med andra klientegenskaper. Ju fler klientegenskaper som ingår i designen, desto större blir antalet teoretiskt möjliga kombinationer av egenskaper. Eftersom varje variabelvärde har samma chans att ingå i urvalet vinjetter (se noten ovan), leder en ökning av antalet klientegenskaper automatiskt till att var och en av egenskaperna bedöms färre gånger. 21 I de fall då etnicitet nämndes i förstudien handlade det om att klienten för att kunna genomgå en viss typ av behandling måste kunna tala svenska (endast en förstudiedeltagare per två insatser nämnde klientens etnicitet/nationalitet). 22 Som diskuterats tidigare i kapitlet tenderar egenskaper hos verkliga klienter att hänga ihop, som exempelvis klienters ålder och fysiska hälsa. Om vi skulle välja att inkludera ålder som en klientvariabel men utesluta den fysiska hälsan finns det risk för att socialarbetare, präglade av de klienter de dagligen har att göra med, 23

21 tankar om att sådan härledning kunde äga rum, hade vi möjlighet att motverka detta genom att inkludera den klientvariabel vi egentligen hade tänkt exkludera, men utan att variera den. I två beslutssituationer beslöt vi exempelvis att innefatta variabeln fysisk hälsa i vinjetten, men endast i form av ett värde. Följaktligen har vi möjlighet att kontrollera för klientvariabeln i fråga, dvs. vi kan garantera att fysisk hälsa i dessa två situationer inte spelar någon roll för socialarbetarnas val mellan insatser. När man konstruerar fiktiva beskrivningar genom att slumpmässigt tilldela var och en av vinjetterna en klientegenskap från varje variabel finns det risk för att vissa av dessa beskrivningar i läsarnas ögon kan förefalla brista i trovärdighet. En konsekvens av att kombinera vinjetterna i en slumpprocess är nämligen att det bland våra fiktiva klienter återfinns sådana vars egenskaper i verkligheten sällan förenas hos en och samma person. Medan socialarbetarna i sin dagliga praktik endast undantagsvis har att göra med heroinmissbrukare med en stabil social situation och utan vare sig fysiska eller psykiska problem förekommer dessa fall bland våra vinjetter. Huruvida detta skall betraktas som en fördel eller som en nackdel för undersökningen ifråga diskuteras vidare i avsnitt 2.5. Rent tekniskt är det dock möjligt att utesluta kombinationer av klientegenskaper som man av någon anledning inte vill ha med i vinjetten. Vi valde att utesluta kombinationer som är biologiskt osannolika (t.ex. unga klienter med barn i tonåren och äldre klienter med småbarn) Den faktoriella surveymetodens fördelar och nackdelar Socialtjänstens klienter utgör tillsammans en heterogen grupp, och det finns skäl att anta att problemprofilerna hos de klienter socialarbetare vid lokala socialtjänstenheter möter varierar, både systematiskt, på grund av sociodemografiska och andra skillnader mellan kommuner och kommundelar, och osystematiskt, av den enkla anledomedvetet skulle göra antaganden om att våra fiktiva klienter som är äldre också är i sämre fysiskt skick än de som är yngre. Konsekvensen av detta skulle bli att vi inte längre hade möjlighet att särskilja betydelsen av klientens ålder från betydelsen av hans eller hennes fysiska hälsa. 24

22 ningen att ingen människa är den andra helt lik. Det problem som främst infinner sig när man med hjälp av mer traditionella datainsamlingsmetoder, såsom aktstudier och intervjuer, vill undersöka de bedömningar och insatsval som socialarbetare gör i praktiken, är att man inte kan göra systematiska jämförelser mellan undersökningsdeltagarnas bedömningar. För att man skall kunna dra slutsatser om huruvida socialarbetares bedömningar skiljer sig från varandra eller inte krävs nämligen att de får ta ställning till i princip samma klienter, och att de får ta del av samma information om dessa klienter. Vinjettmetodens största fördel framför mer traditionella typer av datainsamlingsmetoder är att de standardiserar såväl den information som deltagarna har att bedöma (dvs. klienterna) som de svarsalternativ de har att välja mellan. Dessutom ger den möjlighet att, genom olika instruktioner, standardisera också utgångspunkterna för bedömningarna (genom att t.ex. precisera premisserna för en viss bedömningssituation och/eller klargöra vilken typ av bedömning som skall göras). Som ett resultat av standardiseringen ökar undersökningsinstrumentets reliabilitet, med vilket vi menar tillförlitlighet. En ytterligare faktor som med största sannolikhet ökar reliabiliteten hos vårt undersökningsinstrument är att socialarbetarna fick delge sina bedömningar skriftligt och anonymt. Därtill var vi noga med att klargöra att vi som forskare inte har några uppfattningar om vilka bedömningar som är rätt eller fel, och att vår studie inte är en utvärdering utan en kartläggning av bedömningar och insatsval, något som också bör ha ökat chansen för uppriktiga svar. Alla studier som tillämpar fiktiva beskrivningar kan dra nytta av standardiseringens fördelar. En fördel som emellertid endast infinner sig när vinjetterna konstruerats i enlighet med den faktoriella surveymetodens principer, är att det blir möjligt att dra slutsatser om orsak och verkan. I vårt fall handlar det om att vi kan få kunskap om vilka klientegenskaper som styr (dvs. orsakar), och hur de styr, socialarbetares val mellan insatser. Exempelvis kan vi vid valet mellan strukturerad öppenvård och behandlingshem, givet de variabler och värden som inkluderats i vinjetterna som bedöms, med stor säkerhet uttala oss om vilka klientegenskaper som ökar sannolikheten för att undersöknings- 25

23 deltagarna idealt väljer behandlingshem framför öppenvård (eller tvärtom). Denna omständighet ökar undersökningens interna validitet, med vilket menas att vi mäter det vi verkligen avser att mäta. Detta sker möjligen på bekostnad av undersökningens externa validitet, med vilket avses möjligheten att generalisera deltagarnas ideala bedömningar av våra fiktiva klienter till deras verkliga beslut om insatser för socialtjänstens klienter. Det finns alltså skäl att understryka att alla försök att översätta resultatet av en vinjettstudie till respektive motsvarande praktik inom det sociala arbetet måste göras med stor försiktighet. Som tidigare nämnts kan en grupp slumpmässigt varierade vinjetter innefatta problemprofiler som endast undantagsvis förekommer i verkligheten. Detta kan leda till att undersökningsdeltagare tvingas ta ställning till fiktiva fall som de inte tror på. Riskerna med att manipulera vinjettkonstruktionen så till den grad att alla mindre vanliga kombinationer av klientegenskaper utelämnas är emellertid fler: för det första leder exkluderingen av alltför många kombinationer till att man förlorar den främsta av metodens fördelar, nämligen den slumpmässiga variationen av klientegenskaper. 23 För det andra kan det innebära att man utelämnar kombinationer av egenskaper som visserligen är ovanliga i erfarenhetsvärlden, men som kan förekomma. Liker (1982) framhåller att en av den faktoriella surveymetodens fördelar just är att vi har möjlighet att täcka in andra profiler än de som finns representerade i individuella undersökningsdeltagares erfarenhetsvärld. I och med att mötet med nya fall automatiskt begränsar möjligheten att direkt bli behjälpt av erfarenheter från praktiken är det troligt att metoden i någon mån tvingar deltagarna att abstrahera sig från sin dagliga praktik, varigenom de sannolikt också får möjlighet att på ett mer systematiskt vis reflektera över vilka bedömningar de idealt vill göra. Vi bad våra undersökningsdeltagare att försöka bortse från att vissa av våra fiktiva klienter kunde verka orealistiska, och göra en helhetsbedömning av varje vinjett. Om de trots detta stötte på 23 När man utelämnar utvalda kombinationer av klientegenskaper bygger man in erfarenhetsvärldens korrelationer mellan klientegenskaperna i designen. 26

24 fiktiva fall som de omöjligt kunde välja vård för, hade de möjlighet att hoppa över vinjetten ifråga Frågeformulären Det slutliga frågeformuläret kom att bestå av tre delar. I den första delen presenterades fem tämligen utförliga vinjetter (se Blomqvist & Wallander, 2004). Den andra delen, vilken var indelad i fyra delar (en för varje beslutssituation), bestod av 60 (4 x 15) varierade vinjetter. I en tredje del inhämtades information om deltagarnas kön, ålder, utbildning, yrkeserfarenhet, uppfattningar om missbruksproblem samt arbetsuppgifter och arbetsförhållanden vid den egna arbetsplatsen. I en särskild enkät riktad till respektive enhetschef ställdes ett antal frågor om arbetsplatsen. Slutligen inhämtades vissa bakgrunduppgifter om sociodemografiska och socioekonomiska förhållanden, förekomst av missbruksproblem m.m. i respektive enhets upptagningsområde (kommuner eller stadsdelar) från offentlig statistik. 24 Frågeformulären för den aktuella delstudien återges i Bilaga Analysmetoder Regressionsanalys är en metod som används vid analyser av samband mellan en eller flera oberoende variabler, vilka vanligen betecknas med X, och en beroende variabel, vilken benämns som Y. I denna studie undersöker vi sambanden mellan klientvariabler, bedömarvariabler, enhetsvariabler (X) och socialarbetares val av insats (Y). Genom att inkludera alla relevanta oberoende variabler i en och samma regressionsmodell kan man undersöka inflytandet av var och en av dessa på den beroende variabeln, med kontroll för de övriga 24 Uppgifter om Stockholms stadsdelar har hämtats från Stockholms stads Utrednings- och statistikkontor (USK), och uppgifter om länskommunerna från Statistiska centralbyrån. Uppgifter om alkoholmortalitet kommer för Stockholms del också från USK och för länskommunernas del från Socialstyrelsen. Uppgifter om utbredningen av tungt narkotikamissbruk emanerar från den s.k. MAX-studien (Olsson m.fl., 2001), vars data med benäget bistånd från professor Börje Olsson brutits ned till kommun- respektive stadsdelsnivå. Det ska noteras att dessa senare uppgifter med nödvändighet är behäftade med en viss osäkerhet. 27

25 variablerna. 25 När den beroende variabeln endast innehåller två värden, som i alla våra fyra situationer (t.ex. i valet mellan öppenvård (0) och behandlingshem (1)), används logistisk regressionsanalys. 26 Vårt datamaterial har en hierarkisk struktur, dvs. en struktur som kan och bör delas upp i ett antal nivåer. På nivå ett finns de fiktiva klienterna och socialarbetarnas bedömningar av dessa, på nivå två återfinns bedömarna själva och på nivå tre finns de socialtjänstenheter, vid vilka dessa är verksamma. 27 För att kunna analysera variabler från de tre nivåerna samtidigt, i en och samma modell, och för att få rättvisande resultat, krävs att vi använder oss av en variant av logistisk regression som benämns som hierarkisk logistisk regressionsanalys (denna ingår i gruppen analysmodeller som går under den samlade beteckningen multilevelanalys ). 28 En fördel med denna typ av analysmetod är, förutom att den ger oss möjlighet att presentera rättvisande resultat, att vi kan dra slutsatser om den variation i bedömningar som inte kan förklaras med hjälp av klient-, bedömar- eller enhetsvariabler. När vi har fört in alla relevanta oberoende variabler i analyserna kan vi således fastställa om ännu existerande, icke förklarad, vari- 25 Man konstanthåller för andra variabler genom att ta bort de delar av de beroende och oberoende variablerna som är korrelerade med övriga oberoende variabler (Edling & Hedström, 2003: 109). 26 Den beroende variabeln i en logistisk regressionsanalys är logaritmen av oddset att utfallsvariabeln ska anta värdet ett (Edling & Hedström, 2003: 202). 27 Vårt datamaterial är hierarkiskt strukturerat av två orsaker. För det första har den hierarkiska strukturen byggts in i materialet som en konsekvens av undersökningsmetoden, eftersom varje undersökningsdeltagare bedömer ett flertal vinjetter i varje beslutssituation (dessa bedömningar kan antas vara mer lika än bedömningar gjorda av olika deltagare). För det andra är datamaterialet hierarkiskt av den orsaken att varje deltagande socialtjänstenhet (förutom i ett fall) representeras av fler än en deltagare. Man kan anta att bedömningar gjorda av socialarbetare som är verksamma vid en och samma socialtjänstenhet är mer lika än bedömningar gjorda av socialarbetare från olika enheter. 28 Om man inte tar hänsyn till den hierarkiska strukturen på datamaterialet, och sålunda utför enkel logistisk regression på ett hierarkiskt datamaterial, finns det risk för att estimaten felkalkyleras och för att standardfelen för variablerna på nivå två och tre blir för små, varpå man riskerar att förkasta en eller flera nollhypoteser, trots att dessa fortfarande gäller (Bryk & Raudenbush, 2001). 28

26 ans i bedömningarna går att återfinna mellan bedömarna, mellan enheterna eller både och. 29 De resultat som presenteras i kapitel tre, sex och sju bygger alla på hierarkiska logistiska regressionsanalyser som är gjorda i dataprogrammet HLM 5.0 (Raudenbush m.fl., 2000). För att resultaten skall vara lätta att ta till sig har vi valt att förlägga den mer detaljerade presentationen av regressionsanalyserna till Bilaga 3. De tabeller som är inlagda i texten i kapitel 3, 6 och 7 utgör förenklade versioner av tabellerna i bilagan. För de som är intresserade av att studera tabellerna i bilagan kan vi tillägga att resultaten där presenteras i termer av de oberoende variablernas koefficienter, oddskvoter, standardfel och p-värden. För att man enklare skall kunna dra slutsatser om vilka klientvariabler som har den största betydelsen för socialarbetarnas val av insatser har vi gjort en effektkodning av klientvariablerna (Rossi & Andersen, 1982), vilken redovisas i form av beta-värden. 30 Den oförklarade variansen (se ovan) redovisas som varianskomponenter. I kapitel fyra, där vi utforskar interaktioner mellan klientvariabler, har vi valt att presentera resultaten i grafisk form. Med hjälp av stolpdiagram visar vi hur sannolikheten för att erbjudas olika insatsalternativ varierar mellan olika grupper av klienter I logistisk regression finns det ingen oförklarad varians på den lägsta nivån, dvs. på nivå ett (Hox, 2002). 30 Effektkodning innebär att vi, för var och en av klientvariablerna, skapar en ny kontinuerlig variabel, med vars hjälp vi kan uppskatta variabelns relativa inflytande på bedömningarna (så att vi kan upprätta en rangordning för variablerna). Detta går till på så vis att varje dummyvariabel kodas till det motsvarande värdet på dess ostandardiserade regressionskoefficient, och att referenskategorin får anta värdet 0. Den kontinuerliga variabelns relativa effekt på bedömningarna anges av den standardiserade koefficienten (beta-värdet) (se Rossi & Andersen, 1982). 31 I den grafiska presentationen jämför vi olika gruppers medelvärden på den beroende variabeln, utan att konstanthålla för övriga oberoende variabler. Eftersom klientegenskaperna har tilldelats vinjetterna i en slumpmässig process, och eftersom varje undersökningsdeltagare sålunda bedömer en slumpmässigt utvald serie av vinjetter, skulle en konstanthållning av övriga klient-, bedömar- och enhetsvariabler inte nämnvärt förändra resultatet. 29

27 Kapitel 1 BAKGRUND OCH UTGÅNGSPUNKTER Socialarbetare som arbetar med utredning och vårdbehovsbedömning inom socialtjänstens missbruksvård möter dagligen människor som är i behov av hjälp för sina alkohol- eller narkotikaproblem. Till sitt förfogande har de en mängd resurser som innefattar olika typer av vårdoch behandlingsprogram och socialkurativa insatser. En förutsättning för att hjälpprocesser skall kunna komma till stånd, är att det fattas beslut om vilka typer av insatser 1 som skall beviljas de människor som söker hjälp. Socialtjänstlagen (2001:453) stadgar att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (kap. 5, 9 ), men den anger inte hur socialtjänsten skall agera för att hjälpa den enskilde. Det är således en uppgift för socialtjänsten och dess företrädare att inom ramen för de etiska principer 2 som står angivna i socialtjänstlagens portalparagraf, fastställa vilken typ av insats som skall beviljas en enskild person. 3 Detta beslutsutrymme, som utgör en direkt konsekvens av socialtjänstlagens karaktär av målinriktad ramlag och som är ett av de utmärkande dragen för en gräsrotsbyråkrati (Lipsky, 1980; Johansson, 1992) medför nästan med nöd- 1 I det här sammanhanget betecknar insatser eller hjälpinsatser alla de åtgärder från socialtjänstens sida som är ägnade åt att förbättra livssituationen för en person med missbruksproblem (jfr Holmberg, 1992). 2 De etiska principer som är angivna i SoL (2001:453) kap. 1, 1 kan sammanfattas i begreppen helhetssyn, frivillighet, självbestämmande, kontinuitet, normalisering, flexibilitet, närhet och valfrihet. 3 Detta gäller dock inte då en enskild person kan tänkas komma ifråga för tvångsvård, då Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM 1988:870) anger vilka kriterier som skall tillämpas. 1