Kronisk njursjukdom (CKD) hos katt behandlingsrekommendation

Transkript

1 Kronisk njursjukdom (CKD) hos katt behandlingsrekommendation Foto: Mostphotos Den här behandlingsrekommendationen avser att ge underbyggda råd om behandling av olika sjukdomstillstånd som är associerade till kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD) hos katt. Som grundprincip ska godkända läkemedel användas när sådana finns tillgängliga för en viss indikation. För en del av de tillstånd som omnämns i rekommendationen finns godkända läkemedel till katt. I många fall saknas dock godkända alternativ vilket innebär att det kan vara nödvändigt att använda läkemedel utanför godkänd indikation/godkänt djurslag, eller läkemedel godkända för människa (användning off label). För äldre läkemedel kan det i vissa fall, baserat på nyare kunskap, finnas anledning att justera doseringen för att uppnå god effekt. I denna rekommendation ges såväl råd om dosering av godkända substanser som om användning off label när sådan anses nödvändig och har tillräckligt stöd. Det föreligger alltid en risk för biverkningar vid användning av läkemedel vilket kan kräva omprövning av insatt behandling. Det är speciellt viktigt att vara uppmärksam på eventuella oönskade reaktioner i de fall där den dokumenterade erfarenheten av behandlingen är begränsad. Förekomst av biverkningar i form av oönskade reaktioner eller bristande behandlingseffekt ska rapporteras till Läkemedelsverket. Blankett för att rapportera biverkningar hos djur återfinns på Läkemedelsverkets webbplats, rapportera samt längst bak i tidskriften Information från Läkemedelsverket. Rekommendationerna som ges här har utformats av en expertgrupp bestående av kliniska farmakologer, kliniska mikrobiologer, forskare och kliniker med specialistkompetens inom sjukdomar hos katt, vid ett expertmöte arrangerat av Läkemedelsverket den 5 6 april Rekommendationerna baseras på aktuell vetenskaplig dokumentation, och på gruppens kliniska erfarenheter. Det konstaterades att det för vissa tillstånd finns få vetenskapliga publikationer där effekten av rekommenderad behandling har utvärderats i kontrollerade kliniska studier av god kvalitet. Vad gäller behandling av infektioner har expertgruppen utöver befintlig information från kliniska studier övervägt farmakokinetiska (blodkoncentrationer) och farmakodynamiska (minsta inhiberande koncentration, MIC) data där sådan information kunnat ge ytterligare stöd för lämplig dosering. På grund av att relativt begränsad vetenskaplig dokumentation finns tillgänglig har det inte bedömts meningsfullt att i rekommendationen klassificera evidensgraden för de olika behandlingar som anges i dokumentet. Till behandlingsrekommendationen, som expertgruppen står bakom, hör bakgrundsdokument med litteraturöversikter och referenser för de olika terapiområdena, vilka utgjort det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna. Bakgrundsdokumenten har sammanställts av enskilda deltagare i expertgruppen, vilka ansvarar för innehållet. 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

2 Kronisk njursjukdom (CKD) hos katt Kronisk njursjukdom (CKD) är ett samlingsnamn för olika sjukliga förändringar i njurarna, vilka med tiden resulterar i fibrosomvandling och nedsatt funktion. Efter att en primär utlösande faktor gett upphov till en skada i njuren progredi erar tillståndet i varierande takt genom samverkan mellan de funktionsstörningar som successivt utvecklas. Den primära sjukdomsorsaken kan ofta inte identifieras då diagnosen ställs. I tidiga stadier kan katterna vara kliniskt friska men med tiden utvecklas typiska kliniska sjukdomstecken, såsom polyuri/polydipsi, avmagring, halitosis, nedsatt aptit, anorexi och kräkningar. Vidare kan förändringarna i njurens funktion ge upphov till komplikationer, såsom proteinuri, hypertension, rubbningar i elektrolyt- och syra/bas-balansen och anemi. Dessutom ökar sannolikt risken för infektion i urinvägarna. Den internationella expertkommittén för njursjukdomar International Renal Interest Society (IRIS) har utarbetat ett system för klassificering av CKD i fyra stadier (stadie 1 till 4), där högre stadie markerar allvarligare sjukdom. Denna klassificering kan ge vägledning i val av och målsättningen med behandling. I tidiga stadier av sjukdomen är det mest motiverat att försöka identifiera eventuellt utlösande sjukdomar och om möjligt behandla dessa, medan det i sena stadier är mest angeläget att behandla kliniska sjukdomstecken för att upprätthålla livskvaliteten. Behandling som har till syfte att verka renoprotektivt och därmed bromsa sjukdomens progression har sannolikt störst värde för katter där njurförändringarna ännu inte är alltför omfattande (IRIS stadie 2 och 3). Renoprotektiv behandling avser behandling av sådana tillstånd som misstänks, eller har visat sig, leda till progression av CKD. Detta innefattar till exempel behandling av protein - uri och hypertension samt reducering av fosfat- och proteinintag genom speciell diet. Behandlingen av CKD behöver anpassas efter sjukdomsutvecklingen och det stadium katten befinner sig i. I linje med detta ges råd om behandling som syftar till att fördröja progressionen, motverka kliniska sjukdomstecken och avhjälpa komplikationer. Beslut om val av behandling och uppföljningsintervall påverkas såväl av vad den behandlande veterinären bedömer är medicinskt motiverat i varje skede av sjukdomen som av ägarens inställning och ekonomiska möjligheter. Eftersom sjukdomen är progressiv är behandlingsinsatser ofta ett långsiktigt åtagande för djurägaren, vilket ställer speciella krav såväl praktiskt som ekonomiskt. En god relation och kommunikation med djurets ägare är därför mycket viktig, dels för att komma överens avseende hur stora vårdinsatser som ska sättas in med hänsyn till såväl ekonomi som djurskydd, dels för att säkerställa följsamhet till ordinerad behandling. Vid behandling med läkemedel vars omsättning påverkas av njurens funktion kan doseringsregimen behöva anpassas beroende på graden av CKD. I denna rekommendation ges för vissa läkemedelssubstanser råd om att reducera dosen vid mer höggradig CKD. Doseringsregimen kan behöva anpassas beroende på graden av CKD Proteinuri Graden av proteinuri kvantifieras genom beräkning av urinprotein/kreatinin-kvoten (UPC). IRIS har etablerat gränser för olika grader av proteinuri baserat på UPC (Tabell I). Denna gradering ingår som en del i det system för att klassificera CKD som etablerats av IRIS. Om proteinuri påvisas bör prerenala (till exempel feber och systemisk hypertension) och postrenala (till exempel urin sten och urinvägsinfektion, UVI) sjukdomsorsaker uteslutas och behandlas. Först då andra orsaker uteslutits och behandlats och persisterande proteinuri konstaterats genom upprepad provtagning med två till fyra veckors intervall, kan behandling övervägas. Behandling av proteinuri hos katt med CKD motiveras av att kortare överlevnadstid har observerats vid högre proteinkoncentration i urinen. Proteinuri är en markör för njurskada och målsättningen med att reducera urinkoncentrationen av protein genom medicinsk behandling med RAAS-blockerare är att fördröja sjukdomens progression. Dock har inte någon positiv effekt av medicinsk behandling vad gäller förlängd överlevnad kunnat verifieras i kliniska studier. Internationell konsensus anger att behandling bör inledas vid UPC > 0,4 och att det hos enskilda katter kan vara motiverat att påbörja behandling som uppvisar persisterade UPC > 0,2. Tabell I. Subklassificering av persisterande renal pro - teinuri baserat på urinprotein/kreatinin-kvoten (UPC). Grad av proteinuri (protein/kreatinin-kvot) Klassificering < 0,2 Ingen proteinuri 0,2 0,4 Gråzon > 0,4 Proteinuri Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017 5

3 Faktaruta 1. Dietär behandling av CKD. Njurdiet med bland annat begränsat protein- och fosfatinnehåll är första behandlingsalternativ för katter med CKD. Diet har i studier visat sig förlänga överlevnadstiden, öka livskvaliteten, minska proteinuri och bidra till att kontrollera hyperfosfatemi. Mer kunskap behövs dock avseende vilken sammansättning av dietfodret som är optimal vid olika grader av sjukdomen. Starkast evidens för en positiv effekt av njurdiet föreligger vid behandling av katter i IRIS stadium 3. Mot bakgrund av sjukdomens patofysiologi kan det antas att diet även är till nytta för katter med CKD i IRIS stadium 2, och enligt internationella riktlinjer rekommenderas därför njurdiet även för detta stadium. För katter i stadium 4 kan njurdiet i vissa fall förbättra tillståndet men evidensläget är svagt för denna grupp. Behandling Proteinuri kan minskas genom dietbehandling och njurdiet rekommenderas därför i första hand (se Faktaruta 1). I vissa fall kan diet vara tillräckligt för att normalisera proteinnivåer i urinen. Vid behov kan kompletterande medicinsk behandling övervägas. För att reducera proteinuri hos katt används läkemedel som blockerar renin-angiotensin II-aldosteronsystemet (RAASblockerare). Exempel på sådana substanser är ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockare (ARB). Då R AAS-blockad minskar den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) bör behandling inte sättas in vid akut njursvikt eller om patienten är eller löper risk att bli dehydrerad. Dessutom bör serum-kreatinin monitoreras regelbundet under behandling med RAAS-blockerare. En viss ökning av serumkreatinin (upp till cirka 20 %) kan förväntas inom några dagar efter insatt behandling, men vid större ökningar kan behandlingen behöva avbrytas eller dosen justeras. Risken för, och graden av, biverkningar ökar med graden av azotemi och behandling av katter med längre framskriden CKD bör därför övervakas noga. För katter i stadium 4 bedöms det generellt inte vara försvarbart att inleda behandling mot bakgrund av ökade risker och att nyttan kan antas vara mycket begränsad. Både ACE-hämmare (benazepril) och ARB (telmisartan), som är godkända för att reducera proteinuri hos katt, har begränsad effekt på systemisk hypertension hos detta djurslag. Vid samtidig systemisk hypertension och proteinuri inleds behandlingen därför med en kalciumkanalblockerare, amlodipin, vilken är godkänd för hypertensionsbehandling hos katt men som även har visat sig minska graden av protein uri. Vid behov kan behandlingen kombineras med RAAS-blockerare. Vid de doser som rekommenderas i produktresumén för i Sverige godkända läkemedel förväntas ingen skillnad i effekt på proteinuri mellan benazepril och telmisartan. Benazepril och telmisartan minskar proteinuri men det saknas stöd i kliniska studier för att behandling med dessa substanser fördröjer progressionen av CKD (renoprotektiv effekt). Kliniska studier har inte heller kunnat påvisa några positiva effekter av behandling med ACE-hämmare vad gäller livskvalitet eller överlevnad hos katter med CKD. Det finns i dagsläget inget vetenskapligt stöd för att kombinera ARB med ACE-hämmare för att behandla proteinuri. Dosering av benazepril sker i enlighet med produktresumén för godkänt läkemedel, vilket är 0,5 mg/kg kroppsvikt (intervall 0,5 1,0 mg/kg) 1 gång dagligen peroralt. Behandlingen inleds lämpligen med en lägre dos som titreras upp tills önskvärd effekt uppnås med samtidigt beaktande av att kreatininnivåerna är stabila. Lägre dosering är ofta nödvändig hos azotemiska patienter på grund av risken för nedsatt GFR. Telmisartan hämmar RAAS genom blockering av angiotensin II-receptor (typ AT 1 ). Dosering av telmisartan sker i enlighet med produktresumén för godkänt läkemedel, vilket är 1 mg/kg 1 gång dagligen peroralt. Hyperfosfatemi och sekundär renal hyperparatyreoidism Hyperfosfatemi är vanligt förekommande vid CKD och bör behandlas då tillståndet anses leda till progression av sjukdomen. Behandlingen syftar dels till att hålla fosfatnivåer i serum inom rekommenderat intervall (se avsnitt Val av behandling och dosering), dels till att återställa eller förhindra progression av sekundär renal hyperparatyreoidism med överproduktion av PTH (parathormon). Foto: Läkemedelsverket 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

4 Njurdiet är första behandlingsalternativ och bör användas innan medicinsk behandling av hyperfosfatemi övervägs (se Faktaruta 1). Enligt internationell konsensus bör en stabil fosfatkoncentration i plasma inom intervallet 0,9 1,5 mmol/l (2,7 4,6 mg/dl) eftersträvas. Om ovan nämnda målkoncentration inte uppnåtts inom 4 veckor med fosfatbegränsad diet bör medicinsk behandling (fosfatbindare) inledas. Effekten av den medicinska behandlingen utvärderas var 4:e vecka, varvid behovet av dosjustering bedöms. Vid höggradig hyperfosfatemi kan behandlingseffekten behöva utvärderas med tätare intervall och medicinsk behandling eventuellt inledas tidigare. Fosfatbindare binder fosfat i gastrointestinalkanalen och bidrar till utsöndring via faeces. Bäst evidens för effekt av behandling med fosfatbindare finns för aluminiumhydroxid (AlOH); för övriga substanser är evidensen begränsad. Då fosfatbindare ofta förekommer i kombinationsprodukter bör den fullständiga innehållsdeklarationen uppmärksammas vid användning. Det saknas fosfatbindande läkemedel godkända för katt varför användning av läkemedel till människa eller produkter som saluförs som fodertillskott är aktuell. Aluminiumsalter Aluminiumsalter, såsom aluminiumhydroxid (AlOH), finns endast i läkemedel godkända för människa. Behandlingen inleds med en lägre dos som titreras efter fosfatnivån i serum (enligt ovan avsnitt ). För människa anges för vissa beredningar att försiktighet ska iakttas vid gravt nedsatt njursjukdom och att långvarig behandling kan påverka kalcium/fosfat-jämvikten. Klinisk erfarenhet talar för att AlOH tolereras väl av katt. I litteraturen anges en dosering om mg/kg per dag fördelat över dagen och givet i samband med föda. Lantan Detta är en fosfatbindare som absorberas i liten utsträckning. Tidigare fanns fodertillskott innehållande lantan tillgängligt men för närvarande är läkemedel till människa (oralt pulver) enda aktuella alternativ. Vid användning till människa anges risk för gastrointestinala biverkningar, och förändrad kalciumnivå i serum vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion. Klinisk erfarenhet talar för att substansen tolereras väl av katt men tecken på biverkningar behöver övervakas. I litteraturen rekommenderas en startdos om 6,25 12,5 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, följt av en daglig underhållsdos mellan 12,5 mg/kg och 90 mg/kg som titre ras efter effekt. Behandlingen ges i samband med föda. Fodertillskott Kalciumsalter såsom kalciumkarbonat och kalciumacetat är effektiva fosfatbindare, men användningen begränsas av risk för hyperkalcemi och biverkningar såsom illamående. Kalciumnivåerna bör monitoreras under behandling. I litteraturen rekommenderas för kalciumkarbonat en dosering om mg/kg per dag fördelat över dagen och givet i samband med föda. För kalciumacetat rekommenderas en dos om 30 mg/kg 3 gånger dagligen, alternativt 45 mg/kg 2 gånger dagligen givet i samband med föda. Vid CKD sjunker den renala produktionen av kalcitriol (aktiv form av vitamin D). Kalcitriol hämmar produktionen av PTH och kan därigenom på teoretisk grund vara lämpligt för behandling av sekundär renal hyperparatyreoidism. Då det saknas studier till stöd för effekt och säkerhet vid användning av kalcitriol till katt med CKD kan dock behandling inte rekommenderas. Om behandling ändå övervägs behöver kalcium, fosfat och i vissa fall PTH monitoreras noggrant. Kalcitriol ska inte kombineras med kalciuminnehållande fosfatbindare på grund av risk för förhöjd kalcium/fosforprodukt. Det kan vara svårt att korrekt diagnostisera systemisk hypertension hos katt Systemisk hypertension Hos katt utgör CKD en risk för utveckling av systemisk hypertension. Omvänt anses hypertension utgöra en risk för att skadan på njurarna progredierar snabbare om hypertonin kvarstår, speciellt vid redan nedsatt njurfunktion. Hypertension medför risk för organskador (target organ damage, TOD), vilket framför allt involverar ögonen, centrala nervsystemet, hjärtat, och njurarna. Diagnosen hypertension hos katt ställs med ledning av det systoliska blodtrycket (SBT). Det kan vara svårt att korrekt diagnostisera systemisk hypertension. Stress i djursjukhusmiljön och själva mätningsförfarandet medför risk för blodtrycksstegring och därmed felaktig diagnos. För råd om hur god precision uppnås vid mätning av blodtrycket i den kliniska situationen hänvisas till bakgrundsdokumentet Systemisk arteriell hypertension som komplikation till kronisk njursjukdom (CKD) hos katt. Den mätutrustning som används behöver vara validerad för katt för att ge tillförlitliga resultat. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017 7

5 Faktaruta 2. Kriterier för att inleda behandling av hypertoni vid CKD. Blodtrycksmätning hos katt ger lätt upphov till falskt höga värden. Säkerställ därför alltid att korrekt teknik tillämpas. Målet med behandlingen är att uppnå ett systoliskt blodtryck (SBT) < 150 mmhg. Blodtrycksbehandlingen bör kombineras med annan relevant behandling av CKD samt behandling av eventuell annan underliggande sjukdom som kan ge hypertoni. Systemisk hypertension i samband med CKD utan tecken på TOD*: Bekräfta förhöjt SBT vid > 1 undersökningstillfälle för att minska risken för falskt positiva mätningar ( vitrockseffekt ). Om SBT är mmhg vid > 2 undersökningstillfällen: Behandling med blodtryckssänkande läkemedel kan övervägas. Om SBT är mmhg vid > 1 undersökningstillfälle: Påbörja behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Om SBT är > 180 mmhg vid > 1 undersökningstillfälle (blodtrycksmätningen bör i detta fall upprepas med ett kort tidsintervall och ekokardiografi samt undersökning av ögonbotten rekommenderas): Inled behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Hos patienter med gravt förhöjt SBT föreligger en kraftigt ökad risk för TOD och därför krävs ofta en intensiv blodtryckssänkande behandling och tätare monitorering. Systemisk hypertension med tecken på TOD*: Påbörja omgående behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Ofta krävs intensiv blodtryckssänkande behandling och tätare monitorering. *Försämrad njursjukdom är en form av target organ damage (TOD) som kan uppkomma till följd av hypertension. Eftersom denna rekommendation gäller katter med manifest njursjukdom avses med TOD i detta dokument typiska förändringar i andra organsystem utöver njuren. Foto: Läkemedelsverket sänka blodtrycket till normal nivå (SBT < 150 mmhg). Generell kunskap om de negativa effekterna av ett högt blodtryck på njurfunktionen, samt vetenskaplig evidens hos andra species, ger stöd för att farmakologisk kontroll av systemisk hypertension har gynnsamma långsiktiga effekter hos katt. Det finns dock inga publicerade studier som visar att blodtryckssänkande behandling förlänger överlevnaden hos katt med CKD. CKD är en kronisk sjukdom vilket innebär att sannolikheten för tillfrisknande är liten. Då målsättningen med blodtryckssänkande behandling är att fördröja sjukdomsförloppet, är ofta livslång behandling med ett eller flera av nedanstående läkemedel nödvändig. Behandlingen kan över tid behöva justeras avseende dos, dosintervall och val av läkemedel. Se Faktaruta 3 för rekommendationer om monitorering av blodtryck efter insatt medicinsk behandling. I de fall blodtrycksmätning indikerar hypertension men det råder osäkerhet huruvida diagnosen är korrekt (till exempel då det inte samtidigt föreligger något sjukdomstillstånd som kan förklara ett förhöjt blodtryck, eller då det finns misstanke om falskt höga värden till följd av stress), bör uppföljande mätningar av det systoliska blodtrycket (SBT) genomföras vid ytterligare tillfällen innan behandling initieras. Vid bedömning av om hypertension föreligger kan undersökning av ögonbotten vara värdefull för att diagnostisera förändringar som är typiska för persisterande hypertension (till exempel vindlande kärl i ögonbotten, blödningar och näthinneavlossning). Omgående medicinsk behandling rekommenderas i de fall grav hypertension och/eller TOD verifierats. Se Faktaruta 2 för kriterier för att inleda behandling av hypertoni vid CKD hos katt. Det övergripande målet med behandling av hypertension hos katter med CKD är att minska risken för utveckling och progression av TOD. Vidare finns en potentiell men inte säkerställd möjlighet att behandlingen fördröjer progressionen av CKD. Målet med blodtryckssänkande behandling är att Amlodipin Amlodipin hör till gruppen kalciumkanalblockerare och är förstahandsval vid behandling av hypertension. Det är ofta tillräckligt att använda substansen som monoterapi. Rekommenderad dosering är den som anges i produktresumén för den tablettberedning som är godkänd för katt (initial dos om 0,125 0,25 mg/kg en gång dagligen och maximalt 0,5 mg/kg en gång dagligen). Enligt litteraturen och expertgruppens erfarenheter kan som alternativ en dos om 0,625 1,25 mg per katt användas. Klinisk erfarenhet talar för att dosen hos en del patienter kan behöva höjas för att nå tillräcklig respons. Gravt hypertensiva eller stora katter kan behöva doseras i det högre intervallet. Enligt en klinisk studie kan en blodtrycksreduktion på cirka 40 mmhg förväntas vid en dosering om 0,625 mg per katt och en reduktion på cirka 60 mmhg vid en dosering om 1,25 mg per katt. Enligt klinisk erfarenhet tolereras amlodipin väl av katt. Behandlingen kan påverka halterna av kalium och klorid i serum och substansen kan interagera med andra läkemedel som har blodtryckssänkande effekt, vilket behöver beaktas. 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

6 Faktaruta 3. Monitorering av blodtryck efter insatt medicinsk behandling. Det systoliska blodtrycket behöver övervakas för att verifiera att önskad blodtryckssänkande effekt uppnås och bibehålls. Monitoreringens intensitet anpassas efter varje patient med stöd av följande generella råd. Efter nyinsatt behandling eller justering av pågående behandling med blodtryckssänkande läkemedel rekom menderas ny blodtrycksmätning var 7:e 10:e dag tills önskad behandlingseffekt har uppnåtts. Initial stationärvård kan krävas vid TOD och/eller grav hypertension då frekvent monitorering av klinisk respons ofta är nödvändig. Efter den initiala behandlingen kan dessa katter kräva uppföljning varje till var tredje dag tills önskad behandlingseffekt uppnåtts och blodtrycket är stabilt. När önskad behandlingseffekt uppnåtts bör katterna undersökas regelbundet, lämpligen med cirka 1 4 månaders intervall. Benazepril Benazepril hör till gruppen RAAS-blockerare och är en ACEhämmare. Vid monoterapi ger benazepril ofta en otillräcklig blodtryckssänkande effekt hos katt. Vid otillräcklig effekt av amlodipin kan dock benazepril ha ett värde som tilläggsbehandling. De läkemedel innehållande benazepril som för närvarande finns tillgängliga är endast godkända för reduktion av proteinuri vid CKD hos katt. Enligt produktresumén för godkända läkemedel rekommenderas för behandling av proteinuri en minsta dos om 0,5 mg/kg kroppsvikt och ett doseringsintervall om 0,5 1,0 mg/kg kroppsvikt peroralt en gång dagligen. Vid tilläggsbehandling till amlodipin enligt ovan rekommenderas en dosering om 0,25 0,5 mg/kg kroppsvikt 1( 2) gånger dagligen. Enligt produktresumén och klinisk erfarenhet tolereras benazepril väl av katt. Då R AAS-blockad minskar den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) bör denna behandling inte påbörjas vid akut njursvikt eller om katten är dehydrerad. Dessutom bör kreatinin i serum monitoreras regelbundet under behandling med RAAS-blockerare. En viss ökning av serum-kreatinin (upp till cirka 20 %) kan förväntas inom några dagar efter insatt behandling, men vid större ökningar kan dosen behöva justeras eller behandlingen avbrytas. Hydralazin Hydralazin är en perifer vasodilaterare med selektiv effekt på artärer. Behandling med hydralazin är endast aktuell för intensivvårdspatienter, som akutbehandling vid grav hypertension som kräver snabb sänkning av SBT. Eftersom risk för grav hypotension föreligger vid behandlingen krävs intensiv och noggrann monitorering. Behandling i stationärvård rekommenderas därför till dess att SBT är kontrollerat och stabilt. Det saknas läkemedel innehållande hydralazin som är godkända för katt, varför användning av läkemedel till människa (tablett) är aktuellt. Rekommenderad oral dos som har stöd i litteraturen är 0,5 0,8 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, alternativt 2,5 mg/katt 1 2 gånger dagligen. Behandlingen inleds i det lägre doseringsintervallet och dosen justeras med ledning av upprepade mätningar av blodtrycket. Illamående och inappetens Illamående och inappetens är vanliga sjukdomstecken vid sena stadier av CKD. Bidragande orsak tros vara en ansamling av uremiska toxiner. Uremisk gastrit förekommer möjligen hos katt men är troligen ovanligt. Behandling inleds med ledning av anamnestiska uppgifter om illamående, kräkningar, anorexi och/eller viktnedgång och syftet är att öka kattens välbefinnande samt upprätthålla energi-, vätske- och elektrolytbalans. Maropitant Maropitant är en selektiv neurokinin (NK-1)-receptorantagonist som hämmar stimuleringen av kräkcentrum i CNS. Substansen saknar aptitstimulerande egenskaper. Läkemedel innehållande maropitant är godkänt som injektionsberedning till katt för att behandla kräkning och illamående i kombination med annan understödjande behandling. Telmisartan Telmisartan hör till gruppen RAAS-blockerare och är en angiotensin II-receptorblockerare (ARB). Substansen är godkänd för reduktion av proteinuri vid CKD och den ger som monoterapi ofta otillräcklig blodtryckssänkande effekt hos katt. Liksom benazepril kan telmisartan dock ha ett värde som tilläggsbehandling vid inadekvat effekt av amlodipin. Rekommenderad dos vid tilläggsbehandling är den som anges för den orala lösning som är godkänd för katt (1 mg/kg en gång dagligen). Substansen tolereras väl av katt. Foto: Läkemedelsverket INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017 9

7 Rekommenderad dosering är den som anges för godkänt läkemedel (1 mg/kg kroppsvikt subkutant eller intravenöst en gång dagligen i max 5 dagar). För eventuell behandling i hemmiljö kan maropitant tabletter (godkända för hund) användas i dosering 1 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i max 5 dagar. En kontrollerad studie omfattande ett mindre antal katter med CKD indikerade att behandling under 2 veckors tid tolereras väl. Enligt produktresumén för det för närvarande godkända läkemedlet till katt som innehåller maropitant (Cerenia), ska behandlingen inte kombineras med kalciumkanalantagonister eftersom maropitant har affinitet till kalcium (Ca)-kanaler. I den offentliga utredningsrapporten (EPAR) för Cerenia anges en möjlig ökad toxicitet av ett cytotoxiskt läkemedel vid samtidig administrering av maropitant. Orsaken antogs vara en ökad intracellulär koncentration av det cytotoxiska läkemedlet till följd av att maropitant blockerar Ca-kanaler. Förmågan hos maropitant att blockera Ca-kanaler förefaller dock begränsad. Det är inte klarlagt om någon interaktion av klinisk betydelse skulle uppkomma vid samtidig administrering av maropitant och en kalciumkanalblockerare som amlodipin. Mirtazapin Mirtazapin är ett tricykliskt antidepressivum som i en mindre kontrollerad studie på katt med CKD visat sig ha antiemetiska och aptitstimulerande egenskaper. Klinisk erfarenhet bekräftar god aptitstimulerande effekt och substansen rekommenderas för kortare tids behandling då behov av att öka aptiten föreligger. Det saknas läkemedel innehållande mirtazapin god - kända för katt varför användning av läkemedel till människa är aktuell. Dosen som rekommenderas i litteraturen är 1,9 mg per katt varannan dag. Möjligheten att uppnå korrekt dosering av mirtazapin begränsas av att den lägsta tillgängliga tablettstyrkan för human användning är 15 mg och saknar brytskåror. Biverkningar som kan förekomma är ökat jamande, ataxi, hypertermi, hypersalivering, takykardi och slöhet. Hypokalemi Hypokalemi kan uppstå vid CKD på grund av ökad förlust av kalium via urinen samt minskat födointag. Kliniska sjukdomstecken inkluderar svaghet, trötthet, nedsatt aptit och förstoppning. Vid kraftig hypokalemi kan myopati ses, med cervikal ventroflexion och rörelsestörning. Behandling bör alltid inledas vid hypokalemi med samtidiga kliniska sjukdomstecken, vid måttlig till kraftig hypokalemi samt vid persisterande lindrig hypokalemi. Bristande aptit till följd av illamående behöver åtgärdas så att katten kan säkerställa sitt kaliumbehov via fodret. Kommersiell njurdiet är som regel kaliumberikad. Om behov av kaliumtillskott kvarstår trots att katten äter njurdiet rekommenderas oral tilläggsbehandling. I dessa fall kan supplementering genom kaliuminnehållande fodertillskott (kaliumglukonat) vara ett tillräckligt alternativ. Till katter som inte äter kan sondmatning övervägas. Hos inneliggande katter med kaliumbrist kan intravenös tillförsel vara indicerat. Enligt referenslitteratur kan kaliumglukonat ges oralt i dosen 1 4 mmol per katt 2 gånger dagligen. Alternativt kan supplementering ske med kaliumcitrat som enligt litteraturen administreras oralt i dosen mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Kaliumcitrat finns godkänt som oral lösning för människa. Vid behov av parenteral supplementering kan kaliumklorid (inte kaliumfosfat) administreras med ledning av halten kalium i serum, enligt Tabell II som är hämtad från referenslitteraturen. Vid supplementering ska kaliumhalten i serum övervakas regelbundet. Läkemedel för människa är aktuellt att använda då det saknas godkänt läkemedel för katt. Tabell II. Dosering av intravenöst administrerat kaliumklorid vid olika grader av hypokalemi. Ondansetron Ondansetron är en 5-HT 3 -receptorantagonist som är godkänd för att behandla illamående och kräkningar hos människa. Godkänt läkemedel till katt saknas. Ondansteron (human beredning) har använts till katt i situationer då maropitant inte varit tillgängligt och klinisk erfarenhet talar för att substansen kan ha god effekt. En placebokontrollerad studie på friska katter visade att ondansetron vid doseringen 0,22 mg/kg intramuskulärt som engångsdos minskade antalet kräkningar utlösta av läkemedel som användes för premedicinering. Kinetikdata talar för att den orala tillgängligheten är begränsad hos katt och det saknas konsensus avseende dosrekommendationer i litteraturen. Det är inte klarlagt om uremisk gastrit förekommer i samband med CKD hos katt. Behandling med protonpumpshämmare/h2-receptorantagonister (till exempel omeprazol) beskrivs i litteraturen med doseringsrekommendationer för katt, men då det kliniska stödet är oklart lämnas här inte några rekommendationer. Serum-kalium < 2 mmol/l 20 mmol 2 2,5 mmol/l 15 mmol 2,5 3 mmol/l 10 mmol 3 3,5 mmol/l 7 mmol Mängd KCl att tillsätta till 250 ml kristalloid infusionslösning 3,5 5,5 mmol/l 5 mmol (dagligt behov så länge djuret ej äter) Anemi Anemi vid CKD orsakas främst av njurarnas försämrade förmåga att producera erytropoetin, men kan även bero på andra faktorer såsom inflammation, förkortad livslängd hos erytrocyter och gastrointestinala blödningar. Grundorsaken fastställs så långt som möjligt och tillståndet behandlas på lämpligt sätt utifrån detta. I de fall primärorsaken är bristande erytropoetinsyntes, kan behandling med erytropoetinanalog 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

8 övervägas hos katter med måttlig till kraftig anemi (hematokrit < %) som samtidigt uppvisar kliniska sjukdomstecken som kan associeras till anemin. Hypertensiva katter bör inte behandlas då behandlingen kan ge upphov till ökat blodtryck. I litteraturen anges att adekvat syresättning av njuren bidrar till att fördröja sjukdomens progression. I studier på människa har en förlängd överlevnadstid påvisats som en effekt av erytropoetinbehandling vid anemi orsakad av CKD. I avsaknad av studier på katt motiveras behandlingen av att motsvarande samband avseende förlängd överlevnad antas föreligga hos katt. Liksom hos hund har behandlingen även som syfte att motverka trötthet. Någon positiv effekt på livskvalitet har inte visats i studier genomförda på människa. Expertgruppen har relativt begränsad erfarenhet av denna terapi. Det saknas läkemedel godkänt till katt för behandling av anemi orsakad av nedsatt syntes av erytropoetin, vilket gör att användning av läkemedel till människa är aktuell. Darbepoetin är en analog till humant erytropoetin som stimulerar erytropoesen genom bindning till erytrocyternas stamceller i benmärgen. Referenslitteraturen anger att lämplig dosering av darbepoetin i injektionsberedning är 0,25 1 µg/kg kroppsvikt givet subkutant en gång per vecka tills hematokrit 25 %, därefter varannan till var tredje vecka beroende på hematokritvärdet som följs regelbundet. Målsättningen är att uppnå en hematokrit mellan 25 % och 35 %. Ökningen under den inledande behandlingsfasen bör inte överstiga 3 % mellan varje doseringstillfälle för att undvika behandlingsutlöst hypertension. Behandling med darbepoetin ska inte inledas till katter med okontrollerat blodtryck. Blodtrycket bör följas regelbundet eftersom behandlingen kan ge upphov till hypertension. Behandling med darbepoetin kan ge upphov till antierytropoetin-antikroppar och därigenom PRCA (pure red cell aplasia). Hos behandlade katter rekommenderas därför monitorering av hematologi inklusive retikulocyträkning. Behandlingen med darbepoetin behöver alltid kompletteras med järntillskott till följd av den ökande erytropoesen. Godkänt läkemedel för järnsupplementering av katt saknas varför användning av läkemedel till andra djurslag är aktuell. Enligt litteraturen rekommenderas en dos om 50 mg/katt av järndextran i samband med att behandlingen med darbepoetin inleds. Vid behov upprepas doseringen en gång per månad. Järn kan ge anafylaktiska reaktioner och ska därför första gången ges i en mindre mängd, och alltid intramuskulärt. Metabolisk acidos Metabolisk acidos uppträder ibland vid CKD och anses vara multifaktoriell. Tillståndet diagnostiseras genom blodgasanalys. Utfodring med anpassad njurdiet rekommenderas i första hand för att motverka och förbättra tillståndet (se Faktaruta 1). Behandling kan övervägas om bikarbonatkoncentrationen i blod understiger 16 mmol/l, eller om ph < 7,10. Den metaboliska acidosen kan enligt litteraturen behandlas med kaliumcitrat peroralt i en dos om mg/kg 2 gånger dagligen. Kaliumcitrat är ett lämpligt val vid samtidig hypokalemi men ska självfallet inte användas vid hyperkalemi. Natriumbikarbonat är ett alternativ vid samtidig hyperkalemi och kan enligt litteraturen ges i dosen 8 12 mg/kg 2 3 gånger dagligen. Monitorering av behandlingssvar sker lämpligen med dagars intervall och dosen justeras då efter behov. Uppföljningsintervallet anpassas individuellt efter det att behandlingsmålet uppnåtts. UVI hos katt med CKD betraktas som komplicerad och bör utredas och behandlas därefter Infektioner relaterade till CKD Bakteriuri förekommer relativt ofta hos katter med CKD men förlöper vanligen utan kliniska sjukdomstecken. Bakterieväxt hos en individ utan kliniska sjukdomstecken benämns subklinisk bakteriuri (på humansidan asymtomatisk bakteriuri). Behovet av att behandla subklinisk bakteriuri hos katt med CKD har inte klarlagts. Urinvägsinfektion (UVI, det vill säga bakteriuri med samtidiga kliniska sjukdomstecken) hos katt med CKD betraktas som komplicerad och bör utredas och behandlas därefter. Remittering av patienten bör övervägas vid återkommande eller svåra infektionsfall. Diagnostik av UVI sker med hjälp av urinprovsanalys, bakterieodling och resistensbestämning, vilket kräver ett korrekt samlat och hanterat urinprov. Eventuell växt av bakterier i urinprovet bedöms mot bakgrund av hur provet är samlat, då det vid odling av framför allt spontankastade prover finns en betydande risk för kontamination både av bakterier och av inflammatoriska celler i sedimentet. Vid misstanke om UVI hos katt med CKD rekommenderas därför att urinprov för odling tas via cystocentes. Återkommande infektioner klassificeras som antingen återfall eller reinfektion. Återfall definieras som att bakteriologisk avläkning inte uppnåddes vid tidigare behandling, varför samma bakteriestam isoleras vid odling i samband med nytt insjuknande. Reinfektion definieras som att bakteriologisk avläkning uppnåddes vid tidigare behandling men individen drabbas av en ny infektion. Val av antibiotikum och behandlingens duration påverkas av agens, infektionens lokalisation, eventuell förekomst av komplicerande faktorer samt, för återkommande infektioner, om det rör sig om ett återfall eller en reinfektion. Rekommendationer avseende lämplig behandlingstid vid olika typer och lokalisationer av infektioner i urinvägarna varierar mellan olika publicerade källor och generellt saknas vetenskapligt stöd från kliniska studier. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

9 Behandling generellt Vid misstänkt infektion i urinvägarna hos katt med CKD gäller samma principer för antibiotikabehandling som vid alla andra misstänkta infektioner. Detta innebär att så långt som möjligt verifiera den misstänkta diagnosen och när så har skett, bedöma sannolikheten för att infektionen ska avläka utan antibiotikabehandling. Vanligast förekommande agens i samtliga urinprov från katt som analyserats vid SVA åren 2014 till 2016 (n = 2 079) är Escherichia coli (74 %). Andra exempel på bakterier som isoleras är Staphylococcus felis (9 %) och Enterococcus faecalis (5 %). I de allra flesta fall orsakas infektionen av endast en bakterieart. Vanligast förekommande agens i samtliga urinprov från katt som analyserats vid SVA åren 2014 till 2016 är E. coli (74 %) Behandling av infektion i de nedre urinvägarna Subklinisk bakteriuri hos katt med CKD (inga kliniska sjukdomstecken föreligger) Traditionellt har fall av subklinisk bakteriuri hos katt med CKD behandlats med antibiotika på grund av en förmodad risk för ascenderande infektion, men behovet av detta har inte utvärderats. Rutinmässig antibiotikabehandling av subklinisk bakteriuri hos katt med CKD rekommenderas inte, men dessa patienter bör följas upp genom planerade återbesök, se bakgrundsdokument Infektioner i urinvägarna hos katter med kronisk njursjukdom (CKD). Bakteriell cystit hos katt med CKD (kliniska tecken på cystit föreligger) Akut cystit Val av antibiotika och dosering Val av antibiotikum baseras på odlingssvar och resistensbestämning. Om behandling anses nödvändig i väntan på provsvar är amoxicillin ett lämpligt förstahandsval. Rekommenderad dosering är 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, i enlighet med produktresumén för de beredningar för oral administrering som för närvarande finns godkända för katt. Amoxicillin utsöndras aktivt via njurarna, vilket leder till mycket högre koncentrationer i urin än i plasma och behandling med ovanstående doser är därmed verksam även vid cystit orsakad av E. coli. I de fall då förmågan att koncentrera urinen är eller misstänks vara nedsatt, kan doseringen behöva ökas för att nå tillräckliga koncentrationer i urinen över tid. I litteraturen anges i dessa fall att en dosering om mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen är lämplig och tolereras väl. Farmakokinetik/farmakodynamik (PK/PD)-simuleringar som genomförts av expertgruppens farmakolog stöder att en dos om 15 mg/kg 3 gånger dagligen då är lämplig, se bakgrundsdokument Infektioner i urinvägarna hos katter med kronisk njursjukdom (CKD). Amoxicillin har generellt en god säkerhetsprofil. Nitrofurantoin rekommenderas inte till individer med nedsatt njurfunktion då kunskapen om substansens toxicitet vid detta tillstånd är bristfällig. Behandlingstidens längd Även om UVI hos katt med CKD per definition alltid anses vara komplicerad är det inte nödvändigtvis så att en akut cystit hos dessa patienter kräver en lång behandlingstid. Lämplig behandlingstid har inte fastställts genom kliniska studier, men klinisk erfarenhet talar för att det utifrån en individuell bedömning kan vara tillräckligt med samma behandlingstid som hos en individ utan CKD (5 7 dagar). Om katten inte svarar på behandling inom några dagar bör diagnos och behandling utvärderas på nytt. Det kan vara lämpligt att utvärdera behandlingsresultatet i samband med att behandlingen avslutas och eventuellt även en tid därefter. Återkommande cystit Val av antibiotika och dosering Val av antibiotika och dosering är i grunden samma som vid akut cystit. Återkommande cystit kräver dock en utvidgad utredning. Det är av värde att tidigt försöka nå klarhet i om det rör sig om återfall eller reinfektion, eftersom detta kan påverka både vidare utredning av möjliga bakomliggande orsaker och val av behandlingstid (se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit, i Läkemedelsverkets rekommendation Dosering av antibiotika till hund, som finns på Läkemedelsverkets webbplats: lv.se/antibiotikatillhund). Ny odling görs vid varje enskild misstanke om urinvägsinfektion och behandlingen baseras på resultat av såväl bakteriell diagnostik som resistensbestämning. Vid misstänkt återfall bör såväl bristande följsamhet till behandlingen som diagnos, val av läkemedel och behandlingstid utvärderas. Foto: Läkemedelsverket 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

10 Behandlingstidens längd Lämplig behandlingstid kan variera från några dagar upp till 4 6 veckor. En kort behandlingstid kan ibland vara tillräcklig. Vid lång behandlingstid bör katten monitoreras regelbundet. I normalfallet sker en första uppföljande odling 5 7 dagar efter insatt behandling. Risken för biverkningar bör särskilt beaktas vid längre behandlingstider. Behandling av infektioner i de övre urinvägarna Pyelonefrit Det är viktigt att så långt som möjligt säkerställa att diagnosen pyelonefrit är korrekt, se bakgrundsdokumentet Infektioner i urinvägarna hos katter med kronisk njursjukdom (CKD). Om osäkerhet råder rörande diagnosen eller då återkommande infektioner diagnostiserats bör remittering till specialist övervägas. Val av antibiotika och dosering Val av behandling baseras på bakterieodling med resistensbestämning. Det saknas entydig empirisk grund för att ange ett lämpligt förstahandsval för de fall där behandling av pyelonefrit behöver inledas innan odlingsresultat finns tillgängligt. Amoxicillin Behandling med amoxicillin kan övervägas (i de fall resistensbestämning visat att bakterien är känslig). Substansen tolereras väl och är ur det perspektivet ett mer fördelaktigt alternativ än trimetoprim-sulfa, speciellt vid behov av längre tids behandling. Möjligheten att undvika kinoloner är en fördel ur resistensperspektiv. Analys av tillgängliga kinetiska data för katt indikerar att den dosering som anges i produktresumén för de beredningar av amoxicillin som för närvarande är godkända för katt (10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen), är för låg för att uppnå tillräcklig exponering över dygnet för effektiv behandling av E. coli utan förvärvad resistens. Dock visade simuleringar som utförts av expertgruppens farma kolog att, utifrån målsättningen att behandla E. coli vid MIC 4 μg/ml, så upprätthålls vid ett dosintervall om 8 timmar med dosen 15 mg/kg kroppsvikt sannolikt tillräcklig vävnadskoncentration för att amoxicillin ska vara effektivt i många fall. Simuleringarna återfinns i bakgrundsdokument Infektioner i urinvägarna hos katter med kronisk njur s jukdom (CKD). Proteinbindningsgraden av amoxicillin hos katt är inte känd och därför är simuleringarna utförda med utgångspunkt från de uppgifter som finns avseende proteinbindningsgrad hos hund. Simuleringar av den plasmakon centration som kan uppkomma vid nedsatt njurfunktion (clearance nedsatt med 50 %) antyder att exponeringen vid en dosering om 15 mg/kg 3 gånger dagligen inte bör orsaka toleransproblem. Amoxicillin med klavulansyra i godkänd dosering (12,5 mg/kg av kombinationen 2 gånger dagligen) kan vara ett alternativ vid infektion orsakad av betalaktamasproducerande stafylokocker. Cefalexin Cefalexin är en första generationens cefalosporin, som för katt endast är godkänd för behandling av UVI, men för hund även för behandling av nefrit. Den i produktresumén rekommenderade doseringen är 15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Enligt resultaten från en kinetisk simulering med cefalexin till katt genomförd av expertgruppens farmakolog kan det för vissa katter krävas ett förkortat doseringsintervall (15 mg/kg 3 gånger per dag) för att framgångsrikt kunna behandla pyelonefrit orsakad av E. coli vid MIC 4 μg/ml, se simuleringar i bakgrundsdokumentet Infektioner i urinvägarna hos katter med kronisk njursjukdom (CKD). Utifrån simuleringar av de plasmanivåer som kan uppkomma vid nedsatt njurfunktion (clearance nedsatt med 50 %) och publicerade studier där katter givits cefalexin i högre dos än maxdos (upp till 75 mg/kg 2 gånger dagligen i 3 veckor) bedöms den högre doseringen kunna tolereras väl även vid måttligt påverkad njurfunktion. Trimetoprim-sulfa I litteraturen rekommenderas ofta trimetoprim-sulfa i dosen 15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen vid pyelonefrit hos katt. Enligt analys av den begränsade mängd kinetisk information som finns tillgänglig för trimetoprim-sulfa till hund, krävs en förhöjd dosering för att framgångsrikt kunna behandla pyelonefrit orsakad av E. coli (utan förvärvad resistens) (se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Dosering av antibiotika till hund, lv.se/antibiotikatillhund). Det saknas information om huruvida det finns behov av att göra en liknande dos justering hos katt och hur säkert det i så fall är. I de fall behandling med trimetoprim-sulfa övervägs, och i synnerhet vid längre tids behandling, ska förekomst av biverkningar följas regelbundet genom lämpliga undersökningar. I avsaknad av godkänt alternativ för oral administrering till djur är det för närvarande aktuellt med behandling med trimetoprimsulfametoxazol godkänt för människa. För att kunna dosera korrekt är en oral lösning för närvarande det enda aktuella alternativet. Lösningen är dock mycket svår att administrera till de flesta katter då den förefaller mycket osmaklig (ger hypersalivering) och sannolikt ger upphov till illamående. Behandling med trimetoprim-sulfa är därmed (utöver risk för biverkningar) av praktiska skäl oftast inte ett alternativ. Samtliga veterinära behandlingsrekommendationer finns på lv.se/veterinara-behandlingsrekommendationer INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

11 Fluorokinolon I de fall andra substanser inte kan förväntas vara verksamma är behandling med en fluorokinolon motiverad (förutsättningarna för användning av fluorokinoloner framgår av Jordbruksverkets föreskrift SJVFS 2017:17, D9). Lämplig dos är den som anges i produktresumén för godkända läkemedel (enrofloxacin, marbofloxacin, pradofloxacin). För enrofloxacin brukar, vid påtagligt nedsatt njurfunktion, en förlängning av doseringsintervallet rekommenderas på grund av risken för retinotoxicitet. Till katter med livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis/septisk chock) eller progredierande azotemi under pågående behandling rekommenderas, utöver understödjande åtgärder, inledande intravenös behandling med fluorokinolon eller trimetoprim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakteriologisk odling med resistensbestämning. Fluorokinoloner (enrofloxacin) doseras enligt den rekommendation som anges i produktresumén för det injektionsläkemedel som finns godkänt för katt (5 mg/kg kroppsvikt 1 gång dagligen), om inte dosjustering bedöms nödvändig enligt vad som tidigare nämnts. Enligt litteraturen kan injektionsberedningen spädas med 9 delar natriumklorid (NaCl), varefter långsam injektion rekommenderas. Intravenös behandling med trimetoprim-sulfa sker enligt rekommen dationer från litteraturen i dosen mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Behandlingstidens längd Det saknas systematiska utvärderingar av lämplig behandlingstid. I litteraturen rekommenderas minst 4 veckors behandling men det är möjligt att kortare behandlingstider kan vara fullt tillräckliga. Effekten utvärderas under och efter behandlingen. Foto: Läkemedelsverket Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2017

12 Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket Kristine Bastholm Jensen Chefveterinär, ACVIM och ECVIM, specialist internmedicin Evidensia Djursjukhuset Malmö Cypressvägen Malmö Rebecca Berg Diplomate ACVIM, ECVIM AniCura Regiondjursjukhuset Bagarmossen Ljusnevägen Bagarmossen Erika Brandeker Chefveterinär, specialist i hundens och kattens sjukdomar Evidensia Södra Djursjukhuset Månskärsvägen Kungens Kurva Mathilda Giertz Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar AniCura Regiondjursjukhuset Bagarmossen Ljusnevägen Bagarmossen Sofia Hanås Specialist i hundens och kattens sjukdomar steg 2, leg. vet, specialist internmedicin hund och katt, forskarstuderande Evidensia Djurkliniken Jonasborgsvägen Västerås Frida Hasslung Wikström VMD Läkemedelsverket Box Uppsala Reidun Heiene Senior indremedisiner, VMD, MRCVS Prinsens gate Oslo Norge Linda Helsmo Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Landskrona Smådjursklinik Föreningsgatan Landskrona Anna Hillström Klinisk patolog, VMD, chefsveterinär, Dipl ECVCP UDS Klinisk kemiska laboratoriet Box Uppsala Fredrik Hultén Leg. vet, docent, Dipl. ECAR Läkemedelsverket Box Uppsala Jens Häggström Professor, dipl. EVCM, (kardiologi) SLU Inst för kliniska vetenskaper Enheten för hund, katt och andra smådjur Box Uppsala Maria Karlsson Leg. vet Specialist i hundens och kattens sjukdomar Linneagatan 27 B Sundsvall Ingrid Ljungvall Docent SLU Inst för kliniska vetenskaper Enheten för hund, katt och andra smådjur Box Uppsala Oskar Nilsson DVM, laboratorieveterinär SVA Avdelningen för djurhälsa och antibiotikafrågor Uppsala Lena Olsén Docent SLU Inst för biomedicin och veterinär folkhälsovetenskap, avd för farmakologi och toxikologi Box Uppsala Lena Pelander Leg. vet, doktorand Dip ECVIM (Internmedicin hund och katt) SLU Inst för kliniska vetenskaper, enheten för hund katt och andra smådjur, Box Uppsala Sophia Persson Käll Leg. apotekare Läkemedelsverket Box Uppsala INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: