Underlag för beslut om spridning

Transkript

1 (10) 1 Underlag för beslut om 1.1 Mål med det nya arbetssättet Effektmål: Förbättrad somatisk hälsa hos personer med Projektmål - Årlig screening av somatisk hälsa och levnadsvanor. Kommunen har fokus på levnadsvanor, samtal och stöd för att genomföra hälsofrämjande aktivitet och tillägna sig det utbud som finns (exv hälsokurva, tandläkarbesök, friskvård). - Förbättrade insatser för prevention och sekundärprevention av somatisk ohälsa. - Uppföljning och individanpassat stöd för att främja goda levnadsvanor - Varaktighet i goda levnadsvanor - Balanserade mått som kan följas på mikro-, meso- och makronivå. (se bilaga) Bakgrund med problembeskrivning Det föreligger ojämlika förutsättningar till god somatisk hälsa hos individer med en diagnos som innefattar. Personer med har i högre utsträckning somatisk ohälsa och en överdödlighet som är två till tre gånger högre än hos övrig befolkning. Förekomsten av metabolt syndrom ökar med två-tre gånger i gruppen med. Personer med metabolt syndrom har en ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och diabetes typ 2. Initial behandling vid metabolt syndrom är livsstilsförändringar, likaså består preventionen av goda levnadsvanor. Sjukdomar som är vanligt förekommande bland individer med är bland annat hjärt-kärlsjukdomar, infektioner, mag-tarmsjukdomar, respiratoriska och endokrina sjukdomar. Individer med diagnosen schizofreni kan ha en förkortad livslängd upp till 25 år. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innefattar de fyra levnadsvanor som har störst betydelse för hälsa, det vill säga tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Sunda levnadsvanor kan förebygga sjukdom, exempelvis kan 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke förebyggas genom det. Patientgrupp Definiton av patientgrupp som ingått i pilotprojektet i Värnamo är avgränsad enligt den indelning som kvalitetsregistret PsykosR gör. Detta innebär ICD kod F20.0-F29.9. Inom specialistvården finns en länsgrupp som arbetar med just psykosprocessen vilket medför att personer/gruppen med psykossjukdom har en avgränsning och beskrivning även där. Hälsofrämjande insatser i pilotprojekt Värnamo kommun har inte begränsat sig till patienter med psykossjukdom. Antal patienter i pilotprojektet Det nationella kvalitetsregistret PsykosR hänvisar till att 5% av befolkningen någon gång insjuknar i psykossjukdom. Region Jönköpings län dokumenterar i journalsystemet Cosmic och ur

2 (10) datasystemet Diver kan antalet diagnoskoder hämtas. Följande statistik avseende antal patienter med en psykosdiagnos kan hämtas (se även figur 1): - År 2015 finns 1192 personer med diagnoskod F (endast sjukhus). - År 2016 finns 1742 personer med diagnoskod F20.0-F29.0 (sjukhus och vårdcentral). I juni 2016 var antalet inskrivna på psykosmottagningen i Värnamo 249 st, varav 109 boende i Värnamo kommun. Pilotprojekt i Värnamo kommun inkluderade sex brukare och utgick från en projektsatsning som initierades av Kommunal. Dessa sex brukare hade även andra psykiatriska diagnoser än F20-F29. Under 2015 genomfördes en enkätundersökning (Inventering av behov hos personer med psykisk funktionsnedsättning, 2015) hos personer med väsentligt nedsatt funktionsförmåga relaterat till. Personal med god kännedom om personen besvarade enkäten och det var 2432 registrerade svar i länet. Då denna inventering är avsedd att göras igen så kan den användas som en uppföljande mätning. 1.2 Resultat från pilotprojektet i Värnamo Tiden för test av förändrade arbetssätt är kort (tre månader) och de sex individer som följts över tid har både förbättrat och försämrat sina levnadsvanor. Lärdom från detta är att det tar tid, att det varierar över tid och att fortsatta uppföljningar är av vikt. Att tas på allvar och att någon frågar efter hur det går är faktorer som lyfts fram av patienter. Tilltron till egen förmåga skattades högre jämfört med efter hälsofrämjande insatser under tre månader. Stödinsatser kan alltså inte endast baseras på egen skattning. Antalet hälsofrämjande insatser har ökat i verksamheterna vilket är positivt då insatsen i sig har bevisad effekt att påverka levnadsvanor (se resultat i slutet av dokumentet). Vid årligt hälsobesök på sjukhuset har somatiska sjukdomar kunnat upptäckas. Under en period kan personer med somatisk samsjuklighet antas öka på grund av ökad upptäckt, men ska därefter förhoppningsvis minska. Preventivt arbete är av stor vikt och därför behöver arbetet med uppföljning vid insättning av neuroleptika också komma igång, vilket vi inte har lyckats med i pilotprojektet. Tobak och alkohol har inte diskuterats i samma utsträckning som fysisk aktivitet och kost. Detta går i linje med nationell utvärdering och förklaras delvis av att det inte är lika många som berörs av de levnadsvanorna, men också en ovana i att beröra ämnena tobak och alkohol. För levnadsvanan alkohol finns inte samma stödstrukturer som för övriga levnadsvanor. 1.3 Beskrivning av arbetssätt i Respektive organisation (kommun, primärvård och specialistsjukvård) behöver ansvara för att beskriva målgruppen samt nuläget och ett önskat nyläge. Därefter identifiera prioriterade arbetssätt som ska testas för att nå det uppsatta nyläget. Respektive förbättringsteam ansvarar för att identifiera och prioritera vilka arbetssätt som bedöms vara mest angeläget och möjligt att testa inom respektive organisation. Inom ramen för pilotprojektet testades flera arbetssätt (tabell 1), men inom ramen för en av detta projekt kommer fler förbättringsmöjlighetet att kunna identifieras.

3 (10) Tabell 1. Tabellen visar vad respektive organisation har arbetat med i pilotprojektet. Hörnstenar Vad? Kommun Vårdcentral Specialistpsykiatri Upptäcka Preventivt arbete Socialstyrelsens frågeformulär om levnadsvanor. Hälsofrämjande biståndsbeslut Hälsofrämjande insatser i verksamheter. Hälsokurva Säkra att patienter kommer på besök. Vid insättning av neuroleptika. Årligt läkarbesök med hälsosamtal. Frågeformulär levnadsvanor. Fyll i levnadsvanetabell i Cosmic. Sekundärprevent ivt arbete Socialstyrelsens frågeformulär om levnadsvanor. Utredning Utredning (säkra uppföljning) Ge stöd Vid behov fördjupad bedömning av levnadsvana Hälsofrämjande insatser (KVÅ koda) Plan och mål för förändring Individanpassat stöd till förändrad levnadsvana Egenvård ESL Vad är du nöjd med Fysioterapeut, arbetsterapeut. Hemsjukvård Hälsofrämjande insats ESL: Nå mål och klara hinder Stöd utifrån plan och individens resurser. Exv hälsofrämjande insatser via boendestöd, sysselsättning Egenvård med uppföljning. FaR Alkoholsjukskötersk a Fysioterapeut, arbetsterapeut. Hälsofrämjande insats Samverka med individens stödfunktioner. Exv kontaktperson, boendestöd, närstående. Egenvård med uppföljning. Hälsocenter Fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, tobaksavvänjare, sjuksköterska, läkare eller annan lämplig profession. Hälsofrämjande insats Hälsoplan eller annan lämplig vårdplan. Säkra stöd utifrån plan och individens resurser. Exv via egenvård, stöd via kommunen, stöd av sjukhus. Egenvård med uppföljning. FaR Uppföljning Uppföljning enligt rutin av neuroleptika FaR Vilka uppföljningar bör göras av vårdcentral när det gäller nyinsättning Checklista vid nyinsättning av neuroleptika

4 (10) Varaktighet Kontinuerlig uppföljning Stöd till varaktighet individualiserade uppföljningar Samordnad Individuell Plan Uppföljning av effekter inom flera organisatoriska nivåer och perspektiv Säkra rätt kompetens genom kontinuerlig kompetensutveck ling: Kännedom om kompetensstöd genom FAKTA och Levnadsvaneme ny som utvecklats i projektet. Uppföljning av planer (ESL) Uppföljning enligt Nå mål och klara hinder och annan plan. Initiera, delta och följ planen. Säkra uppföljning av rutiner och resultat på ledningsnivå. Sjukdomsförebygga nde metoder (Socialstyrelsen) Motiverande samtal (MI) Ett självständigt liv (ESL) Psyk E-bas neuroleptika? Uppföljning av insatser Uppföljning efter behov. Initiera, delta och följ planen. Säkra uppföljning av rutiner och resultat på ledningsnivå Sjukdomsförebygga nde metoder (Socialstyrelsen) Psyk E-bas Uppföljning av planer (Hälsoplan) Uppföljning enligt plan. Ev säkra uppföljning via annan instans. Initiera, delta och följ planen. Säkra uppföljning av rutiner och resultat på ledningsnivå Sjukdomsförebygga nde metoder (Socialstyrelsen) Motiverande samtal (MI) Ett självständigt liv (ESL) KBT Psyk E-bas 1.4 Prioriterade frågor att lösa innan beslut om Behov av att förtydliga lednings- och samordningsansvar för projektet: Förslag: Utse Strategigrupp psykiatri missbruk till formell styrgrupp för projektet samt REKO till ledningsgrupp ( projektägare?) 1.5 Strategi för och varaktighet 1. Förankring och ledningens stöd och engagemang Projektet initierades av verksamhetsområde psykiatri och rehabilitering. Placerades därefter in som ett delprojekt i Tillsammans-projektet och därmed förändrades styrgrupp. Kommunal startade eget kommunprojekt som har förstärkt möjligheten att samverka. Dock har de olika

5 (10) ledningsstrukturerna medfört otydlighet i beslutsmandat samt dubbeldokumentation. Då olika dokumentation krävs för projekten. Vid fortsatt arbete i länet är det lokala ledningsstödet av stor vikt. Både att arbetet prioriteras och att resurser avsätts. För att möjliggöra fortsatt arbete efter avslutat projekt behöver struktur för uppföljning på lokal nivå samt länsnivå finnas. Förslag är att ledningsgrupper har mått och mål i sitt ledningssystem i de olika organisationerna. På länsnivå - strategigrupp psykiatri och missbruk. Förslag på mått finns i bilaga Identifiera roller samt formera lokala förbättringsteam och samordnare 1. Samverkansteam med deltagare från kommun, vårdcentral, sjukhus. Lärdomar från pilotprojektet har varit att flera olika yrkesgrupper ska ingå samt att representanter från vårdgrannar är viktiga. 2. Lokalt i kommun, sjukhus eller vårdcentral utses ett team som påbörjar förbättringsarbete (teamen består av kollegor från samma arbetsplats). Respektive team har en lokalt ansvarig på sin arbetsplats. Sammansättning i teamet beslutas av respektive arbetsplats och bör täcka in patientens process samt ha nära patientkontakt i sitt arbete. Målsättning är att driva arbetet i samverkansteam. Pilotprojektet har utgått från samverkan och lärdomar utifrån detta har resulterat i tabellen med arbetssätt. Som stöd i att komma igång i förbättringsarbete med ökat fokus på samverkan är förslager att låta microsystem/team starta upp förbättringsarbeten med angivna tidsramar. Förslag är att hösten 2017 genomföra lärandetillfällen med praktiskt arbete på plats och mellan tillfällena. Det bör finnas två sammanhållande funktioner i länet (projektledare) som representerar specialistpsykiatri och kommun. Ansvar för förankring och primärvård är ansvarig för förbättringsarbete inom somatisk hälsa.

6 (10) Länsansvarig projektledare kommunen samt Regionen (2 pers) Höglandet Jönköping Värnamo Lokalt ansvarig specialistpsykiatri Ansvarig för de sju kommunerna Lokalt ansvarig specialistpsykiatri Ansvarig för de fyra kommunerna Lokalt ansvarig specialistpsykiatri Ansvarig för kommun p r o j e k t g r u p p Respektive lokalt ansvarig specialistpsykiatri samt ansvarig för kommunernas arbete i respektive länsdel har lokala team alternativt samverkansteam som driver förbättringsarbeten. Lokalt ansvariga personer ansvarar tillsammans för samverkan: Stödjer team och ingår i nätverk samt följer upp planerade tester. Resultatuppföljning i respektive länsdel vad gäller antal förbättringsarbeten. Mått enligt värdekompassen med antal hälsofrämjande insatser, hälsoplaner, BMI enligt PsykosR, patientnöjdhet. Återkopplar arbete till länsgrupp vad gäller i arbete samt lärandet kring mätningar. Samverkansteam och lokala arbetsplatsteam: Inkluderar patienter/brukare och utgår från behov. Planerar, genomför och utvärderar tester. Tar ansvar för möjlighet till varaktighet i arbetet. 1.6 Struktur i pilotprojektets förbättringsarbete 1. Lär känna och beskriv målgruppen samt nuläget och ett önskat nyläge Lär känna och beskriv målgruppen genom att tillämpa 5P (syfte, patienter, personal, processer, mönster). 2. Identifiera prioriterade arbetssätt att testa för att nå nyläget Hörnstenar Upptäcka/prevention Ge stöd Uppföljning Varaktighet för goda levnadsvanor säkras i en personcentrerad process. Identifiera möjliga arbetssätt att testa på lokal nivå. Välj från tabell 1

7 (10) alternativt se över nya möjligheter genom förslagsvis påverkansdiagram eller fiskbensdiagram. 3. Planera, genomföra, studera och följa upp förbättringsarbetet Nolans förbättringsmodell beskrivs: Vad vill vi uppnå? Hur ska vi veta att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra som kan leda till en förbättring? Tester dokumenteras och planeras i PDSA. 4. Plan för varaktighet Mätningar och samverkan på mikro-, meso- och makronivå. (se bilaga 1) Att arbetssätt byggs in i befintliga strukturer. SIP ses som ett lämpligt redskap till planering och uppföljning. Personal uttrycker osäkerhet kring hur och när SIP ska användas och därmed behövs mer utbildning i stöd gällande SIP. Lärande nätverk för fortsatt lärande och. 1.7 Spridningsplan Arbetssättet ska spridas till: Samtliga primärvårdsenheter i länet. Angela Eckerby påbörjar våren 2017 ett pilotprojekt där vårdcentral, kommun och specialistpsykiatri planeras att ingå, med utgångspunkt Jönköping. 3 psykiatriska kliniker 13 kommuner Arbetssättet kommer att påverka: Drygt 2000 med psykossjukdom med. 130 medarbetare psykitriska kliniken Värnamo. 19 medarbetare på Rehabiliteringscentrum, X medarbetare psykiatriska kliniken Jönköping, 190 (inkl BUP) medarbetare psykitriska kliniken Eksjö. Vårdcentraler och kommuner x antal medarbetare. Behov av beslut i frågorna: Styrgrupp och projektledning (förslag strategigrupp psykiatri och missbruk samt REKO) Förslag är att hösten 2017 genomföra lärandetillfällen med praktiskt arbete på plats och mellan tillfällena och på så vis låta microsystem/team starta upp förbättringsarbeten med angivna tidsramar där de kan anpassa efter sin kontext. Övergripande projektledning med två personer från kommun och Region Jönköping län samt lokalt ledarskap som stödjer och möjliggör samverkan.

8 (10)

9 m ap m jun jul- au se okt no de jan fe m ap m jun jul- au se okt no de jan fe m ap m Antal HFI Underlag för beslut om (10) 60 Antal hälsofrämjande insatser psykosmottagningen Värnamo mars 2015-april Figur 1. Antal hälsofrämjande insatser på psykosmottagningen Värnamo. KVÅ koder hämtade ur Diver. Figur 2. Egenmätning varannan vecka bland personal inom boendestöd i Värnamo kommun. Andel besök som innehållit hälsofrämjande insats.

10 (10) Figur 3. Egenmätning varannan vecka bland personal inom sysselsättningen i Värnamo kommun. Andel besök som innehållit hälsofrämjande insats.