Lichen ruber, Genitala dermatoser mm. Cecilia Tillman 2013 Cecilia Svedman 2015

Transkript

1 Lichen ruber, Genitala dermatoser mm Cecilia Tillman 2013 Cecilia Svedman 2015

2 Sven 25 söker STI mottagningen pga utslag på penis.

3 Diagnos? Utredning? Behandling?

4 Balanit Utredning; uteslut STI, oftast EJ candida (ses hos diabetiker) Behandling - eliminera irriterande faktorer - ej tvål regelbundet, pat orolig? - lokalsteroid (grupp I-II, vb inkl antimykotika)

5 Tom 35 söker STI mottagningen efter att han vid tre tillfällen behandlats för en balanit, dels på distrikt dels på STI mottagningen men förändringen har liksom inte försvunnit, Hur vill du beskriva förändringen? vad gör du?

6 Kvarstående glansig rodnad, lokaliserad, inte mkt infiltration. Tar en biopsi Biopsin visar skivepitel ca in situ. Remittera till urolog.

7 nummer 10 - PATIENTSÄKERHET Diagnos av peniscancer onödigt sen En man i 60-årsåldern hade under hösten haft två urinvägsinfektioner som han behandlats för med antibiotika. Framåt våren sökte han vårdcentralen då han fått besvär med att dra tillbaka förhuden och problem med att kissa. Han undersöktes av en AT-läkare som bedömde att det rörde sig om balanit. Efter att AT-läkaren samrått med en kollega ordinerades patienten kortison och spolning med hjälp av spruta. Några veckor senare återkom patienten då besvären kvarstod. Efter att ha konsulterat kirurgjour remitterade samma AT-läkare patienten till kirurgmottagningen med önskemål om att patienten skulle kallas inom kort för bedömning. En bokningsbekräftelse kom veckan därpå att patienten skulle kallas inom 2 3 månader. Efter cirka två månader, i början av sommaren, ringde patienten själv till kirurgmottagningen. Han ombads återkomma i mitten av augusti. När han gjorde det fick han tid för besök den 8 september, nästan fem månader efter remissen. Vid besöket konstaterades en tumör på penis som visade sig vara cancer. Penis amputerades och lymfkörtelmetastaser utrymdes bilateralt. Den fördröjda diagnosen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen finner det utdragna förloppet anmärkningsvärt och är särskilt kritisk mot att inte mer skyndsamma åtgärder vidtogs med tanke på att patienten påtalade svårigheter att tömma blåsan, något som bland annat finns noterat i remissen. Socialstyrelsen är emellertid inte kritisk till att AT-läkaren eller den läkare som bedömde patientens remiss inte misstänkte underliggande cancersjukdom. Kritiken gäller i stället bland annat att den tidsangivelse som angavs på remissbekräftelsen och beskedet till patienten inte stämde överens med verkligheten. Enligt klinikens egna rutiner ska väntetiden vara maximalt 3 månader oavsett vilken del av kliniken det rör sig om. Socialstyrelsen skriver att en förutsättning för den inremitterande läkaren att kunna ta ansvar för att eventuellt försöka påskynda undersökningstiden eller överväga alternativ utredning är att vederbörande får uppgift om den verkliga väntetiden. Att det inte skedde i det aktuella fallet finner Socialstyrelsen anmärkningsvärt mot bakgrund av önskemålet i remissen om bedömning»inom kort«.

8 Lisa, 22, söker STI mottagningen orolig pga klåda och flytning. I status noteras rodnad i vulva, svullnad i slemhinnor och kesoartad flytning. Du tar STI prover, klamydia, gonorre och prov för mikroskopi (KOH) ( se nedan). Diagnos?

9 Candidavaginit Genital candida är vanligt hos kvinnor i fertil ålder och minst 75% drabbas någon gång av en symtomgivande infektion. Candida förekommer i normalfloran i vagina, men kan ibland bli virulent och då ge symtom. Eftersom candida livnär sig på det glykogen som finns i ett moget, östrogenpåverkat skivepitel förekommer inte candidainfektion före puberteten och efter klimakteriet (om inte kvinnan använder östrogensubstitution). ORSAKER Candida albicans är den vanligast förekommande typen, men även andra arter av candida kan förekomma. Vissa faktorer faciliterar symtomgivande infektion: Antibiotikabehandling - den normala laktobacillfloran undertrycks Graviditet - immunologiska och hormonella faktorer P-piller - immunologiska och hormonella faktorer Premenstruellt - immunologiska och hormonella faktorer Skavning i vulva (cykling, ridning, frekvent sex) Stress och andra faktorer som försämrar det cellmedierade immunförsvaret SYMTOM Klåda Sveda, svullnad, irritation Ytlig smärta/dyspareuni (samlagssmärta) Ökad flytning, ofta kesolik, men inte alltid och flytningen kan ibland vara helt normal

10 DIFFERENTIALDIAGNOSER Bakteriell vaginos Lichen sclerosus Lichen simplex Kondylom UTREDNING Mikroskopi av våtutstryk från vagina (wet smear) med tillblandning av KOH som lyserar epitelcellerna visar hyfer vid candidainfektion. Räcker för diagnos. Vid osäkerhet om diagnosen eller återkommande besvär tas svampodling från vagina med resistensbestämning. Vid vulvaeksem kan stansbiopsi tas för differentialdiagnostik (begär svampfärgning på PADremissen). BEHANDLING Candidavaginit behandlas i första hand med receptfria medel som ekonazol (Pevaryl) eller klotrimazol (Canesten) vagitorier och ev kräm i 1-3 dagar. I andra hand peroral behandling med flukonazol (Flukonazol, Diflucan) 150 mg i engångsdos. Vid kroniskt recidiverande candida (> 4 verifierade skov/år) ges flukonazol 150 mg var 14:e dag i 3-6 månader. Vid resistens mot flukonazol ges itrakonazol (Itrakonazol, Sporanox) 200 mg x 2 i ett dygn. Vid eksem och/eller uttalad vulvaklåda ges även lokal steroidkräm (med antimykotikum) grupp II (Pevisone) morgon och kväll i 2 veckor, därefter nedtrappning. UPPFÖLJNING Recidiv är vanligt, iterera gärna receptet. Om täta recidiv kan långtidsbehandling med flukonazol ges (se ovan).

11 Remiss från distriktsläkare: 32-årig kvinna. Väsentligen frisk. Haft UVI. Sökt för återkommande klåda i vulva, setts av olika läkare Misstänkt svampinfektioner Klamydiaprovtagning, varit negativ Man har nu noterat bleka, irriterade områden på labia

12

13 Vad gör du? Vad är detta?

14 Fordyce fläckar På labia minora, penis, läppar Normalvariant

15

16 55 årig kvinna har sökt sin distriktsläkare vid flertal tillfällen för klåda, sökt under 2 års tid. Behandlades första 3 tillfällena för svamp men besvären har bara tilltagit. Distriktsläkaren noterar nu vitaktiga missfärgningar i slemhinnan. Pat söker nu även med brännande känsla i vulva. Vad gör distriktsläkaren? Diagnosförslag?

17 Misstänkt diagnos: LSA Pat skall remitteras till dermatolog, biopsi för säker diagnos om tvivel finns, Beh med högpotenta steroider lokalt.

18 Patient söker sin tandläkare med besvär från munhålan. Tandläkaren finner den här bilden:

19 Vad är detta? Patienten remitteras till dermatolog. Hur skall patienten utredas? Vad skall man fråga efter?

20 Lichen ruber planus Status: Titta på huden i övrigt. Fråga efter genitala besvär. Tandläkaren uppger att pat inte har främmande dentala material vid munhåleförändringarna. Hos dermatologen upptäcker man dock genitala förändringar.

21 Lichen ruber planus Kliande papulös inflammatorisk hudsjukdom Ses i hud, naglar, slemhinnor I huden ofta volart handleder, underarmar, pretibialt samt sacrum Etiologi okänd, men sannolikt immunologiskt svar:virus?, vaccinationer? Läkemedel? Association till andra immunologiska sjd, vitiligo, alopecia areata, ulcerös kolit

22 Lichen ruber forts Kutan LP har rapporterats i % i en vuxen population Oral lichen planus är vanligare, 1-4% 2/3 är mellan 30 och 60 år vid sjukdomsdebut

23 Debut vanligen i medelåldern men förekommer både hos barn och gamla. Oral lichen vanligast hos äldre Engagemang av mucosa hos 75% av patienterna med kutan LP men kan också vara enda lokalisationen.

24 Lichen ruber, klinik Akut form: Flata kantiga blåröda papler Kronisk form: Tjocka plack Ofta klåda Köbnerreaktion

25 Klinik I munslemhinnan samma bild men med lite mjölkvita strimmor Finns kliniska varianter; annulära, bullösa, hypertrofa,ulcererande, linjära etc

26 Histologi Tätt inflammatoriskt bandlikt infiltrat och apoptos med destruerade celler i basalcellslagret i epidermis, stratum basala suddas ut, basal hydropisk degeneration. Rundcellsinfiltrat i övre dermis, sågtandsbild mellan epidermis och dermis.

27

28

29

30 Lichen i munhålan Lichen kan ofta (och ibland enbart) engagera slemhinnor På läppar, munslemhinnan (buccan) och tungan ses vita strimmor ( mjölkstänk ) eller fast vit beläggning. Ibland erosioner. Sveda, smärta

31

32

33

34 Behandling Högpotent steriodkräm. Ibland systemisk kortikosteroidbehandling i flera veckor. Oral lichen planus:

35 Behandling/prognos Akut form, ofta klåda; högpotent steroid kräm Systemiska steroider i nedtrappning, även tex metotrexat kan bli aktuellt i svåra fall. Kronisk form: Skall behandlas. Blir ofta värre genom rivning. Högpotent steroidkräm initialt under ocklusion Munslemhinnan: Klobetasol gel eller pasta (grupp IV). Vid ulcerationer tex i munslemhinnan ofta mycket smärta, ta även biopsi för att utesluta malignisering. God munhålehygien, Behandla även eventuell sekundär munhålecandida.

36 Förlopp Akuta formen läker ut obehandlad på ½ - 2år Ibland kroniska varianter som kvarstår i många år

37 Lichenoida dermatoser Lichen planus är prototypen för en heterogen grupp av inflammatoriska dermatoser som liknar lichen planus kliniskt och histologiskt uppvisar lichenoid vävnadsreaktion: vakuolär förändring av basalcellerna i epidermis med ett tätt band av lymfocyter i papillära dermis. Således räknas till lichenoida dermatoser; lichen planus, lichenoid läkemedelsreaktion, pityriasis lichenoides, lichen nitidus, lichen striatus, etc.

38 Lichhenoid läkemedelsreaktion Förknippas med stort antal läkemedel tex med guld, thiazider, klorokvin, antihypertensionsmedicin av typ; propanolol, enalapril, captopril Obs ofta har patienten fått lichenoida reaktioner under behandling men efter utsättande har man ej återinsatt läkemedlet dvs evidensen inte alltid helt god

39 Kontaktallergisk reaktion Finns välbelagt vad gäller orala förändringar att metaller av typ kvicksilver och guld kan ge lichenoida reaktioner

40 Man vet att om man hos patienter, där patienten har positiv epikutantest mot materialet, i 90% med lichenoida munhålereaktioner i anslutning till dentala material får utläkning om materialet tas bort.

41 Genitala dermatoser Lichen planus Psoriasis Eksem Lichen sclerosus alla dessa sjukdomar kan ses på övriga kroppen också, men medan man mkt ofta har förändringar tex vid eksem så ses de sällan vid SLA

42 Genitala symptom -Symptom/misstanke STI? Provtagning! -Vanliga symptom: klåda, sveda, smärta -Undersök inte enbart genitalområdet. Titta på hela hudkostymen, munhåla -Biopsi om oklar diagnos, inför långvarig behandling, om sår eller förändringar som kvarstår (dvs misstanke dysplasi)

43 Psoriasis genitalt Rodnade, fjällande, ofta skarpt avgränsade hudförändringar Ofta klåda, ffa hos kvinnor

44

45

46 Eksem genitalt Klåda Ofta irritativt Atopi?

47

48

49

50 Behandling psoriasis/eksem Medelpotent/potent steroid, mjukgörande Undvik irriterande faktorer, tex rakning, tvål, parfymer etc

51 Lichen ruber genitalt Klåda. Sveda/smärta vid slemhinnepåverkan. Blåröda förändringar med vita stråk i kantzonerna. Ibland erosioner i slemhinnan och sammanväxningar.

52

53

54

55

56

57 Lichen planus genitalt Behandling: Högpotent steroidsalva Erosiva och hypertrofiska former svårbehandlade

58 Lichen sclerosus Kronisk inflammatorisk sjukdom Kan komma i alla åldrar, även barn Anogenitala förändringar, men sällan påverkan mucosa. Ibland hudförändringar Autoimmun association Ofta svår klåda, smärta Köbner fenomen förekommer Anogenital LS associerat med skivepitelcancer, men ovanligt (<5%)

59 Lichen sclerosus Kvinnor: Lesioner i interlabialveck, på klitoris, i perineum samt perianalt. Labia minora kan resorberas, och det kan bli sammanväxningar vid klitoris, vid främre och bakre kommisuren. Områden med ecchymoser, hyperkeratoser och erosioner kan ses. Ingen påverkan vagina/cervix Män: Oftast på preputiet, sulcus coronarius och glans. Kan få engagemang av proximala urethra.

60

61

62

63

64

65

66

67 Behandling lichen sclerosus Högpotent steroidsalva Undvikande av irritativa faktorer

68 Vulvovaginal candida Oftast candida albicans Klåda kardinalsymtom Rodnad slemhinna med vit tjock grynig fluor I vaginalsekret (KOH) ses hyfer, ev odling Imidazol lokalt eller fluconazol p.o

69

70

71 Bakteriell vaginos -Symptom: Illaluktande flytning, ev. klåda, sveda -Diagnos (3 av 4): typisk tunn illaluktande fluor ph >4,5 wet smear: avsaknad laktobaciller, kockflora, clue cells snifftest (KOH) positiv -Behandl: T Flagyl 400 mg x 2 i 7d, Zidoval vaginalgel t n i 5d eller Dalacinvagitorier t n i 3d

72

73 Clue cells Per Grinsted Det är vanligt (men oförklarat) att kocker i stort antal fäster sig vid avstötta vaginalepitelceller, Kombinationen av vaginalepitelceller och kocker kallas "clue cells" och kan ses vid mikroskopisk undersökning av direktutstryk av vaginalsekret. Clue cells kan sägas vara den bakteriella vaginosens enklaste kännetecken.

74

75

76 Vulvasmärta Smärta pga dermatos? Smärta utan annan sjukdom: -generaliserad, lokaliserad -provocerad, oprovocerad

77 Generaliserad oprovocerad vulvasmärta Oftast kvinnor efter menopaus Inget avvikande i status Brännande, svidande känsla Ev lägre dos tricykliska antidepressiva, som smärtbehandling

78 Vestibulodyni (vestibulit) Samlagssmärta, dvs lokaliserad provocerad Yngre kvinnor Många med anamnes på tidigare besvär med svampinfektioner, lokalbehandlingar för svamp, urinvägsinfektioner etc Viktigt med gott omhändertagande, behövs ofta samordnade insatser från olika yrkeskategorier

79 Balanit Inflammation glans penis Rodnad, ödem, ibland vätskande Ocklusion av glans predisponerar, tex vid fimosis Sällan candidainfektion. Tänk i så fall på att utesluta diabetes. Ibland p g a överdriven tvättning

80

81

82 Skivepitelcancer Ofta äldre Predisponerande: HPV (16), rökning, immunsuppresion, LS, LR Platta tumörer som ulcererar Verrucösa tumörer Initialt rodnad, ev fuktande plack som persisterar på samma ställe Tag biopsi

83

84

85

86

87 Aftösa sår Delas in i minor, major och herpetiforma Förekommer också genitalt Orala afte, ca 20 %. Ofta yngre Vitaktiga runda till ovala med rodnad halo, ofta mindre än 5mm Okänd patogenes Ibland lokalanestetika, kortison lokalt

88

89

90 Pat fall 19 årig kille söker för utslag samt klåda Fast partner sedan ca 1år Testat för STI för 1år sedan

91

92 Penila papler

93 Pat fall 82 årig kvinna Pat med hypertoni, njurinsufficiens, bensår Haft återkommande UVI Söker ånyo pga sveda vid miktion

94

95 61 årig kvinna Besvär med klåda i vulva sedan några år Remitterad av gynekolog som beskriver bild av eksem Visar sig även ha hudförändringar på nedre delen av buken, glutéer och ena armen. Vet inte riktigt hur länge Även hypertoni, gikt, strumaop, B12 brist, nedsatt njurfunktion

96

97

98 TACK!