Plats: Landstingets konferenscentrum Slottsgränd 1 Uppsala

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ledamöter och ersättare KALLELSE På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen tisdagen den 15 december 2015 Plats: Landstingets konferenscentrum Slottsgränd 1 Uppsala Gruppmöten Information Lunch (smörgåstårta) Fortsatt sammanträde Välkomna! Cecilia Lidén sekreterare Var vänlig anmäl förhinder till undertecknad Tfn: , mail: cecilia.liden@lul.se Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 15 december 2015 kl 11.00, konferenscentrum Slottsgränd 1, Uppsala Information klockan Palliativ vård, Jan G Andersson, Översyn av primärvårdens uppdrag, Carina Bäckström Nr Ärenden Dnr 192 Val av justerare. I tur: Lina Palm Nordquist (L) Tid för justering: 193 Fastställande av föredragningslistan 194 Landstingsdirektörens/hälso- och sjukvårdsdirektörens/produktionsdirektörens rapport HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport HSS Information om uppföljning av köerna HSS Information Palliativ vård, Jan G Andersson 1 Översyn av primärvårdens uppdrag, Carina Bäckström 2 Psykisk ohälsa, Ann-Charlott Norman 3 HSS Yttrande över motion om ny satsning på specialistmottagningarna för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum 200 Yttrande över motion Fria preventivmedel som förebyggande hälso- och sjukvård CK HSS CK HSS Handlingsplan avseende hedersrelaterat våld HSS Prioriterade närvårdsaktiviteter 2016 HSS Mellan klockan Mellan klockan Cirka 13.30

3 203 Systematisk analys och uppföljning av indikatorer på landstingets arbete med kroniska sjukdomar HSS Initiativ till ärende HSS Viljeinriktning och handlingsplan mot psykisk ohälsa/ HSS Delrapport översyn av primärvårdens uppdrag HSS Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala HSS Åtgärder med anledning av fördjupad uppföljning av Närpsykiatri i HÄTÖ AB HSS Förslag till organisation och styrning av palliativt centrum HSS Förslag till organisation av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn och ungdomar upp till och med 17 år 211 Avtal om användande av vårdplatser på Närvårdsavdelningen för invånare i södra Heby kommun 212 Överenskommelse för specialistanknuten hemsjukvård (SAH) i Älvkarleby kommun HSS HSS HSS Förbättrat anhörigstöd lägesrapportering HSS Ersättning 2015 Lasarettet i Enköping HSS Uppdrag angående avgifter för screening gynekologisk hälsokontroll 216 Avtal med Barnombudsmannen i Uppsala om länsbardombudsmannafunktionen HSS HSS Anmälan av delegationsbeslut HSS Skrivelser för kännedom

4 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Lina Palm Nordquist (L) att jämte ordföranden Vivianne Macdisi (S) justera dagens protokoll. Tid för justering: 193 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

5 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport december 2015 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

6 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport december 2015 Fördjupad uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering är viktiga styrverktyg för landstinget. Med hjälp av den kunskap som kan inhämtas via granskningar och utvärderingar kan uppdragsgivaren få information om vårdgivares och verksamheters resultat, kvalitet och effektivitet, vilket underlättar för beslut om lämpliga åtgärder. Dessutom ger fördjupad uppföljning och utvärdering direkta effekter för både patienter, skattebetalare och vårdgivare samt bidrar till att minska landstingets kostnader. Följande resultat har kunnat konstateras efter genomförda granskningar och utvärderingar: Minskade kostnader för fysioterapi med cirka 2 miljoner kronor per år (förändring ). Återbetalning från vårdgivare på grund av felaktigt utbetalad ersättning på cirka 2 miljoner kronor (engångsbelopp för 2015). Förbättrad kvalitet i journalföringen hos såväl granskade som icke granskade vårdgivare. Regelförändringar i vårdavtal. Ändringar i landstingets riktlinjer för hjärtsjukvård. Utöver ovanstående bidrar hälso- och sjukvårdsavdelningen med metodkunskap och deltagande i SKL:s projekt för framtagande av en nationell modell för fördjupad uppföljning, som samtliga landsting kommer att kunna använda i arbetet med granskningar och revisioner. Projektet och förslag till nationell modell kommer att redovisas i december Närvård Enligt den av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade närvårdsstrategin 2015 ska vi i år påbörja framtagande av länsgemensam överenskommelse BUS (barn och unga i samverkan). Det har gjorts genom att Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting, TKL, med stöd av skolchefsnätverket har initierat arbetet. En arbetsgrupp med representation från landstinget och kommunernas socialtjänst och elevhälsa har utsetts och leder processen. Arbetsgruppen har tittat på nu gällande riktlinjer i andra regioner och län för att ta del av de goda exempel som finns. Arbetsgruppen har även definierat områden som ska beskrivas i de framtida riktlinjerna. En workshop kommer genomföras i december 2015 med bred representation från landstinget och kommunerna. Syftet är att hämta in synpunkter så att riktlinjen blir ett stöd för samverkan utifrån barnets/den ungas och familjens perspektiv. Workshopen syftar också till att synliggöra utvecklingsområden och utifrån dem starta ett förbättringsarbete.

7 2 Vårdrelaterade infektioner Landstingsstyrelsen har i november beslutat anta strategi för vårdrelaterade infektioner. Utifrån strategin pågår nu inom chefläkarnätverket ett arbete med att ta fram en handlingsplan. Handlingsplanen kommer skickas ut på remiss till berörda verksamheter för att därefter gå upp till politiskt beslut under tidig vår Snabbspår för blodprover kan rädda fler hjärnor För patienter med akut stroke på grund av till exempel en propp i hjärnan är varje minut dyrbar. Samtidigt innebär propplösande behandling en ökad blödningsrisk. Därför har ett snabbspår för akuta Rädda hjärnan-prover skapats på Akademiska sjukhuset. Syftet är säkrare bedömning av blödningsbenägenhet inför eventuell propplösande behandling med trombolys. Ananasgel ska hjälpa svårt brännskadade barn En kräm baserad på ananasextrakt ska utprovas på barn som vårdas för svåra brännskador på Akademiska sjukhuset. Metoden används sedan årsskiftet på vuxna patienter med positiva resultat. Fördelarna är att man slipper skära bort den brända huden före transplantation vilket sparar tid, men också att patienten får mindre ärrvävnad. Information från Kultur och bildning Kultur och bildning arrangerade i enlighet med den regionala Kulturplanen, tillsammans med Upplandsmuseet, ett seminarium om nationella minoriteter för att lyfta landstingets och kommunernas skyldigheter på området. Här belystes de rättigheter som de fem nationella minoriteterna (romer, samer, judar, sverigefinnar och tornedalingar) har när det gäller bl a information, språk, kultur och samråd. Under seminariet föreläste Länsstyrelsen i Stockholm om den nationella minoritetspolitiken samt att exempel på kulturprojekt inom området gavs: Upplandsmuseets arbete med romer, "Romska röster" samt en film och judisk kvinnohistoria i Uppsala, "De blev våra mödrar". Representanter för de judiska och romska minoriteterna delgav sina erfarenheter vid seminariet. Seminariet lockade ca 30 deltagare både från kommunal och regional nivå, men även fr Civilsamhället. Kulturnämnden vid Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun delar varje år ut kulturstipendier. Nu visas en utställning med båda organisationernas stipendiater inom området konst på Offkonsten c/o Teatergalleriet på Uppsala stadsteater. Utställningen invigdes 13 oktober av politiker från respektive nämnd. Fredrik Strid från Tierps kommun erhöll i år landstingets kulturstipendium på 30 tkr. Han undersöker förhållandet mellan människa och natur i sin konst. Utställningen pågår till 29 november. Inspirationsdagen "Låt kulturen ta tid", arrangerades av Kultur och bildning i samverkan med nätverket kulturkraft på Reginateatern. Ett 50-tal personer deltog. Däribland regionala konsulenter och arrangörer, pedagoger fr kulturskolor, särskolor och vanliga skolor fr länets alla kommuner.

8 3 Läkemedelskostnader jan-oktober Landstingets kostnader för läkemedel för perioden januari till oktober 2015 uppgick till 909 mnkr. Kostnader för läkemedel inom förmånen uppgick till 627 mnkr vilket innebär en ökning på 6,4 procent jämfört med samma period Akademiska sjukhuset ökade sina kostnader med 9 procent. Vårdcentralerna ökade sina kostnader med 1,6 procent. Kostnaderna för slutenvårdsläkemedel uppgick till 282 mnkr vilket innebär en ökning med 2,3 procent jämfört med samma period föregående år. Ordnat införande av nya/dyra läkemedel Arbetet med ordnat införande har påbörjats. Den landstingsgemensamma arbetsgruppen ska vid sitt möte i november fatta beslut om underlag för införande av läkemedel vid malignt melanom. En hearing kring läkemedel vid hyperlipidemi (förhöjda blodfettsvärden) kommer att hållas. Införande av läkemedel mot övervikt och fetma planeras. Arbetsgruppens största utmaning är den stora volym av läkemedel som behöver beredas, för närvarande ett 30-tal. Detta arbete måste ske på sikt. Rapport från landstingets representanter i SKL:s nätverk Under hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket på SKL ligger ett antal nätverk där landstingen samarbetar i viktiga frågor. Nedan följer en kort information med exempel på arbete som har skett i några av de olika nätverken under första halvåret I nätverket tandvård har det pågått ett arbete med frågor kring utvecklad barn- och ungdomstandvård samt nyanländas etablering. Under året har det beslutats att arbetet med öppna jämförelser och kvalitetsindikatorer inom tandvård ska fortsätta. Nätverket regional kunskapsstyrningsgrupp har arbetat med idéer kring hur landstinget och regionen ska använda medel från SKL för kunskapsstyrning. Landstinget i Uppsala län har i detta arbete framfört att medel behövs för att öka användningen av luftvägsregistret samt för stöd till primärvården för att skapa möjligheter att delta i programrådens arbete. Aktuella upphandlingar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat om att göra förnyade LOU-upphandlingar gällande drift av psykiatrisk öppenvård i norra länsdelen, Uppsala närakut inklusive ortopedakut samt barnmedicinsk öppenvårdsmottagning med anledning av att landstingets avtal med nuvarande leverantörer löper ut. Landstinget har för närvarande avtal med Närpsykiatri Hätö AB angående psykiatrisk öppenvård i norra länsdelen som avslutas Avtalet med Cityakuten Praktikertjänst AB angående Uppsala närakut avslutas också Aleris AB/Uppsala barncentrum (Fredrik Cederblad) har avtal om barnmedicinsk öppenvårdsmottagning med landstinget fram till och med Arbete pågår med framtagande av förfrågningsunderlag. Tillgänglighet primärvård Primärvården nådde 87 procent tillgänglighet till läkarbesök (offentlig och privat verksamhet tillsammans) under hela oktober månad. Förvaltningen för offentlig primärvård har arbetat kontinuerligt med åtgärder för att säkerställa effektiva flöden och att arbete enligt Bästa Effektiva Omhändertagande Nivå (BEON). Främst har arbetet riktats mot triage. Triagearbete och översyn av bemanning ligger bakom en ökad

9 4 tillgänglighet generellt inom primärvården. Nya arbetssätt som drop-in besök har också ökat den totala tillgängligheten. Tillgänglighet specialistvård Resultaten av vårdgaranti för nybesök är i september oförändrad på 69 procent, och för operation och behandling 72 procent. Lasarettet i Enköping och Akademiska noterar små förändringar i tillgänglighet. Akademiska noterar att det under året varit ett ökat antal inkommande remisser till flertalet av verksamheterna. Resultatet av detta är ökade patienter i kö trots att besök, operationer och behandlingar genomförs enligt planering. Inom områden med extra planeringsstöd ses långsamt resultat av minskat antal väntande i kö. Vårdgarantienheten arbetar kontinuerligt med att inhämta fler uppdrag utav verksamheterna. Förbättrade rutiner för remisshantering ökar Vårdgarantienheten utförda insatser. Och det proaktiva arbetet fortsätter. Inom området cancer arbetar berörda förvaltningar inom landstinget i Uppsala län genom ett mycket aktivt arbete för att implementera Cancerplanen för Uppsala- Örebroregionen. På samma sätt är verksamheterna engagerade i att ytterligare förbättra kvalitet och tillgänglighet i cancervården genom processinriktad utveckling inom standardiserade vårdförlopp och värdebaserad vård. Tjänstemannaorganisationsutredningen Landstingsstyrelsen beslutade , 121, att ge landstingsdirektören i uppdrag att lämna förslag till ny tjänstemannaorganisation anpassad till den nya förtroendemannaorganisationen. I ett första steg beslutas om organisatoriska förändringar rörande delar av Landstingets ledningskontor. Förändringarna siktar främst på ett välorganiserat stöd till förtroendemannaorganisationen, ett behov av kompetensförstärkning rörande kvalificerade utredningar och att skapa ett mer sammanhållet tjänstemannastöd. Produktionsstyrelsen upphör Av det skälet kommer produktionsavdelningen att upphöra. De anställda flyttar till andra enheter inom landstinget. Vidare bildas en utrednings- och utvecklingsenhet för kvalificerade utredningar inom samtliga av landstingets kärnverksamheter, placerad i landstingsdirektörens stab. Ett sammanhållet nämndkansli bildas för sekreterarstöd till landstingets egna styrelser och nämnder, med början med de styrelser och nämnder som är knutna till Landstingets ledningskontor. Även en ehälsoenhet bildas. Ledningskontorets administrativa avdelning omformas, så att följande befintliga funktioner kompletterar de nuvarande ingående enheterna: it-avdelningen, som bildar en it-enhet, huvuddelen av kommunikationavdelningen och ovan nämnda nämndkansli och ehälsoenhet.

10 5 Vissa övergripande funktioner inom kommunikationsavdelningen kommer att placeras i landstingsdirektörens stab. Samtliga ovanstående förändringar gäller fr.o.m Fler använder hälso- och sjukvårdens e-tjänster Användningen av hälso- och sjukvårdens e-tjänster ökar kraftigt i Uppsala län. Under september gjordes inloggningar på 1177.se, en ökning med 73 procent jämfört med samma period förra året. Hösten 2011 började landstinget att erbjuda e-tjänster. Sedan dess har av länets invånare utnyttjat möjligheten att till exempel förnya recept, boka och ändra tid på mottagning eller ta del av sin journal. Den tjänst som är populärast är journalen, som landstinget var först i Sverige med att erbjuda. I september tog personer del av sin journal vid ett eller flera tillfällen. En attitydmätning som gjorts av 1177 Vårdguiden visar att invånarna är nöjda med tjänsterna. Undersökningen genomfördes som en webbenkät, där ett så kallat Nöjd Kund-Index togs fram. NKI i Uppsala län ligger på 73, där gränsen för mycket nöjd är 74. Den tjänst som invånarna var nöjdast med var att se vilka läkemedel på recept. Det fick ett nöjdhetsvärde på 9 jämfört med 8,1 i riket. Invånarna var också nöjda med möjligheten att ta del av sin journal, med medelvärdet 8,1 jämfört med 7,5 i riket. Tjänsten boka/omboka tid fick 7,9, jämfört med 7,4 i riket. Hälso- och sjukvårdens e-tjänster har tidigare gått under namnet Mina vårdkontakter. Från och med i höst byter de namn till 1177 Vårdguidens e-tjänster. Mediebilden av landstinget 1 31 oktober 2015 Större nyheter Landstinget publicerade färsk statistik som visade att väntetiderna kortats sedan landstingen i Uppsala län och Västmanland tillsammans tagit över ambulansdirigeringen i egen regi. Kvaliteten i bedömningarna har också ökat. Uppgifterna ifrågasattes av SOS Alarm, men mediegenomslaget var nästan uteslutande positivt. Medierna fortsatte att rapportera om fördyringen av byggprojektet vid Akademiska sjukhuset, vilket gav en huvudsakligen neutral bild med en dragning åt det negativa. Det fick stor uppmärksamhet när en tidigare anställd berättade om hon tystats efter att ha ifrågasatt kostnaderna. Landstinget bad om ursäkt och den negativa publiciteten vändes till en positiv bild. Landstinget arrangerade en stor katastrofövning med ett fiktivt helikopterhaveri inom Akademiska sjukhusets område. Mediabevakningen var omfattande och gav en positiv bild av landstingets beredskapsarbete.

11 6 Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Asylboenden får hälsoundersökningar på plats Akademiska först med ny behandling vid ändtarmscancer Får anropa taxi till bussen Mobilappen ska hjälpa alkoholister Tusentals har nappat på gratisåk Barn i Uppsala ska få vård hemma Stenhagen ska få vårdcentral Så många har laddat ner UL-appen Upplands lokaltrafik skärper kraven på trafikbolagen att rapportera Vårdcentral ska locka pendlare Akademiska sjukhuset bra på cancervård Uppsala läns landsting näst bäst på ekomat Gyllene lösning på p-problem Snabbspår på labbet räddar liv Knivsta får ambulans under en månad Negativt: Svårare få tid hos öron-, näsa-, halsläkare Brister i hemsjukvård drabbar cancersjuka barn Inga nya läkartider till BUP Unga sköterskor missnöjda med lönerna Neutralt: Slagna barn ska spåras av tandvården Specialistläkare återvänder till Tierp Rehabcentrum klart 2017 Sista landstingsvalet kan ha hållits Ny modell för underskotten Ny upphandling av närakuten Före detta direktör intar tung position Förbund för luftambulans Felskyltat på bussarna Överens över gränsen om att samarbeta inom vården Akademiska gjorde inget fel i Bålstafallet Oklart när Heby får ungdomsmottagning Nu ska politiker åka buss i blindo Nu råder brist på barnvaccin Akademiska vill värva donatorer Anställningsstopp ska spara 200 miljoner 100 miljoner för ny helikopter Facket kollar löner vid Ackisbygge Nya regler mot mutor i tjänst Oskuldskontroller ska redovisas Patientkommentarer i nätjournaler får grönt ljus av förvaltningsrätten 300 flyttar in i Ackis äldsta del Flyktingström kräver fördubblade resurser/1400 i kö för att få hälsoundersökning Landstingschef får sluta på grund av fördyrat bygge

12 UL avvecklar tryckta tidtabeller Nya chefer för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Sprututbytesprogram kan införas i vår Akademisk vårdcentral Flera nekas test för farliga sjukdomar nu förändrar landstinget reglerna Ulleråker kan bli en förlustaffär Spädbarn ska vaccineras mot hepatit Närakuten blir kvar 7

13 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

14 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport december 2015 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner ekonomirapporten. Ärendet Bilaga Ärendet med bilaga kompletteras till styrelsen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

15 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Marianne Pira Dnr HSS Information om uppföljning av köerna Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga informationen till handlingarna. Ärendet Under 2015 har den rapporterade tillgängligheten försämrats för besök i specialiserad vård samt även till operation och behandling. Till primärvården är tillgängligheten stabil. Faktorer som sätts i samband med förändring av tillgänglighet inom specialiserade vården är patientlagens ökade möjlighet för medborgare att söka öppen specialiserad vård utan remiss från primärvård eller annan vårdgivare. En förändring av vissa privata vårdval skedde under 2014 vilket ökade antalet väntande inom framförallt öron- näs och hals sjukvården i den offentliga verksamheten. Även inom ögonsjukvård har ökande antal väntande setts under En av anledningarna är bristen på ögonläkare. Vissa vårdområden utmärker sig med låg tillgänglighet, utmärkande för dessa är ett högt antal väntande totalt inom dess verksamhetsområde. Vårdgarantienheten arbetar mer proaktivt med att slussa/erbjuda annan vårdgivare. Trots deras ökade insatser ökar antalet väntande i den specialiserade vården. Den offentliga primärvården fortsätter att arbeta med förändrade arbetssätt som leder till förbättrad tillgänglighet inom telefon och till besök. Bilagor Bilaga HSS_oktober 2015_Väntetider o tillgänglighet Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

16 Väntetider i vården oktober 2015 Primärvård, specialiserad vård Vård inom 60 dagar Vårdgaranti PS/HSS Landstingets ledningskontor

17 Anledning till att vårdgaranti rapporteras för oktober vid PS/HSS 15 december 2015 är dataleveranser mellan olika system. Landstingets ledningskontor

18 Landstingets ledningskontor Primärvård jan-okt 2015

19 Vårdgaranti och Vård inom 60 dagar LUL VIV diagnoser besök exl MOV Lul staplar för vårdgaranti Utveckling oktober Måluppfyllelsen av vårdgarantin för besök minskar ytterligare under augusti till 73% Faktiskt genomförda inom 60 dagar är 64% i oktober Landstingets ledningskontor

20 Vårdgaranti och Vård inom 60 dagar LUL VIV diagnoser operationer exl MOV Utveckling oktober Måluppfyllelsen av vårdgarantin 79% för operationer i oktober Faktiskt genomförda inom 60 dagar är 67% i oktober Landstingets ledningskontor

21 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information inom följande område: - Palliativ vård, Jan G Andersson 1 - Översyn av primärvårdens uppdrag, Carina Bäckström 2 - Psykisk ohälsa, Ann-Charlott Norman 3 1 Mellan klockan Mellan klockan Ca klockan Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

22 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Nina Anundsson Dnr HSS Dnr CK Yttrande över motion om nysatsning på specialistmottagningar för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att avlämna yttrande över motion om nysatsning på specialistmottagningar för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum enligt bilaga. Ärendet Sara Sjödal, centerpartiet, har inkommit med en motion till landstingsfullmäktige om en nysatsning för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum. I motionen föreslås att en specialistvårdsmottagning för ögonpatienter och en specialistmottagning för öronpatienter öppnas vid Tierps vårdcentrum. Syftet med specialistvård i Tierp är dels att kunna erbjuda patienter mer vård i deras närhet och att utveckla Tierps Vårdcentrum. Vidare skulle det också, enligt motionen, frigöra utrymme inne på Akademiska sjukhuset och Akademiskas resurser skulle kunna användas till mer högspecialiserad vård med tillhörande forskning och utbildning. Motionären framför också att flera hundra patienter årligen reser långa sträckor in till Uppsala med syfte att besöka ögonoch öronmottagningarna på Akademiska sjukhuset vilket vid ett öppnande av specialistmottagningar i Tierp skulle spara länsinvånare och samhället både tid och pengar. I vårdöverenskommelsen överfördes ansvaret för specialistmottagning inom öron- och ögonpatienter i Tierp från primärvården till Akademiska sjukhuset. För tillfället är patienterna i Tierp hänvisade till att söka vård på Akademiska sjukhuset. Vid Akademiska sjukhuset pågår dock ett arbete att ta fram ett förslag till pilotprojekt vid Tierps vårdcentrum med syftet att patienterna i så stor uträckning som möjlighet ska erbjudas ögon- och öronsjukvård lokalt i Tierp. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen finner att motionen är intressant och rekommenderar landstingsstyrelsen att följa Akademiska sjukhusets projekt om hur specialistvården i Tierp ska kunna utformas. Bilaga: Yttrande över motion om nysatsning på specialistmottagningar för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum. Kopia till: Landstingsstyrelsen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

23 Dnr HSS CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Nina Anundsson Tfn E-post Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Yttrande över motion om nysatsning på specialistmottagningar för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum Ärendet Sara Sjödal, centerpartiet, har inkommit med en motion till landstingsfullmäktige om en nysatsning för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum. I motionen föreslås att en specialistvårdsmottagning för ögonpatienter och en specialistmottagning för öronpatienter öppnas vid Tierps vårdcentrum. Syftet med specialistvård i Tierp är dels att kunna erbjuda patienter mer vård i deras närhet och att utveckla Tierps Vårdcentrum. Vidare skulle det också, enligt motionen, frigöra utrymme inne på Akademiska sjukhuset och Akademiskas resurser skulle kunna användas till mer högspecialiserad vård med tillhörande forskning och utbildning. Motionären framför också att flera hundra patienter årligen reser långa sträckor in till Uppsala med syfte att besöka ögonoch öronmottagningarna på Akademiska sjukhuset vilket vid ett öppnande av specialistmottagningar i Tierp skulle spara länsinvånare och samhället både tid och pengar. I vårdöverenskommelsen överfördes ansvaret för specialistmottagning inom öron- och ögonpatienter i Tierp från primärvården till Akademiska sjukhuset. För tillfället är patienterna i Tierp hänvisade till att söka vård på Akademiska sjukhuset. Vid Akademiska sjukhuset pågår dock ett arbete att ta fram ett förslag till pilotprojekt vid Tierps vårdcentrum med syftet att patienterna i så stor uträckning som möjlighet ska erbjudas ögon- och öronsjukvård lokalt i Tierp. Målet är att skapa ett lokalt specialiststöd. I pilotprojektet ska landstinget testa nya arbetssätt med ny teknik som exempelvis telemedicin. Projektet inkluderar att se över lokaler, bemanning, utrustning, it-system etc. Som del två i uppdraget ska Akademiska bedöma möjligheten att genomföra en mobil lösning som ett alternativ för att öka specialistvården i Tierp, till förslaget ska en budget arbetas fram. Förarbetet kring förslaget om en mobil lösning ska också inkludera en omvärldsbevakning. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

24 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen finner att motionen är intressant och rekommenderar landstingsstyrelsen att följa Akademiska sjukhusets projekt kring hur specialistvården i Tierp ska kunna utformas. 2 (2)

25 Dnr CK Landstingsdirektörens stab Jessica Bräck Tfn E-post Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Produktionsstyrelsen Begäran om yttrande över motion Ny satsning på specialistmottagningarna för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum Landstingsstyrelsen begär härmed om ett yttrande över motion Ny satsning av specialistmottagningarna för ögon- och öronpatienter vid Tierps vårdcentrum. Svaret ska vara inlämnat senast den 20 december Med vänlig hälsning Jessica Bräck Sekreterare Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

26

27 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Anna-Karin Lidehäll Dnr CK Yttrande över motion om fria preventivmedel till unga som förebyggande hälso- och sjukvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att avlämna yttrande över motion om fria preventivmedel till unga som förebyggande hälso- och sjukvård enligt bilaga. Ärendet I en motion föreslår Siv Godberg och Marie-Louise Ekholm, Moderaterna, med hänvisning till andra landstings positiva förebyggande insatser för sexuell hälsa - att landstinget i Uppsala län utreder kostnaderna för ett införande av fria preventivmedel samt - att landstinget i Uppsala län erbjuder alla kvinnor fria preventivmedel upp till 25 års ålder. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att föreslå landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att den nuvarande egenavgiften för preventivmedel tas bort för unga till och med 25 år (HSS ). Subventionen gäller alla preventivmedel inom läkemedelsförmånen samt pessar. I förslaget ligger även uppföljning av effekterna av detta, samt en utbildningssatsning till barnmorskor och läkare för att säkerställa evidensbaserad och kostnadseffektiv förskrivning av god kvalitet. Landstingets merkostnad för att ta bort egenavgifterna har beräknats till omkring kr per år. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

28 Dnr CK Dnr HSS Enheten för kunskapsstöd, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Anna Karin Lidehäll Tfn E-post Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Yttrande över motion Fria preventivmedel till unga som förebyggande hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att föreslå landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att den nuvarande egenavgiften för preventivmedel tas bort för unga till och med 25 år (HSS ). Subventionen ska gälla alla preventivmedel inom läkemedelsförmånen samt pessar. Som tidigare är även kopparspiral kostnadsfri, liksom så kallade dagen efter-piller då dessa fås via ungdomsmottagning eller mödrahälsovårdscentral. I förslaget ligger även uppföljning av effekterna av detta, samt en utbildningssatsning till barnmorskor och läkare för att säkerställa evidensbaserad och kostnadseffektiv förskrivning av god kvalitet. Landstingets merkostnad för att ta bort egenavgifterna har beräknats till omkring kr per år. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen stödjer dock inte förslaget att inkludera även preventivmedel utanför läkemedelsförmånen i subventionen. Ett viktigt syfte då SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) 2013 skapade gemensamma riktlinjer för preventivmedelssubvention var att skapa incitament för läkemedelsföretagen att låta sina produkter ingå i läkemedelsförmånen. Vilka läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen avgörs av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. I sina beslut väger TLV in både nytta och pris. Om ett läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånen beror det antingen på att TLV bedömt att nyttan av läkemedlet inte berättigar det pris läkemedelsföretaget vill ta ut, eller på att företaget valt att inte ansöka. För några år sedan låg en stor andel preventivmedel utanför förmånen. Införandet av gemensamma riktlinjer för subvention kan anses ha haft önskad effekt, då ett flertal vanliga preventivmedel som inte tidigare ingått i högkostnadsskyddet gör det nu. Om flera landsting väljer att subventionera även preventivmedel utanför subventionen, bedöms risken vara stor att företagen återigen väljer att gå ur. Det blir då i praktiken helt fri prissättning, eftersom företagen vet att landstingen kommer betala oavsett hur högt priset sätts. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

29 2 (2) Motionen hänvisar till ett minskat antal aborter i andra län som infört fria preventivmedel. Norrbotten, som tidigare hade en av landets högsta abortfrekvenser bland unga, införde kostnadsfria preventivmedel Mellan åren 2011 och 2014 lyckades man halvera antalet aborter något som fått stor medial uppmärksamhet. Enligt Åke Berggren, mödrahälsovårdsöverläkare i Norrbotten, genomfördes dock under samma period två andra viktiga åtgärder som antas ha bidragit till de goda resultaten. Man gjorde en stor satsning på utbildning till alla läkare och barnmorskor som förskriver preventivmedel. På grund av läkarbrist infördes också barnmorskedriven abortmottagning. På grund av pressad personalsituation fick kvinnor som genomgått en abort själva kontakta mödrahälsovård eller ungdomsmottagning för att diskutera preventivmedel. Nu kunde man istället avsätta tid för detta i direkt samband med aborten. Därmed kunde man säkra att ingen patient gick hem från mottagningen utan preventivmedel - något som antas ha haft stor betydelse för att minska upprepade aborter hos samma kvinna. Under åren ökade Norrbottens läns landstings årliga kostnader för subventionerna med 280%, från till 1,64 till 6,1 miljoner/år. Samtidigt minskade förstås kostnaderna för aborter. Man beräknar att 250 aborter motsvarar en kostnad på 1,75 miljoner kr. Även Örebro, Skåne och Blekinge har senare tagit bort egenavgiften på preventivmedel för unga. I Blekinge subventioneras samtliga preventivmedel, medan Skåne endast inkluderar preventivmedel inom läkemedelsförmånen. I Örebro har man valt att utöver preventivmedel inom läkemedelsförmånen lägga till tre läkemedel. Eftersom alla dessa län förändrat riktlinjerna under det senaste året, har man ännu inte kunnat utvärdera om det haft effekt på antalet aborter. Beredning/samråd/remittering Mödrahälsovårdsöverläkare, samordningsbarnmorska samt Enheten för kunskapsstöd ställer sig positiva till det föreliggande förslaget från hälso- och sjukvårdsstyrelsen.

30 Dnr CK Landstingsdirektörens stab Jessica Bräck Tfn E-post Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Begäran om yttrande över motion Fria preventivmedel som förebyggande hälso- och sjukvård Landstingsstyrelsen begär härmed om ett yttrande över motion Fria preventivmedel som förebyggande hälso- och sjukvård. Svaret ska vara inlämnat senast den 20 december Med vänlig hälsning Jessica Bräck Sekreterare Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

31

32 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Cecilia Ulleryd Dnr HSS Handlingsplan avseende hedersrelaterat våld Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en handlingsplan avseende hedersrelaterat våld. Eventuella medel för ändamålet 2016 tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel). Återrapportering till hälso,- sjukvårds- och FoUU senast oktober Ärendet Landstingsfullmäktige har i september 2015 beslutat att upprätta en handlingsplan kring hedersrelaterat våld. Landstingsfullmäktige beslutade att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att utarbeta en sådan plan. I utarbetandet av en handlingsplan inkluderas ett internt processarbete. Förvaltningarnas delaktighet under processen är väsentlig för att få förankring och följsamhet till planen i landstinget. Man får även i tidplanen beakta att det för närvarande pågår många andra utvecklingsarbeten inom landstinget. Handlingsplanen ska tas fram i samarbete med Akademiska sjukhuset, Lasarettet Enköping, Folktandvården, Hälsa och habilitering och Primärvården. Erfarenhet från upprättande av motsvarande handlingsplaner i andra regioner/län i Sverige liksom den erfarenhet som finns hos Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala universitet ska tas tillvara. Länets berörda frivilligorganisationer och kommuner ges möjlighet till synpunkter. Processen med att ta fram planen inkluderar en bred politisk förankring i landstinget. Kopia till: Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Förvaltningsdirektör Hälsa och habilitering Primärvårdsdirektör Primärvården Sjukhuschef Lasarettet i Enköping Tandvårdsdirektör Folktandvården Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala universitet Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

33 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Cecilia Ulleryd Dnr HSS Prioriterade närvårdsaktiviteter 2016 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att komplettera närvårdsstrategin från 2015 med en lista över prioriterade aktiviteter under Listan utgör landstingets grund inför dialog med länets kommuner om gemensamma verksamhetsplaner Prioriterade aktiviteter 2016 utifrån perspektivet jämlik vård i länet: Förbereda för ny lagstiftning om trygg utskrivning från slutenvården Inför regionbildningen ta fram en långsiktigt hållbar organisation för samverkan Implementera landstingets handlingsplan avseende psykisk ohälsa samt fortsatt utveckling inom ramen för nationell psykiatrisatsning Upprätta länsgemensam riktlinje för samverkan avseende barn och unga i behov av särskilt stöd Ikraftsätta nya avtal om palliativ vård Etablera närvårdsplatser i Tierp Genomföra eventuellt kommande politiska beslut avseende mobila team för äldre Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fattade i mars 2015 beslut om en närvårdsstrategi. Landstinget har därefter initierat ett politiskt möte om närvård i länet. På mötet framkom bl.a. att närvårdsinriktningen från 2011 behöver revideras och att landsting och kommuner inför regionbildningen gemensamt bör se över den regionala organisationen för närvården. Det är väsentligt att vi i landstinget arbetar i samma riktning. De prioriterade aktiviteterna får ses som en grund inför dialog med kommunerna om lokala verksamhetsplaner för närvården. I beredningen av ärendet har deltagit representanter från Akademiska sjukhuset (sjukhusledning och psykiatri), Lasarettet i Enköping, Hälsa och habilitering samt primärvården. Verksamheterna har utifrån politiskt prioriterade målgrupper gett förslag på viktiga förbättringsområden. Förvaltningarna har särskilt lyft vikten av att inte ha för många prioriterade aktiviteter per år. Kopia till: Sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset Sjukhuschef, Lasarettet i Enköping Förvaltningsdirektör, Hälsa och habilitering Primärvårdsdirektör, Primärvården Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

34 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Claudio Troncoso Dnr HSS Systematisk analys och uppföljning av indikatorer för landstingets arbete med kroniska sjukdomar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att i samråd med programråd ta fram utvalda indikatorer och genomföra analyser i enlighet med ärendet. Återrapportering sker till hälso- och sjukvårds- och FoUUutskottets sammanträde i april Ärendet Nästan halva befolkningen i Sverige, inklusive var femte person under 20 år har fått minst en kronisk diagnos de senaste tre åren, enligt bland annat en rapport från Myndigheten för vårdanalys ( VIP i vården om utmaningar i våren av personer med kronisk sjukdom, sid. 8). En majoritet av sjukvårdens resurser riktas till gruppen som står för cirka procent av sjukvårdskostnaderna. Gruppen konsumerar fyra till sex gånger mer sjukvård per individ än personer utan kronisk sjukdom. Det är avgörande för landsting och regioner att ge bästa möjliga omhändertagande av kroniskt sjuka. Inom ett flertal av de större kroniska sjukdomarna har Socialstyrelsen publicerat nationella riktlinjer. Nationella riktlinjer syftar till att ge stöd för prioriteringar och vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på för att säkerställa att resurserna fördelas efter befolkningens behov och så att de gör största möjliga nytta. I landstinget har en landstingsövergripande organisering byggts upp för att stödja implementeringen av riktlinjerna genom de programråd som idag finns för diabetes, astma/kol, osteoporos och hälsoinriktad hälso- och sjukvård och som är under uppbyggnad för hjärtsvikt, och stroke. Till stöd för programrådens arbete, samt för underlag till styrning och ledning, behövs systematisk analys och uppföljning av landstingets arbete med kroniskt sjuka, utifrån implementering av nationella riktlinjer samt utifrån målen om en jämlik (geografiskt inom länet liksom utifrån patienters bakgrund) och hälsofrämjande vård. Behovet av, och möjligheterna till, systematiska nuläges- och behovsanalyser aktualiseras bland annat av att: Myndigheten för vårdanalys i november 2015 presenterade rapporten Lång väg till patientnytta en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, som kan ge underlag för analys av förutsättningarna i vårt eget landsting. resultatet av översyn av primärvårdens uppdrag, ersättningssystem och finansiering presenteras i början av 2016, där särskilt fokus ligger på att skapa Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

35 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bästa omhändertagandet av svårt och/eller kroniskt sjuka, samt på jämlik vård i hela länet. landstingets utveckling av beslutsstöd som ger ökade möjligheter att från 2016 frekvent och systematiskt följa implementeringsarbetet, till stöd för programråden och som underlag för styrning och ledning. I dagsläget har arbetet med att tillgängliggöra data kommit längst inom området diabetes, varför analyser ska ske av denna diagnosgrupp, för att sedermera kunna fungera som modell för systematiska analyser och uppföljning av andra diagnosgrupper med aktuella nationella riktlinjer och uppbyggda programråd, exempelvis astma/kol och hjärtsvikt. Nulägesanalysen ska ske genom ta fram och analysera viktiga indikatorer för den valda diagnosgruppen som kan följas genom beslutsstöd, samt eventuella kompletterande indikatorer från andra tillgängliga kunskapsunderlag. Indikatorsamlingen kan därutöver fungera som stöd för verksamhetsutveckling samt styrning och ledning, och därtill fungera som en baslinje utifrån vilken utfallet av kommande satsningar, bland annat kring primärvårdens uppdrag, kan följas upp. Utifrån resultatet av nulägesanalysen ska analyseras behovet av eventuella ytterligare stödjande och/eller styrande åtgärder. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

36 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Pierre Houdet Dnr HSS Initiativ till ärende Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna Ärendet I samband med sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott den 2 november 2015 initierar Lina Nordquist (FP) och Johan Enfeldt (FP) ett ärende om att se över behovet av och möjligheterna till utökad finansiering av Röda Korsets behandlingscentrum och att se över tillgången till vård efter traumatiska upplevelser från krig, våld, flykt, förtryck och tortyr för barn under 13 år. Under sammanträdet lämnas en muntlig redogörelse för gällande avtal med Röda korset och andra avtal med frivlligorganisationer. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

37 Behandling av trauma från krig, våld, flykt, förtryck och tortyr Intiativ till ärende i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Människor med traumatiska upplevelser från krig, våld, flykt, förtryck och tortyr kan få stöd och vård på Röda Korsets behandlingscentrum. Centret erbjuder även juridiska råd, dagligt stöd, eftersökning av anhöriga, språkutveckling och ett nätverk att falla tillbaka på. Verksamheten startade i Uppsala 1996 och är ett så viktigt komplement till landstingets egen sjukvård att landstinget sommaren 2014 träffade en överenskommelse med behandlingscentret om idéburet offentligt partnerskap. Behandlingscentret i Uppsala har lägst procentuell landstingsfinansiering av alla centra i landet, vilket tvingar människor att vänta i fyra månader på ett första besök även vid akuta besvär. När oron i världen nu gör att ständigt fler behöver centrets kompetens är risken överhängande att väntan snart förlängs ytterligare. Möjligheten till utökad finansiering bör därför ses över. Röda Korsets behandlingscentrum i Uppsala tar emot vuxna och barn över 13 år. På andra håll i landet behandlas även de yngre barn som i Uppsala län får vård av landstingets barnoch ungdomspsykiatri. Behandling kan vara en förutsättning för att barnen ska klara av att gå i skolan, lära sig språket och orka söka nya vänner. Eftersom allt fler barn kommer till vårt län från krig och flykt där de eller deras närstående utsatts för våld, förtryck och tortyr bör traumatiska upplevelser från krig, våld, flykt, förtryck och tortyr bör resurserna för behandling av barn under 13 år ses över. Ett utökat stöd specifikt för vård av dessa barn skulle sannolikt vara till hjälp för Röda Korsets behandlingscentrum eller för landstingets barn- och ungdomspsykiatri. Med anledning av ovanstående föreslår Folkpartiet liberalerna att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar - att se över behovet av och möjligheterna till utökad finansiering av Röda Korsets behandlingscentrum - att se över tillgången till vård efter traumatiska upplevelser från krig, våld, flykt, förtryck och tortyr för barn under 13 år Uppsala den 1 november 2015 Lina Nordquist (FP) Johan Enfeldt (FP)

38 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Ann-Charlott Norman HSS Viljeinriktning och handlingsplan avseende psykisk ohälsa Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att anta viljeinriktningen samt handlingsplanens huvudsakliga förändringsområden enligt bifogad slutrapport, samt att ge hälso- och sjukvårdsdirektören ett fortsatt uppdrag att konkretisera samt föreslå uppföljning och finansiering för de antagna förändringsområdena i handlingsplanen för beslut i respektive styrelse. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att en övergripande viljeinriktning och handlingsplan avseende psykisk ohälsa ska tas fram för att säkra en trygg hälso- och sjukvård för personer med psykisk ohälsa i alla åldrar. Såväl viljeinriktning som handlingsplan ska komplettera befintlig handlingsplan avseende vuxna i arbetsför ålder med lindrig och medelsvår psykisk ohälsa. Beslutet inkluderar att se över resursfördelning mellan förvaltningarna för att uppnå en långsiktigt hållbar arbetsfördelning och samverkan inom landstinget. Beslutet betonar att tidiga insatser är framgångsfaktorer och att en god kompetensförsörjning är en grundförutsättning. Beslutet ställer krav på att utredningsarbetet ska bedrivas i nära samarbete med Akademiska sjukhuset, Hälsa och habilitering samt Primärvården. Utredningen ska även utgå från rekommendationer från aktuella revisionsrapporter och utvärderingar samt ta hänsyn till översynen av primärvårdens uppdrag, ersättningssystem och finansiering. Utredningsarbetets första fas inkluderade en problemidentifiering tillsammans med representanter från Primärvården, Hälsa och habilitering samt Akademiska sjukhuset. Problemidentifieringen baserades på aktuella kunskapsunderlag och utmynnade i en delrapport som godkändes av hälso-och sjukvårdsstyrelsen 8 september. I den andra fasen har utredningsarbetet fokuserats på att hitta lösningar på de identifierade problemen tillsammans med en arbetsgrupp bestående av verksamhetsföreträdare från de nämnda förvaltningarna samt brukar- och anhörigrepresentanter. Dessutom har verksamhetsstatistik granskats för att stödja en nulägesanalys av befintligt omhändertagande. Utredningen kan i nuläget tydliggöra en viljeinriktning och vilka huvudsakliga förändringar som behöver göras inom ramen för en handlingsplan, men förändringsområdena behöver ytterligare konkretiseras med tydligare genomförande, finansiering och uppföljning. Bilagor Slutrapport viljeinriktning och handlingsplan psykisk ohälsa Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

39 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kopia till: Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Sjukhusdirektörens sekreterare Registrator Akademiska sjukhuset Stabschef Akademiska sjukhuset Chef, verksamhetsområdet psykiatri Akademiska sjukhuset Förvaltningschef Hälsa och habilitering Förvaltningschef Primärvården Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Carina Bäckström Dnr HSS Delrapport för projektet Översyn av primärvårdens uppdrag, ersättning och finansiering Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna delrapporten för projektet Översyn av primärvårdens uppdrag, ersättning och finansiering och att lägga den till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställde tidplan för projektet Översyn av primärvårdens uppdrag, ersättning och finansiering (HSS ) enligt beslut HSS Projektet beviljades senare anstånd med delrapportering till styrelsens möte i december 2015 (HSS Au ). Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslås besluta att godkänna delrapporten och lägga den till handlingarna. Slutrapportering kommer att ske till Vårdstyrelsen i februari. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

65 Delrapport Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering HSS Carina Bäckström Sofie Schwan

66 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 GRUNDLÄGGANDE INFORMATION 3 2 MÅL OCH RESULTAT 3 3 BEGREPP 3 4 IDENTIFIERING AV FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN 4 5 FÖRSLAG 6 6 REFERENSER 10 2 (10)

67 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Grundläggande information Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) beslutade 12 februari 2015 ( 12, dnr HSS ) att en översyn av primärvårdens uppdrag, ersättningssystem och finansiering ska göras i syfte att utveckla en mer komplett första linjens vård. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade vidare 18 maj 2015 ( 90, dnr HSS ) att projektet ska genomföras enligt föreslagen projektplan. Slutrapportering sker i februari En delrapport lämnas till hälso- och sjukvårdsstyrelsen i december 2015 (enligt beslut HSS Au ). Se vidare diarieförda protokollsutdrag. Projektledare är Carina Bäckström och projektsekreterare är Sofie Schwan. 2 Mål och resultat Primärvårdens uppdrag ska utvecklas med bredare uppdrag och ett ersättningssystem som är rättvist och som stimulerar till mer arbete med folkhälsa och förebyggande insatser. Primärvården ska bättre kunna möta den ökande psykiska ohälsan. För de patienter som inte behöver akutsjukhusets resurser ska det akuta omhändertagandet främst ske inom primärvården. Översynen ska ha särskilt fokus på svårt och/eller kroniskt sjuka samt på jämlik vård i hela länet. Möjligheten till samordning och samlokalisering mellan vårdcentraler och barnmorskemottagningar respektive barnavårdscentraler ska också utredas. Projektet ska identifiera möjliga förändringar i primärvårdens uppdrag och ersättningsmodell som stimulerar till den målbild som beskrivs ovan. Inriktningen är att ersättningsmodellen ska vara enkel och förutsägbar. Vidare ska de föreslagna förändringarna i huvudsak gå att genomföra inom befintlig kostnadsram för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. 3 Begrepp ACG BMM BVC CNI Adjusted Clinical Groups, system som sorterar diagnoser och ger dem olika vikt barnmorskemottagning barnavårdscentral Care Need Index, socioekonomiskt index som består av följande kriterier: Andelen ensamboende över 65 år, utlandsfödda från Asien, Afrika, Latinamerika samt Syd- och Östeuropa utanför EU, arbetslösa, ensamstående med barn, inflyttade, lågutbildade och barn under 5 år. 3 (10)

68 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS För vårdcentraler fås den listade patientens CNI från Statistiska centralbyrån. För BMM tas den listade kvinnans CNI fram på samma sätt. För BVC får man lov att använda vårdcentralens CNI (samtliga BVC i länet är idag kopplade till vårdcentraler). SVEA Nätverk för vårdvalsfrågor med representanter för landsting i länen Uppsala, Dalarna, Södermanland, Gävleborg, Värmland, Västmanland, Örebro, Stockholm. 4 Identifiering av förbättringsområden Under våren 2015 gjordes projektplanering och bildande av referensgrupper. Särskilt utsedda grupper inom branschrådet deltog i arbetet inför både ordinarie regelboksrevidering samt vid framtagande av underlag inför det fortsatta arbetet med översynen. Under sensommar och höst 2015 har projektet haft möten med projekt-, styroch referensgrupper för att inhämta synpunkter och diskutera förslag på förändringar av nuvarande modell. Grupperna inkluderar representanter för Pensionärsrådet, Länshandikapprådet, offentliga och privata vårdgivare, fackliga organisationer samt tjänstemän inom landstinget. Omvärldsbevakning har gjorts inför och under projektet, bland annat via SKLs landstingsnätverk för vårdval. Politisk beredning har skett via HSS arbetsutskott som varit styrgrupp. Projektledare och projektsekreterare har haft löpande avstämning med HSS ordförande och vice ordförande. Nedan sammanfattas de huvuddrag som framkommit: - Såväl tillfrågade representanter för brukare/patienter som vårdgivare och fackliga representanter upplever att det idag finns ett relativt stort fokus på att producera många besök. Man efterfrågar en modell som bättre möjliggör kontinuitet, teamarbete och samverkan, som kan behövas för till exempel svårt/kroniskt sjuka. - Tillfrågade vårdgivare välkomnar mindre detaljstyrning och pinnar och mer kvalitetsuppföljning, förutsatt att den administrativa bördan inte ökar för mycket. Man önskar en förändring som stimulerar till att insats/arbetssätt (exempel fysiskt besök eller telefonsamtal) väljs utifrån patientens behov snarare än utifrån vilken ersättning som utgår. Dagens modell inkluderar inte heller e- hälsa och virtuella besök. - Tillfrågade vårdgivare samt fackliga representanter bedömer att ett ökat uppdrag inom psykisk ohälsa kräver tillskott av resurser till primärvården, men att det även med ökade resurser kan bli svårigheter att rekrytera rätt kompetens. 4 (10)

69 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Flera av de tillfrågade representanterna för brukare/patienter har framfört önskemål att vårdpersonalen på vårdcentral ska vara nischad/specialiserad mot olika terapiområden och diagnoser. Alla har dock inte delat denna uppfattning. Projektet bedömer inte att en sådan specialisering av vårdpersonalen är genomförbart i nuläget. Detta mot bakgrund av att projektet arbetar utifrån att inga nya medel tillförs primärvården, och att vården ska vara jämlik i hela länet. - Tillfrågade vårdgivare efterlyser generellt god framförhållning vid implementering av ändringar i uppdrag och ersättning, gärna 6 månader mellan beslut och implementering. - Tillfrågade vårdgivare bedömer ej att det är lämpligt att på primärvårdsnivå koppla målrelaterad ersättning till medicinska resultat, då orsakerna till utfallet är komplexa för många av de stora sjukdomsgrupperna på vårdcentraler, ex diabetes och KOL. - Tillfrågade tjänstemän som arbetar med rehabiliterings- och samverkansfrågor framhåller att samverkan är en förutsättning för förebyggande och rehabiliterande arbete. Det är särskilt viktigt för patienter med kroniska eller svåra sjukdomar med livslång funktionsnedsättning och komplexa behov samt för de sjukdomsgrupper som står för flest sjukskrivningar; långvarig smärta och psykisk ohälsa. Förutsättningarna för en jämlik rehabilitering förbättras om vårdgivaren koordinerar sina insatser internt och externt, t.ex. genom en rehabiliteringskoordinator och teamarbete. Vårdgivaren ska tillsammans med patienten formulera en individuell rehabiliteringsplan. Arbetssättet ska motverka att patienter faller mellan förvaltningsgränser och uppmärksamma patienter som finns i gränslandet mot egenvård. - I en helt nyligen publicerad rapport från Vårdanalys uppmanas landstingen att se över och utveckla behovsviktade ersättningar som premierar ett jämlikt vårdutnyttjande (ref. Vårdanalys). Enligt regeringsbeslut i somras (S2015/4308/FS) har SKL tilldelats medel för ett utvecklingsarbete. Syftet är att utveckla landstings och regioners ersättnings- och styrsystem i syfte att stödja patientlagens intentioner utan att ge avkall på möjligheter till kontinuitet och samordning. SKL har bjudit in landstingen till en workshop i december. Nationellt ses just nu en trend mot att landstingen inför/ökar andel kapitering som viktas mot CNI (ref. Åsgård). När det gäller viktning med ACG är det mera splittrat. Exempelvis kommer Stockholm att testa ACG i ett pilotprojekt, medan några andra landsting som tidigare använt ACG överväger/väljer att gå ifrån modellen (ref. Åsgård, nätverksträffar SVEA-nätverket 2015). Inom projektet HSS har vårdgivarnas representanter inte heller drivit frågan om att införa ACG. 5 (10)

70 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Förslag Nedan presenteras förslag på förändringar. Vissa områden är svåra att utreda färdigt inom tidsramen för projektet. Utveckling av till exempel uppdrag och uppföljning av måluppfyllelse tar tid att utreda och förändra, bland annat beroende på behov av teknisk utveckling för tillgång till utdata. Som framgår nedan behövs därför fortsätt utredning av flera områden. FÖRSLAG BAKGRUND Fokus kroniskt/svårt sjuka, jämlik vård i hela länet, förebyggande insatser Tydligare kvalitetsuppföljning, implementering av nationella riktlinjer Det är redan beslutat att från 2016 ska vårdcentralerna redovisa implementeringen av nationella riktlinjer utifrån programrådens arbete i diabetes, astma/kol, stroke, osteoporos samt hjärtsvikt. Inom HSA/programrådens arbete pågår ett fortsatt arbete att ta fram kvalitetsindikatorer, bland annat utifrån nationella riktlinjer. Hur dessa ska implementeras kommer ej vara klarlagt vid tiden för slutrapporten för HSS Det föreslås att sådana ändringar görs inom ramen för kommande ordinarie regelboksrevideringar. Se över formuleringarna i förfrågningsunderlag vid kommande revidering så att uppdragen och målen ytterligare förtydligas avseende vikten av förebyggande insatser, samverkan, teamarbete och funktion för koordinering Redan vid revidering inför 2016 har en del förändringar beslutats. Vid revidering inför 2017 föreslås att texterna gås igenom igen för att ytterligare förtydliga uppdraget. 6 (10)

71 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Ny ersättningsmodell som ger vårdgivaren tydligare helhetsansvar för patienten: Ökad andel fast ersättning per listad patient - fördelning kapitering/rörlig ersättning 80/20 Kombineras med tydligare kvalitetsuppföljning, enligt ovan, samt fortsatt uppföljning av tillgänglighet Fortsatt viktning enligt ålder och CNI. Alla ersättningssystem är förknippat med olika för- och nackdelar (ref. Vårdanalys, Fernler). Som framgår i avsnitt 3 finns behov av att nationellt se över ersättningssystemen för att jämna ut skillnader mellan landsting. Endast Stockholms läns landsting har idag högre andel rörlig ersättning än Uppsala läns landsting, men även de planerar ändra fördelningen till 80/20 från 2017 (ref. nätverksträffar SVEA-nätverket 2015). Vår nuvarande ersättningsmodell (cirka 65/35) har givitt ett relativt stort fokus på att producera många besök. Kontinuitet, teamarbete och samverkan riskeras att prioriteras ned med en sådan modell. Projektet föreslår att inte lägga till ytterligare viktningsparametrar, som ACG, till ACG-modellen är omdiskuterad (ref. Ström) och ett införande skulle innebära ett relativt stort implementeringsarbete. Tillägg av ACG skulle också göra utfallet av fördelningsmodellen mer svår att förutse, och överensstämmer ej med inriktningen att ersättningsmodellen ska vara enkel och förutsägbar. Vi ser också en fördel med att vänta in resultat av SKLs utvecklingsarbete innan vi tillför nya parametrar. Ytterligare omfördelning av resurser för mer jämlik vård och förebyggande insatser där behoven är störst: Öka andelen kapitering för vårdcentralerna som Omfördelning kommer att ske dels genom att vissa artiklar ur besöksersättningen utgår, dels genom generell sänkning av besöksersättningsnivå. Detaljerat förslag presenteras i slutrapporten. Inom primärvården ses ett mönster där individer med låg utbildning/inkomst har ett relativt högre vårdutnyttjande (ref. Vårdanalys). För att ytterligare stärka vårdcentraler som har en listad population med sämre socioekonomiska förutsättningar föreslås att öka andelen som viktas enligt CNI till 20%. Det innebär mer resurser till dessa vårdcentraler att använda exempelvis till förebyggande insatser. 7 (10)

72 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS viktas enligt CNI från 15% till 20% Vikta 20% av kapiteringen för BVC och BMM enligt CNI Uppsala läns landsting har, till skillnad mot de flesta andra landsting, separata vårdval för vårdcentral, BVC och BMM. Liksom för vårdcentralerna är det rimligt att fördela resurserna för dessa verksamheter så att de med stora behov får större andel av resurserna. Särskild ersättning för besök av asylsökande utreds, förslag presenteras i slutrapport Fortsätt utreda modell för strukturersättning Exempel på hur vårdgivaren kan använda tilldelade resurser utifrån CNI har nyligen belysts i media (Ref. Åsgård). I Vivalla i Örebro har man satsat på kulturtolkar för att sprida kunskap om det svenska systemet med graviditetskontroller och därmed uppmuntra utlandsfödda kvinnor att söka till barnmorskemottagningen tidigare. Då asylsökande ej kan listas på VC/BVC/BMM utgår endast besöksersättning som för olistade patienter. För ex BVC-programmet och graviditetsprogrammet på BMM medför det en lägre ersättning till vårdgivaren än om patienten hade varit listad. Projektet utreder en särskild ersättning för besök av asylsökande som skulle kompensera vårdgivaren. Förslag presenteras i slutrapport. Dagens modell baseras på kommuntillhörighet samt har en enhetlig ersättning på 15 % påslag på kapiteringen. Möjligheten för en geografiskt baserad modell (GIS, Geografiskt informationssystem) behöver fortsätta utredas eftersom tidsramarna för den tekniska utredningen/utvecklingen inte ryms inom detta projekt. Då nivån på strukturersättningen hänger ihop med vilka enheter som ersättningen ska utgå till får även den frågan utredas vidare. Bredare, mer komplett uppdrag, akut omhändertagande, samordning BVC och BMM Avvakta resultat av utredning avseende mobila team (HSS ) Mot bakgrund av det pågående projektet HSS om eventuell utökning av mobila team har projektgruppen för HSS valt att avvakta med att utreda primärvårdens roll när det gäller akut omhändertagande. Lägg in fysioterapi i grunduppdraget för vårdcentralerna istället för att ha det som frivilligt tilläggsåtagande. För jämlik tillgänglighet till fysioterapi ska alla vårdgivare kunna erbjuda behandling hos antingen anställd fysioterapeut eller underleverantör. Det är också ett naturligt steg mot att öka fokus på förebyggande insatser. 8 (10)

73 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Lägg in BVC-uppdraget som ett tilläggsåtagande till vårdcentral Låt tillsvidare BMM kvarstå som eget vårdval utan krav på samlokalisering Psykisk ohälsa Avvakta resultat av utredning avseende psykisk ohälsa (HSS ) Då vi har befintliga tilläggsavtal som löper parallellt med avtalen för vårdcentralerna återstår att lösa hur omställningen ska hanteras administrativt, exempelvis ur ersättningssynpunkt. Ingen vårdgivare har hittills valt att bedriva endast BVC (utan vårdcentral) i Uppsala läns landsting. Många familjer väljer troligen en BVC och vårdcentral för hela familjen. Det bör också finnas fördelar avseende samordning om BVC och vårdcentral bedrivs ihop. Det föreslås därför att BVC-uppdraget återförs till vårdcentralernas uppdrag, som ett valfritt tilläggsåtagande. I övriga landet är det endast Region Skåne och Stockholm som har eget vårdval för BVC (ref. SKL). Idag finns flera privata aktörer som bedriver enbart BMM. Medan de flesta sannolikt väljer BVC/vårdcentral nära hemmet kan det vara en fördel för vissa att välja en BMM i närheten av jobbet. Utifrån de avtal landstinget har idag bedöms det svårt att kräva att BMM ska samlokaliseras med vårdcentral. Tills vidare föreslås därmed att vårdvalet BMM kvarstår utan krav på samlokalisering. När det gäller ett eventuellt ändrat uppdrag för primärvården med avseende psykisk ohälsa är den frågan beroende på resultat av projektet HSS Projektgruppen för HSS har under hösten deltagit i flera samordningsmöten med projektet HSS , men har avvaktat med att ta fram egna förslag för ändringar inom ramen för översynen. Övriga förslag ersättningsmodell Ersättning för virtuella besök och internetbehandling utreds, förslag presenteras i slutrapport. Åldersviktningen av vårdcentralernas kapitering ses över, ev. förslag till ändring presenteras i slutrapport I takt med att e-hälsa introduceras behöver ersättningsmodellen anpassas. Då även CNI innehåller ålderskomponenter ser projektgruppen över befintlig åldersviktning. 9 (10)

74 PROJEKT/UPPDRAGSNAMN: Översyn primärvårdens uppdrag, ersättningssystem, finansiering DATUM: PROJEKT/UPPDRAGSÄGARE: Annika Brehmer VERSION: 1.0 PROJEKT/UPPDRAGSLEDARE: Carina Bäckström, projektsekr. Sofie Schwan DNR: HSS Referenser Åsgård S. Fler landsting ger ersättning till jämlik hälsa. Dagens Medicin nr 45:2015, sid 4-5. Nätverksträffar med SVEA-nätverket, maj och november 2015, muntlig information. Ström M. Läkartidningen. 2014;111:CSEU. Läkartidningen 08/2014 Hämtat från: Karin Fernler, Anna Krohwinkel, Jon Rognes, Hans Winberg. Leading Health Care nr 1, Ekonomi på tvären ersättningsmodeller för samverkan en vägledning. Hämtad från: C3%A4ren.pdf SKL. Beslutsläge vårdval landsting regioner juni Hämtad från: Vårdanalys. Rapport 15:6. Vårdval och jämlik vård inom primärvården. En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande. Hämtat från: (10)

75 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Maj Sölvesdotter Dnr HSS Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala 207 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att göra en förnyad uppföljning av Närvårdsavdelningen (NÄVA) i Uppsala under hösten 2016 och återrapportera till vårdstyrelsen senast december I uppföljningsuppdraget ingår att se över rutiner, schemaläggning och organisation/organisationstillhörighet. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i oktober 2013 att en mellanvårdsavdelning skulle inrättas senast den 1 april 2014 (dnr HSS ). Av olika anledningar försenades inrättandet och Närvårdsavdelningen (NÄVA) startade sin verksamhet den 18 augusti 2014 med 13 vårdplatser, istället för de beslutade 26 vårdplatserna. I februari 2015 (dnr HSS ) beslutades vissa revideringar i vårdöverenskommelsen med Hälsa och habilitering och att verksamheten vid NÄVA skulle utvärderas snarast under 2015 och redovisas till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Syftet med utvärderingen var att närvården skulle utvecklas och att sjukvårdens resurser skulle användas på klokaste sätt. Samtidigt beslutades att Hälsa och habilitering för 2015 skulle erhålla 28 miljoner kronor i ram för NÄVA för 24 vårdplatser. Därutöver har Hälsa och habilitering för 2015 erhållit kronor för arbete med oplanerade återinskrivningar. Utvärderingen av NÄVA genomfördes under perioden april juni 2015 (se bilaga). Resultaten av utvärderingen ska ses mot bakgrund av att NÄVA endast varit igång i cirka ett halvår vid utvärderingens start och att därmed verksamheten vid denna tidpunkt fortfarande var under utveckling och uppstart. Eftersom utvärderingen gjordes så pass kort tid efter det att NÄVA bildats har hälso- och sjukvårdsavdelningen gjort en uppdatering av vissa frågeställningar i utvärderingen. Ett antal intervjuer har gjorts med representanter från Akademiska sjukhuset, primärvården och mobila äldreakuten. Dessutom har en intervju hållits med anhörigsamordnaren och projektledaren för förstärkt utskrivning vid ledningskontoret. De fackliga företrädarna har beretts möjligheter att ge synpunkter. Hälsa och habilitering har inkommit med ett skriftligt svar på ett antal i förväg ställda frågor (se bilaga). Sammanfattningsvis kan konstateras utifrån målsättningarna med NÄVA att endast en av de totalt tre målsättningarna med NÄVA har uppnåtts. När det gäller målet om ett bättre omhändertagande av främst multisjuka äldre som under en begränsad tid behöver sjukvårdande insatser, men inte har behov av specialistresurser, har målet nåtts. Dock Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

76 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör poängteras att det är få patienter totalt sett från Akademiska sjukhuset som har fått möjligheten att ta del av den vård som erbjuds på NÄVA. Det andra målet, det vill säga att avlasta Akademiska sjukhuset genom att möjliggöra direktintagning på NÄVA, kan inte bedömas ha uppnåtts, då enbart cirka 13 av totalt 28 vårdplatser har kunna utnyttjas och då endast av ortopedpatienter. Målet om att utveckla nya och mer resurseffektiva vårdform har inte heller nåtts, eftersom verksamheten under det första året varit dyrare än Akademiska sjukhuset specialistvård, vilken dessutom har läkarbemanning dygnet runt, till skillnad mot NÄVA. För att kunna nå en högre måluppfyllelse avseende att avlasta Akademiska sjukhuset och få till stånd en mer kostnadseffektiv verksamhet behövs ett antal åtgärder vidtas snarast under Dessutom behöver en förnyad uppföljning genomföras under hösten 2016 där det ska ingå att se över rutiner, schemaläggning och organisation/organisationstillhörighet. Bilagor Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala Svar från Hälsa och habilitering: Frågeställningar från landstingets ledningskontor gällande Närvårdsavdelningen i Uppsala Kopia till Akademiska sjukhuset, sjukhusdirektören, Per Elovsson Akademiska sjukhuset, chefsläkaren, Margareta Öhrvall Primärvården, chefsläkaren, Eva-Lena Sjöö Samariterhemmets vårdcentral, verksamhetschefen, Torun Hall Mobila Äldreakuten, distriktsläkaren, Christina Grzechnik Mörk Hälsa och habilitering, förvaltningsdirektören, Lena Dahlman Hälsa och habilitering, chefsläkaren, Robert Sarkadi Kristiansson Hälsa och habilitering, ekonomichefen, Peter Björebo Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

77 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj Sölvesdotter Verksamhetscontroller Tfn E-post Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala Utvärderingen av NÄVA genomfördes av konsultföretaget Health Navigator på uppdrag av hälso- och sjukvårdsavdelningen under perioden april juni 2015 (se bilaga). Eftersom det saknades en tydlig uppdragsbeskrivning för NÄVA har bedömningarna i utvärderingen utgått ifrån de målsättningar som sattes upp vid införandet samt de intagningskriterier och förväntade medelvårdtider som definierats innan NÄVA bildades. Resultaten av utvärderingen ska ses mot bakgrund av att NÄVA endast varit igång i cirka ett halvår vid utvärderingens start och att därmed verksamheten vid denna tidpunkt fortfarande var under utveckling och uppstart. Eftersom utvärderingen gjordes så pass kort tid efter det att NÄVA bildats har hälsooch sjukvårdsavdelningen gjort en uppdatering av vissa frågeställningar i utvärderingen. Ett antal intervjuer har gjorts med representanter från Akademiska sjukhuset, primärvården och mobila äldreakuten. Dessutom har en intervju hållits med anhörigsamordnaren och projektledaren för förstärkt utskrivning vid ledningskontoret. De fackliga företrädarna har beretts möjligheter att ge synpunkter. Hälsa och habilitering har inkommit med ett skriftligt svar på ett antal i förväg ställda frågor (se bilaga). 1. Patientgruppen och dess omhändertagande Patienterna som vårdas på NÄVA motsvarar i stort de uppsatta intagningskriterierna avseende ålder och diagnoser. Omhändertagandet av de patienter som vårdats på NÄVA uppfattas som god av patienter och berörda aktörer. Det finns dock förutsättningar för ett förbättrat omhändertagande av patientgruppen när det gäller såväl, lokaler, bemanning, rutiner och arbetssätt. Samverkan har etablerats med Akademiska sjukhuset, primärvården och Uppsala kommun. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

78 2 (5) Placeringen av NÄVA i Kronparkenområdet har försvårat för möjligheterna till utredning för de patienter som behövt detta, eftersom transport till sjukhuset krävs för exempelvis röntgen eller provtagning på lab. Transporterna har inneburit en belastning både för patienter och personal. Totalt har 40 patienter från och med starten i augusti 2014 (i genomsnitt tre patienter per månad) överförts till Akademiska sjukhuset för att de har haft behov av en högre övervakningsgrad eller ytterligare utredning. Från Primärvårdens sida har uppgetts att en viktig anledning till att man inte remitterar till NÄVA är att NÄVA inte själva kan tillhandahålla med röntgen, något som man anser vara nödvändigt för berörda patienter. En annan anledning har varit att informationen om NÄVA:s existens inte i tillräcklig utsträckning har kommunicerats till primärvården. Samordningen mellan NÄVA och Mobila Äldreakuten har varit bristfällig, trots att detta var anledningen till att verksamheterna samlokaliserades. NÄVA och Mobila Äldreakuten har inga gemensamma möten för läkargruppen, men man har samma chef/ledning. Mobila Äldreakuten uppger att man inte har deltagit i analysen av utskrivna patienter, som man varit i kontakt med antingen före inläggning eller efter utskrivning. Vidare uppger Mobila Äldreakuten att man ibland fått avslag från att lägga in patienter då läkarna på NÄVA ansett att patienten först måste bedömas på akutmottagningen och eventuellt röntgas, trots att detta egentligen inte ändrat handläggningen av deras tillstånd. I några fall har NÄVA nekat inläggning av patienter för att de varit för svårt sjuka, och patienterna har då fortsatt vårdas i hemmet. Patienten har då fått skickas till akutmottagningen. Mobila Äldreakuten måste ibland skicka patienter till akutmottagningen för att de inte kan läggas in på NÄVA efter kl (från Akademiska sjukhuset tar man in patienter till och med kl ), samtidigt som det är på eftermiddagarna som man har flest ärenden. Anledningen till att patienten inte tas emot senare på NÄVA är att läkarna på NÄVA vill hinna skriva in dem, trots att patienterna redan bedömts av en annan läkare. 2. Budget, kostnader, medelvårdtid och beläggningsgrad NÄVA:s budget är för närvarande 28 mnkr för 20 platser, men eftersom man inte lyckats belägga dessa platser är utfallet 15,2 mnkr för det första året (september 2014 augusti 2015). Medelvårdtiden när utvärderingen genomfördes var 9,7 dygn (ingångsvärdet för NÄVA var 5-7 dygn). Därefter har medelvårdtiden sjunkit något. NÄVA har för avsikt att framöver korta vårdtiderna med upp till 40%. Kostnaderna per vårdplats på NÄVA var under perioden januari april kr, vilket är högre än specialiserad vård på Akademiska sjukhuset (ortopedi avd 70D: kr, medicin avd 30E: kr, geriatrik: avd 70C kr och avd 30A kr). Under perioden april september 2015 är kostnaden per vårdplats enligt uppgift från Hälsa och habilitering kronor, vilket är högre än geriatrikens vårdplatskostnad.

79 3 (5) Kostnaderna per vårddygn på NÄVA var också högre än specialiserad vård på Akademiska sjukhuset (ortopedi avd 70D: kr, medicin avd 30E: kr, geriatrik: avd 70C kr och avd 30A kr). Kostnaden per vårddygn under perioden april september 2015 är enligt uppgift från Hälsa och habilitering kronor, vilket är betydligt högre än Akademiska sjukhusets specialiserade vård. Eftersom NÄVA inte har tillgång till sjukhusets resurser, bemanning, organisation (till exempel Akademiska sjukhusets centrala platskoordinatorer) och rutiner har beläggningsgraden (i procent av totalt antal platser per dygn) under det senaste året varit låg och dessutom mycket varierande under ett dygn och över tid, från 35% - 100%. Detta tillstånd försvårar även för en effektiv och flexibel hantering av personal- och bemanningsfrågor. Under de senaste månaderna har dock beläggningsgraden ökat successivt till 90%, dock fortfarande med stora variationer över dygnet och månadsvis. 3. Avlastning från Akademiska sjukhuset NÄVA har bidragit till viss avlastning från Akademiska sjukhuset genom att man upprättat en särskild överenskommelse med ortopedakuten. Dock har inte andra avdelningar, exempelvis medicin eller geriatriken, haft samma möjligheter till att lägga in patienter som ortopeden. Akademiska sjukhuset anser att de blivit informerade om NÄVA:s existens, men att den mest framträdande faktorn, som gjort att sjukhuset inte kunnat utnyttja NÄVA fullt ut, är att avdelningen inte tar in nya patienter efter kl på vardagar, eftersom NÄVA inte har dygnet-runt-bemanning av läkare. Detta ställer till svårigheter för framför allt akutmottagningen, eftersom det är på eftermiddagarna och kvällarna som man har störst behov av avlastning. 4. Lokaliseringen Den geografiska placeringen i Kronparkenområdet har i kombination med begränsade undersökningsresurser och remitteringstider bidragit till den över tid låga och varierande beläggningsgraden. Detta har också lett till en begränsning för vilka patienter som varit aktuella för vård samt medfört olägenheter för patienterna, som behövt transporteras till Akademiska sjukhuset när de behövt röntgas eller utredas vidare. Lokalerna på Kronparken har en avtalstid fram till och med Om en annan lokalisering därefter ska ske av NÄVA, exempelvis i anslutning till en större vårdcentral i centrala Uppsala, vilket förordas, behöver planering och lokalförhandlingar ske redan under första kvartalet 2016.

80 4 (5) 5. Måluppfyllelse Sammanfattningsvis kan konstateras följande utifrån målsättningarna med NÄVA 1 : Mål 1 Ett bättre omhändertagande av främst multisjuka äldre som under en begränsad tid behöver sjukvårdande insatser, men inte har behov av specialistresurser. Målet har nåtts, dock med kommentaren att det är få patienter totalt sett (multisjuka äldre) från Akademiska sjukhuset som har fått möjlighet att ta del av den vård som erbjuds på NÄVA. Redan vid starten av verksamheten myntades begreppet Trygg hela vägen hem, där det ingår ett person-centrerat arbetssätt, en trygg miljö på avdelningen och en trygg planering för hemgång. NÄVA har även systematiskt arbetat med analyser av samtliga återinläggningar oavsett var de har skett och erfarenheterna har återkopplats till verksamheten. Arbetet med att förbättra utskrivningsprocessen och anhörigstödet kan dock vidareutvecklas. Mål 2 Avlastning av Akademiska sjukhuset genom att möjliggöra direktintagning på NÄVA. Målet har inte nåtts, då enbart 13 platserna kunnat användas av totalt 28 och endast kunnat utnyttjats av ortopedpatienter. Ortopedakuten har dock fått en påtaglig avlastning, vilket är positivt för just dessa patienter och har kunnat genomföras tack vare en särskild överenskommelse som upprättats med ortopedakuten. Denna uppgörelse innebär att färdigutredda ortopedpatienter har kunnat läggas in på NÄVA efter kontorstid (det vill säga efter kl ). Tanken är att denna arbetsmodell med direktinläggningar framöver även ska kunna erbjudas till andra avdelningar på sjukhuset. Hälsa och habilitering anser att frågan om att kunna få till stånd läkarresurser på kvällar, nätter och helger är viktig. Sannolikt befinner sig många patienter fortfarande på sjukhuset som inte behöver samtliga specialiteter. Verksamheten har bedrivits med 13 vårdplatser till och med september 2015 och har därefter utökats till 20 platser. Medeltalet på antal vårdplatser under perioden januari oktober 2015 ligger på 13,8 platser. Dock har NÄVA utökat antal platser under oktober 2015 till 20 vårdplatser och ambitionen är att kunna fortsätta att ligga på 20 platser eller fler. Planen enligt Hälsa och habilitering är att NÄVA ska kunna ha 26 platser i januari Mål 3 Utveckla nya och mer resurseffektiva vårdform. Målet har inte nåtts, eftersom verksamheten under det första året varit dyrare än Akademiska sjukhuset specialistvård, vilken dessutom har läkarbemanning dygnet runt, till skillnad mot NÄVA. 1 Slutrapport Fördjupad utredning kring mellanvårdsplatser, augusti 2013 (dnr HSS )

81 5 (5) 6. Förslag till åtgärder För att leva upp till målsättningen att avlasta Akademiska sjukhuset behöver NÄVA vidta följande åtgärder: 1. Fortsätta utvecklingsarbetet så att målsättningarna med NÄVA som mellanvårdsform uppnås. 2. Utöka antalet vårdplatser till minst 26, för att kunna bli en kostnadseffektiv mellanvårdsform. 3. Se över organisation, rutiner och schemaläggning för att kunna ta emot utredda patienter efter kl Förbättra kommunikationen med primärvården, Akademiska sjukhuset samt övriga berörda aktörer. 5. Vidareutveckla processer och arbetssätt så att patientcentreringen kan stärkas ytterligare. 6. Fortsätta arbetet med att förbättra utskrivningsprocessen och undvika återinläggningar och tillse att anhörigstöd som arbetssätt ingår som en naturlig del i det dagliga arbetet. Utöver ovanstående är det viktigt att ta i beaktande att om mellanvårdsformen ska kunna betraktas som Närvård är en förutsättning att det finns en väl fungerande samverkan och medfinansiering med kommunen. En förstärkt samverkan mellan landstinget och kommunen är en viktig komponent för att säkerställa att vården för patientgruppen ska bli sammanhållen och hålla en god kvalitet. Detta samarbete kommer att bli än viktigare framöver då kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter sannolikt kommer att utökas. I dagsläget finns inte någon medfinansiering med Uppsala kommun.

82 Innehåll Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala 1

83 Innehåll Utvärdering av Närvårdsavdelningen i Uppsala Citera gärna ur rapporten, men ange alltid källa Health Navigator 2

84 Innehåll Innehåll 1 Bakgrund Förutsättningarna för mellanvårdsplatser utreds under år Mellanvårdsavdelningen startar sin verksamhet under benämningen Närvårdsavdelning 7 2 Metod Syfte och målsättningar Metod 10 3 Resultat Närvårdsavdelningens genomförande av uppdraget Sammanfattande bedömning av hur väl Närvårdsavdelningen genomfört sitt uppdrag Utmaningar som har identifierats vid Närvårdsavdelningen 32 4 Diskussion Utgångspunkter för närvården i Uppsala län Möjliga fortsatta inriktningar för Närvårdsavdelningen Alternativ 1: Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen enligt plan Alternativ 5: Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen inom Akademiska sjukhuset Alternativ 3: Stäng Närvårdsavdelningen till förmån för andra former att omhänderta patientgruppen 40 Källförteckning Litteratur 43 Intervjurespondenter 43 Ytterligare avstämningar och diskussioner 44 Metodbilaga Analys av vårddata 45 Kostnadsanalys 45 Övrigt 46 3

85 Sammanfattning Sammanfattning Utvärderingen av Närvårdsavdelningen i Uppsala har genomförts mellan april och juni Syftet med utvärderingen är att den ska fungera som underlag för överväganden och beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen angående Närvårdsavdelningens fortsatta inriktning. Utgångspunkten för utvärderingen är en jämförelse mellan Närvårdsavdelningens resultat och dess uppdrag. Då en konkret uppdragsbeskrivning saknas har utgångspunkten för utvärderingen varit de intagningskriterier, planerade medelvårdtider samt övergripande målsättningar som formulerades inför starten av Närvårdsavdelningen i Uppsala. Målsättningarna var ett förbättrat omhändertagande av patientgruppen, avlastning av Akademiska sjukhuset samt utveckling av en mer resurseffektiv vårdform. Av utvärderingens resultat framgår att rätt patientgrupp har vårdats på avdelningen och att vårdkvaliteten har varit god. En viss avlastning av Akademiska sjukhuset har skett, framförallt för ortopedavdelningar. Medelvårdtiderna har däremot varit längre än planerat och kostnaderna har under uppstartsfasen varit något höga relativt andra vårdformer. Samtidigt kan det argumenteras för att Närvårdsavdelningen har potential att bedriva mer resurseffektiv vård. Detta förutsatt att verksamheten utvidgas till 26 vårdplatser och att beläggningsgraden ökar. Fyra utmaningar, som inte kan knytas direkt till verksamhetens uppdrag, har identifierats i utvärderingen och behöver hanteras framöver. (1) Förvaltningen Hälsa och habilitering har en begränsad erfarenhet av slutenvård vilket försvårar ett resurseffektivt omhändertagande; (2) Avdelningens geografiska läge begränsar patientunderlaget och därmed möjligheterna till avlastning av Akademiska sjukhuset; (3) För en sammanhållen vård för Närvårdsavdelningens patientgrupp krävs större kommuninvolvering på sikt; (4) Inledande problem beträffande personalsituationen. Mot bakgrund av dessa utmaningar har vi identifierat sex möjliga handlingsalternativ för Närvårdsavdelningen i Uppsalas fortsatta inriktning 4

86 Sammanfattning varav de tre mest realistiska är: (1) Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen enligt plan; (2) Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen under Akademiska sjukhuset; (3)Stäng Närvårdsavdelningen till förmån för andra former att omhänderta patientgruppen. 5

87 Bakgrund 1 Bakgrund 1.1 Förutsättningarna för mellanvårdsplatser utreds under år Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fattade i augusti 2012 beslut om att utreda möjligheterna för att inrätta mellanvårdsplatser i samverkan med Uppsala kommun. Den första utredningen redovisades i januari 2013 i rapporten Slutrapport Mellanvård. En fördjupad utredning följde och redovisades i augusti 2013 i rapporten Slutrapport Fördjupad utredning kring mellanvårdsplatser (1,2) Vid Hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 21 oktober fattades beslut om att inrätta en Mellanvårdsavdelning senast den 1 april 2014 utifrån den fördjupande utredningens förslag.(3) I den fördjupade utredningens slutrapport föreslås att en avdelning för mellanvård med 26 vårdplatser ska inrättas och att den organisatoriskt ska tillhöra Hälsa och habilitering och där samordnas med Hemvårdsenheten (idag Äldrevårdsenheten) och det Mobila hembesöksteamet (idag Mobila äldreakuten). Vidare föreslås en bemanning på ca 35 årsarbetare till en beräknad kostnad på 24 miljoner kronor per år, vilket i samband med beslutet utökas till maximalt 26 miljoner kronor.(2) Något tydligt uppdrag för Mellanvårdsavdelningen definierades inte i samband med beslutet men det framgår av protokollet att syftet med inrättandet av en Mellanvårdsavdelning är ett bättre omhändertagande av främst äldre patienter och en avlastning av Akademiska sjukhuset. Remittering till avdelningen ska ske utifrån specifika kriterier och remittering ska kunna ske både från primärvården och Akademiska sjukhuset. 1 Vid Hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 9 september 2013 flyttades beslutet om mellanvårdsplatserna till nästkommande sammanträde till följd av att arbetstagarorganisationerna SACO, Vårdförbundet, Kommunal och Vision förklarade sig oeniga med arbetsgivaren angående förslaget om mellanvårdsplatser. 6

88 Bakgrund Avdelningen bedöms kunna avlasta Akademiska sjukhusets akutmottagning och vårdavdelningar genom att främst äldre patienter, som inte har behov av slutenvårdens specialistresurser, under en begränsad tid kan få sina behov av sjukvårdande insatser tillgodosedda på Mellanvårdsavdelningen.(2) 1.2 Mellanvårdsavdelningen startar sin verksamhet under benämningen Närvårdsavdelning Närvårdsavdelningen startade sin verksamhet den 18 augusti 2014, dvs. mer än fyra månader senare än beslutat. Verksamheten startade med 13 vårdplatser, dvs. en lägre omfattning än den beslutade (26 vårdplatser). Målsättningen om att Närvårdsavdelningen skulle drivas i samverkan med Uppsala kommun nåddes inte då kommunen valde att inte medfinansiera verksamheten. Motiveringen till kommunens beslut var att tidpunkten upplevdes vara fel i och med kommunens pågående arbete med att stänga ner korttidsplatser. För att tydliggöra syftet och målsättningarna med Närvårdsavdelningen valde Hälsa och habilitering att ändra namnet från Mellanvårdsavdelning till Närvårdsavdelning i samband med verksamhetens start. Med namnet Mellanvårdsavdelning fanns risken att avdelningen skulle uppfattas som en utslussningsavdelning för medicinskt färdigbehandlade. Namnet Närvårdsavdelning valdes för att istället signalera en önskan om en gemensam avdelning för kommun och landsting och ett nära samarbete med primärvården.(4) Tre tydliga målsättningar för Närvårdsavdelningen definierades i samband med verksamhetens start:(4) Bättre omhänderta främst multisjuka sjuka äldre som under en begränsad tid behöver sjukvårdande insatser men inte har behov av specialistresurser Avlasta Akademiska sjukhuset genom att möjliggöra direktintagning på närvårdsvårdsavdelningen Utveckla nya och mer resurseffektiva vårdformer 7

89 Metod 2 Metod 2.1 Syfte och målsättningar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat att verksamheten vid Närvårdsavdelningen i Uppsala ska utvärderas med syftet att ta fram ett underlag för överväganden och beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen angående avdelningens fortsatta inriktning. För att kunna utvärdera Närvårdsavdelningen 2 krävs ett uppdrag att jämföra resultat emot. Till följd av att en tydlig uppdragsbeskrivning för Närvårdsavdelningen saknas har bedömningen av uppdragets resultat utgått ifrån de målsättningar som sattes upp vid införandet av Närvårdsavdelningen, samt de intagningskriterier och förväntade medelvårdtider som definierades för patienter i den fördjupade utredningen inför Närvårdsavdelningens start.(2) Frågeställningarna som besvaras i utvärderingen är således följande: 1. Omhändertas patienter utifrån uppsatta intagningskriterier? Följande intagningskriterier definierades i förberedande utredningar:(2) Intagningskriterier från hemmet och akutmottagningen: a) Nedgånget allmäntillstånd på grund av exempelvis uttorkning eller förstoppning b) Lindrigare hjärtsvikt, till exempel behov av några dagars behandling för urvätskning c) Infektioner, till exempel lunginflammation och urinvägsinfektion d) Lindriga trauman utan frakturmisstanke eller fraktur som inte ska opereras 2 Fortsatt i denna rapport benämns Närvårdsavdelningen i Uppsala endast Närvårdsavdelningen i text och NÄVA i diagram. 8

90 Metod e) Akut förvirringstillstånd hos personer som inte har känd demens f) Smärttillstånd med behov av läkemedelsjustering under övervakning g) Blodtransfusion i symtomlindrande syfte Intagningskriterier från Akademiska sjukhusets vårdavdelningar 3 h) Inför hemskrivning där det finns behov av medicinska insatser som kräver utbildning av personal som ska överta ansvaret, till exempel patienter med trakeostomi, hemventilator och peritonealdialys (så kallad tidig utskrivningsplanering, TUP). i) Behov av behandling/insats som inte övertas av kommunens hälsooch sjukvård till exempel långtidsbehandling med intravenös antibiotika, blodtransfusioner, parenteral nutritionsbehandling. Utifrån de uppsatta intagningskriterierna framgår att de patienter som främst ska vårdas på Närvårdsavdelningen bör vara äldre, multisjuka patienter. De remittenter som avses för beskrivna patientgrupper är distriktsläkare, läkare från Äldrevårdsenheten och den Mobila äldreakuten samt läkare från akutmottagningen och specialistavdelningar. 2. Ligger medelvårdtiderna omkring 5-7 dagar? I förberedande utredningar anges att förväntade medelvårdtider på Närvårdsavdelningen är 5-7 dagar.(2) 3. Finns strukturer, processer och resultat som pekar på ett förbättrat omhändertagande av patientgruppen? För att kunna nå målsättningen om ett bättre omhändertagande av patientgruppen behöver Närvårdsavdelningen säkerställa att det finns förutsättningar för ett förbättrat omhändertagande, att de arbetssätt som används kan möjliggöra ett förbättrat omhändertagande samt att det finns indikationer på att den berörda patientgruppen fått ett förbättrat omhändertagande.(4) 3 I praktiken har patienter inte remitterats till Närvårdsavdelningen från Akademiska sjukhusets vårdavdelningar utan endast från akutmottagningen, där ett särskilt avtal har slutits med ortopediakuten vilket ger möjlighet för direktinläggning mellan söndag kväll och fredag klockan

91 Metod 4. Avlastas akutmottagningen och vårdavdelningar vid Akademiska sjukhuset? Att avlasta Akademiska sjukhuset definieras i förberedande arbeten som en viktig målsättning för Närvårdsavdelningen.(4) 5. Bidrar Närvårdsavdelningen till ökad resurseffektivitet? Det ligger i Närvårdsavdelningens uppdrag att vara en mer resurseffektiv vårdform än den vårdform som annars skulle ha använts för att vårda och omhänderta patientgruppen.(4) I resurseffektivitetsbegreppet innefattas inte enbart kostnader direktkopplade till vården av patienter utan även utnyttjandet av lokaler och personalresurser i förhållande till kvaliteten i omhändertagandet av patienten. 2.2 Metod Utvärderingen har genomförts med en kombination av kvalitativ och kvantitativ metodik. Drygt 25 intervjuer har genomförts med företrädare för Närvårdsavdelningen, Hälsa och habilitering, Akademiska sjukhuset, Uppsala kommun, Närvårdsavdelningen i Enköping-Håbo, Närvårdsenheten i Östhammar, primärvård (privat och egen regi), Mobila äldreakuten, berörda fackförbund samt med landstingets ledningskontor. En översikt över samtliga intervjurespondenter finns i källförteckningen. Kvantitativa analyser har genomförts för både Närvårdsavdelningen och Akademiska sjukhuset. För Närvårdsavdelningen har vårdtillfällen från 19 augusti 2014 till 17 april 2015 analyserats. Vid analyserna avseende Akademiska sjukhuset, som främst syftar till att förstå huruvida en avlastning av sjukhuset har skett, jämförs två tidperioder, före respektive sedan Närvårdsavdelningens start. I syfte att undvika påverkan av säsongsvariation avser perioderna samma månader men olika år. Före NÄVA avser vårdtillfällen som inletts under tidperioden 19 augusti mars 2014 medan Sedan NÄVA avser vårdtillfällen som inletts under tidperioden 19 augusti mars De kvantitativa analyserna avseende Akademiska sjukhuset har inte genomförts för hela sjukhuset utan för de avdelningar som förväntas påverkas av Närvårdsavdelningen (främst 70D inom ortopedi och 30E inom medicin). Att Närvårdsavdelningen endast varit verksam i drygt ett halvår vid utvärderingens start bidrar till att resultaten av de kvantitativa analyserna behöver tolkas med försiktighet då dessa bygger på ett mindre antal vårdtillfällen. Dessutom behöver hänsyn tas till att varje verksamhetsstart har 10

92 Metod en uppstartssträcka, varför det blir av vikt att förstå huruvida identifierade utmaningar i verksamheten är en del i uppstartssträckan eller utmaningar som riskerar att bli bestående och påverka verksamheten negativt även framöver. För närmare beskrivningar av använd metodik hänvisas till Metodbilaga. 11

93 Resultat 3 Resultat 3.1 Närvårdsavdelningens genomförande av uppdraget Baserat på de kvantitativa analyser och intervjuer som genomförts inom ramen för utvärderingen är bedömningen att Närvårdsavdelningen har genomfört uppdraget enligt följande översikt (Figur 1). Figur 1: Övergripande bedömning av hur Närvårdsavdelningen genomfört sitt uppdrag Som framgår av figuren bedöms Närvårdsavdelningen i stort ha lyckats väl med att utföra sitt uppdrag. I kommande avsnitt diskuteras resultaten mer ingående för respektive delområde. 12

94 Resultat 1. Patienterna som omhändertagits motsvarar uppsatta intagningskriterier Både kvantitativa och kvalitativa analyser visar att patientgruppen motsvarar de förväntade intagningskriterierna, baserat på patienternas ålder, diagnoser samt varifrån de remitterats. Analyser av vårdtillfällen vid Närvårdsavdelningen visar att 95 procent innefattar patienter över 70 år (Figur 2). En femtedel av patienterna är mellan år gamla, hälften är mellan 80 och 89 år gamla och en knapp fjärdedel är mellan år gamla. Detta är i linje med Närvårdsavdelningens uppdrag om att främst omhänderta äldre patienter. Figur 2: Ålders- och könsfördelning bland Närvårdsavdelningens patienter Not: Analysen omfattar både pågående och avslutade vårdtillfällen under tidperioden 19 augusti april 2015 (n=298) Källa: Vårdstatistik från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys Analyserna visar även att diagnoserna för de patienter som vårdats på Närvårdsavdelningen i stort överensstämmer med de förväntade intagningskriterierna för patientgruppen. Figur 3 nedan visar hur de fem vanligaste diagnosgrupperna, vilka tillsammans omfattar 70 procent av patienterna, och de vanligast förekommande diagnoserna inom dessa diagnosgrupper överensstämmer med uppsatta intagningskriterier för remittering från hemmet och akutmottagningen. 13

95 Resultat Figur 3: Närvårdsavdelningens patientgrupp i förhållande till uppsatta intagningskriterier Not: Avser satta huvuddiagnoser för avslutade vårdtillfällen (n=282) * Baseras på ICD-10 på 1-ställig nivå ** Baseras på ICD-10 på 4-ställig nivå Källa: Vårdstatistik från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys De diagnoser som visas i Figur 3 utgör tillsammans mer än hälften av Närvårdsavdelningens samtliga patienter och kan matchas mot sex av de sju uppsatta intagningskriterierna. Detta pekar på att Närvårdsavdelningens patienter uppfyller kriterierna gällande sökorsak. 4 Kriteriet som inte kunnat matchas mot Närvårdsavdelningens patienter är akut förvirringstillstånd hos patienter som inte har känd demens. Närvårdsavdelningens enhetschef uppfattar att dessa patienter inte bör vårdas på Närvårdsavdelningen med befintliga förutsättningar och ifrågasätter inte resultatet. Tidigt i uppbyggnadsprocessen beslutade ledningen för Närvårdsavdelningen att den inte skulle omhänderta patienter som redan vårdats på sjukhusets avdelningar i någon stor utsträckning, vilket var i linje med den fördjupade utredning som gjordes inför uppstarten. Detta innebär att intagningskriterierna avseende remittering från hemmet och akutmottagningen är mest relevanta att jämföra patientgruppen emot. Drygt 4 Även de vårdtillfällen som inte inkluderas vid matchning utifrån de vanligaste diagnoserna kan motsvara intagningskriterierna men undersöks inte närmre då respektive diagnos står för ett fåtal vårdtillfällen. 14

96 Resultat hälften av patienterna som remitterats till Närvårdsavdelningen kommer från akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Från hemmet, vilket inkluderar primärvården, Äldrevårdsenheten samt den Mobila äldreakuten kommer drygt 30 procent av patienterna. En liten andel patienter kommer från avdelningar och mottagningar andra än akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset och enstaka patienter från kommunala boenden. Remissflödet tycks därför motsvara intagningskriterierna gällande remittenter. Figur 4: Remissflöden in till och ut från Närvårdsavdelningen Not: Analysen omfattar vårdtillfällen som påbörjats och avslutats inom tidperioden 18 augusti mars 2015 (n=213). Källa: Statistik över remissflöden från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys Av Figur 5 framgår även att betydligt fler patienter skrivs ut till kommunala korttidsboenden än skrivs in från sådana boenden, vilket indikerar att behovet av kommunalt stöd (hemtjänst, hemsjukvård eller korttidsboende) många gånger identifieras under vårdtiden på Närvårdsavdelningen. Andelen patienter som skrivs ut till ett kommunalt korttidsboende är jämförbart med Närvårdsenheten i Östhammar, där mellan 17 och 21 procent skrivits ut till kommunalt boende (7) Genomförda intervjuer visar i huvudsak på en samsyn kring att Närvårdsavdelningen har tagit emot patienter i linje med de uppsatta intagningskriterierna. Någon enstaka intervjuperson har framfört farhågor om att för lätta patienter vårdas på avdelningen och några har inte kunnat uttala sig i frågan men merparten har uppfattningen att patientgruppen motsvarar vad man tänkt sig vid Närvårdsavdelningens start. 15

97 Resultat 2. Medelvårdtiderna är längre än avsett Genomförda analyser av vårddata från Närvårdsavdelningen visar att medelvårdtiderna är något längre än planerat. Som framgår av Figur 5 nedan har medelvårdtiden varit längre än de planerade 5-7 dagarna under hela tiden som avdelningen varit öppen och en betydande andel av vårdtillfällena är mycket långa. Över hela perioden är medelvårdtiden 9,7 dygn och medianen 8 dygn. Figur 5: Medelvårdtider för vårdtillfällena på Närvårdsavdelningen Not: Analysen inkluderar endast avslutade vårdtillfällen som påbörjats före 1 april 2015 (n=270). Varje vårdtillfälle räknas endast tillhöra den månad då det inleddes. Källa: Vårdstatistik från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys Att vårdtiderna är längre än vad som avsågs vid starten av Närvårdsavdelningen tycks ha flera orsaker. De intervjuade på Närvårdsavdelningen är medvetna om att patienter emellanåt vårdas längre än vad som sannolikt varit möjligt på sjukhuset och hänvisar till en strävan om att säkerställa en trygg hemgång. Vidare har några av patienterna som kommit till närvårdavdelningen visat sig ha svårare tillstånd än man ursprungligen tänkt sig, och svårare än vad Närvårdsavdelningen lämpligen bör omhänderta utifrån befintliga förutsättningar. Detta gäller framförallt olika typer av smärttillstånd; en kategori som ingår i intagningskriterierna men som i vissa fall har hög komplexitet och behov av stöd från flera olika specialiteter. Flera av dessa patienter bör sannolikt vårdas på Akademiska sjukhuset. Enligt de intervjuade har dessa patienter haft längre vårdtider än övriga, vilket också framgår av vårdstatistiken. Medelvårdtiden för diagnosgruppen Sjukdomar i 16

98 Resultat det muskuloskeletala systemet och bindväven, där dessa smärttillstånd ingår, är 13,6 dygn och medianvårdtiden 12 dygn. De intervjuade uppger att Närvårdsavdelningen successivt blivit bättre på att definiera vilka patienter inom denna diagnosgrupp som ska omhändertas på Närvårdsavdelningen och vilka som är i behov av sjukhusets resurser. De långa vårdtiderna uppges även till viss del bero på att patienter blir kvar på Närvårdsavdelningen i väntan på plats vid kommunala korttidsboenden. Av de 117 patienter som vårdats i mer än tio dygn under ett vårdtillfälle har 49 stycken, dvs. 42 procent, bedömts vara utskrivningsklara minst ett dygn före utskrivning till kommunalt korttidsboende. I Figur 6 nedan görs en närmare analys av de vårdtillfällen som är längre än tio dygn och där så kallade väntedagar, dvs. antalet vårddygn mellan det att en patient bedöms vara utskrivningsklar till dess att denna skrivs ut till ett kommunalt korttidsboende, bidragit till den långa vårdtiden. Figuren visar hur många väntedagar som ryms inom de långa vårdtillfällena. Figur 6: Väntedagar för utskrivningsklara patienter som haft långa vårdtider på Närvårdsavdelningen *Antal dagar från att patienten registreras som utskrivningsklar till att den skrivs ut Not: Avser avslutade vårdtillfällen där patienten registrerats som utskrivningsklar under vårdtiden och där vårdtillfället totalt sett pågått tio dygn eller mer (n=49) Källa: Vårdstatistik från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys De flesta utskrivningsklara patienter med långa vårdtider skrivs ut efter sju väntedagar, vilket förklaras av att kommunens betalningsansvar oftast inträder då (fem vardagar efter att kallelsen till vårdplanering mottagits av 17

99 Resultat kommunen). Det genomsnittliga antalet väntedagar för utskrivningsklara patienter med långa vårdtider uppgår dock till tio dagar. 3. Det råder enighet kring att Närvårdsavdelningen förbättrat omhändertagandet av patientgruppen Genomförda intervjuer pekar på en enighet kring att Närvårdsavdelningen har förutsättningar för att omhänderta patientgruppen på ett bra sätt. Det finns också en samstämmighet i att alternativet för Närvårdsavdelningens patientgrupp många gånger hade varit att ligga på Akademiska sjukhuset och att detta hade inneburit ett sämre alternativ för dessa patienter. Bemanning, lokaler och organisation När det gäller strukturer på avdelningen, så som bemanning, organisation och styrning samt övriga resurser, lyfts framförallt lokalerna och de kompetenta läkarna som viktiga styrkor. Samtliga intervjuade är eniga om att lokalerna är trivsamma och väl anpassade för målgruppen. Nackdelen är att de geografiskt ligger på ett avstånd från sjukhuset som försvårar undersökningar och därmed begränsar det möjliga patientunderlaget. Närvårdsavdelningens två läkare anses ge goda förutsättningar för ett bra omhändertagande av patientgruppen. I övrigt anser flera intervjuade, även intervjupersoner från Närvårdsavdelningen, att bemanningen är generös för 13 vårdplatser, något som uppfattas som positivt ur ett patientperspektiv. För en utvidgning av avdelningen till de avsedda 26 platserna krävs dock mer personal och svårigheter med att rekrytera fördröjer utvidgningen. I dagsläget arbetar endast inhyrda sjuksköterskor nattetid, vilket har påtalats som en patientsäkerhetsrisk av vissa intervjuade. Representanter från Närvårdsavdelningens egen personal påpekar dock att detta fungerar väl och med god kontinuitet. Vid intervjuer med fackliga representanter framkommer att en del personalrelaterade problem förekommit kring exempelvis schemaläggning. Dessa tycks dels vara förknippade med verksamhetens uppstartssträcka, dels bero på att avdelningen tillhör en förvaltning som saknar erfarenhet av slutenvårdsverksamhet. Detta reducerar personaltillgången och försvårar schemaläggning under framför allt jour- och semestertider. Flera lyfter dock fram fördelar med att avdelningen tillhör Hälsa och habilitering, framför allt för att verksamheten på så vis upplevs bli mer skyddad från att ätas upp av Akademiska sjukhusets höga tryck på vårdplatser. I motsats till detta framhåller flera representanter från sjukhuset att det skulle vara möjligt att uppnå bättre flöden och en större effektivitet om 18

100 Resultat sjukhuset ansvarade för avdelningen. Dessa aspekter diskuteras närmare under avsnitt 3.3. Samverkan och kvalitetsarbete Även när det gäller processer för kvalitet i omhändertagandet ger intervjuerna en samlad bild av att Närvårdsavdelningen arbetar med att säkerställa ett gott omhändertagande av patientgruppen. Samverkan med andra aktörer uppges fungera väl. Särskilt väl fungerar samverkan mellan Närvårdsavdelningen och verksamhetsområdet ortopedi på Akademiska sjukhuset och arbete pågår med att fördjupa samverkan med ytterligare avdelningar. Flera intervjupersoner vid sjukhuset framhåller att ledningen för Närvårdsavdelningen är måna om att få till samarbeten som innebär ökad avlastning av sjukhuset. När det gäller samverkan med kommunen uppger både kommunen och Närvårdsavdelningen att den fungerar väl på verksamhetsnivå; samtidigt tyder analyserna som redovisats i föregående avsnitt på att det finns en förbättringspotential när det gäller smidiga övergångar för patienter som behöver kommunalt korttidsboende. Andra viktiga processer för att säkerställa kvalitet i omhändertagandet är Närvårdsavdelningens löpande uppföljning av verksamheten i utvecklingssyfte. De intervjuade beskriver hur avdelningen hade relativt få tydliga riktlinjer att förhålla sig till vid start och därmed har behövt arbeta aktivt med verksamhetsuppföljning och utveckling för att definiera och bygga upp verksamheten. Bland annat görs löpande uppföljningar av remissflöden för att kartlägga dessa på en mer detaljerad nivå än vad som fångas i landstingets övergripande system. Dessutom pågår ett arbete med att följa upp återinskrivningar och händelseanalyser har genomförts för en del av de patienter som har återinlagts. Därutöver finns ett fokus på att arbeta med personcentrerad vård där ett initiativ är att mäta patientnöjdhet genom telefonundersökningar med patienter som skrivits ut, där frågor ställs kring t.ex. bemötande, information och tiden efter vården på Närvårdsavdelningen. Arbetet håller på att utvidgas till att även omfatta telefonuppföljningar med anhöriga i de fall då detta är mer lämpligt. Tidigt i Närvårdsavdelningens uppstartsarbete sammanställdes genomförda patientundersökningar i en rapport där resultaten diskuteras tillsammans med möjligheterna att fortsatt använda uppföljningen i syfte att driva verksamhetsutveckling. De uppföljningar som genomförts avseende verksamhetens resultat är svårtolkade då underlaget ännu är mycket begränsat. Resultat av telefonuppföljningen med patienter finns i dagsläget endast sammanställt för 15 patienter. För dessa visar sammanställningen på en hög nöjdhet där framförallt miljön på Närvårdsavdelningen lyfts fram som en positiv faktor. 19

101 Resultat Även personalens goda tillgänglighet och engagemang återkommer i en övervägande del av samtalen. När det gäller individens delaktighet i planering inför utskrivning hade endast hälften av patienterna erbjudits utrymme att planera tillsammans med vårdpersonalen. Dock upplevde endast en av de patienter som inte bjudits in till sådant utrymme detta som negativt.(8) När det gäller återinskrivningar omfattar tillgänglig resultatsammanställning 258 patienter. Denna visar att 8 procent av patienterna återinskrivits inom 30 dagar efter utskrivning medan 72 procent inte återinskrivits. Övriga har nyligen skrivits ut, är avvaktande eller har avlidit.(9) Avslutningsvis är de intervjuer som genomförts inom ramen för denna utvärdering samstämmiga i att alternativet för Närvårdsavdelningens patientgrupp många gånger hade varit att vara utlokaliserade på Akademiska sjukhuset och att detta hade inneburit ett betydligt sämre omhändertagande. 4. Avlastning har skett för framförallt ortopediska vårdavdelningar Att avlasta Akademiska sjukhusets avdelningar och akutmottagning är en viktig målsättning för Närvårdsavdelningen. Avsnittet behandlar avlastningen för avdelningarna respektive akutmottagningen separat. Avlastning av vårdavdelningarna vid Akademiska sjukhuset Ett viktigt resultat från utvärderingens kvalitativa undersökning är att samtliga intervjuade bedömer att patienterna som vårdas på Närvårdsavdelningen hade varit inskrivna i Akademiska sjukhusets slutenvård om inte Närvårdsavdelningen funnits. Detta styrks av att de vanligaste diagnoserna motsvarar intagningskriterierna och pekar på att Närvårdsavdelningen innebär en avlastning av sjukhusets vårdavdelningar. Däremot lyfter flera intervjuade fram att det inte är helt enkelt att säga på vilka avdelningar dessa patienter hade funnits då de sannolikt hade varit utlokaliserade över hela sjukhuset. Avlastningens omfattning begränsas av att Närvårdsavdelningen endast har 13 vårdplatser och samtliga intervjuade från Akademiska sjukhuset betonar behovet av att utöka antalet vårdplatser för att öka avlastningen. Vidare lyfter flera av de intervjuade från Akademiska sjukhuset att avlastningen begränsas av att sjukhuset endast kan remittera patienter under vardagar före klockan 15. Flera framhåller att de begränsade remitteringstiderna är en betydande brist eftersom inflödet av patienter till sjukhuset pågår även på natten. För 20

102 Resultat verksamhetsområde ortopedi har dock en lösning på detta varit att upprätta en överenskommelse med Närvårdsavdelningen som möjliggör direktremittering under jourtider. Detta har varit möjligt till följd av att patientgruppen tydligt kan avgränsas. Diskussioner kring möjligheterna för liknande överenskommelser med andra verksamhetsområden pågår enligt uppgift från intervjupersoner vid Närvårdsavdelningen och Akademiska sjukhuset. Dessutom påverkas Närvårdsavdelningens möjlighet att avlasta Akademiska sjukhuset av att undersökningsresurserna på Närvårdsavdelningen är begränsade. Intervjupersoner vid Akademiska sjukhuset framhåller att detta ställer krav på att patienter i stort är färdigutredda vilket reducerar antalet relevanta patienter. Den avlastning som Närvårdsavdelningen innebär för vårdavdelningarna sker främst genom att patienter remitteras från akutmottagningen och därmed aldrig skrivs in på avdelning. Det går därmed inte att ur remissflöden utläsa vilka avdelningar som avlastas mest men intervjuresultaten pekar främst på en avdelning inom medicin (30E) och en inom ortopedi (70D). Enligt uppskattningar kommer ca 60 procent av de patienter som remitteras till Närvårdsavdelningen från akutmottagningen från ortopedi, dvs. ungefär 100 patienter totalt sedan Närvårdsavdelningens start. Detta motsvarar tre till fyra patienter i veckan. Uppgiften stämmer överens med en uppskattning gjord av Akademiska sjukhusets verksamhetschef för ortopedi, som ser Närvårdsavdelningen som en viktig resurs. Närvårdsavdelningen uppges ha lett till väsentliga förbättringar i flödet inom och mellan flera av de ortopediska avdelningarna och till att de patienter som nu vårdas där har behov av sjukhusets avancerade resurser i mycket större utsträckning. Den begränsade kapaciteten på Närvårdsavdelningen i förhållande till Akademiska sjukhusets vårdavdelningars kapacitet innebär att det är svårt att identifiera avlastningen i sjukhusets övergripande vårdstatistik. Överlag på avdelningarna som analyserats varierar antalet vårdplatser och beläggningen över tid och det går inte att direkt härleda några förändringar i dessa till Närvårdsavdelningens start. Detta stämmer överens med intervjuresultaten, som pekar på att avdelningarna har kunnat ta emot andra patienter till följd av avlastningen snarare än att de kunnat dra ner på verksamheten. Det är inte heller möjligt att identifiera några tydliga skillnader när det gäller avdelningarnas totala patientsammansättningar, dvs. åldrar, medelvårdtider och mest förekommande diagnoser, mellan tidperioderna före närvårdavdelningens start och sedan Närvårdsavdelningens start. Närvårdsavdelningens begränsade omfattning och målgrupp innebär dock att det kan ha skett förändringar som inte kan identifieras i den övergripande statistiken. Vi har därför valt att fördjupa analysen utifrån en mer avgränsad 21

103 Resultat patientgrupp på sjukhuset som sett till diagnoser är mer jämförbar med Närvårdsavdelningens patientgrupp. Figur 7 nedan beskriver hur sammansättningen av patienter på respektive avdelning förändrats sedan Närvårdsavdelningen startade. Syftet är att undersöka om den patientgrupp som är jämförbar med Närvårdavdelningens blivit mindre i förhållande till övriga patienter på respektive avdelning. Figur 7: Sammansättning i patientgrupperna för berörda avdelningar inom medicin och ortopedi Källa: Vårdstatistik från Akademiska sjukhuset, Health Navigator-analys Figuren visar att patientgruppen minskat något på båda avdelningarna, två procentenheter på medicinavdelning 30E och tre på ortopedavdelning 70D. Mindre skillnader kan således identifieras i analysen av avdelningarnas patientsammansättning. Eftersom Närvårdsavdelningen främst omhändertar äldre patienter har även åldersfördelningen inom den jämförbara patientgruppen undersökts (Figur 8). 22

104 Resultat Figur 8: Åldersfördelning inom den jämförbara patientgruppen Källa: Vårdstatistik från Akademiska sjukhuset, Health Navigator-analys Som framgår av figuren ovan har de största förändringarna skett på ortopedavdelning 70D. Där ses en betydande minskning om 17 procentenheter i andelen patienter över 80 år. Minskningen tycks ha skett till förmån för yngre patienter, där grupperna patienter under 60 år och patienter mellan 60 och 70 år vuxit med 8 respektive 7 procentenheter. För medicinavdelning 30E ses en liknande, men mindre markant, utveckling där patienterna över 80 år blivit färre medan framför allt patienterna mellan 60 och 70 år blivit fler. Att de äldre patienterna blivit färre på dessa avdelningar kan således bero på att Närvårdsavdelningen omhändertagit patienter inom relevanta diagnos- och åldersgrupper. Antalet patienter över 80 år med ortopediska diagnoser som vårdats på Närvårdsavdelningen stämmer relativt väl överens med minskningen som ses på avdelning 70D. En annan indikation på att Närvårdsavdelningen bidragit till en förändrad patientgrupp på ortopedavdelning 70D är att en högre andel av avdelningens patienter opereras nu än tidigare (Figur 9). 23

105 Resultat Figur 9: Andel i den jämförbara patientgruppen på ortopedavdelning 70D som opererats Not: Baseras på åtgärdskoder (KVÅ), vilka skiljer mellan kirurgiska och icke-kirurgiska åtgärder. Endast 36 procent av vårdtillfällena för den jämförbara patientgruppen på 70D har registrerade åtgärdskoder. Källa: Vårdstatistik från Akademiska sjukhuset, Health Navigator-analys Sedan Närvårdsavdelningen startade opereras 84 procent av patienterna inom de diagnosgrupper som Närvårdsavdelningen omhändertar, jämfört med 72 procent tidigare. Detta är en indikation på att Närvårdsavdelningen avlastat 70D med de patienter som inte behöver operation och givit utrymme för patienter som är i behov av avdelningens mer avancerade resurser. Detta stämmer väl överens med verksamhetens uppfattning och syftet med Närvårdsavdelningen. Analyserna indikerar även att medelvårdtiderna för patientgruppen på 70D förkortats något sedan Närvårdsavdelningens start. Detta är linje med verksamhetschefens uppfattning om att avlastningen bidragit till ett snabbare utflöde för vissa patienter som skrivs ut till andra vårdavdelningar. När det gäller medicinavdelningen ser medelvårdtiderna för patientgruppen däremot ut att ha förlängts något. Sammanfattningsvis visar både kvantitativa och kvalitativa analyser att Närvårdsavdelningen har bidragit till en avlastning av Akademiska sjukhusets vårdavdelningar men att denna är begränsad, främst av Närvårdsavdelningens begränsade omfattning om endast 13 vårdplatser. 24

106 Resultat Avlastning av akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset Den stora mängden besök på akutmottagningen, ca vårdkontakter sedan Närvårdsavdelningens start, gör att det redan på förhand kan antas vara omöjligt att för mottagningen som helhet identifiera några skillnader i besöksstatistiken sedan Närvårdsavdelningens start. Därför genomförs analyser kopplade till akutmottagningen endast för den patientgrupp som sett till diagnoser kan anses vara mer jämförbar med Närvårdsavdelningens patientgrupp. Figur 10 visar en indikation på att den patientgrupp som kan jämföras med Närvårdsavdelningens vuxit på akutmottagningen sedan Närvårdsavdelningen öppnade, jämfört med samma tidperiod 2013/2014. Samtidigt visar figuren att antalet kontakter på akutmottagningen vuxit betydligt mellan tidperioderna och den förändring som Närvårdsavdelningens 13 vårdplatser innebär är i det närmaste obetydlig i sammanhanget. Figur 10: Sammansättning av akutmottagningens patientgrupp Källa: Vårdstatistik från Akademiska sjukhuset, Health Navigator-analys När det gäller åldersfördelningen inom patientgruppen pekar analysen på att patienterna generellt blivit äldre (Figur 11). Patienter under 60 år har minskat från 55 till 49 procent medan andelen patienter i åldrarna och över 80 år ökat med totalt 6 procent. 25

107 Resultat Figur 11: Åldersfördelning på akutmottagningen inom relevant patientgrupp Källa: Vårdstatistik från Akademiska sjukhuset, Health Navigator-analys För akutmottagningen visar vårdstatistiken således inte på någon avlastning varken för patientgruppen som helhet eller med avseende på de äldre patienterna. Den avlastning som ändå kan ha skett i praktiken har i sådant fall uppkommit genom direktremittering till Närvårdsavdelningen från primärvård och Mobila äldreakuten. Förutsatt att merparten av de direktremitterade patienterna varit i behov av slutenvård, vilket analyserna av Närvårdsavdelningens patientgrupp indikerar, kan ett antagande göras om att merparten av dessa patienter hade besökt akutmottagningen om inte Närvårdsavdelningen funnits. I syfte att bedöma hur stor denna avlastning varit i teorin undersöks remissflöden in till Närvårdsavdelningen från andra utförare än Akademiska sjukhuset. Som redovisats i Figur 4 utgör direktremitteringarna till Närvårdsavdelningen 32 procent av Närvårdsavdelningens totala vårdtillfällen. Under antagandet att alla dessa patienter hade besökt akutmottagningen om inte Närvårdsavdelningen funnits innebär det att akutmottagningen avlastats med 94 besök under den studerade perioden. Dessa 94 besök kan ställas i relation till de ca akutbesöken under samma tidsperiod. 26

108 Resultat Figur 12 nedan redovisar varifrån direktremitteringarna till Närvårdsavdelningen kommer. Primärvården och Mobila äldreakuten står för knappt hälften vardera och Äldrevårdsenheten för 9 procent. Figur 12: Enheter som direktremitterat till Närvårdsavdelningen Not: Omfattar vårdtillfällen som påbörjats och avslutats inom tidperioden 18 augusti mars 2015 (n=213). Källa: Statistik över remissflöden från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys Remitteringarna från primärvården förefaller vara relativt få och endast en begränsad andel av vårdcentralerna har utnyttjat möjligheten att remittera patienter till Närvårdsavdelningen. Detta tyder på att det finns en outnyttjad potential när det gäller avlastning av akutmottagningen, vilket överensstämmer väl med information från genomförda intervjuer med primärvårdsrepresentanter. Deras bild är att informationen om Närvårdsavdelningen till primärvården antingen varit otillräcklig eller kommit sent och menar att de därför inte kunnat använda sig av Närvårdsavdelningen i den utsträckning de ser som möjlig. 5. Vårdplatserna på Närvårdsavdelningen är dyrare och lägre belagda än på Akademiska sjukhuset Flera av de intervjuade har framfört kritik mot Närvårdsavdelningens resurseffektivitet. Farhågorna rör både kostnader per vårdplats och utnyttjande av de befintliga vårdplatserna. Inom ramen för utvärderingen har 27

109 Resultat därför analyser avseende beläggning samt kostnader genomförts, vilka sedan jämförts med utvalda avdelningar på Akademiska sjukhuset. Figur 13 nedan visar hur beläggningsgraden varierat från det att Närvårdsavdelningen startade till mitten av april Som framgår av bilden har den varierat kraftigt och det tycks finnas potential för att öka beläggningsgraden. Figur 13: Beläggningsgrad på Närvårdsavdelningen över tid Not: Datumet då vårdtillfället avslutas inkluderas inte i analysen av antalet dygn som vårdtillfället belägger en vårdplats. Analysen omfattar inte patienter som besökt NÄVA utan att skrivas in. * I genomsnittet inkluderas den tillfälliga utökningen av vårdplatser under mars; under denna period beräknas beläggningsgraden på 20 vårdplatser Källa: Vårdstatistik från Närvårdsavdelningen i Uppsala, Health Navigator-analys En av orsakerna till en periodvis låg beläggningsgrad är enligt Närvårdsavdelningens representanter att verksamheterna som kan remittera inte alltid har Närvårdsavdelningen i åtanke som ett alternativ. Informationen tycks inte ha nått ut i full utsträckning och det nämns att personalomsättningen på sjukhuset försvårar detta. Ledningen för Närvårdsavdelningen ser det som ett prioriterat utvecklingsarbete att öka beläggningsgraden framöver. När det gäller verksamheternas kostnader redovisas skillnaderna de första fyra månaderna 2015 mellan Närvårdsavdelningen och jämförbara avdelningar på Akademiska sjukhuset i Tabell 1 nedan. Här bör påpekas att avdelningarna 70D och 30E bedriver mer högspecialiserad vård än Närvårdsavdelningen och förväntas ha högre kostnader per vårdplats och 28

110 Resultat vårddygn. Jämförelsen innefattar därför även två geriatriska avdelningar, vars patientunderlag förväntas vara mer jämförbart med Närvårdsavdelningens. Givet att Närvårdsavdelningens patienter inte behöver utredas i någon stor utsträckning bör kostnaderna ligga lägre per vårdplats och vårddygn på Närvårdsavdelningen än på samtliga jämförelseavdelningar på Akademiska sjukhuset. Avdelningarnas kostnader delas in i personalkostnader, köpt verksamhet och material, övriga verksamhetskostnader samt OH-kostnader. Inom personalkostnader ryms löner, ersättningar, arbetsgivaravgifter och kostnader för inhyrd personal. I kostnader för köpt verksamhet och material inkluderas patientnära kostnader som medicinskt material och service, medan övriga verksamhetskostnader innefattar kostnader som förbrukningsinventarier och medicinsk apparatur. OH-kostnader inkluderar lokalhyror och lokalvård på avdelningsnivå; på högre nivå inkluderas personalkostnader för centrala stödfunktioner, dvs. verksamhetschef, ekonomi och personaladministration. Se bilaga för närmare beskrivning av metod. Tabell 1: Kostnadsjämförelse Närvårdsavdelningen och Akademiska sjukhusets avdelningar Sammanställning kostnader NÄVA Ortopedi 70D Medicin 30E Geriatrik 70C2 Geriatrik 30A Per vårdplats Personalkostnader Köpt verksamhet och material Övriga verksamhetskostnader OH Totalt Per vårddygn Personalkostnader Köpt verksamhet och material Övriga verksamhetskostnader OH Totalt Källa: Kostnadsredovisningar av utfall jan-april 2015 för Närvårdsavdelningen samt Akademiska sjukhuset, intervjuer, Health Navigator-analys Tabell 1 visar att Närvårdsavdelningen är dyrare än de jämförbara avdelningarna och att detta framförallt är till följd av högre personalkostnader. Även OH-kostnader uppskattas vara högre på Närvårdsavdelningen men utgör totalt sett en liten andel av kostnaderna. Störst skillnad ses i kostnaderna per vårddygn, vilka även tar hänsyn till hur 29

111 Resultat många vårddygn som producerats med de disponibla vårdplatserna, dvs. hur belagda vårdplatserna varit. Eftersom Akademiska sjukhuset haft lägre kostnader per vårdplats och dessutom en högre beläggningsgrad på disponibla vårdplatser är Akademiska sjukhusets kostnader per vårddygn betydligt lägre än Närvårdsavdelningens. Att Närvårdsavdelningen inte är kostnadseffektiv jämfört med sjukhuset är förväntat eftersom endast 13 vårdplatser används. Ledningen för avdelningen är tydliga med att kostnaderna behöver vara lägre än för Akademiska sjukhusets avdelningar och att en utvidgning av avdelningen är nödvändig. När det gäller personal har Närvårdsavdelningen för tillfället en relativt generös bemanning jämfört med Akademiska sjukhusets avdelningar. För sjuksköterskor görs ingen jämförelse eftersom Närvårdsavdelningen till stor del har inhyrda sjuksköterskor men för undersköterskor ligger Närvårdsavdelningen en bit över avdelningarna vid Akademiska sjukhuset (1,2 undersköterskor per vårdplats jämfört med 0,8-1,0 för de fyra jämförelseavdelningarna), särskilt om hänsyn tas till att beläggningen är lägre på Närvårdsavdelningen än på Akademiska sjukhuset. När det gäller läkare tycks bemanningen på Närvårdsavdelningen tilltagen jämfört med de geriatriska avdelningarna (0,15 per vårdplats jämfört med 0,10 per vårdplats) men inte jämfört med ortopedi och medicin (0,17 respektive 0,19). Eftersom patientgruppens vårdbehov bedöms vara mer jämförbart med de geriatriska avdelningarnas kan läkarbemanningen anses vara relativt generös, särskilt med hänsyn till beläggningsgraden. I Tabell 2 nedan görs en uppskattning av hur Närvårdsavdelningens kostnader skulle förhålla sig till avdelningarna på Akademiska sjukhuset om antalet vårdplatser ökades till 26. Eftersom personalresurser kan användas mer effektivt om avdelningen utvidgas kan det antas att personalkostnaderna, som är den största posten, ökar relativt sett mindre vid en dubblering av antalet vårdplatser. Beräkningen är gjord utifrån tre tänkbara scenarier, där antalet vårdplatser utökas till 26 platser och personalkostnaderna förändras enligt Scenario 1: 25 procents ökning i personalkostnader Scenario 2: 50 procents ökning i personalkostnader Scenario 3: 75 procents ökning i personalkostnader Kostnader för köpt verksamhet och material samt övriga verksamhetskostnader varierar med patienternas behov och antas därför vara oförändrade per vårdplats/vårddygn medan OH-kostnaderna antas hållas oförändrade totalt sett, dvs. halveras per vårdplats/vårddygn. Detta då t.ex. lokalkostnader redan belastar verksamheten lika mycket som om 26 platser hade varit disponibla. Beläggningsgraden antas vara oförändrad, dvs. 83 procent. 30

112 Resultat Tabell 2: Kostnadsjämförelse Akademiska sjukhusets avdelningar och Närvårdsavdelningen vid tre olika utvidgningsscenarier Sammanställning kostnader NÄVA 1 NÄVA 2 NÄVA 3 Ort. 70D Med. 30E Ger. 70C2 Ger. 30A Per vårdplats Personalkostnader Köpt verksamhet och material Övriga verksamhetskostnader OH Totalt Per vårddygn Personalkostnader Köpt verksamhet och material Övriga verksamhetskostnader OH Totalt Källa: Kostnadsredovisningar av utfall jan-april 2015 för Närvårdsavdelningen samt Akademiska sjukhuset, intervjuer, Health Navigator-analys Uppskattningarna som redovisas i tabellen indikerar att Närvårdsavdelningen kan drivas med lägre kostnader än Akademiska sjukhuset vid en utvidgning till 26 vårdplatser. Per vårdplats beräknas avdelningens kostnader ligga lågt även för det mest generösa scenariot att personalkostnader ökar med 75 procent. Däremot ligger kostnaden per vårddygn fortfarande högt i dessa beräkningar och det är därför en förutsättning att Närvårdsavdelningen även förbättrar beläggningsgraden för att dess kostnadseffektivitet ska bli jämförbar eller bättre än sjukhusets avdelningar. Jämförelsen påverkas dock av att avdelningarnas beläggning varit mycket hög, särskilt på 30E (i genomsnitt över 100 procent under perioden), vilket inte är eftersträvansvärt ur varken patientsäkerhets- eller resurseffektivitetssynpunkt. Avslutningsvis kan det konstateras att Närvårdsavdelningen framöver bör arbeta med en mer resurseffektiv användning av personal och lokaler, vilka ännu till hälften står tomma. Personalens tillgänglighet lyfts fram som något positivt ur patientsynpunkt men antalet vårddygn per årsarbetare bedöms kunna öka med fortsatt god kvalitet i omhändertagandet. 31

113 Resultat 3.2 Sammanfattande bedömning av hur väl Närvårdsavdelningen genomfört sitt uppdrag Med utgångspunkt i redovisade resultat bedöms Närvårdsavdelningen ha genomfört sitt uppdrag relativt väl. Nedan ges en sammanfattande bedömning per frågeställning: 1. Omhändertas patienter utifrån uppsatta intagningskriterier? Studerade patienter på Närvårdsavdelningen motsvarar intagningskriterierna. 2. Ligger medelvårdtider omkring 5-7 dagar? Utfallet motsvarar inte ursprunglig plan när det gäller medelvårdtider. Det betyder dock inte nödvändigtvis att uppdraget inte utförts. Att patientgruppen som Närvårdsavdelningen omhändertar tycks lämpa sig väl för avdelningens förutsättningar skulle kunna motivera delvis förändrade förväntningar på medelvårdtiderna. 3. Finns strukturer, processer och resultat som pekar på ett förbättrat omhändertagande av patientgruppen? Närvårdsavdelningen bedöms överlag ha förutsättningar för ett bra omhändertagande. 4. Avlastas akutmottagningen och vårdavdelningar vid Akademiska sjukhuset? Närvårdsavdelningen bedöms ha uppfyllt sitt uppdrag men för att avlastningen ska bli påtaglig för sjukhuset behöver avdelningen utvidgas till att omfatta 26 vårdplatser. 5. Bidrar Närvårdsavdelningen till ökad resurseffektivitet? För att avdelningen ska bedömas genomföra sitt uppdrag till fullo behöver även resurseffektiviteten ökas, vilket förväntas ske vid en utvidgning och samtidigt arbete för ett mer effektivt utnyttjande av vårdplatserna. Trots att Närvårdsavdelningen bedöms ha genomfört sitt uppdrag väl observeras ett antal utmaningar att hantera framöver. Dessa presenteras mer utförligt i kommande avsnitt. 3.3 Utmaningar som har identifierats vid Närvårdsavdelningen I den aktuella utvärderingen har framför allt fyra övergripande utmaningar identifierats som begränsar Närvårdsavdelningens möjlighet att nå uppsatta målsättningar till fullo. Hälsa och habiliterings begränsade erfarenhet av slutenvård försvårar resurseffektivitet Intervjupersoner från flera verksamheter ställer sig tveksamma till valet att placera Närvårdsavdelningen under Hälsa och habilitering. Framförallt är det 32

114 Resultat förvaltningens brist på erfarenhet av att bedriva slutenvård som befaras begränsa avdelningens möjligheter att vara resurseffektiv. Intervjupersoner från främst Akademiska sjukhuset är kritiska till valet av förvaltning och betonar de negativa konsekvenser som följer av att inte ha tillgång till sjukhusets resurser och därmed behöva bygga upp en ny organisation inklusive rutiner och strukturer som t.ex. personalpooler. Intervjuade personer vid Hälsa och habilitering instämmer i att uppstarten varit utmanande på många sätt och menar att det är oundvikligt vid start av en ny verksamhet. Uppfattningen är dock att de stora hindren är passerade och att det finns goda möjligheter för Närvårdsavdelningen att bli en mer resurseffektiv vårdform än de som användes för att omhänderta dessa patienter tidigare. Vidare framhåller förvaltningsrepresentanterna att valet av förvaltning är viktigt för Närvårdsavdelningen. Under Akademiska sjukhusets förvaltning riskerar patientgruppen att bli nedprioriterad i likhet med situationen före Närvårdsavdelningens start en uppfattning som delas av intervjuade medarbetare vid Närvårdsavdelningen. Dessa tillägger dock att en nackdel med att tillhöra Hälsa och habilitering är att de remisser som Närvårdsavdelningen skickar till Akademiska sjukhuset för utredning m.m. nedprioriteras då de kommer från extern part. Det geografiska läget begränsar patientunderlaget och därmed möjligheterna till avlastning av sjukhuset Närvårdsavdelningens geografiska läge framhålls av intervjurespondenterna som både positivt och negativt. Det är framförallt intervjurespondenter från Akademiska sjukhuset men till viss del även från primärvården och Mobila äldreakuten som betonar att läget begränsar antalet patienter som blir relevanta för att vårdas på avdelningen. Därmed påverkas även möjligheten till avlastning och resurseffektivitet negativt. Detta är dels en följd av att patienter endast kan remitteras fram till kl. 15 (med undantag för ortopediakuten), för att med säkerhet hinna mottas av en läkare vid Närvårdsavdelningen. Dessutom är det en följd av att patienterna behöver vara färdigutredda när de remitteras. Detta eftersom Närvårdsavdelningen har begränsad tillgång till egna undersökningsresurser och inte heller kan använda sjukhusets resurser utan att patienter behöver skickas med transport. Intervjupersoner vid Närvårdsavdelningen håller med om att det finns en problematik med begränsade remitteringstider men menar att det lugn som det geografiska läget för med sig är viktigt för patienterna. Vidare betonar personalen att lokalerna är mycket ändamålsenliga då de ligger på markplan och har tillgång till en stor utomhusgård, vilket lämpar sig väl för 33

115 Resultat patientgruppen som är äldre, sköra personer, ofta i behov av fysisk rehabilitering. Vad gäller möjligheterna att utreda Närvårdsavdelningens patienter instämmer de intervjuade vid avdelningen i att t.ex. röntgenundersökningar på Akademiska sjukhuset bör undvikas då de innebär ansträngande transporter för patienter och personal. De menar dock att detta händer sällan och att det geografiska lägets positiva aspekter överväger de negativa. För en sammanhållen vård för Närvårdsavdelningens patientgrupp krävs större kommuninvolvering på sikt Samverkan mellan Närvårdsavdelningen och kommunen framhålls som enviktig komponent för att säkerställa att vården för patientgruppen ska bli sammanhållen. Flera intervjupersoner framhåller att detta samarbete kommer att bli än viktigare framöver då kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter sannolikt utökas. För Närvårdsenheten i Östhammar anses kommunens medfinansiering vara en viktig framgångsfaktor då den möjliggör en flexibel användning av vårdplatserna för att säkerställa att såväl vård- som omsorgsbehov blir tillgodosedda på ett bra sätt. Vidare underlättar kommunens involvering en effektiv användning av personalresurser då enheten har tillgång till kommunens personal vid behov. En samfinansierad närvårdsverksamhet likt dem i Östhammar och Enköping-Håbo saknas för invånarna i Uppsala kommun och flera ser detta som ett behov som Närvårdsavdelningen skulle kunna fylla. Inledande problem beträffande personalsituationen Vid starten av den aktuella utvärderingen genomfördes intervjuer med fackliga representanter till följd av den kritik som framförts mot personalsituationen vid Närvårdsavdelningen. Framförallt innefattade kritiken bristfällig schemaläggning och svårigheter att i praktiken hantera löften till de anställda gällande helgledighet till följd av otillräcklig grundbemanning. Dessutom påtalades att det fanns en oro hos personalen kring huruvida de skulle kunna ta ut sommarsemester. Av intervjuer med företrädare och medarbetare vid Närvårdsavdelningen framkommer att det fanns fog för de fackliga representanternas kritik. Framförallt var situationen pressad i samband med att verksamheten utvidgades till att omfatta 20 platser i början av mars. Denna period var kortvarig och intervjuade medarbetare framhåller att ledningen har hanterat flertalet utmaningar även om det kvarstår viss problematik. 34

116 Resultat En bit in i den aktuella utvärderingen genomfördes ytterligare en intervju med fackliga representanter. Vid denna intervju framkom att situationen förbättrats och att mycket av den problematik som finns vid Närvårdsavdelningen även återfinns vid en genomsnittlig avdelning på Akademiska sjukhuset. Även medarbetarna vid Närvårdsavdelningen framhåller att personalsituationen successivt förbättrats. 35

117 Diskussion 4 Diskussion 4.1 Utgångspunkter för närvården i Uppsala län Frågan om att utveckla närvården är politiskt prioriterad i länets kommuner och i landstinget. Inom länet pågår ett flertal initiativ i syfte att förbättra omhändertagandet av sköra äldre och dessa bedrivs ofta i delat ansvar mellan kommun och landsting.(8) Några exempel på sådana initiativ utöver Närvårdsavdelningen i Uppsala är Sjukvårdsteamet, palliativa center och medicinska vårdplatser på vårdboendet Stenhagen. För en översikt utifrån pågående kartläggningsarbete, se Figur 14 nedan. Figur 14 - Insatser för målgruppen äldre som koordineras mellan kommun och landsting Källa: Arbetsmaterial från Äldreförvaltningen, Uppsala kommun, Samverkan Uppsala kommun Landstinget (2015) Inom ramen för denna utvärdering har det observerats att dessa olika initiativ inte alltid är samordnade på ett önskvärt sätt inom landstinget. Denna utvärdering fokuserar enbart på Närvårdsavdelningen i Uppsala varför ingen fördjupning kring detta presenteras i aktuell rapport. Det är dock viktigt att betona att en samordning mellan pågående initiativ är önskvärt i syfte att 36

118 Diskussion förbättra omhändertagandet av gruppen och säkerställa att omhändertagandet är resurseffektivt. Detta bör tas i beaktande när beslut om Närvårdsavdelningens inriktning fattas. 4.2 Möjliga fortsatta inriktningar för Närvårdsavdelningen För att hantera de utmaningar som identifierats i utvärderingen kan sex huvudsakliga handlingsalternativ identifieras. Övergripande delas alternativen in i att bevara Närvårdsavdelningen eller stänga den och använda resurserna till andra initiativ för patientgruppen. Bevaras avdelningen finns ett antal möjliga utvecklingsalternativ som på olika sätt bemöter observerade utmaningar. Alla alternativ bör dock innefatta en utvidgning till de 26 vårdplatser som var avsedda från början. De tre alternativ som inom ramen för utvärderingen bedöms vara mest realistiska är fetmarkerade (1, 5 och 6). Bevara och utvidga Närvårdsavdelningen 1. Utveckla Närvårdsavdelningen utifrån befintlig plan Förutsättningar för fortsatt god kvalitet tack vare goda lokalförutsättningar och resurser för kvalitetsarbete, samt potential att bli mer kostnadseffektivt än avdelningar på Akademiska sjukhuset. Alternativet har hög genomförbarhet då betydande förbättringar kan genomföras med begränsad insats. Rekrytering är en begränsande faktor. Alternativet innebär bibehållet fokus på patientgruppen, vilken fortsatt begränsas av Närvårdsavdelningens förutsättningar. 2. Upphandla verksamheten Potential att ha samma fördelar som alternativet ovan (vid verksamhetsövergång) men med högre resurseffektivitet. Alternativet har dock begränsad genomförbarhet på kort sikt till följd av de initiala insatser som krävs i samband med en upphandling, t.ex. i att upprätta kravspecifikation. 3. Behåll förvaltningstillhörigheten men byt lokal till sjukhusområdet Potential att utöka avdelningens möjliga patientunderlag (till följd av att närheten till sjukhuset ger förbättrade utredningsresurser) och samtidigt skydda verksamheten från sjukhusets tryck på vårdplatser. Genomförbarheten är dock låg då tillgången till lokaler på sjukhusområdet är begränsad. 4. Behåll lokalen men byt förvaltningstillhörighet till Akademiska sjukhuset 37

119 Diskussion Underlättar resurseffektivitet då det stärker möjligheterna till en gemensam personalbas mellan Närvårdsavdelningen och Akademiska sjukhuset. Alternativet har dock begränsad potential att utvidga patientgruppen eller förbättra kvaliteten. 5. Utveckla Närvårdsavdelningen under Akademiska sjukhuset Potential att vidga det möjliga patientunderlaget genom närheten till utrednings- och läkarresurser, vilket även kan ge ökad trygghet och snabbare hantering av remisser från Närvårdsavdelningen. Placering under sjukhuset kan dock innebära en risk för att fokus på målgruppen förloras genom att vårdplatser används till annat. Alternativet medför potential att öka resurseffektiviteten genom stordriftsfördelar avseende framför allt personal. Genomförbarheten är dock begränsad då tillgången till lokaler på sjukhusområdet är begränsad. Stänga Närvårdsavdelningen 6. Stäng Närvårdsavdelningen till förmån för andra former att omhänderta patientgruppen Innebär att resurser används för andra initiativ, vilket kan påverka såväl kvalitet som resurseffektivitet. Nya initiativ kan exempelvis fokusera mer på hemvård. Det finns dock ett behov av en Närvårdsavdelning och direkta substitut saknas för målgruppen. Däremot finns en mängd möjliga insatser för den bredare målgruppen multisjuka äldre. Alternativet kräver ytterligare utredning. I kommande avsnitt utvecklas de tre huvudalternativen (1, 5 och 6) närmare Alternativ 1: Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen enligt plan Detta alternativ innebär att Närvårdsavdelningen fortsätter drivas som planerat och att ett antal förbättringsområden hanteras. En viktig fördel med detta alternativ är att genomförbarheten är hög. Inledningsvis är det centralt att avdelningen skapar förutsättningar för att ta emot fler patienter för att öka resurseffektiviteten, företrädesvis genom att utvidgas till 26 platser som planerat och genom att öka beläggningsgraden. Pågående rekryteringsarbete är därför prioriterat, likaså fortsatt kommunikation till andra vårdgivare, framförallt inom primärvården. När det gäller samverkan med och avlastning av Akademiska sjukhuset är det viktigt att fortsätta arbetet med att upprätta överenskommelser för remittering under jourtider, likt den som finns för ortopedi, med flera 38

120 Diskussion verksamhetsområden och/eller patientgrupper. Exempelvis kan hjärtsviktspatienter vara en sådan patientgrupp, enligt representanter från Närvårdsavdelningen. Omhändertagandet av hjärtsviktspatienter lämpar sig för Närvårdsavdelningens förutsättningar. Om Närvårdsavdelningen kan uppnå en lägre återinskrivningsfrekvens för hjärtsviktspatienter skulle detta medföra vinster i form av både patientnytta och avlastning av sjukhuset och därmed ökad resurseffektivitet ur ett landstingsperspektiv. När det gäller personalsituationen finns ett behov av att säkerställa en tydlig kommunikation kring planering och schemaläggning samt att finna en robust lösning för bemanning vid sjukdom och semester. Förutsättningarna kommer att förbättras i och med en utvidgning av avdelningen och därmed en utökning av grundbemanningen. Ett alternativ kan också vara att upprätta en förvaltningsöverskridande överenskommelse kring vikarier. Vidare bör Närvårdsavdelningen förstärka sin läkarbemanning på kvällstid för att underlätta remitteringen från både sjukhuset och andra remittenter. Avslutningsvis är flera av Närvårdsavdelningens patienter i behov av kommunens stöd och det tycks trots god samverkan på verksamhetsnivå finnas utrymme för förbättringar när det gäller övergången mellan avdelningen och kommunens insatser. Utvärderingens resultat tyder på att Närvårdsavdelningen skulle vara allra mest värdefull som en närvårdsaktör som samfinansieras av Uppsala kommun och landstinget. Därför är det viktigt att pågående dialoger kring en sådan modell fortsätter och påskyndas framöver Alternativ 5: Utvidga, bevara och utveckla Närvårdsavdelningen inom Akademiska sjukhuset Detta alternativ innebär att Närvårdsavdelningen utvidgas till att omfatta minst 26 vårdplatser samt att den flyttas till Akademiska sjukhuset, såväl organisatoriskt som geografiskt. Fördelarna med alternativet skulle huvudsakligen ligga i att sjukhusets personal skulle kunna användas för att underlätta effektiv bemanning samt att närheten till läkare och undersökningsresurser dygnet runt skulle möjliggöra en utvidgning av det möjliga patientunderlaget för avdelningen. Detta skulle sannolikt medföra en ökad möjlighet för avlastning av Akademiska sjukhuset. Det som dock tycks vara alternativets utmaning, sett till att syftet med Närvårdsavdelningen är att omhänderta en särskild patientgrupp, är att det höga trycket på Akademiska sjukhusets vårdplatser riskerar att på sikt leda till att avdelningen förskjuts till att omhänderta andra patientgrupper än vad som ursprungligen avsågs. För att implementera detta alternativ och samtidigt bibehålla fokus på Närvårdsavdelningens patientgrupp behöver ett tydligt uppdrag formuleras 39

121 Diskussion för avdelningen. Det krävs tydlig planering och uppföljning för att säkerställa att vårdplatserna inte används för andra ändamål. Vidare är ett viktigt syfte med Närvårdsavdelningen i dess nuvarande form att frigöra sjukhusets mer avancerade resurser för patienter som behöver dem, vilket riskerar att gå förlorat om avdelningen placeras på sjukhuset. Detta alternativ bör således genomföras på ett sätt som möjliggör att vårdnivån hålls lägre än på andra vårdavdelningar, t.ex. genom att använda lokaler som inte är anpassade för högspecialiserad vård och genom att personella och övriga resurser används effektivt sett till patientgruppens lättare vårdbehov. Avslutningsvis bör detta alternativ innefatta ett arbete för att förbättra övergångarna mellan sjukvården och kommunala insatser. Idag har sjukhuset betydande utmaningar med att vårdplatser upptas av patienter som är utskrivningsklara och väntar på kommunens stöd och att förbättra dessa flöden kommer framöver att vara prioriterat mot bakgrund av utredningen om betalningsansvarslagen som pekar på att kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter framöver kommer att inträda tidigare under vårdtiden. Detta kommer sannolikt medföra ett ökat tryck på att övergången ska lösas tidigare och att primärvårdens roll för dessa patienter kommer att bli viktigare. Sjukhuset bör därför även finna arbetssätt för att utöka samarbetet med primärvården för denna patientgrupp Alternativ 3: Stäng Närvårdsavdelningen till förmån för andra former att omhänderta patientgruppen Om Närvårdsavdelningen skulle stängas finns ett stort antal alternativ för vilka resurserna skulle kunna användas. Många olika typer av verksamheter är relevanta för målgruppen multisjuka äldre och det finns i landet flera alternativ som visat sig framgångsrika på olika sätt. Några exempel är: Mobila hemvårdsteam: För många äldre är det betydelsefullt att vårdas i hemmet istället för på sjukhus; framförallt har detta visat sig gälla individer i behov av rehabilitering. Att öka tillgången till hemsjukvård genom mobila team är ett fokus som testats runtom i landet och det finns nu en mängd mobila team av olika slag, både från primärvård och specialistvård och för akut vård liksom icke-akut vård. Landstinget i Uppsala län har dessutom lång erfarenhet av att arbeta med mobila hemvårdsteam (Mobila äldreakuten) vilket anses framgångsrikt och potentiellt intressant att utvidga.(9) Förstärkt utskrivning: En förstärkt utskrivningsprocess för patienter med hög risk för återinskrivning i syfte att förebygga undvikbar slutenvård och öka patientnytta. Det finns flera typer av metoder för förstärkt utskrivning 40

122 Diskussion men processen innebär översiktligt ett antal steg. Det första och mest kritiska steget handlar om att identifiera patienter som riskerar att återinskrivas. Den förstärkta utskrivningen handlar sedan bl.a. om att förbättra informationen vid utskrivning, ofta i form av så kallad teach-backmetodik som innebär att patienten behöver upprepa den information som läkaren försökt förmedla i syfte att säkerställa att patienten har förstått läkarens instruktioner. Dessutom behövs en snabb och standardiserad rapportering till primärvården för att de ska kunna genomföra strukturerade uppföljningssamtal med patienten i en relativt snar tid efter utskrivning.(10) Vårdlotsar: En verksamhet som utvärderats i flera landsting runtom i Sverige, inklusive Uppsala, med mycket god effekt avseende både patientskattad livskvalitet och minskade vårdkostnader. Stödet består i att patienter med komplexa och omfattande vårdbehov erbjuds ett individuellt stöd i syfte att bl.a. lotsa dem till rätt vårdnivå.(9) Rådgivande strukturerat omhändertagande, t.ex. Norrköpings äldremottagning: Norrköpings äldremottagning var ett exempel på en verksamhet som samlade olika kompetenser inom landstinget kring multisjuka äldre under samma organisation, såväl geografiskt som organisatoriskt. I äldremottagningens team ingick läkare, sjuksköterska, apotekare, arbetsterapeut, kurator, dietist och tandhygienist och insatser samordnades efter strukturerad geriatrisk bedömning. Delar av verksamheten bedrevs genom hembesök. Projektet visade på statistiskt säkerställd högre överlevnad jämfört med ordinarie vård men även på högre kostnader och oförändrad livskvalitet.(9) Samordning primärvård och äldreomsorg, t.ex. Vännäs HemvårdsCenter: Vännäs HemvårdsCenter är ett samverkansprojekt mellan kommun och landsting som syftar till att förbättra samverkan, kommunikation och informationsöverföring mellan hemtjänsten och hemsjukvården för sköra äldre som i allt större utsträckning bor kvar i hemmet. Projektet innebär bl.a. att hemtjänst, hemsjukvård och rehabilitering samlokaliserades och har enligt genomförd utvärdering bl.a. inneburit att insatser blivit bättre anpassade till enskilda brukares behov och vilja.(11) De alternativ som beskrivs ovan är intressanta för målgruppen multisjuka äldre men inget av dem kan anses vara substitut för Närvårdsavdelningen. Verksamheterna som remitterar patienter till Närvårdsavdelningen anser inte att dessa skulle kunna omhändertas genom enbart ett av alternativen ovan utan ser att patienterna är i behov av inneliggande sjukvård. Delar av patientunderlaget skulle kunna stödjas av en kombination av åtgärder i stil med de ovan nämnda; exempelvis utökad hemsjukvård i kombination med 41

123 Diskussion förstärkt primärvård. En verksamhet som möjliggör hemsjukvård på såväl specialist- och primärvårdsnivå framstår i denna utvärdering som intressanta alternativ för delar av den patientgrupp som vårdas på Närvårdsavdelningen. Att vården är tillgänglig dygnet runt är ett viktigt inslag i ett sådant alternativ. 42

124 Källförteckning Källförteckning Litteratur 1. Närvårdssamverkan Uppsala, Seger S. Slutrapport Mellanvård Landstinget i Uppsala län. Slutrapport Fördjupad utredning kring mellanvårdsplatser Hälsa- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län. Föredragningslista och protokoll hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 21 oktober Dahlman L. Rapport om Närvårdsavdelningen (NÄVA) inom Hälsa och habilitering PwC, Törnqvist A. Utvärdering av närvårdsarbetet i Östhammars kommun - Östhammars kommun Landstinget i Uppsala län Hälsa och habilitering. Sammanfattning och reflektioner av testsamtal med 15 hemskrivna NÄVA-patienter Närvårdsavdelningen Hälsa och habilitering. Sammanfattning av resultat från checklistan Uppsala kommun Äldreförvaltningen. Arbetsmaterial: Kartläggning av samverkan Uppsala kommun - Landstinget Äldrecentrum, Hagman L. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre Landstinget i Östergötland. Plan för projektet Säker hemgång - en förstärkt överlämningsprocess vid utskrivning för patienter med hög risk för återinläggning i Landstinget i Östergötland Norman T, Fredlander M, Helgesson A. Slutrapport för projektet Vännäs HemvårdsCenter Intervjurespondenter Karin Bernhoff, verksamhetschef Ortopedi, Akademiska sjukhuset Peter Björebo, ekonomichef, Hälsa och habilitering 43

125 Källförteckning Lena Dahlman, förvaltningschef, Hälsa och habilitering Åsa Ekvall, enhetschef, Närvårdsavdelningen i Uppsala Carina Engström, undersköterska, Närvårdsavdelningen Anette Eriksson, enhetschef, Närvårdsenheten i Östhammar Astrid Fjellström, läkare, Närvårdsavdelningen i Uppsala Torun Hall, verksamhetschef, Samariterhemmets vårdcentral Monica Hedström Carlsson, ordförande, Vårdförbundet Andreas Henriksson, chefscontroller, Akademiska sjukhuset Anne Johansson, avdelningschef, Närvårdsavdelningen i Enköping-Håbo Annika Kilberg Olsson, gruppchef vid akutmottagningen, Akademiska sjukhuset Robert Kristiansson, verksamhetschef, Närvårdsavdelningen i Uppsala Carina Kumlin, avdelningschef, kontoret för hälsa, vård och omsorg, Uppsala kommun Mikael Köhler, chef medicin-och thoraxdivisionen, Akademiska sjukhuset Birgit Moberg, företrädare fackförbundet Kommunal Christina Mörk, ansvarig, Mobila äldreakuten Lennart Persson, sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset Monica Rogberg, sjuksköterska, Närvårdsavdelningen i Uppsala Niklas Rommel, Utvecklingschef, Landstinget i Uppsala Eva-Lena Sjöö, chefsläkare, primärvården (egen regi) Lena Stigsdotter, verksamhetschef Geriatrik, Akademiska sjukhuset Pia Söderman, företrädare fackförbundet Kommunal Cecilia Ulleryd, närvårdsstrateg, Landstinget i Uppsala län Eva Widén, Tf avdelningschef, akutmottagningen, Akademiska sjukhuset Ture Ålander, verksamhetschef, Ture Ålander Läkarpraktik (privat primärvård) Margareta Öhrvall, chefsläkare, sjukhusdirektörsstaben, Akademiska sjukhuset Ytterligare avstämningar och diskussioner Jonas Anshelm, avdelningschef, medicinavdelning 30E, Akademiska sjukhuset Victor Näslund, avdelningschef, ortopedavdelning 70D, Akademiska sjukhuset 44

126 Metodbilaga Metodbilaga Analys av vårddata Vårddata för Akademiska sjukhuset har analyserats för akutmottagningen och de avdelningar där Närvårdsavdelningens patienter enligt intervjuresultat sannolikt hade vårdats om Närvårdsavdelningen inte funnits. Dessa avdelningar är 30E (vårdavdelning inom akut internmedicin med 28 vårdplatser) och 70D (vårdavdelning som bedriver akut och planerad ortopedi samt handkirurgi med 36 vårdplatser). Analyser har genomförts både för samtliga patienter som vårdas vid dessa avdelningar samt för ett urval av patienter som i större utsträckning kan anses motsvara patientgruppen på Närvårdsavdelningen. Patienturvalet har baserats på de mest förekommande diagnoserna (ICD-10 på 4-ställig nivå) vid Närvårdsavdelningen. Kostnadsanalys Kostnadsanalyserna som genomförts inom ramen för utvärderingen inkluderar, utöver de två avdelningar som nämnts ovan, 30A (geriatrisk medicinavdelning med 26 vårdplatser) och 70C2 (geriatrisk ortopedavdelning med 19 vårdplatser). Detta då de geriatriska avdelningarnas patientunderlag förväntas likna Närvårdsavdelningens i större utsträckning än de ortopediska och medicinska. Metodiken för kostnadsanalyserna har valts i samråd med Hälsa och habiliterings ekonomichef och Akademiska sjukhusets chefscontroller, vilka även bistått med underlag och genomfört nödvändiga uppskattningar. Eftersom verksamheterna och organisationerna skiljer sig från varandra har intervjuer och avstämningar kring metodologiska överväganden därför varit viktiga inslag i att säkerställa att uppgifterna blir så jämförbara som möjligt. De ekonomiansvariga har fått se färdigt material, jämföra siffrorna och säkerställa att tillvägagångssättet ger en så pass bra jämförelse som möjligt. Som grund för kostnadsanalyserna ligger förvaltningarnas redovisade utfall för respektive avdelning januari-april Uppgifterna ska inte tolkas som 45

127 Metodbilaga avdelningarnas totalkostnader då vissa poster uteslutits. Inom personalkostnader ryms löner, ersättningar, arbetsgivaravgifter och kostnader för inhyrd personal, medan kostnader som varierar mycket över tid, såsom utbildning och rekrytering, har uteslutits. Detta eftersom endast en kortare tidperiod avses och posterna riskerar att visa på skillnader som inte har med verksamheternas karaktär att göra. Kostnader för läkare har för Akademiska sjukhusets avdelningar beräknats genom en schablon baserad på respektive avdelnings storlek. Under kostnader för köpt verksamhet och material inkluderas patientnära kostnader som medicinskt material och service, medan övriga verksamhetskostnader innefattar kostnader som förbrukningsinventarier och medicinsk apparatur. I OH-kostnader inkluderas lokalhyror och lokalvård på avdelningsnivå; på högre nivå inkluderas personalkostnader för centrala stödfunktioner, dvs. verksamhetschef, ekonomi och personaladministration. För Närvårdsavdelningen bygger dessa uppgifter på en uppskattning av hur mycket av sin arbetstid som resurserna i fråga lägger på avdelningen medan motsvarande uppgifter för Akademiska sjukhuset är beräknade genom en schablonmetod som fördelar sjukhusets totala personalkostnader för stödprocesserna på avdelningarna baserat på deras storlek (mätt i lönekostnader). För Närvårdsavdelningen innefattar statistiken antalet vårddygn 1 januari 15 april För tidperioden april görs en uppskattning av antalet vårddygn baserat på antal disponibla vårdplatser (13) och genomsnittlig beläggningsgrad sedan avdelningens start (82,9 procent). Övrigt Utöver genomförda intervjuer och kvantitativa analyser har en analys gjorts av tidigare genomförda uppföljningar av Närvårdsavdelningen i Enköping- Håbo och Närvårdsenheten i Östhammar i syfte att tillvarata insikter från dessa verksamheter, dels gällande deras innehåll, dels gällande den metod som använts för uppföljning. 46

128 Dnr HOH Frågeställningar från landstingets ledningskontor gällande Närvårdsavdelningen i Uppsala Inledning Närvårdsavdelningen i Uppsala (NÄVA) startades dels för att ge bättre förutsättningar för en identifierad patientgrupp och dels för att kunna avlasta Akademiska sjukhuset. Patientgruppen definieras av att den behöver inneliggande sjukhusvård men inte universitetssjukhusets resurser. Patienterna utgörs företrädesvis av äldre personer, ofta multisjuka. Omhändertagandet av dessa patienter utgör en mycket viktig del av NÄVA:s verksamhet. Dessa patienter kvalificerar sig inte alltid för geriatriskt omhändertagande eller annan sjukhussubspecialitet. Samtidigt är de för sjuka för att omhändertas i kommunal omsorg och vård. Flertal kommentarer från primärvård och kommuner vittnar om att vården för de multisjuka äldre blivit mer sammanhållen och att mycket få avvikelser registreras kring kommunikation mellan huvudmän. Verksamheten frigör också resurser för Akademiska sjukhuset och möjligheten att exempelvis sälja vård eller beta av köer ökar. NÄVA har drivits i ett drygt år. Det fanns vid start helt naturligt inga tydliga intagningskriterier eftersom vårdnivån inte var fullt definierad i uppdraget. Vårdtider och inriktning kunde därför inte heller vara helt tydliga. De huvudsakliga diagnosgrupperna som finns på NÄVA idag är hjärtsvikt, infektioner och smärttillstånd. Intagningskriterierna har förtydligats under året och det är allt tydligare vilka patienter som lämpar sig för NÄVA och vilka som behöver akutsjukhusets resurser. Verksamheten har bedrivits med 13 vårdplatser fram till september 2015 och därefter utökades antalet vårdplatser till 20. Planen är att NÄVA har 26 platser januari Redan vid starten myntades begreppet Trygg hela vägen hem. I det ingår ett person-centrerat arbetssätt, en trygg miljö på avdelningen och en tydlig planering för hemgång. Uppföljning sker genom att NÄVA:s personal under året har ringt ca 1/3 av patienterna efter hemkomst för att säkerställa bland annat trygghet som definierat att de vet vart de kan vända sig vid problem, att de känner sig trygga i sin situation och huruvida de var nöjda eller inte med vistelsen på NÄVA. Ambitionen är att ringa alla autonoma patienter vilket torde vara ca 80 %. Det är väl känt att en personlig uppföljning inom 72 timmar har positiv effekt på bland annat återinläggningar, men detta fungerar även bra för att reda ut mindre frågetecken. Ett viktigt kvantitativt mått för landstinget är hur stor andel av patienterna som återinläggs inom sjukvården inom 30 dagar. Detta är ett internationellt erkänt mätetal och i Uppsala har vi också pekat ut återinläggningar som en del av patientsäkerhetsarbetet. På NÄVA har vi från starten kunna arbeta systematiskt med analyser av samtliga återinläggningar oavsett var dessa har skett inom landstinget i Uppsala län och erfarenheterna återkopplas till verksamheten. Det har legat till grund för det systematiska arbete som bedrivs andra halvåret 2015 i hela landstinget. NÄVA:s roll som en föregångare i arbetet har möjliggjorts genom att denna har drivits som en fristående enhet.

129 2 (7) I ett systematiskt kvalitetsförbättringsarbete är det ofta mycket bra att ha en naturlig pilot för nya arbetssätt. I detta fall har även Medicinkliniken och till stor del Geriatriken, samt stora delar av primärvården följt detta goda exempel. På NÄVA betraktas en oplanerad återinläggning som en avvikelse, och inte sällan anser patienten samma sak. Vi har ett stort fokus på landstingets övergripande patientsäkerhetsmål. Alla patienter på NÄVA har enkelrum och tillsammans med faktorer som patientklientel, ett fokus på vårdrelaterade infektioner och daglig uppföljning hålls VRI på mycket låga nivåer. Det är till dags dato endast ett fåtal sådana fall upptäckta på avdelningen. Man kan därför anta att kvalitetsbristkostnaderna är lägre än i andra vårdformer där VRI visat sig vara något högre. Beläggningen på avdelningen har varit förhållandevis god då det var få, det vill säga 13 vårdplatser. Medelvårdtiden på ca 8 dygn gjorde att det var drygt två inskrivningar per dag under måndag till fredag, och ca 2 utskrivningar per dag måndag till lördag. När antalet vårdplatser utökats till 20 har beläggningen sakta ökat linjärt till att nu vara 90 %. Beläggningen varierar mellan platser och vi ser en långsam ökning av snitt-beläggningen. Direktinläggningar har fungerat väl med Ortopedkliniken. De patienter som så att säga har kommit fel från primärvården eller på eget initiativ har konstaterats inte behöva storsjukhusets resurser, vilket då även inkluderar operation, kan då gå direkt till NÄVA. Det optimala hade varit om dessa patienter kan komma direkt till NÄVA utan att behöva passera Akademiska sjukhuset. Dessa direktinlagda patienter kan komma till NÄVA på icke kontorstid då ortopeden tagit ansvar för sina patienter fram till dess att patienten påtittas av NÄVA:s läkare dagen efter. Den verksamheten utökas successivt och både Infektionsmottagningen och Geriatriken erbjuds denna arbetsmodell. Den löpande kostnaden för ett vårddygn med 20 platser och 90 % beläggning (dvs. snitt 18) är ca 4300 per dygn. Varje säng kostar 3850 per dygn. 1. Vilken typ av löpande uppföljning sker av verksamheten vid NÄVA, produktion, återinläggningsfrekvens, uppföljning av patienterna efter hemgång etc.? SVAR: - Beläggning, läkemedelsförskrivning/uttag, - Antal: planerade vårdplaneringar, vårddagar/patient, väntedagar från vårdplaneringsdatum till kommunala insats påbörjas, personliga hälsoplaner, personcentrerade ankomstsamtal, registrerade avvikelser. - Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar efter utskrivning. 2. På vilket sätt har ni arbetat med de slutsatser och utvecklingsområden som blev resultatet av utvärderingen? SVAR: Förvaltningen arbetar kontinuerligt med utvärdering av verksamheten. En slutsats som kan göras redan i detta skede är att verksamheten har ett behov av att öka antalet platser, såväl för att minska sårbarheten och öka kostnadseffektiviteten ytterligare.

130 3 (7) 3. Hur ser beläggningen ut (antal vårdplatser och beläggningsgrad) i oktober 2015? SVAR: 4. Hur mycket har verksamheten kostat (total kostnad på årsbasis, dvs. september augusti 2016 samt kostnad per vårdplats och per vårddygn beräknat på perioden april september 2015)? SVAR: Under perioden september 2014 till augusti 2015 kostade verksamheten tkr. Kostnaden per vårdplats och per vårddygn uppgick till ca kr under perioden aprilseptember Hur många patienter har vårdats på NÄVA (totalt antal patienter under perioden april 2015 september 2015, antal patienter sedan start:) SVAR: a) April september 2015= 216 st b) Sedan start: 539 st jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Summa Summa Har det skett någon förändring sedan utvärderingen gjordes avseende medelvårdtiden (medelvårdtid i april: 9,7 dygn, median: 8 dygn) SVAR: Verksamheten ser över samtliga diagnosgrupper och försöker att harmonisera vårdtider med exempelvis Akademiska sjukhuset för att säkerställa en likvärdig vård. Vi arbetar med personcentrerad vård som har för avsikt att korta vårdtider med upp till 40 %.

131 4 (7) 7. Hur ser bemanningen ut i dagsläget (antal anställda, antal läkare, antal ssk, inhyrd personal)? SVAR: Antal anställda i årsarbetare totalt: 30,3 varav 27,3 är direkt involverade i vården (undantagen är enhetschef, medicinsk sekreterare och köksbiträde): Läkare 1,7 Sjuksköterskor: 6,5 (varav en sjukskriven pga. graviditet, 0,4 ledig för studier = 5,1) Inhyrda sköterskor: 3,5 fördelat dag (1,6) och natt (1,9) Undersköterskor: 16,5 Sjukgymnast: 0,5 Avdelningssekreterare: 1 Köksbiträde: 1 Enhetschef: 1 8. Har det skett någon förändring sedan utvärderingen gjordes avseende frågan om patienterna motsvarar uppsatta intagningskriterier? SVAR: Intagningskriterierna skall definieras under drift då de som listades i utredningen var föreslagna kriterier. Ex. har det visat sig att ortopediska patienter med smärtproblematik har haft stor nytta av att vara på NÄVA och ortopeden har frigjort resurser för att operera. 9. Hur har NÄVA arbetat med att bli bättre på att definiera patientgruppen? SVAR: I den utredning som gjordes inför starten av NÄVA listades ett antal diagnoser som skulle kunna vara rätt för NÄVA. Dessa innehöll bland annat hjärtsvikt, infektioner och smärttillstånd. Det var även tydligt att verksamheten skulle utvecklas i samråd med andra aktörer för största möjliga samlade nytta. Ett tydligt utvecklingsområde visade sig tidigt i NÄVA:s liv, att kunna direktinlägga patienter från primärvården. På så sätt kan en person som behöver sjukhusets dygnet runt vård komma direkt in på en avdelning utan att passera Akademiskas akutmottagning eller en avdelning som är avsedd för en annan vårdnivå. Exempelvis kan vi konstatera att de multisjuka patienter som är listade på Äldrevårdsenheten inte längre behöver åka till Akademiska sjukhuset om de är i behov av heldygnsvård. Även Mobila äldreakuten har idag enklare vägar att lägga in en patient än om den behöver gå via akutmottagningen. Uthålligheten i att vilja och våga utveckla nya sätt att arbeta blir här mycket tydliga och vi skulle gärna se en hälsoekonomisk oberoende analys av effekterna. 10. Hur ofta (uppskattningsvis om inte siffror finns) patienter behövt transporteras till AS för specialistvård? SVAR: Totalt har 40 patienter sedan start aug 2014 (snitt 3 per månad) överförts till UAS för att de har behov av högre övervakningsgrad än vad som är möjligt på NÄVA (ex. misstänkt sepsis,) eller för att det på avdelningen framkommit behov av ytterligare utredning (onkologi, medicin). Ytterligare patienter har överflyttats till andra avdelningar enligt planering (ortoped sedan tidigare planerad operation, eller remiss från NÄVA - rehabilitering).

132 5 (7) 11. Har det skett någon förändring sedan utvärderingen gjordes avseende remissflödena? SVAR: Det finns i dagsläget väldigt få remisser utom de patienter som kommer från akutmottagningen och primärvården. Det finns enstaka planerade patienter, exempelvis förberedelse för operation och blodtransfusioner. 12. Hur har informationen om NÄVA skett till berörda, dvs. AS, PV, mobila teamen och kommunen? Finns exempelvis någon upprättad kommunikationsplan/kommunikationsstrategi eller motsvarande? SVAR: Information har gått ut och går fortlöpande ut till primärvården och kommunen. Besök har skett och kommer att ske vidare på vårdcentralerna. Öppet hus har även hållits för primärvården. Vi har arbetat med ambulansen kring Mobila äldreakutens insatser men även NÄVA. Mobila äldreakuten hör till samma organisation och har direktinläggningsmöjlighet har information men deras uppgift är att boka PV besök eller skicka till akuten. AS har löpande information om antalet vårdplatser samt direkt telefonnummer till inläggande läkare. I kommunikationsplanen finns en daglig-veckovis kontakt med samtliga berörda aktörer på Akademiska sjukhuset. En ny kommunikationsplan är under utarbetning. Nästa aktivitet på denna är, förutom fortsatt skriftlig information, att göra en enkel instruktionsfilm för direktinläggningar som kommer att vara klar i början av december med syfte att öka direktinläggningar från primärvården. 13. Har det skett några större förändringar i samarbetet med NÄVA:s viktigaste samarbetspartners, dvs. AS, PV etc.? SVAR: Betydligt fler aktörer inom PV har skickat patienter direkt till NÄVA. Det antas därför finnas en ökad medvetenhet i det dagliga arbetet att NÄVA är ett alternativ till att skicka till sjukhuset. Akademiska sjukhuset har en betydligt större kunskap om NÄVA:s existens, men även dess begränsningar. Här är en fortsatt stor utmaning att den enskilda läkaren, och vårdlaget, skall välja att lägga in på NÄVA för att istället ha en tom plats på AS, vilket gagnar alla. Ett påtagligt framsteg är de direktinläggningsmöjligheter som ges från akutens läkare inom ortopedi. Patienter som kommer till dem och tydligt behöver sjukhusvård men inte nödvändigtvis det stora sjukhusets resurser kan få effektiv hjälp direkt utan att uppta en plats på AS. Infektionsmottagningen och Medicin är näst på tur. Förbättrade möjligheter för primärvården utarbetas och då är det framför allt ett utvecklingsarbete som behövs tillsammans mellan primärvård, ofta jourläkare på AS och NÄVA, se även svaret i fråga Har några förnyade kontakter tagits med kommunen angående framtida samarbete/finansiering? SVAR: Inför starten av NÄVA fanns ett intresse från kommunen, men man valde att då vänta. Under perioden sedan start har det varit svårt att hitta rätt mottagare i kommunen till stor del p.g.a. de omorganisationer som varit i Uppsala kommun. Det sker dock en ständig dialog med kommunens företrädare på verksamhetsnivå och det finns ett stor intresse i Östhammarmodellen som man ser har många fördelar. Hälsa och habilitering kommer i samband med delutredning om mobila team att lyfta frågan igen då vi tror att det är en långsiktig framgångsfaktor.

133 6 (7) 15. Hur ser ni på framtiden för NÄVA och vilka utvecklingsmöjligheter finns? SVAR: Vårdnivån som NÄVA utgör, att patienten behöver daglig läkarpåtitt och sjukhusets resurser, men inte det stora universitetssjukhusets resurser är en behövd nivå. Kostnaden per vårddygn vid 90 % beläggning är dryga 4000 SEK vilket måste betraktas som avsevärt lägre än storsjukhusets bäddar. Med ett antagande att storsjukhuset oftast är fullt eller att vissa kliniker är det, så antas det vara en kostnadseffektiv drift för finansiären. En ny vårdform behöver uthållighet för att testas och utprovas. Gamla mönster och arbetssätt behöver brytas, vilket inte minst syns i att patienter fortsatt åker till akuten och att de oftast läggs in på storsjukhuset av närhetsprincip och gammal vana. Vi ser att Östhammars närvårdsavdelning är driftssäker, har ett mycket stort upplevt värde, och drivs ytterst kostnadseffektivt i samråd med kommunen. Skulle vi anta att behovet är lika stort i Uppsala kommun som i Östhammar skulle det behövas närvårdsplatser, beroende av kommunens antal korttidsplatser. 100 platser med lägre vårddygnskostnad är en avsevärd besparing på helår (73-109,5 MSEK på helår). Med tanke på att sjukvårdens kostnadsutveckling är något högre än konsumentprisindex så är varje systematisk besparing viktig förutsatt att vårdnivån, kvaliteten och patientsäkerheten bibehålls eller helst ökar. Patienterna som vårdas på vårdnivån NÄVA har enkelrum och upplever sin vård som mycket god. Det är ett lågt antal sjukhusburna infektioner och få andra allvarliga avvikelser. Antalet återinläggningar som i snitt kostar SEK hålls nere och analyseras löpande. Här kan nämnas att Uppsalas återinläggningsfrekvens för människor med hjärtsvikt (ICD-10 I.50 diagnoser) är ca dubbelt så hög som de bästa i världen. NÄVA ämnar att under 2016 komma ner på nivå som är i världsklass. Samarbetet med våra landstingsparter har förbättrats men kan förbättras ytterligare. Även om ansvaret för hur remissvägar går är ett övergripande ledningsansvar så arbetar NÄVA som enskild aktör för att upplysa och visa upp verksamheten för andra aktörer. Det kan knappast åligga en avdelning att göra reklam för sig själv men då vi ser att behovet är stort upplyser vi alla våra medaktörer i landstinget efter förmåga. En viktig framtida resurs är att i samverkan med andra aktörer få till läkarresurs på kvällar, nätter och helger vilket idag begränsar uppdraget. Med möjlighet till ökad läkartillsyn jourtid skulle intag kunna göras under dg/kvällstid och ett minskat antal patienter behöva skickas till sjukhuset för bedömning, utredning och behandling. Med t.ex. en medicinläkare/geriatriker på akutmottagningen em./kväll så kunde det uppnås. Då det i dagsläget är Geriatriken som sköter jourlinjen kvällar nätter och helger vet de vad som är möjligt att hantera på avdelningen med endast telefonkonsultationer. Sannolikheten att det på sjukhuset fortfarande befinner sig patienter som inte behöver sjukhusets alla specialiteter anses fortfarande stor och med en plats på NÄVA från början skulle antalet utlokaliserade kunna minskas. Ett utökat samarbetet med primärvården skulle minska antalet patienter som söker akutmottagningen men också för att bidra till en säkrare vård för många äldre då det ofta är dessa som utlokaliseras på sjukhuset. Här skulle ett kunskapsstöd inbyggt i remisserna till akuten vara en god vägvisare, fast samtidigt söker stora delar av Uppsalas befolkning direkt till akuten utan att passera en annan vårdnivå vilket försvårar den direkta vårdvägen till NÄVA.

134 7 (7) Att vidareutveckla den personcentrerade vården skulle innebära ytterligare kvalitetsökning och bidra till kortare vårdtider. Här ser vi att kommunernas aktörer är mycket viktiga då de utgör en viktig del av patientens samlade vård och omsorgsbehov. Viktiga steg är tagna och liksom mycket annan förändring så tar ting tid, och vi ser att under 2016 kommer konceptet med personcentrerad vård att vara implementerat fullt ut. Uthållighet i vårdmodellen är en förutsättning för att driva NÄVA vårdnivån vidare och därmed ha eller bibehålla kvalitet och öka kostnadseffektiviteten i den vård som erbjuds länets invånare. 16. Hur ser ni på den framtida lokaliseringen av NÄVA? SVAR: Lokalerna på Kronparken har en avtals tid på ytterligare ca 3,5 år. De upplevs idag som långt ifrån sjukhuset fysiskt. Då NÄVA utgör en egen vårdnivå och så få patienter behöver skickas till AS är inte avståndet en stor fråga ur den aspekten. Det som dock är viktigt är tillgången till röntgen, men även till Akademiska sjukhusets specialistkunskap såsom konsult. Jämförelsen med Östhammars närvårdsavdelning är intressant då den ligger 6 mil från AS. Här finns dock röntgen i nära anslutning vilket är en viktig del i basal utredning för flera patientgrupper. I Uppsala skulle en lokalisering på ett mindre avstånd från sjukhuset vara optimalt och då gärna i anslutning till röntgenresurser. En möjlighet är också att lägga NÄVA i närmare anslutning till en större vårdcentral såsom i Östhammar för att kunna ha gemensamma resurser, även om det är olika förvaltningar eller t.o.m. ägare.

135 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Helen Askebro Dnr HSS Åtgärder med anledning av fördjupad uppföljning av Närpsykiatri i HÄTÖ AB Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga sammanställning om åtgärder från Närpsykiatri i HÄTÖ AB till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade den 9 september 2013 att genomföra en andra fördjupad uppföljning av Närpsykiatri i HÄTÖ AB (HSS ). Den genomfördes av HiQ AB under våren Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade den 17 juni 2015 att godkänna redovisningen av fördjupad uppföljning samt uppdrog till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma med förslag på lämpliga åtgärder med anledning av rapporten. Närpsykiatri i HÄTÖ AB har lämnat en sammanställning, se bilaga 1, med förslag på lämpliga åtgärder som svar på rekommendationer utifrån resultatet i HiQ:s rapport. De områden där HiQ specifikt har framställt att åtgärder bör vidtas är följande: Förbättra samverkan avseende ansvarsgränser mellan olika team och behandlingsformer samt mellan psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset och verksamheten vid HÄTÖ. Områden i behov av gemensamma riktlinjer är bland annat äldrepsykiatrin, ADHD, beroendesjukdomar och neuropsykiatri. Verksamheten vid HÄTÖ och verksamhetsområde psykiatri på Akademiska sjukhuset hittar gemensamma arbetssätt kring användandet av skattningsskalor Ömsesidigt förbättra samverkan och stärka dialogen mellan Heby kommun och HÄTÖ. Se över om lokaliseringen av den psykiatriska mottagningen är rätt förlagd inom Heby kommun. Vidareutveckla och förbättra rutiner för dokumentationen av uppgifter om anhöriga (barn) och samtidigt i journalen ange behovet av stöd samt göra uppgifter om social status för bland annat barn mera lättillgängliga i journalsystemet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

136 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen HiQ:s rapport färdigställdes i juni 2015 och Närpsykiatri i HÄTÖ AB har sedan dess påbörjat förbättringsarbete inom flertalet av ovan nämnda områden. Både pågående förbättringsarbete samt förslag på kommande åtgärder återfinns i Närpsykiatri i HÄTÖ AB:s sammanställning över åtgärder, se bilaga 1. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslås därför lägga sammanställningen till handlingarna. Bilagor 1. Åtgärder som svar på rekommendationer i extern revision av Närpsykiatri i HÄTÖ våren 2015 Kopia till: Närpsykiatri i HÄTÖ AB, VD Akademiska sjukhuset, Verksamhetsområde Psykiatri Verksamhetschef Heby kommun, enhetschef, öppenvård Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

137 Bilaga 1 ÅTGÄRDSPLAN Svar på rekommendationer i extern revision Närpsykiatri i HÄTÖ våren 2015 REKOMMENDATION 1 Förbättra samverkan avseende ansvarsgränser mellan olika team och behandlingsformer samt mellan psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset och verksamheten vid HÄTÖ. Områden i behov av gemensamma riktlinjer är bland annat äldrepsykiatrin, beroendesjukdomar och neuropsykiatri ÅTGÄRDER 1.1 Birgitta Stenborg Molin samt Ann-Cathrin Andersson från HÄTÖ har under hösten besökt Psykiatrins hus i Uppsala för att personligen dela ut för ändamålet tillverkade kartor över de fyra kommunerna i vårt upptagningsområde med tydligt markerade tjänstenummer till respektive mottagning i varje kommun. Kartorna med kontaktuppgifter har delats ut till samtliga avdelningar och mailats till sekreterare på respektive verksamhetsområde för spridning till de olika mottagningarna i Uppsala. 1.2 HÄTÖ beslutar fortsätta avdela en resurs, specialistsjuksköterska Jessica Lorin, att måndagar varje vecka besöka samtliga avdelningar på Psykiatrins hus och ronda de HÄTÖpatienter som är inlagda. Denna slutenvårdskoordinator är även tillgänglig samtliga dagar på telefon för slutenvården. Syftet är att underhålla god kontakt mellan öppen- och slutenvård samt underlätta vårt samarbete i patientärenden. 1.3 HÄTÖ har kontaktat psykiatridivisionens sektionschef för beroende, Gunilla Svedström, med önskemål om besök och gemensamt möte vid den nystartande lokala beroendeverksamheten Gula Villan i Tierp så fort verksamheten kommit igång. Vi kommer troligen att mötas under november/december 2015 för att planera det framtida samarbetet och ser fram mot det. Behandlare från beroendekliniken och kommunens beroendevård kommer välkomnas att när aktuellt medverka i HÄTÖ s flerpartsmöten, se nedan. Kommentar Remittering av patienter till Uppsala beroendeklinik har fram till nu inneburit ett långt steg för många patienter. Denna lokala beroendemottagning hamnar nära patienter, HÄTÖ, socialtjänst, vårdcentral med flera, och borde därför innebära ett närmare och naturligare samarbete med den specialiserade beroendevården.

138 1.4 HÄTÖ och UAS verksamhetsområde psykiatri har inlett en diskussion om förskrivning av narkotiska preparat. Verksamhetschef HÄTÖ har därvidlag föreslagit en gemensam vårdöverenskommelse innebärande att a) ingen långtidsbehandling av bensodiazepiner ska förekomma, b) patienter med läkemedelsberoende skall genomgå varsam nedtrappning och utsättning av dessa läkemedel till förmån för modern, effektiv och riskfri vård, samt c) att patienter med ADHD ej bör behandlas med centralstimulantia (narkotikaklassade ADHD-läkemedel) i kombination med andra potentiellt beroendeframkallande medel (framförallt morfinpreparat och bensodiazepiner). Kommentar: HÄTÖ har under 2014 samt i kontakt med polisens gatulangningsenhet fått besked om att stora mängder bensodiazepiner (narkotikaklassade lugnande medel) nu beslagtas på bred front i Uppsalaområdet. Medlen används för att förstärka effekten av andra droger, för avtändning, för dess egna inneboende ruseffekter samt i byteshandel/försäljning. Det är sedan länge känt att en alltför stor andel av dessa medel härstammar från recept från sjukvården (husläkare, beroendevård, psykiatri). Tabletter av detta åtråvärda slag hamnar lätt på villovägar och kan orsaka mycket skada. Medicinerna har ett berättigande i enstaka akutsituationer och vid epileptiska kramper men är generellt undermåliga för behandling av sjukdomstillstånd på längre sikt då de tenderar att efterhand förvärra initiala sjukdomssymptom. En rad faktorer (däribland brist på kontinuerlig läkarkontakt och tidsbrist) gör att de ändå alltför ofta kommer till användning på kort sikt - som snabbt riskerar bli på längre sikt i strid med läkemedlens egna föreskrifter. HÄTÖ ser detta som ett underskattat och angeläget problem. Utöver läckage till svart marknad och missbruk så bidrar medlen till frustration hos patienter likväl som vård, anmälningar, akutbesök, förgiftningar och självmordshandlingar. Överdos är kanske den vanligaste självmordshandlingen och det sker ofta med förskrivna narkotikaklassade läkemedel från nattduksbordet eller badrumsskåpet. Härifrån riskerar medlen också oavsiktligt att hamna i andra familjemedlemmars händer t ex den experimentlystne tonåringen. Det är idag alltför lätt att beställa narkotiska preparat direkt från internet. Sjukvården bör få vara en instans som erbjuder sund evidensbaserad behandling, inte ytterligare en kran för mer narkotikapreparat in i samhället. Detta är en av HÄTÖs profilfrågor. Vi jobbar för eliminering av illegitim och sjukdomsalstrande användning av dessa preparat. Även de narkotikaklassade och eftersökta ADHD-medicinerna har en stor illegitim användningspotential varför den ökande förskrivningen av dessa medel måste ske med stort omdöme och noggrann uppföljning, se nedan under neuropsykiatri. Förslag Vi ser gärna att Uppsala läns landsting blir föregångare på detta område; att tillhandahålla psykiatri fri från långtidsbehandling med narkotiska preparat. 1.5

139 HÄTÖ bjöd in Michaela Bohlin, ny beroendesköterska/terapeut i öppenvård för Östhammar och Älvkarleby kommuner. Kontaktuppgifter utbyttes för enkel och snabb remittering av ärenden. Det finns nu fullgoda förutsättningar för bra vårdsamverkan med denna öppenvårdsresurs för Östhammar och Älvkarleby träffades ledningen för HÄTÖ respektive Beroendekliniken/neuropsykiatriska enheten på Psykiatrins hus. Där diskuterades neuropsykiatri, fritt vårdval, remissrutiner, patientflöden, gränsdragningsfrågor. 1.7 HÄTÖ har i mail till Åsa Hagberg föreslagit formulering för gemensam överenskommelse när det gäller ADHD-behandling. Kommentar ADHD-diagnoser till vuxna får inte bli en inkörsport för att tillgodose "laglig" förskrivning av narkotiska preparat i missbruks-, eller prestationshöjande syfte. I sociala medier florerar beskrivningar av alla de sätt på vilka ADHD-mediciner kan användas i andra syften än sjukvården avsett. För HÄTÖ är det viktigt att inte blunda för dessa problem. ADHDdiagnosens legitimitet som behandlingsbart neuropsykiatriskt funktionshinder är viktigt att värna. Det handlar också om att inte undergräva den psykiatriska professionens trovärdighet genom bristfällig stringens i diagnostik och uppföljning. 1.8 Uppsala har en av landets högsta förskrivningar av ADHD-medel. Ett möte är planerat mellan bland annat UAS verksamhetsområde psykiatri, HÄTÖ och apotekare Thomas Lindkvist för att diskutera läkemedelsanvändning i länet och vad vi kan göra för att komma till rätta med en eventuell överförskrivning. Kommentar angående äldrepsykiatri Ingen åtgärd bedöms indicerad från HÄTÖs sida. Under uppföljningsmötet efter revisionen konstaterades att bakgrunden till att den tagits upp i revisionen var oklar. Få patienter (<5 per år) remitteras av HÄTÖ till äldrepsykiatrin. Det finns kriterier för vilka patienter som kan remitteras till äldrepsykiatrin. Med få undantag ansvarar HÄTÖ för alla vuxna med psykisk ohälsa utan övre åldersgräns. REKOMMENDATION 2 Närmare utreda det patientflöde som sker av öppenvårdspatienter från HÄTÖ till öppenvården i Uppsala och tvärtom.

140 Kommentar Enligt information från landstingsledningen är detta utrett och avklarat. Inga avgörande patientflöden tycks ske i någon riktning mellan Uppsala och landsort. REKOMMENDATION 3 Verksamheten vid HÄTÖ och psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset hittar gemensamma arbetssätt kring användandet av skattningsskalor. ÅTGÄRDER 3.1 Med start besöker tre av våra psykologer månatligen Psykiatrins hus för handledning och samverkan i neuropsykiatriska frågor. En direkt följd av detta är att en ökad samstämmighet mellan UAS och HÄTÖ uppnåtts avseende vilka neuropsykiatriska skattningsinstrument som används. HÄTÖ är öppen för fortsatt diskussion kring gemensam syn på skattningsinstrument. 3.2 Läkargruppen i HÄTÖ kommer i december 2015 ägna en heldag åt inventering av vilka skattningsinstrument som används och bör användas. Kommentar Det bör noteras att skattningsinstrument är värdefulla hjälpmedel men samtidigt endast komplement till övriga verktyg och den medicinska helhetsbilden. Det är av stor vikt att evidensbaserade skattningsinstrument används omdömesfullt snarare än slentrianmässigt. För övrigt föreslås att GAF ej kvarstår som obligatorisk skattning i journalsystemet då denna skala avlägsnats ur nya DSM-5 på grund av bristande relevans. Att fylla i GAF i varje journalanteckning utgör ett onödigt tidskrävande arbetsmoment. REKOMMENDATION 4 Ömsesidigt förbättra samverkan och stärka dialogen mellan Heby kommun och HÄTÖ. ÅTGÄRD

141 4.1 Verksamhetschef HÄTÖ har inbjudit till möte med förvaltningschefen för vård och omsorg, Åsa Johansson. Mötet kommer äga rum den 25 november. Vid detta möte kommer HÄTÖ, som ett sätt att säkerställa framgångsrik samverkan, föreslå att stående flerpartsmöten initieras. Detta arbetssätt har varit framgångsrikt i Tierps kommun och garanterar att samverkan kommer till stånd. Från och med initieras detta arbetssätt även i Östhammars kommun. Vid flerpartsmöten samlas regelbundet Försäkringskassan, Arbetsfömedlingen, kommunen (IFO), öppenvårdspsykiatrin och andra relevanta aktörer, exempelvis primärvården, god man/förvaltare, anhöriga, eller andra i patientens nätverk. Läkare och/eller psykolog från HÄTÖ är alltid med. Patienten/klienten är den självklara huvudpersonen under dessa möten som sker med varsam hand och endast efter information och skriftligt samtycke. Vem som helst av aktörerna kan aktualisera en person för flerpartsmöte. Enligt vår erfarenhet är den helt avgörande komponenten för framgångsrik samverkan att det finns en stående tid och plats då samtliga samverkanspartners träffas. Den enda som då behöver bokas in är patienten/klienten själv. Vi träffar en patient/klient i timmen. Att för varje enskilt ärende sammankalla alla parter på olika tider med allt vad det innebär av in-, av-, och ombokningar innebär en extremt tidskrävande och ineffektiv administration. Det kan för många bli lättare att avstå från att alls initiera ett möte. Den uppenbara konsekvensen av detta är försämrad eller utebliven samverkan. Det som i praktiken sker på mötet är en samordnad individuell planering. Modellen tillgodoser således även möjligheten att, på ett betydligt mer resurs- och kostnadseffektivt sätt genomföra långt fler SIPar. Detta skulle i sin tur frigöra tid och resurser för övrig patientvård. Tillfrågade brukarrepresentanter har uttryckt stor entusiasm över modellen. Detta samverkansforum innebär också en möjlighet för alla lokala samverkanspartners att bilda nätverk, ta upp frågor, informera, fråga eller utbilda varandra i allmänna frågor som berör den gemensamma ambitionen för våra verksamheter. Kommentar Nedanstående är de huvudsakliga åtgärder som HÄTÖ redan tidigare har vidtagit för att främja samverkan med Heby kommun: 1 Initiativ från HÄTÖ att komma till Heby kommunhus för att informera om psykiatri i allmänhet och hur vi jobbar, samt inbjuda till diskussion. HÄTÖ medicinska ledning genomförde detta en gång och har erbjudit flera liknande diskussionstillfällen. 2 Erbjudit handledning till kommunal omsorgspersonal om psykiatriska patienter. 3

142 Handledningsträffar med boendestödjare skedde veckovis så länge vi var grannar i lokalerna. 4 Regelbundna besök av specialistläkare från HÄTÖ på vårdcentralerna Heby och Östervåla för läkarhandledning (som del i kommunens närvårdsarbete). 5 Med hjälp av bland annat landstingets medicinske rådgivare Dr Inge Bruce åstadkommit en utredning och lösning på "delegeringsfrågan", som länge varit en källa till osäkerhet för kommunal omsorgspersonal och måhända ett irritationsmoment i samverkan. I och med detta även åstadkommit förutsättningar för enhetlig hantering i HÄTÖ-området för delegeringsfrågor. 6 Schemalagt en socionom/terapeut att månatligen besöka Heby kommun i syfte att främja samverkan. 7 Vid två tillfällen senaste året föreslagit initiering av flerpartsmöten (ej besvarats). 8 Reguljär samverkan i närvård. PRIO och RIM-grupper. Vi anser att en tyngdpunkt avseende ambitioner om samverkan i första hand har kommit från vårt håll, snarare än från Heby kommun. Då revisionen nu uppdagat att enskilda tillfrågade representanter för Heby kommun trots ovanstående har uttryckt missnöje/önskemål gör HÄTÖ en förnyad ansats att tillgodose vårt gemensamma samverkansbehov genom att föreslå flerpartsmodellen som beskrivits ovan. REKOMMENDATION 5 Se över om lokaliseringen av den psykiatriska mottagningen är rätt förlagd inom Heby kommun ÅTGÄRD 5.1 Det vore tills vidare en önskvärd möjlighet att göra en dörröppning i en av väggarna i mottagningen i Tärnsjö. Det skulle, på ett kostnadseffektivt sätt, skapa ytterligare ett samtalsrum på ett kostnadseffektivt sätt. Kommentar Vi använder de lokaler som vi får oss tilldelade.

143 Det finns för- och nackdelar med lokaliseringen både i Heby och i Tärnsjö. För de patienter som bor i Tärnsjö skulle det bli svårare att ta sig till mottagningen. Lokalen i Tärnsjö fungerar hjälpligt men inte optimalt. Den är något underdimensionerad. I nuläget utnyttjas alla rum maximalt och det saknas ett konferens-/gruppbehandlingsrum. Att lokalen delas med annan vårdgivare gör också att inga saker kan kvarlämnas på våra kontor vid dagens slut, vilket inte är idealiskt vare sig ur arbetsmiljöeller patientsäkerhetssynpunkt. Möjligen bör också en säkerhetsaspekt vägas in; mottagningen är liten och ligger något ödsligt i en liten ort. Vår bedömning är att en flytt av verksamheten till Heby bör undersökas vidare. En flytt till Heby vore attraktivt ur samverkanssynpunkt. REKOMMENDATION 6 Vidareutveckla och förbättra rutiner för dokumentationen av uppgifter om anhöriga (barn) och samtidigt i journalen ange behovet av stöd samt göra uppgifter om social status för bland annat barn mera lättillgängliga i journalsystemet. ÅTGÄRDER 6.1 HÄTÖ har kontakt med landstingets Christianne Simson och deltar i pilotprojektet utifrån "Handlingsplan för stöd till anhöriga barn och vuxna" (HSS ) där aktiviteter och dokumentation testas och utvärderas. Nya sökord kommer att integreras i journalmallarna och all personal har fått gemensam information och nya rutiner om att efterfråga huruvida närstående barn och vuxna kan behöva stöd och när det är indicerat att förmedla kontakt med kommunernas anhörigkonsulenter. 6.2 Vi uppdaterar mallen för kallelser till mottagningsbesök så att där finns en formulering som förtydligar att närstående hälsas välkomna att följa med patienten på besöket. Att träffa fler närstående i samband med patientbesöket kan innebära ett naturligt sätt att gå vidare med insatser för dem, inklusive för barn i familjen Per Béäff Verksamhetschef HÄTÖ Närpsykiatri

144 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Jan G Andersson Dnr HSS Förslag till organisation och styrning av palliativt centrum Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna utredningen av palliativt centrum och lägga den till handlingarna. ge i uppdrag åt hälso- och sjukvårdsdirektören att i samverkan med Uppsala kommun förbereda en överföring av sjukvårdsteamets verksamhet till landstinget med utgångspunkt i nedanstående förslag och förutsättningar. Överföringen ska vara genomförd senast den 1 januari ge i uppdrag åt Akademiska sjukhuset att i samverkan med Uppsala kommun genomföra en verksamhetsöversyn och processanalys av palliativt centrum och sjukvårdsteamets verksamhet för att uppnå en vårdprocess med högre kvalitet och kostnadseffektivitet. Ärendet Palliativt centrum bildades hösten 2012 efter beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) i landstinget och äldrenämnden (ÄLN) i Uppsala kommun. Landstinget och Uppsala kommun behöll huvudmannaskap för de vårdenheter som inordnades i palliativt centrum. I besluten angavs att syftet var att personalresurser och vårdplatser skulle kunna användas flexibelt för de personer som hade behov av palliativ vård. Huvudmännens olika uppdrag och avtal har gjort det svårt att uppnå detta. En förstudie genomfördes under våren 2015 av samverkansgruppen tjänstemän i kommuner och landsting (TKL) med syftet att titta på förutsättningarna för en förändrad organisation av palliativt centrum. Med utgångspunkt i förstudiens resultat beslutade TKL den 6 juni 2015 att man skulle gå vidare och ta fram ett förslag till en ny organisation och styrning av palliativt centrum. Utgångspunkten för utredningen har varit att palliativt centrum ska ha ett länsövergripande ansvar för en jämlik vård och att organisationen ska vara samlad med en huvudman. Utredningen omfattar ett förslag till organisation och styrning av palliativt centrum, inkluderande vårdenheterna sjukvårdsteamet, hospice och palliativa konsultteamet samt ledning och styrning. I utredningen ingår även en risk- och konsekvensanalys av förslaget. I utredningen identifieras bl.a. följande utmaningar för den palliativa vården i länet: Det finns kvalitetsutmaningar då tydlig ansvarsfördelning samt länsgemensamma kriterier för vilka patienter som bör erhålla specialiserad palliativ vård saknas. Det är oklart om behovet av specialiserad palliativ vård möts tillräckligt i länet. Utbudet av specialiserad palliativ vård är ojämlik i länet, särskilt avseende hemsjukvård där vårdutbud och tillgänglighet beror på patientens bostadsort. Sjukvårdsteamet har högre bemanning men utför färre besök per vecka än jämförbara verksamheter, vilket indikerar möjligheter till större resurseffektivitet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

145 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Det kommunala huvudmannaskapet för sjukvårdsteamet försvårar för verksamheten att nå sina mål. Utredningens förslag bygger på att landstinget är huvudman för all specialiserad palliativ vård. Det är i linje med organisering av specialiserad vård i övrigt i länet och landet, samt förtydligar uppdraget för omgivande aktörer. Under utredningen har brister identifierats både som ett resultat av det delade huvudmannaskapet och på grund av otydligt mandat för sjukvårdsteamet. Det handlar om bristande styrning av verksamheten, oflexibel användning av resurser samt otillräcklig kvalitetssäkring av verksamheten. Sjukvårdsteamets har exempelvis en relativt hög bemanning, och därmed låg resurseffektivitet, idag och mycket tyder på att kommunens ansvar för både specialiserad och allmän palliativ vård har bidragit till sänkta barriärer för inskrivning i sjukvårdsteamet. Innan sjukvårdsteamet tas över av landstinget bör en processanalys av verksamheten genomföras för att stärka styrningen och uppnå bättre resursanvändning och kvalitetssäkring av verksamheten. Därmed kan den förändrade organisationen bidra till förbättrad vård och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv så att fler och rätt patienter kan få ta del av vårdformen. Förslag och förutsättningar för palliativt centrum För att åstadkomma önskvärda förbättringar för den palliativa vården föreslås följande: Palliativt centrum drivs av en huvudman och inordnas i sin helhet under Akademiska sjukhuset. Palliativt centrum utgörs av tre enheter; hospice, det palliativa konsultteamet (PKT) och det specialiserade palliativa hemsjukvårdsteamet. Hospice och det palliativa konsultteamet har länsansvar. Det specialiserade palliativa hemsjukvårdsteamet har ansvar för mellersta länsdelen som omfattar kommunerna Uppsala, Knivsta och Heby. En chef tillsätts för palliativt centrum för att stärka styrningen av verksamheten och förbättra samordning, resurseffektivitet och kvalitetsarbete. Det krävs en funktion med ett tydligt mandat för att driva de palliativa frågorna i mötet med andra vårdområden och vårdgivare. Det palliativa konsultteamet utökas med en funktion för utbildning i palliativ vård för att stärka stödet till utförarna i länet. Ett programråd för palliativ vård bildas där chefen för palliativt centrum ingår. Det här förutsätter att planerade förändringar avseende specialiserad palliativ hemsjukvård i övriga länsdelar genomförs under Därmed kan länets organisation för specialiserad hemsjukvård stärkas kring tre noder (Uppsala, Enköping och Tierp), vilka bör samarbeta aktivt kring den palliativa vården för att säkra en jämlik kvalitet och ett jämlikt vårdutbud i länet. Föreslagna förändringar för palliativt centrum medför en förflyttning av ett 20-tal tjänster från Uppsala kommun till landstinget. Med tillsättning av en chef och ett utökat utbildningsuppdrag för palliativt centrum krävs ett tillskott av medel till för att kunna driva verksamheten med de nya förutsättningarna. En verksamhetsöversyn och Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

146 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen processanalys bör även genomföras av verksamheten vid palliativt centrum inför överföringen av sjukvårdsteamet på grund av de brister som identifierats och de förändringar som måste genomföras. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

147 Utredning av Palliativt centrum och palliativ vård för barn i Uppsala län Oktober

148 Utredning av Palliativt centrum och palliativ vård för barn i Uppsala län Oktober 2015 Citera gärna ur rapporten, men ange alltid källa Health Navigator 1

149 Innehåll Sammanfattning Introduktion till utredningarna Palliativ vård Särdrag för palliativ vård av barn Palliativt centrum i Uppsala Möjligheterna att samla Palliativt centrum under en huvudman utreddes under hösten Sedan 2014 har det saknats ett utbud av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn Utredning 1: Uppdrag att se över Palliativt centrum utifrån ett länsperspektiv med mål att säkra jämlik och högkvalitativ vård i länet Utredning 2: Uppdrag att se över den palliativa vården för barn utifrån ett länsperspektiv Gemensam ansats och metod med fokus på dimensionerna kvalitet, jämlik tillgång till vård samt resurseffektivitet 11 Utredning 1: Palliativt centrum Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Palliativ vård i Uppsala län Utmaningar observeras inom samtliga tre dimensioner som är fokus för utredningen Kommunalt huvudmannaskap för Sjukvårdsteamet anses försvåra för verksamheten att nå sina mål Flera planerade förändringar berör den palliativa vården I andra län samlas all specialiserad palliativ vård under landstinget 29 3 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården Ett antal förbättringsmöjligheter är angelägna oavsett organisationsform Tre huvudsakliga modeller för organisering och styrning för att främja utveckling 34 4 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning Beskrivning av modellen 38 2

150 4.2 Möjliga fortsatta inriktningar för den palliativa vården i Uppsala län 45 Utredning 2: Palliativ vård för barn Nuläge och utmaningar för specialiserad palliativ vård för barn Behov av specialiserad palliativ vård för barn i Uppsala län Utbud av specialiserad palliativ vård för barn Idag saknas strukturer för specialiserad palliativ hemsjukvård för barn 49 6 Tre huvudsakliga modeller för specialiserad palliativ vård för barn Rekommenderad modell för specialiserad palliativ vård för barn Källförteckning Litteratur 56 Intervjurespondenter 56 3

151 Sammanfattning Sammanfattning Denna rapport sammanfattar två närliggande utredningar och syftar till att utgöra ett samlat underlag för politiska beslut. Den första utredningen avser uppdrag, organisation och styrning av Palliativt centrum från och med 1 januari 2017 medan den andra avser uppdrag, organisation och styrning av palliativ vård för barn i Uppsala län. Utredningarna fokuserar på tre analysdimensioner för den specialiserade palliativa vården i länet: 1. kvalitet, 2. jämlik tillgång till vård: oavsett bostadsort, ålder och diagnos, samt 3. resurseffektivitet. För varje dimension kartläggs nuläge, utmaningar och förbättringsområden på övergripande nivå. Utvärdering av huvudsakliga modeller för organisering av Palliativt Centrum och för den specialiserade palliativa vården för vuxna och barn i länet som helhet görs även emot dessa tre dimensioner. Utredningen identifierar utmaningar för den palliativa vården i länet inom samtliga tre dimensioner: 1. Det finns indikationer på kvalitetsutmaningar då tydlig ansvarsfördelning samt länsgemensamma kriterier för vilka patienter som bör erhålla specialiserad palliativ vård saknas; 2. Behovet av specialiserad palliativ vård möts inte tillräckligt i länet. Idag saknas etablerade strukturer för specialiserad palliativ hemsjukvård för barn. Utbudet av specialiserad palliativ vård för vuxna är ojämlikt i länet särskilt avseende hemsjukvård där vårdutbud och tillgänglighet beror på patientens bostadsort. Cancerpatienter utgör en klar majoritet av antalet vårdade patienter inom specialiserad palliativ vård, och det är oklart om behov möts inom andra patientgrupper; 3. Sjukvårdsteamet har högre bemanning men utför färre besök per vecka än jämförbara verksamheter, vilket indikerar möjligheter till större resurseffektivitet. 4

152 Sammanfattning Ett resultat av utredningen, vilket skär tvärs de tre analysdimensionerna, är att det kommunala huvudmannaskapet för Sjukvårdsteamet anses försvåra för verksamheten att nå sina mål. Dessutom uppfattas det begränsa förutsättningarna att vårda barn i ett palliativt skede. Mot bakgrund av existerande utmaningar planeras redan flera förändringar för den palliativa vården i länet. Dels föreslås inrättande av Programråd palliativ vård, dels bereds förändringar i landstinget med ambitionen att länets invånare oavsett bostadsort från och med 2016 ska kunna erbjudas specialiserad palliativ hemsjukvård dygnet runt. Tre möjliga modeller för organisering av den palliativa vården för vuxna utvecklas inom ramen för utredningen: 1. Modell A: Informell samordning 2. Modell B: Formaliserad samordning 3. Modell C: Sammanhållen organisation Samtliga modeller utgår ifrån att landstinget är huvudman för all specialiserad palliativ vård då det är i linje med organisering av specialiserad vård i övrigt i länet och landet, förbättrar förutsättningarna att vårda barn samt förtydligar uppdrag och utbud för omgivande aktörer. Att landstinget blir huvudman bidrar även till att bemöta den ovan nämnda utmaningen kring det kommunala huvudmannaskapet för Sjukvårdsteamet. Modellen Formaliserad samordning bedöms ge bäst förutsättningar att åstadkomma önskvärda förbättringar för den palliativa vården för vuxna. Den innebär att Palliativt Centrum i sin helhet inordnas under verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar vid Akademiska sjukhuset och ansvarar för Hospice och Palliativa konsultteamet (PKT) samt har länsdelsansvar för specialiserad palliativ hemsjukvård. PKT stärks med en resurs för att bland annat utbilda i allmänpalliativ vård i länet. En sammanhållande resurs tillförs för styrning av hela Palliativt centrum samt samordning av den palliativa vården i länet, förslagsvis genom att tillsätta en chef för Palliativt centrum. Denna resurs behövs för att arbeta för ökad effektivitet inom specialiserad palliativ hemsjukvård, etablera länsgemensamma kriterier för vilka patienter som bör erhålla specialiserad palliativ vård, stärka kvalitetsuppföljning baserad på kvalitetsregister, förbättra internt samarbete inom landstinget samt vara sammankallande till Programråd palliativ vård (vilket föreslås bildas enligt liggande förslag). Modellen innebär även att planerade förändringar avseende specialiserad palliativ hemsjukvård i övriga länsdelar genomförs under Därmed stärks länets organisation kring tre noder (Uppsala, Enköping och Tierp) vilka bör samarbeta aktivt kring den palliativa vården för att säkra en jämlik kvalitet och ett jämlikt vårdutbud i länet. Programråd palliativ vård bistår länets noder genom att erbjuda länsövergripande kunskapsstöd. TKL stöder 5

153 Sammanfattning samarbetet genom att verka som samverkansorgan för landsting och kommuner gemensamt. För att erbjuda specialiserad palliativ vård för barn utvärderas tre huvudsakliga modeller; 1. Modell 1: Akademiska barnsjukhuset har fullt ansvar dygnet runt, 2. Modell 2: Delat ansvar med olika utförare kontorstid respektive jourtid, 3. Modell 3: Verksamheter som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård för vuxna har utföraransvar även för barn dygnet runt, med stöd av Akademiska barnsjukhuset. Modell 3 bedöms ge bäst förutsättningar för jämlik tillgång till vård, resurseffektivitet samt kvalitet i perspektivet kontinuitet för barnen. Modellen innebär att de tre noderna för specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar för palliativ vård av barn dygnet runt. Patientansvarig läkare på Akademiska barnsjukhuset behåller det medicinska ansvaret. En gemensam vårdplanering initieras tidigt i vårdförloppet i varje enskilt fall för att säkra kompetens, rollfördelning och plan inför den fortsatta vården. Barnsjukhuset erbjuder konsult- och utbildningsstöd, tillgång till ordinarie jourlinjer dygnet runt samt sviktplatser inom slutenvård till de tre noderna som utför vården. Föreslagna förändringar för Palliativt centrum och den palliativa vården för barn i Uppsala län medför en förflyttning av upp till 24,3 tjänster och upp till 13,1 miljoner kronor från Uppsala kommun till landstinget samt 0,9 miljoner kronor från Knivsta kommun till landstinget. Förslaget medför kostnader för ytterligare personal omfattande knappt 2 mkr årligen. Förändringen innebär samtidigt möjligheter till effektivisering inom specialiserad palliativ hemsjukvård inom Palliativt centrum så att fler patienter kan få ta del av vårdformen utan att nuvarande bemanning behöver utökas. I tillägg finns vissa möjligheter till synergier i upphandling då Palliativt centrum samlas under en huvudman. 6

154 Introduktion till utredningarna 1 Introduktion till utredningarna 1.1 Palliativ vård Palliativ vård definieras enligt Socialstyrelsen som hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidanden och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående (1). Allmän palliativ vård ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kompetens i palliativ vård, vilket i praktiken bör innefatta alla vårdgivare inom både kommun och landsting. Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov och utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Palliativ vård har i ökad utsträckning varit i fokus under senare tid, i och med ökande kunskap inom disciplinen och insikter om vikten av att tillhandahålla god vård i livets slutskede. Traditionellt har palliativ vård framför allt förknippats med cancer (samt vissa ovanliga neurologiska sjukdomar). På senare tid har i ökande grad uppmärksamhet riktats även mot andra sjukdomsgrupper. Ett aktivt nationellt kvalitetsarbete finns. Svenska Palliativregistret, ett nationellt kvalitetsregister för palliativ vård, har samlat in data sedan 2006 i syfte att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården (2). Mot bakgrund av att tillgången till palliativ vård i landet ansetts ojämlik gav Socialstyrelsen 2013 ut Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Kunskapsstödet syfte är att stödja utveckling av palliativ vård och att ligga till grund för regionala och lokala vårdprogram för att säkerställa en högkvalitativ och jämlik palliativ vård. 7

155 Introduktion till utredningarna 1.2 Särdrag för palliativ vård av barn Palliativ vård av barn har vissa skillnader jämfört med palliativ vård av vuxna. I Socialstyrelsens kunskapsstöd poängteras exempel på viktiga särdrag för palliativ vård av barn (3): Hur den unga patientens tillstånd och palliativa status uppfattas och tolkas kan skilja sig stort mellan föräldrar, multiprofessionella team och barnen själva. Den unga patienten kan uppfatta sin situation annorlunda än de vuxna som omger personen. Det finns skillnader i etiska och rättsliga frågor, exempelvis självbestämmande. Barn som befinner sig i livets slutskede kan ha ett annat sätt att kommunicera sina behov på än vuxna. Hur de kommunicerar beror bland annat på mognadsnivå. Vårdande personal måste därför ha kunskap om och kompetens att kommunicera med barn. Föräldrar till unga patienter är ofta mycket mer direkt och aktivt involverade i genomförandet av vården än närmaste anhörig till en vuxen i palliativ vård. Processen när ett barn dör har inverkan på många människor och sorgen över ett förlorat barn är ofta mer intensiv, varar längre och är mer komplicerad än sorgen över en vuxen person. Det är också av vikt att uppmärksamma syskon och deras behov. Processen när ett barn avlider har en särskild påverkan på vårdpersonalen. All palliativ vård av barn kan beskrivas som en livssituation som medför särskilda behov. Därmed betraktas all palliativ vård av barn i denna rapport som specialiserad palliativ vård. 1.3 Palliativt centrum i Uppsala Hösten 2012 fattades beslut om bildandet av Palliativt centrum i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) i Uppsala län samt i Äldrenämnden (ÄLN) i Uppsala kommun (4). I beslutet angavs att målet med ett gemensamt Palliativt centrum är att resurser och vårdplatser ska kunna användas flexibelt för de personer som har behov av palliativ vård och där organisatoriska gränser suddas ut så personalresurser och vårdplatser kan nyttjas på bästa sätt. Beslutet omfattade att: en styrgrupp tillsattes för att fortsätta utveckling av samverkan kring de olika vårdformerna inom Palliativt centrum så att det leder till ett gemensamt Palliativt centrum, 8

156 Introduktion till utredningarna en samfinansierad samordnare tillsattes för Palliativt centrum, en central remisshantering och palliativt bedömningsteam tillsattes samt möjligheterna till en FoUU avdelning (forskning, utveckling och utbildning) skulle utredas vidare. I maj 2013 startade Palliativt centrum sin verksamhet i de nya lokalerna. Verksamheten omfattade då Omtanken och Tindran (korttidsboenden med palliativ inriktning) samt Sjukvårdsteamet (för vilka Uppsala kommun var huvudman), Palliativa rådgivningsteamet (numera kallat Palliativa konsultteamet, PKT) och Hospice (med landstinget som huvudman). En central remisshantering inrättades för alla specialiserade palliativa enheter i länet förutom för Enköping som stod utanför samarbetet. Sedan starten i maj 2013 har Palliativt centrums verksamhet förändrats då Omtanken och Tindran samt den centrala remisshanteringen har avslutats (5). Idag kvarstår därmed Sjukvårdsteamet, Palliativa konsultteamet och Hospice inom Palliativt centrums verksamhet. 1.4 Möjligheterna att samla Palliativt centrum under en huvudman utreddes under hösten 2014 Palliativt centrums delade huvudmannaskap upplevdes utmanande för organisationen. Därför genomfördes under hösten 2014 en förstudie kring Gemensam organisation Palliativt centrum vilken avrapporterades i samverkansgruppen Tjänstemän i kommuner och Landsting (TKL) (6). Förstudien redogjorde för både för- och nackdelar med ett samlat huvudmannaskap för Palliativt centrum. TKL beslutade baserat på förstudien att gå vidare och ta fram ett förslag till en ny organisation och styrning av Palliativt centrum. 1.5 Sedan 2014 har det saknats ett utbud av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn Fram till 2014 fanns ett samarbete mellan Akademiska barnsjukhuset och sjukvårdsteamet i Uppsala kommun vilka erbjudit stöd till cancersjuka barn boendes i Uppsala kommun i behov av palliativ vård. Samarbetet avbröts då det kommunala huvudmannaskapet för verksamhet upplevdes begränsa förutsättningarna att vårda barn i ett palliativt skede. 9

157 Introduktion till utredningarna 1.6 Utredning 1: Uppdrag att se över Palliativt centrum utifrån ett länsperspektiv med mål att säkra jämlik och högkvalitativ vård i länet Utredningen av Palliativt centrum har genomförts på uppdrag av TKL. Uppdraget har som utgångspunkt att se över Palliativt centrum utifrån ett länsperspektiv med målsättning att säkra jämlik och högkvalitativ vård i länet. Uppdraget innefattar att: Ta fram en uppdragsbeskrivning samt organisation och styrning av Palliativt centrum Ge övergripande förslag på finansiering av organisationen och hur resurserna kopplade till Palliativt centrum kan användas kostnadseffektivt Göra en risk- och konsekvensanalys av förslaget Uppdraget har genomförts med stöd av en styrgrupp med representanter från Ledningskontoret i Landstinget i Uppsala län, Uppsala kommun samt TKL. Styrgruppen har styrt arbetets inriktning och samordning med angränsande utredningar och frågeställningar. Uppdraget innefattar en övergripande kartläggning av den palliativa vården med huvudsakligt fokus på Palliativt centrum, med en kompletterande utblick mot övriga palliativa verksamheter över länet. Huvudsakligt fokus är länets specialiserade palliativa vård; allmän palliativ vård berörs endast utifrån på vilket sätt den kan komma att påverkas av de förändringar som föreslås. Tyngdpunkten i uppdraget ligger på en förändrad organisation, med mindre fokus på övriga möjliga förbättrande åtgärder. Utredningen syftar inte till att utföra en fullständig utvärdering av den palliativa vårdens kvalitet. 1.7 Utredning 2: Uppdrag att se över den palliativa vården för barn utifrån ett länsperspektiv Även utredningen av den palliativa vården för barn har genomförts på uppdrag av TKL och med samma styrgrupp som utredningen av Palliativt centrum. Uppdraget har som utgångspunkt att se över den palliativa vården för barn utifrån ett länsperspektiv med målsättning att säkra jämlik och högkvalitativ vård i länet. Uppdraget innefattar att: Ta fram en uppdragsbeskrivning samt organisation och styrning av palliativ vård för barn i länet 10

158 Introduktion till utredningarna Ge övergripande förslag på finansiering av organisationen Göra en risk- och konsekvensanalys av förslaget Uppdraget innefattar en övergripande kartläggning av den palliativa vården för barn med tyngdpunkt på utbudet av hemsjukvård. 1.8 Gemensam ansats och metod med fokus på dimensionerna kvalitet, jämlik tillgång till vård samt resurseffektivitet Fokus i utredningarna är på dimensionerna kvalitet, jämlik tillgång till vård samt resurseffektivitet Nuläge och utmaningar för den palliativa vården kartläggs i båda utredningarna i syfte att identifiera förbättringsområden som en ny organisation bör adressera. Flera möjliga modeller för framtida uppdrag, organisering och styrning av Palliativt centrum samt för den palliativa vården av barn har framarbetats och värderats i förhållande till varandra. I respektive utredning detaljerasden modell som bedöms ha bäst förutsättningar ytterligare. Effekter av modellen utvärderas och en risk- och konsekvensanalys för införandet genomförs. Utredningarna utgår från tre dimensioner baserade på Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede (3). Där framgår bland annat att alla ska ha tillgång till god palliativ vård i livets slutskede, oavsett medicinsk diagnos och var i landet patienten bor samt att rekommendationerna ska bidra till att resurser används effektivt. Prioriterade dimensioner för den palliativa vården i utredningen är därmed kvalitet, jämlikhet tillgång till vård samt resurseffektivitet. 1. Kvalitet: Med kvalitet avses vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap (evidens och beprövad erfarenhet). 2. Jämlik tillgång till vård: Jämlik tillgång till vård avser att patienter oavsett bostadsort, ålder och diagnos erhåller likvärdig vård i relation till behov. 3. Resurseffektivitet: Resurseffektivitet är nödvändigt för att säkerställa bästa möjliga vård för tillgängliga resurser. 11

159 Introduktion till utredningarna Utredningarna tillämpar en kombination av kvalitativa och kvantitativa analyser Utredningarna har genomförts genom en kombination av dokumentstudier, djupintervjuer och kvantitativa dataanalyser. Totalt 29 intervjuer har genomförts med ett urval av kommunala företrädare från strategisk ledningsgrupp och TKL samt företrädare för palliativ vård inom Akademiska sjukhuset 1, Lasarettet i Enköping, Ledningskontoret i Landstinget i Uppsala län och representanter för verksamhetsområde Hälsa- och habilitering. En översikt över samtliga intervjurespondenter finns i källförteckningen. Kvantitativa analyser gällande ekonomi och verksamhetsdata har genomförts baserat på bästa tillgängliga data. Data har insamlats genom att företrädare från respektive verksamhet svarat på en dataförfrågan gällande nyckeltal med fokus på helåret Merparten av verksamheterna har haft svårigheter att få fram exakt data och har därför gjort uppskattningar. Resultaten av de kvantitativa analyserna bör därför tolkas med viss försiktighet. Terminologi Termer i rapporten utgår ifrån Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede samt vedertagna termer hos intervjuade och i dokumentstudier enligt följande: 1 Inklusive representanter från Akademiska barnsjukhuset 12

160 Introduktion till utredningarna Term Definition Termer ur Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede Palliativ vård Palliativ vård i livets slutskede Allmän palliativ vård Specialiserad palliativ vård Brytpunktssamtal (vid övergång till palliativ vård i livets slutskede) Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående Palliativ vård som ges under patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och främja livskvalitet Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård Palliativ vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål Vedertagna termer hos intervjuade och i dokumentstudier Vårdplats Sviktplats Disponibel resurs av utrustning och bemanning inom sluten vård till att omhänderta en patient vilken säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. För patienter i hemsjukvård används begreppet för att avspegla möjligt antal samtidigt anslutna patienter Disponibel vårdplats inom sluten vård för patienter där vård i hemmet tillfälligt inte bedöms möjlig 13

161 Utredning 1: Palliativt centrum Utredning 1: Palliativt centrum 14

162 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården 2 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården 2.1 Palliativ vård i Uppsala län Knappt individer avlider årligen i Uppsala län (7). Uppskattningsvis 80 procent av dessa, eller individer, är under kortare eller längre tid medvetna om att deras hälsotillstånd kommer att leda till att de avlider. Utbud och organisering av den palliativa vården I Uppsala län bedrivs merparten av den palliativa vården som allmän palliativ vård, precis som i andra län i Sverige. Allmän palliativ vård bedrivs dels inom ramen för kommunernas hemsjukvård och kommunala boendeformer med stöd av läkarinsatser från primärvården, och dels inom slutenvård utan palliativ specialisering. Den specialiserade palliativa vården i länet utgår från fyra olika organisationer med olika uppdrag (Figur 1): Palliativt centrum, Geriatrikavdelning 2 i Tierp, Palliativ verksamhet i Enköping samt SAH Gävle. 15

163 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Palliativt centrum Geriatrikavdelning 2 Tierp Palliativ verksamhet Enköping SAH Gävle Specialiserad palliativ vård Avdelning Hemmet Stöd till allmän palliativ vård Allmän palliativ vård Avdelning Kommunala boendeformer Hemmet Uppsala Knivsta Älvkarleby Östhammar Tierp N Heby S Heby Enköping SVT SAH Gävle* SAH Norduppland Geriatrikavd. 2 Tierp Palliativa konsultteamet Närvårdsavd. Östhammar Hospice Slutenvård utan palliativ specialisering Personal på respektive boende Hemsjukvård i respektive kommun Palliativ enhet Enköping Spec. palliativ hemsjukvård Enköping Håbo Figur 1: Dagens utbud av palliativ vård för vuxna i Landstinget i Uppsala län * Landstingets avtal med SAH Gävle upphör från och med årsskiftet 2015/2016. Källa: Förstudie Utredning gemensam organisation av Palliativt centrum, 2015; Sammanställning av rapporter avseende specialistansluten hemsjukvård (SAH), 2014 Palliativt centrum Palliativt centrum omfattar enheterna Sjukvårdsteamet (SVT) som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård dygnet runt i kommunerna Uppsala och Knivsta, Hospice som bedriver specialiserad palliativ slutenvård med länsuppdrag samt Palliativa konsultteamet, PKT, som konsultativt stöttar vårdpersonal framför allt inom allmän palliativ vård i hela länet. Palliativt centrum har idag ett delat huvudmannaskap, där Uppsala kommun är huvudman för SVT medan Hospice och PKT tillhör landstinget och inordnas under verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar vid Akademiska sjukhuset, som också bemannar läkar- och sekreterartjänster inom SVT. 16

164 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Geriatrikavdelning 2 i Tierp Geriatrikavdelning 2 i Tierp omfattar verksamheterna SAH 2 Norduppland samt slutenvårdsverksamhet i form av sviktplatser vid geriatrikavdelning 2. SAH Norduppland bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård på kontorstid i kommunerna Tierp, Östhammar och norra delen av Heby. Sviktplatserna finns tillgängliga för patienter med behov av specialiserad palliativ slutenvård i Tierps och norra delen av Hebys kommun. Geriatrikavdelning 2 i Tierp inordnas under verksamhetsområde Geriatrik vid Akademiska sjukhuset. Palliativ verksamhet i Enköping Vid Lasarettet i Enköping bedrivs en palliativ verksamhet inom Närvårdsavdelningen 3. Verksamheten består av ett team som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård för patienter boende i kommunerna Enköping, Håbo och södra delen av Heby. Därutöver finns sviktplatser för patienter i behov av specialiserad palliativ slutenvård. Verksamheten inordnas under Enköpings lasarett men samfinansieras till viss del av Enköping och Håbo kommun för att möjliggöra mjukare övergångar mellan specialiserad och allmän palliativ vård. SAH Gävle För boende i Älvkarleby kommun har Landstinget i Uppsala Län upprättat ett avtal med SAH Gävle som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård företrädelsevis på konsultbasis. Avtalet upphör från och med årsskiftet 2015/2016. Besök av läkare och sjuksköterska från Gävle förekommer, men för den största andelen av utförandet står kommunens sjuksköterskor. Vid behov av specialiserad palliativ slutenvård vårdas oftast patienterna tidsbegränsat på sjukhuset i Gävle på grund av långt avstånd till Hospice i Uppsala. För denna typ av vård finns inte längre något specifikt avtal, vilket gör att patienterna själva väljer att söka vård akut antingen på Akademiska sjukhuset i Uppsala eller på Sjukhuset i Gävle. Det förekommer att patienter blir inskrivna på sviktplats vid korttidsboendet i Älvkarleby. 2 SAH Sjukhusansluten hemsjukvård 3 Beskrivningen avser organiseringen av verksamheten vid start av denna utredning. En förändring av verksamheten genomförs under hösten 2015 vilken beskrivs närmre under avsnitt

165 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Kostnader för den specialiserade palliativa vården Sammanställningar av den totala kostnaden för specialiserad palliativ vård i länet saknas. Baserat på verksamheternas respektive budgetar och bästa tillgängliga information beräknas totalkostnaden år 2014 uppgå till knappt 70 miljoner kronor (Figur 2). Specialiserad palliativ slutenvård uppskattas utgöra drygt hälften av kostnaden. 2,3 miljoner kronor läggs på konsultstöd till allmän palliativ verksamhet. Miljoner kronor 69,3 28,6 36,4 Specialiserad palliativ slutenvård Specialiserad palliativ hemsjukvård Konsultativ palliativ verksamhet 1,6 6,2 30,6 2,3 18,7 0,5 4,8 6,6 2,3 Total för specialiserad palliativ sjukvård Hospice* Geriatrikavd Tierp** Palliativa enheten Enköping*** SVT SAH Gävle**** SAH Norduppland***** Specialiserad palliativ hemsjukvård Enköping PKT Figur 2: Total uppskattad budget per specialiserad palliativ verksamhet, Faktisk total kostnad på avdelningen kompletterat med kostnad för 1,5 läkartjänster med en schablonkostnad på 1,2 mkr per år. 2 Antaget att kostnaden per slutenvårdsplats är likvärdig den på Palliativa enheten i Enköping. Verksamhetschefs uppskattning att 1,5 vårdplatser upptogs av palliativa patienter Preliminär uppskattning baserad på totalkostnadsbokslut framräknad av controller på Lasarettet i Enköping. 4 Region Gävleborg fakturerar landstinget ca 30 tkr per inskriven patient (uppskattning från vårdoch omsorgschef i Älvkarleby kommun), 17 patienter vårdades under Uppskattning av enhetens verksamhetschef baserat på att alla tjänster är tillsatta. Källa: Planerad avtalsuppföljning, sjukvårdsteamet enhet för specialiserad hemsjukvård, 2015; Förstudie Utredning gemensam organisation Palliativt centrum, 2015; Rapport gällande SAH nord inför planerad utökad verksamhet, Peter Dons-Möller, 2015; Uppgifter inhämtade från respektive avdelningschef, verksamhetschef och socialchef; Health Navigator analys Total uppskattad budget för verksamheterna inom Palliativt centrum beräknas uppgå till knappt 50 miljoner kronor Hospice står för drygt hälften av totalbudgeten, personalkostnader utgör 68 procent av totalbudgeten och lokaler kostar 6,5 miljoner kronor vilket utgör en betydande andel av övriga kostnader (Figur 3). 18

166 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Miljoner kronor 49,6 28,6 Övriga kostnader Personalkostnader 16,0 13,2* 15,4 Totalt SVT: 18,7 mkr 33,5 2,3 2,3 14,0 2,1 11,9 4,7 0,8 3,9 Total Hospice PKT SVT kommun SVT landsting Figur 3: Resursfördelning för Palliativt centrum, miljoner kronor, 2014 * Rymmer även lokalkostnad för PKT Källa: Inhämtade uppgifter från respektive verksamhetschef; Health Navigator analys Styrning av den specialiserade palliativa vården Styrning av den specialiserade palliativa vården sker idag inom ramen för de fyra olika organisationer som har uppdrag kring specialiserad palliativ vård. Under våren 2015 beslutade TKL riktlinjer för palliativ vård i livets slutskede i Uppsala län (8). Riktlinjerna syftar bland annat till att ligga till grund för länsgemensamma samverkansrutiner och lokala rutiner. 2.2 Utmaningar observeras inom samtliga tre dimensioner som är fokus för utredningen I utredningen har ett antal utmaningar identifierats som påverkar hur vården bör organiseras framåt. Utmaningar har identifierats inom samtliga tre dimensioner som är i fokus för utredningen: kvalitet, jämlik tillgång till vård och resurseffektivitet. Kvalitet: Länsövergripande kvalitetsutmaningar Ett antal utmaningar upplevs påverka den palliativa vårdens kvalitet: 19

167 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Avsaknad av tydlig ansvarsfördelning samt länsgemensamma kriterier för vilka patienter som bör erhålla specialiserad palliativ vård Personal inom såväl allmänpalliativa som specialiserade palliativa verksamheter vittnar om att de upplever en osäkerhet kring sina respektive uppdrag. Båda beskriver en osäkerhet kring vad, det vill säga vilka åtgärder, som ska ingå i allmän respektive specialiserad palliativ vård. Denna otydlighet kan leda till att patienter inte vårdas på rätt vårdnivå eller förflyttas onödigt många gånger mellan olika vårdgivare. Specialiserade palliativa verksamheter beskriver också att de inte har tydliga kriterier över vilka patienter som bör erhålla vården. Bristande kvalitetsuppföljning och samarbete mellan vårdenheter Idag finns inget uppdrag för länsövergripande kvalitetsuppföljning, och mötesarenor där verksamheterna kan diskutera utmaningar och förbättringar saknas. Flera intervjuade personer beskriver att det har varit för lite samarbete mellan länets olika specialiserade palliativa vårdenheter. En relativt låg registreringsgrad i Palliativregistret leder också till sämre förutsättningar att använda kvalitetsuppföljning för länsövergripande förbättringsarbete. Två tredjedelar av alla dödsfall i länet registreras i Palliativregistret, vilket placerar länet på 20:e plats av de 30 län och länsdelar som rapporterar i registret (7). Utmaningar gällande kompetensförsörjning Svårigheter att bemanna läkar- och sjukskötersketjänster upplevs påverka den palliativa vårdens kvalitet. Inom SAH Norduppland har i genomsnitt 3 av 3,8 budgeterade sjukskötersketjänster kunnat bemannas. Detta har lett till att antalet vårdplatser inom hemsjukvården behövts reduceras, med resultatet att patienter fått vänta på vårdplats. I Älvkarleby på Skutskärs vårdcentral är knappt hälften av läkartjänsterna bemannade, vilket lett till ett mycket begränsat stöd för allmän palliativ vård till kommunens hemsjukvård. Inom Palliativt centrum vittnas om bristande kontinuitet och vissa fall bristande kompetens då läkartjänsterna bemannas av olika läkare som roterar mellan tjänster inom verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar. Anledningar till rekryteringssvårigheter som lyfts fram är generell sjuksköterske- och läkarbrist, att status för palliativ vård anses vara låg samt att vårdområdet i sig kan upplevas tungt. 20

168 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Jämlik tillgång till vård: Indikationer på att behovet av palliativ vård inte möts i tillräcklig utsträckning Det finns vissa indikationer på att behovet av palliativ vård inte möts i tillräcklig utsträckning. Antalet vårdplatser inom länets specialiserade palliativa hemsjukvård är lågt i jämförelse med liknande verksamheter Det finns indikationer på att tillgången till specialiserad palliativ hemsjukvård är otillräcklig inom Uppsala län. Samtliga delar av Uppsala län har färre vårdplatser (per 1000 invånare över 80 år samt per invånare) än Stockholms län och Norrköping, vilka har genomfört satsningar på palliativ vård, se Figur 4. Vårdplatser Antal Invånare över 80 år i upptagningsområde Tusental Vårdplatser per invånare över 80 år Antal Vårdplatser per invånare Antal SVT Uppsala 50 8,7 5,8 2,2 SAH Norduppland Specialiserad palliativ hemsjukvård Enköping LAH Norrköping 18* 25 3,1 / 3,2 = 80** 7,4 5,9* 7,9 10,8 3,7* 3,7 5,3 ASiH SLL 1.172*** 85,2 13,8 5,3 Figur 4: Jämförelse av vårdplatser per invånare över 80 år * Antalet vårdplatser är skattat som kapacitetsmax vid full bemanning. Uppskattningen frångår antalet vårdplatser i avtalet då patienternas vårdtyngd anses ha ökat sedan avtalets tecknande. ** Verksamheten bedrivs med övergripande uppdrag för all specialiserad hemsjukvård. Antalet vårdplatser är en uppskattning av antalet platser som beläggs av palliativa patienter. *** Motsvarar 80 % (motsvarar palliativa patienter) av genomsnittligt antal belagda vårdplatser (antas motsvara vårdplats). Källa: SCB, Folkmängd i riket, län och kommuner, 2014; Inhämtade uppgifter från respektive verksamhetschef; Årsredovisning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2014; Health Navigator analys Ytterligare ett faktum som talar för att vårdplatserna är lågt dimensionerade är att endast var fyrtionde avliden i länet (2,5 procent) har rapporterats till 21

169 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården palliativregistret som avlidna inom specialiserad palliativ hemsjukvård 4. Detta kan jämföras med exempelvis Dalarna, nordöstra Skåne och Östergötland där motsvarande andel är cirka var fjortonde (7 procent) (7). Samtidigt skulle detta till delar kunna bero att vården inom vårdformen inte förmår att ge patienterna tillräckligt mycket stöd och trygghet för att de som vill dö hemma ska kunna göra det. 7,1 2,6 Ø 3 0,3 Dalarna Skåne Nordöst Östergötland Skåne Nordväst SLL Södra länet SLL Norralänet Skåne Mellersta Gotland Jämtlands Skåne Sydost Skåne Malmö/SV SLL Sthlm/Ekerö Sörmland SLL Tiohundra Västerbotten Kronoberg Uppsala Jönköping Västernorrland Gävleborg Kalmar Örebro Halland VG Sjuhärad Blekinge VG Skaraborg VG Fyrbodal Norrbotten Figur 5: Andel av alla avlidna som inrapporterats som avlidna i specialiserad palliativ hemsjukvård Källa: Palliativ.se; Utdrag av täckningsgrad 2014:3 2015:3 Otillräcklig kännedom om det palliativa vårdutbudet bidrar sannolikt till lägre efterfrågan på specialiserad palliativ vård Utöver indikationer på otillräcklig tillgång så finns tecken på att bristande kännedom om vårdutbudet leder till att patienter inte remitteras i tillräcklig utsträckning. Flertalet intervjuade verksamhetschefer, även inom direkt berörda verksamheter, efterfrågar mer information om vilka palliativa resurser som finns att erbjuda på lokal respektive länsövergripande nivå. Intervjurespondenterna upplever även att kännedom om det palliativa vårdutbudet hos den egna vårdpersonalen är låg. Bristen på kännedom kan leda till att patienten inte får sitt palliativa vårdbehov mött i tillräcklig utsträckning. 4 Registreringsgraden för den specialiserade palliativa hemsjukvården kan antas vara mycket hög, varför underlaget bedöms som tillförlitlig. 22

170 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Kunskapen inom allmän palliativ vård upplevs också variera, vilket kan påverka förutsättningarna att remittera till specialiserad palliativ vård. Inom slutenvården (exklusive specialiserad palliativ inriktning) lyfts bristande kännedom om allmän palliativ vård fram, framförallt gällande brytpunktssamtal. Inom primärvården beskrivs hur kompetensen att ta hand om döende patienter har urholkats i takt med att hembesök blivit allt mer ovanliga. Eftersom en majoritet av patienter med behov av palliativ vård bör kunna få sina behov mötta inom allmän palliativ vård är en bristande kunskap inom detta område ett viktigt utvecklingsområde. Tillgängligheten till specialiserad palliativ hemsjukvård över dygnet beror på var patienten bor Endast i kommunerna Uppsala och Knivsta kan specialiserad palliativ hemsjukvård erbjudas dygnet runt. Inom den specialiserade palliativa hemsjukvården i Enköping och SAH Norduppland begränsas specialistverksamheten till kontorstid. På jourtid tar kommunens hemsjukvård över ansvaret för patienten, vilket medför en begränsning av vilka insatser som kan utföras. Att tillgång till specialiserad palliativ hemsjukvård varierar över dygnet är inte i linje med det nationella vårdprogrammet för palliativ vård där tillgång till specialiserad sjuksköterskeoch läkarkompetens under dygnets alla timmar betonas som en förutsättning för god palliativ vård (9). Cancerpatienter utgör en klar majoritet av de vårdade patienterna samtidigt som det är okänt i vilken utsträckning det palliativa vårdbehovet hos patienter med andra diagnoser möts Den specialiserade palliativa hemsjukvården riktar sig i stor utsträckning till cancerpatienter. SAH Gävles verksamhet, i samarbete med Älvkarleby kommuns hemsjukvård, riktas till patienter med cancerdiagnos eller sena stadier av ALS. Inom SAH Norduppland vårdas företrädesvis, dock inte endast, cancerpatienter. Samtliga intervjuade verksamhetschefer inom specialiserad slutenvård uppger att majoriteten av de vårdade patienterna har en cancerdiagnos (86 procent av patienterna som vårdas av SVT, 95 procent av hospicepatienterna, och 78 procent av slutenvårdsplatserna för palliativ vård i Enköping). Att Palliativt centrum inordnas under verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar hänger också ihop med den traditionella bilden att det i huvudsak är cancerpatienter som har behov av palliativ vård. Samtidigt betonar flera intervjurespondenter det ökande behovet av specialiserad palliativ vård hos andra patientgrupper. Exempel som lyfts fram är patienter 23

171 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården med sena stadier av kroniskt obstruktiv lungsjukdom och hjärtsvikt. Det saknas dock i dagsläget en uppskattning av hur stort detta vårdbehov är. Resurseffektivitet: Indikationer på möjlighet till mer effektivt resursutnyttjande inom Sjukvårdsteamet Utredningen har inte omfattat en heltäckande analys av resurseffektiviteten i länets palliativa vård, men indikationer har framkommit på att det finns möjlighet att förbättra resursutnyttjandet inom SVT. Sjukvårdsteamet har högre bemanning per vårdplats samtidigt som färre besök görs per vecka än jämförbara verksamheter Vid en jämförelse av bemanning inom specialiserade palliativa hemsjukvårdsenheter har SVT mellan 11 och 31 procent högre bemanning per vårdplats än verksamheter i Norrköping och Stockholms läns landsting (SLL), se Figur 6. Även vid jämförelser tvärs länet har SVT tätare bemanning än den palliativa verksamheten i Enköping. Samtidigt utför SVT färre hembesök per patient och vecka (snitt 4,2) än verksamheterna i SLL (snitt 5,5). SSK per 10 patienter, dagtid vardagar Antal Invånare per kvadratkilometer per upptagningsområde Antal SAH Norduppland 2,1* 13 SVT Uppsala Specialiserad palliativ hemsjukvård Enköping LAH Norrköping 0,8** 1,2 1,8-31% *** ASiH SLL ASiH Örebro 1,3 1,6-11% 337**** 84*** Figur 6: Jämförelse av bemanningstäthet inom specialiserad palliativ hemsjukvård * Utgår från budgeterat antal tjänster och kapacitetsmax vid full bemanning. Med dagens faktiska angivna vårdplatser och bemanning blir bemanningstätheten 2,3 SSK per 10 patienter ** Personalen utgörs till 60 procent av sjuksköterskor och 40 procent av undersköterskor *** Upptagningsområdet har skattats baserat på inhämtade uppgifter från respektive verksamhet **** Fem verksamheter finns representerade vilka antas täcka Stockholms län 24

172 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Källa: Sammanställning från Marianne Reggie baserad på studiebesök i andra verksamheter; Sammanställning av rapporter avseende specialistansluten hemsjukvård (SAH); Inhämtade uppgifter från respektive verksamhetschef; Årsredovisning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2014; Health Navigator analys Allmänpalliativa patienter uppfattas uppta en stor del av de specialiserade resurserna Det finns en osäkerhet kring huruvida en allt för stor del av SVTs resurser upptas av patienter i behov av endast allmän palliativ vård. Verksamhetschefen för SVT uppskattar att 10 procent av patienterna endast har allmänpalliativa vårdbehov. Andra uppskattningar uppgår till runt 20 procent. Gränsdragningssvårigheter mellan allmän och specialiserad palliativ vård inom SVT lyfts fram i flertalet intervjuer. Intervjurespondenterna beskriver en ovana eller okunskap inom kommunal hemsjukvård att hantera vissa moment som hör till deras uppdrag till följd av att SVT historiskt hanterat dessa patienter. En annan vanligt förekommande förklaring är att ett palliativt vårdförlopp är dynamiskt och att en patient med ett inledande behov av specialiserade palliativa insatser kan övergå till ett allmänpalliativt vårdbehov, men då sällan skrivs ut från SVT. Sammantaget kan detta motivera en fortsatt diskussion kring vad som är en rimlig nivå för hur stor andel av sjukvårdsteamets resurser som ska användas till allmänpalliativa patienter. 2.3 Kommunalt huvudmannaskap för Sjukvårdsteamet anses försvåra för verksamheten att nå sina mål Det kommunala huvudmannaskapet för Sjukvårdsteamet, en specialiserad palliativ verksamhet, upplevs försvåra för verksamheten att nå sina mål. Styrning av verksamheten försvåras med två huvudmän Eftersom personalgruppen tillhör två olika arbetsgivare och därmed omfattas av olika avtal, påverkas möjligheter till gemensam styrning av hela personalgruppen. Detta anses också påverka samhörighetskänslan negativt. I intervjuer lyfts det fram som en komplicerande faktor att läkare som fattar de mest avgörande patientrelaterade besluten, exempelvis gällande inskrivning, tillhör annan huvudman än vad verksamheten som helhet gör. 25

173 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Vidare försvåras styrning av Palliativt centrum som helhet då ett tydligt mandat saknas. Enligt intervjurespondenter har fall uppstått där hänsyn snarare tagits till verksamhetens gränsdragningar än till patientens behov. Målet om flexibel användning av resurser inom Palliativt centrum upplevs därför inte ha uppnåtts. Det är svårt för kommunens MAS att kvalitetssäkra verksamheten Den specialiserade palliativa verksamhet som bedrivs inom sjukvårdsteamet ligger utanför kommunens MAS ansvarsområde och kan därför inte kvalitetssäkras på tillfredställande sätt. Att journal huvudsakligen förs i ett annat journalsystem än det system som används i kommunala vårdformer försvårar ytterligare kvalitetssäkringen eftersom MAS saknar tillgång. Att kommunen bedriver både specialiserad och allmän palliativ vård anses ha bidragit till sänkta barriärer för inskrivning i SVT I kommunala vårdformer i Uppsala och Knivsta kommun beskrivs den allmänpalliativa kunskapen ha urholkats eftersom Uppsala kommun erbjudit alternativa palliativa vårdformer, dels genom korttidsboendet Omtanken med palliativ inriktning och dels genom SVT. Därmed beskrivs gränsen för inskrivning till SVT ha förflyttats så att patienter med relativt sett mindre komplexa behov remitteras till SVT än tidigare. Det saknas strukturer för att upprätthålla specialiserad palliativ kompetens i kommunal verksamhet Personal verksamma inom SVT måste på eget initiativ säkra kontinuerlig kunskapsuppdatering kring nya rön och vårdprogram kring specialiserad palliativ vård. De saknar även ett nätverk av verksamheter med liknande innehåll inom kommunal regi. Verksamheten behöver skapa särlösningar för kunskapsuppdatering inom specialiserad vård då strukturer från kommunen för sådan kompetensutveckling saknas. Ett delat huvudmannaskap försvårar samordning vid upphandling Eftersom landstinget och kommunen är olika huvudmän behöver de upphandla material och servicetjänster separat. Detta medför att möjliga vinster av samlad upphandling uteblir. 26

174 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården 2.4 Flera planerade förändringar berör den palliativa vården Programråd palliativ vård Under 2015 har ett förslag till inrättande av Programråd palliativ vård utarbetats (10), i enlighet med det politiska inriktningsbeslut gällande den palliativa vården som Landstingsstyrelsen antog i december Enligt förslaget föreslås programrådet inordnas organisatoriskt under Enheten för kunskapsstöd vid landstingets ledningskontor, och finansieras gemensamt av kommuner och landstinget i Uppsala län. Programrådet föreslås ha representation från alla vårdnivåer inom palliativ vård samt från Regionförbundet och ha en rådgivande funktion till ledning och verksamheter inom landstinget och kommunerna vad gäller att säkra god kvalitet och jämlik vård genom kunskapsstöd och kvalitetsuppföljning. Programrådets uppdrag föreslås enligt förslaget vara att verka för att: Hela länet arbetar i enlighet med Socialstyrelsens vägledningar och rekommendationer Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede Säkerställa en god palliativ vård för alla oavsett ålder, diagnos, vårdform eller bostadsort i länet Den palliativa vården utvecklas i samma takt som övrig hälso- och sjukvård Anpassa nationella riktlinjer för palliativ vård till länets förutsättningar där ansvar för allmän och specialiserad palliativ vård förtydligas Samarbetet mellan sjukhus, primärvård och kommunernas hälso- och sjukvård utvecklas Säkerställa och marknadsföra webbutbildningen angående palliativ vård Utveckla rapporteringen till svenska palliativregistret samt utvärdera resultat 27

175 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Förändringar av specialiserad palliativ hemsjukvård På Lasarettet i Enköpings etableras under hösten 2015 en LAH 5 -verksamhet som innebär att den specialiserade hemsjukvården byggs ut och Närvårdsavdelningen omvandlas till en specialiserad palliativ slutenvårdsenhet med ett fåtal vårdplatser. Den specialiserade hemsjukvården kommer att omfatta 75 vårdplatser och ska bredda sitt uppdrag till att omfatta svårt kroniskt sjuka patienter och patienter i behov av ortogeriatrisk rehabilitering, i tillägg till patienter med behov av specialiserad palliativ hemsjukvård. Även tillgängligheten ska förbättras genom att specialiserad hemsjukvård erbjuds över hela dygnet. LAH förväntas delvis ersätta behovet av slutenvård; förändringen finansieras genom att Närvårdsenhetens slutenvårdsplatser ska stängas. Sex slutenvårdsplatser flyttas över till LAH-verksamheten och öronmärks för patienter med behov av specialiserad palliativ slutenvård. Ett förslag på utökad tillgänglighet till specialiserad palliativ hemsjukvård inom SAH Norduppland bereds nu med målsättning att etablera verksamheten från och med 1 januari Både bemanning och antal vårdplatser föreslås utökas för att säkra tillgänglighet till läkar- och sjuksköterskekompetens dygnet runt. I förslaget ingår även att SAH Norduppland får uppdrag att även omfatta Älvkarleby kommun (vars avtal med SAH Gävle löper ut den 31 december 2015). En förändrad ansvarsfördelning för specialiserad palliativ hemsjukvård föreslås för invånare i Heby kommun. För att säkra vårdkvaliteten och att alla invånare i Heby kommun omfattas av ett specialiserad palliativt hemsjukvårdsuppdrag föreslås kommunen i sin helhet försörjas utifrån en verksamhet som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård. Palliativt centrum i Uppsala har angivits som föredragen verksamhet då det upplevs ha bäst förutsättningar med rimliga restider, såväl för vårdpersonal att nå ut i kommunens alla delar som för närstående att hälsa på sina anhöriga vid slutenvård. Utredning av mobila hemsjukvårdsteam Landstinget i Uppsala län kommer under hösten att genomföra en utredning av mobil hemsjukvård. År 2011 startades ett mobilt vårdteam som ett samverkansprojekt mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län. 5 Lasarettsansluten hemsjukvård 28

176 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Det mobila vårdteamet gör akuta hembesök med bedömning och viss behandling (dock ej uppföljning) hos äldre personer boende i Uppsala kommun, och utvärderingar av verksamheten har visat på en rad positiva effekter. Höstens utredning kommer att undersöka hur mobila vårdteam i olika utformningar kan användas för att utveckla omhändertagande av äldre med omfattande vårdbehov i hela Uppsala län. Eftersom mobila hemsjukvårdsteam i vissa delar kan angränsa till det palliativa vårdutbudet kan möjliga synergier finnas och därför föreslås en koordinering mellan initiativen. 2.5 I andra län samlas all specialiserad palliativ vård under landstinget Som en del i utredningen har organiseringen av den specialiserade palliativa hemsjukvården i Region Östergötland och SLL studerats, två landsting där satsningar på den palliativa vården har gjorts. De båda landstingen har ur flera aspekter valt liknande modeller; (1) landstinget är huvudman för all specialiserad palliativ vård, (2) den palliativa vården samlas under flera verksamheteter med koordinering tvärs länet, och (3) specialiserad palliativ vård utgör en delmängd av ett bredare utbud av specialiserad hemsjukvård då det möjliggör synergieffekter för verksamheten. Den relativt dyra resursen som en dygnet-runt-verksamhet för hemsjukvård utgör kan då delas av fler patienter. I Region Östergötland erbjuds specialiserad palliativ vård utifrån tre noder Länet har delats in tre geografiska noder där så kallade LAH-enheter utgår från länsdelssjukhusen. Enheterna är fristående från varandra organisatoriskt men samverkar via ett informellt chefsnätverk. Varje enhet har egen jourlinje, hemsjukvårdsenhet för specialiserad vård samt sviktplatser inom slutenvården för patienter som är inskrivna i hemsjukvården. I ytterområden i länet ansvarar enheter med primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) för tillgång till specialiserad hemsjukvård. PAH-enheterna erhåller konsultstöd samt jourlinje från LAH-enheterna för att kunna leverera på sitt uppdrag. LAH-enheternas verksamhet riktar sig till alla patienter med behov av specialiserad hemsjukvård till skillnad från PAH-enheterna som enbart riktar sig mot palliativa patienter. Som länsresurs finns Palliativt kompetenscentrum som stöttar med kompetensutveckling inom palliativ vård (Figur 7). 29

177 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Lasarettsansluten Hemsjukvård (LAH) i tre noder utifrån centralorter Primärvårdsanslutna mindre enheter i ytterområden Östra LAH (Vrinnevisjukhuset) Samverkar via chefsnätverk Centrala LAH (Univ.sjukhuset i Linköping) Västra LAH (Lasarettet i Motala) PAH Åtvidaberg PAH Kisa PAH Valdemarsvik Fristående enheter i relation till varandra; 2 av 3 egna kliniker Varje enhet har egna jourlinjer, hemsjukvårdenheter samt slutenvårdsplatser för växelvård Varje enhet stöttar patienter med behov av specialiserad hemsjukvård (dvs. inte enbart palliativa patienter) Fristående enheter Samarbete mellan specialintresserade läkare i primärvård och kommunal hemsjukvård Konsultstöd samt jourlinje Fristående enhet för kompetensutveckling Palliativt kompetenscentrum Figur 7: Översikt över organisering av palliativ vård i Region Östergötland Källa: Intervju med Maria Jakobsson, verksamhetschef för Östra LAH, Region Östergötland Ett särskilt LAH-team för barn utgår från Linköping och erbjuder specialiserad palliativ vård i hemmet för barn i hela länet under kontorstid. Under jourtid övertas ansvaret för barnen av de tre LAH-organisationerna för vuxna. I samband med inskrivning av varje nytt barn hålls samverkansmöte mellan berörda parter i syfte att samplanera vården kring barnet och dess anhöriga, se Figur 8. 30

178 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Vård kontorstid LAH Barn (Universitetssjukhuset i Linköping) Utgår från barnkliniken Vårdar barn i hela länet under kontorstid Samverkansmöte med berörd enhet i samband med inskrivning Vård jourtid Östra LAH (Vrinnevisjukhuset) Centrala LAH (Universitetssjukhuset i Linköping) Västra LAH (Lasarettet i Motala) Regional LAH-enhet övertar vård av barn under jourtid Fristående enhet för kompetensutveckling Palliativt kompetenscentrum Figur 8: Översikt över organisering av palliativ vård för barn i Region Östergötland Källa: Intervju med Maria Jakobsson, verksamhetschef för Östra LAH, Region Östergötland I Stockholms läns landsting har specialiserad palliativ vård samlats inom två vårdval I Stockholms län samlas den specialiserade palliativa hemsjukvården inom vårdvalsuppdraget Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH). Vårdgivare ska enligt uppdraget erbjuda vård för palliativa patienter samt för patienter som annars hade vårdas på sjukhus (ofta kroniskt sjuka sviktande patienter). Vårdgivare kan ansöka om ackreditering inom åtta olika geografiska områden i länet. Inom samtliga områden finns idag minst två vårdgivare. ASiH i länet koordineras utifrån beställarens uppdragsformulering. Därutöver finns ett samlat ASiH-råd där alla vårdgivare är representerade. I länet finns ett separat vårdval för specialiserad palliativ slutenvård (SPSV). Då patienter inom specialiserad palliativ vård ofta behöver tillgång till såväl hemsjukvård som slutenvård har nästan alla vårdgivare inom ASiH valt att även erbjuda vård inom SPSV-uppdraget (Figur 9). 31

179 Nuläge och utmaningar för den specialiserade palliativa vården Vårdval inom ASiH avancerad sjukvård i hemmet Målgrupp Palliativa patienter Patienter som annars hade vårdats på sjukhus Vårdval inom SPSV specialiserad palliativ slutenvård Patienter som är 18 år och äldre som oavsett diagnos behöver specialiserad vård i livets slutskede Krav i uppdrag Inställelsetid på max 30 minuter Multiprofessionellt team med tillgänglighet dygnet runt Möjlighet att ackreditera sig inom 8 olika geografiska områden Vårdgivare 2 eller fler vårdgivare inom samtliga områden Totalt 13 vårdgivare (varav 11 även erbjuder SPSV) Multiprofessionellt team med tillgänglighet dygnet runt, bland annat genom avancerad smärt- och symtomlindring och stöd till närstående 12 vårdgivare (varav 11 även erbjuder ASiH) Figur 9: Översikt över organisering av palliativ vård i Stockholms läns landsting Källa: Vårdgivarguiden.se; intervjuer med geriatrikenheten inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL 32

180 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården 3 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården 3.1 Ett antal förbättringsmöjligheter är angelägna oavsett organisationsform För att möta de utmaningar som identifierats och förbättra den specialiserade palliativa vården finns ett antal angelägna förbättringsområden, oavsett organisationsform: Kvalitet Förtydliga och säkerställ användning av riktlinjerna, för att bidra till ökad kvalitet, jämlikhet och resurseffektivitet. Ökad användning av existerande riktlinjer är ett verktyg för att nå en högkvalitativ och jämlik palliativ vård, och tydligare kriterier för när specialiserad palliativ vård är nödvändig kan säkerställa att rätt patienter får denna vård Jämlik tillgång till vård Säkerställ tillgång till specialiserad palliativ hemsjukvård med läkarkompetens dygnet runt i hela länet, för att säkerställa ett jämlikt utbud av palliativ vård. Detta kan åstadkommas ifall tidigare nämnda förändringar under beredning genomförs Öka kunskapen om palliativ vård och det palliativa utbudet, för öka sannolikheten att patienter som behöver specialiserad palliativ vård 33

181 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården faktiskt remitteras till sådan. Se över terminologi och sprid information om existerande resurser och vårdutbud, både i ledning och till kliniska medarbetare Utveckla strategi för att (på sikt) i ökad utsträckning erbjuda fler ickeonkologiska patienter palliativ vård. Detta bör innefatta att arbeta med såväl efterfrågan genom att t.ex. utbilda remittenter i palliativ vård och tillgängligt vårdutbud som utbud i form av vårdplatser och stärkt specialistkompetens kring andra patientgrupper. Resurseffektivitet Stärk strukturer för löpande översyn av behov av och innehåll i den palliativa vården, för stöd i dimensionering och styrning. En viktig utgångspunkt för detta arbete är att säkra ett bra faktaunderlag genom ökad registrering i Palliativregistret. 3.2 Tre huvudsakliga modeller för organisering och styrning för att främja utveckling Landstinget som huvudman för specialiserad palliativ vård Mycket talar för landstinget som huvudman för all specialiserad palliativ vård, genom en överföring av Sjukvårdsteamet till landstingets regi. Att samla all specialiserad palliativ vård inom landstinget är i linje med organiseringen av övrig specialiserad vård i länet och skulle skapa större tydlighet, både för övriga aktörer och för patienterna. Idag ansvarar olika huvudmän för den specialiserade palliativa hemsjukvården beroende på patientens bostadsort, vilket är otydligt för såväl remittenter som patienter. Med landstinget som ensam huvudman finns också bättre förutsättningar för jämlik vård; det är enklare att säkerställa likvärdigt utbud i de tre noderna för specialiserad palliativ vård i länet (Uppsala, Enköping och Tierp) ifall alla enheter samlas under samma huvudman. Även utblick mot andra län talar för landstinget som huvudman; både Region Östergötland och SLL, som båda satsat på den palliativa vården har valt att samla all specialiserad palliativ vård under landstinget som ensam huvudman och upplever det som välfungerande. 34

182 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården I genomförda intervjuer under utredningen framkommer en nästan enhällig preferens för landstinget som ensam huvudman för all specialiserad palliativ vård. En överföring av Sjukvårdsteamet till landstinget skulle även bidra till att möta de identifierade utmaningarna kring huvudmannaskap specifikt i denna organisation. Landstinget som ensam huvudman för Palliativt centrum: samlar all personal och alla beslut inom Sjukvårdsteamet under samma arbetsgivare vilket förenklar styrning och kan bidra till en ökad samhörighetskänsla, medför bättre förutsättningar för kvalitetssäkring; hela den specialiserade palliativa vården kan följas (bl.a. i ett journalsystem) och ansvarsfrågan vid vårdavvikelser blir tydlig, ger tillgång till landstingets kunskapsorganisation för kontinuerlig kunskapsuppdatering kring nya rön och vårdprogram, får ett tydligt mandat styra hela Palliativt Centrum vilket skapar möjlighet till mer flexibelt resursutnyttjande; gränsdragningsfrågor mellan huvudmän avseende specialiserad palliativ vård undviks samtidigt som bemanning samt platser inom slutenvård och hemsjukvård kan användas mer flexibelt, samt kan samordna inköp av material för hela Palliativt centrum. Ett fåtal faktorer kan talat emot att samla all specialiserad palliativ vård inom landstinget genom en överföring av sjukvårdsteamet till landstinget: dels finns risker i samband med en förändring av organisationen (se mer utförlig diskussion under avsnitt 4) och dels finns en risk att samverkan med kommunerna försvåras med det nya gränssnittet mellan allmän och specialiserad palliativ vård som uppstår mellan huvudmän. En samlad bedömning är dock att fördelarna med att samla all specialiserad palliativ vård under landstinget som huvudman överväger Tre huvudsakliga modeller för den specialiserade palliativa vården Tre huvudsakliga modeller för organisering av den specialiserade palliativa vården har utvecklats inom ramen för utredningen och diskuterats med nyckelpersoner från olika delar av den palliativa vården. Samtliga modeller bygger på landstinget som huvudman för all specialiserad palliativ vård. Modellerna innebär olika stor förändring; modell A minst och modell C mest omfattande förändring. 35

183 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården A. Informell samordning. Palliativt centrum drivs helt i landstingsregi. Samordning i länet sker på informell och frivillig basis. Modellen innefattar: Sammanhållande resurs för PKT, Hospice och Specialiserat palliativt hemsjukvårdsteam (förslag på nytt namn som avser den del av dagens Sjukvårdsteam som bedriver specialiserad hemsjukvård) Basal kvalitetsuppföljning och benchmark mellan länets specialiserade palliativa verksamheter utifrån palliativregistret under ledning av Programråd palliativ vård Informellt samarbete mellan specialiserade palliativa enheter, för enhetligt vårdutbud Grundläggande webbutbildning för allmänpalliativ vård tillhandahålls respektive verksamhet ansvarar för utbildning av den egna personalen B. Formaliserad samordning. Stärkt samordning av länets specialiserade palliativa verksamheter, samt utbildning i allmänpalliativ vård. Förändringar i modell A; dessutom: Länsövergripande överenskommelse kring detaljerade kliniska riktlinjer och kriterier för palliativ vård via beslut i TKL Genomförande av pågående förändringar i Enköping och förändringar under beredning i Tierp vilka resulterar i dygnet-runt-verksamhet för specialiserad palliativ hemsjukvård i alla delar av länet PKTs uppdrag utvidgas till att omfatta genomförande av utbildningar till sjuksköterskor och läkare i palliativ vård i allmänpalliativa verksamheter genomförs inom ramen för PKTs uppdrag C. Sammanhållen organisation. Landstingsdrivet palliativt centrum i en samlad organisation för all specialiserad palliativ vård i länet. Förändringar i modell B; dessutom: Länets specialiserade palliativa verksamheter samlas under Palliativt centrum med gemensamt uppdrag, organisation, styrning och finansiering FoUU-enhet med länsövergripande uppdrag Länsövergripande remissenhet dit alla remisser för specialiserad palliativ vård skickas 36

184 Generella förbättringsmöjligheter och modeller för den specialiserade palliativa vården En översikt över de tre modellernas förutsättningar att bidra till goda resultat tvärs de tre prioriterade dimensionerna visas i Figur 10. Goda förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Vissa förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Svaga förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Analysdimensioner A Informell samordning B Formaliserad samordning C Sammanhållen organisation 1. Kvalitet 2. Jämlik tillgång till vård Etablering av programråd Styrning via existerande riktlinjer Stärkt kvalitetsuppföljning Utbildning i allmänpalliativ vård Enhetligt utbud Styrning via detaljerade riktlinjer FoUU-enhet säkrar kompetens Styrning inom organisation 4. Resurseffektivitet Tydligare gränsdragning till allmän palliativ vård Lokal möjlighet att samorganisera med annan hemsjukvård för hög effektivitet Ökad benchmarking mellan enheter Lokal möjlighet att samorganisera med annan hemsjukvård för hög effektivitet Förbättrat stöd till allmänpalliativ vård att ta han om patienter Styrning inom organisation med ökad flexibilitet i bemanning inom organisationen Förbättrat stöd till allmänpalliativ vård att ta han om patienter Figur 10: Värdering av möjliga modeller för framtida organisering av specialiserad palliativ vård för vuxna Det är tveksamt om modell A är tillräckligt ambitiös för att åstadkomma önskvärd förbättring avseende kvalitet och jämlikhet. Modell B och C adresserar båda kvalitets- och jämlikhetsutmaningarna, modell C med högst ambitionsnivå. Modell B bedöms dock ge bäst förutsättningar till resurseffektivitet genom att möjliggöra organisering utifrån lokala förutsättningar (i länets tre noder) för specialiserad palliativ vård. Möjligheterna att införa de olika modellerna varierar. Modell A innebär minst förändring i relation till dagens palliativa vård och därmed minst risk vid införande. B innebär än större förändring men med bibehållen grundläggande struktur för vården utifrån tre noder något som är i linje med strategin för andra vårdformer i länet, t.ex. närsjukvårdsenheter. Modell C skulle innebära en avgörande strukturell förändring. Förändringen riskerar också att om införandet av modellen lyckas negativt påverka upplevt välfungerande verksamheter i Tierp och Enköping. Sammantaget bedöms modell B. Formaliserad samordning ge bäst förutsättningar att uppnå goda resultat tvärs de tre prioriterade dimensionerna med hanterbara organisatoriska risker (Figur 10). 37

185 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning 4 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning 4.1 Beskrivning av modellen Palliativt centrum inordnas i sin helhet under landstinget I modellen Formaliserad samordning är förslaget att Palliativt centrum i sin helhet tillhör landstinget och inordnas under Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar vid Akademiska sjukhuset, se Figur 11. Inom Palliativt centrum samlas verksamheterna Palliativa konsultteamet (PKT), Hospice och Specialiserat palliativt hemsjukvårdsteam. PKT stärks i ett första skede med en heltidstjänst med uppdrag bland annat att utbilda sjuksköterskor och läkare i allmänpalliativa verksamheter i hela länet i palliativ vård. 38

186 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning Akademiska sjukhuset Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar Palliativt centrum Sammanhållande resurs för Palliativt centrums verksamheter Specialiserad palliativ hemsjukvård Avser den del av dagens sjukvårdsteam (SVT) som bedriver specialiserad hemsjukvård Hospice Palliativa konsultteamet (PKT) Dagens PKT stärkt med vissa resurser för utbildning i allmänpalliativ vård Figur 11: Möjlig organisation för Palliativt Centrum En sammanhållande resurs för hela Palliativt centrum behövs för att underlätta styrning av samtliga ingående verksamheter; beslutsvägar blir snabbare och gränsdragningsfrågor mellan verksamheterna kan hanteras med direkt mandat. En resurs behövs även för att säkerställa spridande av kunskap i länet om resurserna inom PKT och Hospice samt samordning av länets tre noder (Uppsala, Enköping och Tierp) för specialiserad palliativ vård. Den nuvarande samordnaren för Palliativt centrum arbetar med ovan nämnda frågor, men finansieringen av samordnaren löper ut under 2016 då den är knuten till tillfälliga statliga medel. Förslagsvis möts resursbehoven ovan genom att tillsätta en chef för palliativt centrum med permanent finansiering. Chefstrukturen för Hospice/PKT samt för Specialiserad palliativ hemsjukvård föreslås kvarstå. Palliativt centrum har länsansvar för Hospice och PKT samt länsdelsansvar för Specialiserad palliativ hemsjukvård I modellen Formaliserad samordning föreslås att uppdraget för specialiserad palliativ vård i Uppsala län utformas enligt Figur

187 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning Uppdrag Specialiserad Avdelning Hemmet Stöd till allmänpalliativ vård Uppsala Knivsta Heby Östhammar Älvkarleby Tierp Hospice Spec. palliativ hemsjukvård Ger.-avd. 2 Tierp SAH Norduppland Palliativa konsultteamet Palliativt centrum Palliativ vård i LAH Enköping Geriatrikavdelning 2 i Tierp Strukturerat samarbete Enköping Håbo Palliativa enheten Enköping Spec. palliativ hemsjukvård Figur 12: Uppdrag för specialiserad palliativ vård i Uppsala län Hospice och PKT har fortsatt länsansvar för sina verksamheter. Hospice har ett något bredare uppdrag för boende i de kommuner där andra typer av specialiserade palliativa vårdplatser/sviktplatser saknas. Specialiserad palliativ hemsjukvård utifrån Uppsala får uppdrag för invånare i kommunerna Uppsala, Knivsta och Heby 6. Därutöver genomförs förändringar avseende specialiserad palliativ hemsjukvård i övriga länsdelar under 2016 så att verksamheterna i Enköping och Tierp får dygnet-runt-verksamhet samt att Älvkarlebys invånare förses från SAH Norduppland. Samarbete stärks mellan tre noder för specialiserad palliativ vård Modellen Formaliserad samordning innebär att de tre noder (utifrån Uppsala, Enköping och Tierp) som i länet bedriver specialiserad palliativ vård stärks och tydliggörs. För att säkra likvärdighet i kvalitet och utbud behöver de tre noderna stärka sitt samarbete. Att bilda Programråd palliativ vård enligt liggande förslag bedöms vara fördelaktigt. Programrådet kan bistå länets noder genom att t.ex. erbjuda länsövergripande kunskapsstöd, ta fram mer detaljerade kliniska riktlinjer och kriterier för palliativ vård (bl.a. för remissbedömning) samt att följa upp följsamhet till riktlinjer och kriterier. TKL kan som samverkansorgan för landsting och kommuner gemensamt stödja samarbetet mellan noderna 6 Förändringar avseende uppdraget för specialiserad palliativ hemsjukvård i Heby bereds separat, se avsnitt 2.4 för mer detaljer. 40

188 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning avseende riktlinjer och kriterier för den palliativa vården, se Figur 13. En möjlighet är att den föreslagna chefen för Palliativt centrum tar rollen som samordnare för Programråd palliativ råd. Utöver formell samverkan finns möjlighet till samarbete av mer informell karaktär, t.ex. genom möten mellan cheferna för respektive verksamhet vilka sammankallas av den föreslagna chefen för Palliativt centrum. Denna typ av samarbete beskrivs fungera väl i t.ex. Region Östergötland. Verksamheter som bedriver specialiserad palliativ vård Stödjande organ Enköpings lasarett Akademiska sjukhuset TKL Palliativ del LAH Enköping Spec. palliativ hemsjukvård Palliativa platser Palliativt centrum Spec. palliativ hemsjukvård Hospice PKT Geriatriken i Tierp SAH Norduppland Sviktplatser på ger.-avd 2 Tierp Beslutar om kliniska riktlinjer och detaljerade kriterier för palliativ vård inom landsting och länets kommuner Ger vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap och fastslagna riktlinjer Bistår vid utveckling av riktlinjer och kriterier för palliativ vård Verksamheter som bedriver allmän palliativ vård Ger vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap och fastslagna riktlinjer Påverkas av tydligare kriterier för specialiserad palliativ vård Får ökade möjligheter till utbildningsstöd från PKT Programråd Palliativ vård Tar fram kliniska riktlinjer och detaljerade kriterier för palliativ vård (bl.a. kriterier för remissbedömning) Följer upp följsamhet till riktlinjer och kriterier Figur 13: Organisering av palliativ vård i länet Förändringar avseende resurser Modellen Formaliserad samordning medför flera förändringar avseende resurser. Förflyttning av resurser Föreslagna förändringar för Palliativt centrum medför en förflyttning av upp till 24,3 tjänster och upp till 13,1 miljoner kronor från Uppsala kommun till landstinget samt 0,9 miljoner kronor från Knivsta kommun till landstinget 7. Exakt omfattning för resursomfördelningen beror på om hänsyn tas till att en andel av Sjukvårdsteamets verksamhet avser allmänpalliativ vård. 7 Detta utgör omfattningen om hela Sjukvårdsteamets verksamhet i dag flyttas till landstinget 41

189 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning En uppskattning utifrån enhetens egna uppgifter är att 10 procent av patienterna endast har allmänpalliativa vårdbehov. Andra uppskattningar uppgår till runt 20 procent. Former för kompensation mellan Uppsala kommun, Knivsta kommun och landstinget bör utredas vidare. Förslaget medför även en förflyttning av resurser för att förse Heby med specialiserad palliativ hemsjukvård utifrån Uppsala. Denna förflyttning bereds och hanteras i ett separat uppdrag under ledning av ledningskontoret i landstinget. Kostnader i den nya modellen Att implementera modellen Formaliserad samordning ökar de löpande kostnaderna: Kostnaden för en gemensam chef för Palliativt centrums verksamheter uppskattas till cirka kronor årligen. Inom ramen för denna resurs skulle rollen som samordnare för Programråd palliativ vård kunna rymmas. Därmed skulle bildandet av programrådet delvis kunna finansieras här. Kostnader för en heltidstjänst inom PKT för utbildningar i allmänpalliativa verksamheter uppskattas till cirka kronor årligen. Denna resurs skulle bland annat bistå kommuner med utbildning varför en delfinansiering från kommunerna i länet kan vara tänkbart. Kostnader för utökad tillgänglighet för specialiserad palliativ hemsjukvård utifrån Enköping är genomförda och finansierade. Kostnader för specialiserad palliativ hemsjukvård utifrån Tierp bereds och hanteras i ett separat uppdrag under ledning av ledningskontoret i landstinget. Möjlig effektivisering Kartläggningen av resurseffektivitet inom Sjukvårdsteamet indikerar att det bör finnas möjligheter till effektivisering avseende bemanning. Om bemanningstätheten för sjuksköterskor i sjukvårdsteamet skulle kunna anpassas till en nivå mellan den i Örebro och SLL 8 skulle 20 procent fler patienter kunna få ta del av vårdformen utan ökad bemanning. Det skulle kunna bidra att vårdplatserna dimensioneras mer likt andra landsting. Alternativt skulle den ökade kapacitet som skapas vid effektivare 8 Det skulle motsvara 1,5 sjuksköterska per 10 patienter kontorstid. I beräkningen antas även att bemanningstätheten under kontorstid är representativ för bemanningstätheten dygnet runt 42

190 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning resursanvändning kunna användas till att flytta en tjänst till PKT för att bistå i utbildningsuppdraget där. Möjliga synergier Förslaget att samla Palliativt centrum under en huvudman medför sannolikt viss möjlighet till synergier. Synergier genom mer flexibel användning av personal är möjliga men svåra att uppskatta. I denna utredning antas inga synergier på personalsidan; den stora potentialen på personalsidan ligger sannolikt snarare i resurseffektivitet inom Sjukvårdsteamet. Det finns sannolikt en begränsad möjlighet till synergier genom gemensam upphandling av servicetjänster. Vid ett antagande om en möjlig synergi i inköp om 10 procent av inköpskostnaden skulle det dock som mest motsvara kr 9 årligen. Risk- och konsekvensanalys En risk- och konsekvensanalys har genomförts baserat på de genomförda intervjuerna i utredningen. I intervjuerna har såväl effektrisker för den nya organiseringen som genomföranderisker för förändringen identifierats. Risker samt förslag på hantering av respektive risk redovisas i Tabell 1. 9 Motsvarar 10 procent av de kr som utgör övriga kostnader inom Sjukvårdsteamet 43

191 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning Tabell 1: Risk- och konsekvensanalys för framtida föreslagen organisering Effektrisker Genomförande - risker Identifierade risker Risk att verksamheter som bedriver allmänpalliativ vård inte har kompetens att bedriva den vård som kommer att förväntas när gränssnitt mot specialiserad palliativ hemsjukvård förtydligas Svårighet att adekvat bedöma behov och dimensionera specialiserade palliativa verksamheter Risk att utmaningar kring kompetensförsörjning kvarstår Risk att utbudet av specialiserad palliativ vård fortsatt upplevs som otydligt Risk att det kvarstår skillnader i länet avseende vårdens innehåll och följsamhet till riktlinjer och kriterier Risk att med fortsatt onkologisk tyngdpunkt ej kunna ge tillräcklig palliativ vård för ickeonkologiska patienter Risk att potentiell effektivisering uteblir Risk för personalomsättning vid överföring av den del av SVT som bedriver specialiserad hemsjukvård till landstinget som huvudman Risk att beredning avstannar för förändringar för dygnet-runttillgänglighet i hela länet samt etablering av Programråd palliativ vård Föreslagen hantering av risker Öka utbildningsstöd till allmänpalliativa verksamheter särskilt kommunal hemsjukvård Förtydliga PKTs roll att stötta allmänpalliativa verksamheter Genomför fördjupad behovsinventering Bevaka och etablera handlingsplan vid behov Harmonisera termer och begrepp och säkerställ utökad kommunikation kring utbudet Verka för spridning av, och följ upp följsamhet till, mer detaljerade riktlinjer och kriterier för palliativ vård Utveckla strategi för utökat stöd till icke-onkologiska patientgrupper Utvärdera på sikt huruvida Palliativt centrum bör ligga under onkologiskt verksamhetsområde Låt PKT fortsatt stötta rond vid icke-onkologiska avdelningar Följ upp effektivitet och jämför mellan länets tre noder Säkerställ väl förankrat beslut i TKL samt hos berörda huvudmän Kommunicera tydligt till berörda varför förändringen genomförs Bevaka och betona vikten att genomföra förändringar för att möjliggöra god palliativa vård med god tillgänglighet i hela länet 44

192 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning 4.2 Möjliga fortsatta inriktningar för den palliativa vården i Uppsala län I tillägg till föreslagna förändringar har utredningen väckt ett antal frågor kring möjliga fortsatta inriktningar för den palliativa vården i Uppsala län: Bör landstinget satsa på en utvidgning av den palliativa verksamheten (för nuvarande målgrupper)? Idag finns indikationer på att den specialiserade palliativa sjukvården är mindre omfattande än i andra län. En relevant fråga för landstinget att ställa sig är huruvida en utvidgning av den specialiserade palliativa vården skulle kunna höja kvaliteten i omhändertagandet för döende, och i vilken utsträckning en sådan utvidgning skulle kunna vara delvis självfinansierande genom att avlasta akutsjukvården. Bör landstinget satsa på en vidgning av den palliativa verksamheten till att i större utsträckning nå icke-onkologiska patientgrupper? Idag är det framför allt patienter med cancer eller sällsynta neurologiska sjukdomar som tar del av den specialiserade palliativa sjukvården. I t.ex. SLL har en satsning gjorts på att utvidga erbjudandet till andra patientgrupper med utdraget förlopp inför döden, t.ex. hjärtsvikt och KOL, även om än så länge endast begränsad förändring setts i praktiken. Det är relevant för landstinget att överväga om en sådan vidgning av den specialiserade palliativa vården skulle vara relevant och hur den kunna se ut. Bör landstinget i tillägg till den palliativa hemsjukvården bygga ut en icke-palliativ specialiserad hemsjukvård? Idag finns endast ett begränsat utbud av icke-palliativ specialiserad hemsjukvård. Bedömning i hemmet kan göras i vissa fall, men inskrivning i specialiserad hemsjukvård med behandling och uppföljning finns endast mycket begränsad omfattning. Önskemål finns att i större utsträckning erbjuda denna typ av hemsjukvård för personer med kroniska sjukdomar i icke-palliativt skede, t.ex. hjärtsvikt eller KOL. I Enköping pågår en förändring av verksamheten för att omfatta även icke-palliativa patienter och i Tierp resoneras kring framtida möjligheter att bredda SAH likt Enköping. Möjligheten att bygga ut en icke-palliativ specialiserad hemsjukvård med större möjligheter till behandling och uppföljning utreds separat av landstinget, men nämns här då det är en fråga som är tätt kopplad till den palliativa vårdens organisering och utformning. 45

193 Fördjupning av rekommenderad modell: Formaliserad samordning Framtida vägval i dessa frågor kommer att påverka hur den specialiserade palliativa vården bäst organiseras. Eventuella satsningar på att utvidga den palliativa vården till att i större utsträckning rikta sig till icke-onkologiska patienter kan t.ex. tänkas påverka vilken organisatorisk hemvist den bör ha. En eventuell utbyggnad av icke-palliativ hemsjukvård väcker frågor om hur denna bör förhålla sig organisatoriskt till den specialiserade palliativa vården; bör palliativ och icke-palliativ specialiserad hemsjukvård organiseras tillsammans? Hur bör mobila team för akut bedömning i hemmet förhålla sig organisatoriskt till (icke-palliativ respektive palliativ) hemsjukvård? En samorganisering av palliativ och icke-palliativ specialiserad hemsjukvård skulle kunna te sig särskilt logiskt på de mindre orterna, där större skala då kan nås. 46

194 Utredning 2: Palliativ vård för barn Utredning 2: Palliativ vård för barn 47

195 Nuläge och utmaningar för specialiserad palliativ vård för barn 5 Nuläge och utmaningar för specialiserad palliativ vård för barn 5.1 Behov av specialiserad palliativ vård för barn i Uppsala län Omkring fyra till fem barn per år i Uppsala län uppskattas vara i behov av specialiserad palliativ vård 10. Exakt antal barn varierar från år till år. Uppskattningsvis två till tre barn är sjuka i cancer och två barn har andra sjukdomstillstånd som föranleder behov av specialiserad palliativ vård, framförallt barn med svåra neurologiska sjukdomar och för tidigt födda barn med underutvecklade lungor. Barn i behov av specialiserad palliativ vård behöver ofta stöd under en relativt lång period, inte sällan upp till ett år eller mer, vilket är en skillnad jämfört med specialiserad palliativ vård för vuxna där behovet ofta finns under en kortare period. Exempelvis kan det för barn med hjärntumörer i sen fas vara aktuellt med aktiv behandling i syfte att förhöja livskvaliteten, vilket sällan är fallet för vuxna i liknande situation. 5.2 Utbud av specialiserad palliativ vård för barn All specialiserad palliativ vård för barn i Uppsala län utgår idag från Akademiska barnsjukhuset. Där finns möjlighet att skriva in barn i behov av specialiserad palliativ vård i ordinarie slutenvård för barn. Barnsjukhuset saknar den typ av mindre sjukhuslik miljö med möjlighet till bland annat längre samtal som finns på en Hospice-avdelning, men har i övrigt 10 Uppskattning från sjuksköterskor vid Akademiska barnsjukhuset 48

196 Nuläge och utmaningar för specialiserad palliativ vård för barn förutsättningar att bedriva specialiserad palliativ vård. Det kan noteras att det i landet endast finns ett renodlat Barnhospice Lilla Erstagården i Stockholms län. Det finns även ett litet hemsjukvårdsteam omfattande 1,5 sjukskötersketjänst som utgår från neonatalenheten på Akademiska barnsjukhuset. Hemsjukvårdsteamet erbjuder vård till barn med andningshjälpmedel i hemmet och alltså inte primärt barn i behov av specialiserad palliativ vård. Teamet finns tillgängligt under kontorstid och stöttar omkring barn parallellt. En betydande del av teamets insats består i att utbilda föräldrar och personal från kommun så att de kan utföra omvårdnadsinsatser kopplade till andningshjälpmedlen för barnen. I enstaka fall har teamet erbjudit stöd under kontorstid till barn som har övergått i ett palliativt skede. 5.3 Idag saknas strukturer för specialiserad palliativ hemsjukvård för barn Företrädare för Akademiska barnsjukhuset beskriver att de allra flesta familjer med barn i behov av specialiserad palliativ vård önskar möjligheten att vårdas i hemmet i så stor utsträckning som möjligt. Idag saknas strukturer för specialiserad palliativ hemsjukvård för barn i länet. Ingen vårdgivare har ett tydligt uppdrag att erbjuda specialiserad palliativ hemsjukvård. Personal vid Akademiska barnsjukhuset beskriver att olika lösningar har utarbetats från fall till fall. För något barn har det varit möjligt att tillfälligt bereda plats på ett korttidsboende eller LSS-boende i kommunal regi, där sjuksköterskor från Hälsa och Habilitering har bistått med att sköta medicinering. Andra barn har varit hänvisade till inskrivning i slutenvård på Akademiska barnsjukhuset. Fram till 2014 erbjöds cancersjuka barn boendes i Uppsala kommun stöd från Sjukvårdsteamet, vilket upplevdes fungera väl. Detta är inte längre möjligt då kommunen inte omhändertar barn inom Sjukvårdsteamet. 49

197 Tre huvudsakliga modeller för specialiserad palliativ vård för barn 6 Tre huvudsakliga modeller för specialiserad palliativ vård för barn För att erbjuda specialiserad palliativ hemsjukvård för barn behöver ett nytt vårdutbud etableras. Utbudet skulle kunna utgå från Akademiska barnsjukhuset, befintlig specialiserad hemsjukvårdsverksamhet i länet eller en kombination av dessa. Tillgång till sviktplatser inom slutenvård på Akademiska barnsjukhuset kan kvarstå oavsett modell för hemsjukvård. Inom ramen för utredningen har därför tre huvudsakliga modeller för att etablera ett utbud av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn diskuterats och utvärderats. 1. Akademiska barnsjukhuset har fullt ansvar dygnet runt. Modellen innefattar: Akademiska barnsjukhuset etablerar en hemsjukvårdsverksamhet med möjlighet att erbjuda specialiserad palliativ vård med sjuksköterskor och läkare dygnet runt till barn i behov av palliativ vård 2. Delat ansvar med olika utförare kontorstid respektive jourtid. Modellen innefattar: Genomförande av pågående förändringar i Enköping och förändringar under beredning i Tierp genomförs, vilket resulterar i dygnet-runtverksamhet för specialiserad palliativ hemsjukvård för vuxna i alla delar av länet De tre noderna utifrån Uppsala, Enköping och Tierp för specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar för specialiserad palliativ vård av barn under jourtid 50

198 Tre huvudsakliga modeller för specialiserad palliativ vård för barn Akademiska barnsjukhuset utökar sitt hemsjukvårdsteam som får utföraransvar för specialiserad palliativ hemsjukvård av barn under kontorstid 3. Verksamheter som bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar dygnet runt, med stöd av Akademiska barnsjukhuset. Modellen innefattar: Genomförande av pågående förändringar i Enköping och förändringar under beredning i Tierp genomförs, vilket resulterar i dygnet-runtverksamhet för specialiserad palliativ hemsjukvård för vuxna i alla delar av länet De tre noderna för specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar för specialiserad palliativ vård av barn dygnet runt Patientansvarig läkare på Akademiska barnsjukhuset har det medicinska ansvaret Barnsjukhuset erbjuder ett aktivt konsultativt och utbildningsstöd till utförarna En värdering av modellernas möjligheter att åstadkomma önskvärd förändring inom dimensionerna kvalitet, jämlik tillgång till vård och resurseffektivitet redovisas i Figur 14. Goda förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Vissa förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Svaga förutsättningar att åstadkomma önskvärd förändring Analysdimensioner 1 Akademiska barnsjukhuset har fullt ansvar dygnet runt 2 Delat ansvar med olika utförare kontorstid respektive jourtid 3 - Specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar dygnet runt, stöd av barnsjukhuset 1. Kvalitet Full tillgång till specialiserad barnkompetens God kontinuitet God tillgång till specialiserad barnkompetens Bristande kontinuitet över dygnet Ingen särskild kompetens hos utförare att vårda barn i behov av palliativ vård God kontinuitet 2. Jämlik tillgång till vård Jämlikt uppdrag i länet Utmanande att erbjuda jämlikt stöd i länsdelar långt ifrån Uppsala Jämlikt uppdrag i länet Utmanande att kontorstid erbjuda jämlikt stöd i länsdelar långt ifrån Uppsala Jämlikt uppdrag i länet Möjlighet att utgå från noderna och erbjuda jämlikt stöd i hela länet 3. Resurseffektivitet Kräver mycket omfattande investeringar i relation till ett fåtal behövande individer Kan bli effektivare om utbud erbjuds fler barn än de i behov av palliativ vård Kräver omfattande investeringar i relation till ett fåtal behövande individer Kan bli effektivare om utbud erbjuds fler barn än de i behov av palliativ vård Nyttjar resurseffektivt verksamheter med etablerad förmåga och kapacitet att erbjuda specialiserad hemsjukvård Figur 14: Värdering av möjliga modeller för framtida organisering av specialiserad palliativ vård för barn 51

199 Tre huvudsakliga modeller för specialiserad palliativ vård för barn Samtliga modeller möjliggör betydande kvalitetsförbättringar och möjlighet till jämlik tillgång till specialiserad palliativ hemsjukvård för barn i länet. Modell 3 medför bäst möjligheter till resurseffektivitet och föredras av majoriteten av intervjurespondenterna i utredningen. Dessutom innebär modell 3 att barnen kan erhålla vård med god kontinuitet av personal med kunskap och erfarenhet av såväl hemsjukvård som palliativ vård. Sammantaget bedöms modell 3 därmed ge bäst förutsättningar för jämlik tillgång, resurseffektivitet samt kvalitet. 52

200 Rekommenderad modell för specialiserad palliativ vård för barn 7 Rekommenderad modell för specialiserad palliativ vård för barn Tre noder för specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar för specialiserad palliativ vård av barn dygnet runt Den rekommenderade modellen innebär att de tre noderna för specialiserad palliativ hemsjukvård har utföraransvar för specialiserad palliativ vård av barn dygnet runt. Patientansvarig läkare på Akademiska barnsjukhuset har det medicinska ansvaret då läkaren har nödvändig kompetens och ofta har en redan långvarig vårdrelation med barnet och dess familj. Barnsjukhuset erbjuder stöd dygnet runt till utförarna för att säkra kompetens och kvalitet i vården. Stödet omfattar: deltagande i en gemensam vårdplanering i varje enskilt fall för att säkra nödvändig kompetens i vården, rollfördelning mellan involverade aktörer och utforma en gemensam plan för den fortsatta vården, konsultativt stöd vid behov av erfaren sjuksköterska över telefon under kontorstid, tillgång till befintliga jourlinjer, med tillgänglighet dygnet runt, enstaka hembesök, framförallt för att utbilda assistenter, föräldrar eller sjuksköterskor i hantering av medicinteknik 11, samt 11 Medicinteknik beskrivs utgöra ett vanligt orosmoment hos framförallt vårdpersonal vid palliativ vård av barn. Ofta kan och vill föräldrar hantera utrustningen så personalen slipper behöva känna ansvar att vara experter även på detta. 53

201 Rekommenderad modell för specialiserad palliativ vård för barn utbildningsstöd i samband med varje patientfall. Givet de få patientfallen per år bedöms inte mer allmänna utbildningar motiverade. För barn i behov av palliativ slutenvård kvarstår möjligheten till inskrivning på vårdplatser på barnsjukhuset. Programråd Palliativ vård utgör stöd för samarbetet kring specialiserad palliativ vård av barn Den föreslagna organiseringen av specialiserad palliativ vård för barn innebär att tre noder (utifrån Uppsala, Enköping och Tierp) för specialiserad palliativ hemsjukvård behöver samarbeta aktivt med Barnsjukhuset kring de barn som är i behov av specialiserad palliativ vård. I huvudsak bör samarbetet ske i samband med faktiska patientfall när behov av specialiserad palliativ vård uppstår. För att ytterligare etablera samsyn kring innehållet i den specialiserade palliativa hemsjukvården föreslås Programråd Palliativ vård erbjuda länsövergripande kunskapsstöd och ta fram kliniska riktlinjer för specialiserad palliativ vård för barn, Figur 15. Därmed utökas den rekommenderade länsövergripande styrningen av specialiserad palliativ vård för vuxna till att även omfatta barn. Verksamheter som bedriver specialiserad palliativ vård Stödjande organ Enköpings lasarett Akademiska sjukhuset TKL Palliativ del LAH Enköping Spec. palliativ hemsjukvård Palliativa platser Palliativt centrum Spec. palliativ hemsjukvård Hospice PKT Geriatriken i Tierp SAH Norduppland Sviktplatser på ger.-avd 2 Tierp Barnsjukhuset Konsultstöd till spec. palliativ hemsjukvård Palliativa sviktplatser Ger vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap och fastslagna riktlinjer Bistår vid utveckling av riktlinjer och kriterier för palliativ vård Verksamheter som bedriver allmän palliativ vård Ger vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap och fastslagna riktlinjer Påverkas av tydligare kriterier för specialiserad palliativ vård Får ökade möjligheter till utbildningsstöd från PKT Beslutar om kliniska riktlinjer och detaljerade kriterier för palliativ vård inom landsting och länets kommuner Programråd Palliativ vård Tar fram kliniska riktlinjer och detaljerade kriterier för palliativ vård (bl.a. kriterier för remissbedömning) Följer upp följsamhet till riktlinjer och kriterier Figur 15: Organisering av specialiserad palliativ vård för barn i länet Förändringar avseende resurser De föreslagna förändringarna kring organiseringen av specialiserad palliativ vård för barn medför kostnader för att utöka befintligt hemsjukvårdsteam på 54

202 Rekommenderad modell för specialiserad palliativ vård för barn Barnsjukhusets neonatalenhet med en sjuksköterska halvtid (ca 300 tkr/år) med särskild kompetens kring barnonkologi. Om möjligt skulle sjuksköterskan kunna ha en delad tjänst mellan barnonkologi och hemsjukvårdsteamet. Merkostnader för de tre noderna för specialiserad palliativ hemsjukvård i länet bedöms kunna hanteras inom befintlig budget. Risk och konsekvensanalys En risk- och konsekvensanalys har genomförts baserat på de genomförda intervjuerna i utredningen. I intervjuerna har såväl effektrisker för den nya organiseringen som genomföranderisker för förändringen identifierats. Risker samt förslag på hantering av respektive risk redovisas i Tabell 2. Tabell 2: Risk- och konsekvensanalys för framtida föreslagen organisering för barn Effektrisker Genomförande - risker Identifierade risker Risk att verksamheter som idag bedriver specialiserad palliativ hemsjukvård för vuxna saknar särskild kompetens och trygghet att vårda barn i behov av specialiserad palliativ vård Risk att specialiserad palliativ vård av barn inte ryms inom befintlig budgetram för noder för specialiserad palliativ vård för vuxna Risk att avstannade beredningar försenar införande av dygnetrunt-tillgänglighet i hela länet samt etablering av Programråd palliativ vård Föreslagen hantering av risker Erbjud aktivt stöd från Barnsjukhuset Följ upp behov, omfattning och resursåtgång Bevaka att planerade förändringar genomförs för att möjliggöra god palliativa vård med god tillgänglighet i hela länet 55

203 Källförteckning Källförteckning Litteratur 1. Socialstyrelsens termbank. 2015; 2. Introduktion för vårdpersonal. 2015; 3. Mogård B. Förslag till Palliativt centrum, Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS), Dnr Hansson A. Avveckling av Omtanken, ALN Heikkinen, J-M; Kumlin C. Gemensam organisation Palliativt centrum - förstudie, Tjänstemannaberedning Kommuner Landsting (TKL) Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede Täckningsgrad i palliativregistret under perioden 2014:3-2015: Johansson A, Fjellström A, Thunman C, Hedlund M. Riktlinjer för palliativ vård i livets slutskede i Uppsala län. 2015; Stockholm-Gotland R. Nationellt vårdprogram för Palliativ vård kortversion. 2012; 10. Eklund A. Programråd palliativ vård - förslag Intervjurespondenter Agneta Eklund, chef Enheten för kunskapsstöd, Landstinget i Uppsala Län Anita Hansson, avtalstecknare, Uppsala kommun Anna Lena Alriksson, MAS, Heby kommun Anne Johansson, verksamhetschef, Enköpings närvårdsavdelning Annica Charoub, sjuksköterska vid PKT, Palliativt centrum Birgitta Mogård, samordningschef Hälsa och habilitering Björn Dahlström, strategisk ledningsgrupp Palliativt Centrum, representant för Heby kommun Britta Gustafsson, MAS i Älvkarleby kommun Carina Kumlin, avdelningschef äldreförvaltningen, Uppsala kommun 56

204 Källförteckning Cecilia Ulleryd, närvårdstrateg, Landstinget i Uppsala Län Christophe Pedroletti, verksamhetschef, Akademiska barnsjukhuset Elina Alvarez, läkarchef Geriatrik, Akademiska sjukhuset Eva Hammarin, verksamhetschef Skutskärs vårdcentral Eva Lundberg, sjuksköterska ansvarig för hemsjukvård för barn med andningshjälpmedel, Akademiska barnsjukhuset Eva Skytt, strategisk ledningsgrupp Palliativt centrum, representant för Älvkarleby kommun Eva Turup, konsultsjuksköterska Barnonkologi, Akademiska barnsjukhuset Gunilla Högman, avdelningschef för Hospice Hans Hägglund, verksamhetschef för Onkologen, Akademiska sjukhuset Jan Andersson, utredare (SAH), Landstinget i Uppsala Län Lena Söderman, uppdragsstrateg Uppsala kommun Margaretha Öhrvall, chefsläkare, Akademiska sjukhuset Maria Hedlund, sjuksköterska Palliativa konsultteamet Marianne Reggie, samordnare för Palliativt centrum Mary Nilsson, socialchef, Knivsta kommun Mia Runfors, verksamhetschef Sjukvårdsteamet Mikael Köhler, senior rådgivare Akademiska sjukhuset, ansvarig för utredning kring Mobila sjukvårdsteam Monica Brundin, MAS Uppsala kommun Peter Dons-Möller, avdelningschef geriatrisk avdelning 2 Tierp/SAH nord, Akademiska sjukhuset Ulla Martinsson, sektionschef onkologi Palliativt Centrum 57

205 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Jan G Andersson Dnr HSS Förslag till organisation av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn och ungdomar upp till och med17 år Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till Akademiska sjukhuset att starta verksamhet med specialiserad hemsjukvård för barn i enlighet med beslutet och förslaget i bilaga 1, lägga in en förstärkning på 300 tkr i vårdöverenskommelsen med Akademiska sjukhuset för att utöka befintligt hemsjukvårdsteam på barnsjukhuset med en halv sjukskötersketjänst, tilldela barnsjukhuset 75 tkr för projektledning vid uppbyggnaden av verksamheten och införandet av gemensamma arbetsrutiner i samverkan med hemsjukvårdsteamen. Medel tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel). upprätta avtal med Uppsala kommun för köp av tjänster från sjukvårdsteamet avseende palliativ hemsjukvård av barn. Medel tas från ansvar (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel). ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att följa upp den specialiserade hemsjukvården för barn inom ett år efter att verksamheten införts. Ärendet Frågan om barns tillgång till palliativ vård i hemmet har diskuterats under flera år. Ofta har diskussion blossat upp när enskilda fall har aktualiserats där krav på stöd i hemmet har tagits upp. I vårdavtalet mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och akademiska sjukhuset gavs ett uppdrag att utförarna i samverkan skulle kunna erbjuda palliativ vård för barn bosatta i länets samtliga kommuner. Det resulterade bl.a. i förslagen att sjukvårdsteamet i Uppsala skulle ges ett utökat uppdrag att även ansvara för barn och att hospice skulle ges ett ansvar för barn och ungdomar. Dessa förslag behandlades aldrig när de var klara i december Projektet palliativt centrum som startade hösten 2011 i samverkan mellan Uppsala kommun och landstinget fick i uppdrag att vården av barn med behov av palliativ hemsjukvård skulle utredas inom projektet. I slutrapporten var ett av förslagen att i samverkan med barnsjukhuset utreda hur vården av barn i behov av palliativ hemsjukvård skulle utvecklas. Tjänstemän i kommuner och landsting (TKL) beslutade i november 2013 att uppdra till den strategiska ledningsgruppen för palliativt centrum att genomföra en workshop för att identifiera hinder och möjligheter för hemsjukvård av barn i behov av palliativ vård. Workshopen genomfördes i mars 2014 med representanter från landsting och Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

206 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kommuner. Resultatet redovisades i rapporten Möjligheter och hinder för att vårda barn i behov av palliativ hemsjukvård i hemmet. Några gemensamma slutsatser: Det handlar om relativt få fall. Barn ska ha samma rätt som vuxna att vårdas i hemmet. Landstinget har huvudansvaret för vården av barn. Teamen för specialiserad palliativ hemsjukvård i länet har en central roll. Barnsjukhuset har viktig roll för att erbjuda jourverksamhet och stöd i form av kompetens och utbildning. Under hösten 2015 har en utredning av palliativt centrums styrning och organisation genomförts. I samband med denna har även frågan om barns rätt till palliativ hemsjukvård lyfts. I ett tillägg till utredningen har även ett förslag till organisation av palliativ hemsjukvård för barn tagits fram. Införandet av palliativ hemsjukvård för barn sker i norduppland i samband med att nya överenskommelser avseende SAH träder i kraft efter årsskiftet. För LAH i Enköping eftersträvas en lösning som en del i uppdraget för det palliativa sjukvårdsteamet. För Uppsala och Knivsta måste en övergångslösning tillämpas i väntan på att sjukvårdsteamet i Uppsala går över i landstingets regi. Förslag till samverkan och ansvarsfördelning En viktig utgångspunkt för den palliativa hemsjukvården för barn är att upprätta en väl fungerande samverkan mellan barnsjukhuset och den specialistanslutna hemsjukvården i länet (bilaga 1). Den specialistanslutna hemsjukvården i länet är knuten till tre noder Enköpings lasarett, palliativt centrum i Uppsala samt geriatriken i Tierp. De palliativa hemsjukvårdsteamen vid noderna bör ha utföraransvaret för den palliativa vården av barn dygnet runt. Barnsjukhuset ska ansvara för en gemensam vårdplanering med utföraren i varje enskilt fall för att säkra kompetens, rollfördelning och vårdplan. Efter vårdplanering sker överlämning av läkaransvaret till hemsjukvårdsteamen. Barnsjukhuset ska under vårdtiden säkra förutsättningarna för omhändertagandet genom att erbjuda stöd till utförarna dygnet runt genom att stödja hemsjukvårdsteamen med konsultation, jourlinjer och hembesök vid behov, tillse eventuella utbildningsbehov i samband med varje patientfall, vid behov erbjuda direktintag till vårdplats (s.k. sviktplats). Behov och resurser Antal barn som är i behov av palliativ hemsjukvård uppskattas vara ca 5-7barn per år i hela länet. Det omfattar barn och ungdomar upp till 17 år där brytpunktssamtal för övergång till palliativ vård i livets slutskede har genomförts. Vårdtiderna för barn är förhållandevis längre än för vuxna och behovet av stödjande insatser för barn kan förväntas vara upp till ett år. Kostnaderna för utökning med nödvändiga resurser på barnsjukhuset omfattar en halvtidstjänst för en sjuksköterska (300 tkr) med särskild kompetens inom barnonkologi. Merkostnader för de tre noderna för specialiserad palliativ hemsjukvård bedöms kunna hanteras inom befintlig budget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

207 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Barnsjukhuset bör tilldelas medel för projektledning vid uppbyggnaden och införandet av verksamheten. Projektledaren ansvarar för etablering av samverkan med hemsjukvårdsteamen och upprättande av gemensamma arbetsrutiner. Trygghetsplatser med direktintag på barnsjukhuset tillhandahålls inom befintlig budget. Telefonkonsultation med barnsjukhusets jourlinjer inom neonatologi, barnonkologi och barnmedicin erbjuds också inom befintlig budget. Detta gäller även läkarkonsultationer kontorstid och i samband med vårdkonferenser (t.ex. vid patientöverföringar). Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

208 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Jan G Andersson Dnr HSS Avtal om användande av vårdplatser på Närvårdsavdelningen för invånare i södra Heby kommun Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner att nuvarande avtal fortsätter att gälla med oförändrade villkor tills ny överenskommelse träffats. Ärendet I december 2014 gav hälso-och sjukvårdsstyrelsen i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att utarbeta förslag på hur specialistansluten hemsjukvård (SAH) kan utvecklas för att uppnå en trygg, säker och jämlik vård i länet oavsett medicinsk diagnos och ålder (HSS ). En viktig del av arbetet har varit en översyn av SAH-verksamheten i Heby kommun. Företrädare för Heby kommun har tidigare framfört önskemål om en helhetslösning för kommunen och att den specialiserade palliativa vården ska utföras av sjukvårdsteamet i Uppsala. Förnärvarande utförs vården av olika vårdgivare, den norra delen ingår i Tierps upptagningsområde och södra delen i Enköpings upptagningsområde. Kommunen upplever att patienterna i Heby inte får vård på lika villkor då de hör till olika länsdelar och att kommunens arbete och kommunikation kompliceras av två olika utförare av vården. I dagsläget har också anhöriga svårt att besöka patienter inneliggande i Enköping eller Tierp då kommunala transporter inte går dit via Heby. Kommunens önskemål är att Hebys patienter i behov av SAH hör till en och samma vårdgivare och helst till palliativt centrum och sjukvårdsteamet i Uppsala på grund av bättre tillgänglighet. I juni 2015 tog Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län (TKL) initiativ till en utredning av palliativt centrum. Syftet är att ta fram ett förslag till uppdragsbeskrivning samt organisation och styrning med utgångspunkten att palliativt centrum har ett länsövergripande ansvar för en jämlik vård. Inom ramen för utredningen har även sjukvårdsteamets huvudmannaskap och uppdrag setts över. Ett förslag är att sjukvårdsteamet i Uppsala tar över hela ansvaret för SAH i Heby. En dialog om detta har påbörjats med Heby kommun, Lasarettet i Enköping och geriatriken i Tierp. I mars 2014 beslutades om ett tillfälligt avtal om användande av vårdplatser på närvårdsavdelningen för invånare i södra Heby kommun (dnr HSS ). Avtalet innebär att specialiserad palliativ vård erbjuds på Närvårdsavdelningen och att kostnaden tas av landstinget. I det fall en vårdplats specialiserad palliativ vård upptas av en patient från södra Heby betalar hälso- och sjukvårdsstyrelsen mellanskillnaden under avtalstiden, dvs. den del av kostnaden som kommunerna betalar för en vårdplats. När patienten är utskrivningsklar, ej i behov av specialiserad palliativ vård, ansvarar Heby Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

209 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kommun för finansieringen enligt betalningsansvarslagen. I väntan på att förändringar avseende palliativt centrum och sjukvårdsteamet i Uppsala genomförs bör nuvarande avtal fortsätta gälla med oförändrade villkor tills ny överenskommelse träffas. Bilaga Avtal om användande av vårdplatser på Närvårdsavdelningen för invånare i södra Heby kommun (2014) Kopia till: Lasarettet i Enköping Heby kommun Enköpings kommun Håbo kommun Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

210

211

212 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Jan G Andersson HSS Överenskommelse för specialistansluten hemsjukvård (SAH) i Älvkarleby kommun Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna föreslagen överenskommelse avseende specialistansluten hemsjukvård mellan landstinget i Uppsala län och Älvkarleby kommun. (Bilaga 1) Ärendet I december 2014 gav hälso-och sjukvårdsstyrelsen i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att utarbeta förslag på hur specialistansluten hemsjukvård (SAH) kan vara organiserad för att uppnå en trygg, säker och jämlik vård i länet oavsett medicinsk diagnos och ålder (HSS ). I maj 2015 fick hälso- och sjukvårdsdirektören uppdraget av hälso- och sjukvårdsstyrelsen att se över SAHverksamheten i norduppland och Heby (HSS ). En prioriterad del har varit att förnya överenskommelserna för SAH i norduppland. Målbilden för avtalsöversynen har varit att uppnå en tillgänglig och jämlik vård i länet oavsett bostadsort och ålder. Utgångspunkten är de styrdokument som har betydelse för den specialiserade palliativa hemsjukvården. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede, 2013) betonas att alla patienter oavsett ålder, diagnos och bostadsort ska ha lika rätt till god vård i livets slut. Enligt hälso- och sjukvårdslagen och nationella riktlinjer förväntas landstinget ta ansvar dygnet runt för specialiserad palliativ vård. Det förutsätter att landstinget har ett tydligt uppdrag och att vården är tillgänglig dygnet runt och årets alla dagar. Landstinget har även det fulla ansvaret för barn mellan 0-17 år. I enlighet med beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska geriatriken vid akademiska sjukhuset ges i uppdrag att bygga ut det mobila sjukvårdsteamet i Tierp. Det omfattar även övertagande av ansvaret från landstinget i Gävleborg för SAH i Älvkarleby kommun. Finansiering för utbyggnaden omfattas av hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut om närvårdsplatser i Tierp och mobil verksamhet i norra länsdelen (Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, ). Ansvariga tjänstemän i landstinget och kommunerna har berett överenskommelserna. Ansvariga politiker i Älvkarleby kommer att ta ställning till föreslagen överenskommelse i december Bilagor 1. Avtal mellan landstinget i Uppsala län och Älvkarleby kommun avseende specialistansluten hemsjukvård (SAH) Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

213 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kopia till: Akademiska sjukhuset Älvkarleby kommun Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

214 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Jan Andersson Avtal mellan landstinget i Uppsala län och Älvkarleby kommun avseende specialistansluten hemsjukvård (SAH) 1. Parter Landstinget i Uppsala län (nedan kallad landstinget) Box Uppsala Älvkarleby kommun (nedan kallad kommunen) Box Skutskär 2. Bakgrund Den 21 juni 2007 undertecknade företrädare för landstinget och kommunen en avsiktsförklaring beträffande specialistansluten hemsjukvård (bilaga 1). Den 21 februari 2011 beslutade landstingets hälso- och sjukvårdsstyrelse om förlängning av gällande överenskommelse tills ny överenskommelse träffats. (bilaga 2) En särskild överenskommelse om specialiserad palliativ hemsjukvård i Älvkarleby kommun gjordes med landstinget i Gävleborg inom ramen för gällande mellanlänsavtal (bilaga 3). Avtalet omfattar konsulttjänst i specialiserad palliativ vård till invånarna i Älvkarleby kommun. Avtalet har sagts upp och slutar gälla Den 5 juni 2015 fattade Tjänstemannaberedningen kommun och landsting i Uppsala län (TKL) beslut om gemensamma riktlinjer för palliativ vård i livets slutskede i Uppsala län (bilaga 4). 3. Syfte och mål Avtalet ska tydliggöra ansvarsförhållandet avseende specialistansluten hemsjukvård (SAH) mellan landstinget och kommunen. Specialiserad palliativ vård i hemmet ska erbjudas alla som har behov av det oavsett ålder, diagnos, boendeform eller bostadsort. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

215 2 (4) 4. Definitioner Socialstyrelsens termbank (2014) delar upp palliativ vård i allmän och specialiserad palliativ vård. Den allmänna palliativa vården ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov och utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. 5. Avtalets omfattning och målgrupp SAH omfattar patienter i behov av specialiserad palliativ vård i livets slutskede enligt upprättade riktlinjer för Uppsala län (bilaga 4). Palliativ vård i livets slutskede ges till patienter som har en kronisk och obotbar sjukdom och som på grund av sjukdomen har en begränsad återstående livstid. Palliativ vård i livets slutskede ges efter den brytpunkt där målet inte längre är livsförlängande eller livräddande utan där vården syftar till bästa möjliga livskvalitet för patient och närstående. 6. Ansvarsfördelning för specialistansluten hemsjukvård (SAH) i Älvkarleby kommun Landstinget ansvarar för all hälso- och sjukvård med undantag för det ansvar som enligt hälso- och sjukvårdslagen (3, 5 och :763) åligger kommunen. Eftersom kommunen inte har hälso- och sjukvårdsansvar som meddelas av läkare ansvarar landstinget för samtliga läkarinsatser. Kommunens ansvar omfattar hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer, bostäder med särskild service samt biståndsbedömd dagverksamhet. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar omfattar även korttidsvård samt hemsjukvård, inklusive allmän palliativ vård, för personer som är över 17 år. Landstinget har det fulla ansvaret för vård av barn mellan 0-17 år. Landstinget och kommunen ska gemensamt tillse att medborgarna tillförsäkras palliativ vård av hög kvalitet och på lika villkor. Landstinget ansvarar för: läkarstöd till den kommunala palliativa vården, den specialiserade palliativa vården, som utförs av särskilda enheter, i form av specialistansluten sjukvård i hemmet, specialiserad slutenvård inkl. hospice samt konsultativt stöd till den allmänna palliativa vården. Kommunen ansvarar för: allmän palliativ vård i ordinärt boende eller i särskilt boende upp t.o.m. sjuksköterskenivå. Geriatrikavdelning 2 i Tierp tillhandahåller vid behov vårdplatser, så kallade sviktplatser, för patienter inskrivna i SAH som inte kan vårdas hemma på grund av sociala eller andra behov. Beslut om inläggning av patienter inskrivna i SAH fattas av patientansvarig läkare. För barn mellan 0-17 år erbjuds sviktplatser på barnsjukhuset i Uppsala.

216 3 (4) 7. Ekonomi Landstinget tar hela det verksamhetsmässiga och ekonomiska ansvaret för SAH. Det omfattar insatser av personal med olika typer av specialistkompetens som till exempel läkare, sjuksköterska, kurator och sjukgymnast. Det inkluderar även tillgång till sviktplatser vid geriatrikavdelning 2 i Tierp. Kommunen tar hela det verksamhetsmässiga och ekonomiska ansvaret för allmänna palliativa insatser och den basala omvårdnaden. Sviktplatser vid akademiska barnsjukhuset i Uppsala finansieras av landstinget. I samband med avtalets ikraftträdande och utbyggnaden av SAH-teamets verksamhet kommer en övergångslösning med tidigare faktureringsmodell att tillämpas. 8. Avtalsperiod Avtalet mellan landstinget i Uppsala län och Älvkarleby kommun träder i kraft den dag båda parter undertecknat avtalet. Avtalet gäller därefter till och med med förlängning i ett år om inte uppsägning görs minst tre (3) månader innan avtalets utgång. Uppföljning av avtalet ska göras gemensamt av parterna inom ett år efter att avtalet undertecknats. Ansvarig för uppföljningen är verksamhetschefen för SAH. Övrigt Detta avtal har upprättats i två likalydande exemplar varav parterna tagit varsitt. Uppsala den 2015 Älvkarleby den 2015 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ordförande Landstinget Uppsala län Kommunstyrelsens ordförande Älvkarleby kommun

217 4 (4) Bilagor 1. Avsiktsförklaring beträffande SAH-vård i Tierp, Älvkarleby och Östhammars kommuner 2. Utgångspunkter för nya överenskommelser om specialistankuten hemsjukvård, SAH-överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och Heby, Älvkarleby, Tierp respektive Östhammars kommun (HSS 27) 3. Särskild överenskommelse om specialiserad palliativ vård i Älvkarleby kommun 4. Riktlinjer för palliativ vård i livets slutskede i Uppsala län Kopia till: Akademiska sjukhuset Älvkarleby kommun

218 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Christianne Simson Dnr HSS Förbättrat anhörigstöd - lägesrapportering Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna rapporten om förbättrat anhörigstöd och lägga den till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i december 2011 att genomföra ett tvåårigt projekt för att förbättra anhörigstödet i landstinget, det vill säga vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Hälsa och habilitering och inom primärvården. Projektet pågick under perioden april 2012 december Uppdraget gick ut på att inventera vilka behov av stöd som fanns hos anhöriga barn och vuxna, samt vad för typ av stöd som faktiskt erbjöds anhöriga. Projektet skulle även inventera vilken kunskap som fanns hos verksamheterna om anhöriga barn och vuxna, ge förslag på förbättringsarbeten, ta tillvara redan befintliga goda exempel samt ta fram metoder och rutiner för ett hållbart stöd till anhöriga. Arbetet skulle ske i samverkan med frivilligorganisationer, intresseföreningar och länets kommuners upparbetade Anhörigstöd. I slutrapporten (se bilaga) beskrivs bland annat de metoder och rutiner som tagits fram och prövats i verksamheterna. Resultaten av projektet skulle ligga till grund för fortsatt arbete med anhörigstöd i landstinget. Projektet slutrapporterades till hälso- och sjukvårdsstyrelsen i mars I februari 2015 antog hälso- och sjukvårdsstyrelsen en övergripande handlingsplan för stöd till anhöriga utifrån de förbättringsområden som projektet identifierat. I maj 2015 beslutade hälso- och sjukvårdsstyrelsen dessutom att stödet till anhöriga barn och vuxna skulle vidareutvecklas. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i juni 2015 att Akermodellen, som är en patient- och närståendeutbildning, stegvis ska införas i landstinget. Förbättrat anhörigstöd i projektform avslutades i december 2013, men arbetet måste löpande fortsätta och vidareutvecklas utifrån identifierade förbättringsområden samt utifrån de uppdrag som beslutats av landstingsfullmäktige i landstingsplan och budget (dnr CK ). I uppdraget från landstingsfullmäktige framgår att informationen och bemötandet vad gäller anhöriga barn och vuxna ska förbättras och beslutade aktiviteter enligt handlingsplanen för stöd till anhöriga barn och vuxna ska genomföras och beröra samtliga verksamheter i landstinget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

219 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen I rapporten om arbetet med anhörigstöd (se bilaga) framgår att arbetet med att förbättra anhörigstödet inom landstinget sker dels på förvaltningsnivå, dels på ledningsnivå inom hälso- och sjukvårdsavdelningen. Sedan projektet avslutades i december 2013, det vill säga under en tvåårsperiod, har arbetet med anhörigstöd utvecklats och förbättrats. Handlingsplanen för anhörigstöd håller på att implementeras i flera förvaltningar, framför allt Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Hälsa och habilitering samt öppenvården psykiatrin. Akermodellen och metoden Förmedla kontakt används i flera verksamheter i landstinget och en Anhörighörna har inrättats vid Akademiska sjukhuset. Ett pilotprojekt har påbörjats för att möjliggöra för personalen att journalföra sina aktiviteter kring anhörigstöd för barn och vuxna i Cosmic. För att kunna erbjuda anhöriga stöd i gruppform och via Anhörighörnan har volontärer varit en mycket viktig faktor. Därför har anhörigsamordnaren i samarbete med Röda Korset inrättat en volontärverksamhet. Kvalitetssäkring av metoder och stöd sker fortlöpande i syfte att ytterligare utveckla och förbättra anhörigstödet till barn och vuxna i landstinget. Landstinget Uppsala läns arbete med anhörigfrågorna och inte minst barnfrågorna är uppmärksammade nationellt och internationellt och anges ofta som det goda exemplet på ett systematiskt stegvis införande och arbete för att få till stånd ett kvalitativt och långsiktigt anhörigstöd som genomsyrar samtliga verksamheter och vårdnivåer. Bilagor Förbättrat anhörigstöd - Slutrapport Avrapportering av arbetet med anhörigstödet i Landstinget i Uppsala län Kopia till Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Primärvårdens ledningskontor Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

220 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christianne Simson Tfn E-post Avrapportering av arbetet med anhörigstöd i Landstinget i Uppsala län Bakgrund Målen med anhörigstödet är att: 1. Förebygga ohälsa och sjukdom hos patienter och deras anhöriga barn och vuxna 2. Öka tryggheten och patientsäkerheten hos patienterna oavsett om de vårdas i slutenvård eller i hemmet 3. Undvika vård som inte är medicinskt motiverad Redan i dagsläget kan konstateras att ett väl utvecklat anhörigstöd för barn och vuxna är en kostnadseffektiv åtgärd och inte minst i en framtida situation med ökat tryck på hälso- och sjukvården är det viktigt att fortsätta utveckla arbetet kring undvikbar vård och där anhöriga har en viktig roll. Anhörigstöd har visat sig kunna bidra till såväl minskad vårdkonsumtion i form av tidigare hemgång som färre återinläggningar på sjukhus. Flera studier visar på att särskilt barn som anhöriga i mycket hög grad utvecklar sjukdom eller för tidig död senare i livet, varför det är särskilt viktigt att barn erbjuds adekvata stödformer. För att uppnå målen med anhörigstöd för vuxna krävs ett fungerande samarbete med kommunerna, eftersom kommunerna enligt socialtjänstlagen (2001:453), 5 kap. 10, har ett ansvar för personer som vårdar eller stödjer närstående. Det är socialnämnden som ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Hälso- och sjukvården har ingen motsvarande bestämmelse om anhöriga i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), men enligt 2c ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Således ska hälsooch sjukvården i förebyggande syfte uppmärksamma anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa på grund av att de vårdar eller stödjer en anhörig. Anhörigstödet ska därför ses utifrån ett förebyggande perspektiv, eftersom arbetet ska leda till minskad ohälsa och sjukdom hos patienter och deras anhöriga. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

221 2 (6) Barn som anhöriga har ett särskilt lagstöd i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2g. Lagen anger att barns behov av stöd särskilt ska beaktas då vuxen person som barnet varaktigt lever tillsammans med har ett missbruk, psykiskt funktionshinder, allvarlig sjukdom eller avlider. I Landstinget i Uppsala län innefattar det även syskon som anhöriga, då patienten är ett barn. Det föranleder nya arbetssätt inom Barnsjukhuset vid Akademiska sjukhus kopplat till barns rätt. Ett nära samarbete med kommunerna via skola, socialtjänst och elevhälsa är av största vikt för att fånga upp barn som anhöriga och erbjuda dem stöd efter behov. Anhörigsamordning Hälso- och sjukvårdsavdelningen har valt att arbeta med anhörigfrågorna utifrån ett horisontellt samordningsperspektiv, vilket innebär att anhörigstöd ska ingå i flera olika processer, arbetsområden och verksamheter i landstinget. Anhörigfrågor som perspektiv ska ingå i all patientnära verksamhet. Perspektivet anhöriga ska också ingå som en del av närvårdsarbetet, eftersom närvården ska utgöra den främsta plattformen för samverkan med kommunerna i länet. Även programrådens arbete med kunskapsstöd för olika kroniska sjukdomar, exempelvis diabetes, hjärtsvikt och astma/kol, ska ha perspektivet anhöriga och införliva metoder för anhörigstöd i sitt arbete. Arbetet med anhörigstöd ska även ingå i olika processarbeten som för närvarande pågår inom slutenvården, exempelvis värdebaserad vård, patientcentrerad vård och teamronder. Samtliga processer är områden där anhörigas betydelse för patientsäkerheten, tillfrisknandet eller utskrivningen ytterligare behöver belysas, inte minst vad gäller äldre och barn. För att kunna nå målen med anhörigstödet krävs att frågan arbetas med, inte bara på förvaltningsnivå, utan även på övergripande ledningsnivå. Hälso- och sjukvårdsavdelningen har inrättat en anhörigsamordnare som ska ansvara för det samlade införandet av handlingsplanen för anhörigstöd i landstinget. Anhörigsamordnaren ska ha följande funktioner: 1. Samordning och koordinering Ansvar för övergripande frågor på ledningsnivå och samordning av förvaltningarnas arbete med anhörigstöd, exempelvis stödja implementeringen av handlingsplanens aktiviteter för anhöriga barn och vuxna och införandet av Akermodellen. Funktionen ska även vara en samordningsfunktion och kontaktpunkt gentemot kommunerna. 2. Metodstöd och metodutveckling Arbetet innefattar huvudsakligen vidareutveckling och spridning av metoder, verktyg och annat stöd för anhöriga barn och vuxna. Samordnaren ska kunna ge konkret metodstöd och råd kring anhörigstöd till berörda förvaltningar samt även till privata vårdgivare.

222 3 (6) 3. Uppföljning För att kunna samordna och övergripande styra utvecklingen av anhörigstödet i landstinget krävs att det utvecklas rutiner som möjliggör uppföljning och utvärdering. Förvaltningarnas arbete med stöd till anhöriga barn och vuxna utifrån handlingsplanen ska redovisas i verksamheternas årsredovisningar och sedan sammanställas och avrapporteras till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Anhörigsamordnaren är därutöver inplanerad på gemensamma workshops, läkarmöten, arbetsplatsträffar, planeringsdagar med mera för att handleda och stödja all personal att arbeta systematiskt med stöd till anhöriga barn och vuxna under hela Förvaltningarnas arbete med anhörigstöd Barn som anhöriga Landstinget i Uppsala län deltar med team från olika verksamheter vid Akademiska sjukhuset i två lärandeseminarier som genomförs på uppdrag av Socialstyrelsen. Lärandeseminarierna berör barn som anhöriga i akutvård samt en metodutbildning för systematisk uppföljning. Seminarierna leds av nationellt Kompetenscentrum för anhöriga, Qulturum och Jönköpings universitet. Teamen arbetar både vid fysiska gruppträffar samt interaktivt. Tillsammans med kurator vid Barnsjukhuset och kurator vuxen somatik vid Akademiska sjukhuset tas en rutin fram för barn som efterlevande som ska införlivas i teamarbetets rapport. Ett utvecklingsarbete avseende miljö för anhöriga barn i alla ålderskategorier pågår parallellt med dessa seminarier som kommer att presenteras verksamheterna under senare del av En inventering pågår för närvarande av vilket arbete som bedrivs för att erbjuda stöd till barn som anhöriga i akutsjukvård vid akuten, jourmottagningar och intensivvårdsavdelningar. Journalföring i Cosmic Hälso- och sjukvården har en skyldighet att särskilt beakta ett barns behov av stöd, vilket också ska journalföras. Därför har ett journalstöd utarbetats i Cosmic för att dokumentera de stödjande aktiviteterna för både barn och vuxna anhöriga. Sökord och förslag på mallar har remitterats till landstingets verksamheter i flera omgångar och dialog har förts med både verksamhetschefer, avdelningschefer och vårdsystemsamordnare om vilka sökord som är lämpliga och vilka mallar som ska gälla. Metoden Förmedla kontakt De metoder som prövades i projektet anhörigstöd var Förmedla kontakt och gruppstöd enligt Akermodellen. Förmedla kontakt innebär att personalen i slutenvården ska erbjuda vuxna anhöriga kontakt med anhörigstödet i respektive kommun. För ändamålet finns en blankett att fylla i samt information till anhöriga om på vilket sätt anhörigcentrum kan vara behjälpliga. Primärvården i Tierp fick ett uppdrag att under 14 dagar aktivt erbjuda alla anhöriga de träffade en kontakt med Anhörigcentrum i Tierps kommun. Anhörigcentrum i Tierp hanterade Förmedla kontaktblanketten och sammanställde resultaten. Under 14 dagar i november månad fick de in 53 blanketter där 21 personer tackat ja till kontakt med

223 4 (6) anhörigcentrum och 32 hade avböjt. Alla kontakter har följts upp enligt de rutiner som kommunens anhörigstöd har. Gruppstöd enligt Akermodellen Anhörigstöd i gruppform enligt Akermetoden erbjöds anhöriga till patienter inom Akademiska sjukhuset, psykiatrisk avdelningarna 3A och 3B och hematologen avdelning 50c. Avdelningen 3A och 3B genomförde förändringen inom ramen för Genombrottsprojektet bättre vård mindre våld och erhöll Sveriges Kommuner och Landstings pris för bästa närståendeperspektiv. De psykiatriska avdelningarna 3A och 3B har under 2015 fortsatt att arbeta med grupperna och erbjuder fyra grupper per termin med temat Anhöriga till personer med; bipolär, ätstörningar, depression och självskadebeteende och suicidnära tillstånd. En fortsatt utveckling och handledning av personalen pågår för att personalen själva ska kunna ta över och leda arbetet. En första påbörjad utvärdering har redan nu visat att anhöriga upplever ett stort kunskapslyft som hjälpt dem att bemästra sin vardag med patienten och dess diagnos. Anhöriga lyfter särskilt fram den erfarne brukarens betydelse i gruppen, men påpekar också att det är kombinationen av profession och erfarenhet som ger den djupare förståelsen. Anhöriga påtalar också att dialogen med personalen väsentligt förbättrats och att man efter genomförda gruppträffar känner sig tryggare både för patientens del, men också att man som anhörig lättare vågar ta kontakt med personalen. Vid psykiatriska mottagningsenheten unga vuxna har den första gruppen enligt Akermodellen genomförts med stöd av anhörigsamordnaren och Röda Korsets anhörigstödjare. En utvärdering pågår och personalen får fortlöpande hjälp och stöd i att starta upp och genomföra nästa grupp. Psykiatrin vid Akademiska sjukhuset kommer framöver att utöka arbetet med grupperna enligt Akermodellen till fler enheter inom sitt verksamhetsområde. På flera enheter inom både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping planeras utbildningar av personal för att kunna starta grupper enligt Akermetoden tillsammans med erfarna brukare och volontärer. Anhörighörnan Under det senaste året har Anhörighörnan öppnat på Akademiska sjukhuset med stöd av anhörigsamordnaren vid hälso- och sjukvårdsavdelningen. Till anhörighörnan kan anhöriga komma för att få stöd, råd och hjälp efter behov. Anhörighörnan är belägen i före detta Blå Rummet, numera kallat Patientkontakt, och har öppet varje måndag mellan kl Anhörigstödet riktar sig till samtliga anhöriga som besöker Akademiska sjukhuset och anhörigstödjarna ser till att varje anhörig får kontakt med det stöd som finns i deras hemkommun. Volontärer handleds av anhörigsamordnaren för att kvalitetssäkra stödet.

224 5 (6) I samarbete med Enköping kommuns Anhörigcentrum planeras en Anhörighörna även på Lasarettet i Enköping. Anhörighörnan bemannas av Anhörigcentrum och deras volontärer. Anhörigstöd vid Akademiska sjukhuset I september 2015 beslutade Akademiska sjukhuset att ge i uppdrag till en vårdutvecklare och en chefsjuksköterska att i samverkan med anhörigsamordnaren påbörja implementering av anhörigstödet i verksamheterna vid sjukhuset. En införandeplan har tagits fram för slutenvården. Implementeringen i slutenvården kommer att ske stegvis med ett antal utvalda avdelningar/mottagningar i taget. En tidplan för arbetet har tagits fram i samråd med verksamheterna. Anhörigstöd vid Lasarettet i Enköping Lasarettet vid Enköping har utsett en kurator att i samverkan med anhörigsamordnaren implementera stöd till anhöriga barn och vuxna vid lasarettet. Anhörigstöd i primärvården Anhörigsamordaren för dialog med särskilda yrkesgrupper i primärvården för att hitta vägar att införa stöd till anhöriga barn och vuxna i primärvårdens samtliga områden. Pilotarbete för dokumentering i Cosmic Ett pilotarbete pågår tillsammans med 15 olika enheter inom somatisk vård, psykiatri, öppen och slutenvård samt Hälsa och habilitering i Uppsala och Enköping. I piloten testas själva handlingsplanen och sökorden i Cosmic för att säkerställa att rätt sökord är framtaget och att de finns i rätt mallar för att enkelt kunna dokumentera anhörigstöd till barn och vuxna. Pilotenheterna träffas regelbundet tillsammans med anhörigsamordnaren för handledning och hjälp att skapa rutiner och pröva metoder för stöd till anhöriga enligt handlingsplanen. Piloten för att testa Cosmic förväntas pågå till sista februari 2016 och piloten för att arbeta fram rutiner och prova metoder pågår till sista juni Därefter tar införandeplanen vid för att fortsätta implementera stöd till anhöriga barn och vuxna i landstinget. Volontärverksamhet För att kunna erbjuda anhöriga stöd i gruppform och via Anhörighörnan har volontärer varit en mycket viktig faktor. Allt eftersom det framkommit ett behov av ytterligare resurser för att erbjuda ett stöd med kvalitet har Röda korsets volontärverksamhet anhörigstödjare under ledning av anhörigsamordaren vidareutvecklats. Volontärerna är handplockade utifrån kompetens och har fått adekvat utbildning i anhörigstöd och i att vara samtalsledare i Akermodellen. Volontärverksamheten behöver vidareutvecklas och förstärkas, bland annat via intresseföreningarna med sin specifika erfarenhetskompetens. Verksamheten med volontärer är en outnyttjad resurs vad gäller anhörigstödet och som kan vara ett viktigt komplement och inte minst avlastande för personalen. I dag finns bland annat rekryterat volontärer med specialkompetens psykiatrisjuksköterska, kurator, psykolog, kurator specialist barn, sjuksköterska och socionom. Behov finns av att ytterligare utveckla volontärverksamhetens anhörigstödjande funktion för att ännu mer kunna avlasta

225 6 (6) personal vid kritiska skeden samt fortsätta rekrytering i samarbete med framförallt Röda Korset. Övrig verksamhet Även ett antal intresseorganisationer är i dagsläget samarbetspartners och arbetar aktivt i anhörigstödet. Föreningen Frisk och Fri arbetar för att stödja patienter med ätstörningar och deras anhöriga. Ett projekt pågår där Frisk och Fri kommer att ta över en stor del av anhörigstödet enligt Akermodellen riktat till deras målgrupp. I projektet prövas också att Frisk och Fri är mer synliga direkt på vårdavdelningen för att fånga upp patienterna och deras anhöriga och kunna erbjuda dem ett stödjande sammanhang vid hemgång. Faller projektet väl ut planeras det att involvera fler specifika intresseföreningar till riktade verksamheter. Mottagningen för unga vuxna i Uppsala planerar ytterligare grupper för föräldrar och syskon till unga vuxna med psykisk ohälsa med hjälp av Röda Korsets samtalsledare och anhörigstödjare. Landstinget Uppsala läns arbete med anhörigfrågorna och inte minst barnfrågorna är uppmärksammade nationellt och internationellt och anges ofta som det goda exemplet på ett systematiskt stegvis införande och arbete för att få till stånd ett kvalitativt och långsiktigt anhörigstöd som genomsyrar samtliga verksamheter och vårdnivåer.

226 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Marie Johansson Dnr HSS Ersättning 2015 Lasarettet i Enköping Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att en extra ersättning på 4 mnkr, utöver tidigare beslutat anslag i vårdöverenskommelsen HSS , utbetalas till Lasarettet i Enköping för år Kostnaden ska belasta ansvar ersättning Lasarettet i Enköping. Ärendet Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset har sedan våren 2014 ett samarbete innebärande att patienter från Akademiska slussas över för operationer på Lasarettet. På grund av den ökade produktionsvolymen som är en följd av samarbetet bedöms Lasarettet inte klara en ekonomi i balans utifrån det tidigare beslutade anslaget i vårdöverenskommelsen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ser positivt till Lasarettet i Enköpings och Akademiska sjukhusets samarbete och föreslår att en extra ersättning på 4 mnkr för år 2015 utbetalas till Lasarettet utöver tidigare beslutat anslag i vårdöverenskommelsen. Kopia till Lasarettet i Enköping Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

227 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Uppdrag angående avgifter för screening gynekologisk hälsokontroll Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda frågan om att avveckla avgiften för screening gynekologisk hälsokontroll. Utredningen ska presenteras för hälso,-sjukvårds och FoUU-utskottet i februari Om utskottet ställer sig bakom ett avskaffande, kommer utskottet att föreslå landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att fatta ett sådant beslut. Ärendet Ordföranden i hälso- och sjukvårdsstyrelsen har mottagit en skrivelse från ordföranden för nätverket mot gynekologisk cancer med uppmaningen att avveckla avgiften för screening gynekologisk hälsokontroll. Nätverket har en nollvision att ingen kvinna ska dö i gynekologisk cancer. I skrivningen står att av Europas alla länder har endast fyra länder, varav Sverige är ett, avgifter i hela eller delar av landet. Vidare att nästan 500 kvinnor i Sverige drabbas av livmoderhalscancer varje år och att 150 dör av sjukdomen. De som drabbas har aldrig, eller ett fåtal gånger deltagit i den gynekologiska screeningen på grund av avgiften. Genom att delta i screeningprogrammet minskar risken för insjuknande. Om avgiften tas bort stimuleras deltagandet och därmed riskerna. På cancerfondens hemsida står att läsa att tack vare gynekologiska cellprovtagningar har antalet insjuknade i livmoderhalscancer halverats sedan 1970-talet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tar uppmaningen på största allvar, och föreslår därför att hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda frågan om att avveckla avgiften för screening gynekologisk hälsokontroll. Avgiftsfrihet skulle vara ett komplement till den handlingsplan angående cellprovstagningskontroller produktionsstyrelsen kommer att besluta om vid sammanträde i december Handlingsplanen för förbättring av vårdkedjan för den organiserade screeningen för cervixprevention i Landstinget i Uppsala län omfattar bland annat åtgärder för bättre kallelsesystem, information- och utbildningsinsatser och ökat deltagande i den så kallade cellprovsveckan. Bilaga Dnr HSS Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

228 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Skrivelse från ordföranden för nätverket mot gynekologisk cancer Kopia till: Ordföranden för nätverket mot gynekologisk cancer Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

229 8 september 2015 Till högsta tjänsteman ansvarig för screeningfrågor inom Uppsala Läns Landsting, till ansvarigt Sjukvårdslandstingsråd och med kopia till alla politiker i Landstingsfullmäktige Avskaffa avgiften för screening- gynekologisk hälsokontroll Jag är Ordförande i Patientföreningen Nätverket mot gynekologisk cancer. Vi är 900 medlemmar, patienter, närstående med flera som är engagerade och stödjer verksamheten. Vi har en nollvision: Ingen kvinna ska dö i gynekologisk cancer. För att detta ska bli verklighet arbetar vi både med preventionsfrågor och frågor om jämlik vård samt bedriver opinionsarbete runt detta ( Årligen drabbas nästan 500 kvinnor av livmoderhalscancer och 150 kvinnor dör av sjukdomen. De som drabbas har aldrig eller endast ett fåtal gånger deltagit i den gynekologiska screeningen. Precis som för mammografi är avgiften en anledning till varför inte alla kvinnor deltar i den gynekologiska screeningen. Vi skrev i våra tre tidigare brev (det första 2013) att vi vill att ni tar bort avgiften för cellprovtagningar för att avgiften förhindrar ett högt deltagande i screening programmet. Genom att delta i screeningprogrammet vet vi att risken att insjukna och dö i livmoderhalscancer minskar. Den kvinna som alltid deltar när hon får sin kallelse sänker sin risk för att insjukna i livmoderhalscancer med cirka 90% Nu har Vänsterpartiet i årets budget fått igenom att mammografin ska vara avgiftsfri från sommaren Med samma argument som de framförde vill vi nu att ni i det budgetarbete som pågår även tar bort avgiften för cellprovtagning. De framför att Kvinnor med låg utbildning, svag ekonomi eller av utländsk härkomst utgör majoriteten av de som aldrig kommer när de kallas För att visa på en parallell koppling till cellprovtagning så har Bröstcancerföreningarnas riksorganisation gjort en studie som visar att det framförallt är tre grupper av kvinnor som uteblir oftare än andra från mammografi Kvinnor med kortare utbildning och svag ekonomi Kvinnor med invandrarbakgrund Kvinnor mitt i livet,mellan 40 och 50 år Det är samma grupper som uteblir från cellprovtagningarna Av Europas alla länder var det endast fyra som hade avgift i hela eller delar av landet. Sverige är ett av dessa fyra länder. Pinsamt att visa Sveriges inställning till kvinnors hälsa. Kvinnor som satsar egen tid för att gå på cellprovtagning borde inte dessutom behöva betala avgifter för den. Förutom att minimera sin egen risk att få cancer så sparar de pengar åt ert Landsting- pengar som deras vård skulle kosta er.

230 I tidigare brev visade vi på de höga kostnader just ert Landsting har för att ta hand om kvinnor som insjuknat och dött i Livmoderhalscancer. ( I ert Landsting var kostnaden 2011, 7-15 msek) Vi visade också på vilken liten intäkt denna avgift är för er totala Landstingsbudget (i ert Landsting 2,6 msek) Med detta brev ville vi vädja till er att se den totala samhällskostnaden för denna sjukdom ställd mot det lilla intäktstapp ni skulle få om ni tog bort avgiften. Utöver detta kommer det personliga lidande för drabbade och anhöriga. Vi upplever att det svar vi fått från många av Landstingen visar att ni/de fokuserar ensidigt på förlorade intäkter till Landstinget om man tog beslutet att ta bort avgiften. Vi önskar att de/ni istället fokuserade på ökningen av andelen upptäckbara fall i tid, innan kvinnorna utvecklar livmoderhalscancer, genom att ta bort avgiften. Det skulle ge ert Landsting en bättre totalekonomi och förbättra överlevnadsmöjligheten för era kvinnliga invånare. Vi hoppas verkligen att ni tar till er våra argument och tar bort avgiften snarast! Tacksam för snabbt svar på hur ni ser på avgiften för screening för år 2016 Med vänlig hälsning Barbro Sjölander Ordförande Nätverket mot gynekologisk cancer Barbro.sjolander@gyncancer.se FB Nätverket mot gynekologisk cancer

231 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Birgitta Ekholm Leijman Dnr HSS Avtal med barnombudsmannen i Uppsala om länsbarnombudsmannafunktionen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna det reviderade avtalet med Barnombudsmannen i Uppsala angående länsbarnombudsmannafunktionen. Det nya avtalet gäller från den 1 januari 2016 till och med den 31 december Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har idag ett avtal med Barnombudsmannen i Uppsala om länsbarnombudsmannafunktionen. Nuvarande avtal gäller från 1 januari 2015 till och med den 31 december Landstinget finansierar länsbarnombudsmannen med kr årligen. Finansieringen kommer framöver vara oförändrad och användas till länsbarnombudsmannens uppdrag inom ramen för landstingets verksamheter. Avtalet mellan landstinget i Uppsala län och Barnombudsmannen i Uppsala kommer inte längre innehålla någon formulering kring uppdrag gentemot kommunerna. Förändringarna framgår i bilagan Avtal med barnombudsmannen i Uppsala om länsbarnombudsmannafunktionen, Önskar någon/några av länets kommuner skriva motsvarande avtal med Barnombudsmannen i Uppsala för att stödja kommunal verksamhet möter det inget hinder för landstinget. Referensgruppen för länsbarnombudsmannen, bestående av politisk representation från landstinget, ordförande och verksamhetschef för Barnombudsmannen i Uppsala och länsbarnombudsmannen, ställer sig positiva till förslaget av revidering av avtalet. Kommunerna i länet har fått information om förslaget till beslut och erbjudande om att teckna avtal med Barnombudsmannen i Uppsala. Informationen och erbjudandet har tagits fram av verksamhetschef för Barnombudsmannen i Uppsala och landstingets aktuella handläggare. Barnombudsmannen i Uppsala står som avsändare. Bilagor - Avtal med Barnombudsmannen i Uppsala om länsbarnombudsmannafunktionen Information till kommunerna. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

232 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kopia till: Barnombudsmannen i Uppsala Kommunerna i Uppsala län Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

233 Dnr HSS Avtal med Barnombudsmannen i Uppsala om länsbarnombudsmannafunktionen 1 Parter Mellan Landstinget i Uppsala län företrätt av hälso- och sjukvårdsstyrelsen, nedan kallat landstinget, och Barnombudsmannen i Uppsala, en ideell förening nedan kallad Barnombudsmannen, org.nr , har idag följande avtal tecknats avseende länsbarnombudsmannafunktionen. 2 Avtalstid Detta avtal gäller från den 1 januari 2016 till och med den 31 december Avtalet upphör att gälla vid avtalstidens slut utan föregående uppsägning, med möjlighet till förlängning upp till12 månader om parterna är överens. Eventuell förlängning ska överenskommas senast 30 juni Uppdrag Länsbarnombudsmannen ska i enlighet med barnkonventionen och lanstingets Policy och handlingsplan för att stärka barns och ungas rättigheter verka för barns bästa i Uppsala län. Beslut om att anta policy och handlingsplan togs av landstingsfullmäktige Länsbarnombudsmannen ska sprida kunskap och medvetenhet om FN:s barnkonvention och landstingets Policy för att förverkliga barnets rättigheter. Länsbarnombudsmannen ska sprida kunskap om verktyg/metoder och arbetssätt för att integrera barnperspektivet i landstingets verksamheter. Länsbarnombudsmannen ska ge praktisk handledning, råd och stöd till landstinget i deras arbete med användandet av verktyg/metoder och arbetssätt. I uppdraget ingår att kontinuerligt sammankalla och samverka med ansvariga för verksamheter riktade till barn och unga i all landstingsfinansierad verksamhet. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

234 2 (4) I uppdraget ingår att på förfrågan från landstinget utgöra remissinstans i frågor som rör barn och unga. Länsbarnombudsmannens arbetsområde är främst förtroendevalda och anställda i landstinget. Länsbarnombudsmannen ska representera hälso- och sjukvårdsavdelningen i Sveriges Kommuner och Landstings nätverk för barnkonventionsarbete. Länsbarnombudsmannen ska ha en oberoende roll i förhållande till landstinget. Uppdraget utförs av personal vid Barnombudsmannen i Uppsala. Inom Barnombudsmannens personal ska det finnas en person med titeln länsbarnombudsmannen. Länsbarnombudsmannen kan inte avropa resurser från landstingets ledningskontor eller landstingets förvaltningar utan erforderliga beslut. 4 Referensgrupp Kring länsbarnombudsmannen ska finnas en referensgrupp bestående av länsbarnombudsmannen, verksamhetschef och styrelsemedlemmar från Barnombudsmannen i Uppsala samt styrelsemedlemmar från hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Referensgruppens uppdrag är att planera, prioritera och följa upp verksamheten utifrån landstingets Policy för att förverkliga barnets rättigheter och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter samt de delar i Landstingsplanen som berör området. 5 Verksamhetsplanering och uppföljning Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar årligen om prioriterade områden utifrån Policy för att förverkliga barnets rättigheter och Handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter.. Barnombudsmannen i Uppsala ska upprätta en verksamhetsplan för kommande år, planen ska grundas på hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslutade prioritering och mål utifrån ovan nämnda policy och handlingsplan och länsbarnombudsmannens uppdrag. Den ska innehålla planerade aktiviteter och förväntade kostnader. Den årliga verksamhetsplanen ska lämnas till Hälso- och sjukvårdsavdelningen senast den 1 januari respektive år. Planen fastställs vid Barnombudsmannens årsmöte. Verksamhetsberättelsen ska innehålla en beskrivning av den verksamhet som bedrivits under året samt en uppföljning av hur de ekonomiska medlen disponerats. Verksamhetsberättelsen tas upp vid Barnombudsmannen i

235 3 (4) Uppsalas årsmöte därefter lämnas den till Hälso- och sjukvårdsavdelningen senast den 31 mars respektive år. Verksamhetsberättelsen rapporteras till hälso- och sjukvårdsstyrelsen av länsbarnsombudsmannen i april respektive år. Båda handlingarna ska beredas av länsbarnombudsmannen och referensgruppen. 6 Ekonomisk ersättning För 2015 erhåller Barnombudsmannen i Uppsala en ersättning om kr. Ersättningen ska täcka alla kostnader förenade med Länsbarnombudsmannens uppdrag enligt avtal. Någon ersättning utöver den årliga ersättningen utgår inte. Ersättningen justeras årligen motsvarande en av landstinget beslutad uppräkningsfaktor. Landstinget svarar för uppräkningen och informerar Barnombudsmannen om den nya ersättningen. Barnombudsmannen har inom ramen för ersättningen rätt att arvodera högst två styrelsemedlemmar för deltagande i styrgruppen. Arvode får utgå för maximalt fyra sammanträden per person och år. Arvodet får inte överstiga den av Landstingsfullmäktige beslutade arvodesnivån för i styrgruppen deltagande politiker. 7 Avtalsändringar Under avtalstiden är part berättigad att erhålla sådana ändringar i avtalet som direkt påkallas av ändrade lagar och förordningar. Tillägg och ändringar till detta avtal ska, för att äga giltighet, vara skriftliga och undertecknade av behöriga företrädare för båda parter. 8 Hävning av avtal Vardera parten äger rätt att säga upp avtalet med nio (9) månaders uppsägningstid senast före kommande årsskifte. Om Barnombudsmannen inte fullgör sina skyldigheter enligt skattelagen, försätts i konkurs, träder i likvidation, inställer sina betalningar eller inleder ackordsförhandlingar äger landstinget rätt att omedelbart häva avtalet. Avtalet upphör utan hävning om Barnombudsmannen upplöses.

236 4 (4) Avtalet är upprättat i två likalydande exemplar av vilka parterna tagit varsitt. Uppsala den 2015 Uppsala den 2015 Gunilla Oltner Ordförande Barnombudsmannen I Uppsala En ideell förening Vivianne Macdisi Ordförande i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Uppsala den 2015 Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Landstinget i Uppsala län

237 Förslag till överenskommelser mellan kommuner i Uppsala län och Barnombudsmannen i Uppsala Information angående ändringar i avtal Sedan 2012 har Barnombudsmannen i Uppsala, BOiU, haft ett avtal med landstinget i Uppsala län om en länsbarnombudsmannafunktion. Nu finns ett förslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen om ändringar i avtalet. Det innebär att de uppdrag som länsbarnombudsmannen har gentemot kommunerna i länet stryks. Ärendet kommer att behandlas vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 15 december Istället erbjuds kommunerna att skriva överenskommelser, på liknande sätt som BOiU har med Uppsala kommun. Barnets rättigheter i Sverige 1989 antogs barnkonventionen i FN, och bara ett år senare var Sverige ett av de första länderna att ratificera den. Sedan dess har stora delar av barnkonventionen arbetats in i svenska lagar, och i februari 2016 kommer nu också ett förslag om hur barnkonventionen ska bli svensk lag. FN:s barnrättskommitté granskar de länder som skrivit på barnkonventionen. Kritiken mot Sverige gäller till exempel: - att barn och unga måste få kunskap om sina rättigheter. - att vuxna behöver få kunskap om barns rättigheter och om tecken på barn som far illa. - att vuxna behöver få kunskap om hur de ska bedöma barnets bästa. - barns rätt till inflytande och delaktighet särskilt när det gäller vårdnad, boende och umgänge och i socialtjänstens utredningar.

238 Varför arbeta med barnets rättigheter i kommunen? Det finns två starka skäl till att arbeta med barnets rättigheter dels utifrån att det är ett åtagande, finns i flera lagar, och att barnkonventionen snart är en lag och dels utifrån att det oftast blir bättre beslut om det har tagits hänsyn till barnets rättigheter. Att det blir bättre beslut kan ofta innebära att det även är samhällsekonomiskt lönsamt, på kort eller lång sikt. Det handlar mycket om att se barns kompetens och specifika erfarenhet av sin situation. Vad kan Barnombudsmannen i Uppsala bidra med? Föreningen Barnombudsmannen i Uppsala, BOiU, bildades 1988, och har sedan dess, med stöd av Uppsala kommun, verkat för att informera barn, unga och vuxna om barns rättigheter, samverkat med andra verksamheter i kommunen och länet, drivit på politiken i barnrättsfrågor och utvecklat metoder och skapat sammanhang för att stärka barns och ungas röster. BOiU arbetar utifrån barnkonventionen och barnrättskommitténs synpunkter på Sverige. Barnombudsmannen i Uppsala har ett kontor med åtta medarbetare som har bred kompetens och erfarenhet av barnrätt. Eftersom vi arbetar enbart med barns rättigheter håller vi oss uppdaterade på senaste forskningsresultat och erfarenheter hos liknande verksamheter. Från vårt arbete i Uppsala kommun och landstinget har vi också möjlighet att ta med oss goda exempel och se tillfällen till samverkan och samarbeten. Den möjligheten ökar förstås ju fler av länets kommuner som skriver en överenskommelse med oss. Er kommun har kanske någon anställd idag som åtminstone delvis arbetar med barnkonventionen, demokrati eller ungdomsdelaktighet. Det är en stor fördel i det här arbetet. Vår roll kan där vara att komplettera det som kan göras från kommunens kontor med ett utifrånperspektiv, ofta ett bredare barnrättsperspektiv och genom att ha en fristående roll gentemot barn och

239 unga. Utifrån att vi redan har till exempel utbildningar, hemsidor och metoder så finns det förstås också en effektiviseringsvinst att göra, och det är en orsak till att vi kan hålla låga kostnader för insatserna. Föreningen Barnombudsmannen i Uppsala erbjuder: Kostnadsförslagen är anpassade utifrån befolkningsstorlek och därmed skatteunderlag. Nivå tre motsvarar den nivå som Uppsala kommun har haft i ett antal år nu. Nivå: Innehåll: Kostnad: Nivå 1 Att vara en barnombudsman för alla barn i kommunen. Dels att vi sprider info om hur barn kan få hjälp från olika instanser och att vi också finns att prata, chatta och maila med eller träffa för att få rätt stöd och hjälp och sina rättigheter förverkligade. Såväl statliga BO som Diskrimineringsombudsmannen, DO, har nyligen tagit upp vikten av att det finns lokala barnombud, eftersom de ser att lagstiftning ibland inte följs, eller inte är barnanpassad. Att sammankalla och driva Barnskyddsrådet i Uppsala län, som bland annat anordnar utbildningar för olika verksamheter som möter utsatta barn. (se mer på: ) Heby och Älvkarleby kr/år. Östhammar, Knivsta, Tierp och Håbo kr/år. Enköping kr/år.

240 2 Nivå Att tillhandahålla och sprida websidor, dels för vart det går att vända sig för stöd och hjälp kring barn och unga, och dels kring föräldrastöd (såväl kommunala, landstingsdrivna, privata som ideella verksamheter). Att driva på barnrättsfrågorna inom kommunen, i samarbete med övriga länets kommuner och landstinget det kan handla om att förebygga kränkningar och övergrepp i förskolor och skolor, och våld i nära relationer eller att öka barn och ungas delaktighet. Tre heldagar utbildning eller stöd i form av: Att stötta i att upprätta central handlingsplan för att stärka barnets rättigheter. Att utbilda förtroendevalda och medarbetare inom kommunen i barnrätt generellt, och om hur barnets rättigheter kan stärkas i respektive verksamhet. Allt ovanstående och dessutom: att coacha i hur dialoger med barn och unga kan utformas utifrån konkreta frågor. att genomföra (två) dialoger med barn och unga utifrån politikens efterfrågan. att ha en fokusgrupp med barn och unga. bistå i att göra barnrättsliga beslutsunderlag eller annat stöd motsvarande tre heldagar. Ytterligare två, dvs totalt fem, heldagar utbildning eller stöd i form av: Att utbilda förtroendevalda och medarbetare inom kommunen i barnrätt generellt, och hur barns rättigheter kan stärkas i respektive verksamhet. Att stötta i att upprätta handlingsplaner på förvaltningseller enhetsnivå för att stärka barnets rättigheter. Heby och Älvkarleby kr/år, Östhammar, Knivsta, Tierp och Håbo kr/år, Enköping kr/år.

241 Nivå 3 Allt ovanstående och dessutom: granska politiken utifrån barnets rättigheter finnas tillgängliga för skattefinansierade verksamheter som arbetar med barn och utbilda personal och barn i barnkonventionen, barnrätt och påverkansfrågor. bistå i att göra barnrättsliga beslutsunderlag eller annat stöd motsvarande åtta heldagar tidningen Word av och för unga på gymnasiet Ytterligare fem, dvs totalt tio heldagar utbildning eller stöd i form av: Att utbilda förtroendevalda och medarbetare inom kommunen i barnrätt generellt, och hur barns rättigheter kan stärkas i respektive verksamhet Att stötta i att upprätta handlingsplaner på förvaltningseller enhetsnivå för att stärka barnets rättigheter Heby och Älvkarleby: kr/år, Östhammar, Knivsta, Tierp och Håbo, kr/år, Enköping kr/år. (Uppsala /år)

242 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Anmälan av delegationsbeslut Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner redovisningen av delegationsbeslut anmälda från föregående sammanträde till den 7 december Ärendet I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom landstingsstyrelsens verksamhetsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Bilagor Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

243 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning Upphandling enligt LOV Upphandling enligt LOV Upphandling enligt LOU Medelsfördelning Medelsfördelning Godkännande av vårdgivare inom vårdval för primär hörselrehabilitering Godkännande av vårdgivare inom vårdval för privat psykoterapi Antagande av ansökan om att ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen om läkarvårdsersättning specialitet psykiatri Ansökan om folkhälsomedel Hälsosamtalsdatabas i Uppsala län Ansökan om folkhälsomedel mitt friska liv Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Regeländring Revidering av regelbok för landstingets tandvårdsstöd Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Beviljande om anstånd Begäran om anstånd med rapportering av utredning gällande jourmottagning på primärvårdsnivå Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott

244 Kurser och konferenser Kurser och konferenser Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott

245 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län skickad Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning HSS Avtalstecknande Tilläggsavtal avseende läkarinsatser i särskilt boende med Luthagsgården AB HSS Avtalstecknande Avtal om vaccinering mot HPV (humant papillomavirus) med Prosperum Vitae AB (Apoteket Samariten) Avtalstecknande Samverkansavtal kring Folkhälso- och närvårdskoordinator med Älvkarleby kommun Avtalstecknande Överenskommelse om samverkanskoordinator och sociala arbetscoacher Tierps kommun HSS Avtalstecknande Avtal om privat psykoterapi med Lindwall & Hellström Psykologpraktik AB HSS Avtalstecknande Avtal avseende sammanhållen journalföring med Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB HSS Avtalstecknande Avtal avseende sammanhållen journalföring med Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB HSS Avtalstecknande Avtal om privat psykoterapi med Zagros Varon psykologtjänst HSS Avtalstecknande Avropsavtal avseende fördjupad uppföljning av hälso- och sjukvård, gällande avtal med kiropraktorer och naprapater med Sirona Health Solutions AB. Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer