Examensarbete. Fysiska effekter och anknytning hos prematura barn vid känguruvård. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Examensarbete Fysiska effekter och anknytning hos prematura barn vid känguruvård En litteraturöversikt Författare: Erika Pettersson Rebecka Berg Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018 Handledare: Ulrika Pöder Examinator: Lena Gunningberg

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING ABSTRACT BAKGRUND... 5 För tidig födsel och fysiska problem i samband med det... 5 Traditionell vård... 6 Kängurumetoden... 6 Delaktighet och upplevelser... 7 Sjuksköterskans roll... 9 Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Design Sökstrategi Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Resultatanalys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Fysiska effekter Anknytning DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats REFERENSER BILAGOR... 29

3 SAMMANFATTNING Bakgrund: KMC (kangaroo mother care) är en metod där det prematura barnet ligger hudmot-hud med en förälder. Metoden har tidigare visats vara bra för både barnet och modern. Syfte: Syftet är att, i jämförelse med traditionell vård, beskriva effekten av känguruvård på det prematurt födda barnet både gällande fysiska effekter och barnets anknytning till föräldrarna. Metod: Litteraturöversikt med kvantitativa studier. I studien ingick 12 artiklar varav 10 hade RCT (Randomiserad kontrollerad studie) som metod. En kvasiexperimentell artikel och en överkorsningsstudie analyserades också till resultatet. Resultat: Resultaten visade att KMC kan reducera smärta hos prematura barn vid provtagning, vilket visas genom att barnet gråter mindre och grimaserar mindre i jämförelse med barn som enbart fått traditionell vård. Vid brukandet av KMC sjunker kortisolnivåerna hos barnet, speciellt över tid. Detta betyder att barnet blir mindre stressat. KMC bidrar också till en snabbare tillväxt och stabilare parametrar i form av hjärtfrekvens, saturation och medeltemperatur. Det har även visat sig att KMC kan underlätta och påskynda anknytningen mellan modern och barnet. Alla skillnader sågs vid jämförelse med traditionell vård. Slutsats: KMC har positiva effekter på fysiska parametrar och verkar påverka anknytningen positivt mellan förälder och barn. De fysiska parametrarna blir mer stabila och får bättre värden vid brukandet av KMC. Slutsatsen är därför att KMC bör rekommenderas som metod. Nyckelord: Känguruvård, hud-mot-hudvård, prematur, anknytning, fysiska effekter

4 ABSTRACT Background: KMC (kangaroo mother care) is a method were the premature child lay skin to skin with a parent. The method has earlier shown to be good for both the child and the mother. Aim: The aim was to, in comparison to traditional care, describe the effect of kangaroo mother care on the premature child both including physical effects and the childs attachment to the parents. Method: Litterature overview with quantitative design. The study included 12 articles were 10 of them had RCT (Randomized controlled trial) as design. One qvasiexperimental article and one crossover trial were also analyzed. Result: The results showed that KMC can reduce pain in preterm infants during painful procedures, in comparisson to traditional care. This was evident as the baby was crying and grimacing less. By using the KMC method the babys cortisol level decreased, especially over time. This indicates that the baby was less stressed when KMC was used compared to when it was not. KMC also contributed to a faster growth in length and weight, more stabile parameters as heart rate, saturation and mean temperature. It was also shown that KMC can facilitate and favour attatchment between the mother and the infant. All differences were shown when compared to traditional care. Conclusion: KMC have positive physical effects on the premature child and affect the attachment between parent and child. The physical parameters become more stabile and better while using KMC. The conclusion is that KMC should be recommended as a method. Key Words: Kangaroo mother care, skin-to-skin care, premature, attachment, physical effects

5 BAKGRUND I den här litteraturöversikten kommer fenomenet känguruvård att undersökas. Studien handlar främst om vilka fysiska effekter som finns vid känguruvård men också hur anknytning till föräldrar påverkas. För tidig födsel och fysiska problem i samband med det I Sverige föds årligen 500 barn som väger under ett och ett halvt kilogram. På 1960-talet överlevde 10 procent av dessa barn, vilket är en siffra som idag har ökat markant till procent. Desto tidigare fött ett barn är, desto större är risken för dödsfall, men utvecklingen går snabbt framåt och idag kan barn som föds i vecka 22 överleva. Överlevnadsfrekvensen för dessa barn är idag 21 procent (Forsberg & Rasmusson, 2008). En prematur definieras som barn som är födda före vecka 38 av totalt 40 normala graviditetsveckor (Marsal, 2015). Barn som är födda prematurt är det i olika grad. Barn som är födda mellan graviditetsvecka 33 och 38 räknas som måttligt underburna (PT- PreTerm), mellan 28 och 32 som mycket underburna (VPT- VeryPreTerm) och barn som är födda före vecka 28 räknas som extremt underburna (EPT- ExtremelyPreTerm). Det kan uppkomma många olika sorters problem vid för tidig födsel, då barnet egentligen inte är moget för ett liv utanför livmodern. Alla organ kommer att drabbas mer eller mindre av den stora omställningen som födsel innebär. Ett stort problem är att barnets lungor inte är utvecklade ännu och saknar det ytspänningsnedsättande ämnet surfaktant som gör att lungblåsorna inte faller samman. Surfaktant utvecklas i de flesta fall inte förrän i vecka 34. Extremt underburna barn blir därför nästan alltid intuberade och kommer att behöva andningshjälp i en relativt lång tid innan lungorna fungerar som de ska utan hjälp (Marsal, 2015). Det är inte helt fastställt från vilken tid i utvecklingen som barnet kan känna smärta men från och med graviditetsvecka 20 har fostret ett utvecklat system med sensoriska smärtbanor. Det går att se smärttecken hos mycket små barn och därför är det viktigt att smärtskatta från de skalor som finns, exempelvis PIPP (Premture Infant Pain Profile). En hög PIPP-poäng indikerar stark smärta. Vid användning av skalan kan smärtsamma vårdhandlingar undvikas i största möjliga mån samt eventuell analgetika kan ges (Fellman, 2008). Mage och tarmar är underutvecklade och behöver försiktig stimulering i början. I nästan alla fall är sondsättning nödvändigt. Det är dock viktigt att barnet får lite mat i munnen för att börja förstå innebörden av att i ett senare skede behöva suga på mammans bröstvårta för att få bröstmjölk (Marsal, 2015). 5

6 Hur omfattande stress är hos barnet går bland annat att mäta genom att analysera kortisol i barnets saliv (Karolinska universitetslabortoriet, 2016). Kortisol är ett hormon som ökar i blodet under stress (Rosmond & Björntorp, 2000). Traditionell vård Den traditionella behandlingen av för tidigt födda barn är att vårda dem i en kuvös för att efterlikna livmodern, med automatisk temperaturreglering så att barnets temperatur hålls på en önskad nivå. Barnet ligger ensamt och inbäddat i kuvösen som har en dubbelvägg och har en hög luftfuktighet på runt 80%. Detta görs för att minska risken att barnet blir kallt. Prematura barn har inte någon egen fungerande temperaturreglering, varför det är viktigt att ta temperaturen ofta. Barnet kan bli både för varmt eller för kallt. Barnet är uppkopplat på monitorering ifrån kuvösen där det går att se hur barnet syresätter sig, vad barnet har för blodtryck (om en artärkateter finns) och barnets hjärtfrekvens. Barnet kan tas upp när huden är tillräckligt mogen, ibland kan det ta flera veckor (Berg & Wingren, 2008). Tas barnet upp i famnen är det inlindat i en filt eller någon form av skydd, det finns därmed ingen hud-mothud-kontakt när den traditionella vården används (Fellman & Norman, 2015). Kängurumetoden Känguruvård (KMC, kangaroo-mother-care), ibland kallat hud-mot-hud-vård, är en modern metod som kan användas i alla miljöer, både där avancerad teknologi finns tillgänglig och där det inte finns. I utvecklingsländer är KMC mer använt och det är speciellt i dessa länder som ett ökat antal överlevande prematurt födda barn kan ses, efter införandet av metoden. WHO har sedan 2006 rekommenderat KMC som standardmetod gällande prematura barn. Enligt WHO:s kompendium om neonatalvård ska barnet ligga i KMC så mycket som möjligt (WHO, 2003). Metoden utvecklades på 1970-talet i Colombia av barnläkaren Edgar Ray och idéen föddes ur en desperation där det gick att se att många för tidigt födda barn inte överlevde. De som vårdades på neonatalavdelningen låg i kuvös och det fanns inte tillräckliga resurser, så det kunde hända att tre barn fick dela på en kuvös. Det här blev snabbt ett problem och Ray bestämde sig för att undersöka hur barnen mådde om de istället fick ligga i sin moders famn (WHO, 2003). KMC kan användas från det att barnet är tillräckligt stabilt i vitala parametrar. Barn som väger över 1800 gram är i regel tillräckligt stabila från start, medan extremprematurer som väger under 1200 gram kan behöva så pass omfattande hjälp att KMC inte är möjligt från 6

7 start. Om barnet är mycket sjukt från början så krävs därför en tid där barnet hinner bli stabilt innan det kan tas upp i KMC. Barnet kan också ligga i KMC i perioder till en början, vilket verkar vara bättre än att enbart ligga i kuvös (WHO, 2003). Arbetssättet kan tillämpas för både prematura och fullgångna barn. Metoden innebär att barnet läggs så tidigt som möjligt på en förälders/närståendes bröst och har fortsatt hudkontakt i största möjliga mån under vårdtiden och även efter sjukhusvistelsen. Denna konstanta närhet ger barnet chans att få amma precis när den vill. Efter detta är det självklart viktigt med adekvat uppföljning (Hedberg Nyqvist, 2015). Barnet ska ligga på föräldern mellan brösten i en upprätt position, med bröstkorgarna mot varandra. Barnets huvud ska vara vänt åt ena sidan i en något bakåtlutad position så luftvägen hålls fri och tillåter ögonkontakt mellan föräldern och barnet. Ben och armar ska vara böjda och ligga i grodposition. Med hjälp av någon form av tyg kan barnet säkras mot föräldern, så denne kan röra sig och gå runt om barnet inte är kopplad till en monitor (WHO, 2003). En omfattande systematisk litteraturstudie gjord 2017 kom bland annat fram till att KMC är mer effektivt som smärtlindring i jämförelse med att ge glukos i munnen till barnet vid en eventuell provtagning (Johnston et al., 2017). Delaktighet och upplevelser För att använda metoden KMC krävs viss utbildning från personal till föräldern/föräldrarna som ska bruka metoden. Det är därför viktigt att få föräldrarna engagerade och delaktiga i vården av sitt barn. Delaktighet inom vården kan kopplas till personlig integritet, alla människors lika värde och autonomi. Det handlar om att alla människor ska bli sedda inom vården, att de ska bli lyssnade på och tagna på allvar. Genom att jobba så att alla blir delaktiga i sin vård, speciellt i detta fall av vårdande av ett prematurt barn, ges personerna då ökade möjligheter till autonomi, vilket betyder att de kan påverka hur de själva vill leva sitt liv. Det är alltså viktigt att inte bara låta personerna ta beslut om vården, utan att även utföra vården av sitt eget barn. Det är viktigt att vårdpersonal inte tar över för mycket och gör sådant föräldrarna skulle kunna göra själva (Sandman & Kjellström, 2013). Det har visat sig att KMC bidrar till att föräldrarna får ett syfte och kan vara delaktig i vården. Föräldern känner att den kan ge en trygghet till barnet som är omöjlig på annat sätt, vilket gör att föräldern känner sig nyttig (Athanasopoulou & Fox, 2014). En annan studie visar även att KMC kan vara en viktig del i föräldraprocessen, att som förälder få känna sig behövd och få utvecklas i sin nya föräldraroll (Feldman, Eidelman, Sirota & Weller, 2002). 7

8 Separation mellan barn och mödrar sker hela tiden på intensivvårdsavdelningar för nyfödda då de ofta läggs i en kuvös, vilket leder till att det blir avbrott i anknytningen mellan barn och moder. Denna separation beror oftast på att barnet behöver avancerad medicinsk hjälp eller tekniska hjälpmedel efter att ha fötts för tidigt. I en kvalitativ intervjustudie intervjuades mödrar till prematurer. De berättar bland annat om den chock som uppstod vid födseln, då de inte var beredda på att träffa sitt barn ännu och att de till en början var rädda för miljön på den neonatala intensivvårdsavdelningen. Dessa två orsaker bidrog till att de hade svårt att knyta an till sitt barn till en början och att det krävdes mycket stöd av personal, andra mödrar och den närmaste familjen för att våga bli känslomässigt engagerade i sitt barn (Ncube, Barlow & Mayers, 2016). Bowlbys anknytningsteori handlar om att ett barn går igenom olika faser där det börjar knyta an till föräldern. Från början kommer barnet inte att bry sig nämnvärt om vem som är omvårdnadsperson till dem för att sedan känna på sig och ha preferenser att de närmsta personerna ska ta hand om barnet. Då har barnet knutit an till föräldrarna. Det här fortsätter sedan upp i åldern (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Då det är en högre risk att få en postpartumdepression efter att ha fött barn långt innan planerat födelsedatum är det viktigt att fånga upp dessa kvinnor som löper en högre risk. Detta för att kunna medicinera rätt vid en eventuell diagnos om depression (Becker, Weinberger, Chandy & Schmulker, 2016). Postpartumdepression kan i sin tur leda till svårigheter med anknytningen mellan moder och barn menar Wickberg (i SBU, 2014). En studie av Chisenga, Chalanda och Ngwale (2014) som enbart fokuserar på mödrar som vårdar i KMC visar att det är mest obekvämt och nervöst för modern första gången de ska ta upp barnet till KMC. Studien visar även att efter att ha tagit upp och fått information om de viktiga effekterna av KMC så är den största delen av mödrarna positiva till metoden. Desto mer modern tog upp barnet i KMC, desto oftare och längre ville hon vårda barnet i KMC senare under vårdvistelsen. Det visades också i studien att det var fler mödrar som tyckte att KMC var bättre än vård i kuvös. I en annan studie gjord av Norén, Hedberg Nyqvist, Rubertson och Blomqvist (2018) säger mödrarna även där att de tyckte att det var en bra metod. De tyckte att det kändes mysigt och naturligt att utföra KMC och att det fick dem att känna sig säkra, då de kände att de hade mer kontroll över situationen. Mödrarna tyckte även att metoden gjorde att de kände sig närmre sin partner då föräldrarna fick turas om att hålla i barnet, vilket ledde till att de kände sig mer som ett team. En studie av Anderzén-Carlsson, Lamy, Tingvall och Eriksson (2014) beskrev andra aspekter av vad föräldrar känner vid vårdandet av en prematur med KMC-metoden. Föräldrarna tyckte 8

9 exempelvis att de kände sig väldigt exponerade när de utförde KMC och att det var omgivningen som var hindret, med många personer runt omkring som gjorde att de inte kände att de fick någon avskildhet. Även höga ljud förekom, vilket var ett problem för föräldrarna. Vissa kände att det var jobbigt att utföra KMC då de var osäkra på sin egen förmåga och de var rädda att göra fel. Fäderna beskrev även en känsla av hjälplöshet när modern tog hand om barnet och ammade, de kunde känna att de inte kunde hjälpa till (Anderzén-Carlsson et al., 2014). Efter en preliminär sökning gick det att se att många studier har gjorts på ämnet, speciellt de senaste åren. De olika studierna tar upp olika fysiska parametrar och aspekter av känguruvårdandet. Som tidigare nämnt är de mödrarna som fått använda sig av KMC ofta mycket nöjda med metoden och den påverkar dem på ett bra sätt och det är därför denna litteraturöversikt görs, för att sammanställa om barnet påverkas positivt av KMC-metoden så som modern gör. Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans roll och ansvar inom den här formen av vård är att stötta och hjälpa föräldern eller föräldrarna samt ha det medicinska ansvaret för barnet. I den vårdande relationen mellan sjuksköterskan och patienten, som i detta fall är barnet, bör man se på barnet som en patient men också få in föräldrarna i vården. Det är väldigt viktigt att se hela resten av familjen som medpatienter och därmed vårda efter en familjecentrerad vård, där alla familjens medlemmar utgör varsin del. Trots att föräldrar och eventuella syskon inte per definition är sjuka och patienter är de i en sådan sårbar situation att de behöver stöd. Patienten och dess närstående ska anses vara en enhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2001). Integritet är ett begrepp och ett fenomen som diskuteras ofta inom sjukvården, där det betyder en personlig sfär och att bli respekterad som person. Att vårda en person eller en familj betyder oftast att sjukvårdspersonalen måste göra intrång på den personliga integriteten, men eftersom att vården endast sker vid samtycke kan det inte klassificeras som kränkning (Sandman & Kjellström, 2013). Detta går att koppla till Levines bevarandemodell (George, 2011). Principen om bevarande av personlig integritet går ut på att få patienten att medverka i vården, och i detta fall kan föräldrarna ses som de som ska medverka i vården då spädbarnet inte har förmågan att göra det själv. Sjuksköterskan kan då först undervisa föräldrarna om känguruvård muntligt, för att sedan visa fysiskt hur det ska göras. Efter det kommer föräldrarna själva kunna utföra denna vård och har då bevarat sin personliga integritet, då de 9

10 inte känner att de behöver hjälp med allt. I en studie av Kymre (2014) säger sjuksköterskor att det är ett annorlunda sätt att jobba, att hela tiden på ett komplext sätt involvera föräldrarna i vården men att det ger mycket. De ser ingenting negativt med det förutom att det är krävande, speciellt i början, men att det är värt det när följderna är bra. Begreppet patient används frekvent inom vården och betyder att personen som söker vård är en lidande människa. Patienten står i behov av en högre instans som i detta fall blir sjuksköterskan och sjukvården i övrigt. Det är viktigt att tänka på att det blir en viss maktskillnad i vården då den ena parten har mer auktoritet. Det är speciellt viktigt att tänka på det här när familjen är i ett så pass känsligt läge, så att de inte känner sig mindre värda (Kasén, 2017). Teoretisk referensram Den teoretiska referensram som kommer att tillämpas på detta arbete är Myra Estrin Levines bevarandemodell från Hon menar att det finns olika krafter som människan består av och att alla dessa krafter strävar efter att ha balans mellan dem. När en patient blir sjuk måste denne genomgå adaption, anpassning, till det nya livet, och sjuksköterskans roll är att stödja patienten i denna process. Levine menar att dessa principer är till för att sjuksköterskan ska förstå vad dennes arbete egentligen innebär (George, 2011). Levines första princip handlar om bevarandet av energi. Olika sjukdomsprocesser förändrar energiutbytet i patienten, och för att denne ska orka med måste energin kunna bevaras. Andra principen är bevarande av strukturell integritet, vilket handlar om att läka och bevara patientens kroppsliga funktion. En sjukhusvistelse kan påverka en person mycket då hela livet läggs i någon annans händer. Sjuksköterskan måste därför kunna se till patienten som en egen individ och kunna tillgodose vilka behov just den individen behöver. Tredje principen handlar om bevarande av personlig integritet. Här är det viktigt med patientmedverkan och patientundervisning, men även bara ren respekt för patienten. Sjuksköterskan måste dock finnas där som stöd för att personen själv ska kunna hitta sitt eget sätt att genomföra adaption. Den sista principen handlar om bevarande av social integritet. Levine menar att det sociala nätverket spelar stor roll, då människor ofta ser sig själva genom andra och att människor mår bra i sociala sammanhang och utvecklas i kontakt med andra människor. En viktig roll för sjuksköterskan är att hjälpa patienten tillbaka till livet efter sjukdom (George, 2011). Referensramen fungerar bra att applicera inom neonatalsjukvården då man utgår från hela familjen som en enhet. Det är viktigt att hela familjen känner sig inkluderad i vården och 10

11 stärks tillsammans för att både våga delta i vårdandet och samtidigt bygga en relation med barnet inför en framtida hemgång. Att tillgodose patientens behov och se avvikande signaler blir livsviktigt när det gäller prematura barn. Planering och öppenhet skapar en trygghet hos föräldrarna och gör att de känner sig sedda och får bättre förutsättningar för att skapa en god relation till sitt barn (Berg & Wingren, 2008). Problemformulering Att känguruvård har fysiologiska effekter på barnet är fastställt. Det finns mycket studier gjorda inom ämnet där både fysiska effekter tas upp och hur anknytningen påverkas vid brukandet av känguruvård. Det saknas dock sammanställningar över de båda aspekterna varför en litteraturöversikt som sammanställer fysiska effekter och anknytning kommer att göras. Detta för att se om känguruvård är en bra metod att använda på prematura barn. Det är viktigt att de prematura barnen får den mest optimala vården för att främja hälsa och en god utveckling. Syfte Syftet är att, i jämförelse med traditionell vård, beskriva effekten av känguruvård på det prematurt födda barnet både gällande fysiska effekter och barnets anknytning till föräldrarna. Frågeställningar Vilka fysiska effekter kan ses vid brukandet av känguruvård i jämförelse med traditionell vård? METOD Design Hur påverkas anknytningen mellan barn och förälder vid känguruvård i jämförelse med traditionell vård? För att besvara syftet gjordes en beskrivande studie i form av en litteraturöversikt. De relevanta resultaten inom ämnet sammanställdes för att få en översikt av vad forskningen har kommit fram till (Friberg, 2017). Sökstrategi Sökstrategin för arbetet var att samla ihop originalartiklar som presenterade resultat från kliniska interventionsstudier med kontrollgrupp. Övriga inklusionskriterier var att de måste vara publicerade de senaste tio åren och att barnen som undersökts var prematurt födda. Studier som inte var godkända av en etisk kommité eller följde etiska principer exkluderades. 11

12 Databaserna som användes för att hitta artiklar var PubMed, CINAHL och Cochrane. PubMed har främst artiklar inom medicin men det finns också omvårdnadsrelaterade artiklar. CINAHL har främst artiklar inom omvårdnadsvetenskap, vilket är relevant för arbetet (Friberg, 2017). Vid Cochrane-sökningen valdes enbart Clinical trials ut. Se figur 1 för urval. Figur 1. Flödesschema över utvalda artiklar. Sökorden som användes i valda databaser var kangaroo mother care, skin-to-skin care, kangaroo care, attachment, pain, preterm infant och preterm. Dessa sökord är så kallade MeSH-termer (Medical Subject Headlines) som är grupperade och indelade i ämnen. Ämnena har sedan underrubriker där sökorden bildar ett sökträd av termen (Forsberg & Wengström, 2015). MeSH-termer kallas orden som används i PubMed, medan dessa ord kallas för Headings i CINAHL. Kangaroo care var en Heading, men de andra orden som användes i CINAHL var inte det men användes ändå. Sökorden kombinerades på olika sätt för att få fram fler resultat. Sökresultaten presenteras i tabell 1. När sökresultaten kom upp lästes titeln för att få en förståelse om vad artikeln handlade om. Om titeln överensstämde med det som eftersöktes lästes även abstract. Om även abstract var 12

13 lämpligt lästes hela artikeln för att se om studiens innehåll passade till denna litteraturöversikt. Detta gjordes på alla sökningar där antalet sökträffar var under 100 stycken. Var det fler än 100 stycken lästes endast de 100 första. Inkluderade studier De flesta studier som användes i detta arbete var randomiserade kontrollerade studier (RCT) där barnen i interventionsgruppen följts samt utvärderats och därefter jämförts med en kontrollgrupp. I en av de inkluderade studierna var barnen sin egna kontrollgrupp, vilket var en överkorsningsstudie. En annan inkluderad studie var en kvasi-experimentiell studie vilket innebar att barnen inte blev randomiserade till sina grupper. Tabell 1. Artikelsökning Sökningskriterier Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar till granskningen 5 years, clinical trial PubMed Kangaroo mother care CINAHL Kangaroo mother care years, clinical trial PubMed Kangaroo mother care AND attachment years, clinical trial PubMed Kangaroo mother care AND pain AND preterm years, clinical trial PubMed Kangaroo care AND preterm infant years, clinical trial PubMed Skin-to-skincare , trials Cochrane Kangaroo mother care CINAHL Kangaroo care AND preterm infants

14 Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Granskningsmallen som användes är en checklista för kvantitativa artiklar. Då studiernas design i denna litteraturöversikt var främst randomiserade kontrollstudier (RCT) användes den specifika granskningsmallen för RCT:er (Forsberg & Wengström, 2016). Det som granskades i granskningsmallen var studiens syfte, undersökningsgruppen och dess inklusionoch exklusionskriterier, interventionen, vilka mätmetoder som användes, analysen av undersökningen samt värderingen av arbetet. Efter att kvalitetsgranskningsmallarna använts graderades artiklarna om de hade en hög, medelgod eller låg kvalitet. Vid granskningen av artiklarna togs det även hänsyn till artikelns relevans för arbetet. För att besvara syftet skulle artiklarna handla om individgruppen prematurer. Artiklarna som ingick i studien presenteras i en översiktstabell, se bilaga 1. De artiklar som ansågs ha hög kvalitet hade en tydligt utformad studie, där alla kriterier enligt granskningsmallen fanns med. Saknades någon del som var viktig fick artikeln medelgod kvalitet. Två av de 12 artiklarna fick medelgod kvalitet och resten av de inkluderade artiklarna fick hög kvalitet. Denna klassificering gjordes av författarna själva i samråd med varandra utifrån granskningsmallen från Forsberg och Wengström (2016). Resultatanalys Vid analysen av resultatet lästes alla artiklar igenom för att sedan delas upp i två kategorier, fysiska effekter och anknytning. Fysiska effekter delades sedan upp i subkategorierna smärta, stress samt vitala parametrar och tillväxt där skillnader och likheter sammanställdes för att analyseras (Forsberg & Wengström, 2016). Forskningsetiska överväganden En litteraturstudie är enklare att övervaka etiken runtomkring då det inte utförs några empiriska studier (Polit & Beck, 2016). De studier som ingick i litteraturöversikten skulle följa etiska principer eller vara granskade av en etisk kommitté. Detta kontrollerades för varje enskild studie för att undvika att etiska problem förekom (Forsberg & Wengström, 2016). Några andra aspekter att ta hänsyn till och fundera över är att interventionens nytta ska överväga dess eventuella risker, att barnens vårdnadshavare i detta fallet ska godkänna att barnet är med i studien och att det sker konfidentiellt, det vill säga att ingen kan koppla studiens deltagare till rätt individ (Sandman & Kjellström, 2013). Alla resultat som svarade på 14

15 syftet sammanställdes och inte bara de som stämde överens med författarnas hypotes (Forsberg & Wengström, 2016). RESULTAT Resultatet av de sammanställda studierna delades upp i två kategorier, varav den ena hade tre subkategorier. Kategorierna var fysiska effekter och anknytning. Fysiska effekter delades upp i smärta, stress samt vitala parametrar och tillväxt. Se bilaga 1 för sammanställning. Studierna som ingick var från Asien, USA och Europa. Studiernas hade RCT, kvasiexperimentell och överkorsningsstudie som design. Fysiska effekter Smärta Prematura barn som fick KMC innan och under provtagning i hälen hade en lägre hjärtfrekvens, grät mindre och grimaserade mindre. Det fanns ingen signifikant skillnad i saturation hos barnen i KMC-gruppen i jämförelse med kontrollgruppen (Gao, Xu, Gao, Dong, Fu, Wang, Zhang & Zhang, 2015; Nimbalkar, Chaudhary, Gadhavi & Phatak, 2012). Under återhämtningsfasen efter hälsticket var det färre barn som grät eller grimaserade i KMC-gruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Det fanns ingen signifikant skillnad gällande hjärtfrekvensen hos barnen i KMC-gruppen vid jämförelse av dess hjärtfrekvens innan hälsticket och efter provtagningen, i återhämtningsfasen. Det gick dock att se att barnen i kontrollgruppen hade en konstant högre hjärtfrekvens under återhämtningsfasen i jämförelse med dess hjärtfrekvens innan provtagningen (Gao et al., 2015). Det fanns en signifikant skillnad gällande PIPP-poäng mellan grupperna, KMC-gruppen hade poäng på 5.38 och kontrollgruppen hade (Nimbalkar et al., 2012). Stress Kortisolnivåerna sjönk vid användandet av KMC i jämförelse med kontrollgruppen där traditionell vård användes (Mörelius, Örtenstrand, Theodorsson & Frostell, 2015; Neu, Hazel, Robinson, Schmiege & Laudenslager, 2014). Vid långvarigt brukande av KMC sjönk kortisolnivåerna hos både modern och barnet mer i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen (Mörelius et al., 2015; Neu et al., 2014). En annan studie visade att det inte fanns någon signifikant skillnad på kortisolnivåerna mellan grupperna vid jämförelse, det fanns dock skillnad mellan dagarna då kortisolet mättes inom samma grupp. Hos alla barn var kortisolet högre på levnadsdag 5 och lägre på levnadsdag 10 (Mitchell, Yates, Williams, 15

16 Chang & Hall 2012). Det fanns en signifikant korrelation mellan moderns och barnets kortisolnivåer vid mätning vid 4 månader i KMC-gruppen men inte i kontrollgruppen (Mörelius et al., 2015). Vitala parametrar och tillväxt Medeltemperaturen hos barnen i KMC-gruppen var signifikant högre än hos barnen i kontrollgruppen, på alla tidsintervall från 1-48 timmar. De barn som fick KMC drabbades av hypotermi mer sällan samt när de väl fick det var den inte lika allvarlig jämfört med de barn som inte fick KMC (Suman, Udani & Nanavati 2008; Nimbalkar, Patel, Patel, Nimbalkar, Sethi & Phatak, 2014). Två fall av hypotermi noterades i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppens 16 fall av hypotermi. Risken för att utveckla hypotermi var åtta gånger högre i kontrollgruppen jämfört med KMC-gruppen (Nimbalkar et al., 2014). Mitchell et al. (2014) kunde inte påvisa skillnader i temperaturstabilitet mellan grupperna. Barnen i interventionsgruppen fick fler perioder av bradykardi och desaturation när de låg i kuvös i jämförelse med när de blev känguruvårdade (Mitchell, Yates, Williams & Hall 2014; Cho, Kim, Kwon, Cho, Hye Kim, Mi Jun & Lee, 2016). Det fanns ingen skillnad gällande parametrar mellan interventions- och kontrollgruppen när de låg i kuvös (Mitchell et al., 2014). Det gick inte heller att se några signifikanta skillnader mellan grupperna gällande intravenös access och tolerans för föda (Mitchell et al., 2014). Barn som fick KMC krävde i regel mindre andningshjälp, färre infusioner och färre antibiotikabehandlingar i jämförelse med kontrollgruppen (Loung, Nguyen, Thi, Carrara & Bergman, 2015). Barnen i KMC-gruppen visade en signifikant skillnad i viktuppgång i jämförelse med kontrollgruppen. Även längdtillväxten och tillväxten av huvudomfånget var större i KMC-gruppen i jämförelse med kontrollgruppen (Suman et al., 2010). Anknytning KMC kan underlätta anknytningen mellan mor och barn (Cho et al., 2016; Gathwala, Sing, & Balhara, 2008). KMC-gruppen hade högre poäng än kontrollgruppen på det test som gjordes där anknytningen mellan mor och barn undersöktes, vilket visar på att KMC påverkar anknytningen positivt (Cho et al., 2016; Gathwala et al., 2008). Det gick att se att anknytningen blev bättre över tid (Cho et al., 2016). Intervjuerna vid 3 månader visade på att mödrarna i KMC-gruppen var de som oftast tog hand om barnen, att de tog upp barnen oftare 16

17 och att barnen oftare sov i samma säng som modern än vad de gjorde i kontrollgruppen. Mödrarna i KMC-gruppen var även oftare involverade i aktiviteter gällande barnet, så som att byta blöja och bada barnet. Mödrarna i KMC-gruppen kontrollerade mer frekvent om barnets blöja var blöt i jämförelse med kontrollgruppen. De skattade också högre nivå av tillfredsställelse med sitt barn än mödrarna i kontrollgruppen gjorde (Cho et al., 2016). DISKUSSION Resultaten visade att KMC verkar vara en fungerande metod för att reducera smärta hos prematura barn vid provtagning, vilket visas genom att barnet gråter mindre och grimaserar mindre vid jämförelse med barn som endast fått traditionell vård. Vid brukandet av KMC sjunker kortisolnivåerna hos barnet, speciellt över tid. Detta betyder att barnen i interventionsgruppen uppvisar lägre stressnivåer än barnen i kontrollgruppen. KMC bidrar också till en snabbare tillväxt och stabilare vitala parametrar i form av hjärtfrekvens, saturation och medeltemperatur. Det har även visat sig att KMC kan underlätta och påskynda anknytningen mellan modern och barnet. Resultatdiskussion Fysiska effekter Smärta I resultatet i detta examensarbete framgick det att de barn som får KMC under smärtsamma provtagningar hade lägre hjärtfrekvens, grät mindre och grimaserade mindre (Gao et al., 2015; Nimbalkar et al., 2012). Det visades även att hjärtfrekvensen hos barnen i KMC-gruppen återgick snabbare till dess normala frekvens under återhämtningsfasen och efteråt än hos kontrollgruppen, då deras hjärtfrekvens efter återhämtningsfasen låg över startfrekvensen (Gao et al., 2015). I tidigare studieresultat visas det att KMC är mer effektivt som smärtlindring i jämförelse med glukos oralt (Johnston et al, 2017). Dessa resultat visar att KMC kan reducera procedursmärta. De barn som har ingått i studierna i vårt resultat är i olika gestationsveckor, vilket kan påverka resultatet. Dock kom båda studierna fram till samma resultat, att KMC är ett bra alternativ för smärtlindring. Att studiernas mätmetoder var olika skulle kunna påverka resultatet då resultaten tolkats olika. I studien av Gao et al. (2015) användes inte ett specifikt formulär som tog upp de olika smärttecknen som finns. Istället analyserade författarna videofilmer av hälsticket och tog tid samt graderade hur mycket barnen grimaserade. Detta kan vara en svaghet i studien då bedömningarna gjordes olika i de olika studierna och egna upplevelser och tolkningar kommer att ha betydelse i resultatet. Till 17

18 skillnad från Nimbalkar et al. (2012) som använde sig av smärtskattningsskalan PIPP blir inte resultatet i Gao et al. (2015) lika objektivt. Resultatet går att koppla till Levines bevarandemodell (George, 2011) och energin hon beskriver. Ett prematurt barn är inte fullt utvecklat och har en svår tid framför sig, det är därför viktigt att bevara den energi barnet har och inte slösa på den. Det är viktigt med adekvat smärtlindring vid provtagningar och liknande, för att barnet ska må så bra som möjligt och spara på sin energi för att kunna återhämta sig och bli stark. Lidande som går att häva eller minska är onödigt att tvingas ha och då metoden fungerar smärtlindrande anses det etiskt att använda KMC som smärtlindring. Stress Resultatet av två granskade artiklar visade att stress kan reduceras vid användning av KMC, detta då kortisolnivåerna sjönk mer hos barnet vid brukandet av metoden än vid enbart traditionell vård (Mörelius et al., 2015; Neu et al., 2014). I en annan artikel visades ingen signifikant skillnad mellan det två grupperna som undersöktes (Mitchell et al., 2012). Denna skillnad i resultat skulle kunna bero på att studien av Mitchell et al. (2012) utgick från att barnen skulle vara max fem dagar gamla. Mätningen skedde därefter igen efter fem dagar och visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna. Studien av Mörelius et al. (2015) gjordes över tid där uppföljningar skedde efter en månad och fyra månader. Denna studie visade därmed hur kortisolnivåerna påverkas under en längre tid vid utförandet av metoden. Resultatet var mycket varierande i studien av Neu et al. (2014). Det gick att se att kortisolnivåerna sjönk under KMC-perioderna men det fanns ingen påvisad signifikant skillnad. De prematura barnen var också äldre än i jämförande grupper, de var 15 dagar gamla vid undersökningens start i jämförelse med de andra studierna. Skillnaderna på undersökningsmetoderna samt ålder på barnen skulle kunna förklara de skilda resultaten. Sammantaget visar vårt resultat att KMC sänker kortisolnivåerna hos det prematura barnet men att det inte går att fastställa hur förändringen ser ut över tid. Det verkar som att barnen automatiskt kommer att gå ner i kortisolnivåerna med åldern men att KMC kan påskynda denna process något. Dessutom kan det vara så att i de fallen där kortisolnivåerna inte sjunker att det beror på att det inte förelåg någon stress från början. Det visade sig även att moderns kortisolnivåer sjönk i takt med barnets kortisolnivåer (Mörelius et al., 2015; Neu et al., 2014). Denna korrelation kan bero på att modern fann det 18

19 mindre stressande att ha sitt barn i famnen och fick känna sig behövd. Det här stämmer överens med en tidigare studie av Norén et al. (2018) där resultatet var att många mödrar tyckte att det var mysigt, naturligt och ingav en känsla av att känna sig säker när de använde sig av metoden. Enligt Levines tredje princip (George 2011), som handlar om bevarande av integriteten hos patienten, går det att koppla det till familjen som är en enhet kring det sjuka barnet. Att få ta hand om sitt barn och känna sig som en förälder är väldigt viktigt i en situation likt denna. Det går också att tänka sig att användningen av metoden lugnar modern så pass mycket att barnet känner en trygghet och ett lugn. Om integriteten respekteras och det gynnar både modern och barnet är det etiskt försvarbart att använda KMC. Vitala parametrar och tillväxt Resultatet visade att användning av KMC bidrog till att barnen hade en högre medeltemperatur samt hade färre hypotermiska perioder än i kontrollgruppen (Suman et al., 2008; Nimbalkar et al., 2014). Det visades även att barnen som fick KMC hade en bättre och snabbare tillväxt, både längdmässigt och viktmässigt, än de barn som inte fick KMC (Suman et al., 2008; Gathwala et al., 2010). Andra parametrar som KMC påverkade var hjärtfrekvens och syrgassaturation, vilket visades genom att barnen som fick KMC hade färre perioder av bradykardi och desaturation än barnen i kontrollgruppen (Mitchell et al., 2014; Cho et al., 2016). Resultaten visade entydigt att KMC påverkar de fysiska parametrarna i en positiv riktning där tillväxten, temperaturregleringen, hjärtfrekvens samt saturationen är i fokus. Ingen studie visade att det fanns en påverkan åt andra hållet. I studien av Mitchell et al. (2014) visades ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande hjärtfrekvens och saturation när de låg i kuvös men det gick att se en skillnad på interventionsgruppen när den fick KMC. Detta stärker resultatet ytterligare då de båda grupperna har samma startvärde men att den grupp som fick KMC påvisade en positiv effekt. Det kan också visa på att det är viktigt att utföra KMC så ofta det går, då fördelarna inte är långvariga utan barnet påverkas mer i stunden än på längre sikt. Detta resultat skulle kunna användas i utbildningen av föräldrar som ska utföra metoden för att de ska förstå vikten av långvarig och kontinuerlig känguruvård. Att de olika studierna kommer fram till resultat som är positiva för det prematura barnet är viktigt att ta med sig i vårdandet. Resultaten visar att KMC är en bra metod som kan påverka barnets vitala parametrar på ett naturligt och mycket kostnadseffektivt sätt. Den etiska aspekten är viktig att ta med i beräkningen, om det finns resultat som visar att metoden 19

20 fungerar bättre än standardvård, ska naturligtvis interventionen användas. Då det är kostnadseffektivt och lättutförligt är det också en bra metod som går att applicera i alla länder, oavsett ekonomiska förutsättningar. Utifrån den teoretiska referensramen går det att koppla metoden till Levines andra princip (George, 2011) som handlar om att bevara den kroppsliga funktionen som finns hos patienten. Miljön i sjukvården kan också ses som stressande och påverka barnets parametrar. Att då få ligga hudnära med en förälder kan ge stabilitet i parametrar och därmed bevara och uppnå den potentiella funktionen hos barnet. Anknytning Resultatet av studierna som använts i detta examenarbete kom fram till att KMC underlättar anknytningen mellan mor och barn (Cho et al., 2016; Gathwala et al., 2008). Det gick även att se att anknytningen blev bättre över tid (Cho et al., 2016). De två studierna visade liknande resultat där anknytningen hade fungerat bättre i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Det visade sig även att mödrarna kände att det var lättare att anknyta till sitt barn efter användandet av KMC (Gathwala et al., 2008). Det här har även gått att se tidigare i en studie av Chisenga et al. (2014) där mödrarna till en början tyckte att det var nervöst att ta upp till KMC men att det blev bättre och kändes tryggare efter ett tag. I en tidigare studie beskrivs även hur föräldrarna har en känsla av osäkerhet runt KMC initialt. Föräldrarna i studien var osäkra på sin förmåga och hade en rädsla av att göra fel (Anderzén-Carlsson et al., 2014). Det är viktigt för alla parter att föräldrarna får vara delaktiga i vården av sitt barn för att möjliggöra autonomi (Sandman & Kjellström, 2013). Då KMC tidigare har visats ge föräldrarna en känsla av att ha ett syfte och vara nyttiga (Athnasopoulu & Fox, 2014) är det viktigt att främja detta. Det blir därmed det mycket viktigt med stöd och rådgivning från personalen runt omkring för att uppnå delaktighet. Sjuksköterskan måste i dessa tillfällen undervisa föräldrarna så att de känner sig säkra på hur de ska göra. I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor finns det beskrivet att det ingår i sjuksköterskans roll att ansvara för att patienter och deras anhöriga får korrekt, tillräcklig och lämplig information (ICN, 2017). Därför är det viktigt att ge information till föräldrar om vad KMC är och hur det utförs. John Bowlbys anknytningsteori handlar om anknytningar mellan barn och föräldrar från födseln samt även hur relationer och anknytningar ser ut senare i livet. Den här teorin går att koppla till KMC då det är en form av anknytningssätt. Bowlby menar även att nyfödda barn har som medfödd egenskap att kunna knyta an till en eller flera personer för att säkra sin 20

21 överlevnad. Hur barnet lär sig att knyta an och får respons i tidig ålder kommer enligt Bowlby att påverka framtida relationer och anknytningar (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Eftersom att det har framkommit att KMC är en bra metod är det etiskt försvarbart att använda denna metod. De positiva effekterna överväger eventuella risker, då riskerna är väldigt få med metoden. Det är även en anledning till att informera om metoden i ett större perspektiv. Metoddiskussion Styrkan med att göra en litteraturöversikt är att det blir en sammanvägning av många studier inom samma ämne. Det ger en tydlig bild över dagens läge inom forskningsområdet. Vid en litteraturöversikt går det också att upptäcka vad det inte har forskats på tillräckligt och ta med till framtida studier (Friberg, 2017). När de olika studierna sammanvägs går det att se hur stark evidensen är. Om många studiers resultat visar samma sak ger det en starkare evidens i jämförelse med om resultaten är spridda eller endast en studie visar en sak. Resultaten av våra studier visade alla på en positiv trend vad gäller KMC som metod. Därmed blir evidensen stark. En svaghet med att ha litteraturöversikt som metod är att resultatet blir mer översiktligt och inte lika ingående som i en systematisk litteraturstudie. Det finns också en risk att de artiklar som väljs ut enbart stödjer den aktuella hypotesen enligt Forsberg och Wengström (i Friberg, 2017). Detta undvek vi genom att inkludera alla artiklar som svarade för syftet utan att intitialt ta hänsyn till vad resultatet visade. En annan svaghet är att de olika studierna som inkluderas är olika gjorda och har olika mätinstrument, metoder, utförande av interventionen och urval. Det här skulle kunna göra det svårt att exakt jämföra studierna. De inkluderade artiklarna hade olika metoder men det gick i detta fall att jämföra resultaten på ett bra sätt. De studier som är inkluderade i detta examensarbete skulle vara godkända av en etisk kommitté eller följa etiska principer. Flera av studierna var godkända av en etisk kommitté samtidigt som några inte var godkända men vi uppfattade att de ändå följde etiska principer. Detta bedömdes utifrån hur interventionen utfördes och hur undersökningsgruppen såg ut. En annan sak som det togs hänsyn till var om nyttan med interventionen övervägde eventuella risker och det ansåg författarna att det gjorde, då KMC är en nästintill riskfri metod. En viktig 21

22 aspekt är att i det här fallet ta med den etiska aspekten gällande kontrollgruppen, som inte fick interventionen. I framtida studier kan det vara en viktig del att ta med vid utformningen av en ny undersökning, hur etiskt korrekt det är att inte ge kontrollgruppen interventionen när det faktiskt har bevisats att den fungerar. Implikationer för framtida forskning kan exempelvis vara att se hur KMC påverkar barnet över en längre tid. De inkluderade artiklarna granskades med hjälp av en granskningsmall för RCT:er av Forsberg och Wengström (2016). Granskningen gjordes av oss själva. Nackdelen var att det inte fanns en tydlig matris att utgå ifrån för att få hjälp vid granskningen och bestämma hur hög kvalitet artikeln hade. Det vi gjorde var att se att alla de viktiga delarna fanns med, så som exempelvis syfte, metod och hur resultatet var presenterat. Varje artikel granskades utifrån formuläret och saknades något viktigt fick det en kvalitet som var medel. Det här kan vara en nackdel då vi endast har lite tidigare erfarenhet av kvalitetsgranskning men utgångspunkten blir densamma för samtliga artiklar. Initialt diskuterades flera olika granskningsmallar men vi valde denna då vi ansåg att de andra granskningsmallarna var för komplicerade och utanför vår kompetens och förståelse. Detta är en styrka då vi kände oss bekväma och förstod granskningsmallen av Forsberg och Wengström (2016). Tio av 12 artiklar ansågs ha hög kvalitet. De resterande två artiklarna fick medelgod kvalitet då den ena saknade powerberäkning och den andra hade en design som inte ger ett lika starkt resultat. Den geografiska spridningen där de valda artiklarna gjorts anses vara en styrka då resultaten går att jämföra med varandra och ge en helhetsbild över hur det ser ut världen över. Flera av artiklarna kom från Indien men då det är ett mycket befolkningstätt land anses det inte som en svaghet. Några av artiklarna har även samma författare, men är i olika forskningsgrupper och undersökningsgrupperna består av olika individer. Hade det varit samma grupper och författare i många artiklar hade det varit en svaghet då författarna har inflytande på resultatet. De artiklar som valdes ut hade de inklusionskriterier som var valda för detta examensarbete. Inklusionskriterierna för artiklarna som valdes var 10 år för att kunna se både nyare och lite äldre forskning men inte så gammal att resultatet blir irrelevant. Originalartiklar valdes för att få en sammanställd bild av det aktuella forskningsläget. Alla artiklar utom två stycken som valdes var RCT:er, denna metod var den mest önskvärda för detta examensarbete då det blir ett tydligt resultat med en interventionsgrupp och en kontrollgrupp som är randomiserade. De två artiklar som inte var RCT:er ansågs ha ett viktigt resultat att tillföra. I detta examensarbete inkluderades endast artiklar som studerat prematura barn. Vissa studier hade barn som var 22

23 mycket prematura och andra studier handlade om barn som var nästan fullgångna, men resultaten var ändå entydiga. Detta skulle kunna betyda att resultaten går att överföra till andra grupper, så som helt fullgångna barn. Slutsats Detta examensarbete visar på att KMC har positiva fysiska effekter och påverkar anknytningen mellan förälder och barn. Resultatet beskrivs i två kategorier; fysiska effekter och anknytning, där fysiska effekter består av tre subkategorier: stress, smärta samt vitala parametrar och tillväxt. Metoden har en påvisad effekt när det gäller att återhämta sig från stress och att smärtan blir mindre vid vårdhandling under KMC. De fysiska parametrarna blir mer stabila och får bättre värden vid brukandet av KMC, liksom att anknytningen verkar förbättras och påskyndas mellan modern och barnet vid KMC. Slutsatsen utifrån sammanställda studier är därför att KMC bör rekommenderas som metod. 23

24 REFERENSER *Artiklar som ingår i resultatet Anderzén-Carlsson, A., Lami, Z.C., Tingvall, M. & Eriksson, M. (2014). Parental experiences of providing skin-to-skin care to their newborn infant Part 2: A qualitative meta-synthesis. International Journal of Quantitative Studies on Health and Well-being, 9: Athanasopoulou, E. & Fox, J.R.E. (2014). Effects of kangaroo mother care on maternal mood and interaction patterns between parents and their preterm, low birth weight infants: a systematic review. Infant Mental Health Journal, 35(3), doi: /imhj Becker, M., Weinberger, T., Chandy, A. & Schmulker, S., (2016). Depression during pregnancy and postpartum. Current Psychiatry Report, 18(3):32 doi: /s Berg, A-C. & Wingren, U. (2008) Kliniska rutiner och procedurer. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M. Norman (Red.), Neonatologi (1 uppl. s ). Lund: Studentlitteratur. Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori: Betydelsen av nära känslomässiga relationer (1 uppl.). Stockholm: Natur & Kultur AB. Chisenga, Z.J., Chalanda, M. & Ngwale, M. (2014). Kangaroo mother care: A review of mothers' experiences at Bwaila hospital and Zomba Central hospital (Malawi). Midwifery 31(2), doi: /j.midw *Cho, E-S., Kim, S-J., Kwon, M-S., Cho, H., Hye Kim, E., Mi Jun, E. & Lee, S. (2016). The effects of kangaroo care in the neonatal intensive care unit on the physiological functions of preterm infants, maternal infant attachment, and maternal stress. Journal of Pediatric Nursing, 31(4), doi: /j.pedn Feldman, R., Eidelman, A.I., Sirota, L. & Weller, A. (2002). Comparison of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care: parenting outcomes and preterm infant development. Pediatrics, 110(1), doi: /peds