Allergi Lungmottagningen

Transkript

1 Anders Lindfors Allergi Lungmottagningen Astrid Lindgrens Barnsjukhus och lite skolläkare

2 Pälsdjur/skola/städning Innehav i klassen Städnings effekt Skoluniform Födoämnesallergi Hur hantera Diagnostik, komponenter Nya behandlingsformer Anafylaxi Symtom Behandling Riktlinjer

3 Stockholm skolstudien av kattallergiska barn STUDY POPULATION Patient records: Study group: Children 6-12 år Asthma Cat sensitised (RAST or SPT) No pets at home 294 children (78%) 92 children without pet contact (89 class rooms) many >18% or few <18% cat owners in class Almqvist et al AJRCCM2001

4 Medel morgon PEF - Skillnad från baseline <=18% kattägare > 18% kattägare 5 Baseline Almqvist et al 2001 Vecka 2 Vecka 3

5 Dagar med astmasymptom per vecka - jfrt baseline 2,0 1,5 1,0 <=18% kattägare > 18% kattägare,5 Baseline 0,0 -,5-1,0-1,5-2,0 Vecka 2 Vecka 3 Almqvist et al 2001

6 Evaluation of sampling methods and allergen avoidance strategies Anne-Sophie Karlsson

7 Increased and improved cleaning Intervention measures Information to children, staff and parents

8 Slutsatser Intervention enligt allmänt accepterade allergireducerande åtgärder minskade inte luftburet kattallergen Luftburna nivåer var signifikant lägre i klasser med få kattägare jämfört med klasserna med många kattägare Kontinuerlig tillförsel av kattallergen via kattägares kläder gör att det är svårt att reducera luftburna allergennivåer i klassrummen. III. Karlsson A-S, Renström A, Hedrén M and Larsson K. Allergen avoidance does not alter airborne cat allergen levels in classrooms. Allergy 2004; 59:

9 Allergen minskande åtgärder Pälsdjursrestriktioner (1 klass) Inga djurägare tillåtna i klassen Skolkläder ( skoluniform, 2 klasser)

10 Ng Fel d 1/m 2 /day Resultat Petri dishes Skol uniform Pälsdjursförbud Kontroller First year Second year IV. Karlsson A-S, Andersson B, Renström A, Svedmyr J, Larsson K and Borres M. Airborne cat allergen reduction in classrooms that use special school clothing or ban pet ownership. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:

11 Slutsats Luftburet kattallergennivåer var 5 gånger lägre i klasser med skoluniform och i klass med pälsdjursförbud Det fanns mkt mer allergen i kontrollernas kläder jämfört med i skoluniformer Luftburna kattallergennivåer i skolan går att påverka genom att genomföra allergisanerande åtgärder IV. Karlsson A-S, Andersson B, Renström A, Svedmyr J, Larsson K and Borres M. Airborne cat allergen reduction in classrooms that use special school clothing or ban pet ownership. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:

12 Födoämnesallergier-Problem Underdiagnostik-nonchalera Bristande respekt-förståelse Farliga reaktioner Överdiagnostik-överbeskydda För stor skräck Livsstilsbegränsningar

13 Sensibilisering vanligare än allergiska sjukdomen 6% IgE pos 0,1 % soja allergi Kasein Mjölk Soy O-5Gliadin Vete Gluten Ovomucoid Ägg Ovoalbumin Mögel Päs Djur Pollen Nötter Jordnöt Venoms Kvalster 5% IgE pos 1,5% ägg allergi 12% IgE pos 1-2% jordnöt allergi

14 Diagnostik födoämnesallergi Underdiagnostik- falskt negativa tester (ssk om ej typ 1 allergi), inkomplett anamnes, oklar sjukdomsbild Överdiagnostik- oro, falskt positiva tester, övertolkning av spt, rädsla för normalisering av kosten Utreda. Testa. Provocera vb (resurs?!). Intyg vid multipel allergi. Omvärdera.

15 Nyare möjligheter utreda Komponenter! Jordnötter elaka med anafylaxirisk vs björkrelaterade snälla ev med OAS. Hur elak? Luftburen provokation!

16 Principen för Molekylär Allergologi Specifik komponent Korsreaktiv komponent

17 Jordnötskomponenter Ara h 10 Oleosin Ara h 11 Oleosin Ara h 1 Vicilin Ara h 2 Conglutin Ara h 9 nsltp Peanut Ara h 3 Glycin Ara h 8 PR-10 Ara h 4 Glycin Ara h 7 Conglutin Ara h 6 Conglutin Ara h 5 Profilin Annica Önell Nov 2010

18 Björk- och jordnötssensibilisering i Sverige Jordnöt Björk Ara h 1,2,3 Ara h 1,2,3 and 8 Ara h 8

19 Riskprofil för jordnötskomponenter CCD Profilin PR- 10 Ara h 8 LTP Ara h 9 Storage Proteins s Ara h 1 Ara h 2 Ara h

20 Tio år av konstant oro är över Flicka, 14 år -diagnos jordnötsallergi vid 4 års ålder, fick utskrivet Epipen. Diagnosen omprövades genom testning av komponenter Man fann då att hon misstolkats som en äkta jorddnötsallergi pga hennes björkallergi Modern beskriver 10 år av oro, rädsla och osäkerhetskänsla Med jordnöts komponenter identifieras 97.5% av jordnöts allergikerna korrekt Nicolaou, Custovic et al. JACI. March 2011

21 J 3 months Eczema Eczema 6 m SPT to egg y SPT to peanut Treatment Diet, no egg or peanut Diet, no egg or peanut Symptoms, peanut Never eaten Never eaten IgE to peanut (10 y) 61 ku/l 45 ku/l Food challenge (10 y) No symptoms Urticaria, severe, stomach-ache, rinitis, cough Can we forsee which patient has a true peanut allergy? Not with case history and tests used today but with components! E Courtesy of dr Nilsson & prof Johansson Karolinska Inst, Stockholm 21

22 J E 3 months Eczema Eczema 6 m SPT to egg y SPT to peanut Treatment Diet, no egg or peanut Diet, no egg or peanut Symptoms, peanut Never eaten Never eaten IgE to peanut (10 y) 61 ku/l 45 ku/l Food challenge (10 y) No symptoms Urticaria, stomach-ache, AR, cough IgE to Ara h 1 < 0.35 ku/l 30 ku/l IgE to Ara h 2 < 0.35 ku/l 35 ku/l IgE to Ara h 3 < 0.35 ku/l 23 ku/l IgE to Ara h 8 62 ku/l 3.5 ku/l Courtesy of dr Nilsson & prof Johansson Karolinska Inst, Stockholm 22

23 Nyare möjligheter utreda CD-sens mäter allergenspecifik aktivering av basofiler Labtest som liknar live provokation

24 CD-sens Aktivering av basofiler Histamin CD63 CD63 CD203c fmlp C3a, C5a CD203c

25 Nyare möjligheter behandla Desensitisering. Xolair- monoklonalt anti-ige

26 Oral immunoterapi (OIT) och Xolair Elva mjölkallergiska barn, 7-16 år, IgE mot mjölk ( ku/l) Behandling med Xolair veckor och under tiden OIT 9/11 klarade DBPCFC 3 månader efter avslutad Xolairbehandling Nadeau K, J Allergy Clin Immunol 2011

27 Xolair och basofil stimulering Sexton barn och unga vuxna med jordnötsallergi Reaktiviteten hos basofila celler stimulerade med jordnöt minskade under behandling med Xolair Garnez, Y. Int Arch Allergy Immunol 2011

28 Nyare möjligheter behandla Svår mjölkallergi (tål inget) med högt IgE och positiv CD-sens. Xolair vav gjorde CD-sens negativ. Tål sedan ett glas mjölk. Densensiteras för långsiktig effekt. (Sachsska Caroline Nilsson och medarbetare) Risk? När sluta med Xolair? Ännu begränsat till studier!!!!

29 Anafylaxi- definition? Kraftig snabb (ofta IgE-medierad) systemallergisk reaktion (flera organ)- Grad 1-3 Med risk för livshotande* blodtrycksfall övre luftvägsobstruktion bronkospasm *Inkluderar alltid respiratorisk eller kardiovaskulär objektiv komponent

30 Anafylaxi-förekomst Livstidsrisk % Vuxna incidens 10/ Barn/ungdomar 20/ (Sverige 2011) Ökande Dödsfall sällsynta men finns. Men risk för underdiagnostik. Störst risk första episoden!!! Sv riktlinjer Anafylaxidokumentet

31 Anafylaxisymptom-del 1 Hud* *10-20% har ej kutana manifestationer Rodnad kan vara snabbt övergående Klåda/pirr/myrkryp tidigt tecken: handflata. fotsula, skalp, öron, ögon Urticaria utbredd Angioödem ögonlock, läppar Övre luftvägarna Nästäppa Klar snuva-profus Klåda i mun och gom Svullnadskänsla i halsen ( klump i halsen ) Heshet Stridor Nedre luftvägarna Trång i bröstet Hosta (hackande, skällande) Bronkospasm/astma Kortandad Ronki Cyanos hypoxi

32 Anafylaxisymptom- del 2 Gastrointestinala Kliar i munnen Illamående Buksmärtor Kräkning Diarré Kardiovaskulära Takykardi Bradykardi Arrytmi Bröstsmärtor Blodtrycksfall Chock och cirkulatorisk kollaps Neurologiska Yrsel Inkontinens Dunkande huvudvärk Omtöckning, oro, ångest Låt mig vara Katastrofkänsla Medvetslöshet/kramper

33 Ökad risk för svår reaktion Tidigare svår reaktion Barn med astma och svår födoämnesallergi Snabbt uppträdande reaktion Sen diagnos Sent givet adrenalin Inadekvat adrenalin. Fel sätt, fel dos

34 Orsaker till anafylaxibarn-oftast födoämnen Födoämnen Jordnöt Trädnöt Mjölk Soja Frön-sesam/solros Skaldjur Fisk

35 Andra orsaker till anafylaxi Läkemedel Latex Fysiska utlösare Träning ev + Mat igen! Insektsbett Geting Bi

36 Akutbehandling av anafylaxi Adrenalin Intramuskulär injektion I lårets yttre övre främre kvadrant! (0.01 mg/kg max 0,5 mg). Anapen/Epipen/Jext under 20 kg 0,15 mg över 20 kg 0,30 mg Kan upprepas efter 5-10 minuter vid kvarstående uttalade symtom.

37 Dra upp adrenalin!tar tid! Dosvariation 40 ggr Simons JACI 2004

38 Hemma!Dagis! Skola! Anapen/Epipen/Jextwww.SFFA.nu Anafylaxidokumentet Vikt < 10 kg ingen lämplig färdig dos, dra upp??* 10-20kg Anapen jr/epipen jr/jext 0,15 mg kg Behandla drygt eller knappt??* >20 kg Anapen/Epipen 0,3 mg *Väg risk hög dos mot risk för anafylaxi

39 Effekt när? Intramuskulärt adrenalin snabbt inom minuter Antihistamin po. Endast hud/slemhinna om min Steroider po/im/iv om ett par timmar!!!! Dvs Adrenalin im vid kraftig/svår reaktion!!!

40

41 Akutbehandling av anafylaxi på akuten Hörnstenar 1. Adrenalin intramuskulärt 2. Fri luftväg 3. Syrgas och inhalation av beta-2-agonist (Behandla ev astma ssk vanligt hos barn) 4. Patient liggande - högläge vid bltrfall 5. Intravenös infart för ev volymexpansion 6. Upprätthåll blodtryck (>90 systoliskt)

42 Bifasisk reaktion Incidens upp till 20% vid anafylaxi Start 1-24 timmar efter (medel 10 timmar) Ökad risk om Initialt svåra symtom Behov av mkt adrenalin Sent givet adrenalin Ev fortsatt resorbtion av förtärt allergen Ej visat att kortison minskar risken

43 Akutbehandling av anafylaxi (Grad 1-3) Observations tid (Graden styr) Vid mkt svår/långdragen reaktion/astma: OBS-tid minst 12 (24) timmar efter komplett remission Patienter som initialt fått och svarat på adrenalin och inte krävt ytterligare behandling bör stanna för observation i minst 4-8 timmar

44 Att undvika orsak viktigast! Dvs respekt! Men ej skräck Letala reaktioner finns vid intag trots mkt snabbt givet im adrenalin! Men i Sverige endast enstaka dödsfall/år Många anafylaktiska reaktioner dock!