Dentala guldlegeringar och allergier

Transkript

1 Dentala guldlegeringar och allergier a

2 Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material ger underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Artikelnr Publicerat maj

3 Innehåll Definitioner...5 Diagnos...6 Guldallergi relaterad till dentalguld...7 Guldallergi vid munhåleproblem...8 Kasuistik...9 Effekt av guldeliminering...10 Slutsatser...11 Råd till tandläkaren och hans patient...12 Kunskapslänkar...13 Referenser...14 Dokumentinformation

4 4

5 Definitioner Med dentalguld avses de legeringar vilka innehåller guld som en komponent och som omnämns i ISO standarder (1,2). Allergi mot guldlegeringar innebär kontaktallergi, d.v.s. ett T-cellsmedierat, immunologiskt tillstånd med klinisk reaktion först efter kontakt med haptenet (hapten: lågmolekylär, allergiframkallande substans). Såväl uppkomst som utlösning av denna allergi förutsätter en upplösning och jonisering av metallen och penetration av haptenet in i hud eller munslemhinna. Guldmetall är notoriskt svårlöslig, men lösligheten underlättas av sammansättning med andra metaller i legering (ju lägre karat, desto större löslighet hos guldet (3)) eller genom kontakt i närmiljön (amalgam/galvanism (4)). Likaså påskyndas upplösning och jonisering av högt ph, oxidativ miljö och närvaro av framför allt svavelhaltiga aminosyror (3,5). 5

6 Diagnos Kontaktallergi mot guld påvisas med epikutantest (lapptest) av dermatolog. Guldmetall kan inte användas, utan som markör rekommenderas monovalenta guldsalter, i först hand guldnatriumtiosulfat (GSTS) 0,5-2,0 % i vaselin (6). Eftersom testreaktioner (liksom kliniska reaktioner!) ofta är fördröjda (7), är det viktigt att läsa av testet inte bara 72 tim efter applikationen utan även minst en gång till, förslagsvis på 7:e dagen. Alternativt kan testet utföras intrakutant med 55 mmol i fysiol. koksalt (8). Allergin kan i de flesta fall även påvisas in vitro med t.ex. lymfocyt-transformationstest (8,9). Guldallergi konstateras ofta bland testade eksempatienter:15 %, d.v.s. på andra plats efter nickel, vid testning med GSTS 2,0 % år 2004 vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö (Möller opubl.). Den kliniska relevansen är dock betydligt lägre än hos patienter med nickelallergi (10). Vanliga frekvenser i publicerade material är 5-15 %, t.ex. från USA, dock med GSTS 0,5 % (11). 6

7 Guldallergi relaterad till dentalguld Enkätstudier på eksempatienter har pekat på att guldallergi är statistiskt korrelerat till förekomst av tandguld (10,12). En prospektiv, dermatoodontologisk studie har bekräftat detta och även påvisat ett kvantitativt förhållande mellan denna kontaktallergi och antalet guldytor i munhålan (13). Kliniska och experimentella studier har visat att metalliskt guld kan frisättas i saliv (14-16), och guldnivån i blodet avspeglar mängden dentalguld hos individen (14,17). Guldallergi har påvisats hos tandläkare med handeksem i 9 % och därmed inte i högre frekvens än hos andra eksempatienter (18). 7

8 Guldallergi vid munhåleproblem Redovisade patientmaterial är vanligen blandade med ospecifika stomatiter, mer specifika såsom lichenoida reaktioner, samt protesbesvär och andra symptom utan objektiva fynd såsom burning mouth syndrome (BMS). I sådana blandade material (9, 19-25) har guldallergi påvisats i 7-54 % (mv = 20 %). Bland patienter med ospecifika stomatiter påvisades guldallergi i 1-13 % (23,26,27), med lichenoida reaktioner i 9-30 % (28-32). Kontaktallergi mot såväl guld som kvicksilver är vanlig vid lichenoida reaktioner i munhålan (20,28,29). Patienter med BMS tycks ha högre frekvens kontaktallergi mot guld än mot kvicksilver (20,33,34). Dessa resultat får tolkas med försiktighet, eftersom flera arbeten kan kritiseras för brist på kontrollgrupper och tveksam testteknik. I en grupp patienter med olika besvär från munhålan förelåg en positiv korrelation mellan kontaktallergi mot guld och förekomst av dentalguld (25), vilket enligt ovan också gäller patienter under utredning för eksem (13). Att GSTS är testmarkören att föredra liksom att allergin även kan påvisas in vitro har bekräftats (9,35). 8

9 Kasuistik En lokal stomatit i anslutning till dentalt guld och med positiv lapptest för guldsalt har rapporterats i 13 fall (25,36-45). I två fall (36,45) kunde allergin även påvisas in vitro. Det har rört sig om insatt krona, brygga eller protes, som orsakat en brännande känsla intill guldet och senare erytem eller t.o.m. ulceration. I 4 fall hade patienten troligen sensibiliserats tidigare genom håltagning i örsnibbarna, men i de övriga 10 fanns skäl misstänka en direkt allergiutveckling från dentalguldet (25,36,38,40-42,45,46), d.v.s. efter penetration av haptenet in i munslemhinnan. Hos 5 patienter (25,37,44,46) påtalades samtidig dermatit, sannolikt med orsakssamband till dentalguldet. 9

10 Effekt av guldeliminering I ett par av de större materialen anges resultat av avlägsnande av dentalguld, dock ej om även dolt guld i form av t.ex. stift tagits bort. Orala lichenoida reaktioner rapporterades förbättrade eller läkta i fem fall efter sådan åtgärd, dessutom ett fall av vardera stomatit och BMS (22). Tandguldet togs bort i 2 av 3 fall med lichenoida reaktioner, som då läkte (29). I ett blandat munhålematerial ersattes guldet i 6 fall, men endast 2 med stomatit läkte (9). I 3 fall med lokal gingivostomatit läkte alla, då guldet togs bort (34,42). Trots en overrepresentation of gold allergies among those with dental restorations containing gold visade sig framgångarna med att avlägsna dentalguld små (25). Kasuistiken med resultat från utvalda fall talar ett annat språk: Hos de 9 patienter, där tandguldet togs bort (25,36,37,40-44,46), läkte munhålebesvären hos samtliga, och det gällde även ev samtidig dermatit. Även ett fall av faryngolaryngit läkte efter eliminering av tandguld (47). 10

11 Slutsatser Kontaktallergi mot guld, påvisad med epikutantest, är vanlig bland patienter med eksem och troligen vanligare hos dem med besvär från munhålan. En positiv korrelation råder mellan guldallergi och förekomst av dentalguld. Guldallergi konstateras ofta hos patienter med såväl ospecifika stomatiter som med lichenoida reaktioner och med enbart subjektiva symptom från munhålan. Effekten av att ersätta tandguld med annat dentalmaterial är påtaglig i kasuistik men mindre imponerande i större patientmaterial. Mängden tandguld avspeglas i blodet, och ev. effekter av cirkulerande blodguld är okända. Det finns ett klart behov av prospektiva, kontrollerade studier på detta område, och GSTS framstår som en viktig testsubstans i dentalserien för lapptest. I denna ingår nu, på Svenska Kontakt-dermatitgruppens rekommendation, GSTS 2,0 %. Trots den höga frekvensen av guldallergi i eksemmaterial världen runt ser gruppen f.n. inget behov av att införa GSTS i standardtestserien. 11

12 Råd till tandläkaren och hans patient Mer än 25 % av Sveriges befolkning är bärare av dentalt guld, som i praktiken visat sig vara ett inert material utan kända, allvarliga biverkningar. En diagnosticerad kontaktallergi mot guld utgör i sig ingen indikation för att avlägsna tandguld. En sådan åtgärd kan dock tillrådas hos en patient med lokal inflammatorisk reaktion i anslutning till tandguld och med en lege artis konstaterad guldallergi. Vid stomatiter utan direkt anslutning till en guldlegering liksom hos patienter med enbart subjektiva symptom är möjligheten till läkning mindre. Det synes oklokt att sätta in tandguld hos patienter med konstaterad guldallergi. 12

13 Kunskapslänkar Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer, Odontologiska fakulteten Bergen PubMed, National Library of Medicine Årsrapport 2000, Socialstyrelsens nationella biverkningsregister för dentala material 13

14 Referenser 1. ISO 1562: 1993 Tandvård - Gjutguldlegeringar. 2. ISO 9693: 2000 Tandvård - Metallkeramiska materialsystem. 3. Brown DH, Smith WE, Fox P, Sturrock RD. The reactions of gold(0) with amino acids and the significance of these reactions in the biochemistry of gold. Inorganica Chimica Acta 1982; 67: Holland RI. Galvanic currents between gold and amalgam. Scand J Dent Res 1980; 88: Flint GN. A metallurgical approach to metal contact dermatitis. Contact Dermatitis 1998; 39: Bruze M, Björkner B, Möller H. Patch testing with gold sodium thiosulfate. Abstract 49, Jadassohn Centenary Congress, London Bruze M, Hedman H, Björkner B, Möller H. The development and course of test reactions to gold sodium thiosulfate. Contact Dermatitis 1995; 33: Björkner B, Bruze M, Möller H. High frequency of contact allergy to gold sodium thiosulfate. An indication of gold allergy? Contact Dermatitis 1994; 30: Räsänen L, Kalimo K, Laine J, Vainio O, Kotiranta J, Pesola I. Contact allergy to gold in dental patients. Brit J Dermatol 1996; 134: Bruze M, Edman B, Björkner B, Möller H. Clinical relevance of contact allergy to gold sodium thiosulfate. J Am Acad Dermatol 1994; 31: Fowler Jr J, Taylor J, Storrs F, Sherertz E, Rietschel R, Pratt M, Mathias CGT, Marks J, Maibach H, Fransway A, DeLeo V, Belsito D. Gold allergy in North America. Am J Contact Dermatitis 2001; 12: Schaffran RM, Storrs FJ, Schalock P. Prevalence of gold sensitivity in asymptomatic individuals with gold dental restorations. Am J Contact Dermatitis 1999; 10: Ahlgren C, Ahnlide I, Björkner B, Bruze M, Liedholm R, Möller H, Nilner K. Contact allergy to gold is correlated to dental gold. Acta Derm Venereol Acta Derm Venereol 2002; 82: Drasch G, Muss C, Roider G. Gold and palladium burden from dental restoration materials. J Trace Elements Med Biol 2000; 14: Björkman L, Ekstrand J, Lind B. Determination of gold released from dental alloys into saliva. IADR abstract, J Dent Res 1998; 77: Christidis R, Ringvall J, Björkman L. Gold in saliva following experimental exposure to dental gold. IADR Scandinavian division abstracts 2000; # Ahnlide I, Ahlgren C, Björkner B, Bruze M, Lundh T, Möller H, Nilner K, Schütz A. Gold concentration in blood in relation to the number of gold 14

15 restorations and contact allergy to gold. Acta Odontol Scand 2002; 60: Wallenhammar L-M, Örtengren U, Andreasson H, Barregård L, Björkner B, Karlsson S, Wrangsjö K, Meding B. Contact allergy and hand eczema in Swedish dentists. Contact Dermatitis 2000; 43: Stenman E, Bergman M. Hypersensitivity reactions to dental materials in a referred group of patients. Scand J Dent Res 1989; 97: Laeijendecker R, van Joost T. Oral manifestations of gold allergy. J Am Acad Dermatol 1994; 30: Alanko K, Kanerva L, Jolanki R, Kannas L, Estlander T. Oral mucosal diseases investigated by patch testing with a dental screening series. Contact Dermatitis 1996; 34: Marcusson JA. Contact allergies to nickel sulfate, gold sodium thiosulfate and palladium chloride in patients claiming side-effects from dental alloy components. Contact Dermatitis 1996; 34: Richter G, Geier J. Dentalwerkstoffe-- Problemsubstanzen in der allergologischen Diagnostik? Teil I: Analyse der Testergebnisse bei Patienten mit Mundschleimhaut/Dentalwerkstoff-Problemen. Hautarzt 1996; 47: Heise H, Beyer H, Rauschenbach D. Ergebnisse der Epikutantestung auf Goldsalze versus Amalgam. Ztschr Dermatol 1997; 183: Vamnes JS, Morken T, Helland S, Gjerdet NR. Dental gold alloys and contact hypersensitivity. Contact Dermatitis 2000; 42: van Loon LAJ, van Elsas PW, van Joost T, Davidson CL. Test battery for metal allergy in dentistry. Contact Dermatitis 1986; 14: Vilaplana J, Romaguera C. Contact dermatitis and adverse oral mucous membrane reactions related to the use of dental prostheses. Contact Dermatitis 2000; 43: Nordlind K, Lidén S. Patch test reactions to metal salts in patients with mucosal lesions associated with amalgam restorations. Contact Dermatitis 1992; 27: Koch P, Bahmer FA. Oral lichenoid lesions, mercury hypersensitivity and combined hypersensitivity to mercury and other metals: histologicallyproven reproduction of the reaction by patch testing with metal salts. Contact Dermatitis 1995; 33: Laine J, Kalimo K, Happonen R-P. Contact allergy to dental restorative materials in patients with oral lichenoid lesions. Contact Dermatitis 1997; 36: Yannias JA, el-azhary RA, Hand JH, Pakzad SY, Rogers III RS. Relevant contact sensitivities in patients with the diagnosis of oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 2000; 42: Scalf LA, Fowler JF Jr, Morgan KW, Looney SW. Dental metal allergy in patients with oral, cutaneous, and genital lichenoid reactions. Am J Contact Dermatitis 2001; 12:

16 33. Dutrée-Meulenberg ROGM, Kozel MMA, van Joost T. Burning mouth syndrome: a possible etiologic role for local contact hypersensitivity. J Am Acad Dermatol 1992; 26: Koch P, Bahmer FA. Oral lesions and symptoms related to metals used in dental restorations: a clinical, allergological and histologic study. J Am Acad Dermatol 1999; 41: Cederbrant K, Hultman P, Marcusson JA, Tibbling L. In vitro lymphocyte proliferation as compared to patch test using gold, palladium and nickel. Int Arch Allergy Immunol 1997; 112: Schöpf E, Wex O, Schulz KH. Allergische Kontaktstomatitis mit spezifischer Lymphocytenstimulation durch Gold. Hautarzt 1970; 21: Elgart ML, Higdon RC. Allergic contact dermatitis to gold. Arch Dermatol 1971; 103: Young E. Contact hypersensitivity to metallic gold. Dermatologica 1974; 149: Klaschka F. Contact allergy to gold. Contact Dermatitis 1975; 1: Fregert S, Kollander M, Poulsen J. Allergic contact stomatitis from gold dentures. Contact Dermatitis 1979; 5: Holland-Moritz R, Rimpler M, Rudolph P-O. Allergie gegenüber Gold in der Mundhöhle? Dtsch Zahnärztl Z 1980; 35: Izumi A. Allergic contact gingivostomatitis due to gold. Arch Dermatol Res 1982; 272: Shepard FE, Moon PC, Grant GC, Fretwell LD. Allergic contact stomatitis from a gold alloy-fixed partial denture. J Am Dent Assoc 1983; 106: Wiesenfeld D, Ferguson MM, Forsyth A, MacDonald DG. Allergy to dental gold. Oral Surg 1984; 57: Aro T, Kanerva L, Häyrinen-Immonen R et al. Long-lasting allergic patch test reaction caused by gold. Contact Dermatitis 1993; 28: Tvinnereim HM, Lundekvam BF, Morken T, Berge ME, Björkman L. Allergic contact reactions to dental gold. Contact Dermatitis 2003; 48: Kilpikari I. Contact allergy to gold with pharyngeal and laryngeal disorders. Contact Dermatitis 1997; 37:

17 Dokumentinformation: Institution: Socialstyrelsen, Kunskapscenter för Dentala Material Titel: Dentala guldlegeringar och allergier Dokumentdatum: Version: 2.0 Personlig huvudman/huvudexpert: Dokumenttyp: Möller, Halvor Prof.em Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö underlag från experter 17