Vårdrelaterade infektioner

Transkript

1 MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JAN JUNI Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER, KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner 1

2 Vårdrelaterade infektioner 2

3 Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund... 6 Vårdrelaterade infektioner internationellt och på svenska sjukhus... 6 Olika sätt att mäta VRI... 9 Undvikbara VRI Markörbaserad journalgranskning (MJG) Skada, vårdskada, allvarlig vårdskada och komplikation Kostnadsberäkningar Statistiska metoder Resultat och diskussion Jämförelse över tid nationellt Allvarliga skador och dödlighet Allvarlighetsgrad av VRI Köns- och åldersskillnader Kirurgiska ingrepp och utlokalisering Infektionstyper VRI-förekomst inom de största verksamheterna Vårdtider Vårdtid för patienter med olika VRI typer Förlängd vårdtid och kostnader Jämförelse av PPM-VRI och MJG-mätningar Referenser Appendix vårdrelaterade infektioner VRI förekomst i landsting och regioner VRI förekomst inom de största verksamheterna Vårdrelaterade infektioner 3

4 Förord Rapporten Vårdrelaterade infektioner (VRI) Kunskap, konsekvenser, kostnader ingår i en serie av rapporter från den markörbaserade journalgranskning (MJG) som genomförs av samtliga Sveriges landsting/regioner sedan i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Undersökningen omfattar över granskade vårdtillfällen vid drygt 60 sjukhus. I rapporten diskuteras också resultatet av de punktprevalensmätningar (PPM) av VRI där över patienter ingått under samma period. VRI rapporten innehåller en fördjupad analys av VRI med jämförelser över tid och fördelning mellan ålderskategorier och kön. En bedömning av allvarlighetsgraden för de olika infektionstyperna och en fördjupad analys av dödsfall ingår även. Inom vissa områden utgör rapporten en uppdatering av kunskapsläget. Kostnaden för VRI har beräknats och en jämförelse med resultaten från punktprevalensmätningarna görs. Till rapporten hör ett appendix där resultat på region- och landstingsnivå samt för olika medicinska specialiteter presenteras. WHO gav år 2011 ut en rapport som belyser påverkan av VRI på mortalitet, morbiditet och livskvalitet. OECD gav 2017 ut en rapport som diskuterade de höga kostnaderna för sjukhusvård i OECD-länder som uppstår på grund av brister i patientsäkerheten. I OECD-rapporten betonas att kostnaderna för det förebyggande arbetet är mycket lägre än kostnaderna för vårdskadorna. Fynden i denna rapport diskuteras i förhållande till dessa publikationer. Under perioden -16 har det skett en mindre, men statistiskt säkerställd, minskning av det totala antalet VRI vilket är glädjande. Även om antalet patienter som får VRI har minskat är det fortfarande omkring patienter som varje år drabbas av VRI. Uppskattningsvis kan mellan en tredjedel och hälften av dessa skador förebyggas. Förutom det lidande som VRI innebär för de drabbade patienterna bedöms kostnaderna i form av förlängd vårdtid för undvikbara VRI till mellan 2,2-3,3 miljarder kronor årligen. Vi vet idag vilka VRI som är vanligast i Sverige och vi vet också vad som bör göras för att minska antalet skador evidensbaserade åtgärdsprogram har tagits fram för att förebygga att de uppkommer. Resurser behöver nu avsättas för att systematisk tillämpa åtgärdsprogrammen och för uppföljning i det dagliga arbetet. För att möjliggöra detta behövs en fokuserad ledning som skapar förutsättningar för ett proaktivt arbete. Rapporten har tagits fram av SKL i samverkan med Svensk Förening för Vårdhygien (SFVH), Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. Följande personer har varit delaktiga: Hans Rutberg, Susanne Lundqvist, Leif Lundstedt, Einar Sjölund, Per Wiger och Carina Ålenius, SKL; Anders Johansson, Birgitta Lytsy och Ann-Mari Gustavsson, SFVH; Fanny Bergman, Folkhälsomyndigheten; Axana Haggar och Urban Nylén, Socialstyrelsen. Madeleine Borgstedt-Risberg vid Centrum för verksamhetsstöd och utveckling, Region Östergötland har bidragit med statistisk kompetens. Stockholm i maj 2017 Hans Karlsson Avdelningen för vård och omsorg Vårdrelaterade infektioner 4

5 Sammanfattning En statistisk säkerställd minskning av VRI har skett mellan första halvåret och första halvåret Trots detta får närmare patienter på svenska sjukhus varje år VRI av varierande allvarlighetsgrad. Mellan en tredjedel och hälften av VRI bedöms kunna förebyggas I cirka fall (4 varje dag) bidrar VRI till att patienten avlider. Mellan 500 och 750 av dessa dödsfall bedöms vara undvikbara Medelvårdtiden för patienter som får en VRI är mer än dubbelt så lång som för patienter utan VRI (16,6 dagar respektive 6,3 dagar) Många patienter med VRI har också andra skador exempelvis trycksår och kirurgiska skador. Vårdtiden för dessa patienter förlängs påtagligt Patienter över 75 år har signifikant fler VRI än de som är under 75 år. Äldre patienter med VRI har även signifikant fler övriga skador än yngre Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på VRI beräknas till närmare 6,5 miljarder kronor vilket utgör cirka 10 procent av kostnaden för somatisk sjukhusvård. Ett framgångsrikt förebyggande arbete borde därför kunna reducera kostnaden med mellan 2,2-3,3 miljarder kronor årligen. En signifikant skillnad ses mellan könen där män har den högsta andelen vårdtillfällen med VRI. Bland allvarliga VRI var vårdrelaterad pneumoni och vårdrelaterad sepsis signifikant vanligare hos män Mortaliteten vid vårdrelaterad sepsis och vårdrelaterad pneumoni är signifikant högre hos män Vårdrelaterade urinvägsinfektioner (UVI) och postoperativa sårinfektioner är vanliga skador. För dessa skadeområden finns god kunskap om förebyggande åtgärder och evidensbaserade åtgärdsprogram Andelen vårdtillfällen med VRI för de patienter som utlokaliserats är dubbelt så hög som för de patienter som vårdas på en vårdenhet med specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten Fynden i rapporten överensstämmer med nyligen utkomna publikationer från WHO och OECD Både MJG och PPM-mätningar visar liknande fynd vid analys av vilka vårdgivare som har högre respektive lägre andel VRI Vårdrelaterade infektioner 5

6 Bakgrund Sedan har man vid alla akutsjukhus i Sverige varje månad granskat slumpmässigt utvalda patientjournaler för att kartlägga frekvensen av vårdskador. Totalt har idag över sextiofyratusen vårdtillfällen vid ett sextiotal sjukhus granskats med metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). I ett antal rapporter har SKL redovisat resultaten och den vanligaste skadan är VRI) (Figur 1). Via länken nedan kan handboken med markörbilaga och rapporterna laddas ner. Markörbaserad journalgranskning (MJG) I denna rapport analyseras VRI-data från MJG granskningen (januari -juni ) och resultaten jämförs med fynden från PPM-VRI som skett under samma period. Figur 1. Skadornas fördelning i olika skadetyper Fallskada 5% Neurologisk skada 1% Svikt i vitala parametrar 2% Trycksår 8% Annat 19% Vårdrelaterade infektioner 34% Kirurgiska skador 13% Blåsöverfyllnad 9% Läkemedelsrelaterad skada 10% Vårdrelaterade infektioner internationellt och på svenska sjukhus VRI är den vanligaste typen av vårdskada globalt. Den har stor negativ inverkan på folkhälsan med påverkan på mortalitet, morbiditet och livskvalitet (WHO 2011). WHO uppskattar att vid varje given tidpunkt är 7 procent av patienter i industrialiserade länder och 10 procent av patienter i utvecklingsländer drabbade av VRI. Det innebär mycket stora kostnader på samhällsnivå och på individnivå. WHO bedömer att en stor del av VRI är möjliga att förebygga genom effektiva förebyggande åtgärder. I Europa uppskattas, lågt räknat, att cirka 3,2 miljoner personer drabbas av en VRI varje år och att EU-medborgare varje år dör av en VRI (Suetens, Hopkins et al. ). VRI uppskattas vara en bidragande orsak till ytterligare dödsfall i Europa. I USA har det uppskattats att 1,7 miljoner patienter drabbas av VRI varje år och att VRI orsakar dödsfall (Klevens, Edwards et al. 2007). Det är stora skillnader i vilka VRI-frekvenser som rapporteras från olika länder och det beror bland annat på olika definitioner av VRI och skillnader i datakvalitet, vilket försvårar jämförelser mellan sjukvårdsorganisationer och länder Vårdrelaterade infektioner 6

7 (Fabry, Morales et al. 2007, Suetens, Hopkins et al., Magill, Edwards et al. ). I en nyligen publicerad rapport från OECD The Economics of Patient Safety 2017 uppskattas att cirka 15 procent av kostnader för sjukhusvård i OECD länder uppstår på grund av brister i patientsäkerheten som leder till vårdskador. (Slawomirski, Auraaen et al. 2017). Motsvarande siffror för Sverige, baserade på MJG-data i SKL-rapporten Skador i vården-utveckling -15 som publicerades juni är cirka 11 procent. VRI är en av de vanligaste vårdskadorna både i Europa och i Sverige. I Sverige har problemet med VRI uppmärksammats en längre tid och sedan 2008 genomför SKL tillsammans med landsting och regioner nationella punktprevalensmätningar av VRI i slutenvården. PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER Som en del i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet genomför SKL tillsammans med alla landsting och regioner sedan 2008 nationella punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI). Mätningarna görs en gång per år vid samtliga sjukhus i landet och återspeglar därmed förekomsten av vårdrelaterade infektioner i slutenvården. Utsedda läkare och sjuksköterskor, som utbildats i metoden och definitionerna av vårdrelaterade infektioner, utför mätningarna. Cirka 95 procent av alla inneliggande patienter inkluderas vid varje mätning (cirka individer). Vid mätningarna registreras vårdrelaterade infektioner men även riskfaktorer som antibiotikaanvändning, KAD, CVK och kirurgiska ingrepp. Vissa begränsningar finns med punktprevalens-mätningarna. En invändning är att de genomförs en gång per år och därför endast återspeglar en mindre del av det totala antalet patienter som vårdas inneliggande under ett år. Det finns också farhågor att skillnader mellan avdelningar, sjukhus och landsting till viss del kan bero på skillnader i mätteknik. Överenskommelsen om patientsäkerhet som Regeringen och SKL träffade för perioden innehöll ett antal insatser riktade mot VRI men det är tyvärr fortfarande oklart i vilken utsträckning VRI har påverkats. Utvärderingar gjorda av Socialstyrelsen, baserade på PPM-resultat, pekar på blygsamma förändringar inom somatisk sjukhusvård i Sverige (Socialstyrelsen ). PPM-resultaten tyder på att den mindre allvarliga formen av vårdrelaterad UVI, blåskatarr har minskat medan andra infektionstyper inte nämnvärt tycks ha påverkats. Det är oklart om dessa utvärderingar ger en helt rättvisande bild. PPM-resultaten indikerar att vissa landsting och sjukhus lyckas bättre än andra. Under perioden 2012 varierade VRI-frekvensen mellan 5,7 och 11,6 procent i de olika landstingen/regionerna. Den stora variationen mellan landstingen var utgångspunkten för en SKL-studie med syftet att identifiera framgångsfaktorer som kan vara till nytta i landstingens fortsatta arbete med att minska förekomsten av VRI. Åtta framgångsfaktorer för att förebygga VRI identifierades. Figur 2. Vårdrelaterade infektioner 7

8 Figur 2. Framgångsfaktorer indelade efter organisationens olika delar. (Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger. Sveriges Kommuner och Landsting ) Vårdrelaterade infektioner - framgångsfaktorer som förebygger WHO kom under slutet av ut med evidensbaserade riktlinjer om hur VRI kan förebyggas på nationell respektive sjukhusnivå (WHO ). Där identifieras 8 centrala komponenter för att förebygga VRI och flera av dem sammanfaller med de framgångsfaktorer som identifierades i SKL-studien (tillgång till vårdhygien-expertis, tillgång till material och utrustning, mätningar med feedback inom ett större nätverk, positiv organisationskultur). I WHOs nya riktlinjer påtalas också att det både nationellt och på varje sjukhus ska finnas väl definierade mål, arbetssätt och aktiviteter för att förebygga VRI. Dessutom krävs tillgång till uppdaterade evidensbaserade riktlinjer, systematisk utbildning av vårdpersonal, ett arbetssätt med implementering av multimodala preventionsprogram samt att överbeläggningar av tillgängliga vårdplatser undviks (WHO ). Att handhygien har betydelse för förekomst av VRI inom hälso- och sjukvård är tydligt och genomgångar av litteraturen som gjorts av WHO visar att handhygien är en av de mest betydelsefulla faktorerna för att minska smittspridning och uppkomst av VRI inom vård och omsorg. WHO har också tagit fram ett omfattande program med verktyg för att förbättra handhygien. WHO guidelines on hand hygiene in health care I Sverige har vi i SKLs regi för att öka patientsäkerheten sedan 2010 punktprevalensmätningar av följsamhet till basala hygienregler och klädregler. Sedan den första mätningen hösten 2010 har följsamheten till de sju grundläggande moment som mäts, bland annat handhygien, förbättrats inom regioner och landsting. I mätningen som gjordes hade ändå fortfarande bara 75,6 procent av personalen korrekt arbetssätt i samtliga sju steg. Det vanligaste felet har under hela mätperioden varit att inte desinfektera händerna korrekt före patientnära arbete. Folkhälsomyndigheten och SKL har tagit fram materialet Rena händer räddar liv för att stödja vård och omsorg i att förbättra handhygienen. Materialet är en översättning av WHOs globala kampanj Clean Hands Save Lives. Vårdrelaterade infektioner 8

9 Rena händer räddar liv En modell för förbättrad handhygien Betydelsen av förändrad patientsäkerhetskultur visas i en nyligen utkommen artikel där man på ett stort sjukhus i USA förbättrade följsamhet till WHOs mätsystem för handhygien five moments for hand hygiene. På sjukhuset övergavs en modell med allmän information och dolda observationer av handhygien. I stället lovade varje anställd att de före och efter patientkontakt skulle desinfektera sina händer och att de skulle påminna varandra att göra det. Sjukhuset införde öppen rapportering där var och en rapporterade vad de såg. Under en tvåårsperiod steg följsamheten från cirka 80 till 95 procent. Samtidigt sågs en signifikant sjunkande frekvens av vårdrelaterade infektioner (Sickbert-Bennett, Di Biase et al. ). I både SKL:s rapport om framgångsfaktorer för att förebygga VRI och i WHOs riktlinjer betonas vikten av systemsyn. SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för det strategiska patientsäkerhetsarbetet. Ramverket innehåller tre viktiga perspektiv. Dessa är att hälso- och sjukvården är patientfokuserad, kunskapsbaserad och organiserad för att skapa förutsättningar för en säker vård. Utgångspunkten för det nationella ramverket är att det ska ha patientens fokus och vara relevant för professionen, den verksamhetsnära ledningen såväl som den högsta strategiska ledningen. Det är centralt att de olika nivåerna har förståelse för sin roll och att patientsäkerhetsarbetet byggs in i befintliga strukturer för uppföljning och utveckling. Nationellt ramverk för patientsäkerhet Olika sätt att mäta VRI Punktprevalensmätningar har en fördel i att de är relativt lätta att genomföra brett inom hela sjukhus men de har också vissa nackdelar (Rhame and Sudderth 1981, Gastmeier, Brauer et al. 2001, Gbaguidi Haore, Muller et al. 2005). Det som mäts är förekomst av sjukdom bland inlagda patienter vid en viss tidpunkt, punktprevalens, en typ av data som kan förändras om förutsättningar för vården förändras. Det försvårar en jämförelse över tid. Exempel på faktorer som ökar prevalens av VRI är förbättrad överlevnad vid VRI och kortare vårdtider för de patienter som inte har VRI. Båda dessa faktorer kan ha förändrats under de senaste åren. En faktor som i stället minskar prevalensen är om vårdtiden för VRI minskar. Det gör att man bör tolka prevalenssiffror försiktigt. En annan möjlig svaghet är att det kan finnas brister i själva mätningarna, en valideringsundersökning av punktprevalensmätningarna under patientsäkerhetssatsningen i Sverige tyder på att prevalensen VRI kan ha underskattats (Tammelin and Qvarfordt ). Incidensmätningar är generellt ett bättre sätt att mäta sjukdomsbörda eftersom man där relaterar förekomsten av infektioner över tid till något mått på vårdproduktionen (WHO 2011). Vanliga mått är att mäta förekomst per 1000 patientvårddagar eller per 100 vårdtillfällen. Det finns erfarenhet på europeisk nivå av att använda incidensmätningar av VRI inom intensivvård och för att övervaka postoperativa infektioner (European Center for Disease Prevention and Control, ECDC 2017). I Sverige saknar vi nationella incidensmått på totala sjukdomsbördan av VRI och vi saknar också mått på risken att avlida i samband med VRI. I framtiden finns det möjlighet att vi i Sverige via IT-systemet Infektionsverktyget skulle kunna samla nationella incidensdata för VRI. Infektionsverktyget är i första hand framtaget för lokalt förbättringsarbete mot VRI och för att förbättra antibiotikaförskrivning. Men verktyget har potential för att via nationell samverkan kunna bidra med nationella incidensdata (Midboe ). Vårdrelaterade infektioner 9

10 Det är inte unikt för Sverige att sakna incidensdata för VRI. De stora välgjorda incidensstudierna som finns har fokuserat på några få väldefinierade typer av VRI och beskriver incidensen av just dessa men inte alla VRI (WHO 2011). Om Sverige lyckas med nationell samverkan och bred användning av Infektionsverktyget kan vi nå en internationell tätposition inom området kvalitetsuppföljning av VRI och antibiotikaanvändning. I brist på incidensdata har man historiskt utnyttjat punktprevalensmätningar av VRI och sedan extrapolerat sådana data för att uppskatta incidens, sjukdomsbörda och mortalitet till följd av VRI (Kanerva, Ollgren et al. 2012). En stor sådan indirekt undersökning baserad på ECDCs punktprevalensmätningar av sex olika typer av VRI i 29 europeiska länder kom nyligen fram till att VRI förekommer i fall per år inom EU och EES-länderna (Cassini, Plachouras et al. ). Det svenska deltagandet i den europeiska studien var mycket lågt. Ett sätt att skapa en form av incidensmätning är med hjälp av metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). Nyligen publicerades en artikel från Linköping där man granskat 480 slumpvis utvalda vårdtillfällen under ett år och fann att 12,3 procent av patienterna hade VRI. (Nordqvist, Roberg et al. 2017). MJG används sedan år 2012 på samtliga akutsjukhus i hela landet för att mäta förekomsten av skador och undvikbara skador (vårdskador). Sammanlagt granskar ett sextiotal sjukhus varje månad ett antal slumpvis utvalda vårdtillfällen. Antalet granskade vårdtillfällen varierar beroende på sjukhusets storlek. För närvarande granskar länsdelssjukhusen 10, länssjukhusen 15 och universitetssjukhusen 20 vårdtillfällen per månad. Under perioden -14, då patientsäkerhetsöverenskommelsen gällde, granskade sjukhusen dubbelt så många vårdtillfällen per månad. Sammanlagt har vårdtillfällen granskats under perioden januari - juni. Undersökningens storlek gör den internationellt till den största nationella journalgranskningsstudie som genomförts. Det har inte tidigare gjorts någon riktad utvärdering av VRI med hjälp av den nationella MJG databasen som i ett internationellt perspektiv är unik både till struktur och till datamängd. Metoden MJG beskrivs utförligt senare i denna rapport. Undvikbara VRI Erfarenheter av stora nationella preventionsprogram i framförallt Europa och USA, där man har genomfört flera preventiva åtgärder mot VRI samtidigt i sjukhusvård, tyder på att andelen undvikbar VRI är procent (Haley, Culver et al. 1985, Harbarth, Sax et al. 2003). Resultaten varierar mellan olika sjukvårdssystem, vilka infektioner som undersöks och vilken infektionsfrekvens man startat ifrån. Den första stora interventionsstudien mot VRI gjordes i USA under 1970-talet och där kunde väl genomförda program förebygga 32 procent av det som i studien definierades som sjukhusförvärvade infektioner (Haley, Culver et al. 1985). I en senare ofta citerad sammanställning av ytterligare studier från hela världen publicerades 2003 och beräknade att minst 20 procent av alla VRI kan förebyggas och där betonades, att det är stor skillnad i förebyggbarhet mellan olika typer av VRI (Harbarth, Sax et al. 2003). ECDC bedömer att mellan procent av VRI kan undvikas genom strikta hygienrutiner och förebyggande åtgärder (ECDC 2008). I en nyare sammanställning från 2011, baserad på data från amerikanska sjukhus, undersöktes specifikt förebyggbarhet av de infektioner som anses mest förebyggbara: postoperativa hud- och mjukdelsinfektioner, kateterorsakade Vårdrelaterade infektioner 10

11 urinvägsinfektioner, infektion i blodet vid användning av centralvenösa katetrar och lunginflammation i samband med ventilatorvård (Umscheid, Mitchell et al. 2011). Där beräknades att procent av de infektionerna kan förebyggas med rimliga insatser. I Europa gjordes en undersökning av 525 intensivvårdsavdelningar i 6 länder mellan som beräknade att 52 procent av alla lunginflammationer i samband med ventilatorvård samt 69 procent av alla infektioner i blodbanan kan förebyggas på intensivvårdsavdelningar (Lambert, Silversmit et al. ). Från Sverige och andra nordiska länder finns mycket få studier som har undersökt effekter av systematiska preventionsprogram mot VRI. En studie med upprepade punktprevalensmätningar på 14 sjukhus i Norge och samtidig satsning på förbättrade hygienrutiner visade en minskning av VRI med 23 procent (Andersen, Rasch et al. 2009). Flera studier i Europa och USA har visat, att multimodala interventioner med förbättrade hygienrutiner har åstadkommit en tydlig minskning av infektioner i blodbanan vid användning av centrala venkatetrar (L'Heriteau, Olivier et al. 2007, Pronovost, Goeschel et al. 2010, Longmate, Ellis et al. 2011). Från Jönköpings län i Sverige finns mycket välgjorda långtidsstudier som visar att med strikta rutiner för inläggning och skötsel av centrala venkatetrar kan mycket låg infektionsfrekvens bibehållas under många år, en frekvens som väl motsvarar de internationella data som presenterats efter ambitiösa interventionsprogram (Hammarskjöld, Wallen et al. 2006, Hammarskjöld, Berg et al. ). Motsvarande studier saknas från övriga nordiska länder. MJG- granskarna bedömer att cirka 60 procent av VRI är undvikbara. Det är dock svårt att via journaluppgifter för enskilda patienter avgöra vilka VRI som är undvikbara. Bedömningen av undvikbarhet försvåras av att man i de flesta journalsystem för närvarande saknar möjlighet att i efterhand fastställa i vilken omfattning man i det enskilda fallet följt de riktlinjer som finns i åtgärdsprogrammen och i lokala vårdprogram. För att standardisera metoden vid journalgranskning betraktas därför VRI principiellt som undvikbara vilket även Socialstyrelsen gjorde i sin vårdskadestudie (Soop, Fryksmark et al. 2009). Detta kan bidra till att graden av undvikbarhet i MJG-undersökningarna generellt har bedömts högre vid journalgranskningen än vid andra undersökningar. Markörbaserad journalgranskning (MJG) Strukturerad journalgranskning för att mäta förekomsten av skador i vården utförs i ett internationellt perspektiv i allt ökande omfattning med metoden Global Trigger Tool (GTT) (Griffin and Resar 2009). Flera framstående sjukvårdsorganisationer i USA som exempelvis Mayo-kliniken och Baylor Health Care System har publicerat resultat från användningen av GTT (Naessens, O'Byrne et al. 2010, Good, Saldana et al. 2011). I både Sverige och Norge har journalgranskning utförts i stor skala under den senaste 5-års perioden (Rutberg, Borgstedt-Risberg et al., Deilkas, Risberg et al. 2017). Att bara mäta antalet skador med journalgranskning förbättrar dock inte patientsäkerheten. Fynden måste analyseras, åtgärdas och följas upp och journalgranskningen behöver ibland också kompletteras med andra mätmetoder när effekten av förbättringsarbete ska följas. Strukturerad journalgranskning har tillämpats i Sverige sedan 2007 med hjälp av GTT. En svensk handbok togs fram 2007 och reviderades Syftet med den nya handboken med namnet Markörbaserad journalgranskning som togs i Vårdrelaterade infektioner 11

12 bruk, var att ge en tydlig bakgrund till arbetet med strukturerad journalgranskning, att uppdatera metodbeskrivningen till dagens svenska sjukvård samt att ge tydligare anvisningar för bedömning av skador och undvikbarhet. Markörbaserad journalgranskning innebär att journaldokumentationen från ett slumpvist urval av avslutade sjukhusvårdtillfällen granskas. Urvalet görs på patienter över 18 år som har vårdats minst 24 timmar och där vårdtillfället är avslutat sedan minst 30 dagar. Psykiatrisk vård omfattas inte. Hela sjukhusvårdtillfället granskas, det vill säga granskning sker av hela slutenvårdsperioden även om den fördelas på flera olika kliniker. Om vårdtillfället omfattar vård på en intensivvårdsavdelning granskas även denna vårdepisod. En metodutbildad sjuksköterska i granskningsteamet letar initialt i journalen efter definierade markörer, det vill säga indikationer på att en skada kan ha inträffat under vårdtillfället. Därefter gör det utbildade granskningsteamet, bestående av en eller två sjuksköterskor och minst en läkare, tillsammans en djupare granskning av journaldokumentationen med ledning av de påträffade markörerna. Granskningsteamet bedömer om en skada inträffat och beskriver i så fall typ, konsekvenser och allvarlighetsgrad. Om bedömningen är att skadan skulle ha kunnat undvikas betecknas skadan som en vårdskada. Resultatet av granskningsarbetet summeras så att typ och frekvens av skador kan överblickas. Skada, vårdskada, allvarlig vårdskada och komplikation Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definierar vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvården. Enligt handboken för MJG definieras skada som ett ur patientens synvinkel oönskat resultat, som ligger utanför det normala vårdförloppet. En del av dessa skador bedöms i efterhand som undvikbara. Att bedöma undvikbarhet kan ibland vara en svår uppgift som kräver att erfarna specialister involveras i bedömningen. Genom att utgå från frågan Vad kunde vi ha gjort annorlunda? kan en diskussion om förbättringsåtgärder inledas. Många skador betraktas traditionellt i vården som oundvikliga komplikationer, men kan vid granskningen komma att bedömas som undvikbara. Om skadan var undvikbar eller ej bedöms enligt följande fyrgradiga skala 1. Skadan var inte undvikbar 2. Skadan var sannolikt inte undvikbar 3. Skadan var sannolikt undvikbar 4. Skadan var undvikbar För att gradera skadans allvarlighetsgrad används en modifierad skala baserad på National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) index. Vårdrelaterade infektioner 12

13 Tabell 1. Kategorisering av skadans allvarlighetsgrad vid markörbaserad journalgranskning Kategori E Kategori F Kategori G Kategori H Kategori I Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde vård inom den öppna vården, sjukhusvård eller förlängde sjukhusvistelsen Bidrog till eller orsakade permanent skada Krävde livsuppehållande åtgärder inom 60 minuter Bidrog till patientens död Skadorna klassificeras också utifrån skadetyp (tabell 2). Grupperingen avser att på ett enkelt sätt identifiera skadeområden. Detta underlättar analys och förbättringsarbete. Indelningen av skador enligt tabellen är grov och avser inte att i detalj definiera alla typer av skador, men skadeklassifikationen har visat sig fungera väl i praktiken. Tabell 2. Skadeområden och skadetyper vid markörbaserad journalgranskning Vårdrelaterad infektion* - CVK-relaterad infektion - Pneumoni (utom ventilatorassocierad pneumoni) - Postoperativ sårinfektion - Sepsis - Urinvägsinfektion - Ventilatorassocierad pneumoni - Clostridium difficile-infektion - Infektion övrig Allmänna skador - Allergisk reaktion - Blödning utan samband med operation - Fallskada - Trombos eller emboli - Trycksår kategori Blåsöverfyllnad - Hudskada eller ytlig kärlskada Kirurgiska och andra invasiva komplikationer/skador - Förväxlingsingrepp - Organskada - Postoperativ blödning eller hematom - Reoperation - Annan kirurgisk komplikation Övrigt - Svikt i vitala funktioner - Anestesirelaterad skada - Läkemedelsrelaterad skada - Medicintekniskt orsakad skada - Postpartumskada eller obstetrisk skada - Neurologisk skada - Övriga skador * I MJG definieras VRI som en infektion som bedöms ha samband med tidigare ingrepp eller behandling oberoende av vårdform eller som debuterar 48 timmar eller mer efter inskrivning i slutenvård eller som debuterar inom 2 dygn efter utskrivning från slutenvård. I de punktprevalens-mätningar som görs i SKL:s regi sedan år 2008 definieras postoperativ infektion som ytlig eller djup infektion i operationsområdet, debut <30 dagar efter kirurgi utan implantat eller <1 år efter kirurgi med implantat. Vårdrelaterade infektioner 13

14 Kostnadsberäkningar För att göra en beräkning av merkostnaderna som undvikbara VRI innebär i form av förlängd sjukhusvård har först antalet extra vårddagar, som en VRI leder till, beräknats utifrån MJG data. För att extrapolera resultatet till nationell nivå har data från Socialstyrelsens patientregister för år använts. Baserat på de undersökningar som redovisades på sidan 10 och svenska erfarenheter, bedöms cirka en tredjedel upp till hälften av alla VRI kunna förebyggas. Beräkningen av kostnaden har gjorts med data från registrering av Kostnad per patient (KPP) som är en metod för att beräkna sjukvårdens kostnader per vårdtillfälle och patient. Det finns nationella principer för ett antal definierade vårdtjänster som ska kostnadsberäknas. I MJG räknas såväl inskrivningsdag som utskrivningsdag in i vårdtiden. Beräkningen av merkostnaden har ställts i förhållande till den beräknade totalkostnaden för den somatiska slutenvården för vuxna på sjukhus år på samma sätt som i den tidigare nämnda OECD-rapporten. Totalkostnaden avser summa kostnad och har hämtats från SKL:s nationella KPP-databas. KPP Databas KPP-databasen innehåller i dagsläget inte uppgifter från alla landsting och sjukhus men täckningsgraden ökar för varje år. I dagsläget innehåller KPP-databasen ca 73 procent av den samlade specialiserade somatiska slutenvården. Läs mer om SKL:s KPP-arbete här För de sjukhus som medverkat i journalgranskningen kring vårdskador men som inte återfinns i SKL:s KPP-databas har en alternativ metod använts för att uppskatta deras totalkostnad för de vuxna patienternas slutenvård. Denna metod bygger på uppgifter från Socialstyrelsens patientregister kring vårdproduktion. Beräkningen utgår från respektive sjukhus slutenvårdsproduktion och diagnosrelaterade grupper (DRG) det vill säga antal slutenvårdstillfällen per DRG för vuxna. Dessa sjukhus vårdproduktion har sedan prissatts med hjälp av en genomsnittskostnad som hämtats från den nationella KPP-databasen, en för länssjukhus och en för länsdelssjukhus. Genomsnittskostnaden per DRG har sedan applicerats på respektive sjukhus utifrån vilken grupp sjukhuset tillhör. Den beräknade totalkostnaden för den somatiska slutenvården för vuxna på sjukhus uppgår till närmare 65 miljarder kronor. Statistiska metoder Alla resultat är baserade på oviktade data. Det betyder att ingen hänsyn har tagits till undersökningens stratifierade design. Vilka effekter detta kan ha på resultaten av statistiska test är svårt att bedöma och därför bör dessa resultat tolkas med viss försiktighet. För att avgöra om det fanns statistiska skillnader användes chi-två-test (χ2-test). Ett p-värde mindre än 0,05 ansågs vara en statistiskt säkerställd (signifikant) skillnad. Korrelationsanalys har använts för att se om det fanns ett positivt samband mellan punktprevalensmätningar av VRI och markörbaserad journalgranskning avseende VRI. Både Pearsons och Spearmans korrelation användes. En statistiskt säkerställd positiv korrelation ansågs föreligga om p-värdet var mindre än 0,05. Vårdrelaterade infektioner 14

15 För vårdtid redovisas både medelvärde och median i resultaten. Medelvärdet tar hänsyn till alla mätvärden i gruppen, men i vissa grupper är det några patienter med lång vårdtid som drar upp medelvärdet, därför redovisas också medianen som är gruppens mittenvärde. För beräkning av kostnader där den förlängda vårdtiden utgör ett av beräkningsunderlagen har både medel- och medianvårdtid använts och kostnaden angivits i ett spann. För ålder användes endast medelvärde eftersom skillnaderna var relativt små mellan medelvärde och median. Vårdrelaterade infektioner 15

16 Resultat och diskussion Under - granskades vårdtillfällen vid 63 sjukhus i Sverige och vid av dessa identifierades en VRI (Figur 3). Vid vårdtillfällen drabbades patienten av enbart en VRI-skada och vid 768 vårdtillfällen av en VRI-skada samt en annan typ av skada (Figur 4). Dessa patienter var i genomsnitt 4 år äldre än de som endast drabbades av VRI (74 vs 70). Vårdtiden förlängdes med ytterligare 10 dagar. Figur 3. Antal vårdtillfällen med skador. Ålder och vårdtid är angivna som medelvärden. Median för vårdtiden är angiven inom parentes vårdtillfällen Ålder: 67 år Vårdtid: 7 (4) dagar vårdtillfällen utan skador Ålder: 67 år Vårdtid: 6 (4) dagar vårdtillfällen med skador Ålder: 70 år Vårdtid: 13 (9) dagar med andra skador Ålder: 69 år Vårdtid: 11 (7) dagar vårdtillfällen med VRI Ålder: 71 år Vårdtid: 17 (11) dagar 768 vårdtillfällen med VRI+ annan skada Ålder: 74 år Vårdtid: 24 (19) dagar vårdtillfällen med enbart VRI Ålder: 70 år Vårdtid: 14 (10) dagar 88 vårdtillfällen med 2 eller fler VRI Ålder: 75 år Vårdtid: 27 (19) dagar vårdtillfällen med 1 VRI Ålder: 70 år Vårdtid: 13 (9) dagar Vårdrelaterade infektioner 16

17 Figur 4. Antal vårdtillfällen med VRI och annan skada. 768 vårdtillfällen med VRI och annan skada 126 vårdtillfällen med blåsöverfyllnad 72 vårdtillfällen med fallskada 196 vårdtillfällen med kirurgisk skada 106 vårdtillfällen med läkemedelsrelaterad skada 10 vårdtillfällen med neurologisk skada 3 vårdtillfällen med postpartum/ obstetrisk skada 39 vårdtillfällen med svikt i vitala funktioner 161 vårdtillfällen med trycksår 227 vårdtillfällen med övriga skadetyper Vårdrelaterade infektioner 17

18 Det totala antalet identifierade skador under vårdtillfällen var och av dessa var vårdrelaterade infektioner (Figur 5). Antalet skador var högre än antalet patienter eftersom vissa patienter hade mer än en skada. Den vanligaste vårdrelaterade infektionen var urinvägsinfektion (UVI) följt av postoperativ sårinfektion och pneumoni (lunginflammation). Det var relativt få infektioner relaterade till central venkateter (CVK) men de bedömdes ha högst andel undvikbarhet (84 %). Figur 5. Antal skador (undvikbara och icke undvikbara), VRI och undvikbar VRI skador VRI övriga skador Clostridium difficile-infektion 102 CVK-relaterad infektion 56 Infektion övrig 677 Pneumoni 338 Postoperativ sårinfektion 689 Sepsis 258 UVI 836 Ventilatorassocierad pneumoni (35%) undvikbar VRI 47 (84%) undvikbar VRI 359 (53%) undvikbar VRI 185 (55%) undvikbar VRI 511 (74%) undvikbar VRI 148 (57%) undvikbar VRI 508 (61%) undvikbar VRI 27 (73%) undvikbar VRI Vårdrelaterade infektioner 18

19 Jämförelse över tid nationellt Andelen granskade vårdtillfällen januari - juni med VRI var 4,7 procent (n=2 761) och andelen vårdtillfällen med undvikbara VRI var 2,9 procent (n=1 690). Omräknat till nationell nivå innebär det att närmare patienter årligen drabbas av VRI. Vid 67 procent av vårdtillfällen med VRI bedömdes skadan vara undvikbar. Andelen VRI minskade stadigt varje halvårsperiod under, från 5,6 till 4,2 procent (tabell 3). Minskningen mellan första halvåret och första halvåret var statistiskt säkerställd. Tabell 3. Andel (%) vårdtillfällen med VRI (undvikbara och icke undvikbara) respektive vårdtillfällen med undvikbara VRI per halvår. n= n=9 923 n=9 970 n=8 659 n=7 034 n=6 737 n=6 146 Vårdtillfällen med VRI 5,6 4,9 4,6 4,6 4,2 4,7 4,2 Vårdtillfällen med undvikbar VRI 3,6 3,1 2,8 2,8 2,6 2,6 2,4 Figur 6. Andel (%) vårdtillfällen med VRI (undvikbara och icke undvikbara) respektive vårdtillfällen med undvikbara VRI per månad -. Förändringen uppdelat på olika VRI-skadetyper redovisas i tabell 4. Andelen vårdtillfällen med skadetypen vårdrelaterad pneumoni minskade signifikant under samma period medan förändringar för andra skadetyperna inte är statistiskt säkerställda. Vårdrelaterade infektioner 19

20 Tabell 4. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av VRI per halvår VRI-skadetyper n= n=9 923 n=9 970 n=8 659 n=7 034 n=6 737 n=6 146 Vårdrelaterade infektioner 5,6 4,9 4,6 4,6 4,2 4,7 4,2 UVI 1,3 1,5 1,7 1,4 1,1 1,5 1,4 Postoperativ sårinfektion 1,3 1,2 1,0 1,3 0,9 1,3 1,2 Pneumoni 0,8 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Sepsis 0,6 0,4 0,4 0,3 0,5 0,3 0,4 Clostridium infektion 0,0 0,0 0,3 0,2 0,3 0,2 0,3 CVK 0,2 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 Ventilator-associerad pneumoni 0,0 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 Infektion övrig 1,6 1,2 0,9 1,1 1,1 1,1 0,7 * Clostridium infektioner registrerades först. Troligtvis finns de med i infektion övrig under vilket också förklarar minskningen i infektion övrig från till. FALLBESKRIVNING En äldre, tidigare frisk, kvinna kom till sjukhuset för en planerad protesoperation i höften. Den efterföljande tiden efter operationen på vårdavdelningen blev förlängd på grund av svängande feber och att kvinnan inte fick i sig tillräckligt med näring. Efter en tid skickades hon hem med förhoppningen att problemen med aptitlösheten och den svängande febern skulle försvinna, samtidigt som en antibiotikabehandling för en urinvägsinfektion gavs. Ingen uppföljning planerades från den opererande verksamhetens sida. I hemmet vätskar det från operationssåret och problemen med matintag fortsätter. Distriktsläkare kopplas in efter en tid, men några aktiva åtgärder för att förbättra kvinnans näringsintag vidtas inte. Någon misstanke om att hon drabbats av en protesinfektion väcks inte heller. Under de kommande veckorna läggs kvinnan in igen, denna gång på medicinkliniken på grund av hög feber. Diagnosen blir lunginflammation. Hon återvänder till hemmet utan att någon förbättring skett när det gäller näringsintaget. Efter ytterligare några veckor skickas en remiss från primärvården till sjukhuset. Men innan hon kallas till sjukhuset insjuknar hon med hög feber igen vilket tolkas som blodförgiftning. En protesinfektion misstänks och efter ytterligare en tid opereras hon för den på ett annat sjukhus. Innan operationen förstod man inte hur undernärd kvinnan var. Efter operationen blir hon allt sämre och överförs till annan verksamhet för vidare utredning och vård. Efter cirka två veckor avlider kvinnan. Man kan konstatera att diagnostiken av protesinfektionen fördröjdes kraftigt. Under de fem månader som gick mellan den planerade höftoperationen och kvinnans död hade hon minskat tjugo kilo i vikt. Kvinnans död var till stor del orsakad av grav undernäring relaterad till obehandlad protesinfektion. Vårdrelaterade infektioner 20

21 Allvarliga skador och dödlighet För 149 patienter vid vårdtillfällen bedömdes en skada ha bidragit till patientens död. Vid 64 vårdtillfällen motsvarande 0,1 procent av det totala antalet granskade vårdtillfällen bedömdes VRI ha bidragit till patientens död. VRI utgjorde 43 procent av de skador som bedömdes ha bidragit till dödsfall. Bland de 64 VRI som bidrog till dödsfall var vårdrelaterad sepsis och vårdrelaterad pneumoni de vanligaste skadetyperna (tabell 5). Vårdrelaterad sepsis bedömdes till 42 procent vara undvikbar och vårdrelaterad pneumoni bedömdes till 32 procent vara undvikbar. Tabell 5. Antal skador som bidrog till att patienten avled Skadetyp grupperat Skadetyp Antal Vårdrelaterad infektion CVK-relaterad infektion 2 Infektion övrig 5 Pneumoni 19 Postoperativ sårinfektion 9 Sepsis 24 UVI 4 Ventilator-associerad pneumoni 1 Trycksår kategori Svikt i vitala parametrar 29 Neurologisk skada 1 Läkemedelsrelaterad skada 12 Kirurgiska skador Annan kirurgisk komplikation 7 Organskada 4 Postoperativ blödning/hematom 2 Reoperation 2 Fallskada 6 Andra skador Anestesirelaterad skada 2 Blödning, inte i samband med operation 7 Trombos/emboli 4 Övriga skador 8 Totalt 149 Av de 64 patienter som avled på grund av en VRI var 65,6 procent män. Medelåldern var 79,7 år (48-98 år) och 93,8 procent var 65 år eller äldre. Bland kvinnorna var medelåldern 84,5 och alla kvinnor var 65 år eller äldre. Bland männen var medelåldern 77,3 år och 90,5 procent var 65 år eller äldre. Fördelningen av olika typer av VRI som ledde till dödsfall visas i tabell 6. Vårdrelaterade infektioner 21

22 Tabell 6 Vårdrelaterade infektioner som ledde till dödsfall fördelade efter skadetyp Vårdrelaterad infektion Andel (%) n=64 Sepsis 37,5 Pneumoni 29,7 Postoperativ sårinfektion 14,1 Infektion övrig 7,8 UVI 6,3 CVK-relaterad infektion 3,1 Ventilator-associerad pneumoni 1,6 Totalt 100 Allvarlighetsgrad av VRI Andelen vårdtillfällen med allvarliga VRI (F, G, H, I) var högre hos män (tabell 7). Andelen vårdtillfällen med mindre allvarliga VRI (E) var högre hos kvinnor. Tabell 7. Skadornas fördelning i allvarlighetsgrad per kön Kvinnor n=1490 skador (%) Män n=1503 skador (%) E. Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde åtgärd 44,3 35,9 F. Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde vård 52,3 59,3 G. Bidrog till eller orsakade permanent skada 1,5 1,3 H. Krävde livshållande åtgärder 0,3 0,7 I. Bidrog till patientens död 1,6 2,9 Totalt Av de allvarliga VRI var vårdrelaterad pneumoni och vårdrelaterad sepsis signifikant vanligare hos män (tabell 8). Inom urologisk vård, där 80 procent av patienterna är män ses en hög frekvensen av vårdrelaterad sepsis, se figur 10. Signifikant skillnad mellan män och kvinnor ses för sepsis inom internmedicinsk- och kirurgisk vård. Signifikant skillnad mellan män och kvinnor ses för pneumoni inom ortopediskvård. I kapitlet infektionstyper beskrivs vilka förebyggande åtgärder som rekommenderas. Bland VRI med allvarlighetsgrad F var också UVI och infektion övrig signifikant vanligare bland män. Vårdrelaterade infektioner 22

23 Tabell 8. Andel (%) av det totala antalet granskade vårdtillfällen med olika typer av VRI av allvarlighetsgrad G, H, I eller F uppdelat på kvinnor och män. Kvinnor= Män= Allvarlighetsgrad G, H, I Allvarlighetsgrad F Kvinnor (%) Män (%) Kvinnor (%) Män (%) Vårdrelaterade infektioner 0,2 0,3 * 2,4 3,0 * UVI Δ Δ 0,3 0,7 * Postoperativ sårinfektion 0,1 0,1 1,0 0,9 Pneumoni 0,03 0,07 * 0,3 0,4 * Sepsis 0,03 0,09 * 0,3 0,4 * Clostridium difficile infektion Δ Δ 0,1 0,1 CVK Δ Δ 0,04 0,1 Ventilator-associerad pneumoni Δ Δ 0,04 0,04 Infektion övrig 0,03 0,03 0,5 0,6 * * Signifikant skillnad mellan män och kvinnor Δ Färre än 5 vårdtillfällen med den skadan Fynden i den här undersökningen visar att VRI är ett skadeområde med allvarliga skador som bidrar till patienters död. Den bilden stöds av tidigare internationell forskning där man pekat på att VRI bidrar till dödsfall årligen i Europa (ECDC 2008). Liknande siffror har presenterats från USA där man beräknat att år 2002 orsakade VRI dödsfall (Klevens, Edwards et al. 2007). Om man i Sverige till nationell nivå extrapolerar antalet dödsfall där VRI, enligt den här undersökningen bedöms ha bidragit till dödsfall, motsvarar det cirka dödsfall årligen (fyra varje dag). Det är 25 procent lägre än vad som anges i den tidigare refererade europeiska studien (ECDC 2008). I Sverige liksom i andra länder är vårdrelaterad pneumoni och vårdrelaterad sepsis de typer av VRI som orsakar de allvarligaste skadorna. Dessa skador analyseras djupare senare i rapporten i avsnittet Infektionstyper. Köns- och åldersskillnader I hela materialet sågs en signifikant skillnad mellan könen där män hade den högsta andelen vårdtillfällen med VRI, 5,0 procent, jämfört med 4,5 procent för kvinnor. Däremot sågs ingen signifikant skillnad mellan könen för undvikbara VRI, 3,0 procent för män och 2,8 procent för kvinnor. En orsak till att män har en högre frekvens av VRI kan vara att i materialet ingår över 1200 vårdtillfällen inom urologi, 80 procent av patienterna är män och VRI frekvensen är 7,9 procent jämfört med 4,7 procent i hela materialet. En annan orsak till könsskillnaden kan vara att för kvinnor ingår över 4000 vårdtillfällen inom obstetrik och gynekologi. VRI-frekvensen inom kvinnosjukvården är lägre än i hela materialet 3,2 vs 4,7 procent. Andelen vårdtillfällen med VRI ökar med stigande ålder (tabell 9). Undvikbarheten varierade mellan procent. Vårdrelaterade infektioner 23

24 Tabell 9. Andel (%) vårdtillfällen med VRI per kön och ålder. Inom parentes anges undvikbarheten i procent. Kvinnor Män Totalt år (Kvinnor=7 253, Män=3 626) år (Kvinnor=4 604, Män=5 196) år (Kvinnor=5 984, Män=7 215) år (Kvinnor=7 034, Män=7 043) 85 år eller äldre (Kvinnor=6 277, Män=4 237 Totalt (Kvinnor=31 153, Män=27 320) VRI VRI VRI 2,9 (61) 3,2 (63) 3,0 (62) 3,6 (63) 4,5 (61) 4,0 (62) 4,7 (62) 5,5 (62) 5,1 (62) 5,4 (60) 5,3 (59) 5,3 (60) 5,7 (64) 6,0 (58) 5,8 (62) 4,5 (62) 5,0 (60) 4,7 (61) Äldre patienter (över 75 år) har signifikant fler VRI än yngre (under 75 år), äldre patienter med VRI har även signifikant fler övriga skador än yngre. Att andelen vårdtillfällen med skador och vårdskador ökar med ökande ålder är känt. Vid MJG registreras inte diagnoser, vilket innebär att det inte är möjligt att se vilken övrig sjuklighet som patienterna har. Sannolikt har äldre patienter en ökad övrig sjuklighet vilket innebär en ökad risk för skador och vårdskador. Cirka en halv miljon innevånare i Sverige är idag 80 år eller äldre. År 2030 är befolkningen prognostiskt 11,5 miljoner varav drygt är 80 år eller äldre. Det innebär att allt fler patienter som behöver vård har ett flertal sjukdomstillstånd. Dessa så kallade multisjuka äldre behöver individanpassad akutvård, men idag är situationen sådan att multisjuka äldre oftast placeras på en klinik där platssituationen så tillåter, och det kanske inte är där den multisjuka äldre patienten får den bäst anpassade vården. (Ekdahl ). Konsekvensen för en äldre multisjuk patient som får en VRI är oftast allvarligare än för den yngre patienten som får samma typ av VRI vilket framgår av denna rapport. Kirurgiska ingrepp och utlokalisering Från år registreras i MJG databasen förekomst av invasiva (kirurgiska) ingrepp och av utlokalisering. Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Av kvinnorna var det 36,6 procent som genomgick ett kirurgiskt ingrepp och av männen var det 36 procent. Bland kvinnorna som genomgått ett invasivt ingrepp var det 6,6 procent som drabbades av en VRI, för männen var motsvarande andel 7,1 procent. (ingen signifikant skillnad). Det var en signifikant högre andel kvinnor som fick postoperativa sårinfektioner jämfört med männen (2,9 % respektive 2,1 %). När det gäller vårdrelaterad pneumoni var andelen signifikant högre för män jämför med kvinnor (1,2 % respektive 0,3 %). Knappt 4 procent av patienterna har varit utlokaliserade, samma andel för både män och kvinnor. Andelen patienter med VRI var signifikant högre vid utlokalisering för både män och kvinnor (figur 7). Det sågs ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor för utlokaliserade patienterna när det gällde VRI (kvinnor 9,2 % och män 8,4 %). För patienter som ej varit utlokaliserade var VRI frekvensen 4,5 procent för kvinnor och 5,0 procent för män. Vårdrelaterade infektioner 24

25 Andel (%) VTF med VRI SKL gav år ut en rapport med namnet Ingen på sjukhus i onödan som beskriver hur överbeläggningar och utlokaliseringar kan förebyggas och hur patientsäkerhetsriskerna förknippade med dessa kan minskas. Ingen på sjukhus i onödan Figur 7. Andel (%) vårdtillfällen med VRI för patienter som varit utlokaliserade respektive ej utlokaliserad uppdelat per kön Kvinnor Män Utlokaliserad Ej utlokaliserad Infektionstyper I detta avsnitt redovisas och analyseras resultaten för infektionstyperna vårdrelaterad pneumoni, sepsis, urinvägsinfektion (UVI), och postoperativ sårinfektion. I slutet av redovisningen för varje område följer en kort diskussion om fynden. Inom området VRI har SKL tidigare tagit fram evidensbaserade åtgärdsprogram för Infektioner vid centrala venkatetrar, Sårinfektioner efter operation samt Urinvägsinfektioner. Dessa åtgärdsprogram fokuserar på vad vårdpersonalen ska göra för att minska VRI inom dessa områden. Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner 25

26 FALLBESKRIVNING Man, 82 år, inkommer akut med en stroke. Han har blivit halvsidigt förlamad på höger sida, har svårt med balansen i överkroppen, vilket gör honom sängliggande en stor del av den första veckan. Efter ett par veckor har han fått bättre stabilitet i kroppen så att han kan sitta i stol under längre stunder. Efter cirka tre veckor börjar han hosta, blir rosslig och får feber. På röntgenbilder kan man se en pneumoni. Han får intravenös antibiotika men är mycket sjuk och blir åter sängliggande. Efter ytterligare drygt en vecka har han piggnat till så han kan återuppta sin rehabilitering. Exempel på vårdrelaterad pneumoni som förlängde rehabiliteringstiden för patienten. Många vårdrelaterade pneumonier kan undvikas med aktiv andningsträning och anpassade hjälpmedel. Pneumoni: Vid sammanlagt 336 vårdtillfällen registrerades 338 vårdrelaterade pneumonier, det gör att skadetypen är den tredje vanligaste VRI efter UVI och postoperativa infektioner. Av dessa 338 bedömdes 54,7 procent som undvikbara. Könsfördelningen var 62,5 procent män och 37,5 procent kvinnor. 86,9 procent av patienterna var 65 år eller äldre (tabell 10). Mortaliteten för patienter med vårdrelaterad pneumoni var 6 procent. Medelåldern för kvinnor var 78,1 år (21-99 år) och för män 76,7 år ( år). Medelvårdtiden för kvinnor var 20,5 dagar och medianvårdtiden var 17 dagar (2-89 dagar) och för män var det 21,9 och 16 dagar (2-138 dagar). Tabell 10. Antal och andel (%) vårdtillfällen där en vårdrelaterad pneumoni registrerats, könsoch åldersuppdelat Kvinnor Män Totalt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) år 9 7,1 9 4,3 18 5, år 5 4, ,0 26 7, år 28 22, , , år 30 23, , ,9 85 år eller äldre 54 42, , ,4 Totalt Vårdrelaterade infektioner 26

27 Frekvensen vårdrelaterad pneumoni varierade mellan de olika specialiteterna. Bland de granskade vårdtillfällena inom hematologisk vård hade 1,7 procent av patienterna fått en vårdrelaterad pneumoni, inom geriatrisk vård 1,5 procent och inom kardiologisk vård var frekvensen 0,3 procent (figur 8). Figur 8. Andelen patienter som har en vårdrelaterad pneumoni per specialitet. 47 procent av patienterna med vårdrelaterad pneumoni hade också andra skador, UVI och trycksår var de vanligaste skadetyperna (figur 9). Figur 9. De vanligaste skadetyper som förekommer tillsammans med vårdrelaterad pneumoni. En patient kan ha flera skador. Vårdrelaterade infektioner 27

28 Det är känt sedan tidigare att pneumoni är en av de fyra vanligaste VRI (Suetens, Hopkins et al. ). Det är tydligt att många av pneumonierna är allvarliga och bedöms bidra till dödsfall. En stor europeisk studie baserad på punktprevalensmätningar beräknade nyligen med modellering att sjukdomsbördan från pneumoni är mycket stor, den står tillsammans med infektioner i blodbanan för 60 procent av den totala sjukdomsbördan av VRI (Cassini, Plachouras et al. ). Det svenska deltagandet i den europeiska studien var lågt men resultaten som presenteras i den här rapporten stödjer att även i Sverige är sjukdomsbördan från vårdrelaterad pneumoni mycket stor. Området vårdrelaterade pneumonier är komplicerat vad gäller hur man definierar vårdrelaterad pneumoni, i det här arbetet delas infektionerna i två grupper, vårdrelaterad pneumoni och ventilatorassocierad pneumoni (VAP) (Kalil, Metersky et al. ). Resultaten i det här arbetet visar tydligt att i Sverige är den stora majoriteten av pneumonier som bidrar till dödsfall vårdrelaterad pneumoni (29,7 procent av VRI) medan VAP står för endast en mindre andel av dödsfallen (1,6 procent). Att en mycket stor andel av patienter som drabbas av vårdrelaterad pneumoni också har andra skador stöds av tidigare forskning. Det är svårt att avgöra i vilken grad vårdrelaterad pneumoni direkt bidrar till dödsfallen men resultaten i den här rapporten tyder på ett samband med dödsfall vilket stöds av en nylig studie från Norge som visat att vårdrelaterad pneumoni är starkt associerad till mortalitet även efter justering för grundsjukdomar (Koch, Nilsen et al. ). Den direkta effekten av vårdrelaterad pneumoni är dock erkänt svår att studera eftersom många faktorer kan bidra. Det exemplifieras av en nylig meta-analys av VAP som visade en ganska blygsam direkt mortalitetsökning av VAP, i medeltal cirka 13 procent. Man fann istället att den mest avgörande faktorn för ökad mortalitet var lång vårdtid på intensivvårdsavdelning (Melsen, Rovers et al. ). Den stora variationen i risk för vårdrelaterad pneumoni mellan olika medicinska specialiteter som visas i den här rapporten beror mycket sannolikt i hög grad på att sammansättningen av patienter varierar mellan specialiteter. Författarna till en studie från Finland har till exempel visat att olika sammansättning av populationer ger mycket stor effekt på frekvensen av alla typer av vårdrelaterade infektioner (Kanerva, Ollgren et al. 2010). Den här rapporten fyller en viktig lucka i kunskapsläget i Sverige, då det har saknats litteratur som beskriver den nationella sjukdomsbördan av vårdrelaterad pneumoni och VAP. Ett viktigt nästa steg är att implementera prevention. Det finns ett stort behov av ny kunskap om vilka åtgärder som är mest effektiva för att förebygga vårdrelaterad pneumoni men några åtgärder som har rapporterats framgångsrika är: Tidig mobilisering, hjälp med munhygien och snabb diagnos (Passaro, Harbarth et al. ) (Agvald-Öhman, Erlandsson et al. ; (Stenlund, Sjödahl et al. 2017). Det finns betydligt mer kunskap om effektiva åtgärdsprogram mot VAP och goda erfarenheter har rapporterats även från Sverige (Agvald-Öhman, Erlandsson et al. ). Vårdrelaterade infektioner 28

29 FALLBESKRIVNING En 55-årig man som tidigare har haft hjärtinfarkt har nyligen opererats och fått en knäprotes. Mannen larmar ambulans på grund av bröstsmärtor. I ambulansen sätts enligt rutin en perifer venkateter (PVK) i en ven på underarmen. Vid ankomsten till akutmottagningen sätts ytterligare en PVK eftersom hans tillstånd försämras. Han läggs in på hjärtavdelningen för övervakning. Avdelningspersonalen använder PVK nr 2 för injektioner. Efter tre vårddygn klagar mannen på smärtor runt PVK nr 1. Han har också feber och frossa. Huden runt PVK nr 1 är röd och smetig. PVK:n tas bort, blododling genomförs och antibiotika sätts in. Blododlingen visar växt av Staphylococcus aureus. Efter ytterligare något dygn klagar mannen på smärta och svullnad i det nyligen opererade knät. I odlingen från knät påvisas samma sorts bakterier som fanns i blododlingen. Mannen fick tre månaders antibiotikabehandling och behövde opereras i knät ytterligare en gång. Han är ännu inte efter ett år helt återställd. Som egen företagare har han svårigheter att sköta sitt företag. Exempel på infartsrelaterad infektion som kunde ha förhindrats genom daglig inspektion av PVK och borttagande av PVK som inte är nödvändig. Sepsis: Vid sammanlagt 258 vårdtillfällen registrerades vårdrelaterad sepsis (tabell 11). Av dessa 258 bedömdes 57,4 procent som undvikbara. Könsfördelningen var 60,9 procent män och 39,1 procent kvinnor. Dödligheten bland patienter med vårdrelaterad sepsis var 9 procent. Medelåldern för kvinnor var 70,4 år (22-98 år) och för män 74 år (22-97 år). Medelvårdtiden för kvinnor var 18,1 dagar och medianvårdtiden var 12 dagar (2-104 dagar) och för män 19,2 och 14 dagar (2-121 dagar). Tabell 11. Antal och andel (%) vårdtillfällen med vårdrelaterad sepsis uppdelat på kön och ålder Kvinnor Män Totalt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) år 14 13,9 5 3,2 19 7, år 16 15, , , år 22 21, , , år 28 27, , ,2 85 år eller äldre 21 20, , ,8 Totalt Vårdrelaterade infektioner 29

30 Frekvensen vårdrelaterad sepsis varierade mellan de olika specialiteterna. Bland de granskade vårdtillfällena inom hematologisk vård hade 3 procent av patienterna fått vårdrelaterad sepsis, inom onkologisk vård 1,9 procent och inom kardiologisk vård 0,1 procent (figur 10). Figur 10. Andelen patienter med vårdrelaterad sepsis per specialitet. 38 procent av patienterna hade också andra skador UVI, vårdrelaterad pneumoni, och blåsöverfyllnad var de vanligaste skadetyperna.(figur 11). Figur 11. De vanligaste skadetyper som förekommer tillsammans med vårdrelaterad sepsis. En patient kan ha flera skador. Vårdrelaterade infektioner 30