Fosterrörelser i den tredje trimestern

Transkript

1 Institutionen för kvinnors och barns hälsa Barnmorskeprogrammet Fosterrörelser i den tredje trimestern Litteraturöversikt Författare: Karolina Palm Miriam Ringström Examensarbete i reproduktiv hälsa 15 hp 2018 Handledare: Berit Höglund Examinator: Carola Eriksson

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Fosterrörelser upplevs vanligtvis från cirka graviditetsvecka 20 hos en förstföderska och i graviditetsvecka 18 hos en omföderska. Fosterrörelserna utvecklas och intensifieras i takt med att fostrets nervsystem mognar och muskelmassan ökar. Det finns ingen specifik gräns för vad som räknas som normalt antal fosterrörelser. Att gravida kvinnor räknar fosterrörelser i tredje trimestern har varit av intresse i flera decennier. Avsikten är att se om detta kan befrämja perinatalt utfall. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka aktuell litteratur som beskriver fosterrörelser i den tredje trimestern. Metod: Litteraturöversikt med en systematisk sökning av artiklar i databaserna PubMed och Cinahl. Valda artiklar kvalitetsgranskades utifrån ett granskningsprotokoll för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. Resultat: Hos de flesta kvinnor ökar styrkan och frekvensen i fosterrörelserna i takt med att graviditeten fortskrider. Gravida kvinnors aktivitetsnivå samt yttre faktorer kan påverka fosterrörelsernas frekvens. Att räkna fosterrörelser kan minska oro och öka anknytningen mellan den gravida kvinnan och hennes foster. Att räkna fosterrörelser leder inte till fler sjukhusbesök på grund av oro över minskade fosterrörelser eller fler interventioner. Gravida kvinnor som upplever en generell ökning i frekvens och styrka i fosterrörelserna har en minskad risk att drabbas av intrauterin fosterdöd. Majoriteten av kvinnor som drabbas av intrauterin fosterdöd upplever minskade och svaga fosterrörelser. Slutsats: Att räkna fosterrörelser under graviditeten bidrar till att öka kvinnors kunskap om fosterrörelser samt ökar förståelsen för det unika rörelsemönster varje foster har. Det är upplevda förändringar i enskilt rörelsemönster som är av betydelse när gravida kvinnor söker vård för minskade fosterrörelser. Möjligheten för att identifiera de foster som har en ökad risk för intrauterin fosterdöd kan öka om barnmorskan informerar kvinnan om fosterrörelser och utför en rörelseanamnes. Nyckelord Fosterrörelser, räkna fosterrörelser och intrauterin fosterdöd

3 ABSTRACT Background: Fetal movements usually occur from approximately 20 weeks of pregnancy in primiparas and in pregnancy week 18 in multiparas. Fetal movements develop as the fetal muscle mass and nervous system mature. There is no specific limit on what is considered as normal amount of fetal movements. Fetal movement counting has been of interest for several decades, as this can be seen to improve perinatal outcome. Aim: To investigate current research about fetal movements in the third trimester. Method: Literature review. A systematic search of articles in the PubMed and Cinahl databases was performed. Selected articles were reviewed based on a quality assessment tool for qualitative and quantitative articles. Result: In most women, strength and frequency in fetal movements increase as pregnancy progresses. The activity level of pregnant women and external factors may affect the frequency in fetal movements. Fetal movement counting can reduce anxiety and increase antenatal attachment. Fetal movement counting does not lead to more hospital visits due to concern about reduced fetal movements or more interventions. Women who experience a general increase in frequency and strength in fetal movements have a reduced risk of fetal death. Most women affected by fetal death experienced reduced and weak fetal movements. Conclusion: Fetal movement counting during pregnancy can increase women's knowledge of fetal movements as well as the understanding of the unique pattern of movements every fetus has. It is the experienced changes in the individual fetus's pattern of movements that is significant when pregnant women seek medical attention for reduced fetal movements. The possibility of identifying the fetuses that have an increased risk of fetal death may increase if the midwife gives information about fetal movements and performs a fetal movement anamnesis. Keywords Fetal movements, fetal movement counting and intrauterine fetal death

4 There is no better feeling than the movement of life inside of you. Okänd

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND.1 Metoder att räkna fosterrörelser..1 Myten kring fosterrörelser 2 Information och rekommendationer om fosterrörelser.2 Intrauterin fosterdöd.3 Teoretisk referensram...3 Travelbee omvårdnadsteori..3 Barnmorskans etiska kod..4 Problemformulering..5 Syfte.5 Frågeställningar... 5 METOD..5 Design..5 Sökstrategi..6 Urval.6 Tillvägagångssätt Bearbetning och analys..6 Forskningsetiska överväganden...7 RESULTAT...7 Kvinnors upplevelser av fosterrörelser i den tredje trimestern....7 Karaktär 8 Styrka 9 Mönster...10 Vila, aktivitet och yttre faktorer.. 10 Effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern...11 Anknytning och oro.12 Sjukvård och neonatalt utfall Relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd.13 Frekvens och styrka i fosterrörelser..13 Extremt energiska fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls.14 Ingen förändring alls i fosterrörelser...15 DISKUSSION..15 Resultatdiskussion 16

6 Kvinnors upplevelser av fosterrörelser i den tredje trimestern Effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern...17 Relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd...18 Metoddiskussion Slutsats..21 REFERENSER...22 BILAGA 1 28 BILAGA 2 32 BILAGA 3 37 BILAGA 4 39

7 BAKGRUND Fosterrörelser uppträder normalt från cirka graviditetsvecka 20 hos en förstföderska medan omföderskor vanligtvis kan känna fosterrörelser runt graviditetsvecka 18 (Hagberg & Westgren, 2014; Socialstyrelsen, 2016). Fosterrörelserna utvecklas i takt med att fostrets muskelmassa och nervsystem mognar. I den tredje trimestern utvecklar fostret även perioder av vila och vakenhet där fostret sällan sover eller är vaket mer än 90 minuter i sträck. Minskade fosterrörelser kan vara fostrets viloperiod men kan även vara en försämring av moderkakans funktion. Försämringen kan ge en minskad näring- och syretillförsel till fostret som då prioriterar denna begränsade tillförsel till sin hjärna, vilket i sin tur gör att fostret rör sig mindre (Jensen, Garnier & Berger, 1999; Maršál, Hagberg & Westgren, 2014; Socialstyrelsen, 2016; Rådestad, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynaecologists [RCOG], 2011). Hos majoriteten av de gravida kvinnor som söker hälso- och sjukvård med en oro för minskade fosterrörelser hittas inget avvikande (Dutton, Warrander, Roberts, Bernatavicius, Byrd & Gaze, 2012). Dock, hos en del ses oligohydramnios, polyhydramnios, tillväxthämning eller missbildningar hos fostret (Tveit, Saastad, Stray-Pedersen, Bördahl & Frøen, 2009). Faktorer som kan påverka kvinnans förmåga att uppfatta fosterrörelser är kvinnans vikt, moderkakans position samt mängden fostervatten. Om moderkakan sitter på livmoderns framvägg, om kvinnan har oligohydramnios eller om kvinnan är kraftigt överviktig kan hon ha svårare att uppfatta fosterrörelserna (Rashed Hijazi & East, 2009; Socialstyrelsen, 2016). Metoder att räkna fosterrörelser Det finns ingen specifik gräns över vad som räknas som normalt antal fosterrörelser men att fostret rör på sig är ett tecken på att fostret mår bra (Frøen, Heazell, Tveit, Saastad, Fretts & Flenady, 2008). Att gravida kvinnor räknar fosterrörelser har varit av intresse i flera decennier där olika metoder har utvecklats genom åren (Frøen, 2004). De två vanligaste metoderna som används är att antingen räkna antal fosterrörelser under en viss tid alternativt räkna hur lång tid det tar för att känna ett visst antal fosterrörelser. En metod för att räkna hur lång tid det tar för att känna ett visst antal fosterrörelser är räkna-till-tio, vilket innebär att räkna tio fosterrörelser och notera hur lång tid detta tar. En metod för att under en bestämd tidsperiod räkna antalet fosterrörelser är att räkna antal fosterrörelser under exempelvis två timmar (Rådestad, 2017). Ett annat sätt som framtagits på senare tid är att bli medveten om fostrets 1

8 rörelsemönster genom mindfetalness. Denna metod syftar på att utöva mindfulness genom att lägga hela sin mentala koncentration på fosterrörelserna under exempelvis 15 minuter dagligen. Denna känsla av kontakt till fostret bidrar till att den gravida kvinnan skapar en djup förståelse över fostrets rörelsemönster (Rådestad, 2012; Rådestad, 2017). Myten kring fosterrörelser I början av 1990-talet skapades en myt om att det är normalt att fosterrörelserna kan minska i slutet av graviditeten relaterat till det begränsade utrymmet i livmodern. Denna missuppfattning har lett till att gravida kvinnor inte har sökt vård för minskade fosterrörelser trots att deras magkänsla var att något inte kändes rätt. Myten om att minskade fosterrörelser är normalt i slutet av graviditeten har även påverkat vårdpersonal på så sätt att de försökt att lugna gravida kvinnor istället för att aktivt undersöka vad de minskade fosterrörelserna beror på. Gravida kvinnor som förlorat sitt ofödda barn i magen har upplevt att vårdpersonal har negligerat den oro kring fostrets minskade rörelser som kvinnan känt innan fostret dog. Myten kan följaktligen ha försämrat möjligheten att rädda ofödda barns liv (Rådestad, 2010). Information och rekommendationer om fosterrörelser Enligt Socialstyrelsens rekommendationer (2016) bör alla gravida kvinnor bli informerade om fosterrörelser i mödrahälsovården. Detta informationstillfälle bör ske omkring graviditetsvecka 24 (Socialstyrelsen, 2016). Gravida kvinnor bör informeras om att alltid lita på sin magkänsla och att alltid uppsöka vård vid en upplevelse av minskade fosterrörelser (Rådestad, 2017). Informationen ska ges på ett sådant sätt att barnmorskan i största möjliga utsträckning kan försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet. Informationen ska anpassas efter gravida kvinnors erfarenhet, modersmål, ålder och mognad (Patientlagen, 2014;821). Risken med att inte ge information om fosterrörelser är att gravida kvinnor inte reagerar om fosterrörelserna minskar (Rådestad, 2017). Gravida kvinnor som söker sjukvård för minskade fosterrörelser vill att deras oro tas på allvar av hälso- och sjukvårdspersonal (Georgsson, Linde, Pettersson, Nilsson & Rådestad, 2016). Socialstyrelsen (2016) har arbetat fram rekommendationer som hälso- och sjukvården bör arbeta utifrån när gravida kvinnor söker för minskade fosterrörelser. Dels ska vårdpersonal alltid ta en rörelseanamnes vilket innehåller följande frågor: Hur har fostrets rörelsemönster förändrats? När reagerade kvinnan på att rörelserna förändrats? Vad känner kvinnan nu? En CTG-registrering och eventuellt ett ultraljud ska utföras. Om undersökningarna inte tyder på 2

9 något avvikande ska gravida kvinnor alltid informeras om att åter söka vård vid eventuella framtida minskade fosterrörelser (Socialstyrelsen, 2016). Informationskällor som gravida kvinnor använder sig av för att få information om fosterrörelser är till exempel internet, familj och vänner. Gravida kvinnor föredrar dock att få information om fosterrörelser från deras barnmorska då denna information anses vara evidensbaserad. Gravida kvinnor önskar även att få anvisningar om trovärdiga hemsidor kring fosterrörelser (McArdle, Flenady, Toohill, Gamble & Creedy, 2014). Intrauterin fosterdöd Intrauterin fosterdöd (IUFD) definieras som ett foster äldre än 22+0 gestationsveckor och som dör intrauterint (World Health Organization [WHO], 2006). Prevalensen av IUFD är i Sverige ungefär 3-4 barn per 1000 födslar och har legat på denna siffra i flera decennier (Socialstyrelsen, 2013). Maternella riskfaktorer för att drabbas av IUFD är bland annat ett högt BMI och rökning (Flenady Koopmans, Middleton, Frøen, Smith, Gibbons, Coory, Gordon, Ellwood, McIntyre, Fretts & Ezzatiet, 2011; Gardosi, Madurasinghe, Williams, Malik & Francis, 2013; Socialstyrelsen, 2013). Förstföderskor, ålder under 19 år och ålder över 35 år har också visat sig öka risken för IUFD (Socialstyrelsen, 2013). Ytterligare riskfaktorer är diabetes och högt blodtryck (Flenady et al., 2011; Gordon, Raynes-Greenow, McGeechan, Morris & Jeffery, 2013). En infektion hos kvinnan orsakad av GBS kan också leda till IUFD (Monari, Gabrielli, Gargano, Annessi, Ferrari, Rivasi & Facchinetti, 2013). Fetala riskfaktorer för IUFD är exempelvis tillväxthämning och kromosomala avvikelser (Pettersson & Stephansson, 2014). Orsaker till varför ett foster dör intrauterint kan vara missbildningar hos fostret, navelsträngs-komplikationer eller en defekt placenta (Rådestad, 1998). Att drabbas av IUFD innebär ett stort trauma och lidande för de drabbade och kan leda till långvarig psykisk och fysisk ohälsa. Problem såsom ångest, depression och skuld har setts hos kvinnor som fått ett dödfött barn. Det föreligger även en ökad risk för posttraumatiskt stressyndrom (Cacciatore, 2013). Teoretisk referensram Travelbees omvårdnadsteori Målet med Travelbees omvårdnadsteori (1966) är att skapa en god mellanmänsklig relation. För detta krävs kommunikation, empati och att vårdpersonalen ser varje patient som unik. Kommunikation är viktigt då det är i denne som patienten kan förmedla sina emotionella och fysiska behov. I kommunikationen ska vårdpersonalen visa ödmjukhet och empati. Med 3

10 empati menas att vårdpersonalen försöker förstå patientens tankar och känslor samt genom den empatiska processen kunna förutse patientens handlingar. Vidare menar Travelbee (1966) att vårdpersonalen inte ska ha en generaliserad människosyn. Med detta menas att se varje patient som en unik individ, förstå dennes unika situation och upplevelse utan att bli påverkad av förutfattade meningar. Vårdpersonalen bör även förstå hur sin interaktion med patienten kan upplevas och vilka konsekvenser detta kan medföra för patienten. Ytterligare ett begrepp som är centralt i Travelbees omvårdnadsteori (1966) är lidande. Vårdpersonalen bör ha ett sympatiskt förhållningssätt med en önskan att lindra lidande. Det innebär att vårdpersonalen ska försöka förstå varje patients lidande och att detta lidande kan te sig på olika sätt hos olika patienter (Kirkevold & Tveiten, 2000). Barnmorskans etiska kod Barnmorskans etiska kod är initierad av International Confederation of Midwifes (ICM). Etiska koden för barnmorskor består av fyra delar: barnmorskans professionella relation, barnmorskans verksamhetsområde, barnmorskans professionella ansvar samt utveckling av barnmorskans kunskap- och arbetsområde. Vad gäller barnmorskans professionella relation ska barnmorskan stödja kvinnans rätt att vara delaktig i sin egen vård och uppmuntra kvinnan att föra sin egen talan gällande sin hälsa och graviditet. Barnmorskan är också skyldig att remittera vidare när kvinnans behov överskrider barnmorskans kompetens. Inom barnmorskans verksamhetsområde ingår det att, oberoende av kvinnans omständigheter, vara lyhörd för de fysiska, psykiska och emotionella behov som kvinnan kan uppleva under en graviditet. Att barnmorskan har ett professionellt ansvar innebär att vara ansvarig för sina beslut och handlingar, bevara kvinnans integritet samt att främja kvinnans hälsa. Utveckling av barnmorskans kunskaps- och arbetsområde betyder att barnmorskans kunskapsområde utvecklas med syfte att skydda kvinnors rättigheter (International Confederation of Midwifes, 2014). Travelbees omvårdnadsteori (1966) och barnmorskans etiska kod går väl ihop med varandra. Enligt barnmorskans etiska kod ska kvinnans rätt att vara delaktig i sin egen vård stödjas och på så sätt kan en professionell relation skapas. Detta bidrar även till att barnmorskan frambringar en god mellanmänsklig relation vilket är viktigt i Travelbees omvårdnadsteori. Enligt barnmorskan etiska kod ska dessutom kvinnans integritet alltid bevaras. För att åstadkomma detta krävs empati och ödmjukhet vilka är kärnord i Travelbees omvårdnadsteori. Vidare fastslår barnmorskans etiska kod att lyhördhet för de fysiska, 4

11 psykiska och emotionella behoven en kvinna har ska finnas. Denna lyhördhet uppnås när god kommunikation eftersträvas och där varje kvinna ses som en unik individ vilket Travelbees omvårdsteori grundar sig på. Problemformulering Ett intresse finns av att kvinnor räknar fosterrörelser under sin graviditet (Frøen, 2004) och därför är det av betydelse att undersöka vad effekten av detta blir. Denna studie bidrar därmed till evidensbaserad kunskap för hälso- och sjukvårdspersonal vad gäller eventuella konsekvenser av att gravida kvinnor räknar fosterrörelser. Utöver detta har det länge funnits en myt om att fosterrörelserna kan minska i slutet av graviditeten (Rådestad, 2017). Gravida kvinnor kan även uppleva att deras oro för minskade fosterrörelser inte tas på allvar av hälsooch sjukvårdspersonal (Georgsson, Linde, Pettersson, Nilsson & Rådestad, 2016). Vidare skiljer sig rutinerna för hur gravida kvinnor som upplever minskade fosterrörelser handläggs inom svensk hälso- och sjukvård över landet (Socialstyrelsen, 2016). Därför är det av stor vikt att hälso- och sjukvårdspersonal har en samsyn och gedigen kunskap kring fosterrörelser och dess eventuella betydelse för perinatal hälsa. Denna studie bidrar till att öka medvetenheten kring fosterrörelser och kan ingå i framtida kunskapsunderlag för vårdpersonal inom obstetrik. Syfte Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka aktuell litteratur som beskriver fosterrörelser i tredje trimestern med särskilt fokus på; 1. Hur upplever kvinnor fosterrörelser i den tredje trimestern? 2. Blir det någon effekt av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern? 3. Finns det någon relation mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd? METOD Design Författarna valde att göra en litteraturöversikt vilket innebär att publicerade artiklar inom ett visst område granskas kritiskt för att sedan sammanställas. Litteraturöversikten ger en samlad 5

12 bild av den forskning som finns i nuläget inom det valda ämnet. Sammanställningen av artiklarnas resultat minimerar risken för att eventuella slumpmässiga resultat från de enskilda artiklarna blir hela sanningen (Forsberg & Wengström, 2016). Sökstrategi Urval En systematisk sökning av vetenskapliga artiklar utfördes i databaserna PubMed och Cinahl. PubMed valdes på grund av dess breda innehåll av medicinsk vetenskap. Cinahl användes relaterat till dess fokus på omvårdnadsvetenskap. Manuella sökningar gjordes i ämnesrelaterade artiklars referenslistor. Dock inkluderas inte några artiklar från dessa sökningar. Vedertagna MeSH-termer användes i sökningarna för att finna relevanta artiklar för valt ämne. Inklusionskriterier som användes i sökningarna var originalartiklar tillgängliga i fulltext och publicerade tidigast Exklusionskriterier var litteraturöversikter och artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska. Sökord som användes var counting, fetal movements, fetal activity, intrauterine death, perception, decreased fetal movements, stillbirth och stillborn. Sökstrategin presenteras i bilaga 1. Tillvägagångssätt Vid genomförandet av litteraturöversikten skedde initialt en fördjupning i litteraturen av det valda forskningsämnet. Avgränsning av litteraturen skedde utifrån studiens problemformulering samt syfte. Därefter utformades sökord som litteratursökningen grundade sig på. Relevanta vetenskapliga artiklar identifierades och valdes ut som underlag för litteraturöversikten. Författarna gick initialt igenom samtliga rubriker som uppstod vid sökningarna i de två databaserna samt i referenslistorna från de manuella sökningarna. Därefter lästes utvalda abstract och sedan granskades lämpliga artiklar i sin helhet för att bedöma om artiklarna svarade på studiens syfte. En sammanfattande tabell över de valda artiklarna gjordes, se bilaga 2. Bearbetning och analys De valda artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsprotokoll hämtade från Forsberg & Wengström (2016), se bilaga 3 och 4. Granskningen skedde utifrån syfte, undersökningsgrupp, urval, mätmetoder, analys och resultatbeskrivning. Därmed kunde styrkor och svagheter identifieras. Slutligen poängsattes varje enskild artikel efter låg, medel och hög vetenskaplig kvalitet efter ett poängsystem skapat av författarna med inspiration från 6

13 SBU (2017). Artiklarna fick ett poäng för varje ja-svar och noll poäng för varje nej-svar i de valda granskningsprotokollen. Kvalitativa artiklar poängsattes med 0-19 poäng; 0-5 poäng gav låg kvalitet, 6-12 poäng gav medel kvalitet och poäng gav hög kvalitet. Kvantitativa artiklar poängsattes med 0-11 poäng; 0-3 poäng gav låg kvalitet, 4-7 poäng gav medel kvalitet och 8-11 poäng gav hög kvalitet. Därefter fördes en diskussion kring huruvida artiklarna skulle ingå i litteraturöversikten. En artikel bedömdes ha medelhög kvalitet och resterande artiklar bedömdes ha hög kvalitet efter poängsättningen. Artiklarna gicks systematiskt igenom genom att artiklarnas resultat lästes ett flertal gånger. Detta för att extrahera relevant data. Vidare delades denna data upp i områden utefter litteraturöversiktens frågeställningar. Sedan undersöktes områdena var för sig. Likheter och skillnader inom varje område identifierades (Forsberg & Wengström, 2016). Forskningsetiska överväganden Vid en litteraturstudie ska samtlig litteratur som granskas vara etiskt godkänd utifrån de fyra grundpelarna informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. I dessa krav ingår att deltagarna har fått skriftlig och muntlig information om studien och att deltagandet är frivilligt. Deltagare ska även ha gett sitt samtycke till att medverka (Codex, 1990). Underlaget för litteraturstudien är publicerade artiklar med etiskt godkännande, därav kan författarna utgå från att dessa kriterier redan är uppfyllda. Det är viktigt att inte förvränga eller missvisa resultatet av aktuell forskning samt att inte utesluta artiklar som inte överensstämmer med personliga åsikter (Forsberg & Wengström, 2016). RESULTAT Resultaten presenteras under tre huvudrubriker; kvinnors upplevelse av fosterrörelser i den tredje trimestern, effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern och relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd. Kvinnors upplevelse av fosterrörelser i den tredje trimestern Tre aktuella studier visade att kvinnors beskrivningar av fosterrörelser varierade stort, däribland upplevelsen av fosterrörelsers karaktär (Bradford & Maude, in press; Raynes- Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Två av dessa studier visade även på variationen i fosterrörelsernas styrka och mönster. Variationen av fosterrörelser 7

14 utifrån den gravida kvinnans vila, aktivitet och yttre faktorer studerades också (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Karaktär I tre studier framkom det att kvinnor upplevde fosterrörelser som kraftfulla. Ord som kvinnor valde för att beskriva kraftfulla fosterrörelser skiljde sig mellan samtliga studier. Nästan alla kvinnor i studien av Rådestad och Lindgren (2012) beskrev dem som stora, tydliga, distinkta och hårda. Ord som kvinnor använde i studien Bradford och Maude (in press) för att beskriva kraftfulla fosterrörelser var däremot rullande, sparkande, vändningar, svepningar, puttningar och kullerbyttor. Vidare beskrev de fosterrörelserna som stora och komplexa som involverade flera delar av magen såsom att fostret dansade (Bradford & Maude, in press). I studien av Raynes-Greenow och medarbetare (2013) beskrevs dessa fosterrörelser som boxningsrörelser. It feels like a seal rolling over and rocking around and settling itself. It is a big body and I feel the strength in the movements. When he turns, his whole body presses against the sides and becomes like a big marble or ball that sticks straight out. (Rådestad & Lindgren, 2012) Utöver kraftfulla fosterrörelser beskrevs även mjukare fosterrörelser. Beskrivningar som kvinnor använde i alla tre studier var att fostret stretchade och vred sig samt att fosterrörelserna kändes mjuka, släta och smidiga. Ord som svepande, slingrande, tryckande och kittlande användes också för att beskriva de mjukare fosterrörelserna (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). I studien av Rådestad och Lindgren (2012) framkom det även att kvinnor upplevde att fostret rörde sig i slow motion. Dessa kvinnor beskrev vidare att mjuka fosterrörelser var svaga, utforskande, tvekande, skumpande, stångande, krafsande, bubblande och smekande (Rådestad & Lindgren, 2012). Like a film in slow motion when you see there is a lot of power but everything is going slowly gliding along. I imagine a wrestling match, maybe in slow motion. You can see lots of power but things move slowly. (Rådestad & Lindgren, 2012) Från samma tre studier fanns beskrivningar på fosterrörelser som kvinnor upplevde som diffusa eller märkliga. Exempel på ord som användes för att beskriva dessa var sprittiga, 8

15 hoppande, skakiga och krampliknande fosterrörelser (Bradford & Maude, in press; Raynes- Greenow et al., 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Sometimes it s almost like she gets a spasm or something like that and she ll kind of shake all over and those are the really weird movements. (Bradford & Maude, in press) I alla tre studier beskrev kvinnor att karaktären i fosterrörelserna förändrades. Förändringen upplevdes i olika gestationsveckor men samtliga kvinnor var i den tredje trimestern (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Kvinnorna kunde beskriva att fostret slogs om utrymme och försökte rymma från magen (Raynes- Greenow et al., 2013). Fosterrörelserna beskrevs även som större, mer synliga och kunde identifieras som en fot, hand eller armbåge genom magen (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Movement has gradually changed from fluttering to stronger kicks and pushes. (Raynes-Greenow et al., 2013) Mot slutet av graviditeten beskrevs fosterrörelserna mer som tryckande, stretchande eller att fostret vred sig (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Oh heaps more stronger, but it s not so much kicking, it s pushing, it s pushing now, pushes out and around and yeah There s not the constant kicking feeling. It s like waves kind of in your stomach, like pushing out and moving it along. (Bradford & Maude, in press). Styrka Två studier visade att kvinnor upplevde att styrkan i fosterrörelserna ökade i takt med att graviditeten fortskred (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Fosterrörelsernas styrka kunde upplevas som obekväm, smärtsam och vass (Raynes-Greenow et al., 2013). I studien av Bradford och Maude (in press) fanns en beskrivning av att vissa fosterrörelser var stundtals så starka och plötsliga att kvinnor kunde tappa balansen. When the baby I don t know what it s doing, whether it s turning right round, or pushing on something and making me lose my balance. (Bradford & Maude, in press) 9

16 Även om karaktären i fosterrörelserna förändrades mot slutet av graviditeten uttryckte kvinnorna fortfarande en ökning av styrkan (Raynes-Greenow et al., 2013). Endast ett fåtal upplevde minskad styrka i fosterrörelserna i fullgången tid (Bradford & Maude, in press). Mönster I två studier framkom det att kvinnors uppfattning av hur ofta fosterrörelser kändes skiljde sig. De flesta upplevde dock en ökad frekvens av fosterrörelser i takt med graviditetens gång. Ökningen sågs över hela dygnet men framförallt på kvällarna (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Probably four weeks ago like I was getting maybe six to seven kind of movements [per day]. And then since then it s probably like every, at least every half an hour to three quarters of an hour I feel something. (Bradford & Maude, in press) Utöver att kvinnor upplevde en förändring i frekvensen på kvällarna beskrev de även att fostret utvecklade lugna och aktiva perioder i den tredje trimestern (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Kvinnor beskrev hur lång tid det gick utan att känna fosterrörelser medan de innan den tredje trimestern beskrev hur ofta de kände en fosterrörelse (Bradford & Maude, in press). I samma studie framkom det att när kvinnor kände igen rörelsemönstret för sitt eget foster beskrev de fosterrörelserna som normala och inte lika oförutsägbara som tidigare i graviditeten. Kvinnor blev lugnade av denna upprepning. Endast ett fåtal upplevde färre rörelser mot slutet av graviditeten (Bradford & Maude, in press). Until I noticed he was in a pattern once I got used to the routine of him being up at night then yeah it was all right for me after that. (Bradford & Maude, in press) Vila, aktivitet och yttre faktorer Två studier beskrev att kvinnors vila, aktivitetsnivå och kroppsposition påverkade deras upplevelse av fosterrörelser (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Energiska rörelser kunde påträffas när magen var hoptryckt till exempel när kvinnan satt i en bil eller i en låg soffa. Dessa starka rörelser tolkades av kvinnan som en sorts protest från fostret (Bradford & Maude, in press). Fler fosterrörelser upplevdes även vid vila, framförallt när kvinnan låg ner på sidan (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). 10

17 If I m up walking around then I go and sit down, I ve woken him kind of, I feel, and then he starts to squirm around in there. (Bradford & Maude, in press) Vissa kvinnor tolkade det som att fostret var uttråkat och behövde underhålla sig själv genom att röra på sig (Raynes-Greenow et al., 2013). I kontrast upplevde kvinnor färre fosterrörelser vid aktivitet (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Enligt Bradford och Maude (in press) tolkade vissa kvinnor det som att sin egna aktivitet verkade sövande på fostret. I think that when I m moving around maybe the baby tends to go to sleep, cause it s not like a rocking motion but because you re moving it must like, make it sleepy; well that s what I think. (Bradford & Maude, in press) Andra funderade på om upplevelsen av färre fosterrörelser vid aktivitet istället berodde på att de själva fokuserade på annat snarare än på fostrets aktivitet (Bradford & Maude, in press). I studien av Raynes-Greenow och medarbetare (2013) framkom det att endast två kvinnor rapporterade mer rörelser vid träning. Två studier berörde yttre faktorer som en anledning till en ökad upplevelse av fosterrörelser (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Att känna sig hungrig samt intag av kaffe, sockerhaltiga drycker och kallt vatten är några exempel på yttre faktorer (Raynes- Greenow et al., 2013). Andra faktorer var höga ljud såsom musik och hundskall. Fler fosterrörelser kunde också uppstå vid beröring på magen. Kvinnor beskrev att fostret reagerade på yttre faktorer lika mycket i fullgången tid som i början av den tredje trimestern (Bradford & Maude, in press). Effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern Flertalet aktuella studier har studerat effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Delaram & Shams, 2016; Rincy & Nalini, 2014; Saastad, Israel, Ahlborg, Gunnes & Frøen, 2011; Saastad, Winje, Israel & Frøen, 2012; Saastad, Winje, Stray Pedersen & Frøen, 2011). 11

18 Anknytning och oro I en studie av Saastad och medarbetare (2011) studerades anknytning mellan den gravida kvinnan och fostret i relation till att kvinnan räknade fosterrörelser. Saastad et al., (2011) kunde inte se att den antentala anknytningen blev starkare av att räkna fosterrörelser. Dock sågs det i en liknande studie av Rincy & Nalini (2014) att anknytningen mellan den gravida kvinnan och fostret ökade hos de kvinnor som räknade fosterrörelser jämfört med kvinnor som inte räknade fosterrörelser. Forskarna såg även en antydan till att en ökad anknytning gav en lägre oro (Rincy & Nalini, 2014). Fyra studier belyste hur oro påverkades av att räkna fosterrörelser. En studie påvisade en minskning i oro hos gravida kvinnor som räknade fosterrörelser samt en ökad oro bland de kvinnor som inte räknade fosterrörelser (Rincy & Nalini, 2014). Även i en studie av Saastad och medarbetare (2012) sågs en lägre nivå av oro hos kvinnor som räknade fosterrörelser i jämförelse med kvinnor som inte räknade fosterrörelser. I denna studie sågs specifikt en lägre oro för att uppsöka sjukhus, föda barn, undersökas vaginalt samt att hantera det nya barnet hos de kvinnor som räknade fosterrörelser. Studien av Delaram och Shams (2016) visade att både generell oro och oro vid specifika ögonblick minskar hos kvinnor som räknar fosterrörelser jämfört med kvinnor som inte räknar fosterrörelser. Två studier kunde inte se någon skillnad i oron över minskade fosterrörelser hos kvinnor som räknade fosterrörelser jämfört med kvinnor som inte räknade fosterrörelser (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Saastad et al., 2012). Bland de kvinnor som oroade sig över minskade fosterrörelser var de som inte räknade fosterrörelser mer benägna att jämföra fosterrörelser med tidigare graviditeter, vänners beskrivningar eller eventuella riktlinjer som de hade hört om (Saastad, et al., 2012). Sjukvård och neonatalt utfall Ett flertal studier visade att antalet gravida kvinnor som sökte sjukvård med en oro för minskade fosterrörelser inte skiljde sig åt mellan de som räknade fosterrörelser och de som inte räknade fosterrörelser (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Delaram & Shams, 2016; Saastad et al., 2011; Saastad et al., 2012). Det sågs heller ingen skillnad gällande graviditetslängden vid besöket till sjukvården (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Delaram & Shams, 2016). I en studie av Delaram och Shams (2016) framgick det även att frekvensen av hur ofta den enskilda gravida kvinnan sökte sjukvård med en oro för minskade fosterrörelser var lika. De gravida kvinnor 12

19 som räknade fosterrörelser rapporterade dock en ökad tillit till deras egen bedömning gällande fostrets aktivitetsnivå när de sökte hälso- och sjukvård för minskade fosterrörelser (Saastad et al., 2012). Gravida kvinnor som räknade fosterrörelser blev inte inlagda oftare på sjukhus på grund av oro för minskade fosterrörelser gentemot de kvinnor som inte räknade fosterrörelser (Delaram & Shams, 2016). Det fanns ingen skillnad när det kom till frekvensen av interventioner antenatalt och intrapartalt mellan gravida kvinnor som räknade fosterrörelser och gravida kvinnor som inte räknade fosterrörelser oberoende om kvinnorna sökte för minskade fosterrörelser eller ej (Saastad et al., 2011). En annan studie visade att kejsarsnittsfrekvensen inte påverkades av att den gravida kvinnan räknade fosterrörelser (Delaram & Jafarzadeh, 2016). I en studie av Saastad och medarbetare (2011) identifierades tillväxthämmade foster oftare innan födseln bland kvinnor som räknade fosterrörelser under sin graviditet. Samma studie visade även på att färre foster föddes med allvarligt låga Apgar-poäng (<4 vid en minuts ålder). Delaram och Jafarzadeh (2016) såg däremot ingen skillnad i Apgar-poäng mellan kvinnor som räknade fosterrörelser och kvinnor som inte räknade fosterrörelser. Det syntes heller ingen skillnad utifrån barnens födelsevikt (Delaram & Jafarzadeh, 2016). Relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd Relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd (IUFD) har studerats i flera studier. Relationen syntes i kvinnors upplevelse av fosterrörelsernas frekvens och styrka (Heazell et al., 2017; Linde, Pettersson & Rådestad, 2015; O Sullivan, Stephen, Martindale & Heazell, 2009; Stacey et al., 2011; Warland, O Brien, Heazell & Mitchell, 2015). Frekvens och styrka i fosterrörelser Två studier visade att en generell ökning i frekvens och styrka i fosterrörelser under graviditetens gång associerades med en minskad risk för IUFD (Heazell et al., 2017; Stacey et al., 2011). Kvinnor som inte drabbades av IUFD använde oftare beskrivningar som att fosterrörelserna var kraftfulla och starka de sista två veckorna innan födseln. Endast en liten minoritet av kvinnor som drabbades av IUFD upplevde en ökning av fosteraktivitet (Heazell et al., 2017). 13

20 I en studie av Linde och medarbetare (2015) upplevde majoriteten av de kvinnor som drabbades av IUFD minskade och svaga fosterrörelser. Denna förändring av fosterrörelser upplevdes av de flesta två dagar innan IUFD diagnosticerades. Ordval som mindre, svagare, diffusare, långsammare eller färre användes för att beskriva fosterrörelserna. Vissa rapporterade även att de inte fick någon reaktion av deras foster när de aktivt tryckte på magen (Linde et al., 2015). Liknande resultat syntes i studien av Heazell och medarbetare (2017) där kvinnor som drabbades av IUFD mer troligt beskrev sin upplevelse av fostrets rörelser som långsamma eller svaga de sista två veckorna innan födseln. En annan studie visade att kvinnor som upplevde minskade fosterrörelser och därmed sökte sjukvård för det, hade en ökad risk att drabbas av IUFD jämfört med kvinnor som inte upplevde minskade fosterrörelser (O Sullivan et al., 2009). Att kvinnor som drabbades av IUFD upplevde en påtaglig minskning av fosterrörelser visades även i studien av Warland och medarbetare (2015). I en studie av Stacey och medarbetare (2011) sågs inget samband mellan en minskad styrka i fosterrörelser och ökad risk för IUFD. Däremot sågs en skillnad gällande frekvensen. Kvinnor som mellan gestationsvecka 28+0 och 36+6 upplevde en minskad frekvens av fosterrörelser två veckor innan födseln hade åtta gånger så stor risk att drabbas av IUFD jämfört med kvinnor som upplevde en oförändrad frekvens. Detta samband sågs inte hos kvinnor efter gestationsvecka 36+6 (Stacey et al., 2011). Kvinnor som inte uppfattade att deras foster hade hickat under de sista två veckorna av graviditeten hade mer än tre gånger så stor risk att drabbas av IUFD jämfört med kvinnor som uppfattade att deras foster hade hickat. Detta var oberoende vilken gestationsvecka kvinnan befann sig vid (Stacey et al., 2011). I studien av Heazell och medarbetare (2017) hittades ingen relation mellan IUFD och fosterhicka, men en antydan sågs att kvinnor som drabbades av IUFD hade mer troligt uppfattat en daglig fosterhicka. Extremt energiska fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls I en studie sågs att kvinnor som upplevde att deras foster hade ett enstaka tillfälle av extremt energiska fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls hade nästan en sjufaldig ökad risk att drabbas av IUFD (Stacey et al., 2011). Liknande resultat framgick i ytterligare två studier där kvinnor som drabbades av IUFD oftare upplevde en extremt energisk episod av fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls jämfört med kvinnor som inte drabbats av IUFD (Heazell et al., 2017; Warland et al., 2015). Även kvinnor i studien av Linde och 14

21 medarbetare (2015) rapporterade extremt energiska fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls. Dessa fosterrörelser beskrevs som intensiva, krampande och väldigt livliga. Fostret sparkade repetitivt, vred sig vid flertal tillfällen eller kändes som att hen ville ta sig ut (Linde et al., 2015). I kontrast sågs en relation mellan en minskad risk för IUFD och att uppleva ett flertal tillfällen av energiska fosterrörelser (Stacey et al., 2011). Ingen förändring alls i fosterrörelser I studien av Linde och medarbetare (2015) upplevde en del kvinnor med IUFD ingen förändring alls i fosterrörelserna. Kvinnorna beskrev det som att det var samma livlighet, ingen förändring eller lika lite som vanligt i rörelsemönstret. Vissa kvinnor sa att deras foster vanligtvis var tyst, sovande, alltid lugnt eller inte så aktiv under hela graviditeten. Att vissa kvinnor som drabbades av IUFD inte upplevde någon skillnad i fosterrörelserna påvisades även i en studie av Warland och medarbetare (2015). DISKUSSION Denna studie visar att varje gravid kvinnas upplevelse av fosterrörelser är unik (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Hos de flesta kvinnor ökar styrkan och frekvensen i takt med att graviditeten fortskrider (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013). Den gravida kvinnans aktivitetsnivå samt yttre faktorer kan påverka fosterrörelsernas frekvens (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow et al., 2013). Att räkna fosterrörelser kan minska oro (Delaram & Shams, 2016; Rincy & Nalini, 2014; Saastad et al., 2012) och öka anknytningen mellan den gravida kvinnan och hennes foster (Rincy & Nalini, 2014). Tillväxthämmade foster kan identifieras oftare innan födseln om kvinnan räknar fosterrörelser (Saastad et al., 2011). Att räkna fosterrörelser leder inte till fler sjukhusbesök på grund av oro över minskade fosterrörelser (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Delaram & Shams, 2016; Saastad et al., 2011; Saastad et al., 2012). Det leder inte heller till fler interventioner (Saastad et al., 2011) eller fler sjukhusinläggningar (Delaram & Shams, 2016). Det finns en relation mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och IUFD där relationen syns i kvinnans upplevelse av fosterrörelsernas frekvens och styrka (Heazell et al., 2017; Linde, Pettersson & Rådestad, 2015; O Sullivan, Stephen, Martindale & Heazell, 2009; Stacey et al., 2011; Warland, O Brien, Heazell & 15

22 Mitchell, 2015). Kvinnor som upplever en generell ökning i frekvens och styrka har en minskad risk att drabbas av IUFD (Heazell et al., 2017; Stacey et al., 2011). Majoriteten av kvinnor som drabbas av IUFD upplever minskade och svaga fosterrörelser. Kvinnor i graviditetsvecka 28+0 till 36+6 och som upplevde en minskad frekvens av fosterrörelser två veckor innan födseln hade en åtta gånger så stor risk att drabbas av IUFD jämfört med kvinnor som upplevde en oförändrad frekvens (Stacey et al., 2011). Resultatdiskussion Kvinnors upplevelse av fosterrörelser i den tredje trimestern I resultatet framgår det att de gravida kvinnorna hade skilda upplevelser av fosterrörelser och använde en mängd olika ord och begrepp för att beskriva dessa (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). I dagens samhälle inhämtas mycket information om fosterrörelser på internet, både evidensbaserade fakta men även mindre grad av trovärdiga hemsidor såsom forum och bloggar. Det kan bli problematiskt om den gravida kvinnan inhämtar information från forum och bloggar om andras upplevelse av fosterrörelser när upplevelsen i själva verket är helt subjektiv. Det är därför betydelsefullt att gravida kvinnor får evidensbaserad information av barnmorskor i mödrahälsovården om den stora variationen som kan förekomma i fosterrörelserna hos olika foster. Den gravida kvinnan bör informeras om att lära känna sitt eget fosters unika rörelsemönster för att kunna identifiera eventuella förändringar under graviditetens gång. Att ett foster rör på sig är ett tecken på att fostret mår bra (Rådestad, 2017). I resultatet framgår det att de flesta gravida kvinnor upplevde en ökad frekvens och styrka hos fosterrörelserna i takt med att graviditeten fortskred (Bradford & Maude, in press; Raynes- Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013). Därav kan det antas att kvaliteten i fosterrörelserna ger god information om den intrauterina miljön. Det är därför viktigt att gravida kvinnor blir upplysta om att en minskad frekvens av fosterrörelserna i slutet av graviditeten inte är normalt. Den myt som funnits om att fosterrörelser kan minska i slutet av graviditeten bör således motarbetas av barnmorskan. Som resultatet visar så föreligger det en rik variation i gravida kvinnors upplevelse av fosterrörelser (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow, Gordon, Li, Hyett, 2013; Rådestad & Lindgren, 2012). Vidare skiljer sig frekvensen av fosterrörelserna beroende på kvinnans aktivitetsnivå och yttre faktorer (Bradford & Maude, in press; Raynes-Greenow, 16

23 Gordon, Li, Hyett, 2013). Detta tillsammans kan vara en bidragande orsak till att det inte har påvisats någon larmgräns för hur ofta en gravid kvinna ska känna fosterrörelser. Gravida kvinnor lär känna sitt fosters rörelsemönster under graviditetens gång och beskriver detta som normalt och blir lugnade av upprepningen i fostrets rörelser (Bradford & Maude, in press). Kvinnans uppfattning om fostrets rörelser stämmer dessutom överens med det rörelsemönster som har visats på ultraljud (Nomura, Ferreira, Latif, Francisco & Zugaib, 2013). Hälso- och sjukvårdspersonal måste därför vara lyhörda till gravida kvinnors upplevelse av fosterrörelser. Effekten av att kvinnor räknar fosterrörelser i den tredje trimestern I resultatet framkommer det olika resultat vad gäller anknytning och att räkna fosterrörelser i den tredje trimestern. En studie visade att den antenala anknytningen inte förbättrades (Saastad et al., 2011). En annan studie visade att den antenatala anknytningen ökade (Rincy & Nalini, 2014). Studierna genomfördes med bara några års mellanrum varpå detta ej bör vara en faktor som kan påverka skillnaderna i resultaten. Däremot var den ena studien utförd i Norge där en välutvecklad mödrahälsovård fanns och deltagarna var framförallt högutbildade kvinnor (Saastad et al., 2011). Detta kan i sig främja en anknytning mellan den gravida kvinnan och hennes foster vilket kan vara en bidragande faktor till att det inte syntes någon skillnad i den antenatala anknytningen. I studien där en skillnad i anknytningen sågs är sociodemografiska förhållanden hos deltagarna inte beskrivna (Rincy & Nalini, 2014). Det är därför svårt att avgöra om det fanns några faktorer hos deltagarna som kunde ha påverkat att anknytningen blev starkare hos de kvinnor som räknade fosterrörelser. Författarna i föreliggande studie anser att den antenatala anknytningen bör förbättras genom att barnmorskan uppmuntrar gravida kvinnor att räkna fosterrörelser. Resultatet visade att kvinnor som räknar fosterrörelser kunde uppleva en mindre oro (Delaram & Shams, 2016; Rincy & Nalini, 2014; Saastad et al., 2012). Därför är det viktigt att barnmorskan i mödrahälsovården informerar gravida kvinnor om metoden. Vidare kan den minskade oron som uppstod när den gravida kvinnan räknade fosterrörelser bero på att kvinnan avsatte tid för att helt fokusera på sitt foster. På så sätt fick hon en ökad kunskap om sitt eget fosters rörelsemönster som kunde inge henne en trygghet. Det framkom i resultatet att tillväxthämmade foster oftare upptäcktes innan födseln hos de kvinnor som räknade fosterrörelser jämfört med de som inte räknade fosterrörelser (Saastad et al., 2011). Tidig upptäckt kan optimera handläggningen gällande övervakning av graviditeten 17

24 samt förlossningssätt vilket bör ses som en positiv effekt av att räkna fosterrörelser. Hälsooch sjukvårdspersonal kan tro att metoden att kvinnor räknar fosterrörelser under graviditeten kan leda till fler interventioner. I Saastad et al., (2011) framkom det däremot att interventionerna inte blev fler om gravida kvinnor räknade fosterrörelser. Kejsarsnittsfrekvensen ökade inte (Delaram & Jafarzadeh, 2016) och gravida kvinnor som räknade fosterrörelser blev heller inte inlagda oftare på sjukhus (Delaram & Shams, 2016). Det kan även hypotiseras om att antalet kvinnor som söker sjukvård med en oro för minskade fosterrörelser skulle öka vid räkning av fosterrörelser. I resultatet motbevisas detta då antalet sjukvårdsbesök för en oro för minskade fosterrörelser inte skiljde sig åt mellan de som räknade fosterrörelser och de som inte räknade fosterrörelser (Delaram & Jafarzadeh, 2016; Delaram & Shams, 2016; Saastad et al., 2011; Saastad et al., 2012). Att den gravida kvinnan räknar fosterrörelser belastar därmed inte hälso- och sjukvården. Resultatet visade att gravida kvinnor som räknade fosterrörelser under sin graviditet rapporterade en ökad tillit till deras egen bedömning gällande aktivitetsnivån på sitt foster när de sökte sjukvård på grund av en oro för minskade fosterrörelser (Saastad et al., 2012). Att räkna fosterrörelser kan därför öka möjligheten för kvinnan att tidigt uppmärksamma minskade fosterrörelser eftersom kvinnan blir expert på att observera den normala kvaliteten och kvantiteten av sitt fosters aktivitet. Barnmorskor i mödrahälsovården bör därför ge information till kvinnor om att räkna fosterrörelser under graviditeten. Relationen mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och intrauterin fosterdöd I resultatet framkommer det att det finns en relation mellan fosterrörelser i den tredje trimestern och IUFD (Heazell et al., 2017; Linde, Pettersson & Rådestad, 2015; O Sullivan, Stephen, Martindale & Heazell, 2009; Stacey et al., 2011; Warland, O Brien, Heazell & Mitchell, 2015). Majoriteten av de kvinnor som drabbades av IUFD upplevde minskade, långsamma och svaga fosterrörelser (Heazell et al., 2017; Linde et al., 2015). En minskad risk att drabbas av IUFD hade gravida kvinnor som upplevde en ökning i frekvens och styrka i fosterrörelserna (Heazell et al., 2017; Stacey et al., 2011). I fullgången tid sågs inget samband mellan en upplevelse av minskad frekvens i fosterrörelserna och IUFD. Däremot hade kvinnor i gestationsvecka 28+0 till 36+6 som upplevde en minskning i fosterrörelsernas frekvens två veckor innan födseln en ökad risk att drabbas av IUFD jämfört med kvinnor som upplevde en oförändrad frekvens (Stacey et al., 2011). Därför är det av stor vikt att gravida kvinnor får information från barnmorskor i mödrahälsovården om att lära känna sitt eget 18

25 fosters rörelsemönster för att tidigt bli uppmärksam på förändringar. Vidare ska de informeras om att alltid lita på sin magkänsla och uppsöka sjukvård vid oro för minskade fosterrörelser. Motsägelsefulla resultat framkommer gällande förekomsten av hicka och dess relation till IUFD. En studie visade att de som inte uppfattat hicka de två sista veckorna av graviditeten hade mer än tre gånger så stor risk att drabbas av IUFD i jämförelse med de kvinnor som uppfattade att deras foster hade hicka (Stacey et al., 2011). En annan studie visade däremot inget samband mellan fosterhicka och IUFD (Heazell et al., 2017). Därför bör barnmorskor i nuläget inte ge några utsagor kring huruvida förekomsten av fosterhicka ökar eller minskar risken för IUFD. I resultatet framkom det att gravida kvinnor som upplevde att deras foster hade ett enstaka tillfälle av extremt energiska fosterrörelser som följdes av inga fosterrörelser alls hade nästan en sjufaldig ökad risk att drabbas av IUFD (Stacey et al., 2011). Fosterrörelserna beskrevs som intensiva, krampande och väldigt livliga (Linde et al., 2015). Den gravida kvinnan bör därför uppmanas att söka hälso- och sjukvård vid uppkomst av detta specifika mönster. Vissa kvinnor som drabbas av IUFD upplevde ingen förändring alls i fosterrörelserna (Linde, 2015; Warland et al., 2015). Därför kan en nollvision om IUFD omöjligen uppnås. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (1966) utvecklade en omvårdnadsteori främst för sjuksköterskor och hens patienter. Författarna anser att teorin även kan appliceras på barnmorskor och gravida kvinnor. Travelbees omvårdnadsteori betonar vikten av att barnmorskan och den gravida kvinnan skapar ett samspel med varandra. Samspelet växer fram genom god kommunikation och ett empatiskt bemötande från barnmorskan (Kirkevold, 2009). I detta samspel har barnmorskan en viktig roll i att ge tydlig information om fosterrörelser. Tack vare en välutvecklad mödrahälsovård i Sverige som är gratis och tillgänglig för alla har barnmorskan en stor möjlighet att ge information om detta. Enligt Travelbee ska barnmorskan förstå varje gravid kvinnas unika upplevelse av fosterrörelser och bortse från sina förutfattade meningar eftersom varje kvinnas upplevelse är individuell (Kirkevold, 2009). I kombination med detta ska barnmorskor enligt den etiska koden för barnmorskor (2014) uppmuntra gravida kvinnor att vara delaktig i sin egen vård och föra sin egen talan gällande sin graviditet. Vidare ska barnmorskan enligt Travelbee visa ödmjukhet och inte negligera en gravid kvinnas oro över en förändring i fosterrörelserna utan ta oron på allvar och vidta åtgärder (Kirkevold, 2009). I enlighet med barnmorskans etiska kod (2014) är barnmorskan skyldig att remittera vidare när en gravid kvinnas behov överskrider 19