Barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning

Transkript

1 Magisteruppsats Barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning Författare: Sofia Jensdotter & Sara Persson Handledare: Elisabeth Liedström Examinator: Lena Lendahls Termin: HT 17 Ämne: Reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ75E

2 Sammanfattning Bakgrund: Ett kontinuerligt stöd under förlossning medför bland annat att kvinnor i högre grad föder spontant vaginalt och har en kortare förlossning. Det är också den enskilt viktigaste faktorn för hur kvinnan upplever sin förlossning och att uppleva stöd från sin barnmorska genererar en mer positiv förlossningsupplevelse. Syfte: Syftet var att beskriva barnmorskors erfarenheter av att ge ett kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning och utifrån dessa definiera vad kontinuerligt stöd innebär. Metod: Datainsamlingen skedde genom tre fokusgrupper med totalt 14 barnmorskor. Som analysmetod valdes en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats vilket resulterade i ett övergripande tema, samt två kategorier med vardera tre subkategorier. Resultat: Studiens resultat visade att genom ett kontinuerligt stöd kan barnmorskan bygga en trygg relation med den födande kvinnan, vilket är en tidskrävande process. Relationen skapas genom en kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan som innefattar att barnmorskan är närvarande och inkännande och på så sätt kan barnmorskan stärka kvinnan och göra henne delaktig. Arbetsmiljön skapar förutsättningarna för barnmorskan att kunna ge ett kontinuerligt stöd där olika organisatoriska faktorer, arbetsbelastning på förlossningsavdelningen samt teamarbete beskrevs vara avgörande. Slutsats: Ett kontinuerligt stöd kan definieras som något som skapar en trygg relation mellan barnmorskan och kvinnan och innebär att barnmorskan är närvarande och inkännande, vilket stärker kvinnan och gör henne delaktig under förlossningen. Nyckelord: Kontinuerligt stöd, förlossning, barnmorska, erfarenheter i

3 Abstract Background: Women who receive continous support during childbirth are more likely to have a spontaneous vaginal birth and a shorter labour. It is also the single most important factor in how women experience their delivery. Also, receiving support from the midwife generates a more positive childbirth experience. Aim: The aim was to describe midwives experiences of providing continuous support for women during childbirth, and from these experiences define what continuous support means. Method: The data collection took place through three focus groups with a total of 14 midwives. As an analytical method, a qualitative content analysis with an inductive approach was chosen which resulted in an overall theme, divided into two categories with three subcategories each. Results: The study's result showed that through a continuous support, the midwife can build a safe relationship with the woman, which is a time-consuming process. The relationship is created through a communication between the midwife and the woman that comprises that the midwife is present and empathetic recognizable, and thus the midwife can strengthen the woman and make her involved. The working environment creates the conditions for the midwife to be able to provide continuous support, where various organizational factors, workload on the obstetrics department and team work were described as crucial. Conclusion: A continuous support can be defined as something that creates a safe relationship between the midwife and the woman, meaning that the midwife is present and empathetic recognizable, which strengthens the woman and makes her involved during the childbirth. Keywords: Continuous support, childbirth, midwife, experience ii

4 Innehåll 1 Inledning 1 2 Bakgrund Effekter av kontinuerligt stöd Förlossningsupplevelse Barnmorskans stödjande roll Möjligheter och svårigheter att ge kontinuerligt stöd 4 3 Teoretisk referensram 5 4 Problemformulering 5 5 Syfte 6 6 Metod Metodval Urval Datainsamling Analys Etiska överväganden 9 7 Resultat Att skapa en trygg relation kräver tid Kommunikation mellan barnmorska och kvinna Arbetsmiljön påverkar möjligheten att ge kontinuerligt stöd Definition av kontinuerligt stöd 22 8 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Förslag till fortsatt forskning 29 Referenser 30 iii

5 1 Inledning Mycket forskning har gjorts kring vilka effekter ett kontinuerligt stöd under förlossningen har för den födande kvinnan (Bohren, Hofmeyr, Sakala, Fukuzawa & Cuthbert, 2017). Forskningen har framförallt gjorts ur kvinnans perspektiv och påvisat dels medicinska effekter men också vilken påverkan ett kontinuerligt stöd har för kvinnans förlossningsupplevelse. Ur ett historiskt perspektiv har födande kvinnor under lång tid haft stödjande personer med olika roller runt sig under förlossningen. Traditionella barnmorskor eller hjälpkvinnor hade som främsta uppgift att ge stöd till kvinnan under förlossningen. Den växande medicinska vetenskapen och hospitaliseringen av förlossningsvården har förändrat sättet att se på barnafödande och idag har barnmorskor en vidare roll, än den enbart stödjande, under förlossningen (Lundgren, 2010a). Barnmorskans stödjande roll är dock fortfarande en viktig del av arbetet. I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska står det att barnmorskan ska kunna ge stöd, trygghet och kontinuitet under förlossningen. Vidare betonas att barnmorskans arbete ska präglas av ett holistiskt förhållningssätt och ha sin grund i vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2006). Därför är det av vikt att studera kontinuerligt stöd under förlossning och barnmorskors erfarenheter av detta. 2 Bakgrund 2.1 Effekter av kontinuerligt stöd Förlossningsvården kan idag, förenklat, delas in i två olika komponenter, en medicinsk del och en del med omvårdnad som fokus. Den medicinska delen syftar till att minska risken för medicinska komplikationer under förlossningen medan omvårdnaden har fokus på kvinnans och hennes partners upplevelse av förlossningen. Dessa två olika komponenter går hand i hand och påverkar varandra. Medicinska insatser kan påverka kvinnans upplevelse av sin förlossning och en god omvårdnad kan minska risken för medicinska komplikationer (Waldenström, 2007). Vikten av stöd under förlossning har även internationellt en central betydelse för barnmorskans arbete. Royal College of Midwives (RCM) har utarbetat riktlinjer inom ämnet och menar att stöd under förlossning kan delas in i fyra olika dimensioner; emotionellt stöd, fysiskt stöd, information och råd samt en företrädande roll för kvinnan (RCM, 2012). Forskning visar att kvinnor som upplever ett kontinuerligt stöd under förlossningen i högre grad föder spontant vaginalt och har en kortare förlossning. Ett kontinuerligt stöd minskar 1

6 risken att förlossningen behöver avslutas instrumentellt eller med kejsarsnitt och kvinnor som upplever ett kontinuerligt stöd under förlossningen har en minskad risk att föda barn med låg Apgar-poäng vid fem minuters ålder (Bohren et al., 2017). Även kvinnans sätt att hantera förlossningssmärta och hennes val av smärtlindring påverkas av hur hon upplever stöd under förlossningen. Kvinnor som får ett kontinuerligt stöd använder sig i mindre utsträckning av ryggbedövning (Bohren et al., 2017) och ett kontinuerligt stöd som är anpassat efter kvinnans individuella behov beskrivs som en av de viktigaste faktorerna för kvinnor att hantera sin smärta (Van der Gucht & Lewis, 2015). I en studie av Van der Gucht och Lewis (2015) beskriver kvinnorna att stödet från barnmorskan skapade en känsla av trygghet hos dem under förlossningen och att de kände sig kapabla att hantera upplevelsen av smärtan. Studien betonar relationsskapandet mellan kvinna och barnmorska som en avgörande faktor för kvinnans upplevelse av och förmåga att hantera förlossningssmärta. Även Waldenström, Hildingsson, Rubertsson och Rådestad (2004) lyfter detta perspektiv i sin studie. De menar att en önskan om smärtlindring också kan ses som ett behov av känslomässigt stöd eftersom smärtlindring inte nödvändigtvis har en positiv inverkan på kvinnans förlossningsupplevelse. Vidare menar de att ett sådant stöd skulle kunna ge kvinnor ett mer effektivt sätt att hantera sin förlossningssmärta än vad farmakologisk smärtlindring kan. 2.2 Förlossningsupplevelse Forskningen visar också att kontinuerligt stöd under förlossning är den enskilt viktigaste faktorn för kvinnans förlossningsupplevelse. Hur kvinnor upplever sin förlossning står i stark relation till hur de upplevt den vård de fått från barnmorskan under förlossningen (Bohren et al., 2017; Ross-Davie & Cheyne, 2014; Wilde-Larsson, Sandin-Bojö, Starrin & Larsson, 2011). Ett kontinuerligt stöd där barnmorskan visar engagemang och respekt, är närvarande under förlossningen, låter kvinnan vara delaktig i beslut och kontinuerligt informerar om förloppet skapar en känsla av kontroll hos kvinnan vilket genererar en positiv förlossningsupplevelse (Lundgren & Berg, 2007; Ross-Davie & Cheyne 2014; Wilde-Larsson et al., 2011). Det finns ett starkt samband mellan kvinnors upplevelse av professionellt stöd och känsla av kontroll under förlossningen med hur de emotionellt mår efter förlossningen. Ett bra stöd kan reducera negativa effekter hos kvinnan som kan uppstå vid stressfulla situationer under förlossningen och på så vis fungera som en slags buffert, vilket minskar risken att i efterförloppet uppleva 2

7 förlossningen som traumatisk (Ross-Davie & Cheyne, 2014). Motsatsen, om kvinnan upplever brist på stöd från vårdpersonal, brist på känsla av kontroll och inte blir involverad i beslutsfattande kan istället ses som riskfaktorer för en negativ förlossningsupplevelse (Waldenström et al. 2004). En negativ förlossningsupplevelse ökar risken för att kvinnan drabbas av förlossningsrädsla vilket kan få konsekvenser för hennes reproduktiva hälsa (Alehagen, 2016). 2.3 Barnmorskans stödjande roll Lundgren och Berg (2007) och Aune, Amundsen och Skaget Aas (2014) betonar relationsskapandet mellan barnmorskan och kvinnan som en central del i möjliggörandet för ett bra stöd och en god omvårdnad. Barnmorskans förmåga att förmedla en övertygelse om att kvinnan har kapacitet och kraft att föda normalt innebär att kvinnan i den unika situationen upplever stöd och ökat självförtroende, vilket beskrivs som en viktig del i detta relationsskapande. Aune et al. (2014) intervjuade i sin studie barnmorskor med syfte att undersöka deras erfarenheter att ge kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossningen samt belysa olika faktorer som kan påverka det kontinuerliga stödet. Barnmorskorna betonade vikten av det första mötet med kvinnan och hennes partner. För att skapa en förtroendefull relation med paret var det viktigt att låta detta första möte ta tid så att barnmorskan kunde lyssna in kvinnan och hennes behov. Därmed kunde kvinnan känna ett lugn i att barnmorskan hade tid att ta hand om henne (ibid). Att ge kvinnan och hennes partner praktiska tips och råd på olika avslappnings- och andningsövningar och hjälpa kvinnan att hitta bekväma kroppspositioner beskrivs som ett annat, mer konkret, sätt att vara stödjande (Ross- Davie & Cheyne, 2014). En annan viktig faktor i vårdandet av den födande kvinnan är närvaro (Lundgren, 2010b). I begreppet närvaro inkluderar Lundgren barnmorskans roll att lyssna till kvinnan och följa henne genom förlossningsprocessen, vilket gör att kvinnan upplever sig sedd och bemött med respekt. Vidare beskriver Lundgren hur barnmorskans närvaro under förlossningen kan hjälpa kvinnan att våga möta det som är okänt och minska hennes rädsla. Närhet på förlossningsrummet lyfts även av Thorstensson, Ekström, Lundgren och Hertfelt Wahn (2012) och Aune et al. (2014) som en trygghetsskapande faktor och ett sätt att ge stöd. I studien av Thorstensson et al., (2012) berättar föräldrapar hur deras barnmorska, genom att vara närvarande på förlossningsrummet, skapade en 3

8 trygghet hos dem som de lyckades bibehålla även de stunder barnmorskan behövde lämna rummet. Att vara närvarande på rummet, utan någon specifik uppgift, att småprata med kvinnan och hennes partner kan vara ett sätt för barnmorskan att skapa en hållbar relation till föräldraparet och kan utstråla ett lugn till dem om att allt är under kontroll. Barnmorskorna i Aune et al.:s (2014) studie lyfter betydelsen av att vara mentalt närvarande i rummet hos kvinnan. Även om de bara hade tid att stanna ett par minuter inne på förlossningsrummet upplevde de att mental närvaro och att vara uppmärksam på kvinnan skapade en känsla av förtroende. Att vara närvarande möjliggjorde att ge ett kontinuerligt stöd och ju mer barnmorskorna visste om de positiva effekter det medförde för kvinnors förlossningsutgång och upplevelser, desto mer beslutsamma kände de sig att kunna ge ett kontinuerligt stöd. 2.4 Möjligheter och svårigheter att ge kontinuerligt stöd Vilket stöd kvinnan får under sin förlossning är enligt Thorstensson et al. (2012) och Aune et al. (2014) beroende av den enskilda barnmorskans syn på stöd och vård under förlossningen. I studien av Aune et al. (2014) beskriver barnmorskorna att de har olika sätt att arbeta och efterfrågar en ökad förståelse för varandras arbetssätt och en mer tillåtande attityd gentemot varandra när de till exempel väljer att spendera mycket tid inne på ett förlossningsrum. Barnmorskorna i studien av Thorstensson et al. (2012) belyser att de stödjande handlingar de utför betraktas i lägre grad som väldefinierade och professionella i jämförelse med medicinska handlingar. Detta leder till att de får lita till sin egen erfarenhet och känner en osäkerhet i att möta outtalade behov av stöd hos kvinnan. Enligt Thorstensson et al. (2012) kan detta förklaras av att stödjande handlingar inte betraktas som viktiga eller statusgivande, vilket kan ses som ett resultat av en maktasymmetri. Därför tystas den typen av kunskap ner vilket resulterar i att barnmorskor upplever bristande kompetens inom ämnet. Denna maktasymmetri lyfts även av barnmorskorna i studien av Aune et al. (2014) när de beskriver olika hinder de upplever i sitt arbete att kunna erbjuda ett kontinuerligt stöd. De menar att den typen av vård inte är tillräckligt högt värderad och att det är insatser som är svåra att mäta och dokumentera när de är gjorda. En annan faktor som påverkar möjligheten att ge kvinnan ett kontinuerligt stöd är arbetsbelastning på förlossningsavdelningen, vilket lyfts av Aune et al. (2014). I de fall där en lägre arbetsbelastning möjliggjorde för barnmorskorna att i hög grad vara närvarande på förlossningsrummet upplevde de att de hade en bättre överblick över 4

9 förlossningsförloppet och var mindre benägna att ta till olika åtgärder för att påverka förloppet. Barnmorskorna uttryckte i studien att det var det rätta sättet att arbeta, att det inte kändes acceptabelt att bara ställa sig i dörren till rummet och höra om allt var okej. Motsatsen, en hög arbetsbelastning, försvårade möjligheten till kontinuerligt stöd. Att ha ansvar för flera kvinnor samtidigt skapade känslor av frustration och otillräcklighet hos barnmorskorna. 3 Teoretisk referensram Kommunikation handlar om hur människor interagerar med varandra och kan definieras som något som blir ett ömsesidigt utbyte, något som går att dela med någon eller några samt att göra någon delaktig. Kommunikation inom vården ses som nödvändigt och krävs för att kunna tillgodose behov och samarbeta (Fossum, 2007a). I begreppet kommunikation ingår både det verbala språket och kroppsspråk. Det verbala språket innefattar inte bara det som tydligt uttalas utan också det som sägs mellan raderna, det outtalade (Fossum, 2007a). Watzlawick, Beavin och Jackson (1967) menar att alla handlingar vi gör, oavsett om vi är tysta eller talar, sänder ut kommunikativa signaler till omgivningen och därför är det inte möjligt att inte kommunicera. Lika omöjligt är det för mottagaren att inte svara på dessa signaler och på så vis kommunicerar även mottagaren. Vidare menar Watzlawick et al. (1967) att kommunikation består av olika aspekter. Dels en informativ aspekt som syftar till innehållet i det som sägs, men också hur denna information tas emot, vilket styrs av den relation de som kommunicerar har. Således innebär detta att människor konstant kommunicerar med sin omgivning och att relationer mellan människor är avgörande för sättet att kommunicera. 4 Problemformulering Tidigare forskning har visat att ett kontinuerligt stöd under förlossning är viktigt för kvinnan (Bohren et al., 2017). Därför är det också relevant att samla in kunskap kring hur den profession som arbetar direkt med den födande kvinnan ger uttryck åt begreppet kontinuerligt stöd samt vilka erfarenheter de har av att ge ett kontinuerligt stöd. 5

10 Det finns begränsad forskning som belyser begreppet kontinuerligt stöd enbart utifrån ett barnmorskeperspektiv. Det finns inte heller någon entydig definition av begreppet kontinuerligt stöd baserat på empiriska studier av barnmorskors erfarenheter, därav finns en kunskapslucka att fylla. 5 Syfte Studiens syfte var att beskriva barnmorskors erfarenheter av att ge ett kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning, och utifrån dessa erfarenheter definiera vad kontinuerligt stöd innebär. 6 Metod 6.1 Metodval Syftet med studien var att beskriva barnmorskors erfarenheter av att ge ett kontinuerligt stöd under förlossning, därför valdes en kvalitativ forskningsmetod då det ger möjlighet att undersöka ämnet på djupet och därigenom få en förståelse av det undersökta fenomenet (Finch, Lewis & Turley, 2014). Vidare har studien genomförts med en induktiv ansats, vilket innebär att ämnet undersöks förutsättningslöst och inte utifrån en förutbestämd teori eller modell (Lundman & Graneheim, 2012). Som datainsamlingsmetod valdes fokusgrupper, vilket är en kvalitativ datainsamlingsmetod som definieras av att en grupp människor samlas för att under en begränsad tid diskutera olika aspekter av ett ämne som de har gemensamt (Wibeck, 2010). På så vis kan ämnet utvecklas vidare och ny kunskap erhållas, vilket motiverar valet av fokusgrupper som datainsamlingsmetod för denna studie (Dahlin-Ivanoff & Holmgren, 2017). 6.2 Urval De inklusionskriterier som sattes upp var att deltagarna skulle vara yrkesverksamma barnmorskor inom förlossningsvården samt ha minst ett års yrkeserfarenhet för att ha hunnit bilda sig en uppfattning i ämnet. Godkännande från klinikens verksamhetschef inhämtades innan kontakt togs med den aktuella förlossningsavdelningen. För att komma i kontakt med barnmorskor som stämde in på inklusionskriterierna togs sedan kontakt med förlossningsavdelningens avdelningschef för att få en lista över hur många, 6

11 samt vilka, barnmorskor som var aktuella för studien utifrån dessa kriterier. Denna typ av rekryteringsmetod beskrivs av Wibeck (2010) som existerande listor och den kan vara lämplig när man på förhand vet vilken typ av grupp man efterfrågar. En sådan lista ger en möjlighet att få aktuell information om potentiella deltagare till studien. På den lista som sammanställdes av avdelningschefen fanns 40 barnmorskor som alla fick ett mail av författarna med kort information om studien samt ett informationsbrev (se bilaga 1) med nödvändig information för att kunna ta ställning till ett eventuellt deltagande. Av de kontaktade barnmorskorna var det 20 stycken som uttryckte intresse att delta och som alla blev erbjudna tider för fokusgrupper. 6.3 Datainsamling Av de 20 barnmorskor som var inbjudna till fokusgrupperna var det sex barnmorskor som på grund av yttre omständigheter inte kunde delta. Bortfallet ersattes ej och totalt genomfördes tre fokusgrupper med 4-6 barnmorskor vid varje tillfälle. Barnmorskorna var alla kvinnor i åldrarna år, med en medianålder på 46 år. De hade mellan 2-30 års yrkeserfarenhet som barnmorskor inom förlossningsvården och medianen av deras yrkeserfarenhet var 11 år. Gruppindelningen styrdes helt av praktiska omständigheter och alla grupper bestod av barnmorskor med varierande ålder och yrkeserfarenhet inom förlossningsvården. Innan fokusgrupperna startade fick deltagarna muntlig information om studiens syfte samt tillfälle att ställa frågor. Att en del av syftet med studien var att definiera vad ett kontinuerligt stöd innebär framgick inte i denna information. Detta för att inte styra deltagarna att med ord själva definiera ett kontinuerligt stöd utan istället låta deras egna erfarenheter vara i fokus för samtalet (Trost, 2010). Inför fokusgrupperna utformades en intervjuguide (se bilaga 2). Enligt Dahlin-Ivanoff och Holmgren (2017) kan en intervjuguide utformas utifrån fyra till sex nyckelfrågor med följdfrågor. Nyckelfrågorna var breda diskussionsfrågor och formulerades utifrån syftet att beskriva barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning. För att ta del av barnmorskornas praktiska arbete formulerades inledningsvis två nyckelfrågor där barnmorskorna ombads att beskriva sin handläggning av en kvinna vid första mötet med henne samt vidare under förlossningen. Därefter formulerades ytterligare tre nyckelfrågor som mer direkt relaterade till kontinuerligt stöd och olika aspekter av detta, vilket resulterade i totalt fem nyckelfrågor. Syftet med 7

12 detta var att få ta del av både det mer konkreta arbetet barnmorskorna utför samt deras egna tankar och åsikter kring kontinuerligt stöd för att utifrån detta få ett bredare material att arbeta med. Intervjuerna genomfördes i ett konferensrum på arbetsplatsen och leddes av en gruppledare med uppgift att inleda diskussionen och skapa en tillåtande miljö för att få barnmorskorna att dela med sig av sina erfarenheter (Dahlin-Ivanoff & Holmgren, 2017). För att öka arbetets tillförlitlighet fick en av författarna agera gruppledare vid samtliga fokusgrupper (Wibeck, 2010) medan den andra författaren satt med i rummet som observatör. Fokusgrupperna tog mellan minuter att genomföra. Efter varje fokusgrupp hade författarna tillsammans ett eftersnack för att reflektera och diskutera kring hur interaktionen i gruppen varit, vad som framkommit och hur frågorna uppfattats för att inför nästa tillfälle kunna göra eventuella korrigeringar (Dahlin-Ivanoff & Holmgren, 2017). Ljudupptagning från intervjuerna spelades in med hjälp av en dator och transkriberades sedan till text av författarna. 6.4 Analys Utifrån syfte och metod för datainsamling valdes Graneheim och Lundmans (2004) modell för latent kvalitativ innehållsanalys som analysmetod. En innehållsanalys innebär att materialet genomgår en disciplinerad process och bearbetas systematiskt vilket gör resultatet verifierbart (Wibeck, 2010). Båda författarna läste enskilt igenom det transkriberade materialet och gjorde en första preliminär kodning. Materialet lästes sedan igenom tillsammans flera gånger och dess huvudinnehåll diskuterades (Graneheim & Lundman, 2012). Därefter identifierades meningsenheter som kondenserades, vilket innebar att de kortades ner utan att förlora sin kärna. De kondenserade meningsenheterna kodades därefter för att möjliggöra nya sätt att se på det insamlade materialet. Kodningen genomfördes genom att författarna tillsammans gick igenom de kondenserade meningsenheterna i två omgångar. Första omgången resulterade i 139 koder. Därefter gick författarna igenom materialet på nytt och de koder som hade liknande innehåll kunde då slås samman, vilket till slut gav 87 olika koder. I nästa steg sammanställdes koderna för att skapa subkategorier och därefter sammanfördes subkategorierna till kategorier (Graneheim & Lundman, 2004), 8

13 se tabell 1 för exempel på analysprocessen. Totalt formulerades ett övergripande tema, två kategorier samt sex subkategorier som presenteras i resultatet. Tabell 1, exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Subkategori Kategori För det kan också vara en slags närvaro, jag är aldrig långt härifrån. Jag kommer och går hela tiden. En slags närvaro, jag är aldrig långt härifrån. Jag kommer och går hela tiden. Att vara tillgänglig är ett sätt att vara närvarande. Att vara närvarande Kommunikation mellan barnmorska och kvinna. Sen kan man ju vara på rummet, alltså vi kan ju dokumentera, vi kan ju göra vårt jobb till stor del på rummet och då har man ju också möjlighet att ha mer kontinuitet. Närvaro. Man kan vara på rummet, vi kan dokumentera, vi kan göra vårt jobb till stor del på rummet och då har man möjlighet att ha mer kontinuitet. Närvaro. Kunna dokumentera på rummet är ett sätt att vara närvarande. Att vara närvarande Kommunikation mellan barnmorska och kvinna. Och den här mottagningsverksam heten som vi har hela tiden också, det stör ju hela tiden. Alla återbesök som kommer. Den här mottagningsverksamheten vi har, stör hela tiden. Alla återbesök som kommer. Att återbesök kommer till förlossningen tar tid. Organisatoriska faktorer Arbetsmiljön påverkar möjligheten att ge kontinuerligt stöd 6.5 Etiska överväganden De barnmorskor som stämde in på inklusionskriterierna fick ett informationsbrev där studiens syfte samt dess praktiska genomförande framgick. I brevet fick de även information om att deras deltagande var frivilligt och gick att avbryta när som helst under processen utan att det innebar några negativa konsekvenser för dem. Skriftligt samtycke inhämtades av deltagarna före intervjuerna påbörjades då de fick skriva under ett samtyckesformulär. Studien ansökte om godkännande i lokalt forskningsetiskt råd vilka bedömde att den ej krävde tillstånd för att påbörjas. Vid en fokusgruppsintervju kan forskarna garantera deltagarna att materialet behandlas med varsamhet och att uppgifter som kan identifiera enskilda deltagare inte kommer att röjas. Däremot kan forskarna inte svara för hur de andra deltagarna i fokusgruppen hanterar information som framkommit under intervjun (Wibeck, 2010). Innan 9

14 intervjuerna startade försäkrades deltagarna om den tystnadsplikt som författarna har och de uppmuntrades att gentemot varandra inte sprida vidare något av det som framkom under intervjuerna. För att uppnå konfidentialitet hanterades det inspelade och transkriberade intervjumaterialet med varsamhet för studiedeltagarnas integritet. Ljudupptagningen förvarades säkert under processen och uppgifter som kunde identifiera enskilda deltagare avkodades vid transkriberingen (Wibeck, 2010). Endast forskarna och handledaren hade tillgång till materialet och efter att arbetet är avslutat kommer ljudfilerna raderas och det transkriberade materialet förstöras. När studien är klar kommer deltagarna ges möjlighet att ta del av dess resultat. Då deltagarna förväntas dra nytta av resultatet anses det överväga de eventuella risker som berörs ovan gällande spridande av information av deltagarna själva. Deltagarna står inte i en beroendeställning till författarna. 7 Resultat Resultatet presenteras utifrån det övergripande temat samt de kategorier och subkategorier som framkommit under analysprocessen, för överblick se tabell 2. Tabell 2, presentation av resultat Subkategori Kategori Tema Att vara inkännande och etablera kontakt Att vara närvarande Att stärka kvinnan och skapa delaktighet Arbetsbelastning på förlossningsavdelningen Organisatoriska faktorer Teamarbete Kommunikation mellan barnmorska och kvinna Arbetsmiljön påverkar möjligheten att ge kontinuerligt stöd Att skapa en trygg relation kräver tid 10

15 7.1 Att skapa en trygg relation kräver tid Kommunikation mellan barnmorska och kvinna Att vara inkännande och etablera kontakt För att etablera kontakt vid det första mötet med en kvinna på förlossningen framkom i samtliga fokusgrupper att barnmorskorna tycker det är viktigt att få en uppfattning av kvinnan som person, om hon har några speciella önskemål kring sin förlossning samt var i förlossningsförloppet hon befinner sig. Om kvinnan skrivit ett förlossningsbrev lyftes vikten av att ta del av detta och utifrån det samtala om hennes tankar kring förlossningen. Flera av barnmorskorna påtalade att det i detta sammanhang även är viktigt att etablera en kontakt med partnern samt få en bild av partnerns och kvinnans samspel och hur stämningen är dem emellan. Informationen inhämtar barnmorskorna genom en muntlig kommunikation och kliniska iakttagelser av kvinnan samt genom att vara inkännande för att läsa av känslor och outtalade behov hos föräldraparet. Inkännandet uttrycktes vara viktigt då det ger barnmorskan en möjlighet att anpassa sig och vara flexibel utifrån den bild hon får av paret. Med andra ord, kvinnan och partnerns personligheter samt sätt att vara får betydelse för hur barnmorskan väljer att bemöta dem och hur hon vidare under förlossningen genomför stödjande handlingar. Detta kan ta sig olika uttryck, exempelvis kan barnmorskan i vissa situationer inta en mer drivande roll i sitt sätt att ge stöd, medan hon 1 i andra situationer är mer avvaktande. Det kan även handla om flexibilitet i praktiska utföranden såsom att barnmorskan väljer att tillmötesgå kvinnans önskemål om att undersökas oftare än vad rutinerna kräver, för att den enskilda kvinnan har ett stort behov av att veta att förlossningen går framåt. På så vis beskrevs också barnmorskans flexibilitet som en viktig del i hennes arbete för att kunna tillgodose olika behov hos kvinnan och partnern. Genom detta sätt att arbeta kan barnmorskan erhålla parets förtroende och skapa en trygg relation, vilket i förlängningen ger förutsättningar för att ge paret en positiv förlossningsupplevelse. Jag kan tycka att vi barnmorskor vi är som en kameleont. Alltså vi anpassar oss efter kvinnans önskemål och hur hon är som person så då blir det ju lite annorlunda hur vi bemöter dem. Barnmorska 7 1 Barnmorskorna som deltagit är alla kvinnor och benämns därför med pronomet hon. 11

16 Jag känner att när man går vidare så känns det som att man har etablerat en kontakt med paret och då blir det ju lite lättare med kommunikationen också, man vet lite vart man har varandra. Och de kanske har lärt känna mig och jag vet lite vart jag har dem på något sätt. Så då blir det ju lite lättare att kunna bedöma hur mycket de behöver mig, hur mycket stöd som behövs [ ] Barnmorska 8 I en av fokusgrupperna lyftes vikten av att som barnmorska i det första mötet med kvinnan ha ett bra bemötande och göra ett gott första intryck, då det inger förtroende och underlättar den fortsatta relationen. Par som kommer till förlossningen för att föda barn kan vara stressade eller känna rädsla och det är då viktigt att barnmorskan kan bekräfta deras känslor men samtidigt förmedla lugn och trygghet i situationen för att minska stressen hos paret. Ett bra första intryck beskrevs vara ovärderligt för det fortsatta relationsskapandet mellan barnmorskan och föräldraparet. För barnmorskorna var det tydligt att en trygg relation mellan barnmorska och par har speciellt stor betydelse i de fall då det uppstår komplikationer under förlossningen. När paret har gått igenom en traumatisk förlossning kan de ändå i efterhand beskriva att de har haft en positiv förlossningsupplevelse. [ ] när det tillstöter en komplikation, trots det som hände så kände vi oss hela tiden trygga [ ] för trots att man kanske till och med blev livrädd, för sig eller för barnet eller sin fru eller så, så lyckades man då kanske genom det man hade byggt upp innan behålla det under det traumatiska som skedde. Barnmorska 5 Barnmorskorna påtalade att om kvinnan befinner sig i ett sent skede av sin förlossning vid första mötet, då värkarbetet är mer smärtsamt och intensivt och hon kanske till och med har börjat krysta försvåras möjligheten att etablera en trygg kontakt med kvinnan. Det finns då inte samma tid att känna in kvinnan som när barnmorskan kommer in i ett tidigare skede eftersom barnmorskan i ett senare skede behöver lägga mer tid på att arbeta aktivt med förlossningen. Likaså beskrevs det vara svårare att etablera kontakt och känna in kvinnan när ett personalbyte sker i slutet av en förlossning. Ytterligare en svårighet som lyftes fram av barnmorskorna i etablerandet av kontakt var när det finns språkförbistringar mellan barnmorskan och kvinnan eller när det, av olika anledningar, 12

17 är svårt att nå fram till kvinnan. Barnmorskorna beskrev att svårigheter som dessa kan kompenseras genom att vara mer närvarande på rummet. Då får de mer tid att känna in kvinnan, partnern och deras behov av stöd. När det är svårt att nå fram till kvinnan kan partnern utgöra en möjlig kommunikationsväg, hen är ofta den person som står kvinnan närmast och vet hur hon vill ha det. Att barnmorskan behöver vara inkännande och flexibel i sitt arbete framkom i flera sammanhang. Barnmorskans stödjande betydelse för kvinnan påverkas av det stöd hon uppfattar att kvinnan får från sin partner och/eller andra anhöriga. Ibland är det inte bara kvinnans partner som är med under förlossningen utan även (eller endast) andra anhöriga till kvinnan, till exempel hennes mamma eller svärmor. Barnmorskorna uttryckte att stödet från partner och andra anhöriga inte alltid hjälper kvinnan i förlossningsarbetet. Därför är det viktigt att barnmorskan kan känna in vilket stöd partner eller andra anhöriga utgör för kvinnan, för att på så vis kunna anpassa sitt stöd. Detta kan även innebära att barnmorskan behöver backa då hon uppfattar att partnerns och anhörigas stödjande roll fungerar väl. Samtidigt poängterade barnmorskorna att barnmorskan och partnern/anhöriga har olika roller för kvinnan under förlossningen som ej kan ersätta varandra och det är därför viktigt att det finns ett samspel mellan barnmorskan och partner och anhöriga. För vi ger ju ett slags stöd under förlossningen och de anhöriga ger ett annat slags stöd. De ger ett mer emotionellt stöd medan vi ger mer ett professionellt stöd och de två tillsammans tror jag blir liksom det bästa för den som ska föda. Barnmorska Att vara närvarande I samtliga fokusgrupper beskrevs närvaro som en av de viktigaste komponenterna i ett kontinuerligt stöd. Att vara närvarande kan ha olika innebörd för olika barnmorskor och ha olika syften men gemensamt är att det upplevs vara ett redskap för att skapa trygghet hos kvinnan, hennes partner och hos barnmorskan under förlossningen. Trygghet beskrevs av barnmorskorna ha positiva effekter för kvinnan då de upplever att det kan leda till att förlossningsförloppet påverkas positivt och att kvinnans smärta kan minska. De framhöll även att kvinnans förlossningsupplevelse är beroende av i vilken utsträckning hon känt sig trygg under förlossningen. 13

18 På varje förlossningsrum finns en dator som barnmorskorna kan använda för att dokumentera sitt arbete, vilket i alla fokusgrupper beskrevs som en möjlighet att öka närvaron på förlossningsrummet och på så vis kunna ge ett kontinuerligt stöd. Att vara inne på rummet och dokumentera uttrycktes som ett sätt för barnmorskan att uträtta sitt arbete samtidigt som hon har möjlighet att vara tillgänglig för föräldraparet och kunna svara på frågor eller ge efterfrågad information. Man behöver inte ha någon uppgift. Jag tycker det är jättebra kanske att stå lite här vid sidan om och skriver lite journal. Jag finns här och så om du vill någonting och jag är här. Men att jag kanske inte står precis och tittar på henne och fokuserar på henne. Man kan bara vara i rummet och bara vara. Barnmorska 1. Att finnas på rummet utan att arbeta direkt med kvinnan beskrevs som ett sätt för barnmorskan och föräldraparet att utbyta outtalad information. Barnmorskan ges möjlighet att läsa av kvinnan och hennes partners känslor och behov. Utifrån det kan hon sedan bedöma vilket stöd de behöver. Samtidigt blir barnmorskan också avläst av föräldraparet och kan på så vis, genom att uttrycka ett lugn, förmedla att förlossningen fortskrider normalt. Barnmorskorna beskrev också att deras tysta närvaro på rummet brukar leda till att kvinnan eller hennes partner så småningom startar en konversation och på så vis blir närvaron också ett sätt för barnmorskan att möjliggöra för samtal. Barnmorskorna betonade dock att det också här är viktigt att kunna känna in kvinnan, hennes partner och deras samspel. Ibland kan barnmorskorna uppleva att deras närvaro, i de fall de inte har någon specifik uppgift på rummet, kan störa föräldraparets interaktion och att paret kan uppleva att de blir övervakade. I sådana situationer är barnmorskorna om möjligt mindre närvarande på rummet för att kunna ge föräldraparet ett ökat utrymme. Barnmorskorna beskrev även en mer aktiv närvaro som syftar till att med praktiska handlingar hjälpa kvinnan i förlossningsarbetet, såsom lägesändringar, att andas med kvinnan genom en värk eller ge olika typer av smärtlindring. Är man närvarande och ger mycket stöd så kan man ju jobba med kvinnan, man kan ju liksom byta ställningar, man kan ju göra så mycket mer med kvinnan. Hon behöver inte ligga där och vara passiv. Barnmorska 7 14

19 Barnmorskorna betonade vikten av att vara mentalt närvarande i mötet med kvinnan och det är viktigt att de kan ta tillvara på de tillfällen de har att vara närvarande hos kvinnan, även i de situationer då arbetsbelastningen är hög. Det upplevs viktigt att de, trots en stressad situation, kan förmedla ett lugn och inge ett förtroende för kvinnan när de är närvarande på rummet. En ofokuserad närvaro kan leda till ökad stress hos kvinnan och hennes partner och upplevs som ett hinder för att skapa förtroende och bygga en trygg relation. Barnmorskorna ansåg inte att ett kontinuerligt stöd innebär en konstant närvaro av barnmorskan på förlossningsrummet men att de ska kunna vara närvarande så mycket som kvinnan har behov av och önskar. Att finnas tillgänglig utanför förlossningsrummet beskrevs också som en slags närvaro. När barnmorskan lämnar rummet betonades att det viktigt att hon tydligt informerar föräldraparet när hon tänkt komma in nästa gång och hur de kan komma i kontakt med henne, på så vis kan hon skapa en trygghet även när hon behöver lämna rummet Att stärka kvinnan och skapa delaktighet I samtliga fokusgrupper framkom vikten av att ge muntlig information med syfte att stärka kvinnan och hennes partner och öka deras möjligheter att vara delaktiga. Det är viktigt att anpassa information efter kvinnans behov för att hon ska kunna tillgodogöra sig den. Barnmorskorna poängterade att de är skyldiga att informera om det som sker och beslut som fattas men att de, genom att känna in kvinnan och hennes parter, kan anpassa sitt sätt att uttrycka informationen. Att förmedla information ses som ett redskap att skapa en trygghet hos föräldraparet då det till exempel gör att de förstår varför vissa åtgärder utförs. När barnmorskan delar med sig av sin kunskap och förklarar för kvinnan vad som händer i kroppen under en förlossning skapar det en trygghet hos kvinnan och ökar förtroendet i relationen till barnmorskan. Barnmorskorna upplevde att de på så vis enklare kan skapa ett samarbete med kvinnan och få henne delaktig i att föra förlossningen framåt. Som ett exempel beskrevs ett förlossningsarbete som avstannat och hur det då blir enklare att motivera kvinnan att vara uppegående och byta positioner om hon förstår hur barnet passerar genom bäckenet. Arbetet med att stärka kvinnan handlar också om att hjälpa kvinnan att bli delaktig i beslut men även att stötta henne i de beslut hon fattar, särskilt de gånger när hon tar 15

20 beslut som innebär att hon avviker från sina ursprungliga önskemål kring förlossningen. Det är då viktigt att förmedla till kvinnan att inte se sådana beslut som ett nederlag, utan att stärka henne i att fatta beslut utifrån rådande omständigheter. Som en annan strategi att stärka kvinnan använder sig barnmorskorna av en uppmuntrande kommunikation. Genom att bekräfta kvinnan i hennes arbete och att förlossningen går framåt kan det öka kvinnans tro på sin kropp och att hon har kraft att genomgå en förlossning. Det kan handla om att bryta negativa tankebanor och försöka vända dessa till positiv energi. Att använda sig av målbilder beskrevs som ett sätt att hitta kraft och fokusera på något positivt. Sen tänker jag just det här under förlossningsförloppet tycker jag handlar mycket om att [...] få kvinnan till att ha en tillit till sin kropp och våga liksom känna att de liksom fixar detta, att deras kropp fixar det. Att de styr sin kropp själva till viss del och försöker skapa en känsla av att det har sin, alltså sin kraft och sin autonomi och att de kan, ja, vara i det. Barnmorska 3 Det rådde en samstämmighet hos barnmorskorna att arbetet i att involvera partnern och göra hen delaktig i förlossningen är en av de viktigaste delarna i att ge kontinuerligt stöd till kvinnan under förlossningen. Genom sitt inkännande sätt kan barnmorskan uppmärksamma hur hon ska göra för att stödja partnern i att stötta kvinnan för att underlätta för henne under förlossningen. Det kan till exempel handla om att de blir visade hur de kan massera henne, hjälpa henne med lustgasen eller värma en värmekudde. Genom att involvera partnern tydliggörs dennes roll och det stärker partnern i att hen är en viktig del i förlossningen. Det är av betydelse för att kunna ge paret en positiv förlossningsupplevelse och ökar känslan av att de genomgick förlossningen som ett team. Stödet till partnern handlar också om att uppmärksamma dennes behov som lätt kan bli åsidosatta under förlossningen såsom toalettbesök, intag av dryck och näring eller kanske bara lämna förlossningssalen en stund för miljöombyte och få frisk luft. Sen tror jag att just det här med att stärka, jag kommer tillbaka till den här partnern igen, för om dom får den här rollen och känslan av att det är jag som fixar den massagen, det är jag som sitter bakom min kvinna och gör henne lugn så blir, det blir liksom en win-win-situation. Barnmorska 2 16

21 7.1.2 Arbetsmiljön påverkar möjligheten att ge kontinuerligt stöd Arbetsbelastning på förlossningsavdelningen Arbetsbelastning på förlossningsavdelningen lyftes av barnmorskorna som en avgörande faktor för huruvida de kan ge ett kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossningen. Förlossningsvården beskrevs av barnmorskorna som en oförutsägbar verksamhet, dels för att antalet patienter på avdelningen snabbt kan förändras men också för att den enskilda kvinnans förlossningsförlopp inte går att förutse. Det som startar som en normal förlossning kan förändras till en komplicerad förlossning som kräver andra resurser än den normala. I samtliga fokusgrupper framkom att det är antalet kvinnor i aktiv förlossning som varje barnmorska ansvarar för som är den enskilt viktigaste faktorn i deras arbetsbelastning och möjligheter att kunna ge ett kontinuerligt stöd. Det fanns en samstämmig önskan om att det optimala arbetssättet är att ha en barnmorska per födande kvinna. Har barnmorskorna endast ansvar för en kvinna i förlossningsarbete upplever de att de har alla möjligheter att tillsammans med barnundersköterskan kunna ge kvinnan ett kontinuerligt stöd och vara så närvarande hos henne som hon önskar. Att ha tid för kvinnan och känna att man genom sin professionalitet kan göra skillnad för henne skapar positiva känslor hos barnmorskorna. Det känns ju underbart för en också och få gå hem i från passet och har haft en fin förlossning och allt har gått bra och samarbetet har flutit och patienten är nöjd så då känner man sig tillfreds. Barnmorska 1 Det blir faktiskt roligare för oss också om vi har tid att vara på rummet, blir ett roligare yrke, lite roligare arbete, tycker jag, när man känner att man har tid för patienten, så det är ju faktiskt viktigt för oss med, tycker jag, att vi hinner med att vara där. Barnmorska 14 Som en motsats till detta beskrevs att barnmorskorna ofta är ansvariga för mer än en kvinna i aktiv förlossning, vilket skapar känslor av otillräcklighet och frustration hos dem. De upplever att tiden sällan räcker till att utföra sitt arbete på det sätt de önskar, utan att de ständigt behöver prioritera sitt arbete och sin tid. Har de samtidigt ansvar för 17

22 flera kvinnor behöver de värdera vilken av kvinnorna som har störst behov av stöd från barnmorskan. Att vara närvarande hos en kvinna kan upplevas som svårt när man också ansvarar för kvinnan i rummet bredvid. Datorn på förlossningsrummet beskrevs här som en hjälp, att kunna dokumentera på rummet eller ha möjligheten att från ett förlossningsrum övervaka sin andra patients CTG är ett sätt att kunna vara närvarande trots en hög arbetsbelastning. När en barnmorska är ansvarig för mer än en kvinna i förlossningsarbete upplevs det svårare att ge kvinnan ett kontinuerligt stöd. Barnmorskan kan bli upptagen på ett förlossningsrum som hon inte kan lämna och kollegor får då passa hennes andra patienter, vilket kan innebära att samma kvinna blir undersökt av olika barnmorskor under samma arbetspass. Ibland kan samma barnmorska vara ansvarig för två kvinnor som föder vid nästan samma tidpunkt, vilket gör att barnmorskan behöver lämna över en av sina patienter till en kollega i samband med förlossningstidpunkten. Att samma kvinna inte får behålla samma barnmorska under ett helt arbetspass beskrevs av barnmorskorna som frustrerande och ett icke patientsäkert sätt att arbeta. Alltså vissa pass blir det ju, då kan det ju hända att paret träffar så många olika och det är ju inte optimalt. För då handlar det inte om kontinuerligt stöd. När jag tänker på kontinuerligt stöd så tänker jag att det är en person Barnmorska 7 En stressad arbetsmiljö påverkar inte bara barnmorskornas arbete i form av att det tar tid från den födande kvinnan utan också i hur de uppträder. Det upplevs inte enkelt att alltid kunna ge det bemötande och förmedla det lugn till kvinnan som man önskar när arbetsbelastningen är hög. Det händer att barnmorskorna efter stressiga arbetspass där de försökt prioritera och värdera sin tid så gott de kunnat får feed-back från kvinnor att de upplevt att de blivit lämnade ensamma under förlossningen. Att inte kunna ge stöd i den omfattning de önskar på grund av en alltför stressad arbetssituation skapar känslor av otillräcklighet hos barnmorskorna. Dessa negativa känslor beskrevs som energikrävande och något som påverkar dem i deras yrkesroll. Jag är så jäkla otillräcklig då när det varit mycket belastning och så det har kört på ett tag så, det känns inte bra. Därför att man vill ge sina patienter det de har rätt att få 18

23 och det de ska ha och det de behöver. Och när man inte kan göra det så tar man illa vid sig. Jag gör det. Barnmorska 1 Som en del i arbetsbelastningen ses också bemanningen av barnmorskor och barnundersköterskor på förlossningsavdelningen. Det uttrycktes att det finns en barnmorskebrist och att det kan vara svårt att få in ersättare till vakanta arbetspass, vilket leder till att barnmorskorna ibland behöver arbeta underbemannade under ett arbetspass. Bristen på barnmorskor har lett till att arbetsgivaren har behövt anlita barnmorskor från bemanningsföretag, vilket kan orsaka en ökad arbetsbelastning hos den ordinarie personalen som då behöver vara behjälpliga med journalsystem, rutiner, lokaler etcetera. Barnmorskorna lyfte även att barnundersköterskorna har en låg grundbemanning, vilket skapar en ökad arbetsbelastning både hos dem och hos barnmorskorna. Om en barnundersköterska behöver vara borta från avdelningen för att till exempel medverka vid kejsarsnitt finns det oftast bara en barnundersköterska kvar på avdelningen som ska finnas behjälplig på övriga förlossningsrum Organisatoriska faktorer Barnmorskorna beskrev också hur andra organisatoriska faktorer i deras arbetsmiljö påverkar deras möjligheter att ge ett kontinuerligt stöd. De upplever att de, av olika anledningar, kan ha svårt att skapa en arbetsro då de ofta blir avbrutna i sitt arbete av olika distraktionsmoment. I en grupp lyfte barnmorskorna det faktum att de åläggs olika administrativa uppgifter som inte ingår i det direkta patientarbetet, till exempel att lösa vakanser, schemaläggning och närvaro vid olika möten påverkar deras sätt att ge stöd. Att behöva lämna över sitt patientansvar kortare stunder till en kollega för att närvara vid ett möte ses som något som försvårar möjliggörandet att skapa kontinuitet för kvinnan under arbetspasset. I en annan grupp lyftes verksamhetens lokaler som en faktor som försvårar möjligheten till arbetsro och i förlängningen påverkar vilket stöd kvinnan får under sin förlossning. Förlossningsavdelningen delar lokaler med andra enheter, vilket till exempel gör att larmsignaler från de andra enheterna även hörs inne på förlossningen, vilket kan upplevas som ett distraktionsmoment. Personalen kan dessutom tillfälligt behöva lämna den enhet där de arbetar för att vara behjälpliga vid akuta situationer eller hög arbetsbelastning på de andra enheterna. Barnmorskornas arbetstider lyftes också som en faktor som kan påverka vilket stöd kvinnan får. Som ett exempel på detta beskrevs att det inte alltid är enkelt att vara närvarande, utan någon 19

24 särskild uppgift, på ett förlossningsrum när man arbetar natt då tidpunkten på dygnet kan göra det svårt att vara helt fokuserad. I samtliga fokusgrupper framkom att det finns ett behov av en omorganisering vad gäller patienter som kommer till förlossningsavdelningen för olika bedömningar och återbesök. Denna verksamhet tar tid från de kvinnor som befinner sig på avdelningen i förlossningsarbete, då det är samma barnmorskor som ombesörjer bedömningspatienter och inneliggande patienter. Om denna verksamhet lyfts från förlossningsavdelningen skulle mycket tid hos barnmorskorna frigöras för att fokusera på de kvinnor som befinner sig på avdelningen och på så vis skulle målet att eftersträva en barnmorska per födande kvinna komma närmre. Som en möjlig lösning för detta föreslogs en mottagningsverksamhet där olika bedömningar kan ske och de kvinnor som bedöms vara i förlossningsarbete kan därifrån slussas vidare till förlossningsavdelningen. "Det skulle ju kunna organiseras så mycket bättre.. som skulle göra att dom som ska va för dom födande kvinnorna kan vara hos dom födande kvinnorna, så är det ju. Då kanske vi till och med skulle kunna åstadkomma one-to-one i många pass. Barnmorska 5 Vid diskussion kring arbetsmiljön i en fokusgrupp lyfte barnmorskorna att de upplever att de handlingar som syftar till att ge stöd inte värderas på samma sätt som medicinska handlingar, trots all den forskning som visar på de positiva effekterna av ett kontinuerligt stöd under förlossning. Möjligheten att vidareutveckla sig inom det ämnet upplevs vara små, däremot ges tillfällen att gå på andra utbildningar, som ibland kan upplevas vara mindre relevanta. En tänkbar orsak till att stöd inte ses som prioriterade handlingar tror barnmorskorna kan vara att det är svårt att mäta effekterna av att ge stöd då stödjande handlingar är svåra att bocka av eller formulera i ett pm. De diskussioner som ibland uppkommer inom verksamheten om en effektiviserad förlossningsvård ses delvis gå emot den uppfattning som finns hos barnmorskorna kring vikten av att kunna ge ett kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning. Att vara stödjande beskrevs av barnmorskorna som en stor del av deras profession och skulle dessa handlingar uteslutas från arbetet skulle barnmorskeriet inte vara detsamma då endast medicinska uppgifter skulle kvarstå. Det framkom i fokusgrupperna att det finns en medvetenhet hos barnmorskorna att de, genom att ge ett kontinuerligt stöd har möjlighet att påverka 20