L Lichen ruber, Genitala dermatoser mm. Cecilia Tillman 2013 Cecilia Svedman 2014

Transkript

1 L Lichen ruber, Genitala dermatoser mm Cecilia Tillman 2013 Cecilia Svedman 2014

2 Fordyce fläckar På labia minora, penis, läppar Normalvariant

3

4

5 Lichen ruber forts Kutan LP har rapporterats i % i en vuxen population Oral lichen planus är vanligare, 1-4% 2/3 är mellan 30 och 60 år vid sjukdomsdebut

6 Debut vanligen i medelåldern men förekommer både hos barn och gamla. Oral lichen vanligast hos äldre Engagemang av mucosa hos 75% av patienterna med kutan LP men kan också vara enda lokalisationen.

7 Lichen ruber, klinik Akut form: Flata kantiga blåröda papler Kronisk form: Tjocka plack Ofta klåda Köbnerreaktion

8 Klinik I munslemhinnan samma bild men med lite mjölkvita strimmor Finns kliniska varianter; annulära, bullösa, hypertrofa,ulcererande, linjära etc

9 Histologi Tätt inflammatoriskt bandlikt infiltrat och apoptos med destruerade celler i basalcellslagret i epidermis, stratum basala suddas ut, basal hydropisk degeneration. Rundcellsinfiltrat i övre dermis, sågtandsbild mellan epidermis och dermis.

10

11 Lichen i munhålan Lichen kan ofta (och ibland enbart) engagera slemhinnor På läppar, munslemhinnan (buccan) och tungan ses vita strimmor ( mjölkstänk ) eller fast vit beläggning. Ibland erosioner. Sveda, smärta

12 Behandling Högpotent steriodkräm. Ibland systemisk kortikosteroidbehandling i flera veckor. Oral lichen planus:

13 Behandling/prognos Akut form, ofta klåda; högpotent steroid kräm Systemiska steroider i nedtrappning, även tex metotrexat kan bli aktuellt i svåra fall. Kronisk form: Skall behandlas. Blir ofta värre genom rivning. Högpotent steroidkräm initialt under ocklusion Munslemhinnan: Klobetasol gel eller pasta (grupp IV). Vid ulcerationer tex i munslemhinnan ofta mycket smärta, ta även biopsi för att utesluta malignisering. God munhålehygien, Behandla även eventuell sekundär munhålecandida.

14 Förlopp Akuta formen läker ut obehandlad på ½ - 2år Ibland kroniska varianter som kvarstår i många år

15 Lichenoida dermatoser Lichen planus är prototypen för en heterogen grupp av inflammatoriska dermatoser som liknar lichen planus kliniskt och histologiskt uppvisar lichenoid vävnadsreaktion: vakuolär förändring av basalcellerna i epidermis med ett tätt band av lymfocyter i papillära dermis. Således räknas till lichenoida dermatoser; lichen planus, lichenoid läkemedelsreaktion, pityriasis lichenoides, lichen nitidus, lichen striatus, etc.

16 Lichhenoid läkemedelsreaktion Förknippas med stort antal läkemedel tex med guld, thiazider, klorokvin, antihypertensionsmedicin av typ; propanolol, enalapril, captopril Obs ofta har patienten fått lichenoida reaktioner under behandling men efter utsättande har man ej återinsatt läkemedlet dvs evidensen inte alltid helt god

17 Kontaktallergisk reaktion Finns välbelagt vad gäller orala förändringar att metaller av typ kvicksilver och guld kan ge lichenoida reaktioner

18 Man vet att om man hos patienter, där patienten har positiv epikutantest mot materialet, i 90% med lichenoida munhålereaktioner i anslutning till dentala material får utläkning om materialet tas bort.

19 Genitala dermatoser Lichen planus Psoriasis Eksem Lichen sclerosus alla dessa sjukdomar kan ses på övriga kroppen också, men medan man mkt ofta har förändringar tex vid eksem så ses de sällan vid SLA

20 Genitala symptom -Symptom/misstanke STI? Provtagning! -Vanliga symptom: klåda, sveda, smärta -Undersök inte enbart genitalområdet. Titta på hela hudkostymen, munhåla -Biopsi om oklar diagnos, inför långvarig behandling, om sår eller förändringar som kvarstår (dvs misstanke dysplasi)

21 Psoriasis genitalt Rodnade, fjällande, ofta skarpt avgränsade hudförändringar Ofta klåda, ffa hos kvinnor

22 Eksem genitalt Klåda Ofta irritativt Atopi?

23 Behandling psoriasis/eksem Medelpotent/potent steroid, mjukgörande Undvik irriterande faktorer, tex rakning, tvål, parfymer etc

24 Lichen ruber genitalt Klåda. Sveda/smärta vid slemhinnepåverkan. Blåröda förändringar med vita stråk i kantzonerna. Ibland erosioner i slemhinnan och sammanväxningar.

25 Lichen planus genitalt Behandling: Högpotent steroidsalva Erosiva och hypertrofiska former svårbehandlade

26 Lichen sclerosus Kronisk inflammatorisk sjukdom Kan komma i alla åldrar, även barn Anogenitala förändringar, men sällan påverkan mucosa. Ibland hudförändringar Autoimmun association Ofta svår klåda, smärta Köbner fenomen förekommer Anogenital LS associerat med skivepitelcancer, men ovanligt (<5%)

27 Lichen sclerosus Kvinnor: Lesioner i interlabialveck, på klitoris, i perineum samt perianalt. Labia minora kan resorberas, och det kan bli sammanväxningar vid klitoris, vid främre och bakre kommisuren. Områden med ecchymoser, hyperkeratoser och erosioner kan ses. Ingen påverkan vagina/cervix Män: Oftast på preputiet, sulcus coronarius och glans. Kan få engagemang av proximala urethra.

28 Behandling lichen sclerosus Högpotent steroidsalva Undvikande av irritativa faktorer

29 Vulvovaginal candida Oftast candida albicans Klåda kardinalsymtom Rodnad slemhinna med vit tjock grynig fluor I vaginalsekret (KOH) ses hyfer, ev odling Imidazol lokalt eller fluconazol p.o

30 Candidavaginit Genital candida är vanligt hos kvinnor i fertil ålder och minst 75% drabbas någon gång av en symtomgivande infektion. Candida förekommer i normalfloran i vagina, men kan ibland bli virulent och då ge symtom. Eftersom candida livnär sig på det glykogen som finns i ett moget, östrogenpåverkat skivepitel förekommer inte candidainfektion före puberteten och efter klimakteriet (om inte kvinnan använder östrogensubstitution). ORSAKER Candida albicans är den vanligast förekommande typen, men även andra arter av candida kan förekomma. Vissa faktorer faciliterar symtomgivande infektion: Antibiotikabehandling - den normala laktobacillfloran undertrycks Graviditet - immunologiska och hormonella faktorer P-piller - immunologiska och hormonella faktorer Premenstruellt - immunologiska och hormonella faktorer Skavning i vulva (cykling, ridning, frekvent sex) Stress och andra faktorer som försämrar det cellmedierade immunförsvaret SYMTOM Klåda Sveda, svullnad, irritation Ytlig smärta/dyspareuni (samlagssmärta) Ökad flytning, ofta kesolik, men inte alltid och flytningen kan ibland vara helt normal

31 DIFFERENTIALDIAGNOSER Bakteriell vaginos Lichen sclerosus Lichen simplex Kondylom UTREDNING Mikroskopi av våtutstryk från vagina (wet smear) med tillblandning av KOH som lyserar epitelcellerna visar hyfer vid candidainfektion. Räcker för diagnos. Vid osäkerhet om diagnosen eller återkommande besvär tas svampodling från vagina med resistensbestämning. Vid vulvaeksem kan stansbiopsi tas för differentialdiagnostik (begär svampfärgning på PADremissen). BEHANDLING Candidavaginit behandlas i första hand med receptfria medel som ekonazol (Pevaryl) eller klotrimazol (Canesten) vagitorier och ev kräm i 1-3 dagar. I andra hand peroral behandling med flukonazol (Flukonazol, Diflucan) 150 mg i engångsdos. Vid kroniskt recidiverande candida (> 4 verifierade skov/år) ges flukonazol 150 mg var 14:e dag i 3-6 månader. Vid resistens mot flukonazol ges itrakonazol (Itrakonazol, Sporanox) 200 mg x 2 i ett dygn. Vid eksem och/eller uttalad vulvaklåda ges även lokal steroidkräm (med antimykotikum) grupp II (Pevisone) morgon och kväll i 2 veckor, därefter nedtrappning. UPPFÖLJNING Recidiv är vanligt, iterera gärna receptet. Om täta recidiv kan långtidsbehandling med flukonazol ges (se ovan).

32 Bakteriell vaginos -Symptom: Illaluktande flytning, ev. klåda, sveda -Diagnos (3 av 4): typisk tunn illaluktande fluor ph >4,5 wet smear: avsaknad laktobaciller, kockflora, clue cells snifftest (KOH) positiv -Behandl: T Flagyl 400 mg x 2 i 7d, Zidoval vaginalgel t n i 5d eller Dalacinvagitorier t n i 3d

33

34 Vulvasmärta Smärta pga dermatos? Smärta utan annan sjukdom: -generaliserad, lokaliserad -provocerad, oprovocerad

35 Generaliserad oprovocerad vulvasmärta Oftast kvinnor efter menopaus Inget avvikande i status Brännande, svidande känsla Ev lägre dos tricykliska antidepressiva, som smärtbehandling

36 Vestibulodyni (vestibulit) Samlagssmärta, dvs lokaliserad provocerad Yngre kvinnor Många med anamnes på tidigare besvär med svampinfektioner, lokalbehandlingar för svamp, urinvägsinfektioner etc Viktigt med gott omhändertagande, behövs ofta samordnade insatser från olika yrkeskategorier

37 Balanit Inflammation glans penis Rodnad, ödem, ibland vätskande Ocklusion av glans predisponerar, tex vid fimosis Sällan candidainfektion. Tänk i så fall på att utesluta diabetes. Ibland p g a överdriven tvättning

38 Skivepitelcancer Ofta äldre Predisponerande: HPV (16), rökning, immunsuppresion, LS, LR Platta tumörer som ulcererar Verrucösa tumörer Initialt rodnad, ev fuktande plack som persisterar på samma ställe Tag biopsi

39 Aftösa sår Delas in i minor, major och herpetiforma Förekommer också genitalt Orala afte, ca 20 %. Ofta yngre Vitaktiga runda till ovala med rodnad halo, ofta mindre än 5mm Okänd patogenes Ibland lokalanestetika, kortison lokalt

40 Penila papler