Rapport sammanfattning och reflektion över lärdomar från CM/RACT - implementeringen Gävleborg åren , eller

Transkript

1 Rapport sammanfattning och reflektion över lärdomar från CM/RACT - implementeringen Gävleborg åren , eller Riktningen har hela tiden varit den samma! Inledning: Flera år har nu gått sedan första diskussionen om att satsa på att införa en för oss ny arbetsmetod, CM/RACT. Det känns därför nödvändigt att stanna upp och göra en sammanfattning av våra erfarenheter för att nu tillsammans kunna gå vidare med införandet som ett län. Den här rapporten är i första hand skriven för att läsas internt i Gävleborg. Jag som har fått i uppdrag att skriva denna rapport heter Anna Öhman och har funnits med sedan 2012 och fortfarande som samordnare/projektledare/koordinator/implementeringsledare. Jag är socionom och har erfarenhet av brukarnära arbete i både kommun och region. Mina olika tjänster som t ex Personligt Ombud och kurator har innefattat hög grad av samverkan. Jag har uppskattat att parallellt med CM/RACT arbetet även vara ett stöd för Föreningsnätverket för psykisk hälsa i Gästrikland gick jag själv vår CM/RACT utbildning med efterföljande metodhandledning. Under läser jag CM/RACT metodhandledarutbildningen på 30 hp vid Karlstad universitet. Upplägg av rapporten: Jag har valt att beskriva vår process på tre olika sätt för att du som läsare ska kunna välja hur du vill fördjupa dig eller inte. Jag inleder med två listor med lärdomar i korthet, positiva som negativa. Det finns ingen inbördes rangordning i dessa listor, utan det är endast ett kortfattat sätt att sammanfatta. Efter listorna utvecklar jag mina reflektioner över lärdomarna. Reflektionerna är filtrerade genom mig som implementeringsledare och en av de personer som deltagit under alla åren. För att du som läsare lättare ska kunna göra din egen analys avslutar jag rapporten med en bilaga med viktiga händelser år för år. Till den här sammanfattningen bidrar även vår externa utbildare Mats Borell med en text om sin syn på vår process Den texten infogas innan den avslutande bilagan. 1

2 Lärdomar i kortform positiva! negativa? Samverkansvana och upparbetad lokal struktur för länsledning-politikerbeslut fanns inte vid första detta, Kommun + Region kursstart Gemensam värdegrund- återhämtning Fastnade något i basnivå, alla dessa planer, alla dessa papper Utbildning gemensamt kommun + Region Många utbildade medarbetare ej kvar Ekonomi i samverkan alltid löst sig även utan Förankring internt inte alltid lätt stimulansmedel Chefsutbildningar Omsättning på chefer Metodhandledning Avsaknad av konkret behovsinventering Arbetsgrupper processat fram förslag till beslut i Tar tid att implementera, hitta formerna styrgrupp Gästrikland Hänsyn olika lokala förutsättningar Västra och Gävle Socialtjänsten, vuxenenheterna inte med från start Målgruppskriterier lika över åren Implementeringsledaren utbildas till CMare först Lokala CM/RACT överenskommelser Avsaknad av långsiktig utbildningsplan Övergripande Överenskommelse länsledning Avsaknad av lokalt anpassad manual från start Brukarorganisationernas medverkan 1 år i taget långsiktigheten? Engagerad extern utbildare gott samarbete Endast Gästrikland från start Årliga utvärderingar/ revideringar av överenskommelser, manual CM/RACT Manual Gävleborg Detaljerade biståndsbeslut ej öppna Gästrikland som pilot vanliga arbetsuppgifter tar över för CMarna En och samma samordnare/implementeringsledare i Olika % hur stor implementeringsledartjänst över Gästrikland över åren åren samt mellan landskapen Sandviken kommun föregångare Viss svårighet att ta fler ärenden /CMare Individuella kvartalssamtal/metodstöd för CMarna i Svårighet att komma igång med KSI, Gästrikland 2015 Kvartalsmätningar Inspirationsdagar från andra län till CMarna CMarna upplever tidsbrist Nyttan av samverkan nationellt Samtyckeblankett för att skicka remiss om CM - trögt Start utbildande av egna metodhandledare Remisser 2015 i Gästrikland för få i förhållande till Karlstad universitet uppskattat behov Utvecklingen av grundutbildningen Inställd 30 hp utb CMvid Dalarnas högskola (3 pers) PsykiatriläkarCMutbildning Samma frågor återkommer hela tiden urval, tid, kvantitet, hur får vi till införandet? Biståndshandläggarutbildningsdag vissa svårigheter att ibörjan att hitta hur dokumentera i våra journalsystem Remissgrupperna som utvecklingsgrupper i Informationsspridningsplan internt och externt - ej Gästrikland verkställt fullt ut Samlad bild av KSI kan presenteras för första gången Mest fokus kartläggningsfasen 2015 Resursgruppsfasen fångas upp i metodhandledningen Före-eftermätning på bl a CMarnas Föreftermätningen presenteras, men inte på det samverkansvanor görs vid fem tillfällen under mest lätttillgänliga sättet tyvärr. Ombearbetning perioden. Kortare diskussioner utifrån detta sker under genomförs. 2

3 Lärdomar implementeringsledarens reflektioner För att kunna göra den här sammanfattande rapporten har jag gått igenom samtliga dokument, minnesanteckningar, deltagarlistor, implementeringsplaner, överenskommelser m m som vi samlat på oss genom åren i framförallt Gästrikland, men även till viss del i Hälsingland. Några saker tar min uppmärksamhet lite extra när jag läser igenom allt: Att vi redan från början har formulerat oss på samma sätt som nu om vår riktning, att samma frågor återkommer hela tiden urval, tid, kvantitet, hur får vi till införandet? och att implementeringsplaner faktiskt har funnits, men för ett år i taget vilket har gjort det lite svårhanterligt. Det är också påtagligt vad mycket som kan hända under fyra år när det gäller omsättning på chefstjänsterna samt cmare som slutar. Det är nyttigt att bli påmind ibland. citat: Ur minnesanteckningar från styrgruppen Gästrikland Ledningsgruppen sätter det långsiktiga målet att alla brukare som det är lämpligt för ska få en CMinsats framöver. Delmålet är att vi genom att utbilda 30 personer under hösten får fram de spjutspetsar som får prova att arbeta med var sin klient enligt IPmetoden under Ledningsgruppen ser det inte som ett val om man ska arbeta så här eller inte, utan lutar sig mot de Nationella riktlinjerna som pekat ut den här metoden som god. citat: Ur styrgrupp CM Gästrikland minnesanteckningar Framtiden vad har vi för riktning, kort och långsikt bas och djup. Vår riktning är att Landstinget, Gävle och Sandviken kommun vill införa CM som arbetsmetod till de som är i behov av detta. citat: Överenskommelse CM 2016 Gästrikland Riktning Att de som har tillhör vår definierade målgrupp ska erbjudas arbetsmetoden CM/RACT, antal ska vara behovsstyrt. Att erbjuda en evidensbaserad metod med stort fokus på brukarinflytande och hög struktur som rekommenderas i socialstyrelsens Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, Att förbättra vård och stöd och möjliggöra återhämtning för utvald målgrupp av brukare Att öka samverkan mellan verksamheter internt och externt med brukaren i fokus. Bakgrund Jag tror att vi kanske hade fått ett annat resultat idag om vi redan från början hade haft möjlighet att göra en behovsinventering av antal brukare vi skulle vilja erbjuda CM/RACT och i och med det lyckats bättre i planeringen av hur många och vilka medarbetare vi skulle utbilda. Vi valde istället att utbilda första klassen för att pilota i våra respektive verksamheter i liten skala. Genom att vi mer förstod innebörden av metoden skulle vi också kunna få en uppfattning om hur stor omfattning det skulle bli på vår implementering. Styrgruppen Gästrikland antog redan 2012 en riktning för vår implementering, samma riktning som man åter understryker 2016, nämligen att CM ska erbjudas till alla brukare som är i behov av detta. Vi hade en implementeringsplan som vi utgick ifrån, men det har under årets lopp endast varit för 1 år i taget, max två år i taget. I början var det svårt att hålla en gemensam långsiktig plan då det inte fanns något politiskt övergripande beslut om införandet av metoden. Att Gästrikland valde att börja utbilda i metoden utgick från tjänstemannabeslut i samverkansstyrgruppen Hela vägen Psykiatri Gästrikland som funnits sedan Miltonpengar och NUmedel och framförallt arbetat med återhämtningsperspektivet och utbildning av baspersonal i kommun och landsting gemensamt. Gästrikland sökte praktiska verktyg för att säkerställa att man jobbar återhämtningsinriktat samtidigt som socialstyrelsen rekommenderar CM/RACT i sina nationella riktlinjer för psykosvård. Hälsinglands samverkansgrupper hade vid denna tidpunkt fullt upp med att utbilda och implementerera i ESL och MI. 3

4 Det har varit en fördel för Gästrikland att organisationen och vanan att samverkan över huvudmannagränserna fanns när CM började diskuteras började Närvårdsstrukturen (Välfärdsstrukturen) ta form, men gruppkonstellationerna stämde inte överens med våra berörda parter. Välfärdsstrukturen har tagit lång tid på sig att komma igång och hittills har den inte haft de praktiska gemensamma erfarenheterna och drivkraften som behövts för att utveckla implementeringen av CM i våra organisationer. VI hade som mål att strygruppen skulle uppgå i Välfärdstrukturen, men det blev aldrig så och idag är Välfärdstrukturen omstrukturerad. Vi har behållit och utvecklat vår Hela Vägen styrgrupp till Styrgrupp för CM/RACT. En fördel för oss kan också ha varit att vi har varit öppna för att revidera vilka funktioner, personer som ska ingå i styrgruppen. Gästrikland har gått ifrån endast 2:a linjens chefer till blandat 2:a linjen och 1:a linjen till att 2016 ta med biståndshandläggare och CMare från varje verksamhet (boendestöd, öppenvård allmän, öppenvård psykos). Brukarmedverkan Något som har haft stor positiv betydelse för vår utveckling av praktiska förutsättningar för CMarna vilket vi reglerar i våra lokala överenskommelser är i Gästrikland det självklara deltagandet av brukarorganisationernas representanter i Hela vägen psykiatris ledningsgrupp/ Styrgruppen för CM och i våra olika arbetsgrupper. Det har under varit tre föreningar (Schizofreniföreningen, Attention och RSMH) som deltagit aktivt, men det bör understrykas att de i detta sammanhang representerar fler föreningar än sig själv då de sitter på uppdrag från Föreningsnätverket för psykisk hälsa i Gästrikland. När Välfärdsstrukturen tar fart och man utifrån ett länsledningsperspektiv börjar samverka mellan verksamheterna och brukarorganisationerna genom Överenskommelse för psykisk hälsa/prio medel, är det till stor fördel för vår CMimplementering att vi har haft ett gott samarbete med brukarorganisationerna. Jag vill påstå att deras engagemang i detta sammanhang har drivit frågan framåt och bland annat satt fokus på CM i Hälsingland. För att nå ut till alla brukarorganisationer rapporterar brukarrepresentanten i Gästriklands Styrgrupp för CM tillsammans med samordnaren till Vuxenpsykiatrins Brukarråd. Enskilda föreningar har även bjudit in samordnaren till informationstillfällen om CM. Under 2014 planerades en dag med djupare information om CM som metod till vilken brukarorganisationernas medlemmar samt länets politiker bjöds in. Tyvärr blev det för få anmälda för att kunna genomföra dagen vilket ledde till att samordnaren åker till Föreningsnätverket eller enskilda föreningarna för information om CM istället. Poltikerna har fått underlag till sina beslut om CM via länsledning. Politiska beslut Styrgruppen i Gästrikland önskade tidigt få besked från sina styrande politiker om till vilken grad CM skulle införas. Man förstod tidigt att CM skulle påverka verksamheterna utifrån tid per CMare och brukare, biståndsbeslut, kostnad för utbildning och metodhandledning m m. De första åren beslutades att det var upp till högsta cheferna i styrgruppen att förankra hos respektive politiker och man skulle ta stöd av varandra och samordnaren. Man beslutade att det var viktigt att ta det i linjen. I efterhand kan vi konstatera att det har varit olika lätt för våra verksamheter att förankra internt i sina organisationer. Ibland har samverkan och samsyn om CM varit enklare mellan huvudmännen än inom respektive organisation. Vi styrs av hierarkiska organisationer där kommunikationen är väldigt viktigt väljer styrgruppen Gästrikland att lyfta frågan om CM till Länsledning via Divisionschefen på vuxenpsykiatrin som vid detta tillfälle var sammankallande för länsledningen. Detta resulterar i en inskriven viljeyttring, ett av de gemensamma målen i Överenskommelse för psykisk hälsa. Dialogen med länsledning fortsätter och 2014 förtydligas målet för att inför 2016 beslutas om att målet står fast, men att man från alla 10 kommunerna och vuxenpsykiatrin/regionen ska finansiera en gemensam implementeringsledare på 100 % i tre år. Alla beslut i överenskommelsen och dess handlingsplan är förankrade i de aktuella politiska nämnderna i hela länet. Underlag för beslut och möjlighet till mer information har samordnaren bidragit med kontinuerligt. Självklart hade det varit bra med all politisk förankring innan vi började utbilda Det hade varit bra för långsiktigheten och för den ekonomiska planeringen för att våga satsa på mer utbildning när stimulansmedlen avslutas. 4

5 Förändringar och revidering Det har varit positivt för vår process att vi haft ett förändringsklimat när det det gäller att testa oss fram till bäst CMstruktur lokalt. Detta märks i våra lokala överesnkommelser som bla tar upp ärdendefördelning och kvalitetsuppföljningsinstrument. Vi testar ett år, utvärderar och testar nytt. Likaså när det gäller framtagandet av vår CM/RACT Manual Gävleborg så har det varit en fördel att först ta ställning i styrgruppen för slutprodukten där bla kvalitetsuppföljningar ingår, sedan testa i ett år för att sedan revidera en gång per år. I revideringen läggs till och tas ifrån efter insamling av åsikter från användarna dvs CMarna i första hand. Vi har också låtit oss inspireras av kollegor i andra län och arbetsblad som de finner viktiga att ha med. För att inte evidensen ska äventyras har ändringar alltid konsulterats med Mats Borell som är medelm i Stiftelsen Schizofrenibistånd vilket är de som idag står för utvecklande av metoden i Sverige. Självklart hade det varit till vår absoluta fördel om chefsposterna både närmast CMarna och högre upp hade varit konstant under åren. I Gästrikland fanns det under dessa år 19 olika chefer på de 5-6 första linje chefstjänser som deltog i styrgruppen. Det hade bidragit till en större kontinutiet i styrgrupperna, i ledningen för CMarna i respektive verksamhet och för möjligheterna till en tydligare uppföljning av implementeringsplanerna. Det hade ökat trovärdigheten för framförallt de medarbetare som utbildats till CM, tron på att detta är en metod som har kommit för att stanna. Vi har löst chefsförändringarna genom att ha återkommande chefsutbildningar och från och med hösten 2015 helt anpassat dem till de nya cheferna genom utbildning i dialogform i litet format. Vi kan också konstatera att en del nya chefer är i CMsammanhang nygamla och redan har en viktig CMkunskap med sig. Antal CMare En annan stor brist hos oss i vårt införande av CM är skillnaden mellan antal medarbetare som vi utbildat till CMare och antal som idag är kvar i verksamheten som aktiva Cmare. Skillnaden är anmärkningsvärt stor. (26 av 55 möjliga CMare utbildade 2012 och 2014) Frågan har väckts om den chef som valde ut vilka som skulle utbildats har skickat rätt person, om de som påbörjat utbildningen visste vad de gav sig in på och om förutsättningarna att jobba med metoden har funnits och varit förenliga med det vardagliga arbetet. Vi kan också konstatera att av de som idag inte är aktiva är det flera som bytt jobb, någon som gått i pension, andra som fått nya arbetsuppgifter/roller på arbetsplatsen och någon som blivit sjuk och ev några som inte upplevt sig lämpad och därför slutat i samråd med chef. Ord och begrepp En anna viktig tidig diskussion vi har haft har handlat om ord och begrepp. Det mest svenska orden för CM är Vård och stödsamordnare och detta skulle vi ha kunnat valt, men efter diskussion med personer från Stiftelsen Schizofrenibistånd som mest arbetar och utvecklar metoden i Sverige har vi blivt rekommenderade att hålla fast vid CM. Det hör också till saken att CM för oss var ett nytt begrepp medans Vård och stöd har funnits tidigare. VI behövde markera det nya, men vi använder gärna vård och stödsamordnare i en förklarande mening om vad CM innebär beroende på vem vi pratar med. Vi har också förstått att det på en del håll i landet används CM om regionmedarbetare och vård och stödsamordnare om kommunmedarbetarna. Då vi hela tiden varit fast beslutna om att vi har samma kompetens när det kommer till detta ämne är det viktigt att vi förknippas med ett begrepp. Socialstyrelsen använder även dem CM i sina rekommendetaioner. Lokala överenskommelser 2012 och fortfarande i första lokala överenskommelserna 2014 betonar vi att vi har utbildat i något vi kallar CMbasnivå. Vi är noga med att göra en distinktion över att riktiga CMare har gått minst 30hp och inte bara 7,5. Vi diskuterar t o m utifrån att vi inte kan ha för höga förväntningar på cmarna när det gäller KSIosv. En annan viktig punkt är att vi vill understryka att första fasen i CMarbetet, allianskapandet kan ta mycket, mycket lång tid, kanske ett år i vissa fall. Det vi kan säga nu är att utveckling har givet att vi inte längre har CMbasnivå. Vi har utbildat, metodhandlett och tagit beslut om en evidensbaserad manual som cmarna nu ska tillämpa och därmed kan vi ha de rekommenderade förväntnigarna på KSI. Vår kvalitetssäkring är trovärdig, evidensbaderas och tillämpbar. I den ingår kvartalsuppföljningarna med brukaren, CMarens programtrohetsmätninge/ksi och kontinuerlig och obligatorisk metodhandledning. Lokala CM överenskommelser har vi haft klart från den dag som CMarna anses vara färdigutbildade dvs 2014 (utbildningen 2012 med påföljande metodhandledning med övingsbrukare under 2013). Arbetet med vad överenskommelsen skulle innehålla processades fram under hela 2013 i styrgruppen Gästrikland men framförallt i de två arbetsgrupper i Sandviken respektive Gävle som bestod av 1:a linje chef, och en 5

6 cmrepresentant från varje berörd verksamhet samt två brukarrepresentanter och projektledaren. Överenskommelserna har varit för ett år i taget. Största skillnaden mellan Gästriklands överenskommelse för 2014 och 2015 är att i den senare presenterar ett flödesschema med remissgrupper. Nämnas kan att i överenskommelsen för 2016 är detta borttaget. Det har varit viktigt i överenskommelserna att reglera att cmarna får rätt förutsättningar oavsett hemvist. Självklara rubriker i överenskommelsen har varit tid, mandat, flexibilitet, att inte debitera då blir inbjuden till resursgrupp samt kvalitetsuppföljningar. Det har sedan start funnits ett minimumkrav att varje CMare ska ha minst en CMbrukare var. Diskussioner har dock förts på senare tid om hur vi kan utöka detta. Vi har idag, 2016 några få CMare som arbetar utifrån arbetssättet med 2-3 brukare var. Dessa CMare har själva sett att de har ett utrymme då brukarna är i olika fas och någon håller på att fasas ut. Vi har också exempel på CMare som upplevt att de kört fast och jobbat mycket på en och samma brukare under lång tid. Numera uppmuntrar vi till att ta ytterligare en brukare parallellt med ett så långt motivationsarbete. Det framkommer i uppföljningar med cmarna att det måste vara en aktiv chef som prioriterar bort andra arbetsuppgifter till förmån för CM om det ska fungera. Har man det som grundläggande arbetssätt till alla skulle dessa prioriteringar inte behövas. Under 2015 ingick det i de remissgruppernas ansvar i Gästrikland att stå för uppföjningar av CMarna och deras ärenden. Det ingick även metodstöd ( obs inte istället för metodhandledning) för te x hur man fyller i kvartalsrapporterna, excelfilen och programtrohetsmätningarna/ksi. Remissgrupperna i sin tur överlät detta arbete på projektledaren som hade inbokade uppföljningsmöten enskilt med varje CMare i Gästrikland varje kvartal under Resultatet av detta blev att alla började använda uppföljningsinstrumenten, vi fick en gemensam syn på att detta ska göras oavsett hur långt arbetet med brukaren har kommit. Under samtalen uppmärskammades även olika praktiska avvikelser som stör CMarbetet samt vilken tidsåtgång som det tar i verkligheten att arbeta som CM. Det framkommer att den som lägger ned mest tid på CM/brukare kommer upp i 4 timmar/vecka men de flesta jobbar 3 timmar/veckan. Detta ser olika ut i olika CMarbetsfaser och utifrån brukarens mående så klart. Utbildningen, metodhandledning och upplevelsen av metoden Det har funnits kritik mot utbildningen och materialet. Mer inledningsvis 2012 än senare. Vi har genom ett nära samarbete med vår externa ubtildare hela tiden utvärderat och tagit till oss av kritiken och därmed även förbättrat utbildningen. Det gick att uppfatta för första klassen i CM, att oron över hur CM skulle implementeras, osäkerhet över vad som förväntades av en som medarbetare var ibland så stor att det förtog det engagemanget över att få lära sig nåt nytt och vara med i en positiv förändringsprocess. Flera uttryckte att man trodde att detta var något som skulle passera och inte stanna kvar. Att det bara handlade om en massa papper och rädslan att tappa relationsarbetet med brukaren var stor. Idag vet vi att just genom att arbeta med de första arbetsbladen stärks alliansen. Det fanns även en ovana att arbeta så här strukturerat och att bli så ofta granskad som en gång i kvartalet. Eventuellt följde det en del prestationsångest på detta och med olika aktiva chefer ( eller om det var pågående chefsbyten) när det gäller att fånga upp de här farhågorna stannade de kvar ett tag. En sak som vi direkt utvecklade mellan utbildningsomgång ett och två var examination. Första utbildningsgruppen hade uppgett att de kände sig osäkra på vad de hade för kunskapmål, vad de förväntades kunna av allt som lärdes ut. Det kunde kännnas svårt att veta även eftersom flera delar inte var nytt material för deltagare som vara vana vid att arbeta med ESL tex. VI införde då två examinationstillfällen; en individuell salstenta och ett gruppseminarium. Vi har även lagt till fler praktiska övningar under utbildningen. Alla dessa papper har blivit mer lätthanterliga nu när vi har vår lokala CM/RACT Manual Gävleborg och det har dessutom utkommit en mer heltäckande bok som vi har som kurslitteratur. Vi har mött medarbetare som upplevt arbetsmetoden på olika sätt. Den negaitva kritiken har mest inneburit att man känner sig mindre fri, att man är orolig för att spontanitet och flexibilitet i det enskilda mötet inte ska få finnas. Kritiken har också inneburit att det är för mycket papper och att pappren är för svåra att handskas med med vår målgrupp och desss funktionsnedsättningar. Å andra sidan har vi haft medarbetare som kännt att det här är metoden som innehar de verktyg som vi har saknat. Man har funnit en trygghet i att den strukturerade metoden, att manualen hela tiden är en ram och leder arbetet framåt stegvis. Vi har medarbetare som har fått uppleva flera individers kliv mot ökad livskvalite och man har kunnat känna 6

7 tillfredställlelse i att ha en så viktigt funktion som det innebär att ständigt arbeta med delat beslutsfattande, helhetssynen och samordningen. När vi studerar hur andra län har gjort kan vi säga att det har varit en fördel för oss att metodhandledningen har varit obligatorisk för alla utbildade CMare. VI har hittills använt oss av externa metodhandledare, men kommer 2017 ha egna. Vi har utgått ifrån att grundutbildningen är 10 heldagar föreläsning och sen ett flertalet tillfällen metodhandledning med övningsburkare för att kunna säga att man jobbar som CM. Inspirationsdagar och fortbildning Genom att projektledaren har varit tillgänglig i olika sammanhang har även behovet av fortbildning kunnat fångas upp och 2014 var behovet stort att få träffa någon riktigt cmare för att få fråga hur det fungerade i verkligheten. Vi erbjöd då inspirationsföreläsningar med besök från region Dalarna respektive region Skåne uppmärksammas att en fördjupad fortbildning på två dagar behövs angående resursgruppsarbete, vilket genomförs under Efter revideringen av CM/RACT Manual Gävleborg i september behövdes även en dag för fortbildning i psykiska funktionsnedsättningar och framförallt det nya skattningsinstrumemntet som nu finns i manualen. Alla aktuella cmare över länet har erbjudits dessa dagar och deltagit, när det passat har vi även bjudit i biståndshandläggare och chefer. Före-eftermätning Efter erfarnheterna av alla återrapporteringar till socialstyrelsen utifrån NUmedel och dess användning och effekter beslutas att göra en före och eftermätning på första utblidningsgruppen. En enkät med frågor på bla samverkansbeteende internt och externt, verktyg för hur arbeta, gemensam förståelse med brukaren för funktionsnedsättningar och färdigheter delas ut vid fem mättillfällen. (120910, , , , ) Ett exempel på en av tolv frågor där vi såg en positiv ökning av färdigheten hos medarbetarna var som tur är; Har du verktyg/strategier för hur du ska arbeta med inflytande och delaktighet hos brukarna? Föreftermätningen presenteras 2015, men inte på det mest lätttillgänliga sättet tyvärr. Ombearbetning sker därför under Gästrikland + Hälsingland= Gävleborg Gävleborg är ett län med 10 kommuner med väldigt olika förutsättningar både befolkningsmässigt och geografiskt. Regionens Vuxenpsykiatri är idag länsövergripande och strävar efter lika vård för alla i upptagningsområdet. Det kan vara en utmaning att klara det, men när det gäller CM är ett första gott steg att ha gemensamma utbildningar och metodhandledningar för att säkra lika kompetens i både Gästrikland och Hälsingland. Gästrikland med framförallt kommunerna Sandviken och Gävle blev som ett pilotförsök för Gävleborg. Gästriklands utvecklingsarbete för att hitta struktur, manual och utbildningsupplägg har Hälsingland kunnat dra nytta av. En nackdel som möjligtvis kan ha uppkommit med detta är att Hälsingland litat på Gästriklands idéer utan att fullt ut processa dem själva. Det går att ana när man läser de lokala överenskommelserna att de är inspirerade av varandra vilket är mycket bra, men det viktiga bakgrundsprocessandet behövs oftast ändå. Remissgruppsförfarandet kan vara ett sådant exempel. En nackdel med att inte starta införandet av metoden över hela länet samtidigt är att vi kommer i olika fas när det gäller gemensamma utbildningar, chefsutbildngar m m. Detta märks egentligen först 2016 när vi nu ska ha en gememsan syn på införandet och dessutom i 3 år framöver. Det finns fortfarande kommuner som inte har utbildat någon medarbetare ännu, men vi strävar efter att det ska bli så att varje kommun har minst både en CMare från region och en från kommun. Vi tror det kan vara en början. Det är också viktigt att lyfta fram att det inte alltid är kvantitet dvs antalet CMare som vi har i länet, utan kvalitén dvs antalet CMare som arbetar programtroget och med rätt förutsättningar med målgruppen, som har betydlese. Vår omvärldsbevakning våren 2016 visar att det inte alltid har blitivt fler brukare som fått del av metoden för att det finns många utbildade. Samordnarfunktionen I Hälsingland har man inte haft en projektledare som stöd vid de olika processer som behövts för att komma fram till överenskommelser, verkställande av kvalitetsuppföljningar osv. Man har dock haft ett samordnande administrativt stöd som samarbetat med Gästriklands projketledare. När omsättningen på chefer är stor kan dock betydelsen av kontinuitet och uppdraget hos den samordnande länken få betydelse. Från och med 2016 är det samma projektledare för hela Gävleborg. 7

8 Sandviken kommun vågar fullt ut! Verksamheterna har som sagts tidgare ända sedan 2012 haft riktningen att alla brukare i behov av CM ska få detta. Det är hittills dock bara Sandviken kommun som nu, 2016 gjort slag i saken och utbildar all sin boendestödspersonal i metoden för att erbjuda alla brukare arbetssättet. Sandviken som skickade både samordnare och enhetschef på första utbildningen ihop med sina medarbetare har hela tiden uppfattat att CM är receptet på att få till struktur, kvalitetsuppföljningar och lika stöd till alla brukare. Sandviken har parallellt med att länsledningen tog det övergripande beslutet om CM förankrat och fått medel avsatta till detta från sin lokala nämnd. Sandviken provar även att starta upp ett samsjuklighetsteam som kommer utgå itfrån CMmetodiken. Externa utbildaren Gävleborg har haft en väldigt engagerad extern utbildare, Mats Borell som i samarbete med projektledaren utvecklat utbildningsupplägget, gjort förändringar i metodhandledningen och försökt lyssna in vilka behov medarbetare haft. Precis som med alla utbildare så uppskattar vissa medarbetare lärarens sätt och andra inte. När det har framkommit någon konkret kritik har dock detta kunnat diskuteras och förändring för de som har önskat har varit möjlig. Det är Mats Borell och projektledaren som tagit fram CM/RACT Manual Gävleborg och reviderar den. Samarbetet utvecklas nu även i andra former då Mats Borell numera arbetar på Karlstad universitet där även Metodhandledarutbildningen ges och Gävleborg deltar med 3 personer. Omvärlden Det är viktigt att nätverka när det kommer till att implementera en sådan här omfattande metod. Det finns många orter som utbildat flera år innan oss. Att ha personlig kontakt med t ex Dalarna och region Skåne har givit mycket. Under PRIO satsningen fanns även ett nätverk via SKL som kallades I-nod där även Gävleborg bjöds in och kundes skapa ännu fler kontakter påbörjar projektledaren och två andra från Gävleborg metodhandledarutbildningen vid Karlstad universitet vilket innebär utbyte med flera andra orter och verksamheter. Fördjupat nätverknade med Sahlgrenska och kringkommunerna i Göteborg samt Örbero inleds. Omvärldsbevakningen går att läsa i en egen rapport från / Framåtblick 2016 fortsättning följer Länsledningens beslut om i alla fall 3 års långsiktighet ( ) samt vår möjlighet att nu själva arrangera utbildningen, den pågående behovsinventeringen i Gästrikland, väntade beslut om att detta ska var en rådande metod hos flera verksamheter, egenförsörjning av metodhandledning och att samordnaren kommer finnas för hela Gävleborg kommer troligen påverka utbildningsplaneringen och urvalet av vilka och antal medarbetare som ska utbildas framöver till det positiva. Vi har också genom de år som gått fått egna goda exempel som gör att det nu är lättare att informera om vad CM innebär både internt och externt i våra organisationer, vilket borde påverka medarbetare som ska utbildas framöver till att ha en större chans att förstå vad utbildningen ska gå ut på. De goda konkreta, lokala exemplen är bra både för medarbetarna och cheferna.utbildningsupplägget har blivit bättre hela tiden och inkluderar nu metodhandledning på övningsbrukare under utbildningens gång och inte som i de två tidigare omgångarna under ett år i metdohandledning efter utbildningstillfällena. Överenskommelser om lokala förutsättningar finns när man är färdigutbildad och CM/RACT Manual Gävleborg är på plats vilket borde underlätta. Vi har med andra ord kommit långt i vår utveckling av hur vi vill ha det angående införandet av CM, om vi jämför förutsättningarna 2016 med hur det var Jag tror dock inte att vi hade varit där vi är nu utan att ha gjort den här resan. Det kan ha kännts knöligt, långsamt och otillräckligt många gånger och flera har säkert funderat på varför vi envisas med att lägga så mycket energi på detta. Svaret är egentligen enkelt. Vi behöver CM/RACT som arbetsmetod för att nå den målgruppen av personer som vi tidigare inte riktigt har nått på bästa sätt. Vi behöver stötta dessa personer i sin återhämtningsprocess, vi behöver göra det evidensbaserat och strukturerat. Vi behöver stötta i samordningen mellan olika huvudmän och instanser. Vi behöver stötta dessa personer och deras närstående till bättre livskvalité. För att möta behövet behöver vi göra det i samverkan kommun och region och här räcker inte SIP. Vi behöver CM/RACT för att kunna kvalitetssäkra kontinuerligt och självklart mäta brukartillfredställelse för att se om vi stöttar med rätt saker. Vi jobbar med modern psykiatri och socialpsykiatri som innefattar delat beslutsfattande vilket är själva innebörden av CM/RACT. Vi har insikten om att alla brukare som vi möte kommer vi inte kunna bota fullt ut, funktionsnedsättningarna kommer vara bestående, men vi vet att återhämtningsgraden kan bli så mycket 8

9 högre med rätt stöd. CM/RACT är detta stöd. Vi vill jobba utifrån de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen rekommenderar och vi tror att detta är bäst metod för att nå vår målgrupp med störst funktionsnedsättningar pga psykisk ohälsa. Berörda CMverksamheter i Gävleborg är eniga om det jag nyss skrev. Länsledning har nu givit ansvaret att samordna införandet i hela Gävleborg till en implementeringsledare. Det handlar inte längre om vi ska införa metoden utan vi jobbar med att utveckla hur det ska gå till. Jag hade gärna önskat att Socialstyrelsen i samband med sina natioenlla riktlinjer även tagit fram en mall för hur implementeringen av en sådan genomgripande arbetsmetod som CM är ska se ut. Vi är flera i landet som uppfinner hur-et gång på gång och vi är flera som stöter på samma frågor som t ex biståndsbeslutens anpassning. Samtidigt som jag hade önskat att vi fått ett recept hur vi skulle göra redan 2012, inser jag även att våra lokala förutsättningar med stora- små län, landsbygd stad, invånarantal och ekonomi skiljer sig mycket över landet. Vi behöver nu sätta ihop ett samlat häfte för hela Gävleborg som kompletterar vår CM/RACT Manual Gävleborg. Våra dokument som redan finns och några nya rutinblad kring urvalsprocess och fördelning av ärenden ska ingå. Ex på dessa dokument är överenskommelserna, samtyckeblanketter, excelbladet för kvartalsrapporterna, checklistor, kontaktuppgifter osv. Jag hoppas att vi skulle kunna få någon del av en hemsida där vi kan samla vårt material och göra det lättåtkomligt för samtliga. Då blir det endast på ett ställe vi kommer behöva uppdatera och för den som är mer intresserad, men inte direkt berörd kommer information finnas lättillgängligt. 9

10 En utbildare och konsult funderar Text av Mats Borell Jag har haft den stora förmånen att sedan 2012 få hjälpa till med utbildning och implementering av Resursgrupps-ACT inom region Gävleborg och Gävle samt Sandvikens kommuner. Efter dessa år är det rimligt att fundera lite över vad jag ser i backspegeln. Det första utbildningsuppdraget var från början tänkt som en avslutande del av en omfattande satsning på återhämtning. Utgångspunkten för detta inledande uppdrag var i stort att ge grundläggande kunskaper om Integrerad psykiatri samt konkret metodik som skulle kunna användas inom existerande verksamheter. Men deltagarna i utbildningen och även chefer och andra personer i ledningen utvecklade snabbt ett intresse för en mera konkret och omfattande implementering av den evidensbaserade metodiken. Men eftersom fokus från början huvudsakligen var kunskapsinriktat innehöll denna inledande utbildning ingen handledning eller andra praktiska moment. De organisatoriska strukturerna var heller inte utformade eller implementerade varför det helt naturligt fanns en stor osäkerhet kring hur och även om deltagarna verkligen skulle få använda sina nya kunskaper. Direkt efter utbildningen påbörjades dock handledning där arbetet med att konkret använda kunskaperna inleddes. När det gäller implementering av en så pass omfattande och även komplicerad metodik som Resursgrupps-ACT är det en stor mängd förutsättningar som måste finnas tillhanda för att det ska vara möjligt för baspersonal att genomföra sina uppgifter. Hit hör exempelvis samverkansavtal mellan de olika huvudmännen, strukturer mellan beställare och utförare, tillgänglig tid för uppgifternas genomförande och inte minst aktivt stöd från chefer och nyckelpersoner inom de olika enheterna. Från ledning och chefspersoner visades från början ett stort intresse och även stor förståelse för det egna engagemangets betydelse för en framgångsrik implementering. Men helt naturligt fanns inte alla nämnda förutsättningar på plats initialt. Uppgiften blev istället att genomföra ett långvarigt utvecklingsarbete där man under olika faser fick fokusera på de delar som utgjorde flaskhalsar för en vidareutveckling just då. Att ett sådant utdraget arbete kan vara frustrerande för samtliga inblandade är självklart och är (tyvärr) närmast en regel under den tid en ny metodik implementeras. En bidragande orsak till detta utdragna arbete med utformning av grundläggande strukturer är att för att en metodik ska ha möjlighet att långsiktig uthållighet i en organisation krävs omfattande arbete med anpassning av metodiken till lokala förhållanden, eller annorlunda uttryckt lokal tillämpning. En implementering som inte tar hänsyn till lokala förutsättningar eller organisatoriska särdrag har liten eller ingen chans till framgång. För mig som utbildare och konsult har detta fleråriga uppdrag gett den stora glädjen att få vara med om att bygga upp en grund för nya strukturer och arbetssätt. Men samtidigt är en förutsättning för ett framgångsrikt genomförande av uppdraget att så snabbt som möjligt avskaffa sig själv och den egna rollen och istället förankra kunskap och utvecklingsarbete inom organisationen själv. Inom klientarbete kan en inledande fråga formuleras som vad behöver klienten och vilka svårigheter har hen? Men ganska omgående infinner sig nästa frågeställning som kan uttryckas som vad behöver hen för att inte längre behöva träffa mig? I stort gäller det samma för organisationsarbete och utbildningsuppdrag. Ett långvarigt beroende av en extern konsult eller utbildare är utifrån detta resonemang snarast ett tecken på att kunskap och utvecklingsarbete inte förankrats och uppnått förutsättningar för att vara långsiktigt hållbart. Det implementeringsarbete av RACT som hittills genomförts inom region Gävleborg och aktuella kommuner skulle inte varit möjligt utan ett tydligt och uthålligt ledarskap som pekat ut riktning och målsättningar. Det samma gäller en entusiasmerande och kunnig projektledning. Sist men definitivt inte minst krävs ett tydligt fokus hos alla inblandade för vad alltihop gäller, dvs att stödja en ökad livstillfredsställelse och livskvalitet hos brukarna och deras närmaste. Som nämnts inledningsvis har det varit en stor förmån för mig att få delta i detta arbete som nu har alla förutsättningar att bli uthålligt och framgångsrikt. /Mats Borell 10

11 Bilaga: Redovisning år för år 2012 Bakgrund samt skillnad Gästrikland/Hälsingland Beslutet att utbilda i CM/RACT och implementera en struktur kring detta grundas på flera skäl. Ett är att det är en modell som rekommenderas i de Nationella Riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (Socialstyrelsen 2011). Ett annat är Gästriklands utvärdering Återhämtning som ledstjärna utvärdering av Hela vägens psykiatri Gästrikland (FoU rapport 2012:2) som visade att vi hade en väl inarbetad och gemensam värdegrund, men behövde mer praktiska verktyg för att arbeta återhämtningsinriktat.det mest uppenbara skälet till satsningen på en ny arbetsmetod är dock att vi såg ett behov av ett stöd som skulle kunna ge bättre möjlighet till återhämtning för den enskilde individen med stora funktionsnedsättningar. En möjlighet för verksamheterna att samordna sig mer lyckosamt och utnyttja våra resurser på bästa sätt för individen. Hälsingland har också stor samverkanserfarenhet mellan region och kommun, men utifrån ett annat upplägg än Gästrikland. Man valde att göra en storsatsning på ESL och MI och implementerar och utbildar i detta Detta är en anledning till att CM inte är aktuellt lika tidigt som i Gästrikland. Styrorganisation för CM ingår i Ledningsgruppen för Hela Vägen Psykiatri Gästrikland som finns sedan tidigare utifrån samverkan med stöd av med NUmedel och Miltonmedel. Det är Ledningsgruppen som beställer FOU rapporten 2012:2 som nämns ovan. FOU rapporten konstaterar också att genom Ledningsgruppen och andra forum i projektet har samverkan över huvudmannagränserna utvecklats mycket positivt, däremot uppmärksammar man de svårigheter till samverkan som kan finnas internt hos huvudmännen. Överenskommelse finns skriftligt sedan några år utifrån Min Återhämtningsplan. I denna överenskommelse regleras bla ledningsgruppens roll och möjlighet till beslut om gemensamma utbildningar. Under är det denna överenskommelse som även CMinförandet får stödja sig mot. Vi utgår ifrån att en ny överenskommelse ska ha skapats till 2014 då de första CMarna är färdiga för att börja arbeta utifrån metoden. Projektledare finns, men inbakat i annan samverkanssamordning mellan huvudmännen och brukarorganisationerna utifrån NUmedel Projektledaren står dock för utbildningsarrangemanget, allt samarbete med extern kursansvarig samt sammankallande av ledningsgruppen m m. Utbildning- metodhandledning Upphandlingsprocess våren 2012, Inköp Gävleborg. Två anbud, Mats Borells anbud vinner på alla punkter och samarbete påbörjas omedelbart. Grundutbildning Integrerad Psykiatri/ Case Management motsvarande 7,5 hp genom 10 heldagar under hösten 2012 samt 10 tillfällen metodhandledning med en utbildningsbrukare var under hela Kursansvarig samt metodhandledare är Mats Borell. Vi har i detta läge inte en lokalt anpassad manual utan utbildas utifrån CMRmanualen och e-arbetsboken som kursansvarig delar med sig av.vår CM/RACT Manual Gävleborg kommer senare att baseras på CMR-manualen. Urval av medarbetare till utbildningen: Beslutas i Ledningsgruppen att verksamheter som samverkar med tänkt målgrupp ska matchas mellan kommun och landsting, därav Öppen vård och Boendestöd. Implementeringsdiskussioner för och forskare på området Urban Markström och Lena Flycht bjuds in till en heldag med berörda chefer. Det blir dock upp till varje 1:a linje chef att plocka ut medarbetare. Detta genomförs på olika sätt. Landstinget vill att alla i ett team ska ha kunskapen och ser därför inte specifikt till person, medan kommunerna i princip låter medarbetarna som är intresserade skriva upp sig på en lista och sedan väljer chefen utifrån den. Även vissa chefsutbyten under 2012 påverkar urvalet. Vid utbildningsstart, 30 deltagare varav: Landstinget Allmän ÖV Gävle, Team 4 7 st Landstinget psykos ÖV Gävle 1 st Landstinget psykos ÖV Sandviken/Västra 6 st Gävle kommun, boendestöd 10 st Sandviken kommun, boendestöd -6 st, inkl 1 enhetschef, 1 samordnare Chefsutbildning två heldagar hösten Första chefsutbildningen är endast en vecka innan kursstart, lite för nära inpå då tyvärr några chefer har bytts ut under sommaren. Under den dagen ändrar Sandviken kommun sin deltagarlista och väljer att enhetschefen ska gå för att implementeringen ska få bättre förutsättningar. 11

12 Sandvikens samordnare för boendestöd genomgår också hela grundutbildningen samt deltar i metodhandledningen Det är även Sandviken kommun som driver på för att ett snabbt och gemensamt beslut om just metodhandledningen 2013 ska tas i samband med kursstart. Föremätning En före-eftermätning av medarbetare före, under och efter CM grundutbildning motsvarande 7,5 hp. En mätning av samverkansbeteende internt och externt, verktyg för hur arbeta, gemensam förståelse med brukaren för funktionsnedsättningar och färdigheter genomförs i enkätform. Diskussion och beslut 2012 att under 2013 processa fram rutiner, överenskommelse angående samverkan för förutsättningar för CM, så att detta är helt klart januari 2014 när våra första CMare är färdigutbildade Hälsingland fortfarande inte akteullt för CM då de arbetar med implmentering och storsatsning på ESL och MI. Styrorganisation för CM samma som beskrivits under har Hela vägens Psykiatri Gästrikland sin sista ledningsgrupp och de parter som är direkt berörda av CM övergår i Styrgrupp CM Gästrikland. Länsövergripande Frågan om CM lyfts till länsledningoch en viljeyttring om CM skrivs in i Gävleborgs övergripande Överenskommelse för psykisk hälsa. Överenskommelse Under 2013 gäller samma överenskommelseförhållanden som under I maj 2013 presenterar arbetsgrupperna i Gävle och Sandviken sina förslag till hur förutsättningarna för CMarna måste vara Det utvecklas sedan till den första lokal CMöverenskommelsen som kommer att gälla för Se mer under Projektledare finns på samma vis som beskrivits under 2012 för Gästrikland. Projektledaren får en större roll för CM under 2013 då hon håller i de olika arbetsgrupperna som arbetar fram förslag för rätt förutsättningar för CMarna. Projektledaren håller i grupprocesserna, dokumenterar, omvärldsbevakar och tar fram underlag. Fördjupar samarbetet med Mats Borell, extern metodhandledare och utbildare. Utbildning- metodhandledning Gemensam metodhandledning kommun och landsting pågår med 10 tillfällen under året. Metodhandledningen är fortfarande en del av grundutbildningen, varje medarbetare ska ha en utbildningsbrukare. Blandade grupper kommun och region, fasta grupper. Diskussion och beslut 2013 Ska vi stanna på motsvarande 7,5 hp eller fördjupa med 30hp? Beslutas att skicka tre medarbetare på 30hp uppdragsutbildning i Falun. Utbildningen blir dock inte av pga för få sökande. Omvärldsbevakning gör gällande att med rätt förutsättningar för CMarbete samt metodhandledning kan det fungera väl med endast 7,5 hp. Vid behov kan man kompensera det med att vara två CMare. Vi ser Gävle, Sandviken som pilotverksamheter för övriga länet. Frustration och funderingar hos blivande CMare: oro för att praktiska förutsättningar inte ska finnas, att tidsplanen för implementeringen ska bli för snäv och kommunikation mellan medarbetare och chefer är bristfällig. SIP som en förutsättning för CM eller som ett delresultat av CM? Olika sätt att hitta tid för CMarbetet får inte ske på bekostnad av andra brukare eller på den aktuelle brukarens redan beviljade insatser. Specialistläkarutbildning, del 1 Utbildningsdag för biståndshandläggare och andra nyckelpersoner genomförs. Information till Föreningsnätverket Gästrikland Inspirationsföreläsning till alla CMare, besök av CMare från Dalarna Nationellt nätverkande Vi ingår i SKL:s nätverk för CMVerksamheter ; I-nod Omvärlsdsbevakning: Dalarna, Kalmar, Värmland, Kristianstad, Örebro Pengaresearch: Finns det gemensamma medel att söka för CMutbildning? Nej, men helt ok om varje huvudman vill använda sina PRIOpengar till detta. 12

13 2014 Diskussion har förts, regionen och brukarorganisationerna har varit drivande att lika vård ska kunna erbjudas över hela länet. Regionen i Hälsingland och tre hälsingekommuner kommer med och börjar utbilda i CM. Styrorganisation för CM CM styrgrupp Gästrikland finns. Chefsgrupp Hälsingland börjar formeras hösten 2014 genom att utbilda sig och formuelra sin första lokal överenskommelse som ska gälla för Överenskommelse Gästriklands första lokala CMöverenskommelse, CM basnivå/ract i Sandviken-Gävle 2014 undertecknas av de tre huvudmännen som utbildat CMare Till överenskommelsen hör en viktig och detaljrik bilaga där CMmedarbetarnas uppdragsbeskrivning ingår. I detta dokument går att läsa att ledningen har en förväntan om en programtrohet på % istället för 65%, vi skriver att brukartillfredställelsen ska mätas var 6:e månad och att alliansfasen kan ta 1 år. CMaren skall ha en brukare var och metodhandledning är obligatorisk. Närvårdsstrukturen finns nu och styrgruppen förväntas verka för att CM ska upptas i detta sammanhang, styrgruppen finns dock kvar tills detta sker. Länsövergripande överenskommelsen för psykisk hälsa förtydligar sitt mål om CM i hela länet via länsledning. Projektledare finns för Gästrikland på 50 %. Hälsingland får dock del av vissa delar av resursen genom den gemensamma utbildningen, utbildningen av chefer, läkare och biståndshandläggare i Hälsingland, inspirationsdagen samt genom CM/RACT Manual Gävleborg. Manual: CM/RACT Manual Gävleborg godkänns av CMstyrgruppen i Gästrikland och börjar användas Beslutet krävdes från styrgruppen angående t ex vilket uppföljnings-, utvärderingsinstrument som ska användas beslutas att lilla kvalitetsstjärnan är lämpligt samt KSI. Utbildning Landstinget driver frågan om ytterligare en grundutbildning. Utbildningsstart blir Utbildningskonceptet liknande 2012, men nu redan från start beslutas om metodhandledning i ett år efter. Inbjudan att delta går ut till Gävleborgs samtliga kommuner. Gästriklands kommuner avstår denna gång, medans Söderhamn, Hudiksvall och Nordanstig kommer med. Extern kursansvarig är återigen Mats Borell. Nytt för den här utbildningsomgången är två examinationstillfällen, ett skriftligt och ett i grupp muntligt. Då Hälsingland ännu inte tagit beslut på CM/RACT Manual Gävleborg kan inte utbildningen helt bedrivas utifrån den som undervisningsmaterial utan kompletteras med material av kursansvarig. Vid utbildningsstart, 31 deltagare varav: Landstinget Allmän ÖV Gävle, Team 4 1 st tillika projektledaren Landstinget Psykos ÖV Gävle 4 st Landstinget LRV 2 st Landstinget Allmän ÖV Sandviken/Västra 2 st Gävle kommun, Team Douglas 2 st Landstinget Norra Hälsingland 5 st Landstinget Södra Hälsingland 4 st Söderhamns kommun 5 st varav 2 biståndshandläggare Hudiksvalls kommun 4 st varav 2 socialsekreterare Nordanstigs kommun 2 st Metodhandledning Mats Borell fortsatt metodhandledare med 10 tillfällen under året för de i Gästrikland färdiga CMarna. Av 28 möjliga CMare från 2012 är det i januari 2014, 22 st kvar. Specialistläkarutbildning del 1 Hälsingland Specialistläkarutbildning del 2 heldag, hela länet 27 st! Inspirationsföreläsning till alla CMare besök av CM Region Skåne/Kristianstad Chefsutbildning tre heldagar för hela länet. Biståndshandläggare och andra nyckelpersoner-infomrationsutbildning heldag Hälsingland Inbjudan till informationsdag för brukarorganisationer och politiker i länet måste dock ställas in pga för få anmälda. Urvalsprocess/ Ärendefördelning: Enligt överenskommelsen för 2014 ska brukare väljas ut enligt kriterierna utifrån varje cmares tjänst/verksamhet och förankras antingen via behandlingskonferensen eller för boendestödscmarna med biståndshandläggare och chef. Utvärdering visar i slutet av året att detta inte har gjorts. CMarna har dock i princip alla arbetat med en brukare var och i flera fall är det samma brukare som man hade som övningsbrukare under