Eutanasi Sjuksköterskans delaktighet

Transkript

1 Eutanasi Sjuksköterskans delaktighet Jessica Hyldegård Johanna Rosdahl Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad Vetenskapligt arbete hp Vt 2010 Sektionen för hälsa och samhälle Box Halmstad

2 Euthanasia Nurses involvement Jessica Hyldegård Johanna Rosdahl Nursing Programme 180 ECTS credits Nursing Thesis, 15 ECTS credits (61-90 ECTS credits) Spring 2010 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S Halmstad

3 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Eutanasi Sjuksköterskans delaktighet Jessica Hyldegård och Johanna Rosdahl Sektionen för hälsa och samhälle Högskolan i Halmstad Box Halmstad Margareta Norell, Universitetsadjunkt, Fil.Mag Öppen Hälso- och sjukvård Kristina Ziegert, universitetslektor, Med.Dr. Tid Vårterminen 2010 Sidantal 19 Nyckelord Sammanfattning delaktighet, dödshjälp, eutanasi, sjuksköterskas roll, Eutanasi, eller den svenska översättningen dödshjälp, innebär att vårdpersonal genom olika åtgärder påskyndar döendet hos svårt sjuka patienter. Aktiv dödshjälp är olagligt i Sverige liksom i flertalet andra länder. Samtidigt är det inte ovanligt att patienter efterfrågar eutanasi med hänvisning till att döden därigenom kan bli mer stilla och fri från lidande. Genom sin nära kontakt med patienten har sjuksköterskan en given roll i det som här kallas eutanasiprocessen. Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans delaktighet i eutanasiprocessen. Utifrån riktlinjerna för en litteraturstudie i Friberg (2008) har 11 artiklar granskats. Artiklarna söktes i databaserna Cinahl, PubMed och Academic Search Elit. Resultatet presenterades i teman vilka var; att ta emot frågan, att delta vid ELD, att vara delaktig i den aktiva handlingen, att vara ett stöd för anhöriga efteråt och att uppleva delaktigheten som sjuksköterska. Det visade sig att det fanns flertalet faktorer som påverkade sjuksköterskans medverkan i eutanasiprocessen. De sjuksköterskor som deltog i beslut om dödshjälp deltog för det mesta också i den aktiva handlingen vid dödshjälp samt i eftervården av anhöriga. Sjuksköterskorna uppfattade det som viktigt att ha ett nära och bra samarbete i arbetsgruppen. Slutsatsen är att sjuksköterskan har en viktig roll i vården om patienter som efterfrågar eutanasi. Det är viktigt att det finns klara och tydliga riktlinjer och regler att följa för att säkerställa omvårdnaden vid situationer som dessa. Det behövs även tydliga instruktioner och handledning av nya sjuksköterskor för att de skall förberedas för möte med patienter som efterfrågar eutanasi. Ytterligare forskning inom området kan bidra till en utveckling av vården som då bättre kan möta patienter som efterfrågar eutanasi.

4 Title Author Department Supervisor Examiner Euthanasia Nurses involvement Jessica Hyldegård and Johanna Rosdahl School of Social and Health Science Halmstad University P O Box 823 SE Halmstad, Sweden Margareta Norell, Lecturer MScN, BPHS Kristina Ziegert, Senior Lecturer, PhD Period Spring 2010 Pages 19 Key words Abstract euthanasia, involvement, nurses role, Euthanasia means that a health professional through various measures accelerates dying in severely ill patients. Euthanasia is illegal in Sweden as in most other countries. While it s not uncommon for patients requesting euthanasia on the grounds that death thus can be more quiet and free from suffering. Through their close contact with the patient nurse has a specific role in the euthanasia process. The aim of this study was to describe nurses' involvement in the euthanasia process. Based on the guidelines for a literature review of Friberg (2008) 11 articles has been reviewed. Articles were searched in the databases Cinahl, PubMed and Academic Search Elite. The results presented in themes which were, to receive the question, to participate in the end of life decisions, to be involved in the active process, to provide support for relatives afterwards and to experience the involvement as a nurse. It turned out that there were several factors that influenced nurses' participation in the euthanasia process. The nurses who participated in decisions on euthanasia were for the most part also in the active process of euthanasia and in the aftercare of relatives. The nurses felt that it was important to have close and good cooperation of the working team. The conclusion is that the nurse has an important role in the care of patients seeking euthanasia. It is important to have clear guidelines and rules to follow to ensure nursing care in situations like these. There is also need for guidelines and introduction of new nurses so that they can be prepared to meet patients who requests euthanasia. Further research on euthanasia can contribute to the development sot that the caregivers better can meet the patients requesting euthanasia.

5 Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Sjuksköterskan i omvårdnaden 2 Syfte 5 Metod 6 Datainsamling 6 Databearbetning 7 Resultat 7 Att ta emot frågan 8 Att delta i ELD 9 Att vara delaktig i den aktiva handlingen 10 Att vara ett stöd för anhöriga efteråt 11 Att uppleva delaktigheten som sjuksköterska 11 Diskussion 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Att ta emot frågan 15 Att delta i ELD 15 Att vara delaktig i den aktiva handlingen 16 Att vara ett stöd för anhöriga efteråt 17 Att uppleva delaktigheten som sjuksköterska 17 Konklusion 18 Implikation 19 Referenser Bilaga I Tabell 2. Sökhistorik Bilaga II Tabell 3. Artikelöversikt

6 Det har varit fantastiskt, nu vet jag det att jag kan inte leva ett sånt liv mera. Alltså snälla låt mig få sluta trevligt, och vara glad, och le Sylvia Mang Borenberg Kan jag få dö nu? Dokument inifrån i SVT,

7 Inledning Hippokrates sade för ca 2400 år sedan Stundom bota, ofta lindra, alltid trösta (Beck- Friis, 1998). I sitt dagliga arbete deltar sjuksköterskor i olika former av vård där de kan ställas inför svåra situationer. En av dessa är den när frågan om eutanasi kommer upp. Vilket är sjuksköterskans uppgift när en patient med en obotlig och svår sjukdom vill avsluta sitt liv? När en patient meddelar sin vilja att avsluta sitt liv - har sjuksköterskan och övrig vårdpersonal då befogenhet att neka detta? Enligt International Council of Nurses [ICN] (2007) är en av sjuksköterskans uppgifter att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Lindra lidande har olika innebörd beroende på vem patienten och dennas anhöriga är. Ur patientens synvinkel kanske det skulle ses som en lindrande handling att själv få välja att avsluta sitt liv. Vara delaktig i sina beslut om sin egen vård är dessutom i Sverige en rättighet enligt hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (1982:763). Tidigare forskning inom området säger att sjuksköterskor oavsett var de arbetar kan komma i kontakt med patienter som vill avsluta sina liv. Deras egen inställning till eutanasi påverkar dem delvis när det kommer till huruvida de väljer att vara delaktiga eller inte när patienten önskar att avsluta sitt liv (De Bal, Gastmans & Dierckx de Casterlé, 2008). Till socialstyrelsen inkommer ansökningar om eutanasi, frågor där patienterna själva utrycker en önskan om att avsluta sitt liv med hjälp av läkare. Socialstyrelsen säger sig ha svårt att lämna klara besked eller ens ta ställning, eftersom det kan klassas som aktiv dödshjälp (Haverdahl, 2010). Våren 2010 kom socialstyrelsen med ett klarläggande om vad lagen säger gällande livsuppehållande behandling. Klarläggandet innebär att patienten har rätt att avstå från livsuppehållande behandling, exempelvis respiratorvård, samt välja att avbryta pågående behandling. Patienten har också rätt till adekvat ångest- och smärtlindring. Eutanasi diskuteras alltså i samhället och åsikterna går isär även inom regeringen (Socialstyrelsen, 2010). Bakgrund Begreppet eutanasi är brett och har olika innebörd för alla individer (Nilstun, Lundqvist & Löfmark, 2006; Westrin & Nilstun, 2005). Ordet kommer från grekiska och betydelsen är eu god och thanasia död vilket ger betydelsen en god död (Landgren, 1998). I Nationalencyklopedin (2010) betecknas eutanasi som åtgärder som företas inom vården, t.ex. en stor dos morfin, för att förkorta en mycket svårt sjuk människas överlevnad. I dagligt tal används i Sverige ordet dödshjälp istället för eutanasi. Trots detta har orden i forskningslitteraturen inte riktigt samma betydelse. Aktiv dödshjälp delas i Sverige in i läkarassisterad dödshjälp och läkarassisterat självmord (Lynøe & Juth, 2009). Läkarassisterad dödshjälp syftar till, att med hjälp av läkemedel, skapa en snabb och för patienten skonsam död för att minska lidandet. Läkarassisterat självmord innebär att läkaren på patientens önskemål förskriver en dödande dos läkemedel som patienten sedan själv intar (Lynøe & Juth, 2009; Westrin & Nilstun, 2005). Båda åtgärderna är enligt svensk lagstiftning förbjudna (SFS 1962:700). Länder 1

8 som däremot valt att i olika former legaliserat dödshjälp är Luxemburg, Schweiz, Nederländerna, Belgien samt staterna Washington och Oregon i USA (Lövtrup, 2009). Läkaren kan välja att avbryta en redan påbörjad behandling eller avstå från att sätta in en behandling som tänkbart skulle vara livsuppehållande (Ottosson, 2005), vilket kan ses som en form av passiv dödshjälp (Lynøe & Juth, 2009). I Sverige är det vanligt att patienter själva tar beslutet om att avbryta sin behandling eller väljer att avstå från att ta emot en behandling (Lindström, Gaston-Johansson & Danielson, 2006). Ingen kan tvinga en patient att ta emot vård, det är upp till patienten själv att avgöra om de vill ta emot vård eller inte. En patient med diabetes kan exempelvis avstå från att ta sitt insulin och på så sätt påskynda döden (Ottosson, 2005). Detta är i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områden (1998:531) som säger att patienten har rätt att vara delaktig i de beslut som fattas omkring dennes vård. Nationella Rådet för Palliativ Vård [NRPV] styrker detta i sina riktlinjer Palliativguiden 2010 bland annat skriver Jag har rätt att delta i avgöranden som gäller min egen vård (NRPV, 2010). Terminal sedering är ytterligare en form av passiv dödshjälp. Den innebär att patienten i väntan på döden sövs ner till medvetslöshet, en åtgärd som kan tänkas påskynda döden. Patienten sövs till en så djup nivå att den slipper plågas av mardrömmar. Detta görs i situationer där det inte finns någon annan lindring av de symtom som orsakar stort lidande för patienten (Tännsjö, 2009; Westrin & Nilstun, 2005). Enligt Tännsjö (2009) är fenomenet terminal sedering förenligt med svensk lagstiftning. Ytterligare en form av passiv dödshjälp kan vara att medicinskt behandla smärta och andra symtom, med risk för att livet förkortas. Här är handlingens syfte dock att till exempelvis lindra patientens smärta. Handlingen syftar således inte till att patienten skall dö, men döden kan förutses (Westrin & Nilstun, 2005). I samband med den stora medicintekniska utvecklingen under de senaste decennierna har dock gränsen för vad som är olagligt blivigt allt mer oklar vilket gör att den individuella bedömningen från fall till fall blir allt viktigare (Socialstyrelsen, 1992). Denna oklarhet är speciellt tydlig för svårt sjuka patienter som får palliativ vård. Palliativ vård innebär att avbryta eller avstå från att sätta in vård som syftar till att bota sjukdomen och istället inriktar sig på vård som lindrar de symtom som sjukdomen ger. Detta är ett beslut som tas gemensamt av läkare, patient och anhöriga (Glimelius, 2005). Sjuksköterskan i omvårdnaden Förutom det fysiska lidandet finns det andra orsaker till att patienter i palliativ vård mår dåligt. För att hjälpa patienten måste sjuksköterskan vara lyhörd samt öppen för tankar, frågor och funderingar. Sjuksköterskan måste kunna möta patientens oro och ångest både för patientens egen del och för dennas efterlevanden (Beck-Friis, 1998). Patienten har ofta frågor om döden och om ett eventuellt liv efter detta, vilket gör att sjuksköterskan med ett öppet sinne måste kunna möta existentiella frågor. Patienten kan också ha andliga frågor som inte har något med religion att göra. Dessa funderingar kan vara svåra att möta och ge svar på. I dessa situationer kan sjuksköterskan hänvisa patienten till en präst eller motsvarande (Schaffer, 2007). 2

9 Flera sjuksköterskor upplever vården av svårt sjuka och döende patienter som psykiskt påfrestande. Känslan av hopplöshet uppstår när de möter frågor om döden, från både patient och anhöriga som de många gånger inte känner att de har några svar på. I denna situation kan sjuksköterskor känna en stor ensamhet då de upplever att människor i deras omgivning inte förstår deras upplevelse av den palliativa vården (Hopkinson, Hallett & Luker, 2003). Sjuksköterskan måste bli säker i sin profession så att de kan bemöta patienter i svåra situationer på ett empatiskt sätt utan att bli så påverkad personligen så att sjuksköterskan inte kan hjälpa patienten på ett bra sätt (Bergdahl, et al. 2007). Mötet med svårt sjuka patienter kan även ge upphov till positiva upplevelser som till exempel att självbilden stärks. Det finns olika sätt att klara av svåra situationer på men de två vanligaste strategierna är att antingen bli problem- eller emotionsfokuserad. Problemfokuseringen innebär att fokusera på att lösa ett problem eller förändra en situation. Emotionsfokuset däremot innebär ett försök att förändra upplevelsen av en situation utan att förändra situationen (Kalfoss, 2002). I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska anges att sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse, lidande samt så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ska sjuksköterskan lindra lidande och främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Dessa beskrivningar passar bra på den vård sjuksköterskan bedriver i den palliativa vården eftersom den syftar till att ge så god livskvalitet som möjligt ända till livets slut (Beck-Friis & Strang, 2005; Glimelius, 2005; NRPV, 2010). En sjuksköterska som arbetar inom palliativ vård måste se till hela människan. Inom omvårdnad skall sjuksköterskan utgå från fysiska, psykiska, sociala, andliga och emotionella aspekter vilka är grundstenarna i den palliativa vården. Vården av patienter som befinner sig i livets slut handlar om att vårda både patienten och dennas anhöriga. Att vårda patienter palliativt kan många gånger vara emotionellt svårt för sjuksköterskan (Beck-Friis & Strang, 2005). I vården av döende patienter finns många etiska dilemman som är viktiga att ta upp och diskutera, både med patienten och inom arbetsgruppen, för att kvalitetssäkra vården. Detta kräver öppenhet och mod av dem som arbetar med döende patienter (Ingvar, Lagercrantz, Lynøe, Fürst, Frostgård & Rynning, 2009). Samtal om döden upplevs av många sjuksköterskor som svårt. Trots detta är det viktigt att sjuksköterskan uppmuntrar patienten att tala med sina närstående om döden för att avdramatisera den och därmed skapa ett mer avslappnat förhållande till den (Schaffer, 2007). Vanliga symtom som uppträder hos patienter som vårdas palliativt är illamående, oro, ensamhet, rädsla, smärta och andnöd. Det är viktigt att sätta in en adekvat behandling av dessa så snabbt som möjligt för att lindra patientens lidande (Ingvar et al, 2009). Genom en god smärtbedömning får sjuksköterskan ett adekvat underlag att arbeta utifrån i diskussionen med läkaren om lämpliga behandlingsmetoder. Vidare efter det att behandling har satts in är det av stor vikt att sjuksköterskan utvärderar smärtlindringen och vidtar nya åtgärder om behandlingen inte har tillfredställande effekt. Ibland är det mycket svårt eller till och med omöjligt att åstadkomma en god smärtlindring. Smärta orsakar stort fysiskt lidande för patienten men skapar också stress och stor oro som kan vara svårt att leva med (Beck-Friis & Strang, 2005). Sjuksköterskan har en betydelsefull uppgift i att ge information samt undervisa både patienten och dennes anhöriga om hur vården kommer att fortskrida, och om möjliga 3

10 behandlingsalternativ, men också om psykiska och emotionella reaktioner på vården (Bergdahl, Wikström & Andershed, 2007). Den information och kunskap som sjuksköterskan ger skapar en möjlighet för patienten att delta och göra sin röst hörd i beslut angående sin vård. Patienten kan vidare utöva autonomi, självbestämmande. Genom att patienten kan ta kloka och genomtänkta beslut om sin vård har sjuksköterskan också ökat patientens självförtroende. Rätten att ta egna beslut och blir respekterad för dem är en fråga om människovärde. Varje människa har ett speciellt värde och är unik (Nilstun, Lundqvist & Löfmar, 2006). Stöd till patient och anhöriga är enligt World Health Organisation [WHO] en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter inom palliativ vård (Beck-Friis & Strang, 2005). Vad stöd egentligen innebär är oklart då det innehåller mycket, allt från god information till praktiska åtgärder som underlättar för patient och anhöriga i vardagen. Det kan också innebära att sjuksköterskan erbjuder ett emotionellt stöd genom att ge möjlighet till öppna och goda samtal. En del av stödfunktionerna skapar en bra relation, men det krävs samtidigt en god relation för att andra stödfunktioner ska fungera på ett bra sätt (Skilbeck & Payne, 2003). Sjuksköterskan måste knyta nära band med patienten och anhöriga för att i ett senare skede av sjukdomen kunna hjälpa patienten med de mest intima omvårdnadshandlingarna utan att patienten ska behöva känna obehag, samt för att kunna dela patientens innersta tankar (Griffiths, Ewing, Rogers, Barclay, Stephen & Martin, et al., 2007). Det är också viktigt att sjuksköterskan skapar en nära relation till patientens närstående, både för patientens skull och för sjuksköterskans. Genom en nära och öppen kontakt kan sjuksköterskan få mycket information om patienten från de närstående. Det skapar också bra förutsättningar för att sjuksköterskan ska bli ett bra stöd och kunna ge tröst (Wallerstedt & Andershed, 2007). Kontakten med anhöriga kan också vara svår om anhöriga och patient inte är överens om vårdnivån eller om det förekommer andra oenigheter mellan de närstående. Det är lätt att bråk och osämja uppstår på grund av att de närstående har mycket undertryckta känslor. Det är då viktigt att sjuksköterskan försöker få parterna att sätta sig ner och verkligen prata med varandra. Det svåraste är om patienten vill avsluta en behandling men de anhöriga vill fortsätta den. Detta är ett stort etiskt problem som ibland uppstår (Schaffer, 2007). Enligt Jensen och Lidell (2009) är det inte bara de etiska grundstenarna som styr sjuksköterskan i hans/hennes arbete utan sjuksköterskans samvete har en stor inverkan på hur de handlar i etiskt svåra situationer. Samvetet kan fungera som en drivande kraft och skapar då en känsla av plikt att handla rätt. Det kan också ge mod som skapar en vilja att ge vård av hög kvalitet. De gånger samvetet fungerar som en begränsande faktor handlar det om att sjuksköterskan med samvetets hjälp kan upptäcka när vården inte håller rätt kvalitet och för att dra en linje mellan sitt professionella jag och sitt personliga jag. Sjuksköterskan kan även öka sin känslighet med samvetets hjälp så att människor i utsatta situationer lättare uppmärksammas. Det kan också göra att sjuksköterskan lyssnar mer på sin intuition, och vid de tillfällen då sjuksköterskan inte behärskar situationen, i ett tidigare skede exempelvis tar hjälp av en kollega (Jensen & Lidell, 2009). För att uppnå ett gott resultat är det viktigt med en god kommunikation mellan alla inblandade parter. Det viktigaste är att sjuksköterskan är öppen och lyssnar på det patienten säger. Även kommunikationen mellan sjuksköterskan och läkaren ska vara öppen och ske på ett jämställt plan. Genom att skapa en öppen diskussion tas gemensamma beslut som alla parter är överens om (van der Arend, 1998). 4

11 I beslutsprocessen vid åtgärder i livets slutskede är det viktigt att ett bra samarbete i vårdteamet runt patienten etableras. Läkaren är den som har det slutgiltiga ansvaret vad som ska göras, men om det finns möjlighet ska läkaren framförallt prata med patienten och dennas närstående men också med de sjuksköterskor som jobbar med patientens vård. Andra vårdprofessioner, så som sjukgymnast, dietist och kurator, är också viktiga medlemmar i teamet (Svantesson, Sjökvist & Thorsén, 2003). Hur organisationen inom vård- och omsorg ser ut är olika men på de flesta institutioner är det sjuksköterskan som arbetar närmast patienten. Läkaren och andra professioner inom vården träffar patienten under en begränsad tid och har därmed inte samma möjlighet som sjuksköterskan att knyta en närmare kontakt till patienten (van der Arend, 1998). Trots det upplever många sjuksköterskor en stor tidsbrist. Sjuksköterskans tid går åt till att utföra administrativa uppgifter istället för kontakt med patienten, vilket skapar stress och osäkerhet hos sjuksköterskan (Sørlie, Kihlgren & Kihlgren, 2005). Betydelsen av detta blir att det är av största vikt att sjuksköterskan arbetar utifrån ett evidensbaserat perspektiv. Genom att kritiskt granska och aktivt söka ny kunskap bedriver sjuksköterskan, trots tidsbrist, vård efter bästa tillgängliga vetenskap (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). I Sverige har sjuksköterskan ett stort ansvar i läkemedelshanteringen (Socialstyrelsen, 2005). Läkaren ordinerar läkemedel, medan sjuksköterskan iordningställer och sedan administrerar dem. Sjuksköterskan har också ett stort ansvar i att övervaka biverkningar och informera patienten om läkemedlet (SOSFS, 2001:1). Eftersom läkemedelshanteringen består av många olika steg och delmoment finns det en stor risk att det kan uppstå fel. Genom ett noggrant säkerhetstänkande arbetar alla sjuksköterskor för att dessa fel aldrig ska uppstå, trots det uppstår fel alltför ofta (Sjölenius, 2004). Enligt Bischofberg (1992) har dödshjälp med dess för- och nackdelar under en lång tid debatterats. Vad som är slutgiltigt rätt eller fel kan vara svårt att komma fram till, eftersom flertalet av argumenten omkring dödshjälp är etiska ställningstaganden där rätt eller fel inte förekommer. Gemensamt för alla är att de tycker att människan har rätt till en god omvårdnad vid livets slut och en värdig död. Vad detta egentligen innebär är däremot mer otydligt (Bischofberg, 1992). I själva dödshjälpsprocessen finns det många motstridiga etiska problem för sjuksköterskan. Viljan att hjälpa patienten, respektera patientens autonomi och skapa en så lugn och fridfull död som möjligt ställs mot etiska och moraliska hinder i form av omvårdnadens natur att lindra lidande, personlig övertygelse samt juridiska riktlinjer (Quaghebeur, Dierckx de Casterlé & Gastmans, 2009). Frågan om dödshjälp är idag en het debattfråga där media och olika aktörer har en åsikt utan att vara insatta i vad dödshjälp och eutanasi egentligen innebär. Dödshjälp är en mångfacetterad fråga med flera aspekter som påverkar sjuksköterskan i dennas arbete med patienter som efterfrågar eutanasi. Eftersom alla sjuksköterskor kan komma i kontakt med patienter som efterfrågar eutanasi, är det viktigt att undersöka hur sjuksköterskan upplever detta möte och framförallt att klarlägga sjuksköterskans delaktighet i eutanasiprocessen. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans delaktighet i eutanasiprocessen. 5

12 Sökord Metod Studien har genomförts i egenskap av en systematisk litteraturstudie vilket innebär att litteratur granskas för att skapa en översikt över befintlig forskning (Friberg, 2006). I föreliggande studie har både kvalitativ och kvantitativ litteratur granskats. Datainsamling Litteratursökningar har gjorts i databaserna Cinahl, Academic Search Elite, Pubmed. Valet av databaser gjordes med avseende att de berörde området medicin och omvårdnad vilka låg närmast ämnet eutanasi. Sökorden som användes var kopplade till studiens syfte och finns redovisade i tabell 1. Artiklar har även sökts i databasen Swemed, denna sökning gav dock inga resultat av relevans då de antingen var äldre än 2001 eller utanför vårt område, sökorden var desamma som i övriga databaser. Tabell 1. Sökordsöversikt Databas PubMed (MeSH-term) Cinahl (Cinahl headings) I Cinahl användes Cinahl Headings euthanasia, nursing role båda termerna var major headings [MM] och användes i kombination med varandra. I Cinahl var inklusionskriterierna på samtliga utom en av artiklarna att: de skulle vara publicerade mellan år 2005 och år 2010, artiklarna skulle vara vetenskapliga (research article), granskad av sakkunnigt råd (peer review) samt skrivna på engelska. En fritextsökning genomfördes med sökorden end-of-life och involvement of nurses. Vid fritextsökningen användes samma inklusionskriterier med undantag av årtal som var år 2004 till år Sökningen gjordes för att finna en artikel som väckt intresse vid genomläsning av andra artiklar. Sökningarna genomfördes samt Totalt fanns i Cinahl 13 artiklar varav 12 abstract genomlästes, av dessa valdes 6 artiklar ut till urval 1. Till urval 2 valdes 4 artiklar ut. I PubMed användes MeSH termerna euthanasia, nurse s role, nurses, euthanasia användes även som Major term. Kombination mellan euthanasia och nurses role samt mellan euthanasia och nurses användes för att begränsa sökningarna till syftet. I PubMed användes vid första sökningen inklusionskriterierna människor (humans), vuxna över 19, publicerade de senaste fem åren. Vid andra sökningen användes inklusionskriterierna människor (humans), English samt publicerad de senaste fem åren. Anledning till att humans lades till här var att många sökningar som kom upp inkluderade avlivning av djur. Sökningarna genomfördes Totalt fanns i PubMed 47 artiklar varav 24 abstract genomlästes, av dessa valdes 9 artiklar ut till urval 1. Till urval 2 valdes 6 artiklar ut. 6 Academic Search Elite (Subject terms) Eutanasi Euthanasia Euthanasia Euthanasia Sjuksköterskans roll Nurse s Role Omvårdnads roll Nursing Role Livets slut End-of-life (fritext) Sjuksköterskans delaktighet Involvement of nurses (fritext) Sjuksköterska Nurses Nurses

13 I Academic Search Elit användes Subject Terms. Sökorden som kom att användas var euthanasia samt nurses. I Academic Search Elit användes endast inklusionskriteriet publiceringsår mellan år 2005 och år Sökningarna genomfördes Totalt fanns i Academic search elit 35 artiklar varav 5 abstract genomlästes, av dessa valdes 2 artiklar ut till urval 1. Till urval 2 valdes 1 artikel ut. Vid genomläsning av titlar i träfflistorna exkluderades artiklar vars titlar som: specifikt studerade eutanasi på vårdavdelningar med specialistinriktning såsom exempelvis intensivvård, alla artiklar som hade pediatrisk inriktning, patienterna i studierna var minderåriga och artiklar som studerade eutanasi under nazismen i Tyskland. I de artiklar som hade intressanta titlar för föreliggande studies syfte genomlästes abstracten. Efter att abstracten genomlästs exkluderades artiklar enligt samma kriterier som vid titelgallringen (se ovan). Artiklar som förekom vid fler än ett tillfälle vid sökningarna har enbart redovisats vid dess första sökning. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle studera sjuksköterskan och eutanasi. I försök att utöka antalet träffar gjordes sökningar med andra ord i kombination med eutanasi men utan resultat av relevans. Dessa sökningar har inte framkommit med nya artiklar i ämnet utan de har antingen varit samma som vi redan funnit, varit äldre eller inte varit relevant för syftet i föreliggande studie. De 41 artiklar som hade titel och abstract som stämde med syftet valdes till urval 1. De artiklar som hade ett resultat som överensstämde med syftet valdes till urval 2. Av dessa använde sig 4 av kvalitativ forskningsmetod och 7 använde sig av kvantitativ metod. Granskningen finns redovisad i tabell 3 (bilaga II). Databearbetning Samtliga artiklar från urval 1 genomlästes i sin helhet av föreliggande studies författare. Till urval 2 används inklusionskriterierna att: de skulle stämma med föreliggande studies syfte, de sjuksköterskor som deltog i undersökningarna skulle vara allmänsjuksköterskor och yrkesverksamma, samt varit i kontakt med eutanasi i någon form. Kvarstod gjorde då 11 artiklar. Samtliga 11 utvalda artiklar bedömdes ha vetenskaplighet grad 1 enligt granskningsmall för kvantitativ och kvalitativ forskningsmetod av Carlsson & Eiman (2003). En artikelöversikt sammanställdes för att få en översikt över de 11 artiklarna som valts ut till litteraturstudiens resultat. Artikelöversikten finns redovisad tillsammans med granskningsresultatet i tabell 3 (bilaga II). Artiklarna sammanfattades och för att få en översikt över dem delades artiklarna inbördes in i sjuksköterskans delaktighet före, under och efter dödsprocessen. I nästa steg lästes resultatet på nytt för att tydliggöra sjuksköterskans delaktighet i eutanasiprocessen kopplad till dödsprocessen. När de olika inledningarna gick in i varandra valdes slutligen fem teman: att ta emot frågan, att delta i ELD, att vara delaktig i den aktiva handlingen, att vara ett stöd för anhöriga efteråt och att uppleva delaktigheten som sjuksköterska. I referenslistan finns resultatartiklarna markerade med en asterisk för att underlätta för läsaren. 7

14 Resultat I resultatet kommer begrepp på engelska, med förkortningar, att användas där bra översättningar till svenska språket saknas. Orden används i flera av artiklarna och därför valdes de engelska orden att användas. Orden finns redovisade nedan i tabell 2. Tabell 2. Begrepp ELD End of Life Decision Beslut gällande patients önskan att avsluta sitt liv. Vilken form av dödshjälp beslutas av läkaren. EUTH Euthanasia Eutanasi: Innebär att läkare injicerar en dödande dos läkemedel till patienten. Patienten kommer att avlida av dosen. PAS Physician Assisted Suicide APS Alleviation of Pain and Symptoms NTD Non Treatment Decisions CDS* Continous Deep Sedation Källa: Bilsen, Vander Stichele, Mortier & Deliens (2004) * Inghelbrecht, Bilsen, Mortier & Deliens, (2009a) Läkarassisterat självmord: Innebär att patienten får ett av läkaren förskrivet läkemedel, som när patienten tar det på angivet sätt medför att patienten avlider. Smärt- och symtomlindring som på grund av att dosen är så hög troligtvis påskyndas döden. Innebär beslut om att inte sätta in eller att avsluta redan påbörjad livsuppehållande behandling. Innebär att patienten sövs ner helt i väntan på döden Att ta emot frågan Sjuksköterskor är ofta den som patienten tar upp frågan om dödshjälp med första gången (van Bruchem-van de Scheur, van der Arend, Huijer Abu-Saad, Spreeuwenberg, van Wijmen & ter Meulen, 2008). Bilsen, et al. (2004) säger att även om det är sjuksköterskorna som oftast får förfrågan först finns det en viss skillnad i detta som beror på var patienten vårdas, detta stöds av De Bal, Dierckx de Casterlé, De Beer och Gastmans (2006), van Bruchem-van de Scheur, van der Arend, Huijer Abu-Saad, van Wijmen, Spreeuwenberg och ter Meulen (2008a). I de fall då patienten vårdas i hemmet får läkaren oftast frågan först medan det inom slutenvården oftare var sjuksköterskan som fick ta emot frågan första gången. (Bilsen, Vander Stichele, Mortier & Deliens, 2004; De Bal, Dierckx de Casterlé, et al., 2006; van Bruchem-van de Scheur, van der Arend, Huijer Abu-Saad, van Wijmen, Spreeuwenberg & ter Meulen, 2008a). I studier från 2009 berättar sjuksköterskorna att de trodde att patienten oftare valde att ta upp frågan första gången med en sjuksköterska än med läkaren (Inghelbrecht et al., 2009a; Inghelbrecht, Bilsen, Mortier & Deliens, 2009b). Dock visar tidigare studier att färre än hälften av de tillfrågade verkligen hade tagit emot förfrågan första tillfället som patienten tog upp ämnet (van Bruchem-van de Scheur, van der Arend, Huijer Abu-Saad, Spreeuwenberg, van Wijmen & ter Meulen, 2008b; van Bruchem-van de Scheur, et al., 8

15 2008a). De vanligaste anledningarna till att patienten pratade med sjuksköterskan först var att de hade en bra relation, att sjuksköterskan var mer närvarande och lättillgänglig eller att patientens relation till läkaren inte var tillräckligt bra för att diskutera ämnet (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). När sjuksköterskan får frågan om eutanasi är hans/hennes största uppgift lyssna på patienten och finnas där som stöd och någon att samtala med. På så sätt kan sjuksköterskan klargöra orsaken och djupet till begäran samtidigt som han/hon ger närhet och kontakt till patienten (De Bal, et al., 2006). Det var också vanligt att sjuksköterskan informerade patienten om andra vårdalternativ som exempel palliativ vård och i de fall där eutanasi var lagligt informerades om hur eutanasiprocessen går till samt hur de juridiska riktlinjerna runt eutanasi såg ut (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008b). Ett professionellt förhållningssätt där sjuksköterskan tog begäran på allvar och verkligen lyssnade på det patienten sa för att senare kunna sätta in adekvata palliativa omvårdnadsåtgärder kunde, enligt sjuksköterskorna, förmå patienten från att avstå från sin eutanasibegäran. Sjuksköterskorna sa att adekvata palliativa omvårdnadsåtgärder inte alltid hjälpte och att förfrågan om eutanasi kunde ha sin grund i annat än fysiskt lidande (Dierckx de Casterlé, Verpoort, de Bal & Gastmans, 2006) För att försäkra sig om att förfrågan verkligen är allvarligt menad ansåg sjuksköterskorna att det var viktigt att skapa en nära såväl som en intim relation med både patienten och dennes anhöriga. Detta skapade i sin tur en god kommunikation där patienten kunde ventilera sina tankar, åsikter, rädslor och förväntningar med sjuksköterskan (Denier, Dierckx de Casterlé, de Bal & Gastmans, 2009) De Bal, et al. (2006) redovisar att patientens sätt att formulera frågan om dödshjälp på påverkade sjuksköterskan i hans/hennes bedömning av innebörden av frågan. I de fall då patienten klart utryckte sin förfrågan om eutanasi togs den på ett större alvar. Sjuksköterskan förmedlade sedan patientens förfrågan vidare till övriga vårdteamet för att diskussion om ELD skulle kunna ta vid (De Bal, et al., 2006). Att delta i ELD Beroende på om patienten befann sig hemma eller på institution var sjuksköterskan olika delaktig i besluten (Bilsen, et al., 2004). I de fall patienten vårdades i hemmet fattade läkaren ofta beslutet själv utan sjuksköterskans delaktighet, medan det på institutioner förekom diskussion mellan de olika yrkesgrupperna i mer eller mindre utsträckning (Bilsen, et al., 2004; De Bal, et al., 2006; van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). Enligt De Bal, et al. (2006) var sjuksköterskan och läkaren som mottog förfrågan av patienten alltid delaktiga vid ELD. I de fall då det fanns riktlinjer om eutanasi, fungerade diskussionen mellan yrkesgrupperna bättre än då det inte fanns tillgång till riktlinjer (De Bal, et al., 2006; van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008b). Orsakerna till att läkaren valde att inte diskutera frågan med sjuksköterskan kunde enligt van Bruchem-van de Scheur, et al. (2008b) var att patienten önskade att frågan stannade mellan läkaren och patienten eller att läkaren ansåg att detta var något som var mellan patienten och läkaren. Sjuksköterskans delaktighet var även avhängig på vilken typ av dödshjälp patienten hade efterfrågat (Bilsen, et al., 2004). Enligt De Bal, et al. (2006) ansåg de flesta av sjuksköterskorna att de skulle vara delaktiga vid ELD, detta stöds även av Dierckx de Casterlé, et al. (2006), Inghelbrecht, et al.( 2009a) och Inghelbrecht, et al. (2009b). Sjuksköterskorna ansåg det viktigt att frågan diskuterades öppet i hela arbetsgruppen 9

16 oavsett yrkeskategori (Dierckx de Casterlé, et al., 2006; Denier, et al., 2009), även om det var läkarens uppgift att fatta det slutliga beslutet (De Bal, et al., 2006; Dierckx de Casterlé, et al., 2006; van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). De Veer, Francke och Poortvliet (2008) anger att sjuksköterskorna ansåg att de skulle vara delaktiga i beslutsprocessen när det gällde beslut om APS samt vid beslut om NTD, det senare NTD stöds i en studie av Inghelbrecht, et al. (2009a). Sjuksköterskorna var inte lika villiga att delta i beslut som gällde EUTH eller PAS. Endast ett fåtal sjuksköterskor i studien av De Veer, et al. (2008) uppgav att de ville vara delaktiga i de beslut som fattades när det gällde åtgärder som hade för avsikt att ha en direkt dödande effekt. Enligt Inghelbrecht, et al. (2009b) ansåg sjuksköterskorna att dödshjälp skulle kunna undvikas i flera av fallen om det hade funnits god palliativ vård. Vidare ansåg några av sjuksköterskorna att APS var att föredra framför EUTH, vilket andra helt motsade sig (Inghelbrecht, et al., 2009b). De vanligaste orsakerna till att vården valde att APS trots att det kunde ha en förkortande effekt på livet var att patienten eller anhöriga önskade detta vårdalternativ på grund av svårt lidande. Patienten kunde även ha fått sin begäran om EUTH avslagen (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008a). Orsakerna till att sjuksköterskorna ansåg att deras åsikter borde vara med vid beslutfattandet var att de ansåg sig ha god kännedom om patienten och dennes vilja. De ansåg sig sitta inne med kunskap om patienten som var värdefull att delge läkaren i beslutsfattandet (De Bal, et al., 2006). Sin kunskap om patienten förvärvade sjuksköterskan genom den dagliga kontakten med patienten (De Bal, et al., 2006; Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Vidare ansåg sjuksköterskorna att de ofta kunde avgöra huruvida patientens åsikt verkligen var uppriktigt ställd eller bara ett förtvivlat rop på hjälp (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). De beslut som slutligen fattats om vilken form av dödshjälp som skulle genomföras fattades alltid av läkaren, och då oftast efter diskussion mellan yrkesgrupperna (De Bal, et al., 2006). Beroende på vilken åtgärd som läkaren fattade beslut om, vann läkaren olika medhåll hos sjuksköterskorna (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008a). Enligt Dierckx de Casterlé, et al. (2006) anser sjuksköterskor att de som deltar vid ELD även är de som skall vara dem som deltar vid genomförandet. Att vara delaktig i den aktiva handlingen Enligt en studie gjord av De Bal, et al. (2006) uppgav sjuksköterskor att de aldrig själva hade varit den som gav den dödande dosen läkemedel till patienten, denna studie genomfördes innan eutanasilagen kom i Belgien. I studier gjorda senare det vill säga efter eutanasilagen, berättade sjuksköterskor att det förekom att sjuksköterskan var den som gav den dödande dosen läkemedel, ibland även utan att läkaren var närvarande (Bilsen, et al., 2004; van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). Att sjuksköterskorna administrerade läkemedlet vid EUTH förekom oavsett patienten vårdades i hemmet eller på institution, vanligast förekommande var det emellertid att sjuksköterskan administrerade på sjukhus samt på vårdhem (Bilsen, et al., 2004). I en studie från Nederländerna (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008a) var det i majoritet sjuksköterskorna som administrerade läkemedlet när det var fråga om APS, läkarna stod för ca en tiondel. I de fall då sjuksköterskorna motsatte sig att medverka till dödshjälp respekterades detta och antingen administrerade läkaren själv eller en annan 10

17 sjuksköterska läkemedlet (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008a). En del av sjuksköterskorna ansåg att de inte hade den formella kompetens som krävdes för att utföra uppgiften (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Trots att det var mot lagen så förekom det alltså att sjuksköterskorna administrerade läkemedel både vid APS och vid EUTH, orsakerna till detta är diffusa men berodde i vissa fall på att läkaren inte hade kunskap om hur infusionspumpen som innehöll det dödande eller sederande läkemedlet fungerade (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). Själva handlingen som sjuksköterskan utförde var bland annat att han/hon förberedde läkemedelsinfusionen, laddade infusionspumpen, startade pumpen eller kopplade infusionen(van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). Emellertid ansåg sjuksköterskorna inte att deras främsta uppgift vara att administrera läkemedlet, de ansåg att detta var en läkaruppgift (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Sjuksköterskor ansåg enligt Denier, et al. (2009) att deras uppgift var mer organisatorisk, samt att en viktig del i deras arbete var att stötta patienten och dennas anhöriga (De Bal, et al., 2006). Att vara ett stöd för anhöriga efteråt I efterförloppet har sjuksköterskan en mycket viktig uppgift i att vara ett stöd till anhöriga och att hjälpa dem i sorgeprocessen (De Bal, et al., 2006). På grund av eutanasin kan sorgeprocessen hos de anhöriga bli onormal. Frågor, tvivel om det var rätt beslut och känslor av skuld förekommer hos anhöriga efter en död med eutanasi. Genom att sjuksköterskan lyssnar på deras tankar och känslor samt bekräftar dem kan sjuksköterskan hjälpa de anhöriga framåt i sorgeprocessen (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Hur lång tid efter själva dödsfallet sjuksköterskan hade kontakt med familjen var mycket individuellt och begränsades inte av tid utan av vilket behov anhöriga och sjuksköterskan hade av kontakten (Denier, et al., 2009). Att uppleva delaktigheten som sjuksköterska Flertalet sjuksköterskor kände oro när de fick eutanasiförfrågan på grund utav att de tvivlade på att den var allvarligt menad. En del sjuksköterskor upplevde frågan som ett rop på hjälp med en bakomliggande orsak. Orsakerna till frågan kunde vara olika men ibland var sjusköterskan orolig att frågan bara var en produkt av patientens känslor i en speciell situation (De Bal, et al., 2006). Även om de flesta sjuksköterskor upplevde ångest då de fick en eutanasiförfrågan för att de inte riktigt visste hur de skulle reagera på den fanns det också positiva känslor. Känslan av att ha blivigt personligt utvald och att sjuksköterskan fått patientens förtroende upplevde många sjuksköterskor som positiv. Detta upplevde de som ett resultat av att de lyckats i sitt arbete att ge god omvårdnad och skapa en god relation till patienten (De Bal, et al., 2006). Det fanns en rad olika faktorer som påverkade sjuksköterskan och hans/hennes medverkan till dödshjälp. Orsaken till deras ovilja att medverka kunde enligt Dierckx de Casterlé, et al. (2006) bottna i det elementära i att inte ta en annan människas liv, handlingen är oåterkallelig, existentiella frågor hade delvis inverkan på sjuksköterskans inställning. En del av sjuksköterskorna som själva var emot eutanasi och stod därför i ett moraliskt dilemma. Skulle sjuksköterskan lyssna på patienten och bistå deras vilja eller skulle de lyssna till sin inre moraliska röst och därmed gå emot patientens egen vilja 11

18 (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). En sjuksköterska i en studie från 2006 (Dierckx de Casterlé, et al.) anser att sjuksköterskan inte kunde låta sina personliga värderingar ha inverkan i omvårdnaden vid dödshjälp, vilket stöds i en studie från 2009 (Denier, et al., 2009). I en så svår situation som beslut om dödshjälp och genomförande av detsamma kan inte patienten lämnas ensam med sina tankar och funderingar (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Ytterligare faktorer som påverkade sjuksköterskans delaktighet kunde vara kön, religiös bakgrund samt arbetsplats (Dierckx de Casterlé, et al., 2006; Inghelbrecht, et al., 2009a; Inghelbrecht, et al., 2009b). De som arbetade inom hemsjukvård var generellt mer positivt inställda till att påskynda en patients död än vad de var som arbetade inom institutioner (Inghelbrecht, et al., 2009a). Sjuksköterskor som förhöll sig till den katolska tron tenderade att vara mot dödshjälp i större utsträckning än de ickekatolska. Vidare skriver Inghelbrecht, et al. (2009a) att det även fanns en skillnad beroende på kön, grad av utbildning samt var de arbetade. Män var exempelvis mer positivt inställda till att medverka till dödshjälp än vad kvinnor var (Inghelbrecht, et al., 2009b; van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008). Enligt Inghelbrecht, et al. (2009b) är en majoritet av sjuksköterskorna mot att administrera dödlig dos läkemedel till patienten. Dock skulle en del av sjuksköterskorna i samma studie genomföra det om de tillfrågades. En liten del av sjuksköterskorna skulle under inga omständigheter ge läkemedel med dödande effekt till patienten. De anser inte heller att det skall vara legaliserat att en sjuksköterska får utföra handlingen (Inghelbrecht, et al., 2009b). Detta motsägs i en studie från Dierckx de Casterlé, et al. (2006) där sjuksköterskorna anser att det borde vara godkänt enligt lag men att det skulle finnas klara riktlinjer. Sjuksköterskan skulle också ha möjligheten att säga nej, och neka till att utföra handlingen (Dierckx de Casterlé, et al., 2006). Eftersom eutanasi var olagligt kände sjuksköterskorna hopplöshet och maktlöshet då de tyckte att de inte kunde hjälpa och bistå patienten i dennas önskan om att få dö. Känslorna förstärktes om patientens närstående upprepade eutanasiförfrågan. Sjuksköterskorna upplevde också att sjukhusens policy och riktlinjer för vård i livets slutskede var vaga och otydliga. En del trodde att dessa skulle bli tydligare om eutanasi legaliserades (de Bal, et al., 2006). I Nederländerna, där eutanasi är lagligt, svarade ca 50 % av de 527 tillfrågade sjukhusen att de hade riktlinjer för hur en eutanasiförfrågan ska behandlas. Av dessa svarade 81.7 % att riktlinjerna användes på avdelningarna och att de tydligt beskrev sjuksköterskans roll (van Bruchem-van de Scheur, et al., 2008b). Efter att eutanasi legaliserades i Belgien uppger sjuksköterskorna att de upplever ett stort stöd i den belgiska lagen om eutanasi. De upplever också att legaliseringen har skapat en öppnare och ärligare diskussion om eutanasi. Denna öppenhet tillsammans med en klar eutanasi policy från sjukhuset bidrar till att sjuksköterskorna får en positiv upplevelse av eutanasiprocessen (Denier, Dierckx de Casterlé, De Bal & Gastmans, 2010). De sjuksköterskor som var emot eutanasi upplevde en inre konflikt då de såg patientens lidande och då patientens önskemål om att få dö gick emot deras egen moraliska övertygelse. Andra känslor som bidrog till den inre konflikten var känslor av ångest, skuld, oro och maktlöshet (De Bal, et al., 2006). På grund av alla dessa känslor upplevde många sjuksköterskor eutanasiprocessen som mycket intensiv (Denier, et al., 2010). En del sjuksköterskor tyckte att det var viktigt att de inte visade sina egna känslor för patienten medan andra tyckte att det var självklart att sjuksköterskan kunde dela sina egna känslor med patienten. Att det till och med var av största betydelse att patienten fick bekräftelse av sina känslor genom samtal med sjuksköterskan (Denier, et al., 2009). 12

19 En sak som försvårade det känslomässigt för sjuksköterskan var om de inte kunde förstå och acceptera patientens förfrågan om eutanasi till fullo eller om sjuksköterskan inte tyckte att eutanasi var en bra lösning på patientens svåra situation. Sjuksköterskans känsla av maktlöshet och moraliska motsättningar blev mindre om de kunde sätta sig in i patientens situation (De Bal, et al., 2006; Denier, et al., 2010). Diskussion Metoddiskussion Sökningar med enbart ordet eutanasi gav flertalet träffar utanför syftet, varför kombinationer med andra termer gjordes. De sökord som använts anses vara relevanta då de gav relativt specifika sökträffar samt artiklarna förekom ofta i fler än en sökning vilket tyder på att sökningarna gjorts systematiskt. Det var problematiskt att formulera ett syfte för studien som tydliggjorde det tänkta problemområdet. Därför omarbetades syftet ett flertal gånger i början av studien. Dessutom uppstod det problem då det visade sig vara var svårt att definiera begreppet eutanasi. Eftersom eutanasi förekommer i många olika former diskuterades noga vad som skulle tas med och inte. Detta gör att bakgrunden omarbetades för att passa in på resultatartiklarna. Artiklar söktes i olika databaser för att minska risken för att relevanta artiklar förbisågs. Samtliga artiklar har granskat sjuksköterskans roll vid eutanasi vilket är en styrka i arbetet. Antalet resultatartiklar kan ses som en svaghet men då forskningen inom området eutanasi är begränsad, blev också antalet resultatartiklar begränsat. Av förekommen anledning kan artiklarna som framkommit ändå anses innehålla tillräckligt material för att besvara syftet. Det som framkommit i resultatartiklarna har varit av liknande innebörd; ingen av artiklarna skiljer sig avsevärt från övriga gällande framkomna resultat vilket kan ses som en styrka. Vid sökningar i PubMed uppstod problemet att många av artiklarna behandlade eutanasi på djur. De avgränsningar som gjorts i sökningarna i PubMed gjordes bland annat för att inte få med dessa artiklar. I urvalet av resultat artiklar har studier gjorda på specialist enheter så som till exempel intensivvårdsavdelningar uteslutits med anledning av att studien bedrivs inom en utbildning till sjuksköterska utan specialistinriktning. Vilket gör att resultatet kan anses belysa sjuksköterskan i dennas yrkesroll. De artiklar som använts i resultatet är samtliga publicerade mellan åren 2004 och 2010, varav 7 artiklar är publicerade från 2008 och framåt, vilket anses som en styrka som tyder på att forskningen belyser dagsläget i de länder där studier genomförts. Äldre artiklar av bra kvalitet kan dock ha förbisetts. Samtliga 11 artiklar granskades separat enligt Carlsson & Eiman (2003). Granskningarna jämfördes och diskuterades sedan gemensamt, och detta ökar granskningarnas tillförlitlighet. Samtliga artiklar bedömdes ha vetenskaplighet grad 1. Detta kan anses vara en styrka då resultatet är tillförlitligt. Teman valdes då det inte fanns några klara avgränsningar i texten utan alla ämnena överlappade varandra. 13

20 Av de 11 artiklarna använde sig 7 av kvantitativ metod, medan 4 använde kvalitativ metod. För att få ett bättre underbyggt resultat kunde en jämförelse göras mellan statistiken i de kvantitativa och de påståenden som presenterades i de kvalitativa, vilket ses som en styrka i studien. Det gjorde också att resultatet grundar sig på både upplevelser, egna tankar och kvantitativa data. I de flesta av artiklarna redogjorde författarna grundligt för vilka deltagarna var med avseende på ålder, genus, utbildning och religiös åskådning. Detta visar tydligt vad som påverkar sjuksköterskan i dennes delaktighet vid eutanasiprocessen vilket är positivt för vårt resultat. Urvalsgrupperna i studierna har till stor del bestått av kvinnor men detta förefaller helt naturligt då en majoritet av sjuksköterskorna är kvinnor. Detta borde därför inte ha påverkat resultatet. I många av artiklarna förekommer en del av författarna ett flertal gånger. Detta kan ses som naturligt då artiklarna är skrivna i ett begränsat antal länder med en begränsad mängd forskare. För studien kan detta vara en fördel då det är tydligt att författarna är väl insatta i ämnet och har mångårig kunskap om det. Det kan också ses som en svaghet om forskarnas personliga åsikter speglar av sig på resultatet. Ett större urval av forskare kan också ge en större mängd infallsvinklar till ämnet. Ytterligare styrka i resultatet är att artiklarna redovisar sjuksköterskornas delaktighet i länder både innan eutanasi legaliserats och efter det att landet har beslutat om att legalisera eutanasi. Detta har gjort att det gått att se huruvida sjuksköterskorna haft olika inställning eller varit olika delaktiga innan legalisering och efter legalisering. Samtliga resultatartiklar kommer från Nederländerna och Belgien. Anledningen till detta är att mycket av den forskning som bedrivs inom eutanasi görs i Belgien och Nederländerna. Detta ger föreliggande studies resultat en styrka, då författarna till resultatartiklarna kan anses som specialister inom sitt område. Både Nederländerna och Belgien är europeiska länder som kan ha vissa hälso- och sjukvårdsorganisatoriska likheter med Sverige vilket gör att resultatet skulle kunna överföras hit. Det kan anses som en svaghet att endast två länder är representerade då saker som är specifika för landet, till exempel religion, kan påverka de svar respondenterna i undersökningarna uppger. Det som finns skrivet om eutanasi från andra länder behandlar till exempel läkarens delaktighet, nazisternas eutanasiprogram under andra världskriget eller något annat som inte föll in under vårt syfte. Resultatdiskussion Resultatartiklarna granskades med bedömningsmall enligt Carlsson & Eiman (2003) för kvantitativa och kvalitativa metoder. Granskningarna av artiklarna genomfördes och diskuterades varpå en slutgiltig bedömning gjordes. Samtliga resultatartiklarna bedömdes vara av grad I. Urvalsmetoden var i samtliga artiklar väl redovisad och i flera av studierna uppgick urvalet till flera hundra respondenter. Bortfallet i studierna var väl redovisat i flera steg och svarsfrekvensen på samtliga kvantitativa studier utom en låg på över 60 % vilket kan anses som mycket bra då urvalet från början var så stort. Genom att ha ett stort urval från början minskar forskarna risken att påverkas av avvikande variabler och höjer därmed reliabiliteten (Ejlertsson, 2003). Samtliga studier hade god- 14