Lichenoida reaktioner. läker de och vilka faktorer påverkar läkning?

Transkript

1 Lichenoida reaktioner läker de och vilka faktorer påverkar läkning?

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden. Artikelnr Publicerad: november

3 Innehåll Bakgrund...5 Lichenoida reaktioner...5 Etiologi...6 Diagnostik av lichenoida reaktioner...8 Behandling av lichenoid kontaktreaktion och oral lichen planus...9 Uppföljning av patienter med lichenoida reaktioner...11 Uppföljning Diagnos av lichenoida reaktioner...12 Utbyte av dentala material...12 Läkning av de lichenoida reaktionerna...13 Orala symtom...14 Allmänna symtom...14 Självupplevd effekt av fyllningsbytet...15 Epikutantest...16 Klinisk undersökning...16 Läkemedel...16 Psykologiska symtom och stress...17 Sammanfattning...18 Referenser...20 Dokumentinformation

4 4

5 Bakgrund Lichenoida reaktioner Lichen är en kronisk hud- och slemhinnesjukdom som ofta manifesteras i munhålan. Den har ett periodiskt förlopp med sjukdomsutbrott varvat med lugna perioder. Den debuterar ofta i medelåldern men är sällsynt bland barn (1). Prevalensen varierar i olika studier, troligen beroende på vilken diagnostikmetod som använts, men beräknas i normalpopulationen vara 1-2% (2, 3). Andelen kvinnor med sjukdomen är mer än dubbelt så hög som andelen män (4). Under senare år har benämningen lichenoida reaktioner, och då det gäller munhålan, orala lichenoida reaktioner, vunnit gehör. Detta är ett uttryck för att de kliniska varianterna troligtvis har ett flertal bakomliggande orsaksfaktorer (5). Lichenoida reaktioner (LR), är ett samlingsnamn på ett kliniskt och histopatologiskt reaktionsmönster i slemhinnan. Orala lichenoida reaktioner kan delas upp i: Oral lichen planus (OLP) Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) Graft versus host disease (GVHD) Dessa förändringar kan ibland uppträda med erytematösa eller ulcerösa inslag. De erytematösa och ulcerösa formerna ger ofta symtom (se indelning nedan) medan grundformerna oftast är symtomlösa. Klassifikationen är dock inte helt konsekvent eftersom även patienter med retikulär OLP kan klaga över betydande symtom. A B C D Fig. 1. A retikulär lichen, B erytematös lichen, C ulcerös lichen, D ulcerös lichen 5

6 Oral lichen planus kan delas in i icke symtomgivande och symtomgivande affektioner: Icke symtomgivande Retikulär form med vita strieringar (Wickhams`s strie) Plackformad, icke avskrapbart plack Vita papler Symtomgivande Erytematös (atrofisk), rodnat område Ulcererande (erosiv) Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) är begränsade till områden med direktkontakt med dentala material såsom amalgam och drabbar i stort sett uteslutande tungranden och buccan medan oral lichen planus (OLP) har en mer generell utbredning och involverar även andra regioner av den orala mucosan. Oral lichen planus kan ha ett mycket varierat utseende och utgörs ofta av kroniska bilaterala vitaktiga affektioner, ofta i den posteriora buccala mucosan (ca 90% av fallen), på tungan (30% av fallen) eller på kristan/gingivan (ca 13% av fallen), men är sällsynt i gommen och på läpparnas insida (1). Graft-versus-host disease (GVHD) kan manifesteras i bl.a. munhålan efter benmärgstransplantation med förändringar som ibland liknar lichenoida reaktioner. Detta följs ofta av smärta och muntorrhet och de orala slemhinnorna blir ofta mycket sköra (6). Etiologi Etiologin till lichenoida reaktioner har diskuterats men är ännu ej helt känd. Dock har det föreslagits ett samband mellan lichenoida reaktioner och bland annat autoimmuna reaktioner, andra störningar i immunsystemet, genetiska faktorer, infektioner, kroniska leversjukdomar, läkemedel, stress, trauma, födoämnesallergi, diabetes, högt blodtryck och dentala material (5). Läsioner i slemhinnan kan även uppstå i kontakt med det dentala materialet pga. en frisättning av komponenter från detta, men även p.g.a. en traumatisk sårgörning av slemhinnan från själva fyllningen, parafunktioner samt en invasion av mikroorganismer såsom Candida (7). För att en allergiorsakad lichenoid kontaktreaktion skall uppstå, t.ex. mot kvicksilver frisatt från amalgam, krävs att Hg reagerar med ett protein i antigenpresenterande celler i munslemhinnan som sedan vandrar via lymfkärlen till lymfknutorna där de finner T-celler som börjar reproducera sig för att sedan vandra via blodkärlen till perifera delar av kroppen. Individen är nu sensibiliserad och redo att starta en immunologisk reaktion vid nästa kontakt med allergenet. Denna reaktion startar en inflammation i slemhinnan som ger den kliniska och histologiska vävnadsreaktionen hos lichen (9). Oral lichen planus har samma kliniska och histopatologiska karaktäristika som LKR och GVHD. Det är därför rimligt att anta att antigenet som orsakar OLP inducerar samma typ av immunsvar som LKR och GVHD. Antigenet bakom OLP kan dock vara helt skilt från de som orsakar LKR och GVHD. OLP kan vara orsakat av ett autoimmunt antigen (10). Många kän-

7 netecknande drag såsom en hög medelålder på patienterna, övervägande kvinnor, kroniskt förlopp, ökad frekvens av patienter med autoimmuna sjukdomar, och ett samband med ett av de histokompatibilitetskomplex som anses predisponera för autoimmuna sjukdomar, pekar på en autoimmun patogenes för OLP (11). Dentala material Det är väl känt att lichenoida reaktioner kan uppträda i kontakt med dentala material. Mest omskrivet är sambandet mellan amalgamfyllningar och lichenoida reaktioner. (12, 13). Finne et al upptäckte 1982 att vissa OLP kunde bero på kontaktreaktioner mot amalgam (14). Senare menade andra författare att LKR ska betraktas såsom skild från OLP (15, 16) och man har funnit att allergier mot dentala metaller är vanligare hos patienter med orala lichenoida reaktioner än hos patienter som testas rutinmässigt på hudklinik. Dessa allergier förmodas vara en etiologisk faktor för oral lichenoid kontaktreaktion (17). Man har även visat att amalgam kan orsaka lichenoida reaktioner via icke-allergiska mekanismer. Patienterna svarar negativt på epikutantester men läsionerna läker ut vid amalgamutbytet (18). I den vetenskapliga litteraturen har man funnit allergi mot guld hos 9-30% av patienterna med orala lichenoida reaktioner (19), vilket inte skall tolkas som om guldkonstruktioner vanligtvis orsakar lichen. Dock har en prospektiv, dermato-odontologisk studie påvisat ett kvantitativt förhållande mellan kontaktallergi och antalet guldytor i munhålan men man har ej kunnat påvisa oral lichen i någon större omfattning hos de som var kontaktallergiska mot guld (20). Man har även funnit att lichenoida reaktioner kan uppstå i anslutning till akrylatbaserade plastfyllningsmaterial. Lichenoida reaktioner har kunnat påvisas på läpparnas insidor i kontakt med kompositfyllningar. Vidare har man funnit en ökad överkänslighet för formaldehyd hos patienter med lichenoida reaktioner i kontakt med komposit (7). Andra etiologiska faktorer Slemhinneförändringarna kan ändra utseende och utsträckning med tiden. Faktorer som kan resultera i aggravering av lichenoida reaktioner är bl.a. stress, vissa maträtter (tomater, citrusfrukter och kryddor), tandbehandling, allmänsjukdom, samt stor konsumtion av alkohol och tobak (21). Under de senaste åren har psykosomatiska faktorer och dess relation till lichenoida reaktioner diskuterats. I en studie på patienter med erosiv och atrofisk lichen har man funnit att dessa patienter hade mer oro/ångest och depression än en kontrollgrupp utan lichen. Flertalet av patienterna rapporterade en aggravering av lichen under perioder med ökad stress (22). Dessa resultat är i linje med resultaten i en studie som visade att patienter med lichenoida reaktioner ofta relaterar debut och aggravering av symtom till en ökning av negativa stressrelaterade händelser (23). Det är svårt att uttala sig om huruvida oro/ångest kan vara en direkt orsak till lichenoid reaktion eller det motsatta, en konsekvens av slemhinneläsionen (24, 25). 7

8 Diagnostik av lichenoida reaktioner Man kan med biopsi av slemhinneförändringen och en histopatologisk samt en immunohistokemisk undersökning inte skilja mellan OLP och LKR (12). Detsamma gäller för GVDH. Enda möjligheten att skilja mellan dessa är att undersöka den kliniska utbredningen av slemhinneförändringen. LKR förekommer på tungans sidoränder och i buckalslemhinnan och har en association till dentala material. Utmärkande för OLP är att den har en generell utbredning i slemhinnan vilket skiljer den från en LKR. OLP och GVHD går ej att skilja åt utan där är det de anamnestiska uppgifterna som ger svaret, benmärgstransplantation. Histopatologisk undersökning är inte obligatorisk utan behovet är beroende av den enskilda klinikerns erfarenhet av slemhinneförändringar (26). Det finns idag ingen anledning att göra epikutantest för att ställa en diagnos för att sedan byta ut amalgamfyllningar som ligger i kontakt med en lichenoid kontaktreaktion (5). Många uppvisar negativt testresultat vid epikutantest men över 95% läker vid utbyte av amalgam till annat fyllningsmaterial (18). Ibland kan man hos patienter med OLP se en avgränsad ulcerös lichenoid reaktion i kontakt med amalgam. Dessa ulcerösa/erytematösa förändringar har vid fyllningsbyte visat en förbättring, men ingen fullständig utläkning har setts av OLP. Huruvida amalgam kan aggravera OLP eller om OLP och LKR kan förekomma samtidigt är ej känt. 8

9 Behandling av lichenoid kontaktreaktion och oral lichen planus De bakomliggande orsakerna till reaktionerna styr valet av behandling och därför behandlar man inte LKR på samma sätt som OLP. OLP har sannolikt ett autoimmunt ursprung. Vid behandling av OLP så bör man i första hand förbättra den orala hygienen och då framförallt då det gäller gingival oral lichen planus (27). En god oral hygien har visat sig minska slemhinneförändringens svårighetsgrad och även minska subjektiva symtom (27). Utbyte av dentalt material i kontakt med symtomgivande OLP-förändringar kan utföras i syfte att erhålla symtomfrihet (12). LKR är en kontaktreaktion som kan ha ett allergiskt eller ickeallergiskt ursprung. Strategin för individer med en ökad känslighet som utvecklat en lichenoid reaktion bör därför vara att minimera risken för anhopning av korrosionsprodukter i de immunkompetenta cellerna (13). Fyllningar i anslutning till kontaktreaktionen bör bytas ut. Beträffande långtidsstudier av effekten av utbyte av amalgamfyllningar på utläkningen av lichenoida reaktioner har en hög utläkningsfrekvens visats i de fall där slemhinneförändringen ligger i direkt kontakt med amalgam. Man har även funnit en spontan regression av lichenoida reaktioner hos patienter utan symtom från slemhinneförändringen. Valet av utbytesmaterial verkade ej påverka utläkning (28). I motsats till detta visade Bratel (12) resultat som indikerade att när man bytt material pga. lichenoida kontaktreaktioner fanns guldkeramik i högre utsträckning vid de läsioner som ej läkte ut än andra material. Författaren drog slutsatsen att någon av komponenterna i metallkeramik, t.ex. palladium, kunde fördröja utläkning. Hos patienter med kronisk atrofisk eller erosiv lichen har man funnit att ett totalt amalgamutbyte även påverkar utläkning trots att fyllningarna ej ligger i direkt kontakt med läsionen. Detta förutsatt att andra terapiformer har prövats och ej gett resultat (28). Amalgam och dentalt guld i konstant kontakt med andra metaller medför ingen ökad risk för lichenoid reaktion (29). Dessa fynd indikerar att amalgam i kombination med guld inte i sig förknippas med en ökad risk för oral lichen planus. Dock menar andra att korrosion av amalgam och den galvaniska effekten från olika legeringar i kontinuerlig kontakt med varandra kan medföra en ökad risk för oral lichen (30). Bratel och medarbetare (12) studerade skillnader i utläkning vid fyllningsbyte mellan patienter med lichenoida kontaktläsioner och patienter med oral lichen planus. De fann att kontaktläsioner i större utsträckning läkte ut jämfört med oral lichen planus. LKR läkte ut 9

10 helt eller visade en markant förbättring i 95% av fallen jämfört med OLP som visade en förbättring i 63% av fallen där läsionen låg i kontakt med amalgam (12). Beträffande oral lichen planus övergick majoriteten av atrofiska och erosiva läsioner till en mer retikulär och plackliknande form vid byte av amalgamfyllning i direktkontakt med läsionen. Författarna föreslog att utbyte av amalgamfyllningar endast skulle göras på patienter som har symtom från sina lichenoida reaktioner och endast då dessa fyllningar ligger i direktkontakt med slemhinneförändringen. Vid utförd epikutantest på lichenpatienter har det visat sig att även de med negativt testresultat har erhållit utläkning vid byte av amalgamfyllningar. I gruppen med positivt testresultat visade 95% utläkning av lichen och hos gruppen med negativt testresultat hade lichen läkt ut till 86% (30). Hos patienter med LKR och konstaterad guldallergi rapporterades slemhinneförändringen läka helt eller delvis efter avlägsnande av guldrekonstruktioner (18). Om ej förbättrad oral hygien och utbyte av fyllningar i kontakt med symtomgivande slemhinneförändring ger förbättring, bör lokala immunosuppressiva medel användas (31). I ett flertal studier rörande behandling av oral lichen planus har man funnit att bästa behandlingen fås med högpotenta lokala steroider medan systemisk steroidbehandling ska förbehållas för svår atrofisk, erosiv OLP och då i hög dos. Systemisk behandling bör ha föregåtts av försök med lokal behandling och att denna ej har gett någon nämnvärd effekt. Man har dock inte varit odelat positiva till effekten av att behandla orala lichenoida reaktioner med läkemedel i alla vetenskapliga publikationer. När Cochranegruppen granskade det vetenskapliga underlaget för att medicinska behandlingar skulle ha en positiv effekt på erosiv oral lichen planus, fann man att underlaget var brisfälligt för många av de läkemedel som används idag. Det behövs därför randomiserade studier på större patientmaterial som följs under en längre tid för att kunna utvärdera effekten av behandlingen (32). Oral lichen planus har rapporterats maligniseras i 0,5-2% av fallen (2). Den erosiva formen av lichenoid reaktion misstänks ha en högre risk för malignisering, speciellt i kombination med andra riskfaktorer såsom bruk av tobak och alkohol (33). Andra menar att sådana samband ej kan styrkas (3). 10

11 Uppföljning av patienter med lichenoida reaktioner Totalt 73 patienter som under åren remitterats till Utredningsenheten, Tandläkarhögskolan i Umeå för utredning av orala lichenoida reaktioner, kallades under 2002 för en uppföljning. Fyrtiofyra patienter undersöktes (Tab. 1) och en bortfallsanalys utfördes på 15 av de 29 patienter som ej kom för uppföljning. Resultaten för de som deltog bedömdes vara representativa även för de som ej kom för uppföljningen. Tabell 1. Patientdata för kvinnorna och männen i undersökningen. Basundersökningen Uppföljningen 2002 Kön Antal Medelålder (spridning) Medelålder (spridning) Kvinnor år (38-71) 62 år (44-78) Män år (29-66) 57 år (37-73) Totalt år (29-71) 61 år (37-78) Uppföljning 2002 Patienterna svarade på en enkät med frågor rörande medicinska, odontologiska, psykologiska och sociala faktorer. Frågor ingick rörande patienternas föregående odontologiska och medicinska behandlingar, nuvarande sjukdomar och symtom, användning av mediciner, arbetssituation samt frågor om livsstilsfaktorer såsom rökning och alkohol. De psykologiska frågorna utgjordes av Symptom Check List (SCL-90) (34), som mäter psykiska symtom. Frågorna som mätte stress utgjordes av Perceived Stress Questionnaire (PSQ) (35, 36) medan Structural Analysis of Social Behavior (SASB) (37, 38) skattade patienternas självbild. Därefter har patienterna genomgått en klinisk undersökning av slemhinnor, kariologiskt, parodontalt och bettfysiologiskt status och en provtagning av Candida. Patienternas tandersättningar, dvs. typ av ersättning och material, har registrerats och intraorala foton samt röntgen med bite-wings har tagits. För att screena för allmänsjukdomar och bristtillstånd togs blodprov på samtliga patienter och analyserades bl.a. avseende blodstatus, thyroideastatus, järnstatus, leverstatus, kreatinin, albumin, urinsticka, mm. Blodproven granskades av läkare och det noterades inga större avvikelser från det normala. I de fall där smärre avvikelser fanns tog man ställning till om ny blodprovstagning skulle göras eller om det fanns indikation för remiss till primärvård för vidare utredning och behandling. 11

12 Diagnos av lichenoida reaktioner För att vid basundersökningen diagnostisera slemhinneförändringarna hos de 44 patienterna togs biopsi i 36 fall medan klinisk diagnos ställdes av oralkirurg i de resterande 8 fallen. I 16 av de fall som fick genomgå biopsitagning var diagnosen oral lichen planus medan de övriga 20 bedömdes ha en lichenoid reaktion. Av de 8 som enbart fick en klinisk diagnos ställd av oralkirurg fick samtliga diagnosen lichenoid reaktion. Man hade således ej börjat att separera OLP från LKR vid diagnostillfället. Den mest frekventa lokalisationen för de lichenoida reaktionerna var buccor enbart hos 21 av patienterna (48%), därefter följde buccor och tungrand hos 11 patienter (25%) och buccor samt fast gingiva hos 7 (16%). Två patienter (4%) hade lichenoida reaktioner i buccan samt på annan del av munslemhinnan och tre patienter (7%) hade ej affekterade buccor utan enbart andra ställen i munslemhinnan såsom munvinklar eller läppar. Efter det att basundersökningen gjordes har två tandläkare vid utredningsenheten gemensamt i efterhand delat upp de orala lichenoida reaktionerna i OLP och LKR utifrån de detaljerade journaluppgifter och de intraorala bilder som tagits för varje patient (Tab. 2). Om reaktionen uteslutande satt i kontakt med läsionen sattes diagnosen LKR medan de övriga fick diagnosen OLP. Man kan se att vid basundersökningen var LKR vanligare än OLP. Tabell 2. Fördelning av de olika typerna av lichenoida reaktioner vid basundersökningen och vid uppföljningen 6 år efter. Lichenoid reaktion Basundersökning Andel utläkta vid uppföljningen 2002 OLP 30% (n=13, 10 kv, 3 m) 8% (n= 1, 1 kv, 0 män) LKR 70% (n=31, 21 kv, 10 m) 71% (n=22, 16 kv, 6 män) Medelvärde 100% (n=44, 31 kv, 13 m) 52% (n=23, 17 kv, 6 män) Utbyte av dentala material Av de 44 patienterna hade 53% bytt ut alla sina fyllningsmaterial, 36% hade delvis bytt fyllningsmaterial medan återstående 11% ej hade gjort något fyllningsbyte alls. Företrädesvis byttes amalgam till komposit, metallkeramik och keramer (Fig. 2). I medeltal sjönk antalet amalgamytor från 27 per patient vid basundersökningen till 8 ytor vid uppföljningen. 12

13 30 27,3 25 Medeltal ytor fyllda med ,9 12,8 15,4 7,9 14,3 11,6 Baseline Uppfljning 5 5,8 4,9 3,2 2,3 0 Amalgam Komposit/glj Guld Metallkeramik Titan Keramer 0,2 Fig. 2. Fyllningsmaterial vid basundersökningen och uppföljning (n=44). Läkning av de lichenoida reaktionerna Vid den kliniska undersökningen vid uppföljningstillfället konstaterades att 52% (n=23) av de lichenoida reaktionerna hade läkt ut. Vid uppdelning av de lichenoid reaktionerna i LKR och OLP sågs en utläkning av läsionerna både hos LKR och OLP, men med en avsevärd skillnad mellan grupperna. I gruppen med LKR sågs utläkning hos 22 patienter (71%) och i gruppen OLP sågs utläkning endast hos en patient (8%). Även där inget utbyte av fyllningsmaterial har skett sågs utläkning av läsionen hos både LKR och OLP (Tab. 3). Inom LKR-gruppen har de lichenoida reaktionerna läkt ut i ungefär lika stor utsträckning som hos de som inte bytt fyllningar, hos ca tre av fyra. Inom LKR-gruppen har de lichenoida reaktionerna läkt ut hos 19 av 27 patienter medan tre av fyra som ej bytt har läkt ut. Dock är gruppen LKR-patienter som ej bytt fyllningar så liten, fyra patienter, att det är svårt att dra några säkra slutsatser om effekten av bytet. I OLP-gruppen läkte slemhinneförändringen ut hos den ende patient som ej gjort något utbyte av dentalt material, resterande patienter i OLP-gruppen hade bytt fyllningsmaterial men trots detta kvarstod slemhinneförändringen. Läkningen kan vara en effekt av fyllningsbytet, men vi vet även att reaktionerna kan gå i skov, exacerbation kan ses vid stress, oro eller depression hos både LKR och OLP (39). En förbättrad munhygien kan minska utbredningen/besvären vid gingival oral lichen planus (27). 13

14 Tabell 3. Läkning relaterat till materialbyte. OLP LKR Andel utläkta 8% (n=1 av 13) 71% (n=22 av 31) Läkning Ja (n=1) Nej (n=12) Ja (n=22) Nej (n=9) - totalt materialbyte partiellt materialbyte inget materialbyte Orala symtom De vanligaste orala symtomen både vid basundersökningen och uppföljning var munsveda och muntorrhet. Vid basundersökningen förekom munsveda hos 64% av patienterna och muntorrhet hos 18%, och vid uppföljningen var motsvarande siffror 48% och 48%. Munsveda hade minskat något medan motsvarande muntorrhet ökat, vilket är rimligt då en stor andel patienter var kvinnor och att en stor del av dessa passerat menopaus vid uppföljningen, något som vissa författare menat ger en sänkning av salivsekretionen (40, 41). Fyllningsbytet påverkade dock ej munsvedan. Det var 13 patienter (42%) i LKR-gruppen av 31 som rapporterade munsveda vid både baseline och uppföljning, medan 6 patienter (19%) hade blivit av med munsveda och två patienter (6%) hade utvecklat munsveda. I OLP-gruppen uppgav fem patienter (38%) av 13 besvär av munsveda vid båda tillfällena, en (8%) hade utvecklat munsveda och fyra patienter (31%) hade blivit av med sin munsveda. Ett Candidatest utfördes både vid basundersökningen och vid uppföljningen. Vid basundersökningen testades 40 patienter för Candida och 11 av dessa (28%) befanns ha positivt Candidaprov och sju av dessa 11, (64%) besvärades av munsveda. Vid uppföljning testades alla 44 patienter för Candida och 10 patienter (23%) visade positivt provsvar. Av dessa 10 patienter besvärades åtta (80%) av munsveda. En positiv korrelation (p=0,05) konstaterades mellan oral Candida och munsveda. Av de 21 patienterna som hade munsveda hade 38% Candida. Tre av de 11 patienter som hade Candida vid basundersökningen hade fortfarande Candida vid uppföljningen. Det återfanns ingen signifikant korrelation mellan munsveda och kvarstående lichenoid reaktion. Andra vanliga orala symtom rapporterade vid uppföljning var smärta från käkar och käkleder i 27% av fallen och smakrubbning i 20% av fallen. Smakrubbning är ett vanligt förekommande besvär som i vissa fall kan vara läkemedelsorsakade. Vid en genomgång av FASS för förskrivare på Internet feb-05 fann vi 69 läkemedel som angavs kunna ge smakrubbningar. Allmänna symtom Tidigare eller nuvarande besvär/sjukdomar finns redovisade i Fig. 3. Ledoch muskelbesvär, mag-tarmbesvär samt oro/ångest var de vanligaste symtomen. Skillnaden mellan kvinnor och män var signifikant endast för led- 14

15 och muskelbesvär där 64% av kvinnorna och 31% av männen rapporterade besvär (p=0,05). Mag-tarmbesvär 45,5 Urinvägsinfektion 22,7 Bronkit 2,3 Eksem 27,3 Hösnuva 13,6 Oro/ångest/sömnsvårigheter 34,1 Struma 15,9 Hjärt-kärl sjukdom 15,9 Led- och muskelbesvär 54,5 Högt blodtryck 27,3 Astma 9,1 Diabetes 9, Andel (%) 60 Fig. 3. Patienternas självrapporterade sjukdomar/besvär vid uppföljningstillfället. Självupplevd effekt av fyllningsbytet Patienterna med LKR resp. OLP fick redovisa hur de upplevde förändringar i symtom från baseline till uppföljning. De patienter som hade bytt fyllningsmaterial totalt eller partiellt (n=39) fick besvara frågan om vilken effekt fyllningsbyte hade haft för de upplevda besvären, såsom munsveda och muntorrhet (Fig. 4). Ca 75% i både LKR- och OLP- gruppen ansåg sig vara förbättrade eller besvärsfria medan 17-23% var oförändrade och 7% av LKR gruppen upplevde sig vara sämre av fyllningsbyte. 35% 30% LKR 35% 30% 31% OLP 25% 23% 23% 25% 23% 20% 15% 20% Totalt byte Partiellt byte Inget byte 20% 15% 15% 15% Totalt byte Partiellt byte Inget byte 10% 10% 10% 10% 8% 8% 7% 5% 3% 3% 5% 0% 0% 0% 0% 0% Besvärsfri Bättre Ingen effekt Sämre 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Besvärsfri Bättre Ingen effekt Sämre Fig. 4. Självupplevd effekt av materialbyte för patienterna i LKR- och OLP-gruppen relaterat till graden av materialbyte 15

16 Epikutantest Vid basundersökningen befanns 31 av de 44 patienterna (70%) ha indikation för epikutantest mot dentala material. Av dessa 31 hade 18 positivt epikutantest (58%). Resultaten av epikutantest kan ses i Fig. 5 A, B. Värt att notera var att reaktioner inom LKR-gruppen mot nickel och guld var lika vanliga som reaktioner mot kvicksilver. A B Fig. 5. Fördelningen av de positiva resultaten av epikutantestet i LKR- och OLP-gruppen visas i Fig. A resp. B. Klinisk undersökning Vid den kliniska undersökningen konstaterades att 48% hade kliniska tecken på bettfysiologiska besvär enligt Helkimos bettdysfunktionsindex medan subjektiva bettfysiologiska besvär rapporterades av 34% av patienterna. Läkemedel Det finns ett antal läkemedel som kan orsaka lichenoida slemhinneförändringar medan andra kan påverka salivsekretionen eller förorsaka smakförändringar. Enligt Scully & Cawson (42) finns det 36 läkemedelskomponenter som i sig kan orsaka lichenoida reaktioner. I patientgruppen återfanns 10 patienter som medicinerade med läkemedel innehållande sådana komponenter. Vid en genomgång via fritextsökning av FASS 2005 av läkemedel som påverkar salivsekretionen kunde 43 läkemedel hittas med salivpåverkan och 69 läkemedel som kunde ge smakpåverkan. I gruppen av patienter fanns 12 som medicinerade med läkemedel som kunde ge salivpåverkan medan antalet patienter som medicinerade med läkemedel som kunde påverka smaken var 10. Det är således rimligt att anta att det skulle kunna finnas personer i patientgruppen vars lichen och/eller intraorala symtom skulle kunna orsakas/påverkas av deras läkemedel. 16

17 Psykologiska symtom och stress Vid en jämförelse av patienterna med och utan lichenoid reaktion vid uppföljningen fann man inga signifikanta skillnader avseende stress och psykologisk belastning. Ingen skillnad kunde heller ses mellan patienterna och en kontrollgrupp avseende stressymtom. 17

18 Sammanfattning Lichen är en kronisk hud- och slemhinnesjukdom som ofta manifesteras i munhålan. Den har ett periodiskt förlopp med sjukdomsutbrott varvat med lugna perioder (1). Prevalensen för orala lichenoida reaktioner i normalpopulationen är ca 1-2% (2, 3) och andelen kvinnor är dubbelt så hög som andelen män (4). Orala lichenoida reaktioner kan delas upp i: Oral lichen planus (OLP) Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) Graft versus host disease (GVHD) Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) återfinns i direktkontakt med dentala material, medan oral lichen planus (OLP) har en mer generell utbredning. Etiologin till orala lichenoida reaktioner är ofullständigt känd och det har föreslagits ett samband mellan lichenoida reaktioner och bland annat autoimmuna reaktioner, läkemedel, stress, allergier och dentala material, m.m. (5). Allergier mot dentala metaller är vanligare hos patienter med orala lichenoida reaktioner än hos patienter som testas rutinmässigt på hudklinik (17). Patienter med lichenoida reaktioner relaterar ofta debut och aggravering av symtom till en ökning av negativa stressrelaterade händelser och ökad stress kan aggravera de orala symtomen. Den erosiva formen av lichenoid reaktion misstänks ha en högre risk för malignisering, speciellt i kombination med andra riskfaktorer såsom bruk av tobak och alkohol (34). Utbyte av amalgamfyllningar som ligger i direkt kontakt med slemhinneförändringen, hos patienter med LKR, har visat ge ett gott utläkningsresultat men man har även funnit en spontan regression av lichenoida reaktioner utan fyllningsbyte. Det är oklart om valet av material påverkar utläkning av lichenoida reaktioner. Byte av fyllningsmaterial ger ofta symtomförbättring även om den lichenoida reaktionen ej läkt ut helt och hållet. Hos patienter med kronisk atrofisk eller erosiv lichen (OLP) har man funnit att ett totalt amalgamutbyte även påverkar utläkning trots att fyllningarna ej ligger i direkt kontakt med läsionen. Detta förutsatt att andra terapiformer har prövats och ej gett resultat (28). Vid byte av amalgamfyllning i direktkontakt med läsionen övergick majoriteten av atrofiska och erosiva läsioner till en mer retikulär och plackliknande form. Författarna föreslog att utbyte av amalgamfyllningar endast skulle göras på patienter som har symtom från sina lichenoida reaktioner och endast då dessa fyllningar ligger i direktkontakt med slemhinneförändringen (12). Om ej förbättrad oral hygien och utbyte av fyllningar i kontakt med symtomgivande slemhinneförändring ger förbättring, bör lokala immunosuppressiva medel användas (31). Bästa behandlingen fås med högpotenta lokala steroider medan systemisk steroidbehandling ska förbehållas för svår atrofisk, erosiv OLP och då i hög dos. När Cochranegruppen granskade det vetenskapliga underlaget för att medicinska behandlingar skulle ha en posi- 18

19 tiv effekt på erosiv oral lichen planus, fann man att underlaget var brisfälligt för många av de läkemedel som används idag (32). Vid uppföljning av patienter med lichenoida reaktioner fick 30% av patienterna diagnosen OLP och 70% fick diagnosen LKR. Ungefär hälften av reaktionerna hade läkt ut ca 6 år efter basundersökningen. Utläkning sågs av läsionerna både hos LKR och OLP, men med en avsevärd skillnad mellan grupperna. I gruppen med LKR sågs utläkning hos 22 patienter (71%) och i gruppen OLP sågs utläkning hos 1 patient (8%). I denna uppföljning påverkade valet av utbytesmaterial ej utläkning av slemhinneförändringen. De vanligaste och mest besvärande orala symtomen var munsveda åtföljt av muntorrhet. Fyllningsbyte påverkade ej munsveda i LKR- och OLPgruppen. Av de patienter som hade munsveda hade drygt en tredjedel samtidigt också Candidainfektion. Ingen nämndvärd skillnad sågs mellan LKRoch OLP-gruppen vid baseline och uppföljning när parodontalt sjukdomsstatus uppmättes. 19

20 Referenser 1. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, Holmstrup P, Mutlu S, Porter S, Wray D (1998). Update on oral lichen planus: etiopatogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 9(1): Mattsson U, Jontell M, Holmstrup P (2002). Oral lichen planus and malignant transformation: Is a recall of patients justified? Crit Rev Oral Biol Med 13(5): Epstein JB, Wan LS, Gorsky M, Zhang L (2003). Oral lichen planus: Progress in understanding its malignant potential and the implications for clinical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96: Gorsky M, Ravis M, Moskona D, Laufer M, Bodner L (1996). Clinical characteristics and treatment of patients with oral lichen planus in Israel. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82(6): Dunsche A, Kästel IKA, Terheyden H, Springer ING, Christophers E, Brasch J (2003). Contact Dermatitis and Allergy. Oral lichenoid reactions associated with amalgam: improvement after amalgam removal. Br J Dermatol 148: Argiriadou AS, Sardella A, Demarosi F, Carrassi A (2003). Gingival lesions in a patient with chronic oral graft-versus-host disease: a case report. J Clin Periodontol 30: Blomgren J, Axell T, Sandahl O, Jontell M (1996). Adverse reactions in the oral mucosa associated with anterior composite restorations. J Oral Pathol Med 25(6): Romani N, Koide S, Crowley M, Witmer PM, Livingstone AM, Fathman CG, Inaba K, Steinman RM (1989). Presentation of exogenous protein antigens by dendritic cells to T cell clones. Intact protein is presented best by immature, epidermal Langerhans cells. J Exp Med 169: Shiohara T, Nickoloff BJ, Moriya N, Gotoh C, Nagashima M (1988). In vivo effects of interferon-y and anti-interferon-y antiobody on the experimentally induced lichenoid tissue reaction. Br J Dermatol 119: Sugermann PB, Savage NW, Xu LJ, Walsh LJ, Seymour GJ (1993). Heat shock protein expression in oral lichen planus. J Oral Pathol Med 24: Sugermann PB, Savage NW, Seymour GJ, Walsh LJ (1996). Is there a role for tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) in oral lichen planus? J Oral Pathol Med 25: Bratel J, Hakeberg M, Jontell M (1996). Effect of replacement of dental amalgam on oral lichenoid reactions. J Dent 24(4):

21 13. Larsson Å (1998). Oral lichen och amalgam en förklaringsmodell. Tandläkartidn, 7: Finne K, Göransson K, Winkler L (1982). Oral lichen planus and contact allergy to mercury. Int J Oral Surg 11: Bolewska J, Hansen HJ, Holstrup P, Pindborg JJ, Stangerup M (1986). [Contact lesions in the oral mucosa due to corroding silver amalgam restorations] Kontaktlaesioner i mundslimhinden ved korroderende dentale solvamalgamrestaureringer. Tandlaegebladet 90(14): Lind PO, Hurlen B, Lyberg T, Aas E (1986). Amalgam-related oral lichenoid reaction. Scand J Dent Res 94(5): Scalf LA, Fowler Jr JF, Morgan KW, Looney SW (2001). Dental metal allergy in patients with oral cutaneous, and genital lichenoid reactions: Am J Contact Dermat 12(3): Ostman PO, Anneroth G, Skogman A (1996). Amalgam-associated oral lichenoid reactions. Clinical and histological changes after removal of amalgam fillings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81(4): Möller H (2002). Dental gold alloy and contact allergy. Contact Dermatitis 47: Ahlgren C, Ahnlide I, Björkner B, Bruze M, Liedholm R, Möller H, Nilner K (2002). Contact allergy to gold is correlated to dental gold. Acta Derm Venereol 82: Eisen D (2002). The clinical features, malignant potential, and systemic association of oral lichen planus: A study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 46: Hampf B, Malmström M, Aaberg V, Hannula JA, Vikkula J (1987). Psychiatric disturbance in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 63: Rödström P-O, Jontell M, Hakeberg M, Berggren U, Lindstedt G (2001). Erosive oral lichen planus and salivary cortisone. J Oral Pathol Med 30: Garcia-Pola Vallejo MJ, Huerta-Zarabozo G (2000). Anxiety as an etiologic factor in oral lichen planus (OLP). Medicina Oral 5: Rojo-Moreno JL, Bagán JV, Rojo-Moreno J, Silvestre J, Milián M, Jiménez Y (1998). Psychologic factors and oral lichen planus: A psychometric evaluation of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 86: Läkemedelsboken 2003/2004, Apoteket AB, Munhålans sjukdomar, Jontell M, Nurbo L. 27. Holmstrup P, Schiotz AW, Westergaard J (1990). Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69(5): Henriksson E, Mattson U, Håkansson J (1995). Healing of lichenoid reactions following removal of amalgam. A clinical follow-up. J Clin Periodontol 22:

22 29. Martin MD, Broughton S, Drangsholt M (2003). Oral lichen planus and dental materials: a case-control study. Contact dermatitis 48: Skoglund A (1994). Value of epicutaneous patch testing in patients with oral mucosal lesions of lichenoid character. Scand J Dent Res 102: Carbone M, Goss E, Carrozzo M, Castellano S, Conrotto D, Broccoletti R, Gandolfo S (2003). Systemic and topical corticosteroid treatment of oral lichen planus: a comparative study with long-term follow-up. J Oral Pathol Med 32(6): Chan ES-Y, Thornhill M, Zakrewska J. Interventions for treating oral lichen planus. The Cochrane Database of Systemic Reviews 1999, Issue 2. Art No. CD DOI: 10/1002/ CD Wright J (2001). A review and update of intraoral lichen planus. Texas Dent J, June: Derogathis LR, Cleary PA (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: A study in construct validation. J Clin Psychol 33: Bergdahl J, Bergdahl M (2002). Perceived stress in adults: prevalence and association of depression, anxiety and medication in a Swedish population. Stress and Health 18: Levenstein S, Prantera C, Varvo V, Scribano ML, Berto E, Luzi C, Andreoli A (1993). Development of the Perceived Stress Questionnaire: A new tool for psychosomatic research. J Psychosom Res 37: Benjamin L (1974). Structural analysis of social behavior. Psychological Review 81: Bodlund O, Armelius K (1994). Self-image and personality traits in gender identity disorders: an empirical study. J Sex Marital Ther 20(4): Axéll T (2001). Hypersensitivity of the oral mucosa: clinics and pathology. Acta Odontol Scand 59: Friedlander AH (2002). The physiology, medical management and oral implications of menopause. JADA 133, January Yalcin F (2005). The effect of menopause, hormone replacement theory (HRT), Alendronate (ALN) and calcium supplements on saliva. Journal of Contemporary Dental Practice, vol 6, No. 2, May Scully C, Cawson RA (2002). Medical problems in dentistry, (4th Ed.), Elsevier, ISBN

23 Dokumentinformation Institution: Titel: Socialstyrelsen, Kunskapscenter för Dentala Material Lichenoida reaktioner läker de och vilka faktorer påverkar läkning? Dokumentdatum: Version: 1.0 Dokumenttyp: Personlig huvudman/huvudexpert: Underlag från experter Lena Mårell, bitr övertandläkare, inst för odontologi/odontologisk materialvetenskap, Medicinska fakulteten, Umeå universitet Anders Berglund, univ lektor/ övertandläkare, inst för odontologi/ tandteknikerprogrammet, Medicinska fakulteten, Umeå universitet Lars Widman, MD/överläkare, Yrkes- och miljömedicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 23