Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden. 7 februari 2018

Transkript

1 Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden 7 februari 2018

2 Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum Sekreterare Elin Gottfridsson Kallelse HSN 2018/28 Kallelse till hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 7 februari 2018, klockan Konferensrum: Bornholm (1339), Rådhuset Visborg Föredragningslista Förslag på justerare: Lennart Petersson (S) Ärende 1 Muntlig rapport från sjukvårdschefen 2 Muntlig information från hälso- och sjukvårdsdirektören 3 Slutrapport Socialpsykiatriskt team HSN 2013/78 4 Integrerad missbruks- och beroendevård HSN 2017/44 5 Val av ordförande och ledamöter till läkemedelskommittén HSN 2017/364 6 Nytt reglemente för läkemedelskommittén HSN 2017/386 7 Nationellt vårdprogram för Cervixcancerprevention regionala tillämpningar och konsekvenser HSN 2018/63 8 Medborgarförslag. Inför hemtest för att upptäcka och behandla cellförändringar HSN 2017/502 9 Medborgarförslag. Att organisera psykologer inom HSF i en gemensam psykologmottagning HSN 2017/ Revisionsrapport. Personal- och kompetensförsörjning 2017 HSN 2017/ RS Remiss: Motion. Kontroll för upptäckt av tidig prostatacancer HSN 2017/ Remiss - Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor HSN 2017/506 Kommentar Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga senare Skriftligt underlag skickas ut senare. 13 Skänka panoramaröntgen till Etiopien HSN 2018/73 14 Muntlig information: redovisning av vaccinationstäckning av mässling HSN 2018/46 15 Upphävande av beslut avseende konkurrensneutralitet inom LOV primärvård HSN 2018/49 Bilaga Bilaga Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

3 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Sammanträdesdatum Kallelse HSN 2018/28 Ärende 16 Muntlig information: Förbättringsarbete/verksamhetsutveckling HSN 2018/46 17 Muntlig rapport från arbetet med handlingsplanen för oberoende av inhyrd personal HSN 2017/ Återredovisning intern kontrollplan 2017 HSN 2017/ Verksamhetsrapporter 2017 HSN 2017/ Uppföljning handlingsplan miljöarbete HSN 2015/ Uppföljning medicinska resultat: osteoporos HSN 2018/46 22 Verksamhetsberättelse 2017 inklusive bilagor HSN 2017/ Årsuppföljning enligt anvisning från regionstyrelseförvaltningen HSN 2017/ Överföring av 2017 års resultat HSN 2017/ Informations- och anmälningsärenden HSN 2018/47 Kommentar Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Informations- och anmälningsärenden finns i särskild pärm på sammanträdet. 26 Övriga frågor Stefaan De Maecker Ordförande 2 (2)

4 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Härlin, HSF Christina Godarve, SOF Tjänsteskrivelse HSN 2013/78, SON 2013/70 8 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden, Socialnämnden Slutrapport socialpsykiatriskt team Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga rapporten till handlingarna. Socialnämnden beslutar att lägga rapporten till handlingarna. Sammanfattning Det socialpsykiatriska teamet (SPT) har bedrivits i projektform och nu redovisas dess slutrapport till hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden. Teamet har haft fyra anställda behandlare och en teamsamordnare. Arbetssättet har varit att stötta familjerna i hemmet samt samverkan med främst skolan, hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Utifrån en manual hämtad från likartat arbete i Uppsala har teamet vidareutvecklat och anpassat manualen efter Gotlands behov och förutsättningar. Projektets främsta effekt förväntades bli förhöjd vårdkvalitet för ungdomarna och deras familjer. När även föräldrarna och syskonen deltar i behandling förväntas minskade vårdkostnader även för deras del. Placeringskostnaderna förväntas minska då ungdomarna kan bo kvar hemma i större utsträckning. De behandlade ungdomarna förväntas delta i skolarbetet/annan sysselsättning i ökad omfattning och förbättra sina skolresultat. Utvärderingen av projektet visar att teamet har arbetat tillsammans med 55 familjer fram till och med (14 pojkar och 41 flickor). 14-åringarna har utgjort den största andelen och snittbehandlingstiden har varit fyra månader. 21 familjer har remitterats från socialtjänsten, 34 familjer från BUP, 1 från barnmottagningen (där påbörjades dock inte behandling). Resultat visar tydligast på förbättrade relationer och klimat i familjen. Detta syns som ökad närhet och mindre konfliktfyllda relationer i familjen. Ungdomarna har större 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

5 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/78, SON 2013/70 tilltro till sin egen förmåga att hantera livet. Mödrarnas depressionssymtom har minskat och ungdomarnas utagerande beteende har avtagit. Bedömningen är att minst 15 av de ungdomar som teamet har träffat hade blivit placerade utan teamets insats. Från och med år 2018 ingår teamet i ordinarie verksamhet. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 8 januari 2018 Slutrapport Socialpsykiatriskt team Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Marica Gardell Socialdirektör Skickas till Marie Härlin, HSF Christina Godarve, SOF 2 (2)

6 RAPPORT SPT Socialpsykiatriska teamet Fastställd av HSN och SON Framtagen av HSF och SOF Datum Gäller Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Version [1.0] SPT Innehåll Bakgrund... 2 Syfte... 2 Frågeställningar... 2 Planering... 2 Genomförande... 3 Målgrupp... 3 Metod... 3 Tillgänglighet... 3 Intensiva, flexibla och avgränsade insatser... 3 Behandlingsmetoder... 4 Kompetens... 4 Arbetsprocess... 4 Aktualisering... 4 Bedömning/skattningar... 4 Insatser... 4 Samordning inför avslut... 5 Avslut... 5 Utvärdering... 5 Frågeställningar initialt... 5 Teamets framtid... 6 Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

7 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen SPT Bakgrund Tidigare placerades nästan 150 gotländska barn och unga årligen i familjehem eller på institution (med institution avses psykiatrisk heldygnsvård, HVB och SiS). Jämfört med övriga riket placerade Gotland relativt många barn och unga; 1,35 placerade barn/1000 invånare på Gotland jämfört med rikets 1,19 placerade barn/1000 invånare. De direkta placeringskostnaderna låg på närmare 50 miljoner kronor per år. Socialnämnden tillsammans med hälso- och sjukvårdsnämnden uppdrog åt socialförvaltningen (SOF) och hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) att undersöka möjligheten att tillskapa ett socialpsykiatriskt team på hemmaplan. Målet med teamets arbete var att minska placeringskostnaderna med minst 4 miljoner årligen. Då hade barn- och ungdomspsykiatrin på Gotland ingen psykiatrisk heldygnsvård. När barn och unga, på grund av psykiatriska svårigheter, behövde vårdas dygnet runt organiserades det i samarbete med den somatiska vården och vuxenpsykiatrins heldygnsvård. Avsaknaden av barnpsykiatrisk heldygnsavdelning kan vara en orsak till den högre förekomsten av placeringar. Sedan det socialpsykiatriska teamet formerades har den psykiatriska heldygnsvården totalrenoverats och två platser har vikts åt vård av barn, unga och deras vårdnadshavare. Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län startade ett socialpsykiatriskt team 2008 för att undvika placeringar. Teamet hade under 2012 kunnat undvika placering av 42 av 48 behandlade ungdomar. Hälsovinsterna även för syskonen och föräldrarna bedöms vara omfattande. Besparingen för kommunen och landstinget är ca 30 miljoner årligen. Syfte Syftet med projektet var att pröva och utveckla en metod för att ge samordnade, intensiva insatser av god kvalitet till barn/unga och deras föräldrar/vårdnadshavare så att placering i familjehem eller på institution kunde förebyggas. Metoden skulle också göra familjen mer motiverad till, och redo för, fortsatt stöd och behandling i hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ordinarie öppenvårdsverksamheter. Utöver minskade placeringskostnader förväntades projektet ge förhöjd vårdkvalitet för ungdomarna och deras familjer, minskade vårdkostnader för föräldrar och syskon som också engagerades i behandlingen och ökad närvaro och förbättrad prestation i skola eller annan planerad sysselsättning. Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Datum Frågeställningar Projektet utgick från tre frågeställningar: Kan placeringskostnaderna och kostnaderna för psykiatrisk heldygnsvård minskas? Kan ungdomars närvaro i skola/annan sysselsättning ökas? Kan familjernas relationer stärkas? Planering Efter en del omvärldsspaning valde en delegation från Gotland 2011, bestående av chefer från HSF och SOF, att titta närmare på ett team i Uppsala som jobbade med uppdraget att minska placeringskostnader och samtidigt erbjuda god vård hemma. Samverkan genom BarnSam, där SOF och HSF ingår, var tydlig och viktig. Beslut fattades om att hälso- och sjukvården skulle vara huvudman för det socialpsykiatriska teamet, detta då ett nära samarbete med specialistpsykiatrins läkare skulle komma att krävas. Beslutades även att 2 (6)

8 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen SPT teamet skulle starta som ett projekt under tiden 2015 till och med 2017, och att det skulle finansieras med statliga stimulansmedel med 2 miljoner och med från SOF och från HSF. Genomförande Väl tillbaka på ön startade arbetet med att se hur ett socialpsykiatriskt team skulle kunna se ut och fungera på ön. Fem personer anställdes: en teamsamordnare och fyra behandlare. En styrgrupp formerades, styrgruppen bestod av verksamhetschef för verksamhetsområde psykiatri, avdelningschef för individ- och familjeomsorgen (IFO), enhetschef för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), enhetschef för enheten barn och familj och för teamet utsedd teamsamordnare. Teamet och styrgruppen påbörjade sedan tillsammans arbetet med att driva och utveckla metoden intensiv kontextuell behandling (IKB) som mer utförligt beskrivs under rubriken Metod. Styrgruppen har under hela projekttiden träffats cirka två gånger per år, detta för att på en övergripande nivå följa upp teamets arbete. Bland annat har styrgruppen följt upp resultat av de självskattningar avseende mående som deltagande familjer fyller i inför, under och efter behandling samt antalet placeringar. Målgrupp Styrgruppen och teamet enades om att målgruppen skulle vara barn och ungdomar (från 12 till och med 17 år), och deras föräldrar/vårdnadshavare, med komplex problematik och där risk för placering i familjehem eller på institution föreligger. Till komplex problematik räknas till exempel självskadebeteende, utåtagerande och/eller suicidalt beteende i kombination med andra sociala och/eller psykiatriska svårigheter och där sedvanlig öppenvårdsbehandling inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten inte har haft avsedd effekt. Metod Metoden bygger på en modell utarbetad i Uppsala. Uppsala har också tagit fram en manual för arbetet som teamet på Gotland har utgått ifrån. Manualen har dock omarbetats och anpassats till gotländska förutsättningar. Till exempel är målgruppen på Gotland bredare än den målgrupp som manualen är framtagen för. Forskning på behandlingsmodellen i Uppsala är precis avslutad och resultaten kommer att publiceras inom snar framtid. Nedan beskrivs närmare de viktigaste komponenterna i teamets arbete som kännetecknas av flexibla, intensiva insatser med hög tillgänglighet. Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Datum Tillgänglighet När beslut har fattats om att ett barn/ungdom ska få ta del av teamets insatser ska teamet skyndsamt möta upp. Med skyndsamt menas inom 24 timmar, om det bedöms behövligt. Ofta föregås teamets insatser av ett motivationsarbete där barnet/ungdomen och föräldrar/vårdnadshavare möter teamet och får information. Intensiva, flexibla och avgränsade insatser De insatser som ges är intensiva, flexibla och avgränsade i tid (upp till fyra månader). I varje familj involveras två behandlare, en som följer barnet/ungdomen och en som följer föräldrarna/vårdnadshavarna. Insatserna ska anpassas till individerna och kan ges såväl i 3 (6)

9 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen SPT hemmet som på mottagningen eller på annan plats. Vid behov ska insatser också kunna erbjudas kvällstid. Behandlingsmetoder Som grund för teamets arbete används ett beteendeterapeutiskt förhållningssätt med teorier och tekniker hämtade från FFT (funktionell familjeterapi), KBT (kognitiv beteendeterapi) och DBT (dialektisk beteendeterapi). Även om teamet inte bedriver regelrätt terapi är det av vikt att teamet är väl förtrogna med dessa metoder varför teamets arbete kräver regelbunden fortbildning och handledning. Kompetens Att vara medarbetare i teamet förutsätter en legitimationsgrundande utbildning, exempelvis sjuksköterska eller psykolog, alternativt en akademisk grundutbildning inom beteendevetenskapliga området, till exempel socionom. Utöver grundutbildning kräver arbetet utbildning i de metoder som teamet utgår ifrån, FFT, KBT och DBT. Därtill angeläget med erfarenhet av att arbeta i familjer med komplexa psykiatriska och sociala svårigheter. Att möta barn, unga och familjer med omfattande svårigheter där ordinarie verksamheter inte har nått framgång är en utmaning som fordrar ett gott och kompetent bemötande varför särskild relationell kompetens är nödvändig. Arbetsprocess Aktualisering Skattningar Insatser Samordning Avslut Aktualisering Aktualisering av ett nytt ärende, det vill säga av barn/unga och föräldrar/vårdnadshavare, i teamet kan göras av enheten för barn och familj (SOF) eller av barn- och ungdomspsykiatrin (HSF). Teamsamordnare ansvarar för att fördela ärendet till två behandlare. Bedömning/skattningar En viktig del i teamets arbete är de skattningar som genomförs inför, under och efter behandling. Både barnet/ungdomen och föräldrarna/vårdnadshavarna fyller i skattningar avseende mående, symtom och funktionsförmåga. Skattningarna används som utgångspunkt för målformulering men också som underlag för uppföljning och utvärdering. Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Datum Insatser Under vanligtvis tre till fyra månader ges intensiva, anpassade insatser. Insatsernas effekter följs kontinuerligt upp genom återkommande skattningar. Vid sidan om teamets arbete har enhetschefen för barn- och ungdomspsykiatrin (HSF), enhetschefen för enheten barn och familj (SOF) och teamsamordnare regelbundna avstämningar. Dessa avstämningar syftar till att reda ut oklarheter och ansvarsfrågor och lyfta upp förslag till förbättringar och på så vis underlätta för teamet. 4 (6)

10 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen SPT Samordning inför avslut En månad innan teamets insatser avslutas samlas teamet, familjen och de andra aktörer som behöver ta vid. De fortsatta insatserna kan riktas till barnet/ungdomen och/eller till föräldrar/vårdnadshavare. I de fall där det genom teamets arbete har uppdagats att en förälder/vårdnadshavare har en egen problematik är det angeläget att de verksamheter som ska ta vid försöker att prioritera. Avslut I samband med avslut genomförs nya skattningar som barnet/ungdomen och föräldrarna/vårdnadshavarna får ta del av. Att få se utveckling över tid är en betydelsefull del i behandlingen men också viktigt för utvärdering av teamets arbete. Utvärdering Från projektets start fram till dags datum har teamet arbetat med 55 familjer. Barnen/ungdomarna har varit i åldersspannet år, 14 pojkar och 41 flickor varav 14-åringar har utgjort den största andelen. Snittbehandlingstiden har varit fyra månader. 21 familjer remitterades från socialtjänsten, 34 familjer från BUP och 1 från barn- och ungdomsmedicinska mottagningen. Trots intensiva behandlingsinsatser placerades 5 ungdomar utanför hemmet. Inga så kallade drop outs (avhopp) under behandlingen, men i några fall var det svårt att fullt ut följa manualen och uppnå förväntad effekt. En viktig del i teamets arbete har varit de skattningar som genomförs inför, under och efter behandling. För att kunna utveckla arbetet med utvärdering ytterligare sökte och erhöll teamet medel från Forskningsfonden, medel som ska användas till att göra uppföljningar av behandlingseffekter sex månader efter avslutad insats. Frågeställningar initialt Kan vi stärka familjernas relationer? Teamets arbete har följts via skattningar som familjemedlemmarna själva har fyllt i, före och efter behandling. Skattningarna mäter psykiskt mående, relationerna mellan familjemedlemmarna och ungdomens inre och yttre beteende. Resultat visar tydligt att relationerna och klimatet i familjerna förbättras. Detta syns som ökad närhet och färre konflikter i familjen. Ungdomarna har större tilltro till sin egen förmåga att hantera livet. Mödrarnas depressionssymtom har minskat och ungdomens utagerande beteende har avtagit. Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Datum För att säkra att familjerna får det samordnade och intensiva stöd som de behöver har kontinuerlig dialog med samarbetspartners såsom skola, habilitering, familjestödsenheten och enheten för barn och familj varit en central del i teamsamordnarens och övriga behandlares arbete. Teamet har varit ett samfinansierat projekt och samarbete har varit viktig och avgörande. Teamsamordnaren har i sitt uppdrag att samverka med andra aktörer för att underlätta arbetet för behandlarna och familjerna. I praktiken har det betytt att teamsamordnaren besökt olika verksamheter och informerat om behandlingsmodellen och medverkat vid till exempel behandlingskonferenser. Teamsamordnaren har tillsammans med socialtjänsten sett över samverkansrutiner, med målet att optimera samarbete, överbrygga de kulturskillnader som finns mellan HSF och SOF samt minska så kallade ledtider. 5 (6)

11 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen SPT Kan vi minska placeringskostnaderna och kostnaderna för psykiatrisk heldygnsvård? Teamet har haft fyra anställda behandlare och en teamsamordnare. Tjänsterna har varit besatta under största delen av projekttiden, men sjukskrivningar har förekommit och under ungefär sex månader var en tjänst vakant vilket fick negativ inverkan på arbetet. Teamet har haft i uppdrag att möta upp familjer direkt i akuta situationer, till exempel vid kris i hemmet, efter intoxikation eller i samband med inläggning på psykiatrisk heldygnsvård. Vid behov, i akuta faser, har teamet kunnat stötta familjerna dagligen vilket har bidragit till kortare inläggningstider av barnet/ungdomen och därmed reducerade vårdkostnader. De totala placeringskostnaderna hos barn- och familj (IFO) har inte minskat. Däremot har flera placeringar förhindrats. Bedömningen är att minst 15 av de ungdomar teamet har träffat hade blivit placerade utan teamets insats. Enligt socialtjänstens beräkningar kostar en placering i snitt omkring kronor per dygn och ungdom. En genomsnittlig vårdtid är 8 månader vilket innebär en snittkostnad på kronor per individ (beräknad kostnad totalt ). Kan vi öka ungdomars närvaro i skola/annan sysselsättning? Teamets insatser har haft fokus på tre områden: individ, familj och kontext. För barn och ungdomar är skolan en viktig kontext och undersökningar visar att goda skolresultat korrelerar med psykisk hälsa. Samverkan med skola har därför varit betydelsefull. Utvärdering visar också att flera ungdomar som teamet har mött har ökat närvaron i skola eller annan sysselsättning. Samarbetet med skolan har utvecklats positivt, idag har teamet en nära dialog med skolan. Teamets framtid Projektet avslutades vid årsskiftet 2017/2018, men utifrån de goda resultat som teamet har visat på är det beslutat att projektet övergår till befintlig verksamhet med extra budgetmedel. En samverkansöverenskommelse mellan HSF och SOF kommer att upprättas. Ärendenr SON 2013/70, HSN 2013/78 Datum För framtiden finns fortfarande utvecklingsarbete att genomföra, till exempel: Vilka skattningar ska teamet använda? Vilka är hjälpsamma i behandlingen? Ska teamet fortsätta med uppföljningsskattningar sex månader efter avslutad behandling? Hur kan socialtjänsten och hälso- sjukvården säkra att familjen får en sammanhängande vårdkedja där behov av sammansatt stöd tillgodoses? Har teamet tillgång till rätt kompetens? Hur ser kompetensförsörjningen ut framöver? Hur kan och behöver metoder vidareutvecklas? Hur kan erfarenheter utbytas med andra landsting/regioner/kommuner? 6 (6)

12 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Tjänsteskrivelse HSN 2017/ december 2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Val av ordförande och ledamöter till läkemedelskommittén Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden utser ordförande och ledamöter till läkemedelskommittén enligt förvaltningens förslag. Sammanfattning Regionfullmäktige har fattat beslut om nytt reglemente för hälso- och sjukvårdsnämnden. I det nya reglementet framgår att läkemedelskommittén formellt underställs hälso- och sjukvårdsnämnden. Därmed bekräftas tidigare val av ordförande och ledamöter till läkemedelskommittén av nämnden. Då förvaltningens chefsapotekare Monika Westermark går i pension i januari 2018 föreslås hon ersättas i läkemedelskommittén av sin efterträdare Magdalena Öhlund. Ordförande: Sissela Liljeqvist, överläkare verksamhetsområde internmedicin Visby lasarett Sekreterare: Magdalena Öhlund, chefsapotekare HSF Informationsläkare: Maria Sjödahl, allmänläkare, VC Visby Norr Magnus Hansson ST-läkare, VC Hemse Klinisk farmaceut: Emma Hargeby Övriga ledamöter: Maria Amér, infektionsläkare, Inf Klin Visby lasarett Erik Wåhlin, allmänläkare VC Unicare Gotland 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

13 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/364 Lena Jacobsson, sjuksköterska, Med Klin Visby lasarett Anette Möller, distriktssköterska, VC Unicare Gotland Tobias Appelgren, ST-läkare, Psyk Klin Visby lasarett Lisa Bandelin, ST-läkare gyn Visby lasarett Franz Rücker, överläkare internmedicin Visby lasarett Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 19 december 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Läkemedelskommittén Gotland 2 (2)

14 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Tjänsteskrivelse HSN 2017/ december 2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Nytt reglemente för läkemedelskommittén Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att upphäva beslut fattat om att föreslå regionfullmäktige anta reviderat reglemente för läkemedelskommittén att gälla från och med Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att anta reviderat reglemente för läkemedelskommittén. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har reviderat det tidigare regelverket som senast reviderades Revideringen har skett för att vara bättre anpassad till aktuella behov inom läkemedelsområdet. Då regionfullmäktige fattat beslut om nytt reglemente för hälso- och sjukvårdsnämnden och därigenom även gett nämnden ansvar för att besluta om reglemente för läkemedelskommittén hanteras ärendet nu på nytt i nämnden. Ärendebeskrivning I Region Gotland fastställdes regelverket för läkemedelskommittén första gången 1997 av dåvarande kommunfullmäktige. Reglementet för läkemedelskommittén har reviderats vid två tillfällen; 2005 samt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår en revidering av läkemedelskommitténs regelverk för att bättre vara anpassad till en alltmer ökande komplexitet när det gäller frågor kring läkemedel och läkemedelsbehandling vilket kräver en ökad samverkan när det gäller bland annat rätt läkemedelsanvändning vid rätt tid, införande av nya läkemedel, uppföljning av läkemedelsförskrivning samt ekonomin. 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

15 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/386 Bedömning Det reviderade reglementet har anpassats till behov av förändrade uppgifter för läkemedelskommittén beroende på den ökande komplexiteten avseende läkemedelsfrågor. Då regionfullmäktige har beslutat om ett nytt reglemente för hälsooch sjukvårdsnämnden bör nämndens tidigare beslut om att föreslå regionfullmäktige besluta om reviderat reglemente upphävas och istället beslutas av nämnden i enlighet med det nya reglementet. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 19 december 2017 Reglemente för Läkemedelskommittén Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Sissela Liljeqvist, ordförande läkemedelskommittén 2 (2)

16 Sida 1 av 2 REGLEMENTE FÖR LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION GOTLAND Antagen av kommunfullmäktige Ändrad av kommunstyrelsen Ändrad av kommunfullmäktige Ändrad av hälso- och sjukvårdsnämnden Uppgifter Läkemedelskommittén skall, i enlighet med lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer, verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom Region Gotland; såväl offentlig som privat, öppen som sluten vård. Kommitténs råd och rekommendationer skall grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén skall därvid vara Regionens expertorgan i frågor som berör läkemedel. ansvara för rekommendationer till förskrivare och Regionen för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning samt rekommendationer för introduktion och uppföljning av nya läkemedel samt aktivt medverka vid införandet av dessa. vid läkemedelsrekommendationer beakta miljöeffekter och hälsoekonomi. föra ut kunskap om läkemedel och rätt läkemedelsanvändning till både förskrivare och allmänhet. vara delaktig i uppföljningen av läkemedelsförskrivningen i Region Gotland såväl avseende följsamheten till givna rekommendationer samt kostnadsutveckling som underlag för Regionens läkemedelsbudget. uppmärksamma avvikelser från rekommendationer, påtala dessa för ansvariga samt vid behov medverka till utrednings av orsaker till avvikelser främja kvalitetsarbete i läkemedelsfrågor. aktivt medverka till att berörd sjukvårdspersonal erhåller fortlöpande nödvändig information och utbildning i läkemedelsfrågor. stimulera biverkningsrapportering. samverka med andra läkemedelskommittéer samt regionala och nationella expertgrupper. att delta i regionalt expertrådsarbete gällande upphandling av läkemedel till slutenvård. till hälso- och sjukvårdsnämnden redovisas arbetet i samband med årsbokslut och årsredovisning, samt lämna den information som hälso- och sjukvårdsnämnden begär. 1(2)

17 Sida 2 av 2 Organisation Kommittén skall vara underställd hälso- och sjukvårdsnämnden. 3. Sammansättning Ordförande och ledamöter i läkemedelskommittén utses av hälso- och sjukvårdsnämnden för en mandatperiod på fyra år. I kommittén skall från den slutna vården ingå fyra läkare och en sjuksköterska. Den öppna vården skall företrädas av två distriktsläkare och en distriktssköterska. Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin, internmedicin, infektion, opererande specialitet och psykiatri bör finnas i kommittén. I kommittén skall ingå två apotekare, varav en svarar för sekreterarfunktionen. Hälso- och sjukvårdsnämnden bistår kommittén med ekonomisk kompetens. Kommittén utser adjungerade personer med efterfrågad kompetens. 4 Arbetsformer Läkemedelskommittén skall sammanträda minst 4 gånger per år. Vid sammanträden förs beslutsprotokoll. Verksamhetsberättelse lämnas årligen till hälso- och sjukvårdsnämnden. Kommittén beslutar om arbetsformer inom ramen för tilldelad budget och tjänsteutrymme. 5 Budget Kommittén skall årligen, före januari månads utgång, till hälso- och sjukvårdsnämnden inkomma med förslag till budget för verksamheten. 6 Jäv Det åligger såväl ordinarie som adjungerad ledamot av och sekreterare i läkemedelskommittén att självmant anmäla varje omständighet som kan vara ägnad att rubba förtroendet för dennes opartiskhet i arbete och uppdrag i kommittén. Om jäv stadgas i förvaltningslagen (1986:223) 11 och Giltighetstid m.m. Reglementet och eventuella ändringar fastställs av hälso- och sjukvårdsnämnden. 2(2)

18 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Thomas Kunze Chefläkare Tjänsteskrivelse HSN 2018/63 12 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Nationellt vårdprogram för Cervixcancerprevention regionala tillämpningar och konsekvenser Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden antar det nya nationella vårdprogrammet för Cervixcancerprevention inklusive tillämpningar. Bakgrund Ett nytt nationellt vårdprogram för Cervixcancerprevention baserat på Socialstyrelsens rekommendationer från 2015 har tagits fram av cancercentrum i samverkan och fastställts i januari Det nya vårdprogrammet medför stora förändringar i svensk cervixscreening med möjlighet till större enhetlighet i screening och uppföljning av avvikande provsvar för att landets kvinnor ska kunna erbjudas en optimal, modern och evidensbaserad vård. Socialstyrelsens övergripande rekommendationer för cervixcancerprevention: Del av befolkningen: Kvinnor år (23-60 år idag). Cellprovtagning med analys för cytologi vart tredje år till kvinnor i åldern år. Cellprovtagning med analys för HPV vart tredje år till kvinnor i åldern år samt en kompletterande analys även för cytologi för kvinnor som är cirka 41 år. Cellprovtagning med analys för HPV vart sjunde år till kvinnor i åldern år. Screening med kompletterande cellprov för HPV (humant papillomvirus) ger hälsovinster jämfört med analys av enbart cytologi. HPV infektioner med ökad risk för att utveckla cellförändringar och cancer kan upptäckas tidigare och följas upp mer aktivt. 1 (4) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

19 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/63 Införandet av rekommendationerna medför nya utmaningar och kommer att öka behovet av regional och nationell samordning. Initiala resurstillskott krävs men beräknas kunna hämtas hem ekonomiskt över tid på grund av minskad sjuklighet. Socialstyrelsen uppskattar att det rekommenderade programmet kan medföra initialt ökade kostnader för sjukvården, bland annat för tätare uppföljningar och behandlingar av cellförändringar. På sikt beräknas en samhällsbesparing uppnås på grund av större hälsovinster i form av procent färre fall av livmoderhalscancer, en minskad cancerdödlighet och färre sjukskrivningar. Regionala tillämpningar av nationellt vårdprogram för Cervixcancerprevention Regionala (Stockholm-Gotland) tillämpningsanvisningar för det nationella vårdprogrammet för Cervixcancerprevention har under hösten tagits fram av den regionala vårdprogramgruppen i cervixcancer och därefter beretts i kommittén för kunskapsstyrning (KUST) i SLL. Representanter för cervixcancerscreeningverksamheten på Gotland har bjudits in till arbetet. I det nya regionala vårdprogrammet kommer bland annat en del åtgärder att införas för att underlätta och stimulera deltagande. Bland annat så kommer from 2019 ett självprovtagningskit för HPV att skickas till samtliga kvinnor som inte har deltagit under ett screeningintervall > 4 år. Vid första utskicket kommer även så kallad catch-up att göras så att kvinnor som uteblivit längre tid än 4 år också får ett erbjudande. För kvinnor som väljer att inte delta i självprovtagningen kommer årliga påminnelser att införas. Årliga konsekvenser för Region Gotland Kompletterande screening med mål att öka täckningsgraden med 5% - Kostnad Sek Dubbelanalyser för kvinnor vid 41 års ålder Sek Självprovtagning med HPV-test för kvinnor som uteblivit under lång tid (ett screeningintervall + 4 år) - Kostnad 4125 Sek - Tillkommande Lab/analyskostnaderna har i dagsläget inte upphandlats och kan inte anges. Kontrollfil HPV för kvinnor HPV positiva år Sek Kontrollfil efter behandling Sek 2 (4)

20 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/63 Anpassning av IT-stöd - Kostnad för detta har ej beräknats Förändrad vårdnivå - Kvinnor år med lätta cellförändringar och HPV-positiva följs upp av sk dysplasibarnmorska istället för som tidigare utredning av läkare. - Kvinnor i sk kontrollfil efter behandling följs upp av dysplasibarnmorska istället för som tidigare av läkare. - Utrymme för 75% dysplasibarnmorska tillskapas genom arbetsväxling från högre lönenivå till lägre (läkare till barnmorska och från barnmorska till undersköterska) inom befintlig budget. Konsekvenser för Region Gotland under 2019 för sk catch-up Catch-up för kvinnor som uteblivit längre än ett screeningintervall + 4 år - Ca Sek - Tillkommande Lab/analyskostnaderna har i dagsläget inte upphandlats och kan inte anges. Kallelser för kvinnor år from Kostnad Sek - Tillkommande Lab/analyskostnaderna har i dagsläget inte upphandlats och kan inte anges. De tillkommande kostnaderna för sk catch-up under 2019 planeras att kunna finansieras genom medel från överenskommelsen mellan regeringen och SKL om förstärkta insatser för kvinnors hälsa. Resursbesparande åtgärder som följd av vårdprogrammet Totalt kommer ca 750 patientbesök årligen som idag går till läkare att istället ske hos en dysplasibarnmorska vilket leder till avlastning och besparingspotential gällande besök till läkare. Användning av HPV som screeningmetod medför att fler patienter med dysplasier upptäcks i ett tidigt skede vilket i sin tur kommer att medföra en viss ökning av antalet kolposkopier som utförs av läkare. Besparingen i form av minskad läkartid kommer att kunna räknas hem genom att jourkomputtag i större omfattning kan göras i tid istället för pengar. Sammanfattning förväntade och uppskattade tillkommande årliga kostnader för införande av nytt vårdprogram för prevention av livmoderhalscancer i Region Gotland: Kostnad Sek exklusive vissa lab./analyskostnader samt IT-anpassning 3 (4)

21 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/63 Sammanfattning förväntade och uppskattade tillkommande kostnader för sk catchup under 2019 inom ramen för nytt vårdprogram för prevention av livmoderhalscancer i Region Gotland: Kostnad exklusive lab./analyskostnader Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 12 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Thomas Kunze, chefläkare 4 (4)

22 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Thomas Kunze Chefläkare Tjänsteskrivelse HSN 2017/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Medborgarförslag. Inför hemtest för att upptäcka och behandla cellförändringar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att anse medborgarförslaget besvarat med förvaltningens redogörelse. Sammanfattning Nationellt liksom i Region Gotland uteblir i genomsnitt var femte kvinna från kontroller ingående i det nationella screeningprogrammet för tidig upptäckt av livmoderhalscancer. I gruppen som uteblir från kontrollerna är utvecklad livmoderhalscancer mer vanlig än hos de kvinnor som deltar i kontrollerna. Förutom sedvanlig cellprovtagning i samband med screeningkontrollerna så kompletteras dessa idag även med sk vätskebaserade HPV-test för att kunna fånga upp kvinnor med utdragen HPV-infektion (humant papillomvirus) vilket medför ökad risk för att utveckla livmoderhalscancer. Möjligheten att nå ut till kvinnor som uteblir från sedvanliga screeningkontroller genom sk HPV-självprovningstest har diskuterats nationellt. Under 2018 kommer ett nytt vårdprogram för förebyggande av livmoderhalscancer att införas i Stockholm-Gotlandsregionen. Kvinnor som regelbundet deltar i screeningprogrammet för gynekologisk cellprovtagning sänker redan idag risken för att drabbas av livmoderhalscancer med cirka 90 procent. Det nya screeningprogrammet kommer att stärka skyddet ytterligare bland annat på grund av ökad HPV-diagnostik. I det nya vårdprogrammet kommer en del åtgärder att införas för att underlätta och stimulera deltagande. Bland annat så kommer from 2019 ett självprovtagningskit för HPV att skickas till samtliga kvinnor folkbokförda inom Region Gotland som inte har deltagit under ett screeningintervall > 4 år. Vid första utskicket kommer även så 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

23 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/502 kallad catch-up att göras så att kvinnor som uteblivit längre tid än 4 år också får ett erbjudande. För kvinnor som väljer att inte delta i självprovtagningen kommer årliga påminnelser att införas. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 10 januari 2018 Medborgarförslag. Inför hemtest för att upptäcka och behandla cellförändringar Konsekvensbeskrivning införande av nationellt vårdprogram Cervixcancerprevention på Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Emma Widegren, förslagsställare Regionfullmäktige 2 (2)

24 Ti l Gotland MEDBORGARFÖRSLAG Till Regionfullmäktige i Region Gotland VISBY Änr O Förslaget Skriv här kortfattat vad du anser att regionfullmäktige skall besluta om. Texta tydligt. REGION GOTLAND -n f f /t h k ft e/le f t>c sa Motivering Skriv här varför du anser att regionfullmäktige bör fatta det beslut som du ovan föreslagit. Räcker inte utrymmet fortsätter du på ett eller flera fristående ark som fogas till detta. Texta tydligt. -5ésU/< n.ttdtx. _«r. - -i _ ' l L/JJ4-/< T--- ^ "kl - r ctk dessa Information om behandling av personuppgifter För att kunna fullgöra uppgiften att handlägga ditt medborgarförslag kommer dina personuppgifter att lagras och registreras i diarium inom Region Gotland. Om du samtycker härtill, kan ditt namn komma att publiceras på internet i protokoll, kallelser och handlingar som behandlar detta medborgarförslag. Jag samtycker till internetpublicering Jag samtycker inte till internetpublicering 1^1 i~l Förslagsställare m.m. Du kan inte vara anonym utan det måste gå att utreda om du är folkbokförd på Gotland. Ofullständiga uppgifter kan leda till att ditt förslag inte kan behandlas som ett medborgarförslag. Datum Namnteckning Adress Postadress E-postadress Namnförtydligande /ST c T/ N -TT/i n c" ;i\e /vy-» Region Gotland - blankett för medborgarföralag Sidan 1 av 2

25 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Cathrine Malmqvist Sjukvårdschef Tjänsteskrivelse HSN 2017/ december 2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Medborgarförslag - Att organisera psykologer inom HSF i en gemensam psykologmottagning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att avslå medborgarförslaget. Sammanfattning Ett medborgarförslag har inkommit med förslaget att organisera psykologer inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen i en gemensam psykologimottagning. Sedan flera år tillbaka pågår arbete inom hälso- och sjukvården för att stärka psykologernas profession och det arbetet behöver fortsätta med fokus på att tillgodose professionens behov och förbättra möjligheterna till kollegialt utbyte och stöd. I detta arbete ingår även planering och utformning av PTP-tjänstgöring. Just nu pågår samtal med Stockholms läns landsting (SLL) för ett framtida samarbete med deras studierektor för PTP. För hälso- och sjukvården kommer psykolog Hanna Ekman att verka som kontaktperson till SLL för att formalisera hur samarbetet ska se ut. Merparten av psykologerna i hälso- och sjukvården är anställda inom psykiatrin, primärvården samt mödra- och barnhälsovården. Inom hab/rehab finns psykologer inom habilitering, i smärtteamet samt på minnesmottagningen. Kännetecknande i dessa verksamheter är teamarbete där psykologerna är en viktig del. För att teamarbete ska fungera krävs att det finns goda förutsättningar för samarbetet, exempelvis bra strukturer för verksamhetsövergripande samverkan. Avgörande är inte den organisatoriska formen eller om medarbetarna har samma eller olika chefer. I medborgarförslaget nämns att logopeder och kuratorer är samorganiserade men så är inte fallet generellt. Kuratorer inom psykiatrin, primärvården och inom kvinnosjukvården är anställda inom respektive verksamhet, på samma sätt som 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

26 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/454 psykologer. Logopeder finns förutom på logopedmottagningen även inom barn- och vuxenhabiliteringen. Beslutsunderlag Medborgarförslag om att organisera psykologer inom HSF i en gemensam psykologmottagning Tjänsteskrivelse daterad 11 december 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Aron Sjöberg, förslagsställare Regionfullmäktige 2 (2)

27 Region Gotland MEDBORGARFÖRSLAG Till Regionfullmäktige i Region Gotland VISBY Anr l Förslaget Skriv här kortfattat vad du anser att regionfullmäktige skall besluta om. Texta tydligt. Att organisera psykologer mom h psykologmottagning. REGION GOTLAND ibh i en gemensam Motivering Skriv här varför du anser att regionfullmäktige bör fatta det beslut som du ovan föreslagit. Räcker inte utrymmet fortsätter du på ett eller flera fristående ark som fogas till detta. Texta tydligt. Se följebrev. Information om behandling av personuppgifter För att kunna fullgöra uppgiften att handlägga ditt medborgarförslag kommer dina personuppgifter att lagras och registreras i diarium inom Region Gotland. Om du samtycker härtill, kan ditt namn komma att publiceras på internet i protokoll, kallelser och handlingar som behandlar detta medborgarförslag. Jag samtycker till internetpublicering Jag samtycker inte till internetpublicering Förslagsställare m.m. Du kan inte vara anonym utan det måste gå att utreda om du är folkbokford på Gotland. Ofullständiga uppgifter kan leda till atalitt förslag inte,kan behandlas som ett medborgarförslag. [X] fl Datum NapmtecWiink jz^ /*"" \ ) < --JP^^SI :^^ Namnföftydligan^e * Aron Sjöberg Adress Endre Stora Hulte 603 Postadress Endre Stora Hulte 603, VISBY E-postadress aron.sioberg@gmail.com Region Gotland - blankett för medborgarförslag Sidan 1 av 2

28 Välkommen med ditt medborgarforslag Alla som bor - är folkbokförda - på Gotland kan lämna medborgarforslag. Regionfullmäktige fattar beslut om medborgarforslag som är av större vikt för regionen. Övriga medborgarforslag kan fullmäktige överlämna till regionstyrelsen eller andra nämnder att fatta beslut om. Särskild blankett ska skriftligen undertecknas och skickas in. Allmän information Den som är folkbokförd på Gotland, får sedan halvårsskiftet 2004, väcka förslag i fullmäktige, s.k. medborgarforslag. Detta gäller såväl barn och ungdomar som personer med utländsk bakgrund som inte har kommunal rösträtt. Denna förslagsrätt tillkommer endast folkbokförda, inte föreningar, företag eller liknande. Begreppet medborgarforslag används för att skilja förslaget från de motioner som lämnas av fullmäktiges ledamöter. Ett medborgarforslag kan bara behandlas av fullmäktige om det ligger inom fullmäktiges befogenhetsområde. "Fullmäktige beslutar i frågor av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen", t.ex. val av ledamöter i nämnder och ansvarsfrihet för dem, budget, skatt, mål och riktlinjer samt taxor. Medborgarforslag som rör myndighetsutövning och enskilda personer behandlas inte av fullmäktige. Fullmäktige beslutar inte heller i nämndernas löpande förvaltningsfrågor t.ex. gatubelysning, parkeringsfrågor, hastighetsbegränsningar, renhållning, äldrevård o.s.v. Om ett sådant medborgarforslag ställs kan det av regionfullmäktige överlämnas till regionstyrelsen eller berörd nämnd att självständigt fatta beslut om. Endast ett förslag kan lämnas per medborgarforslag. Önskar du lämna flera förslag, skall ny blankett användas. För att styrka att förslagsställaren är folkbokford på Gotland ska medborgarförslaget vara skriftligt, egenhändigt undertecknat av en eller flera personer, ha namnförtydligande och adress. Förslaget ska skrivas på den särskilda blankett som finns på Region Gotlands hemsida. Denna finns även att hämta i receptionen på Rådhuset, Visborgsallén 19 i Visby, att beställas per tel eller Blanketten kan sedan lämnas på samma ställe, eller vid ett av regionfullmäktiges sammanträden. Blanketten på Region Gotlands hemsida kan fyllas i elektroniskt, men måste skrivas ut, undertecknas och lämnas in. Postadressen är: Regionfullmäktige, Region Gotland, Visby. Vad händer med medborgarförslaget När förslaget kommer in till regionfullmäktige blir det en allmän handling och diarieförs. Förslaget bereds av regionfullmäktiges presidium som på nästkommande sammanträde föreslår regionfullmäktige om de ska behandla ärendet själva eller om detta ska överlämnas till regionstyrelse eller berörd nämnd. Vid överlämnandet ansvarar berörd nämnd och fattar eget beslut. Förslagsställaren kommer att underrättas om när medborgarförslaget kommer att tas upp för beslut. Förslagsställaren har inte någon yttranderätt i regionfullmäktige, regionstyrelsen eller i någon av Region Gotlands nämnder. Inkomna medborgarforslag bör beredas inom ett år och samma regler gäller som för motioner. Två gånger per år redovisas i regionfullmäktige de förslag som inte blivit avslutade.

29 Psykologer är en svårrekryterad profession inom Region Gotland. Det pågår sedan flera år ett flertal olika insatser för att både öka Region Gotlands attraktionskraft för psykologer samt behålla de psykologer som redan finns anställda inom HSF. Alla psykologer inom HSF tillhör olika resursområden. Eftersom antalet psykologtjänster ofta är få inom respektive verksamhet ingår psykologer i arbetsgrupper som primärt består av andra professioner. Detta innebär att psykologers specifika förutsättningar och behov sällan kan få utrymme. Det innebär också att enhetschefer ofta bara har ett litet fåtal psykologer anställda, vilket kan göra det svårt att vara uppdaterad kring vidareutbildningar och andra yrkesspecifika frågor. Många andra mindre professioner som logopeder och kuratorer är istället organiserade i specifika mottagningar. Det är oklart varför inte psykologer är organiserade under en gemensam psykologmottagning. En central psykologmottagning skulle kunna använda Region Gotlands begränsade psykologresurser på ett mer effektivt sätt. Möjlighet till kollegialt utbyte skulle förbättras och det skulle bli möjligt att vikariera för varandra under semestertider istället för att hyra in vikarier. Det hade också varit mer kostnadseffektivt eftersom resurser i form av psykometriska instrument och andra arbetsredskap skulle kunna användas av hela gruppen, istället för att varje verksamhet behöver köpa in eget material. En gemensam psykolog mottag n ing skulle också vara mer attraktivt för psykologer och skapa bättre förutsättningar för lyckade framtida rekryteringar och att driva psykologspecifika frågor och utvecklingsprojekt. Det skulle också innebära bättre förutsättningar att ta emot studenter, utforma ett gemensamt PTP-program (praktisk tjänstgöring för psykologer) samt utveckla specialistpsykologtjänster. Psykologer har också utifrån sin profession kunskap att undervisa, handleda eller ge konsultation i psykologiska frågor till andra yrkesgrupper, l psykologens kompetens ingår också kunskap om metodutveckling, forsknings- och utvecklingsarbete. En gemensam psykologmottagning skulle även kunna ha denna typ av uppdrag som stöd för andra resursområden. Aron Sjöberg Leg. psykolog

30 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Nina Ljung HR-chef Tjänsteskrivelse HSN 2017/492 9 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Revisionsrapport. Personal- och kompetensförsörjning 2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens förslag till yttrande och lämnar det som sitt eget. Sammanfattning De förtroendevalda revisorerna har gett PwC i uppdrag att granska regionens arbete med personal- och kompetensförsörjning. Efter genomförd granskning är den sammanfattande bedömningen att regionstyrelsen och nämnderna inte säkerställt att arbetet med personal- och kompetensförsörjningen är tillräckligt tillfredsställande. Granskningen visar att det vid granskningstillfället inte fanns någon politiskt beslutad eller fastställd strategi för hur regionen ska säkerställa kompetensförsörjning på kort eller lång sikt. Regionfullmäktige antog dock en regiongemensam strategisk kompetensförsörjningsplan Bedömningen är trots detta att det finns ett fortsatt behov av strategiskt arbete för att säkerställa en samsyn i personal- och kompetensförsörjningsfrågor inom regionen. Det finns inte någon övergripande kartläggning och analys av personal- eller kompetensförsörjningsbehovet inom de större yrkeskategorierna som grundar sig på personalomsättning, befolkningsprognos eller demografisk utveckling. Regionens revisorer ger, förutom att regionstyrelsen föreslås säkerställa implementeringen av den antagna strategiska kompetensförsörjningsplanen och fortsätta pågående arbete med att utveckla arbetsgivarvarumärket, nämnderna som rekommendation att anta handlingsplaner för kompetensförsörjningsarbetet och på ett tydligt strukturerat sätt följa upp arbetet och insatserna. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

31 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/492 Yttrande Efter genomförd granskning är den sammanfattande bedömningen från revisorerna att regionstyrelsen och nämnderna inte tillräckligt säkerställt arbetet med personaloch kompetensförsörjningen. Regionens revisorer lämnar rapporten och ett antal rekommendationer till nämnderna och regionstyrelsen för yttrande. För nämnderna gäller: Anta och årligen följa upp strukturerade handlingsplaner för kompetensförsörjningsarbetet i syfte att säkerställa att tillräckliga åtgärder vidtas för en tillfredställande personal- och kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Vidare bör regionstyrelsen och nämnderna upprätta en tydlig struktur för uppföljning av personal- och kompetensförsörjningsarbetet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen upprättar årligen en kompetensförsörjningsplan som sträcker sig över flera år. Planen uppdateras årligen och antas av hälso- och sjukvårdsnämnden. Innehållet i planen ska redovisa kompetensförsörjningsbehov på kort och lång sikt och vilka åtgärder som kommer att vidtas för att säkerställa behovet. I samband med årsredovisningen sker uppföljning av planen och efter analys fastställs också vilka åtgärder som behöver vidtas för nästkommande planeringsperiod. Enligt överenskommelse i det strategiska HR-nätverket där samtliga förvaltningars HR-chefer och strateger finns representerade, kommer strukturen för uppföljning att diskuteras i gruppen och eventuellt ytterligare förtydligas. Syftet är en gemensam modell och struktur för uppföljningen som ska vara densamma för alla förvaltningar. Utveckla processen för avslutningssamtal och säkerställa att samtliga medarbetare som avslutar sin anställning erbjuds ett sådant samtal och att värdefull information dokumenteras, analyseras och tillvaratas i utvecklingsarbetet av personal- och kompetensförsörjningen. Enligt nuvarande anvisningar finns en rutin för avslutningssamtal. Det finns ett antal frågeställningar som tas upp i samtal mellan chef och medarbetaren. Detta samtal är ett förtroligt samtal mellan medarbetare och chef och bör kunna innehålla synpunkter som inte ska vidaresändas utan omhändertas av chefen. Därutöver ges alla digitalt, i samband med avslutet, en blankett med ett antal frågor som rör avslutet. Resultatet från detta kan sammanställas på både förvaltnings- och övergripande regionnivå. Då dessa frågor började ställas under 2017 har ännu inte tillräckligt med underlag inkommit så att slutsatser och analys kunnat påbörjas. Regionens strategiska nätverk för HR-chefer med flera har också diskuterat att kartlägga processen När medarbetare slutar och vid behov utveckla delar av den. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 9 januari 2018 Granskning av regionens arbete med personal- och kompetensförsörjning 2 (3)

32 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/492 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Registrator-RS Carin Hultgren, PwC 3 (3)

33 Regionens revisorer Sign: Region Got:'and Reception Visborg Revisionsskrivelse Datum Regionstyrelsen Tekniska nämnden Byggnadsnämnden Miljö- och hälsoskyddsnämnden Barn- och utbildningsnämnden Gymn.- och vuxenutbildningsnämnden Socialnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Personal- och kompetensförsörjning På uppdrag av oss, de förtroendevalda revisorerna i Region Gotland, har PwC genomfört en granskning av regionstyrelsen och nämndernas arbete med personal- och kompetensförsörjning. Efter genomförd granskning är den sammanfattande bedömningen att regionstyrelsen och nämnderna inte säkerställt att arbetet med personal- och kompetensförsörjningen är tillräckligt tillfredsställande. Granskningen visar att det vid granskningstillfället inte fanns någon politiskt beslutad eller fastställd strategi för hur regionen ska säkerställa kompetensförsörjning på kort eller lång sikt. I samband med sakgranskningen framkommer dock att regionfullmäktige har beslutat om att anta den regiongemensamma strategiska kompetensförsörjningsplan som regionstyrelseförvaltningen arbetat fram under året. Beslutet fattades av regionfullmäktige Vi har inom ramen för denna granskning inte tagit del av den slutgiltiga versionen, men vi ser det positivt att planen nu är antagen. Bedömningen är trots detta att det finns ett fortsatt behov av strategiskt arbete för att säkerställa en samsyn i personal- och kompetensförsörjningsfrågor inom regionen. Det finns inte någon övergripande kartläggning och analys av personal- eller kompetensförsörjningsbehovet inom de större yrkeskategorierna som grundar sig på personalomsättning, befolkningsprognos eller demografisk utveckling. Beräkning av kommande pensionsavgångar görs dock på respektive förvaltning, även om aktualiteten i beräkningarna varierar. Regionfullmäktige har i regionens budget fastställt ett prioriterat målområde avseende kompetensförsörjning. Målet adresseras till samdiga nämnder. Postadress SE Visby Telefon +46 (0) < 00 vxl Org nr Jf^Y f* f^4-l <n n /"] E-post regiongotland@gotland.se Webbplats

34 Regionens revisorer 2 (3) Granskningen visar att nämnderna har brutit ned målet i förvaltningsspecifika genomförandeplaner, men att det finns variationer i hur långt de olika verksamheterna kommit i sitt kompetensförsörjningsarbete. Med anledning av att kompetens- och personalbehov ser olika ut mellan regionens verksamheter är det särskilt viktigt att kompetensförsörjningsåtgärder utformas med hänsyn till verksamheternas skilda förutsättningar och behov. Samtidigt är det viktigt att det finns en samsyn och samordning kring de strategiska och övergripande frågorna i personal- och kompetensförsörjningsarbetet. Positivt är att det bedrivs ett arbete med att öka samordningen inom regionen. Den regiongemensamma strategiska kompetensförsörjningsplanen kan styra riktningen för det strategiska arbetet, medan förvaltningarna och verksamheterna har sina specifika handlingsplaner som tar sin grund i den regiongemensamma planen. De specifika kompetensförsörjningsplaner som i dagsläget finns upprättade för respektive förvaltning skiljer sig åt i innehåll och aktualitet. Planerna används i begränsad utsträckning som styrmedel för att säkra kompetensbehovet inom förvaltningarna. Det finns exempel på hur de olika verksamheterna hanterar kompetensförsörjningsutmaningarna. Vidare har regionstyrelsen och nämnderna inte upprättat en tydlig struktur för att följa upp om de insatser som genomförs är tillräckliga för att säkra det kortsiktiga och långsiktiga personal- och kompetensbehovet. Efter genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till regionstyrelsen: Stärk det strategiska kompetensförsörjningsarbetet genom att säkerställa att den strategiska plan för kompetensförsörjning som regionfullmäktige antagit implementeras fullt ut i verksamheterna. Fortsätt det pågående arbetet med arbetsgivarvarumärket och att vara en attraktiv arbetsgivare genom att fokusera på insatser för ökad samsyn kring vad regionen vill förmedla som arbetsgivare, samt genom att ta fram ett attraktivt regiongemensamt arbetserbjudande. Följande rekommendationer lämnades till regionstyrelsen och nämnderna: Anta och årligen följa upp strukturerade handlingsplaner för kompetensförsörjningsarbetet i syfte att säkerställa att tillräckliga åtgärder vidtas för en tillfredställande personal- och kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Vidare bör regionstyrelsen och nämnderna upprätta en tydlig struktur för uppföljning av personal- och kompetensförsörjningsarbetet.

35 * Regionens revisorer Utveckla processen för avslutningssamtal och säkerställa att samtliga medarbetare som avslutar sin anställning erbjuds ett sådant samtal och att värdefull information dokumenteras, analyseras och tillvaratas i utvecklingsarbetet av personal- och kompetensförsörjningen. Med anledning av granskningens resultat överlämnas rapporten till regionstyrelsen och samtliga i granskningen ingående nämnder för yttrande. Revisionen förutsätter att relevanta åtgärder vidtas med anledning av granskningens resultat och önskar svar på rapporten senast 14 februari Svaret skickas till registrator i Region Gotland på adress registratorrs@godand.se med kopia till sakkunnigt biträde carin.hultgren@pwc.com För Region Gotlands revisorer c Carin Backlund Ordförande

36 Revisionsrapport Micaela Hedin Certifierad kommunal revisor Fredrik Birkeland Malin Ringedal Helena Richardsson Granskning av regionens arbete med personal- och kompetensförsörjning Region Gotland Oktober 2017

37 Granskning av regionens arbete med personal- och kompetensförsörjning Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Revisionsfråga Avgränsning Revisionsmetod Granskningsresultat Organisation och styrning Nämndernas personal- och kompetensförsörjningsarbete Analys av framtida personal- och kompetensbehov Region Gotlands arbetsgivarvarumärke Forum för medarbetarnas åsikter Avslutningssamtal Ledarkontrakt Revisionell bedömning och rekommendationer Sammanfattande bedömning Avstämning mot kontrollmål Rekommendationer Bilaga 1 Rekommendationer från tidigare granskning Bilaga 2 Förteckning över granskad dokumentation Bilaga 3 Frågor i genomförd enkätundersökning Bilaga 4 Förteckning över intervjuade personer Oktober 2017 Region Gotland PwC

38 Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Gotland har PwC genomfört en granskning av regionens arbete med personal- och kompetensförsörjning. Granskningens syfte har varit att bedöma om regionstyrelsen och nämnderna har säkerställt att arbetet är tillfredsställande. Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och revisionsfråga är att regionstyrelsen och nämnderna inte säkerställt att arbetet med personal- och kompetensförsörjningen är tillräckligt tillfredsställande. Granskningen visar att det vid granskningstillfället inte fanns någon politiskt beslutad eller fastställd strategi för hur regionen ska säkerställa kompetensförsörjning på kort eller lång sikt. I samband med sakgranskningen framkommer dock att regionfullmäktige har beslutat om att anta den regiongemensamma strategiska kompetensförsörjningsplan som regionstyrelseförvaltningen arbetat fram under året. Beslutet fattades av regionfullmäktige Vi har inom ramen för denna granskning inte tagit del av den slutgiltiga versionen, men vi ser det positivt att planen nu är antagen. Vår bedömning är att det finns ett fortsatt behov av strategiskt arbete för att säkerställa samsyn i personal- och kompetensförsörjningsfrågor inom regionen. Det finns inte någon övergripande kartläggning och analys av personal- eller kompetensförsörjningsbehovet inom de större yrkeskategorierna som grundar sig på personalomsättning, befolkningsprognos eller demografisk utveckling. Beräkning av kommande pensionsavgångar görs dock på respektive förvaltning, även om aktualiteten i beräkningarna varierar. Regionfullmäktige har i regionens budget fastställt ett prioriterat målområde avseende kompetensförsörjning. Målet adresseras till samtliga nämnder. Granskningen visar att nämnderna har brutit ned målet i förvaltningsspecifika genomförandeplaner, men att det finns variationer i hur långt de olika verksamheterna kommit i sitt kompetensförsörjningsarbete. Med anledning av att tillgången till personal och kompetens skiljer sig mellan regionens verksamheter är det särskilt viktigt att kompetensförsörjningsåtgärder utformas med hänsyn till verksamheternas skilda förutsättningar och behov. Det är dock viktigt att det finns en samsyn och samordning kring de strategiska och övergripande frågorna i personal- och kompetensförsörjningsarbetet. Därför ser vi positivt på att det bedrivs ett arbete med att öka samordningen och samsynen kring personal- och kompetensförsörjningsarbetet inom regionen. Den regiongemensamma strategiska kompetensförsörjningsplanen kan styra riktningen för det strategiska arbetet, medan förvaltningarna och verksamheterna har sina specifika handlingsplaner som tar sin grund i den regiongemensamma planen. De specifika kompetensförsörjningsplaner som i dagsläget finns upprättade för respektive förvaltning skiljer sig åt i innehåll och aktualitet. Planerna används i begränsad utsträckning Oktober 2017 Region Gotland 1 av 34 PwC

39 som styrmedel för att säkra kompetensbehovet inom förvaltningarna. Det finns exempel på hur de olika verksamheterna hanterar kompetensförsörjningsutmaningarna, men regionstyrelsen och nämnderna har inte upprättat en tydlig struktur för att följa upp om de insatser som genomförs är tillräckliga för att säkra det kortsiktiga och långsiktiga personal- och kompetensbehovet. Efter genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till regionstyrelsen: Stärk det strategiska kompetensförsörjningsarbetet genom att säkerställa att den strategiska plan för kompetensförsörjning som regionfullmäktige antagit implementeras fullt ut i verksamheterna. Fortsätt det pågående arbetet med arbetsgivarvarumärket och att vara en attraktiv arbetsgivare genom att fokusera på insatser för ökad samsyn kring vad regionen vill förmedla som arbetsgivare, samt genom att ta fram ett attraktivt regiongemensamt arbetserbjudande. Efter genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till regionstyrelsen och nämnderna: Anta och årligen följa upp strukturerade handlingsplaner för kompetensförsörjningsarbetet i syfte att säkerställa att tillräckliga åtgärder vidtas för en tillfredställande personal- och kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Vidare bör regionstyrelsen och nämnderna upprätta en tydlig struktur för uppföljning av personal- och kompetensförsörjningsarbetet. Utveckla processen för avslutningssamtal och säkerställa att samtliga medarbetare som avslutar sin anställning erbjuds ett sådant samtal och att värdefull information dokumenteras, analyseras och tillvaratas i utvecklingsarbetet av personal- och kompetensförsörjningen. Oktober 2017 Region Gotland 2 av 34 PwC

40 1. Inledning 1.1. Bakgrund Under de senaste åren har chefs- och personalförsörjningsfrågan blivit allt mer aktuell bland kommuner, landsting och regioner i Sverige. I Konjunkturinstitutets rapport Kommunbarometern våren 2016 går det till exempel att utläsa att det råder personalbrist i 8 av 10 primärkommuner. Lärare, socialsekreterare och vårdpersonal är vanliga yrkesgrupper där bristen tilltar. Till exempel varnade Lärarförbundet och SCB under våren 2015 att lärare kommer saknas år Region Gotland är Gotlands största arbetsgivare. Regionens verksamheter är arbetskraftsintensiva och personalkostnaderna för Region Gotland utgör 58 procent av verksamhetens kostnader (exklusive avskrivningar och jämförelsestörande kostnader). I årsredovisningen 2015 anges att Region Gotland idag och i framtiden är beroende av en säkrad kompetensförsörjning för att klara av att leverera tjänster med kvalitet till medborgare och brukare. Detta kommer ställa höga krav på ett väl utvecklat personalstrategiskt arbete integrerat med övrig verksamhetsplanering, utveckling och uppföljning. I årsredovisningen 2015 anges vidare att rekrytering av chefer på alla nivåer är fortsatt svårt. Regionens revisorer har i sin risk- och väsentlighetsanalys funnit skäl att genomföra en granskning av regionens personal- och kompetensförsörjning. PwC har fått i uppdrag att genomföra granskningen. År 2015 genomfördes en granskning av regionens arbete när det gäller kompetensförsörjning av chefer. Denna granskning följer till delar upp de rekommendationer som lämnades då. Rekommendationerna från tidigare granskning framgår av bilaga Revisionsfråga Granskningen syftar till att besvara revisionsfrågan: Säkerställer regionstyrelsen och nämnderna en tillfredsställande personal- och kompetensförsörjning? Kontrollmål För att besvara revisionsfrågan har följande sju kontrollmål formulerats: 1. Det finns en av regionstyrelsen fastställd strategi/styrdokument för regionens kortsiktiga och långsiktiga personal- och kompetensförsörjning som är känd i organisationen. 2. Det bedrivs ett strategiskt arbete med regionens arbetsgivarvarumärke. 3. Det finns dokument och analyser som tydliggör det framtida personaloch kompetensförsörjningsbehovet. 4. Nämnderna bedriver ett aktivt arbete för att säkra personal- och kompetensförsörjningen på kort och lång sikt. Oktober 2017 Region Gotland 3 av 34 PwC

41 5. Det genomförs medarbetarundersökningar för att undersöka och ta till vara på medarbetarnas åsikter, synpunkter och idéer. 6. Avslutningssamtal genomförs när anställda avslutar sin anställning och dessa samtal sammanställs i syfte att få en bättre kunskap om varför anställda väljer att lämna sin anställning. 7. Samtliga chefer inom regionen har aktuella ledarkontrakt som skapar en tydlighet i chefsuppdraget och vad som förväntas av cheferna. Revisionskriterierna i denna granskning utgörs av lokalt styrande dokument och jämförbar praxis kopplat till personal- och kompetensförsörjning. Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser, slutsatser och bedömningar. Kontrollmålen bedöms på en tregradig skala: ej uppfyllt, delvis uppfyllt eller uppfyllt. Bedömningen av kontrollmålen ligger till grund för den sammanfattande bedömningen och svaret på revisionsfrågan Avgränsning Granskningen avgränsas till att omfatta regionstyrelsens och samtliga nämnders personal- och kompetensförsörjningsarbete med undantag för valnämnden, patientnämnden och överförmyndarnämnden. Kultur- och fritidsnämnden berörs inte av granskningen då det vid tidpunkten för granskningens genomförande pågår en utredning om nämndens framtid Revisionsmetod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, enkät och intervjuer. Dokumentförteckning framgår av bilaga 2. Enkäten gick ut till Region Gotlands samtliga chefer. Totalt bevarade 177 chefer enkäten, vilket ger en svarsfrekvens på 71 procent. Bortfallet kan till del förklaras av tjänstlediga, föräldralediga eller semesterlediga chefer. Enkätfrågorna återfinns i bilaga 3. Inom ramen för granskningen har intervjuer genomförts på både regionövergripandenivå och på förvaltningsnivå. Förteckning över intervjuade personer framgår av bilaga 4. De intervjuade har givits möjlighet att sakgranska innehållet i rapporten. Oktober 2017 Region Gotland 4 av 34 PwC

42 2. Granskningsresultat 2.1. Organisation och styrning Ansvarsfördelning för regionens personal- och kompetensförsörjning I Region Gotland har regionstyrelsen enligt reglemente det övergripande ansvaret för regionens personalpolitik. Regionstyrelsen är även anställningsmyndighet 1 för samtliga av regionens förvaltningschefer och personal vid den egna förvaltningen. Regionstyrelsens arbetsutskott ansvarar för beredning av personalärenden till styrelsen. Därefter utgör respektive nämnd inom regionen enskilda anställningsmyndigheter för personal i underordnad förvaltning. Reglementen framhåller att nämnderna var och en ska verka för att medarbetare inom sitt ansvarsområde genomgår fortbildning och ges andra möjligheter till kompetensutveckling. Det operativa arbetet med personal- och kompetensförsörjning hanteras på övergripande nivå av avdelningen för HR inom regionsstyrelseförvaltningen. Avdelningen för HR har sedan årsskiftet 2 det samordnande ansvaret för personalpolitik, kompetensförsörjning och arbetsgivarvarumärke under ledning av regionens HRdirektör. Avdelningen är indelad i enheterna HR-stöd samt lön. HR-stöd omfattas av 13 HR-specialister och utgörs av tre team varav ett för kompetensförsörjning. Det finns även två administratörer inom enheten HR-stöd. Enheten ska fungera som centralt stöd till samtliga förvaltningar gällande personalfrågor. I syfte att underlätta tillgänglighet gentemot förvaltningarna har även en supportfunktion inrättats. Sedan årsskiftet 2016/2017 har den centrala HR-organisationen förändrats från att ha varit en köp- och säljorganisation till att numera vara anslagsfinansierade. HRdirektören lyfter fram att den centrala HR-organisationen numera arbetar mer proaktivt, med köp- och säljorganisationen väntade HR-funktionen inom beställningar från förvaltningarna. Av genomförda intervjuer förstås att tidigare organisation av personalfrågor karaktäriserades av att verksamheterna genomförde personalpolitiken var för sig. Under de senaste åren har nämnderna noterat ökande utmaningar när det kommer till chefs- och personalförsörjningen, och därmed också ett större behov av strategiskt kompetensförsörjningsarbete. Ett mål med den nya ansvarsfördelningen är att stärka samordningen av personal- och kompetensförsörjningsfrågor som är gemensamma för regionen. Bland annat genom att enheten HR-stöd frigör resurser till den lokala HRfunktionen att inriktas mot mer strategiskt arbete med förvaltningsspecifika per- 1 Det är anställningsmyndigheten som har det primära personalansvaret, till exempel avseende anställning, arbetsmiljö, medbestämmande och diskrimineringsfrågor. 2 Regionstyrelseförvaltningen står under direkt ledning av regionstyrelsen och inrättades vid årsskiftet 2016/2017 genom en sammanslagning av det före detta ledningskontoret och serviceförvaltningens verksamheter. Oktober 2017 Region Gotland 5 av 34 PwC

43 sonalförsörjningsfrågor samtidigt som ett tydligare samordningsansvar underlättar en enhetlig utveckling. Den lokala HR-funktionen ska även fungera som en brygga mellan de centrala personalfunktionerna och övriga verksamheter. Sammansättningen av den lokala HR-funktionen varierar mellan förvaltningarna, men består i huvudsak av en HR-chef. Även uppdraget för den lokala HRfunktionen skiljer sig åt i de olika förvaltningarna, men av intervjuerna framgår att den huvudsakliga uppgiften består av strategiskt arbete nära förvaltningsledningen gällande personalfrågor. Enligt HR-direktören pågår ett arbete med att tydliggöra och likställa uppdraget för förvaltningarnas lokala HR-funktion, bland annat i syfte att tydliggöra gränsdragningen mellan det lokala och centrala HR-stödet HR-närverk för intern samverkan Det finns ett HR-nätverk inom regionen som arbetar med strategiska frågor inom HR-området. Nätverket utgörs av HR-direktören, HR-strateger samt representanter från förvaltningarnas HR-funktion. Nätverket sammanträder månadsvis. Under år 2017 har träffarna främst inriktas mot att ta fram, genomföra och följa upp aktiviteter inom ramen för det regiongemensamma kompetensförsörjningsarbetet. HRnätverket beskrivs underlätta och stärka det proaktiva kompetensförsörjningsarbetet, men bidrar även till en samsyn kring frågorna och strategierna framåt. Eftersom personalfrågor har en väsentlig koppling till andra verksamheter kan andra relevanta funktioner involveras i diskussionerna, till exempel ekonomifunktionen. De intervjuade beskriver att HR-nätverket fungerar väl. Nätverket beskrivs vara nödvändigt för en sammanhållen koncernstyrning samtidigt det möjliggör att kunskap om förvaltningarnas behov och arbetssätt rörande personalförsörjningsfrågor sprids Strategisk kompetensförsörjningsplan för Region Gotland Under granskningens genomförande pågick ett arbete med att ta fram en regiongemensam strategisk kompkompetensförsörjningsplan. Det var främst HR-direktör tillsammans med HR-strateg som arbetade fram planen. Under arbetets gång fanns även en dialog med HR-nätverket. Den regiongemensamma kompetensförsörjningsplanen beslutades av regionfullmäktige i september 2017 ( ) och avser bidra till en tydlig styrning och riktning för regionens samlade kompetensförsörjningsarbete. Syftet med den strategiska kompetensförsörjningsplanen är att klargöra gemensamma strategier för att säkra kompetensbehovet på kort och lång sikt. Planen gäller för år I beslutet som fattades av regionfullmäktige anges även att förvaltningarnas specifika kompetensförsörjningsplaner ska kopplas till den strategiska planen. Vi har inom ramen för denna granskning inte tagit del av den slutgiltiga planen, däremot har vi tagit del av ett arbetsutkast. I utkastet till den strategiska kompetensförsörjningsplanen har en kompetensförsörjningsprocess utformats i fem delmoment. Processen ska ligga till grund för det gemensamma arbetet. Processen sammanfattas i figur 1 på nästa sida. Oktober 2017 Region Gotland 6 av 34 PwC

44 Figur 1. Kompetensförsörjningsprocess Attrahera Rekrytera Utveckla Behålla Avveckla Övergripande strategier har formulerats till respektive delmoment. Tanken är att varje förvaltning ska kunna utveckla och genomföra aktiviteter kopplade till de övergripande strategierna efter de verksamhetsspecifika behoven. Under de intervjuer med chefer på förvaltningsnivå som genomfördes framkommer att det finns olika åsikter om en gemensam strategisk kompetensförsörjningsplan som del i regionens personal- och kompetensförsörjningsarbete. 3 En del anser att en sådan plan visserligen bör hållas generell, men att den ändå kan fungera som styrinstrument eftersom liknande utmaningar råder på flera arbetsplatser. Andra att kompetensbehoven skiljer sig så pass mycket mellan de olika förvaltningarna att en gemensam kompetensförsörjningsplan inte blir ett tillämpligt styrmedel för verksamheten Nämndernas personal- och kompetensförsörjningsarbete Målstyrning och uppföljning I juni 2016 beslutade regionfullmäktige om en ny styrmodell för regionen. Den nya styrmodellen bygger på ett gemensamt styrkort för koncernen där regionfullmäktige fastställer olika målområden utifrån regionens långsiktiga vision. För perioden har fullmäktige beslutat att medarbetare är ett prioriterat målområde. 4 Till målområdet finns prioriterade mål med indikatorer som avser kompetensförsörjning. En sammanställning av målområdet och prioriterade målen finns i figur 2. Regionstyrelsen har samordningsansvar för fullmäktigemål, men de adresseras till samtliga nämnder. Det innebär att samtliga nämnder förväntas bidra till måluppfyllelsen genom att via sina respektive verksamhetsplaner bryta ned målen till genomförandeplaner och aktiviteter. Figur 2: Prioriterade mål inom målområdet medarbetare Medarbetare Medarbetare har förutsättningar att bidra till verksamhetsutveckling Ledare skapar förutsättningar att och tar tillvara engagemang hos medarbetare Medarbetare förstår verksamheten och sitt eget uppdrag Arbetsmiljön ger förutsättningar för medarbetaren att bibehålla god hälsa 3 Notera att intervjuerna genomfördes innan planen blev antagen av fullmäktige. 4 Av beskrivning till målområdet beskrivs att engagerade medarbetare är avgörande för att nå resultat och vara en attraktiv arbetsgivare som klarar framtidens kompetensförsörjning. Oktober 2017 Region Gotland 7 av 34 PwC

45 Av intervjuerna framgår att samtliga verksamheter arbetar med regionfullmäktiges prioriterade målområde och mål, men i varierade utsträckning och på olika sätt. Denna bild bekräftas av att förvaltningarnas respektive verksamhetsplaner innehåller nedbrutna mål avseende kompetensförsörjning, även om det saknas en enhetlig struktur. Intervjuer med förvaltningschefer och HR-chefer visar att det upplevs som positivt att det finns utrymme för verksamheterna att själva välja hur de ska arbeta med kompetensförsörjning. Detta eftersom verksamheternas utmaningar och behov ser olika ut. Däremot anses det viktigt att regionfullmäktiges mål och indikatorer tolkas på ett likartat sätt. Ett led i detta arbete är koncernledningsgruppen 5 som har till uppgift att få hela organisationen att arbeta efter regionfullmäktiges antagna mål. Koncernledningsgruppen arbetar efter ett dokument benämnt Koncernledningens prioriterade områden Under år 2017 har kompetensförsörjning varit ett prioriterat område (där bland annat ledarskap, lönebildning, rekryteringsutmaningar, organisationskultur och arbetsmiljö/sjuktal ingått). Istället för att direkt rikta kompetensförsörjningsarbetet mot de fyra mål som fullmäktige bestämt avseende kompetensförsörjning har koncernledningsgruppens arbete utgått från gemensamma utvecklingsområden vad gäller lönebildning, arbetsmiljö, rekrytering, ledarskap och organisationskultur med aktiviteter som ska leda till en bättre personal- och kompetensförsörjning för regionen. Uppföljning av fullmäktiges prioriterade mål sker i samband med delårs- och årsbokslut, både inom respektive nämnd och på övergripande regionnivå, och inkluderar utfall av utvalda indikatorer. Indikatorernas värden kopplade till målen för kompetensförsörjningsarbetet erhålls i huvudsak genom medarbetarundersökningar. Under år 2016 genomfördes ingen medarbetarundersökning, vilket innebär att det saknas uppgifter till uppföljningen av tre av de fyra prioriterade målen. Eftersom uppföljningen av verksamheternas kompetensförsörjningsarbete inte ingått i nämndernas ordinarie verksamhetsuppföljning har det inte heller funnits en struktur för hur återrapportering av det kvalitativa kompetensförsörjningsarbetet ska se ut. Under intervjuer framkommer att nämnderna generellt sett är intresserade av personalfrågor och att det löpande informeras om exempelvis sjukfrånvaro och arbetsmiljö, men att det inte sker någon strukturerad uppföljning av genomförda aktiviteter kopplade till kompetensförsörjningsarbetet. HR-direktören lyfter dock fram att den centrala HR-funktionen, i samband med årsbokslutet, frågar förvaltningarna ifall de har en egen kompetensförsörjningsplan och vilka aktiviteter som genomförts inom området. Denna uppföljning beskrivs vara mer kvantitativ, snarare än kvalitativ Handlingsplan för lönebildning Lönebildningsstrategier framhålls av de intervjuade som en betydande faktor i kompetensförsörjningsarbetet. Intervjuade lyfter också att Region Gotlands lönenivåer, och löneutveckling, inte är i linje med rikets nationella lönenivåer eller löneut- 5 Koncernledningsgruppen leds av regiondirektören och består av förvaltningarnas respektive förvaltningschef, HR-direktör, kommunikationsdirektör, ekonomidirektör, kvalitetsoch digitaliseringsdirektör samt näringslivsdirektör. Oktober 2017 Region Gotland 8 av 34 PwC

46 veckling. Enligt de intervjuade märks detta bland annat genom svårigheterna med att kunna rekrytera och behålla medarbetare inom konkurrensutsatta yrkeskategorier. För att komma till rätta med regionens löneläge och till delar icke konkurrenskraftiga löner har regionstyrelsen beslutat 6 om en om en handlingsplan för lönebildning inklusive handlingsplan för jämställda löner Regionstyrelsen gör bedömningen att de åtgärder som föreslås i handlingsplanen är nödvändiga för att Region Gotland ska kunna rekrytera och behålla medarbetare för att klara kompetensförsörjningen. Åtgärderna avser bland annat att årligen avsätta en summa för ökat löneutrymme utöver ordinarie lönekostnader för att kunna rekrytera bristyrken. Det ökade löneutrymmet är tänkt att bidra till att såväl hela yrkesgrupper som enskilda funktioners löner ska kunna höjas i syfte att öka attraktiviteten för Region Gotland som arbetsgivare. Socialsekreterare är ett exempel på en yrkesgrupp vars löner har diskuterats och höjts i detta syfte Medarbetarkontrakt I Region Gotland ska samtliga medarbetare ha ett medarbetarkontrakt med tillhörande individuell kompetensutvecklingsplan som ska upprättas och regelbundet följas upp av närmsta chef. Syftet med medarbetarkontraketen är att tydliggöra det enskilda uppdraget och knyta samman det förvaltningsövergripande uppdraget. Den individuella kompetensutvecklingsplanen förväntas säkerställa att medarbetaren får den hjälp den behöver för att klara sitt uppdrag. Under intervjuer med chefer på de respektive förvaltningarna framkommer att det finns utvecklingspotential kopplade till medarbetarkontrakt. Framför allt eftersom flera medarbetare saknar aktuella kontrakt och individuella kompetensutvecklingsplaner. De individuella kompetensutvecklingsplanerna uppges av flera chefer vara en viktig del att skapa engagemang hos medarbetare, bland annat genom att synliggöra karriärvägar. När detta saknas påverkas kompetensförsörjningsarbetet negativt Analys av framtida personal- och kompetensbehov Överlag menar de som intervjuats att kartläggning och analys av befintligt och framtida personal- och kompetensbehov inte sker strukturerat och samordnat inom regionen eller på förvaltningen. Av intervjuerna framgår att många chefer i verksamheterna har god kännedom om vilka kompetenser som finns och kommer behövas framåt i den specifika verksamheten, men att denna kunskap inte formaliseras i systematiska och dokumenterade kartläggningar och analyser. Vidare framkommer synpunkter på att det är svårt att värdera hur personalförändringar utöver pensionsavgångar kommer att påverka det framtida kompetensbehovet. Sjukskrivning, föräldraledighet och byte av arbetsplats nämns som exempel på oförutsedda händelser som är svåra att kalkylera för. I sammanhanget lyfts att det inte är tillräckligt att endast kartlägga antalet tjänster 6 Regionstyrelsen Ett nytt beslut om lönemedel som åtgärd för jämställdhet och bristyrken togs av regionstyrelsen ( ). Oktober 2017 Region Gotland 9 av 34 PwC

47 utan att ytterligare analysverktyg krävs för att även kartlägga kompetens. Till exempel har en senior medarbetare större erfarenhet och kunskap än en nyutexaminerad medarbetare, vilket är viktigt att beakta. Genom kompetenskartläggning ökar möjligheterna till kompetensväxling och samnyttjande av personella resurser Regionstyrelseförvaltningen Regionstyrelseförvaltningen ansvarar för strategisk planering och ärendeberedning, regional utveckling, koncernstyrning och koncernsamordning samt internt stöd och service till regionens övriga förvaltningar. Vid en mätning i februari år 2017 arbetade 577 medarbetare, varav 542 tillsvidareanställda, i förvaltningen. Regionsstyrelseförvaltningen har upprättat en kompetensförsörjningsplan för åren i syfte att säkerställa tillräcklig kompetens för verksamheten. Planen inkluderar ett avsnitt om det framtida rekryteringsbehovet vad gäller chefer och medarbetare, givet förväntade pensionsavgångar. Erfarna IT-specialister, upphandlare, HR-konsulter samt handläggare till överförmyndarnämndens kansli har identifierats som svårrekryterade yrkesgrupper med anledning av hög konkurrens, få kvalificerade sökanden och svårigheter att möta lönekrav. Regionsstyrelseförvaltningens kompetensförsörjningsplan infattar en handlingsplan som är utformad kring strategier med aktiviteter för kompetensförsörjningsarbetet. Exempel på aktiviteter är att erbjuda praktikplatser för grundskole- och gymnasieelever samt för personer i behov av arbetsmarknadsinsatser, definiera vad karriärsutveckling kan innebära för olika befattningar samt prioritera svårrekryterade grupper i kommande lönerevision. Genomförd enkätundersökning visar dock att majoriteten av chefsrespondenterna endast till viss del upplever att det bedrivs ett strategiskt arbete med att säkra en tillräcklig personal- och kompetensförsörjning inom sin verksamhet på lång sikt. Intervjuad HR-direktör påtalar att kompetensförsörjningsplanen nyligen är framtagen och därmed inte fullt ut implementerad i verksamheten Teknikförvaltningen Teknikförvaltningen utför tjänster inom det kommunaltekniska området och utgörs av drygt 300 anställda. Under intervjuer med chefer inom teknikförvaltningen framkommer att det finns allt större utmaningar i att rekrytera chefer, högskoleutbildade ingenjörer och specialinriktade tekniker till verksamheten. Antalet sjukskrivningar har ökat och under delar av år 2016 och 2017 fanns vakanta avdelningsoch enhetstjänster. En konsekvens av detta är att verksamheten inte genomförts i önskad utsträckning. Även HR-chefen vid förvaltningen lyfter fram att projekt försenas på grund av personalbristen, särskilt inom VA-området. En anledning till rekryteringsutmaningarna uppges vara det konjunkturella läget på Gotland som medför att konkurrensen om kvalificerad personal ökar bland arbetsgivarna. Det svårrekryterade läget innebär att externa konsulter hyrs in för att bedriva delar av verksamheten. Enligt intervjuade chefer är extern arbetskraft inte en optimal lösning eftersom det vanligtvis leder till ökade personalkostnader samtidigt som det blir svårare att upprätthålla kontinuiteten i organisationen och verksamheten. Oktober 2017 Region Gotland 10 av 34 PwC

48 Enligt teknikförvaltningens intervjuade chefer finns det en kännedom om den förvaltningsspecifika kompetensförsörjningsplanen. Den senaste planen blev klar i februari år 2017 och sträcker sig till år Planen kartlägger och beskriver det framtida personal- och kompetensförsörjningsbehovet givet pensionsavgångar vid 65 års ålder och personalomsättning. Det framgår att den sammanlagda bilden av pensionsavgångar och personalrörlighet visar att förvaltningen kommer att behöva ersätta ett stort antal medarbetare inom redan idag svårrekryterade grupper. Däremot har det inte upprättas någon övergripande handlingsplan för hur personaloch kompetensutmaningarna ska hanteras. Av intervjuer framgår däremot att flera aktiviteter pågår för att säkra kompetensförsörjningen. Bland annat har förvaltningen varit del i framtagandet av en yrkeshögskoleutbildning inom drift- och underhållsteknik i syfte att underlätta för teknisk utbildning på Gotland. Vidare erbjuds terminsvisa praktikplatser till personer med gymnasieexamen i syfte att motivera till vidareutbildning inom teknikområdet Samhällsbyggnadsförvaltningen Samhällsbyggnadsförvaltningen arbetar med livsmiljö och består av ca 140 medarbetare. Representanter från samhällsbyggnadsförvaltningen beskriver under intervjuer den nuvarande personalsituationen som ansträngd och att det finns vakanta tjänster. Det gäller bland annat miljöinspektörer och bygglovshandläggare, vilket bland annat innebär påfrestningar att hantera bygglovsärenden inom lagstadgad tid. Utmaningarna förklaras delvis av svårigheter att attrahera personer med rätt kvalifikationer liksom att få personal att stanna kvar inom förvaltningen. Samhällsbyggnadens kompetensförsörjningsplan upprättades år 2012 och har inte uppdaterats sedan dess. Det finns inte någon sammanställning av kartläggning och analys av befintligt eller framtida kompetensbehov. Detta arbete har fått stå tillbaka med anledning av att omorganisationer och chefsbyten krävt att andra arbetsuppgifter prioriterats. Till exempel har förvaltningen satsat resurser för förbättrad arbetsmiljö och sett över möjligheter till chefsstöd Socialförvaltningen Socialförvaltningen utgörs av drygt medarbetare och har verksamheter inom äldreomsorg, omsorg för personer med funktionsnedsättning, individ- och familjeomsorg och hemsjukvård. Under intervjuer beskrivs att sjuksköterskor, fysioterapeuter och socionomer är särskilt svårrekryterade grupper. Under de senaste åren har sjukskrivningar ökat, både sett till antal och längd och uppgår till de högsta i regionen. För att klara av att bedriva verksamheten har förvaltningen i ökande utsträckning tagit hjälp av extern personal/konsulter. Förvaltningen upplever viss konkurrens med hälso- och sjukvårdsförvaltningen vad gäller sjuksköterskor och undersköterskor. I vissa fall kan hälso- och sjukvårdsförvaltningen erbjuda bättre anställningsvillkor (t.ex. lön) än socialförvaltningen, och i vissa fall råder det omvända förhållandet. Enligt socialdirektör och HR-chef på socialförvaltningen lyfts det fram att det pågår ett arbete för att få till en gemensam syn kring dessa frågor för att undvika en intern konkurrens mellan förvaltningarna. Oktober 2017 Region Gotland 11 av 34 PwC

49 Det upprättades en kompetensförsörjningsplan för socialförvaltningen år 2012 som uppdaterades år I planen finns viss analys av framtida behov till följd av pensionsavgångar, men dessa uppgifter är inte helt aktuella. Det finns inte heller någon annan dokumenterad kartläggning av det framtida personal- eller rekryteringsbehov inom förvaltningen. Socialförvaltningen vidtar flera åtgärder för att hantera kompetensförsörjningsfrågan. Kompetensväxling för de svårrekryterade grupperna har varit prioriterat och medarbetare har identifierat vilka delar av deras arbetsuppgifter som kan överföras till någon annan, vilket resulterat i kravprofiler och rekrytering av annan kompetens så som socialassistenter och undersköterskor. För att stärka kompetens för omvårdnad- och vårdpersonal uppmuntras anställda att läsa eftergymnasial utbildning under tiden de tjänstgör med viss ekonomisk kompensation som ersättning. Socialdirektör och HR-chef vid socialförvaltningen lyfter också fram att ett effektivt kompetensförsörjningsarbete kräver rimliga ekonomiska förutsättningar. Att ha rimliga ekonomiska förutsättningar menar de har en stor påverkan på möjligheten att nå målen i kompetensförsörjningsplanerna Utbildnings- och arbetslivsförvaltningen Utbildnings- och arbetslivsförvaltningen ansvarar för grund- och gymnasial utbildning samt vuxenutbildning och förskoleverksamhet. Förvaltningen har ca anställda. Flera yrkesgrupper beskrivs som svårrekryterade. Förskolelärare, olika kategorier av grundskollärare, lärare i fritidshem och elevhälsopersonal nämns som exempel. Utbildning- och arbetslivsförvaltningens kompetensförsörjningsplan för åren innehåller analysavsnitt om framtida personal- och kompetensbehov per yrkeskategori. Analyserna grundas på förväntade pensionsavgångar, behöriga lärare, ämnesbehörighet och särskilt svårrekryterade grupper och sträcker sig till år Analyserna tar hänsyn till befolkningsprognoser. Det konstateras att förvaltningen står inför utmaningar att rekrytera legitimerad personal och annan kvalificerad personal till merparten av de olika verksamhetsområdena, särskilt eftersom lärare och annan pedagogisk personal är nationella bristyrken. Kompetensförsörjningsplanen beskriver fortsatta inriktningar för hur kompetensförsörjningsfrågan ska hanteras. Bland annat genom att nyttja statliga stimulansmedel, strategisk lönebildning, öka kompetensväxlingsarbetet och tillsätta kompletterande yrkesroller samt stärka intern och extern samverkan. Under intervjuer lyfts att samarbetet med Campus Gotland, som är en del av Uppsala universitet, är en viktig del i kompetensförsörjningsarbetet för att öka den kvalificerade arbetskraften på Gotland. Förvaltningen har löpande dialog med företrädare för Campus Gotland i syfte att tydliggöra behovet av olika lärarutbildningar förlagda på ön. Idag finns förskoleprogrammet och grundskoleprogrammet upp till årskurs 6. Under år 2016 utvecklades samarbetet till att omfatta så kallade partnerskolor. Genom att utse vissa skolor till partnerskolor underlättas möjligheter att få forskare till regionen, med förhoppningen att minska tröskeln till akademiska studier inom utbildningsområdet på Gotland. Oktober 2017 Region Gotland 12 av 34 PwC

50 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för offentlig finansierad sjukvård i regionen och har ca anställda med ett 60-tal olika befattningar. På aggregerad nivå ser förvaltningen svårigheter att rekrytera personal till verksamheten och är beroende av hyrpersonal. Det påverkar verksamheten negativt avseende patientkontinuitet, förbättringsarbete och utvecklingsarbete. Under intervju med verksamhetschef lyfts att den påfrestande personalsituationen får konsekvenser för patientsäkerheten men att den inte riskeras på bekostnad av medarbetarnas arbetsmiljö. Arbetssituationen på vissa arbetsplatser beskrivs som tungt belastad med anledning av underbemanning. Intervjuade menar också att det inte är något unikt för Region Gotland utan att liknande personalsituation finns inom stora delar av rikets sjukvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har upprättat en kompetensförsörjningsplan för åren I planen analyseras det befintliga och framtida kompetensbehovet för olika yrkesgrupper. Flera aktiviteter och moment beskrivs för att bedriva ett strategiskt personal- och kompetensförsörjningsarbete. Exempel på aktiviteter är ökat intag av AT-läkare, styrning av ST-utbildning, avsätta budgetmedel för studielön i syfte att kompetensutveckla sjuksköterskor samt arbetsmiljöförbättrade åtgärder. Utifrån intervju med HR-chef beskrivs att kompetensförsörjningsplanen inte används strategiskt i verksamheterna utan främst kartlägger förvaltningens personalbehov Region Gotlands arbetsgivarvarumärke I intervjuerna lyfts det fram att ett strakt arbetsgivarvarumärke ses som en grundförutsättning för att vara en attraktiv arbetsgivare, och därmed även regionens kompetensförsörjning. Arbetsgivarvarumärke handlar om hur organisationen uppfattas som arbetsgivare av potentiella, nuvarande samt tidigare anställda. Arbetsgivarvarumärket uppges vara en strategisk fråga som berör hela organisationen. Under intervjuer uppmärksammas ett behov av att stärka Region Gotlands arbetsgivarvarumärke och det strategiska arbetet kring detta. Tidigare medarbetarundersökningar har visat att cirka varannan medarbetare inte skulle rekommendera Region Gotland som arbetsgivare. I den inom granskningen genomförda enkäten ställdes en fråga hur cheferna upplever Region Gotlands arbetsgivarvarumärke i dag. Svaren visar att cirka 25 procent anser att arbetsgivarvarumärket är starkt, medan resten anser att det är neutralt eller svagt. Oktober 2017 Region Gotland 13 av 34 PwC

51 Tabell 1. Chefers upplevelse av Region Gotlands arbetsgivarvarumärke Hur upplever du Region Gotlands arbetsgivarvarumärke idag? 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 54% 26% 18% 2% Starkt Neutralt Svagt Vet ej/osäker Bland förbättringsområden kopplat till arbetsgivarvarumärket framkommer bland annat ett behov av att tydliggöra vad regionen står för som arbetsgivare. Otydlighet i vad arbetsgivarvarumärket förmedlar medför utmaningar i att skapa och påverka associationer till organisationen. Av genomförda intervjuer framgår viss slitning mellan den enskilda arbetsplatsen i relation till Region Gotlands samlade arbetsgivarvarumärke. Intervjuade menar att flera anställda är stolta över sin arbetsplats, men att de inte gärna förknippas med regionen som helhet. Det tros bland annat bero på att det saknas gemensamma värderingar för regionens anställda att identifiera sig med. Under intervjuer framkommer att framgångsfaktorer gärna associeras till specifika arbetsplatser medan negativa utmärkelser vanligen kopplas till Region Gotland i stort. Denna föreställning förmodas också återspeglas utåt och att Region Gotland har ett relativt dåligt anseende jämfört med enskilda verksamheter. I dagsläget finns det inte någon strategisk plattform som ligger till grund för arbetet med regionens arbetsgivarvarumärke. Enligt intervjuade finns behov av att utveckla ett attraktivt arbetsgivareerbjudande som är regionsövergripande. Erbjudandet bör tydliggöra vad som förenar regionen samtidigt som det kan anpassas efter verksamheternas särdrag. Det beskrivs vara viktigt dels för att bygga ett ambassadörskap inifrån, dels för att medarbetare ska kunna uttrycka likvärdig stolthet för välfärdsjobben inom organisationen. I detta arbete betonas att arbetsgivarkommunikationen behöver ligga nära ett övergripande varumärke, även om det riktas mot olika funktioner, yrkeskategorier och roller. Av koncernledningsgruppens prioriterade mål för kompetensförsörjning framgår en rad aktiviteter för ett stärkt arbetsgivarvarumärke. Bland annat genom att klargöra regionens gemensamma värdegrund i relation till organisationskulturen. Definierade värderingar ska vara styrande för vad Region Gotland står för och vara ledstjärnan i agerande och beslutsfattande. Intervjuade beskriver att det då blir tydligare att samtliga medarbetare har ett ansvar att tillse att värderingarna efterlevs och på så sätt bidrar till ett stärkt arbetsgivarvarumärke. Enligt HR-direktören har det påbörjats ett arbete för att medvetengöra Region Gotland som arbetsgivare utifrån Gotlands varumärke, bland annat genom att lyfta fram fördelarna med att arbetsplatsen är just på Gotland. Oktober 2017 Region Gotland 14 av 34 PwC

52 Det finns exempel på hur de olika förvaltningarna arbetar med att synliggöra sin arbetsplats utåt. Till exempel har ett konto på den sociala medieplattformen Instagram skapats för att visa upp dagliga sekvenser från olika arbetsplatser. Instagramkontot är ett regionövergripande stafettkonto där alla förvaltningar turas om att visa upp sina olika verksamheter. Via mediekanalen YouTube förmedlas regelbundna filmer som synliggör enskilda arbetsplatser såväl som aktuella frågor för regionen. Vidare deltar representanter från olika förvaltningar på mässor och arbetsmarknadsdagar. Enligt HR-direktör finns en övergripande strategi för deltagande i mässor där syftet är att förmedla en enhetlig bild av hela regionen. I en del intervjuer lyfts dock behovet fram av en tydligare strategi för att säkerställa att insatser sker långsiktigt, ingår i ett sammanhang och förmedlar en enhetlig bild av regionen som arbetsgivare bör utvärderas Forum för medarbetarnas åsikter Att det finns forum för medarbetarnas åsikter och att tillvarata medarbetarnas idéer är ett sätt att skapa engagemang och få verksamheten, men även organisationen i sig, att utvecklas och förbättras. Genomförd enkätundersökning visar att det centrala verktyget för att fånga upp medarbetares åsikter och synpunkter är genom de årliga medarbetar- och lönesamtalen. Vidare framhålls arbetsplatsträffar som ett viktigt forum där medarbetare ges utrymme att lämna åsikter och föra dialoger kring olika frågor. I intervjuer framkommer även att regionen har ett samverkanssystem som på ett strukturerat sätt tar till vara på medarbetares delaktighet. Även medarbetarsamtal lyfts fram som ett forum för att tillvara ta medarbetares åsikter. Tidigare år har det genomförts årliga medarbetarundersökningar där syftet varit att ta reda på hur meningsfullt, utvecklande och engagerande medarbetarna upplever sitt arbete. Det finns en samsyn hos de intervjuade cheferna att medarbetarundersökningar är ett viktigt komplement till medarbetarsamtal och arbetsplatsträffar eftersom svaren är anonyma. Anonymiteten uppges vara ett incitament för de anställda att våga ge uttryck för såväl positiva som mindre positiva åsikter som kan bidra till en positiv verksamhetsutveckling, så länge det finns tillräckliga förutsättningar för cheferna att arbeta med de synpunkter som framkommer. Med anledning av den ekonomiska situationen bortprioriterades medarbetarundersökningen under år Vid granskningstillfället pågår upphandling av en ny leverantör för att kunna genomföra medarbetarundersökningar framöver. Enligt HR-direktör och HR-strateg pågår det i samband med upphandlingen en diskussion kring upplägget och utformningen av medarbetarundersökningen. En ny medarbetarundersökning planeras att genomföras i november 2017 enligt HR-direktören. Det tidigare upplägget innebar att varje förvaltning tog fram en handlingsplan utifrån medarbetarenkätens resultat. Handlingsplanen i sig beskrivs som positiv men att det inte fanns tillräckliga förutsättningar att förverkliga och följa upp handlingsplanen innan nästa medarbetarundersökning skulle genomföras. På en förvaltning beskrivs att påföljden blev tilltagande missnöje med anledning av att medarbetare uppfattade att deras åsikter inte togs på allvar. Detta intryck delas delvis av chefer inom andra förvaltningar som också menar att mandatet för personalpolitik i huvudsak hanteras på höge nivåer och att långa beslutsvägar hämmar handlingskraft utifrån medarbetarundersöknings resultat. Oktober 2017 Region Gotland 15 av 34 PwC

53 En förvaltning lyfter i intervju att en god idé vore att framgent införa mindre omfattande medarbetarundersökningar mer frekvent. Till exempel kan det handla om ett mindre antal frågor som endast rör den specifika arbetsplatsen där enhetschefer har bättre möjlighet att självständigt vidta och följa upp åtgärder utifrån resultaten. Under år 2016 har en psykosocial skyddsrond utifrån strukturerade frågor utförts vid alla arbetsplatser inom Region Gotland. Arbetsmiljö, arbetsbelastning och samverkan var exempel på frågor som diskuterades Avslutningssamtal En arbetstagare som är på väg att sluta sin anställning har ofta värdefull insikt kring vad som fungerat bra och mindre bra i verksamheten. Ett sätt att få kunskap om detta är genom avslutningssamtal, det vill säga ett samtal mellan arbetsgivare och arbetstagare i samband med att anställningen avslutas. Avslutningssamtal kan till exempel hållas vid pensionsavgång eller vid byte av arbetsplats eller arbetsgivare. I Region Gotland finns en rutin 7 som innebär att närmsta chef eller arbetsledare ska genomföra avslutningssamtal och dokumentera dessa. I samband med samtalet ska berörd medarbetare erhålla tjänstgöringsintyg. Av rutinen framgår att syftet med avslutningssamtal är att ge chef/arbetsledare information om hur medarbetaren upplevt arbetsplatsen och att såväl positiva som negativa omdömen är viktiga för möjligheter till förbättrad arbetsmiljö. I personalhanboken finns förslag på innehåll och frågeställningar att utgå från under samtalen. Genomförd enkätundersökning tyder på att kännedom om att avslutningssamtal ska utföras och dokumenteras är relativt låg. Var femte respondent uppger att det är upp till varje chef att avgöra om huruvida ett sådant samtal ska hållas och ytterligare en femtedel är osäkra på om det är uttalat att avslutningssamtal ska genomföras eller ej. Enkätresultaten visar dock att Region Gotlands chefer oftast håller avslutningssamtal när en medarbetare avslutar anställning, men att det finns variationer i de olika förvaltningarna. En sammanställning av resultatet finns i tabell 2. 8 Tabell 2. Enkätresultat avseende genomförande av avslutningssamtal Alltid Oftast Ibland Sällan Aldrig Regionstyrelseförvaltningen 58 % 32 % 5 % 5 % 0 % Teknikförvaltningen 78 % 17 % 0 % 0 % 6 % Samhällsbyggnadsförvaltningen 50 % 33 % 17 % 0 % 0 % Socialförvaltningen 45 % 31 % 10 % 8 % 6 % Utbildning- och arbetslivsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 41 % 56 % 0 % 0 % 3 % 50 % 35 % 7 % 8 % 0 % 7 Personalhandboken, avsnitt 5.5 Avgångssamtal. 8 Enkätfråga: Jag genomför eller säkerställer att någon annan genomför ett avslutningssamtal när någon i min personal avslutar sin anställning eller går i pension. Oktober 2017 Region Gotland 16 av 34 PwC

54 Det har arbetats fram en avslutningsenkät som samlar in synpunkter på aggregerad nivå som började användas sommaren 2017, se mer i avsnitt Regionstyrelseförvaltningen Majoriteten (90 %) av regionstyrelseförvaltningens chefer anger att avslutningssamtal alltid eller oftast utförs när personal avslutar anställning. Av genomförda intervjuer framgår att chefer vanligtvis för anteckningar under samtalen men att dokumentationen är för egen skull. Det finns inte någon rutin för att sammanställa informationen och det som framkommer under samtalen stannar i huvudsak hos berörd chef. Huruvida informationen bör ackumuleras råder delade meningar om. Samtliga intervjuade menar däremot att det är viktigt att ta reda på varför personal inte stannar i förvaltningen, framförallt i syfte att urskilja faktorer som gör att medarbetare söker en annan arbetsgivare men också för att tydliggöra det positiva som Region Gotland erbjuder som arbetsgivare. Enligt regionstyrelsens intervjuade chefer förmodas att den främsta anledningen till att någon byter arbetsplats beror på bättre lönevillkor hos annan arbetsgivare Teknikförvaltningen 78 procent av teknikförvaltningsens chefsrespondenter anger att avslutningssamtal alltid genomförs och 6 procent anger att de aldrig utför sådana samtal. Under intervjuer med såväl avdelningschefer som förvaltningschef framhålls att det är uttalat att avslutningssamtal alltid ska erbjudas och att förvaltningens HR-funktion ska sammanställa informationen på övergripande nivå. Enligt intervjuuppgifter har en sådan sammanställning emellertid inte utförts på flera år. En anledning uppges vara att dokumentationen och samtalens innehåll skiljer sig åt varpå det inte är möjligt att göra en användbar sammanställning. De intervjuade upplever generellt att nuvarande rutin är tillräcklig för att genomföra ett bra avslutningssamtal men att det krävs ytterligare dokumenterat stöd för att skapa en mer likvärdig samtalsstruktur, vilket skulle underlätta uppföljning på aggregerad nivå. I sammanhanget lyfts även vikten av att klargöra hur informationen från avslutningssamtalen ska återinföras i verksamheten och användas i utvecklingsarbetet. I dagsläget finns möjlighet att framföra information i vissa forum för diskussion, till exempel arbetsplatsträffar. Däremot är det inte lika förekommande att ledningsnivå involveras. Enligt de intervjuade är personalomsättning inom verksamheten förhållandevis låg, men det går att urskilja ett mönster vad gäller att personalomsättningen ökar med kompetensnivå samt att rörligheten är högre bland chefspositioner. En anledning bakom detta tros vara lönebildningen och att det inte erbjuds tillräckligt konkurrenskraftiga löner jämfört med andra arbetsgivare för kvalificerad personal med ledarerfarenhet. Oktober 2017 Region Gotland 17 av 34 PwC

55 Samhällsbyggnadsförvaltningen Genomförd enkätundersökning visar att ca 30 procent av chefsrespondenterna inom samhällsbyggnadsförvaltningen är osäkra på eller inte vet att avslutningssamtak ska genomföras när medarbetare avslutar anställning. 50 procent uppger att de alltid genomför avslutningssamtal, 33 procent att de oftast håller samtalen och ytterligare 17 procent att avslutningssamtal genomförs ibland. I intervju med förvaltningschef och lokal HR-ansvarig framkommer att chefskapet innefattar att genomföra avslutningssamtal men att någon uppföljning av detta inte har gjorts. Det framgår av intervjuer att förvaltningen inte arbetar med att sammanställa informationen från samtalen och att det därför inte finns analyser kring varför medarbetare väljer en annan arbetsgivare eller vad som upplevts som positivt under anställningen. Intervjuade verksamhetschefer instämmer i att det inte finns någon tydlig systematik i avslutningssamtalen. Det som framkommer under samtalen stannar hos den som utfört samtalet, och syftet uppges i första hand inte vara att vidareutveckla arbetsplatsen snarare syfta till att avsluta anställningen på ett bra sätt. Intervjuade ser behov av att utveckla rutinen för avslutningssamtal och dess genomförande för att kunna använda information på ett mer värdefullt sätt. Vid intervju med förvaltningens chefer framkommer en föreställning om att löneläget är orsaken till flera avslut tillsammans med att vakanta chefspositioner medfört en orolig arbetsplats Socialförvaltningen För socialförvaltningen visar enkätundersökning att drygt 30 procent inte vet eller är osäkra på att avslutningssamtal ska hållas. Vidare visar enkäten att 75 procent av cheferna alltid eller oftast genomför avslutningssamtal medan ca 18 procent genomför samtalen ibland eller sällan och att 6 procent aldrig genomför avslutningssamtal. Vid intervjuer med förvaltningschef och HR-chef lyfts att rutinen i personalhandboken ska vara känd för samtliga chefer och att samtalen därav alltid bör genomföras. En intervjuad chef uppger att sammanställning av samtalens information har genomförs när det funnits avvikande personalomsättning inom en specifik enhet. Men generellt aggregeras inte avslutningssamtal på verksamhets- eller förvaltningsnivå. Bland annat eftersom det saknas tillämpliga mallar och riktlinjer för hur arbetet ska utföras och dokumenteras. Enligt intervjuade representanter från socialförvaltningen är anledningen bakom flera avslut att andra arbetsplatser erbjuder bättre lönevillkor tillsammans med stressrelaterade orsaker (arbetsmiljörelaterade frågor) Utbildnings- och arbetslivsförvaltningen Enkätresultatet för utbildning- och arbetslivsförvaltningen visar att 41 procent av cheferna uppger att de alltid genomför avslutningssamtal, 56 procent att de oftast genomför avslutningssamtal och 3 procent att avslutningssamtal aldrig genomförs. Oktober 2017 Region Gotland 18 av 34 PwC

56 Av intervjuer med representanter från utbildnings- och arbetslivsförvaltningen framkommer att det finns utvecklingsmöjligheter kring att avslutningssamtal ska bli en naturlig del i verksamhetsutvecklingen. Idag stannar informationen hos närmsta chef eftersom det saknas metoder för en samlad uppföljning och analys. Intervjuade avdelnings- och enhetschefer framhåller att det bör utvecklas arbetssätt för att sammanställa informationen i syfte att använda underlaget till att stimulera personalpolitiken Hälso- och sjukvårdsförvaltningen I hälso- och sjukvårdsförvaltningen uppger hälften av chefsrespondenterna att avslutningssamtal alltid genomförs, 35 procent att avslutningssamtal oftast hålls och 15 procent att de genomför avslutningssamtal ibland eller sällan. Av enkätens fritextsvar förstås att spridningen i huruvida avslutningssamtal hålls delvis förklaras av att flera chefer inte helt upplever att avslutningssamtal är givande för båda parter. Bland annat eftersom informationen inte sammanställs och tas vidare i organisationen, varför det upplevs bättre och mindre tidskrävande att genomföra mer informella samtal när tjänstgöringsbetyget överlämnas. Av genomförda intervjuer med representanter från hälso- och sjukvårdsförvaltningen framgår att det inte finns några riktlinjer eller rutiner som reglerar hur information från avslutningssamtal ska användas utan att personalhandboken är det stöd som finns att tillgå. För att få chefer att mer aktivt arbeta med avslutningssamtal när personal avslutar sin anställning behöver syftet med samtalen tydliggöras samtidigt som redskap bör tas fram för att underlätta sammanställning, analys och återanvändning i verksamheten Gemensam avslutningsenkät Ett arbetsgivarinitiativ har tagits för att arbeta fram en standardiserad webbaserad avslutningsenkät som från och med juni 2017 sickas till medarbetare som slutar sin anställning inom regionen. Syftet är att få ökad kunskap om hur de anställda upplevt sin anställning på en övergripande nivå. Enkäten administreras av den centrala HR-avdelningen. Under genomförda intervjuer framhålls varierande åsikter om enkätens tillämplighet som komplement till avslutningssamtalen. Det råder relativt stor samsyn kring att enkäten kan underlätta analys på aggregerad nivå och upptäcka generella motiv till varför personal väljer en annan arbetsgivare eller andra gemensamma faktorer som utmärker Region Gotland som arbetsgivare. Samtidigt lyfter en del intervjuade att enkäten är för allmänt hållen och att resultaten blir aningen kraftlösa. Vid tidpunkten för granskningen har ingen uppföljning gjorts och det pågår ett arbete kring hur resultaten från enkäten ska användas Ledarkontrakt År 2010 fastställde koncernledningsgruppen en ledarstrategi. Ledarstrategin syftar till att tydliggöra arbetssätt och riktlinjer som ska vara gemensamma för alla chefer inom regionen och påvisar vilka värderingar som gäller för chefer i Region Gotland. Oktober 2017 Region Gotland 19 av 34 PwC

57 För att förverkliga ledarstrategin ska det för upprättas ett ledarkontrakt för varje chef inom regionen. Ledarkontraket är ett individuellt anpassat dokument där åtaganden för det aktuella ledarskapet uttrycks. Åtagandena är kopplat till regionens vision, styrmodell och verksamhetens mål liksom till det generella uppdrag som förväntas på chefskap inom Region Gotland. Ledarkontraktet och chefens uppdrag ska följas upp och utvärderas vid behov, minst en gång per år i samband med medarbetar- och lönesamtal. Indirekt förväntas ledarkontrakten vara ett led i att attrahera, rekrytera och behålla rätt chefskompetenser och därmed bidra till den långsiktiga chefsförsörjningen. Revisonens tidigare granskning 9 av regionens arbete med chefsförsörjning visade att det fanns utvecklingsområden gällande ledarkontrakten. Bland annat eftersom vissa chefer saknade aktuellt ledarkontrakt och att utformningen av ledarkontrakten inte helt bidrog till att skapa tydlighet för chefsuppdraget och vad som förväntades av chefsrollen. Sedan granskningen år 2015 har mallen för ledarkontraktet reviderats. Av intervjuer förstås att de nya mallarna syftar till att underlätta för ett mer individuellt anpassat ledarkontrakt och därigenom bidra till ökad tydlighet och förväntningar på det enskilda chefsuppdraget. Genomförd enkätundersökning visar att det fortfarande finns variationer i vilken utsträckning ledarkontrakt upprättats. Endast 67 procent av cheferna uppger att de, vid genomförandet av enkäten, har ett aktuellt ledarkontrakt. En sammanställning av resultat finns i tabell 3 nedan. Tabell 3. Enkätresultat avseende frågan om ledarkontrakt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jag har ett aktuellt ledarkontrakt 83% 84% 60% 63% 67% 68% 35% 32% 27% 17% 21% 12% 12% 5% 5% 0% 4% 5% Ja Nej Vet inte 9 Under våren 2015 genomförde revisionen en granskning av regionens arbete med kompetensförsörjning av chefer. Syftet med granskningen var att besvara om regionstyrelsen arbetar med kompetensförsörjning av chefer på ett ändamålsenligt sätt. Oktober 2017 Region Gotland 20 av 34 PwC

58 Av genomförda intervjuer förstås att förvaltningarna arbetar på olika sätt med att upprätta ledarkontrakt. Inom en del förvaltningar görs det i samband med det årliga medarbetarsamtalet, inom andra i samband med att chefstjänsten tillträd. Vissa arbetsplatser saknar en systematik för när ledarkontrakt ska upprättas. Det görs generellt sett inte någon uppföljning av att chefer har ett aktuellt ledarkontrakt på individnivå, utan det uppges vara berörd chefs samt överordnad chefs ansvar att det finns. Från centralt håll efterfrågas varje år uppgift om antal ledarkontrakt på avdelnings- och enhetschefsnivå enligt HR-direktören. Genomförd enkätundersökning visar att enbart 2 av 10 chefer med ett aktuellt ledarkontrakt helt instämmer i att det bidrar till att skapa en tydlighet i chefsuppdraget och förväntningarna på chefskapet. Under intervjuer påtalas att de nya mallarna för ledarkontrakt inte är fullt implementerade ännu, men att de nya mallarna förväntas bidra till att ytterligare tydliggöra uppdrag och förväntningar på chefskapet. Detta eftersom kontraktet ska utgöra underlag för utvärdering vid medarbetarsamtal där en individuell utvecklingsplan upprättas. Genom den nya utformningen av den individuella utvecklingsplanen kommer fler mjuka värden av ledarskapet kunna utvärderas än tidigare, vilket ses som en förbättring gentemot den äldre processen. Den nya utformningen av ledarkontraktet beskrivs också bidra till en tydligare koppling mellan chefsuppdraget och regionens styrkort. Oktober 2017 Region Gotland 21 av 34 PwC

59 3. Revisionell bedömning och rekommendationer Granskningsobjekt i denna granskning utgörs av regionstyrelsen (RS), byggnadsnämnden (BN), miljö- och hälsoskyddsnämnden (MHN), tekniska nämnden (TN), gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden (GVN), barn- och ungdomsnämnden (BUN), socialnämnden (SN) samt hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). För att besvara revisionsfrågan finns sju kontrollmål uppsatta, varav de två första kontrollmålen enbart berör regionstyrelsen utifrån regionstyrelsens samlade ansvar. De övriga fem kontrollmålen är tillämpbara för såväl regionstyrelsen som för de granskade nämnderna. I kapitel 4.1. framgår den sammanfattande bedömningen utifrån revisionsfrågan. I kapitel 4.2. görs avstämning mot respektive kontrollmål. Kapitlet inleds med en sammanfattande tabell där bedömning av respektive kontrollmål för respektive nämnd framgår. Därefter motiveras bedömningarna. Vid avvikande bedömningar mellan nämnderna förtydligas detta, i övrigt gäller motiveringen för samtliga nämnder. I kapitel 4.3. framgår rekommendationer utifrån de iakttagelser och bedömningar som gjorts inom ramen för granskningen Sammanfattande bedömning Granskningens syfte är att besvara revisionsfrågan: Säkerställer regionstyrelsen och nämnderna en tillfredsställande personal- och kompetensförsörjning? Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och revisionsfråga är att regionstyrelsen och nämnderna inte säkerställt att arbetet med personal- och kompetensförsörjningen är tillräckligt tillfredsställande. Oktober 2017 Region Gotland 22 av 34 PwC

60 3.2. Avstämning mot kontrollmål I tabell 4 nedan framgår bedömning av respektive kontrollmål för regionstyrelsen och nämnderna. Bedömningen har kodats med en färg: Grön ruta = Kontrollmålet är uppfyllt. Gul ruta = Kontrollmålet är delvis uppfyllt. Röd ruta = Kontrollmålet är inte uppfyllt. ET = Ej tillämpligt. Tabell 4. Bedömning av kontrollmål Kontrollmål RS BN MHN TN GVN BUN SN HSN 1 ET ET ET ET ET ET ET 2 ET ET ET ET ET ET ET I det följande ges en motivering och kommentar till bedömningarna. Vid samma bedömning av ett kontrollmål för nämnderna gäller kommentaren samtliga nämnder. 1. Det finns en av regionstyrelsen fastställd strategi/styrdokument för regionens kortsiktiga och långsiktiga personal- och kompetensförsörjning som är känd i organisationen. Iakttagelser Som ledande politiskt förvaltningsorgan har regionstyrelsen det samordnande ansvaret för regionens personalpolitik. Idag har Region Gotland drygt anställda. Att säkerställa en systematisk kartläggning och analys av befintligt och framtida kompetensbehov är väsentligt om regionstyrelsen ska uppfylla kommunallagens krav på ledning och samordning av verksamheten. Vid brist på kompetens riskerar regionen att inte kunna bedriva verksamheten i enlighet med regionfullmäktiges beslut och lagstiftningens krav. Oktober 2017 Region Gotland 23 av 34 PwC

61 Granskningen visar att det vid granskningstillfället inte fanns någon politiskt beslutad eller fastställd strategi för hur regionen ska säkerställa kompetensförsörjning på kort eller lång sikt. Regionstyrelsen har visserligen beslutat om en handlingsplan för lönebildning i syfte att möjliggöra strategisk lönebildning för att öka attraktiviteten av svårrekryterade yrkesgrupper och bristyrken. Vi ser dock utmaningar att förverkliga handlingsplanen när det saknas sammanställd analys av vilka yrkesgrupper som avses eller utifrån vilka grunder handlingsplanen ska aktiveras. I granskningen framgår det att i stort sett alla förvaltningar har utmaningar med personal- och kompetensförsörjningen. Vi ser däremot positivt på att regionfullmäktige har beslutat om att anta den regiongemensamma strategiska kompetensförsörjningsplan som regionstyrelseförvaltningen arbetat fram. Beslutet fattades av regionfullmäktige och vi har inom ramen för denna granskning inte tagit del av den slutgiltiga versionen. Vid granskningstillfället var det inte helt klarlagt hur planen avses implementeras i verksamheterna och hur den ska svara upp mot de skilda behoven förvaltningarna har. Bedömning Vi bedömer att regionstyrelsen bör stärka det strategiska arbetet för regionens personal- och kompetensförsörjning. I granskningen har det tydliggjorts att det finns ett behov av en strategi eller plan för regionens kortsiktiga och långsiktiga personaloch kompetensförsörjning som kan vara styrande och vägledande för förvaltningarna. Då det vid tidpunkten för granskningen inte fanns en fastställd och politiskt beslutad strategi/plan för regionens kortsiktiga och långsiktiga personal- och kompetensförsörjning gör vi bedömningen att kontrollmålet ej är uppfyllt. Däremot noteras att regionfullmäktige den 25:e september 2017 antog den regiongemensamma personal- och kompetensförsörjningsplan som regionstyrelseförvaltningen arbetat fram. Detta ser vi som positivt. 2. Det bedrivs ett strategiskt arbete med regionens arbetsgivarvarumärke. Iakttagelser I Region Gotland utgör respektive nämnd enskild anställningsmyndighet för direkt underordnad personal med undantag för förvaltningschefer, för vilka regionstyrelsen är anställningsmyndighet. Att uppfattas och arbeta för att vara en attraktiv arbetsgivare ligger således i ett gemensamt intresse för kompetensförsörjningsarbete även om det samordnande ansvaret åvilar regionstyrelsen. Regionstyrelsen och granskade nämnder har genom koncernledningsgruppen tillsett en rad initiativ till arbete kring arbetsgivarvarumärket. Till exempel att tydliggöra regionens gemensamma värderingar i relation till organisationskulturen, och på så sätt stärka arbetsgivarvarumärket genom ambassadörskap. Det finns också exempel på hur förvaltningarna arbetar med arbetsgivarvarumärket genom att synliggöra enskilda arbetsplatser på arbetsmarknadsdagar och olika mässor. Via social medier förmedlas regelbundet händelser som har positiv inverkan på arbetsgivarvarumärket. Oktober 2017 Region Gotland 24 av 34 PwC

62 Granskningen visar dock att det inte finns någon strategisk plattform för arbetet med arbetsgivarvarumärket att utgå från och det finns behov av att klargöra vad Region Gotland vill förmedla via ett gemensamt arbetsgivarvarumärke. När det råder otydligheter kring vad Region Gotland står för som arbetsgivare uppstår utmaningar att påverka associationer till organisationen. Av genomförda intervjuer och enkätundersökning framgår även behov av att utveckla ett attraktivt arbetserbjudande som är gemensamt för regionen samt att medvetengöra Gotlands varumärke tillsammans med arbetsgivarvarumärket för att attrahera personal och kompetens från fastlandet. Bedömning Vår bedömning är att regionstyrelsens strategiska arbete för att Region Gotland ska uppfattas en attraktiv arbetsgivare av nuvarande, potentiella och tidigare anställda kan stärkas. Till exempel genom att ta fram en strategi för hur aktiviteter kopplade till ett stärkt arbetsgivarvarumärket sker långsiktigt, ingår i ett sammanhang och förmedlar en enhetlig bild av Region Gotland som arbetsgivare. Bedömningen är att kontrollmålet är delvis uppfyllt. 3. Det finns dokument och analyser som tydliggör det framtida personal- och kompetensförsörjningsbehovet. Iakttagelser Att kartlägga och analysera det framtida personal- och kompetensbehovet är väsentligt för att säkerställa att det finns tillräcklig kompetens att bedriva verksamhet. Utifrån systematiska analyser och kartläggningar av personal- och kompetensbehovet kan sedan strategier och insatser utarbetas från de behov som framkommer för att tillse en tillfredställande personal- och kompetensförsörjning. Granskningen visar att nämnderna inte ställer krav på att verksamheten ska analysera personal- och kompetensförsörjningen. Nämnderna efterfrågar inte heller någon rapportering kring det nuvarande eller framtida behovet. I de förvaltningsspecifika kompetensförsörjningsplanerna ingår vanligtvis ett avsnitt om rekryteringsbehov givet förväntade pensionsavgångar men uppgifterna skiljer sig i aktualitet och följs inte upp i nämnd. Överlag görs inga analyser av rekryteringsbehov till följd av volymskillnader, demografisk utveckling eller personalomsättning. Av intervjuer framgår dock att många chefer har god kännedom om vilka kompetenser som finns och kommer behövas framåt i den specifika verksamheten, men att denna kunskap inte formaliseras i systematiska och dokumenterade analyser. Bedömning Vi anser att regionstyrelsen och nämnderna bör stärka arbetet med systematiska analyser och kartläggningar av det framtida personal- och kompetensförsörjningsbehovet. Med denna kunskap ökar möjligheterna till att ta fram effektiva strategiska åtgärdsplaner, där åtgärderna planeras och utförs utifrån verksamheternas nuvarande och framtida behov på kort och lång sikt. Oktober 2017 Region Gotland 25 av 34 PwC

63 För byggnadsnämnden och miljö- och hälsoskyddsnämnden gör vi bedömningen att kontrollmålet inte är uppfyllt. Detta grundar sig att det inte finns någon dokumenterad och aktuell kartläggning eller analys av framtida personal- och kompetensförsörjningsbehov. För övriga nämnder gör vi bedömningen att kontrollmålet är delvis uppfyllt. 4. Nämnderna bedriver ett aktivt arbete för att säkra personal- och kompetensförsörjningen på kort och lång sikt. Iakttagelser Regionfullmäktige har beslutat om mål för kompetensförsörjningen åren Regionstyrelsen har samordningsansvar för fullmäktigemål, men de adresseras till samtliga nämnder och innebär att samtliga nämnder förväntas bidra till måluppfyllelse. Granskningen visar att nämnderna genom förvaltningarnas verksamhetsplaner arbetar med fullmäktigemålen, men på olika sätt. Någon samlad uppföljning har inte gjorts år 2016 och kommer troligtvis inte att göras år 2017 eftersom indikatorerna inte kan fås fram. Huruvida nämndernas kompetensförsörjningsarbete bidrar till måluppfyllelsen är således oklart i dagsläget. På förvaltningsnivå samverkar de olika verksamheterna genom koncernledningsgruppen och HR-nätverket för att öka samordning och proaktiviteten av de gemensamma kompetensförsörjningsfrågorna. Vidare genomför förvaltningarna en rad aktiviteter inom ramen för personal- och kompetensförsörjningsarbetet. På till exempel socialförvaltningen har man sett över möjligheter till kompetensväxling och därefter inrättat nya yrkesroller efter identifierade kravprofiler. För flera förvaltningar finns aktiviteterna kopplade till personal- och kompetensförsörjningsarbetet uttrycka i handlingsplaner. Dessa handlingsplaner följs inte upp på ett strukturerat sätt av nämnderna. Effekter av genomförda aktiviteter finns därför inte sammanställt eller har rapporterats till nämnd/styrelse. Utan denna uppföljning ser vi utmaningar i hur nämnderna säkerställer att vidtagna åtgärder är tillräckliga för att säkra personal- och kompetensförsörjningen på kort och lång sikt. Det finns kompetensförsörjningsplaner upprättade för respektive förvaltning, men dessa skiljer sig i innehåll och aktualitet. Av genomförda intervjuer framgår också att kompetensförsörjningsplanerna endast i begränsad utsträckning används som ett styrmedel i verksamheterna i det faktiska kompetensförsörjningsarbetet. Bedömning Vår bedömning är att regionstyrelsen och nämnderna genom de funktioner och arbetssätt som finns på plats bedriver ett aktivt arbete för personal- och kompetensförsörjningen på kort och lång sikt, men att nämnderna inte har säkerställt att genomförda aktiviteter är tillräckliga. Detta eftersom det saknas en tydlig styrning och uppföljning av kompetensförsörjningsarbetet. Av intervjuer förstås att Region Gotland har svårigheter i att attrahera, rekrytera och behålla vissa yrkesgrupper. Vi anser därför att regionstyrelsen och nämnderna bör stärka styrningen av kompetensförsörjningsarbetet i syfte att säkerställa att förvaltningarnas arbete är tillräck- Oktober 2017 Region Gotland 26 av 34 PwC

64 lig. Detta kan till exempel göras genom att ta fram och följa upp handlingsplaner med strategiskt koppade åtgärder för hur kompetensförsörjningsfrågan ska hanteras efter de olika verksamheternas behov. Vidare är vår bedömning att regionstyrelsen och nämnderna bör öka samordningen av arbetet med fullmäktiges prioriterade mål vad gäller kompetensförsörjning och hur de olika verksamheterna kan bidra till och mäta måluppfyllelse. Sammantaget bedöms kontrollmålet vara delvis uppfyllt. 5. Det genomförs medarbetarundersökningar för att undersöka och ta till vara på medarbetarnas åsikter, synpunkter och idéer. Iakttagelser Tidigare har det genomförts årsvisa medarbetarundersökningar i syfte att ta reda på hur meningsfullt, utvecklande och engagerande medarbetarna upplever sitt arbete. Någon sådan undersökning har inte genomförts år 2016 med anledning av ekonomiska prioriteringar. Under intervjuer framförs att tidigare upplägg för medarbetarundersökningar inte fungerade optimalt eftersom flera chefer upplevde att de inte hade tillräckliga förutsättningar att arbeta med de handlingsplaner som togs fram utifrån undersökningens resultat. En ny medarbetarundersökning planeras att genomföras i november Under intervjuer och i enkätundersökningen framkommer att arbetsplatsträffar och de årliga medarbetarsamtalen är andra viktiga forum för medarbetarnas synpunkter samtidigt som flera intervjuade chefer ser att medarbetarundersökningar bidrar med viktig information eftersom den är anonym. Regionen har även ett samverkanssystem som på ett strukturerat sätt tar till vara på medarbetares delaktighet. Bedömning Vår bedömning är att regionstyrelsen och nämnderna genom de befintliga forum och metoder som finns delvis har sett till att medarbetare åsikter, synpunkter och idéer lyfts fram. Det genomfördes inga medarbetarundersökningar eller tempusmätningar under år 2016, men det finns planer på att genomföra detta framåt. Kontrollmålet bedöms som delvis uppfyllt. 6. Avslutningssamtal genomförs när anställda avslutar sin anställning och dessa samtal sammanställs i syfte att få en bättre kunskap om varför anställda väljer att lämna sin anställning. Iakttagelser Det finns en rutin i regionens personalhandbok som reglerar att avslutningssamtal ska genomföras och dokumenteras av närmsta chef/arbetsledare när en medarbetare avslutar anställning. Det saknas riktlinjer och rutiner för hur informationen från samtalen ska sammanställas, analyseras och återinföras i organisationen. Granskningen visar att förekomsten av avslutningssamtal varierar mellan de olika förvaltningarna, men även mellan verksamheternas chefer inom en förvaltning. När samtalen genomförs stannar informationen som framkommer i huvudsak hos Oktober 2017 Region Gotland 27 av 34 PwC

65 närmsta chef och används inte som en del i regionens strategiska personal- och kompetensförsörjningsarbete. I dagsläget sker ingen strukturerad uppföljning eller analys av den information som framkommer i avslutningssamtalen på en aggregerad nivå inom förvaltningarna. Bedömning Vi bedömer att regionstyrelsen och nämnderna bör stärka processen kring avslutningssamtal. Bland annat behöver syftet med avslutningssamtalen tydliggöras ytterligare, framförallt avseende hur informationen är tänkt att användas. Det är också viktigt att säkerställa att regionens rutin för avslutningssamtal efterlevs, bland annat eftersom avslutningssamteln kan bidra till att ge medarbetaren en värdig avslutning och erkänsla för hans/hennes arbetsinsats, och därmed bidra till ett stärkt arbetsgivarvarumärke. Vidare bedöms det finans ett behov av dokumentationsmall/-stöd eller liknande i syfte att underlätta möjligheterna till en samlad analys utifrån vad som framkommer i avslutningssamtalen. Genom att bättra tillvarata och utnyttja avslutningssamtalen kan värdefull information aggregeras inom enheter, verksamheter och förvaltningar som ger underlag för att stimulera personalpolitiken, arbetsmiljön och verksamheten i stort. Sammantaget är bedömningen att kontrollmålet inte är uppfyllt, främst utifrån att avslutningssamtalen inte dokumenteras eller sammanställs. 7. Samtliga chefer inom regionen har aktuella ledarkontrakt som skapar en tydlighet i chefsuppdraget och vad som förväntas av cheferna. Iakttagelser Granskningen av regionens chefsförsörjning år 2015 visade på brister avseende ledarkontrakten, bland annat eftersom en del chefer saknade ledarkontrakt och att kontrakten inte fullt ut bidrog till en ökad förståelse för chefsuppdraget och förväntningarna på chefskapet. Efter genomförd granskning kan vi konstatera att dessa förbättringsområden kvarstår. Detta eftersom enkätundersökning påvisar att flertalet chefer saknar aktuella ledarkontrakt och att en del av de chefer som har ett aktuellt ledarkontraket inte helt upplever att ledarkontraketen skapar tydlighet kring chefsuppdraget. Vi ser positivt på arbetet med att uppdatera mallarna för hur ledarkontrakten utformas och att det förväntas bidra till en ökad tydlighet för chefsuppdraget. Vi anser dock att det är en brist att samtliga chefer inte har ett ledarkontrakt, eftersom det påverkar förutsättningarna i chefskapet men även i utvärdering av ledarskapet. Koncernledningsgruppen har fastställt att samtliga regionens chefer ska ha ett ledarkontrakt, bland annat eftersom det är ett led att säkra den långsiktiga chefsförsörjningen. Oktober 2017 Region Gotland 28 av 34 PwC

66 Bedömning Vi konstaterar att flertalet chefer saknar aktuella ledarkontrakt och att en del av de chefer som har ett aktuellt ledarkontraket inte helt upplever att ledarkontraketen skapar tydlighet kring chefsuppdraget. Den sammantagna bedömningen är därmed att kontrollmålet ej är uppfyllt Rekommendationer Efter genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till regionstyrelsen: Stärk det strategiska kompetensförsörjningsarbetet genom att säkerställa att den strategiska plan för kompetensförsörjning som regionfullmäktige antagit implementeras fullt ut i verksamheterna. Fortsätt det pågående arbetet med arbetsgivarvarumärket och att vara en attraktiv arbetsgivare genom att fokusera på insatser för ökad samsyn kring vad regionen vill förmedla som arbetsgivare, samt genom att ta fram ett attraktivt regiongemensamt arbetserbjudande. Efter genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till regionstyrelsen och nämnderna: Anta och årligen följa upp strukturerade handlingsplaner för kompetensförsörjningsarbetet i syfte att säkerställa att tillräckliga åtgärder vidtas för en tillfredställande personal- och kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Vidare bör regionstyrelsen och nämnderna upprätta en tydlig struktur för uppföljning av personal- och kompetensförsörjningsarbetet. Utveckla processen för avslutningssamtal och säkerställa att samtliga medarbetare som avslutar sin anställning erbjuds ett sådant samtal och att värdefull information dokumenteras, analyseras och tillvaratas i utvecklingsarbetet av personal- och kompetensförsörjningen Micaela Hedin Projektledare Carin Hultgren Uppdragsledare Oktober 2017 Region Gotland 29 av 34 PwC

67 Bilaga 1 Rekommendationer från tidigare granskning I det fortsatta utvecklingsarbetet behöver behovet av en regionövergripande kompetensförsörjningsplan övervägas mot bakgrund av det stora antalet pensionsavgångar de närmaste tre åren och svårigheten redan idag att rekrytera chefer till socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. I en regionövergripande plan bör strategierna för att attrahera nya chefer tydliggöras samt mål och stödjande riktlinjer utarbetas för att öka det förvaltningsövergripande samarbetet kring chefsförsörjning. Säkerställ att samtliga chefer har aktuella ledarkontrakt för att skapa tydlighet i chefsuppdraget och vad som förväntas av cheferna. Utformningen av mall för kontrakten bör ses över och antalet mål begränsas och fokuseras. Uppföljningen av ledarkontrakten behöver utvecklas för att säkerställa att cheferna får det stöd de behöver för att utvecklas som chefer och ledare i linje med Region Gotlands ledarstrategi. Kriterier för hur ledarskapet skall utvärderas behöver utvecklas och tydliggöras. Fortsätt dialogen med cheferna i regionen om vad i ledarprogrammen som behöver utvecklas för att möta chefernas utbildningsbehov för att klara sitt uppdrag. Tydliggöra gränsdragningen mellan förvaltningarna och serviceförvaltningens stödfunktioner. Oktober 2017 Region Gotland 30 av 34 PwC

68 Bilaga 2 Förteckning över granskad dokumentation Årsredovisning Region Gotland år 2016 Strategisk plan och budget Beskrivning av styrkortsmodell Verksamhetsplan 2017 hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsplan 2017 regionstyrelseförvaltningen Verksamhetsplan 2017 socialförvaltningen Verksamhetsplan 2017 teknikförvaltningen Verksamhetsplan 2017 utbildnings- och arbetslivsförvaltningen Strategisk kompetensförsörjningsplan för Region Gotland [arbetsutkast, ej beslutad] Kompetensförsörjningsplan hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kompetensförsörjningsplan regionstyrelseförvaltningen Kompetensförsörjningsplan samhällsbyggnadsförvaltningen Kompetensförsörjningsplan socialförvaltningen Kompetensförsörjningsplan teknikförvaltningen Kompetensförsörjningsplan utbildnings- och arbetslivsförvaltningen Jobba hos oss i framtiden [HR-avdelningens redovisning av bristyrken nu och framåt, rapporterade från förvaltningarna] Plan för HR utifrån koncernledningsgruppens prioriterade områden [personalavsnitt i budgetberedning] Personalpolicy för ledare och medarbetare Ledare och medarbete personalpolicy för Gotlands kommun [diskussionoch dokumentationshäfte] Rekrytering [riktlinjer från personalhandboken avsnitt 2.2] Chefsrekrytering [rutin] Anställningsvillkor för chefer [riktlinje] Ledarkontrakt/uppdrag för chef/ förvaltningschef [mall för upprättande av ledarkontrakt] Ledarstrategi Avgångssamtal [rutin från personalhandboken avsnitt 5.5] Oktober 2017 Region Gotland 31 av 34 PwC

69 Bilaga 3 Frågor i genomförd enkätundersökning 1. Jag är chef inom följande förvaltning 2. Jag har följande chefsbefattning 3. Jag uppskattar att jag har ett direkt personalansvar för 4. Har du ett aktuellt ledarkontrakt idag? 5. Har du en individuell kompetensutvecklingsplan i ditt ledarkontrakt? 6. Jag upplever att ledarkontraktet bidrar till att skapa tydlighet i mitt chefsuppdrag och vad som förväntas av mig som chef. 7. Min förvaltning har en aktuell kompetensförsörjningsplan/strategi. 8. Min verksamhet har en aktuell kompetensförsörjningsplan/strategi. 9. Jag upplever att det bedrivs ett strategiskt arbete för att säkerställa en tillräcklig personal- och kompetensförsörjning inom min verksamhet/förvaltning på kort sikt? 10. Jag upplever att det bedrivs ett strategiskt arbete för att säkerställa en tillräcklig personal- och kompetensförsörjning inom min verksamhet/förvaltning på lång sikt? 11. Jag upplever att det bedrivs ett strategiskt arbete med Region Gotlands arbetsgivarvarumärke för att attrahera, rekrytera och bibehålla personal. 12. Hur upplever du Region Gotlands arbetsgivarvarumärke idag? 13. Jag upplever att jag i min roll som chef systematiskt undersöker och tar tillvara på min personals åsikter, synpunkter och idéer. 14. Jag genomför eller säkerställer att någon annan genomför ett avslutningssamtal när någon i min personal avslutar sin anställning eller går i pension. 15. Är det uttalat att det ska hållas avslutningssamtal eller är det upp till respektive chef? 16. Det finns stödmaterial för avslutningssamtal (t.ex. en mall med frågor att ställa). 17. Jag upplever att avslutningssamtalet är givande för båda parter och att det som kommer fram tas vidare i organisationen. 18. Används avslutningssamtalen för att på en aggregerad nivå genomföra sammanställningar/analyser för hur förvaltningen/regionen kan bli en mer attraktiv arbetsgivare? I enkäten fanns även möjlighet att lämna fritextsvar och övriga kommentarer eller synpunkter utifrån granskningsområdet. Oktober 2017 Region Gotland 32 av 34 PwC

70 Bilaga 4 Förteckning över intervjuade personer Övergripande Regiondirektör HR-direktör, enhetschef för enheten HR-stöd vid avdelningen för HR samt HR-strateg vid enheten HR-stöd vid avdelningen för HR Regionstyrelseförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Chef för avdelningen måltid Enhetschef för ekonomi och upphandling Enhetschef för lön Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Avdelningschef för avdelningen Service och diagnostik Teknikförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Avdelningschef för planerings- och utvecklingsavdelningen Avdelningschef för VA Avdelningschef för fastighetsförvaltningsavdelningen Avdelningschef för hamnen Samhällsbyggnadsförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Chef för miljö- och hälsoskydd Enhetschef för tillstånd- och tillsynsenheten Enhetschef för enheten förvaltningsstöd Oktober 2017 Region Gotland 33 av 34 PwC

71 Utbildnings- och arbetslivsförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Chef för grundskola och fritidshem Avdelningschef och ansvarig för förskolor och pedagogisk omsorg Avdelningschef för kvalitets- och utvecklingsavdelningen Socialförvaltningen Förvaltningsdirektör och HR-chef vid förvaltningen Avdelningschef för hemtjänst dag Avdelningschef för individ- och familjeomsorg Avdelningschef för hemsjukvård och hemtjänst natt Oktober 2017 Region Gotland 34 av 34 PwC

72 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Thomas Kunze Chefläkare Tjänsteskrivelse HSN 2017/504 4 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden RS Remiss: Motion. Kontroll för upptäckt av tidig prostatacancer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att föreslå regionfullmäktige att avslå motionen. Sammanfattning Regionfullmäktige har skickat en motion från Eva Pettersson (SD) gällande införande av kontinuerlig frivillig screening för prostatacancer till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. Nationella läget idag när det gäller screening för prostatacancer Socialstyrelsen utgör i Sverige den myndighet som tar fram rekommendationer till landstingen för vilka åtgärder som ska utföras i sjukvården baserat på vetenskaplig evidens i kombination med hälsoekonomiska bedömningar. Socialstyrelsen rekommenderade år 2014 att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för prostatacancer med PSA-prov till män år. Nya forskningsresultat har dock publicerats sedan 2014 års bedömning och därför har screening för prostatacancer åter blivit aktuell för ny bedömning av Socialstyrelsen. Under 2016 påbörjade Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att sammanställa det aktuella vetenskapliga underlaget för bedömningen. Därefter kommer Socialstyrelsens arbete med att ta fram rekommendationer att ta vid. En remissversion av rekommendationen beräknas vara klar i början av Vårdgivare, sjukvårdsregioner, specialistföreningar, patientorganisationer och allmänheten kommer att få möjlighet att lämna synpunkter på rekommendationen 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

73 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/504 under remisstiden. Synpunkterna kommer att bearbetas och beaktas inför den slutgiltiga versionen som beräknas vara klar fyra månader efter remisstidens slut. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår att motionen avslås i avvaktan på förnyad bedömning från Socialstyrelsen med avseende på nationellt införande av screening för prostatacancer. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 4 januari 2018 Motion. Kontroll för upptäckt av tidig prostatacancer Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionfullmäktige 2 (2)

74 Motion: Till Hälso och :i;jukvårdsnämnden. Rubrik: Prostataca ncer. När det gäller cancer s;i är prostatacancern den sorts cancersjukdom som det dör flest män i. Därfön'yill vi Sverigedemokrater att det införs en kontinuerlig "men frivillig" kontroll av män vid en viss ålder, (liknande kvinnornas mammografi) För ett antal år sedarr ;rnsågs det vara till mer skada än nytta med att upptäcka cancern tidigt, men n{j efter många års forskning som har fört med sej att nya rön kommit i dagen rned bland annat användandet av magnetröntgen och ultraljud samt de nyar medeciner som kommit fram så har det blivit helt andra förutsättningar for att rrpptäcka cancern tidigt. Vlvill att hälso och sjul:vårdsnämnden fortast möjligt för en dialog med läkarna som har kunskap om prostatacancer, efter all forskning som varit har läkarna fått kunskap och erfarenhet om när det är lämpligt att genomföra kontrollen. Att upptäcka cancerr tidigt för med sej att det blir ett mindre lidande för den drabbade och denne:s anhöriga med bland annat kortare vårdtid som följd, och en kortare vårdtid inrrebär även mindre kostnad för hälso och sjukvården. Yrkande: Jag vill att det införs en kontinuerlig kontroll av män för att upptäcka prostatacancer på ett tidigt stadium. Eva Pettersson SD

75 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Linda Eklund Verksamhetsutvecklare Tjänsteskrivelse HSN 2017/506 2 februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Remiss - Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens förslag till remissvar och lämnar det som sitt eget. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att uppföljning av riktlinjerna ska ske i verksamhetsberättelsen för Paragrafen justeras omedelbart. Sammanfattning Region Gotland har tagit del av Socialstyrelsens remiss gällande Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna beräknas efter remissrundan vara färdigställda till sommaren 2018 och ersätter då Socialstyrelsens tidigare nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Till riktlinjerna hör även 30 indikatorer för uppföljning. Riktlinjerna omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. En arbetsgrupp inom Stockholms läns landsting har arbetat fram ett remissvar. I arbetsgruppen har en representant från hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Gotland deltagit. Arbetsgruppen kommer att lämna ett tjänstemannasvar på mer detaljerad nivå än detta remissvar. 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

76 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/506 Allmänna kommentarer om riktlinjerna Det är positivt att de nya riktlinjerna tydligt omfattar både prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor och att de särskilt betonar vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper inklusive socialt utsatta grupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Definierade riskgrupper anses vara relevanta. Några tydliggöranden behövs: Riktlinjerna bör ytterligare tydliggöra när enkla råd ska ges. Önskvärt vore att Enkla råd även beskrivs i Bilaga 1 i Tabell 1 och beskrivande text under rubriken Åtgärdsnivåer. En tydligare definition av vad rådgivande respektive kvalificerat rådgivande samtal innebär i olika sammanhang. Ämneskunskap behöver lyftas inom såväl rådgivande som kvalificerat rådgivande samtal. Denna definition bör finnas i inledningen av riktlinjerna i samma sammanhang som de enkla råden beskrivs. En lista på användbara metoder som bygger på de teorier som är specificerade i listan under rubriken Övergripande åtgärdsnivåer skulle underlätta implementeringen. - Motiverande samtal (MI) nämns inte längre som metod för förändring i riktlinjerna trots att MI är en metod som går att utvärdera, är evidensbaserad och kostnadseffektiv. (Referens: Miller W & Rollnick S. (2013) Motiverande Samtal. Att hjälpa människor till förändring) - Fysisk aktivitet på recept (FaR) som evidensbaserad metod borde tydliggöras ytterligare i riktlinjerna. Metoden FaR inkluderar strukturerad uppföljning, vilket är en av framgångsfaktorerna för en mer varaktig beteendeförändring. Särskild uppföljning bör därför åter lyftas in i riktlinjerna. - Andra motivationsverktyg för självmonitorering än stegräknare bör lyftas. Övergripande konsekvenser för införande av riktlinjerna Det finns behov av uppdatering av regionala vårdprogram och beslutsstöd. En nulägesanalys behöver göras över tillgång till personella resurser, attityder och kompetens inom arbete med ohälsosamma levnadsvanor. Behov finns av översyn av hur indikatorerna registreras som idag används inom området levnadsvanor, för bättre möjlighet till uppföljning och utvärdering. Införandet av riktlinjerna innebär även uppföljning av dem. Det är problematiskt att så många av de identifierade indikatorerna är utvecklingsindikatorer. Verktyg med indikatorfrågor behöver anpassas så att de är användbara för åldersintervall 0-5 år, 6-12 år samt år. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 2 februari 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Socialstyrelsen 2 (2)

77 Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Stöd för styrning och ledning

78 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se ISBN Artikelnummer Omslagsfoto Bildarkivet, Heléne Grynfarb Publicerad november 2017

79 Förord I dessa nationella riktlinjer ger Socialstyrelsen rekommendationer om prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Syftet med riktlinjerna är att både stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område, och vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna riktar sig till politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer samt andra yrkesverksamma inom vård och omsorg. Rekommendationerna bör påverka resursfördelningen inom vården och omsorgen på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som har fått låg prioritet. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård, som utgår från de centrala rekommendationerna i riktlinjerna. Det här är en remissversion av riktlinjerna. Syftet med att publicera en remissversion är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på Socialstyrelsens bedömningar och rekommendationer, innan vi tar slutlig ställning. Efter publiceringen kommer Socialstyrelsen att anordna ett nationellt seminarium för beslutsfattare och andra berörda. På seminariet har regionerna och landstingen möjlighet att redovisa sina analyser av vilka organisatoriska och ekonomiska konsekvenser riktlinjerna kommer att innebära för dem. Dessa analyser blir sedan en del av underlaget till Socialstyrelsens slutliga analys och bedömning av konsekvenserna. Berörda landsting, regioner, intresseorganisationer, yrkesföreningar, privata vård- och omsorgsgivare och andra kan också senast 9 februari 2018 lämna skriftliga synpunkter på riktlinjerna till Socialstyrelsen. Den slutliga versionen kommer att publiceras under sommaren Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i arbetet med riktlinjerna. Olivia Wigzell Generaldirektör

80

81 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Socialstyrelsens nationella riktlinjer... 9 Användning och mottagare...10 Samverkan med andra aktörer...10 Revidering av tidigare riktlinjer...10 Om riktlinjeområdet...11 Status och utveckling inom området...13 Implementering av riktlinjerna...14 Nationella utvärderingar...14 Kompletterande kunskapsstöd...15 Agenda Centrala rekommendationer Om rekommendationerna...17 Levnadsvanornas svårighetsgrad...18 Kostnadseffektivitet...19 Generellt om åtgärder och tillstånd...19 Vuxna med särskild risk...20 Vuxna som ska genomgå en operation...24 Barn och ungdomar...26 Gravida...29 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Sammanfattning...32 Vuxna med särskild risk...36 Vuxna som ska genomgå en operation...40 Ungdomar under 18 år...41 Barn 0 5 år och 6 12 år...42 Gravida...43 Indikatorer för god vård och omsorg Indikatorer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor...45 Redovisning av indikatorer...47 Projektorganisation Referenser Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder Levnadsvanor...57

82 Övergripande åtgärdsnivåer Bilaga 2. Lista över rekommendationer Bilaga 3. Bilagor som publiceras på webben... 70

83 Sammanfattning Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga i befolkningen. Hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet utgör viktiga riskfaktorer för många av vår tids stora folksjukdomar som till exempel hjärt-kärlsjukdom, cancer eller typ 2-diabetes. Tillsammans bidrar dessa levandsvanor till cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Dessa nationella riktlinjer ger rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levandsvanor. Rekommendationerna omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet, i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. Riktlinjerna betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. De riskgrupper som rekommendationerna fokuserar på inkluderar vuxna med särskild risk (t.ex. sjukdom eller social sårbarhet), vuxna som ska genomgå en operation, barn och ungdomar samt gravida. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd att förändra levnadsvanor även hos vuxna generellt. Rekommendationerna riktar sig genomgående till både kvinnor och män. De flesta rekommenderade åtgärderna består av rådgivning i form av samtal, såsom rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal. Den samtalsbaserade rådgivningen kan också kompletteras med olika typer av tillägg. Andra exempel på åtgärder är familjestödsprogram eller webbaserad intervention. För vuxna med särskild risk som röker eller har ohälsosamma matvanor rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal för att stödja personen att förändra dessa levnadsvanor. Vid riskbruk av alkohol eller otillräcklig fysisk aktivitet hos denna grupp rekommenderas rådgivande samtal. Vid otillräcklig fysisk aktivitet kan det rådgivande samtalet kompletteras med tillägg i form av stegräknare eller skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Risken för komplikationer i samband med operation minskar avsevärt genom att inte röka eller dricka alkohol 4-8 veckor innan operation. Därför rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal om tobak samt rådgivande samtal om alkohol inför operation. Ungdomar under 18 år som brukar tobak bör erbjudas kvalificerat rådgivande samtal eller webbaserad intervention för att bli av med sitt tobaksbruk. För ungdomar som brukar alkohol eller är otillräckligt fysisk aktiva rekommenderas rådgivande samtal. Familjestödsprogram kan erbjudas till barn med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet. För gravida som röker, snusar eller brukar alkohol rekommenderas rådgivande samtal. Riktlinjernas rekommendationer ger vägledning för beslut på gruppnivå och riktar sig främst till politiker, tjänstemän och verksamhetschefer. De kan bland annat användas som underlag för resursfördelning utifrån öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna innehåller därför även bedömningar NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 7

84 av hur ett införande av rekommendationerna påverkar kostnader och organisation, utifrån en bild av hur verksamheterna bedrivs på nationell nivå i dag. Sammanfattningsvis innebär dessa riktlinjer att mer resurser behöver tillföras hälso- och sjukvården för att fler personer med ohälsosamma levnadsvanor ska kunna erbjudas rekommenderade åtgärder. På sikt förväntas rekommendationerna leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården genom att antalet personer med ohälsosamma levnadsvanor minskar, vilket i sin tur minskar risken för framtida sjuklighet. Till riktlinjerna hör dessutom 30 nationella indikatorer för uppföljning. Indikatorerna är tänkta att spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god vård. De allra flesta är utvecklingsindikatorer, eftersom det i dag inte är möjligt att hämta uppgifter om åtgärder för att förändra ohälsosamma levnadsvanor via nationella register. Det är dock viktigt att följa utvecklingen av datakällor samt att följa upp indikatorer när det finns möjlighet. Detta är en remissversion av riktlinjerna en slutlig version publiceras under sommaren Riktlinjerna ersätter Socialstyrelsens tidigare nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. 8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

85 Inledning Dessa riktlinjer ger rekommendationer om åtgärder för att förebygga sjukdom genom att stödja patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Rekommendationerna gäller tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Riktlinjerna riktar sig till hälso- och sjukvården och rekommendationerna gäller personer som redan har utvecklat ohälsosamma levnadsvanor. Det här dokumentet Stöd för styrning och ledning innehåller följande delar: Centrala rekommendationer ur Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Med centrala rekommendationer menar vi rekommendationer som har stor betydelse för hälso- och sjukvårdens ekonomi och organisation. En analys av de centrala rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser. Indikatorer för att följa upp hälso- och sjukvårdens insatser för att stödja förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Indikatorerna utgår från de centrala rekommendationerna. Stöd för styrning och ledning är endast en del av de fullständiga riktlinjerna. Andra delar är bland annat en tillstånds- och åtgärdslista och kunskapsunderlaget för samtliga 65 rekommendationer. De fullständiga riktlinjerna finns på Socialstyrelsens nationella riktlinjer Socialstyrelsen utarbetar kunskapsbaserade nationella riktlinjer för god vård och omsorg inom de områden där vården och omsorgen tar stora resurser i anspråk eller där det finns särskilda behov. Riktlinjerna fokuserar i första hand på frågeställningar där behovet av vägledning är särskilt stort. Riktlinjerna ska bidra till att hälso- och sjukvårdens, tandvårdens och socialtjänstens resurser används effektivt, fördelas efter invånarnas behov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Syftet är att höja kvaliteten i vården och omsorgen genom att rätt åtgärd används för rätt patientgrupp eller grupp av brukare. Målet är att bidra till att patienterna och brukarna får en jämlik och god vård och omsorg. Utgångspunkten för riktlinjerna är propositionen Prioriteringar i hälsooch sjukvården (prop. 1996/97:60). I denna framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. En utgångspunkt är också de bärande principerna i socialtjänstlagen (2001:453), SoL. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 9

86 Användning och mottagare Riktlinjernas rekommendationer ska ge vägledning för beslut på gruppnivå i lednings- och styrningsfrågor. De kan till exempel vara underlag vid fördelning av resurser eller när vården ska ändra ett arbetssätt eller en organisation. De kan också vara underlag när hälso- och sjukvården tar fram regionala och lokala vårdprogram. Rekommendationerna kan även ge hälso- och sjukvårdspersonal vägledning i beslut som gäller enskilda personer. Men utöver rekommendationerna måste hälso- och sjukvårdspersonalen också ta hänsyn till individens särskilda förutsättningar och önskemål samt den egna professionella expertisen. De primära målgrupperna för dessa riktlinjer är beslutsfattare inom hälsooch sjukvården, såsom politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer samt andra yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Samverkan med andra aktörer I arbetet med att ta fram dessa riktlinjer har företrädare för sjukvårdshuvudmännen, specialistföreningar och andra intresseorganisationer och medicinskt sakkunniga medverkat. Sjukvårdshuvudmännen har genom Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK) nominerat experter till prioriteringsarbetet. Socialstyrelsen har samverkat med Folkhälsomyndigheten genom dialoger kring matvanor och fysisk aktivitet samt om riskbruk av alkohol. Revidering av tidigare riktlinjer Remissversion öppnar för diskussion Detta är en remissversion av reviderade nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och ersätter därmed riktlinjerna från I och med revideringen byter riktlinjen namn till Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Syftet med att publicera en remissversion är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på Socialstyrelsens rekommendationer. Efter publiceringen kommer Socialstyrelsen att anordna ett nationellt seminarium för att landsting och regioner ska få möjlighet att diskutera hur rekommendationerna påverkar dagens vård. Det kan bland annat handla om vilka ekonomiska eller organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna får. Dessa analyser utgör sedan en del av underlaget till Socialstyrelsens slutliga analys och bedömning av konsekvenserna. Den slutliga versionen av riktlinjerna kommer att publiceras under sommaren Avgränsning Avgränsningen utgår i huvudsak från hälso- och sjukvårdens aktuella behov av vägledning. Riktlinjerna omfattar därför främst områden och åtgärder där det finns stora praxisskillnader eller där behovet av kvalitetsutveckling är 10 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

87 stort. Fokus är att vägleda riktlinjernas primära mottagare, det vill säga beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, såsom politiker, tjänstemän och verksamhetschefer. Denna revidering har förutom ovanstående kriterier tagit utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från De övergripande avgränsningarna är därmed desamma som Riktlinjernas rekommendationer gäller exempelvis enbart personer som redan har utvecklat ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna innehåller inga rekommendationer om hur eller när hälso- och sjukvården ska ställa frågor om levnadsvanor. De reviderade riktlinjerna har ett tydligare styr- och ledningsperspektiv än tidigare, vilket har påverkat urvalet av frågeställningar. Inför revideringen har Socialstyrelsen även gett en rad intressenter möjlighet att lämna synpunkter på vilka frågeställningar som bör ingå i riktlinjerna. I och med revideringen har därmed tillstånds- och åtgärdslistan justerats. Sammantaget innebär detta att de reviderade riktlinjerna omfattar färre frågor än de tidigare riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från Uppdaterad metod Sedan 2011 har Socialstyrelsen utvecklat metoden för att ta fram nationella riktlinjer. Den nya metoden innebär ett mer standardiserat sätt att granska och bedöma det vetenskapliga underlaget. Detta innebär att åtgärder som ingick i riktlinjerna från 2011 har granskats på nytt och i vissa fall fått en förändrad rangordning. Även bedömningen av tillståndets svårighetsgrad har utvecklats och systematiserats. Om riktlinjeområdet Ohälsosamma levnadsvanor ett folkhälsoproblem Den som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiv och har en måttlig konsumtion av alkohol lever i genomsnitt 14 år längre än den som har dessa ohälsosamma levnadsvanor [1]. Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga det mesta av all kranskärlssjukdom och stroke och 30 procent av all cancer [2, 3]. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes [4]. Ohälsosamma levnadsvanor är vanligt förkommande enligt Folkhälsomyndigheten är det bara varannan kvinna och var tredje man i åldrarna år som rapporterar att de inte har några ohälsosamma levnadsvanor [5]. Även den som redan har drabbats av sjukdom kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Till exempel kan en person som slutar röka, börjar äta hälsosamt och motionera regelbundet efter ett akut kranskärlssyndrom redan efter sex månader minska risken för nya hjärt-kärlhändelser med 74 procent, i jämförelse med den som fortsätter att röka, vara fysiskt inaktiv och inte förbättrar sina matvanor [6]. De fyra levnadsvanor som omfattas av dessa riktlinjer tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet är också de vanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 11

88 [7]. Cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan kan tillskrivas de levnadsvanor som riktlinjerna tar upp. Sjukdomsbördan är ett mått som Världshälsoorganisationen (WHO) och Världsbanken har tagit fram för att man ska kunna jämföra vilka sjukdomar som leder till mest ohälsa, och vilka riskfaktorer som har störst betydelse för sjukdomarna. Dessa beräkningar tar dock inte hänsyn till andra riskfaktorer, såsom högt blodtryck, höga blodfetter och fetma, som till allra största delen orsakas av ohälsosamma levnadsvanor. Det innebär att levnadsvanornas betydelse för den totala sjukdomsbördan kraftigt underskattas. De ohälsosamma levnadsvanor som omfattas av riktlinjerna finns beskrivna i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Forskning saknas om flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt Många personer har flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt. Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät visar att andelen med två ohälsosamma levnadsvanor är 13 procent bland kvinnor och 19 procent bland män, och att 5 procent av kvinnorna och 13 procent av männen har fler än två ohälsosamma levnadsvanor [5]. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt innebär inte bara att risken för de enskilda vanorna läggs ihop utan tycks även medföra en synergieffekt, det vill säga att riskerna av flera ohälsosamma levnadsvanor blir större än summan för de enskilda levnadsvanorna. Det är alltså särskilt angeläget att personer med flera ohälsosamma levnadsvanor får hjälp och stöd att ändra sina vanor. Dock saknas forskning om ifall en person har större chans att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor om han eller hon ändrar en levnadsvana i taget eller alla samtidigt. Socialstyrelsen ger därför inga rekommendationer om detta i riktlinjerna. Starkt samband mellan sociala faktorer och ohälsosamma levnadsvanor Förutsättningarna för en god hälsa påverkas av livsvillkoren och av individens egna val och levnadsvanor. Människors levnadsvanor skiljer sig påtagligt beroende på social miljö, utbildningsnivå, ekonomiska förutsättningar och bostadsort. Undersökningar av svenskars levnadsvanor kopplade till hälsa visar att de konsekvent skiljer sig och är mer ogynnsamma för den som har en lägre socioekonomisk status, det vill säga utifrån yrke, utbildningsnivå och ekonomiska förutsättningar [8]. Det är exempelvis betydligt färre som röker dagligen (5 procent) bland personer med eftergymnasial utbildning, än bland personer med endast förgymnasial utbildning (12 procent). Personer med arbetaryrken röker också i större utsträckning än tjänstemän. Vidare är personer med eftergymnasial utbildning i högre utsträckning fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag och mindre stillasittande på sin fritid jämfört med de med endast förgymnasial utbildning [9]. Enligt Livsmedelsverket finns det ett positivt samband mellan socioekonomisk status och matvanor, det vill säga ju högre socioekonomisk status desto hälsosammare matvanor [10]. Detta samband kan delvis förklara skillnader i sjukdomsförekomst och dödlighet mellan olika socioekonomiska grupper. 12 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

89 Jämfört med personer med enbart förgymnasial utbildning är de med eftergymnasial utbildning tre till fyra gånger mer benägna att äta grönsaker (oftare än en gång per dag). För frukt ses liknande men inte lika stora skillnader [10]. Däremot finns inget tydligt samband mellan riskbruk av alkohol och utbildningsnivå. Om fler personer får hjälp och stöd att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor kan också ojämlikheter i befolkningens hälsa minska. En av förutsättningarna att uppnå detta är att hälso- och sjukvården arbetar mer systematiskt för att nå socialt utsatta grupper med det förebyggande arbetet [11]. Status och utveckling inom området Stora skillnader i vården kräver ett samlat grepp Att förebygga ohälsa är en av hälso- och sjukvårdens uppgifter (hälso- och sjukvårdslagen 2017:30) och patienter ska informeras om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (patientlagen 2014:821). I propositionen En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:110) framhålls också att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör integrera ett sjukdomsförebyggande perspektiv i det löpande arbetet. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder från 2011 har inneburit att hälso- och sjukvården i större utsträckning än tidigare tillämpar evidensbaserade metoder för att ge individuellt stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Trots framsteg har dock det förebyggande arbetet ännu inte en självklar ställning inom hälso- och sjukvården. Utvärderingen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som gjordes 2014 visar exempelvis att de förändringar av arbetssätt och metoder som riktlinjerna rekommenderar sker successivt och att förändringstakten varierar stort mellan olika landsting eller regioner och mellan olika vårdenheter. Hälso- och sjukvården behöver arbeta mer aktivt med styrning och ledning för att stärka det förebyggande arbetet med levnadsvanor. Det behöver bli tydligare att arbetet med levnadsvanor till exempel ingår i vården av personer med kroniska sjukdomar. Rutiner för samtal om levnadsvanor behöver tas fram för fler verksamheter och det behöver avsättas tid för dem som ska genomföra mer omfattande samtal. Patienterna själva är positiva till prata om eller på annat sätt lämna information om sina levnadsvanor i samband med besök i hälso- och sjukvården för att de ska få rätt vård och behandling [12]. De flesta vill också att vårdpersonalen ger stöd till förändringar i levnadsvanor i stället för att ge läkemedelsbehandling. Primärvården spelar en central roll i det förebyggande arbetet och har en viktig funktion för att nå ut till alla delar av befolkningen. För att förebygga och påverka ohälsosamma levnadsvanor behövs även andra typer av åtgärder än de som ingår i dessa riktlinjer. Kommissionen för jämlik hälsa, som hade i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna, understryker att de fyra levnadsvanorna i Socialstyrelsens riktlinjer är viktiga startpunkter i det strategiska arbetet, men att åtgärder och inriktning bör vidgas till andra samhällssektorer [8]. Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket understryker vikten av att insatserna NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 13

90 måste vara långsiktiga och riktas både till individer och till deras sociala och fysiska miljö [13]. Vikten av att stödja personer att förändra ohälsosamma levnadsvanor har berörts i tidigare, sjukdomsspecifika, nationella riktlinjer. Exempelvis framhålls råd om sunda levnadsvanor som en viktig åtgärd i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård [14]. Då har fokus legat på effekten av åtgärden för det aktuella tillståndet. Till exempel ges rekommendationen att hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd att sluta röka till personer med kranskärlssjukdom som röker, men inte vilken metod som bör användas för att uppnå rökstopp. Det finns därför ett behov av att beskriva evidensbaserade metoder för att påverka ohälsosamma levnadsvanor, vilket är utgångspunkten i dessa riktlinjer. Implementering av riktlinjerna Sedan publiceringen av riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder 2011 har Socialstyrelsen haft i uppdrag att stödja införandet av riktlinjerna. Under perioden 2015 till 2017 har stödet genomförts inom ramen för regeringens strategi för kroniska sjukdomar. Organisationer för hälso- och sjukvårdsprofessioner har deltagit i implementeringen. Socialstyrelsen och företrädare för professionerna har spridit kunskap om det sjukdomsförebyggande arbetet på möten och konferenser, webbplatser och genom skriftligt material i tidningar och broschyrer. Utbildningar har genomförts i form av fysiska träffar och via webb. Socialstyrelsen har bland annat producerat en webbutbildning om samtal och råd om bra matvanor i samverkan med Livsmedelsverket. Handboken FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling har uppdaterats av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet med stöd av bland annat Socialstyrelsen. Materialet har blivit mer enhetligt och kunskapsunderlagen har kvalitetssäkrats [15]. Socialstyrelsen har stöttat arbetet med dokumentation genom att ta fram koder för klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ-koder, och en informationsspecifikation som anger hur hälso- och sjukvården kan dokumentera processen att stödja en patient att ändra en levnadsvana. Nationella utvärderingar För att följa upp tillämpningen av de nationella riktlinjerna genomför Socialstyrelsen utvärderingar inom de områden av vården och omsorgen som omfattas av de nationella riktlinjerna. Syftet är att utvärdera i vilken mån rekommendationerna i riktlinjerna följs men även att belysa kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen. Ett annat syfte är också att den kunskap som vinns i utvärderingsarbetet ska kunna omsättas och integreras i uppdateringen av de befintliga riktlinjerna. Det kan till exempel gälla resultat som visar att vården och omsorgen inte är jämlikt fördelad eller ges med samma kvalitet utifrån olika socioekonomiska aspekter. Genom att belysa dessa brister kan utvärderingarna driva 14 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

91 på att vården och omsorgen ges utifrån riktlinjernas rekommendationer, men också belysa vad som behöver lyftas fram i de nationella riktlinjerna. Utvärderingarna utgår från de indikatorer som tas fram inom ramen för riktlinjearbetet. Indikatorerna är tänkta att spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god vård och omsorg. Nationell utvärdering av sjukdomsförebyggande metoder År 2014 publicerade Socialstyrelsen Nationell utvärdering Sjukdomsförebyggande metoder 2014 [16]. Då många landsting och regioner först nyligen har börjat dokumentera de åtgärder som ges till patienter för att förändra ohälsosamma levnadsvanor baseras utvärderingen främst på uppgifter från olika enkätundersökningar. Utvärderingen visar att många landsting och regioner har arbetat med att implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Utvärderingen visar samtidigt att det finns stora skillnader i hur långt olika landsting och regioner har kommit med införandet av riktlinjerna och att det endast är en liten andel av patienterna som får åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor. Utvärderingen identifierade också ett antal förbättringsområden, såsom fortsatta satsningar på arbetet med levnadsvanor stöd till sjukdomsförebyggande åtgärder i stället för läkemedel satsningar på specifika patientgrupper ökade möjligheter till kompetensutveckling för hälso- och sjukvårdspersonalen utökad dokumentation av åtgärder som ges till patienter för att förändra levnadsvanor. En utvärdering av landstingens följsamhet till de nationella riktlinjerna för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor kommer att genomföras år Kompletterande kunskapsstöd Stöd till implementering av riktlinjerna Sedan publiceringen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 har Socialstyrelsen publicerat stödmaterial för att underlätta arbetet med implementeringen av riktlinjens rekommendationer. Checklista Vid införandet av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger vägledning i processen för införandet, steg för steg [17]. Informationsspecifikation för levnadsvanor anger hur hälso- och sjukvården kan dokumentera processen att stödja en patient att ändra en levnadsvana [18]. Dokumentation av sjukdomsförebyggande metoder utgör ett stöd för utvecklingen av dokumentationshantering när det gäller åtgärder kring levnadsvanor [19]. Stödmaterialet kommer att uppdateras i samband med publiceringen av dessa riktlinjer. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 15

92 Socialstyrelsen har även beställt ett antal forskningsrapporter för att underlätta arbetet med implementeringen. Ett exempel är Översättning av riktlinjer Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag, som beskriver utmaningarna med att omsätta rekommendationerna i de nationella riktlinjerna i ordinarie hälso- och sjukvård [20]. Inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), genom Nationella programrådet för levnadsvanearbete, pågår ett arbete med att ta fram en skrift om framgångsfaktorer i arbetet med levnadsvanor. Metodstöd Socialstyrelsen har tillsammans med Livsmedelsverket tagit fram en webbutbildning om samtal och råd om bra matvanor för att stödja patienter att förändra sina matvanor och äta mer hälsosamt [21]. Till webbutbildningen finns även en guide om hur webbutbildningen kan användas inom kompetensutveckling eller i kombination med andra former av för utbildning, reflektion och diskussion på arbetsplatsen [22]. På Socialstyrelsens webbplats finns även informationsmaterial och filmer som kan vara ett stöd vid kompetensutveckling om rökavvänjning och riskbruk av alkohol. Agenda 2030 Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att redovisa hur myndighetens arbete bidrar till att nå målen i Agenda Dessa riktlinjer rör främst mål 3 i agendan Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar och specifikt delmål 3.2 och NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

93 Centrala rekommendationer I det här kapitlet presenteras ett antal centrala rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. Samtliga rekommendationer redovisas i Bilaga 2. Lista över rekommendationer. En fullständig tillstånds- och åtgärdslista finns också att ladda ner på Socialstyrelsens webbplats, Det är även möjligt att söka efter enskilda rekommendationer via webbplatsens sökdatabas. Om rekommendationerna Tre typer av rekommendationer För att kunna rekommendera en viss åtgärd rangordnar Socialstyrelsen olika tillstånds- och åtgärdspar. Sammantaget ger vi tre olika typer av rekommendationer: rekommendationer med rangordning 1 10, rekommendationen FoU och rekommendationen icke-göra. Tabell 1 nedan beskriver översiktligt de olika typerna av rekommendationer. Tabell 1. Socialstyrelsens olika typer av rekommendationer Typ av rekommendation Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller kan i undantagsfall erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har högst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården, tandvården och socialtjänsten att sluta använda åtgärderna. Metoden för rangordningsprocessen och kunskapsunderlaget för samtliga rekommendationer finns i bilagorna Metodbeskrivning samt Kunskapsunderlag. Bilagorna finns att ladda ned på Socialstyrelsens webbplats, Rekommendationer med rangordning 1 10 Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller kan i undantagsfall erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen Formuleringen bör används för rekommendationer med rangordning 1 3, kan för 4 7 och kan i undantagsfall för NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 17

94 Rangordningen utgår från nationella modellen Socialstyrelsens rangordning av olika tillstånds- och åtgärdspar utgår från den nationella modellen för prioriteringar [23]. Denna modell utgår i sin tur från den etiska plattformen i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt den nationella modellen ska rangordningen baseras på en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad (avgörs utifrån risken för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död vid ett visst tillstånd) åtgärdens effekt eller patientnytta kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen beaktar även evidens för effekt, det vill säga hur starkt det vetenskapliga stödet är. I vissa fall är det inte möjligt att uttala sig om en åtgärds effekt utifrån ett vetenskapligt underlag, på grund av att det vetenskapliga stödet saknas eller är otillräckligt. Då kan det i stället vara aktuellt att samla in bästa tillgängliga kunskap om en åtgärd i form av beprövad erfarenhet. För att göra det använder sig myndigheten av ett systematiskt konsensusförfarande. Levnadsvanornas svårighetsgrad För varje tillstånd i riktlinjerna har Socialstyrelsen gjort en bedömning av tillståndets svårighetsgrad. Bedömningen av svårighetsgraden har i dessa riktlinjer utgått från risken för framtida ohälsa. Vi har utgått ifrån svårighetsgraden för ett antal allvarliga sjukdomar som är förknippade med respektive levnadsvana och risken att drabbas av dessa sjukdomar till följd av den ohälsosamma levnadsvanan om ingen åtgärd sätts in. För att uppskatta risken att drabbas av dessa sjukdomar har vi tagit utgångspunkt i den samlade sjukdomsbördan. En mer utförlig beskrivning av hur Socialstyrelsen har bedömt svårighetsgraden för de olika levnadsvanorna finns i bilagan Metodbeskrivning. Socialstyrelsens bedömning av de olika levnadsvanornas svårighet redovisas i nedanstående tabell. Tabell 2. Svårighetsgrad för respektive levnadsvana Levnadsvana Daglig rökning Ohälsosamma matvanor Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Daglig snusning Svårighetsgrad Stor till mycket stor Stor Måttlig till stor Måttlig till stor Liten till måttlig 18 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

95 Förhöjd svårighetsgrad vid vissa tillstånd och situationer Vid vissa tillstånd och situationer har Socialstyrelsen gjort en särskild bedömning av svårighetsgraden. Det gäller tillstånd och situationer där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med förhöjd risk: inför operation, vid graviditet, och hos barn och ungdomar för grupper med särskild risk. Till exempel har vuxna som röker och som ska genomgå en operation en högre svårighetsgrad än vuxna som röker generellt på grund av att rökningen även medför en ökad risk för komplikationer vid operation. De har därför, på grund av den högre svårighetsgraden, genomgående fått en högre rangordning. I de fall det har saknats vetenskapligt underlag för dessa tillstånd och situationer med förhöjd risk har rangordningen utgått från det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. Kostnadseffektivitet I riktlinjerna för sjukdomsförebyggande åtgärder 2011 gjordes bedömningen att åtgärderna i riktlinjen genomgående var kostnadseffektiva. Utgångspunkten i revideringen av riktlinjerna har därför varit att de flesta åtgärder är kostnadseffektiva och hälsoekonomiska beräkningar har endast gjorts på ett fåtal frågeställningar. Åtgärdernas kostnadseffektivitet har därmed inte haft en avgörande roll i prioriteringen. Generellt om åtgärder och tillstånd Fokus på samtalsbaserade åtgärder De flesta åtgärderna i riktlinjerna består av rådgivning i form av samtal som syftar till att stödja en förändring av den ohälsosamma levnadsvanan. Många av åtgärderna, som till exempel tillägg av läkemedel eller stegräknare, utgör komplement till samtalet. I riktlinjerna ingår även andra typer av åtgärder, som till exempel webbaserade interventioner och familjestödsprogram. Syftet med de olika åtgärderna är att stödja förändringar i levnadsvanor och därigenom förbättra hälsa och minska risken för sjukdom. De samtalsbaserade åtgärderna är indelade i två övergripande nivåer: rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Indelningen i två åtgärdsnivåer utgår från åtgärdernas struktur, innehåll och omfattning, såsom detta har beskrivits i den vetenskapliga litteraturen. Båda samtalsnivåerna utgår från en individanpassad dialog med patienten. Kvalificerat rådgivande samtal innebär en mer intensiv åtgärd, ofta med både fler och längre sessioner än rådgivande samtal och som förutsätter att personalen är utbildad i den metod som används. En mer utförlig beskrivning av rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 19

96 Vid webbaserad intervention är det viktigt att vårdgivaren säkerställer specifika säkerhetslösningar för att minska risken för obehöriga att ta del av personuppgifter (HSLF-FS 2016:40). Åtkomst av personuppgifter över internet ska föregås av så kallad stark autentisering, vilket innebär att identiteten kontrolleras på minst två olika sätt, till exempel med hjälp av e-legitimation och tillhörande kod. Enkla råd Socialstyrelsen ger i denna revidering av riktlinjerna inga rekommendationer om åtgärden enkla råd det vill säga information och korta standardiserade råd om levnadsvanor. Detta innebär inte att hälso- och sjukvården inte ska fortsätta erbjuda enkla råd om levnadsvanor. Tvärtom är enkla råd en självklar del av de bedömningssamtal som hälso- och sjukvården har med patienter för att kartlägga och identifiera ohälsosamma levnadsvanor. Enkla råd kan ses som en grund för fortsatt behandling med mer omfattande åtgärder (t.ex. rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal) och bör kunna ges på alla nivåer inom hälsooch sjukvården. I de studier som ligger till grund för rekommendationerna i riktlinjerna används ofta enkla råd som jämförande kontrollgrupp. Fokus på riskgrupper Socialstyrelsen har i detta kapitel valt att lyfta fram rekommenderade åtgärder för att förändra ohälsosamma levnadsvanor hos följande riskgrupper: vuxna med särskild risk vuxna som ska genomgå en operation barn och ungdomar gravida. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd till vuxna generellt om att förändra levnadsvanor. Att enbart ha en ohälsosam levnadsvana, utan att tillhöra en riskgrupp, innebär även det en viss ökad risk för sjukdom och ohälsa. Trots att risken för sjukdom är högre för personer med ohälsosamma levnadsvanor som tillhör en riskgrupp inträffar de flesta sjukdomsfall bland dem med låg eller måttlig risk, eftersom dessa är så många fler än dem med hög risk. Ur ett folkhälsoperspektiv är det därför av stort värde om vuxna generellt uppmuntras att göra små förändringar i hälsosam riktning. Vuxna med särskild risk För vissa grupper är ohälsosamma levnadsvanor mer riskfyllda än för andra. Exempel på sådana grupper är personer som har en sjukdom (t.ex. diabetes, astma, KOL, cancer, hjärt-kärlsjukdom, långvarig smärta, schizofreni eller depression) biologiska riskmarkörer (t.ex. högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt eller fetma) 20 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

97 social sårbarhet (t.ex. låg socioekonomisk status) andra riskfaktorer (t.ex. flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt eller en olycksfallsskada). I riktlinjerna benämns dessa grupper som vuxna med särskild risk. Personer med särskild risk har ett redan sårbart tillstånd (sjukdom eller andra riskfaktorer) som kan vara en följd av eller förvärras av ohälsosamma levnadsvanor. Det är därför särskilt angeläget att hälso- och sjukvården stöder dessa grupper att förändra sina levnadsvanor till det bättre, för att minska riskerna för ytterligare ohälsa och förtida död. Det vetenskapliga underlaget om effekterna av åtgärderna för vuxna med särskild risk är i de flesta fall otillräckligt. Prioriteringen för denna grupp har därför huvudsakligen utgått från underlaget för vuxna generellt, och har genomgående fått en högre prioritering än vuxna generellt på grund av den högre svårighetsgraden. Samtliga rekommendationer för vuxna med särskild risk finns även för vuxna generellt. Rökning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 22) Tobaksrökning är en av de främsta riskfaktorerna för sjukdom och förtida död. Kvalificerat rådgivande samtal om rökning innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med personen i syfte att stödja denna att sluta röka. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendationerna Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som röker dagligen. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden bidrar till att fler slutar röka jämfört med rådgivande samtal och enkla råd. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som röker dagligen (prioritet 1). Övriga rekommendationer inom området För vuxna med särskild risk som röker dagligen finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): rådgivande samtal (rad 21) samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel eller andra läkemedel för rökavvänjning (vareniklin och bupropion) (rader 23 och 24). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 21

98 Riskbruk av alkohol (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 29) Riskbruk av alkohol är förenat med en ökad risk för lång- eller kortvariga skadliga konsekvenser. Rådgivande samtal om alkohol innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten för att stödja personen att minska sin alkoholkonsumtion. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en minskning av veckokonsumtionen av alkohol. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol (prioritet 3). Övriga rekommendationer inom området För vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 30) webbaserad intervention (rad 31). För unga vuxna som har ett riskbruk av alkohol finns rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 65) webbaserad intervention (rad 64). Ohälsosamma matvanor (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 33) Ohälsosamma matvanor ger en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Ohälsosamma matvanor är den riskfaktor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan såväl i Sverige som i världen. Kvalificerat rådgivande samtal om ohälsosamma matvanor innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten i syfte att stödja denna till bättre matvanor. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. 22 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

99 Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en stor ökning av dagligt intag av frukt och grönsaker jämfört med ingen behandling, enkla råd eller rådgivande samtal. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor (prioritet 1). Övriga rekommendationer inom området För vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): rådgivande samtal (rad 32) webbaserad intervention (rad 34). Otillräcklig fysisk aktivitet (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 35, 36, och 37) Otillräcklig fysisk aktivitet ökar risken för förtida död och kroniska sjukdomar, såsom typ 2-diabetes, hjärtkärl-sjukdom och depression. Rådgivande samtal om otillräcklig fysisk aktivitet syftar till att stödja en beteendeförändring för att öka den fysiska aktiviteten eller minska stillasittande. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Det rådgivande samtalet kan kompletteras med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare. En skriftlig ordination om fysisk aktivitet ges i samråd med patienten och kan ses som en form av överenskommelse mellan vårdgivare och patient. Ordinationen ska vara individuellt anpassad när det gäller typ av aktivitet, aktivitetens intensitet och frekvens och behandlingsperiodens längd. En form av skriftlig ordination i Sverige är fysisk aktivitet på recept (FaR). Rådgivande samtal kan också kompletteras med tillägg av stegräknare. Det innebär att patienten uppmanas att regelbundet och systematiskt använda sig av stegräknare i syfte att motivera till ökad fysisk aktivitet eller minska stillasittande genom självmonitorering. En stegräknare registrerar antalet steg vid promenad eller löpning, och vid all annan förflyttning till fots. För äldre och personer med kroniska sjukdomar är det viktigt att anpassa den fysiska aktiviteten till aktuellt hälso- och allmäntillstånd. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 23

100 Motivering till rekommendationerna Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva, med eller utan tillägg av skriftlig ordination om fysisk aktivitet eller stegräknare. Det är dock viktigt att val av åtgärd individanpassas. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad samt att åtgärderna kan bidra till ökad fysisk aktivitet och mindre stillasittande. Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva, med eller utan tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare (prioritet 2). Övriga rekommendationer inom området För vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 38) webbaserad intervention (rad 39). Vuxna som ska genomgå en operation Ohälsosamma levnadsvanor ökar risken för komplikationer i samband med en operation. Framför allt utgör rökning och alkohol oberoende riskfaktorer vid operation. Inför planerade operationer kan ett stort antal komplikationer förebyggas genom ett uppehåll av rökning och alkohol 4 8 veckor innan operation. Det är även viktigt med rök- och alkoholstopp under tiden efter operation för att minska postoperativa komplikationer. Rökning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 41) Rökning är en stark riskfaktor för komplikationer i samband med operation. Den vanligaste komplikationen är försämrad sårläkning, vilket ökar risken för infektioner. Rökning kan också öka risken för att få problem med hjärtat, blodkärl och lungor under operationen. Kvalificerat rådgivande samtal om rökning innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten i syfte att stödja personen att sluta röka i samband med operation. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Nikotinersättningsmedel såsom tuggummi, plåster, spray, inhalator eller sugtablett kan erbjudas som tillägg till kvalificerat rådgivande samtal vid rökavvänjning för att minska abstinensbesvär. 24 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

101 Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg med nikotinersättningsmedel till vuxna som röker och som ska genomgå en operation. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden har mycket stor effekt på rökstopp inför operation och stor effekt på rökstopp även på längre sikt. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg med nikotinersättningsmedel till vuxna som röker och som ska genomgå en operation (prioritet 1). Övriga rekommendationer inom området För vuxna som röker och ska genomgå en operation finns även en rekommendation om följande åtgärd (se bilaga 2): rådgivande samtal med erbjudande om nikotinersättningsmedel (rad 40). Riskbruk av alkohol (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 42) Personer med ett riskbruk av alkohol som ska genomgå en operation har en ökad risk för postoperativa komplikationer. Den vanligaste komplikationen är postoperativa infektioner. Vid större kirurgiska ingrepp ökar även förekomsten av sårproblem, hjärt- och lungkomplikationer samt blödningar. Rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en individanpassad dialog med patienten i syfte att stödja personen till ett uppehåll i alkoholkonsumtion i samband med operation. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Rekommendationen om rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol inför operation utgår från det vetenskapliga underlaget för vuxna med riskbruk av alkohol generellt. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till vuxna som ska genomgå en operation och har ett riskbruk av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en minskning av veckokonsumtionen av alkohol. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 25

102 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna som ska genomgå en operation och har ett riskbruk av alkohol (prioritet 3). Övriga rekommendationer inom området För vuxna som har ett riskbruk av alkohol och ska genomgå en operation finns även en rekommendation om följande åtgärd (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 43). Barn och ungdomar Tobaksbruk hos ungdomar under 18 år (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 45 och 48) Med tobaksbruk hos ungdomar avses både daglig och sporadisk rökning eller snusning, och oavsett mängd cigaretter eller snus. Många som använder tobak börjar redan under ungdomsåren och blir tidigt nikotinberoende. Risken för sjukdom och dödlighet vid rökning ökar med mängden cigaretter och hur länge man har rökt. Det är därför angeläget att hälso- och sjukvården stödjer ungdomar som röker eller snusar att bli av med sitt tobaksbruk. Kvalificerat rådgivande samtal om rökning innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten i syfte att stödja denna att sluta röka. En mer utförlig beskrivning av tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Webbaserad intervention för att stödja en beteendeförändring relaterad till tobaksbruk innefattar individuellt anpassat stöd inklusive information om rökning och om att sluta röka samt ett antal interaktiva komponenter, som till exempel möjlighet att få mejl med personligt stöd inom 24 timmar. Interventionen kan kompletteras med rådgivande samtal och telefonuppföljning. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som har ett tobaksbruk. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden har stor effekt på självrapporterat rökstopp jämfört med åtgärder av lägre intensitet. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda webbaserad intervention till ungdomar under 18 år som har ett tobaksbruk. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till att fler slutar röka, även på längre sikt. Åtgärden är dessutom lättillgänglig och kan nå många. 26 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

103 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som har ett tobaksbruk (prioritet 3) erbjuda webbaserad intervention till ungdomar under 18 år som har ett tobaksbruk (prioritet 3). Övriga rekommendationer inom området För ungdomar under 18 år med tobaksbruk finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): rådgivande samtal (rad 44) kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel (rad 46) familjestödsprogram (rad 47). Bruk av alkohol hos ungdomar under 18 år (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 49) Bruk av alkohol är en av de största enskilda riskfaktorerna för dödsfall och ohälsa bland ungdomar år. Alkoholkonsumtion under tonåren har visat sig öka risken för senare problematisk alkoholanvändning. För ungdomar under 18 år definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. Rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en individanpassad dialog med patienten i syfte att stödja personen att minska sin alkoholkonsumtion. En mer utförlig beskrivning av åtgärden finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som brukar alkohol. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en liten minskning av alkoholkonsumtionen. Rådgivande samtal är den bästa tillgängliga åtgärden för denna målgrupp. Rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda rådgivande samtal till ungdomar under 18 år med bruk av alkohol (prioritet 5). Övriga rekommendationer inom området För ungdomar under 18 år med bruk av alkohol finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 27

104 familjestödsprogram (rad 50) webbaserad intervention (rad 51). Otillräcklig fysisk aktivitet hos ungdomar under 18 år (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 52) Otillräcklig fysisk aktivitet ökar risken för förtida död och kroniska sjukdomar, såsom typ 2-diabetes, hjärtkärl-sjukdom och depression. Rådgivande samtal om otillräcklig fysisk aktivitet syftar till att stödja en beteendeförändring för att öka den fysiska aktiviteten eller minska stillasittande. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en ökning av den fysiska aktiviteten på en måttlig till hög intensitetsnivå. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 3). Övriga rekommendationer inom området För ungdomar under 18 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet finns även en rekommendation om följande åtgärd (se bilaga 2): familjestödsprogram (rad 53). Ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet hos barn 0 5 år och 6 12 år (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 54 och 55) Ohälsosamma matvanor hos barn bedöms öka risken för övervikt och fetma. Barns matvanor påverkar även riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar och typ 2- diabetes, såsom insulinresistens, LDL-kolesterol och blodtryck både i barndomen och som unga vuxna. Fysisk aktivitet hos barn bedöms minska risken för övervikt och påverka den motoriska och kognitiva utvecklingen samt den psykosociala hälsan och benmassan positivt. Mer utförliga beskrivningar av aktuella tillstånd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Familjestödsprogram har fokus på hela familjen och inkluderar vanligen olika komponenter som samtal, information och praktiska övningar för att ge 28 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

105 mer hälsosamma matvanor och öka den fysiska aktiviteten. Åtgärden är vanligtvis strukturerad och teoribaserad. Det kan till exempel innebära att arbeta med motiverande strategier, uppmana familjen att sätta upp mål för sin förändring, främja en auktoritativ föräldrastil och att som förälder fungera som en förebild, arbeta med stimulikontroll och copingstrategier. Syftet är att genom föräldrarna påverka barnets beteende och samtidigt stärka barnets psykosociala och emotionella utveckling. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda familjestödsprogram till barn 0 5 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till ett högre intag av grönsaker och minskat intag av sötade drycker och snabbmat. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt på fysisk aktivitet. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda familjestödsprogram till barn 6 12 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till ett något högre intag av grönsaker, något lägre intag av sötade drycker samt en liten ökning av fysisk aktivitet. Rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda familjestödsprogram till barn 0 5 år och 6 12 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 5). Gravida Ohälsosamma levnadsvanor hos gravida innebär risker både för kvinnan och för fostret. Genom mödrahälsovården träffar hälso- och sjukvården i princip alla gravida kvinnor och har därigenom goda möjligheter att ge rådgivning för att stödja en förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Rökning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 56) Med rökning hos gravida avses både dagligt och sporadiskt bruk, och oavsett mängden cigaretter. Rökning under graviditeten medför dels en risk för ohälsa hos kvinnan, dels en ökad risk för låg födelsevikt hos barnet och för tidig födsel, vilket i sin tur ger ökad risk för perinatal sjuklighet och dödlighet. Om gravida som röker slutar att röka minskar riskerna till nivåer som är jämförbara med de som inte rökt under graviditeten. Många börjar röka igen efter att barnet är fött. Nikotin övergår i bröstmjölken, vilket gör att barn som ammas får i sig nikotin om modern röker. Det är NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 29

106 därför viktigt att hälso- och sjukvården ger ett fortsatt stöd i form av rökavvänjning till kvinnor som slutat röka under graviditeten. Rådgivande samtal om rökning innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten för att stödja personen att sluta röka. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till gravida som röker. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden bidrar till att fler är rökfria under sen graviditet och 0 6 månader efter förlossning, jämfört med sedvanlig behandling. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till gravida som röker (prioritet 1). Övriga rekommendationer inom området För gravida som röker finns även rekommendationer om följande åtgärder (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 57) kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel (rad 58). Snusning (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 59) Med snusning hos gravida avses både dagligt och sporadiskt bruk, och oavsett mängd snus. Snusning under graviditeten innebär en ökad risk för ohälsa hos kvinnan men även en ökad risk för prematur förlossning och låg födelsevikt hos barnet vilket medför ökad risk för perinatal sjuklighet och dödlighet. Rådgivande samtal om snusning innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten för att stödja personen att minska sin alkoholkonsumtion. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Rekommendationen om rådgivande samtal vid snusning hos gravida utgår från det vetenskapliga underlaget för vuxna som snusar generellt. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till gravida som snusar. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig till stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till att fler slutar snusa, jämfört med enkla råd eller sedvanlig behandling. Det finns inga alternativa behandlingar med visad effekt för gravida som snusar. 30 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

107 Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till gravida som snusar (prioritet 2). Bruk av alkohol (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 60) Utöver de hälsorisker som förknippas med en hög konsumtion av alkohol generellt så innebär bruk av alkohol under graviditeten också en ökad risk för fostret. Alkoholexponering kan ha skadliga effekter på fosterutvecklingen och ge livslånga komplikationer. Hur känsligt fostret är för alkohol beror dels på mängden alkohol, dels på tidpunkten under fosterutvecklingen samt av genetiska faktorer. Det går därmed inte att ange någon säker gräns för alkoholkonsumtion under graviditet. I Sverige rekommenderas alla gravida kvinnor att avstå helt från alkohol under graviditeten, och all konsumtion av alkohol ses som riskbruk. Rådgivande samtal om alkohol innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten för att stödja personen att minska sin alkoholkonsumtion. Mer utförliga beskrivningar av aktuellt tillstånd och åtgärd finns i Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder. Rekommendationen om rådgivande samtal vid bruk av alkohol hos gravida utgår från det vetenskapliga underlaget för vuxna med riskbruk av alkohol generellt. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal till gravida med bruk av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad samt att åtgärden kan bidra till en minskning av veckokonsumtionen av alkohol. Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till gravida med bruk av alkohol (prioritet 2). Övriga rekommendationer inom området För gravida som brukar alkohol finns även en rekommendation om följande åtgärd (se bilaga 2): kvalificerat rådgivande samtal (rad 61). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 31

108 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen har gjort en bedömning av hur ett införande av de nationella riktlinjernas rekommendationer påverkar organisation, personalresurser, annan resursåtgång och kostnader för hälso- och sjukvården. Bedömningen utgår från en bild av hur verksamheten bedrivs generellt på nationell nivå i dag. Avsikten är att ge stöd och underlag till huvudmännen så att de kan erbjuda personer med ohälsosamma levnadsvanor den bästa vården. I det här kapitlet presenterar Socialstyrelsen endast beräkningar för de rekommendationer som kan förväntas innebära de största konsekvenserna för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna påverkar praxis och resursfördelningen, så att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade åtgärder än till åtgärder med låg rangordning. Vidare vill Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården utmönstrar åtgärder som fått rekommendationen icke-göra. Dessutom bör åtgärder som fått rekommendationen FoU inte användas som rutin med hänsyn till att kunskapsläget är ofullständigt. Varje beslut om resursfördelning utifrån riktlinjerna bör föregås av en noggrann analys. En åtgärd som har fått rangordning 5 (till exempel på grund av liten effekt eller låg evidens) kan vara den bästa jämfört med alternativen, eller till och med det enda alternativ som finns tillgängligt för just det tillståndet. I sådana fall kan det innebära mer skada än nytta att dra ned resurserna. Sammanfattning Skattning och bedömning av kostnader Socialstyrelsen beskriver ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för hälso- och sjukvården och kostnadsbördan som bärs av landsting och regioner samt i vissa fall av individen. Uppgiftskällor för bedömningarna är Socialstyrelsens nationella utvärdering på området från år 2014 inklusive enkätundersökningar, Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät, Socialstyrelsens hälsodataregister samt Statistiska centralbyråns befolkningsbaserade register. Socialstyrelsen har även hämtat underlag från publicerade studier och gjort egna bedömningar där uppgifter saknats. Socialstyrelsen rekommenderar samma grundläggande åtgärd vid olika typer av ohälsosamma levnadsvanor. Ett exempel på detta är åtgärden rådgivande samtal som återkommer som central rekommendation för vuxna med särskild risk och riskbruk av alkohol samt för ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva eller använder alkohol. Utgångspunkten för beräkningarna är att även om innehållet i ett rådgivande samtal anpassas till tillståndet, levnadsvanan och individens förutsättningar, så är omfattningen av hälso- och sjukvårdens insats likartad. Beräkningarna har utgått från samma enhetskostnad för alla rådgivande samtal 32 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

109 motsvarande en sjukvårdande behandling av annan vårdgivare än läkare (drygt 600 kronor enligt Södra sjukvårdsregionens utomregionsprislista år 2017). Eftersom kvalificerat rådgivande samtal bedöms vara mer omfattande och innehålla fler tillfällen utgår beräkningarna för denna åtgärd från schablonen att varje tillfälle motsvarar samma längd som två rådgivande samtal. Utgångspunkten är också att kvalificerat rådgivande samtal innebär i genomsnitt fem samtalstillfällen per person. Enhetskostnaden för kvalificerat rådgivande samtal blir då drygt 6000 kronor. I praktiken är det dock tänkbart att individer kan ha behov av både färre och fler tillfällen. Beräkningarna utgår vidare från att 80 procent av samtliga personer med den ohälsosamma levnadsvanan kommer att ta del av någon av de åtgärder som ingår i de centrala rekommendationerna under den kommande femårsperioden. Kostnader för utbildning och kompetensutveckling inkluderas inte i beräkningarna. Grundläggande utbildning i rådgivande samtal ingår redan i flera fall i aktuella vårdprofessioners baskompetens. För kvalificerat rådgivande samtal förutsätts att vårdpersonalen, utöver ämneskunskapen också är utbildad i metoden som används för samtalet. Det är möjligt att åtgärden därför kräver utökad fortbildning av den personal som ska genomföra den kvalificerade rådgivningen. Det kan också vara så att åtgärden i huvudsak kräver organisatoriska förändringar där befintligt utbildad personal bör genomföra fler samtal, vilket kan ställa krav på förändrad arbetsplanering. De sammanlagda kostnaderna för alla åtgärder riktade mot en viss levnadsvana kan därför bli högre i praktiken än vad Socialstyrelsens bedömningar visar. Sammanfattning av konsekvenser De ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna innebär i första hand ökade kostnader för hälso- och sjukvården. På kort sikt innebär riktlinjernas rekommendationer en betydande kostnadsökning, eftersom en stor andel av befolkningen har minst en ohälsosam levnadsvana som ökar risken för framtida sjuklighet. Med kort sikt menas de första fem åren efter att riktlinjerna publicerats (beräkningarna utgår från att det behövs fem år för att implementera rekommenderade åtgärder). Förbättrade levnadsvanor i befolkningen till följd av utökad prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, förväntas dock innebära minskade kostnader på lång sikt i takt med att även risken för framtida sjuklighet minskar. Med lång sikt avses den uppskattade kostnadsutvecklingen om fem år och framåt. De flesta av dessa kostnader gäller landsting och regioner. Vissa kostnader gäller dock även kommunerna i det fall elevhälsan får ansvar för att genomföra åtgärder riktade till barn och ungdomar. Socialstyrelsens bedömning avser nationell nivå och konsekvenserna kan därmed skilja sig lokalt och regionalt. Beräkningarna bygger på nuvarande befolkningsstorlek och förekomst av ohälsosamma levnadsvanor. Till följd av den allmänna befolkningsökningen och en längre förväntad livslängd kan antalet personer med ohälsosamma levnadsvanor komma att öka, under förutsättning att andelen personer med NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 33

110 ohälsosamma levnadsvanor består. Vissa ohälsosamma levnadsvanor visar dock en nedåtgående trend, exempelvis rökning. Tabell 3 sammanfattar bedömningarna av förändrade kostnader på kort respektive lång sikt för de centrala rekommendationer som kan förväntas få störst konsekvenser för hälso- och sjukvården. Tabell 3. Ekonomiska konsekvenser på kort och lång sikt för centrala rekommendationer Hänvisning till radnummer i bilagan Tillstånds- och åtgärdslista Åtgärd Central rekommendation Kort sikt Lång sikt Vuxna med särskild risk Daglig rökning kvalificerat rådgivande samtal Rad 22 Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Rad 29 Ohälsosamma matvanor kvalificerat rådgivande samtal Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination om fysisk aktivitet eller stegräknare Vuxna som ska genomgå operation Rökning kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg av nikotinersättningsmedel Rad 33 Rad 35, 36, 37 Rad 41 Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Rad 42 Ungdomar under 18 år Tobaksbruk kvalificerat rådgivande samtal Rad 45 Bruk av alkohol rådgivande samtal Rad 49 Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal Rad 52 Barn 0 5 år och 6 12 år Ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet familjestödsprogram Gravida Rökning, snusning eller bruk av alkohol rådgivande samtal Rad 54, 55 Rad 56, 59, 60 Kommentar: Oförändrade kostnader =, ökade kostnader = och minskade kostnader =. Tabell 4 sammanfattar bedömningen av vilka organisatoriska konsekvenser som de centrala rekommendationerna kan förväntas få och hur hälso- och sjukvården påverkas. Socialstyrelsen förväntar sig att flera delar av hälsooch sjukvården kan behöva öka insatser för att identifiera och erbjuda personer med ohälsosamma levnadsvanor någon av riktlinjens åtgärder. Primärvården kommer att ha en central roll för att genomföra rekommendationerna, men personer med ohälsosamma levnadsvanor återfinns också i andra delar av hälso- och sjukvården, såsom specialistvården, mödrahälsovården och elevhälsan. 34 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

111 Tabell 4. Organisatoriska konsekvenser för centrala rekommendationer Hänvisning till radnummer i bilagan Tillstånds- och åtgärdslista Åtgärd Vuxna med särskild risk Central rekommendation Organisatorisk konsekvens Daglig rökning kvalificerat rådgivande samtal Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Ohälsosamma matvanor kvalificerat rådgivande samtal Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination om fysisk aktivitet eller stegräknare Vuxna som ska genomgå operation Rökning kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg av nikotinersättningsmedel Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Ungdomar under 18 år Tobaksbruk kvalificerat rådgivande samtal Bruk av alkohol rådgivande samtal Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal Barn 0 5 år och 6 12 år Ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet familjestödsprogram Gravida Rökning, snusning eller bruk av alkohol rådgivande samtal Rad 22 Rad 29 Rad 33 Rad 35, 36, 37 Rad 41 Rad 42 Rad 45 Rad 49 Rad 52 Rad 54, 55 Rad 56, 59, 60 Viss. Hälso- och sjukvården behöver arbeta strukturerat med att erbjuda fler vuxna kvalificerat rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera fler med riskbruk av alkohol samt erbjuda dessa rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera fler med ohälsosamma matvanor samt erbjuda dessa kvalificerat rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera fler med otillräcklig fysisk aktivitet samt erbjuda dessa rådgivande samtal. Ja. Specialistvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera fler rökare inför planerade och akuta operationer samt samverka med och följa upp med rökavvänjning inom primärvården. Ja. Specialistvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera fler med riskbruk av alkohol inför planerade och akuta operationer samt samverka med och följa upp med alkoholprevention inom primärvården. Ja. Hälso- och sjukvården inklusive elevhälsan behöver arbeta strukturerat med att identifiera ungdomar med tobaksbruk och erbjuda dessa rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården inklusive elevhälsan behöver arbeta strukturerat med att identifiera ungdomar med alkoholbruk och erbjuda dessa rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården inklusive elevhälsan behöver arbeta strukturerat med att identifiera ungdomar som är otillräckligt fysiskt aktiva och erbjuda dessa rådgivande samtal. Ja. Hälso- och sjukvården inklusive barnhälsovården samt specialistvården behöver arbeta strukturerat med att identifiera och följa upp barn och familjer i behov av familjestödsprogram. Viss. Mödrahälsovården behöver arbeta strukturerat med att identifiera och följa upp ohälsosamma levnadsvanor bland gravida. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 35

112 Vuxna med särskild risk En och samma individ ha mer än en anledning till att höra till gruppen vuxna med särskild risk. Det finns uppgifter om hur många personer som kan räknas till olika riskgrupper, men det saknas sammantagen statistik för att med säkerhet avgöra hur många vuxna som tillhör minst någon riskgrupp och hur många som har mer än en risk. År 2016 uppgav nästan 30 procent av den vuxna befolkningen (16 84 år) att de inte mådde bra eller mycket bra [5]. Vidare uppgav omkring 40 procent av befolkningen att de hade besvär av långvarig sjukdom eller hälsoproblem [24]. Omkring 5,5 miljoner personer i åldern år hämtade ut minst ett förskrivet läkemedel under 2016, vilket motsvarar omkring 70 procent av den svenska befolkningen i denna åldersgrupp. Samtliga dessa personer ingår inte i gruppen vuxna med särskild risk, men personer som använder något förebyggande läkemedel kan anses ha förhöjd risk. I denna grupp hade 1,5 miljoner personer gjort ett uttag av förskrivna läkemedel mot smärta, 1,7 miljoner mot högt blodtryck och personer hade hämtat ut läkemedel som används vid depression. Även om samma personer kan vara förskrivna flera läkemedel inom dessa läkemedelsgrupper förefaller det rimligt att anta att många uppfyller kriteriet läkemedelsbehandling för något tillstånd som ingår i en grupp med särskild risk. Mot denna bakgrund beräknar Socialstyrelsen de ekonomiska konsekvenserna utifrån att hälften av de personer som anges ha respektive ohälsosam levnadsvana också tillhör gruppen vuxna med särskild risk. Daglig rökning kvalificerat rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om kvalificerat rådgivande samtal för vuxna med särskild risk som röker dagligen påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet kvalificerade rådgivande samtal till denna grupp med omkring samtal per år. Detta innebär ökade kostnader med omkring 226 miljoner kronor per år på nationell nivå. Beräkningen av de ekonomiska konsekvenserna för hälso- och sjukvården av ökade insatser för vuxna med särskild risk som röker dagligen utgår från uppskattat antal vuxna som röker dagligen, antalet personer som redan i dag får olika former av rådgivning och kostnaden för kvalificerat rådgivande samtal. Beräkningarna utgår vidare från att hälften av de vuxna som röker dagligen tillhör gruppen som har en särskild risk. Folkhälsomyndigheten rapporterar att 9 procent av den vuxna befolkningen rökte dagligen år 2016 [25]. Det motsvarar knappt personer i åldrarna år. I en enkät från Socialstyrelsen år 2014 angav 10 landsting att endast 2,5 procent av primärvårdens patienter identifierades som personer som röker dagligen [16]. Detta tyder på att många personer röker dagligen utan att det dokumenteras av hälso- och sjukvården. Enkätsvaren visade vidare att omkring 0,5 procent av primärvårdens patienter fick kvalificerat rådgivande samtal för sitt tobaksbruk under Utifrån detta bedömer Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården kan öka antalet som får kvalificerat 36 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

113 rådgivande samtal bland vuxna med särskild risk som röker dagligen med omkring personer per år. Kvalificerat rådgivande samtal erbjuds vanligen som besök i hälso- och sjukvården men kan även genomföras inom ramen för den nationella slutaröka-linjen (SRL). Sluta-röka-linjen finansieras i huvudsak av staten och det betyder att kostnaden i dagsläget inte ligger hos den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. Det är inte möjligt att inom ramen för dessa riktlinjer belysa storleken på förväntade besparingar på lång sikt till följd av en minskad andel som röker dagligen i befolkningen. Om antalet som röker fortsätter att minska i linje med senare års trend [25], förväntas dock kostnaderna för rökningsrelaterad sjuklighet gå ned i framtiden. Cancerfonden publicerade år 2017 en beräkning av de samhällsekonomiska kostnaderna för rökning år 2015 som var 31,5 miljarder kronor [26]. Hur stor andel av dessa kostnader som kan minskas på lång sikt går inte att avgöra utifrån tillgängliga data. Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om rådgivande samtal för vuxna med särskild risk, med riskbruk av alkohol, påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal till denna grupp med samtal per år. Detta skulle innebära en extra kostnad för hälso- och sjukvården på omkring 65 miljoner kronor per år på nationell nivå. Enligt Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät Hälsa på lika villkor var 17 procent av den vuxna befolkningen riskkonsumenter av alkohol år 2015 [27]. I Socialstyrelsens nationella utvärdering av de föregående nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder framgår att mindre än 1 procent av personer som fått vård i primärvården hade ett konstaterat riskbruk av alkohol [16]. En lika liten andel hade mottagit någon form av samtalsstöd för detta (enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal). Det tyder på att många personer med riskbruk av alkohol inte identifieras av hälso- och sjukvården och att få rådgivande samtal genomförs. Det saknas statistik på hur många rådgivande samtal om riskbruk av alkohol som genomförs i hälso- och sjukvården som helhet. Beräkningarna utgår från antagandet att ingen vuxen med riskbruk av alkohol får rådgivande samtal inom hälso- och sjukvården i dag. Vidare görs antagandet att vuxna med särskild risk utgör hälften av gruppen vuxna med riskbruk av alkohol. Sammantaget bedöms att omkring vuxna per år med riskbruk av alkohol som har särskild risk bör få rådgivande samtal till en förväntad totalkostnad på 65 miljoner kronor per år. Ohälsosamma matvanor kvalificerat rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om kvalificerat rådgivande samtal för vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Vi bedömer att hälso- och sjukvården behöver NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 37

114 öka antalet kvalificerat rådgivande samtal till denna grupp med omkring samtal per år. Detta innebär en ökad kostnad för landstingen på nästan 770 miljoner kronor per år. Det finns flera sätt att bedöma hur många personer som har ohälsosamma matvanor och hur många som erbjuds åtgärder av hälso- och sjukvården i dag. Utvärderingen av de föregående nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder visade att omkring 1 procent av primärvårdens patienter ansågs ha ohälsosamma matvanor. Vidare uppgavs 2 procent av patienterna ha mottagit en åtgärd till följd av ohälsosamma matvanor. I samband med de föregående riktlinjerna utvecklade Socialstyrelsen ett kostindex som baserades på Livsmedelsverkets näringsrekommendationer. Utifrån denna definition beräknades att omkring 20 procent av befolkningen hade ohälsosamma matvanor. Enligt den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor från 2016 är det knappt 10 procent av befolkningen som äter frukt eller grönt fem gånger per dag motsvarande 500 gram per dag. Omkring 25 procent av befolkningen anger att de äter frukt och grönt högst en gång per dag år 2016 [28]. Socialstyrelsens beräkning bygger på antagandet att 20 procent av vuxna med särskild risk har ohälsosamma matvanor och bör få kvalificerat rådgivande samtal. Det skulle innebära att hälso- och sjukvården kan öka antalet vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor som får kvalificerat rådgivande samtal med omkring personer per år. En stor organisatorisk konsekvens av denna åtgärd är att primärvården behöver säkerställa kompetens om hur ohälsosamma matvanor kan identifieras hos vuxna i olika åldrar med olika levnadsförhållanden. Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare, för vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva, påverkar både resursfördelning och organisation. Det eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal med eller utan tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare till denna grupp med samtal per år jämfört med dagens nivå. Detta skulle innebära ökade kostnader på miljoner kronor per år för hälso- och sjukvården. De tre åtgärder som utgör centrala rekommendationer för vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (det vill säga rådgivande samtal, rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet och rådgivande samtal med tillägg av stegräknare) har alla fått samma prioritet. Det rådgivande samtalet är alltså grunden och kan kompletteras med skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare. Valet av kompletterande åtgärd individanpassas. Kostnadsbördan för tilläggen förväntas i första hand ligga på individen och inte på hälso- och sjukvården. Enligt Folkhälsomyndighetens statistik för 2016 var det 35 procent av befolkningen som uppgav att de var fysiskt aktiva mindre än 150 minuter per 38 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

115 vecka [29]. Detta motsvarar 2,7 miljoner personer i åldrarna år. Resultaten i Socialstyrelsens nationella utvärdering 2014 visade att omkring 3 procent av primärvårdens patienter var fysiskt inaktiva under 2013 och lika många hade mottagit någon form av samtalsstöd för detta (enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal). Förekomsten av tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare följdes inte upp i samband med utvärderingen av de föregående nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande åtgärder. Det finns begränsat med information för att bedöma hur ofta hälso- och sjukvården ordinerar fysisk aktivitet. År 2013 uppgavs antalet FaR uppgå till recept [30]. Statistik från 14 landsting i en enkät från nätverket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) från 2015 pekar på FaR, uppräknat till nationell nivå [31]. Baserat på detta gör Socialstyrelsen bedömningen att omkring personer per år får FaR. Det saknas publicerad statistik om hur vanligt det är att hälso- och sjukvården ordinerar stegräknare som tillägg till rådgivande samtal. Socialstyrelsen har beräknat de ekonomiska konsekvenserna av fler rådgivande samtal med två utgångspunkter. Den ena är att personer i primärvården redan i dag får rådgivande samtal med eller utan tillägg utifrån uppgifter i den nationella enkäten. Den andra är att det är som får enbart rådgivande samtal och att ytterligare personer får rådgivande samtal och FaR som tillägg, eller totalt personer. Sammantaget innebär det att hälso- och sjukvården skulle behöva öka antalet rådgivande samtal med eller utan tillägg till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva med mellan per år. I en avhandling från Lunds universitet beräknas den genomsnittliga kostnaden för FaR per deltagare till kronor under en fyramånadersperiod, beroende på intensiteten i aktiviteten [32]. Studien utgick från ett samhällsperspektiv för att sammanställa kostnaderna för de personer som deltog i interventionen, vilket innebär att samtliga kostnader som uppstod för individen, hälso- och sjukvården och samhället i stort inkluderades. Det innebär att denna genomsnittskostnad överskattar kostnaden som kommer att uppstå för landstingen och regionerna. Utgifter som uppkommer i samband med förskriven fysisk aktivitet ingår inte i högkostnadsskyddet och det är aktivitetsarrangören som beslutar om en del av träningskostnaden kan subventioneras [15]. I övriga fall får individen själv stå för träningskostnaden. Det är även vanligt att individen själv får stå för kostnaden för inköp av stegräknare, utan subvention av hälso- och sjukvården. En del landsting och regioner har avtal med regionala idrottsförbund och ger generella bidrag för att finansiera samarbete angående FaR. Alternativt kan bidrag ges till lokala idrottsföreningar eller friskvårdsaktörer [31]. Det saknas uppgifter för att närmare beräkna hur detta påverkar kostnadsbördan för hälso- och sjukvården och individen. Det förekommer också att exempelvis arbetsgivare står för kostnaden inom ramen för olika friskvårdsprogram. Beräkningarna utgår från att rådgivande samtal i genomsnitt är lika långa oavsett om de omfattar tillägg av ordination av fysisk aktivitet eller stegräk- NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 39

116 nare. Beräkningarna utgår vidare från att hälften av de vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva tillhör gruppen särskild risk. Kostnadsberäkningen inkluderar inte eventuell uppföljning i form av ett kortare telefonsamtal. Sammantaget innebär detta att den förväntade kostnadsökningen för landstingen för dessa åtgärder uppgår till miljoner kronor per år. Om antalet personer med otillräcklig fysisk aktivitet fortsätter att minska och om åtgärden medverkar till att den fysiska aktiviteten ökar kommer den procentuella andelen personer med otillräcklig fysisk aktivitet att minska över tid. Det innebär att kostnaderna kan minska på lång sikt. Vuxna som ska genomgå en operation Rökning kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg av nikotinersättningsmedel Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om tillägg av nikotinersättningsmedel, för vuxna som ska genomgå en operation, påverkar både resursfördelning och organisation. Det eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet kvalificerat rådgivande samtal till denna grupp med omkring samtal per år. Detta innebär en ökad kostnad på omkring 181 miljoner kronor för hälso- och sjukvården på nationell nivå per år. Till detta tillkommer kostnader för receptfria nikotinläkemedel som individen står för själv. Uppföljningen av de föregående nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder visar att omkring 6 procent av patienterna som skulle genomgå en operation rökte. Av dessa hade omkring 4 procent mottagit en åtgärd för sitt tobaksbruk under året [16]. Under 2015 opererades personer inom den slutna vården [33]. Mot bakgrund av att omkring 11 procent av befolkningen röker [25] gör Socialstyrelsen bedömningen att antalet kvalificerat rådgivande samtal inför operation till personer som röker behöver öka med omkring personer per år. Hälso- och sjukvården kan anvisa nikotinersättningsmedel som tillägg till samtal vid rökavvänjning för att minska abstinensbesvär. Vanligtvis får individen själv stå för kostnaden för nikotinersättningsmedel under ett antal veckor av rökstopp innan operation. Detta inkluderas därför inte i kostnaderna för hälso- och sjukvården. Riskbruk av alkohol rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om rådgivande samtal till vuxna som ska genomgå en operation och som har riskbruk av alkohol påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal till denna grupp med omkring samtal per år, vilket skulle innebära en ökad kostnad på omkring 35 miljoner kronor per år. Under 2015 opererades personer inom den slutna vården [33]. Tillgången till rådgivande samtal inför operation för vuxna med riskbruk av 40 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

117 alkohol följdes inte upp i samband med utvärderingen av de föregående nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Socialstyrelsen bedömer dock att antalet personer som får denna typ av rådgivning kan öka med omkring personer per år. Bedömningen är gjord mot bakgrund av att omkring 17 procent av befolkningen har ett riskbruk av alkohol samt utifrån antagandet att inga vuxna med riskbruk av alkohol får rådgivande samtal inför operation i dag. Beräkningen förutsätter att förekomsten av riskbruk av alkohol bland personer som ska genomgå en operation motsvarar förekomsten av riskbruk hos befolkningen generellt. Ungdomar under 18 år Tobaksbruk kvalificerat rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om kvalificerat rådgivande samtal för ungdomar under 18 år med tobaksbruk påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Bedömningen är att hälso- och sjukvården behöver öka antalet kvalificerat rådgivande samtal till denna grupp med omkring samtal per år. Kostnaden för hälso- och sjukvården för detta beräknas uppgå till omkring 79 miljoner kronor per år. Det saknas nationell statistik över tobaksbruk hos den samlade gruppen ungdomar under 18 år samt uppgifter om hur många ungdomar som får kvalificerade rådgivande samtal om tobaksbruk. I en enkät om skolbarns hälsovanor från uppgav 10 procent av pojkarna och 13 procent av flickorna i 15-årsåldern att de röker någon gång [34]. Motsvarande siffror för snusning var 8 respektive 3 procent. Om 12 procent av ungdomar under 18 år har ett tobaksbruk behöver hälso- och sjukvården erbjuda omkring kvalificerade rådgivande samtal per år till denna grupp. Rekommendationen om kvalificerat rådgivande samtal innebär att landsting och kommuner behöver samverka kring om åtgärden ska erbjudas av elevhälsan eller inom den landstingsorganiserade hälso- och sjukvården. Bruk av alkohol rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som brukar alkohol påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Bedömningen är att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal till denna grupp med omkring personer per år. Kostnaden för detta är omkring 27 miljoner kronor per år. Det saknas nationell statistik över bruket av alkohol hos den samlade gruppen ungdomar under 18 år, samt förekomsten av rådgivande samtal för ungdomar som brukar alkohol. År uppgav 45 procent av flickorna och 55 procent av pojkarna att de aldrig dricker alkoholhaltig cider, vilket i jämförelse med andra alkoholhaltiga drycker var mest vanligt förekommande bland 15-åringarna [34]. Utifrån detta gör Socialstyrelsen bedömningen att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal om alkoholbruk till ungdomar per år. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 41

118 Rekommendationen om rådgivande samtal innebär att landsting och kommuner behöver samverka kring om åtgärden ska erbjudas av elevhälsan eller inom den landstingsorganiserade hälso- och sjukvården. Otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om rådgivande samtal till ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal till ungdomar som är otillräckligt fysiskt aktiva med omkring samtal per år. Den förväntade totala kostnaden beräknas uppgå till omkring 63 miljoner kronor per år. Det saknas nationell statistik över den fysiska aktiviteten hos den samlade gruppen ungdomar under 18 år samt förekomsten av rådgivande samtal för ungdomar som är otillräckligt fysiskt aktiva. År uppgav 10 procent av flickorna och 15 procent av pojkarna i 15-årsåldern att de hade ägnat sig åt en timmes fysisk aktivitet per dag under den senaste veckan enligt en enkät om skolbarns hälsovanor [34]. Utifrån detta och med antagandet om att inga rådgivande samtal om fysisk aktivitet genomförs i dag gör Socialstyrelsen bedömningen att hälso- och sjukvården bör erbjuda omkring rådgivande samtal per år till ungdomar upp till 18 år. Rekommendationen om rådgivande samtal innebär att landsting, regioner och kommuner behöver samverka kring om åtgärden ska erbjudas av elevhälsan eller inom den landstingsorganiserade hälso- och sjukvården. Barn 0 5 år och 6 12 år Ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet familjestödsprogram Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om familjestödsprogram för barn 0 5 år och 6 12 år med ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet påverkar hälso- och sjukvårdens resursfördelning och organisation. Det eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet familjestödsprogram till dessa grupper med per år, vilket motsvarar en årlig kostnad på miljoner kronor. Det saknas samlad nationell statistik över antalet barn under 5 år samt mellan 6 och 12 år som har ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet, samt om förekomsten av familjestödsprogram för dessa barn. En enkätundersökning åren av 11-åringars fysiska aktivitet och matvanor visade att omkring 13 procent av flickorna och 21 procent av pojkarna hade rört sig 150 minuter per vecka, motsvarande den svenska rekommendationen. I samma enkät uppgav 26 procent av flickorna respektive 22 procent av pojkarna att de åt grönsaker mer än en gång per dag. Det finns indikationer på att trenden under slutet av 1900-talet med en växande andel barn med övervikt har stannat av de senaste åren [35]. Enligt en studie framkom det att andelen 8-åringar i Stockholm som har övervikt har 42 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

119 ändrats endast marginellt mellan år 2003 och 2011 (ingen skillnad för pojkar och en viss minskning bland flickor) [36]. Samma studie visade på en stabil förekomst av övervikt bland 12-åringar mellan 2003 och 2011 på ett nationellt plan. En rapport från Stockholms läns landsting från 2013 angav att 9 procent av 4-åringarna hade övervikt [37]. Baserat på dessa studier skulle barn i åldern 0 5 år och deras familjer vara aktuella för familjestödsprogram varje år. Motsvarande siffra för åldersgruppen 6 12 år uppgår till omkring barn och deras familjer per år. Resursåtgången för att erbjuda familjestödsprogram kan beräknas genom att utgå från ett exempel på familjestödsprogram från en svensk studie [38]. I aktuellt exempel deltar föräldrar med barn under 4 år vid totalt nio stödtillfällen med en sjuksköterska. De flesta tillfällena utgjorde då individuella möten och kompletterades av ett längre grupptillfälle och två kortare telefonsamtal. Besökskostnaden (som har använts som utgångspunkt för hälso- och sjukvårdens kostnader) baseras på kostnaden för en sjukvårdande behandling av annan personal än läkare, inklusive lönekostnader och fasta kostnader, enligt Södra sjukvårdsregionens prislista för Ett individuellt möte hos sjuksköterska för två föräldrar antas motsvara två besök, ett telefonsamtal motsvarar en tredjedel av kostnaden för ett besök och för det längre gruppmötet fördelas kostnaden över antalet deltagare. Beräkningarna av kostnader för åtgärden omfattar inte kostnader för utbildning och kompetensutveckling. Åtgärden förutsätter dock att personalen, utöver ämneskunskapen, har grundläggande utbildning i familjerådgivning och detta kan skilja sig mellan vårdenheter och mellan landsting. Familjestödsprogram kan vidare utformas med olika komponenter som ställer olika krav på personalens kompetens. Det saknas tillgänglig statistik över hur stor andel av hälso- och sjukvårdens personal som har relevant utbildning i familjestödsprogram. Landsting och regioner som saknar tillgång på dessa kompetenser behöver säkerställa att grundläggande kompetensen finns. Gravida Rökning, snusning eller bruk av alkohol rådgivande samtal Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om rådgivande samtal för gravida som röker, snusar eller dricker alkohol påverkar både resursfördelning och organisation, eftersom hälso- och sjukvården behöver avsätta mer tid för detta. Myndigheten bedömer att hälso- och sjukvården behöver öka antalet rådgivande samtal till gravida som brukar tobak eller alkohol med omkring per år. Det skulle innebära en ökad kostnad på omkring 3 miljoner kronor. Utvärderingen av de föregående riktlinjerna uppgav att 98 procent av alla gravida har kontakt med mödrahälsovården. Mödrahälsovårdsverksamheter är skyldiga att dokumentera och rapportera till Socialstyrelsens medicinska födelseregister om den gravida röker eller snusar, dels vid inskrivningen, dels i graviditetsvecka 32 [39]. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 43

120 Andelen gravida som rökte vid inskrivning i mödrahälsovården var 5,1 procent år 2015 (totalt gravida), enligt det medicinska födelseregistret [39]. Motsvarande siffra för förekomsten av snusning i tidig graviditet var 1,3 procent. Andelen gravida som uppger att de röker eller snusar i sen graviditet uppgår till 3,7 respektive 0,8 procent. I samband med utvärderingen av de föregående riktlinjerna uppgav fem landsting i en enkätundersökning att drygt var fjärde gravid som röker hade fått rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal. En slutsats i uppföljningen var därmed att betydligt fler tobakspreventiva åtgärder sannolikt genomförs men att dessa inte dokumenteras, eftersom de inte ingår i den standardiserade mödrahälsovårdsjournalen [16]. Tre landsting uppgav att två av tre gravida som har fått en åtgärd hade slutat röka vid återbesöket i vecka 32. Enkäten redovisade endast åtgärder för rökstopp. Baserat på att andelen gravida som röker sjunker med en tredjedel (från 5,1 till 3,7 procent) kan en alternativ skattning av hur många gravida som röker och som genomgår en tobakspreventiv åtgärd uppgå till omkring 40 procent. Detta under förutsättning att samtliga som slutar röka har fått stöd och att två av tre gravida som får stöd slutar röka. Mot bakgrund av dessa uppgifter har Socialstyrelsen beräknat kostnaden för ytterligare rådgivande samtal om tobak per år. Mödrahälsovården gör en bedömning av alkoholkonsumtionen hos alla gravida kvinnor vid det första besöket. Bedömningen avser kvinnans alkoholvanor året innan graviditeten, vilket följs upp vid återbesöket i graviditetsvecka 32. Systembolagets Alkoholrapporten 2017 anger att andelen kvinnor i Sverige som uppger att de någon gång har druckit alkohol under graviditeten uppgår till 9,4 procent [40]. År 2015 hade omkring 4 procent av alla gravida ett riskbruk av alkohol vid tidpunkten för inskrivning i mödrahälsovården [41]. I samband med utvärderingen av de föregående riktlinjerna var det inte möjligt att göra en bedömning av andelen gravida kvinnor med riskbruk av alkohol som genomgick en alkoholpreventiv åtgärd, eftersom endast tre landsting kunde uppge denna information [16]. Socialstyrelsen har beräknat de totala kostnaderna för att erbjuda gravida rådgivande samtal om bruk av alkohol. Den förväntade totalkostnaden per år för rådgivande samtal för gravida som röker, snusar eller brukar alkohol beräknas uppgå till omkring 3 miljoner kronor. Om samma person ingår i statistiken över rökning och alkohol, och om rådgivande samtal om tobak och alkohol kan genomföras samlat, kommer de faktiska kostnaderna att vara lägre än 3 miljoner kronor. 44 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

121 Indikatorer för god vård och omsorg Socialstyrelsen har i uppdrag att återkommande rapportera om läget i hälsooch sjukvården (inklusive tandvården) och socialtjänsten. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa upp hur de nationella riktlinjerna används och påverkar praxis i dessa verksamheter. Myndigheten utarbetar därför indikatorer inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. Indikatorerna är mått som ska spegla god vård och omsorg. Med god vård och omsorg menas att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv och jämlik samt tillgänglig [42]. Indikatorerna ska kunna användas som underlag för verksamhetsuppföljning och verksamhetsutveckling samt för öppna redovisningar av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Målet är att indikatorerna ska kunna användas av olika intressenter för att göra det möjligt att följa upp vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid ligga till grund för jämförelser av vårdens processer, resultat och kostnader över tid initiera förbättringar av vårdens kvalitet. Uppföljning, jämförelser och förbättringar ska med hjälp av indikatorerna kunna ske på både lokal, regional och nationell nivå. Indikatorerna ska även underlätta internationella jämförelser. Socialstyrelsen bedriver sitt arbete med att utveckla indikatorer enligt en modell som innebär att indikatorerna utformas i samarbete med medicinska experter och övriga intressenter, med relevanta kunskapsunderlag som grund [43]. Enligt modellen ska en indikator för god vård och omsorg ha vetenskaplig rimlighet, vara relevant och dessutom vara möjlig att mäta och tolka. De uppgifter som utgör underlag till indikatorer ska också vara möjliga att registrera kontinuerligt i informationssystem, såsom datajournaler, register och andra datakällor. En utgångspunkt för alla indikatorer är att presentera data uppdelat på kvinnor och män där det är möjligt. I vissa fall kan det också gå att redovisa indikatorer uppdelat på socioekonomiska nivåer eller efter födelseland, för att spegla jämlik vård och omsorg. Indikatorer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer för Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 45

122 En viktig förutsättning för att kunna använda indikatorerna i olika typer av uppföljningar är att de register som används som datakällor har en hög täckningsgrad. Som datakälla för indikatorerna anges i de flesta fall Socialstyrelsens patientregister. I dagsläget är det dock inte möjligt att använda patientregistret som en datakälla för att fullt ut följa upp indikatorerna. Detta beror på att insatser som utförs av andra yrkeskategorier än läkare och uppgifter om primärvården inte får samlas in enligt gällande lagstiftning. En förutsättning för att kunna följa upp landstingens vårdåtgärder för ohälsosamma levnadsvanor är att även dessa uppgifter rapporteras till patientregistret. Förhoppningen är att förutsättningarna för uppföljning kommer att förbättras framöver. Det pågår ett utvecklingsarbete kring patientregistret, där möjligheten att registrera åtgärder från andra yrkeskategorier än läkare prövas. Regeringens beslut om att Socialstyrelsen från januari 2017 får samla in insatser som utförs av andra yrkeskategorier än läkare inom den psykiatriska vården [44] kommer sannolikt på några års sikt att göra det lättare att följa upp flera av indikatorerna. Socialstyrelsen har fokuserat på indikatorer som ska spegla de viktigaste aspekterna av god vård och rekommendationerna i riktlinjerna. Arbetet med att ta fram nationella indikatorer ska ses som en kontinuerlig process. Redan framtagna indikatorer kan komma att ändras eller utgå och nya indikatorer kan tillkomma. Exempelvis kan pågående nationella och internationella utvecklingsarbeten komma att ge användbar kunskap inför uppdateringen av indikatorerna. I nuläget saknas nationella register för att följa upp indikatorerna och de allra flesta är således utvecklingsindikatorer. Detta gör att Socialstyrelsen inte kommer att ta fram målnivåer i samband med revideringen av indikatorerna. Det är dock angeläget att följa utvecklingen av datakällor och när det finns möjlighet att följa upp indikatorerna även ta fram målnivåer. Det är viktigt att påpeka att många utvecklingsindikatorer redan idag kan följas upp på lokal eller regional nivå. 46 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

123 Redovisning av indikatorer Samtliga indikatorer redovisas i bilagan Indikatorer som finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats, Indikatorerna kommer också att publiceras i sökbart, digitalt format. Indikatorerna redovisas i enlighet med exemplet nedan. Tabell 5. Exempel på indikator V1.3 Rådgivning vid dagligrökning för vuxna med särskild risk Mått Syfte Riktning Målvärde Typ av indikator Indikatorns status Teknisk beskrivning Andelen personer18 år och äldre med särskild risk som röker dagligen och som har fått åtgärd, procent. Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt. Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal, individuellt eller i grupp, till personer som röker dagligen. Denna indikator utgår från ett flertal rekommendationer i riktlinjerna, bland annat rad 22 som har fått högsta prioritet (prioritet 1). Indikatorn är intressant såväl ur ett professionsperspektiv som ur ett styrnings- och ledningsperspektiv. Hög andel eftersträvas. Nationell målnivå ej aktuell. Processmått. Utvecklingsindikator. Täljare: Antal personer med särskild risk som röker dagligen och har fått åtgärd inom 6 månader. Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre med särskild risk som röker dagligen och som har besökt hälso- och sjukvården under mätperioden. Diagnos ICD 10 Patienter med särskild risk Vårdåtgärd Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal KVÅ DV111 DV112 DV113 Datakällor Felkällor Redovisningsnivå Redovisningsgrupper Kvalitetsområde Indikatorn redovisas per kalenderår. Det betyder att personen har konstaterats vara dagligrökare under kalenderåret men åtgärden kan ha skett påföljande år. Patientregistret vid Socialstyrelsen, insamling från landsting, Primärvårds- Kvalitet vid SKL framöver. Endast uppgifter från läkarbesök i den specialiserade öppenvården. Uppgifter från primärvården saknas. Patientregistret saknar uppgifter om levnadsvanor. Bristande registrering av vårdåtgärder. Riket, landsting, specialiserad öppenvård respektive primärvård Kön, ålder. Kunskapsbaserad vård. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 47

124 Förteckning över indikatorer Tabellerna i det här avsnittet visar vilka indikatorer som Socialstyrelsen har tagit fram för sjukdomsförebyggande metoder. Tabell 6. Övergripande indikatorer för sjukdomsförebyggande metoder Nummer Indikator Ö1 Indikator Ö2 Indikator Ö3 Indikator Ö4 Namn Dagligrökning i befolkningen Riskbruk av alkohol i befolkningen Otillräcklig fysisk aktivitet i befolkningen Ohälsosamma matvanor i befolkningen Tabell 7. Indikatorer för sjukdomsförebyggande metoder Nummer Indikator V1.1* Indikator V1.2* Indikator V1.3* Indikator V1.4* Indikator V1.5* Indikator V1.6* Indikator V1.7 Indikator V1.8* Indikator V1.9* Indikator V2.1* Indikator V2.2* Indikator V2.3* Indikator V2.4* Indikator V2.5* Indikator V2.6* Indikator V2.7 Indikator V2.8* Indikator V2.9* Indikator V3.1* Indikator V3.2* Indikator V3.3* Indikator V3.4* Indikator V4.1* Indikator V4.2* Indikator V4.3* Indikator V4.4* Namn Rådgivning vid dagligrökning Ej längre dagligrökare Rådgivning vid dagligrökning för vuxna med särskild risk Ej längre dagligrökare, vuxna med särskild risk Rådgivning vid tobaksbruk vid graviditet El längre tobaksbruk vid graviditet efter rådgivning Ej längre Tobaksanvändning under graviditet oberoende av rådgivning Rådgivning vid rökning för vuxna som ska genomgå operation Ej längre rökare vid operation Rådgivning vid riskbruk av alkohol Ej längre riskbruk av alkohol Rådgivning vid riskbruk av alkohol för vuxna med särskild risk El längre riskbruk av alkohol, vuxna med särskild risk Bruk av alkohol vid graviditet Ej längre bruk av alkohol vid graviditet Identifiering av bruk av alkohol hos gravida Rådgivning vid riskbruk av alkohol för vuxna som ska genomgå op Ej längre riskbruk av alkohol för vuxna vid operation Rådgivning vid otillräcklig fysisk aktivitet Ej längre otillräcklig fysisk aktivitet Rådgivning vid otillräcklig fysisk aktivitet för vuxna med särskild risk Ej längre otillräcklig fysisk aktivitet för vuxna med särskild risk Rådgivning vid ohälsosamma matvanor Ej längre ohälsosamma matvanor Rådgivning vid ohälsosamma matvanor för vuxna med särskild risk Ej längre ohälsosamma matvanor för vuxna med särskild risk *Utvecklingsindikator 48 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

125 Projektorganisation Projektledning Margareta Eriksson Grethe Fochsen Lena Hansson Lars Jerdén Lena Jönsson Hans Lingfors Anna Mattsson Ulrika Sandahl Lars Weinehall folkhälsostrateg, medicine doktor sjukgymnastik, leg. sjuksköterska, Folkhälsocentrum, Region Norrbotten projektledare, Socialstyrelsen (till och med augusti 2016) delprojektledare kunskapsunderlag, Socialstyrelsen docent, distriktsläkare, vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge delprojektledare, Socialstyrelsen (från och med december 2016) medicine doktor, distriktsläkare, primärvårdens FoU-enhet, Futurum, region Jönköping projektledare, Socialstyrelsen (från och med augusti 2016) delprojektledare kunskapsunderlag, Socialstyrelsen prioriteringsordförande, senior professor i allmänmedicin och epidemiologi, Umeå universitet Arbetet med kunskapsunderlaget Marja Lisa Byhamre doktorand, Umeå universitet, ST-läkare, internmedicin, Örnsköldsviks sjukhus Ingrid Edvardsson Aurin Marit Eriksson Maria Rosaria Galanti Hans Gilljam Andreas Hult medicine doktor, folkhälsoutvecklare, FoUhandledare, Region Kronoberg medicine doktor, folkhälsosekreterare, Region Jönköpings län områdesansvarig för tobak ungdomar, adjungerad professor, Karolinska institutet, enhetschef, centrum för epidemiologi och socialmedicin (CES), Stockholms läns landsting områdesansvarig för tobak vuxna, läkare, professor emeritus, Karolinska institutet medicine doktor, molekylärbiolog, Umeå universitet NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 49

126 Jonas Johansson Sofia Klingberg Peter Larm Ingrid Larsson Lena Lundh Per Nielsen Anna Nordström Janna Skagerström Agneta Ståhle Suvi Virtanen Sara Wallhed Finn Lisbeth Wikström-Frisén doktorand, idrottsfysiolog, Umeå universitet medicine doktor, leg. dietist, Västra Götalands region, Göteborgs universitet, region Östergötland, Linköpings universitet medicine doktor, utredare, centralförbundet för alkohol och narkotika (CAN), lektor i folkhälsovetenskap, Mälardalens högskola områdesansvarig för matvanor, medicine doktor, klinisk näringsfysiolog, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg medicine doktor, distriktssköterska, Akademiskt primärvårdcentrum, Stockholms läns landsting områdesansvarig för alkohol, professor, Linköpings universitet Adjungerad professor folkhälsovetenskap, Umeå Universitet, universitetsöverläkare, specialist i Rehabiliteringsmedicin, Arbetsoch Beteendemedicinskt Centrum, Västerbottens läns landsting områdesansvarig för alkohol, medicine doktor, folkhälsovetare, Region Östergötland områdesansvarig för fysisk aktivitet, professor, leg. sjukgymnast, Karolinska institutet master i folkhälsovetenskap, epidemiolog, projektkoordinator vid Karolinska institutet leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholms läns landsting, doktorand Karolinska institutet medicine doktor, idrottsfysiolog, lärare idrottsmedicin, Umeå universitet Arbetet med det hälsoekonomiska underlaget Katarina Steen Carlsson områdesansvarig hälsoekonomi, medicine doktor, institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund Emilie Grip Prioriteringsarbetet Lena Alvlilja master i nationalekonomi, institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund arbetsterapeut, primärvården Skåne 50 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

127 Ulrika Berg Stefan Berndtsson Heléne Bertéus Forslund David Chalom Sofia Dahlin Sevek Engström Karin Gisselman Gunnar Gunnarsson Cecilia Hellberg Margareta Larsson Sara Maripuu Helena Nyström Mikaela Ridelberg Sigrid Salomonsson Christina Walldin Patrik Wennberg Katarina Åsberg Feline Öresjö Arbetet med indikatorer Eva Arvidsson medicine doktor, specialistläkare barn och ungdomsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset enhetschef socialpsykiatri, Karlstad kommun medicine doktor, leg dietist, universitetslektor, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet överläkare, ortopediska kliniken, Hässleholms sjukhus ST-läkare, region Östergötland tandläkare, folkhälsochef, landstinget Västmanland företagssköterska, Kungliga operan AB leg. sjuksköterska, LARO-mottagningen Södra Älvsborgs sjukhus leg. dietist, folkhälsoenheten, Västerbottens läns landsting representant för Svenska barnmorskeförbundet, lektor, Uppsala Universitet fysioterapeut, utredare, region Kronoberg barnhälsovårdssamordnare, familjehälsan, region Kronoberg medicine doktor, sjuksköterska, verksamhetsutvecklare, region Örebro län psykolog, Gustavsbergs vårdcentral, Stockholms läns landsting sjuksköterska, processledare, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting distriktsläkare, Anderstorp hälsocentral, docent, adjungerad lektor, Umeå universitet folkhälsovetare, region Östergötland leg. fysioterapeut, landstinget Södermanland medicine doktor, specialist i allmänmedicin, Futurum, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 51

128 Maria Elgstrand Raija Lenné Monica Pehrsson Riitta Sorsa Sölvi Vejby Andra medverkande Karin Palm Erik Åhlin Linn Cederström Katrin Tonnes Edit Ohrem Natalia Berg verksamhetschef, centrum för verksamhetsstöd och utveckling, region Östergötland docent, projektledare Fysioterapeuterna utredare, Socialstyrelsen projektledare, Socialstyrelsen sjuksköterska, gruppchef, Akademiska sjukhuset, Uppsala enhetschef (till och med augusti 2017), Socialstyrelsen tf. enhetschef (från och med september 2017), Socialstyrelsen redaktör, Socialstyrelsen kommunikatör, Socialstyrelsen informationsspecialist (till och med december 2016), Socialstyrelsen informationsspecialist, Socialstyrelsen 52 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

129 Referenser 1. Khaw, KT, Wareham, N, Bingham, S, Welch, A, Luben, R, Day, N. Combined impact of health behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. PLoS Med. 2008; 5(1):e Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet 317. WHO Hämtad från: 3. Cancer, Fact sheet 297. WHO Hämtad från: 4. Diabetes, Fact sheet 312. WHO Hämtad från: 5. Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Folkhälsomyndigheten. Hämtad från: 6. Chow, CK, Jolly, S, Rao-Melacini, P, Fox, KA, Anand, SS, Yusuf, S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010; 121(6): Global Burden of Disease, Sweden Hämtad från: 8. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa : förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa : slutbetänkande. Stockholm: Wolters Kluwer; Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Folkhälsomyndigheten Hämtad från: Socioekonomiska skillnader i matvanor i Sverige, rapport nr 9/2016 Livsmedelsverket; Förebygga för att överbrygga? : jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys; Så här vill patienter berätta för sjukvården om sina levnadsvanor - Resultat av en befolkningsundersökning Socialstyrelsen; Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket; Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård; FYSS 2017 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkartidningen förlag AB; Sjukdomsförebyggande metoder : rekommendationer, bedömningar och sammanfattning : nationella riktlinjer - utvärdering Stockholm: Socialstyrelsen; Checklista Vid införandet av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Socialstyrelsen; Informationsspecifikation för levnadsvanor : tobakskonsumtion, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och matvanor. Stockholm: Socialstyrelsen; NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 53

130 19. Thorsén, L. Dokumentation av sjukdomsförebyggande metoder : exempel och erfarenheter. Stockholm: Socialstyrelsen; Elg, M, Lindmark, J, Wiger, M, Wihlborg, E. Översättning av riktlinjer: Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag. Linköping: Linköping University Electronic Press; Samtal och råd om bra matvanor. Hämtad från: Guide till webbutbildningen Samtal och råd om bra matvanor : förslag på hur webbutbildningen kan användas. Stockholm: Socialstyrelsen; Broqvist, M, Branting Elgstrand, M, Carlsson, P, Eklund, K, Jakobsson, A. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård.: Linköpings universitet, Prioriteringscentrum; Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF/SILC). SCB. Hämtad från: Tobaksvanor -Nationella tidsserier. Folkhälsomyndigheten; Andersson, E, Toresson Grip, E., Norrlid, H., Fridhammar., A,. Samhällskostnaden för rökningsrelaterad sjuklighet i Sverige. IHE: Lund; Riskkonsumtion av alkohol. Folkhälsomyndigheten. Hämtad från: Matvanor - Nationella Tidsserier. Folkhälsomyndigheten; Fysisk aktivitet- Nationella tidsserier. Folkhälsomyndigheten; Sörbring, G. Över får recept på motion. Dagens Nyheter Personlig kommunikation, Margareta Eriksson, Folkhälsostrateg, Region Norrbotten, 22 augusti Romé, Å. Prescribed physical activity. A health economic analysis. Physiotherapy Statistikdatabas för operationer i sluten vård Socialstyrelsen; Folkhälsodata. Skolbarns hälsovanor, nationella resultat. Folkhälsomyndigheten; Barns och ungas hälsa - Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport Statens Folkhälsoinstitut; de Munter, JS, Friedl, A, Lind, S, Kark, M, Carlberg, M, Andersson, N, et al. Stability in the prevalence of Swedish children who were overweight or obese in 2003 and Acta Paediatr. 2016; 105(10): Hälso-och sjukvårdsförvaltningen, Sll. Så kan vi vända trenden - Handlingsprogram övervikt och fetma ; Doring, N, Hansson, LM, Andersson, ES, Bohman, B, Westin, M, Magnusson, M, et al. Primary prevention of childhood obesity through counselling sessions at Swedish child health centres: design, methods and baseline sample characteristics of the PRIMROSE clusterrandomised trial. BMC Public Health. 2014; 14: Statistikdatabas för gravida, förlossningar och nyfödda. Socialstyrelsen; Alkoholrapporten Systembolaget; NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

131 41. Indikatorlabbet - Statistikverktyg för uppföljning inom ANDT. Gravida, riskbruk alkohol. Folkhälsomyndigheten Modell för Socialstyrelsens kunskapsstyrning. Rapport från ett utvecklingsprojekt. Stockholm: Socialstyrelsen; Handbok för utveckling av indikatorer För god vård och omsorg Socialstyrelsen; Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen. Hämtad från: forfattningssamling/forordning om-patientregister-hos_sfs NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 55

132 56 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

133 Bilaga 1. Om tillstånd och åtgärder Levnadsvanor Daglig rökning Med daglig rökning avses rökning dagligen, oavsett mängd cigaretter. För gravida, ungdomar och personer som ska opereras inkluderas även mer sporadisk rökning. Tobaksrökning är en av de främsta riskfaktorerna för sjukdom och förtida död. Det finns en vetenskapligt belagd risk för över 50 rökrelaterade sjukdomar, bland annat ett antal olika cancersjukdomar, hjärtkärlsjukdomar, diabetes samt sjukdomar och infektioner i andningsorganen. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker och hur länge man har rökt. Daglig snusning Vid snusning placeras tobaken mellan läpp och tandkött så att nikotin absorberas genom munslemhinnan. Det ger en jämn och ofta hög nivå av nikotin i blodet. Snusare exponeras ofta för högre nikotinnivåer än rökare. Snusning leder på kort sikt till ökad puls, förhöjt blodtryck och stresspåslag. På lång sikt har snusning i olika studier visats öka risken för övervikt, typ 2-diabetes och vissa typer av cancer. Man ser också en ökad dödlighet i hjärtinfarkt och stroke, samt ökad totalmortalitet hos individer som snusar. Riskbruk alkohol Med riskbruk av alkohol avses en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol eller intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden. Riskbruk av alkohol är förenat med en ökad risk för lång- eller kortvariga skadliga konsekvenser. I Sverige definieras riskbruk som mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än nio standardglas per vecka för kvinnor eller minst 5 standardglas för män respektive 4 för kvinnor vid samma tillfälle. Ett standardglas är ett mått som motsvarar exempelvis 33 cl starköl, cl vin eller knappt 4 cl sprit. Riskbruk av alkohol kan också definieras som 6 eller fler poäng på screeningsinstrumentet AUDIT-C för män och 5 eller fler poäng för kvinnor. Bland personer med en alkoholkonsumtion som motsvarar ett riskbruk kan det finnas personer som redan har utvecklat ett missbruk eller beroende. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för riktlinjernas rekommendationer ingår dock inte personer med alkoholberoende och de omfattas därför inte heller av rekommendationerna. Rekommendationer om vård och behandling vid alkoholberoende finns i stället i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende [1]. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 57

134 Otillräcklig fysisk aktivitet Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna definieras som mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå alternativt mindre än 75 minuter per vecka på en hög intensitetsnivå. Exempel på detta är mindre än 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka, eller mindre än 50 minuters rask promenad 3 dagar per vecka. Ett annat exempel är mindre än 25 minuters löpning 3 dagar i veckan eller mindre än 15 minuters löpning 5 dagar i veckan. Dessa exempel på fysisk aktivitet med varierande intensitet, duration och frekvens motsvarar samma dos fysisk aktivitet per vecka (energiförbrukning). Otillräcklig fysisk aktivitet kan även vara en kombination av aktiviteter med måttlig och hög intensitet där den totala veckodosen om minst 150 minuter inte uppnås. Definitionen innebär att den totala veckodosen av fysisk aktivitet beräknas genom att antalet minuter fysisk aktivitet med måttlig intensitet summeras med dubbla antalet minuter fysisk aktivitet med hög intensitet. Definitionen utgår från allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna som är framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), som baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer. Rekommendationen omfattar även råd om att undvika långvarigt stillasittande, genom att ta regelbundna pauser med någon form av muskelaktivitet under några minuter. Detta gäller oavsett om rekommendationen för fysisk aktivitet uppnås eller inte. Fysisk aktivitet minskar risken för förtida död och kroniska sjukdomar, såsom typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom, cancer och depression. Det finns dock även risker med regelbunden fysisk aktivitet, som skador i muskler och leder. Men denna risk kan minskas genom en gradvis ökning av intensiteten av och tiden för den fysiska aktiviteten. För gravida gäller samma rekommendation som för vuxna, men valet av aktivitet kan behöva anpassas till tillståndet. Äldre och personer med kroniska sjukdomar bör vara så aktiva som tillstånden medger. Fysisk aktivitet hos barn och ungdomar syftar till att främja den fysiska och mentala hälsan samt den fysiska kapaciteten, och möjligen påverka framtida hälsa och minska risken för kroniska sjukdomar som vuxen. Det finns ingen definition på otillräcklig fysisk aktivitet hos barn 0 5 år. YFA:s allmänna rekommendation om fysisk aktivitet hos målgruppen är att daglig fysisk aktivitet ska uppmuntras och underlättas. Hos barn kan övervikt eller fetma vara en indikation på att barnet rör sig för lite. Otillräcklig fysisk aktivitet hos barn och ungdomar 6 17 år definieras som mindre än 60 minuters daglig fysisk aktivitet på en måttlig intensitetsnivå, inklusive mindre än tre tillfällen per vecka med aerob fysisk aktivitet på hög intensitetsnivå och muskelstärkande aktiviteter. Det finns ingen specifik rekommendation om stillasittande för barn och ungdomar, eftersom kunskapen om sambandet mellan stillasittande och ohälsa hos barn och ungdomar är otillräcklig. 58 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

135 Ohälsosamma matvanor En persons matvanor består av flera olika dimensioner: energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform, måltidsordning, med mera. Socialstyrelsen har inom ramen för riktlinjearbetet utarbetat ett kostindex baserat på Livsmedelsverkets näringsrekommendationer, för att kunna definiera vad som är ohälsosamma matvanor. Livsmedelsverkets råd utgår från de nordiska näringsrekommendationerna, som bygger på den senaste forskningen och har tagits fram av över hundra experter från alla de fem nordiska länderna. Socialstyrelsens kostindex kan ge en uppskattning av kostens näringsmässiga kvalitet utifrån frågor om hur ofta man äter och dricker sådant som grönsaker och rotfrukter, frukt och bär, fisk och skaldjur, kaffebröd, choklad, godis, chips och liknande snacks, läsk och saft. Kostindexet tar inte hänsyn till energiintag, det vill säga hur mycket man äter, som också är en viktig del av matvanorna. Personer med ett för högt energiintag har dock ofta även en ohälsosam sammansättning av sin kost. Socialstyrelsen har definierat ohälsosamma matvanor som låga poäng på kostindexet (0 4 poäng av 12 möjliga). Utifrån denna definition har cirka 20 procent av befolkningen ohälsosamma matvanor. Definitionen av ohälsosamma matvanor är densamma för gravida, ungdomar och barn över två år, med vissa undantag. För barn under fyra år är rekommendationen att frukt och grönsaker ingår i kosten varje dag, gärna vid varje måltid. Med stigande ålder ökas mängden successivt så att de vid fyra år äter cirka 400 gram per dag. Vid 10 års ålder är rekommendationen som för vuxna, nämligen 500 gram per dag. För spädbarn och barn 1 2 år finns särskilda kostråd (se Livsmedelsverkets hemsida). Ohälsosamma matvanor ger en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Ohälsosamma matvanor kan närmast fördubbla risken för förtida död. Ohälsosamma matvanor är också den enskilt viktigaste riskfaktorn när det gäller den totala sjukdomsbördan i såväl Sverige som i övriga världen. Vidare har denna levnadsvana större betydelse för befolkningens hälsa än till exempel högt blodtryck, blodfettsrubbning, högt blodsocker eller fetma. Exempelvis ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och vissa cancersjukdomar vid ohälsosamma matvanor. Hög konsumtion av fullkornsprodukter, grönsaker, baljväxter, frukt, nötter eller fisk är exempel på matvanor som minskar risken för att dö i förtid. Hög konsumtion av rött kött eller charkprodukter ökar däremot risken. Friska vuxna som äter medelhavskost (som är ett exempel på hälsosamma matvanor) har 30 procent lägre risk för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död, jämfört med personer som äter sedvanlig kost. Genom att äta hälsosamt kan även personer som redan drabbats av hjärtinfarkt göra stora hälsovinster. Risken att återinsjukna och dö i hjärtinfarkt har visat sig vara 72 procent lägre om man byter från sedvanlig kost till medelhavskost. Ohälsosamma matvanor under graviditet kan innebära (utöver samma risk som för vuxna generellt) en risk för kraftig viktuppgång. Det ökar i sin tur risken för graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och förlossningskomplikationer, med konsekvenser för barnets hälsa på både kort och lång sikt. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 59

136 Ohälsosamma matvanor hos barn och ungdomar bedöms öka risken för övervikt och fetma. Barns matvanor påverkar även riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar och typ 2-diabetes, såsom insulinresistens, LDL-kolesterol och blodtryck både i barndomen och som unga vuxna. Övergripande åtgärdsnivåer Tabellen nedan ger en översikt över de två övergripande åtgärdsnivåer rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal som omfattas av riktlinjerna. Tabell 1. Rådgivande och kvalificerat rådgivande samtal Åtgärdsnivå Beskrivning Omfattning i tid Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Dialog med patienten anpassade åtgärder. Kan inkludera motiverande strategier. Kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Kan kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Dialog med patienten anpassade åtgärder. Åtgärderna är vanligen teoribaserade och strukturerade. Kan inkludera motiverande strategier. Kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Kan ges individuellt eller i grupp. Kompletteras vanligen med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Förutsätter, utöver ämneskunskapen, att personalen är utbildad i den metod som används. Vanligen 5 15 minuter. Ofta tidsmässigt mer omfattande med upprepade sessioner än rådgivande samtal. Rådgivande samtal Åtgärden rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten samt anpassar samtalet till den specifika individens ålder, hälsa, risknivåer, med mera. Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier, och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Åtgärden kan också kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Åtgärden tar vanligtvis 5 15 minuter, men kan i vissa fall uppgå till cirka 30 minuter. Kvalificerat rådgivande samtal Åtgärden kvalificerat rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten samt anpassar den till den specifika individens ålder, hälsa, risknivåer, med mera. Kvalificerat rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier, och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Åtgärden är vanligen teoribaserad och 60 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

137 strukturerad, det vill säga bygger på vissa tydliggjorda antaganden om hur och varför den fungerar och innehåller vissa fördefinierade komponenter. Åtgärden förutsätter att personalen, utöver ämneskunskapen, också är utbildad i metoden som används för samtalet. Ett kvalificerat rådgivande samtal är vanligtvis tidsmässigt mer omfattande än rådgivande samtal. Vanligen sker också återkommande sessioner eller kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Åtgärden kan ges individuellt eller i grupp. Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika teorier, eftersom det inte finns tillräckligt med underlag för att dra slutsatser om vilken teori som ger bäst effekt. Ofta inkluderar dessutom ett kvalificerat rådgivande samtal komponenter från flera teorier. Följande är exempel på teorier som åtgärden kan utgå från: Social learning theory Social cognitive theory Health belief model Theory of planned behavior Stages of change och Transtheoretical model Cognitive behavior theory Self-determination theory Protection motivation theory. Referenser 1. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 61

138 Bilaga 2. Lista över rekommendationer De nationella riktlinjerna för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor innehåller 65 rekommendationer. En detaljerad tillstånds- och åtgärdslista finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats, riktlinjer. Där är det också möjligt att läsa samlad information om samtliga rekommendationer i bilagan Kunskapsunderlag. Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet Vuxna Motivering till rekommendation 1 Vuxna som röker dagligen Rådgivande samtal 2 Vuxna som röker dagligen Kvalificerat rådgivande samtal 3 Vuxna som röker dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 4 Vuxna som röker dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för rökavvänjning (vareniklin, bupropion) 4 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp. 2 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp. Åtgärden har större effekt på rökstopp än rådgivande samtal. 3 Tillståndet har en stor till mycket storsvårighetsgrad. Nikotinersättningsmedel har en måttlig tilläggseffekt på rökstopp, men det finns risk för biverkningar. 3 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig till stor effekt på rökstopp jämfört med endast samtal, men det finns risk för biverkningar. Det vetenskapliga underlaget är begränsat för vareniklin. 5 Vuxna som röker dagligen Akupunktur 6 Vuxna som snusar dagligen Rådgivande samtal 10 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har inte någon påvisad effekt på rökstopp. 6 Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig till stor effekt på tobaksstopp. 62 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

139 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet Motivering till rekommendation 7 Vuxna som snusar dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 8 Vuxna som snusar dagligen Rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för snusavvänjning (vareniklin) 9 Vuxna som snusar dagligen Munhåleundersökning och rådgivande samtal 10 Vuxna som har ett riskbruk av alkohol Rådgivande samtal 11 Vuxna som har ett riskbruk av alkohol Kvalificerat rådgivande samtal 10 Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Nikotinersättningsmedel ger liten tilläggseffekt på tobaksstopp men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Eftersom nikotinet i snus ersätts med nikotin i annan form är det viktigt att sätta ut behandlingen. 6 Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Vareniklin ger måttlig tilläggseffekt på tobaksstopp, men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Fri förskrivningsrätt möjliggör ordination utanför den godkända indikationen för vareniklin, men medför ett större ansvar för den enskilda läkaren. 6 Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad och åtgärden har måttlig till stor effekt på tobaksstopp. 4 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. 7 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal, som ger liknande effekt. 12 Vuxna som har ett riskbruk av alkohol FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Webbaserad intervention 13 Vuxna som har ohälsosamma matvanor Rådgivande samtal 14 Vuxna som har ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal 15 Vuxna som har ohälsosamma matvanor 5 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har liten effekt på dagligt intag av frukt och grönsaker och andelen energi i maten som kommer från fett. 2 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden ger stor effekt på dagligt intag av frukt och grönsaker. FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Webbaserad intervention 16 Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal 3 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på andelen som är fysiskt aktiva och stillasittande. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 63

140 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet 17 Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet Motivering till rekommendation 3 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på andelen som når minuter av fysisk aktivitet per vecka på måttlig intensitetsnivå. 18 Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare 19 Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva Kvalificerat rådgivande samtal 3 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet och stillasittande. 6 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal, som ger liknande effekt. 20 Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Webbaserad intervention Vuxna med särskild risk 21 Vuxna med särskild risk som röker dagligen Rådgivande samtal 3 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 22 Vuxna med särskild risk som röker dagligen Kvalificerat rådgivande samtal 23 Vuxna med särskild risk som röker dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 24 Vuxna med särskild risk som röker dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för rökavvänjning (vareniklin, bupropion) 1 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp. Åtgärden har större effekt på rökstopp än rådgivande samtal. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 2 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Nikotinersättningsmedel har en måttlig tilläggseffekt på rökstopp men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 2 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig till stor effekt på rökstopp jämfört med endast samtal, men det finns risk för biverkningar. Det vetenskapliga underlaget är begränsat för vareniklin. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 64 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

141 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet Motivering till rekommendation 25 Vuxna med särskild risk som snusar dagligen Rådgivande samtal 26 Vuxna med särskild risk som snusar dagligen Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 5 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig till stor effekt på tobaksstopp. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 9 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Nikotinersättningsmedel har liten tilläggseffekt på tobaksstopp, men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Eftersom nikotinet i snus ersätts med nikotin i annan form är det viktigt att sätta ut behandlingen. Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 27 Vuxna med särskild risk som snusar dagligen Rådgivande samtal med tillägg av läkemedel för snusavvänjning (vareniklin) 28 Vuxna med särskild risk som snusar dagligen Munhåleundersökning och rådgivande samtal 29 Vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol Rådgivande samtal 30 Vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol Kvalificerat rådgivande samtal 31 Vuxna med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol 5 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Vareniklin har måttlig tilläggseffekt på tobaksstopp, men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Fri förskrivningsrätt möjliggör ordination utanför den godkända indikationen för vareniklin, men medför ett större ansvar för den enskilda läkaren. Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 5 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och åtgärden har måttlig till stor effekt på tobaksstopp. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 3 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 6 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal som ger liknande effekt. FoU Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Webbaserad intervention NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 65

142 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet 32 Vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor Rådgivande samtal Motivering till rekommendation 4 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på intag av frukt och grönsaker och andelen energi i maten som kommer från fett. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 33 Vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal 1 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad och åtgärden har stor effekt på intag av frukt och grönsaker. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 34 Vuxna med särskild risk som har ohälsosamma matvanor FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Webbaserad intervention 35 Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal 36 Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet 37 Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare 38 Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Kvalificerat rådgivande samtal 2 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på andelen som är fysiskt aktiva och stillasittande. 2 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på andelen som når minuter per vecka av fysisk aktivitet på måttlig intensitetsnivå. 2 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet och stillasittande. 5 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal, som ger liknande effekt. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 39 Vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva Webbaserad intervention Vuxna som ska genomgå en operation 3 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet på kort sikt. Åtgärden är lättillgänglig och kan nå många. 66 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

143 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet Motivering till rekommendation 40 Vuxna som ska genomgå en operation och som röker dagligen 4 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp inför operation. Rådgivande samtal med erbjudande om nikotinersättningsmedel 41 Vuxna som ska genomgå en operation och som röker dagligen 1 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har mycket stor effekt på rökstopp inför operation och även på längre sikt. Kvalificerat rådgivande samtal med erbjudande om nikotinersättningsmedel 42 Vuxna som ska genomgå en operation och som har ett riskbruk av alkohol Rådgivande samtal 43 Vuxna som ska genomgå en operation och som har ett riskbruk av alkohol Kvalificerat rådgivande samtal 3 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 6 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal som ger liknande effekt. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. Barn och ungdomar 44 Ungdomar under 18 år som använder tobak Rådgivande samtal 45 Ungdomar under 18 år som använder tobak Kvalificerat rådgivande samtal FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Åtgärden har effekt på vuxna, vilket motiverar forskning på ungdomar. 3 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har stor effekt på självrapporterad rökfrihet. Kommentar: Rekommendationen gäller rökning då det saknas underlag för snusning. 46 Ungdomar under 18 år som använder tobak Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 5 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har stor tilläggseffekt på rökstopp men det finns risk för biverkningar. Kommentar: Rekommendationen gäller rökning då det saknas underlag för snusning. 47 Ungdomar under 18 år som använder tobak FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Familjestödsprogram NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 67

144 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet 48 Ungdomar under 18 år som använder tobak Webbaserad intervention Motivering till rekommendation 3 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp även på längre sikt. Åtgärden är lättillgänglig och kan nå många. 49 Ungdomar under 18 år som har ett bruk av alkohol Rådgivande samtal 50 Ungdomar under 18 år som har ett bruk av alkohol Kommentar: Rekommendationen gäller rökning då det saknas underlag för snusning. 5 Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden ger liten effekt på alkoholkonsumtion i frekvens och mycket liten effekt på intensivdrickande. FoU Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Familjestödsprogram 51 Ungdomar under 18 år som har ett bruk av alkohol FoU Åtgärden har tveksam effekt och det pågår studier på området. Webbaserad intervention 52 Ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiskt aktiva Rådgivande samtal 53 Ungdomar under 18 år som har ohälsosamma matvanor eller som är otillräckligt fysiskt aktiva Familjestödsprogram 54 Barn 0 5 år som har ohälsosamma matvanor eller som är otillräckligt fysiskt aktiva Familjestödsprogram 55 Barn 6 12 år som har ohälsosamma matvanor eller som är otillräckligt fysiskt aktiva 3 Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har måttlig effekt på den fysiska aktiviteten på en måttlig till hög intensitetsnivå. 7 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har liten till måttlig effekt på andelen som har ett intag av högst 10 energiprocent mättat fett. 5 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har liten effekt på intag av grönsaker, sötade drycker och snabbmat. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för åtgärdens effekt på fysisk aktivitet. 5 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har liten effekt på intag av grönsaker och sötade drycker samt en liten effekt på fysisk aktivitet. Gravida Familjestödsprogram 56 Gravida som röker Rådgivande samtal 57 Gravida som röker Kvalificerat rådgivande samtal 1 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp i sen graviditet och efter förlossning. 2 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på rökstopp i sen graviditet och efter förlossning. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal som ger liknande effekt. 68 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

145 Rad Hälsotillstånd och åtgärd Prioritet Motivering till rekommendation 58 Gravida som röker Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinersättningsmedel 59 Gravida som snusar Rådgivande samtal 60 Gravida som har ett bruk av alkohol Rådgivande samtal 61 Gravida som har ett bruk av alkohol Kvalificerat rådgivande samtal 62 Gravida som har ohälsosamma matvanor och som är otillräckligt fysiskt aktiva 8 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Tilläggseffekten av nikotinersättningsmedel är liten. Det finns också risk för biverkningar och oönskade effekter på graviditetsutfall. 2 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig till stor effekt på tobaksstopp. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. Det finns inga alternativa behandlingar för gravida med visad effekt. 2 Tillståndets har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 5 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på veckokonsumtion av alkohol. Åtgärden är mer omfattande än rådgivande samtal som ger liknande effekt. Kommentar: Åtgärdens effekt är bedömd utifrån det vetenskapliga underlaget för vuxna generellt. 4 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på intag av frukt och grönsaker. Kvalificerat rådgivande samtal 63 Gravida som har ohälsosamma matvanor och som är otillräckligt fysiskt aktiva Unga vuxna Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare 64 Unga vuxna som har ett riskbruk av alkohol Webbaserad intervention 5 Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden har måttlig effekt på fysisk aktivitet och endast mycket liten effekt på några utfall relaterat till matvanor. Det vetenskapliga underlaget är begränsat. 5 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har liten effekt på alkoholkonsumtion. Åtgärden är lättillgänglig och kan nå många. 65 Unga vuxna som har ett riskbruk av alkohol Kvalificerat rådgivande samtal 4 Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har liten till måttlig effekt på alkoholkonsumtion. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN 69

146 Bilaga 3. Bilagor som publiceras på webben Till riktlinjerna hör ett antal externa bilagor: Tillstånds- och åtgärdslista (fullständig) Kunskapsunderlag Indikatorer Metodbeskrivning Samtliga bilagor finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats, riktlinjer. 70 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PREVENTIONOCH BEHANDLING VID OHÄLSOSAMMA LEVNADSVANOR SOCIALSTYRELSEN

147 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved ekonomichef Tjänsteskrivelse HSN 2018/73 17 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Skänka panoramaröntgen till Etiopien Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår regionfullmäktige att godkänna att den utrangerade panoramaröntgenutrustningen skänkes till Etiopien som gåva. Sammanfattning Sedan tidigare har tandvården på Gotland en lokal kontakt, Hans Forslund tidigare chef för tandvården på Gotland, som arbetar för att bygga upp tandvårdskliniker i Etiopien. I nuläget pågår ett arbete med att bygga upp ett sjukhus i Bahir Dar i Etiopien. Förfrågan har inkommit om Region Gotland vill skänka den utbytta panoramaröntgen; Instrumentarium Orthopantomograph med Orthoceph OP 200 D som bytts ut på Mun- och käk centrum. Enligt tekniker är utrustningen utsliten och det krävs relativt omfattande reparationer för att få den i gott skick. Utrustningen är inte längre ändamålsenlig för Mun- och käk centrum som har investerat i en ny modernare panoramaröntgen. Utrustningen är inköpt 2008 och har inte något bokfört värde i redovisningen, ursprungspris var kronor. Det finns inte heller något andrahandsvärde på den svenska marknaden. Kontakten i Etiopien är medveten om utrustningens skick. Inga kringkostnader för transport osv bekostas av Region Gotland. Bedömning Förvaltningens bedömning är att utrustningen kan skänkas till Etiopien utan någon ekonomisk påverkan för Region Gotland. Utrustningen är avskriven i redovisningen och genererar inga kostnader, det finns inte heller en andrahandsmarknad i Sverige för en så utsliten och ålderstigen utrustning. Att skänka egendom som tillhör Region Gotland räknas som bistånd och ska beslutas av regionfullmäktige. 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

148 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/73 Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 17 januari 2018 Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionfullmäktige Göran Gynther, tandvårdschef Charlotte Eliasson, MTA 2 (2)

149 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2018/49 29 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Upphävande av beslut avseende konkurrensneutralitet inom LOV primärvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att upphäva sitt tidigare beslut 432 från Sammanfattning En dom i förvaltningsrätten i Härnösand i augusti 2017 har klargjort att lagstöd saknas för efterhandskompensation till privat drivna vårdcentraler utifrån uppkomna underskott i egenregins verksamhet. Mot denna bakgrund föreslås nämndens beslut 432 från upphävas. Ärendebeskrivning Den första januari 2010 infördes Vårdval primärvård på Gotland i enlighet med lagen om valfrihetssystem (SFS 2008:962). Vårdvalet innebär att vårdgivare som önskar etablera sig och som uppfyller de uppställda kraven får starta verksamhet. Utgångspunkten vid utformande av ersättningsmodellen är verksamheter i enskild regi respektive i egen regi ges så lika, och i förväg kända förutsättningar som möjligt. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen lämnar ersättning enligt en fastställd ersättningsmodell som innehåller bl.a. individersättning, viss prestationsbaserad ersättning, ersättning grundad på care need index samt bonussystem för hög täckningsgrad och telefontillgänglighet. Egenregin inom primärvården har under flera år redovisat ekonomiska underskott. Utifrån framställningar från de privata entreprenörerna beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden att införa en kompensationsmodell som syftar till att likställa villkoren. Modellen innebär att ett underskott i egenregin som inte återställs genom överskott de kommande två åren läggs till grund för en utbetalning beräknad utifrån respektive privat vårdcentrals andel av listningspoängen. Undantag från modellen görs om en vårdcentral tilldelats särskilda villkor för sin verksamhet som innebär ekonomiska fördelar. Utbetalning enligt modellen har gjorts under 2016 och 2017 avseende uppkomna underskott 2013 och Förvaltningsrätten i Härnösand har i dom avseende en tvist mellan fem privata vårdgivare och Västernorrlands Läns landsting fastslagit att det inte finns lagstöd för 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

150 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland Ärende HSN 2018/49 rättelse till förmån för de privata leverantörerna på grund av förlusttäckning inom egenregin. Bakgrunden är att lagstiftaren gör skillnad mellan externa leverantörer och egenregin. Den upphandlande myndigheten har ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls invånarna i enlighet med gällande lagstiftning. Den upphandlande myndigheten ska inom ramen för ett valfrihetssystem sluta ett kontrakt innehållande ekonomiska villkor med de leverantörer som efter ansökan godkänts. De vårdcentraler som bedrivs i egenregi anses inte vara leverantörer till det egna landstinget i den mening som avses 1 kap 2 LOV. Efter överklagan från sökandena gav Kammarrätten inte prövningstillstånd varför domen har vunnit laga kraft i augusti Med utgångspunkt från nuvarande beslut kommer efterhandskompensationen för år 2015 att omfatta ca 2,3 miljoner för den vårdcentral som omfattas. Efter beslutet i Härnösands tingsrätt har Region Norrbotten beslutat att ändra tidigare beslut om efterhandskompensation. Övriga landsting/regioner som har beslut om efterhandskompensation har vad förvaltningen känner till inte fattat beslut om upphävande av tidigare beslut. I resterande landsting/regioner har det dock ej varit aktuellt med någon ekonomisk reglering. Bedömning Konsekvensen av domen är att lagstöd saknas för det fattade nämndbeslutet. Enligt regionjuristen kan det inte uteslutas att utbetalning av efterhandskompensation kan tolkas som otillåtet statsstöd. Mot bakgrund av domen i Härnösands förvaltningsrätt och de skillnader som föreligger avseende de ekonomiska förutsättningarna för privat respektive offentligt driven primärvård bör hälso- och sjukvårdsnämndens beslut upphävas och ingen efterhandskompensation lämnas för egenregins underskott 2015 och påföljande år. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 29 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Unicare Gotland AB Vårdcentralen Visborg inom Praktikertjänst VO-chef primärvård HSF 2 (2)

151 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Emma Norrby Förvaltningscontroller Tjänsteskrivelse HSN 2017/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Återredovisning intern kontrollplan 2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna rapporten. Sammanfattning Fyra kontroller har genomförts i enlighet med intern kontrollplanen för Kontrollpunkterna är: - Kontroll av intäkter för vård till personer som inte är folkbokförd på Gotland - Planering av semester för medarbetare - Följsamhet till avtal vid inköp av förbrukningsmaterial vid endoskopimottagningen - Bisysslor förekomst och förändring Resultatet av kontrollerna utifrån årets intern kontrollplan har återkopplats till dem som berörts av kontrollerna, förvaltningens ledningsgrupp och sjukvårdens ledningsgrupp. Återkoppling sker också i samband med det fortsatta arbetet utifrån de åtgärder som identifierats. Ärendebeskrivning Nämnden har beslutat att nedanstående kontroller ska göras inom ramen för intern kontrollplan 2017: - Kontroll av intäkter för vård till personer som inte är folkbokförd på Gotland - Planering av semester för medarbetare 1 (4) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

152 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/323 - Följsamhet till avtal vid inköp av förbrukningsmaterial vid endoskopimottagningen - Bisysslor förekomst och förändring Förvaltningen har även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete där det övergripande målet är att Den vård som ges ska vara så säker för patienten som möjligt. Patientsäkerhetsarbetet redovisas årligen för nämnden genom patientsäkerhetsberättelsen, som alla vårdgivare enligt lag är ålagda att upprätta senast 1 mars varje år. I patientsäkerhetsberättelsen framgår exempelvis nationell och regional måluppfyllelse, hur förvaltningen arbetar med exempelvis avvikelserapportering, patientklagomål, utredning och granskning av allvarliga vårdskador, roller och ansvar inom området. Syftet såväl som styrning och redovisning av egen kontrollen inom patienssäkerhetsarbetet och den interna kontrollen är därmed väl överensstämmande. Historiskt har dessa delar alltid behandlats separat. Det främsta skälet är att patientsäkerhetsberättelsen innehåller fler beskrivande delar dvs därmed är mer omfattande. För att ge en bättre avspegling av förvaltningens sammantagna arbete avseende egen kontroll/intern kontroll har nämnden beslutat att patientsäkerhetsarbetet ska omnämnas i internkontrollplanen. För mer information om patientsäkerhetsarbetet hänvisas till patientsäkerhetsberättelsen. Resultatet av kontrollerna utifrån årets intern kontrollplan har återkopplats till dem som berörts av kontrollerna, förvaltningens ledningsgrupp och sjukvårdens ledningsgrupp. Återkoppling sker också i samband med det fortsatta arbetet utifrån de åtgärder som identifierats. Resultat av årets granskningar Kontroll av intäkter för vård till personer som inte är folkbokförd på Gotland Hälso- och sjukvården på Gotland tillhandahåller vård för dem som bor och vistas på Gotland. Vård av personer som är folkbokförda på Gotland finansieras framförallt genom skattemedel, en mindre del finansieras genom uttag av patientavgift. Vård av personer som inte är folkbokförda på Gotland ska inte bekostas av gotländska skattemedel, kostnaden ska istället faktureras annan part. Vart fakturan ska ställas skiljer sig åt exempelvis beroende på patientens folkbokföringsort. Inom ramen för intern kontrollplanen 2017 har stickprovskontroll gjorts för fakturering av vård av patienter som ej är folkbokförda på Gotland. Då faktureringen avseende öppenvårdstillfällen för patienter folkbokförda i andra landsting till stora delar är automatiserad är bedömningen att risken för felaktigheter är låg. Granskningen har därför istället fokuserats på slutenvårdstillfällen, där hanteringen innebär flera manuella moment. För 2017 finns 975 slutenvårdstillfällen registrerade för patienter som vid inskrivning inte var folkbokförda på Gotland. Ur detta material drogs slumpmässigt 25 vårdtillfällen. Granskningen visar att: 20 st av dessa var korrekt fakturerade enligt utomlänsprislista. 2 st vårdtillfällen var ihoplagda med andra vårdtillfällen och korrekt fakturerade med dessa. 1 vårdtillfälle var ändrat till slutenvårdsavgift för akutvård av svensk medborgare, bosatt i annat land och med tillfälligt vistelse i Sverige. Fakturering var korrekt gjord. Återstående 2 vårdtillfällen var utskrivna i december och väntar fortfarande på att fullständig information blir insamlad för en korrekt fakturering. 2 (4)

153 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/323 Sammantaget bedöms hantering av fakturering av slutenvårdstillfällen för patienter som ej är folkbokförda på Gotland fungera tillfredställande. Planering av semester för medarbetare Att chefer inom förvaltningen gör en planering av semester för sina medarbetare är av mycket stor vikt ur flera perspektiv: arbetsmiljömässigt, verksamhetsmässigt och ekonomiskt. För den enskilde medarbetaren är det viktigt att kunna ta ut sin semester, helst enligt önskemål, och få tid för återhämtning. På generell nivå är det en viktig aspekt i att vara en attraktiv arbetsgivare. Att semesteruttaget sker planerat ger förutsättningar för att verksamheten påverkas så lite som möjligt och att medarbetare får större möjlighet att få semester enligt sina önskemål. I de fall en tillräcklig planering inte gjorts och medarbetaren inte kunnat ta ut minst 20 dagar så får detta konsekvenser för medarbetarens möjlighet till återhämtning samt påverkan på enhetens ekonomi. Nämnden har beslutat att granskning skulle göras av om semesterplanering för 2017 funnits för anställda som den sista augusti tagit ut få semesterdagar under året. I granskningen ingick: All personal inom förvaltningen med månadsanställning, tillsvidareanställning eller tidsbegränsad anställning den Och med rätt till minst 20 dagar betald semester under Och som den 31 augusti tagit ut färre än 15 dagar. Anställda som börjat/slutat sin anställning under perioden omfattades inte av granskningen. Utifrån ovanstående urvalskriterier gjordes djupare granskning av 85 individer. Det sammantagna resultatet av granskningen visar att: Utifrån svaren från berörda chefer, bedöms att många haft en god planering. Flera av cheferna saknar kunskap om hantering av semester i samband medmedarbetares sjukskrivning eller föräldraledighet. Vissa yrkesroller är av sin karaktär så att medarbetaren tjänstgör på olika enheter. För dessa medarbetare bedöms ansvarsroller behöva förtydligas. Följsamhet till avtal vid inköp av förbrukningsmaterial vid endoskopimottagningen I samarbete med varuförsörjningen har ett arbete genomförts för att säkerställa att produkter som köps in via Region Gotlands varuförsörjning är upphandlade. Varuförsörjningen kontrollerar numera att produkten är upphandlad och att debitering sker med rätt pris. Vid eventuella oklarheter kontaktas materialkonsulent inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. För material som verksamheterna inte köper via varuförsörjningen finns av naturliga skäl inte motsvarande centraliserade kontrollrutiner. För dessa inköp ansvarar varje enhetschef för att kontrollera att avtal finns och vilket pris som är korrekt. Även stickprovskontroller ingår som en del av kontrollarbetet. Stickprovskontroller för att kontrollera följsamhet till avtal vid inköp har genomförts inom ramen för intern kontrollplanen sedan 2012: kontorsmaterial (år 2012), inköp av operationsmaterial (år 2013 och 2014), inköp av dentalartiklar inom tandvård (år 2015). I 2017 års plan ingår stickprovskontroller på fakturor gällande inköp av förbrukningsmaterial vid endoskopimottagningen. Granskning har gjorts av varannan faktura inkommen under januari juni Sammantaget har 35 fakturor granskats. 3 (4)

154 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/323 Resultatet av granskningen visar att den aktuella enhetens rutiner vid inköp inte varit tillfredsställande. Identifierade utvecklingsområden: Skapa enhetlighet i vilka produkter som beställs för att ge både beställare och granskare/attestanter bättre förutsättningar att fullgöra sina roller. Vid inköp från SLL gemensamma avtal måste avtalets nummer dels uppges vid beställning och dels kontrolleras på fakturan för att säkerställa att upphandlat pris erhålls. I granskningen påträffades fakturor som inte kopplats till befintligt avtal, ett högre pris har därför debiterats. Retroaktiv genomgång pågår. Kunskap om hantering i de fall då produkterna inte finns att köpa på avtal. Bisysslor förekomst och förändring PWC har tidigare genomfört en regionövergripande granskning av de anställdas bisysslor. En av de generella rekommendationerna som lämnades var att respektive nämnd borde överväga om uppföljning av efterlevnaden av riktlinjerna för förekomsten av bisysslor bör ingå i nämndens internkontrollplan. Kontrollen har ingått i förvaltningens internkontrollplan Förvaltningens rutiner utgår från regionens riktlinje. Förekomst av bisyssla är en frågeställning i samband med medarbetarsamtalet. Då medarbetare uppger att bisyssla finns dokumenteras detta på särskild blankett, ansvarig chef gör bedömning att bisysslan inte är förtroendeskadlig. Bisysslan och chefens bedömning dokumenteras och skickas till förvaltningsdirektör som beviljar eller avslår den anmälda bisysslan. Beslutet är skriftligt och diarieförs. Beviljandet är, i enlighet med regionala rutiner, inte tidsbegränsat. För att möjliggöra en god bild av aktuella bisysslor görs uppföljning inom ramen för intern kontrollplan 18 månader efter beviljandet. Vid årsskiftet 2017/2018 fanns det 59 beviljade bisysslor inom förvaltningen och 0 under handläggning. Då syftet är att ha en aktuell sammanställning över beviljade aktuella bisysslor förs inte statistik över avslagna eller inaktuella bisysslor. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Expedieras som bilaga till verksamhetsberättelse 2017 enligt Regionstyrelseförvaltningens anvisning. 4 (4)

155 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Elin Gottfridsson Nämndsekreterare Tjänsteskrivelse HSN 2017/164 9 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Verksamhetsrapporter 2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer följande verksamhetsrapporter: - Strama - Smittskydd - Vårdhygien - Läkemedelskommittén - Hälsofrämjande arbete - Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redovisar årligen verksamhetsrapporter, i enlighet med respektive uppdragsbeskrivning, från följande verksamheter: strama, smittskydd, vårdhygien och läkemedelskommittén. Även rapporter gällande förvaltningens hälsofrämjande arbete respektive patientsäkerhetsarbete redovisas årligen i form av verksamhetsrapporter. För närmare information hänvisas till respektive verksamhetsrapport. Beslutsunderlag Strama Gotland verksamhetsrapport 2017 Smittskydd Gotland verksamhetsrapport 2017 Vårdhygien Gotland verksamhetsrapport 2017 Läkemedelskommittén Gotland verksamhetsrapport 2017 Hälsofrämjande arbete Gotland verksamhetsrapport 2017 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Tjänsteskrivelse daterad 9 januari (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

156 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/164 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionstyrelseförvaltningen Ansvarig person för respektive verksamhetsrapport 2 (2)

157 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sven Montelius, smittskyddsläkare Verksamhetsrapport HSN 1 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Smittskydd Gotland - verksamhetsrapport 2017 Uppdrag Smittskyddsenheten (SME) fick sitt uppdrag Uppdraget kan sammanfattas i följande citat: Smittskyddsenheten ska motverka spridning av smittsamma sjukdomar bland människor på Gotland, bland annat genom att registrera och följa utbredningen av anmälningspliktiga sjukdomar, utreda utbrott, främja vaccinationer samt leda och samordna smittskyddsarbetet på Gotland. Se Docpoint STY Resurser Administratör (50 procent), sjuksköterska (100 procent) och läkare (50 procent) har fortsatt på sina tjänster under Alla tre delar sin tid mellan smittskydd och vårdhygien. Sjuksköterskan har under året varit sjukskriven periodvis. Den tidigare, nu pensionerade smittskyddsköterskan har då vikarierat 10 timmar per vecka. Enheten är liten och därmed sårbar. För ersättare vid semester och annan frånvaro finns ett avtal med Smittskyddsenheten i Sörmland som bidrar till personaltäckning (främst läkare). Årets verksamhet Ökande antibiotikaresistens hos bakterier är ett allvarligt hot mot modern och avancerad sjukvård. Genom Strama-gruppen arbetar SME för att motverka denna utveckling, se särskild verksamhetsrapport. Lika viktigt i kampen mot spridning av resistenta bakterier är ett enträget vårdhygienarbete. Inom området sexuellt överförbara infektioner (STI), speciellt klamydia, fortsätter de senaste årens mönster vilket innebär en relativt låg förekomst. Till och med november 2017 noterades på Gotland 288 klamydiafall per invånare. Motsvarande siffra för landet är 314 fall per invånare. Smittskyddsläkaren har i uppdrag att varje år definiera riskgrupperna som erbjuds kostnadsfri vaccination mot influensa och pneumokocker. Under vaccinationskampanjen ökade vaccinationstäckningen mot influensa i gruppen 65 år och äldre till 44,6 procent jämfört med 40,5 procent säsongen innan. Hösten 2017 startade vaccinationerna den 7 november men hittills finns inga siffror beträffande vaccinationstäckning. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

158 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Tjänsteskrivelse HSN Viktiga händelser Frågan om sprututbytesmottagning för personer med injektionsmissbruk har varit aktuell under några år. Smittskyddsläkaren har under året varit engagerad i den grupp som tagit fram underlaget för ansökan om tillstånd för verksamheten. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i december 2017 beslutat att godkänna ansökan. Smittskyddsläkaren medverkade under våren i ett möte för branschfolk inom köttproduktion som arrangerades av Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA) på Lövsta lantbruksgymnasium. Mötets ämne var enterohemorragisk E. coli (EHEC). Sedan 2013 erbjuder Region Gotland kostnadsfri vaccination mot hepatit B till män som har sex med män (MSM). Nu finns beslut att även erbjuda vaccination mot hepatit A till MSM från den 1 januari Smittskyddsenhetens kontor flyttade till ny lokal inom förvaltningens kansli på Visborg i början av året. Utbrott/smittspårning Ett utbrott av tarmsmitta av EHEC med koppling till Gotland började hösten 2016 men ytterligare något fall konstaterades tidigt 2017 innan utbrottet ebbade ut. Som i övriga landet sågs även på Gotland hösten 2016 en ökad förekomst av inhemsk smitta av Campylobacter. Smittkälla var färsk kyckling från ett av de större kycklingslakterierna i Sverige. Spridningen fortsatte under våren men upphörde i maj-juni Några deltagare från Caymanöarna i Island Games i juni-juli drabbades av magsjuka efter ett restaurangbesök i Visby. Prover från de sjuka kunde inte påvisa något smittämne. Ingen ytterligare drabbades. STI- gruppen och övrigt rörande STI STI-gruppen har träffats fyra gånger under året. Smittskyddsläkaren är sammankallande. I gruppen finns representanter från Enheten för Social hållbarhet, Elevhälsan, Ungdomsmottagningen, Mödravården, Smittskyddsenheten och Mikrobiologiska laboratoriet. Gruppen diskuterar strategier kring förebyggande av hiv och övriga STI samt försöker analysera statistik kring dessa sjukdomar. I frågor som rör STI är smittskyddsläkaren tillsammans med folkhälsostrategen Region Gotlands kontaktpersoner gentemot Folkhälsomyndigheten (FoHM) och Kunskapsnätverket Stockholm Gotland. Statsbidraget för hiv-prevention som tidigare efter ansökan betalats ut årligen förändrades Inget bidrag betalades ut till offentliga aktörer utan endast till ideella organisationer. Region Gotland hade ansökt om kronor men fick alltså inget bidrag. Lokala nätverk Smittskyddsläkaren ingår i Katastrofmedicinskt råd och smittskyddsenheten har regelbundna möten med dels livsmedelsinspektörer och länsveterinär, dels barnhälsovård och elevhälsa, dels mikrobiologiska laboratoriet. Klamydiatjänsten kostnadsfri beställning av klamydiatest Gruppen bakom Klamydiatjänsten via 1177 har träffats vid ett tillfälle. Smittskyddsläkaren är sammankallande. Tjänsten har fungerat väl och man ser ett fortsatt ökat användande av tjänsten. 2 (3)

159 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Tjänsteskrivelse HSN Smittspårning STI Smittskyddsadministratören sköter sedan flera år en stor del av det som normalt tillhör smittspårning av STI. Arbetet innebär kontakt med sexualpartners till smittade individer med uppmaning att söka vård samt att följa upp att dessa blivit föremål för provtagning. Information riktad till allmänheten Smittskyddsläkaren har vid upprepade tillfällen medverkat i intervjuer i de lokala tidningarna och i P4 Gotland. Smittskyddsläkaren har vid ett tillfälle informerat en pensionärsgrupp om smittskydd och influensavaccination. Smittskyddsläkaren har medverkat i undervisningen på kursen i socialpedagogik på Folkhögskolan i Fårösund. Utbildning och information riktad till personal i olika verksamheter Sjuksköterskan och läkaren har besökt en skola och en förskola och informerat om MRSA. Läkaren har informerat AT-läkarna vid tre tillfällen om smittskydds- och hygienrutiner. Läkaren och smittskyddsadministratören har informerat om handläggningen av STI på distriktsläkarforum och på en vårdcentral. Läkaren och sjuksköterskan har medverkat med föredrag vid Länsmöte för livsmedelskontroll (Kalmar län, Gotlands län, Region Gotland, Livsmedelsverket). Besök hos hälso- och sjukvårdsnämnden Den 15 november informerade smittskyddsläkaren hälso- och sjukvårdsnämnden om smittskyddsenhetens arbete och prioriteringar. Gutesmittu Tre nummer av enhetens tidskrift Gutesmittu har publicerats på hemsidan Planerad verksamhet för 2018 Upprätta en plan för enhetens dokumenthantering. Se över och uppdatera smittskyddsenhetens uppdrag. Uppdatera pandemiplanen. Nyproducera och revidera olika dokument med rutiner/riktlinjer samt att alla dokument läggs i Docpoint Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Sven Montelius, smittskyddsläkare 3 (3)

160 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sven Montelius, hygienläkare Verksamhetsrapport HSN 2017/164 1 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Vårdhygien Gotland verksamhetsrapport 2017 Uppdrag Vårdhygien omfattar alla de åtgärder som vidtas för att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner (VRI) inom vård och omsorg. För att säkerställa kompetens inom sakområdet vårdhygien och tillgodose hela Region Gotlands behov har Vårdhygien tilldelats uppdraget. Uppdraget håller på att uppdateras och en ny version kommer att beslutas under Årets verksamhet Rådgivning och verksamhetsbesök Vårdhygien har under 2017 varit rådgivare i arbetet med att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner (VRI) inom HSF och SOF, främst genom telefonrådgivning, mejl och arbetsplatsbesök/hospitering. Arbetet med att förebygga och begränsa VRI har även omfattat en hel del utbildningsinsatser för vårdpersonal. Lokala riktlinjer och hemsida De flesta av vårdhygiens lokala riktlinjer uppdaterades hösten 2017 och finns i Docpoint. Hemsidan för vårdhygien och smittskydd finns på Region Gotlands externa sida med syfte att information och riktlinjer finns lätt tillgängliga för verksamheter inom HSF, SOF och privata vårdgivare. Arbetet med hemsidan pågår fortlöpande för att hålla den aktuell. Ny- och ombyggnation, upphandlingar Vårdhygien har deltagit i diskussioner kring ombyggnad av lokaler inom HSF för att belysa vårdhygieniska aspekter. Arbetet med upphandling av desinfektions- och hygienprodukter inom Region Gotland slutfördes Vårdhygien har deltagit i arbetet och bidragit med sakkunskap. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

161 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/164 Viktiga händelser För första gången på flera år var det under våren 2017 en omfattande spridning av vinterkräksjuka (norovirus) på Visby lasarett. Smittan spreds på flera avdelningar och även till korttidsenheten inom SOF. Mer än 40 personer drabbades, både patienter och vårdpersonal. Vårdhygien gjorde en omfattande insats med kartläggning och rådgivning. I slutet av december 2017 kom det till Vårdhygiens kännedom att en patient som vårdats på sjukhus i Storbritannien visade sig bära vancomycinresistenta enterokocker (VRE). Bakterien har stor tendens till spridning inom vården. Stora utbrott har förekommit i Sverige och de har varit mycket kostsamma att sanera. Eftersom patienten vårdas under lång tid på Visby lasarett inklusive dialysavdelningen beslutades det att göra screening för VRE av alla patienter som vårdats på vård- och dialysavdelning samtidigt som patienten. Hittills inkomna drygt 20 provsvar är negativa vilket tyder på att ingen spridning har skett. Under hösten 2017 påbörjades en pilotverksamhet med att ha nationella, regelbundna telefonmöten för vårdhygien varannan vecka. Deltagare är Folkhälsomyndigheten samt vårdhygien i de olika landstingen/regionerna. Hygienrond och följsamhet till basal hygien och klädregler 2016 beslutade hälso- och sjukvårdsdirektören att alla verksamheter inom förvaltningen ska utföra egenkontroll en gång/år och hygienrond vart 4:e år. Enhetschef ansvarar för att genomföra egenkontroll och följa resultatet i samverkan med RO chef. Vårdhygien ansvarar för att genomföra, sammanställa och rapportera hygienronder. Arbetet har fortsatt under Sedan 2015 finns det ett nämndbeslut om kvalitetsuppföljning av basala hygien- och klädregler (BHK). I HSF utförs mätningar 6 ggr/år och i SOF 2 ggr/år. Resultat för SOF presenteras i den årliga patientsäkerhetsrapporten från varje enhet. Vårdhygien sammanställer och rapporterar resultat för samtliga verksamheter i HSF fortlöpande under året. Region Gotland medverkade i SKL:s nationella mätningar av VRI och följsamhet till BHK som genomfördes vid ett tillfälle under våren. Mätningen visade en förbättring av den sammanlagda följsamheten jämfört med I tabellen nedan ses resultat för följsamhet till BHK Höst 2012 Vår 2013 Höst 2013 Vår 2014 Vår 2015 Vår 2016 Vår 2017 Gotland 73% 74% 71% 81% 78% 74% 76% Riket 70% 72% 74% 74% 76% 74% 72% I mätningen av VRI vid ett tillfälle under våren inräknades på Gotland sammanlagt 118 inneliggande patienter. Av dessa hade 5,1 % en VRI och därmed hade Gotland lägst andel VRI i hela Sverige för tredje året i rad. I tabellen nedan ses resultat av mätning av VRI Höst 2012 Vår 2013 Höst 2013 Vår 2014 Vår 2015 Vår 2016 Vår 2017 Gotland 8,8% 4,2% 6,9% 6,5% 1,7% 2,2% 5,1% Riket 8,9% 9,0% 8,7% 8,9% 9,6% 9,1% 9,0% 2 (3)

162 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/164 Sammantaget påvisar alltså mätningarna en låg förekomst av VRI och följsamheten till BHK har förbättrats jämfört med föregående år. Journalgranskning Vårdhygien har tagit del av resultatet av den markörbaserade journalgranskningen som gjorts i SKL:s regi På Gotland har totalt 988 journaler granskats. VRI noterades i 4,1 procent av fallen på Gotland där genomsnitt för landet var 4,8 procent. VRI som hade kunnat undvikas noterades i drygt en tredjedel av fallen på Gotland (1,9 procent). Uppskattad förlängd vårdtid på grund av VRI var 4,8 dagar. Extrapolerad årlig vårdkostnad för VRI på Gotland blev kr. Kostnad för VRI som hade kunnat undvikas blir då ca 7,5 miljoner kronor per år. Vårdhygien har därmed ett fortsatt viktigt arbete att utföra. Resurser Vårdhygiens budget är inte definierad men ligger centralt inom förvaltningen, HSF. På smittskydd/vårdhygien arbetar en hygien- och smittskyddssjuksköterska på en heltidstjänst. Sjuksköterskan har under en stor del av året varit sjukskriven på heleller halvtid. Som vikarie har den tidigare, nu pensionerade, hygien- och smittskyddssjuksköterskan tjänstgjort 10 timmar per vecka. Med anledning av detta har en del av det planerade arbetet med undervisning och hygienronder inte kunnat genomföras. På smittskydd/vårdhygien arbetar även en läkare på 50 procent och en administratör på 50 procent. Planerad verksamhet för 2018 Översyn av vårdpersonalens behov av skydd mot smittämnen i enlighet med AFS 2005:1. Revideringen av vårdhygiens uppdrag färdigställs och en ny version beslutas. Fortsätta arbetet med hygienronder. Fortlöpande uppdatera hemsidan och lokala riktlinjer. Deltagande i nationella punktprevalensmätningar för BHK, VRI och HALT. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Sven Montelius, hygienläkare 3 (3)

163 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sven Montelius smittskyddsläkare, Strama-ordförande Verksamhetsrapport HSN 2017/164 1 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Strama Gotland Verksamhetsrapport 2017 Nationell organisation Strama nationellt finns i form av Programråd Strama under SKL och är lokaliserat till Västerbotten. Folkhälsomyndigheten (FoHM) har en samverkansgrupp för Stramaarbete. Stramanätverket som utgörs av Stramaordföranden i de olika landstingen/regionerna har en mindre roll i den nuvarande organisationen. Lokal organisation I Strama Gotland ingår representation från smittskydd/vårdhygien, primärvård, äldrevård, barnhälsovård, barn/ungdomsmedicin, klinisk mikrobiologi, infektionsmedicin samt chefläkare, informatör och apotekare. Smittskyddsläkaren är sammankallande till möten. Gruppen har mötts 4 gånger under Distriktsläkare Maria Sjödahl har sedan slutet av februari 2017 arbetat 10 procent med Stramafrågor. Stramas uppsökande verksamhet med besök hos förskrivare i primärvård och slutenvård har Monika Westermark, chefsapotekare, Sven Montelius, smittskyddsläkare och Maria Sjödahl, distriktsläkare ansvarat för. Uppdrag Följa antibiotikaförskrivning och resistensläget på Gotland samt återföra denna information till verksamheterna. Se till att det i verksamheterna finns aktuella lokala och nationella rekommendationer och vårdprogram för profylax och behandling av vanliga infektioner vad gäller antibiotika. Sprida kunskap om antibiotikaresistens och följderna av detta till allmänheten och media, samt i övrigt verka enligt nationella riktlinjer från Strama. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

164 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Resurser I Stramas budget för 2017 fanns medel för 10 procent arbetstid för en läkare och 30 tkr för utbildningar och möten. Medel för kunskapsspridning och informationskampanjer finns centralt i förvaltningen. Verksamhet 2017 Stramainformation på lunchmöten för läkare i Läkemedelskommitténs regi har skett vid tre tillfällen, ett under våren och två under hösten. De olika enheterna på Visby lasarett besöktes under våren med information om antibiotikaförskrivning och riktlinjer för antibiotikabehandling. Gotlands veterinärer informerades om Stramaarbete i samband med ett möte på Lövsta lantbruksgymnasium under våren. Fyra av sex vårdcentraler besöktes under hösten med information där tyngdpunkten lades på läkarens personliga antibiotikaförskrivning i relation till övriga medarbetare på enheten. Riktlinjer för antibiotikabehandling diskuterades. Två vårdcentraler har inte givit respons trots upprepad förfrågan om besök. Tandvårdschefen har under hösten informerats om aktuell statistik gällande tandvården. Inför den europeiska antibiotikadagen den 18 november sändes ett pressmeddelande till lokala medier vilket resulterade i en tidningsartikel och en direktsänd intervju i lokalradion. Medlemmar i Strama Gotland har deltagit i Stramautbildning i februari, Stramadagen i maj, Stramaordförandemöte, Stramaapotekarmöte och workshop om antibiotikaresistens. Hälso- och sjukvårdsnämnden informerades den 12 december om aktuellt läge beträffande antibiotikaresistens och antibiotikaförskrivning. Infektionsläkarna har under senhösten börjat med antibiotikaronder två gånger per vecka som en pilotverksamhet på kirurgavdelning C3. Här har Strama bekostat deltagande för två infektionsläkare i workshops om antimicrobial stewardship. Utveckling beträffande resistenta bakterier På Gotland har under 2017 noterats 17 nya fall som bär meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) jämfört med 32 fall ESBL-bärande tarmbakterier har noterats hos 42 personer 2017 jämfört med 35 fall Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) har noterats hos en person 2017, oförändrat jämfört med Utveckling beträffande antibiotikaförskrivning Under 2017 har förskrivningen av antibiotika till gotlänningarna ökat markant jämfört med recept/1000 invånare hämtades ut 2016 och 354 recept/1000 invånare 2017, en ökning med 7 %. Motsvarande siffra 2017 för riket är 311 recept/1000 invånare och där ser man en minskning med 2 %. Då det långsiktiga målet är 250 recept/1000 invånare och år är Gotlands siffror djupt otillfredsställande. Huvuddelen av ökningen ligger i primärvården men det är svårt att analysera var orsaken finns. Här finns förhoppningen om att det nyligen införda Primärvårdskvalitet kan vara till nytta i analysen. 2 (3)

165 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Planer för 2018 Att nå ST-läkarna både på sjukhuset och i primärvården med anpassad information. Att nå AT-läkarna med anpassad information. Att träffa de läkare som har ansvar för särskilda boenden. Att informera de sjuksköterskor som ansvarar för rådgivning både på 1177 och i primärvården. Att tillsammans med primärvården fundera över hur Primärvårdskvalitet kan användas för analys av förskrivningsmönster. Att tillsammans med infektionsläkarna utvärdera pilotverksamheten med antibiotikaronder. Att se över användningen av urin-testremsor och arbeta fram riktlinjer för hanteringen. Att arbeta för att om möjligt få ett Stramaombud på varje vårdenhet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Sven Montelius, smittskyddsläkare och Strama-ordförande 3 (3)

166 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 1(7) Patientsäkerhetsberättelse 2017 Innehåll Sammanfattning... 2 Struktur för patientsäkerhetsarbetet... 3 Mål och strategi... 3 Organisation... 3 Tillsyn... 3 Informationssäkerhet... 4 Strålskyddskommitténs arbete... 4 Åtgärder som har vidtagits under året... 4 Information om patientsäkerhet till alla medarbetare... 4 Patientsäkerhetsforum... 4 Hantering av klagomål nya lagar Informationssäkerhet... 5 Resultat... 5 Vårdskador ökar vårdtid... 5 Ärenden från Patientnämnden... 5 Ärenden till IVO... 6 Inspektion på akutmottagningen Visby lasarett... 6 Informationssäkerhet... 7 Nästa år... 7 Informationssäkerhet... 7 Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

167 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2(7) Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för 2017 fokuserar på hur processer förbättrats för att minska förekomsten av vårdskador och därmed öka patientsäkerheten. Regelbundet återkommande information till medarbetare för att öka medvetenheten om vikten av patientsäkerhet samt arbete med hur synpunkter och klagomål från patienter och närstående kan tas om hand på ett ändamålsenligt sätt har präglat året. Från och med detta verksamhetsår redovisas arbete med informationssäkerhet i enlighet med Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40). Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

168 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 3(7) Struktur för patientsäkerhetsarbetet Mål och strategi Målsättningen är att öka patientsäkerheten genom att minska förekomsten av vårdskador. Brister, som påvisas med hjälp av avvikelserapporter från medarbetare samt inlämnade klagomål och synpunkter från patienter och närstående, analyseras och åtgärder vidtas. Genomfört arbete återkopplas till berörda och följs upp. Utöver detta sker ett samarbete med andra myndigheter och organisationer: Patientnämnden, Socialnämnden, Sveriges kommuner och landsting. Organisation Varje medarbetare ska, när avvikelser i vården identifieras, rapportera detta till sin närmaste chef. Detta gäller även av patienter och närstående inlämnade klagomål och synpunkter. Chefer ska utan dröjsmål hantera inlämnade avvikelserapporter. Interna utredningar kan omfatta flera verksamheter. I vissa fall genomförs särskild risk- eller händelseanalys. Återkoppling av vad analysarbetet leder fram till för åtgärder är viktig. Den kan stimulera till fortsatt förbättring. Återkoppling görs på arbetsplatsträffar och direkt till patienter. Information om patientsäkerhet finns på en hemsida som kan nås av både allmänhet och personal. Förvaltningsledningen följer upp patientsäkerhetsarbetet i sjuk- och tandvården i samband med s.k. dialogmöten. I förvaltningens egenkontroll används bland annat avvikelserapporter, mätning av patientkultur, nationellt genomförda punktprevalensmätningar (basala hygienrutiner och klädregler, trycksår och vårdrelaterade infektioner) egna mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, antibiotika- och annan läkemedelsförskrivning, strukturerad journalgranskning samt resultat och jämförelser i nationella kvalitetsregister. Egen verksamhetsuppföljning visas på Resultat ifrån nationella register och andra nationella mätningar redovisas på Vården i siffror Tillsyn Allvarliga vårdskador anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) dit även enskildas klagomål kommer, samt begäran från vårdgivare om utredning av legitimerad yrkespersonals lämplighet. Utöver dessa ärenden genomför IVO också inspektioner. Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

169 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 4(7) Informationssäkerhet Vårdgivaren har ännu inte formellt utsett person eller personer som ska leda och samordna informationssäkerhetsarbetet. Området har bevakats av nämndens personuppgiftsombud. Strålskyddskommitténs arbete En bokslutsrapport från strålskyddskommittén kommer att bifogas som en bilaga till patientsäkerhetsberättelsen. Åtgärder som har vidtagits under året Information om patientsäkerhet till alla medarbetare 2016 åra enkät om patientsäkerhetskulturen i sjukvården visade bland annat att ett område som värderades lågt var högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp (HSFLG) beslutade i år att informera om patientsäkerhet en gång per månad i det veckobrev som förvaltningen publicerar på intranätet och skickar ut till alla medarbetare. Patientsäkerhetsforum Som en del av den nya struktur som antogs 2015 för att stödja systematiskt förbättringsarbete ordnades för andra året i följd ett patientsäkerhetsforum i maj. Årets tema rörde hur vi tar oss an synpunkter och klagomål från patienter och närstående. Bland annat fördes ett samtal med en närstående som lämnat synpunkter på vården av sin moder, synpunkter som ledde till fem olika internutredningar och en lex Maria anmälan. På forumet visades också olika metoder för att inhämta patienters och närståendes synpunkter. Hantering av klagomål nya lagar 2018 Regeringen har under året beslutat att klagomålshanteringen ska effektiviseras, så att den blir mer ändamålsenlig. För patienter och anhöriga är det viktigt att bli lyssnad på och att ens erfarenheter kan gagna andra och göra vården säkrare. Ju snabbare en synpunkt kan tas om hand och analyseras, desto snabbare kan åtgärder vidtas. Därför ska vårdgivarna själva i första hand ta emot och bemöta klagomål. Patientnämnderna kommer att få en stärkt roll. Samtidigt får IVO rätt att hänvisa klagomål från sig till berörd sjukvårdshuvudman, om inte klagomålet hanterats där tidigare. Vårdgivaren ska besvara klagomål från patienter och deras närstående på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art. Den som klagar ska få en förklaring till vad som har inträffat, och beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

170 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 5(7) Hur ska hälso- och sjukvårdsförvaltningen göra det på ett bra sätt? Ett förbättringsteam har tillsatts med representanter från sjuk- och tandvård samt förvaltningens kansli. Det finns redan idag en rutin att föra in klagomål som avvikelserapporter i det regiongemensamma systemet Flexite. Den rutinen ska stärkas och förtydligas. Informationssäkerhet Inför övergång till EU:s dataskyddsdirektiv har ett regionalt projekt startat under året. Bland annat görs informationssäkerhetsklassning av förvaltningarnas samtliga digitala system. För hälsooch sjukdomsförvaltningens del är antalet system som berörs mycket stort. Resultat Vårdskador ökar vårdtid SKL har publicerat en ny rapport; Skador i vården Rapporten bygger på närmare slutenvårdstillfällen i landet under denna period, granskade med hjälp av en metod som kallas Markörbaserad journalgranskning. Ett av granskningsteamen finns på Visby lasarett. I rapporten konstateras att antalet undvikbara skador har minskat i vården. Men en oroande ökning, kopplad till överbeläggningar och utlokaliserade patienter noteras också. Risken att drabbas av vårdskador är dubbelt så hög för patienter som utlokaliseras - och därmed vårdas på någon annan avdelning än den som har speciell kompetens för patientens behov. En undvikbar vårdskada leder till väsentligt ökad vårdtid för den patient som drabbas patienter på svenska sjukhus får varje år vårdskador av varierande allvarlighetsgrad. Vårdtiden för dessa är nästan dubbelt så lång som för patienter som inte fått någon skada, i medeltal 8 dygn. Andel påvisade vårdskador i journalgranskning för Gotland varierar mellan 6 och 22 % för åren , i genomsnitt 13 %. Antal vårdtillfällen på Visby lasarett är ca per år. Ärenden från Patientnämnden (Inom parentes anges motsvarande antal 2016.) Under året inkom 239 (226) ärenden som berörde hälso- och sjukvårdsförvaltningen och de verksamheter man har avtal med. Patientnämnden begärde in 95 (78) yttranden med svarsdatum under perioden. 35 (51) av dessa har inkommit i tid. 14 (10) yttranden har varit upp till 14 dagar försenade. 32 (17) yttranden har varit mer än 14 dagar försenade. Dessa yttranden är i medeltal 90 (55) dagar försenade. Särskilt vårdcentralerna Visby Norr, Wisby Söder och Unicares vårdcentral i Visby samt Akutmottagningen på Visby lasarett har haft långa svarstider. Patientnämnden har Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

171 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 6(7) påtalat det ökade antalet klagomål på primärvården. Denna remiss ska besvaras av hälso- och sjukvårdsnämnden mars Ärenden till IVO (Inom parentes anges motsvarande antal 2016) 14 (8) anmälningar enligt lex Maria har gjorts under året. 6 (1) av dessa gällde självmord och 1 (0) gällde självmordsförsök. 34 (26) enskilda klagomål inkom till IVO. 2 (8) av dessa föranledde lex Maria anmälan. 2 (3) personer med skyddad yrkestitel har anmälts till IVO enligt 3 kap7 patientsäkerhetslagen, dvs att vårdgivaren befarar att personen i fråga kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Inspektion på akutmottagningen Visby lasarett IVO inledde i maj i år en granskning av alla akutmottagningarna inom Region Öst. Granskningen fokuserade på patientsäkerheten för de patienter, där läkare beslutat om inläggning och patienten vårdas på akutmottagningen i väntan på att vårdavdelningen kan ta emot. Efter en oanmäld inspektion begärde IVO att få in uppgifter om antal besök på akuten i början av året och hur lång tid dessa patienter vistades där. IVO ville särskilt veta hur lång tid patienter blev kvar på akuten efter beslut om inläggning. Beslut i tillsyn kom 4 december. IVO avslutade ärendet och skriver: Det förekommer att patienter vårdas länge på akutmottagningen i väntan på en vårdplats, men personalen har oftast möjlighet att ta hand om patienterna på ett sätt som gör att risken för vårdskador minimeras. Vårdgivaren bedriver ett patientsäkerhetsarbete för att förebygga vårdskador utifrån aktuell patientgrupp. IVO riktade i samma tillsyn kritik mot tre av de stora akutmottagningarna i Stockholm kom beslut från IVO gällande en inspektion av psykiatrins heldygnsvård som genomfördes 2016, där man konstaterade att vårdgivaren uppfyller kraven i patientsäkerhetslagen. Under året genomförde IVO också ett uppföljande tillsynsärende rörande fyra tidigare lex Maria ärenden. Tillsynen gällde huruvida beslutade åtgärder genomförts och om dessa åtgärder haft avsedd effekt. Beslut har inte kommit. Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

172 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 7(7) Informationssäkerhet En riskanalys har genomförts under året för att utröna möjligheterna till mer specifik information i SMS-påminnelser om bokade tider i sjukvården. Inga allvarliga incidenter har inträffat under året. Med hänvisning till den omfattande utredning av säkerhet och åtkomst i regionens system, bl.a. av TakeCare, som gjordes av regionens revisorer 2016 har ingen analys av skydd mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem gjorts i år. Granskning av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring har skett i anslutning till analys av avvikelserapporter, enskildas klagomål och utredning av allvarliga vårdskador. Påvisade brister på individnivå leder till förnyad utbildning på verksamhetsnivå. Nästa år Resultatet av arbetet med förbättrad klagomålshantering kommer att presenteras på nästa års Patientsäkerhetsforum 23 maj. Framtagna rutiner ska implementeras under året och följas upp. Uppföljning av åtgärder som beslutats efter internutredningar, risk- och händelseanalyser ska systematiseras, som del av förvaltningens egenkontroll. Informationssäkerhet Arbetet i det regiongemensamma projektet kommer att fortsätta under våren 2018 för att säkerställa krav i den europeiska dataskyddsförordningen, som börjar gälla Vårdgivaren ska utse en eller flera personer som ska leda och samordna informationssäkerhetsarbetet. Dokumentnamn Patientsäkerhetsberättelse Framtagen av Chefläkare Gunnar Ramstedt Ärendenummer HSN 2017/164 Godkänd av Hälso- och sjukvårdsnämnden Upprättat/Godkänt datum Version 1

173 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Linda Eklund Verksamhetsutvecklare Verksamhetsrapport HSN 2017/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Verksamhetsrapport hälsofrämjande arbete 2017 Sammanfattning Sjukvårdens arbete med hälsofrämjande insatser i allmänhet och sjukdomsförebyggande metoder i synnerhet har pågått under flera år. Sedan 2011 sker arbetet strukturerat enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Antalet patienter som i den gotländska hälso- och sjukvården tillfrågas om sina levnadsvanor har under 2017 ökat och det gäller även antalet åtgärder som syftar till att förändra en ohälsosam vana. Hälsosjuksköterskemottagningen har under året bedrivit verksamhet både i specialistvård och i primärvård och antalet besök till mottagningen har blivit fler. Det finns tydligt levnadsvanefokus i stora delar av sjukvården, från mödravården via barnavårdscentralen till ungdomsmottagningen och primärvårdens vårdcentraler. Att antalet tillfrågade nu även ökar på akutmottagningen är ett kvitto på att levnadsvanearbetet har fått förankring i specialistvården och att levnadsvanorna är av sådan vikt att de frågorna ställs direkt när patienten kommer i kontakt med sjukvården. Arbetet med rökfri operation behöver få mer fart. Antalet förskrivna FaR (fysisk aktivitet på recept) minskar men samtidigt har antalet åtgärder för fysisk aktivitet ökat med 23 % jämfört med föregående år. Inledning Enligt WHO (2015) kan hälsosamma levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke. Antalet cancerfall kan förebyggas med 30 procent och medellivslängden är i genomsnitt 14 år längre hos människor som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiva och har en måttlig konsumtion av alkohol. De fyra levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige är - Tobaksbruk - Riskbruk av alkohol 1 (10) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

174 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 - Otillräcklig fysisk aktivitet - Ohälsosamma matvanor Uppdrag Förebyggande åtgärder innebär att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem. Hälso- och sjukvården på Gotland har sedan implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder utvecklat arbetet med hälsofrämjande insatser. Hälsosjuksköterskemottagning Sjukvårdens tobakspreventiva mottagning genomgick under 2016 en del förändringar som bland annat innebär en tydligare koppling mellan specialistvård och primärvård och mottagningen har ett bredare uppdrag som inkluderar alla fyra levnadsvanor i allmänhet men tobak och alkohol i synnerhet. I samband med detta var det naturligt att mottagningen bytte namn till hälsosjuksköterskemottagning har varit det första helåret då mottagningen haft full verksamhet vilket också avspeglas i statistiken över antal besök på mottagningen Antal besök varav nybesök Antal telefonkontakter Hälsosjuksköterskan har även uppdrag som innebär utåtriktat arbete, exempelvis deltagande i nationella temagrupper och kunskapsspridning både internt och externt. Rökfri operation Tobaksbruk före (och efter) operation kan ge allvarliga problem. Rökuppehåll i samband med operation kan halvera risken för komplikationer. Patienter som ska opereras och som är identifierade som rökare ska därför anmodas om rökuppehåll 4-8 veckor före och efter operationen och samtidigt erbjudas professionellt stöd. Sjukvårdens hälsosjuksköterskemottagning tar emot remisser för patienter som, via opererande kirurg/mottagning, blivit rekommenderade att sluta röka inför operation. De patienter som remitteras till mottagningen erbjuds kvalificerat rådgivande samtal enligt Socialstyrelsens rekommendation (antal gånger är individuellt anpassat) och i några fall kompletteras samtalsstödet med läkemedel. Under 2017 operationsanmäldes personer varav 295 var dokumenterade rökare vilket motsvarar 5 %. Enligt operationsanmälan har 117 av dessa erbjudits sluta-rökastöd, 61 har inte erbjudits och 88 är markerade som vet ej. Det innebär att 40 % av rökarna har erbjudits rökavvänjning inför operation. Av dessa har hälsosjuksköterskemottagningen tagit emot 37 patienter där rökavvänjning inför operation varit uttalad besöksorsak. Övriga patienter kan ha fått stöd direkt av operatör/opererande mottagning eller sökt levnadsvanemottagning i primärvården. Under 2016 var det 26 % av de rökande patienterna som fick sluta-röka-stöd inför operation men den siffran går inte rakt av att jämföra med 2017 då det nya operationsplaneringsprogrammet ger bättre möjligheter till statistikuttag än det föregående. 2 (10)

175 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Hälsosamtal inom mödravården MVC erbjuder hälsosamtal i samband med det första besöket i graviditeten för kvinnan. Under 2017 finns det registrerade hälsosamtal för 405 gravida patienter vilket motsvarar 61 % av nyinskrivningarna (657 individer) inom mödravården. Det är en ökning jämfört med 2016 då det var 57 %. Av de 657 inskrivna patienterna är det dessutom ett antal som får missfall, ett antal som flyttar till fastlandet samt uppskattningsvis ett 30-tal turister. Dessa hinner inte/erbjuds inte hälsosamtal. Hälsosamtalen ska registreras i journalen vilket ibland glöms bort eller inte hinns med. Mest troligt är det därför fler som får hälsosamtal än vad som är möjligt att visa i statistik. Levnadsvanesamtal inom barnhälsovården Från och med våren 2013 har successivt införts levnadsvanesamtal riktat till föräldrarna. Det grundar sig på Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder. Alla föräldrar erbjuds ett samtal 7-8 månader efter förlossningen. Under 2017 har erbjudandet nått samtliga föräldrar, både första gångs- och flergångsföräldrar. Under 2017 har 504 föräldrar fått levnadsvanesamtal vilket är en ökning med 19 % jämfört med 2016 då 423 föräldrar fick levnadsvanesamtal. Siffran bör ställas i jämförelse med antalet födda barn men detta låter sig inte göras så enkelt då ett kalenderår innefattar barn födda både inom och utom kalenderåret. Det rör sig mellan barn. I princip 100 % av alla föräldrarna får erbjudande om levnadsvanesamtal i form av samtal både vid första hembesöket samt vid 5 månaders ålder, då även blanketterna delas ut. Det innebär att även i de fall som en eller båda av föräldrarna avböjt formellt levnadsvanesamtal, så har det föregåtts av en information och diskussion om vad detta innebär, vilket sannolikt blir en del i motivationsarbetet för goda levnadsvanor. I och med den ökade kompetensen och erfarenheten hos BHVsjuksköterskorna att föra samtal om levnadsvanor, så ökar sannolikt även innehållet av detta i alla vanliga BVC-besök så att hela verksamheten genomsyras av detta. Det innebär att även de föräldrar som tackat nej till formella levnadsvanesamtal på särskilt bokade besök kan komma att få ta del av det som del i det ordinarie BHVprogrammet. Ett flertal nyanställda har introducerats att kunna genomföra levnadsvanesamtal, genom MI-utbildning och introduktion i det praktiska arbetet. Under året har alla fyraåringar fått en Bamse Må bra tidning och i samband med att de fått tidningen har man pratat levnadsvanor med barnen utifrån sömn, grönsaker/frukt, lek och rörelse, hur man sköter tänderna samt vikten av att leka med varandra. Det blir ett bra samtal runt hälsa på det lilla barnets nivå. Föräldrarna uppmuntras att fortsätta läsa tidningen hemma. En utvärdering gjordes i början av året. Sex föräldrar telefonintervjuades och de var genomgående positiva till att vi pratar med barnet om hälsa och de ser en vinst i att prata hälsa tidigt i barnets liv. Samtidigt fyllde alla BHV sjuksköterskor i en enkät. Överlag var alla positiva till att ha hälsosamtal med barn och att det mer blir ett samtal än rådgivning. Barnen berättar spontant och ärligt och samtalet får ett bra barnperspektiv. 3 (10)

176 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Hälsofrämjande arbete vid ungdomsmottagningen Genom satsningen på hälsofrämjande arbete har ungdomsmottagningen sedan 2013 utökat verksamheten med en sjuksköterska. Sedan förra året har ytterligare förstärkning möjliggjorts genom statliga medel för satsningar riktade till ungdomars psykiska hälsa. Möjligheten för mottagningen att arbeta mer utåtriktat bland ungdomar har därmed förbättrats, bland annat har den mobila ungdomsmottagningen fortsatt att besöka de fem högstadieskolorna utanför Visby vilket förbättrat tillgängligheten för landsbygdens ungdomar. Ungdomsmottagningen fortsätter öka antalet drop-in tider och har under 2017 inför drop-in specifikt för icke binära samt de som definierar sig som killar. Stort fokus under 2017 har legat på tillgänglighet och det har under öppettider alltid funnits en öppen dörr så att ungdomarna kan få kontakt direkt när de önskar har även haft fortsatt fokus på ungdomar med utländsk bakgrund och ensamkommande flyktingbarn. I samarbete med modersmålslärare på Wisbygymnasiet har ungdomsmottagningen träffat elever i språkintroduktionsprogrammet. Under 2017 har mottagningen vid fyra tillfällen träffat ungdomar som migrerat till Gotland. För att hjälpa hbtq-ungdomar med utländsk bakgrund har speciella satsningar gjorts av ungdomsmottagningen tillsammans med Fenix ungkulturhus och totalt har det erbjudits träffar vid fyra tillfällen Förekomst av klamydia Ett viktigt förbättringsområde för Gotland är att förbättra den sexuella hälsan, minska antalet klamydiafall samt minska antalet tonårsaborter. Antalet klamydiainfektioner har minskat stadigt sedan 2013 då 303 fall av klamydia konstaterades var det 173 fall av klamydia vilket visserligen är en ökning med 11 fler rapporterade fall jämfört med 2016 men trots allt långt ifrån nivåerna 2013 och tidigare. Färre tonårsaborter Syftet med att se på antalet tonårsaborter är att mäta förekomsten av graviditetsskydd bland tonåringar. Minskat antal tonårsaborter kan ses som framgång för sexualupplysningen och det preventiva arbete som pågår. Det är svårt att mäta antalet oönskade graviditeter, men många av dessa leder till en abort. Andelen utförda aborter används därför också som en indikator för att mäta förekomsten av oönskade graviditeter. 4 (10)

177 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Subventionering av p-piller, tillsammans med preventivmedelsrådgivning är förmodligen en starkt bidragande orsak till den fortsatta minskningen av oönskade graviditeter bland tonåringar. Levnadsvanemottagningar i primärvården Samtliga vårdcentraler på Gotland har levnadsvanemottagningar. Patient kan söka till levnadsvanemottagningen via remiss eller på eget initiativ. Frågeformulär om levnadsvanor skickas oftast med kallelsen till första besöket. Uppföljning görs i stort sett alltid och bestäms utifrån individuella behov. Arbetet utgår från ett hälsofrämjande förhållningssätt, vilket innebär fokus på friskfaktorer och medverkan till den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin och familjens hälsa och förbättra den, känna sig respekterad och lyssnad till samt stärkt i tron på sin egen förmåga. Levnadsvanor tas också upp och dokumenteras under besök hos läkare/distriktssköterskor vid årskontroller för patienter med kroniska sjukdomar, blodtryckskontroller, diabetes, hjärtsvikt, astma/kol med mera. Levnadsvanor vid psykisk ohälsa Samtalsbehandlarna inkluderar alltid levnadsvanorna i bedömningssamtal och under behandling. Screeningverktyget för alkohol (Audit) ingår och ofta även screeningsverktyget för droger (Dudit). Intervention mot alkoholöverkonsumtion och låg fysisk aktivitet nyttjas som kraftfulla behandlingsverktyg som dessutom minskar läkemedelsanvändningen. Exempel på några specifika aktiviteter i primärvården under 2017 Uppmärksamhetsveckor om matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol med information och utställningar i väntrummen. Utställning om kost/matvanor under fokusveckorna för diabetes. En tobaksavvänjare och hälsosjuksköterskan har deltagit på Sveriges största konferens om tobaksavvänjning i Eskilstuna. Samtliga distriktssköterskor har nu grundutbildning Motiverande samtal (MI). Levnadsvanekoordinatorerna, från respektive vårdcentral, har träffats i ett nätverk två gånger under året, med syfte att stödja varandra i rollen som levnadsvanekoordinator, förmedla kunskap och erfarenheter till varandra och till medarbetare ute på vårdcentralerna. Teman har varit stress och stresshantering samt information om Alkohol- och Drogrådgivningens (ADR) verksamhet. Arbetet med levnadsvanemottagning är under ständig utveckling med kunskaps- och erfarenhetsutbyte både inom de egna vårdcentralerna och med andra verksamheter. Upplevelsen är att alla medarbetare i primärvården samtalar mer om levnadsvanor över lag, vilket ger ett bredare tänk, ökad kunskap och levnadsvanorna blir en integrerad del i det dagliga arbetet. Fysisk aktivitet Hälsofrämjande fysisk aktivitet är all fysisk aktivitet som förbättrar hälsan och den fysiska kapaciteten utan att leda till skada eller utgöra en risk. Fysisk aktivitet har bevisad effekt att kunna förebygga eller förbättra många olika sjukdomstillstånd. 5 (10)

178 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Utvecklingen visar att FaR-förskrivningen (förskrivning av fysisk aktivitet på recept) har minskat stadigt sedan 2012 och har fortsatt att minska under Under 2017 har 319 FaR förskrivits (till 290 unika individer) från sjukvårdens verksamheter. Om man ser på antalet unika individer så är det dock endast 25 individer färre som har fått FaR 2017 jämfört med året innan. 62 procent har förskrivits till kvinnor och 38 procent till män. Fortsatt en större andel till kvinnor än till män men skillnaden har jämnats ut lite jämfört med 2016 då andelen kvinnor var 69 procent. Trots utbildningsinsatser gällande förskrivningsrutiner, levnadsvanefrågor samt dokumentation, som har gjorts både under 2016 och 2017, så har FaR-förskrivningen ändå sjunkit. Det uppsatta målet att FaR skall öka med 20 procent är därmed inte uppnått under Fortsatt har det varit Primärvårdens sjukgymnastmottagning i Visby som förskrivit flest recept men även där har en minskning skett under 2017 från 170 recept 2016 till 125 recept år Vårdcentralen Wisby Söder har dock ökat FaR-förskrivningen till 60 recept 2017 jämfört med 40 recept år 2016, alltså en ökning med 50 %. Av de 319 recept som förskrevs under 2017 finns dokumenterad uppföljning på 26 % av recepten. Detta är en förbättring jämfört med 2016 då 23 % av recepten, enligt dokumentation, följdes upp. Verksamheterna följer dock upp patienternas fysiska aktivitet i betydligt större utsträckning men det dokumenteras inte alltid på korrekt sätt. I april 2017 godkändes projektet friskvård på Gotland där Gotlands Idrottsförbund beviljats projektmedel från Leader Gute under 2017 och Friskvård på Gotland är projektet där idrott och sjukvård samverkar och syftet med projektet är att genom samverkan mellan Gotlands Idrottsförbund, idrottsrörelsens föreningar, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och privata friskvårdsaktörer öka folkhälsan för alla åldrar i två geografiska områden på Gotland, Hemse och Slite med socknarna runtomkring. I slutet på oktober fick sjukvården i Hemse information om projektet och sjukgymnasternas/fysioterapeuternas förskrivning där har ökat något under årets två 6 (10)

179 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 sista månader. Det återstår att se om ökningstakten håller i sig. Projektet följer statistik över förskrivningen av FaR med regelbundenhet. Det är viktigt att i sammanhanget komma ihåg att det finns fler åtgärder än FaR som sjukvården använder för patienter som är fysiskt inaktiva, exempelvis samtliga nivåer av rådgivande samtal. Antal åtgärder kopplade till fysisk aktivitet har på totalen ökat med hela 23 % under Stegräknare kan likväl användas som FaR för att stimulera beteendeförändring enligt Socialstyrelsen. Egenmonitorering via stegräknare i smartphones eller i appar används i hög utsträckning men dokumentationen kring detta användande brister. Hälsosamma matvanor Det finns i dag en samlad vetenskapligt grundad kunskap om vad som är hälsosam mat och genom Socialstyrelsens riktlinjer har sjukvården ett uppdrag att förmedla detta. Socialstyrelsen har utarbetat ett kostindex baserat på en poängsättning av svarsalternativen för frågorna där maxpoäng är 12. Bedömningen är att de som har 0 4 poäng har betydande ohälsosamma matvanor, medan de som har 9 12 poäng i stort sett följer kostråden. På dietistmottagningen bedrivs patientmottagning där kvalificerat rådgivande samtal med uppföljning ges till patienter som vid kartläggning av levnadsvanor uppfyller kriterierna för ohälsosamma matvanor. Patienter remitteras till dietistmottagningen från övriga verksamheter. I första hand ska patienter med kostindex 0-4 erbjudas dietistkontakt men även de patienter med kostindex 5-8 där matvanorna bedöms ohälsosamma. Patienterna erbjuds initialt tre besök. Utvärdering sker tillsammans med patient och ytterligare uppföljningar sker så länge det bedöms relevant. En viktig del i arbetet kring hälsosamma matvanor är samverkan och att förmedla kunskap om evidensbaserade råd. Viktiga händelser under 2017 är bland annat deltagande under fallpreventionsveckan trill int ikull med föreläsning och utställning. Undervisning och möten med AT-läkare, personal inom barnhälsovård, mödrahälsovård, hälsosjuksköterska samt personal inom operation. Hälso- och sjukvården är representerade i HFS (nätverket för hälsofrämjande hälso- och sjukvård) temagrupp matvanor där möjlighet ges till erfarenhetsutbyte och att påverka arbetet kring hälsosamma matvanor nationellt. Fokus under 2017 har varit: fortsatt arbete med att tydliggöra ohälsosamma matvanor som en egen riskfaktor med stor påverkan på sjukdomsbördan - att inte likställa med riskfaktorer för övervikt och fetma. Statistik gällande sjukdomsförebyggande metoder Via en applikation, Qlikview, kan statistik över arbetet med sjukdomsförebyggande metoder i hela sjukvården följas. Vårdcentralerna som drivs i privat regi är inte kopplade till statistikapplikationen. Representanter från Unicare Hansahälsan och Visborgs vårdcentral deltar i sjukvårdens hälsofrämjande råd och redovisar det hälsofrämjande arbetet i egna verksamhetsrapporter. 7 (10)

180 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Diagrammet ovan visar antalet patienter som är tillfrågade om sina levnadsvanor vid ett besök i hälso- och sjukvården. När en patient har en eller flera levnadsvanor dokumenterade i journalen innebär det att de syns i statistiken som tillfrågade. Antalet tillfrågade har, jämfört med 2016, ökat med 13,6 % % av de 8377 tillfrågade patienterna hade minst en ohälsosam levnadsvana % av de 7748 tillfrågade patienterna hade minst en ohälsosam levnadsvana % av de 7511 tillfrågade patienterna hade minst en ohälsosam levnadsvana % av de 8533 tillfrågade patienterna hade minst en ohälsosam levnadsvana. Patienter med en, eller flera ohälsosamma vanor erbjuds åtgärd/er i form av enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal. Vissa samtalsnivåer och levnadsvanor kan även kombineras med tillägg av exempelvis skriftlig ordination eller stegräknare. 8 (10)

181 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Antalet åtgärder är i diagrammet ovan summerade helårsvis och en individ kan få mer än en åtgärd. Antalet åtgärder har ökat kraftigt för samtliga levnadsvanor. Åtgärder vid tobaksbruk har ökat med 44 %, åtgärder vid otillräcklig fysisk aktivitet har ökat med 23 %, åtgärder vid ohälsosamma matvanor har ökat med 36 % och åtgärder vid riskbruk av alkohol har ökat med 67 %. Fördelning per enhet Statistik över antal tillfrågade patienter på utvalda enheter inom HSF Antal tillfrågade 2016 Antal tillfrågade 2017 Förändring mellan 2016 och 2017 Enhet VC Wisby Söder VC Visby Norr VC Hemse VC Slite Ungdomsmottagningen Akutmott infektion Akutmott kirurgi Akutmott medicin Akutmott ortopedi Vårdavdelning A4 AIM Vårdavdelning A Vårdavdelning C IVA Sjukgymnastik PV Visby Psyk öppenvårdsmott Kirurg mott Dietistmott (10)

182 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Verksamhetsrapport Region Gotland HSN 2017/164 Antal tillfrågade 2016 Antal tillfrågade 2017 Förändring mellan 2016 och 2017 Enhet Hälsosjuksköterskemott Gynmott Bröstmott Ortoped mott Ögonmott Hjärtmott Merparten av enheterna har tillfrågat fler patienter om levnadsvanor under 2017 jämfört med Det är särskilt tydligt på akutmottagningen där infektion, kirurgi, medicin samt ortoped samtliga har tillfrågat fler. Medicin exempelvis har tillfrågat 717 patienter under 2017 jämfört med 57 patienter 2016, det är en ökning med hela %! Med tanke på detta är det inte så konstigt att antalet tillfrågade på vårdavdelningarna inte är så många till antalet, patienterna är redan tillfrågade på akutmottagningen och har således uppgifterna i journalen när de kommer till vårdavdelning. Att antalet tillfrågade ökar på akutmottagningen är ett kvitto på att levnadsvanearbetet har fått förankring i specialistvården och att levnadsvanorna är av sådan vikt att de frågorna ställs direkt när patienten kommer i kontakt med sjukvården. Planerad verksamhet för 2018 Socialstyrelsen arbetar med att ta fram nationella riktlinjer för prevention och behandling (ersätter nuvarande riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder). Dessa förväntas vara klara till sommaren 2018 och innehållet kommer att prägla verksamhetsåret. Utbildningssatsning för medarbetare i samband med nya nationella riktlinjer. Fortsatt deltagande i det nationella nätverket HFS. Utveckla etablerade och nya arbetssätt, exempelvis gällande jämlik hälsa och rök- och alkoholfri operation. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Linda Eklund, verksamhetsutvecklare 10 (10)

183 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Franz Rücker, tidigare ordförande Läkemedelskommittén Sissela Liljeqvist, nuvarande ordförande Läkemedelskommittén Tjänsteskrivelse HSN 2017/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Läkemedelskommittén Gotland verksamhetsrapport 2017 Uppdrag För läkemedelskommittéer i Sverige är verksamheten lagstadgad av Riksdagen. På Gotland finns ett lokalt styrande reglemente: Reglemente för Läkemedelskommittén i Gotlands Kommun. Uppdraget kan sammanfattas som rådgivande, där information, utbildning och uppföljning ingår, så att gotlänningar får en bra och säker läkemedelsbehandling, som sammantaget bedöms som bäst. Årets verksamhet Ny lista på rekommenderade läkemedel, den så kallade Rek-listan, arbetas fram varje höst i samarbete med öns ledande specialister och Stockholms läns landstings läkemedelskommittés olika expertråd. Listan trycks kring nyår i ex och delas ut som fickfolder till både förskrivare och till intresserade patienter via apoteken. Reklistan finns även tillgänglig via nätet och som applikation till smarta telefoner och läsplattor. Listan implementeras genom personliga besök av medlemmar i läkemedelskommittén hos, om möjligt varje förskrivare på ön, vilket innebär att varje vårdcentral, läkarmottagning och sjukhusklinik får en genomgång av viktiga delar och aktualiteter. Samtidigt diskuteras aktuell förskrivningsstatistik och förbättringsområden identifieras. I år fokuserades på rutiner kring ordnat införande av nya kostsamma läkemedel. Under våren och hösten har lunchföredrag, återkommande cirka varannan vecka, anordnats som del av utbildningsverksamhet. Föreläsningarna är mycket uppskattade och välbesökta av förskrivare. Klinisk farmaceut Emma Hargeby har genomfört läkemedelsgenomgångar och utbildningar på lasarettets kliniker och i primärvården. Som internutbildning höll professor Karin Schenck föreläsning i maj om sin banbrytande forskning kring genus och läkemedel. Vidare har läkemedelskommitténs initiativ till regelbundet återkommande möten med alla apoteksaktörer på ön fortsatt, med syfte att trots konkurrensen dem emellan säkerställa samarbete och god service. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

184 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/164 Ett utmärkt samarbete föreligger med Stockholms läns landsting (SLL). Upphandling av läkemedel till slutna vården sker gemensamt och renderar rabatter för Gotland på cirka 5 miljoner kronor. Detta förutsätter aktivt deltagande i Stockholms läns landstings läkemedelskommittés olika expertråd. Gotland har för närvarande representanter i expertråden för hjärta-kärl, mage-tarm, infektion, andningsorganen, anestesi och vätsketerapi, endokrinologi, smärta och psykiatri. Deltagande i dessa expertråd är en central del av kunskapssäkringen och bör utökas. Ordföranden är invald som adjungerad i Stockholms Läkemedelskommitté SLK vilket fördjupar samarbetet. Läkemedelskommittén har deltagit i möten mellan HSF och Enheten för evidensbaserat kunskapsstöd SLL där olika samarbetsprojekt planerats. Landets läkemedelskommittéer har ett nätverk för ordföranden LOK med regelbundna möten och samordning av insatserna i landet. Kvalitetskontroll Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar i Vården i siffror en jämförelse mellan landstingen där en mängd olika variabler vägts samman men en tyngdpunkt utgörs av läkemedelsbehandling av olika sjukdomar. Gotland hamnar här på 4:e plats i riket vilket talar för en till stora delar bra läkemedelsanvändning i vår region. För detaljer hänvisas till underlaget. Beträffande antibiotika-användningen hänvisas till programråd Stramas arbete. Sammantaget kvarstår förskrivningsbilden med utmärkt följsamhet till läkemedelslistan. Vissa förbättringsområden finns, såsom osteoporos, diabetes, hypertoni, smärta, sömn och depression. Det finns hög användning av specialistpreparat med exempelvis TNF-preparat till reumatiker och cellhämmare vid cancersjukdom, och det mycket höga användandet av ADHDläkemedel fortsätter. Kostnadsutveckling för läkemedel På Gotland såldes läkemedel till sluten och öppenvården för över 250 miljoner kronor. Statsbidrag för läkemedel erhålls för år 2017 liksom för tidigare år, 157,5 miljoner för Från att tidigare år varit ett lågkostnadslän för läkemedel har kostnaden för läkemedel på ön de senaste fem åren ökat per capita och ligger nu högt enligt SKL. Kostnadsökning för 2017 beräknas för Gotland vara 8,9% jämfört med kostnadsökning i Sverige som beräknas till 5,4%. Kostnaderna orsakas bland annat av hög användning av TNF-preparat, cancerläkemedel och centralstimulerande preparat vid ADHD. För 2018 prognosticerar SLL en kostnadsökning för läkemedel (förmån och rekvisition) med 5,5 %. Nya läkemedel mot cancer och nya särläkemedel driver kostnaden uppåt. Patentutgångar som förväntas under 2018 kan förhoppningsvis ge tillgängliga generiska alternativ. Bland dessa preparat kan nämnas Crestor, Humira, Mabthera, Herceptin, med flera. Planerad verksamhet för 2018 Den nationella läkemedelsstrategin har som mål att ge en läkemedelsbehandling i världsklass. För har regeringen angett 3 målområden: effektiv och säker läkemedelsanvändning, tillgängliga läkemedel och jämlik användning, samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning. Detta påverkar agendan för Läkemedelskommittén Nya rutiner för ordnat införande av nya kostsamma läkemedel har implementerats år Uppföljningen av dessa rutiner är viktig år Kunskapsstyrning av läkemedelsval är angeläget, framför allt i ljuset av den ökande kostnaden. Riktade insatser med ökad uppföljning av utvalda områden, både insatser inom slutenvården och insatser i primärvården för bättre kostnadskontroll är viktiga. För slutenvården har år 2017 införts möten där 2 (3)

185 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/164 verksamhetschefer och tf verksamhetschefer träffas tillsammans med personer från förvaltningen med ansvar för läkemedelsfrågor, samt representanter från läkemedelskommittén. Dessa möten har bedömts vara givande, och fortsätter att hållas under år Lagen om läkemedelsgenomgångar understryker behovet av klinisk farmaceut. Mycket angeläget är fortsatt gott samarbete och kunskapsutbyte med SLL:s läkemedelskommittés expertråd och med SLL gällande gemensam upphandling till slutenvården. Fortsatt nationell samordning med läkemedelskommittéer via LOKnätverket bedöms angeläget, liksom samarbetet med det lokala programrådet Strama. I miljöfrågor fortsätter läkemedelskommittén sitt samarbete med Länsstyrelsen. Resurser Läkemedelskommittén har 12 medlemmar varav ordföranden har en halvtidstjänst och informationsläkaren har en 25-procentig tjänst för kommittéarbete. Informationsläkartjänsten har delats av dr Sjödahl och dr Hansson. Sekreteraren delar sin tid med chefsapotekaruppdraget. Sekreteraren kommer att gå i pension i januari 2018, och ny sekreterare är rekryterad. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Franz Rücker, tidigare ordförande Läkemedelskommittén Sissela Liljeqvist, nuvarande ordförande Läkemedelskommittén 3 (3)

186 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Börje Martell Miljö- och säkerhetssamordnare Tjänsteskrivelse HSN 2015/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppföljning av handlingsplan för miljöarbete inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden lägger informationen till handlingarna. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer sin handlingsplan vid upphandling och användning av förbrukningsmaterial samt medicintekniska produkter. Arbetet med att öka medvetenheten av miljöpolicyn i verksamheten har inte varit ett prioriterat arbete under Medicinska gaser Den årliga mätningen av koldioxidbelastningen per innevånare visar på fortsatt relativt låga nivåer. För 2017 var miljöbelastningen för medicinska gaser 2,0 kg koldioxid per innevånare vilket är en minskning från föregående år med 0,3 kg. Målet är att inte överstiga 2,7 kg vilket är under medelnivån i riket som 2016 var 3,0 kg koldioxid per innevånare. Läkemedel Receptförskrivningen av Diklofenak minskar fortsatt och var DDD/TIN (minskning med 14 procent). Förskrivningen av Haloperidol var DDD/TIN (ökning med 7 procent). För att öka kunskapen kring läkemedels inverkan på miljön ges information av läkemedelskommittén, dels till AT-läkare dels vid årlig kontakt med enheterna. Rutinen för kassation av läkemedel har uppdaterats och kommer även inkludera socialförvaltningen till viss del samt innehålla information till allmänheten. 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

187 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2015/525 Läkemedelskommittén ska träffa sjukgymnasterna under 2018 för vidare diskussion kring användning och icke-rekommendationer av diklofenak. Läkemedelskommittén behöver även diskutera ev. åtgärd för att åter minska användandet av haloperidol. Bedömning I mars 2016 HSN 198 antogs handlingsplan för miljöarbete inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Sammanfattningen ovan utgör en uppföljning av handlingsplanen hittills. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 25 januari 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 2 (2)

188 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Emma Norrby Controller Tjänsteskrivelse HSN 2017/ januari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Verksamhetsberättelse 2017 inklusive bilagor Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner verksamhetsberättelse 2017 samt bilagorna: Bilaga 1: Sammanställning mål Bilaga 2: Uppföljning av verksamhetsplan Utvecklingsområden och aktiviteter Bilaga 3: Redovisning av insatser som genomförts inom området HBTQ Bilaga 4: Ekonomirapport (WBL2), Resultatrapport (WBL3), Investeringsrapport (WBL4) Sammanfattning I en sammanvägd resultatöversikt som Sveriges Kommuner och Landsting gjort bedöms kvaliteten på den gotländska hälso- och sjukvården vara bland den bästa i Sverige. Förmågan att lokalt klara den långsiktiga finansieringen av hälso- och sjukvård är dock oroande. Bemanningsläget är fortsatt ansträngt inom flera verksamheter och för flera yrkeskategorier. Behovet av hyrpersonal har varit fortsatt stort under Under året har inspektionen för vård och omsorg meddelat sina synpunkter ifrån granskningar av två verksamheter. Resultaten ger att det systematiska patientsäkerhetsarbetet inom den psykiatriska vården håller hög kvalitet och patienter vid akutmottagningen bedöms tas omhand på ett patientsäkert sätt. Inom cancervården har tio ytterligare standardiserade vårdförlopp införts och aortascreening erbjuds nu gotländska män. För att stärka patientens rättigheter och delaktighet i sin vårdprocess har journalen tillgängliggjorts via nätet. Under året har även psykiatrin flyttat in i nyrenoverade lokaler och avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset förnyats. 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

189 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/163 Hälso- och sjukvårdsnämndens ekonomiska resultat för 2017 slutar på -54,2 miljoner. En nettokostnadsutveckling på 5,4 procent. Kostnaderna har ökat med 4,2 procent har varit ett år med många relativt dyra utomlänsvårdstillfället vilket gör att kostnaden för utomlänsvården överstiger budget med 22,6 miljoner. Det stora vakansläget som har varit under 2017 medger ett budgetutrymme för hyrpersonal på 43,5 miljoner. Kostnaden för hyrpersonal slutade på 85 miljoner. Beslutsunderlag Verksamhetsberättelse 2017 Bilaga 1: Sammanställning mål Bilaga 2: Uppföljning av verksamhetsplan Utvecklingsområden och aktiviteter Bilaga 3: Redovisning av insatser som genomförts inom området HBTQ Bilaga 4: Ekonomirapport (WBL2), Resultatrapport (WBL3), Investeringsrapport (WBL4) Tjänsteskrivelse daterad Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Expedieras enligt Regionstyrelseförvaltningens anvisning för verksamhetsberättelse (2)

190 RAPPORT Verksamhetsberättelse 2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden Framtagen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum Ärendenr [Ärendenummer] Version 1.0

191 Verksamhetsberättelse 2017 Innehåll 1 Sammanfattning... 4 Ärendenr [Ärendenummer] Datum Händelser av väsentlig betydelse... 5 Gotländsk sjukvård bland de bästa i Sverige... 5 Stor utmaning att lokalt klara långsiktig finansiering av hälso- och sjukvården på Gotland... 5 Gott betyg efter granskning av psykiatriska heldygnsvården... 5 Fortsatt arbete utifrån Arbetsmiljöverkets tidigare föreläggande... 5 Neddragning av vårdplatser under året... 6 Uppföljning av hälso- och sjukvård sommaren Behålla och rekrytera - för att bli oberoende av hyrpersonal... 6 Journalen tillgänglig via nätet... 7 Satsningar inom cancervården... 7 Inspektion från läkemedelsverket... 8 Invigning av psykiatrins ombyggda lokaler... 8 Förnyat avtal med Karolinska Universitetssjukhuset... 8 Njursjukvården kommer att övertas av ny utförare... 8 Nuvarande utförare får förnyat avtal gällande sjukvårdsrådgivning... 8 Vårdcentralsfilialen i Klintehamn övertogs av privat utförare... 8 Priser till förvaltningens förbättringsarbeten... 9 Nationellt uppmärksammade förbättringsarbeten... 9 Aortascreening erbjuds gotländska män... 9 Snabbare återhämtning med annan operationsmetod... 9 Bättre diagnostikmöjligheter inom mun- och käkverksamheten... 9 Fortsatt arbete för Rätt Använd Kompetens RAK Handlingsplan för minskade kostnader för läkemedelsförskrivning Stor nationell försvarsövning gav värdefulla kontakter Nytt arbetssätt ska förebygga insjuknande i hjärta-kärl sjukdom Föräldrautbildning minskar övervikt bland barn Införande av sepsislarm på Visby lasarett Förändrade kriterier har drastiskt minskat antal traumalarm Gott betyg till akutmottagningen efter IVO:s granskning Fokus på att förebygga trycksår i slutenvården Ungdomsmottagningen tilldelas Regnbågsbaggen Osteoporosskola minskar risk för frakturer Beslut om att ingå i nationell sammanhållen struktur för kunskapsstyrning Förväntad utveckling...13 Hälso- och sjukvården står inför förändrade förutsättningar och nytt uppdrag Bemanning/kompetensförsörjning är en fortsatt utmaning Svensk sjukvård på väg mot paradigmskifte Sammanhållen nationell struktur för kunskapsstyrning Utveckling av e-tjänster i regional och nationell samverkan Gotland strategiskt viktigt område säkerhetspolitiskt Perspektiv samhälle...17 Bedömning måluppfyllelse (82)

192 5 Kvalitet...20 Bedömning måluppfyllelse Servicemätning Inkomna synpunkter Medarbetare...23 Bedömning måluppfyllelse Medarbetare har förutsättningar att bidra till verksamhetsutveckling Ledare skapar förutsättningar för och tar tillvara engagemang hos medarbetarna Medarbetare förstår verksamheten och sitt eget uppdrag Arbetsmiljön ger förutsättningar för medarbetaren att bibehålla god hälsa Personalvolym Oönskade deltider/heltid som norm Ekonomi fördjupning...29 Bedömning måluppfyllelse Ekonomiskt resultat Påverkan av bokslutsdispositioner Kompensation för sjukvård och tandvård till asylsökande Budgetavvikelse och kostnadsutveckling per område Kostnads och intäktsutveckling Återredovisning av uppdrag från nämnd Prognoser under Uppföljning handlingsplan Investeringsuppföljning Produktionsstatistik...56 Tillgänglighet Utomlänsvårdsremisser Antal besök Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid Antal operationer Den genomsnittliga vårdtyngden var samma som föregående år Antal listade per vårdcentral Fortsatt god tillgänglighet till sjukvårdsrådgivning Fler ambulansärenden Luftburna transporter Bilagor...66 Bilaga 1: Sammanställning mål Bilaga 2: Uppföljning av verksamhetsplan Utvecklingsområden och aktiviteter Bilaga 3: Redovisning av insatser som genomförts inom området HBTQ Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

193 1 Sammanfattning I en sammanvägd resultatöversikt som Sveriges Kommuner och Landsting gjort bedöms kvaliteten på den gotländska hälso- och sjukvården vara bland den bästa i Sverige. Förmågan att lokalt klara den långsiktiga finansieringen av hälso- och sjukvård är dock oroande. Bemanningsläget är fortsatt ansträngt inom flera verksamheter och för flera yrkeskategorier. Behovet av hyrpersonal har varit fortsatt stort under Under året har inspektionen för vård och omsorg meddelat sina synpunkter ifrån granskningar av två verksamheter. Resultaten ger att det systematiska patientsäkerhetsarbetet inom den psykiatriska vården håller hög kvalitet och patienter vid akutmottagningen bedöms tas omhand på ett patientsäkert sätt. Inom cancervården har tio ytterligare standardiserade vårdförlopp införts och aortascreening erbjuds nu gotländska män. För att stärka patientens rättigheter och delaktighet i sin vårdprocess har journalen tillgängliggjorts via nätet. Under året har även psykiatrin flyttat in i nyrenoverade lokaler och avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset förnyats. Hälso- och sjukvårdsnämndens ekonomiska resultat för 2017 slutar på -54,2 miljoner. En nettokostnadsutveckling på 5,4 procent. Kostnaderna har ökat med 4,2 procent har varit ett år med många relativt dyra utomlänsvårdstillfället vilket gör att kostnaden för utomlänsvården överstiger budget med 22,6 miljoner. Det stora vakansläget som har varit under 2017 medger ett budgetutrymme för hyrpersonal på 43,5 miljoner. Kostnaden för hyrpersonal slutade på 85 miljoner. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

194 2 Händelser av väsentlig betydelse Gotländsk sjukvård bland de bästa i Sverige Kvaliteten på hälso- och sjukvården på Gotland håller tillsammans med Jönköping, Halland, Blekinge och Kalmar högsta klass i Sverige. Region Gotland hamnar på tredje plats av landets totalt 21 landsting och regioner i en sammanvägd resultatöversikt för landsting på 16 hälso- och sjukvårdsområden som Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, publicerade vecka 5. I rapporten placerar sig Gotland i toppskiktet vad gäller befolkningens syn på vården, tillgänglighet samt goda medicinska resultat bland annat inom ledgångsreumatism och njursjukvård. Stor utmaning att lokalt klara långsiktig finansiering av hälso- och sjukvården på Gotland Regions Gotlands förutsättningar att långsiktigt kunna hantera och framförallt finansiera den demografiska utvecklingen såväl som den generella kostnadsutvecklingen inom hälsooch sjukvårdsområdet har under året hamnat högt på den regionala agendan. Två gånger under året har regionstyrelsens ordförande, regiondirektören, hälso- och sjukvårdsnämndens ordförande och hälso- och sjukvårdsdirektören träffat sjukvårdsministern för att framföra vilka särskilda förutsättningar som gäller för Region Gotland. Regeringens planer att ändra den nationella indelningen till storregioner drogs tillbaka under hösten Samtidigt startade en översyn av det nationella utjämningssystemet. Region Gotland har lämnat synpunkter även i detta sammanhang. Gott betyg efter granskning av psykiatriska heldygnsvården Hösten 2016 genomförde IVO (Inspektionen för vård och omsorg) en tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid psykiatrins heldygnsvård. Under perioden har beslut kommit. IVO konstaterar att vårdgivaren uppfyller kraven i patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Man konstaterar att det var tydligt för både ledning och personal att det systematiska patientsäkerhetsarbetet är ett prioriterat område i deras uppdrag. Fortsatt arbete utifrån Arbetsmiljöverkets tidigare föreläggande Arbetsmiljöverket beslutade under 2016 om förbud och föreläggande om vite, om omvårdnadsarbete på sjukhusets toaletter/hygienutrymmen sker utan att vissa villkor är uppfyllda. Beslutet överklagades till förvaltningsdomstolen mot bakgrund av otydlighet i beslutsunderlaget gällande vilka toaletter/hygienutrymmen som avses. I slutet av 2017 fattade Högsta förvaltningsdomstolen beslut om att prövningstillstånd ej beviljades. Nästa steg är därför att, utifrån arbetsmiljöverkets tidigare föreläggande, tillsammans med fackliga företrädare tolka och lägga upp en plan för det fortsatta arbetet. Ombyggnaden av hygienutrymmen har parallellt fortsatt enligt tidigare planering. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

195 Neddragning av vårdplatser under året Beslutet att minska antalet vårdplatser kunde inte effektueras direkt i början av 2017 på grund av den höga belastningen i sjukvården under vintermånaderna. Under främst januari och februari var behovet av vårdplatser större än tillgången och i omgångar behövde extra vårdplatser öppnas. Under senare delen av mars förbättrades vårdplatsläget och var stabilt fram till hösten med undantag för en kortare period under sommaren. 7 vårdplatser stängdes från den 10 april. Under hösten och vintern har vårdplatsläget i perioder varit ansträngt, särskilt under oktober och november vilket vid behov föranlett öppnande av extra vårdplatser. Arbete pågår med att samla all somatisk slutenvård på Visby lasarett samt att se över arbetssätt och resurser inom resursområden habilitering/rehabilitering. Arbetet beräknas vara klart inför sommaren Uppföljning av hälso- och sjukvård sommaren 2017 Sammantaget bedöms verksamheten under sommaren 2017 ha fungerat relativt väl inom hälso- och sjukvården även om det periodvis var ansträngt. Vårdplatsantalet drogs liksom sommaren 2016 ned och rehabiliteringsavdelningen lokaliserades till Visby lasarett. Från midsommarhelgen och fram till mitten av augusti hade intensivvården en svår överbeläggningssituation vilket hade stor påverkan på hela lasarettet. Två patienter med behov av intensivvård skickades till fastlandssjukhus då kapaciteten på Gotland inte räckte till. Antal läkarbesök, både i primärvården och vid akutmottagning ökade under sommaren jämfört med Ett pågående projekt med lättakut för ortopediska patienter innebar kortare väntetider för lågprioriterade akuta ortopedpatienter. Uppföljningen efter sommaren visade även att samarbetet med Socialförvaltningen fungerat väl samt att det varit fortsatt svårt att rekrytera sommarvikarier för flertalet yrkeskategorier. Behålla och rekrytera - för att bli oberoende av hyrpersonal Hälso- och sjukvårdsnämnden har ställt sig bakom den nationella strategin för Oberoende av inhyrd personal och godkänt förvaltningens projekt- och handlingsplan. Även Regionstyrelsen står bakom den nationella strategin. Som exempel på aktiviteter som genomförts under året kan nämnas framtagande av rekryteringsfilmer, bättre annonsering med fokus på vad som är unikt för Gotland, broschyrer om vilka förmåner som erbjuds, intervjuer med sjuksköterskor och distriktsläkare om arbetsmiljön. Extra lönemedel har främst fördelas till bristyrken till exempel barnmorskor och distriktsläkare. Under året har även ersättningsnivån för de som beviljats studielön för studier till specialistsjuksköterska höjts. Beslut är också taget att införa utbildningsanställningar 2018 för samma grupp, vilket innebär 100 % lön under studietiden. Ett projekt kring arbetstider, scheman och ersättningar har startats. Bemanningsläget inom sjukvården är fortsatt ansträngt på flera enheter och för flera yrkeskategorier. Behovet av hyrpersonal har varit fortsatt stort under perioden. Flera verksamheter signalerade att det inför hösten såg betydligt ljusare ut vilket också bekräftas av att ökningstakten har minskat. Den nationella bedömningen är att brytpunkten kommer under första kvartalet Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

196 Journalen tillgänglig via nätet Sedan 23 maj finns information från journalsystemet TakeCare tillgänglig för patienterna vuxna personer eller barns vårdnadshavare via webben på 1177 vårdguiden e-tjänster. Från och med den 1 november är åldersgränsen för vuxen sänkt till 16 år. Journaler för barn i åldern år tillgängliggörs inte, i enlighet med nationellt ramverk. Ungdomsmottagningen, står tills vidare utanför Journalen via nätet. Syftet med att tillgängliggöra journalen via nätet är att stärka patientens rättigheter och delaktighet i sin vårdprocess. Satsningar inom cancervården Under 2015 och 2016 har förvaltningen infört sammanlagt 18 standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården i enlighet med regeringens och SKL:s nationella satsning. Under 2017 har ytterligare 10 nya SVF införts nationellt, på Gotland infördes dessa 1 mars. I mars månad har även redovisning till SKL och Socialdepartementet för tidigare införda SVF gjorts. Hälso- och sjukvården på Gotland kunde i samband med detta redovisa patienter i samtliga 18 vårdförlopp införda under åren I samband med redovisningen till Socialdepartementet 1/11 för införandet av 2017 års 10 SVF i enlighet med den nationella överenskommelsen uppfyllde Region Gotland samtliga krav för erhållande av 2017 års stimulansmedel. I februari besökte Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotlands ledningsgrupp ön för en rad dialogmöten med företrädare för hälso- och sjukvårdsnämnden, sjukvårdsledning, cancervården samt patienter och anhöriga om förbättring och utveckling inom cancervården. Arbetet med att genomföra förbättringar i cancervården utifrån den regionala cancerplanen har under 2017 fortsatt såväl när det gäller övergripande regionala som Gotlandsspecifika områden. Under maj månad deltog hudverksamheten vid lasarettet i melanomveckan då patienter med oro över pigmenterad hudförändring kunde direktboka sig till specialistundersökning på hudmottagningen. Under våren har distansoberoende hudbedömningar inletts på Slite vårdcentral. Arbetssättet innebär att en hudspecialist gör bedömningen digitalt vilket avsevärt kortat ner ledtider för åtgärd av maligna melanom. Under hösten har Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotlands processledare för barnoch ungdomsonkologi besökt Visby lasarett. Lokalt ansvariga läkare och sjuksköterskor fick möjlighet att lyfta frågor som rör vården av barn och ungdomar med cancer i allmänhet och utmaningarna vid behovet av palliativ vård/avancerad hemsjukvård i synnerhet. Även samordnande kontaktsjuksköterska och palliativa teamet på vuxensidan fanns med i delar av diskussionerna. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

197 Inspektion från läkemedelsverket I början av juni var läkemedelsverket på Visby lasarett, Sjukhusapoteket för att göra en inspektion av läkemedelsförsörjningen och övriga gällande regelverk. Inspektionen föll väl ut, 10 avvikelser identifierades men ingen av dessa var kritisk eller större. De avvikelser som identifierades är avhjälpta eller under pågående arbete. Invigning av psykiatrins ombyggda lokaler Den 18 september invigdes psykiatrins om- och tillbyggda lokaler. De nya lokalerna har en läkande, trygg och säker miljö för både patienter, anhöriga och personal. Lokalerna är utformade för att stödja psykiatrins nya arbetssätt med personcentrerad vård. Förnyat avtal med Karolinska Universitetssjukhuset Hälso- och sjukvården på Gotland har sedan många år ett samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset. Tidigare avtal löpte ut vid årsskiftet och har därför arbetats om. I det nya avtalet uttrycks bland annat en gemensam avsikt till utökat samarbete avseende distansoberoende vård exempelvis öppenvårdsbesök via videolänk. Det nya avtalet gäller för perioden Njursjukvården kommer att övertas av ny utförare Efter avslutad upphandling står det klart att företaget B Braun kommer att ta över njursjukvårdsverksamheten i lasarettets lokaler den 1 september B Braun är verksamma i ett flertal europeiska länder. Etableringen som vårdgivare på Gotland blir dock den första i Sverige. Nuvarande utförare får förnyat avtal gällande sjukvårdsrådgivning Nuvarande leverantör Previa har, efter avslutad upphandling, fått förnyat avtal som utförare av tjänsten sjukvårdsrådgivning/1177. Det nya avtalet gäller från februari 2018 och avser två år med möjlighet till förlängning. Vårdcentralsfilialen i Klintehamn övertogs av privat utförare Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i maj 2017 att anta erbjudande från Unicare att driva mottagningen i Klintehamn som en filial till vårdcentralen på Herkulesvägen i Visby. Inför beslutet utreddes olika handlingsalternativ och invånardialogmöte hölls i Klintehamn. Efter att egenregin stängt filialen för sommaren öppnade Unicare verksamheten den 1 september Den övervägande majoriteten av de listade valde att få sin listning överflyttad till Unicare. Tre anställda valde att följa med i verksamhetsövergången. BVC och sjukgymnastik ingår inte i den övertagna verksamheten i Klintehamn. Patienterna erbjuds istället göra dessa besök i Hemse eller Visby. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

198 Priser till förvaltningens förbättringsarbeten Vid Region Gotlands Förnyelsedag i februari prisades flera förbättringsarbeten inom hälsooch sjukvårdsförvaltningen. "Spimo-mottagning på videolänk", innebär att besök inför operation på fastlandet sker via videolänk, fick 2:a pris. 3:e pris gick till primärvårdens sjukgymnastmottagning för bidraget "drop-in mottagning sjukgymnastik". Dessutom fick ny teknik som används under pågående operation för att fastställa om en cancertumör spridit sig till lymfkörtlar sentinel node" och "socialpsykiatriskt team" juryns hedersomnämnande. Sammantaget deltog hälso- och sjukvårdsförvaltningen med 13 bidrag. Nationellt uppmärksammade förbättringsarbeten Flera av förvaltningens förbättringsarbeten har rönt nationellt och i ett fall även internationellt intresse. Två förbättringsarbeten har uppmärksammats av Sveriges Kommuners och Landsting (SKL). Dels ett tidigare genomfört arbete som har presentats på workshop vid SKL, gällande psykosocial ohälsa, där vårdcentralen vid telefonrådgivning direkt triagerar till samtalsbehandlare, vilket leder till snabbare omhändertagande och minskat behov av sjukskrivning. Dels förbättringsarbetet spimo-mottagning på videolänk som presenterades vid Regional cancercentrums konferens i Stockholm 10 maj. Arbetet med Rätt Använd kompetens RAK har uppmärksammats på olika sätt nationellt bland annat av Socialstyrelsen. Även diabetesförbättringsteamet inom barn- och ungdomsmedicins arbete har uppmärksammats. Coachen för teamet är utvald att föreläsa i Oslo inför den norska, nationella satsningen på förbättringsarbeten enligt den svenska modellen. Aortascreening erbjuds gotländska män Sedan maj 2017 erbjuds män på Gotland aortascreening det år som de fyller 65 år, i enlighet med rikstäckande program. På Gotland beräknas det årligen innebära ca 460 män. Under året genomförs 5 screeningstillfällen. Screeningen syftar till att hitta bråck på kroppspulsådern i tid samt kunna följa och eventuellt behandla under kontrollerade former, innan de eventuellt brister. Ett brustet aortaaneurysm är direkt livshotande. Snabbare återhämtning med annan operationsmetod Ingrepp via titthål ger en snabbare återhämtning för patienten än traditionell öppen operationsmetod och är en viktig del i strategin att öka antal minimalinvasiva ingrepp. Via statliga stimulansmedel har en laparaskopisimulator införskaffats. Simulatorn kommer att kunna användas av samtliga opererande verksamheter på Visby lasarett. Bättre diagnostikmöjligheter inom mun- och käkverksamheten I december 2017 installerades en CBCT (Cone Beam Computed Tomography) på Munoch Käkcentrum vilket utökar de radiologiska diagnostikmöjligheterna i käkar, käkleder och bihålor. För patienterna innebär detta ökad tillgänglighet för vissa undersökningar och förbättrad patientsäkerhet inför vissa ingrepp. Det innebär även förbättrad säkerhet vid diagnostik och utredningar samt avlastning för röntgen på lasarettet. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

199 Fortsatt arbete för Rätt Använd Kompetens RAK Arbetet med att på ett bättre sätt använda medarbetares kompetens har fortsatt. Under perioden har utbildningsinsatser genomförts för undersköterskor. Utbildningen är uppskattad av medarbetarna. Sammantaget har 70-talet undersköterskor genomgått utbildningen sedan starten Utbildare och föreläsare är medarbetare från den egna organisationen. Efter avslutad RAK- utbildning erhåller deltagarna broscher som visar uppnådd kompetens och behörighet. Vårdnära service (VNS) är en annan av satsningarna inom förvaltningens RAK - arbete. Tidigare uppföljning har visat att VNS även har positiv inverkan på medarbetarnas upplevelse av arbetsmiljö. VNS bedrivs sedan årsskiftet 2017 i egen regi. Under mars infördes VNS på ytterligare två vårdavdelningar, därmed utökades antalet tjänster inom VNS. Inför sommaren har utvidgningen fortsatt och även vissa mottagningar samt ytterligare vårdavdelning har fått tillgång till tjänsten. På vårdcentralerna har undersköterskor och receptionister anställts för arbetsuppgifter som tidigare utförts av medicinska sekreterare, en ytterligare drivkraft för omställningen är bristen på medicinska sekreterare. Vid folktandvården i Hemse kan fler patienter erbjudas tider efter att arbetsuppgifter växlats och dubbelrumsarbete införts. Dubbelrumsarbete innebär att tandsköterskor och tandhygienister utför arbetsuppgifter som tidigare gjorts av tandläkare. Tandläkaren kan därmed ha två patienter samtidigt med överlappande tider. För att inspirera cheferna inom förvaltningen, lyfta goda exempel samt ge konkreta tips och verktyg anordnades före sommaren workshop på temat Rätt Använd Kompetens. Arbetet med rätt använd kompetens är en fortsatt angelägen fråga framöver. Handlingsplan för minskade kostnader för läkemedelsförskrivning Under perioden har nämnden beslutat om en handlingsplan för minskad kostnad för läkemedelsförskrivning. Handlingsplanen innehåller 20-tal punkter såsom exempelvis: skärpt rutin för handläggning av patienter med hög förskrivning av beroendeframkallande läkemedel identifiering av lämpliga läkemedel där kostnader kan kapas utan att minska behandlingskvalitet ordination av levnadsvanor som ersättning för eller komplement till läkemedel vid depression regelbundna genomgångar med farmaceut i primärvården Under perioden har förvaltningens process och rutin för ordnat införande av nya läkemedel och metoder förtydligats. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Stor nationell försvarsövning gav värdefulla kontakter I september genomfördes försvarsövningen Aurora, till del på Gotland. Hälso- och sjukvården var inte aktiva under merparten av övningen men den gav tillfälle till värdefulla kontakter med försvarsmakten med utgångspunkten Samverkan om sjukvård. Studiebesök genomfördes och föreläsningar samt övningstillfällen hölls med temat Traumaomhändertagande som medarbetare inom HSF deltog i. Under övningens sista dag deltog medarbetare i Stridens konsekvenser som innebar att bedöma och prioritera på skadeplats och planera för transport till sjukvårdsinrättning. Övningstillfället uppskattades av de ingående enheterna. Samverkan fungerade generellt bra och gav bra erfarenheter att bygga vidare på. 10 (82)

200 Nytt arbetssätt ska förebygga insjuknande i hjärta-kärl sjukdom Hjärtmottagningen har under 2017 utarbetat ett strukturerat arbetssätt för att identifiera och behandla patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH) och identifiera deras släktingar, detta för att förebygga insjuknade i hjärt-kärl sjukdom. Enligt Patientföreningen FH Sverige ligger Gotland på en 2:a plats i riket gällande att ha identifierat patienter med FH. Gotland har under 2017 lyckats identifiera ca 30% av den uppskattade andelen patienter med FH. Föräldrautbildning minskar övervikt bland barn I arbetet mot barnfetma har barn- och ungdomsmedicinska verksamheten under 2017 startat föräldrautbildningen Mer & Mindre. Utbildningen, som sker i grupp, riktar sig till föräldrar till barn som väger för mycket. Utbildningen omfattar tio gruppträffar under ledning av två, för metoden, specialutbildade barnsjuksköterskor. Barnen, födda 2012, har rekryterats i samarbete med barnhälsovården. Preliminära resultat visar sjunkande BMI hos flertalet av de barn, vars föräldrar deltagit. Fortsatt uppföljning på barn- och ungdomsmottagningen kommer att ske för att bibehålla de uppnådda resultaten. En ny grupp planeras för våren Införande av sepsislarm på Visby lasarett Sepsis (blodförgiftning) är ett tillstånd som utan rätt behandling har hög dödlighet och som kan ge allvarliga komplikationer, förkortad livslängd samt minskad livskvalitet. I oktober inrättades ett strukturerat arbetssätt sk sepsislarm. Målet är att uppnå tidig identifiering och behandling av sepsis, förkorta tiden till första givna antibiotikados samt förkorta tiden på akutmottagningen genom snabb värdering av adekvat vårdnivå och omhändertagande. Arbetssättet har ännu inte utvärderas, men den preliminära bedömningen är att sepsisvårdkedjan påtagligt förbättrats till gagn för såväl patient som vårdpersonal. Förändrade kriterier har drastiskt minskat antal traumalarm I mars infördes nya kriterier för traumalarm på Visby Lasarett. Kriterierna bygger på vetenskapligt och evidensbaserat material och innebär inte en försämrad traumavård. De nya kriterierna har under 2017 inneburit att antalet traumalarm reducerats markant, från i genomsnitt 350 traumalarm per år, till 83 larm under En minskning med drygt 75 %. Färre traumalarm ger effektivare patientflöden på akutmottagningen vilket innebär att omhändertagande av övriga patienter kan ske med kortare väntetider och därmed snabbare omhändertagande. Dock ges färre tillfällen till traumalarmsträning vilket behöver kompenseras med att öka antalet planerade träningstillfällen. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Gott betyg till akutmottagningen efter IVO:s granskning Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inledde i maj 2017 en granskning av alla akutmottagningarna inom Region Öst. Bakgrunden var att man i flera ärenden sett allvarliga brister i patientsäkerheten på akutmottagningar. Granskningen fokuserade på patientsäkerheten för de svårast sjuka patienterna, där läkare beslutat om inläggning på vårdavdelning och patienten vårdas på akutmottagningen i väntan på att vårdavdelningen kan ta emot. Beslut i tillsyn kom 4 december där IVO avslutade ärendet och skriver: Det förekommer att patienter vårdas länge på akutmottagningen i väntan på en vårdplats, men personalen har oftast möjlighet att ta hand om patienterna på ett sätt som gör att risken för vårdskador minimeras. Vårdgivaren bedriver ett patientsäkerhetsarbete för att förebygga vårdskador utifrån aktuell patientgrupp. 11 (82)

201 Fokus på att förebygga trycksår i slutenvården Under tre tillfällen har slutenvården arrangerat fokusveckor för att uppmärksamma vikten av att arbeta förebyggande. Utbildningstillfällen har erbjudits alla medarbetare med filmvisning, självtest, reflektion i grupp samt information från sjukgymnast och arbetsterapeut. Informationsmaterial till både patienter, anhöriga och vårdpersonal har tagits fram och delats ut på lasarettet. Syftet med fokusveckorna har varit att sprida budskapet att det finns stora vinster med att lindra och förebygga trycksår samt att även små lägesförändringar som utförs ofta, kan göra stor nytta. Ungdomsmottagningen tilldelas Regnbågsbaggen Regnbågsbaggen delas årligen ut till en verksamhet eller organisation som ser det som självklart att inkludera normkritik och HBTQ-frågor. Pristagaren tas fram efter nomineringar från allmänheten och utses av samordningsgruppen Gotland Pride. Ungdomsmottagningen tilldelades Regnbågsbaggen för initiativet med en mötesplats för nyanlända HBTQ-personer och för att de har en inkluderande hemsida och besökarenkäter samt för att de konstant utbildar i bland annat HBTQ-frågor runt om på hela ön. Osteoporosskola minskar risk för frakturer Som en del i vårdprogrammet för osteoporos startades under hösten en osteoporosskola. Syftet med skolan är att de som diagnosticeras med benskörhet erbjuds undervisning om vilka livsstilsfaktorer (exempelvis kost, fysisk aktivitet, balansträning) som kan stärka skelettet framöver i livet för att minska risken för framtida frakturer. Två olika former av skolan testades under hösten. En skola som riktade sig till en utvald grupp kvinnor svårt drabbade av kotkompressioner samt en öppen skola som startade med en välbesökt föreläsning i Almedalsbiblioteket. Detta följdes upp med så kallade lärcaféer på Socialförvaltningens träffpunkter för seniorer. Beslut om att ingå i nationell sammanhållen struktur för kunskapsstyrning En statligt tillsatt utredning med uppdrag att ge förslag på hur en ökad följsamhet kring nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvård kan uppnås har genomförts. Syftet är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män (Kunskapsstödsutredningen SOU 2017:48). Sveriges kommuner och landstings förbundsstyrelse har tagit beslut att rekommendera landsting och regioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Hälso- och sjukvårdsnämnden tog under oktober beslut om att ställa sig bakom rekommendationen. Projektdirektiv är framtaget och beslutat av hälso- och sjukvårdsdirektörerna inom SLL och hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Gotland. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

202 3 Förväntad utveckling Hälso- och sjukvården står inför förändrade förutsättningar och nytt uppdrag Hälso- och sjukvården i Sverige är i ett skede där såväl förutsättningar som själva uppdraget förändras, så också på Gotland. Denna utveckling kommer att fortsätta och förstärkas under kommande år. Vid årsskiftet 2016/2017 var 19,8 procent av Sveriges befolkning 65 år eller äldre motsvarande siffra på Gotland 24,7 procent. År 2021 beräknas 27 procent av Gotlands befolkning vara 65 år eller äldre. Tidigare medicinska landvinningar har bidragit till att medellivslängden ökat. Nya behandlingar och läkemedel gör att tillstånd som längre tillbaka var allvarliga, ibland med dödlig utgång, idag kan behandlas och i viss mån botas. Forskningen gör kontinuerligt nya framsteg och kunskapen inom olika diagnoser ökar; ökad specialisering. Sverige placerar sig väl i internationella jämförelser gällande medicinska resultat. Utvecklingen innebär dock att sammansättningen av sjukdomstillstånd som hälso- och sjukvården ska hantera förändras, andelen patienter med kroniska sjukdomar ökar. Prognosen för förekomst av cancer pekar på en kraftig ökning av personer med cancersjukdom. Som främsta skäl anges åldrande befolkning och ökad överlevnad. Även andra sjukdomsgrupper förväntas öka, detta gäller särskilt sjukdomar som är vanligare förekommande i högre åldrar, t ex demens. Den nya sammansättningen av sjukdomstillstånd ställer andra krav än tidigare, patienterna har ofta flera diagnoser och behovet av koordinering ökar. Den demografiska förändringen får även andra följder. Sammantaget kan konstateras att fler måste tas omhand av färre, samtidigt som skatteintäkterna förväntas minska. Försörjningskvot är ett mått som relaterar andelen av befolkningen i arbetsför ålder (20-64 år) med hela befolkningen beräknas Gotland ha den högsta försörjningskvoten i landet. Det vill säga, antalet invånare per varje invånare i arbetsför ålder kommer att vara högst i landet. Hälso- och sjukvårdens strategier för att hantera detta är bland annat: Medvetna satsningar på hälsofrämjande åtgärder Standardiserade och effektiviserade vårdprocesser Arbetssätt som skapar trygghet för patienterna och minskar deras behov av vård Delaktiggöra patienterna i den egna vården Digitalisering av tjänster är ett högaktuellt och tydligt tillvägagångssätt inom samtliga av ovanstående strategier. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Bemanning/kompetensförsörjning är en fortsatt utmaning Redan idag är kompetensförsörjningen inom flera områden en stor utmaning, på Gotland liksom nationellt. Som beskrivet under viktiga händelser har landstings- och regiondirektörerna tagit ett gemensamt beslut att stå bakom en utfasning av hyrpersonal. Den demografiska utvecklingen kombinerat med snabb medicinsk utveckling ger dock goda grunder för att anta att bemanning kommer att vara en stor utmaning även fortsättningsvis. Behovet av specialistkompetenser inom olika yrkesgrupper ökar sannolikt. Det i kombination med bristen på medarbetare att rekrytera gör att arbetsformerna måste fortsätta utvecklas och kompetensen användas på det mesta optimala sättet. En av de viktigaste frågorna i kompetensförsörjningen är att behålla, utveckla och motivera befintliga medarbetare. För att lyckas med det arbetar förvaltningen bland annat med chefsutveckling, arbetstids- och 13 (82)

203 schemafrågor och analys av sjukskrivningar, personalomsättning och lönestrukturer. Vi utvecklar också våra rekryteringsstrategier. Ett fortsatt nära samarbete med Uppsala Universitet avseende utbildning är av största vikt. Vid nyrekrytering från fastlandet finns en utmaning för anställda att hitta bostäder. Situationen delas med andra förvaltningar. Ett regiongemensamt arbete pågår där hälso- och sjukvårdsförvaltningen deltar. Svensk sjukvård på väg mot paradigmskifte Flera nationella utredningar slår fast att en strukturförändring är nödvändig inom den svenska hälso- och sjukvården bland annat träning ger färdighet - Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) och Effektiv vård- En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2). Regeringen har tillsatt en särskild utredare som utifrån de framtagna förslagen i den senare utredningen ska stödja landsting, berörda myndigheter och organisationer i arbetet att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. I juni 2017 kom utredningens första delbetänkande God och nära vård, en gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). Utredningen menar att vi inte kan organisera vård och omsorg på samma sätt som idag om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna. Utredarens förslag till målbild är en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov. Inriktningen är att nuvarande styrande principer för vårdens organisering, bör ersättas av nya principer som betonar närheten till patienten. Utredaren föreslår tre nya principer: Att hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Med nära avses dels geografiskt dels genom olika tekniska lösningar. Att vården i förstahand ska ges som öppen vård. Att den slutna vården kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. Utredaren menar att ett tioårsperspektiv är nödvändigt för den stora omställning som beskrivs och betonar att omställningen kommer att innebära puckelkostnader. För att åstadkomma en förändring i riktning mot målbilden föreslår utredaren även ett antal författningsmässiga förändringar i både patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen samt en förstärkt och förändrad vårdgaranti. Förändringarna föreslås träda ikraft 1 januari Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen har formulerat ett gemensamt förslag till remissvar där nämnderna står bakom förslagen och särskilt betonar vissa frågor bland annat behovet av stöd under omställningsperioden. Nästa delbetänkande kommer i juni Det andra delbetänkande kommer bland annat innehålla en beskrivning av ett nationellt uppdrag för primärvården och beskrivning av den resursomfördelning, från sjukhus till primärvård, som målbilden innebär. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Flera genomförda och/eller pågående arbeten lokalt går i den riktning som utredningen pekar mot. Den strukturella omställningen behöver även genomföras på Gotland. Litenheten är i detta sammanhang både en fördel, exempelvis avseende närhet till socialtjänst, och en utmaning, framförallt när det gäller resursförflyttning. Att skapa strukturer och konkretisera förflyttningen av vården närmare patienten är en prioriterad aktivitet i verksamhetsplan (82)

204 Sammanhållen nationell struktur för kunskapsstyrning En statligt tillsatt utredning med uppdrag att ge förslag på hur en ökad följsamhet kring nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvård kan uppnås har genomförts. Syftet är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män (Kunskapsstödsutredningen SOU 2017:48). För att skapa bättre förutsättningar för professionerna att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och att få tillgång till nationellt kunskapsstöd lämnar utredningen lagförslag som syftar till att utveckla den statliga styrningen samt ge tydligare krav på att landsting och kommuner tar ett ökat ansvar för nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Sveriges kommuner och landstings förbundsstyrelse har tagit beslut att rekommendera landsting och regioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. En etablera sammanhållen struktur för kunskapsstyrning innebär bland annat: att landsting och regioner samarbetar inom den gemensamma strukturen för kunskapsstyrning. att landsting och regioner anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen med syfte att få styrka genom hela systemet. att landsting och regioner långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen. att landsting och regioner avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, tillsätter ordförande och processledare för aktuella programområden samt avsätter tid för experter att delta i programområden och samverkansgrupper. att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av styrgruppen (SKS) i frågor rörande den nationella strukturen. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade under oktober att ställa sig bakom rekommendationen. Förslaget innebär en samverkan inom sjukvårdsregionen Stockholm Gotland. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under ett flertal år samverkat inom området kunskapsstyrning med Stockholms läns landsting, ett samarbete som skapat en bra grund för god samverkan i mer formaliserade former. Projektdirektiv är framtaget och beslutat av hälso- och sjukvårdsdirektörerna inom SLL och hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Gotland. Den nationella strukturen för kunskapsstyrning omfattar 21 programområden och 7 samverkansgrupper. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer att främst vara representerade på regional nivå Stockholm-Gotland. Förvaltningen behöver dock skapa övergripande lokala strukturer och rutiner för det fortsatta samverkansarbetet med Stockholms läns landsting, samt identifiera sakkunniga kontaktpersoner inom respektive programområde. Den nya nationella strukturen bedöms bli resurskrävande för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

205 Utveckling av e-tjänster i regional och nationell samverkan I januari 2017 träffade regeringen och Sveriges kommuner och landstings förbundsstyrelse en överenskommelse om en första handlingsplan för att nå den vision för e-hälsa, som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänstens olika delar som parterna tidigare beslutat om. Visionen utgår ifrån att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter i syfte att: Underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd Utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet Lokala satsningar på infrastruktur utformas tillsammans med regionens övriga nämnder, men Gotlands lösningar måste också kunna kommunicera med de system som finns i landets övriga landsting och regioner. Utvecklingen av e-tjänster är både kostsam och teknisk komplicerad. Samverkan är nödvändig. Idag använder hälso- och sjukvården på Gotland samma journalsystem som inom Stockholms läns landsting (SLL). Under verksamhetsåret har politiska beslut SLL och i Region Gotland tagits för att inleda upphandling av en ny vårdinformationsmiljö. Detta är ett stort projekt som förväntas leda till förbättrad IT-miljö som ska kunna stödja förändrade arbetssätt. Kostnaden för hela programmet är beräknad till 2,2 miljarder kronor. Gotlands andel 60 miljoner kronor. Gotland strategiskt viktigt område säkerhetspolitiskt I december fattade riksdagen beslut om att ett nytt regemente ska inrättas på Gotland från årsskiftet 2017/2018. Gotland har tidigare pekats ut som strategiskt viktigt område i det säkerhetspolitiska inriktningsbeslutet för Samverkan mellan försvarsmakt och civilsamhället är ett uttalat strategiskt viktigt område. I december lämnade även den tvärpolitiska Försvarsberedningen sin delrapport om hur det svenska totalförsvaret bör inriktas för nästa period, Försvarsberedningen vill stärka kapaciteten för att klara en svår kris och pekar särskilt ut ett antal områden där ibland Gotland. Tillsammans med norra Norrland bedöms Gotland vara särskilt viktiga gällande sjukvård. Försvarsmaktens etablering innebär även konsekvenser för krisberedskap inom hälso- och sjukvården. Vad detta innebär för konkreta effekter för hälso- och sjukvård på Gotland är idag ännu inte klart. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

206 4 Perspektiv samhälle Direkt tillämpbara koncernmål God folkhälsa Gotlänningar känner sig delaktiga Ett jämställt och jämlikt Gotland Alla barn har goda uppväxtvillkor Bedömning måluppfyllelse Sammantaget bedöms resultaten för de direkt tillämpbara koncernmålen inom målområdet social hållbarhet i hög grad bidra till måluppfyllelse. Bidrag till måluppfyllelse inom koncernmålet god folkhälsa Enligt WHO kan hälsosamma levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke, motsvarande siffra för cancersjukdom är 30 procent. Det hälsofrämjande arbetet är därmed av största vikt för en god folkhälsa. Sjukvårdens arbete med hälsofrämjande insatser i allmänhet och sjukdomsförebyggande metoder i synnerhet har pågått under flera år. Antalet patienter som i den gotländska hälso- och sjukvården tillfrågas om sina levnadsvanor har under 2017 ökat jämfört med 2016, det gäller även antalet rekommenderade åtgärder som syftar till att förändra en ohälsosam vana. Under 2017 har fler patienter än föregående år erbjudits hälsosamtal respektive levnadsvanesamtal vid mödravården och barnhälsovården. Förskrivningen av fysisk aktivitet på recept har däremot fortsatt minskat tvärtemot målsättningen, antalet åtgärder och uppföljning av förskrivna recept har dock ökat vilket är positivt. Flera aktiviteter har genomförts under året som exempel kan nämnas: Barnhälsovården har pratat levnadsvanor med fyraåringar utifrån en Bamse Må bra tidning Ett projekt Friskvård på Gotland har startats där idrott och sjukvård samverkar. Syftet är att genom samverkan mellan Gotlands Idrottsförbund, idrottsrörelsens föreningar, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och privata friskvårdsaktörer öka folkhälsan för alla åldrar i två geografiska områden på Gotland, Hemse och Slite med socknarna runtomkring. Uppmärksamhetsveckor om matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol med information och utställningar i väntrummen. Utställning om kost/matvanor under fokusveckorna för diabetes. För mer information om det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet hänvisas till separat verksamhetsrapport. Att vidareutveckla arbetssätt för att minska hälsoklyftor är ett prioriterat uppdrag från hälso- och sjukvårdsnämnden. Som en del av det självmordsförebyggande arbetet har en stor del av hälso- och sjukvårdspersonalen genomgått en webbaserad utbildning i självmordsförebyggande. Ärendenr [Ärendenummer] Datum En annan aspekt av folkhälsa är munhälsa, det statliga tandvårdsstödet innehåller en del som riktar sig till personer med funktionsnedsättning på grund av kroniska sjukdomar och en del som riktar sig direkt till personer med stort omvårdnadsbehov sk nödvändig tandvård. Vid årsskiftet 2017/2018 hade personer på Gotland rätt till nödvändig tandvård. Nödvändig tandvård omfattar: kostnadsfri munhälsobedömning i det egna hemmet Tandvård till hälso- och sjukvårdstaxa Kostnadsfri utbildning till omvårdnadspersonal 17 (82)

207 Nästan alla (96%) av de berättigade har under 2017 fått munhälsobedömning och/eller tandvårdsinsatser. Av de 700 personer som tackat ja till en kostnadsfri munhälsobedömning har samtliga fått en munhälsobedömning utförd. 288 anställda inom Socialförvaltningen (omvårdnadspersonal och sjuksköterskor) har under 2017 utbildats i munvård. Gotlands läkare är bäst i Sverige att identifiera personer med stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och som har rätt till tandvård till hälso- och sjukvårdstaxa. Bidrag till måluppfyllelse inom koncernmålet Gotlänningar känner sig delaktiga Som gotlänning är man dels invånare, men ofta även patient eller anhörig kanske även anställd och/eller aktiv fackligt eller i intresseföreningar etc. Delaktighet måste därför ses ur olika perspektiv. Som invånare sker delaktighet exempelvis genom inbjudan till dialog i hur hälso- och sjukvård utformas och var utbud finns. Under 2017 har dialogmöte genomförts i Klintehamn med anledning av erbjudandet från en privat leverantör att överta verksamheten. Delaktighet är viktigt inom olika sjukdomsgrupper, exempelvis anordnades i februari dialogmöte kring förbättring och utveckling inom cancervården där både föreningar, patienter och anhöriga bjöds in. Att patienten i hög grad är delaktig i sin egen vård är av största vikt och påverkar även utfallet av vården. Gällande patientdelaktighet finns ett beslutat nämndmål som redovisas under målområdet kvalitet, se nedan. För samverkan med fackliga företrädare finns särskilda strukturer som bedöms fungera tillfredsställande. Delaktighet av medarbetarna är mycket viktigt, inte minst för att utveckla verksamheten. Resultatet efter senaste medarbetarenkäten som presenterades i slutet av 2017 visar att medarbetarna inte upplever sig vara delaktiga. Denna fråga kommer att fortsätta arbetas med under Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

208 Bidrag till måluppfyllelse inom koncernmålet Ett jämställt och jämlikt Gotland och Alla barn har goda uppväxtvillkor I hälso- och sjukvårdsbarometern, en årlig nationell befolkningsundersökning som speglar den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälsooch sjukvård ställs frågan Uppfattar du att vården ges på lika villkor, dvs. att behovet av vård avgör, inte något annat?. Resultatet från 2017 års undersökning visar att 63 procent av de gotlänningar som besvarat enkäten uppfattar att det är behovet av vård som avgör. Resultatet placerar Gotland på femte plats i jämförelse med andra regioner och landsting, motsvarande siffra för riket är 57 procent. Förvaltningen har under året reviderat handlingsprogram för Kvinnofrid och genomfört flertalet insatser inom området bl.a. föreläsning med rättsmedicinska aspekter, skadedokumentation och genomgång av lokala rutiner för 250 medarbetare. Föreläsningar har även genomförts om könsstympning och inom området traumapsykologi. Fördjupning i trauma behandling för några psykologer har genomförts. Via en utbildningsportal har alla medarbetare getts tillgång till webbutbildningar, till utbildningarna finns frågor som stöd för efterföljande diskussion exempelvis på en apt. För mer information hänvisas till aktiviteter som redovisas i bilaga 2. Under 2017 har särskilda satsningar riktat till ungdomars psykiska hälsa möjliggjorts genom statliga stimulansmedel. Ungdomsmottagningen har kunnat öka sin utåtriktade verksamhet, bland annat har den mobila ungdomsmottagningen fortsatt att besöka de fem högstadieskolorna utanför Visby vilket förbättrat tillgängligheten för landsbygdens ungdomar. Ungdomsmottagningen har under 2017 infört drop-in för två specifika målgrupper: icke binära respektive de som definierar sig som killar. Stort fokus under 2017 har legat på tillgänglighet och det har under öppettider alltid funnits en öppen dörr så att ungdomarna kan få kontakt direkt när de önskar har även haft fortsatt fokus på ungdomar med utländsk bakgrund och ensamkommande flyktingbarn. I samarbete med modersmålslärare på Wisbygymnasiet har ungdomsmottagningen träffat elever i språkintroduktionsprogrammet. Under 2017 har mottagningen vid fyra tillfällen träffat ungdomar som migrerat till Gotland. För att hjälpa hbtq-ungdomar med utländsk bakgrund har speciella satsningar gjorts av ungdomsmottagningen tillsammans med Fenix ungkulturhus och totalt har det erbjudits träffar vid fyra tillfällen Ungdomsmottagningen har tilldelats regnbågsbaggen för detta initiativ och för att de har en inkluderande hemsida och besökarenkäter samt för att de konstant utbildar i bland annat HBTQ-frågor runt om på hela ön. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

209 5 Kvalitet Direkt tillämpbara koncernmål Nämndmål: God tillgänglighet till Region Gotland God kvalitet i vården Vårdkvaliteten ska vara minst i nivå med övriga riket Vården ska ha hög tillgänglighet och bedrivas i patientens närmiljö så långt som möjligt Verksamheten ska genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande förhållningssätt Patienten ska ha stort inflytande och vara delaktig i vården Bedömning måluppfyllelse Sammantaget bedöms resultaten för de direkt tillämpbara koncernmålen inom målområdet kvalitet i hög grad bidra till måluppfyllelse. Sammantaget bedöms att nämndmålen uppfylls delvis. I den sammanvägda resultatöversikt som Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, publicerat 2017 placerar sig den gotländska sjukvården i toppskiktet vad gäller befolkningens syn på vården, tillgänglighet samt goda medicinska resultat inom ledgångsreumatism och njursjukvård. Kvalitet inom vården mäts och jämförs även i andra sammanhang, exempelvis genom Öppna jämförelser och Vården i siffror. Gotlands resultat i jämförelse med nationella mål och jämförelse med andra landsting över tid visar att resultaten för den gotländska vården generellt placerar sig väl. Hälso- och sjukvårdsbarometern är en årlig nationell befolkningsundersökning som speglar den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälsooch sjukvård. Resultatet från 2017 års undersökning visar att nästan nio av tio gotlänningar instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den sjukvård de behöver och två av tre instämmer helt eller delvis att väntetiderna till vårdcentraler och sjukhus är rimliga. Gotlands resultat är högre än genomsnittet i riket. Sex av tio svarar att de har mycket stort eller ganska stort förtroende för vårdcentralerna på Gotland och sju av tio att de har mycket stort eller ganska stort förtroende för Visby lasarett. Resultaten för förtroendefrågorna är i nivå med rikets genomsnitt. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

210 Patienterna på Visby lasaretts akutmottagning har en positiv upplevelse av sin vistelse på mottagningen. Det visar resultaten från den senaste nationella patientenkäten som genomförts på akutmottagningar och som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisat. Högst andel positiva svar, 94 procent, ger de gotländska patienterna för frågan om patienten kände sig bemött med respekt och värdighet. I jämförelse med riket är Gotlands resultat högre för de flesta frågorna i enkäten. 8 av 10 patienter som besvarat enkäten uppger att de upplever sig delaktiga och involverade i den egna vården, vilket är ett högre resultat än för riket i genomsnitt. Identifierade styrkor - Patienterna upplever att de bemöts med respekt och värdighet. - Patienterna upplevde att de fick möjlighet att ställa de frågor som de önskade och fick svar som de förstod. - Patientens upplevelse av vården sett till: helhet, upplevd effektivitet och utfall, omhändertagande samt trygghet. - I jämförelse med riket är Gotlands resultat högre för de allra flesta frågorna i enkäten. Identifierade förbättringsområden Brist på information om i vilken turordning som patienterna tas omhand. Information om väntetider. Åtgärder Rullande information på TV monitor i väntrummet om hur patienterna tas om hand på akutmottagningen och om väntetider. Åtgärderna införda vår Fig. Nationell patientenkät akutmottagning, urval oktober Resultat erhölls Årets planerade mätning av patientupplevd kvalitet inom primärvården har förskjutits i tid varför resultat inte är tillgängliga att redovisa i verksamhetsberättelsen. Inom området standardiserade vårdförlopp (SVF) för cancerprocesser ska systematiska brukarundersökningar genomföras. Då avtal med leverantör upphävdes på inrådan av SKL finns data för närvarande endast för första kvartalet Resultatet är svårt att dra slutsatser av. Inom processerna för bröst- och kolorektalcancer har under året ett stort arbete lagts ner där resultaten för Region Gotland idag ligger i nivå med övriga riket. Tillgängligheten till den gotländska vården är fortsatt god inom flera områden exempelvis till läkarbesök, behandling och sjukvårdsrådgivning. För 2017 uppnås målen för tillgänglighet via telefon för samtliga utom två vårdcentraler. Siffror för tillgänglighet redovisas under kapitlet produktionsstatistik. Inom den förstärkta vårdgarantin avseende Barn- och ungdomspsykiatri (BUP), placeras sig Gotland bäst i landet för tid till första bedömning och tid till fördjupad utredning. Ärendenr [Ärendenummer] Datum En nationell brukaruppföljning inom 1177-tjänsten utförd av INERA visar att sjukvårdsrådgivningen på Gotland får höga betyg och hamnar på andra plats i jämförelse med andra landsting. Samtidigt noteras dock att betygen sjunkit något i flera av dimensionerna för de flesta landsting, även Gotland. För att ytterligare förbättra tillgänglighet och vård i närmiljö utvecklas kontinuerligt möjligheterna att möta patienter via telemedicin. Exempelvis för att underlätta för barn boende 21 (82)

211 på södra Gotland erbjuds regelbundet möten med logopedmottagningen i Visby via länk till Hemse vårdcentral. Hälsofrämjande arbete är en av förvaltningens huvudstrategier för att möta hälso- och sjukvårdens utmaningar med förändrade förutsättningar och nytt uppdrag. Inom det hälsofrämjande området har antalet registrerade insatser för de patienter som erhållit åtgärd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor ökat 2017 jämfört med föregående år och målet att öka med 15 % uppnås inom områdena rökning, alkohol och kost, men inte fullt ut för fysisk aktivitet. Servicemätning Identifierade styrkor Information Bemötande Svarstider e-post och avsändaruppgifter Identifierade förbättringsområden Tillgänglighet Svar på frågan Svarskvalitet Tabell 1: Sammanställning analys servicemätning 2017 Inkomna synpunkter Områden med positiva synpunkter Bemötande, information och omhändertagande Åtgärder Fortsatt analys ska göras Fortsatt analys ska göras Fortsatt analys ska göras Områden med negativa synpunkter Bemötande, information, väntetider, kommunikation och tidsbokning. Åtgärder I de fall kontaktuppgifter lämnats har kontakt tagits med synpunktlämnaren i de flesta fall. Personal vid berörda verksamheter har informerats och i vissa fall har rutiner ändrats. För att skapa bättre förutsättningar till uppföljning och analys av synpunkt- och klagomålsprocessen pågår ett förbättringsarbete med en koppling till regionens avvikelsessystem Flexite. Tabell 2: Sammanställning analys inkomna synpunkter 2017 Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

212 6 Medarbetare Direkt tillämpbara koncernmål Nämndmål: Medarbetare har förutsättningar att bidra till verksamhetsutveckling Ledare skapar förutsättningar för och tar tillvara engagemang hos medarbetarna Medarbetare förstår verksamheten Arbetsmiljö ger förutsättningar för medarbetaren att bibehålla god hälsa Vården ska ha en stabil bemanning som kan tillgodose behovet av kontinuitet Bedömning måluppfyllelse Sammantaget bedöms resultaten för de direkt tillämpbara koncernmålen inom målområdet medarbetare bidra till måluppfyllelse. Nämndmålet inom målområde medarbetare bedöms ej uppfyllt. Ett fokuserat arbete har under året genomförts med aktiviteter för att behålla och rekrytera nya medarbetare. Medarbetare har förutsättningar att bidra till verksamhetsutveckling Förvaltningens Hållbara medarbetarengagemang/motivation mäts med medarbetarenkätens HME index. 95 % av medarbetarna tycker att arbetet känns meningsfullt och 84% tycker att man lär sig nytt och utvecklas i sitt arbete. Det totala HME indexet för förvaltningen är 75 (totalt för Region Gotland 78). Föregående mätning (två år sedan) var förvaltningens index lika som idag. Jämfört med andra landsting är värdet 75 i nivå med övriga landsting. Rekryteringsutmaningar En kompetensförsörjningsplan för har upprättats och antagits av hälso- och sjukvårdsnämnden i december Underlaget till planen har tagits fram dels genom att verksamheterna har arbetat med sina egna kompetensförsörjningsplaner dels genom arbetet med handlingsplanen för oberoende av inhyrd personal. Planens struktur följer Region Gotlands övergripande kompetensförsörjningsplan. Aktiviteter inom rekryteringsområdet har varit Framtagande av det som är unikt för förvaltningen som arbetsgivare, att använda i rekryteringsannonser Bättre exponering av samtliga lediga jobb Framtagande av rekryteringsfilmer Broschyrer om vilka förmåner som förvaltningen erbjuder medarbetarna Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

213 Ledare skapar förutsättningar för och tar tillvara engagemang hos medarbetarna I frågorna från HME index/ledning svarar 82% av medarbetarna att man tycker att chefen har förtroende för medarbetaren och 78% anser att chefen ger förutsättningar för medarbetaren att ta ansvar. 69% tycker att chefen visar uppskattning. Under året har chefsdialoger påbörjats som ett led i chefsutvecklingen så att chefer ges bättre möjligheter att skapa bättre förutsättningar för medarbetare. Medarbetarundersökningen Ledarskapsindex för HSF är 68, (totalt för Region Gotland 70). Många känner sig respekterade av sin chef och får stöd av chefen vid behov. Utvecklingsområden är feedback från chefen och tydlighet i förväntan av prestationen. Arbetsmiljöindex för HSF är 65, (totalt för Region Gotland 68). Relativt få har blivit utsatta för diskriminering och flertalet känner sig respekterade av sin chef. Utvecklingsområden är stressnivån på arbetsplatsen och att det på flera enheter förekommer konflikter som påverkar arbetet negativt. Teameffektiviteten för HSF är 65, (totalt för Region Gotland 67). Man känner sig respekterad av sina kollegor. Samarbetet fungerar bra inom många enheter. Utvecklingsområden är att det upplevs svårt att få saker genomförda i arbetsgrupperna och av att det på flera arbetsplatser finns konflikter som påverkar arbetet negativt. Engagemangsindex för HSF är 67, (totalt för Region Gotland 72). Många medarbetare är motiverade i sitt arbete och tycker att det är kul att gå till jobbet. Utvecklingsområden är att tydligheten är låg både bland chefer och medarbetare, samt att man uppger att man inte är stolt över att arbeta inom förvaltningen. Förtroendet för förvaltningsledningen är lågt och få känner att Region Gotlands värdeord genomsyrar arbetet. Ledarskap Chefsdialoger har påbörjats för att få ett underlag för den förvaltningsspecifika chefsutvecklingen. Analysen visar att det inte finns ett direkt samband mellan hur många medarbetare en chef har och resultatet i medarbetarenkäten respektive stresscreeningen. Chefsområden med många medarbetare har ibland två chefer som delar på uppdraget alternativt olika former av teamledarskap eller annat planeringsstöd. Resultatet av stresscreeningen visar att flera chefer känner en hög stressnivå. En åtgärdsplan kommer att upprättas. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Medarbetare förstår verksamheten och sitt eget uppdrag 67 % vet vilka arbetsplatsens mål är, 44 % tycker att målen följs upp. Resultaten av medarbetarenkäten är förväntat. Strukturen för ledning och styrning har förändrats under Arbetet med att beskriva verksamheternas uppdrag utifrån beslutade mål och uppdrag kommer att fortsätta under % av medarbetarna vet vilka förväntningar chefen har på deras arbete. 24 (82)

214 Lönebildning Analys av lönerna har genomförts utifrån brist, jämställdhet och medianlönejämförelser med riket. Utifrån analyserna har diskussioner med cheferna förts om vilka grupper som ska prioriteras. Det mest konkreta resultatet, när vi jämför löner inom vissa prioriterade yrkesgrupper, är att vi nått till rikets medianlöner, t ex bland barnmorskor på förlossning och vårdavdelning samt distriktsläkare. Arbetsmiljön ger förutsättningar för medarbetaren att bibehålla god hälsa Arbetsmiljö/sjuktal Sjukfrånvaro (snitt januari till november2017, finns inte uppdelad på män och kvinnor i underlaget från RSF) ,31% ,03% Diff +0,28% Sjukfrånvarostatistiken bekräftar verksamheternas bild av den ansträngda situationen under början av året då även mertids- och övertidsuttag ökade samt kostnaden för inhyrd personal. Under denna tid var det samtidigt en hög sjuklighet bland medarbetarna i olika infektionssjukdomar. Region Gotland är ett av de landsting som valts ut att delta i ett projekt som Sveriges kommuner och landsting (SKL) driver på temat samverkan mellan landstinget som arbetsgivare och vårdgivare för att minska risk för långtidssjukskrivning. I den försa fasen av projektet har en nulägesanalys genomförts med många intressanta slutsatser t ex det starka sambandet mellan flera korta sjukskrivningar, där gränsen går redan vid tre tillfällen och långtidssjukfrånvaro. I januari 2018 tar förvaltningen beslut om det finns förutsättningar för fortsatt deltagande i projektet. Uppföljning av jämställdhetsplan Regionens material om kränkande särbehandling har skickats ut för genomgång på arbetsplatsträffar. Materialet har också behandlats på ett chefsmöte för alla förvaltningens chefer. En analys har gjorts i samband med löneöversynen av mäns och kvinnors löner. Enligt medarbetarenkätens resultat på indexnivå skiljer sig mäns och kvinnors svar marginellt. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

215 Personalvolym Antal anställda TV=tillsvidareanställda, VT= visstidsanställda, Kv=kvinnor TV Kv Män VT Kv Män Total Kv Män % kv % män ,1 16, ,2 16,8 Dif ,1 + 0,1 Antalet tillsvidareanställda medarbetare har ökat med 12, uppdelat på lika många kvinnor som män. Antalet visstidsanställda ligger på samma nivå där har antalet män minskat i samma grad som antalet kvinnor ökat. Antal årsarbetare (inte uppdelat på män och kvinnor) TV VT Total ,48 176, , ,78 167, ,64 Dif +13,69 +8,22 +21,91 Medelsysselsättningsgraden är 95,62%. Förvaltningen bedriver ett aktivt arbete med att öka antalet anställda så att beroendet av inhyrd personal minskar. Arbetade timmar, mertid och övertid Totalt antal arbetade timmar, av personal anställda på förvaltningen, under perioden januari till november redovisas i tabellen (exkl timmar hyr-personal arbetet) Tillsvidareanställda Visstidsanställda Timanställda Totalt Ökning +0,24% +3,3% +9,62% +1,43% Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

216 Totalt antal timmar som registrerats som mertid och övertid under perioden januari till november Mertid Övertid Ökning 19,79% 3,62% Antalet timmar som anställd personal arbetat har ökat liksom mertids och övertidsuttaget. Att antalet timmar som anställd personal ökat är positivt och naturligt då fler personer är anställda i förvaltningen. Att därifrån dra en direkt parallell till antalet timmar som hyrpersonal arbetat är inte möjligt då dessa uppgifter inte finns att tillgå på ett enkelt sätt. Inom slutenvården följer de olika enheterna varje månad hur mycket extrapass, övertidspass och antal pass som täckts med hyrpersonal månad för månad. Mellan år 2016 och 2017 är ökningen av antal arbetspass som bemannats med hyrpersonal 8 procent. Under hösten har antal arbetspass som bemannats med hyrpersonal istället minskat. För perioden oktober till december är det 117 färre hyrsjuksköterskepass 2017 än 2016 vilket är en minskning med 16,7 procent. Kostnadsutvecklingen för personalkostnader är 3,5 procent. Personalkostnadsutvecklingen är högre än vad som är helt motiverat utifrån volymförändringen. Hälso- och sjukvården är en verksamhet som fått del av extramedel i lönerevisionen för jämställdhet och svårrekryterade grupper, vilket bidrar till den högre personalkostnadsutvecklingen. Även det faktum att vid nyanställningar är lönekraven betydligt högre än tidigare och det är inte sällan som den som börjar får en högre lön än någon som slutat. Det är ett stort fokus i hela landet på att rekrytera och behålla personal, bland annat för att bli oberoende av hyrpersonal. Detta gör att kraven på både lönenivåer och andra ersättningar ökar. Del av personalkostnadsökningen kommer också av att andra typer av personalkostnader har ökat med relativt höga procenttal under Kostnader för övertid/mertid har ökat med 14,2 procent och kostnaden för korttidssjukfrånvaro har ökat med 10,7 procent. Glädjande nog har kostnaden för långtidssjukfrånvaro istället minskat med 4,7 procent. I den strävan som finns att minimera behovet av hyrpersonal, där verksamheterna sällan får dispens att bemanna hela behovet med hyrpersonal ökar istället övertiden för befintlig personal. Detta är en utveckling som behöver brytas för att också behålla den personal som finns anställd idag. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

217 Oönskade deltider/heltid som norm Inom kommunals avtalsområde är underlaget till uppgifterna en utskickad enkät under hösten Av de som arbetar heltid önskar 22,5% att arbeta mindre än heltid. Av de som arbetar deltid önskar 28,2% att öka sin sysselsättningsgrad, 12,8% till heltid (10 personer) och resten (12 personer) öka sin sysselsättningsgrad. Av övriga anställda är det tre som önskar öka sin sysselsättningsgrad. Arbete pågår med översyn av oönskade deltider. December 2016 December 2017 Kvinnor Män Kvinnor Män Ökningen beror sannolikt framförallt på att underlaget är annorlunda, med andra frågeformuleringar (enkäten) än tidigare. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

218 7 Ekonomi fördjupning Direkt tillämpbara koncernmål Nämndmål: Regionens materiella tillgångar ska vårdas Verksamheten ska bedrivas inom givna ekonomiska ramar Bedömning måluppfyllelse Sammantaget bedöms resultatet för det direkt tillämpbara koncernmålen inom målområdet ekonomi bidra till måluppfyllelse. Nämndmålet inom målområde ekonomi bedöms ej uppfyllt. Hälso- och sjukvården arbetar med att ha löpande investeringsplaner för de verksamheter som har stora behov av investeringar. Främst gäller detta röntgenavdelningen och operationsavdelningen men även andra verksamheter. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade under hösten 2017 om en handlingsplan för laboratorieanalyser och i handlingsplanen ingår också att laboratoriemedicinskt centrum Gotland ska göra en investeringsplan för de investeringar som finns i verksamheten. Hälso- och sjukvården har ett stort behov av att ha kontinuerliga återinvesteringar och att vårda de materiella tillgångar som finns. Detta gäller såväl ekonomiskt som medicinskt. Utrustningen, de materiella tillgångarna är avgörande för att bedriva verksamheten. Verksamheten har inte under 2017 bedrivits inom givna ekonomiska ramar års bokslut är 54,2 miljoner. Ekonomiskt resultat 2017 Ekonomiskt resultat för perioden är 54,2 miljoner. Ekonomisk utveckling jämfört med 2016 Ärendenr [Ärendenummer] Datum Nettokostnadsutveckling: 5,4 procent, efter november 4,9 procent. (budget 1,8%) Extern kostnadsutveckling 4,2 procent, efter november 4,1 procent. (budget 0,2%) Extern intäktsutveckling: 0,1 procent, efter november 0,3 procent. (budget 6.0 %) Personalkostnadsutveckling: 3,5 procent, efter november 3,4 procent. (ingår i arbetskraftsbudget) Arbetskraftskostnader: 4,3 procent, efter november 4,3 procent. (budget 0,3%) Kostnadsutveckling utomlänsvård: 11,9 procent, efter november 13,9 procent. (budget - 0,2%) Kostnadsutveckling förskrivna läkemedel: 6,4 procent, efter november 3,8 procent. (budget 4,4%) Kostnadsutveckling rekvisitionsläkemedel: 4,9 procent, efter november 1,2 procent. (budget -2,7%) Kostnadsutveckling hyrpersonal: 14,6 procent, efter november 16,8 procent. (Ingår i arbetskraftsbudget) 29 (82)

219 Ackumulerad utveckling i % Extern kostnadsutveckling Nettokostnadsutveckling Påverkan av bokslutsdispositioner I årsbokslutet görs uppbokningar både av konstaterade och endast beräknade intäkter och kostnader. När besked om utfallet sedan kommer i början av 2017 påverkas 2017 års resultat antingen positivt eller negativt om uppbokningen inte stämmer överens med det slutliga utfallet. De uppbokningar som gjordes i årsbokslut 2016 och där beräkningar/uppskattningar gjordes och utfallet påverkar 2017 års resultat var: Sjukskrivningsmiljardens villkor och rörlig del För en del av villkor 3 som heter Insatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta bokades i bokslut 2016 upp 180 Tkr i intäkt för uppskattat 60 avslutade behandlingar där kontakt tagits med arbetsgivaren. Utfallet blev endast 15 patienter som genererade 45 tkr i intäkt. Således en negativ resultatpåverkan 2017 med 135 Tkr. Återbetalning av läkemedelsrabatter och rabatter för diabeteshjälpmedel Återbetalning av läkemedelsrabatter och rabatter för diabeteshjälpmedel bokades upp i årsbokslut 2016 med sammanlagt 2,8 miljoner. Utfallet i början på 2017 blev sedan 3,2 miljoner således en positiv resultatpåverkan på 0,4 miljoner. Kompensation för sjukvård och tandvård till asylsökande Under 2017 har medel funnits avsatta hos Regionstyrelsen för att kompensera nämnder som har haft merkostnader för verksamhet till asylsökanden som inte täcks av statsbidrag från migrationsverket. Ärendenr [Ärendenummer] Datum En begäran om ersättning för merkostnader om 1,280 miljoner lämnades till Regionstyrelsen. Begäran om ersättning hade som grund en prognostiserad merkostnad baserat på oktober månads utfall. Den faktiska utfallet i årsbokslutet blev istället 987 Tkr. En utförligare beskrivning av kostnader för sjukvård och tandvård till asylsökande finns i skrivningen som skickades in till Regionstyrelsen för beslut. Regionstyrelsens arbetsutskott beslutade den 18 januari att kompensera hälso- och sjukvårdsnämnden med 348 Tkr, vilka finns bokfört i 2017 års resultat. 30 (82)

220 Budgetavvikelse och kostnadsutveckling per område Tkr Budget 2017 Bokslut Avvikelse Bokslut % föränd Förvaltningsledning ,73% Konkurrensutsatta vårdtjänster ,18% Läkemedel ,80% Sjukvård ,22% Tandvård ,67% HSF Totalt ,38% Den största verksamheten inom hälso- och sjukvården är allt det som tillhör organisationen sjukvård. Det är också inom sjukvården som den stora negativa avvikelsen finns. Organisationen läkemedel inrymmer såväl statsbidrag som kostnader för förskrivna läkemedel. Utöver detta konteras kostnader för läkemedelskommittén och Strama under denna organisation. Den positiva budgetavvikelsen under organisation läkemedel kommer av att statsbidragen för förmånsläkemedel och smittskyddsläkemedel blev högre än budgeterat och att kostnaden för smittskyddsläkemedel blev lägre än budgeterat, däremot blev kostnaden för övriga förskrivna läkemedel högre än budgeterat. Nettodifferens mot budget för detta blev således positiv med 8,3 miljoner. Detaljer kring läkemedel redovisas längre ner i rapporten. Förvaltningslednings positiva avvikelse jämfört med budget beror på den buffert som inte fullt ut nyttjats som disponeras av hälso- och sjukvårdsdirektör tillsammans med hälso- och sjukvårdsnämndens ordförande. Semesterlöneskuldförändringen har under 2017 varit mycket låg. Budgeterat för förändringen var 2,5 miljoner medan det faktiska utfallet endast blev 125 Tkr. I övrigt har delar av statsbidrag konterats under förvaltningsledning och delar av landstingsövergripande kostnader har blivit lägre än budgeterade. Tkr budget 2017 Bokslut Avvikelse % avvikels Bokslut % föränd Sjukvårdsledning ,76% Ro enheten för akut omhändertagande ,37% ,73% Ro Hab/rehab/VAD ,13% ,98% Ro Service/diagnostik ,02% ,84% Ro Öppen/slutenvård ,04% ,62% Vo Med/oper. Spec ,36% ,18% Barn/ungdomsmed ,61% ,65% Obstetrik/gynekologi ,44% ,77% Psykiatri ,99% ,48% Primärvård Sjukvård Totalt ,38% ,22% Ärendenr [Ärendenummer] Datum Sjukvårdsorganisationen har en negativ avvikelse mot budget på Tkr. 31 (82)

221 I viss mån är utvecklingssiffrorna något missvisande då flytt av personal har gjorts mellan de olika områdena samtidigt som en mindre organisationsförändring är gjord under året. Delar av detta är inte möjligt att särskilja varför den procentuella utvecklingen snarare ska ses som en indikation av hög eller låg nettokostnadsutveckling mellan åren. Egenregins primärvård som är organiserad i sjukvården uppvisar ett resultat på 13,3 miljoner. I detta inryms även barnhälsovården, vilken inte är föremål för vårdvalet. Barnhälsovården har en negativ budgetavvikelse på 449 Tkr. Sjukvårdens nettokostnadsutveckling är 7,22 procent, enligt ovanstående tabell, de externa kostnaderna har däremot ökat med 5,2 procent. Kostnadsökningar finns framförallt för utomlänsvård, hyrpersonal, och laboratoriekostnader. Personalkostnader för egen anställd personal, inklusive vikarier och timanställda har ökat med 3,7 procent inom sjukvårdens organisation. En ökning som delvis är önskvärd då den kommer av fler antal anställda, men delvis inte är önskvärd då även övertidskostnader och andra icke önskvärda kostnader har ökat jämfört med Inom området öppenvård/slutenvård har antalet medarbetare ökat med 10 tillsvidareanställda och 11 visstidsanställda jämfört med Inom sjukvårdsorganisationen finns också skillnader mellan de olika resurs- och verksamhetsområdena. Generellt kan sägas att de organisationer som har höga kostnader för såväl hyrpersonal som utomlänsvård, också har en hög kostnadsutveckling. Detta gäller dock inte primärvården som trots mycket höga kostnader och hög kostnadsutveckling för hyrpersonal, 31 %, endast har en total kostnadsutveckling på 1,9 %. Kostnads och intäktsutveckling Såväl nettokostnadsutvecklingen som kostnadsutvecklingen var betydligt högre i början av året, för att sen gå ner under våren slutade med en total ackumulerad nettokostnadsutveckling på 5,4 procent. I den tilldelade budgetramen fanns ett utrymme för 1,8 procents nettokostnadsutveckling. 10,0 NETTOKOSTNADSUTVECKLING ACKUMULERAD Min Medel Gotland Max 5,0 6,9 5,0 5,4 Ärendenr [Ärendenummer] Datum ,0 5,0 10,0 JAN FEB MARS APRIL MAJ JUNI JULI AUG SEPT OKT NOV DEC I diagrammet ovan jämförs nettokostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvården på Gotland med övriga landsting och regioner. Jämförelsen är inte riktigt rättvisande då övriga 1,5 32 (82)

222 landsting och regioner innehåller fler delar än hälso- och sjukvård. Normalt rapporterar Gotland in siffror för hela regionen, men det blir inte heller rättvisande i sammanhanget. Under 2017 har hälso- och sjukvården en nettokostnadsutveckling i samma nivå som medelvärdet av samtliga landsting och regioner. Intäktsutveckling Tkr Budget 2017 Bokslut 2017 Budget - avvikelse Bokslut 2016 % förändr. Jmfr Statliga stimulansmedel ,01% Statsbidrag läkemedelsförmån ,65% Patientavgifter ,09% Utomlänsintäkter ,84% Ersättning hem ,03% gångsklara Ers migrationsverket ,25% Övriga intäkter ,04% Totala Intäkter ,86% Intäkterna har som helhet minskat med 1,86 procent. Däremot är ökning och minskning olika för olika typer av intäkter. Ersättningen från migrationsverket för asylsökanden har minskat med 7,2 miljoner. Den sista utbetalningen för året omfattar 326 stycken asylsökanden. De övriga statliga bidragen och stimulansmedlen har minskat med 4,7 miljoner jämfört med Bland annat finns inte längre bidraget på ca 5,8 miljoner förstärkning av sjukvården som var en engångsförstärkning. Bidraget halverades för 2017 och lades samtidigt in i det generella bidraget till landsting och regioner. Exempel på bidrag som ökat är istället stimulansmedel för satsning på förlossningsvården, där en tilläggsöverenskommelse kommit till stånd under Utomlänsintäkterna är något högre 2017 än Antal vårdtillfällen för icke gotlänningar har trots detta minskat mellan 2016 och 2017 med 66 vårdtillfällen. I statistiken för icke gotlänningar ingår också vård till asylsökanden som har minskat kraftigt varför statistiken är något svårtolkad. Minskningen är relativt jämnt fördelad över hela året. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Patientavgifterna har istället ökat något jämfört med Detta beror till stor del på förändring av en bokföringsprincip som ger en ökad patientavgift med 3,1 miljoner. Bortsett från den så är det således ingen ökning, utan en minskning. Tandvårdens patientavgifter har ökat med 1,2 miljoner, inkluderat även den del som försäkringskassan betalar för tandvård. Patientavgifterna för övrig sjukvård har således minskat med ca 2,7 miljoner då man bortser från förändrad redovisning. Avgiftsminskningen härrör från öppenvårdsavgifter. Slutenvårdsavgifter är i det närmaste oförändrade. 33 (82)

223 Redovisning av statliga stimulansmedel: Professionsmiljarden 5541 Tkr, varav Tkr är direkt riktade till att erbjuda möjlighet för sjuksköterskor att genomgå specialistutbildning. Den del av professionsmiljarden som är riktad till specialistutbildning för sjuksköterskor har använts helt till studielön till sjuksköterskor som genomgått specialistutbildningar. Totalt har 2 miljoner använts till studielöner under Under 2017 har 15 sjuksköterskor varit inne i utbildning med studielön från arbetsgivaren och 6 stycken har blivit färdiga specialistsjuksköterskor. Resterande del av professionsmiljarden har använts till olika typer av utvecklingsarbete och förbättringsarbeten inom verksamheterna. En mer utförlig redovisning ska lämnas senast 31 mars Kortare väntetider för cancersjukvården Tkr Största delen av stimulansmedlen för standardiserade vårdförlopp har använts till att förstärka specialistmottagningar med kontaktsjuksköterskor och koordinatorer som varit nödvändiga i verksamheten för att möjliggöra de uppsatta målen inom standardiserade vårdförlopp. Detta har utvecklats jämfört med 2016 då fler SVF är införda. Stimulansmedel har också använts till fortsatt utveckling av uppföljning av SVF. Stimulansmedel har också använts till att delfinansiera stöd till primärvården i form av en canceransvarig sjuksköterska på 20 % med uppgift att informera och utbilda primärvården med avseende på SVF men även cancer i allmänhet. Övriga insatser är inköp av videokonferensutrustning för att underlätta multidisciplinära konferenser med sjukhus på fastlandet, informationsinsatser, resor till fastlandet för att delta i olika konferenser, möten och utbildningar inom området. Teledermatoskop har inköpts för att delta i ett projekt där en vårdcentral skickat bilder till hudspecialist för bedömning av misstänkt hudcancer. Kvinnors hälsa och förlossningsvård Tkr De statliga stimulansmedlen inom förlossningsvården har bland annat använts till att säkerställa kompetens inom förlossningsvården, komplicerade och normala födslar genom mängdträning för både barnmorskor och läkare genom att personalen åkt till större förlossningskliniker på fastlandet. Utbildningsinsatser och verksamhetsutveckling för att förbättra omhändertagandet av nyförlösta kvinnor för att förebygga, identifiera, åtgärda samt följa upp bristningar enligt nationella riktlinjer har genomförts. Ultraljudsutbildning för att säkra kompetens för att genomföra KUB på Gotland är genomförd så att gotländska kvinnor slipper remitteras till fastlandet för detta ändamål. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Satsning är gjord för att öka antalet minimalinvasiva ingrepp. Detta har genomförts genom införskaffandet av laparaskopisimulator och operationsinstrument samt anlitat operatörer med hög kompetens inom området med fokus på handledning i operationstekniken. Övriga satsningar som genomförts är exempelvis FUB-utbildning: att föda utan rädsla som syftar till att ge personalen verktyg att på ett angenämt sätt vägleda de födande i sin förlossning. 34 (82)

224 Kvinnors hälsa primärvård 679 Tkr Inom primärvårdens satsning gällande Kvinnors hälsa har några olika insatser i form av skolor genomförts. Samtliga grupper hade en mycket hög procentuell andel av kvinnliga deltagare. Kursledarna har varit främst psykologer, KBT-terapeuter och kuratorer. Även rehabkoordinator och arbetsterapeut har medverkat. De skolor som är genomförda är stresskolor, sömnskolor, ångestskola, orosskola och psykologiskt café. Insatser inom psykisk hälsa-området Tkr. Till stor del av dessa medel har använts till att finansiera delar av det socialpsykiatriska teamet som under 2017 fortfarande bedrevs i projektform men som inför 2018 har permanentats i verksamheten. Inom vuxenpsykiatrin har det fortsatta arbetet med att införa Personcentrerad vård delfinansierats av stimulansmedel. Utbildningsdagar har genomförts för hela sjukvården i ätstörningsvård. Bra sjukskrivning Tkr. Den största delen av En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess går till finansiering av rehabkoordinatorer samt samtalsbehandling med ffa KBT och PDT till personer som lider av lindrig och medelsvår psykisk ohälsa. Våld i nära relationer 750 Tkr. Inom satsningen för våld i nära relationer har utbildningar arrangerats innehållande medicinska konsekvenser, rättsintyg och interna rutiner. Utbildningarna har nått ca 250 medarbetare. 5 medarbetare har gått grundutbildning via Nationellt centrum för Kvinnofrid och tre medarbetare inom psykiatrin har gått metodkurser inom traumabehandling. Utöver det har satsningen använts till uppdatering av riktlinjer, inköp av litteratur, och även till viss medicinsk utrustning för metodträning. Insatser för att förbättra vården för kroniska sjukdomar 308 Tkr Statsbidraget 2017 har till största del använts till fortsatt arbete med att implementera kvalitetssystemet primärvårdskvalitet. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

225 Kostnadsutveckling 8,0 Extern ackumulerad kostnadsutveckling 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2, ,0 0,0 Den externa ackumulerade har varierat något under året slutar med en ackumulerad extern kostnadsutveckling på 4,2 procent. Under våren var den ackumulerade externa kostnadsutvecklingen lägre, ca 3 procent under flera månader. Kostnadsutvecklingen ökade under sommaren och fortsatte sedan något uppåt under höstmånaderna. Oktober var en månad med mycket höga kostnader. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

226 Utveckling av arbetskraftskostnader 6,00% Arbetskraftskostnadsutveckling ackumulerad 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% ,00% 0,00% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Den ackumulerade kostnadsutvecklingen för arbetskraftskostnader, har för 2017 varit relativt hög, 4,3 procent. Arbetskraftskostnaderna utgör ca 50 procent av hälso- och sjukvårdens externa kostnader. 6,00% Personalkostnadsutveckling ackumulerad 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% ,00% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Ärendenr [Ärendenummer] Datum Kostnadsutvecklingen för personalkostnader är något lägre än utvecklingen för arbetskraftskostnader 3,5 procent. Dock är kostnadsutvecklingen för egen personal uppåtgående vilket är positivt när det gäller fler antal anställda och satsning på löneutveckling för vissa grupper inom hälso- och sjukvården. Däremot är det inte positivt när det gäller övertid och mertidskostnader samt att kostnaden för sjuklöner i samband med korta sjukskrivningar ökar. 37 (82)

227 Månadslöner Timlöner Övertid, mertid Schabloners läkare Kontant ersättning Jour och beredskap Sjuklöner kort Sjuklöner lång Hyrpersonal Konsulter Utfall jan-dec Utfall jan-dec Utveckling ,9% ,9% ,2% ,4% ,1% ,7% ,9% ,6% ,9% Antalet anställda jämfört med 2016 är 12 stycken fler medan den arbetade tiden har ökat med 1,43 procent (ca timmar). Inom den totala kostnaden för anställd personal varierar det mellan de olika kostnadsposterna. Kontot för månadslönerna ligger på 2,9 procent vilket är den högsta siffran för den kostnadsposten på lång tid. Månadslönekontot avspeglar både antalet anställda men också löneutvecklingen för de anställda. Kostnaderna för timlöner fortsätter att öka medan kostnaderna för sjuklöner vid långtidssjukskrivningar glädjande nog har minskat Antal pass med extravak inom slutenvården 0 Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

228 Antal pass med extra förstärkning inom slutenvården Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Framförallt i början av 2017 och under sommaren var behovet av extravak och förstärkning utöver ordinarie personal inom slutenvården stort. Personal som sitter extravak är ofta en undersköterska som kallas in extra. Behovet uppstår när svårt sjuka patienter är inskrivna på vårdavdelningen och behöver mer vård och tillsyn än vad ordinarie personal kan ge. Extravak kallas in som förstärkning till en enskild patient. Behov av extra förstärkning kan inträffa när situationen på vårdavdelningen är sådan att ordinarie personal inte räcker till. Exempel på det kan vara ett pass på helgen då bemanningen normalt sett är något lägre än på vardagar, men då vårdtyngden på avdelningen är sådan att lägre bemanning inte är möjlig, extraförstärkningen riktas inte till en enskild patient utan till helheten på avdelningen. Under sommaren annonserades även i tidningen efter personal som kunde sitta extravak eller arbeta som extra förstärkning exempelvis som ekonomibiträde för att klara av den höga vårdtyngden. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

229 % Utveckling arbetskraftskostnad 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2,0% 4,0% Förvaltningsledning Sjukvård ledning Akut omhändertagande Habilitering/Rehabiliter Service/Diagnostik Öppenvård/Slutenvård Med. & Oper.specialiteter Barn & ungdomsmedicin Obstetrik/Gynekologi Psykiatri Primärvård Tandvård Den procentuella förändringen av arbetskraftskostnader varierar inom organisationen. Områden där behovet av hyrpersonal ökat har generellt en högre utvecklingstakt. Inom sjukvårdsledningen är det ökningen av antalet AT-läkare, samt tillsättning av en verksamhetsutvecklare som ger en hög kostnadsutveckling samt i viss mån även organisationsförändring med flytt av kostnader till sjukvårdsledningen som följd. Inom området öppen/slutenvård är det framförallt det stora behovet av hyrsjuksköterskor, ökning av övertidskostnader, sjuklöner och i viss mån även ökade löner vid framförallt nytillsättningar av tjänster som bidrar till den höga kostnadsutvecklingen. Även inom området service/diagnostik förklaras del av den höga kostnadsutvecklingen av ökat behov hyrpersonal men också lönesatsningar på flera av områdets medarbetargrupper. Service/diagnostik har också fått ett utökat antal medarbetare inom bemanningsenheten som flyttats från andra delar i organisationen. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Hyrpersonalkostnader Hyrpersonalkostnaderna har ökat jämfört med 2016 med 10,9 miljoner, 14,6 procent. Under året har ökningstakten för hyrpersonal successivt minskat. Sedan augusti månads utfall har kostnaderna för hyrpersonal i stort sett inte ökat alls jämfört med Däremot har kostnaderna inte heller minskat utan visar en total ökning för 2017 jämfört med Att komma tillrätta med bemanning och därmed minskat behovet av hyrpersonal är fortfarande en av hälso- och sjukvårdens mest strategiska fråga, av flera skäl. För sjuksköterskor, där behovet av hyrpersonal också varit stort under året har trenden under hösten vänt. Slutenvårdsavdelningarna har i slutet av året en betydligt bättre bemanning än tidigare, även om det fortfarande saknas sjuksköterskor på vissa avdelningar, främst nattetid. 40 (82)

230 140,0% Ackumulerad utveckling hyrpersonal 120,0% 100,0% Axeltitel 80,0% 60,0% Totalt hyrpersonal 40,0% 20,0% 0,0% feb mar s april maj juni juli aug sept okt nov dec Hyrläkare Hyrpersonal ej läkare Ackumulerad kostnadsutveckling hyrpersonal 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Även om kostnaderna för hyrpersonal ökat jämfört tidigare år, är kostnadsutvecklingstakten lägre än 2016 vilket är positivt. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

231 16000 Månadsvis kostnad för hyrpersonal totalt jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Den stora ökningen av kostnaden för hyrpersonal inträffade i början av året, medan senare delen av året haft en betydligt lägre ökningstakt, i det närmaste ingen ökningstakt alls. Behovet i början av året var därför betydligt större än planerat. I början av året var det inte möjligt att stänga de antal vårdplatser som var planerat i handlingsplanen och dessutom drabbades Gotland, och även personalen på sjukhuset hårt av influensa, vinterkräksjuka mm. Under 2017 har också behovet ökat kraftigt inom primärvården, delvis beroende på att flera av utbildningsläkarna inom primärvården varit och gjort sin randningsutbildning och därmed inte tjänstgjort i primärvården. Däremot är det skillnad mellan de olika kategorierna av hyrpersonal, där kostnaderna på hyrsjuksköterskesidan har ökat med 7,4 procent och kostnaderna för hyrläkare ökat med 20,1 procent. I december månad är kostnaden för hyrsjuksköterskor i det närmste halverad jämfört med Månadsvis kostnad för hyrpersonal ej läkare Ärendenr [Ärendenummer] Datum jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec (82)

232 De områden där de stora kostnaderna för hyrpersonal finns är även fortsatt inom primärvården och slutenvården. Mellan år 2016 och 2017 är ökningen av antal arbetspass som bemannats med hyrpersonal 8 procent. Under hösten har antal arbetspass som bemannats med hyrpersonal istället minskat. För perioden oktober till december är det 117 färre hyrsjuksköterskepass 2017 än 2016 vilket är en minskning med 16,7 procent. Antalet vakanta tjänster/vikariat som främst täcks med hyr-ssk/övertid/timanställda har minskat från 40,5 i februari 2017 till 23,2 i december Samtidigt har antalet anställda inom slutenvården ökat med 10 tillsvidareanställda medarbetare och 11 visstidsanställda. Utomlänsvårdskostnader Kostnadsutvecklingen för utomlänsvården är 11,9 procent, 20 miljoner, jämfört med Budgetavvikelsen är för 2017 är - 22,6 miljoner detta trots att budgeten för utomlänsvården ökades med ca 22 miljoner. Budget 2017 Bokslut 2017 Budget -avvikelse Bokslut 2016 % förändr. Jmfr Rättspsykiatrisk ,2 % vård Oremitterad vård på fastlandet (fysiska besök) ,4 % Oremitterad vård på fastlandet (digitala besök) Ingår i raden ovanför Endast del av året. 368 % Remitterad vård ,2 % Sjukresor/logi i ,3 % samband med vård på fastlandet. Totalt ,9 % Ärendenr [Ärendenummer] Datum Den högsta procentuella ökningen av utomlänsvården står den oremitterade vården för. Det är vård som ges till gotlänningar som söker vård på fastlandet, antingen akut eller på annat sätt valfritt utan remiss från Gotland. I den oremitterade vården ingår också vården via digitala besök. Kostnaden för den oremitterade vården fortsätter att öka år från år. Att gotlänningar söker vård utanför Gotland har förmodligen flera orsaker. Med den nya patientlagen som kom under 2015 har landsting idag en skyldighet att ta hand om och ge vård även till de som inte är folkbokförda inom landstingets gränser. Tidigare kunde landsting be patienten åka tillbaka till det egna landstinget om behovet av vård inte var akut. Det kan också bero på att boende på Gotland aktivt söker sig till vård på fastlandet. Den oremitterade vården innefattar även olyckor och akut insjuknande vid besök/vistelse på fastlandet. Inom den remitterade vården är det främst internmedicin, rehabmedicin samt barn- och ungdomsmedicin som har ökade kostnader och därmed också ett budgetöverskridande för verksamheten. 43 (82)

233 Detta trots att den handlingsplan som nämnden beslutat om implementerats och den typ av vård som bedömts att med olika åtgärder kunna flytta från fastlandet till Gotland nu sker på Gotland istället för på fastlandet. Kostnaden för sjukresor som redovisas i tabellen ovan är exklusive helikopter eller flygambulans, utan resor med båt, flyg och taxi i samband med utomlänsvård. Kostnaden har ökat jämfört med 2016 då kostnaden istället minskade jämfört med Det är framförallt resor med taxi och ambulanstransporter på fastlandet som ökat. Ökningen är delvis beroende av volymökningar inom utomlänsvården, men även prisförändringar inom såväl båt som flygtrafiken påverkar. Dessutom fakturerar Stockholms läns landsting för ambulanstransporter mellan flygplats i Stockholm och sjukhus för patienter som åkt med ambulansflyg, vilket är en ny men korrekt debitering. Detta har ökat kostnaden med ca 500 Tkr Antalet remisser till utomlänsvården har minskat jämfört med Detta är helt enligt plan och enligt den handlingsplan som hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om. Kostnaden har däremot inte minskat. Uppföljning av utomlänsvården i olika kostnadssegment visar att det främst är vårdtillfällen över 150 Tkr som ökar i antal. Utveckling av läkemedelskostnader Kostnadsutvecklingen av förskrivna läkemedel är hög under Framförallt från maj månad och framåt. Gotland har den högsta kostnaden per invånare för förskrivna läkemedel och också den högsta ökningstakten under Ökningstakten för Gotland är 8,9 procent och för riket är motsvarande siffra 5,4 procent. Det skiljer sig mellan landstingen och lägst kostnadsutveckling har Norrbottens läns landsting med 1,6 procent och högst Gotland med 8,9 procent. Däremot har kostnaderna för smittskyddsläkemedel i det närmaste halverats. Den största kostnaden för smittskyddsläkemedel är läkemedel mot Hepatit C. De personer som identifierats och som uppfyller indikationerna enligt nuvarande rekommendationer har de flesta nu fått behandling. Hur indikationerna eventuellt kommer att förändras framöver så att fler personer blir aktuella är i dagsläget inte klart. Det pågår också ett nationellt arbete kring personer som någon gång blivit diagnostiserade med Hepatit C, men som i dagsläget inte varit i kontakt med sjukvården. Detta kan komma att innebära ett ökat antal patienter som är i behov av behandling. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Ett avtal gällande statsbidraget för läkemedel förhandlades fram för 2017 och I avtalet är parterna överens om hur statsbidraget ska räknas fram, vilken prognos som ska gälla som underlag för nästa års statsbidrag. Man är också överens om den vinst/förlust modell som gäller. Vinst/förlustmodellen innebär att om kostnaderna överstiger en viss nivå bekostar staten del av de överskjutande kostnaderna genom ett ökat statsbidrag. Om kostnaderna understiger en viss nivå, får landstingen istället betala tillbaka statsbidrag. Det finns två sådana vinst/förlust modeller, en för förskrivna läkemedel inom läkemedelsförmånen och en för hepatit-c läkemedel. I avtalet ingår också att landstingen/regionerna ska betala tillbaka, för 2017, 30 procent av de återbetalda rabatterna som landstingen/regionerna erhåller via trepartsöverenskommelser och för 2018 gäller 40 procents återbetalningskrav. Avtalet gällande statsbidraget var inte klart då Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde internbudgetfördelningen. Utfallet för statsbidraget blev ca 10 miljoner högre än budgeterat. 44 (82)

234 För 2017 minskade kostnaderna generellt i landet, precis som på Gotland för hepatit-c läkemedel. Detta gjorde att vinst/förlustmodellen trädde i kraft. Därav har Gotland i bokslutet bokat upp återbetalning med 784 Tkr av erhållet statsbidrag. Återbetalning av erhållna rabatter har i bokslutet bokats upp med Tkr enligt uppgifter från TLV. Kolumn1 Utfall 2017 Utfall 2016 Diff Diff % A - matsmältningsorgan och ämne ,4 B - blod och blodbildande organ ,5 C - hjärta och kretslopp ,9 D - hudpreparat ,5 G - urin- och könsorgan könshorm ,2 H - systemiska hormonpreparat ,4 J - antiinfektiva medel för system ,3 L - tumörer och rubbnin. i immun ,0 M - rörelseapparaten ,8 N - nervsystemet ,3 P - antiparasitära, insektsdödande ,3 R - andningsorgan ,2 S - ögon och öron ,5 V - övrigt ,8 I ovanstående tabell redovisas förskrivna läkemedel, exklusive smittskyddsläkemedel. Den största kostnadsökningen i Tkr har förskrivna läkemedel inom området tumörsjukdomar och rubbningar i immunförsvaret. Det är också det området som har den högsta kostnaden för förskrivna läkemedel, fördelat på första positionens ATC-kod. Den högsta procentuella ökningen har kostnaden för läkemedel inom området blod och blodbildande organ. När det gäller rekvisitionsläkemedel så återfinns även här den högsta kostnaden inom den onkologiska verksamheten, med nästan hälften av kostnaderna för rekvisitionsläkemedel. Det är också inom den onkologiska/hematologiska verksamheten som kostnaderna för rekvisitionsläkemedel ökat. Detta är direkt kopplat till antal patienter i behandling. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Tkr Budget 2017 Bokslut 2017 Avvikelse Bokslut 2016 % Utveckling Kostnad Förskrivna läkemedel mm exkl ,6% smitskyddsläkem. Smittskyddsläkem ,1% Återbetalda rabatter ,9% Total kostnad ,7% Statsbidrag för förskrivning ,7% 45 (82)

235 Netto förskrivna läkemedel ,7% Rekvisitionsläkemedel ,2% Återbetalda rabatter Totalt läkemedel ,1% År 2016 År 2017 t.o.m. Dec Gotland Halland Värmland Gävleborg Södermanlands Blekinge Dalarna Uppsala Västernorrland Kalmar Norrbottens Västmanland Kronobergs Stockholms Västerbotten Jämtlands Jönköpings Skåne Örebro Östergötlands Västra Götalands Sverige Diagrammet ovan visar att Gotland har den högsta kostnaden för förskrivna läkemedel per invånare. Tabellen tar inte hänsyn till de återbetalda rabatterna, dessa avtal är inte offentliga. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Återredovisning av uppdrag från nämnd På Hälso- och sjukvårdsnämndens möte den 12 december fattade nämnden följande beslut i samband med att ekonomirapporten presenterades. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen får i uppdrag att i samband med bokslutet särskilt beskriva hur regionfullmäktiges beslut "Förändring av uppföljningsprocessen i Region Gotland" påverkar nämndens rutiner för uppföljning samt hur förutsättningarna ser ut för att löpande rapportera nämndens ekonomiska utveckling under året särskilt gällande 46 (82)

236 kostnader för hyrpersonal och utomlänsvård där det kan ske längre fördröjningar mellan en insats och ekonomiskt utfall. Regionfullmäktiges beslut gällande förändring av uppföljningsprocessen säger att Månadsrapport med årsprognos ska göras tre gånger om året. Resterande månadsrapporter är enbart utfallsbaserade. Beslutet ska gälla alla nämnder. Förändringen av uppföljningsprocessen är ett led i att realisera det sparbeting som Regionfullmäktige beslutat om gällande intern stöd och service. Hälso- och sjukvården har ekonomstöd från Regionstyrelseförvaltningen som är direkt riktade till chefer inom förvaltningen för att ge stöd i ekonomiarbetet på många sätt. Tidigare har det varit ca 5 ekonomtjänster som varit direkt riktade till hälso- och sjukvården, i början av 2017 minskades det ner till ca 4 tjänster. Arbete har lagts ner på att identifiera vad som kan effektiviseras men också rationaliseras bort för att stödet till cheferna och ekonomichef inte ska upplevas sämre än tidigare. Att inte, som tidigare göra prognoser alla månader utom under sommaren, är en del i det arbetet. Ekonomer har tillsammans med verksamheter arbetat för att effektivisera månadsuppföljningarna till en mer övergripande nivå, de månader som inte någon prognos ska lämnas, då man istället går mer på djupet och i detaljerna. Förvaltningens ledningsgrupp tog under hösten beslut om att några verksamheter inte längre har månadsuppföljning med inbokade möten varje månad, utan enbart de månader då prognos ska lämnas. Ekonomerna finns ändå tillgängliga vid eventuella frågor eller om ekonomerna själva identifierar något som verksamheterna behöver känna till. Detta har berörda verksamheter upplevt olika, vissa tycker att förändringen fungerat bra, medan andra upplever förändringen som negativ. En av ekonomerna utgör ett mer övergripande stöd mot ekonomichefen och utför övergripande ekonomiuppgifter för förvaltningen, men är även stöd till några av förvaltningens verksamheter. Den 1 februari 2018 kommer ytterligare ekonomer att lämna sina tjänster vid Regionstyrelseförvaltningen som ett led i att ytterligare minska kostnaden inom avdelningen för ekonomi. Hur detta kommer att påverka antalet ekonomer som är riktade till hälso- och sjukvårdsförvaltningen är i skrivande stund oklart. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Klart är att uppföljningsarbetet, som är en del av ekonomernas arbete med verksamheternas ekonomi behöver effektiviseras. Region Gotland är på väg att upphandla och köpa in ett beslutsstöd som ska ge ett bättre digitalt stöd till cheferna än de program för uppföljning som finns idag. I det nya systemet ska även personalstatistik och verksamhetsstatistik kopplas ihop med ekonomin. Detta kommer dock inte att vara på plats förrän tidigast i slutet av Den ekonomiska uppföljningen behöver lyftas från enhetsnivå till avdelningsnivå och också fokusera mer på kostnads/intäktsposter som är av större vikt för verksamheten. Samtidigt behöver utbildningsinsatser göras för att ytterligare stärka förvaltningens chefer 47 (82)

237 till att känna sig trygga med de system som finns, verksamhetens ekonomi och det stöd som ekonomerna från Regionstyrelseförvaltningen ger. Utöver den uppföljning som ekonomer gör tillsammans med verksamheterna har ekonomichef varje månad en ekonomisk uppföljning med förvaltningsledning och sjukvårdsledning. Dessutom har sjukvårdschef och ekonomichef ekonomisk uppföljning enskilt med alla sjukvårdens avdelningschefer efter varje månadsbryt. Uppföljning till hälso- och sjukvårdsnämnd är det främst ekonomichefen som redovisar med stöd av den ekonom som arbetar mer övergripande mot förvaltningen. Om det stödet minskar påverkas förutsättningarna för redovisning till nämnd. Region Gotland har redovisningsprincipen att så långt det går, men med löpande redovisning, redovisa intäkter och kostnader när händelsen inträffar. Två gånger per år görs ett mer noggrant bokslut där kostnader och intäkter bokas upp på den period de avser. Det görs i delårsrapport2 som sker efter augusti månads utfall och i årsbokslutet. Övriga månader sker redovisningen löpande när fakturor kommer in i fakturasystemet. Inför varje månadsbryt påminner ekonomichef om att alla som hanterar fakturor ska ta hand om inkomna fakturor och attesterar så att kostnaden infaller på rätt månad i så stor utsträckning som möjligt. Utomlänsvården har en särskild eftersläpning av fakturor när det gäller slutenvården från Karolinska. Karolinskas faktureringsunderlag är KPP- kostnad per patient. Detta är ett relativt komplext system där alla kostnader som är kopplade till ett vårdtillfälle ska finnas med som underlag till köpande kund, därav eftersläpningen på tre månader. Det är den tid det tar för Karolinska att säkerställa att samtliga och korrekta kostnader är kopplade till vårdtillfället. Detta innebär att fakturan kostnadsförs hos verksamheterna 4 månader efter att vårdtillfället ägt rum. Detta gör det svårare för verksamheterna att följa upp slutenvården och också svårare att koppla ihop kostnaderna för öppenvårdsbesöken till slutenvårdstillfället eftersom fakturorna kommer med olika periodicitet. Förvaltningen arbetar hela tiden med att förbättra uppföljningssystemen för utomlänsvården både för verksamheterna och för att på en övergripande nivå ha kontroll på kostnaderna. Varje månad tillhandahåller Karolinska en fil med samtliga vårdtillfällen som är ofakturerade, som ett underlag till förvaltningen att göra prognoser på de fakturor som ska komma senare. Dock är denna fil ofta bristfällig, då KPP-specifikationerna för vissa vårdtillfällen ännu inte är korrekta. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Ett annat område där eftersläpningar av fakturor varit problematiskt under 2017 är hyrpersonalfakturor. Det är en stor mängd med fakturor och bemanningsföretagen är olika bra på att hålla en kontinuerlig fakturering. Förvaltningen har infört en central funktion som granskar samtliga fakturor från bemanningsföretagen. Det händer ofta att något på fakturan är felaktigt. Felet kan vara överenskommet pris, antal arbetade timmar, introduktionskostnader osv. Vid felaktigheter tas kontakt med bemanningsföretaget och fakturan betalas inte förrän kreditfakturan har kommit förvaltningen tillhanda. Detta kan också medverka till att fakturor blir liggande i väntan på korrekt fakturabelopp. Det är bekymmersamt när 48 (82)

238 fakturor med större belopp får en stor eftersläpning då uppföljningen av ekonomin blir ryckig och inte rättvisande. Förvaltningen arbetar för att i dialog med bemanningsföretagen få till stånd jämnare fakturering från företagen. Dock är det viktigare att det blir rätt fakturabelopp som betalas än att kostnaden bokförs på rätt månad. Med tanke på minskade ekonomresurser ser inte förvaltningen det som troligt att regionen kommer att införa fler perioder då kostnader och intäkter ska bokas upp för att få ett mer rättvisande resultat mellan olika månader. Hälso- och sjukvården är en verksamhet där de månadsvisa kostnaderna kan variera kraftigt, utan att det på ett enkelt sätt kan förutspås. Förvaltningen arbetar kontinuerligt med att få till stånd en säkrare ekonomiuppföljning. Det minskade stödet från Regionstyrelseförvaltningen kan dock komma att påverka arbetet. Förvaltningen ser fram emot att ett beslutsstöd upphandlas och implementeras i verksamheten. Prognoser under 2017 Den första prognosen som lämnades av hälso- och sjukvården var i delårsrapport 1, prognosen pekade då på 30 miljoner. Under sommarmånaderna försämrades det ekonomiska resultatet och även prognosen försämrades till att efter delår 2 istället peka på ett årsresultat på 40 miljoner. Kostnadsutvecklingen av externa kostnader fortsatte att stiga i slutet av sommaren och under hösten. Det slutgiltiga ekonomiska resultatet för 2017 slutade på -54,2 miljoner. Efter den senaste prognosen lämnades har uppgifter om återbetalningskrav på såväl statsbidrag och återbetalning av rabatter på sammanlagt 2,7 miljoner. I övrigt är det framförallt kostnaderna för utomlänsvården och läkemedelskostnaderna som ökat mer än beräknat. Förutom ovanstående så har de ekonomiska effekterna av minskat hyrsjuksköterskebehov tagit längre tid än förväntat att få genomslag pga eftersläpningar av fakturor som redovisats ovan. Hälso- och sjukvården begärde efter delårsrapport 2 om att Regionfullmäktige skulle avsätta ytterligare 40 miljoner till hälso- och sjukvårdsnämnden, i likhet med den prognos som då förelåg. Regionfullmäktige beslutade att inte tillskjuta några medel men att Hälsooch sjukvårdsnämnden fick lov att överskriva budgetramen med maximalt 40 miljoner. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Uppföljning handlingsplan Under 2017 har hälso- och sjukvården arbetat med en rad besparingsåtgärder för att nå en ekonomi i balans. Redovisningen tar utgångspunkt i den handlingsplan för ekonomi i balans som hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om inför budgetåret 2017 och som låg till grund för de extramedel om 55 miljoner som nämnden tilldelades. Minska behovet av slutenvård och därmed möjliggöra minskning av antalet vårdplatser med 7 stycken. Nettobesparing på helår ca 5 miljoner. 49 (82)

239 Uppföljning: Minskningen av 7 vårdplatser är genomförd from 8 april och ytterligare 7 vårdplatser under perioden juni- augusti. För att minskat antal vårdplatser ska vara möjligt behöver behovet av slutenvård minska. Flera åtgärder har vidtagits, såväl lång- som kortsiktiga. Några av åtgärderna som vidtagits och som gett effekt är. Äldresjukvårdsteamet är inrättat och i full drift. Samarbetet med Socialförvaltningen kring patienter som inte längre är i behov av sjukhusvård är gott, trots det har antalet dagar för hemgångsklara patienter ökat jämfört med Lotsfunktionen på akutmottagningen är införd för mångbesökare och fortsätter att utvecklas även om det i nuläget är få patienter som varit föremål för lotsfunktionen så visar uppföljning att för de patienter som blivit lotsade har behovet av både besök och vårdtillfällen minskat. Pilotprojektet gällande vårdplanering redan vid inskrivning pågår. En bättre planering tillsammans med patient och anhöriga inför en operation ska leda till att vårdplanering och biståndsbeslut ska kunna fattas utan dröjsmål efter att patienten är opererad. Fysioterapeuter arbetar nu även helger vilket resulterat i att patienter blir rehabiliterade utan väntan och kan, i vissa fall skrivas hem redan under helgen och den totala vårdtiden minskar. Rökfri operation är i full drift. Forskningen visar på goda kvalitetseffekter av att patienten är rökfri inför och i anslutning till en operation. Läkningen går fortare och komplikationsrisken minskar, vilket minskar behov av slutenvård. Detta är dock svårt att följa upp som enskild åtgärd då det inte går att jämföra med om den enskilde patienten rökt i anslutning till operationstillfället. Sjukgymnast direkt minskar antalet besök till ortopedläkare. Detta påverkar främst besök och inte slutenvård. Trots alla åtgärder har antalet vårdtillfällen och vårddagar ökat jämfört med 2016, ändå har den beslutade neddragningen av vårdplatserna genomförts. Bedömningen av kostnadsminskningen är ca 7 miljoner, en miljon per vårdplats per år. Minska beroendet av hyrpersonal. Nettobesparing 10 miljoner, vilket innebär att kostnaden för hyrpersonal behöver minska med 20 miljoner jämfört med Uppföljning: Hälso- och sjukvården följer det nationella arbetet angående oberoende av hyr och har inom förvaltningen intensifierat arbetet med särskilt antagen handlingsplan. Under 2017 har behovet och därmed kostnaden för hyrpersonal inte minskat, utan istället ökat med 10,9 miljoner. Som tidigare redovisats i rapporten har behovet av hyrsjuksköterskor minskat i slutet av året och kostnadsutvecklingen har under året hela tiden varit sjunkande. Minska kostnaden för utomlänsvård. Besparing 5 miljoner jämfört med 2016 års nivå. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Uppföljning: Arbetet med att följa upp och ytterligare minska kostnaderna för utomlänsvård enligt tidigare antagen handlingsplan. Remisserna till utomlänsvården minskar. Trots detta ökar kostnaden för utomlänsvården totalt sett, främst beroende på flertalet mer kostsamma vårdtillfällen på fastlandet. Åtgärderna enligt handlingsplanen är genomförda och beräknas ha minskat kostnaderna för utomlänsvården för 2017 med ca 4 miljoner. 50 (82)

240 Minska övriga kostnader med 5 miljoner. Uppföljning: Förvaltningen har intensifierat arbetet med att säkerställa att inköp av material sker enligt avtalade produkter och priser. Produkter byts ut på varuförsörjningen till upphandlade produkter och samarbetet med varuförsörjningen har stärkts. Upphandling av laboratoriesystem som slutfördes i början av året genererar minskade förbrukningskostnader med ca 1,5 miljon per år. Nya avtal för diabeteshjälpmedel beräknas ge minskade kostnader på ca 0,5 miljon per år, dock en mindre del under 2017 då upphandlingen dragit ut lite på tiden. Ett arbete har gjorts avseende egenavgifter på hjälpmedel vilket om det beslutas enligt förslaget kommer att ge en ökad intäkt på ca 700 Tkr, dock kommer inte den ökade intäkten att genereras under 2017, beslutet fattades på Regionfullmäktige i december 2017 och börjar gälla from 1 april Kostnader för resor och logi vid utbildningar, konferenser osv minimeras utan att för den skull minimera utbildningar och konferenser. Allt fler utbildningar, konferenser och möten med extern part på Gotland eller på fastlandet sker via länk. För perioden har kostnaden minskat jämfört med 2016 med ca 700 Tkr. Denna kostnadspost är något som hälso- och sjukvården har ett stort fokus på, då möjligheterna att delta via länk blir allt fler och ska då också nyttjas. En upphandling av ortopedtekniska tjänster har inneburit en sänkning av priserna med 12 procent för den aktuella produktmixen. Totalt har detta medfört en kostnadsminskning med tkr jämfört med Upphandlingen av DOS-förpackade läkemedel i samarbete med Stockholms Läns landsting där avtalet skulle trätt i kraft i februari 2018 innebar för första gången ett minusbud, dvs en mindre ersättning per administrerad patient och dag. Upphandlingen har överprövats i två omgångar och än ännu inte slutligt avgjord. Det är svårt att exakt säga att kostnaderna minskat pga. det arbete som görs med alla de delar som beskrivits ovan. Bara det att säkerställa att allt material som finns att tillgå på varuförsörjningen är material som är upphandlat enligt avtal ger förstås ekonomiska effekter. Däremot behövs också volymerna beräknas för att se vad som är volymförändringar och vad som är prisförändringar. En försiktig bedömning av den ekonomiska effekten för 2017 är ca 4,5 miljoner. En utvärdering av detta med hjälp av statistik från varuförsörjningen är initierad. Fokusera på läkemedelskostnader så att ingen ökning sker som är högre än en ev ökning av statsbidraget. Ärendenr [Ärendenummer] Datum Uppföljning: Arbetet med att byta ut förskrivna läkemedel enligt lista pågår och följs upp månadsvis. Efter augusti månads uppföljning är genomförd besparing ca 3,2 av 3,5 tänkta miljoner på helår. Under hösten 2017 har listan på utbyten av läkemedel reviderats och omarbetats då nya preparat är aktuella för utbyten. En handlingsplan för minskning av läkemedelskostnader beslutades av HSN i juni och verksamheten har påbörjat arbetet enligt denna. De förskrivna läkemedlen fortsätter att öka, bortsett från smittskyddsläkemedlen 51 (82)

241 som minskar kraftigt. Målet med 0 procents kostnadsutveckling av läkemedel har inte infriats. Verksamhetsuppföljning På hemsidan finns kontinuerlig verksamhetsuppföljning att tillgå Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

242 Investeringsuppföljning Hälso- och sjukvården har inte använt sina tilldelade investeringsmedel fullt ut under 2017, ca 1,5 miljon av investeringsbudgeten är oanvänd. Hälso- och sjukvården begär inte någon kompletteringsbudget till 2018 för detta. Maskiner och inventarier Arbetet med ramavtalsupphandlingar tillsammans med SLL utvecklas hela tiden och under 2017 har stort antal upphandlingar påbörjats. Medicinteknisk utrustning, pott Hälso- och sjukvården har inte utnyttjat hela potten för medicinteknisk utrustning, dels för att några upphandlingar blivit överprövade och dels för att några av leveranserna av utrustningen ännu inte godkänts och därmed inte heller betalats. Bland de större investeringarna som gjorts under 2017 kan nämnas uppgradering av magnetröntgen till Röntgenavdelningen och panoramaröntgen till Mun & Käk-centrum. Exempel på andra större investeringar av utrustningar är endoskopiutrustning, ögonlaser och tum/pinn EKG till fyslab. IT investeringar Förvaltningen har inte nyttjat medel för IT investeringar då det mycket sällan är en enskild IT investering. IT investering inom HSF är huvudsakligen en del inom medicintekniska investeringar. Investering i lokaler, pott Löpande utbyte enligt plan och anskaffning av inventarier som hör samman med lokaler har under 2017 i huvudsak gått till psykiatriprojektet. Hälso- och sjukvården behöver framöver förbättra planeringen även av inventarier i större lokalprojekt så att medel för detta också begärs i samband med begäran av medel för lokalprojektet. Bygg och anläggning Mindre ombyggnation, pott Potten används löpande för mindre anpassningar utifrån förändrade lagkrav eller verksamhets förändringar. Under 2017 har budgetmedlen använts till att utöka antalet undersökningsrum på Öron-, näsa- halsmottagningen, flytt av trygghetspunkten i Roma samt mindre åtgärder på Syréngården. Ärendenr [Ärendenummer] Datum AMV slutenvård Åtgärderna som sker enligt arbetsmiljöverkets föreläggande inom slutenvården på Visby lasarett går i etapper. Avdelning A2, A4 och Obstetrisk/gynekologisk avdelning har gjorts klara under Kvar att åtgärda är avdelning C2 och ev avdelning A3. Samtliga åtgärder beräknas bli klara under 2018 och inom tilldelad budget. Budget för detta är överfört till Teknikförvaltningen. 53 (82)

243 Psykiatri Under hösten 2017 flyttade verksamheten in i ombyggda lokaler. Det blev ett stort lyft för verksamheten. Slutredovisning har ännu inte gjorts och arbetet ska utvärderas efter det. Slutresultatet av ombyggnationen är mycket bra och ändamålsenliga lokaler för att bedriva psykiatrisk sjukvård. Reservkraft Upphandlingen av ny reservkraft till Visby lasarett avbröts pga. att anbuden som kom in skulle resultera i en allt för hög kostnad. Ny upphandling beräknas att genomföras i början av Slite VC Förvaltningsledning har tillsammans med verksamheten beslutat att inte genomföra investeringen. År 2017 Investeringsgrupp Benämning Budget Utfall Avvikelse Maskiner & inventarier Övrig med tek utr IT-investeringar Inventarier i lokaler pott Maskiner & inventarier Totalt Mindre ombyggnad pott AMV slutenvården Lokaler Totalt Ärendenr [Ärendenummer] Datum Totalt HSF (82)

244 Överförda projekt till TKF Reservkraft Pågår Slite VC Avslutad utan investering Låssystem Färdigställd AMV slutenvården Psykiatrisk heldygnsvård Slutredovisas av TKF Öron näsa hals Avslutad BB/gyn Avslutad Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

245 8 Produktionsstatistik Tillgänglighet Kontakt med primärvården samma dag Målet är att alla får kontakt med primärvården samma dag i enlighet med vårdgarantin. För att klara vårdgarantin ska telefontillgängligheten vara 90 procent eller mer. Vid nationell mätning i oktober 2017 var telefontillgängligheten på Gotland 85 procent och i riket 89 procent. Vid den nationella mätningen i mars 2017 var telefontillgängligheten på Gotland 89 procent och i riket 88 procent. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Telefontillgänglighet primärvård för oktober 2017, nationell mätning 98% 100% 97% 93% 71% 76% Hemse Slite Visby Norr Wisby Söder Unicare Visborg 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Telefontillgänglighet primärvård 2017 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Hemse Klinte Filialen i Klintehamn hade sommarstängt som tidigare år, och övergick som filial till Unicare i september. Slite Visby Norr Wisby Söder Unicare Visborg Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

246 Läkarbesök i primärvården inom sju dagar Målet är att alla får läkarbesök i primärvården inom 7 dagar i enlighet med vårdgarantin. Vid nationell mätning i oktober var tillgängligheten på Gotland 91 procent och i riket 89 procent. I marsmätningen var tillgängligheten på Gotland 92 procent och i riket 89 procent. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Läkarbesök inom 7 dagar primärvård, oktober 2017, nationell mätning 91% 93% 85% 80% 99% 97% Hemse Slite Visby Norr Wisby Söder Unicare Visborg Besök i den specialiserade vården inom 90 dagar Vårdgarantin innebär att alla ska få ett första besök i den specialiserade vården inom 90 dagar. Hälso- och sjukvårdens mål är att minst 80 procent av patienterna har fått sitt specialistbesök inom planerad specialiserad vård inom 60 dagar. Målet uppfylldes 7 av 12 månader. Andel genomförda besök inom specialiserade vården inom 60 dagar 100% 80% 77% 83% 80% 83% 82% 76% 80% 70% 71% 78% 80% 80% 60% 40% 20% 0% Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)

247 Behandling påbörjad inom 90 dagar Vårdgarantin innebär att alla ska få sin behandling/operation påbörjad inom 90 dagar. Hälso- och sjukvårdens mål är att minst 80 procent av patienterna har fått sin behandling/operation påbörjad inom 60 dagar i planerad specialiserad vård. Under 2017 har målet uppfyllts 5 av 12 månader. Andel genomförda operationer inom 60 dagar 100% 80% 60% 80% 77% 74% 80% 82% 84% 78% 58% 71% 77% 70% 80% 40% 20% 0% Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Förbättrad tillgänglighet till specialisttandvård Mun- och Käk centrum har under lång tid haft väntetider som i många fall varit 1 år, och i enstaka fall ännu längre tid. Efter genomgång av samtliga remisser, strukturering av remissrutiner och ökade behandlingsinsatser är nu väntetiderna under 3 mån inom samtliga områden, utom endodonti där väntetiderna dock har förbättrats kraftigt från drygt 1 år till ca 7 månader. Utomlänsvårdsremisser Det sammantagna antalet remisser för utomlänsvård har fortsatt minska, -146 (- 6 %). Den sammantagna minskningen består av både ökningar och minskningar. I tabellen redovisas de största antalsmässiga förändringarna. Antalet remisser inom ortopedi hade ökat mest förra året, antalet som remitterats under 2017 är något över Även remisser inom lungsjukvård rapporterades förra året ha ökat, under 2017 har färre patienter remitterats. Totalt antal remisser: Förändring i antal från 2016 till 2017 Förändring i procent % Ärendenr [Ärendenummer] Datum Medicinska specialiteter Totalt % Varav de specialiteter som jämfört med 2016 förändrats mest i antal remisser: Lungsjukvård % Infektionssjukvård % Opererande specialiteter Totalt % Varav de specialiteter som jämfört med 2016 förändrats mest i antal remisser: Ortopedi % Mag/tarm sjukvård % Gynekologi/obstetrik Totalt % 58 (82)

248 Antal besök Antal läkarbesök Primärvård (inkl BHV o. Jour) Somatisk sjukhusvård inkl privat njursjukvård Privat njursjukvård Psykiatri Privatläkare Läkarbesök Förändring sedan 2016 (%) Primärvård 1,4% Egen regi 0,8% Privata VC 2,7% Jour 4,8% Somatisk sjukhusvård inkl privat njursjukvård 1,3% Privat njursjukvård 13,1% Psykiatri 2,6% Privatläkare 42,2% Läkarbesök primärvård Jour Privat regi (exkl. jour) Egen regi (exkl. jour) Ärendenr [Ärendenummer] Datum Övriga besök Antal Primärvård Somatisk sjukhusvård inkl privat njursjukvård Privat njursjukvård Psykiatri (82)

249 Besök vid akutmottagningen Antalet läkarbesök vid akutmottagningen har ökat med 0,8%. I detta ingår patienter som under hänvisats till akutmottagningen p.g.a. omlokaliseringen av psykiatrin (2016:391, 2017:376). I siffrorna ingår även de ortopediska patienter som under sommaren togs omhand på ortopediska lättakuten. Besök inom folktandvård Inom folktandvården har antalet besök såväl som antalet behandlade patienter ökat något jämfört med föregående år. Detta trots att det under 2017 varit färre tandläkare och tandsköterskor i tjänst. Flera nyutexaminerade tandläkare har anställts under 2017 och flera erfarna tandläkare har slutat p.g.a pension. Antal patienter och besök Ftv Gotland Antal pat Antal besök Ärendenr [Ärendenummer] Datum FTV Gotland Förändring sedan 2016 (%) Besök 0,1% Antal patienter 0,1% 60 (82)

250 Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid somatisk vård Antal vårdtillfällen inom somatisk vård har ökat med 2,5% jämfört med föregående år och antalet vårddagar har ökat med 0,6%. Medelvårdtiden har samma period minskat med 2%. Somatisk vård Förändring sedan 2016 (%) Antal vårdtillfällen 2,5% Antal vårddagar 0,6% Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid psykiatrisk vård Antal vårdtillfällen har ökat med 18% och antalet vårddagar har minskat med 6%. Medelvårdtiden har minskat med 20%. Ärendenr [Ärendenummer] Datum (82)