Patientsäkerhetsberättelse 2017 Lenalundsgården

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Lenalundsgården

2 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Mål för 2017: Öka arbetet med att använda kvalitetsregistret och deras resultat i verksamhetens förbättringsarbete. Minst 80% ska ha en riskbedömning och åtgärdsplan vid undernäring/risk för undernäring. Öka samarbete mellan samtliga professioner Implementera den nya nationella vårdplanen för palliativvård (NVP) Implementera BPSD på demensavdelningarna Under 2017 har varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska arbetat systematiskt med registrering i kvalitetsregistret Senior alert, riskbedömningar för fall, trycksår och malnutrition har genomförts på samtliga patienter 100%. Alla patienter där man funnit en risk har fått en åtgärdsplan upprättad som följts upp och reviderats. Vid undernäring/risk för undernäring har insatser för att förhindra viktminskning och förbättra nutritionsstatus gjorts. Åtgärder för de patienter som ligger inom riskzonen har ordinerats tex specialkost, konsistensanpassad kost, näringsdryck/smoothies och fått hjälp att föra maten till munnen. Totalt har 13 patienter befunnit sig i riskzonen och samtliga har en riskbedömning och åtgärdsplan, målet är uppnått. Lenalundsgården har under våren haft hjälp av en kostekonom som bl.a. haft utbildning med all personal i medvetenhet kring äldres matsituation samt handledning för kostombuden. Ett strukturerat arbete med utgångspunkt från ny lokal rutin för planerade team möte en gång i veckan har upprättast. Genom dokumenterade team möten och teamarbete har samarbetet ökat mellan professionerna och vården kvalitetssäkrats för varje enskild patient. Implementeringen av nationell vårdplan för palliativ vård (NVP) är fulländad. Flera medarbetare och sjuksköterska har under året deltagit i NVP utbildning, lokal rutin har upprättats och ombud har utsetts. Samtliga dödsfall registreras i Palliativa registret. Implementeringen av BPSD har inte fullbordats på demensavdelningarna, endast ett fåtal av patienterna har registrerats. Under året har förutsättningar skapats så som att flera medarbetare och sjuksköterskor utbildats till administratörer samt att övriga medarbetare genomfört den webbaserade utbildningen och fått en längre genomgång av vad BPSD är samt hur vi ska arbeta med detta register. Medarbetarna har även genomfört den webbaserade demensutbildningen. Handlingsplan är upprättad. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 På Lenalundsgården finns en verksamhetschef som till sin profession är sjuksköterska. Verksamhetschefen har det övergripande ledningsansvaret och ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalité och ansvarar för att personalen har rätt kompetens och följer Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) 29 samt riktlinjer från medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet och patientsäkerhetsarbetet. I

3 detta ingår bl.a. säkerställande av en korrekt läkemedelshantering, ansvar för bedömning, planering, och utförande av omvårdnad och medicinska insatser, läkarkontakt då behov uppstår, journalföring och avvikelsehantering. Övriga ansvarsområden så som beställningarna av läkemedel, omläggningsmaterial och näringsdrycker är fördelat mellan sjuksköterskorna. På Lenalundsgården arbetar tre sjuksköterskor som har omvårdnadsansvar på respektive våning samt har de ett arbetsmiljöansvar när inte verksamhetschef finns på plats. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker samt negativa händelser som inträffar i samband med vård och behandling till verksamhetschef och MAS. Arbetsterapeut och fysioterapeut har skyldighet enligt HSL att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföra ADL- och förflyttningsbedömning på samtliga patienter. Tillsammans ansvarar de för utprovning av hjälpmedel, utför fallriskbedömningar, handleder personal i förflyttningsteknik och handhavandet av hjälpmedel individuellt som i grupp. Vårdpersonalen är utbildade undersköterskor och vi arbetar efter kontaktmannaskap. På Lenalundsgården finns delegerad personal dvs utförande av hälso- och sjukvårdsuppgifter som medföljer en skyldighet att följa lagar och rutiner så att inte patientsäkerheten äventyras. Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Inom AB SOLOM finns det olika möjligheter att lämna sina synpunkter och klagomål, till vårdpersonal/omvårdnadspersonal och/eller verksamhetschef, muntligt, skriftligt, via mail och på AB SOLOMs hemsida samt på Sollentuna kommuns hemsida. Ärendet vidarebefordras till verksamhetschef som skyndsamt kontaktar den som inlämnat ärendet. Vid inkommit klagomål tar verksamhetschefen kontakt med den berörda inom 7 dagar. Allvarliga klagomål rapporteras direkt till verksamhetschefen som informerar MAS, AB SOLOMs kvalitetschef och affärsområdeschef, ärendet hanteras omgående i form av en utredning. När en patient flyttar in ges muntlig och skriftlig information om möjligheten att lämna klagomål och synpunkter. Blanketter för klagomål och synpunkter finns även tillgängliga på varje avdelning samt i Lenalundsgårdens entré, möjligheten finns att lämna ifylld blankett i brevlåda utanför verksamhetschefen rum. Verksamhetens absoluta fokus ligger på att möta den enskildes upplevelse och på hur vi kan hitta förbättringsmöjligheter. Patienten och dess anhörigas klagomål och synpunkter är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Varje månad sammanställs alla avvikelser i ett kvalitetsprotokoll, kvalitetsombud, kvalitetsstödjare och verksamhetschef tittar på förbättringsmöjligheter som sedan implementeras hos övriga medarbetare under personalmöte. Nästkommande månad utvärderas förbättringsåtgärderna och dokumenteras i kvalitetsprotokollet.

4 Inkomna HSL avvikelser: fall, trycksår, läkemedel, MTP, patientsäkerheten, granskas av sjuksköterska/arb.ter och fysioterapeut, bedömning görs om det finns risk att händelsen skulle kunna inträffa igen och vilka förbättringsåtgärder/förebyggande åtgärder som kan minimera att det inträffade händer igen. Legitimerad HSL-personal tillsammans med kontaktpersonen har under året gjort riskbedömningar för varje enskild boende och vid behov har åtgärder vidtagits och uppdaterats vid förändring. Genom strukturerat arbete i Senior alert med riskbedömningar: fall, trycksår, nutrition (minst 1-2 gånger om året görs nya riskbedömningar) och regelbundna uppföljningar (minst var tredje månad) av omvårdnadsansvarig sjuksköterska som upprättar vårdplan och åtgärder satts in för de patienter som legat i riskzonen. Samordning och informationsöverföring sker mellan yrkesgrupperna liksom teamarbete. När teamet (sjuksköterska, vårdpersonal, arb.ter och fysioterapeut) arbetar personcentrerat har möjligheten att snabbt se risker och uppmärksamma förändringar i status hos den enskilde. Vid personcentrad vård utgår vi från en holistisk syn där vi möter patienterna med värdighet och respekt. Vården utgår från den unika personen och dennes förmågor, vilja, hälsa, välbefinnande och sociala förmågor. Det viktigt för oss att våra patienter får vara så delaktig som möjligt och för de patienter som har svårt att delta i sin vård pga. av ex demensdiagnos är anhöriga/närstående en viktig resurs. Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 All personal har skyldighet att rapportera avvikelser både SOL-avvikelser och HSLavvikelser. HSL-avvikelser innefattar läkemedel, fall, trycksår, patientsäkerhetsavvikelse och MTP-avvikelser. Avvikelse blanketterna finns att hämta på MAS hemsida men för att underlätta arbetet för personalen finns en pärm på varje undersköterskeexpedition med samtliga blanketter och exempel på de olika avvikelserna. Den som uppmärksammat avvikelsen fyller i den avvikelserapport som är aktuell, lämnar till sjuksköterskan och dokumenterar i journalen. Sjuksköterskan, arb.ter och fysioterapeut gör en bedömning och skriver ner åtgärder och dokumenterar avvikelsen i den berördes journal, sjuksköterskan registrerar även fall och trycksår i Senior alert. Därefter lämnas avvikelsen till verksamhetschefen som går igenom, skriver under och förvarar den under respektive månad i en pärm. Alla avvikelser tas upp på team möten 1 gång/veckan. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och av kvalitetsstödjare. På personalmötet var 6:e vecka informeras personalen om vilken typ av avvikelser vi har haft föregående månad. Om avvikelsen bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om affärsområdeschef ska informeras. Vid allvarlig hälso-och sjukvårdsavvikelse kontaktas MAS. Egenkontroller som genomförts under året Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner genomfördes i april och december. Vid mätning har hygienombuden använt sig av checklistan från vårdhygien- observation:

5 förutsättningar och följsamhet till basala hygienrutiner som sedan sammanställts i diagram. Mätningen skedde under en dag en bestämd vecka, utan information till medarbetarna för att få rättvisande värden. Läkemedelsgranskning från Apoteket har gjorts i april. Före granskning reviderade och uppdaterade verksamhetschefen den lokala rutinen för läkemedelshantering och tillhörande bilagor som skickas till MAS Trygghetslarm/rörelselarm/sänglarm kontrolleras 1 gång i månaden. På den dagliga planeringen som finns på varje avdelning utses en ansvarig vårdpersonal som kontrollerar patienternas larm och avslutar efter kontroll att signera på dagplaneringen. 1 gång i månaden gör även samordnare larmkontroll och dokumenterar i patienternas journal. Brandtillsyn/rapportering i Reqs 1 gång i månaden. Varje månad gör brandombuden brandtillsyn på respektive våningsplan, vi följer checklistan från Reqs. Samordnare sammanställer och rapporterar i Reqs. HALT mätning av antibiotika av vårdrelaterade infektioner utfördes i november. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att registrera HALT i Senior alert. Måltidsobservation utfördes under januari och december. Kostombuden utför måltidsobservation som sedan diskuteras under kostombudsmöte samt ger information övriga i personalgruppen. Mätning av nattfastan genomfördes i februari och december. Personalen som arbetade under kvällen och natten, dokumenterade intagna nattmål på checklista och dokumenterade i den boendes journal. Checklistan sammanställdes av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Brukarundersökningen genomfördes i maj Uppföljning av avvikelser görs kontinuerligt, sammanfattas 1 gång i månaden och redovisas till MAS och kvalitetschef samt som en stående punkt på personalmöten. Internkontroll har gjorts av AB SOLOMS kvalitetsavdelning i november. 1-2 gånger om året registrerar omvårdnadsansvarig sjuksköterska riskbedömningar i Senior Alert och minst var tredje månad görs uppföljningar. Vid risk upprättas en vårdplan som övriga kollegor tar del av och vårdpersonalen informeras. Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3 Utredningen ska alltid göras med metoden för händelseanalys eftersom det är att beakta som en allvarlig avvikelse oavsett om den kommer att anmälas som en Lex Sarah/Lex Maria eller ej. Utredningen ska genomföras så skyndsamt som möjligt men får pågå högst under två månader från händelsedatum. I de flesta situationer kan dock som mest en månad ses som rimlig tid för att utreda och ta ställning. Det förutsätter dock att den allvarliga avvikelsen omgående avhjälps så att det inte föreligger någon fara för den enskilde under utredningstiden. En förutsättning för detta är att orsakssambanden klarläggs och tydliggörs. En riskanalys måste därför alltid göras med hänsyn tagen till den aktuella situationen och konsekvenserna för den enskilde. Affärsområdeschef ansvarar för att utse ansvarig utredare. Dokumentationen av en rapporterad allvarlig avvikelse sker fortlöpande. Dokumentationen av utredningen ska beskriva:

6 1. vad avvikelsen har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde få för den enskilde 2. när den muntliga eller skriftliga rapporten har tagits emot 3. när och hur avvikelsen har uppmärksammats 4. när avvikelsen har inträffat 5. orsaker till avvikelsen som har identifierats 6. om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen 7. en bedömning av om något liknande skulle kunna inträffa igen. Av dokumentationen ska det vidare framgå: 1. vilka åtgärder som har vidtagits för att undanröja eller avhjälpa avvikelsen samt tidpunkt för dessa 2. vad som för övrigt framkommit under utredningen 3. vilket beslut eller ställningstagande som utredningen avslutats med. För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå: 1. vilket datum uppgiften dokumenterades 2. varifrån uppgiften kommer 3. vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar 4. vem (namn och befattning eller titel) som har dokumenterat uppgiften. De åtgärder som vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande avvikelse inträffar igen ska dokumenteras. Boende/kund och i förekommande fall anhöriga och företrädare bör alltid underrättas om att en avvikelse har inträffat och att en utredning pågår. Utredningen ska vara tillräcklig så att den kan avslutas med ett ställningstagande av om det inträffade är allvarligt eller inte. MAS är ansvarig för att anmäla risk för allvarlig vårdskada/ allvarlig vårdskada till IVO. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Utredning av avvikelser, klagomål, synpunkter ligger till grund för förbättringar i verksamheten. En samlad rutin för avvikelsehantering har uppdaterats under 2017, vilken omfattar alla typer av avvikelser. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras. Varje månad sammanställs alla avvikelser digitalt och skickas till MAS. Under 2017 har vi arbetat med att, bl.a. analysera avvikelser. Verksamheten lämnar månadsvis kvalitetsrapport avseende avvikelser, fel och brist samt klagomål till kvalitetschefen på AB SOLOM, I kvalitetsprotokollet framgår: typ av avvikelse, beskrivning av avvikelse, Orsak, allvarlighetsgrad, troliga orsaker, åtgärder som vidtas för att undvika att avvikelserna inträffar igen, hur allvarlig skada kan ske om avvikelserna inträffar igen efter vidtagna åtgärder och utvärdering av förbättringsåtgärder för avvikelser från föregående kvalitetsprotokoll. Statistik över avvikelser sammanställs månadsvis och årsvis. Statistiken redovisas på personalmöten. Analys och åtgärdsbeslut sker i samband med avvikelsehanteringen. När

7 klagomål inkommer behandlas det omgående och berörda parter involveras. Alla inkomna klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas varje månad. Under året har tre allvarligare incidenter inträffat där MAS;en tagit del av avvikelserapporten. Incidenterna har innefattat: ej tidigare utförda behandlingar, ordination gällande dropp samt om vårdskada uppstått. Händelseanalysen påvisade brister i dokumentation och kommunikation. De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori Läkemedelshantering: Totalt har vi haft 72 avvikelser och den vanligaste avvikelsen gällande läkemedelshantering är utebliven dos. Fall: Totalt har vi haft 95 fall som övervägande har inträffat i patientens lägenhet under dagtid. Trycksår: Totalt har vi haft 13 avvikelser där kategori 1 är vanligast och som uppstått på enheten. MTP: Totalt har vi haft 8 avvikelser där övervägande gäller handhavande fel. Patientsäkerhet: Totalt har vi haft 6 avvikelser där flest berör HSL insats leg.personal. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2017 Läkemedelshantering: Risk: bristande följsamhet till befintliga rutiner vilket ledet till att de boende inte får sina läkemedel enligt angiven ordination. Åtgärdsbehov: Det föreligger därför ett behov av genomgång av befintliga rutiner och ansvarstagande vad gäller delegering. Fall: Risk: En ökad risk för fall i verksamheten föreligger då merparten av våra patienter har en demensdiagnos. En del av fallen har berott på att patenten överskattat sin förmåga vid förflyttningar, förvirring, möbler/mattor, ingen sjukdomsinsikt, hjälpmedel och bakomliggande sjukdom. Åtgärdsbehov: Detta medför ett ökat behov av tätare bedömningar och uppföljningar vid behov samt ökat teamarbete. Det har även varit viktigt för oss att anhöriga är delaktiga och får viktig information om vad som kan förebygga fall och skador vid fall. Trycksår: Risk: Försämrat allmäntillstånd hos patienterna och saknad kunskap hos vårdpersonal. Åtgärdsbehov: Informera och handleda vårdpersonalen om trycksår och förebyggande åtgärder. Att kontakta sjuksköterska vid hudförändringar.

8 MTP: Risk: Bristande följsamhet och okunskap till handhavande av MPT har identifierats. Åtgärdsbehov: Det finns behov av information och handledning av vårdpersonalen om hur och varför olika hjälpmedel ska användas. Patientsäkerhet: Risk: Under årets första månader saknade Lenalundsgården ordinarie sjuksköterskor vilket leder till avsaknad av kontinuitet och brister i rutinerna. Åtgärdsbehov: Rekrytering av sjuksköterskor Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Läkemedelshantering: Genomgång av rutiner och innebörden av delegering på personalmöte. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har haft fortlöpande uppföljning av rutin med personalen på respektive våningsplan. Sjuksköterskan följer upp i MCSS vid sitt pass början/slut att läkemedel är signerade och givna. Genomgång av läkemedel i samarbete med Legevisitten. Vi har även haft läkemedelsgranskning i samarbete med apoteket och MAS. Fall: En ny rutin och arbetssätt har upprättats gällande regelbundna team möten 1 gång/veckan vilket har medfört tätare bedömningar/uppföljningar och åtgärder kunnat sättas in tex rörelselarm, höftskyddsbyxa, balansövningar. Riskbedömningar görs på alla boende. Våra anhöriga får information om att tex lägenheten möbleras på ett säkert sätt, ökad belysning, behov andra skor eller att hörnskydd behövs sätts på möblernas vassa kanter. Trycksår: Vårdpersonalen har fått information och handledning om trycksår/förebyggande åtgärder. Vårdpersonalen inspekterar hudkostymen på morgonen och informerar sjuksköterskan vid hudförändring Riskbedömning gällande trycksår har gjorts på alla patienter och vårdplan upprättas för patienter inom riskzonen. Utifrån resultat och status har sjuksköterskorna/arb.ter och fysioterapeut ordinerat förebyggande och behandlande åtgärder tex luftmadrass/behandlande madrass, näringsdryck, vändschema, översyn av hjälpmedel och sittställningar. MTP: Under personalmöte har arb.ter och fysioterapeut visat och demonstrerar hur tex en dyna ska ligga i rullstolen eller hur man använder vårdbälte, detta har även varit kopplat till inkomma avvikelser gällande MPT. Patientsäkerhet: Rekrytering av sjuksköterskor har gjorts under året och sedan oktober är det en fulltalig sjuksköterskegrupp. Sjuksköterskegruppen har arbetat med rutiner. Detta medför förbättringar till att insatser blir korrekt utförda och förändringar i arbetssätt upprättade samt att kommunikationen går rätt till väga. Under året har vi haft intern utbildning som har hållits av kvalitetschefer i avvikelsehantering och kvalitetsstödjare har utsetts samt kvalitetsombud. Det har varit två internutbildningar för kvalitetsstödjare. Varje personalmöte har avvikelser varit en stående punkt, vi har gått igenom hur och när man skriver en avvikelse. En viktig del i kvalitetsarbetet har varit att lyfta fram att

9 avvikelser inte skrivs på personen utan på händelsen för att hitta förbättringsåtgärder för att händelsen inte ska inträffa igen vilket leder till en ökad patientsäkerhet. Övrigt: Hygienombuden har varit på sollentuna kommuns utbildning i basala hygienrutiner. Vårdhygiens web utbildning gällande basala hygienrutiner görs av all personal 1 gång per år. Samtliga hygienombud har deltagit i MAS utbildning i basala hygienrutiner. Demenscentrums web utbildning demens ABC görs av all personal 1 gång per år Web utbildningen säker läkemedelshantering görs av all delegerad personal 1 gång per år. Sollentunakommuns webutbildning i säkerhet och brandskydd görs av all personal 1 gång per år. Under december deltog samtliga medarbetare på Lenalundsgården i en grundläggande brandskyddsutbildning med praktik som hölls av hade brandkåren Attunda. Flera medarbetare har deltagit i Oral Care, munvårdsutbildning. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Lenalundsgården samverkar med landstinget och korttidsvården i Sollentuna för att säkerställa överrapportering och att epikris samt aktuell läkemedelslista följer med den boende vid inflyttning. Vid informationsöverföring mellan annan vårdgivare och verksamhet tex sjukhus eller vårdcentral sker rapportering både skriftligt och muntligt. Om boende åker in akut till sjukhus skickar vi med aktuell status samt läkemedelslista och ifylld remiss från sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvårdenligt MAS riktlinjer, detta läggs i en röd mapp och lämnas till ambulanspersonalen. Legevisitten utför läkarinsatser på verksamheten och ett samverkansavtal har tecknats mellan Sollentuna kommun, Legevisitten och Lenalundsgården. Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan Sollentuna kommun och Legevisitten visar tydligt ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Vi har möten med Legevisitten och MAS två gånger/år, verksamhetschef och sjuksköterska deltar. Avtal finns tecknat med Oral Care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga vårdtagare samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger som grund för den dagliga skötseln av boendes tänder. De vårdtagare som själva väljer att få sin munvård skött av någon annan organisation får stöd och hjälp av verksamheten i detta. Oral Care kommer till vårdtagare på boendet som vill få sin munvård i det egna hemmet och valt denna tjänst. Sjuksköterska informerar fotvård-specialist som har avtal med Sollentuna kommun vid inflyttning av ny vårdtagare. Kontakt om fotvård för vårdtagaren sköter fotvård-specialist med vårdtagare/anhörig. Vid inflyttning genomförs en fallriskbedömning av sjuksköterskan och bedöms att ökad risk föreligger, informeras arb.ter och fysioterapeut för vidare bedömning och beslut om åtgärder.

10 Lenalundsgården samverkar med flera företag för att kontrollera och säkerställa att all Medicinsk Teknisk apparatur är funktionsduglig och säker. Ansvaret är uppdelat mellan rehab personal och sjuksköterska utifrån produkt. Alla yrkeskategorier på Lenalundsgården samverkar runt våra boende för att förebygga vårdskada. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Nyinflyttade och deras närstående/god man inbjuds till inflyttningssamtal samt att få träffa samtliga yrkesgrupper och vid önskemål även verksamhetschefen. Av den dokumenterade informationen får vi större möjligheter att minimera risker för vårdskador och samtidigt kvalitetssäkra vården, ge trygghet och öka delaktighet åt patienten och dess närstående. Under hösten 2017 har vi haft anhörigträff samt har informationsbrev skickats ut via mail och brev. Verksamhetschefen har haft träffar en gång i månaden med anhörigrådet under året. Patienten och närstående får alltid samtal med läkare, sjuksköterska, arb.ter och fysioterapeut när de så önskar. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Under året har en loggkontroll utförts av verksamhetschefen genom stickprov på 12 patientjournaler, kontrollen var utan anmärkning. Kontroll av HSL dokumentation utfördes av verksamhetschef i april och november av kvalitetschef, enligt AB SOLOMS checklista för HSL dokumentation. Då verksamhetschefen varit systemägare av Safe doc under 2017 har behörigheter på samtliga medarbetare som slutat tagits bort och patienter som avlidit har arkiverats enligt lokal rutin. Under året har med hjälp av kvalitetsavdelningen rollbehörighet i Safe doc kontrollerats. I november genomfört en sammanställning på Lenalundsgården av olika informationskällor i verksamheten för att kvalitetssäker informationsöverföring och hantering samt förvaring av personuppgifter. För system så som Senior Alert, MCSS, Pulsen Combine och Safe doc krävs att varje medarbetare som ska ha behörighet i ett av dessa system har en personlig inloggningskod för spårbarheten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Läkemedelshantering: Då Lenalundsgården saknat ordinarie sjuksköterskor januari-juni ser vi att avvikelser av denna kategori under samma period är 30 st. Juli-december har 42 avvikelser gjorts. Detta tolkar vi är effekten av att det nu finns en omvårdnadsansvarig sjuksköterska på respektive våningsplan som fortlöpande har uppföljning av rutiner gällande

11 läkemedelshantering och kan öka medvetenheten om vad som är en avvikelse och när en avvikelse ska skrivas. Fall: Under 2017 har Lenalundsgården haft totalt 95 fall vilket är en ökning från föregående år med 20 fall. Utav dessa 95 fall är det 71 personer som fallit. Det vi kan se är att mellan januari-juni hade vi 34 fall och mellan juli- december 61 fall. Övervägande av fallen har skett på demensavdelningarna, trotts insatta åtgärder ser vi fortsatt en ökning, åtgärderna tolkar vi har förhindrat fler fall än som varit. Vi konstaterar dock att det finns vissa svårigheter med att minska fallen därför arbetar vi även aktivt med att förebygga sårskador vid fall. Trycksår: Vi har ett ökat antal avvikelser 13st mot föregående års 1st inom denna kategori. Vi upplever inte att antalet trycksår har ökat från föregående åt utan snarare att vårdpersonalen fått en ökad kunskap om trycksår. Vi har på detta sätt kunnat uppmärksamma 10 av dessa avvikelser på enheten redan i kategori 1, vilket har resulterat i att efter någon vecka har trycksår av kategori 1 avlägsnats. MTP: Vi har ett lågt antal avvikelse inom denna kategori och upplevelsen är att det finns mörkertal. Utvärdering av de få utbildningsinsatser som hunnits gjort sedan paramedicin kom (november) är ännu för tidiga att se. Vi har för avsikt att starta upp mini utbildningar under Patientsäkerhet: Då Lenalundsgården saknat ordinarie sjuksköterskor första halvåret har vi som tidigast i juni/juli haft ett strukturerat arbete med registreringen i Seniort Alert. Andelen boende som fått en riskbedömning för fall, undernäring och trycksår är 100% av dem som bott på Lenalundsgården sedan juni/juli, jämfört från tidigare åt då resultatet var 0%. Under året har vi arbetat med att kvalitetssäkra avvikelsehanteringen samt att avvikelser ska skrivas. Uppfattningen om att ett flertal avvikelser inte kommer till kännedom då man inte vill skriva avvikelse med uttrycket att man inte vill skriva avvikelse på sin kollega behövdes förändras, genom upprepande utbildning och diskussioner om avvikelsehantering har vi ökat våra avvikelser hade vi totalt 109 avvikelser och 2017 ser vi en ökning till totalt 194 avvikelser. Granskning av HSL dokumentationen visar att vi har en god dokumentation men att det finns förbättringsområden bl.a. riskbedömning med tillhörande vårdplan för de boende som har skyddsåtgärder, aktuella vårdplaner för boende med inkontinens hjälpmedel. Handlingsplan är upprättad. Övrigt: Mätning 1 av förutsättningar och följsamhet till basala hygienrutiner, totalt var det 14 personer från samtliga yrkeskategorier som granskades. Marginal brist kunde ses vid användningen av handsprit både före och efter kontakt med patienten, användning av förkläde vid omläggning av sår, utan ring/armbandsklocka, korta naglar, övriga områden visade 100% följsamhet. Mätning 2 visar förbättringar inom de områden som tidigare visat brister, användningen av handsprit både före och efter kontakt med patienten, utan ring/armbandsklocka är nu även 100% följsamhet. Dock ser vi en nedåtgående trend över användningen av förkläden. Mätning 2 av måltidsobservation påvisade att flera av våra boende behövde konsistensanpassad kost och hjälp att föra maten till munnen än vid mätning 1.

12 Mätning 1 av nattfastan visade att ingen av våra boende översteg 11 timmars nattfasta, vid mätning 2 har vi fått ett sämre resultat då fler boende hade nattfasta mer än 11 timmar. Handlingsplan finns och vårdplaner har upprättats. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Mål 2018 Förebyggande arbete med att nattfastan. Mätningar ska göras i mars och oktober. Målet är att ingen av Lenalundsgården boende ska ofrivilligt överstiga nattfastan på 11 timmar. Strävar mot att arbeta strukturerat med BPSD. I december ska alla boende med demensdiagnos vara registrerade och resultat av mätningarna ska kunna ses. Godkänd HSL dokumentation för att uppfylla vårt ansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Målet är 90% som är ett godkänt resultat enligt AB SOLOM:s centrala mål för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Upprätta en lokalrutin för skyddsåtgärder samt ska 80% som har skyddsåtgärder ha en tillhörande vårdplan. Utarbeta en lokal rutin gällande informationssäkerhet och tillhörande checklistor