ÅRSRAPPORT RMPG urologi inom sydöstra sjukvårdsregionen

Transkript

1 ÅRSRAPPORT RMPG urologi inom sydöstra sjukvårdsregionen Sammansättning av RMPG Tre ledamöter från varje landsting/region samt eventuell akademisk företrädare från medicinska fakulteten vid Linköping Universitet utgör RMPG urologi. Utöver detta finns ett arbetsutskott bestående av en ledamot från Jönköping, Östergötland och Kalmar. Kvalitetsindikatorer Värdekompassen beskriver resultat för SÖ regionen för blåscancer, njurcancer och prostatacancer. Man tittar på fyra perspektiv: Kliniska resultat, Funktionella resultat, Patienterfarenheter och Resurser/Kostnader. Resultaten är hämtade från INCA. RMPG urologi har en samsyn i att de resultat vi visar ska vara jämförbara. En statistiker från RCC-SÖ har levererat data. Resultatet visar att många uppgifter saknas från 2017 och ibland är de svåra att analysera. Vi har ändå valt att presentera värdekompassen. Målet är att nå god täckningsgrad och får beslutsgrundande underlag som vi kan lita på. Urologin i SÖ-regionen arbetar kontinuerligt med att förbättra sin inrapportering. Tillgänglighet Medelväntetid i dagar från beslut om behandling till kirurgisk behandling Medelväntetider Jönköping Kalmar Östergötland Riket Blåscancer 12, ,3? Prostatacancer ,9 41 Njurcancer 41, ,9 (24,6 exkl RF) 32 Behandling övrigt (ej njursten) ,4? ESVL njursten ,7? Stenbehandling med laser ,5? TUR-P ? Värden för riket finns inte enkelt att tillgå annat än för de angivna. Andel som väntat mindre än 60 dagar på nybesök och behandling, faktisk väntetid. Jönköping Kalmar Östergötland Nybesök Totalt 1627 (1408) <60 dagars väntan 79,2%(90%) 68% 73% Behandlingar Totalt 902 (354) <60 dagars väntan 75,% (90%) 66% 77,4% Region Jönköping län har samarbete med en privatpraktik som har avtal med RJl. Benigna nybesök och mindre operationer Circumsisio, vasectomier samt sklerosering av hydrocele utförs här. Samtliga inom 60 dagar. Se summa inom parentes. Riktlinjer - vårdprogram Prostatacancer Multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpmrt) Introduktionen av prostataspecifikt antigen (PSA) i början av 1990-talet förändrade diagnostiken av prostatacancer radikalt. Allt fler cancerfall upptäcktes efter systematiska, ultraljudsledda vävnadsprov hos män med förhöjt PSA utan någon misstänkt förändring i prostatakörteln. Till 1

2 att börja med var entusiasmen stor, eftersom metoden leder till att man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer. Tyvärr har det visat sig att hälften av de cancerfall som diagnostiseras på detta vis är kliniskt icke signifikanta dvs de leder inte till sjukdom. Systematiska vävnadsprov hos män med förhöjda PSA-värden bidrog starkt till att antalet nya fall av prostatacancer fördubblades mellan 1990 och De senaste åren har det visat sig att multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpmrt) med riktade vävnadsprov kan identifiera de allra flesta allvarliga fall av prostatacancer. Små, beskedliga prostatatumörer detekteras däremot inte med mpmrt. MR-baserad diagnostik kan därför minska överdiagnostiken av kliniskt insignifikant prostatacancer. De senaste europeiska riktlinjerna och det nyligen uppdaterade svenska nationella vårdprogrammet för prostatacancer anger båda mpmrt med riktade biopsier som ett alternativ till systematiska vävnadsprov. Det har nu publicerats en studie där man drog slutsatsen att MRT och riktade biopsier är överlägset transrektalt ultraljud med biopsier. Denna studie kommer att påverka klinisk praxis i Sverige och MRT kommer att bli förstahandsmetoden innan man tar biopsier från prostata. Vi kommer att behöva organisera oss för detta, om inte i år så nästa år. Det kommer att ta tid och kosta pengar att utveckla kompetensen och skapa de nödvändiga resurserna för mpmrtbaserad prostatacancerdiagnostik men på sikt kan då också kostnaderna minska då antalet män som behöver biopseras minskas och färre komplikationer inträffar. Njurcancer Under 2017 infördes standariserat vårdförlopp för patienter med välgrundad misstanke om njurcancer. Ingångskriterier omfattar inte bara symptom av njurtumör men även ett radiologiskt fynd, vilket nuförtiden är allt vanligare manifestation av sjukdomen. Remissinflöde är således inte homogent och begränsad till primärvårdsremisser utan splittrat mellan olika specialiteter där man använder röntgendiagnostik. Detta kräver inte bara en enkel filterfunktion utan en del uppmärksamhet i hantering av remisser som inte primärt är SVF-markerade. Befintligt bildmaterial bedöms sedan under terapikonferens där beslut om vidare diagnostik, avslut av SVF eller terapirekommendation fattas. Parallellt till SVF infördes en uppdatering av vårdprogrammet. Uppdateringen gäller ffa. hantering av små njurtumörer, behandlingsalternativ vid metastaserad sjukdom och uppföljning efter kirurgisk behandling av njurcancer. Rekommendation för utredning av njurtumörer inklusive biopsi inför ablation och aktiv monitorering förtydligats. Kirurgisk behandling av misstänkt njurcancer inklusive 90 dagars komplikationer registreras i det nationella kvalitetsregistret. Kvalitetsindikatorer och målnivåer har uppdaterats med ökning i användning av nefronsparande teknik till >80% av fallen samt laparoskopisk teknik vid T2 tumörer i >50%. Målnivåer av vissa ledtider och kirurgisk volym per sjukhus har förtydligats. Alla patienter med njurcancer skall ha en namngiven kontaktsjuksköterska. För att skatta risken för metastasering efter kirurgisk behandling med kurativ intention rekommenderas Mayo Scoring System. Beroende på risknivå skall patienten följas upp med olika intensitet och längd. Totalt sett rekommenderas nuförtiden en extra kontroll efter 18 månader och längre uppföljningstid (upp till 10 år) hos patienter med intermediär- och högrisk tumörer. CT thorax ingår nu i uppfölningen vid varje kontroll tillfälle. Blåscancer - Nytt vårdprogram kommer under 2018 där en konsekvensbeskrivning är skickad till chefer och staber i sydöstra regionen (remissrunda 2) den 15 april. Det standardiserade vårdförloppet för urinblåsa och övre urinvägar har uppdaterats och den främsta förändringen är att ålderskriteriet justerats, patienter med makroskopisk hematuri ska utredas enligt SVF om personen är 50 år eller äldre. 2

3 Peniscancer Standardiserat vårdförlopp infördes Vid misstanke skall patienten remitteras till urolog eller dermatolog för bedömning. SVF startar i och med att urolog/dermatolog anser att välgrundad misstanke föreligger. Den fortsatta utredningen inkluderar datortomografi (DT), biopsi samt i vissa fall PET-DT och vid konstaterad cancer skall fallet föredras vid nationell MDK. Centrum för nivåstrukturerade ingrepp finns i Malmö och Örebro vilka även ansvarar för den nationella MDKn. Indikatorerna inkluderar tid från välgrundad misstanke till kirurgi vilken skall vara kortare än 31 dagar. Detta är framförallt ett logistiskt problem då utredning och behandling görs av flera olika aktörer och på olika aggregerade nivåer (lokal klinik -> regionalt ansvarig klinik -> nationellt ansvarig enhet). Nivåstrukturering/arbetsfördelning Det har under de senaste åren varit en aktiv diskussion i gruppen avseende nivåstrukturering och oönskade konsekvenser av detta. Diskussionen har rört avancerad blåscancerkirurgi (cystektomier) samt laparoskopisk njursparande kirurgi vid njurcancer. Det har tidigare varit en aktiv verksamhet i hela SÖ inom dessa områden. Vi har nu enats om att cystektomier utförs på US-Linköping. Den parallella diskussionen angående arbetsfördelning har framförallt rört sig om den laparoskopiska njurcancerkirurgin där man haft en aktiv verksamhet framförallt på Ryhov. På US-Linköping har man sedan många år haft ansvar för den avancerade njurcancerkirurgin (vid stora tumörer och med inväxt i framförallt vensystemet). Om man skall upprätthålla en god helhet runt detta samt driva utveckling inom detta område, har det från US framförts att man behöver helheten för att få god nivå på den svåraste kirurgin. Det har även diskuterats att ha ett öppet klimat för att hjälpas åt om vissa sjukhus/regioner får problem med tillgänglighet när det gäller urologisk länssjukvård. Investeringar Östergötland Löpande återinvesteringar i form av endoskopi- och ultraljuds-utrustning (ca 2,5 mkr årligen). Investering i form av inventarier i samband med ombyggnation av vårdavdelning (ca 4 mkr). Beslut om återinvestering av laser-utrustning (njurstensbehandling, ca 2 mkr), ESVL-utrustning (ca 7 mkr) samt inventarier, diskmaskiner för endoskopiutrustning i samband med inflyttning i nybyggd mottagning (ca 3,5 mkr) verkställs under 2018 Jönköping Löpande återinvesteringar i form av endoskopi- och ultraljuds-utrustning (ca 1mkr ). All urologisk endoskopiutrustning på operation i Värnamo uppdateras så att utrustningen är kompatibel. (Sten och TUR-utrustning) Utbyte/nyinköp av ESVL-utrustning kommer att vara på plats aug 2018 (ca 6 mkr). Utbyte/nyinköp Laser för stenbehandling påbörjad. Ny ultraljudsutrustning avsedd för MR/UL fusion (1,5 milj), på plats våren Kalmar - Utrustning för robotassisterad laparoskopisk kirurgi installerades och är i drift sedan i september 2017 Sjukvårdsgemensam upphandling Under 2017 framkom att både Region Jönköping och Region Östergötland hade påbörjat återinvestering av ESVL-apparat för behandling av njursten. Vi försökte genomföra en sjukvårdsgemensam upphandling av detta men respektive region hade kommit för långt i sina processer för att möjliggöra detta. Vi har nu lagt ett uppdrag för sjukvårdsgemensam upphandling av endourologisk engångsutrustning samt biopsinålar (används vid provtagning från prostata). 3

4 Läkemedel Abiraterone och enzalutamid har som indikation metastaserad kastrations resistent prostatacancer. Det har nu publicerats studier som visar goda resultat för abiraterone vid primärt metastaserad sjukdom. Under 2018 kommer detta att utredas av TLV och NT-rådet (som landstingsmandat att avge rekommendationer om förhållningssätt till nya läkemedelsterapier) kommer säkert med rekommendationer gälade detta. Om det godkännes kommer detta öka kostnaderna för läkemedel för urologiska och onkologiska kliniker. Detta är det första i en rad av nya läkemedel som kommer att introduceras för män med avancerad/metastaserad prostatacancer och alla dessa läkemedel kommer att öka kostnaderna. Utvecklingstendenser Prostatacancer Det två stora trenderna är diagnostik av prostatacancer med MRT och nya dyra läkemedelsbehandlingar för män med avancerad/metastaserad prostatacancer, se ovan Läkemedel respektive Riktlinjer - vårdprogram. Blåscancer. Njurcancer Det finns en tydlig trend för nefronsparande kirurgi om det anses teknisk möjligt. Denna rekommendation gäller nu inte bara små (<4cm) men alla T1 tumörer (upp till 7 cm) och i vissa fall även större. Samtidigt ökar andel av patienter som opereras med mindre invasiva operationstekniker med jämförbara onkologiska resultat och fördelar i form av kortare vårdtid och rehabilitering samt mindre frekvens av ffa. sårkomplikation. Ökad förståelse för de molekylära mekanismerna vid uppkomst av klarcellig njurcancer och inhibition av det egna immunförsvaret har möjliggjort målriktad behandling mot specifika signalvägar. Nya läkemedel för systemisk behandling av njurcancer har studerats i kliniska studier och registrerats av FDA och EMA. Registreringsprocess pågår i Sverige. LUTS Det finns behov av att kunna poliklinisera detta i högre omfattning för att framförallt frigöra slutenvårdsplatser. Det finns flera nyare/uppdaterade metoder tex laservaporisering och embolisering av prostatas blodkärl som är under utveckling. Specifikt utbildade sjuksköterskor/uroterapeuter kommer sannolikt vara allt viktigare i utredningsdelen. Njursten Stigande antal remisser. Andelen ESVL minskar då andelen större njurstenar (och därmed inte lämpliga för stötvågsbehandling) ökar till förmån för invasiva åtgärder (PCNL). En orsak till att andelen större stenar är invandring från mellanöstern där stenförekomsten i denna population är större och tillgång till behandling har varit sämre än i Sverige. Även ESVL-behandling av uretärstenar minskar till förmån för endoskopiska laserbehandlingar. Detta beror till stor del på ökande BMI hos befolkningen vilket även ökar avståndet från hudytan till stenen och därmed minskar möjligheten till framgångsrik stötvågsbehandling. Personcentrerat arbetssätt och utveckling av arbetssätt Vi arbetar mer och mer personcentrerat med diagnosspecifika team bestående av läkare, kontaktsjuksköterskor, undersköterskor, vårdadministratörer samt sköterskerepresentanter från vårdavdelningar. Dessa grupper samordnar lokala riktlinjer och har regelbundna möten. I Östergötland har en specifik prostatacancerprocess startat med klinikövergripande processledare. Denna process skall inte förväxlas med processledarfunktionen prostatacancer utan arbetar med lokala förutsättningar. Syftet är att minimera flaskhalsar i processen och att för patienten skapa trygghet och förutsägbarhet i samtliga vårdkontakter. Verksamheten är i övrigt indelad i diagnosgrupper (prostatacancer, blåscancer, njurcancer, LUTS, njursten) med en diagnosansvarig läkare samt deltagare enligt beskrivning ovan. I Region Jönköpings län har man sedan 2010 byggt sin verksamhet kring kliniska processer. (LUTS-process, Pca-process, blåsca-process, övre urinvägar inkl njurcancerprocess, testikel-process, njurstens-process). Väl implementerade processer med 4

5 patientsamverkan och alla yrkeskategorier involverade i varje process. Under 2017 har man även byggt upp peniscancerprocessen på samma sätt. Processerna har regelbundna möten där man ser över riktlinjer och säkrar en jämlik vård i RJL. Varje process följer årligen patientnöjdhet via enkät. I Kalmar län har vi sedan 2014 jobbat med kliniska processer med ansvariga urologer, kontaktsjuksköterskor, undersköterskor och sekreterare. Det omfattar följande processer: Prostatcancer, urinblåscancer och cancer i övre urinvägar, njurcancer, testikelcancer, peniscancer samt njurstenar. LUTS-process under reorganisation. Viktigt syfte är att samordna lokala riktlinjer och ge jämlik och säker vård med korta väntetider. Personal och kompetensförsörjning Det har under de senaste åren varit stora problem med att ersätta den stora kull med erfarna urologer som nu gått/går i pension. Det beskrivs resursbrister inom hela SÖ regionen avseende urologiskt bakjourskompetenta läkare. Även 2017 har präglats av svårigheter att bemanna 24/7 vården med framförallt sjuksköterskor vilket medfört begränsat antal vårdplatser och därmed sämre tillgång till kirurgiska åtgärder. Då canceråtgärder måste prioriteras har detta inneburit växande köer inom den benigna kirurgin. IT Som vi har påpekat i tidigare årsrapporter ställs ökade krav på IT-infrastruktur i samband med utökat patientsamarbete inom hela Sydöstra regionen baserat på ändringar i lokal-, regionaloch nationell nivåstrukturering. Multidisciplinära konferenser på lokal-, regional- och nationell nivå kräver kvalificerad utrustning och kompetent personal för att kunna samarbeta effektivt (överföring av bilder digitalt, digitala remisser, flyttbar videokamera etc.). Från och med den 1/ har vi varje tisdag SÖ-regional blåscancerkonferens vilket kräver samarbete mellan urologer,onkologer, radiologer och patologer där vi har möjlighet att bedöma denna IT-funktion och eliminera eventuella brister. Vi arbetar även med olika patientnära IT-projekt (NexIT vid rökavvänjning, Min vårdplan på nätet, epath efter prosttacancerbehandling, videobaserad mottagning) samt mer administrativa system (remisshantering, jämförbara produktions- och kvalitetsdata) Förändring av vårdbehovet Såsom för många andra specialitetsområden så påverkas behovet av urologisk sjukvård kraftigt av en ökad andel äldre. Urologiska sjukdomar uppträder i ökad andel med ökad ålder, vilket ställer stora krav på effektiviseringar och finansiering. 5

6 Invandring Vi ser en ökning av njurstensverksamhet som verkar vara kopplad till en ökad andel patienter från mellanöstern. Dessa har ofta en mer komplicerad njurstensproblematik. De standardiserade vårdförloppen har på grund av både stora volymer och kort handläggningstid inneburit en stor belastning på framförallt urologin. Detta har fått tydliga konsekvenser för den urologiska öppenvårdsverksamheten där det vanligen lett till bristande tillgänglighet till återbesök. Nivåstrukturering har lett till ett något ökat behov av vårdplatser på US vilket. Detta i kombination med en tillfällig låg tillgång till operations- och narkossköterskor samt en generell brist på sjuksköterskor inom 24/7-vården, har lett till en ansträngd kö-situation där framförallt den benigna vården påverkas. Patientgruppen med benigna åkommor är relativt sett mer mobil då vi har något längre planeringstid innan åtgärd och lämpar sig bättre att arbetsfördela eller skicka för åtgärd inom annan sjukvårdsregion. Det finns dock en generellt dålig tillgänglighet för dessa grupper på nationell nivå. Hälsofrämjande arbete Rökstopp inför operation är inte ett absolut krav vid urologisk kirurgi. Vi informerar samtliga patienter samt erbjuder kontakt för rökstoppshjälp. I Östergötland har man deltagit i ett appbaserat projekt (NexIt) för detta. 6

7 Bäckenbottenträning erbjuds strukturerat till samtliga patienter inför bäckenkirurgi (prostatektomi, cystektomi). Som ett led att både minska vårdrelaterad urinvägsinfektion samt öka patientens autonomitet erbjuder vi möjlighet att lära sig ren intermittent kateterisering istället för kvarvarande kateter vid blåstömingsbesvär. Erektil dysfunktion påverkar hälsan hos både den drabbade mannen och dennes partner. Detta problem är relativt vanligt och det finns sannolikt ett stort mörkertal. Det är en vanlig komplikation vid diabetes och är inte så sällan iatrogent orsakat (bäckenkirurgi, läkemedel). Urologin står oftast för mer komplicerad läkemedelsbehandling (tex injektionsbehandlingar) men erbjuder även sexologkontakter eller motsvarande. I samband med hormonell behandling vid prostatacancer erbjuds profylaktisk behandling mot osteoporos. Det pågår utveckling av råd och stöd-funktioner i efterförloppet av cancerbehandlingar. Sammanfattning Vi har nu en fungerande SÖ-regional rond för avancerad blåscancer samt har centraliserat den tillhörande kirurgin till US, Linköping. Vi har arbetat med att definiera ett SÖ-regionalt projekt inom prostatacancer och har utvecklat visst samarbete runt detta. Förhoppningen är att vi kan komma igång med ett gemensamt kvalitetsprojekt under Vi har tillsatt processledare för njur- och blåscancer Ordförande RMPG Urologi //Reidar Källström 7