Delrapport 1 Verksamhetsuppföljning av multimodal rehabilitering i primärvård, Västra Götalandsregionen, år 2013.

Transkript

1 Delrapport 1 Verksamhetsuppföljning av multimodal rehabilitering i primärvård, Västra Götalandsregionen, år Multimodala teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning.

2 Förord På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) i Västra Götalandsregionen (VGR) har FoU primärvård, VGR följt upp de regionala insatser som gjorts inom ramen för rehabiliteringsgarantin; multimodal rehabilitering (MMR) som bedrivits år 2013 ( RS ). Denna delrapport presenterar resultat av en kartläggning av de verksamheter som bedrivit MMR i VGR enligt rehabiliteringsgarantin avseende; Organisation och struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning. Med hjälp av kartläggningen ingår i uppdraget, att vidare undersöka möjligheterna att koppla innehåll i MMR till utfall i resultat, avseende patientdeltagarna i MMRteamens; sjukfrånvaro, återgång i arbete, aktivitets- och funktionsförmåga, alkoholvanor, och hälsa. I uppdragsgruppen för Verksamhetsuppföljning av multimodal rehabilitering i primärvård Västra Götalandsregionen, år Multimodala teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder samt rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning ingår: Leg sjukgymnast Yvonne Severinsson, projektledare 1 Leg sjukgymnast PhD FoU-chef Lena Nordeman, expertstöd 2 Leg arbetsterapeut docent Kristina Holmgren, expertstöd 3, 4 Leg sjukgymnast Maria Dottori, projektassistent 1 Leg sjukgymnast PhD FoU-chef Maria Larsson, projektansvarig 3, 4 1) Närhälsan Västra Götalandsregionen, 2) Närhälsan FoU primärvård, Södra Älvsborg, Västra Götalandsregionen, 3) Närhälsan FoU primärvård, Göteborg och 4) Södra Bohuslän, Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Akademin, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs Universitet. Göteborg 15 december 2014

3 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 5 Rehabiliteringsgarantin... 5 Multimodal rehabilitering... 6 Forskning om MMR... 7 SYFTE... 7 METOD... 8 Studiedesign... 8 Urval... 8 Multimodal rehabilitering nivå Multimodal rehabilitering nivå Datainsamling... 9 Procedur... 9 Analys RESULTAT Vårdenheter och patienter Organisation och struktur Rehabilitering och innehåll Rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER REFERENSER BILAGA 1 Flödesschema BILAGA 2 Webbenkät

4 4 Sammanfattning Socialdepartementet och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tecknade den 14 december år 2012 en överenskommelse om rehabiliteringsgaranti för år Det primära målet för rehabiliteringsgarantin är en ökad återgång i arbete, eller att förebygga sjukskrivning, så att personers arbetsförmåga så långt som möjligt kan tas till vara. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2010) finns det visst vetenskapligt stöd för att multimodal rehabilitering (MMR) underlättar återgång i arbete för patienter med smärta från rörelseorganen. För att uppnå målet för rehabiliteringsgarantin bör vårdgivare tidigt försöka identifiera riskpatienter och initiera adekvat rehabilitering i ett tidigare skede. På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) i Västra Götalandsregionen (VGR) har FoU primärvård, VGR, genomfört en verksamhetsuppföljning av de regionala insatser som gjorts inom ramen för rehabiliteringsgarantin; MMR som bedrivits år Syftet var att följa upp de regionala insatser som gjorts inom primärvård i VGR inom ramen för rehabiliteringsgarantin, avseende MMR, samt beskriva insatserna i MMR- teamens olika vårdnivåer 1 och 2, i relation till rehabiliteringsgarantins riktlinjer. Genom en enkätundersökning har MMR- teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder, samt rutiner för utvärdering, uppföljning och avslut kartlagts. Resultatet av kartläggningen visar att majoriteten av MMR- teamen uppfyllde kompetenskraven för rehabiliteringsgarantin samt rehabiliteringens längd och omfattning. En stor andel av MMR1- teamen uppfyllde dock inte minimikravet för 20 patienter. Omkring hälften av MMR- teamen gjorde arbetsinriktade åtgärder men arbetsplatsbesök mer sällan. De obligatoriska utvärderingsinstrumenten användes framför allt vid start av MMR, och i mindre omfattning vid avslut och uppföljning. Aktivitets- och funktionsförmågan dokumenterades oftast i journalen. Samverkan med externa aktörer utfördes i mycket begränsad omfattning och effekten på sjukfrånvaro behöver studeras.

5 5 Bakgrund Måttlig till svår långvarig smärta i rörelse- och stödjeorgan av icke malign karaktär förekommer hos ca 20 % av den svenska befolkningen [1], vilket är jämförbart med en europeisk studie där man har uppskattat prevalensen för långvarig smärta av motsvarande karaktär till 19 % [2]. Långvarig smärta medför inte bara ett stort lidande för patienten, utan också ofta hög konsumtion av sjukvård med många läkarbesök, utredningar och behandlingstillfällen hos olika vårdgivare [2]. Kartläggningar har visat att 20 till 40 procent av besöken inom svensk primärvård är föranledda av smärta, till hälften beroende på långvarig smärta [1, 3, 4]. Negativa konsekvenser till följd av ett långvarigt smärttillstånd medför ofta hög sjukfrånvaro [5]. En registerstudie inom Västra Götalandsregionen (VGR) visar att den årliga genomsnittliga samhällsekonomiska kostnaden för patienter med långvarig smärta av icke malign karaktär, var SEK per patient, år I studien ingick patienter som fått någon diagnos relaterat till långvarig smärta och 59 % utgjordes av indirekta kostnader [5]. Patienter med psykiatriska diagnoser utgör alltmer en högre andel av den totala sjukfrånvaron i Sverige [6]. Inspektionen för Socialförsäkringen (ISF) drar slutsatsen att sjukförsäkringssystemets regelverk och tillämpning starkt har bidragit till denna utveckling, då tidsbestämda prövningar av rätten till sjukskrivningar haft en dämpande inverkan, samtidigt som utredningar ofta är mycket omfattande och tidskrävande [7, 8]. Det är känt att arbetsrelaterad stress, depression, ångest och långvarigt smärttillstånd i rörelse- och stödjeorgan, samt låg tilltro till sin egen förmåga att hantera sin situation, leder till negativ påverkan på arbetsförmåga, minskad delaktighet i samhället och svårigheter att återgå i arbete [9-13]. Rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin är en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Regeringen, som tecknades första gången 2008 [14]. Rehabiliteringsgarantin innebär att patienter med långvarig icke specifik smärta i axlar, nacke och rygg och med lindrig till måttlig psykisk ohälsa ska få evidensbaserad medicinsk behandling och rehabilitering efter att Hälso- och sjukvården gjort en medicinsk bedömning och utredning [14]. Åtgärderna inom rehabiliteringsgarantin omfattas av den nationella vårdgarantin dvs. patienten skall få vård senast inom 90 dagar från att beslut är fattat utifrån en läkares bedömning om rehabilitering [14]. Hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) i VGR beslutade år 2008 att införa en rehabiliteringsgaranti, förenligt med överenskommelsen mellan Regeringen och SKL, samma år. Därefter har separata överenskommelser skett och senast tecknades avtal för 2015 [14].

6 6 Målgruppen, enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer, är patienter i yrkesverksam ålder, som haft ihållande eller intermittent generaliserad smärta eller icke specifika axel-, nack- ryggbesvär som varat i minst 3 månader, samt lindrig till medelsvår depression eller ångest, eller stressrelaterad ohälsa [14]. Det primära målet för rehabiliteringsgarantin är en ökad återgång i arbete, eller att förebygga sjukskrivning, så att personers arbetsförmåga så långt som möjligt kan tas till vara. För att uppnå målet bör vårdgivare tidigt försöka identifiera riskpatienter och initiera adekvat rehabilitering i ett tidigare skede [14]. De behandlingsmetoder som vid rehabiliteringsgarantins införande ansågs ha tillräcklig evidens för de aktuella diagnosgrupperna som ingår i rehabiliteringsgarantin, var multimodal rehabilitering (MMR) vid långvarig icke specifik smärta i rygg, axlar och nacke och kognitiv beteendeterapi (KBT) vid psykisk ohälsa [1, 3, 4, 14]. Multimodal rehabilitering MMR innebär ett antal planerade och synkroniserade vårdåtgärder under en längre tid av flera olika professioner som samverkar, och där man i ett samstämmigt team arbetar utifrån ett helhetsperspektiv, där ett bio-psyko-socialt synsätt tillämpas genomgående [1, 3, 4, 14]. Beroende på patientens besvärsbild kan rehabiliteringen ges på två nivåer, MMR1 som vanligen sker inom primärvård och MMR2 som oftast sker på specialistnivå vid länssjukhusen [4, 14]. Ett MMR1- team ska bestå av minst tre professioner, varav en profession skall ha grundutbildning i psykologisk terapi, t ex. KBT steg 1 kompetens. Ett MMR2- team ska också bestå av minst tre professioner, varav psykolog eller psykoterapeut med inriktning mot KBT alt. interpersonell psykoterapi [IPT] skall ingå [14]. Professionerna bör ha utökad kompetens och erfarenhet i smärtlindring och rehabilitering. Utöver riktlinjer för de olika teamens kompetens finns också riktlinjer för rehabiliterings längd och vilka utvärderingsinstrument som ska användas. Det är krav på uppföljning efter MMRs avslut. Enligt riktlinjerna för rehabiliteringsgarantin skall utvärderingsinstrumenten Alcohol Use Disorders Indentification Test (AUDIT), eller AUDIT C (förkortad version av AUDIT)), EuroQol 5 Dimensions (EQ5D), och The short form (36) Health Survey (SF 36), alternativt SF 12 (kortare version av SF 36), användas. EQ5D och SF 36, alternativt SF 12, skall även användas efter MMR [14]. Enligt regionala riktlinjer för rehabiliteringsgarantin skall varje vårdenhet löpande redovisa diagnos enligt, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD 10-kod), och klassifikation av vårdåtgärder (KVÅkod) till vårddatabasen VEGA i samband med påbörjad och avslutad MMR. KVÅ-koder för MMR1 respektive MMR2 är olika då dessa är kopplade till olika nivåer för ersättning. Ersättningen för MMR1 är kr per patient och behandlingsserie, respektive kr per patient och behandlingsserie för MMR2 [14].

7 7 För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att riktlinjerna uppnås och att korrekt registrering skett. Avidentifierade registreringar hämtas av Hälso- och sjukvårdsavdelningen (HSA) via VEGA. Detta rapporteras varje kvartal till staten (Försäkringskassan). Efter godkänd rapportering utbetalar staten medlen till regionen. Hälso- och sjukvårdsnämnderna ansvarar för utbetalning till vårdenheterna. Forskning om MMR Majoriteten av MMR- studier har inkluderat framför allt kvinnor och genomförts inom sekundärvården, såsom vid rehabiliterings-medicinska kliniker eller multidisciplinära smärtkliniker. Patientens självskattade hälsa har oftast varit primärt utfallsmått [3] och det råder brist på långtidsuppföljningar avseende återgång i arbete och sjukfrånvaro [1, 3, 4, 13, 15, 16]. Svenska rapporter visar att patienter med långvarig smärta självrapporterar sin hälsa och arbetsförmåga förbättrad efter MMR [1,3, 4,13, 15, 16]. Trots det så har det visats att sjukfrånvaro inte minskar nämnvärt [15, 16]. Sjukfrånvaro före rehabiliteringen har visats vara den enskilt starkaste faktorn för sjukfrånvaro efter avslutad multimodal rehabilitering [15, 16]. I slutrapporten från Karolinska Institutet, Stockholm (2014), rapporteras att tydligt fokus på arbetsrelaterade insatser saknas i MMR, framförallt i behandlingen vid psykisk ohälsa [16]. Resultaten visar också att samverkan med externa aktörer förekommer i låg utsträckning under MMR, och att vårdgivarnas åsikter om hur viktigt de tyckte det var att deras team arbetade med arbetsinriktade åtgärder under MMR, skiljde sig stort åt. En stor andel av MMR- teamen rapporterade också att det sällan diskuterades evidensbaserade behandlingsmetoder inom teamen, trots ledningens uppmuntran att göra det [16]. Mer forskning efterfrågas för att öka kunskapen om vilka rehabiliteringsinsatser som leder till återgång i arbete och minskad sjukfrånvaro. Dessutom behövs ytterligare kunskap om MMR teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder och dess eventuella relation till behandlingsutfall. Syfte Syftet för denna delrapport 1, var att följa upp de regionala insatser som gjorts inom primärvård i VGR inom ramen för rehabiliteringsgarantin, avseende MMR, samt beskriva insatserna i MMR- teamens olika vårdnivåer 1 och 2, i relation till rehabiliteringsgarantins riktlinjer.

8 8 Metod Studiedesign Denna första delrapport presenterar de verksamheter som registrerat att de bedrivit vård enligt rehabiliteringsgarantin avseende MMR inom primärvård, VGR, under verksamhetsåret Genom en enkätundersökning har MMR- teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder, samt rutiner för utvärdering, uppföljning och avslut kartlagts. Urval Kontaktuppgifter till vårdenheterna som genomfört MMR inhämtades via HSAs register i VGR. Härifrån inhämtades också uppgifter för antal patienter som genomgått MMR inom rehabiliteringsgarantin samma år. Inhämtade data från HSA baseras på Försäkringskassans godkända registreringar. Multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR 1) Enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer finns indikationer för MMR1 om; patienten har låg till måttlig upplevd psykisk ohälsa, icke specifik smärta som varat mer än tre månader, och förmågan att utföra vardagsaktiviteter har påverkats i måttlig omfattning [14]. Teamet ska bestå av minst tre följande professioner: patientansvarig läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, socionom/kurator, personal med grundutbildning i psykologisk terapi, t ex. KBT steg 1 kompetens [14]. Teamet kan kompletteras med sjuksköterska och/eller friskvårdspersonal. Varje patient som erbjuds MMR1 dokumenteras vid respektive vårdenhet enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer avseende ICD-10 diagnos samt KVÅ- kod UV 110 vid start för rehabiliteringen och UV 114 vid avslut [14]. Multimodal rehabilitering nivå 2 (MMR2) För MMR2 finns indikationer vid; behov av mer omfattande samordnade insatser än vad som kan erbjudas inom MMR1, betydande nedstämdhet, smärta som varat mer än tre månader, situationer då förmågan att utföra vardagsaktiviteter har påverkats i hög omfattning [14]. Teamet ska bestå av följande professioner: läkare med utökad kompetens i smärtlindring och/eller rehabilitering, psykolog med inriktning mot KBT alternativt interpersonell psykoterapi (IPT), socionom med utökad kompetens i psykosocialt behandlingsarbete, sjukgymnast och arbetsterapeut med utökad kompetens och erfarenhet i smärtlindring och rehabilitering [14]. Varje individ som erbjuds MMR2 dokumenteras av varje vårdenhet med enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer för ICD-10 diagnos samt KVÅ- kod UV 115 vid start för rehabiliteringen och UV 116 vid avslut [14].

9 9 Utöver ovanstående ska patientansvarig läkare alltid medverka i gemensamma möten eller bedömningar under MMR. Multimodal rehabilitering, oavsett nivå, ska pågå i minst 4 till 8 veckor, minst 2-3 dagar per vecka, beroende på programmets upplägg. Oavsett nivå ska också MMR teamen ha minst 20 patienter per år för att upprätthålla en hög kunskapsnivå [14]. Respektive hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli inom VGR gör en bedömning i samband med godkännandeförfarande av teamens ansökningar om ackrediteringsnivå för att bedriva MMR. Datainsamling En strukturerad webbenkät (EsMaker) konstruerades i samarbete med företaget Entergate, Halmstad [17]. Webbenkäten bestod sammanlagt av 44 frågor om MMR- teamens organisation och struktur, innehåll och åtgärder, samt rutiner för utvärdering, uppföljning och avslut. Ett flertal frågor innehöll följdfrågor. Svarsalternativen var kryssvar, med undantag för de två första frågorna om namn på arbetsplats och arbetsgivare samt i de fall man kunde komplettera med eget svarsalternativ, om inte angivna kryssvar var relevanta. Sista frågan gav plats för egna kommentarer (bilaga 2). Kategori avseende frågor om organisation och struktur innehöll 22 frågor om patientantal år 2013, väntetider innan rehabiliteringsstart, rehabiliteringens längd, professioner som remitterat patienter till MMR, professioner som varit inkluderade i MMR-teamen, specialistkompetenser, tjänstgöringsgrader hos vårdgivare, teamsamverkan, gemensamma möten, samverkan med externa aktörer och gemensamma målplaneringar med patienterna. Kategori avseende innehåll och åtgärder bestod av 11 frågor om rehabiliteringsprogrammens innehåll, upplägg och omfattning, samt arbetsinriktade åtgärder på arbetsplats eller liknande. Kategori avseende utvärdering, uppföljning och avslut innehöll 11 frågor om rutin för registrering av aktivitets- och funktionsförmåga, utvärderingsinstrument, arbetsstatus, sysselsättningsform, försörjningsform, samt rutin för slutbedömning efter MMR, och rutin för uppföljning av patienterna efter MMR avslut. Procedur Alla vårdenheter som sökt ersättning för utförd MMR inom primärvård, VGR, erbjöds att besvara ovan beskrivna webbenkät. Ett informationsbrev skickades via e- mail angående verksamhetsuppföljningens syfte till en kontaktperson för respektive team en vecka innan webbenkäten skickades ut. Kontaktpersonen ansvarade för att webbenkäten besvarades. Webbenkäten tog upp till 30 min att besvara. Enkäten var konstruerad så att man kunde pausa och återuppta svarsregistreringen vid ett annat tillfälle. Datainsamlingen pågick under perioden 16 oktober 12 november år Två påminnelser gick ut med en veckas mellanrum. Kontaktpersonerna hade möjlighet

10 10 att ta kontakt med projektansvarig, projektledare och projektassistent, via telefon eller , under hela svarsperioden. Efter slutdatumet för enkäten överlämnade Entergate inhämtad data till Närhälsan FoU primärvård, VGR. Analys Data analyserades och presenteras deskriptivt med frekvens och andelar för respektive vårdnivå för MMR. Resultat Resultaten av enkäten presenteras under rubrikerna, Vårdenheter och patienter, Organisation och struktur, Rehabilitering och innehåll, och Rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning. Under rubrikerna presenteras en eller flera frågor som MMR- teamen har besvarat i enkäten. Svarsfrekvensen presenteras löpande i text och tabeller. Procentsatser redovisas utifrån det antal MMR- team som besvarat frågorna i såväl text som i tabeller. Vårdenheter och patienter Nittiofem vårdenheter hade registrerat patienter för ersättning enligt rehabiliteringsgarantin inom VGR år 2013, och 1369 patienter hade erhållit MMR samma år, enligt rapport från HSA. Webbenkäten besvarades av 69 vårdenheter (73 %) och dessa vårdenheter hade behandlat 97 % (n=1325/1369) av hela patientpopulationen, år MMR- teamens fördelning och bortfall av antal patienter som genomgått MMR1 och MMR2 hos offentligt respektive privata vårdgivare, redovisas i ett flödesschema (bilaga 1). Professioner som hänvisade patienter till MMR Samtliga MMR-enheter rapporterade att en läkare alltid stod bakom beslutet att remittera till MMR (100 % n=69/69). Även sjukgymnaster (80 % n=48/60) och rehabiliteringskoordinatorer (67 % n=40/60) hänvisade patienter till MMR1. Utöver läkare hänvisade sjukgymnaster (56 % n=5/9), och arbetsterapeuter (56 % n=5/9) oftast till MMR2.

11 11 Antal patienter under 2013 Drygt en tredjedel av MMR1- teamen uppskattade att de hade behandlat mellan patienter (33 % n=17/51) och 25 % (n=13/51) uppskattade färre än 20 patienter. Totalt var det 41 % (n=21/51) av MMR1- teamen som rapporterade fler än 20 patienter. Av MMR2- teamen uppskattade 78 % (n=7/9) att de hade behandlat fler än 20 patienter. Resterande 22 % (n=2/9) uppskattade mellan patienter. Besvärsperiod och sjukskrivningsperiod innan MMR. Cirka hälften av MMR- teamen (MMR1 41 % och MMR2 50 %) uppskattade att patienterna hade haft besvär i genomsnitt mer än ett år innan MMR start (tabell 1). Majoriteten av patienterna i MMR1 uppskattades ha 3-4 månaders sjukskrivning (50 % n=25/50) i genomsnitt innan rehabilitering, och 7-12 månader i genomsnitt innan MMR2 (50 % n=4/8). Av MMR1- teamen uppskattade 12 % (n=6/50) att deras patienter varit sjukskrivna mer än ett år i genomsnitt innan MMR. Inget MMR2- team uppskattade så lång sjukskrivningsperiod hos sina patienter (tabell 1). Tabell 1. Uppskattad besvärs-, och sjukskrivningsperiod innan MMR MMR1 MMR2 n=54 n=8 Genomsnittlig besvärsperiod innan MMR % % 3-4 månader månader månader 7 12 > 1 år n=50 n=8 Genomsnittlig sjukskrivningsperiod innan MMR % % 3-4 månader månader månader > 1 år 12 0 Genomsnittliga väntetider innan bedömning och start av MMR Majoriteten av MMR- teamen (MMR1 61 % n=36/59 och MMR2 75 % n=6/8) hade 2-4 veckors väntetid i genomsnitt till bedömning inför MMR1. Den genomsnittliga väntetiden, från inkomstdatum för remiss till MMR start, uppskattades till, 1-2 månader, av 42 % (n=25/60) av MMR1- teamen, och 62 % (n=5/8), uppskattade 1-2 månader, inför start av MMR2 (62 % n=5/8).

12 12 Organisation och struktur Professioner inom MMR- teamen Ett fåtal MMR- team hade inte alltid tillgång till läkare i teamet. För MMR1 var läkare (93 % n=56/60), sjukgymnast (93 % n=56/60) och arbetsterapeut (68 % n=41/60) de tre vanligaste professionerna, och för MMR2 var det sjukgymnast (89 % n=8/9), psykolog (89 % n=8/9) och arbetsterapeut (89 % n=8/9). Majoriteten av MMR- teamen hade tillgång till en rehabiliteringskoordinator (tabell 2). Tabell 2. Professioner inom MMR- teamen Profession MMR1 MMR2 n =60 n=9 % % Arbetsterapeut Kurator/socionom Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska Annan Specialistkompetens hos läkare i MMR-teamen Allmänmedicin (90 % n=38/42), och rehabiliteringsmedicin (62 % n=26/42), var vanligaste specialistkompetensen angiven, för läkare i MMR1- teamen. Inom MMR2 var läkarnas specialistkompetens ofta algologi (71 % n=5/7), allmänmedicin (71 % n=5/7) eller psykiatri (57 % n=4/7) de vanligaste. Dock kan flera vårdenheter besvarat frågan utifrån specialistkompetens hos andra professioner än läkare, vilket gör att siffrorna måste tolkas med försiktighet (tabell 3). Tabell 3. Specialistkompetens hos läkare i teamen MMR1 MMR2 n=42 n=7 Specialistkompetens % % Algologi 7 71 Allmänmedicin Anestesi 0 29 Neurologi 2 14 Ortopedi 5 14 Psykiatri Rehabmedicin Reumatologi 5 0 Övriga konsulter 5 0 Annan 17 29

13 13 Rehabiliteringskoordinatorns profession I MMR1- teamen var det oftast en sjukgymnast (33 % n=16/49) som var rehabiliteringskoordinator, följt av kurator/socionom (18 % n=9/49) eller sjuksköterska (18 % n=9/49). I MMR2- teamen var det mest läkare som fungerade som rehabiliteringskoordinator (29 % n=2/7), för övrigt varierade det mellan professionerna (tabell 4). Tabell 4. Rehabiliteringskoordinatorns profession Profession MMR1 MMR2 n=49 n=7 % % Arbetsterapeut Kurator/socionom Läkare 2 29 Psykolog 2 14 Sjukgymnast 33 0 Sjuksköterska Annan Godkännande av inkomna remisser I MMR1 var det oftast sjukgymnast (60 % n=36/60), arbetsterapeut (43 % n=26/60) och läkare (33 % n=20/60) som godkände inkomna remisser, och psykolog (57 % n=4/7), läkare (43 % n=3/7), arbetsterapeut och sjukgymnast (43 % n=3/7 respektive 43 % n=3/7) till MMR2. Fler än ett svarsalternativ kunde registreras, vilket betyder att en eller flera professioner kan ha gemensamt godkänt inkomna remisser (tabell 5). Tabell 5. Professioner som godkänner inkomna remisser MMR1 MMR2 n=60 n=7 Profession % % Arbetsterapeut Kurator/socionom Läkare Psykolog Rehabkoordinator Sjukgymnast Sjuksköterska 8 0 Annan 20 14

14 14 Patientrekrytering till MMR Av MMR1- teamen svarade 91 % (n=52/57) att samtliga teamaktörer, oftast eller alltid, gemensamt beslutade om patienten skulle ingå i MMR. Resterande 9 % (n=5/57) gjorde sällan eller aldrig det. Samtliga teamaktörer i MMR2 beslutade alltid eller oftast gemensamt (100 % n=9/9), om patienten skulle ingå i MMR. Individuella patientbedömningar innan MMR och antal patienter som exkluderas. Över hälften av MMR- teamen svarade att alla vårdprofessioner gjorde sin egen patientbedömning innan beslut om MMR (MMR1 51 % n=30/59 och MMR2 62 % n=5/8). Av MMR1- teamen svarade 81 % (n=42/52) och 75 % av MMR2- teamen (n=6/8) att de exkluderade mellan 1-25 % av patienterna. Av båda MMRteamen svarade 19 % av MMR1( n=10/52) respektive 25 % av MMR2 (n=2/8) att de hade exkluderat ett större antal patienter. Gemensamma lokaler Mindre än hälften av MMR- teamen (MMR1 40 % n=24/60 och MMR2 n=44 % 4/9) hade gemensamma lokaler. Rehabilitering och innehåll Standardiserat rehabiliteringsprogram Majoriteten av MMR- teamen (MMR1 71 % n=41/58 och MMR2 67 % n=6/9) arbetade utifrån ett standardiserat rehabiliteringsprogram med individuellt anpassade behandlingsåtgärder. MMR1 innehöll oftast både individuella behandlingsåtgärder och olika åtgärder i grupp (92 % n=55/60) medan MMR2 alltid innehöll helt individanpassade åtgärder, men som ofta utfördes i grupp. Behandlingsåtgärder De fem vanligaste behandlingsåtgärderna för MMR1 var; avslappning/avspänning (88 % n=50/57), stresshantering (82 % n=47/57), smärthantering (79 % n=45/57), fysisk träning (74 % n=42/57) och kroppskännedomsträning (58 % n=33/57). De fem vanligaste behandlingsåtgärderna för MMR2 var; fysisk träning (100 % n=9/9), avslappning/avspänning (100 % n=9/9), smärthantering (89 % n=8/9) stresshantering (89 % n=8/9), och mindfulness (89 % n=8/9). Utöver dessa behandlingsåtgärder kunde kroppskännedomsträning, acceptance and commitment, sömnskola, medicinsk yoga, ergonomi och bassängträning förekomma.

15 MMR2 MMR1 15 Arbetsplatsbesök Av MMR1- teamen svarade 12 % (n=7/59) att de ofta eller alltid gjorde arbetsplatsbesök, och 88 % (n=52/59) gjorde det sällan eller aldrig. Arbetsplatsbesök gjordes sällan eller aldrig hos 89 % (n=8/9) av MMR2- teamen. Arbetsplatsinriktade åtgärder Arbetsplatsinriktade åtgärder utfördes ofta eller alltid hos 47 % (n=28/59), och sällan eller aldrig hos 53 % (n=31/59) av MMR1- teamen. I MMR2 utfördes arbetsplatsinriktade åtgärder ofta eller alltid hos 63 % (n=5/8), och sällan eller aldrig hos 37 % (n=3/8) av teamen. Vid arbetsplatsinriktade åtgärder utfördes framförallt av en arbetsterapeut (57 % n=30/53) i MMR1 och så också i 25 % (n=2/8) av MMR2. Därutöver kunde en sjukgymnast (25 % n=2/8) eller en rehabiliteringskoordinator (25 % n=2/8) utföra arbetsplatsinriktade åtgärder. Olika arbetsplatsåtgärder Den vanligaste arbetsplatsåtgärden var planering av återgång i arbete, och därefter strukturering av arbetsuppgifter samt förslag till arbetsplatsanpassning som gjordes i båda MMR- teamen (tabell 6). Tabell 6. Arbetsplatsåtgärder som görs i MMR aldrig % sällan % ofta % alltid % (n) Arbetsplatsdialog /60 Ergonomisk träning på arbetsplats /60 Förslag till arbetsplatsanpassning /60 Planering av återgång i arbete /60 Struktur av arbetsuppgifter /60 Uppföljning med externa aktörer efter MMR slut /60 Utprovning av tekniska hjälpmedel /60 Arbetsplatsdialog /9 Ergonomisk träning på arbetsplats /9 Förslag till arbetsplatsanpassning /9 Planering av återgång i arbete /9 Struktur av arbetsuppgifter /9 Uppföljning med externa aktörer efter MMR slut /9 Utprovning av tekniska hjälpmedel /9

16 16 Teammöten utan patient Hälften av MMR1- teamen (51 % n=29/57) och 89 % (n=8/9) av MMR2 teamen uppgav att de alltid eller oftast hade veckovisa möten i teamet utan patient. Månadsvisa möten utan patient förekom ofta eller alltid hos 64 % (n=34/53) av MMR1- teamen och hos 86 % (n=6/7) av MMR2- teamen. Av MMR1- teamen hade 15 % (n=6/41) endast telefonmöten eller annan typ av kontakt med varandra. Gemensamma teammöten tillsammans med patient och externa aktörer under MMR. Det var vanligt att båda MMR- teamen (MMR1 76 % n=45/59 och MMR2 75 % n=6/8)) hade gemensam målplanering för sina patienter under rehabiliteringen. Inom MMR1 hade 57 % (n=33/58) och inom MMR2 75 % (n=6/8) ofta eller alltid gemensamma team möten tillsammans med patienter. Samverkan med externa aktörer förekom ofta eller alltid hos 44 % (n=26/59) av MMR1- teamen och hos 87 % (n=7/8) av MMR2- teamen (tabell 7). Tabell 7. Målplanering och gemensamma möten med patienten och externa aktörer under MMR MMR1 MMR2 n=59 n=8 Teamsamverkan med patienten under MMR % % Gemensam målplanering för patient Ofta/alltid Sällan/aldrig Gemensamma teammöten med patient under MMR Ofta/alltid Sällan/aldrig Gemensamma teammöten med patient och externa aktörer under MMR Ofta/alltid Sällan/aldrig Samarbete med externa aktörer under rehabilitering Omkring hälften av MMR- teamen svarade att de oftast hade samarbete med handläggare från Arbetsförmedlingen (AF) (MMR1 42 % n=25/60 och MMR2 50 % n=4/8) och FK (MMR1 60 % n=36/60 och MMR2 62 % n=5/8), samt arbetsgivare (MMR1 55 % n=33/60 och MMR2 50 % n=4/8) under pågående rehabilitering. Få MMR- team uppgav att de hade samarbete med Företagshälsovården, Samordningsförbundet eller Socialtjänsten under MMR (tabell 8).

17 MMR2 MMR1 Tabell 8. Samverkan med externa aktörer under MMR aldrig sällan oftast alltid Aktör % % % % (n) AF handläggare /60 FK handläggare /60 Arbetsgivare /60 Företagshälsovård /60 Samordningsförbundet /60 Socialtjänsten /60 Annat /60 17 AF handläggare /9 FK handläggare /9 Arbetsgivare /9 Företagshälsovård /9 Samordningsförbundet /9 Socialtjänsten /9 Annat /9 Rehabiliteringens längd och omfattning Inget MMR- team hade kortare behandlingstid än 4 veckor. Av MMR1-teamen hade 52 % (n=21/40), 4-8 veckors rehabilitering, 48 % (n= 19/40) hade från 9 till mer än 16 veckors rehabilitering. Hälften av MMR2- teamen (n=3/6) hade mellan 4 till12 veckors rehabilitering och övriga hälften (n=3/6) hade från 13 veckor till mer än 16 veckors rehabilitering. Majoriteten av MMR1- teamen hade 5 till 15 timmars rehabilitering per vecka (69 % n=40/58) och 29 % (n= 17/58) hade färre än 5 timmas rehabilitering per vecka. Drygt en tredjedel av MMR2- teamen (37 % n= 3/8) hade 5 till15 timmars rehabilitering per vecka, och drygt en tredjedel (37 % n=3/8) 16 till 25 timmar per vecka. Rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning Avslutande rehabiliteringsmöte med patienterna De flesta MMR- teamen hade avslutande rehabiliteringsmöte med patienterna (MMR1 82 % n=49/60 och MMR2 89 % n=8/9). Det varierade stort avseende olika externa aktörers delaktighet vid det avslutande rehabiliteringsmötet med patienten. Av båda MMR- teamen svarade endast % att patientansvarig läkare alltid deltog. Oftast var det handläggare från Försäkringskassan (FK) som deltog (MMR1 35 % n=17/48 och MMR2 57 % n=4/7). Ett flertal externa aktörer deltog sällan eller aldrig (tabell 9).

18 MMR2 MMR1 18 Tabell 9. Externa aktörers närvaro vid avslutande rehabiliteringsmöten Aktör aldrig sällan oftast alltid % % % % Patientansvarig läkare /60 FK handläggare /60 AF handläggare /60 Arbetsgivare /60 (n) Patientansvarig läkare /9 FK handläggare /9 AF handläggare /9 Arbetsgivare /9 Generellt var MMR1- teamen ganska nöjda med samarbetet med AF, FK och arbetsgivare under rehabiliteringen (63 % n=5/8) och samtliga MMR2- teamen svarade att de var ganska nöjda eller mycket nöjda med all samverkan med dessa externa aktörer. MMR- teamen var ganska nöjda med samverkan med Samordningsförbund (MMR1 60 % n=23/38 och MMR2 57 % n=4/7) och Socialtjänsten (MMR1 70 % n=28/40 och MMR2 57 % n=4/7) i de fallen man samverkade med dem. Utvärderingsinstrument Av de obligatoriska utvärderingsinstrumenten (se sidan 6) var AUDIT mest använt i samband med MMR start (MMR1 91 % n=53/58 och MMR2 89 % n=8/9). Betydligt färre team använde AUDIT efter MMR (tabell 10). Vid MMR start använde 52 % av MMR1- teamen (n=30/58) och 78 % (n=7/9) av MMR2- teamen EQ5D. Vid MMR avslut var det 58 % (n=29/50) av MMR1- teamen och 62 % (n=5/8) av MMR2- teamen som använde EQ5D. EQ5D användes endast av 25 % (n=12/48) av MMR1- teamen och 37 % (n=3/8) av MMR2- teamen vid uppföljningen. SF 36/12 användes också oftare vid MMR start (MMR1 41 % n=24/58 och MMR2 67 % n=6/9) än vid MMR avslut (MMR1 36 % n=18/50 och MMR2 50 % n=4/8) och vid uppföljningen (MMR1 15 % n=7/48 och MMR2 37 % n=3/8). Av de egna utvalda utvärderingsinstrumenten, som inte ingår i rehabiliteringsgarantins riktlinjer, använde MMR1- teamen oftast Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), och MMR2- teamen Beck s Depression Inventory (BDI) samt Beck s Anxiety Inventory (BAI). Självskattning av smärtintensitet (VAS) och test av funktionsförmåga med TIPPA användes oftast vid MMR start.

19 19 Tabell 10. Utvärderingsinstrument vid MMR start, MMR avslut och vid uppföljning efter avslutad MMR Start Avslut Uppföljning Utvärderingsinstrument MMR1 MMR2 MMR1 MMR2 MMR1 MMR2 n=58 n=9 n=50 n=8 n=48 n=8 % % % % % % AUDIT EQ5D HAD SF 36/ VAS/ smärta BAI BDI TIPPA Alcohol Use Disorders Identification Test, 2 Euro Qol 5 Dimensions, 3 Hospital Anxiety and Depression Scale, 4 The Short Form (36) Health Survey, 5 Visual Analogue Scale, 6 Beck s Anxiety Inventory, 7 Beck s Depression Inventory, 8 Test Instrument for Profile of Physical Ability Dokumentation av självskattad hälsorelaterad livskvalitet, EQ5D Av MMR1- teamen svarade 67 % (n=32/48) att de hade dokumenterat EQ5D på något sätt i patientjournalen. Av MMR2- teamen hade 75 % (n=6/8) dokumenterat EQ5D på något sätt i patientjournalen eller i databas. Hos övriga MMR-team saknades uppgift hur de hade dokumenterat EQ5D. Dokumentation av aktivitets- och funktionsförmåga Majoriteten av MMR- teamen rapporterade att de har dokumenterat aktivitets- och funktionsförmåga i patientjournalen (MMR1 92 % n=55/60 och MMR2 78 % n=7/9). Dokumentation av arbetsstatus Arbetsstatus uppges ha dokumenterats sammanlagt av 83 % (n=45/54) av MMR1- teamen: vid MMR start 95 % (n=42/44), vid MMR avslut 89 % (n=39/44), och 48 % (n=21/44) vid uppföljningen. Arbetsstatus uppges ha dokumenterats sammanlagt av 89 % (n=8/9) av MMR2- teamen: vid MMR start 100 % (n=7/7), vid MMR avslut 100 % (n=7/7), och 86 % (n=6/7) vid uppföljningen. Dokumentation av sysselsättningsform Sysselsättningsform uppges ha dokumenterats sammanlagt av 98 % (n=55/56) av MMR1- teamen; vid MMR start 100 % (n=53/53), vid MMR avslut 85 % (n=45/53), och 51 % (n=27/53) vid uppföljningen. Samtliga MMR2- teamen dokumenterade sysselsättningsform vid MMR start och avslut, och 89 % gjorde det också vid uppföljningen (n=8/9).

20 20 Dokumentation av försörjningsform Försörjningsform uppges ha dokumenterats sammanlagt av 84 % (n=48/57) av MMR1- teamen; vid MMR start 100 % (n=46/46), vid MMR avslut 76 % (n=35/46), och 48 % (n=22/46) vid uppföljningen. Försörjningsform dokumenterades sammanlagt av 100 % (n=8/8) av MMR2- teamen; vid MMR start 100 % (n=8/8), vid MMR avslut 88 % (n=7/8), och 75 % (n=6/8) vid uppföljningen. Uppföljning efter avslutad rehabilitering Resultaten i tabell 11 indikerar att flera team hade fler än en uppföljning och att majoriteten av båda MMR- teamen följde upp sina patienter inom 6 månader efter avslutad rehabilitering (MMR1 100 % n=41/41 och MMR2 78 % n=7/9). Tabell 11. Uppföljning efter avslutad MMR MMR1 MMR2 Uppföljning % (n) % (n) Inom 3 månader 27 (11/41) 44 (4/9) Inom 6 månader 73 (30/41) 33 (3/9) Inom 12 månader 24 (10/41) 33 (3/9) > 12 månader 2 (1/41) 11 (1/9) Slutbedömning i samband med MMR avslut Av MMR1- teamen svarade 73 % (n=35/48) att de hade gemensamma slutbedömningar, och 27 % (n=13/48) hade individuella slutbedömningar. Det var 11 % (n=6/55) av MMR1-teamen som uppgav att de inte skrev några slutbedömningar alls. Gemensamma slutbedömningar skrevs av 75 % (n=6/8) av MMR2- teamen och 25 % (n=2/8) skrev individuella bedömningar vid MMR avslut. Slutbedömningarna skickades främst till patientansvarige läkare (MMR1 72 % n=33/46 och MMR2 88 % n=7/8), och i ett fåtal fall till FK (MMR1 15 % och MMR2 12 %).

21 21 Sammanfattning och slutsatser Kartläggningen av de 95 vårdenheter som registrerats för MMR- behandling inom primärvård i VGR, enligt rehabiliteringsgarantin under verksamhetsåret 2013, visar att teamens organisation, struktur, innehåll och åtgärder, och rutiner för utvärdering, avslut och uppföljning varierar stort. Tjugosex team valde att inte delta i studien på grund av att de haft för få patienter eller att teamen av oklar anledning inte kommit igång. De 69 vårdenheter (73 %) som besvarade webbenkäten hade behandlat 97 % av hela patientpopulationen (n=1325/1396) som erhållit MMR med ersättning från rehabiliteringsgarantin år Resultaten visar att patienterna som genomgått MMR oftast hade haft besvär mer än ett år och att en stor andel av patienterna ofta hade haft hög sjukfrånvaro innan rehabiliteringens start. Dessa resultat ligger i linje med tidigare rapporter [15, 16]. Det var oklart hur många remitterade patienter som inte erbjöds MMR efter teambedömningen. Majoriteten av MMR- teamen svarade att de hade exkluderat mellan 1-25 % av patienterna. Det var 45 % (n=38/85) av de registrerade MMR1- teamen (enligt HSA) som inte uppfyllde minimikraven med 20 patienter per år. Några av dessa MMR- team uppgav att de inte hade kommit igång ordentligt med MMR, under år Väntetiden inför MMR bedömning var 2 till 4 veckor hos 61 % av MMR1- teamen, respektive hos 75 % av MMR2- teamen. Väntetiden från inkommande remissdatum fram till MMR start kunde i genomsnitt vara 1-2 månader hos 42 % av MMR1- teamen och hos 62 % av MMR2- teamen. Detta innebär att den totala väntetiden kunde uppgå till 3 månader, men överskred dock inte den nationella vårdgarantin dvs. patienten skall få vård senast inom 90 dagar från att beslut är fattat utifrån en läkares bedömning om rehabilitering. Orsaker till väntetider kan inte förklaras i denna rapport. Kriterierna för professionskompetens uppfylldes hos majoriteten av MMRteamen. Sjukgymnast var den vanligaste professionen följt av arbetsterapeut och psykolog/vårdgivare med KBT- kompetens. Patienterna remitterades alltid av läkare, som oftast hade specialistkompetens i allmänmedicin, för MMR. Dessutom var det ofta sjukgymnaster som remitterade patienter. Oftast deltog den patientansvarige läkaren vid ett avslutande rehabiliteringsmöte men hos 41 % av MMR1- teamen gjorde läkaren inte det. Mindre än hälften av MMR- teamen hade inte förutsättningar att verka i gemensamma lokaler. Det framkom svårigheter för MMR1- teamen att upprätthålla kontinuerliga teammöten om patienterna. Majoriteten av MMR- teamen rapporterade att de arbetade utifrån ett standardiserat rehabiliteringsprogram. Större andelen av MMR2 arbetade med individanpassad fysisk träning i grupp och kombinerade individuella behandlingsåtgärder med gruppträning var vanligt vid MMR1. Det var vanligt med avspänning, fysisk träning, mindfulness och kroppskännedomsträning samt smärt- och stresshantering i båda MMR- teamen.

22 22 Båda MMR- teamen erbjöd fyra veckors rehabilitering eller mer. Genomsnittet var 4 till 8 veckors rehabilitering för båda MMR- teamen och intensiteten uppgavs vara i genomsnitt 5-15 timmar per vecka för de flesta MMR- teamen. En lägre andel MMR1- team uppgav mindre än 5 timmar per vecka. Det var vanligt att MMR- teamen hade en gemensam målplanering med patienterna. Samverkan med externa aktörer var dock inte rutinmässig. Det var vanligast att MMR- teamen samverkade med Försäkringskassan. Arbetsplatsbesök eller arbetsplatsinriktade åtgärder utfördes i mycket begränsad omfattning av båda MMR- teamen. Dessa resultat går i linje med Karolinska Institutets slutrapport [16]. Majoriteten av MMR- teamen använde AUDIT och EQ5D, och även HAD eller BAI och BDI vid start av rehabiliteringen. Över hälften av MMR2 använde också SF 36/12 vid MMR start, och hos MMR1 teamen gjorde mindre än hälften av teamen det. De obligatoriska utvärderingsinstrumenten användes i mindre omfattning vid MMR avslut och mycket sällan vid uppföljningstillfället. Resultaten dokumenterades oftast i patientjournalen. Vid MMR start testades ofta patienternas funktionsförmåga, med TIPPA, av båda MMR-teamen, men det gjordes sällan eller aldrig vid avslut och uppföljning. Däremot var det vanligare att MMR- teamen mätte patienternas upplevelse av smärtintensitet (VAS) vid MMR start, avslut och uppföljning. Aktivitets-, och funktionsförmåga, arbetsstatus, sysselsättningsform och försörjningsform dokumenterades av majoriteten av båda MMR- teamen. De flesta MMR-team skrev antingen individuella eller gemensamma slutbedömningar, som oftast patientansvarig läkare tog del av. Sammanfattningsvis visar kartläggningen att MMR- teamens organisation och struktur, innehåll och åtgärder, samt rutiner för avslut, utvärdering och uppföljning, varierar stort. I relation till rehabiliteringsgarantin: Inleddes MMR inom ramen för vårdgarantin Uppfyllde majoriteten av teamen kompetenskraven Erbjöds 4 veckors rehabilitering eller mer med 5 till 15 timmars intensitet per vecka Var det 45 % av MMR1- teamen som inte uppfyllde minimikravet för 20 patienter Gjordes det ytterst sällan arbetsplatsbesök Utfördes arbetsinriktade åtgärder av omkring hälften av MMR- teamen Förekom en stor variation i användning av de obligatoriska utvärderingsinstrumenten vid MMR Har aktivitets- och funktionsförmåga oftast dokumenterats Var samverkan med externa aktörer mycket begränsad Behöver effekten på sjukfrånvaro studeras vidare

23 23 Referenser 1. SBU, Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. Vol 1. SBU-rapport, 177:1,ed. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2006, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain May; 10(4): Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 198. ISBN ; Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Indikationen för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. Rapport Gustavsson A, et al. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain-register data of 840,000 Swedish patients. Eur J Pain Febr; 16 (2): Bertilsson M, Petersson EL, Ostlund G, Waern M, Hensing G. Capacity to work while depressed and anxious-a phenomenologigal study. Disabil Rehabil. 2013; 35(20): Hägglund P, Laun L, Johansson P. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Inspektionen för Socialförsäkringen. a_halsa_och_sjukfranvaro.cid4780/ hämtad Jenny Lindblad, Berit Hamrén, Patrik Hägglund, Malin Josephsson, Ola Leijon, Helena Persson Schill, et al. Sjukfrånvaro och psykiatriska diagnoser. Inspektionen för Socialförsäkringen. gnoser.cid4927/ hämtad Holmgren K, Fjällström-Lundgren M, Hensing G. Early identification of work-related stress predicted sickness absence in employed women with musculoskeletal or mental disorders: a prospective, longitudinal study in a primary health care setting. Disabil Rehabil Mar; 35(5): Lydell M, Baigi A, Marklund B, Månsson J. Predictive factors for work capacity in patients with musculoskeletal disorders. J Rehabil Med. 2005; 37(5): Nordeman L, Gunnarsson R, Mannerkorpi K. Prognostic factors for work ability in woman with chronic low back pain consulting primary health care: a 2-year prospective longitudinal cohort study. Clin J Pain. 2014; 30(5): Larsson ME, Nordholm LA, Ohrn I. Patient s views on responsibility for the management of musculoskeletal disorders-a qualitative study. BMC Musculoskelet Disord. 2009; doi: / Stigmar KG, Petersson IF, Jöud A, Grahn BE. Promoting work ability in a structured national rehabilitation program in patients with musculoskeletal disorders: outcomes and

24 24 predictors in a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord Feb doi: / Västra Götalandsregionen. Rehabiliteringsgarantin. sjukskrivningsprocessen/ Rehabiliteringsgarantin/ hämtad Busch H., Bonnevier H., Hagberg J., Lohela Karlsson M., Bodin L., Norlund A., et al. En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport, del I. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm Hellman T., Bonnevier H., Jensen I., Hagberg J., Busch H., Björk Brämberg E., et al. En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin Slutrapport. Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM). Karolinska Institutet. Stockholm Entergate. Enkätverktyg för enkät- och analyshantering. Tillgänglig vid, hämtad

25 25 Bilaga1. Flödesschema över antalet MMR- team med inkluderade patienter som deltog i studien. Bilaga1. Flödesschema över antalet MMR- team med inkluderade patienter som deltog i studien. 95 MMR 1 85 ANTAL PATIENTER n=1080 Enheter som utgår eller tackat nej till deltagande n=8 Enheter med <5 patienter som ej har svarat n =17 60 OFFENTLIG VC patienter n=785 PRIVAT VC patienter n=252 Totalt antal vårdenheter där man registrerat MMR. Totalt antal patienter (n=1369). MMR 2 10 ANTAL PATIENTER n=289 Enheter som utgår eller tackat nej till deltagande n=0 Enheter med <5 patienter som ej har svarat n =1 9 OFFENTLIG VC patienter n=170 PRIVAT VC patienter n=118 Totalt antal MMR- team (n=69) som besvarat enkäten, och antalet patienter som genomgått MMR (n=1325). MMR 1 Offentlig VC 47 n=785 MMR 1 Privat VC 13 n=252 MMR 2 Offentlig VC 6 n=170 MMR 2 Privat VC 3 n=118

26 26