Vem påverkas och vad blir konsekvensen av att belastningen är hög/alltför hög på IVA?

Transkript

1 Vem påverkas och vad blir konsekvensen av att belastningen är hög/alltför hög på IVA? Lisa Smeds Alenius, sjuksköterska och doktorand Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet Krisjanis Steins, universitetsadjunkt och teknologie doktor Institutionen för teknik och naturvetenskap, Linköpings universitet Sten Walther, överläkare Thoraxanestesi, Universitetssjukhuset i Linköping

2 Syfte idag, men vart vill vi egentligen komma? Påvisa och diskutera effekter av överbelastning Identifiera och integrera mått på överbelastning i daglig praxis Anpassa/utveckla arbetssätt som kan förhindra eller lindra överbelastning

3 Överbelastning av intensivvården är ett uttryck för en obalans mellan efterfrågan och tillgång på intensivvård påverkar förmågan att tillhandahålla högkvalitativ vård till alla patienter som är kritiskt sjuka, eller är på väg att bli kritiskt sjuka

4 Läkartidningen 2004; 101:

5 Walther, Wickerts Läkartidningen 2004; 101:

6 453 belagda platser den 24 februari 257 belagda platser den 21 juli

7 Överbelastning av intensivvården är ett uttryck för en obalans mellan efterfrågan och tillgång på intensivvård påverkar förmågan att tillhandahålla högkvalitativ vård till alla patienter som är kritiskt sjuka, eller är på väg att bli kritiskt sjuka

8 Tänkbara symtom/tecken på överbelastning Ökad väntan på inläggning, vårdåtgärder... Vårdintensitet styrs inte av vårdbehov Reducerad följsamhet till riktlinjer Ökad förekomst av vårdskador, onödig död Patient-närstående ges mindre utrymme i vård och beslutsprocess Ökad väntan för färdigbehandlad patient Vårdstrategin påverkas med snabbare beslut om begränsningar.

9 Vårdtid till död på IVA Strand et al Crit Care 2010, 14:R175

10 Rhodes et al, Intensive Care Med 2012; 38:

11 Behandlingsbegränsning Hua et al Intensive Care Med 2016; 42:

12 När IVA är överbelastad påverkas När IVA är överbelastad påverkas patienten och anhöriga Fördröjd IVA-inläggning, fördröjd extubation och mobilisering, färre anhörig samtal, behandlingsbegränsning sker snabbare, mer frekventa vårdskador, onödiga dödsfall personalen Frustration, moral distress, akut stress, utbrändhet organisationen av vården Ökad personalfrånvaro och personalomsättning, minskad personal-patient kvot, fler strukna operationer, patientkö till IVA med onödig väntan och vårdtid på sjukhus

13 Residents stress (1-10) preshift level 2.79 (SD 1.81) postshift level 5.82 (SD 2.13) Residents with high TNF-α more near misses (R 2 =0.72; p=0.001)

14 Conceptual model linking physician stress to performance and quality of care Arnetz et al, BMJ Open 2017;7:e016479

15 PROLOGUE When I told my brother that my PhD was on whether nurse staffing levels affect quality of care in hospitals, he answered directly: Of course they do. Next question please.

16 BELASTNING, BEMANNING OCH UTEBLIVEN VÅRD LISA SMEDS ALENIUS SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND MEDICAL MANAGEMENT CENTER INST FÖR LÄRANDE, INFORMATIK, MANAGEMENT OCH ETIK KAROLINSKA INSTITUTET

17 Sjuksköterske -bemanning Risk att patienter dör på sjukhus

18 ÖVERSIKT 2007 AKUTSJUKHUS 1 Ssk/patientdag odds för mortalitet Kirurgi (OR 0.84, 95% CI ) Medicin (OR 0.94, 95% CI ) Intensivvård (OR 0.91, 95% CI ) KANE ET AL (2007) MEDICAL CARE

19 ÖVERSIKT 2007 AKUTSJUKHUS 1 Ssk/patientdag odds Vårdrelaterad lunginflammation (OR, 0.70; 95% CI, ) Oplanerad extubation (OR, 0.49; 95% CI, ) Andningssvikt (OR, 0.40; 95% CI, ) Hjärtstopp på IVA (OR, 0.72; 95% CI, ) Vårdtiderna kortades med 24% på IVA (OR, 0.76; 95% CI, ) 31% för kirurgpatienter (OR, 0.69; 95% CI, ) KANE ET AL (2007) MEDICAL CARE

20 ÖVERSIKT INTENSIVVÅRD Sjuksköterskebemanning - patientutfall Vårdrelaterade Samma mönster: infektioner Sämre bemanning Mortalitet ökad risk för vårdskada/mortalitet Postop komplikationer Bättre Oplanerad bemanning ex-/reintubation minskad risk för vårdskada/mortalitet ARAGON PENOYER (2010) CRITICAL CARE MEDICINE

21 16 LÄNDER 459 AKUTSJUKHUS SJUKSKÖTERSKOR PATIENTER MILJONTALS VÅRDTILLFÄLLEN

22

23 VEM SVARADE PÅ ENKÄTEN I SVERIGE? sjuksköterskor från 79 akutsjukhus Ca 7% män / ca 93% kvinnor Ålder år Ca 98% har utbildats till sjuksköterska i Sverige Ca 60% kandidatexamen i omvårdnad/vårdvetenskap Arbetat som sjuksköterska 0-48 år, genomsnitt 12 år Ca 60% arbetar heltid Arbetat på aktuellt sjukhus i genomsnitt ca. 10 år

24 LANCET - BEMANNING, UTBILDNING OCH PATIENTUTFALL SJUKSKÖTERSKOR 300 SJUKHUS I 9 LÄNDER (INKL ) PATIENTER ALLMÄN- KÄRL- OCH ORTOPEDISK KIRURGI 1 patient/ssk 10% ssk med motsvarande kandidatexamen 7% ÖKAD risk för dödsfall inom 30 dagar (OR 1.068, 95% CI ) 7% risk för dödsfall inom 30 dagar (0R 0.929, 95% CI ) AIKEN ET AL (2014) THE LANCET

25 BEMANNING PÅ AKUTSJUKHUS I SVERIGE Antal patienter/sjuksköterska vårdavdelning kirurgi/medicin Dag: 3-9 Em/Kväll: 5-15 Natt: 7-25

26 BEMANNING PÅ AKUTSJUKHUS I SVERIGE VARIATION ÖVER REGION/LANDSTING Patienter/Vårdpersonal Patienter/Sjuksköterska

27 BEMANNING PÅ AKUTSJUKHUS I SVERIGE VARIATION ÖVER SJUKHUS Det finns tillräckligt med sjuksköterskor på arbetsplatsen för att kunna ge vård med god kvalitet % Andel ssk/sjukhus som instämmer

28 PATIENTSÄKERHET VÅRDKVALITET PATIENTUTFALL 10 PATIENTSÄKERHET 000 SJUKSKÖTERSKOR 67 SJUKHUS I SVERIGE Betyget Utmärkt PATIENTER 26% lägre odds för 30-dagars mortalitet ALLMÄN- KÄRL- OCH ORTOPEDISK KIRURGI (OR 0.74, 95% CI ) VÅRDKVALITET Betyget Utmärkt 23% lägre odds för 30-dagars mortalitet (OR 0.77, 95% CI ) 400 SJUKHUS VÅRDKVALITET I 4 DELSTATER I USA SJUKSKÖTERSKOR 10% fler Utmärkt X ANTAL KIRURGPATIENTER 5% lägre odds för 30-dagars mortalitet ALLMÄN- KÄRL- OCH ORTOPEDISK KIRURGI (OR 0.95, 95% CI ) 10% fler Utmärkt + 3% fler patienter som gav sjukhuset betyget 9 eller 10 (skala 1-10) SMEDS ALENIUS ET AL (2016) INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING STUDIES - MCHUGH & STIMPFEL (2012) RESEARCH IN NURSING & HEALTH

29 BEMANNING OCH ARBETSMILJÖ SJUKSKÖTERSKOR 79 AKUTSJUKHUS I SVERIGE Arbetsmiljö - patientsäkerhetsbetyg Tillräcklig bemanning och resurser (OR % CI ) Sjukhusledningens prioriteringar (OR % CI ) Närmaste ledarskapet (OR % CI ) Teamarbete med läkare (OR % CI ) SMEDS ALENIUS ET AL (2014) BMJ QUALITY AND SAFETY

30 BEMANNING OCH ARBETSMILJÖ 4 delstater i USA 665 sjukhus 1,2 miljoner patienter sjuksköterskor ARBETSTYNGD 1 patient/sjuksköterska BRA ARBETSMILJÖ 10% lägre odds för 30-dagars patientmortalitet DÅLIG ARBETSMILJÖ 1% lägre odds för 30-dagars patientmortalitet AIKEN ET AL (2011) MEDICAL CARE

31

32 BALL ET AL (2013) BMJ QUALITY & SAFETY

33 Under ditt senaste arbetspass, vilka av följande aktiviteter var nödvändiga men försummades på grund av tidsbrist? Tröst till/samtal med patienter Upprättande/uppdatering av vård- och/eller omvårdnadsplaner Munvård Undervisning av patienter och närstående Adekvat dokumentation av omvårdnadsinsatser Administration av läkemedel i tid Hudvård Adekvat övervakning av patienter Upprepad lägesförändring av patient Förberedelse av patienter och närstående inför utskrivning Vårdplanering Smärtlindring Behandlingar och andra åtgärder 45% (38-51%) 33% (23-41%) 29% (22-33% 26% (20-30%) 25% (21-29%) 25% (19-30%) 24% (17-27%) 20% (17-24%) 19% (17-21%) 16% (11-19%) 11% (9-12%) 6% (5-7%) 6% (5-7%)

34 Under ditt senaste arbetspass, vilka av följande aktiviteter var nödvändiga men försummades på grund av tidsbrist? Statistiskt signifikant relation till antalet patienter per sjuksköterska Tröst till/samtal med patienter 45% (38-51%) Upprättande/uppdatering av vård- och/eller omvårdnadsplaner 33% (23-41%) Munvård 29% (22-33%) Undervisning av patienter och närstående 26% (20-30%) Adekvat dokumentation av omvårdnadsinsatser 25% (21-29%) Administration av läkemedel i tid 25% (19-30%) Hudvård 24% (17-27%) Adekvat övervakning av patienter 20% (17-24%) Upprepad lägesförändring av patient 19% (17-21%) Förberedelse av patienter och närstående inför utskrivning 16% (11-19%) Vårdplanering 11% (9-12%) Smärtlindring 6% (5-7%) Behandlingar och andra åtgärder 6% (5-7%)

35 UTEBLIVEN VÅRD UNDER OLIKA SKIFT SJUKSKÖTERSKOR 79 AKUTSJUKHUS I SVERIGE Skift 6 patienter/ssk vs skift 10 patienter/ssk Odds för utebliven vård (OR 0 466, P < 0 001) + Undersköterskor/vårdbiträden 4 patienter/usk Odds för utebliven vård (OR 0 714, P < 0 021) BALL ET AL (2016) JOURNAL OF ADVANCED NURSING

36 LANCET-ARTIKELN + UTEBLIVEN VÅRD SJUKSKÖTERSKOR 300 SJUKHUS I 9 LÄNDER (INKL ) PATIENTER ALLMÄN- KÄRL- OCH ORTOPEDISK KIRURGI 1 patient/sjuksköterska 7% odds för patientdödlighet (OR % CI ) 10 % utebliven vård 16% odds för patientdödlighet (OR % CI ) BALL ET AL (2017) INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING STUDIES

37 BELASTNING, BEMANNING OCH UTEBLIVEN VÅRD SAMMANFATTNINGSVIS Sjuksköterske -bemanning Bättre arbetsmiljö större effekt av ökad bemanning Utebliven vård Tidig varningssignal? Risk vårdskador och undvikbara dödsfall på sjukhus

38 Påverkar beläggningen patientutfall?

39 Bakgrund Korrekt dimensionering av intensivvård är viktig av såväl medicinska som ekonomiska skäl Viktigt för patienten att få vård i tid Intensivvård är kostnadseffektiv om den används rätt Dyrt, önskvärt med hög beläggningsgrad Få platser, blir fullt snabbt

40 Tidigare studier, sammanfattning Olika länder Varierande storlek på studiepopulationen Olika sätt att mäta belastning på IVA Olika utfallsmått Motsägelsefulla resultat

41 Beläggningsgrad Beläggningsgrad post-op 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Beläggningsgrad = antalet belagda sängar delat med totala antalet sängar * 100 Genomsnittlig beläggning 8-21: 53%

42 Att mäta beläggning, 1 5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10 12/10 13/10 Patient A tid Patient B Patient C Patient D Patient E Beläggning vid inskrivning = 2 Beläggning vid utskrivning = 5

43 Att mäta beläggning, 2 5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10 12/10 13/10 Patient A tid Patient B Patient C Patient D Patient E Genomsnittlig beläggning, patient E: Beläggning = 3 för t 1 =0,4 dagar Beläggning = 4 för t 2 =0,7 dagar Beläggning = 5 för t 3 =2,8 dagar 3*0,4 + 4*0,7 + 5*2,8 0,4+0,7+2,8 = 4,615

44 Genomsnittlig beläggning C t t t disch C( t) dt adm disch t adm Where C(t) is ICU census at time t, t adm is time of admission, t disch is time of discharge.

45 Tidigare studier 1 Bagshaw et al. (2018) 9 IVA, ca patienter, Kanada Belastningsmått: Beläggningsgrad och antal lediga vårdplatser vid inskrivning Hög beläggningsgrad ( 95%) och 1 lediga platser vid inskrivning var associerade med högre mortalitetsrisk på IVA Bagshaw, S. M., Wang, X., Zygun, D. A., Zuege, D., Dodek, P., Garland, A., &... Stelfox, H. T. (2018). Association between strained capacity and mortality among patients admitted to intensive care: A path-analysis modeling strategy. Journal Of Critical Care,

46 Tidigare studier 2 Tarnow-Mordi et al. (2000) 1 IVA, ca 1000 patienter, Skottland Belastningsmått: Högsta beläggning under ett skift, samt högsta vårdbehov (nursing requirement) Justerad mortalitet var mer än två gånger högre hos patienter utsatta för hög IVA-belastning jämfört med låg belastning Tarnow-Mordi, W. O., Hau, C., Warden, A., & Shearer, A. J. (2000). Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet, 356(9225), 185.

47 Bagshaw et al. (2018) Tarnow-Mordi et al. (2000) Chrusch et al. (2009) Gabler et al. (2013) Wagner et al. (2013) Iwashyna et al. (2009) 9 IVA, ca pat., Kanada 1 IVA, ca pat., Skottland 1 IVA, ca pat., Kanada 155 IVA, ca pat., USA 155 IVA, ca pat., USA 108 IVA, ca pat., USA Beläggningsgrad och antal lediga vårdplatser vid inskrivning Högsta beläggning under ett skift, samt högsta vårdbehov (nursing requirement) Beläggning vid inoch utskrivning, antal nya pat. 4h före inskrivning, tid till nästa inefter utskr., inga lediga platser efter utskr., mfl. Beläggning, genomsnittlig mortalitetsrisk, andel nya inskrivningar vid inskrivning av en patient Beläggning, genomsnittlig mortalitetsrisk, andel nya inskrivningar vid utskrivning av en patient Beläggningskvot vid inskrivning Hög beläggningsgrad ( 95%) och 1 lediga platser vid inskrivning var associerade med högre mortalitetsrisk på IVA Justerad mortalitet var mer än två gånger högre hos patienter utsatta för hög IVAbelastning jämfört med låg belastning Brist på lediga vårdplatser efter utskrivning var associerad med ökad risk för tidig död eller återinläggning. Flera av belastningsmått var associerade med liten men signifikant ökning av mortalitet Kortare IVAvårdtid och fler återinläggningar vid hög belastning. Ingen association med ökad mortalitet Ingen skillnad i mortalitetsrisk för patienter som skrevs in under högbelastade dagar jmf. med pat. som skrevs in under låg-medel belastning på IVA

48 Vår studie Data från Svenska Intensivvårdsregistret Alla (25) länssjukhus, ( vårdtillfällen) Beläggningsgrad räknades på alla patienter (inklusive t.ex. post-op) För vidare analys exkluderades följande vårdtillfällen: Inte vårdtyp IVA (81 227) Sommarmånader (23 815) Vårdtillfällen närmare än 90 dagar för samma patient (16 793) Patienter som saknar SAPS3 eller överlevnadsdata Resulterande studiepopulation = vårdtillfällen SAPS3 värden för riskjustering

49 Percentage of time, 2011 Beläggning på IVA 30 Low-to-medium occupancy High occupancy max 10 % ,0 21,0 17,0 13,6 10,3 6,0 5,0 0,0 0,2 1,6 1,7 0,5 0,0 0, Busy beds

50 PERCENTAGE OF TIME Beläggningsmönster på 2 IVA ESICM LIVES Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes? BUSY BEDS 50

51 Statistisk metod Överlevnadsanalys (upp till 30 dagar) med Cox proportional hazards regression Som resultat av överlevnadsanalys anges hazard ratio (hazardkvot) som är en relation mellan två hazardtal

52 Resultat 1 (deskriptiv statistik) Låg-medel beläggning Hög beläggning Vårdtid på IVA, timmar. median (IQR) ( ) ( ) Nattliga (22-07) utskrivningar. (%) dagars mortalitet. (%) Estimerad mortalitetsrisk, SAPS3. medel (stdav) (24.92) (24.84) ESICM LIVES Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes? 52

53 Resultat 2 (överlevnadsanalys) Hazardkvot 95% k.i. P-värde Hög genomsnittlig beläggning to 1.24 <0.001 SAPS3 poäng to 1.07 <0.001 Kön (K) to ESICM LIVES Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes? 53

54 Resultat 3 (hazardkvoter)

55 Slutsatser Hög beläggning var associerad med: Högre mortalitetsrisk Kortare vårdtider Fler nattliga utskrivningar Överbeläggningar på IVA påverkar patientutfall ESICM LIVES Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes?

56 Syfte idag, men vart vill vi egentligen komma? Påvisa och diskutera effekter av överbelastning Identifiera? och integrera mått på överbelastning i daglig praxis Anpassa/utveckla arbetssätt som kan förhindra eller lindra överbelastning

57

58 När intensivvården är överbelastad är vården mindre kunskapsbaserad och ändamålsenlig Reducerad följsamhet till guidelines, best practice etc är vården mindre säker Ökad förekomst av vårdskador, onödig död är vården mindre patientfokuserad Patient-närstående ges mindre utrymme i vård och beslutsprocess är vården mindre effektiv Ökad väntan för färdigbehandlad patient, vårdintensitet styrs inte av vårdbehov är vården mindre jämlik Vårdstrategin påverkas med snabbare vårdbegränsningar, utskrivningar sker vården sällan i rimlig tid Ökad väntan på inläggning, vårdåtgärder etc.

59 Critical Care Medicine 2017; 45: e347-e356

60 ICU Name Focus Participants Groups (n) (n) University of Alberta Hospital General Systems ICU 4 21 Grey Nuns Community Hospital ICU 1 2 Royal Alexandra Hospital ICU 2 12 Sturgeon Community Hospital ICU 2 10 Foothills Medical Center Multi-Systems ICU 2 9 Peter Lougheed Hospital ICU 2 9 South Health Campus ICU 1 7 Red Deer Regional Hospital ICU 2 13 Grande Prairie ICU 1 16 CCSCN Core Committee 2 23 Total Bagshaw et al, Critical Care Medicine 2017; 45: e347-e356

61 Åtgärdlista (modell Alberta, Kanada) Communication Better quality advanced care planning prior to ICU admission Improve the quality of end-of-life care discussion while in the ICU Improved interprofessional team care plan communication Provider resources Standardized admission criteria Mentoring program for junior staff Initiatives aimed at nursing retention Operations Develop a capacity strain policy to scale in response to increased demand Implement an ICU bed navigator Expand bedside staffing during strain to redistribute workload Bagshaw et al, Critical Care Medicine 2017; 45: e347-e356

62 ??Åtgärdlista (modell SIS-SFAI)?? Implementera mått på överbelastning Kontinuerligt uppdaterade beläggningsdata/genomsnittlig beläggning Utebliven vård. Åtgärder för att förhindra /lindra överbelastning. Policy-support standardiserade antagningskriterier Mentorprogram för ungdomar Initiativ som syftar till att behålla vård

63 BELASTNING, BEMANNING OCH UTEBLIVEN VÅRD Sjuksköterskebemanning Bättre arbetsmiljö större effekt av ökad bemanning Utebliven vård Tidig varningssignal? Risk vårdskador och undvikbara dödsfall på sjukhus

64 ??Åtgärdlista (modell SIS-SFAI)?? Implementera mått på överbelastning Kontinuerligt uppdaterade beläggningsdata/genomsnittlig beläggning Utebliven vård. Åtgärder för att förhindra /lindra överbelastning Planering/förutsäga behov av ökad kapacitet.

65 Simuleringsbaserad kapacitetsanalys och dimensionering av intensivvård 30 Occupancy ICU C (model version 4) 25 Percentage of time Busy beds Data Model GOF value = 0.91 Chi 2 p-value = 0.83

66 Varför simulera? (finns det enklare metoder?) Givet: Ca. 700 patienter per år Vårdtid i snitt 4 dagar Hur många vårdplatser behövs: Vid 100% beläggningsgrad? Vid 85% beläggningsgrad?

67 Enkla beräkningar jämfört med simulering AntalVårdplatser AntalPatie nter Vårdtid Dagar Beläggningsmål Antal vårdplatser (vid 100% beläggning) = 7.67 Antal vårdplatser (vid 85% beläggning) = 9.02 Resultat från en enkel simuleringsmodell: Vårdplatser Beläggningsgrad Täckningsgrad Transfers 7 79% 71% % 79% % 85% % 90% % 94% % 97% 24

68 ??Åtgärdlista (modell SIS-SFAI)?? Implementera mått på överbelastning Kontinuerligt uppdaterade beläggningsdata/genomsnittlig beläggning Utebliven vård. Åtgärder för att förhindra /lindra överbelastning Planering/förutsäga behov av ökad kapacitet. Förbättra arbetsmiljön.

69 Arbetsklimat Samband mellan förmåga att tolerera arbetsbelastning och arbetsklimat Gott Dåligt Låg Arbetsbelastning Hög Efter Amy Edmondson

70 Kontaktuppgifter Lisa Smeds Alenius Krisjanis Steins Sten Walther