Sida 1 av 15. Patientsäkerhetsberättelse för. Attendo Frösunda. Annika Sillian

Transkript

1 Sida 1 av 15 Patientsäkerhetsberättelse för Attendo Frösunda 2016 Annika Sillian

2 Sida 2 av 15 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål... 3 Ansvarsfördelning... 4 Mät- och uppföljningsmetod... 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som genomförts... 6 Uppföljning genom lokala och externa kontroller och jämförelser... 7 Samverkan... 7 Riskanalys... 8 Rapporteringsskyldighet... 8 Synpunkter och klagomål... 9 Samverkan med brukare och närstående Resultat Övergripande Mål för kommande år... 14

3 Sida 3 av 15 Sammanfattning Attendo Frösunda är beläget vid Frösunda torg i Solna, nära centrum, med bra kommunikationer och fina promenadvägar. En grönskande park med fruktträd finns intill. Frösunda har sedan årsskiftet 2015/2016 drivits i egen regi. Det finns 40 lägenheter i fyra plan. Våning 1 och 2 har vardera 11 lägenheter och har inriktning somatisk vård. Våning 3 och 4 har vardera 9 lägenheter och har inriktning demensvård. Många av personalen har arbetat sedan starten år Målet med verksamheten är att brukare ska känna sig trygga och säkra, bli bemötta med respekt och lyhördhet, få god service, omsorg och omvårdnad och därigenom få ett värdigt liv och uppleva välbefinnande. Visionen är att se till det friska hos varje individ och därigenom stärka den äldre i vardagen. Det viktigaste resultatet verksamheten uppnått är minskat antal läkemedelshändelser. Man fortsätter arbetet med att göra riskbedömningar för fall, tryckskador och nutrition, och antalet trycksår har minskat jämfört med Verksamheten kommer under 2017 att få arbeta vidare med att utveckla arbetet med BPSDregistret, basala hygienrutiner, mat och måltider samt implementera NVP. Övergripande mål SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Minska antalet händelser avseende läkemedel. Strategin har varit att utbilda vård- och omsorgspersonalen om läkemedel. Minska antalet händelser avseende tryckskador. Strategin har varit att utbilda vård- och omsorgspersonalen i förebyggande åtgärder. Registrera samtliga händelserapporter gällande fall, läkemedel, tryckskador och medicinska produkter i kvalitetsledningssystemet ADD. Strategin har varit att verksamhetschefen följer upp med statistik varje månad vid kvalitetsrådet. Genomföra riskbedömningar för fall, tryckskador och nutrition i samband vid nyinflytt samt vid förändrat hälsotillstånd och fallolyckor. Strategin har varit att registrera riskbedömningen i Senior Alert för att sedan göra vårdplaner i dokumentationssystemet SafeDoc. Vidare genomföra teammöten 3 gånger per vecka för bedömning och åtgärder. Registrera samtliga dödsfall i Palliativa registret. Strategin har varit att registrera i samband med dödsfallet. Samtycke ska dokumenteras i HSL-dokumentationen. Samtliga HSL-journaler ska innehålla dokumenterat samtycke. Strategin har varit att sjuksköterskorna ska använda granskningsmallen enligt egenkontrollen. Samt att var 3:e månad ska dokumentationsgransking genomföras. Brukarens delaktighet i samband med upprättande av genomförandeplanen ska dokumenteras. Samtliga genomförandeplaner ska innehålla dokumenterad delaktighet. Strategin har varit att använda granskningsmall enligt egenkontrollen. Samt att var 3:e månad ska dokumentationsgransking genomföras.

4 Sida 4 av 15 Dokumentera behov av trygghetslarm samt skyddsåtgärder. Samtliga brukare ska ha detta dokumenterat. Strategin har varit att vid planeringsdagar göra en genomgång av vad trygghetslarm och skyddsåtgärder innebär och var det ska dokumenteras. Samt att genomföra en dokumentationsgransking var 3:e månad. Genomföra läkemedelsgenomgångar för alla brukare. Stategin har varit att genomföra detta tillsammans med patientansvarig läkare från Familjeläkarna i Saltsjöbaden och att använda sig av analysverktyget Phase20. Utveckla den palliativa vården i samverkan med Solna stad och Familjeläkarna i Saltsjöbaden. Strategin har varit att använda sig av den Nationella vårdplanen för Palliativ vård, NVP samt att använda sig av analysmetoden Abbey Pain Scale för smärtskattning. Öka vård- och omsorgspersonalens följsamhet gällande basala hygienrutiner. Strategin har varit att genomföra egenkontroll 4 gånger per år, samt genomföra webbutbildning. Genomföra tillsyn av Hälso- och sjukvård samt uppföljning under året. Strategin är att de utförs av Attendos medicinskt ansvarit sjuksköterska och kvalitetsavdelning. Ansvarsfördelning SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Attendo Frösunda är ett äldreboende med totalt 40 lägenheter. Verksamheten är fördelat i fyra våningsplan. Två våningsplan med 11 lägenheter vardera med inriktning somatisk vård samt två våningsplan med 9 lägenheter vardera med inriktning demensvård. Inga lägenheter är avsedda för parboende. Ledningssystem för Attendo Frösunda 2016 Attendo Frösunda verksamhetschef Kvalitetssamordnare Sjuksköterskor och Rehab Kvalitetsombud Vårdavdelning 1 Kvalitetsombud Vårdavedlning 2 Kvalitetsombud Vårdavdelning 3 Kvalitetsombud Vårdavdelning 4 Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet, planering, ledning och egenkontroll. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Marie Halvorsen, Attendo Sverige AB har varit medicinskt ansvarit sjuksköterska MAS under I verksamheten finns en kvalitetssamordnare och fyra kvalitetsombud. Verksamheten har kvalitetsråd en gång per månad. Där deltar kvalitetsamordnaren, verksamhetschefen, en sjuksköterska och kvalitetsråd från respektive avdelning samt sjukgymnast eller arbetsterapeut.

5 Sida 5 av 15 Mät- och uppföljningsmetod SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kännedom om Attendos rutiner för rapportering av händelser. Samtliga händelser dokumenteras i Attendos kvalitetsledningssystem ADD. Registreringen av händelser sker av den medarbetare som observerade händelsen, eller tog emot synpunkt/klagomål. Verksamhetschefen skriver ut samtliga händelser och förmedlar till sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna skriver åtgärder när händelse inträffar. Händelser som gäller fall rapporteras till sjukgymnast för analys och åtgärder. Teammöte sker med verksamhetschef, sjuksköterskor och sjukgymnast minst 3 gånger per vecka för genomgång av aktuella händelserapporter för analys, utredning och åtgärder. Sammanställning och analys av händelser sker i Attendos kvalitetsledningssystem ADD och kan ses i verksamhetens kvalitetsindex. Kvalitetsrådets arbete med analys är viktig för fortsatt analys och arbete med att utveckla verksamheten. En gång per månad sammankallar kvalitetssamordnaren till kvalitetsråd. Kallade är verksamhetschef, sjuksköterskor, sjukgymnast/arbetsterapeut och kvalitetsombud. Genomgång och analys görs av föregående månads protokoll samt nytt protokoll förs över månadens händelser och genomgång och analys görs för att undvika att det händer igen. Kvalitetsombuden ansvarar sedan för att föra vidare informationen till sina kollegor på respektive avdelning. Kvalitetssamordnaren håller även en sammanfattande information vid alla APT. Sjuksköterskor och sjukgymnast för dialog kring händelser som skett på våningsmöten med medarbetarna samt vid morgon och kvällsrapport med nattpersonalen. Allvarliga händelser utreds omedelbart av verksamhetschef eller utvald extern utredare. Informationssäkerhet och dokumentation Verksamheten använder dokumentationssystemet SafeDoc. Verksamhetschefen ansvarar för behörigheter till SafeDoc. Behörighet ges samt avslutas efter bedömning av verksamhetschef. Det finns 6 dokumentationsstödjare i verksamheten. Dessa är behjälpliga med att handleda och stötta medarbetarna i att dokumentera. Granskning av HSL-dokumentation genomförs regelbundet av sjuksköterskorna genom att använda sig av granskningsmall enligt intern egenkontroll. Granskning av SOL-dokumentation genomförs regelbundet av samtliga journaler av kvalitetssamordnaren genom att använda sig av granskningsmall enligt intern egenkontroll. En gång per år genomför kvalitetsavdelningen en granskning av både HSL och Soldokumentation. Återkoppling sker skriftligt på använd mall samt registreras även i kvalitetsledningssystemet ADD. Solna stad och Stockholm stad genomför avtalsuppföljningar en gång per år. Mål och strategier beskrivs i en utvecklingsplan för nästkommande år.

6 Sida 6 av 15 Loggning av dokumentationssystemet SafeDoc sker regelbundet varje kvartal. 25% av journalerna ska granskas varje kvartal. Loggningsrapporterna sparas i verksamheten i 10 år. Registrering i Senior Alert Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör riskbedömning enligt rutin för detta och använder bedömningsinstrumenten MNA, Downton, Norton och ROAG. Då en ny riskbedömning är gjord och dokumenterad i Safe Doc skall den också registreras i Senior Alert. På Frösunda genomförs teammöte där alla professioner som möter den boende samverkar. Närvarande är omvårdnadsansvarig sjuksköterska, omvårdnadspersonal, arbetsterapeut, sjukgymnast samt vid behov läkare. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska meddelar teamet två veckor före mötet vilken boende som kommer tas upp. På så sätt kan alla professioner göra bedömningar samt ta ställning till orsaksanalys. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska informerar den boende om gjorda riskbedömningar samt inhämtar åsikter till orsaksanalys och åtgärder. På teammötet genomförs sedan en orsaksanalys med stöd av dokument från Senior Alert. Förslag på förebyggande åtgärder tas fram, datum för uppföljning bestäms och dessa presenteras för den boende av lämplig profession. Orsaksanalys, åtgärder, och datum för uppföljning registreras i Senior Alert. Registrering i BPSD-registret Omvårdnadsansvarig sjuksköterska tillsammans med kontaktperson gör bedömning i BPSD och gör bemötandeplan efter resultatet. Bemötandeplanen skrivs ut och lämnas i brukarens pärm i dennes lägenhet. Bemötandeplanen följs upp regelbundet av omvårdnadsansvarit sjuksköterska och kontaktperson både vid teammöten och individuellt med medarbetarna samt med patientansvarig läkare i samband med rond. Registrering i Palliativa registret Omvårdnadsansvarit sjuksköterska ansvarar för att registrera i Palliativa registret i samband med att en brukare avlider på boendet. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som genomförts SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 En planeringsdag har genomförts där medarbetarna arbetade med att ta sätta upp mål och åtgärder över vad verksamheten behöver arbeta med efter resultatet från egenkontrollen som var i februari Efterkontroll av givna läkemedel för att minska risken för glömda läkemedelsdoser. Avtalsuppföljning med Solna stad är genomförd och upprättande av utvecklingsplan för Egenkontroll genomfördes av Attendos kvalitetsavdelning. Av medarbetarna (fast anställda samt vikarier) har 70 % genomgått webbutbildningarna, Demens ABC och Demens ABC+. Två sjuksköterskor och två medarbetare har gått utbildning i BPSD.

7 Sida 7 av 15 Verksamheten har nyanställt en sjuksköterska med specialistutbildning Silviasjuksköterska som kommer ha omvårdnadsansvar för en av demensavdelningarna. Risk- och händelseanalyser utförs och åtgärder återförs till medarbetarna. Åtgärder vidtas och följs upp och dokumenteras i vårdplaner. Samtliga dödsfall som sker i verksamheten dokumenteras i Palliativa registret. Verksamheten deltog i nationell Punktprevalensmätning för trycksår i Senior Alert. En natt och dygns fastemätning har genomförts. Läkemedelsgenomgångar har genomförts. Uppföljning genom lokala och externa kontroller och jämförelser SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Verksamheten genomförde en egenkontroll utformad samt genomförd av Attendos kvalitetsavdelning. Egenomkontrollen genomfördes med delaktighet av berörda personalkategorier i verksamheten. Analys av resultat av samtliga inrapporterade händelser i kvalitetsledningssystemet ADD, samt jämförelse med Jämförelse via Senior Alert avseende antal registrerade brukare i juni och december Jämförelse via Palliativa registret avseende antal registrerade med antalet faktiskt avlidna. Jämförelse av antal registrerade i BPSD-registret Granskning av SOL-dokumentation enligt granskningsmall från egenkontroll Granskning av HSL-dokumentation enligt granskningsmall från egenkontroll Logg-kontroller av SOL-dokumentation Brukarundersökning genomfördes Infektionsregistrering skedde delvis över året Samverkan SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap 3 p 3 Verksamheten samverkar med Familjeläkarna i Saltsjöbaden. Läkaren är närvarande för rond en dag i veckan. Rond sker tillsammans med sjuksköterska. Övrig tid är läkare tillgängliga via telefon. Samverkansmöten med Familjeläkarna sker 2 gånger per år. Verksamheten är kopplad till Attendos mobila sjukskötersketeam. Dessa ansvarar för sjuksköterskeinsatser kväll och nattetid alla dagar i veckan. Rapportering sker både via telefon och fax. Medarbetarna tar telefonkontakt vid behov. Legitimerade medarbetare har tillsammans med övriga medarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån brukarens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. I verksamheten föreligger en tydlig struktur kring arbetssätt och roller där undersköterska rapporterar till sjuksköterska för ställningstagande/bedömning. Bedömer

8 Sida 8 av 15 sjuksköterska att behov av läkarbedömning är indicerat åligger det sjuksköterska att ombesörja att detta sker. I det dagliga arbetet tjänstgör de olika yrkeskategorierna tillsammans och nära varandra vilket säkerställer god patientsäkerhet Nätverksträffar sker regelbundet med uppdragsgivare. Närvarande är vanligast verksamhetschefen men ibland även sjuksköterska eller medarbetare. Protokoll med minnesanteckningar skrivs av uppdragsgivaren och lämnas till verksamheten. Attendos medicinskt ansvariga sjuksköterska och kvalitetsavdelning informerar om aktuella riktlinjer. Samt bistår med konsultationer vid behov. Samarbete med Sodexo hjälpmedelsservice för beställning av medicintekniska hjälpmedel samt erbjuder utbildningar för legitimerad personal. Samverkan sker med extern fotvård där ett företag med utbildad medicinsk fotvårdare kommer och ger fotvård till de med remiss samt övriga som önskar. Samverkan sker med Oral Care som erbjuder mun och tandvård. Närståendemöten hålls 4 gånger per år. Medverkande brukar vara verksamhetschef och sjuksköterska och ibland medarbetare. Verksamhetschefen skickar veckobrev till närstående som lämnat sin epostadress. Brevet innehåller kortfattad information om veckan som varit och vad som komma skall, viktiga förändringar och annat som kan vara av intresse. Medarbetarna brukar skriva ett veckobrev som skickas via epost till närstående där de informerar om vilka aktiviteter som skett under föregående vecka. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Verksamhetschefen ansvarar för att riskanalyser genomförs där risker upptäcks i verksamheten. Det kan röra arbetsprocesser eller arbetsmoment, förändringar i organisationen eller införande av nya metoder eller tekniska hjälpmedel. Arbetet följer Attendos riktlinje för riskanalys. Riskbedömning av fall, trycksår, munhälsa och risk för undernäring sker i samband med inflyttning samt var 6:e månad och vid behov. Sjuksköterskorna genomför riskbedömningarna i samarbete med rehab och övriga medarbetare. Varje vecka träffas verksamhetschef, sjuksköterskor, rehab och bemannings ansvarig. Vid denna träff förs dialog kring de risker som bedöms och åtgärder diskuteras. Verksamhetschef granskar arbetsskador och tillbud och bedömer risker och vidtar åtgärder. Riskanalyser och riskbedömningar tas upp på kvalitetsrådet för vidare analys och dialog kring åtgärder. Rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 SOSFS 2011:9, 7 kap 2 p 5

9 Sida 9 av 15 Alla medarbetare som upptäcker en händelse rapporterar det via kvalitetsledningssystemet ADD och kontaktar alltid en sjuksköterska och rapporterar händelsen. Verksamhetschefen får epost att en händelse är rapporterad i kvalitetsledningssystemet ADD, skriver ut den och lämnar över till sjuksköterska. Sjuksköterska lämnar händelsen vidare till sjukgymnast om händelsen handlar om ett fall. Aktuella händelser gås genom vid teammöte på morgonen där verksamhetschef, sjuksköterska och rehab deltar. Sker minst tre dagar i veckan. På teammötet hanteras händelserapporterna fortlöpande för utredning, analys och åtgärd. En gång per månad hålls kvalitetsrådet. Kvalitetssamordnaren är sammankallande. Först gås föregående månads protokoll genom för uppföljning. Sedan sker en genomgång av samtliga månadens händelser. Kvalitetssamordnaren håller i mötet och skriver protokoll. Ett kvalitetsutbud från varje avdelning medverkar vid kvalitetsrådet. Samt sjuksköterska, verksamhetschef och en från rehab. Kvalitetsombuden ansvarar för att rapportera vidare till övriga medarbetare på sina respektive avdelningar. Kvalitetsrådets syfte är att se över händelserna, utreda, analysera och komma med åtgärder för kvalitetsutveckling och för att säkra vården för brukaren. Kvalitetssamordnaren informerar vid APT varje månad. Allvarliga händelser utreds omedelbart av verksamhetschef eller utvald extern utredare. Resultat och åtgärder återförs omgående till medarbetare eller berörd brukare/närstående. Synpunkter och klagomål SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p6 Synpunkter och klagomål välkomnas i verksamheten. I samband med inflyttning får brukaren samt närstående information om blanketten Vi vill bli bättre och om vikten att förmedla synpunkter och klagomål. Blanketten finns tillgänglig i verksamheten både i huvudentrén och i brukarnas lägenheter och på varje avdelning. Medarbetarna ska vara öppna för att ta emot synpunkter och klagomål och blir instruerade i att alltid ta emot informationen och inte gå i argumentation. Gärna be brukaren eller närstående att skriva ner synpunkten eller klagomålet. Verksamhetschefen tar sen emot synpunkten/klagomålet. Brukare och närstående kan vända sig direkt till verksamhetschef både via personligt möte, via telefon, eller epost. Självklart kan synpunkter och klagomål lämnas anonymt. I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska tas om hand. Klagomål som rör allvarlig händelse ska alltid regionchef och MAS samt uppdragsgivare informeras omgående. Vid skriftliga synpunkter och klagomål ska det alltid registreras i Attendos kvalitetsledningssystem ADD. Verksamhetschef bekräftar mottagandet av synpunkten/klagomålet genom direkt kontakt med avsändaren, om det framgår. Bekräftelsen dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå.

10 Analys och utredning sker. Är ärendet omfattande och allvarlig görs en intern utredning. Regionchef beslutar då vem som utreder. Information ges vid kvalitetsråd och analys och åtgärder genomförs. Återkoppling och information ges vid APT och våningsmöten. Sida 10 av 15 Inkomna synpunkter och klagomål registreras i kvalitetsledningssystemet ADD. Där kan sedan statistik analyseras. Mönster och trender synliggörs och resultat tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Samverkan med brukare och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl brukaren samt närstående, om samtycke finns. Brukaren och/eller närstående deltar alltid i omvårdnadsplaneringen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontaktar närstående vid varje förändring av hälsotillstånd. Vid en händelse som involverar en brukare informeras alltid närstående om samtycke finns. Kontaktmannen har samtal minst en gång per månad med närstående för att informera om brukaren. Närståendemöten arrangeras fyra gånger per år, två på våren och två under hösten. Husråd arrangeras en gång per månad för information och dialog. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Den externa granskningen, egenkontrollen utförd av Attendos kvalitetsavdelning, som genomfördes i februari 2016 var i stort godkänd. Dock blev verksamheten underkänd gällande HSL-dokumentationen. Godkänd nivå är 90 % och vårt resultat uppnådde 88%. Förbättringsområden var aktuellt uppdaterat status och nutritionsbedömningar. Åtgärdsplan för detta har varit under året har varit att följa egenkontrollsmallen som stöd i dokumentationen. Resultatet är fortfarande bristfällig och främsta orsaken är att sjuksköterskegruppen inte varit fulltalig. Vidare har Attendo under hösten 2016 infört ICF i journalsystemet SafeDoc vilket skapat fördröjningar då sjuksköterskorna saknat kunskap i ICF. Rapporteringen av antalet infektioner skedde under Q1 och Q3-4. Någon rapportering under Q2 skedde inte. Q1 Q2 Q3 Q4 Antal brukare Pneumoni 0 X 0 0 UVI hos brukare med suprapubisk urinkateter 0 X 0 0 UVI hos brukare med urinkateter via urinröret 0 X 1 2 UVI hos brukare utan 6

11 Sida 11 av 15 kateter X 5 2 Sårinfektion 3 X 2 0 Annan hud- och mjukdelsinfektion 2 X 3 1 Clostridium difficilediarré 0 X 0 0 Annan infektion 2 X 1 1 Influensa 0 X 0 0 Virusorsakad maginfluensa 0 X 0 0 Uppföljning av händelser som registrerats i Attendos kvalitetsledningssystem ADD. Totalt antal händelser som inrapporterat var 144. En minskning från Läkemedel Fall Omvårdnad 7 4 Hot och våld 3 1 MTP 0 0 Larm 4 2 Synpunkter 1 0 Information 1 2 Övrigt Antalet händelser totalt har minskat. Målet att sänka antalet händelser kring läkemedel har minskat och målet har uppnåtts. Dock behöver man fortsätta arbetet med att sänka antalet läkemedelshändelser även under Antalet fall ökade något jämfört med Men ligger ganska konstant. Viktigt att fortsätta arbeta med läkemedelsgenomgångar och fallprevention. JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC Totalt Vån Vån Vån

12 Sida 12 av 15 Vån I tabellen ser man antal fall per avdelning. Man kan se att flest fall skett på avdelning 3. Mest troliga orsaken till detta är att majoriteten är gångare med eller utan gånghjälpmedel. Flest fall skedde under sommaren juni och juli. Det är två brukare som står för majoriteten av de fall som skedde. Attendo Frösunda 92 Totalt antal fall Solna stad (Totalt 9 äldreboende, Frösunda inräknat) 1322 Riket Verksamheten behöver arbeta mer aktivt med riskbedömningar och åtgärder och uppföljningar för att försöka sänka antalet fall. Verksamheten deltar i läkarorganisationen Familjeläkarna i Saltsjöbaden och deras arbetssätt när det gäller fall. Konsekvenserna av fallen har i de allra flesta fall inte lett till någon skada. Men fyra fall ledde till sjukhusvård. Av dessa var 3 frakturer. Verksamheten har under året haft fem trycksår uppkomna på verksamheten. Jämfört med 20 trycksår under Så det är en markant minskning. En allvarlig händelse skedde under året som är relaterat till patientsäkerhet. Händelsen avsåg en brukare som fallit och slagit i huvudet och som fått ligga på golvet under en längre stund än nödvändigt. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktade 112 och ambulans skulle skickas till platsen. Tjänstgörande sjuksköterska rapporetar händelsen vidare till Attendos mobila team som tar över vid passbytet klockan 21:00 och lämnar sedan arbetet. Med brukaren fanns vårdpersonal kvar. Ambulansen dröjer. Utredningen visade att den redogörelse från SOS alarm som verksamhetschefen begärt in framgår att sjuksköterskan lämnat en adekvat medicinsk information till SOS. Deras bedömning var att ärendet borde ha tilldelats en högre prioritet redan i första samtalet. Utredningsteamet anser att sjuksköterskan som arbetade kväll brast i sitt omdöme genom att lämna arbetet utan att invänta ambulans. Vidtagna och föreslagna åtgärder bedöms förhindra att liknande händelser inträffar igen. Totalt avled 8 brukare under 2016 på Attendo Frösunda, samtliga under andra halvan av året. Av dessa var fem väntade och tre oväntade. Målet att samtliga dödsfall skulle registreras har uppnåtts. Förekomst resp lindring av symtom Vet ej Ej lindrad Delvis lindrad Helt lindrad Förekom ej Förvirring

13 Sida 13 av 15 Andnöd Ångest Illamående Rosslighet Smärta Ingen av brukarna hade förekomst av dropp eller sondtillförsel av vätska/näring det sista levnadsdygnet. Smärtskattning är utförda i samtliga fall med det validerade instrumentet Abbey Pain scale. Förekomst av stark smärta vid ett fall. Ingen förekomst av trycksår vid dödsfallen. Av de väntade dödsfallen fanns personal närvarande i samma rum i dödsögonblicket i två av fallen, och närstående närvarande i tre av fallen. I samtliga åtta fall har verksamheten erbjudit eftersamtal till närstående. Verksamhetens resultat i Brukarundersökningen har minskat i jämförelse med Frösunda 2015 Frösunda 2016 Solna 2016 Stockholms län 2016 Riket 2016 Händer det att du besväras av ensamhet? Är möjligheterna att komma utomhus bra eller dåliga? Hur nöjd eller missnöjd är du med de aktiviteter som erbjuds på ditt äldreboende? Har lätt att få träffa läkare vid behov Har lätt att få träffa sjuksköterska vid behov Känner du förtroende för personalen på ditt äldreboende? Hur tryggt eller otryggt känns det att bo på ditt

14 Sida 14 av 15 äldreboende? Verksamheten har sänkt sitt resultat på samtliga frågor ovan. Upplevelsen av att känna sig ensam har ökat. Under 2017 blir det viktigt att arbeta med denna upplevelse. Både genom social samvaro i grupp och enskilt. Att arbeta med egen tid och genomförandeplaner. Möjligheten att komma ut och nöjdheten med de aktiviteter som erbjuds hänger ihop. Båda resultaten har sjunkit. Hur man i verksamheten arbetar med aktivitet och utevistelse behöver förbättras. Förtydligande i rutiner, planering och uppföljning av genomförandeplaner behöver göras. Möjligheten till att träffa en sjuksköterska har påverkats av att gruppen inte varit fulltalig utan bestått av två ordinarie och två inhyrda sjuksköterskor. Under hösten började en ny sjuköterska i verksamheten. Ytterligare en börjar i januari Så från början av år 2017 kommer sjuksköterskegruppen åter vara fulltalig vilket borde kunna inverka i positiv riktning. Brukarnas känsla av trygghet och möjlighet att komma utomhus och nöjdheten kring aktiviteter kan även det ha inverkats av att sjuksköterskegruppen inte varit fulltalig. Detta kan ha inverkat eftersom sjuksköterskans har en arbetsledande roll på våningarna. De två inhyrda sjusköterskorna har inte tagit detta ansvar. Måluppfyllelse Verksamheten har minskat antalet läkemedelshändelser. Antalet trycksår har minskat avsevärt. Riskbedömningar för fall, tryckskador och nutrition genomförs. Samtliga dödsfall som sker i verksamheten registreras i Palliativa registret. Samtycke dokumenteras i HSL-journalerna. Brukarens delaktighet i upprättandet av genomförandeplanerna dokumenteras inte. Dokumentation av skyddsåtgärder dokumenteras. Läkemedelsgenomgångar har skett hos samtliga brukare. Verksamheten har inte arbetat aktivt med NVP under året. Medarbetarnas följsamhet gällande basala hygienrutiner kan inte utvärderas, då antalet mätningar bara uppgår till ett tillfälle. Tillsyn och egenkontroll är genomförd. Övergripande Mål för kommande år Registrera i kvalitetsledningssystemet ADD samtliga händelser som gäller fall, läkemedel, tryckskador och medicintekniska hjälpmedel Minska antalet fall Minska antalet läkemedelshändelser

15 Sida 15 av 15 Minska antalet tryckskador Registrera samtliga brukare med demensdiagnos i BPSD-registret och skapa åtgärdsplaner och följa upp satta åtgärder Registrera dödsfall som sker på boendet i Palliativa registret Registrera riskbedömningar i Senior Alert vid nyinflytt samt var 6e månad samt vid förändrat hälsotillstånd Skapa rutiner för att implementera NVP i verksamheten HSL-dokumentationen ska följa egenkontrollsmallen, verksamheten gör egen egenkontroll 1 gång per månad Aktuella statusar från sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ska finnas hos samtliga brukare Aktuella hälsoplaner ska finnas för bedömning, åtgärder och uppföljning Natt och dygnsfasta ska mätas 2 gånger per år Infektioner ska registreras och rapporetars kvartalsvis till Attendos MAS Läkemedelsgenomgångas ska genomföras årligen enligt plan med Familjeläkarna. Öka medarbetarnas följsamhet gällande basala hygienrutiner genom egenkontroll 1 gång per månad Minska saftanvändningen för att förbättra munhälsan Genomföra brukarråd 1 gång i månaden för att fånga upp tankar och önskemål kring mat och måltider, känsla av trygghet och önskemål kring aktiviteter. Matråd på varje avdelning 1 gång per vecka för att fånga upp brukarnas tankar kring veckans mat och måltider samt önskemål.