Rehabilitering på särskilt boende i Ekerö kommun

Transkript

1 Rehabilitering på särskilt boende i Ekerö kommun Februari 2011 Gunilla Grén Bergvall, Leg. Sjukgymnast, projektledare Ameli Kågström, Leg. Arbetsterapeut

2 FÖRORD Vi vill tacka alla personer som på ett eller annat sätt stöttat projektet: Lena Burman Johansson, nämndansvarig tjänsteman, Åsa Fasth, äldreomsorgschef och Edda Tent Traore, sektionschef för äldre och handikappomsorgen för engagemang och deltagande i styrgrupp. Eviyan Attar, sjuksköterska, Yvonne Ekbladh-Danielsson, biståndshandläggare, Inga Guenzel, medicinsk ansvarig sjuksköterska, Sofie Jonsson, undersköterska, Ann Nordahl, biståndshandläggare, Pirjo Ridemalm, sektionschef, Tina Rosberg, hemtjänst-samordnare och Elenor Witick, sjuksköterska för sitt bidrag genom deltagande i referensgrupp. Anna Eriksson, arbetsterapeut, Maria Jervebo, sjukgymnast, Erica Johansson, arbetsterapeut, Magdalena Larsson, sjukgymnast, Therése Lövin, sjukgymnast, Magdalena Pettersson, arbetsterapeut, Ylva Robertsson, sjukgymnast och Inger Sundström, arbetsterapeut för sitt arbete med att införliva det nya arbetssättet. Sist, men inte minst, vill vi tacka Elisabeth Rydwik och Håkan Uvhagen, FOU äldre norr som funnits till hands för rådgivning, stöd och uppmuntran. Författarpresentation Ameli Kågström tog sin arbetsterapeut-examen 1993 och har sedan dess arbetat med geriatrisk rehabilitering inom landstinget. Arbetat på Stockholmsgeriatriken i palliativt vårdteam. Anställd sedan 2005 i Ekerö Kommun och arbetar där inom äldreomsorgen på särskilt boende. ameli.kagstrom@ekero.se Gunilla Grén Bergvall tog sin sjukgymnast-examen 1982 och har arbetat med neurologisk rehabilitering inom landsting, kommun och som privatanställd på mottagning. Sedan 1996 även inriktad på behandling av yrsel- och balansrubbningar. Anställd sedan 2002 i Ekerö Kommun och arbetar på särskilt boende, i hemrehabilitering och med gruppverksamhet. gunilla.grenbergvall@ekero.se

3 SAMMANFATTNING Under perioden augusti 2007 till december 2010 genomfördes, med stöd av stimulansmedel, ett projekt med avsikt att förstärka de rehabiliterande insatserna för personer på särskilt boende i Ekerö Kommun. Ekerö Kommun hade totalt 150 platser fördelade på tre särskilda boenden och totalt antal arbetsterapeuter och sjukgymnaster var 2,65 tjänster. I projektet arbetade en sjukgymnast (SG) 50% och en arbetsterapeut (AT) 50%. Syftet med projektet var att kvalitetssäkra det rehabiliterande arbetssättet för äldre personer på särskilt boende genom att, med den enskildes behov i fokus, utveckla en metod som skulle implementeras i basorganisationen och efter projekttidens slut bli ett levande instrument och möjliggöra en kortare, säkrare och effektivare rehabilitering. Efter kartläggning och en pilotstudie i början av projekttiden utvecklades ett arbetssätt för AT och SG med bedömning, målformulering och uppföljning enligt bestämd tidsplan. De bedömningsinstrument som användes var ADL-taxonomin, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Rivermead Mobility Index (RMI) och Timed up and Go (TUG). Arbetssättet riktade sig mot personer på såväl korttids- som växelvårds- och permanent plats och implementerades hos alla AT och SG med uppdrag på särskilt boende i kommunen. Resultatet visade på metodnivå att 121 personer hade fått bedömningar och av dessa hade 64 personer fått en första bedömning av både AT och SG. Antalet personer som formulerat mål för sin rehabilitering var 53 personer och av dessa hade 33 personer uppfyllt minst ett av sina delmål. På individnivå visade resultatet vid bedömning med ADL-taxonomin förändringar i aktiviteterna toalettbesök och på-avklädning. I aktiviteten toalettbesök visade det sig att fler personer förbättrades i förhållande till dem som försämrades. I aktiviteten på-avklädning var förhållandet det omvända. Förändringar gällande ADL var dock inte signifikanta. Vid bedömning med GMF visade resultatet på signifikant positiv förändring gällande totala värdet för hela gruppen (n=33). Signifikant positiv förändring kunde också ses gällande hjälpberoende och totalt för personer på korttidsplats (n=8). På grund av avsaknad av möjlighet till jämförande data kunde inget säkerställt resultat redovisas gällande personernas antal veckor på beviljad plats. Däremot kunde man under projekttiden notera att en person på korttidsplats skrevs ut två veckor tidigare än planerat och att en person på växelvårdsplats avsade sig hemtjänst-insatser nattetid. En person som beviljats permanent plats kunde också nå sitt mål att flytta tillbaka till eget boende. Faktorer som bidrog till ett stort bortfall visade sig vara dödsfall, utskrivning och icke genomförda bedömningar på grund av ovana hos AT och SG att använda bedömningsinstrument och utföra målformuleringar. Med det nya arbetssättet, som tydliggjorde ATs och SGs yrkesroll på särskilt boende, kunde man bidra till att den äldre personens behov stod i fokus och stärka vårdpersonalen i sitt dagliga arbete. AT och SG bör fortsättningsvis ytterliggare förbättra sitt arbete med målformulering och kompletterande bedömningsinstrument bör användas. Slutsatsen är att det nya arbetssättet är väl lämpat att använda för AT och SG på särskilt boende. Genom att använda bedömningsinstrument kan man visa på förändringar i funktionsnivå hos den äldre personen, stödja personen i att formulera sina mål och aktivt medverka till att detta står i fokus i personens vardag på särskilt boende. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 SYFTE... 7 Frågeställningar... 7 METOD... 7 Urval... 7 Pilotstudie... 7 Implementering... 7 Genomförande... 7 Kartläggning... 7 Pilotstudie... 8 Implementering... 9 Mätmetoder... 9 Analys RESULTAT Resultat av implementering Resultat på individnivå DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Spridning Slutsats REFERENSER

5 INLEDNING Ekerö Kommun ansökte 2006 om och beviljades statliga stimulansmedel för insatser inom vård och omsorg för äldre personer på korttidsplats. Projekt Äldre på korttidsplats hade för avsikt att förstärka de rehabiliterande insatserna för personer på korttidsplats inom de särskilda boendena. Projektet pågick under tiden augusti 2007 till september 2009 och förlängdes därefter, genom att nya medel beviljats, till och med december En sjukgymnast (SG) och en arbetsterapeut (AT) från Ekerö Rehab bildade under denna tid projektgruppen med motsvarande sammanlagt en heltidstjänst. Tiden var förlagd till 50 % projektledare och sjukgymnast och 50 % arbetsterapeut. Genom förlängningen av projekttiden kunde en utvidgning av projektet ske och projektet kom då att gälla alla personer på särskilt boende i Ekerö Kommun. BAKGRUND Ädelreformen genomfördes 1992 i Sverige och innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för boendeservice och vård till äldre och handikappade. Målet var att dessa personer skulle få det bättre genom att kunna välja boendeform och trots stort hjälpbehov kunna bo kvar hemma om så önskades (1). Med dagens specialisering inom sjukvården och korta vårdtider inom såväl akutsjukvården som geriatriken skrivs äldre personer med långvariga och allvarliga sjukdomar samt grava funktionsnedsättningar ofta ut från sjukhusen. De är medicinskt färdigbehandlade och den slutna vården kan inte märkbart medverka till att göra dessa personer bättre eller friskare (2). En jämförelse gjord mellan åren 1994 och 1999 visade att medelvårdtiderna inom sluten vård hade minskat med hela 10 dagar, från 49 till 39 dagar, för gruppen multisjuka (2). Äldre personer med stort omsorgsbehov, kan då de ej klarar att bo hemma, beviljas korttidsplats på något av kommunens särskilda boenden. Sedan 1998 använder Socialstyrelsen begreppet korttidsvård/korttidsboende, som definieras med tillfälligt boende i särskilda boendeformer förenad med behandling, rehabilitering och/eller omvårdnad för bl.a. avlösning, växelvård och eftervård (3). I rapporten Korttidsboende värdefull insats som söker sin struktur, skriven av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum på uppdrag av Stockholms Stad, belyses de problem som lätt uppstår då platser för korttidsboende ligger insprängda på äldreboenden. Svårigheter med att skapa struktur för denna verksamhet anser man bero på det varierande behov som finns hos personerna på korttidsplats i jämförelse med de personer som bor permanent på särskilt boende. Författaren poängterar också vikten av övergripande mål för korttidsvården, där såväl optimering av beläggning som optimering av resultat bör tas med. Vidare bör strukturer byggas för att tillgodose de olika behov som finns (3). Oklarheter kring innebörden i begreppet rehabilitering kan också skapa svårigheter och lätt leda till missförstånd. Det är därför angeläget att ordet rehabilitering alltid åtföljs av en specifikation av vad som avses i det specifika fallet (4). Enligt Socialstyrelsen definieras rehabilitering som insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes 5

6 behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (5). Projektet valde att använda nedanstående definitioner av begreppen specifik rehabilitering och vardagsrehabilitering (6): Specifik rehabilitering inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen, är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling/träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Vid överlåtelse av arbetsuppgifterna till annan personal sker detta genom delegering och/eller ordination. Vardagsrehabilitering (allmän rehabilitering) inom ramen för Socialtjänstlagen, är oberoende av sjukdom och kan utföras av personal. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt. Planering och utförande sker på ett sådant sätt att brukaren ges möjlighet att bibehålla funktionsförmåga. Av de personer som hade stöd och service från äldreomsorgen i Ekerö Kommun var den övervägande delen över 80 år (7). Inom Ekerö kommun fanns tre särskilda boenden med totalt 150 platser. Två boenden var placerade i Ekerö tätort och ett var beläget i Färentuna, 17 km från Ekerö Tätort. Två av dessa boenden drevs i kommunal regi och ett på entreprenad av Förenade Care. Platserna på särskilt boende nyttjades flexibelt utifrån behoven av korttidsplatser. Då efterfrågan på särskilt boende var större än tillgången användes korttidsplatser som tillfälligt boende i avvaktan på permanent plats (7). Enligt prognos, utförd vid granskning av kommunens hemtjänsttimmar, kommer antalet personer 80 år och äldre att på tio års sikt att öka med 230 stycken (25 %) i Ekerö Kommun (8). I Socialnämndens verksamhetsplan för äldreomsorgen definierades prioriterade områden som Utveckla och säkerställa internt arbetssätt och Ökad möjlighet att bo kvar hemma (7). Dessa prioriterade områden kom att ligga till grund för projektets inriktning som byggde på att öka den äldre personens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet genom att utveckla och införa ett nytt arbetssätt hos SG och AT och därigenom möjliggöra återgång till hemmet för personer på korttidsplats. Genom förlängningen av projekttiden kunde en utvidgning av projektet ske och projektet kom då att gälla alla personer på särskilt boende i Ekerö Kommun. På Ekerö Rehab arbetade sjukgymnaster och arbetsterapeuter anställda av Ekerö Kommun. Ekerö Kommun hade också avtal med Stockholms Läns Landsting gällande hemrehabilitering och distriktsarbetsterapi. Organisatoriskt tillhörde Ekerö Rehab Socialkontoret vid projektets start men kom, genom organisationsförändringar under projekttiden, att från och med januari 2009 tillhöra Produktion äldre- och handikappomsorg. Under projekttiden hade SG och AT på Ekerö Rehab, inom ramen för ordinarie verksamhet, totalt 2,65 tjänster riktade mot arbete på särskilt boende. Fördelningen var 1,40 AT-tjänst och 1,25 SG-tjänst utöver projekttjänsten. 6

7 SYFTE Syftet med projektet var att kvalitetssäkra det rehabiliterande arbetssättet för personer på korttidsplats och permanent plats på särskilt boende i kommunen. Detta mål skulle uppnås, genom att, med den enskildes behov i fokus, utveckla en metod som bedömer, målformulerar och följer upp rehabiliteringsinsatser. Målet var att denna metod skulle implementeras i basorganisationen och bli ett levande instrument efter projekttidens slut för att möjliggöra en kortare, säkrare och mer effektiv rehabilitering. Frågeställningar Hur många personer har bedömts? Hur har tidsplanen fungerat? Hur har den äldre personens ADL-förmåga påverkats efter att förändring av arbetssättet skett? Hur har den äldre personens förflyttningsförmåga påverkats efter att förändring av arbetssättet skett? I vilken utsträckning har personens formulerade mål uppfyllts efter att förändring av arbetssättet skett? Hur har arbetssättet påverkat personens tid på korttids/växelvårdsplats? METOD Urval Pilotstudie 3 personer över 65 år som under tiden beviljades korttidsplats/växelvårdsplats på särskilt boende i Ekerö Kommun. Personerna skulle vara aktuella för hemgång till eget boende samt bedömas klara att äta självständigt och kunna kommunicera verbalt. Implementering Alla personer som beviljats plats på särskilt boende såväl på korttids- som växelvårds- och permanent plats. Genomförande Kartläggning I början av projekttiden, under oktober 2007, gjordes en kartläggning av befintligt arbetssätt genom informationsinsamling från samtliga AT/SG som inom ramen för Ekerö Rehabs uppdrag tjänstgjorde på särskilt boende i kommunen. Resultatet från kartläggningen visade följande: 7

8 Enhetliga rutiner saknades gällande både hur och när AT/SG fick information angående nyinflyttade personer på korttidsplats. Då dessa platser låg utspridda på de tre särskilda boendena var det nödvändigt att informationen kommer AT/SG tillhanda i ett så tidigt skede som möjligt för att möjliggöra ett tryggt och säkert mottagande av personen på korttidsplats. Enhetliga rutiner saknades också för gemensam planering gällande personens rehabilitering. Många gånger träffades alla berörda tillsammans med biståndshandläggare i ett sent skede av personens vistelse på korttidsplats. Önskvärt var att ett tidigt planeringsmöte ägde rum för att tydliggöra personens mål med rehabiliteringen och på så sätt optimera personens och alla berördas resurser för att arbeta mot detta gemensamma mål. Användande av beprövade bedömningsinstrument saknades hos AT/SG. För att säkerställa kvaliteten borde sådana instrument användas. Hembesök skedde ofta strax före planerad hemgång. Önskvärt vore att personen fick göra ett tidigt hembesök tillsammans med AT/SG, kontaktperson och anhöriga för att i ett tidigt skede öka motivation och delaktighet hos personen på korttidsplats. AT/SGs dokumentationsföring skedde på kommunala boenden i pappersjournal. Önskvärt vore att gemensamt datajournalsystem infördes för att minska tidsåtgång och underlätta tillgängligheten samt säkerställa informationsöverföring. Pilotstudie Under 6 månader genomfördes en pilotstudie då man hos tre personer provade ett nytt arbetssätt med bedömningsinstrument, målformulering och uppföljningar utförda av SG och AT enligt fastställd tidsplan. Resultatet från pilotstudien visade på metodnivå att de två sjukgymnastiska bedömningsinstrumenten GMF och TUG fungerade väl för den valda målgruppen. De två instrumenten kompletterade varandra väl och resultatet från GMF kunde ligga till grund för kommunikation med sjuksköterska angående smärta och vårdpersonalen angående otrygghet. Av de två arbetsterapeutiska bedömningsinstrumenten för ADL, Sunnaas ADL-index och ADLtaxonomin visade sig den senare vara mest beskrivande och kunde även visa på små skillnader. Därför valdes ADL-taxonomins under implementeringen. På individnivå visade resultaten på förbättring gällande framförallt förflyttningsförmåga hos samliga tre personer. Graden av förändring varierade. En person förbättrade sig från att behöva hjälp vid förflyttning till toalett till att klara detta själv. Hos en annan av personerna kunde man se en förbättring från att inte kunna gå till att klara att gå 150 meter med hjälpmedel, se Bilaga 1. Under pilotstudien kunde en person skrivas ut till eget boende från korttidsplats 14 dagar tidigare än beräknat och en person på växelvårdsplats avsade sig hemtjänstinsats nattetid. 8

9 Implementering Arbetssättet justerades efter pilotstudien för att passa personer som beviljats såväl korttids- och växelvårds- som permanent plats på särskilt boende. Därefter påbörjades implementering av det nya arbetssättet hos samtliga sjukgymnaster och arbetsterapeuter som arbetade på särskilt boende i Ekerö Kommun. Hos personer på växelvårdsplats gjordes samtliga bedömningar och insatser i såväl eget boende som på särskilt boende av en och samma AT och SG. Kortfattat innebar det nya arbetssättet att den äldre personen efter inflyttning på särskilt boende erbjöds sjukgymnastisk/arbetsterapeutisk bedömning inom 2 veckor. Därefter fick personen ta del av bedömningsresultaten och utifrån detta formulera mål för sin rehabilitering. För personer med uttalade kognitiva problem på grund av demenssjukdom, stroke eller annan sjukdom behövdes en längre tidsperiod för att inhämta kunskap om personen varför dessa bedömningar skulle göras inom 2 månader (tillsammans med kontaktperson/anhörig). Uppföljningar med samma mätmetoder skulle göras med följande intervall: korttidsboende var 6:e vecka, växelvårdsboende var 12:e vecka och permanentboende var 12:e månad. Nya bedömningar skulle också utföras vid indikation på förändrat tillstånd, efter sjukhusvistelse eller då personen uttryckte behov av detta. Uppföljning av mål gjordes med följande intervall: korttidsboende varannan vecka och växelvårdsboende och permanent boende var 12:e vecka. Anhöriga, personal på boendet och i hemtjänst informerades löpande av SG och AT om arbetet kring bedömning, målformulering och uppföljning i samband med vårdplaneringar, avdelningsmöten samt möten med hemtjänstpersonal. SG och AT gav kontinuerligt handledning till vårdpersonal och personal inom hemtjänst för att bidra till effektiv vardagsrehabilitering med syfte att stödja personen i arbetet att nå sina mål. Berörd biståndshandläggare erbjöds att fortlöpande ta del av bedömningsresultaten och den äldre personen på korttidsplats erbjöds också ett tidigt hembesök tillsammans med SG och AT för att bedöma möjlighet för återgång till egna boendet. Projektgruppen dokumenterade under projektet i personens patientjournal/rehabiliteringsplan och i för projektet upprättade checklistor för bedömningar/åtgärder. Under projekttiden informerade projektgruppen fortlöpande berörda personalgrupper. Som exempel kan nämnas att projektgruppen deltog vid planeringsdagar för sjuksköterskorna och inbjöd enhetschefer till informationsmöten vid flera tillfällen för att ta del av projektets framåtskridande. Mätmetoder ADL-Taxonomin är ett instrument som beskriver och grafiskt åskådliggör individens aktivitetsförmåga i 12 basaktiviteter inom personlig vård och boende. Varje aktivitet är definierad med hjälp av ett antal delaktiviteter. De ingående aktiviteterna har ingen inbördes rangordning. Bedömningen görs genom observation eller intervju (9). Detta instrument kan användas för att bedöma olika förändringar. Vi valde att bedöma självständighet, delaktighet och hjälpberoende. 9

10 Med delaktighet menar vi här att personen delvis är självständig i utförande funktionen. För att även kunna beskriva resultatet med siffror har vi omvandlat begreppen till siffror: självständig=2, delaktig=1 och hjälpberoende=0 (10), se Bilaga 2. Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF) är ett instrument som mäter 21 motoriska funktioner och förmågor hos individen. Funktionerna är uppdelade i tre huvudgrupper: lägesförändring, förflyttning och arm/handfunktion. Individen får svara på om smärta och otrygghet upplevs i samband med genomförande av varje funktion/förmåga. Följande tre komponenter bedöms: hjälpberoende, smärta och otrygghet. Hjälpberoende bedöms på en skala 2-0 eller 1-0 (beroende av om utförande av funktionen kräver en eller två personer vid stort hjälpberoende), och smärta och otrygghet på en skala 1-0. En person med 0 poäng är helt självständig och utan smärta och otrygghet vid utförande av funktionen. Detta innebär att ju lägre poäng en person får vid bedömningen desto bättre resultat. Maximalt kan 66 poäng ges och minskning av poäng innebär en förbättring (11). GMF anses ha god reliabilitet för personer inom geriatrisk rehabilitering (12). Validiteten har testats hos personer inom geriatrisk hemrehabilitering där det visade sig att det finns ett samband mellan resultatet på GMF och resultatet vid bedömning med det arbetsterapeutiska bedömningsinstrumentet ADL-taxonomin (13). Rivermead Mobility Index (RMI) är ett instrument som mäter förflyttningsförmåga hos individen genom att femton ja/nej-frågor besvaras av individen själv, personal eller anhörig. Exempel på frågor som ställs är: kan du vända dig från rygg-liggande till sid-liggande utan hjälp?; kan du stå 10 sekunder utan hjälpmedel?; och kan du gå på ojämn mark utan tillsyn? Ett ja-svar ger 1 poäng och maximalt kan 15 poäng ges och en ökning av poäng innebär en förbättring (14). Timed Up and Go (TUG) är ett instrument som bedömer individens förmåga i aktiviteten förflyttning. Individen får resa sig upp från stol, gå 3 meter, vända och gå tillbaka och sätta sig på stolen igen. Bedömningen görs på tid och uppmätt lägre tid innebär en förbättring (15,16). Analys Insamlad data avidentifierades och matades in i Excel, där också beskrivande statistik beräknades. Beskrivande data för kontinuerliga variabler redovisas med medelvärde (m) och standardavvikelse (sd) och ordinala variabler redovisas med medianvärde (md) och spridning (kvartil 1 och 3). Statistiska analyser för jämförelser över tid analyserades med ickeparametriska metoder (Mann Whitney) och utfördes i JMP 6.0. RESULTAT Nedan presenteras resultatet från implementeringen gällande det nya arbetssättet och uppmätta resultat på individnivå. Resultat av implementering AT och SG upplevde att rapporteringen gällande nyinflyttade personer förbättrades under projekttiden och att detta inte längre kändes som ett problem. 10

11 Ekerö Kommun hade totalt 150 platser på särskilt boende och av personerna på dessa platser träffade SG och AT 124 personer. Av dessa personer var 87 personer på permanent plats, 28 på korttidsplats och 9 på växelvårdsplats. Inkluderade var alla personer på korttidsplats och växelvårdsplats samt alla nyinflyttade personer på permanent plats. Dessutom inkluderades till att börja med alla personer på permanent plats som på grund av förändrat tillstånd blev aktuella för insatser från AT eller SG. Se flödesschema, figur 1. Statistik fördes inte på hur många personer som bedömdes på grund av förändrat tillstånd, efter sjukhusvistelse eller då personen uttryckt behov av detta. Vid slutet av projekttiden fick alla nyinflyttade personer en första bedömning av AT och SG inom två veckor. Den genomsnittliga tiden mellan första och andra bedömningen blev för personer på korttidsplats 7 veckor för AT och SG. För personer på växelvårdsplats var denna siffra 12 veckor hos AT och 18 veckor hos SG och hos personer på permanent plats 23 veckor hos AT och 25 veckor hos SG. Checklistor och mallar för målformulering skapades och reviderades under ett flertal tillfällen under projekttiden. Dessa finns tillgängliga och kan förmedlas via författarna. Tjugoen personer bedömdes med RMI. Detta instrument användes framförallt då det var svårt för personen att medverka eller kommunicera verbalt. De flesta bedömningarna gjordes genom intervju med personal, i första hand kontaktpersonen. Endast två personer blev bedömda med RMI vid två tillfällen varför detta resultat ej redovisas statistiskt. Endast ett fåtal personer bedömdes med TUG. Denna bedömning utfördes som komplement till GMF. Underlag för statistisk redovisning av resultat saknas. Under projekttiden övergick man till datajournal på de två kommunala boendena. ADL-taxonomin implementerades på dessa boenden genom koppling till datajournalsystemet Vård&Omsorg. Kontakt med upphovsmakaren till GMF togs för att möjliggöra detsamma men projektgruppen fick till svar att det inte var möjligt vid denna tidpunkt. Alla berörda SG och AT hade under implementeringen regelbundna möten för att utveckla och utbyta erfarenheter. Vid dessa möten framkom också att det nya arbetssättet utgjorde ett bra verktyg i arbetet med att kontinuerligt behålla fokus på individen under rehabiliteringsprocessen. På dessa möten diskuterades också hur man skulle säkerställa att alla bedömare använde instrumenten på samma sätt. Bedömningar och målformuleringar kopplades ihop med personens genomförandeplan vid vårdplaneringar och avdelningsmöten. 11

12 Figur 1. Flödesschema implementering Träffat SG/AT 124 st Bortfall Avlidna 2 st Utskrivna 1 st Totalt antal bedömda personer (1:a) 121 st varav 104 SG, 81 AT Antal personer som formulerat mål 53 st Antal bedömda (1:a) av både AT och SG 64 st Antal av dessa som uppfyllt minst ett mål 33 st Bortfall Avlidna 14 st Utskrivn 12 st Avböjt 3 st Ej utfört 53 st Totalt antal bedömda personer (2:a) 39 st varav 33 SG, 27 AT Antal bedömda personer(2:a) AT+SG 21 st 12

13 Resultat på individnivå Medelåldern på alla personer som AT och SG träffade var 85 år (vid slutet av projekttiden). Fördelningen mellan könen var 85 kvinnor (69%) och 39 män (31%). Bedömning av förändring gällande ADL- och förflyttningsförmåga har gjorts hos de personer som bedömts vid minst två tillfällen. Hos de personer som bedömdes två gånger med ADL-taxonomin kan man se förändring i aktiviteterna toalettbesök och på-avklädning. I aktiviteten toalettbesök kan man se att det var fler personer som förbättrades i förhållande till dem som försämrades (Figur 2). I aktiviteten påavklädning är förhållandet det omvända (Figur 3). Förändringarna var inte signifikant säkerställda. I de övriga aktiviteterna skedde inga förändringar varför detta inte redovisas. Figur 2. Resultat av aktiviteten Toalettbesök i ADL-taxonomin. Figur 3. Resultat av aktiviteten På-avklädning i ADL-taxonomin. 13

14 Bedömning med GMF visade en signifikant positiv förändring (p<0,02) gällande totala värdet för hela gruppen. Hos personer på korttidsplats var resultatet signifikant förbättrat gällande minskat hjälpberoende (p<0,03) och totalt (p<0,01), Tabell 1. Av de 33 personerna visade 23 stycken en förbättring av det totala resultatet vid mätning med GMF, 13 stycken visade minskat hjälpberoende, 15 stycken minskad smärta och 14 stycken minskad otrygghet. Tabell 1. Resultat från bedömning med Generell Motorisk Funktionsbedömning, som redovisas med medianvärde samt spridningsmåttet kvartiler (kvartil 1-kvartil 3). Korttid (n=8) Växelvård (n=6) Pemanent (n=19) Totalt (n=33) Hjälpberoende (34p) tillfälle 1 5 (3-9) 2 (0-2) 6 (3-9) 5 (2-8) tillfälle 2 2 (2-6)* 3 (2-7) 4 (1-8) 3 (1-8) Smärta (21p) tillfälle 1 6 (2-8) 3 (1-5) 3 (1-5) 3 (1-7) tillfälle 2 3 (0-5) 0 (0-5) 4 (0-5) 4 (0-5) Otrygghet (11p) tillfälle 1 2 (0-4) 4 (2-7) 2 (1-4) 2 (1-5) tillfälle 2 0 (0-1) 4 (2-7) 2 (1-6) 2 (0-5) Totalt (66p) tillfälle 1 15 (13-19) 7 (6-13) 12 (7-20) 13 (7-18) tillfälle 2 7 (5-9)* 11 (6-12) 13 (5-18) 10 (5-17)* * = p < 0.05 Huruvida personernas tid på korttidsplats/växelvårdsplats påverkats genom det nya arbetssättet går inte att besvara då det saknas möjlighet till jämförande data, i form av antal boende och antal veckor på beviljad plats, att använda som underlag för att kunna göra statistiska beräkningar. Däremot finns exempel på individ-nivå där en person som beviljats permanent plats kunde återgå till eget boende under implementeringsperioden. Under den första tiden på särskilt boende behövde personen stora hjälpinsatser av personalen. Med hjälp av det nya arbetssättet kunde AT och SG stödja personen i arbetet att träna upp sina förmågor och öka sin självständighet. Personen blev under vårdtiden lugnare vilket även påverkade anhöriga. Vid hemgång fick personen hemtjänstinsatser samt kunde börja med träning på kommunens dagverksamhet på Stockbygården en gång i veckan och bassängträning på Ekgården en gång i veckan. Den bidragande faktorn till att detta fungerade anses här vara att personens mål, att flytta hem, fick stå i fokus och att personen tilläts prova hemgång, vilket anhöriga till en början var tveksamma till. Hos personer på växelvårdsplats har behovet av väl fungerande informationsöverföring mellan personal i egna boendet (hemtjänst) och särskilda boendet uppmärksammats. All berörd personal var eniga om att informationsöverföringen oftast varit otillfredsställande och många gånger 14

15 uteblivit helt. Diskussioner angående detta startade på referensgruppsmöten och berörd personal på boende och inom hemtjänsten enades om rutiner för att förbättra informationsöverföringen. Att samma AT och SG träffade person på växelvårdsplats både på särskilt boende och i eget boende upplevde både anhöriga och personal som mycket positivt. Under projekttiden fann projektgruppen att det förelåg ett stort behov av anhörigstöd i form av stödsamtal för att få hjälp att bearbeta sin nya situation. Detta har uppmärksammats och informerats om vid möte med styrgrupp, referensgrupp och vid informationsmöte med hemtjänstchef och samordnare inom hemtjänsten. Då behov funnits har projektgruppen förmedlat kontakt med anhörigansvarig i kommunen och kurator på vårdcentral. DISKUSSION Resultatdiskussion Alla AT och SG som arbetar med det nya arbetssättet är överens om att yrkesrollerna i arbetet kring den äldre personen på särskilt boende har tydliggjorts och även bidragit till att den äldre personen kan bibehålla sin delaktighet i vardagen. Genom det kvalitetssäkrade arbetssättet tas personens egna förmågor tillvara och uppmuntras vilket innebär att personen kan fortsätta vara aktiv. Det stora bortfallet av antal personer under projekttiden speglar hur verkligheten ser ut i arbetet med äldre personer. Många av personerna på särskilt boende är sköra och multisjuka och har därför varierande möjlighet att delta vid ex. bedömningar. Andra faktorer som bidragit till det stora bortfallet av personer mellan första och andra bedömningen är att det tog tid att komma igång med det nya arbetssättet. Till en början kändes arbetssättet som en tidskrävande belastning och det faktum att det var svår att hålla tidsplanen upplevdes av flera AT och SG som stressande. Detta gjorde att det i början var svårt att förändra arbetssättet bland annat på grund av svårigheter och ovana att planera in datum, att använda bedömningsinstrument och att formulera tydliga mål, som ofta blev mer likt åtgärder istället. Projektgruppen uppmuntrade därför planering av datum, utveckling av arbetet med bedömningsinstrumenten och att låta målformuleringen ta mer tid i början. Detta innebar att fokus under implementeringen i första hand låg på att säkerställa metoden framför att hålla tidsplanen hos varje person och att bedöma många antal personer. Mot slutet av projekttiden framkom att SG och AT kände sig mer bekväma med att använda bedömningsinstrumenten och att man såg fördelarna med att bedöma personerna tidigt vilket ökade motivationen hos AT och SG, det underlättade det dagliga arbetet och stärkte deras yrkesroller. Däremot upplevde många AT och SG att det var svårt att formulera mål under hela projekttiden och detta är förmodligen en bidragande orsak till att så få måformuleringar skedde och så få delmål blev uppfyllda. Alla berörda AT och SG är överens om att arbete med syfte att förenkla målformulerings-processen måste fortsätta även efter projekttiden. Skillnaden mellan AT och SG i antalet bedömda personer kan bero på flera olika saker. Under hela projekttiden har SG-gruppen varit stabil medan AT-gruppen av olika anledningar saknat samma kontinuitet. Att ADL-taxonomin tar något längre tid att utföra än en GMF-bedömning 15

16 kan också ha bidragit. Dessutom kan GMF-bedömningen lättare utföras alla tider på dagen medan ADL-taxonomin med fördel görs tidigt på förmiddagen. En annan svårighet som diskuterats och som kan ha påverkat resultatet är arbetsfördelningen mellan SG och AT. På möte mot slutet av perioden enades alla om att den kategori som har mest tid för tillfället ska vara huvudansvarig för målformulering och uppföljning men att detta ska växla beroende på arbetsbelastning och vilket typ av mål personen formulerat. ADL-taxonomin med tillhörande cirkeldiagram visar sig fungera bra vid kommunikation med personal/anhörig. Cirkeldiagrammen är även överskådliga vid jämförelse mellan olika tillfällen hos en och samma person. Instrumentet är bra i och med att det både kan användas vid observation och intervju. Vid personer med demens-sjukdom lämpar sig därför detta instrument bra vid diskussion/intervju med personal. I och med att instrumentet är uppdelat i flera delaktiviteter kan små skillnader i en aktivitet påvisas vilket har varit en fördel vid målformulering tillsammans med personen. De sjukgymnastiska bedömningsinstrumenten visade sig väl komplettera varandra. Den person som visade låg poäng enligt GMF, dvs relativt god motorisk funktionsnivå kunde även bedömas enligt TUG. Under större delen av projekttiden låg SGs fokus på att träna in bedömning med GMF varför TUG lätt glömdes bort. TUG kunde mycket väl ha använts i större utsträckning än vad som gjordes. Att RMI började användas mer mot slutet av projekttiden, till största del användes hos personer på permanent plats och tidsintervallen mellan bedömningarna skulle vara 12 månader, kan vara några orsaker till att en andra bedömning inte hann genomföras under projekttiden. RMI användes framförallt hos personer som hade svårigheter att kommunicera och information inhämtades då från kontaktpersonen. Många av dessa personer hade demenssjukdom eller stroke. Detta instrument skulle behövas kompletteras eller ersättas med annat instrument som även kan visa på mindre skillnader hos individen. Att kunna koppla vissa bedömningsinstrument till patientens datajournal har upplevts som en stor underlättande faktor. Önskvärt vore att detta kunde genomföras med samtliga bedömningsinstrument, både för att spara tid och kvalitetssäkra patientjournalföringen. Ett enhetligt arbetssätt, även beträffande journalföring borde eftersträvas. Resultaten på individnivå vid bedömning med GMF styrker det SG redan tidigare upplevt, att äldre personer med rätt stöd kan förbättra sin funktionsförmåga. Att personerna på korttidsplats har förbättrat sin funktion mest är inte heller konstigt då dessa personer ofta vistas på särskilt boende för att återhämta sig efter sjukhusvistelse och ofta har hög motivation till att kunna återgå till eget boende. Att personerna på växelvårdsplats bibehållit eller försämrat sin funktion vid bedömning med GMF är inte heller konstigt då dessa personer i regel har stort hjälpbehov både i eget boende och på särskilt boende. Att de äldre personerna vid bedömning med ADL-taxonomin förbättrade sig gällande toalettbesök men försämrade sig i funktionen på-avklädning är intressant. Toalettbesök är en av de mest intima aktiviteterna och personen kan ha stark motivation till att klara detta själv medan personalen kan uppfatta det som tungt att hjälpa till med detta. Gällande på-avklädning kan det 16

17 vara så att personen accepterar att ta emot lite mer hjälp för att spara sig till andra aktiviteter i vardagen. Påklädning kräver dessutom mer ledrörlighet och styrka hos den äldre personen. Att samma SG och AT träffade person på växelvårdsplats och anhörig i såväl egna boendet som på särskilda boendet upplevdes som mycket positivt av alla berörda. Det skapade trygghet, förenklade kommunikation och beslutsfattande inför ex. hemgång och underlättade planering. Tid som annars skulle gå till överrapportering och annan inhämtning av information minskades och denna kunde istället läggas på att bistå personen att uppnå sina mål. Exempel: En person diskuterade, under sin vistelse på växelvårdsplats, bostadsanpassning i det egna boendet med AT/SG, och då samma AT/SG gjorde hembesök i bostaden veckan därpå, kunde personen fortsätta diskussionen tillsammans med anhörig vilket underlättade personens beslut beträffande ansökan om bostadsanpassning. Tyvärr har jämförbar statistik varit svår att få fram ur det verksamhetssystem som kommunen haft att tillgå under projekttiden. Önskvärt skulle vara att kunna beräkna genomsnittstid på korttidsplats och växlevårdplats samt eventuella fördröjningar av behov av permanent plats. Det faktum att två personer under pilotstudien kortade ner sin vistelse på särskilt boende alternativt avsade sig hem-tjänstinsatser nattetid talar för att AT och SG kan stödja personerna att våga fatta beslut som kan bidra till kostnadseffektivitet. Vårdpersonal och hemtjänst-personal som träffar den äldre personen dagligen är en mycket viktig länk i vårdkedjan och behöver både uppmuntran, stöd och guidning i sitt arbete. Genom regelbundna bedömningar och uppföljningar av SG och AT får denna personal bekräftelse och kan se resultatet av sina vardagsrehabiliterande insatser. Genom detta kan AT och SG bidra till att även deras yrkesroller stärks. Metoddiskussion Här diskuteras metoden som användes för att implementera det nya arbetsättet. Projektgruppen upplevde att kartläggningen och pilotstudien var ett bra tillvägagångssätt för att starta och hitta formen för det nya arbetssättet. En mer systematisk statistikföring skulle ha underlättat redovisning av resultatet, vilket projektgruppen blivit varse under rapportskrivningen. Denna brist kan delvis bero på att projektgruppen saknade kunskaper i Excel i början av projekttiden och att dessa inhämtats under projekttiden. Gällande implementeringen upplevdes till att börja med att omgivningen förväntade sig positiva effekter av det nya arbetssättet relativt snabbt men det tog tid och ingen kunde förutse att förändringsarbetet skulle ta så lång tid. Genom förlängning av projekttiden kunde AT och SG få mer tid, vilket behövdes för att känna sig mer hemma med det nya sättet att arbeta. 17

18 Metoden har bidragit till att svetsa samman AT och SG som arbetar på särskilt boende. Det har varit högt i tak och många diskussioner ägde rum om hur svårigheter skulle lösas med allt från att hinna med till hur man ska dokumentera i journalen. Projektgruppen upplevde till en början att det kändes ovant att leda sina kollegor men med tiden kom det att kännas mer och mer som om alla drog åt samma håll. Spridning Information om projektet har skett vid nätverksträff för AT och SG som arrangeras av FOU äldre norr och önskemål har kommit från Örebro Kommun om att ta del av resultatet. Under våren 2011 kommer deltagarna i projektgruppen att inom ramen för sitt kandidatarbete i arbetsterapi respektive sjukgymnastik skriva sin C-uppsats med koppling till projektet. Slutsats Projektet har visat att AT och SG, genom att kvalitetssäkra sitt arbetssätt, kan bidra till att visa på förändringar i funktionsnivå hos äldre personer på särskilt boende. Detta kan sedan användas för att stödja den äldre personen i sin målformulering, för att enklare kommunicera med och stötta övrig vårdpersonal och anhöriga och för att behålla fokus på den enskilde individen under hela rehabiliteringsprocessen. Därigenom är detta arbetssätt väl lämpat att använda på särskilt boende. Resultaten tyder också på att samarbete mellan olika yrkesgrupper är av största vikt för att kunna arbeta mot gemensamma mål. 18

19 REFERENSER 1. Bolin E, Englund E. Inför Ädel, studiematerial. Svenska kommunförbundets förlag, Gurner U, Thorslund M. Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Läkartidningen. 2001;21: Wånell S-E. Korttidsboende, värdefull insats som söker sin struktur. Rapport 2002:8. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 4. Akner G. Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning. Läkartidningen. 2003;34: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2007: Månsson M. Hemrehabilitering: vad, hur och för vem? Fortbildning i Stockholm AB/Tidningen Äldreomsorg, Ekerö kommun. Socialnämndens verksamhetsplan för äldreomsorgen Nämndkontoret. 2004, reviderad Ekerö kommun. Granskning av orsaker till utvecklingen av hemtjänsttimmar i Ekerö Kommun. Askelöf Consulting. Uppsala Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Svenska Arbetsterapeuter Ejlersen Währens E, Fischer AG. Developing linear ADL ability measures based on the ADL Taxonomy: A Rasch analysis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2009; 16: Åberg AC, Lindmark B, Lithell H. Evaluation and application of the General Motor Function assessment scale in geriatric rehabilitation. Disability Rehabilitation. 2003;25: Åberg, A.-C., Lindmark, B., & Lithell, H. Development and reliability of the General Motor Function Assessment Scale (GMF) - A performance-based measure of functionrelated dependence, pain and insecurity. Disability and Rehabilitation.20003; 25: Gustafsson, U., & Grahn, B. Validation of the General Motor Function Assessment Scale An instrument for the elderly. Disability and Rehabilitation. 2008;30:

20 14. Collen F, Wade D, Robb G, Bradshaw C. The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment. International Disability. Studies. 1991;13: Podsiadlo D, Richardsson S. The timed Up & Go : a test of functional mobility for frail elderly persons. Journal of American Geriatric Society. 1991;39: Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafsson Y. Attention, frailty and falls: the effects of a manual task on basic mobility. Journal of American Geriatric Society. 1998;46:

21 Bilaga 1 Utvärdering av pilotstudien- Projekt äldre på korttidsplats Tre personer över 65 år deltog i pilotstudien under tiden Av dessa tre var två personer sedan tidigare beviljade växelvårdsplats och en person var nyligen beviljad korttidsplats. Personerna på växelvårdsplats vistades var 4:e vecka på särskilt boende och resten av tiden i eget boende. Under tiden i det egna boendet hade dessa personer hemtjänstinsatser flera gånger per dag. Personen på korttidsplats blev inskriven på särskilt boende efter vistelse på Geriatrisk avdelning. Beskrivning Person 1 Deltog i pilotstudien under tiden 15/ / årig man med polio och ryggskolios sedan uppväxten. Han insjuknade i stroke med vänstersidig förlamning sommaren Han bor med hustru i eget boende och vistas var 4:e vecka på växelvårdplats på särskilt boende. Han använder rullstol och kan med hjälp av en person och uppresningsstöd flytta mellan säng och rullstol. Bedömningar Första samtalet gjordes med personen under första veckan på särskilt boende. Bedömningar genomfördes som planerat inom de 2 första och sista veckorna och däremellan var 6:e vecka. Följande bedömningar utfördes: bedömning av aktiviteter i dagliga livet (ADL) enligt ADLtaxonomin och Sunnaas ADL-index, och funktionsbedömning enligt Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF). Vid funktionsbedömning enligt GMF blir resultatsiffran lägre ju bättre funktionsnivå personen har. Åtgärder Målformulering vid möte i personens eget boende tillsammans med person och hustru.(se bilaga 1). Skapande av rehabplan. Handledning av hemtjänstpersonal, personal på särskilt boende och anhörig, muntlig och skriftlig, för att kunna stödja personen att uppnå sina mål. Uppföljning av delmål varannan vecka. Medverkan vid inkomstsamtal, besök och uppföljning av deltagande på Dagrehab, Brommageriatriken med syfte att förmedla personens mål och delmål. Insatser gällande lagning av trasiga hjälpmedel och utprovning av ny rullstol. Kontakt med ortopedtekniker vid utprovning av nya skor. Förmedling av information gällande kläder för rullstolsburna. Förmedling av kontakt för stödsamtal. Besök vid daglig verksamhet i kommunens regi dit personen kommer att åka för fortsatt upprätthållande träning. Resultat Personen förbättrade sitt resultat vid funtionsbedömning enligt GMF från 29 poäng (hjälpberoende 18, smärta 7, otrygg 4) till 15 poäng (hjälpberoende 12, smärta 1, otrygg 2). Vid ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin förbättrade personen sitt resultat vid förflyttning i säng, från att ha medverkat men behövt hjälp till att klara själv att sätta sig upp från liggande 21

22 med stöd av hjälpmedel och vid förflyttning till/från toalettstolen, från att ha behövt hjälp till att medverka men behöver hjälp. Vid ADL-bedömning enligt Sunnaas ADL-index förblev resultaten oförändrade. Personen har under projekttiden avsagt sig hjälp från nattpatrullen. Han har även förbättrat sin gångförmåga från att inte gå alls till att kunna gå ca 150 meter med hjälp av gåbord. Beskrivning Person 2 Deltog i pilotstudien under tiden 11/ / årig kvinna med vänstersidig förlamning, efter ett flertal stroke. Hon opererades för vänster lårbensfraktur mars 2008 efter fall i hemmet och blev omopererad på grund av spikglidning juni Hon bor ensam i eget boende och vistas var 4:e vecka på växelvårdsplats på särskilt boende. Hon använder elektrisk rullstol och kan med hjälp av en person och uppresningsstöd flytta mellan säng och rullstol. Bedömningar Första samtalet gjordes med personen i det egna boendet. Bedömningar genomfördes som planerat inom de första 2 veckorna och efter 6 veckor. Följande bedömningar genomfördes: ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin och Sunnaas ADL-index, samt funktionsbedömning enligt GMF. Åtgärder Målformulering tillsammans med personen i det egna boendet då hon också uttryckte att hon ej orkade deltaga och att hon var trött på att få frågor om hur saker skall utföras (se bilaga 2). Personens mål formulerades utifrån dessa önskemål och delgavs berörd personal. Skapande av rehabplan. Handledning av hemtjänstpersonal och personal på särskilt boende, muntlig och skriftlig, för att hjälpa personen att uppnå sina mål. Översyn och uppföljning av utprovade hjälpmedel, bland annat ny elektrisk rullstol. Vikten av bra informationsöverföring mellan hemtjänstpersonal och personal på särskilt boende har tagits upp på referensgruppsmöten för att bidra till personens mål. Resultat Med hänsyn till personens önskemål avslutades hennes deltagande i pilotstudien tidigare än planerat. Personens resultat vid funktionsbedömning enligt GMF förblev oförändrad under perioden med 36 poäng (hjälpberoende 19, smärta 9, otrygg 8). Vid ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin förbättrade personen sitt resultat vid förflyttning till/från toalettstolen, från att ha medverkat men behövt hjälp till att klara själv förflytta sig. Sunnaas ADL-index utfördes endast vid ett tillfälle. Den sista bedömningen utfördes via samtal med personen och pga att detta bedömningsinstrument endast ska användas vid observation kunde resultatet inte användas. Beskrivning Person 3 Deltog i pilotstudien under tiden 18/ / årig man med diagnosen vaskulär demens sedan flera år tillbaka. Han insjuknade i stroke med vänstersidig förlamning juni 2008 och vistas på korttidsplats på särskilt boende fr.o.m Tidigare bodde han i eget boende med sjuk hustru. Han går med rollator och använder rullstol för längre sträckor. 22

23 Bedömningar Första samtalet gjordes med personen på det särskilda boendet. Bedömningar genomfördes som planerat inom de 2 första och sista veckorna och däremellan var 6:e vecka. Följande bedömningar utfördes: ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin och Sunnaas ADLindex, och funktionsbedömning enligt GMF och Timed Up and Go (TUG). Åtgärder Kompletterande bedömningar av personens funktionsnedsättning gällande ytlig och djup känsel samt uppmärksamhet åt vänster för att kunna utforma handledningen på bästa sätt. Målformulering tillsammans med personen i det särskilda boendet (se bilaga 3). Skapande av rehabplan. Handledning av personal på särskilda boendet och anhörig, skriftlig och muntlig, för att hjälpa personen att uppnå sina mål. Hembesök. Förmedling av information gällande demensutbildning för anhöriga på Silviahemmet. Handledning av hemtjänstpersonal, skriftlig och muntlig, i samband med hempermission. Kontakt med biståndshandläggare vid 2 tillfällen för att informera om bedömningsresultat. Nämnas bör att även personens hustru fått hembesök av sjukgymnast från Hemrehab, Ekerö Rehab för att bedöma hennes behov av insatser och stöd. Resultat Personens resultat vid funktionsbedömning enligt GMF förblev oförändrat lågt under perioden från 8 poäng ( hjälpberoende 3, smärta 2, otrygg 3) till 6 poäng (hjälpberoende 2, smärta 2, otrygg 2). Resultat från bedömning enligt TUG förbättrades från 35,4 sek. till 28,4 sek. Vid ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin förblev resultaten oförändrade. Vid ADL-bedömning enligt Sunnaas ADL-index förbättrade personen sitt resultat: äta (från 2 till 3), kontinens (från 0 till 1) och vid förflyttning inne (från 1 till 2). Personen skrivs ut till eget boende Diskussion Utförda bedömningar och målformuleringar tillsammans med personen och anhörig har upplevts positiv av två av de tre personerna som deltagit i pilotstudien. De sjukgymnastiska bedömningsinstrumenten visade sig väl komplettera varandra. Den person som visade låg poäng enligt GMF, dvs relativt god motorisk funktionsnivå kunde även bedömas enligt TUG. GMF visade sig, genom bedömning av hjälpberoende, smärta och otrygghet, även fungera mycket bra i kommunikation med sjuksköterska(smärtlindring) och personal (otrygghet). Två olika arbetsterapeutiska bedömningsinstrument har använts för att prova vilket som bäst fungerar för dessa patienter. ADL-taxonomin visade sig vara den som var mest beskrivande och visade även på små skillnader i resultat. Med Sunnaas ADL-index var det svårare att få fram dessa små skillnader vilka kan ha stor betydelse för personen i vardagen. Utvärdering enligt JAAMIS-modellen gjordes ej såsom planerats. Anledningen till detta vara att denna modell upplevdes som en upprepning av redan gjord måluppfyllelse och därför ej adekvat i sammanhanget. Det skulle dock vara intressant att pröva denna modell i framtiden för att se om 23

24 den kan visa på huruvida sjukgymnast/arbetsterapeut kan hjälpa personen att sätta realistiska mål för rehabiliteringen. Personen har vid möte fått ta del av bedömningsresultatet och med stöd av detta formulera egna mål. Personerna i studien har på detta sätt kunnat formulera realistiska delmål. Handledning och överlämnande av skriftlig information till personal och anhörig har även den upplevts som positiv och tydlig enligt respons från berörda. Uppföljningar varannan vecka har vid flera tillfällen känts något för täta, men har resulterat i att anhörig och personal fått ytterliggare handledning, varför dessa ändå känts betydelsefulla. Då två av de tre personerna vistas på växelvårdsplats har behovet av väl fungerande informationsöverföring mellan personal i egna boendet (hemtjänst) och särskilda boendet uppmärksammats. All berörd personal har varit eniga om att informationsöverföringen oftast varit otillfredsställande och många gånger uteblivit helt. Att samma arbetsterapeut (AT) och sjukgymnast (SG) träffar person på växelvårdsplats både på särskilt boende och i eget boende har både anhöriga och personal upplevt som mycket positivt. Hos två av de tre personerna i pilotstudien har projektgruppen funnit stort behov av anhörigstöd i form av stödsamtal för att få hjälp att bearbeta sin nya situation. Detta har uppmärksammats och informerats om vid möte med styrgrupp, referensgrupp och vid informationsmöte med hemtjänstchef och samordnare inom hemtjänsten. Pilotstudien genomfördes delvis under sommarperioden då många av ordinarie personal hade semester. Arbetande AT och SG i projektet hade också semester under denna tid och en vecka låg projektet nere då båda hade semester samtidigt. 24

25 Bilaga 2 ADL-bedömning Patient Hä nde lsedat um Personnummer Utförd av Bedömningsplats Metod Intervju/Observation Sammanfattande analys Personen går med stöd av rollator samt en persons stöd vid kortare sträckor. Vid längre sträckor blir körd i rullstol. Behöver hjälp vid förflyttning till/från toaletten. Vid toalettbesök kan personen vara delaktig. Klarar att ta på tröja men behöver hjälp att knäppa BH. Vid nedre påklädning kan hon vara delaktig. Personen kan medverka vid flera moment men behöver ofta muntlig påputtning och handgripligt stöd. I cirkeldiagrammet som används för att illustrera bedömningen och som kopplas till datajournalsystemet Vård&Omsorg markeras begreppen i färger: självständighet = grön, delaktighet = gul och hjälpberoende = röd. 25