Mobil närvård Västra Götaland. Nätverksträff 24 april 2018

Transkript

1 Mobil närvård Västra Götaland Nätverksträff 24 april 2018

2 Dagens agenda Kaffe och smörgås Välkomna Från idé till verklighet i Värmland Christina Johansson m.fl Lunch Nuläge & uppföljning Återkoppling från följeutvärderingen - Årsrapporterna Fika Gruppdiskussion Från idé till verklighet i Västra Götaland; hur får vi Mobil Närvård att bli hållbart? Kort återkoppling från gruppdiskussionerna Avslutning

3 Från idé till verklighet i Värmland Christina Johansson m.fl.

4 Från samtal till konkreta handlingar Mobilt närsjukvårdsteam och Mobil hemsjukvårdsläkare

5

6 Presentation Vilka är vi?- Christina Johansson Inledande information Christina Johansson Varför etablerar vi närsjukvårdsteam och hemsjukvårdsläkare i västra och norra Värmland? Resan juni Mia Mossberg Vi åker vi vidare juni 2017-april 2018 Christina Johansson Hur har vi tänkt? Hemsjukvårdsläkare, Närsjukvårdsteam, SOL? - Jan Jansson, Elisabet Richardsson, Eva Nilsson, Anna-Lena Bryntesson, Carina Fredriksson Mål och uppföljning-anders Danielsson Hinder och farhågor- alla Vad händer nu? Fortsatt ledning och styrning- Christina Johansson

7 Livskvalitet i världsklass

8 Alla människor har lika värde och ska mötas med respekt

9 God folkhälsa Trygg befolkning Nöjda patienter Inga vårdskador Bästa vårdkvalitet Vård utan köer Respektfulla möten

10 Sjukhus Tre akutsjukhus Karlstad, Arvika och Torsby Vårdcentraler o I Värmland finns 32 valbara vårdcentraler inom Hälsoval Värmland o Av dessa drivs 9 av privata vårdgivare

11 Regionsjukvård Ibland behövs en annan kompetens än den som finns i Värmland. Patienter från Värmland erbjuds i första hand regionsjukvård i Örebro.

12 Vart är vi på väg?

13 Vi reser allt mer.! Mobila enheter

14 Fler patienter Fler multisjuka Ändrad försörjningskvot Hälsofrämjande och förebyggande Medskapande patient Digitala verktyg Rätt resurs på rätt plats God folkhälsa Trygg befolkning Nöjda patienter

15 Hälsofrämjande och förebyggande arbete Varannan vuxen har minst en kronisk sjukdom.

16 E-hälsa Landstinget i Värmland erbjuder, eller är på väg att införa, flera E-tjänster, till exempel, journalen via nätet, tidsbokning på mottagning och KBT-behandling via webben. Virtuella besök där patienten träffar läkare, eller annan vårdpersonal, via videolänk. Den enskilt viktigaste frågan är att öka varje individs möjlighet att delta mer i sin egen vård.

17 Nytt arbetssätt

18 Nytillträdd Landstings/Regiondirektör

19 Tjänstemannaorganisation Landstingsdirektör Administrativa avdelningen Stabschef HR-avdelningen Planerings- och ekonomiavdelningen Hälso- och sjukvårdschef Utvecklings- och kommunikationsavdelningen Stöd Öppenvård Slutenvård Folktandvården Värmland

20 Från 2019 bildar landstinget och Region Värmland en gemensam organisation

21 Hit går pengarna

22 Resan

23 Hur började det? Kommuner och landsting startar nya sätt att gemensamt möta patienter i deras hem - närsjukvårdsteam och hemsjukvårdsläkare.

24 Varför en mer samordnad vård och omsorg? Förutom allt det som alla säger (utvecklingsplanen i LIV, effektiv vård, demografiska utvecklingen, ny lagstiftning mm ) Så fanns det en vilja i den samverkansgrupp vi hade tillsammans i Västra Värmland, landstinget och kommunerna att arbeta på ett annat vis delvis utifrån egna erfarenheter

25 Varför? Den demografiska utvecklingen, vi blir allt äldre Effektiv vård, ny lagstiftning vid utskrivning från slutenvården Landsting och kommun behöver hitta gemensamma lösningar för patientgruppen äldre och multisjuka Ökad möjlighet till hembesök och medicinska planer

26 Källa: Utvecklingsplan för framtida hälso- och sjukvård Landstinget i Värmland (2014)

27 Hur gjorde andra? Omvärldsspaning Uppsala Ängelholm Skaraborg

28 Syfte Ökad trygghet och nöjdhet för den enskilde patienten och närstående Tillgänglig, flexibel och individanpassad och säker vård i ordinarie boendemiljö Förebyggande insatser i hemmet ska göra att det kan ske en mer planerad vård för patienten

29 Uppsala Ängelholm Skaraborg Endast landsting (inte primärvård) Samarbete: Slutenvård och kommun Samarbete: Slutenvård, primärvård och kommun Endast akut: Mobila äldreakuten Planerat och akut Närsjukvårdsteam och Mobilt akutteam (palliativa cancerpatienter separat) Målgrupper Målgrupper Målgrupper Inskrivningskriterier till team Planerat och akut: Närsjukvårdsteam och Mobila hemsjukvårdsläkare (palliativa cancerpatienter separat) Inskrivningskriterier till team

30 Vad hände sen.. Intern bearbetning i respektive kommun och i LIV om möjlighet att arbeta vidare med Skaraborgsmodellen Stormöte med kommunchefer, kommunalråd och landstingsledning samt landstingspolitiker i juni 2017 för att beskriva varför och vad vi ville göra

31 Resan

32 Utvecklingsplanen Framtida hälso- och sjukvård (LK/152175) för landstinget i Värmland Utvecklingsplanen har ett långsiktigt perspektiv och underlagen är framtagna med fokus på Det finns ett ökat behov av ett hälsofrämjande och förebyggande arbete så att sjukdomar kan förhindras, förskjutas eller att sjukdomsförloppet förbättras. Det handlar också om att bättre möta invånarnas krav på tillgänglighet och flexibilitet genom tekniska lösningar samt snabbare och enklare tillgång till rätt vårdnivå. Vidare handlar det om att utveckla effektiva och ändamålsenliga arbetssätt med patientens behov som utgångspunkt. Dessutom behöver vårdens olika nivåer vara flexibla och specialiteterna och professionerna fungera gränsöverskridande.

33 Ledningens beslut Hälso- och sjukvårdsledningen, Landstinget i Värmland, fattade beslut ( 278), om att gå vidare med planeringen för inrättande av mobila närsjukvårdsteam och mobil hemsjukvårdsläkare. Uppdraget gavs till områdeschefer för slutenvård och öppenvård att gå vidare med etableringen inom västra området med Arvika sjukhus samt norra området med Torsby Sjukhus.

34 Syfte - Mål Målgrupp är patienter som har komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samverkan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Arbetssättet är situationsorienterat i stället för diagnosorienterat. Genom bättre nyttjande av gemensamma resurser kan det leda till att minska undvikbar slutenvård och skapa ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet hos patienten.

35 Studiebesöket, upplevelse, vad fick ni med er? September 2017 Det var ett välordnat studiebesök, bra organiserat med ett mycket fint mottagande. Insikter vid besöket Överlappning viktig mellan kommun och landsting patienten behöver inte veta vilken som är huvudman. Det viktiga är att hen är huvudperson och får den hjälp och stöd runt sig som behövs för vård i hemmet. Besöket gav inspiration och intrycket att resultaten för patienten är mycket positiva Tänk ekonomi sist

36 Hur har ni förberett er? Införandet drivs i projektform, med avsatt tid för arbete i projektgrupp och styrgrupp. Avsatt tid ger möjlighet att förbereda för arbete över organisationsgränser och klargöra rutiner inför uppstart. LIV har avsatt resurser för projektledare och projektadministration, vilket har gjort att arbetet har hållit tidplan för införande. Budget förstärkning för genomförande

37 Hur ser ledningen /strukturen för det samordnande arbetet ut på olika plan? Beställare/uppdragsgivare Hälso-och sjukvårdschef Projektägare Områdeschefer för öppen och slutenvård Projektledare för västra respektive norra Styrgrupper för respektive västra och norra Projektgrupper för respektive västra och norra Arbetsgrupper Samverkan med fackliga organisationer Funktionshinderrörelsen Pensionärsråd I styrgrupp och projektgrupp ingår chefer och medarbetare från Arvika, Eda, Årjäng, Torsby, Sunne, Munkfors och Hagfors kommuner, primärvården och slutenvården vid Sjukhuset i Arvika och Sjukhuset Torsby. Mål för uppstart är 1 maj 2018 för västra Värmland och 1 september för norra Värmland.

38 Införande av mobila närsjukvårdsteam och mobil hemsjukvårdsläkare i Västra Värmland Arvika Kommun Eda Kommun Årjängs Kommun

39 Områden som är med i västra Värmland Möter patienter inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård och som av hälsoskäl inte kan ta sig till vårdcentralen. Invånare i berörda kommuner, befolkningstäthet (invånare per km2 land) Arvika ,8 (jämför Götene 33, Grästorp 22 i Skaraborg) Eda ,5 Årjäng ,1 Uppskattat antal inskrivna personer i kommunens hemsjukvård idag Arvika 510 Eda 150 Årjäng 210

40 Aktiviteter under resans gång september 2017-maj Projektledare utsedd. Styrgrupp etablerats och möten genomförts. Projektgrupp etablerats och möten genomförts. Projektdirektiv och projektplan framtagen och godkänd i landstinget och kommunerna. Dialog har förts mellan kommunerna angående insatser enligt SoL. Dialog och information till landstingets handikappråd och pensionärsråd samt kommunernas motsvarigheter. Uppföljningsplan under utarbetande. Kommunikationsplan under utarbetande Arbetsuppgifter utdelade till andra stödresurser kring: vårdplan, tillgänglighet till information, leasingbilar/utrustning, lokalfrågor Annonsering och kravspecifikation till identifierade tjänster.

41 Aktiviteter under resans gång Tillgänglig patientinformation mellan vårdgivare (vårddokumentation) Rekrytering närsjukvårdsläkare, sjuksköterskor, hemsjukvårdsläkare (annonser ut i december och januari För närsjukvårdsteamet, placering sjukhuset Arvika (nära palliativa teamet). Bil/leasing samt utrustning Samverkans överenskommelse LiV och privata vårdgivare avseende mobil hemsjukvårdsläkare Planering av kommunikation till medborgare, broschyr m m Utarbetande av gemensamma och lokala rutiner Fastställa forum för fortsatta möten efter driftstart (Ledningsgrupp, arbetsgrupp, koordinator) Slutredovisning maj gemensamt möte med landstinget, kommuner, politiker och tjänstemän

42 Införande av mobila närsjukvårdsteam och mobil hemsjukvårdsläkare i Norra Värmland

43 Områden som är med? storlek, vilka aktörer ingår? Invånare i berörda kommuner, befolkningstäthet (invånare per km2 land) Hagfors ,5 (jämför Götene 33, Grästorp 22) Munkfors Sunne Torsby ,9 Uppskattat antal inskrivna personer i kommunens hemsjukvård idag Hagfors 300 Munkfors 120 Sunne 300 Torsby 300

44 Nuläge i april -18 för Norra Värmland Rekrytering, annonsering i april 2018 För närsjukvårdsteamet planeras placering på sjukhuset i Torsby nära palliativa teamet. Ta fram rutiner för nytt arbetssätt Säkerställa att patientinformation kan delas på ett säkert sätt mellan kommuner och landsting. Besluta om forum för fortsatta möten efter driftstart. Gemensam ledningsgrupp mellan huvudmän. Information till invånare om ny verksamhet inför uppstart.

45 Gemensamt för närsjukvårdsteam och hemsjukvårdsläkare är att de möter patienten i hemmet och arbetar tillsammans över de organisatoriska gränserna.

46 Hemsjukvårdsläkare Knuten till vårdcentralerna i respektive kommun i ett nära samarbete med kommunernas distriktssköterska, biståndshandläggare och med närsjukvårdsteamet Komplexa behov som gör att vården behöver utföras i en trygg, invand miljö hemma hos individen. Individer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård och som av hälsoskäl inte kan ta sig till vårdcentralen. Arbetsuppgifter för SÄBO kan ingå

47 Närsjukvårdsteam Medicinkliniken Sjukhuset i Arvika Individer med multisjuklighet i instabilt läge Vård på slutenvårdsnivå i hemmet i nära samarbete med kommunernas distriktssköterskor och biståndshandläggare Teamet består av läkare, sjuksköterskor och vårdadministratör Resurser tillkommer utifrån individens behov som kurator, fysioterapeut

48 Handläggning i förhållande till socialtjänstlagen (SOL) I de fall mobil hemsjukvårdsläkare alternativt mobilt närsjukvårdsteam konstaterar behov av kontakt med socialtjänsten ska de kontakta biståndshandläggare i aktuell kommun. Brukaren måste själv ansöka (eller via anhörig med fullmakt). Biståndshandläggarna har i uppdrag att prioritera ärenden som är inskrivna hos mobil hemsjukvårdsläkare och mobilt närsjukvårdsteam och handlägger ärendet så snabbt de kan. Mobil hemsjukvårdsläkare alternativt mobilt närsjukvårdsteam kan nå biståndsbedömare på bakomliggande telefonnummer alternativt jourtelefon.

49 Förväntade effekter och budget

50 Effektmål Minskat inflöde av mångbesökare på akutmottagningen Minskat antal undvikbar slutenvård Minskat antal återinskrivningar i slutenvård Ökad kvalitet genom en bättre planering tillsammans med patienten som därigenom förväntas minska de akuta behoven. Ökad trygghet hos patienter genom mobila insatser

51 Minskat inflöde av mångbesökare på akutmottagning Effektmål [75 år 0ch äldre] Nuläge Mål 2018 Mål 2019 Mål 2020 Minskat inflöde av mångbesökare på akutmottagningen. Antal akutmottagningsbesök gör patienter med mobila hemsjukvårdsinsatser. (900 st) -13% -50% -50%

52 Minskat antal undvikbar slutenvård Effektmål [75 år och äldre] Nuläge Mål 2018 Mål 2019 Mål 2020 Minskat antal undvikbar slutenvård 27% -13% -40% -40% Antal diagnostiserade med undvikbar slutenvård

53 Minskat antal återinskrivningar i slutenvården Effektmål [75 år och äldre] Nuläge Mål 2018 Mål 2019 Mål 2020 Minskat antal återinskrivningar inom 30 dagar 22% -13% -50% -50% Antal återinskrivna i slutenvård inom 30 dagar

54 Mjuka mål mäts via enkät/intervju Ökad kvalitet genom en bättre planering tillsammans med patienten som därigenom förväntas minska de akuta behoven. Ökad trygghet hos patienter genom mobila insatser

55 Budget & kostnader Budgettilldelning: 6,5 mnkr/år har fördelats efter förväntade kostnader för norra respektive västra Värmland

56 Hinder och farhågor Rekryteringar Privata vårdcentraler för överenskommelser Dokumentation ( Cosmic, NPÖ) Likartad kommunikation SBAR Leasingbilar Utrustning och material Ökad arbetsbelastning i kommunerna då fler patienter kan bli aktuella för hemsjukvård och detta ger ökad stress som följd. Dock kan mindre antal in- och utskrivningar från slutenvård minska arbetsbördan. Ökat behov av förråd och ökade kostnader av material inom kommunerna. Otrygghet i att vårda i hemmet istället för på sjukhus vilket kan överbryggas med tydliga vårdplaner som finns tillgängliga och nära samarbete mellan kommunens distriktsskötersko och hemsjukvårdsläkare Oklarheter gällande olika avgifter närsjukvårdsteam, palliativa team, hemsjukvårdsavgift Otydlighet i uppdrag mellan närsjukvårdsteam och palliativt team

57 Hinder och möjligheter på vägen? Möjligheter Bättre situation för patient och anhörig. Dialog mellan huvudmän stärker och driver samarbete på flera plan Hinder De största riskerna som har identifierats i projektet är Svårt att rekrytera läkare med erfarenhet till norra Värmland, både till närsjukvårdsteam och mobil hemsjukvårdsläkare Olika journalsystem inom kommun och landsting medför risk att inte relevant medicinsk information finns tillgänglig t ex uppdaterade läkemedelslistor och medicinska vårdplaner. Risk att gränsdragning mellan två huvudmän skapar otydlighet.

58 Möjligheter Oändliga!

59 Hur håller vi i det goda arbetet! Att tillsätta en ledningsgrupp bestående av vård- och omsorgschefer från respektive kommun samt verksamhetschefer från slutenvård och öppenvård i landstinget. Ledningsgruppen föreslås erhålla ett formaliserat uppdrag förankrat i landstinget och respektive kommun, för fortsatt utveckling av samarbete i hälso- och sjukvårdsfrågor; Att tillsätta fortsatt stöd, under driftsättande av närsjukvårdsteam och hemsjukvårdsläkare, med nuvarande projektledare/ledningsstrateg samt uppföljningsansvarig controller t o m samt Att ge återkoppling under december 2018 till landsting och kommuner i gemensamt stormöte

60 Tack för uppmärksamheten! Arvika Kommun Eda Kommun Årjängs kommun

61 Mobil närvård Karin Fröjd

62 På gång Journalplattform Betydligt förbättrad tillgång till Melior för alla vårdcentraler är på gång i vår, men tyvärr inte för LabBest på SU. Benny Johansson IT Närhälsan ska ta fram ett underlag och ta upp diskussionen med VGR IT på nytt angående att sprida användningen av journalplattformen som har tagits fram i Uddevalla.

63 Hemsjukvårdsläkarteamens framtid Vårdcentralerna har fått ersättning för hemsjukvårdsläkare från årsskiftet Närområdesplaner inklusive beskrivning av hur de mobila hemsjukvårdsläkarteamen arbetar ska granskas Vårdcentraler som inte följer KoK-bokens krav kommer att krävas på förklaring KoK-bok 2019 preliminärt inga ändringar jämfört med 2018 Projektledarna/Koordinatorerna har i uppdrag att hjälpa till att utvärdera om hemsjukvårdsläkarteamen arbetar enligt KoK-boken

64 Närsjukvårdsteamens framtid Ett förslag är framtaget till uppdragsbeskrivning och ny ersättningsmodell för närsjukvårdsteamen inför övergång till ordinarie verksamhet. Antalet team ska motsvara förekomsten av multisjuka äldre vilket innebär färre team/ inv i Göteborg och något fler i vissa glesbygdsområden Uppdraget innebär bl a att NSVT ska kunna göra akuta hembesök, kortvarigt ta över vårdansvaret och för vissa patienter ta över vårdansvaret långvarigt Förslaget till ersättningsmodellen innebär att 95% är fast ersättning, 2,5% vid minskad slutenvårdskonsumtion för målgruppen och 2,5% för genomförd utvärdering av patientnytta med enkäter

65 Omställningen uppfoljning/verksamhetsutveckling/projekt/omstallningen-i-halso-och-sjukvarden/

66 Syftet med omställningen är att öka värdet för dem vi är till för inom ramen för tillgängliga resurser. Genom att arbeta mer med att förebygga och främja invånarnas hälsa, minskar invånarnas behov av vård. Vården ska vi utforma på ett nytt sätt samtidigt som vi säkerställer den medicinska utvecklingen och drar nytta av de möjligheter som digitaliseringen erbjuder. Förändringarna ska bidra till bättre medicinsk och patientupplevd kvalitet, patientsäkerhet, tillgänglighet, personcentrering, samordning, jämlikhet, produktivitet och effektivitet.

67 Fyra omställningsområden Utveckla den nära vården Koncentrera vård för bättre kvalitet och tillgänglighet Utveckla digitala vårdformer och tjänster Fokusera på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling

68 Nära vård Den vård som invånaren behöver ofta ska finnas nära och anpassas utifrån invånarnas behov i närområdet. Utveckla vård i hemmet Etablera närsjukvårdscentra Utveckla hälso- och sjukvårdens bas

69 Nära vård definieras utifrån tre olika dimensioner geografi, relation och tillgänglighet.

70 Invånarlöfte Nära vård innebär att den vård du behöver ska erbjudas när du behöver den och att du vet vart du vänder dig för att få kontakt med vården. Du får snabbt råd och hjälp med bedömning av ditt vårdbehov genom telefonrådgivning, digitala vårdmöten, via din vårdcentral eller i hemmet beroende på dina egna förutsättningar och behov. Utifrån dina behov planerar och samordnar vi din vård tillsammans med dig oavsett om du har litet, stort eller komplicerat vårdbehov. I Västra Götalandsregionen ska den vård du behöver ofta ges utanför akutsjukhusen, nära dig, av primärvård, tandvård, kommunal hälso- och sjukvård och öppen specialistvård.

71 Utveckla vård i hemmet Att göra det möjligt för fler patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov att få personcentrerad, teambaserad, proaktiv vård i det egna hemmet i stället för sjukhusvård. Det innebär att vården blir mer tillgänglig, individanpassad, trygg och mer ändamålsenlig, det vill säga vårdens kvalitet ökar. Digitala vårdmöten och hemmonitorering blir en självklar del av vården i hemmet.

72 Pågående eller planerade aktiviteter inom vård i hemmet Avsluta breddinförande av Mobil närvård Jämlik och god palliativa vård - Utredning och handlingsplan för förbättrad palliativ vård i hemmet. Pilotprojekt palliativ vård i hemmet av barn och ungdomar (Gbgområdet) Pilotprojekt mobila team vid demenssjukdom (Skaraborg) Pilotprojekt mobila team vid psykisk ohälsa hos barn (Skaraborg)

73 Utveckla digitala vårdformer och tjänster Digitala vårdmöten (Fyrbodal) Digital kommunikation Monitorering Machine learning och artificiell intelligens (AI)

74 Håller vi på att uppnå syftet med hemsjukvårdsläkarteamen?

75 Syfte Förbättra vård i hemmet för patienter med komplexa vård och omsorgsbehov för att öka värdet för patienten Skapa team mellan vårdcentralsläkare och kommunal HSV. Planerade teamhembesök Proaktivt och personcentrerat arbetssätt Läkemedelsgenomgångar SIP/Medicinsk vårdplan Brytpunktssamtal Öka möjligheten till akutbesök eller extrainsatt kontrollbesök Minska onödiga återinskrivningar

76 Ja. Hemsjukvårdsläkarna har övergått från projektet har övergått till ordinarie verksamhet (KoK-boken) Men kan vi visa några tydliga resultat?

77 Antalet hemsjukvårdsläkare har ökat totalt Enligt budget vår 2017 höst 2018 totalt

78 Totala antalet hembesök Antal hembesök (alla åldrar) prel 25 - Östra hälso- och sjukvårdsnämnden 24 - Södra hälso- och sjukvårdsnämnden 23 - Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd 22 - Västra hälso- och sjukvårdsnämnden 21 - Norra hälso- och sjukvårdsnämnden

79 Andel listade 75 år och äldre som har fått hembesök har ökat från 10% 2014 till 12% 2017 (ökning med 2856 besök) % Göteborg S Älvsborg SAMLA SIMBA Fyrbodal Skaraborg

80 Andel listade 75 år och äldre med fördjupad läkemedelsgenomgång (på vc eller vid hembesök) har ökat från 42% 2014 till 48% 2017 % Götegorg S Älvsborg SAMLA SIMBA Fyrbodal Skaraborg

81 Fler resultat ur handlingsplanen Andel listade 75 år och äldre med olämpliga läkemedel har minskat från 18% 2014 till 15% 2017 Andel 75 år och äldre med två vårdtillfällen eller fler den sista månaden i livet har minskat från 11% 2014 till 10% 2017 Andelen listade 75 år och äldre med oplanerad återinskrivning inom 30 dgr har minskat från 11% 2014 till 9% 2017

82 Resultaten imponerar inte Jag hade förväntat en ordentlig ökning av hembesök 2017 tack vare nya heltidsanställda läkare. större ökning av läkemedelsgenomgångar färre med olämpliga läkemedel färre patienter som kunde vårdas hemma även de sista månaderna av livet färre återinskrivningar t ex pga snabbare och bättre uppföljning

83 Förklaring? Bristande registrering? Lågproduktiva doktorer? Ja till att börja med Många mått hämtas på befolkningsnivå och betydande förändringar hos målgruppen märks inte. Hemsjukvårdsläkare har fått överta hemsjukvårdsuppdrag från övriga vårdcentralsläkare? Det vill säga projektpengar har gått till andra patientgrupper på vårdcentralerna

84 Vi vet att de mobila hemsjukvårdsteamen gör skillnad för patienter (och anhöriga och medarbetare), men kan vi visa det? Jätteviktigt att registrera Teambesök Besöksform: teambesök; Kontakttyp: hembesök; hsp-kategori: läkare eller XS010 Medverkan i teambesök och gruppteambesök SIP - XU045, XU46, XU042 Fördjupad läkemedelsgenomgång - XV016 Palliativregistret (vanligtvis hemsjukvården ssk)

85 Mobil närvård Västra Götaland Delrapport 3 följeutvärderingen

86 I fokus i följeutvärderingen - samverkanssystemet och utvecklingen inom Mobil Närvård Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

87 Observationer i Delrapport 3 - Inriktningen Genomförandekraft & utveckling Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Löpande kunskapsutbyte, utbildningar m.m. Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Tydlig samsyn i en gemensam vårdlösning Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

88 Observationer i Delrapport 3 - Inriktningen Genomförandekraft & utveckling Vilja att utveckla framtidens vårdmodeller Löpande kunskapsutbyte, utbildningar m.m. Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Tydlig samsyn i en gemensam vårdlösning Kontinuerligt lärande Inriktningen står stark..till och med ännu starkare sedan förra kartläggningen Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

89 Observationer i Delrapport 3 - Målgruppen och patientperspektivet Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering En genomgående stadig ökning av patienter som får Mobil Närvård Målgruppen och patientperspektivet Etablering och spridning av rutiner för att upptäcka och inkludera patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

90 Observationer i Delrapport 3 - Målgruppen och patientperspektivet Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering En genomgående stadig ökning av patienter som får Mobil Närvård Att gemensamt identifiera och hitta samverkansrutiner kring patienterna har förbättrats påtagligt Kontinuerligt lärande Organisation Samverkan dagligen Målgruppen och patientperspektivet Etablering och spridning av rutiner för att upptäcka och inkludera patienterna Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

91 Observationer i Delrapport 3 - Målgruppen och patientperspektivet Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Men är det rätt patienter och är det jämlikt? Målgruppen och patientperspektivet Förbättrade möjligheter till inkludering och kriterier för detta skulle behöva utvecklas Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

92 Observationer i Delrapport 3 - Målgruppen och patientperspektivet Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Men är det rätt patienter och är det jämlikt? Målgruppen och patientperspektivet Förbättrade möjligheter till inkludering och kriterier för detta skulle behöva utvecklas Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Patienternas val av listning på vårdcentral och hemsjukvårdens geografiska indelning i distrikt komplicerar samverkan Mer personcentrerade kriterier för inkludering skulle kunna utvecklas Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat

93 Observationer i Delrapport 3 - Organisation Fortsatt skör nätverksorganisation Genomförandekraft & utveckling Kan Närsjukvårdsteamen få till den samverkan som är tänkt? Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Risk för tillbakarullning? Samverkan dagligen.eller ett nytt steg mot fördjupad Integration? Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

94 Observationer i Delrapport 3 - Organisation Fortsatt skör nätverksorganisation Genomförandekraft & utveckling Kan Närsjukvårdsteamen få till den samverkan som är tänkt? Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering En bräcklig och svårstyrd nätverksorganisation kräver mer raffinerade lösningar, mer kapacitet Kontinuerligt och nytänkande i ledarskap och lärande ledningsstrukturer Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Risk för tillbakarullning? Samverkan dagligen.eller ett nytt steg mot fördjupad integration? Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

95 Observationer i Delrapport 3 - Tjänsteleverans Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen I flertalet fall nämns att gränsdragningsfrågorna har blivit mindre viktiga Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Många projekt vittnar om påfallande goda resultat och uppskattningar från såväl patienter som professionerna

96 Observationer i Delrapport 3 - Tjänsteleverans Trots dessa goda resultat kvarstår en hög risk för tillbakarullning som främst beror på att en etablerad tät teamsamverkan riskerar att brytas upp Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen I flertalet fall nämns att gränsdragningsfrågorna har blivit mindre viktiga Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Många projekt vittnar om påfallande goda resultat och uppskattningar från såväl patienter som professionerna

97 Observationer i Delrapport 3 - Tjänsteleverans Trots dessa goda resultat kvarstår en hög risk för tillbakarullning som främst beror på att en etablerad tät teamsamverkan riskerar att brytas upp Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering En av de främsta riskorsakerna är att flertalet tidigare hemsjukvårdsläkartjänster omfördelas på många olika läkare inom mottagningsverksamheterna - konsultativ modell kommer tillbaka? Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen I flertalet fall nämns att gränsdragningsfrågorna har blivit mindre viktiga Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Många projekt vittnar om påfallande goda resultat och uppskattningar från såväl patienter som professionerna

98 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

99 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Genomförandekraft & utveckling Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Kontinuerligt lärande Utvecklingsprocessen har verkat och skapat resultat sedan förra kartläggningen ses en förbättrad samplanering kring patienterna och framtagna samverkansrutiner som skapar mer tydlighet för de inblandade Organisation Målgruppen och patientperspektivet Planering, ledning och uppföljning Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

100 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Det strategiska ledningsarbetet framstår dock ofta som otillräckligt för att bemöta viktiga utmaningar Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

101 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning En dominant förvaltningskultur är naturlig men kan innebära att det strategiska utvecklingsarbetet inte passar in och att driftskostnadsansvaret styr mot fokus på gränsdragningar Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Det strategiska ledningsarbetet framstår dock ofta som otillräckligt för att bemöta viktiga utmaningar Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

102 Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Lärande uppföljning; fortfarande en outnyttjad resurs Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Uppenbart goda resultat, som borde kunna bidra till att säkra fortsättningen? Det strategiska ledningsarbetet framstår dock ofta som otillräckligt för att bemöta viktiga utmaningar Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

103 Allt mer uppföljningar av arbetsinsatser och resultat görs men ingår oftast i en rapporteringskultur Metoder och arbetssätt för lärande uppföljning är ett viktigt område som visar på den svagaste utveckling under perioden Genomförandekraft & utveckling Observationer Delrapport 3 - Planering, ledning och uppföljning Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Lärande uppföljning; fortfarande en outnyttjad resurs Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Gemensamma planeringen kring patienterna allt bättre, men verksamhetsplaneringen i övrigt borde kunna förbättras Uppenbart goda resultat, som borde kunna bidra till att säkra fortsättningen? Det strategiska ledningsarbetet framstår dock ofta som otillräckligt för att bemöta viktiga utmaningar Det operativa ledningsarbetet har utvecklats och förbättrats väsentligt sedan förra kartläggningen

104 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden

105 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden Verksamhetskulturen ökat utrymme och mer arbetssätt för utveckling och lärande - Förvaltnings- och rapporteringskultur dominerar - Behov av att stödja en svagare kultur av utveckling och lärande

106 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden Verksamhetskulturen ökat utrymme och mer arbetssätt för utveckling och lärande - Förvaltnings- och rapporteringskultur dominerar - Behov av att stödja en svagare kultur av utveckling och lärande Behovet av personliga relationer och kontinuitet - Samma uppgifter som fördelas på allt fler kan bryta upp den teamsamverkan som uppkommit - Risk för återgång till separata konsultativa insatser

107 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden Verksamhetskulturen ökat utrymme och mer arbetssätt för utveckling och lärande - Förvaltnings- och rapporteringskultur dominerar - Behov av att stödja en svagare kultur av utveckling och lärande Behovet av personliga relationer och kontinuitet - Samma uppgifter som fördelas på allt fler kan bryta upp den teamsamverkan som uppkommit - Risk för återgång till separata konsultativa insatser En ojämlik vård som kan komma att öka - Olika ambitioner och utvecklingstakt - Vilken vårdcentral man är listad på

108 Delrapport 3: De viktigaste slutsatserna Nätverksorganisationer har en inneboende instabilitet - Sårbarheten i den befintliga nätverksstrukturen behöver förstås - Det behövs mer stöd med kunskaper och verktyg som kan kompensera för sårbarhet i struktur- och ledningsförhållanden Verksamhetskulturen ökat utrymme och mer arbetssätt för utveckling och lärande - Förvaltnings- och rapporteringskultur dominerar - Behov av att stödja en svagare kultur av utveckling och lärande Behovet av personliga relationer och kontinuitet - Samma uppgifter som fördelas på allt fler kan bryta upp den teamsamverkan som uppkommit - Risk för återgång till separata konsultativa insatser En ojämlik vård som kan komma att öka - Olika ambitioner och utvecklingstakt - Vilken vårdcentral man är listad på Slutsats av slutsatserna: Utvecklingsarbetet måste drivas av verksamheterna men ett starkare interregionalt stöd är viktigt att organisera omgående för att behålla och fortsätta med den framgång som uppnåtts

109 Delrapport 3: Två centrala rekommendationer - En starkare interregional styrning för att säkra stabila organisationer och utvecklingskraft Genomförandekraft & utveckling Organisation Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Rekommendation 1: Bemöt organisationsutmaningen på ett starkare sätt Exempelvis etablera tydliga ledningssystem för Mobil Närvård som är anpassade till riskerna i nätverksorganisationerna Samverkan dagligen Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Löpande resultat

110 Delrapport 3: Två centrala rekommendationer - En starkare interregional styrning för att säkra stabila organisationer och utvecklingskraft Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rekommendation 1: Bemöt organisationsutmaningen på ett starkare sätt Exempelvis etablera tydliga ledningssystem för Mobil Närvård som är anpassade till riskerna i nätverksorganisationerna Rekommendation 2: Stöd för lärande uppföljning och utvecklings-/förbättringsarbete Exempelvis ett regionalt utvecklingsstöd som erbjuds när stöd för metodik och arbetssätt behövs

111 Delrapport 3: Två centrala rekommendationer - En starkare interregional styrning för att säkra stabila organisationer och utvecklingskraft Genomförandekraft & utveckling Organisation Samverkan dagligen Inriktning Sammanhållen nära vård, omsorg och rehabilitering Målgruppen och patientperspektivet Tjänsteleverans Sammanhållen Organisation nära vård, omsorg och rehabilitering med helhetssyn på behov Kontinuerligt lärande Planering, ledning och uppföljning Löpande resultat Rekommendation 1: Bemöt organisationsutmaningen på ett starkare sätt Exempelvis etablera tydliga ledningssystem för Mobil Närvård som är anpassade till riskerna i nätverksorganisationerna Rekommendation 2: Stöd för lärande uppföljning och utvecklings-/förbättringsarbete Exempelvis ett regionalt utvecklingsstöd som erbjuds när stöd för metodik och arbetssätt behövs Rekommendation på längre sikt Riktad Mobil Närvård - Dagens nätverksorganisationer övergår till en sammanhållen vårdlösning Organisation designad för målgrupperna den är avsedd för, med anpassade ersättningsmodeller och styrsystem för detta

112 Gruppdiskussion

113 Diskussion i grupper: Från idé till verklighet i Västra Götaland; hur får vi Mobil Närvård att bli hållbart? Hur ska vi få nätverksorganisationen, dvs samverkan mellan kommuner och regionen inom hemsjukvården, att bli hållbart? Hur kan vi öka och sprida lärandet om arbetssätten?

114 Hur ska vi få nätverksorganisationen, dvs samverkan mellan kommuner och regionen inom hemsjukvården, att bli hållbart? Läkarkontinuiteten är viktig! Bör vara samma personer, de ska ej ha andra uppdrag Fasta rondtider där läkare och kommunsjuksköterskor träffas Tillgänglighet över telefon Ersättningssystem/ekonomiska incitament viktigt. Det måste finnas morötter! Men även piskor Identifiera rätt patientgrupp så att hembesök görs hos rätt patienter Att få tillgång till dokumentation är nödvändigt. Bra att vi ska få tillgång till Melior Ledningens engagemang är avgörande, samt att de har beslutsmandat Visa upp resultat och kvalitet Kontinuerliga träffar kommun/region. Både lokala och regionala träffar samt närområdessamverkan Ha kunskap om vilka vägar man ska gå inom respektive organisation Uppdraget måste vara tydligt, extra viktigt då det är flera huvudmän Uppföljning är viktigt att arbeta med, dock svårt att få in rätt statistik Politiken är viktig, att de kommunala och regionala politikerna fattar gemensamma beslut Att alla aktörer är representerade Att alla arbetar lika, det blir svårt om alla gör på sitt sätt

115 Hur kan vi öka och sprida lärandet om arbetssätten? Spela in film med teamet om hur arbetet bedrivs för att sprida kunskap och lärande, bra komplement till fysiska träffar Använda olika arenor/forum för medarbetarna i teamet så att de kan träffas på lokal nivå I Fyrbodal finns samverkanscoacher, de sprider information Kontakta media för att sprida arbetet, kan få stor genomslagskraft. Patient/närstående får information om hur det ska fungera och kan därmed efterfråga hembesök Ökad användning av Skype mellan läkare och sjuksköterska tillsammans med patienten då det inte går att träffas fysiskt Ta alla tillfällen att berätta om arbetssättet och de fördelar som finns Skapa bättre samverkan mellan/med vårdcentralerna Använd NOSAM, fungerar olika bra i de olika stadsdelarna

116 Kontakt Karin Fröjd, Marianne Alärd,