Laborera lagom. Rolf Svensson MAVA KSS

Transkript

1 Laborera lagom Rolf Svensson MAVA KSS

2 Laborera lagom med logik Bekräfta kliniskt misstänkt diagnos Akutmottagningens uppgift är att hamna i rätt fack Inflammatorisk ledsjd Njursjd Leversjd Blodsjd Hjärtsjd Undvik bred provtagning på akutmottagningen Normalfallet blodstatus, elstatus ev CRP

3 Laborera lagom Livshotande eller allvarlig sjd; Driv utredningen så långt Du kan, konferera med bakjour Allvarlig men stabil sjd; Orientera Dig till sjukdomsgrupp/organ. Driv längre efter initiala provsvar Måttlig allvarlighetsgrad; Orientera Dig till sjukdomsgrupp/organ

4 Laborera lagom Provtagning som vanligen ej ger information av värde Läkemedelsanalyser om ej intoxikationsfrågeställning D-dimer vid hög misstanke om lungembolism Urinsticka utan klinisk misstanke om njursjd/uvi RA-test, citrulin-ak, ANA vid nydebuterade ledbesvär

5 hjärtskademarkörer MAVA-patienter med bröstsmärta skall tillhöra FCP-grupp 3. Denna grupp utvecklar hjärtinfarkt i 8% av fallen. Huvudsakligen skall således hjärtinfarkt/hjärtmuskelskada uteslutas i denna grupp. För detta krävs ett normalt TNI taget > 6 timmar efter symptomdebut. Följaktligen krävs vid lång sjukhistoria >6 timmar utan symptomförändring sista timman ett TNI-prov. Ordinera ej >2 TNI-prov på MAVA-patient. Ett tredje ordineras på avdelningen om indicerat.

6 Laborera lagom Du misstänker hyperthyreos; TSH, T4 Konstaterad hyperthyreos; Kontrollera p-ca, p-albumin Remiss thyreoideamottagningen

7 Laborera lagom Du misstänker hypothyreos; TSH, T4 Konstaterad hypothyreos primär = Hashimoto för praktiskt bruk Starta substitutionsbehandling.

8 Laborera lagom Gränsvärden till hypothyreos; TSH 4-10 avvakta, tag nytt prov om 3 månader TSH 4-10 kvarstående, tag TPO. TSH > 10 överväg direkt behandling TSH > 14 Levaxininsättning

9 Laborera lagom Avvikande thyreoideavärden-överväg NTI Särtecken NTI; Low T3-syndrom Diskrepanta värden (lågt T3 och lågt/lågnormalt TSH) NTI skall ej behandlas med Levaxin, omprov tidigast om 6 veckor.

10 NTI 15 TSH S-T4 fritt S-T3 fritt insjuknande TSH ,2 T4 T3 1 6 veckor

11 Laborera lagom Du misstänker anemi; Blodstatus Konstaterad anemi; mikrocytär s-fe, TIBC, normocytär s-fe, TIBC, B12, folsyra makrocytär B12, folsyra, leverstatus Homocystein/s och metylmalonat/s bara i tveksamma fall

12 Utredning B12-brist Begränsad utredning Förutom anemi frisk patient > 70 år Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt) Fysikalisk undersökning Inled B12-behandling Uppföljning Kontroll 1-2 veckor med: Hb höjs 7 g/vecka MCV sjunkande (retikulocyter höga) (s-ferritin lågt) kontroll med 3-4 veckors intervall tills Hb normaliserat

13 Utredning B12-brist Normalutredning makrocytär anemi B12 lågt, folat och ferritin normala gastrin högt, pepsinogen lågt (gastroskopi i oklara fall) uppföljning av behandling med B12 som föregående bild

14 Utredning B12-brist Utökad utredning (ung pat. <40 år, oklar bild) normalutredning + gastroscopi med biopsi (celiaki?) benmärgsundersökning

15 anämiöversikt Järnbrist>4v thalassemi B12- folsyrabrist mikrocytär MCV<80 anemi alkoholism makrocytär MCV > 102 leversjd cytostatika hämolys blödning malignitet normocytär MCV Sekundäranemi (ACD) inflammation autoimmunitet njursjukdom endokrin sjd Rolf Svensson MAVA KSS

16 Laborera lagom Du misstänker njursvikt; Elstatus Konstaterad njursvikt; Bladderscan/ultraljud njurar, Blodgas (acidos?) Urinsediment (sticka) S-urea, s-fosfat

17 Laborera lagom Du misstänker leversjukdom; Leverstatus Konstaterad leversjukdom; Låggradig transaminit (ASAT,ALAT <3) s-ferritin Höggradig ( ASAT/ALAT >15) hepatit,toxisk/ischemisk Kolestatisk profil; ultraljud lever-gallvägar Levercirros/kron. leversjd elfores, alkohol?

18 polycytemi Polycytemi; 1. Intorkning? S-Na, albumin 2. enbart överproduktion av erys polyglobuli Rökning? Annan lungsjd? Hämoglobinopathi? 3.överproduktion av flera cellinjer- polycytemia vera? Mjältpalpation Erytropoetin/s

19 Fallbeskrivning hämatologi Bakgrund 67-årig vital man med genomgången diafragmal hjärtinfarkt för 7 år sedan. Fleråriga dyspeptiska besvär. Blodtappning vid 2 tillfällen pga högt blodvärde. Aktuellt Inremitteras pga misstänkt DVT med 2 veckors anamnes på ensidig bensvullnad. Trombos utesluts med flebografi. Blodstatus Hb 141g/l EPK 6,3 MCV 72 LPK 14,1 TPK 902 SR 2 mm

20 Laborera lagom Du misstänker inflammatorisk process; CRP Elfores SR för att följa kronisk inflammatorisk process

21 trombocytos RA, PMR, Mb Crohn autoimmun infektion inflammation malignitet trombocytos Autonom sjd myeloproliferativ sjd PCV, ess. trombocytos, KML Rolf Svensson MAVA KSS

22 Kronisk leversjukdom alkoholleversjd multiorganskada ASAT>ALAT IgA förhöjt bilirunin högt sällsyntheter α1-antitrypsinbrist Mb Wilson kronisk aktiv hepatit ASAT/ALAT 2-10µKat/l ALP normalt högt elfores IgG högt SMA Kronisk leversjukdom ASAT/ALAT högt/normalt S-ALP förhöjt bilirubin prognosindikator Skleroserande kolangit IBD-associerad huvudsakligen kolestas elfores ospecifik inga antikroppar primär biliär cirros kolestatisk autoimmun sjukdom medelålders kvinna> elfores IgM mitokondrie-ak hemokromatos artrit/fm-flimmer hudpigmentering diabetes s-ferritin > 400 µg/l transferrinmättnad > 50%

23 natriumbalans < 120 mmol >150 grav brist diuretika kräkning diarre njurskada glukos polydipsi? SIADH måttlig brist lätt brist diuretika ner norm lätt intorkning grav intorking svikt ascites Remiss akut Tänk fort Tänk lugnt Tänk lugnt Remiss akut

24 kaliumbalans < 2,0 2,0-2,2 2,2-3,2 3,2-4,2 4,2-5,2 5,2-6,2 >6,2 livshotande måttlig lätt normalt lätt måttli allvarlig Orsakas av Orsakas av diuretikabeh. (tiazid) kräkningar, diarre insulinbeh. svår diabetes alkalos hyperventilation Conns syndrom B12-brist njursvikt hämolys (cellnekros) spironolactonbeh. ACE-hämmarbeh. diabetes urspårad acidos Akut remiss Utred lugnt Utred fort Akut remiss

25 kalciumbalans Korrigerat p-ca < 2,0 2,0 2,20 2,20 2,50 2,50 3,0 3,0 3,3 > 3,3 grav lätt normal lätt moderat svår hypoparathyreoidism njursvikt sepsis Mg-rubbning hyperparathyreoidism malignitet (PTHrP tiazid + hyperpara thyreotoxikos sarcoidos D-vitaminintox. binjurebarksinsuff. Remiss akut Tänk lugnt Utred lugnt hyperpara? Remiss akut

26 Observanda vid blodavvikelser Hotande lågt Hb Kronisk anemi < 60g/l Akut anemi < 80g/l Hotande högt Hb Hb > 180g/l EVF > 55%(0,55)

27 Observandum vid avvikande blodvärden Trombocytvärden trc < 40 trc > 1000 Leukocyter LPK < 2 LPK > 20

28 Observandum blodavvikelser blödningsbenägenhet Ekchymoser Ledblödningar Slemhinneblödningar trc, INR, APTT, blödningstid

29 Vä-kammarsvikt ortopnoe ansträngningsdyspne` NT-proBNP UCG lungembolism plötslig debut riskfaktorer bröstsmärta d-dimer blodgaser feber KOL rhonki riskfakt./rökning infektion/variation spirometri blodgaser dyspne` anemi högt andningshinder inspiratosk stridor! acidos anamnes njursjd? diabetes? blodgaser hyperventilation anamnes blodgaser

30 monoartrit ilsken gikt pyrofosfatartrit septisk artrit oligoartrit (2-4 leder) postinfektiös artrit psoriasis RA SLE akut < 2 veckor Polyartrit >4 leder Symmetrisk RA? Postinfektiös fotleder Sjögrensyndrom? SLE? Psoriasis? ledvärk långvarig > 2 veckor monoartrit artros destruktion polyartrit Kollagenoser postinfektiös artrit psoriasis