Nr 35. Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen - vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg

Transkript

1 Nr 35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen - vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg Monica Nordlander Gunilla Spångberg 2004

2 ISSN: Rapporten kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Primärvård, psykiatri och habilitering, Box 1613, Örebro, telefon , e-post eller

3 Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Bakgrund...5 Syfte...7 Frågeställningar...7 Metod...7 Instrument...8 Material...9 Bortfall...9 Reslutat...10 Beskrivning av patientgruppen...10 Diagnosöverensstämmelse...10 Leder en neuropsykiatrisk utredning samt en diagnos till en förändrad livssituation?...10 I vilken mån uppfyller vi vårt uppdrag utifrån patientsynpunkt?...11 Har vetskapen om funktionshindret hjälpt patienterna?...11 Leder en neuropsykiatrisk utredning till ökad självkännedom?...11 Leder en neuropsykiatrisk utredning till ändrad livskvalitet?...12 Vilka adekvata stödinsatser har den aktuella patientgruppen erhållit?...12 Kontakt med psykiatrin...12 Kontakt med habiliteringen...13 Övriga insatser...13 Finns det ytterligare ej tillgodosedda behov?.13 Diskussion...13 Livskvalitet...14 Kontakt med behandlingsinstanser och habiliteringen...14 Referenser...17 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...19

4 Sammanfattning Syftet med detta arbete har varit att undersöka om en Neuropsykiatrisk utredning leder till en förändrad livssituation eller inte för vuxna patienter med neuropsykiatriska störningar. Patienterna har utretts av Neuropsykiatriska enheten, en relativt nystartad verksamhet med ett länsövergripande utredningsansvar inom Örebro läns landsting. År 2002 utreddes totalt 47 patienter, 28 män och 19 kvinnor, av dessa deltog 34 (72 %) individer i uppföljningsstudien. Under 2002 erhöll 46% av de utredda patienterna en diagnos inom autismspektrumet. Av de 34 som svarade på frågan ansåg 44 % att de erhållit en klar diagnos inom autismspektrumet. En klar majoritet (85 %) ansåg att den diagnos som sattes stämmer helt och hållet eller i stor utsträckning. Av de tillfrågade ansåg 87 % att utredningen varit till nytta för dem personligen. Inte riktigt lika många, men ändock en klar majoritet (67 %) ansåg att utredningen medfört en förändring till det bättre. De kommentarer som givits i samband med ovannämnda fråga har haft tonvikten på betydelsen av att få en förklaring till varför livet har sett ut som det gjort. En diagnos har inneburit en avlastning och lättat på skammen som många burit på. Flera av de tillfrågade har även valt att uppmärksamma vikten av att få verksamma strategier för att underlätta vardagen och vägledning gällande det neuropsykiatriska funktionshinder de har. Drygt en tredjedel (37 %) har haft kontakt med habiliteringen efter utredningen. Behovet av ytterligare insatser utöver redan existerande stöd och behandling var stort då 30 % av de svarande önskade mer konkret stöd i vardagen och då framförallt vardaglig coaching och handledning. En mer bearbetande samtalskontakt önskades av 15 % medan 12 % av de svarande önskade en strukturerad sysselsättning eller arbete. Utifrån de svar som inkommit uttrycks klart att den aktuella patientgruppen anser sig vara nöjd med att ha genomfört en neuropsykiatrisk utredning. Uppföljningsstudien pekar på att en utredning och erhållandet av diagnos för de allra flesta har inneburit en positiv vändning i livet. För många har det inneburit en konkret förklaring, identifiering med andra i samma situation och en möjlighet till korrekt riktade stödinsatser. Studien har även belyst dessa individers vardagsliv efter avslutad utredning. Flera har fått ökade stödinsatser, men behovet av ytterligare hjälp och stöd är stort och kvarstår för flertalet. Genom att allt fler vuxna med en barndomsneuropsykiatrisk problematik upptäcks sent i livet samtidigt som samhällsklimatet ställer allt högre krav på den vuxne individen, tydliggörs behovet av stödresurser. Många av de tillfrågade erhöll fler än en diagnos inom det neuropsykiatriska fältet vilket ger en ökad problemtyngd och försvårar deras vardag. Arbetet understryker vikten av och det stora behovet av att utreda vuxna. Att söka förklaringen och grunden till många vuxnas funktionshinder, psykiska ohälsa och sociala belastning i det neuropsykiatriska fältet kan bidra till att vi på sikt utökar, effektiviserar och samordnar samhällets resurser. En ökad förekomst av personer med diagnos bidrar även till att allmänkunskapen om dessa funktionshinder ökar vilket förhoppningsvis leder till minskade fördomar och minskad stigmatisering. Den enskilde individen med en neuropsykiatrisk problematik har allt att tjäna på denna lösning. 4 Mementum

5 Bakgrund Under senare år har en ökad medvetenhet om vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder vuxit fram. Länge trodde man att hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörningar växte bort, vilket de till viss del gör. Studier visar på att cirka hälften av de personer som i barndomen uppfyller kriterierna för ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) även har kvar problemen i vuxen ålder (Socialstyrelsen, 2002). Under tonårstiden får drygt hälften av ungdomarna med ADHD en avsevärd minskning av sina primära ADHD-symtom då koncentrationsförmågan förbättras, fladdrighet och rastlöshet avtar, reflektionsförmågan ökar och de får successivt bättre självkontroll. Sekundära symtom som låg självkänsla, ångest- och depressionsbenägenhet finns kvar. Utbildningsmässigt har den unge tappat mark i jämförelse med jämnåriga och i förhållande till dennes övriga förutsättningar t.ex. begåvningsnivå (Levander & Rasmussen, 2004). Prevalensen för ADHD hos pojkar har i olika befolkningsstudier visat sig vara 3 till 6 gånger högre än hos flickor (Szatmari, Offord, & Boyle, 1989). Flera forskare har uppmärksammat att symtombilden hos flickor med ADHD skiljer sig från pojkarnas. Flickorna har mer uppmärksamhetsproblem och de har inte lika ofta för omgivningen störande symtom som pojkar. Det har därför föreslagits att man skulle ha olika kriterier för ADHD hos flickor och pojkar för att minimera risken att inte upptäcka flickornas svårigheter (Barkley, 1998). Flertalet forskare brukar sammanfatta det som att procent av dem som fått diagnosen som barn har så mycket symtom i vuxen ålder att de också då bör ges diagnosen (Beckman, 1999). Dessa löper en ökad risk att hamna i kriminalitet, missbruk eller utveckla andra psykiatriska komplikationer (Socialstyrelsen, 2002). Det finns en grupp vuxna med misstänkt Autismspektrumstörning där det visar sig att de i skiftande grad har haft svårt att klara ett självständigt liv som vuxen. Vid en undersökning i Göteborg fann man att minst 0,36 % och högst 0,71 % i en barngrupp hade Asperger syndrom. Pojkar var överrepresenterade vid både den lägre och den högre siffran (Ehlers, 1997). Siffrorna för autism var 0,07-0,16 % och av dessa var en fjärdedel normalbegåvade. Idag råder enighet om att det är biologiska orsaker som ligger bakom autism. En forskare i England, Michael Rutter, menar att endast 10 procent beror på miljöfaktorer som exempelvis infektion under graviditeten medan 90 % förklaras av genetik (Rutter, 1999). Problemen för den enskilde att klara av vardagen kan även ha accentuerats i och med vuxenlivets stegrande krav. Bakom dessa svårigheter ligger bl.a. kognitiva funktioner som mentaliseringsproblem, dvs. svårt att förstå hur andra människor känner och tänker och bristande central samordning (Frith, 1994). Ofta har ovannämnda patientgrupper uppmärksammats tidigare i livet. Professionella som mött målgruppen i sin yrkesutövning har reagerat på mer eller mindre tydliga tecken på funktionshinder under uppväxtåren. Dessa begränsningar har dock inte uppmärksammats som tecken på ett barndomsneuropsykiatriskt funktionshinder utan har i många fall dolts bakom andra funktionshinder liksom en bristfällig uppväxtmiljö, eller rentav en mycket stöttande och kompenserande hem- och skolmiljö. Många vuxna med autismspektrumstörningar har feldiagnostiserats inom psykiatrin. De vanligaste diagnoserna har varit personlighetsstörningar och depressioner (Gillberg, 1997). Personalen inom psykiatrin kanske inte har beaktat det autistiska spektrat eftersom patienten har ett utvecklat språk, en vilja att skaffa vänner och umgås samt en intellektuell kapacitet som ligger inom normalvariationen. Det är inte heller helt ovanligt att personer med autismspektrumproblematik felaktigt har fått diagnosen schizofreni (Attwood, 2000). Mementum 5

6 I slutet av 90-talet tillsatte Örebro läns landsting, psykiatri- och habiliteringsförvaltningens direktör en enmansutredning för att undersöka behovet av en utredningsenhet gällande vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder (Hindersson, 1999). Utredningen utmynnade i slutsatsen att en utredningsenhet borde tillskapas. Ungefär vid samma tidpunkt, i en lägesrapport om vuxna med Asperger s syndrom framkom behovet av ett eller flera neuropsykiatriska utredningsteam i varje landsting (Ekström & Emilsson, 1999). Det Neuropsykiatriska teamet för vuxna skulle vara ett komplement till det Barnneuropsykiatriska team som initierats 1996 och som fallit väl ut. Förslaget mottogs välvilligt av olika intresseföreningar, bl.a. Föräldraföreningen för Psykiatriskt Samarbete och Föreningen Autism som verkat för att en utredningsverksamhet gällande vuxna skulle etableras i Örebro län. Neuropsykiatriska enheten är sedan hösten 2000 en länsövergripande specialistresurs med utredningsansvar. Uppdraget består av att utreda barndomsneuropsykiatriska funktionshinder bland vuxna, utbilda personal inom landstinget och främja kunskapen inom området. Under arbetets gång har enheten fått utökade resurser och består år 2004 av en överläkare, två psykologer, en arbetsterapeut, en kurator samt en sekreterare. Från teamstart till hade 295 remisser, varav en utomläns, inkommit till teamet. Sextiotvå av dessa remisser avvisades pga. otydlighet, fel frågeställning eller att patienten var inne i ett aktivt missbruk. Hundratrettio patienter hade utretts. Nitton var påbörjade och resterande inplanerade i ett kösystem där remisserna fördelades månadsvis. Remisserna och patienterna kom från hela länet, med en tydlig tonvikt på Lindesberg och Örebro. Sextiotvå av de utredda patienterna erhöll en diagnos enligt ICD-10 (Socialstyrelsen, 1997), primärt inom autismspektrumet. Sextio fick en diagnos som påvisade deras begränsningar avseende uppmärksamhet och koncentration, dvs. ADHD. Trettiotvå gavs en diagnos inom någon av följande kategorier: nedsatta kognitiva funktioner, inlärningssvårigheter, mental retardation, neuropsykiatrisk nedsättning UNS eller dysfasi. Fem patienter har erhållit diagnosen tvångssyndrom eller Tourette s syndrom. Flera av patienterna har erhållit flera diagnoser och bidrar därmed till att försvåra en klar statistik. I takt med det ökade antalet färdigutredda patienter har vårt behov av en uppföljning för att se om patienterna blivit bättre accentuerats. Det råder stor förvirring avseende förbättring, där vissa menar symtomfrihet och/eller höjd livskvalitet, medan andra menar att det räcker med att klienten är nöjd med bemötandet (Andersson, 2003). Att kunna bemöta andras, men främst enhetens funderingar om vad som hänt med patienterna efter avslutad utredning var av stor vikt. Att få svar på utredningens kvalitet och upplevda patientnytta och bemötande blev allt nödvändigare. Hur har livet artat sig efter en erhållen diagnos? Finns kontakten med inremitterande kvar efter att utredningen blev klar? Har patienten kunnat etablera kontakt med nästa instans? Tog det lång tid innan kontakt etablerades vid vidareremittering från enheten till annan instans? Anser patienterna att de i samband med utredningen erhållit relevant stöd och information om sitt funktionshinder? Vår målgrupp idag har ofta kontakt med flera olika myndigheter samtidigt. Under den senaste tiden har ett ökat antal rapporter figurerat i massmedia gällande prevalensen av bland annat missbrukare och interner med misstänkt neuropsykiatriskt funktionshinder konstaterade kriminalvården att drygt hälften av deras interner uppfyllde kriterierna för ADHD 6 Mementum

7 som barn. Personerna med en hyperaktivitet visade sig vara mer kriminella än de övriga internerna (Kriminalvårdsstyrelsen, 2001). Syfte Vårt mål med detta arbete har varit att utreda huruvida en neuropsykiatrisk utredning samt en diagnos leder till en förändrad livssituation med höjd livskvalitet för patienten. Vi önskade även konkret med frågor följa upp i vilken mån vi uppfyller vårt uppdrag utifrån patientens synvinkel. Vår förhoppning var att vi skulle kunna kartlägga en del av de behov patienter i vuxen ålder, med neuropsykiatrisk diagnos, har liksom de behov som ännu inte har kunnat tillgodosetts. Det visade sig att detta var stora frågor och att det skulle bli svårt att svara på alla frågor i och med denna studie. Vi valde därför att se undersökningen som en pilotstudie inför framtida utvärderingar, ett sätt att få ett första svar på en del av de frågor vi ställt oss. Genom en pilotstudie skulle vi få möjlighet att ta ett naturligt avstamp som vi senare skulle kunna relatera tillbaka till. Frågeställningar: Ledde en neuropsykiatrisk utredning till ökad självkännedom och livskvalitet, samt adekvata stödinsatser för den aktuella patientgruppen? Har utredda personer med neuropsykiatriska funktionshinder fått relevanta stödoch behandlingsinsatser? Finns det ytterligare ej tillgodosedda behov? Får patienterna det stöd de efterfrågar/behöver i vårt län? Anser patienterna att den diagnos som satts stämmer in? Har patienternas vetskap om sitt funktionshinder hjälpt dem? Tycker patienterna att de fått relevant information om det aktuella funktionshindret? Metod I samband med avslutad utredning informerades patienterna om att en uppföljning skulle komma att ske. Under hösten 2003 kontaktades samtliga 47 patienter som utreddes under Först via brev med information om studien och senare med upplysning om att de skulle kontaktas av någon ur teamet för en intervju. Därefter har patienterna sökts per telefon. Det har under arbetets gång visat sig vara en rörlig patientgrupp. Många har flyttat med ofullständiga adressuppgifter som följd. Detta har försvårat arbetet något och bidragit till att insamlandet av material tagit lång tid. Efter ett par månader skickades ytterligare ett brev ut. I detta fall med en önskan om att de som vi inte nått, skulle höra av sig till oss för att boka tid för en intervju. Gensvaret har överlag varit positivt. I första hand har en personlig intervju genomförts och i andra hand har en telefonintervju gjorts då det visat sig att personen flyttat eller har haft svårt att avsätta tid för ett besök. Materialinsamling har skett genom semistrukturerade intervjuer och genom att vissa data in- Mementum 7

8 hämtats från journal som förts under utredningen. Intervjuerna har genomförts av författarna till studien. Trots försök att vara så objektiv som möjligt begränsas det av det faktum att vi arbetar inom enheten. Det var därför viktigt att använda frågeformulär som använts tidigare vid liknande undersökningar bland annat Lund. I intervjuerna fanns både fasta svarsalternativ och möjlighet att få reflektera med egna kommentarer. Huvuddelen av materialet redovisas kvantitativt. Därutöver återges ett urval svar på de öppna frågorna, vilket framstod som ett medel att underlätta analyserandet av den inhämtade informationen och därmed möjliggöra en fylligare rapportering (Holme & Solvang, 1991). Detta är förklaringen till att en mindre kvalitativ redovisningsdel finns medtagen men också för att kunna belysa några av de friare åsikter som inte var lika hårt styrda av svarsalternativen som framkom vid intervjuerna. Långt ifrån alla patienter valde att lämna kommentarer. De som ändå har gjort det bidrar med ett värdefullt inlägg då det underlättar den vardagsnära förståelsen för dessa patienter. De fasta svarsalternativen har bearbetats i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Science, SPSS, och kommer därför att redovisas statistiskt. Den kvalitativa delen av studien består av en textanalys där svaren först delats in i kategorier för att sedan sammanställas i löptext och redovisas därmed med text och resonemang. Instrument Vid genomförandet av studien har använts en kombination av flera instrument: 1. Ett frågeformulär utifrån vår verksamhet med frågor riktade speciellt till personer med neuropsykiatriska funktionshinder. Samma frågeformulär används utav flera team med liknande uppdrag och har ursprungligen utarbetats av Lena Nylander m.fl. vid Neuropsykiatriska diagnosteamet i Lund. 2. GAF skalan (Global Assesment of Functioning scale). Ett lätt överskådligt instrument som bygger på behandlarens/intervjuarens upplevelse av patientens aktuella symtom och funktionsnivå. Sedan våren 1999 har GAF använts i flera olika studier inom psykiatrin. Dessa har sedan sammanfattats i tre olika rapporter och har tjänat som underlag för utvecklingsarbetet inom psykiatrin. I studien ombeds intervjupersonerna att skatta sin funktion själva för att sedan jämföra med den skattning vi gjorde vid tiden för utredningen. Detta tillvägagångssätt har även tillämpas vid uppföljningar genomförda av neuropsykiatriska diagnosteamet i Lund. Metoden har använts då bedömningen gjordes att två olika GAF skattningar vid två helt olika tillfällen av två olika parter ändock kan tillföra studien något. Det visar på individens kontra teamets uppfattning av den personliga situationen gällande funktion och symptom på psykisk ohälsa. 3. Wechsler Adult Intelligence Scale revised (WAIS-r), den svenska versionen (Wechsler, 1994). Detta testbatteri används som en ordinär rutin i den neuropsykiatriska utredningen för att erhålla ett mått på kognitiv förmåga. Varje persons värden på WAIS-r är hämtade ur den neuropsykologiska utredningen (2002) då personen genomgick utredningen. Det har beskrivits att kognitiv dysfunktion har inverkan på det dagliga livet. 8 Mementum

9 Material Under 2002 utreddes totalt 47 patienter, av dessa var 28 män och 19 kvinnor. Deras bostadsadresser var i huvudsak Örebro och norra länsdelen samt några från södra länsdelen. Patienter från norra länsdelen var i majoritet då hänsyn togs till antal i förhållande till folkmängd. Trettiofyra personer valde efter skriftlig och muntlig information att deltaga i undersökningen. Tjugotre av de 47 utredda patienterna erhöll en diagnos inom autismspektrumet. Av dessa fick 19 en ren diagnos dvs. utan någon annan neuropsykiatrisk problematik som ansågs uppfylla kriterier för ytterligare en diagnos. Tjugo personer erhöll en diagnos inom området uppmärksamhets- och aktivitetsstörning. Av dessa var det 15 personer som enbart erhöll en neuropsykiatrisk diagnos. Två personer erhöll diagnosen Tourette s syndrom, men i kombination med andra neuropsykiatriska funktionshinder. Av totala antalet om 47 personer var det 7 stycken som inte uppfyllde kriterierna för någon neuropsykiatrisk diagnos medan ytterligare fem bedömdes ha problem inom andra psykiatriska områden. Bortfall Tretton av de fyrtiosju utredda patienterna har inte deltagit i studien. Vid genomgång av troliga orsaker till att de inte valt att delta, framkommer att tre av dem inte fick någon barnneuropsykiatrisk diagnos. De bedömdes ha en annan problematik inom områden som personlighetstörning, inlärningsstörning eller amnesi. Sex av de tretton erhöll en diagnos inom autismspektrumet. Av dessa bor fyra på institution eller hemma hos föräldrar. De bedömdes ha svårt att relatera till tid och rum och därmed även ha stora svårigheter att delta i studien. Vid utredningstillfället grundades deras diagnoser främst på den anamnestiska delen av utredningen då de bedömdes vara svårutredda. Fyra av de saknande 13 erhöll i huvudsak en diagnos gällande hyperaktivitet och uppmärksamhetssvårigheter. Tre av dem erhöll dessutom personlighetsstörningsdiagnoser. Den fjärde personen hade flyttat till en helt annan del av landet. Majoriteten av den här gruppen hade redan vid utredningstillfället en konstaterad tung psykiatrisk problematik eller stora psykosociala besvär. I flera fall var det en kombination av båda. Medeltalet för denna grupp, av teamet skattad, på Global Assessment of Functioning scale (GAF-skalan) skattades vid utredningstillfället till 43 av 100 poäng med ett svarsintervall mellan 21 och 60 poäng. Generellt visar detta på att gruppen har allvarliga funktionsnedsättningar och symptom inom flera olika områden av livet. Mementum 9

10 Resultat Beskrivning av patientgruppen Av de 34 personer som deltagit i studien erhöll 17 personer en huvuddiagnos inom autismspektrumet och 17 personer erhöll en huvuddiagnos med uppmärksamhets- och aktivtetsstörning. Noteras bör att av dessa var det flera personer som erhöll fler neuropsykiatriska diagnoser, exempelvis Asperger s syndrom och ADHD. Vi har därför i konsensus fattat beslutet att autismspektrumstörning är en tyngre problematik än ADHD varför patienten kategoriserats till autismspektrum. Diagnosöverensstämmelse En klar majoritet (85 %) ansåg att den diagnos som sattes stämmer helt och hållet eller i stor utsträckning. Av de 34 som svarade på frågan ansåg 44 % att de erhållit en klar diagnos inom autismspektrumet. Leder en neuropsykiatrisk utredning samt en diagnos till en förändrad livssituation? På frågan om utredningen lett till en förändring till det bättre kommenterar 19 personer att de genom utredningen fått en ökad förståelse för sig själva. De framhåller att en förklaring till deras problematik lett till en förändring. Kommentarerna som gavs var: att de fått strategier och vägledning i samband med utredningen (9 personer), att livssituationen förbättrats genom att de efter utredningen fått kontakt med allmänna stödinsatser via offentlig sektor, exempelvis kommunen, försäkringskassan, psykiatrin samt habiliteringen (11 personer), att de uppskattade att slippa press från myndigheter efter utredningen (6 personer). På frågan om utredningen medfört någon förändring till det sämre svarade 9 % att de ansåg att utredningen medfört försämringar i deras livssituation. Tio personer av de tillfrågade valde att lämna kommentarer om att utredningen medfört en ökad påfrestning och att de efter erhållen diagnos bl.a. upplevt att personer daltat med dem eller utsatt dem för förnedrande behandling. En av dem uttryckte det på följande sätt: Skolan trodde inte på utredningen, började dalta med mig. Två personer kommenterade att de efter utredningen har haft svårt att slå sig in på arbetsmarknaden. Jag fick inte gå till arbetsförmedlingen längre då chefen sa åt mig att det inte var en sjukstuga. Jag har fått större problem på arbetsmarknaden och som fullvärdig samhällsmedborgare. En av de 10 framlade att problemen främst har berört kontakten med anhöriga. 10 Mementum

11 I vilken mån uppfyller vi vårt uppdrag utifrån patientsynpunkt? På frågan om intervjupersonerna ansåg att utredningen gjorts på ett bra sätt svarade 94 % jakande. Kommentarer till denna fråga var att intervjupersonerna ansåg att de fick ett bra bemötande, att enhetens medarbetare hade ett jordnära och respektfullt förhållningssätt. Två personer valde att kommentera flexibiliteten. De uppskattade att inte behöva utföra alla besök i Lindesberg, utan kunde få göra en del av utredningen på hemmaplan. På frågan om vad som hade kunnat göras bättre ansåg tre personer att de saknade en tydlig överföring och vägledning i samband med utredningens avslut. Tre personer uttryckte missnöje med bemötandet i samband med resultatredovisning av utredningen. De framhåller att de önskat mer information och tydligare förklaringar. Tre intervjupersoner kommenterade att utredningstiden var för lång medan två ansåg att utredningstiden var för kort. Vår kommentar är att detta troligtvis speglar intervjupersonernas individuella skillnader med påföljande svårigheter för enheten att tillgodose alla patienters behov vid en utredning. Helhetsintrycket är att en klar majoritet ansåg att utredningen gjordes på ett bra sätt. De individuella kommentarer som givits tolkas mer som uttryck för enskilda individers olika behov, eftersom det varit relativt få åsikter om vad man varit missnöjd med. Synpunkterna har varit utspridda på flera olika frågor och teman, allt från mer stöttning till mindre stöttning till för kort, lagom eller för lång utredningstid. På frågan om de tillfrågade fått den hjälp de hoppades på eller som de anser sig behöva svarade 75 % jakande. Har vetskapen om funktionshindret hjälpt patienterna? Av de tillfrågade ansåg 87 % att utredningen varit till nytta för dem personligen. De kommentarer som givits i samband med ovannämnda fråga har lagt tonvikten på betydelsen av att få en förklaring till varför livet har sett ut som det gjort. Diagnosen har inneburit en avlastning och lättat på skammen som många burit på. Flera av de tillfrågade har valt att uppmärksamma vikten av att få kunskaper om sig själva och strategier för att underlätta i vardagen och vägledning gällande det funktionshinder de har. Leder en neuropsykiatrisk utredning till ökad självkännedom? På frågan om utredningen medfört en förändring till det bättre svarade 33 % nekande och 67 % jakande. På underfrågan på vilket sätt utredningen medfört en förändring till det bättre valde 19 av respondenterna att kommentera att utredningen bidragit till en ökad förståelse för dem själva, en förklaring till deras livssituation. Nedan följer några exempel från kommentarerna som lämnats: Jag vet saker om mig själv som gör det lättare i vardagen för mig., Jag vet vad mina problem beror på, en förklaring. Har lättare att möta min son som har ADHD., Jag har fått en insikt om DAMP, att acceptera att saker är som det är, en förklaring., Jag har lagt in nya rutiner i samband med kontakten med andra människor. Mementum 11

12 I vissa fall har kunskapen lättat på skammen och skulden över hur livet gestaltat sig och i andra fall har det inneburit förändrade rutiner och tillämpandet av olika strategier för att underlätta det sociala samspelet. Leder en neuropsykiatrisk utredning till ändrad livskvalitet? På frågan om hur nöjda de svarande ansåg sig vara med sin tillvaro svarade 12 % att de var nöjda helt och hållet, 52 % i stor utsträckning och 18 % ansåg sig vara nöjda i viss mån. Ytterligare 18 % ansåg att de inte var särskilt nöjda med sin tillvaro. Detta visar att 82 % av respondenterna anser sig vara nöjda med sin tillvaro, om än i varierande utsträckning. Delas respondenterna upp i erhållna diagnosgrupper svarar 12 av 16 (75 %) patienter med diagnosen ADHD att de var nöjda med sin tillvaro, men inte fullständigt då bara 6 % av dem ansåg att de var helt nöjda med sin tillvaro. Av de 17 patienter som fick en diagnos inom autismspektrumet svarade 17 % att de ansåg sig vara helt nöjda med tillvaron. Sammanlagt svarade 86 % att de ansåg sig vara nöjda med sin tillvaro, om än i varierande grad. Ett medeltal på respondenternas egenskattade GAF under den senaste veckan före intervjun var 54 inom ett intervall från Medeltalet för GAF på de 34 respondenterna som bedömts av enhetens medarbetare initialt i samband med utredning var 54 inom intervallet GAF-medeltalet för patienter inom psykiatrisk öppenvård år 2003 var 54 (Candefjord & Larsson, 2003). Vilka adekvata stödinsatser har den aktuella patientgruppen erhållit? Tjugofem procent av de tillfrågade uppgav att de inte fått kontakt med nya stödinsatser efter avslutad utredning. Detta skulle kunna tala för att många av dem redan hade en etablerad stödkontakt innan utredningen. Fyrtionio procent uppgav dock att deras behandling ändrats efter utredningen. Det framgår inte om detta är ett klart resultat av utredningen. Det skulle med fördel kunna utredas vidare. Flera av de tillfrågade hade dock synpunkter och önskemål om ytterligare insatser och hur dessa skulle kunna utvecklas, vilka beskrivs nedan. Kontakt med psykiatrin Vilka är det då som står för den huvudsakliga stödinsatsen i dessa människors liv? Av svaren framgår att 53 % av de tillfrågade vid intervjutillfället inte hade någon kontakt med psykiatrin längre. De kontakter som fanns dominerades av en läkarkontakt, då 18 % uppgav att deras kontakt bestod av en läkarkontakt eller läkare och annan yrkeskategori samtidigt. Gällande medicinsk terapi, behandlades 47 % av de tillfrågade med någon form av medicin mot psykiska besvär. Femtioen procent av de tillfrågade ansåg sig vara helt och hållet nöjda med den behandling de fick. Frågan ställdes strax efter att vi pratat om psykiatrisk behandling och syftar därmed på den kontakt respondenten har med psykiatrin. 12 Mementum

13 Kontakt med habiliteringen Under 2002 erhöll 46 % av de utredda patienterna en diagnos inom autismspektrumet. Drygt en tredjedel (37 %) har haft kontakt med habiliteringen efter utredningen. Av de intervjuade med en autismspektrumdiagnos hade 5 av 17 personer ingen kontakt med habiliteringen, trots att en kontakt erbjudits dem. Av dessa 5 hade 4 en etablerad kontakt på annat håll. Endast en individ hade ingen kontakt överhuvudtaget. Övriga insatser Försäkringskassan hade fått kontakt med 50 % av de tillfrågade efter utredningen. De allra flesta uppbär sin försörjning helt eller delvis via försäkringskassan (68 %). Detta tyder på att utredningen förmodligen medfört en ändrad försörjningskälla för den enskilde genom ett skifte från socialbidrag till sjukbidrag. Femtiosex procent uppgav att deras försörjning ändrats efter utredningen. Detta skulle kunna ses som att den ekonomiska stressen till viss del åtgärdats som ett resultat av utredningen. Två personer beskrev sin syn på saken så här: Arbetsförmedlingen ligger inte på lika hårt längre med sina krav.", Jag har fått fast mark och flyter ej omkring, slipper press från socialtjänsten m.fl. Flera personer beskriver att deras tidigare mer tillfälliga sjukskrivning övergått till en mer varaktig sjukersättning eller sjukpension. Stödinsatser via kommunen har aktualiserats då kontakt upprättats med 28 % av de som deltog i studien. Den vanligaste kombinationen var att ha kontakt med både kommunen och försäkringskassan. Finns det ytterligare ej tillgodosedda behov? Av det ovan redovisade materialet kan det tyckas som att gruppen som deltagit i studien är ett vårdkrävande klientel och att de redan idag har förmånen av flera insatser från den offentliga sektorn. Behovet av ytterligare insatser utöver redan existerande stöd och behandling visade sig ändock vara stort då 30 % av de svarande önskade mer konkret stöd i vardagen, framförallt vardaglig coachning och handledning. En mer bearbetande samtalskontakt önskades av 15 % medan 12 % av de svarande önskade en strukturerad sysselsättning eller arbete. Diskussion Studiens mål har varit att undersöka vår verksamhet med fokus på patienternas situation efter fastställd diagnos liksom att kartlägga de behov som finns efter avslutad behandling. Vi hoppas att den sammanställda informationen på sikt ska kunna tjäna som ett underlag för eventuell effektivisering och/eller inrättande av ytterligare insatser för nämnda målgrupp. Vi hade med oss en del frågor och hypoteser innan studien genomfördes och detta har förmodligen satt sin prägel på upplägget och resultatet av studien (Holme & Solvang, 1991). Det hade förstås varit önskvärt med någon form av kontrollgrupp att jämföra våra resultat med. Det har dock visat sig vara ganska svårt att hitta någon kontrollgrupp som går att jämföra med vår patientgrupp. Mementum 13

14 Det kan också ses som en av studiens svagheter att vi inte har någon liknande studie att jämföra oss med. Förklaringen till detta kan dock vara att utredning av vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder är ett tämligen nytt område och att uppföljning och utvärderingar av verksamheterna ännu inte har kommit igång. Livskvalitet Har frågan om patienternas livssituation förändrats, besvarats i och med studien? Flera av de tillfrågade ansåg att utredningen i sig har lett fram till en förändrad livssituation och för en del av dessa även en förändrad livskvalitet. Kan detta beskriva att upplevelsen av utredningen och erhållandet av en diagnos i sig, leder till förbättrad livskvalitet även om individens funktion och symptom inte förändrats på så kort tid som ett år är, av en vuxen människas liv? Det som talar för att så är fallet är att flera av respondenternas svar kan tolkas så att en ökad självkännedom och en ökad livskvalitet erhållits. De jakande svaren på frågan om respondenterna önskar fler insatser och om de anser sig ha ytterligare, inte tillgodosedda, behov signalerar ett tydligt budskap om att ytterligare behov föreligger och att respondenterna bedömer sig ha kvar stora funktionshinder i vardagslivet. Livskvalitet, upplevda symptom och funktion följs oftast åt. Detta är förklaringen till att GAF-skalan användes i studien då den är en allmänt vedertagen skala i psykiatriska sammanhang. Betoningen ligger faktiskt på hur respondenterna upplevt och upplever sin funktion. Svaren ger oss därmed en fingervisning om hur gruppen patienter som utretts vid neuropsykiatriska enheten upplever sin funktion. Vilka faktorer som är viktiga när det gäller att få en ökad livskvalité är svårt att beskriva i korthet. För några kan erhållandet av en diagnos och vetskapen om en tillhörighet räcka. För andra krävs ett sammanhang och känslan av att kunna tillskriva sin vardag en mening. Ett tillfredställande arbete kan vara helt avgörande för en människa. Att lämna tonårstiden bakom sig och träda in i ett mer accepterande vuxenliv kan för några upplevas som ett lättare liv, medan det för andra innebär ett ökat ansvar med stressupplevelse och minskad livskvalitet. Enligt Tony Attwood är följande faktorer av stor vikt för ett gott liv (Attwood, 2000): En mentor som vägleder och inspirerar. En partner som stödjer, visar tillgivenhet och kamouflerar begränsningarna gentemot andra. Framgång inom ett yrke eller ett specialområde som kan fungera som en buffert mot utmaningarna i det sociala livet. Acceptans av de egna styrkorna och svagheterna. Träning och förbättring i sociala färdigheter. Kontakt med behandlingsinstanser och habiliteringen I resultatet framkommer att fem av patienterna med en autismspektrumdiagnos inte har kontakt med habiliteringen, trots att en kontakt erbjudits dem. Vad detta beror på kan det endast spekuleras om. Upplever sig personerna i fråga ha ett fungerande nätverk och därmed inga behov av ytterligare stödinsatser? Skulle en kontakt med habiliteringen bli ytterligare en instans som skulle ha insyn i vardagslivet och därmed bli en stressor för en person 14 Mementum

15 med en autismspektrumproblematik? Har Neuropsykiatriska enheten varit otydliga vid avslutandet av utredningen och vid information om habiliteringens verksamhet så att deras interventioner framträtt oklart? Har individen upplevt sig vara så pass välfungerande att en kontakt med habiliteringen inte skulle tillföra dem något ytterligare? Detta är tyvärr frågor som ej kunnat besvaras genom det material som inhämtats. Av respondenterna uppgav fyra av fem att de hade en behandlande kontakt med övriga instanser och endast en av fem hade ingen kontakt alls. Detta innebär att de som önskat någon form av insats erbjudits en kontakt, även om fokus kanske har varit på andra sekundärt förvärvade problemområden än just det neuropsykiatriska funktionshindret. Genom detta arbete har det framkommit att många av de patienter vi utrett har problem även inom andra områden och att graden av samsjuklighet är hög. Detta innebär att ingen enskild yrkesgrupp eller instans bör ha monopol på behandling och stödåtgärder för individer med autismspektrumsstörningar. Det som behövs är tillgång till ämnesövergripande och tvärvetenskapliga team och från flera olika instanser (Attwood, 2000). Allt från vuxenpsykiatrins och habiliteringens insatser till kommunens insatser via LSS behövs för att kunna möta dessa patienters behov bäst. Det som efterfrågas i intervjuerna är de mer individinriktade åtgärderna, de individuella planerna, men också upprättandet av en stabil och förtroendefull kontakt för att kunna ges möjlighet att arbeta med funktionshindrets problem. Svårigheten är ofta att få ett sammanhang i sin livssituation och att förstå helheter. Just det som krävs av mentorer, rådgivare och handledare som verkar i andra sammanhang inom idrottsvärlden eller i det professionella samtalet. Ramsay och Rostain rekommenderar behandlingsvarianter som är strukturerade och konkreta, bl.a. dialektisk beteendeterapi som är mycket strukturerad och som har många vardagliga övningar som den enskilde aktivt får arbeta med. Kognitiv terapi rekommenderas i de fall det finns kognitiva förutsättningar för det. Målet vid kognitiv terapi vid neuropsykiatriska funktionshinder är att öka upplevelsen av personlig kompetens och att bättre kunna bemästra sina symtom (Ramsay & Rostain, 2003). Som komplement till den mer konkreta behandlingen kan vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder även ha stor hjälp av en dynamiskt inriktad psykoterapeutisk kontakt då många av dem utsatts för flera orättvisor, övergrepp och felbehandlingar tidigare i livet som kan behöva bearbetas. Hur väl en terapeutisk insats hjälper en enskild individ beror dock på dennes kognitiva förmåga - vilken är individuell och bör därför beaktas av terapeuten/behandlaren inför en behandling. Gruppens komplexitet och ojämna begåvningskurva med varierande förmågor gör det mycket svårt att prata om behandlingsbehov i generella termer, då allt behöver individanpassas. I svarsresultaten framkommer skillnader på vart i länet patienterna har bott och på vilka insatser de fått och hur de upplevt hjälpen. Detta kan möjligtvis förklaras med att kunskapen om patientgruppen har varierat enormt och att vissa kliniker målmedvetet prioriterat denna slags verksamhet. Enheten för behandling och rehabilitering - Lindevillan i Lindesberg nämns av flera patienter som en god hjälp i vardagen. Enhetens styrka är en kognitiv behandling inriktad på psykopedagogik, social färdighetsträning och vardaglig stöttning utifrån de individuella behoven. Mementum 15

16 När man tänker på de insatser som efterfrågas för vuxna med bl.a. Asperger s syndrom är det förvånande att samhället fortfarande har så liten kunskap inom området (Attwood, 2000). Det finns mycket att upptäcka och ta hänsyn till gällande skillnaden mellan män och kvinnor med dessa funktionshinder. Flickprojektet i Göteborg har bidragit till att kunskapen inom området har utökats, även om projektet gällde yngre personer (Söderström, Rådstam & Gillberg, 2002). I takt med att allt fler vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder uppmärksammas hoppas vi att det blir en ökad kunskapsnivå inom flera olika samhällsinstanser. Glädjande är att vårt arbete visar överlag så positiva resultat. En viss försiktighet gällande tillförlitligheten i resultaten bör iakttas. Ett argument för detta är att bortfallet varit ganska stort. De som deltagit har till största del varit oerhört positiva. Många har uttryckt glädje över samtalet och att få möjlighet att ge sin version av upplevelserna kring utredningen. Det säger sig självt att det tyvärr är alltför sällan som de personer som är negativa till arbetet deltar eller uttrycker sin besvikelse. Det har dock ändå framkommit åsikter som får anses vara värdefulla och som Neuropsykiatriska enheten behöver ta hänsyn till. Bland dessa är överföring av information i samband med diagnos och avslutandet av utredningen mycket viktig att ta till sig och att strukturera upp. Denna aspekt bör ingå som ett moment i enhetens kvalitetssäkringsprocess. Det är av största vikt att fortsätta följa upp vår verksamhet och ständigt ifrågasätta de metoder som är brukliga. Att lyssna till våra brukares röster och ta in deras erfarenheter, är varje professionells ansvar för att kunna uppnå den optimala vården och bemöta våra patienter med största respekt. Utifrån de svar som inkommit uttrycks tydligt att den aktuella patientgruppen anser sig vara nöjd med att ha genomfört en neuropsykiatrisk utredning. Uppföljningsstudiens resultat pekar på att en utredning och erhållandet av en diagnos, för de allra flesta har inneburit en positiv vändning i livet. För många har det inneburit en konkret förklaring, identifiering med andra i samma situation och en möjlighet till korrekt riktade stödinsatser. Flera har fått ökade stödinsatser, men behovet av ytterligare hjälp och stöd är stort och kvarstår för flertalet. I takt med att allt fler vuxna upptäcks sent i livet med en barndomsneuropsykiatrisk problematik och då vårt samhällsklimat ställer allt högre krav på den vuxne individen, så tydliggörs behovet av stödresurser. Många av de tillfrågade erhöll fler än en diagnos inom det neuropsykiatriska fältet vilket ger en ökad problemtyngd och försvårar deras vardag avsevärt. Studien har definitivt understrukit behovet av att utreda vuxna. Att söka förklaringen och grunden till många vuxnas funktionshinder, psykiska ohälsa och sociala belastning i det neuropsykiatriska fältet kan bidra till att vi på sikt utökar, effektiviserar och samordnar samhällets resurser. En ökad förekomst av personer med diagnos bidrar även till att allmänkunskapen om dessa funktionshinder ökar och leder förhoppningsvis till minskade fördomar och minskad stigmatisering. De anhöriga till och den enskilde individen med en neuropsykiatrisk problematik har allt att tjäna på denna utveckling. 16 Mementum

17 Referenser Andersson, G. (2003). Metaanalys metoder, tillämpningar och kontroverser. Lund: Studentlitteratur. Attwood, T. (2000). Om Aspergers syndrom. Vägledning för pedagoger, psykologer och föräldrar. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. Barkley, R. (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. 2 ed. New York: Guilford Press. Levander, S., & Rasmussen, K. (2004). Om socialisation vid ADHD. I: V. Beckman (Red.), ADHD/DAMP: en uppdatering. (sid ). Lund: Studentlitteratur. Beckman, V. (1999). Vuxna med DAMP/ADHD. Stockholm: Bokförlaget Cura. Candefjord, I-L., & Larsson, M. (2003). GAF-projektet 2003, öppenvård. Huvudrapport. Nysam-Nyckeltalssamverkan augusti Ehlers, S. (1997). Asperger syndrome: epidemiological, cognitive, language and neurobiological aspects. Avhandling. Göteborgs Universitet, Medicinska fakulteten. Ekström, L., & Emilsson, B. (1999) Det är inte fel på mig det är fel på världen! Mementum rapport nr 15. Örebro: Psykiatriskt forskningscentrum, Primärvård, psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Frith, U. (1994). Autism: gåtans förklaring. Stockholm: Liber Utbildningsbolag. Gillberg, C. (1997). Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom: normala, geniala, nördar? Stockholm: Bokförlaget Cura. Hindersson, O. (1999). Intern skrivelse. Utredningsuppdrag från förvaltningsdirektör. Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting (ej publicerad). Holme, I. M., & Solvang, B. K. (1991). Forskningsmetodik. Om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur. Kriminalvårdsstyrelsen. (2001). Unga män i anstalt och häkte. Slutrapport februari Norrköping: Kriminalvårdsstyrelsen. Ramsey, J. R., & Rostain, A. L. (2003). A Cognitive Approach for Adult Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 17, Rutter, M. (1999). The Emanuel Miller Memorial Lecture 1998 Autism: Two-way Interplay between Research and Clinical Work. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, Mementum 17

18 Socialstyrelsen, (2002). ADHD hos barn och vuxna, en kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen, (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997, Systematisk förteckning 10th Revision ( ICD-10). Stockholm: Socialstyrelsen. Szatmari, P., Offord, D., & Boyle, M. (1989). Ontario child health study: Prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. Journal of child psychology and Psychiatry, 30, Söderström, H. Råstam, M., & Gillberg, C. (2002). Temperament and character in adults with Asperger syndrome. Autism, 6, Wechsler, D. (1994). WAIS-RS: Wechsler Adult Intelligence Scale-revised: manual/david Wechsler; svensk översättning och bearbetning: Aniko Bartfai. Stockholm: Psykologiförbundet. 18 Mementum

19 Mementum är psykiatrins rapportserie sedan Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län Bogren, Lennart (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder Holmgren, Siv (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro Sundberg-Ljunggren, Barbro (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar (5-1998) Ringen En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsgård, Ylva Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun Tidsbegränsad grupterappi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia Mementum 19

20 21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Suzanne Blomqvist Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman Margareta Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria Tidigare rapporter kan beställas från PFC, Primärvård, psykiatri och habilitering, Box 1613, Örebro, telefon , e-post pfc@orebroll.se. Externa beställningar debiteras enligt särskild prislita som kan erhållas från PFC. 20 Mementum

21 Mementum 21