Samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost 2010

Transkript

1 Samordningsförbundet Göteborg Nordost Samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost 2010 Rapport Helena Johansson

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 INLEDNING...4 Bakgrund...4 VÅRDCENTRALER I GÖTEBORG NORDOST SAMVERKAN I NULÄGET...5 Nivåer av samverkan...5 GUNNARED/LÄRJEDALEN...6 Vårdcentralen Lövgärdet...6 Vårdcentralen Angered...6 Angereds Läkarhus...7 Medical Center Vårdcentral...7 Vårdcentralen Lärjedalen...7 KORTEDALA/BERGSJÖN...8 Bergsjön Vårdcentral...8 Kortedala Vårdcentral...8 Nya Vårdcentralen Kortedala Torg...9 Familjehälsan Vårdcentral...9 Allemanshälsans vårdcentral Gamlestaden...9 Vårdcentralen Gamlestadstorget...9 PROCESSEN SAMVERKAN PÅ VÅRDCENTRALER I GÖTEBORG NORDOST EFTER INFÖRANDET AV VG PRIMÄRVÅRD...10 Samverkan i praktiken - praktiska frågor...12 Samtycke...12 Uppföljning...12 GENOMLYSNING AV REHABPROCESSEN - VAD HÄNDER I SAMVERKAN?...13 Personalen resursen i samverkan...13 Vårdcentralen Lövgärdet...15 Vårdcentralen Angered...18 Vårdcentralen Lärjedalen...20 Vårdcentralen Gamlestadstorget...22 Bergsjön Vårdcentral...24 SLUTORD...26 BILAGA 1 - EXEMPEL PÅ SAMTYCKESBLANKETT

3 Sammanfattning Samordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer sedan 2006 samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost. Efter införandet av VG Primärvård ökade antalet vårdcentraler från 4 till sammanlagt 10 i området. Med utgångspunkten att alla invånare i Göteborg Nordost vid behov ska ha tillgång till samordnad rehabilitering oavsett vilken vårdcentral han/hon är listad på, satsades 2010 på att utveckla samverkan till att även omfatta de nya vårdcentralerna i området. Denna rapport ger en bild av utvecklingen och beskriver hur samverkan ser ut i dagsläget. Samordningsförbundet beskriver samverkan i olika nivåer och i rapporten redogörs för vilken nivå av samverkan som finns på respektive vårdcentral vid årsskiftet. Det görs en genomgång av vilka resurser dvs. samverkanspersonal som under 2010 funnits tillgängliga för varje vårdcentral. Rapporten innehåller också en genomlysning av rehabprocessen för patienter aktuella i samverkan på vårdcentraler. Genomlysningen har gjorts för de samverkande teamen som sedan några år har funnits på de offentliga vårdcentralerna i Nordost; Lövgärdet, Angered, Lärjedalen och Gamlestadstorget. Även Bergsjön vårdcentral som haft en regelbunden samverkan sedan augusti 2010 finns med. Genomlysningen av rehabprocessen fokuserar på flödet; hur kommer man till samverkan på vårdcentral, vad händer i samverkan och hur ser det ut efter avslut i samverkan på vårdcentral. Sammanfattningsvis, idag finns samverkan för patienter med behov av samordnad rehabilitering i någon form på 8 av 11 vårdcentraler i Göteborg Nordost. De vårdcentraler där en regelbunden samverkan inte etablerats, varav en startade i slutet på året, har ett mindre antal listade patienter. 3

4 Inledning Rapporten beskriver den utveckling av samverkan på vårdcentraler som Samordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer och som pågått under Den innehåller också en genomlysning av rehabprocessen för den samverkan som finns på de 4 offentliga vårdcentralerna samt på Bergsjön vårdcentral. Genomlysningen är en beskrivning av hur samverkan på vårdcentralerna fungerar i praktiken. Bakgrund Det fria vårdvalet, VG Primärvård, infördes i Västra Götalandsregionen 1 oktober I och med detta öppnades ett flertal nya vårdcentraler i regionen. I Göteborg Nordost fanns tidigare 4 offentligt drivna vårdcentraler. Det har sedan vårdvalets införande etablerats 6 nya vårdcentraler i området vilket innebär att det under 2010 har funnits 10 vårdcentraler. I november 2010 öppnade ytterligare en vårdcentral i Angered. Samordningsförbundet Göteborg Nordost har sedan 2006 stöttat samverkan på vårdcentraler i Nordost. Man har gjort det framför allt i form av finansiering av samverkande personal; socialsekreterare, försäkringskassehandläggare, arbetsförmedlare och vårdpersonal bidrar samordningsförbundet med viss finansiering av externa samverkansresurser till vårdcentralerna och viss gemensam kunskapsutveckling. Samordningsförbundets målsättning inför 2010 var, utifrån de nya förutsättningar som följde av VG Primärvård, att: Invånarna i Göteborg Nordost ska vid behov ha tillgång till samordnad rehabilitering för att återfå eller öka sin arbetsförmåga, oavsett vilken vårdcentral han/hon är listad på. Utifrån den målsättningen tillsattes i mars 2010 en utvecklingskoordinator som skulle hålla i processen att etablera samverkan på de nya vårdcentralerna. s uppdrag har varit att: Stödja chefer och samverkande personal vid nya och gamla vårdcentraler i nordost samt berörda chefer och samverkanspersonal från stadsdelsförvaltningarna, arbetsförmedlingarna, Försäkringskassan och Primärvårdsrehab att etablera nya former för samverkan kring patienter på vårdcentraler inom VG Primärvård i Nordost. Andra uppgifter för utvecklingskoordinatorn har varit att: Bygga nya rutiner för samverkan och för genomförande av uppföljning, hålla i genomlysning av rehabprocesserna som underlag för utvärdering m.m. 4

5 Vårdcentraler i Göteborg Nordost samverkan i nuläget I området Kortedala/Bergsjön finns vid årsskiftet 2010/2011 sammanlagt 6 vårdcentraler varav 5 nyetablerade och drivna av privata vårdgivare. I området Gunnared/Lärjedalen har under 2010 funnits sammanlagt 4 vårdcentraler varav 1 nyetablerad, men i slutet på året etablerades ytterligare 1 ny vårdcentral i Angered centrum. Samordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer samverkan med finansiering av samverkande personal. Det finansiella stödet utgår områdesvis. Resurserna fördelas sen till respektive vårdcentral av cheferna i respektive myndighet, i vissa fall som del av tjänst då personal är engagerad på mer än en vårdcentral. Nivåer av samverkan I början av året när samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost diskuterades och planerades kom man fram till att beskriva samverkan i olika nivåer. Vilken/vilka nivåer respektive vårdcentral väljer beror på förutsättningar samt behov av samverkan på respektive vårdcentral. Nivå 1 Nivå 2 Vårdcentralen har en rutin för mötesstruktur dvs. regelbundna möten med samverkande personal. Man har också samverkanstid där personalen från respektive myndighet har möjlighet att träffa patienten. Man arbetar då med aktiv rehabilitering och/eller utredning. Utöver nivå 1 finns på nivå 2 handläggare från Försäkringskassan och socialtjänsten som arbetar på vårdcentralen någon/några dagar i veckan. De har då rum och dator på vårdcentralen. Nedan presenteras vilken nivå av samverkan som respektive vårdcentral har i dagsläget. Tabellerna visar också aktuellt antal listade patienter på respektive vårdcentral Gunnared/Lärjedalen Vårdcentral Antal listade Nivå av samverkan i nuläget Angereds Läkarhus Nivå 1 och planering för nivå 2 Vårdcentralen Angered Nivå 1 och 2 Vårdcentralen Lärjedalen Nivå 1 och 2 Vårdcentralen Lövgärdet Nivå 1 och 2 Medical Center Vårdcentral, Angered* Informationsträff har hållits Totalt *=startade

6 Kortedala/Bergsjön Vårdcentral Antal listade Nivå av samverkan i nuläget Bergsjön Vårdcentral Nivå 1 och diskussion om nivå 2 Kortedala Vårdcentral Nivå 1 Nya Vårdcentralen Kortedala Torg Nivå 1 och diskussion om nivå 2 Familjehälsan Vårdcentral Avvaktar Allemanshälsans vårdcentral Gamlestaden Kontakt har tagits av SF Vårdcentralen Gamlestadstorget Nivå 1 och 2 Totalt Gunnared/Lärjedalen Nedan görs en sammanfattning av den samverkan som utvecklats under året på den nyetablerade vårdcentralen i området Gunnared/Lärjedalen samt en beskrivning av samverkan i nuläget på de offentliga vårdcentralerna. Vårdcentralen Lövgärdet På vårdcentralen Lövgärdet är samverkan etablerad sedan Vårdcentralen har en sjuksköterska som kontaktperson för vårdcentralen i samverkansteamet. Man har också en fast läkare som deltar i samverkansträffarna som äger rum varje vecka. FK-handläggare och socialsekreterare finns på plats på vårdcentralen en dag i veckan samt ibland även övriga tider för gemensamma träffar med patienter. Rehabpersonalen och arbetsförmedlaren är på plats för teammötena samt träffar med patienterna. Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Ytterligare samverkansuppdrag Socialsekreterare SDF Gunnared 0,50 tjänst Handläggarteamet AF Angered FK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst Bergsjöns VC, Handläggarteamet AF Angered Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Arbetsförmedlare Läkare Primärvården del av tjänst Kontaktperson på VC: sjuksköterska Primärvården del av tjänst Arbetsförmedlingen del av 0,20 tjänst Angered VC, Angereds läkarhus Vårdcentralen Angered På vårdcentralen Angered finns samverkan etablerad sedan En kurator är kontaktperson för vårdcentralen i samverkansteamet som har en fast mötestid varannan vecka. Socialsekreterarna och FK-handläggare samt rehabpersonal finns dessutom tillgängliga på 6

7 vårdcentralen 1-2 dagar i veckan. De har då eget rum med datauppkoppling till respektive myndighet. Arbetsförmedlaren finns på plats mötesdagar. Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Ytterligare samverkansuppdrag Socialsekreterare SDF Gunnared del av 0,75 tjänst Angereds Läkarhus Socialsekreterare SDF Lärjedalen del av 0,50 tjänst Angereds Läkarhus FK-handläggare Försäkringskassan del av 0,60 tjänst Angereds Läkarhus Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Arbetsförmedlare Kontaktperson på VC: kurator Primärvården del av tjänst Arbetsförmedlingen del av 0,20 tjänst Lövgärdet och Angereds läkarhus Angereds Läkarhus På vårdcentralen har man sedan mitten av december samverkan på nivå 1. Den administrativt ansvariga är kontaktperson för samverkan och har under året deltagit i möten och diskussioner för att utveckla samverkan. Ett första möte hölls på Angereds Läkarhus i maj. Planering för regelbunden samverkan fortsatte under hösten och i november hölls ytterligare ett möte där former för samverkan diskuterades. Det bestämdes att ha samverkansmöten en gång per månad från och med december. Det finns också önskemål om samverkan på nivå 2, i form av en försäkringskassehandläggare på plats två halvdagar per månad. Planeringen för detta pågår och det förväntas sätta igång i början av Extern samverkande personal som finns på Angereds Läkarhus är densamma som på vårdcentralen Angered. Medical Center Vårdcentral Vårdcentralen öppnade Samordningsförbundet har tagit kontakt med och träffat verksamhetschefen för en första information om den samverkan som bedrivs på vårdcentraler i Göteborg Nordost. Vårdcentralen ser att det kan finnas behov av samverkan kring vissa patienter men ingen klar planering för vidare diskussioner kring former för samverkan finns. Vårdcentralen Lärjedalen Samverkansteamet är etablerat på vårdcentralen Lärjedalen sedan Samverkan här omfattar direktkontakt med samtliga läkare. Samverkansteamet har mötestid varannan vecka. FK-handläggare och socialsekretare arbetar på vårdcentralen 2 dagar i veckan och har ett eget rum med datauppkoppling till respektive myndighet. Rehabpersonalen finns tillgänglig något mer än 1 dag per vecka. Arbetsförmedlaren finns på plats mötesdagar. Det har under 2010 saknats en kontaktperson på vårdcentralen gentemot extern samverkande personal vilket har inneburit en del praktiska hinder. I slutet på året bestämdes att en sjuksköterska ska vara kontaktperson från och med

8 Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Socialsekreterare SDF Lärjedalen 1,0 tjänst FK-handläggare Försäkringskassan 0,60 tjänst Ytterligare samverkansuppdrag Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/Lärjedalen Arbetsförmedlare Kontaktperson på VC Arbetsförmedlingen 0,20 tjänst ej utsett/saknas Kortedala/Bergsjön Nedan görs en sammanfattning av den samverkan som utvecklats under året på de nyetablerade vårdcentralerna i området Kortedala/Bergsjön samt en beskrivning av samverkan i nuläget på de offentliga vårdcentralerna. Bergsjön Vårdcentral På Bergsjön vårdcentral uttrycktes ett behov av samverkan tidigt i processen att etablera samverkan på de nya vårdcentralerna i Nordost. Intresse och engagemang från ledningen på Bergsjön vårdcentral gjorde att planeringen för samverkan startade redan i maj. Vårdcentralen har utsett biträdande verksamhetschef som kontaktperson när det gäller samverkan. Sedan slutet av augusti har man regelbundna samverkansträffar varannan vecka på Bergsjön vårdcentral. Då kommer försäkringskassehandläggare, socialsekreterare, rehabpersonal (arbetsterapeut och/eller sjukgymnast) till vårdcentralen. Läkargruppen har då möjlighet att boka in sig för att ta upp ärenden med samverkanspersonalen. En rutin för detta har utformats. Man kommer även framöver ha gemensamma möten med patienter. Det finns önskemål om att utöka samverkan till nivå 2, framförallt när det gäller tillgång till en socialsekreterare som finns på vårdcentralen viss tid i veckan eller månaden. Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Socialsekreterare SDF Bergsjön 0,25 tjänst Ytterligare samverkansuppdrag FK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Arbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktperson Kontaktperson på VC: bitr verksamhetschef Bergsjöns VC del av tjänst Kortedala Vårdcentral Vid inledande möte i början på september på Kortedala vårdcentral uttrycktes behov av samverkan och planering av arbetsformer fortsatte under hösten. Från och med slutet på oktober har man samverkan på nivå 1. Mötena kommer hållas en gång per månad under våren. Patienter har hittills aktualiserats från vårdcentralen och från socialtjänsten. Till en början har det handlat mest om konsultationer och informationsutbyte, men tanken är att när det anses angeläget också träffa patienter tillsammans. Verksamhetsledaren tillika distriktssköterska på vårdcentralen är kontaktperson för samverkan. 8

9 Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Ytterligare samverkansuppdrag Socialsekreterare SDF Kortedala del av 0,25 tjänst Familjehälsan och Kortedala VC FK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Arbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktperson Kontaktperson på VC: verksamhetsledare/dsk Kortedala vårdcentral del av tjänst Nya Vårdcentralen Kortedala Torg Ett inledande möte hölls i juni på Nya vårdcentralen Kortedala Torg. Planering för samverkan fortsatte under hösten och sedan början på november har man samverkan på nivå 1. Även här har det till en början handlat om konsultationer och informationsutbyte i patientärenden. Patienter har aktualiserats både från vårdcentralen och från socialtjänsten. Det finns från vårdcentralens sida önskemål om att framöver utöka samverkan till nivå 2, dvs. att socialsekreterare och FK-handläggare finns på vårdcentralen viss tid i veckan eller månaden. I nuläget pågår ingen planering för detta. Kontaktperson på vårdcentralen för samverkan är VD:n. Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Ytterligare samverkansuppdrag Socialsekreterare SDF Kortedala del av 0,25 tjänst Familjehälsan och Kortedala VC FK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Arbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktperson Kontaktperson på VC: VD Nya VC Kortedala Torg del av tjänst Familjehälsan Vårdcentral Familjehälsan vårdcentral uttryckte till en början intresse och behov av samverkansmöten 1-2 gånger/termin. Men under hösten gavs besked att man inte anser att behovet av samverkan är så stort och därför avvaktar vidare planering. Samverkansresurserna som finns tillgängliga för Nya vårdcentralen Kortedala Torg samt Kortedala vårdcentral har stått till förfogande för Familjehälsans vårdcentral men har inte tagits i anspråk. Allemanshälsans vårdcentral Gamlestaden Samordningsförbundet har sökt kontakt med Allemanshälsans vårdcentral i Gamlestaden. Dock har kontaktpersonen som samordningsförbundet haft slutat och någon ny person att kontakta har ej uppgetts. Samverkansresurserna för Nya vårdcentralen Kortedala Torg samt Kortedala vårdcentral har stått till förfogande för Allemanshälsans vårdcentral i Gamlestaden men har inte tagits i anspråk. Vårdcentralen Gamlestadstorget Samverkansteamet är etablerat på vårdcentralen Gamlestadstorget sedan Vårdcentralen har en kurator utsedd till kontaktperson gentemot samverkanspersonalen, som tillsammans 9

10 med en fast läkare är med i samverkansteamet. Teamet har möte varje vecka och man har då tid avsatt för både genomgång av nya ärenden, konsultationer samt uppföljningar men också träffar med patienter. FK-handläggarna arbetar på vårdcentralen 2 dagar i veckan var. Socialsekreterarna har huvuddelen av sin arbetstid placerad på vårdcentralen. Arbetsförmedlaren är på plats en dag i veckan när man har teammöte. Rehabpersonalen sitter i samma lokaler och finns tillgängliga enligt nedan i teamet. Befattning Myndighet Omfattning i samverkan Socialsekreterare SDF Bergsjön 1,0 tjänst Socialsekreterare SDF Kortedala 0,75 tjänst FK-handläggare Försäkringskassan 0,50 tjänst FK-handläggare Försäkringskassan 0,50 tjänst Ytterligare samverkansuppdrag Rehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Rehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/Bergsjön Arbetsförmedlare Arbetsförmedlingen 0,20 tjänst Läkare Primärvården del av tjänst Kontaktperson på VC: kurator Primärvården del av tjänst Processen samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost efter införandet av VG Primärvård Information gick ut till alla nya vårdgivare i mars 2010, om att resurser finns för samverkan, att en utvecklingskoordinator tillsatts samt att de kan ta kontakt vid intresse eller frågor. Den samverkan som utvecklats har skett på initiativ från samordningsförbundet. Ingen av de privata vårdcentralerna har tagit kontakt på eget initiativ. Samordningsförbundet har tagit kontakt med de nya vårdcentralerna en i taget och sen besökt dem i tur och ordning. Vid första mötet på respektive vårdcentral har koordinator från samordningsförbundet, representant från Försäkringskassan, rehabpersonal samt i några fall socialsekreterare deltagit. Ingången har varit att utgå från den samverkan som respektive vårdcentral anser sig vara i behov av för att möta patienternas behov. Det har inte handlat om att överföra en redan färdig modell för samverkan. Resurser för samverkan har presenterats, möjliga samverkansformer diskuterats och vårdcentralens behov av samverkan har undersökts. Utvecklingen av samverkan på vårdcentralerna i Göteborg Nordost har gjorts i nära samarbete med chefer från respektive myndighet. För att planera för samverkan på vårdcentralerna utifrån nya förutsättningar har ett antal möte med chefer hållits i olika konstellationer. Det har varit både övergripande möten men också möten där konkreta och verksamhetsnära 10

11 samverkansfrågor diskuterats. Samordningsförbundet Göteborg Nordost har bjudit in till samtliga möten. De övergripande mötena har varit: Möte med vårdcentralschefer i Göteborg Nordost för att informera om samordningsförbundets roll i samverkan och arbetet med samverkan på vårdcentral Möte där samtliga vårdcentralschefer bjöds in samt representanter för de olika huvudmännen. Förutsättningar och idéer om hur samverkan på vårdcentralerna kan organiseras 2010 togs upp Möte med alla berörda chefer kring samverkan på vårdcentral i Göteborg Nordost för att praktiskt planera för organisering av samverkan. På detta möte träffades en överenskommelse om att tillsätta en utvecklingskoordinator påbörjade uppdraget Möte där samtliga berörda chefer var inbjudna. Syftet var att informera om hur processen har sett ut under året och vilken samverkan som nu är på gång på de nya vårdcentralerna. För att samordna samverkan gentemot de nya vårdcentralerna har under 2010 regelbundna möte hållits med chefer för de samverkande externresurserna. Dessa möten har tagit upp frågor på mer praktisk och verksamhetsnära nivå. Chefsmöten Ett första möte hölls med cheferna i området Kortedala/Bergsjön den och därefter ytterligare fyra möten under året. Cheferna i Gunnared/Lärjedalen hade sitt första möte och därefter ytterligare två möten under året. Ambitionen med den samverkan som Samordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer på vårdcentralerna är att patienterna ska vara aktiva i sin rehabilitering. Som beskrivits tidigare innebär samverkan på nivå 1 att det finns en fast mötesstruktur på vårdcentralen med träffar med den samverkande externpersonalen. Det innebär också samverkanstid; då personalen kan träffa patienter tillsammans med läkare eller i andra konstellationer. Ambitionen är att inte bara prata om patienter utan också med, dvs. att man träffar patienten tillsammans. Den samverkan som hitintills etablerats på de nya vårdcentralerna har mest bestått av samverkansträffar med konsultationer, informationsutbyte och kunskapsöverföring kring patienter. Det har till en början varit detta som vårdcentralerna upplevt att de haft störst behov 11

12 av. Samverkan i praktiken - praktiska frågor Samordningsförbundet beslutar om och finansierar de externa resurser som finns på vårdcentralerna. Varje chef i respektive myndighet ansvarar för att tillsätta personal på tjänsterna. Finansieringen innefattar också metoddagar, utbildning och eventuell handledning för personal i samverkan. De medel som finns för övriga kostnader kan också användas till informationsmaterial, broschyrer och dylikt. Samordningsförbundet följer upp aktiviteterna med hjälp av DIS och SUS (se beskrivning nedan). Praktiska uppgifter för utvecklingskoordinatorn i arbetet med vårdcentralerna har varit bland annat: - Sammanställa listor med kontaktuppgifter för samtlig personal i samverkan för respektive vårdcentral - Föra anteckningar på möten för att dokumentera upprättandet av rutiner och för att beskriva utvecklingen - Ta fram samtyckesblanketter för respektive vårdcentral - Ha kontinuerlig kontakt med chefer för att samordna tillsatt personal - Koordinera tider för möten - Upprätta rutiner för uppföljning En viktig förutsättning för att etablera samverkan har varit att ha en kontaktperson på vårdcentralen. Någon som kan samordna samverkan utifrån vårdcentralens behov och förutsättningar. Det har gett tydliga och snabba kontaktvägar. Samtycke För att myndigheter emellan ska få lov att kommunicera med varandra kring individens situation och behov krävs hans/hennes samtycke. Nya samtyckesblanketter har tagits fram som gäller för respektive vårdcentral. Ett exempel på samtycke finns med som bilaga (1). Uppföljning Alla aktiviteter som finansieras av samordningsförbundet följs upp enligt uppföljningssystemet DIS, Deltagare i samverkan, och från och med hösten 2010 även av Nya SUS. SUS (System för uppföljning av samverkan) är ett nationellt uppföljningssystem för samverkansaktiviteter finansierade av samverkansmedel. En ny version av SUS lanserades hösten 2010 och kommer användas från och med oktober i alla Samordningsförbundet Göteborg Nordosts aktiviteter. Samordningsförbundet tillhandahåller utbildning och stöd i att använda systemet. När det gäller uppföljning av samverkan på de nya vårdcentralerna kommer den framför allt skötas av samverkanspersonerna som kommer till vårdcentralerna. 12

13 Genomlysning av rehabprocessen - vad händer i samverkan? Som ett led i utvecklingsarbetet som gjorts under 2010 kring samverkan på vårdcentraler har genomförts en dokumentation kring rehabprocessen. Genomlysningen är en beskrivning av hur samverkan fungerar i praktiken. Den fokuserar på flödet; hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral, vad händer i samverkan och hur ser det ut vid avslut. Genomlysningen har gjorts med utgångspunkt från en modell som lånats från Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA). DELTA använde den 2009 i ett kvalitetsutvecklingsarbete för samtliga samverkansaktiviteter med finansiering från samordningsförbundet. Arbetet med att sammanfatta respektive teams arbete med stöd av modellen har skett i nära samarbete med varje team. Det är samverkansarbetet på de offentliga drivna vårdcentralerna; Angered, Gamlestadstorget, Lärjedalen och Lövgärdet samt samverkan vid den nyetablerade vårdcentralen i Bergsjön, som beskrivs genom modellerna. På de offentliga vårdcentralerna har samverkan, med stöd av Samordningsförbundet Göteborg Nordost, utvecklats sedan På Bergsjön vårdcentral har en strukturerad samverkan bedrivits sedan i augusti Modellen utgår från 3 huvudfrågor: o Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral? o Vad händer i samverkan på vårdcentral? För patienten och för medarbetaren. o Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral? Tanken med modellen är att på ett överskådligt sätt visa hur respektive samverkansteam arbetar; hur flödena ser ut till och från teamet samt vilket stöd och vilka insatser som patienten får ta del av i kontakt med teamet. Det är också ett verktyg för teamen själva vid diskussion kring arbetssätt och för att formulera hur rehabprocessen ser ut för patienten. Modellen har använts som underlag för diskussion vid några gemensamma träffar som arrangerats av samordningsförbundet. Genomlysningen ger en bild av hur rehabprocessen ser ut i samverkan på respektive vårdcentral hösten/vintern Nedan görs först en sammanfattande beskrivning av personalresurserna i samverkan på vårdcentral, innan varje vårdcentral presenteras. Personalen resursen i samverkan Det som samordningsförbundet finansierar i samverkan på vårdcentral är framför allt samverkande personal som kommer till vårdcentralerna. Personalresurserna består av socialsekreterare, handläggare från Försäkringskassan, arbetsförmedlare samt rehabpersonal som består av sjukgymnast och arbetsterapeut. Förutom den personal som 13

14 samordningsförbundet finansierar deltar vårdcentralens egen personal i samverkan i form av kontaktpersonerna på vårdcentralerna samt läkarna. Det som är gemensamt för samtliga är att de håller i rehabprocessen för ärenden som aktualiseras från den egna myndigheten, bidrar med kunskap och information i patientärenden och om den egna myndighetens insatser, regler och ansvar. Medarbetaren blir en kontakt gentemot den egna myndigheten och en resurs för både teamet men också för hela vårdcentralen. Socialsekreterare är ofta de som remitterar ärenden till samverkan på vårdcentralerna. För de flesta socialsekreterare gäller att man inte är handläggare för klienterna som tas upp i samverkan på vårdcentral. Man håller under tiden i samverkan i klientens rehabprocess men det är en annan handläggare på socialkontoret som är ansvarig handläggare i ärendet. Som medhandläggare håller man i hälsan och rehabiliteringen medan ekonomidelen är kvar hos ordinarie handläggare. Eftersom socialsekreterarna har del av sin arbetstid förlagd till vårdcentralen finns man tillgänglig för all vårdcentralspersonal för information och konsultation kring patienter. Försäkringskassans handläggare är oftast personlig handläggare för de ärenden som Försäkringskassan remitterar till samverkan. Handläggarna håller i alla sjukskrivna och arbetslösa på den vårdcentral de arbetar på. Framöver är tanken att de också ska hålla i anställda som är sjukskrivna på vårdcentralen. FK-handläggare arbetar precis som socialsekreterarna del av sin arbetstid på vårdcentralen. De kan därigenom ha en nära kontakt med läkarna i alla sina ärenden och inte bara kring de som man tar upp i samverkansteamen. Rehabpersonalen från Primärvårdsrehab utgörs av arbetsterapeut och sjukgymnast. De har en mer konsultativ än behandlande roll i samverkan på vårdcentralerna. Det innebär att de själva inte gör behandlingar med patienterna utan är en kompetens i rehabfrågor. De träffar många patienter i gemensamma möten med andra professioner. Rehabpersonalen gör bedömningar av funktionsnivå i både relation till arbete men också i vardagliga situationer. Arbetsterapeuten tittar på aktiviteter i vardagen, vardagsergonomi samt gör ibland arbetsföremågebedömningar. Sjukgymnasten gör bl.a. uppföljningar av fysisk träning och kan fungera som ett stöd när personer ska komma igång med träning. Sjukgymnasten kan erbjuda sig att följa med patienten till träning på t.ex. Hälsoteket eller Aktiv. Rehabpersonalen kan slussa vidare patienter till Primärvårdsrehabs ordinarie verksamhet vid behov. Arbetsförmedlarens roll i teamet har diskuterats en del under året. Det har funnits behov att klargöra vad som är Arbetsförmedlingens uppgift i samverkan på vårdcentral. Det som bland annat nämnts som viktiga uppgifter är att ge information både i ärenden men också löpande information om ändrade bestämmelser på Arbetsförmedlingen. En annan del som nämnts är att en arbetsförmedlares närvaro på möten med patienter markerar målet och ger hopp för patienten om arbete i framtiden. Arbetsförmedlaren använder teamet för konsultation för att skaffa underlag för exempelvis lönebidrag. Arbetsförmedlaren aktualiserar sällan ärenden i samverkan utan har en mer konsultativ roll. Det man har beskrivit att man önskar mer från 14

15 Arbetsförmedlingen är bland annat stöd när personer är ute i aktivitet. Man ser också att det behövs en mer anpassad väg in på AF för personerna aktuella i samverkan på vårdcentral. Kontaktpersonen på vårdcentralen fungerar som en länk mellan vårdcentralen och de externa resurser som kommer till vårdcentralen. De som är kontaktpersoner idag på de vårdcentraler som ingår i genomlysningen är kuratorer, en sjuksköterska och en biträdande verksamhetschef. Det varierar men generellt är att kontaktpersonerna håller i bl.a. patientlistor och dagordning, bokning av läkartider och rum samt ger tillgång till journalanteckningar. Vissa ordnar med samtycke för ärenden som aktualiseras från vårdcentralens sida. Kontaktpersoner står också för kunskapsöverföring till övrig personal på vårdcentralen. Läkarna på vårdcentralen remitterar patienter till samverkan. De medverkar i sina egna ärenden och har gemensamma möten med patienter samt extern samverkande personal. På några vårdcentraler deltar läkare också på teammötena. Nu följer en genomgång av rehabprocessen i samverkan på respektive vårdcentral. Vårdcentralen Lövgärdet På vårdcentralen i Lövgärdet är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan Handläggare från Försäkringskassan samt socialsekreterare har delar av sin tjänst förlagd till vårdcentralen och har datoruppkoppling på plats. Arbetsförmedlare samt rehabpersonal kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma möten med patienterna. 15

16 Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral? Aktualisering i samverkan från: - Vårdcentralen (läkare, sjuksköterska) - Socialtjänsten - Försäkringskassan - Arbetsförmedlingen - Handläggarteamet Angered Samtycke DIS/SUS-uppgifter vid start Vad händer i samverkan på vårdcentralen Lövgärdet? För patienten Träffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrån behov. Utredning, planering och slussning till insatser. Exempel på insatser: - Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV - Fyrklövern/Grön rehab - Samtal med kurator/psykolog/sjuksköterska - Medicinska- och försäkringsmedicinska utredningar - Rehab arbetsterapeut/sjugymnast - Arbetsträning (som Samordningsförbundet finansierar) För medarbetaren Teamträff 1 gång/vecka, 2 timmar. Genomgång av ärenden, konsultationer, uppföljningar enligt dagordning. Utöver teamträffarna har man gemensamma möten med patienter, där flera professioner träffar patienten tillsammans. Man träffar också samverkanspatienterna enskilt. Professioner i samverkan Läkare, sjuksköterska, FK-handläggare, arbetsförmedlare, sjukgymnast, arbetsterapeut och socialsekreterare. Hos övriga läkare på vårdcentralen finns tider att boka för samverkan. Medarbetarens roll - Håller i rehabprocessen för patienter från den egna myndigheten - Bidrar med kunskap och information kring patientärenden och den egna myndighetens regler, ansvar, insatser. - Resurs för teamet och en tillgång för hela vårdcentralen. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral? - Fortsatt rehabilitering - Arbete/studier - Arbetssökande - Ej rehab mot arbete i dagsläget Fortsatt rehabilitering kan ske på: - Handläggarteamet Angered - AF-samverkan - Rehabgarantiteamet - Hälsoteket - Primärvårdsrehab - Smärtskola - AKTIV - LSS Försörjning - Till rätt myndighet med rätt ersättning - Lön/CSN - Saknar försörjning DIS/SUS-uppgifter vid avslut Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Lövgärdet? Ärenden från socialtjänsten kommer via Rehabutskottet på socialtjänsten i Gunnared. Ordinarie handläggare inhämtar samtycke från klienten och förmedlar muntligt en frågeställning kring klienten och varför han/hon är aktuell för samverkansteamet. Försäkringskassans handläggare på vårdcentralen avgör om ett ärende ska tas upp i samverkan. Från vårdcentralen kommer ärenden via läkare eller sjuksköterska, frågeställning kring patienten skrivs i journalen. Arbetsförmedlingen och Primärvårdsrehab kan aktualisera ärende i samverkan men det är inte vanligt förekommande. Det händer att man får ärenden som varit aktuella i handläggarteamet på AF Angered. FK-handläggare och socialsekreterare i samverkansteamet på vårdcentralen arbetar även i handläggarteamet och kan fungera som en brygga över till samverkan på vårdcentralen. Teamet tar upp alla ärenden som respektive myndighet aktualiserar i teammötet där läkaren är med. Utifrån det beslutas om det ska göras någon insats med patienten. Om inte det blir en fortsättning i samverkan ses ärendet som en konsultation. Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren. Patienten träffar några eller alla i teamet för en första kartläggning som ska leda fram till en rehabplanering. Utifrån patientens behov bestäms vilka insatser som kan vara aktuella (se modellen). Den som har aktualiserat ärendet i samverkan håller i rehabprocessen. 16

17 Teammötena är uppdelade i två delar; den första timmen samlas alla inklusive läkare för bl. a ärendegenomgång och uppföljningar. Den andra timmen är inte läkare med och då tar man upp övriga frågor. Som struktur på teammötena används en dagordning som kontaktpersonen på vårdcentralen håller i. Dagordningen innehåller bland annat uppgifter om vilka patienter som ska tas upp, vem som äger ärendet, tider för teammöte med läkare samt vilka som är konsultationsärenden och vilka som är rehabiliteringsärenden. Dagordningen faxas veckan före mötet till samtliga. Kontaktpersonen skriver protokoll över vad som har bestämts på mötet för pågående och nya ärenden. Protokollet skickas till övriga och protokollsanteckningen läggs in i respektive patients journal. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Lövgärdet? Samverkan kring patienten avslutas när han/hon går vidare till arbete/studier eller av annan anledning inte längre har behov av samverkan. Teamet stämmer av på mötena om något pågår kring patienten och om något mer eventuellt ska göras. När teamets samlade resurser och insatser är uttömda avslutas samverkan kring patienten. Det kan innebära att patient återgår till den myndighet där han/hon är aktuell och tar del av en insats som finns inom den myndigheten. Vid behov av fortsatt rehabilitering kan patienten hänvisas till olika aktiviteter, med stöd av remittenten. 17

18 Vårdcentralen Angered På vårdcentralen Angered är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan Socialsekreterarna och FK-handläggare finns tillgängliga på vårdcentralen 1-2 dagar i veckan. De har eget rum med datauppkoppling till respektive myndighet. Arbetsförmedlare samt rehabpersonal kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma möten med patienterna. Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral? Aktualisering i teamet från: - Vårdcentralen (ofta via kurator) - Socialtjänsten (Gunnared och Lärjedalen) - Försäkringskassan - Primärvårdsrehab - Arbetsförmedlingen Samtycke DIS/SUS-uppgifter vid start Vad händer i samverkan på vårdcentralen Angered? För patienten Träffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrån behov. Rådgivning, samtal och kartläggning. Exempel på insatser - Primärvårdsrehab (sjukgymnastik, arbetsterapeut) - Samtal med kurator - Rådgivning och information om socialtjänstens insatser och sjukförsäkringen - Olika aktiviteter med inriktning hälsa och arbetsliv - Konsultation med läkare För medarbetaren Teamträffar varannan vecka, 2 timmar. FK-handläggare och socialsekreterare har fasta tider med kurator och rehabpersonal för informationsutbyte och samordning av insatser. Professioner i samverkan FK-handläggare, 2 socialsekreterare, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och arbetsförmedlare. Medarbetarens roll - Håller i rehabprocessen för patienter från den egna myndigheten - Bidrar med kunskap och information i patientärenden och den egna myndighetens regler, ansvar, insatser. - Resurs för teamet och en tillgång för hela vårdcentralen. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral? - Fortsatt rehabilitering - Arbete/studier - Ej rehab mot arbete i dagsläget Fortsatt rehabilitering kan ske på: - AKTIV - Handläggarteamet AF Angered - Handlingsplansamverkan - Rehabgarantiteamet - Fyrklövern - Arbetsträning - Hälsoteket - Trappa upp - LSS Försörjning - Till rätt myndighet med rätt ersättning - Lön/CSN - Saknar försörjning DIS/SUS-uppgifter vid avslut Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Angered? Patienten aktualiseras via teamets medlemmar, någon skriftlig remiss används inte. Kurator får impulser från vårdcentralen; från läkare, sjuksköterskor, psykolog eller kurator, och tar upp ärendet i samverkan med berörd handläggare. Socialtjänsten tar ofta först upp sina ärenden med kurator/kontaktperson i samverkan och man bestämmer då om ärendet ska tas upp i samverkansteamet. Försäkringskassans handläggare tar upp ärendet i samverkansteamet när någon mer än vårdcentralen är aktiv i ärendet, t.ex. rehabpersonalen. Samtycke inhämtas av den teammedlem som initierar patienten. Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren. Vilken typ av möten som patienten har är olika i olika ärenden. Man syr ihop ett team kring varje patient, med de kompetenser/professioner som det finns behov av. Det görs en 18

19 kartläggning och patienten får rådgivning och samtal. Patienten får ta del av olika insatser som följs upp av den medarbetare som är kontaktperson. Teamet träffas varannan vecka för informationsutbyte och vid behov ärendegenomgång. I början av mötet görs en dagordning och en protokollförare skriver minnesanteckningar. Vem som är protokollförare alterneras. På teamträffarna tas ärenden upp med arbetsförmedlaren som i sin tur också tar upp ärenden med kurator ibland. Kurator tillika kontaktperson på vårdcentralen har fasta tider inbokade med FK-handläggare och med de två socialsekreterarna varje vecka. Varannan vecka har FK-handläggare och socialsekreterare fasta tider med rehabpersonalen. Gemensamma träffar med patienterna sker på olika tider. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Angered? Samverkan kring patienter på vårdcentralen Angered avslutas när patienten blivit arbetsför eller fått rätt försörjning. Avslut görs när teamets samlade tänkbara insatser är uttömda och/eller man har en färdig rekommendation till vidare insats. Samverkan avslutas också om patienten listat om sig till en annan vårdcentral eller när det är tydligt att inga krav på arbetsrehabilitering kan ställas på personen. Beslut om avslut fattas i samråd med någon/några övriga i samverkansteamet, ofta med kuratorn. 19

20 Vårdcentralen Lärjedalen På vårdcentralen Lärjedalen är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan Handläggare från Försäkringskassan samt socialsekreterare har delar av sin tjänst förlagd till vårdcentralen och har datoruppkoppling på plats. Rehabpersonalen är på plats på vårdcentralen lite mer än en dag per vecka. Arbetsförmedlare kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma möten med patienterna. Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral? Aktualisering i samverkan från: - Socialtjänsten Lärjedalen - Försäkringskassan - Vårdcentralen - Arbetsförmedlingen - Primärvårdsrehab Samtycket är ingången i teamet. DIS/SUS-uppgifter vid start Vad händer i samverkan på vårdcentralen Lärjedalen? För patienten Träffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrån behov. Ett aktivt rehabiliteringsarbete med motiverande samtal för att uppnå beteendeförändring. Utredning, information och planering. Målet är att slussa till aktiva insatser såsom: - Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV - Fyrklövern/Grön rehab - Psykiatrin (PMG) - Psykosociala teamet - Smärtcentrum - Primärvårdsrehab - Rehabgarantiteamet - Allaktivitetshuset, Stödnätet etc. - TMU (Teambaserade medicinska utredningar) För medarbetaren Hela teamet samlas varannan vecka, 2 timmar. Kontinuerlig och ofta spontan samverkan direkt med behandlande läkare, som också har bokningsbara tider i sina kalendrar för samverkansärenden. Teamet har både gemensamma och enskilda möten med patienterna. Professioner i samverkan FK-handläggare, socialsekreterare, arbetsförmedlare, sjukgymnast och arbetsterapeut. Medarbetarens roll - Håller i rehabprocessen för patienter från den egna myndigheten - Bidrar med kunskap och information kring patientärenden och om den egna myndighetens regler, ansvar, insatser. - Resurs för teamet och en tillgång för hela vårdcentralen. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral? - Fortsatt rehabilitering - Arbete/studier - Arbetssökande - Ej rehab mot arbete i dagsläget Fortsatt rehabilitering kan ske på/inom: - Socialtjänsten, t.ex. Trappa upp - Handläggarteamet AF Angered - Arbetsförmedlingen - AF-Samverkan - LSS - Jobbhörnet Försörjning - Till rätt myndighet med rätt ersättning - Lön/CSN - Saknar försörjning DIS/SUS-uppgifter vid avslut Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Lärjedalen? Den myndighet som anser att en person har behov av samverkan aktualiserar ett ärende till teamet på vårdcentralen, förutsatt att personen är listad på vårdcentralen Lärjedalen. Ingen gemensam förbedömning görs utan när någon av personerna i teamet tycker ett ärende är aktuellt för samverkan träffar man patienten tillsammans. Skriftlig remiss används ej. Samtycke inhämtas från remitterande myndighet eller på en första träff. Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren. Teamet träffar de flesta patienter tillsammans för ett första möte. Teamet gör tillsammans med patienten upp en rehabiliteringsplan med lämplig rehabiliteringsåtgärd. Uppföljning görs med 20

21 rehabaktör och patient inför fortsatt planering. Man har ett nära samarbete med läkarna på vårdcentralen. Teammötena äger rum varannan vecka. Man har ingen fast struktur utan innehållet på mötena varierar. Det rör sig om avstämningar, ärendegenomgång, information och uppföljningsfrågor. Det är den gemensamma tiden man har och då avhandlas allt. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Lärjedalen? När patienten är redo för nästa steg t.ex. arbete eller studier avslutas han/hon i teamet. Avslut kan också ske när teamets samlade resurser och insatser är uttömda. Det kan innebära att patient återgår till den myndighet där han/hon är aktuell och tar del av en insats som finns inom den myndigheten. Vid behov av fortsatt rehabilitering kan patienten hänvisas till olika aktiviteter, med stöd av remitterande myndighet. När ett avslut ska göras bestäms av den som har ansvar för rehabprocessen. 21

22 Vårdcentralen Gamlestadstorget På vårdcentralen Gamlestadstorget är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan Socialsekreterarna, från SDF Bergsjön och från SDF Kortedala, har hela sin arbetstid förlagd till vårdcentralen och handläggarna från Försäkringskassan har delar av sin tjänst förlagd till vårdcentralen. Både socialsektretare och FK-handläggare har datoruppkoppling på plats. Arbetsförmedlare kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma möten med patienterna. Primärvårdsrehab Gamlestadstorget är samlokaliserade med vårdcentralen så rehabpersonalen finns på plats på heltid på vårdcentralen men arbetar bara delar av sin arbetstid i samverkan. Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral? Skriftlig remiss från - Vårdcentralen (Läkare/Kurator) - Socialtjänsten (Kortedala och Bergsjön) - Försäkringskassan - Arbetsförmedlingen - Primärvårdsrehab Samtycke DIS/SUS-uppgifter vid start Vad händer i samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget? För patienten Träffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrån behov. Ett aktivt rehabiliteringsarbete med lösningsfokuserade samtal. Kartläggning och information. Exempel på insatser: - Rehab (sjukgymnast, arbetsterapeut) - Gruppaktiviteter såsom sömnskola, stresshanteringsgrupp och smärtskola. - Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV - Behandlingsteamet - Motiverande/stödjande samtal med socialsekreterare - Samtal med kurator/psykolog - Arbetsprövning/träning - Aktivitetshus såsom Sekelhuset För medarbetaren Teamet träffas 1 gång/vecka, för teammöte (ca 1,5tim) med remissgenomgång, konsultationer och uppföljningar. Samordning av tider, kontakter och insatser. Därefter tid avsatt för gemensamma lösningsfokuserade teammöten med patienter (3 besök/tisdag). Handledning (1 gång/mån) Professioner i samverkan 2 FK-handläggare, arbetsförmedlare, kurator, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och 2 socialsekreterare. Medarbetarens roll - Håller i rehabprocessen för patienter från den egna myndigheten - Bidrar med kunskap och information kring patientärenden och den egna myndighetens regler, ansvar, insatser. - Resurs för teamet och en tillgång för hela vårdcentralen Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral? - Fortsatt rehabilitering - Arbetssökande - Arbete/studier - Ej rehab mot arbete i dagsläget Fortsatt rehabilitering kan ske på: - Handläggarteamet AF Gamlestaden - AF-Samverkan - Specialistvård t.ex. psykiatri - Socialtjänsten t.ex. arbetsträning, missbruksbehandling - Primärvårdsrehab - Smärtskola - Rehabgarantiteamet Försörjning - Till rätt myndighet med rätt ersättning - Lön/CSN - Saknar försörjning DIS/SUS-uppgifter vid avslut Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget? Skriftlig remiss från remitterande myndighet ställs till teamet. På remissen formuleras en frågeställning från remittenten som bland annat innehåller förväntningar från remittent och patient. Teamet gör en bedömning om man är rätt resurs. Om patienten är aktuell för samverkan träffar han/hon teamet för en strukturerad kartläggning. En rehabiliteringsplan görs upp. Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren. En strukturerad kartläggning av patientens arbetsförmåga, situation och rehabiliteringsbehov görs. På första mötet deltar de professioner som anses vara behövliga. Teamet har 22

23 lösningsfokuserade teammöten med patienterna. Man startar en process för patienten för att öka aktivitets- eller arbetsförmåga. Teamet avlastar patienten; han/hon slipper själv vara informationsbärare i kontakten med olika myndigheter. Teamet stöttar patienten till olika insatser. Teamet träffas en dag per vecka. Dagen inleds med teammöte med remissgenomgång, uppföljningar/återkopplingar, konsultationer samt en genomgång av dagens inbokade besök. Som struktur på teammötet används en lista/dagordning som kontaktpersonen på vårdcentralen håller i och förmedlar till övriga några dagar i förväg. Efter teammötet har man gemensamma patientbesök, 3-4 st. per gång. Det kan vara nybesök eller uppföljningsbesök. Alla professioner deltar inte på alla möten utan det avgörs utifrån vad patientens behov är. Blir det tid över mellan besöken fortsätter man arbeta med listan. Genomgående för både patientbesök och teammöten är att följa patientens process. Att stämma av vad som prövats i form av till exempel fysisk träning, samtal eller arbetsträning. Och att vid behov pröva något annat. Läkaren skriver i journalen vilka insatser som gjorts, hur bedömningen ser ut och vidare planeringen framöver. Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget? Teamet avslutar samverkan kring patienten när han/hon har gått vidare till arbete/studier eller av annan anledning inte längre har behov av samverkan. Det beslutas oftast på teammötena, där man efter diskussion kommer fram till att patienten antingen behöver något annat i sin rehabilitering eller inte längre har behov av samverkan. Teamet avslutar även patienter i samverkan när teamets samlade resurser och insatser är uttömda. Teamets uppgift kan då vara att slussa patienten vidare till rätt instans. Avslut kan också göras på grund av att patienten listat om sig till en annan vårdcentral. Processen återkopplas till remittenten. Det kan se olika ut beroende på varifrån remissen kommer men ovan gäller generellt. 23