Födoämnesallergi - Provokation

Transkript

1 Födoämnesallergi - provokation 1(6) Födoämnesallergi - Provokation Detta PM avser IgE-förmedlade reaktioner. Bakgrund. Födoämnesallergi definieras som en avvikande reaktion på ett födoämne, en reaktion som är icke-toxisk med en immunologisk bakgrund, och som kan vara IgE-förmedlad, icke-igeförmedlad eller en kombination av dessa. Diagnostik. En noggrann anamnes är den enskilt viktigaste faktorn vid diagnostiken. De tester som idag används för att påvisa IgE-förmedlade reaktioner, är pricktest ( Skin-Prick-Test =SPT) och specifikt IgE. Testerna är enbart ett hjälpmedel i diagnostiken vid födoämnesallergi eftersom både falskt positiva och falskt negativa tester förekommer. Hos den enskilda patienten finns inget givet samband mellan kvaddelstorleken vid SPT/nivå av specifikt IgE och kliniska symptom, men ju mer uttalad reaktion man får vid SPT och ju högre koncentration av specifikt IgE, desto större är sannolikheten för ett samband med kliniska symptom. Är SPT negativ är sannolikheten för IgE-förmedlad klinisk reaktion mycket liten. Beträffande specifikt IgE ökar sannolikheten för kliniska symptom med ökande koncentration och titer 17.5 ku/l för våra vanligaste födoämnesallergen medför >95 % sannolikhet för klinisk reaktion. Utöver dessa tester, utvärderas lapptester (Atopy - Patch - Tests = APT) på flera håll. APT är ett användbart test för att påvisa senallergiska reaktioner hos späd- och småbarn med eksem, men är f.n.inte så väl standardiserat att det kan rekommenderas för allmänt bruk. Vilka födoämnen är mest aktuella? Ett begränsat antal födoämnen står för huvuddelen av reaktionerna. Hos barn orsakas dessa oftast av mjölk, ägg, jordnöt, hasselnöt och andra trädnötter, soja, vete och fisk. Mjölk-, ägg-, vete-, och sojaallergier växer oftast bort i tidig barndom (toleransutveckling) medan allergi mot jordnöt, trädnötter och fisk oftare kvarstår upp i vuxen ålder. Vilka bör provoceras? Barn i alla åldrar med en anamnes på födoämnesreaktioner; för att säkerställa/utesluta födoämnesallergi/-överkänslighet, bedöma toleransutveckling eller bestämma känslighet hos enskild patient (tröskelvärde). Provokation är viktigast för våra baslivsmedel (mjölk, ägg och fisk). Vilka bör inte provoceras? *Barn med klar anafylaxianamnes mot ett eller flera födoämnen och med positiv SPT (diameter >3mm jämfört med negativ kontroll) eller IgE-antikroppstiter > 3,5 ku/l (RAST klass >2). *Barn utan anafylaxianamnes med pricktest >5mm, förutsatt att positiv kontroll är 4-6 mm

2 Födoämnesallergi - provokation 2(6) (histaminkoncentrationen 10 mg/ml) eller IgE-antikroppstiter >17,5 ku/l (RAST-klass >3). *Barn med pågående infektion, allergiska besvär eller annan aktiv behandlingskrävande sjukdom. Antihistaminer bör vara utsatta 5 dygn. Underhållsbehandling med kortverkande ß2 -agonister, inhalations och lokala steroider kan normalt behållas. Provokation. Provokationen kan göras öppen, enkel-blind eller dubbel-blind placebokontrollerad (DBPCFC = double-blind placebo-controlled food challenge). Hos barn är i regel en öppen provokation tillräcklig. Om provokationen endast ger subjektiva besvär bör man helst gå vidare med en blind provokation. Detta är speciellt viktigt hos barn med multipla allergier för att undvika onödig diet. I vetenskapliga sammanhang är DBPCFC gold standard.. Födoämnen för enkel-blind eller DBPCFC. Utförande. Patienten bör om möjligt vara fastande. Vid provokation måste alltid specialutbildad personal finnas tillgänglig som kan ta hand om en akut allergisk reaktion eller anafylaxi. Akutmediciner ska finnas omedelbart tillgängligt för att behandla patienten v.b. I de fall en svår reaktion kan förväntas bör perifer venkateter (PVK) vara satt och tillgång till intensivvård finnas. Observationstiden efter provokation bör vara 1-2 timmar efter senaste given dos modifierat efter anamnesen. Patienten får information att höra av sig om besvär uppstår inom 72 timmar samt undvika kraftig fysisk aktivitet samma dag. Doser/Intervall. Rekommenderad startdos varierar beroende på patientens tidigare reaktioner på aktuellt födoämne (ex bilaga 1A-C). Därefter en fördubbling eller en logaritmisk ökning av dosen i intervaller på min (bedömd från fall till fall), upp till den dos som patienten reagerar på eller högst den dos som normalt intas dagligen. Födoämnespreparering. Vid placebokontrollerad provokation ges två kodade portioner i exakt samma mängd och intervall vid två olika tillfällen. Placebomålet måste vara identiskt med allergenmålet avseende färg, lukt, smak och konsistens. Förslag till maskeringsämnen kan hämtas från Om misstanke att reaktion på tillsatser föreligger, rekommenderas gelatinkapslar för maskering. Dokumentation. Provokationer skall alltid dokumenteras i journalen.

3 Födoämnesallergi - provokation 3(6) Inrättning: Patientens namn/adress/tel nr: PROVOKATION PER OS VID IgE-MEDIERAD ALLERGI MOT ÄGG. Provokationen startas med en dos som bestäms med ledning av anamnes och som patienten förväntas tåla. Starta med lägsta dosen vid tveksamhet. Doserna ges med 30 minuters intervall. Tid: Mängd: Tid till symptom/kommentar:... 1 mg på underläppen min /... 3 mg min / mg min / mg min / mg min / mg min / Patienten/föräldrar stannar för observation 1-2 timmar efter sista provokationsdos. Patienten/föräldrar anmodas skicka in protokollet efter 3 dygn för rapportering av ev. symptom. SYMPTOM SYMPTOM SOM KAN UPPSTÅ Nej Ja Tid efter provokation Mun/mage/tarm reaktioner Klåda i munnen tim Svullnad i halsen tim Läppsvullnad tim Blåsor i munnen tim Hudreaktioner Klåda/ rodnad tim Nässelutslag/ögonsvullnad tim Uppblossande av eksem tim Luftvägsreaktioner Ögon-/nässymptom tim Hosta/ slemmig andning tim Astma/ pipig andning tim Öronsymptom/-smärtor tim Diverse Migrän/huvudvärk tim Ledsmärtor/-svullnader tim Äggpulvret tillverkas av APL Apotekens Produktionslaboratorium i Göteborg, tel Distribueras av Sjukhusapoteken som beställer dossats 300mg från Göteborg. Dos 1mg till 50 mg löses i 5 ml vatten, dos mg i 10 ml vatten innan de intas.

4 Födoämnesallergi - provokation 4(6) Inrättning: Patientens namn/adress/tel nr: PROVOKATION PER OS VID IgE-MEDIERAD ALLERGI MOT FISK. Provokationen startas med en dos som bestäms med ledning av anamnes och som patienten förväntas tåla. Starta med lägsta dosen vid tveksamhet. Doserna ges med 30 minuters intervall. Tid Mängd: Tid till symptom/kommentar:... 5 ml* min/ ml* min /... 5 ml** min /... 5 ml*** min /... 5 g kokt fisk min / g kokt fisk min / Patienten/föräldrar anmodas skicka in protokollet efter 3 dygn för rapportering av ev. symptom. SYMPTOM SYMPTOM SOM KAN UPPSTÅ Nej Ja Tid efter provokation Mun/mage/tarm reaktioner Klåda i munnen tim Svullnad i halsen tim Läppsvullnad tim Blåsor i munnen tim Hudreaktioner Klåda/ rodnad tim Nässelutslag/ögonsvullnad tim Uppblossande av eksem tim Luftvägsreaktioner Ögon-/nässymptom tim Hosta/ slemmig andning tim Astma/ pipig andning tim Öronsymptom/-smärtor tim Diverse Migrän/huvudvärk tim Ledsmärtor/-svullnader tim Koka 50 g torsk i 150 ml vatten 5 minuter. * 5 ml fiskspad utspätt i 100 ml vatten, ge 5 ml ** 5 ml fiskspad utspätt i 10 ml vatten, ge 5 ml *** 5 ml outspädd fiskspad

5 Födoämnesallergi - provokation 5(6) Inrättning: Patientens namn/adress/tel nr: PROVOKATION PER OS VID IgE-MEDIERAD ALLERGI MOT KOMJÖLK. Provokationen startas med en dos som bestäms med ledning av anamnes och som patienten förväntas tåla. Starta med lägsta dosen vid tveksamhet. Doserna ges med 30 minuters intervall. Tid: Mängd: Tid till symptom/kommentar: ml på underläppen (2drp) min / ml (6drp) min / ml min / ml min / ml min / ml min / ml min / Patienten/föräldrar stannar för observation 1-2 timmar efter sista provokationsdos. Patienten/föräldrar anmodas skicka in protokollet efter 3 dygn för rapportering av ev. symptom. SYMPTOM SYMPTOM SOM KAN UPPSTÅ Nej Ja Tid efter provokation Mun/mage/tarm reaktioner Klåda i munnen tim Svullnad i halsen tim Läppsvullnad tim Blåsor i munnen tim Hudreaktioner Klåda/ rodnad tim Nässelutslag/ögonsvullnad tim Uppblossande av eksem tim Luftvägsreaktioner Ögon-/nässymptom tim Hosta/ slemmig andning tim Astma/ pipig andning tim Öronsymptom/-smärtor tim Diverse Migrän/huvudvärk tim Ledsmärtor/-svullnader tim

6 Födoämnesallergi - provokation 6(6) REFERENSER. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods. Position Paper from EAACI. Allergy 2004;59: Höst, Andrae et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003;58:1-11 Muraro MR. Diagnosis of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2001;12(suppl 14):31-3. Sampson HA. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents JACI 1997;100:444:51 Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy JACI 2001; Sampson HA. Food Allergy. Part I:Immunopathogenesis and clinical disorders. JACI 1999;103: Sampson HA. Food Allergy. Part II;Diagnosis and management. JACI 1999;103: Sicherer SH. Food allergy.when and how to perform oral food challenges Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Sicherer SH. Food allergy review. Lancet 2002;360: Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign Första utgåvan Bo Orlenius, Verksamhetschef, Nina Nelson, Verksamhetschef, Andra utgåvan Bo Orlenius, Verksamhetschef, Elisabeth Olhager, Överläkare