Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden (14)

Transkript

1 LANDSTINGET DALARNA SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden (14) Tid och plats Landstingshuset Falun, Impulsen Ordinarie ledamöter Närvarande ersättare Föredragande Sekreterare Övriga tjänstemän Utses att justera Underskrifter Sekreterare Ann-Gret Olsson, ordförande (S) Gert Lundkvist,1:e vice ordförande (MP) Carin Malm 2:a vice ordförande (KD) Leo Persson (S) Lilian Palm (S) Tanja Krigsman (M) Joanna Stridh (C) Kent Dahlquist (S) Seppo Timonen (S) Marita Jacquzelius (DSP) Marita Albinsson Staffan Mild Birgit Hedman Carina Meriläinen Marita Albinsson Pehr Guldbrand, chefläkare, adjungerad 7-13 Carin Malm (KD) Staffan Mild Ordförande Ann-Gret Olsson (S) Justerande Carin Malm (KD) _ BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Patientnämnden Dalarna Sammanträdesdatum Datum för anslags uppsättande Datum för anslags Förvaringsplats nedtagande för protokollet Landstingshuset, Falun Underskrift Staffan Mild

2 Patientnämnden Sida 2 1 Adjungerad 2 Protokollsjustering 3 Delegationsärenden 4 Stödpersonsverksamheten 5 Ekonomisk redovisning a t t adjungera chefläkare Pehr Guldbrand a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Carin Malm (KD) Anmälan av fattade beslut enl. 46A/2011 angående ärenden avgjorda av handläggare vid Patientnämnden enl. vidaredelegation. A. Förordnande av stödpersoner: Dnr 13/13S, 13/14S, 13/15S, 13/16S, 13/17S, 13/18S, 13/19S och 14/01S. B. Avslutade förordnanden av stödpersoner: Dnr 11/07S, 13/07S, 13/10S och 13/11S. Antal pågående ärenden: 59 st a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet Utbildningsträff är planerad till den 19 februari. a t t anteckna information till protokollet A. Dnr 14/0004A Redovisning av utfall budget 2013 B. Dnr 14/0005A Verksamhetsberättelse 2013, kortversion a t t anteckna informationen till protokollet

3 Patientnämnden Sida 3 6 Anmälningsärenden 7 Informationsärenden Dnr 14/0006A Budget 2014 a t t anteckna informationen till protokollet A. Dnr 14/0001A Brev till referensgrupp rikskonferens 2015 B. Dnr 14/0002A Redogörelse till IVO C. Dnr 14/0007A Reviderad handlingsplan 8 Information om avslutade ärenden 9 Vårdärenden a t t anteckna informationen till protokollet Dnr 14/0003A Information och diskussion om, enligt delegation 5/07, avslutade ärenden för tiden (196 ärenden). a t t anteckna informationen till protokollet A. Dnr 11/0917V Man som upptäckte en knöl i halsen kontaktade vårdcentral Säter för en läkarkonsultation. Läkaren ansåg inte att något ytterligare borde göras men mannen bad om remiss till specialistvården vilket läkaren lovade att skriva. Vid kontakt med både specialistvården och vårdcentralen fick han besked att stafettläkaren inte skrivit någon remiss. Mannen ordnade då själv med remiss från en annan läkare. Han remitterades vidare och opererades senare för en tumör. Verksamhetschefen svarar att hon anser att läkarens kompetens och handläggning skötts korrekt men att stafettläkaren slutat pga klagomål från patienter. Ärendet är behandlat hos IVO.

4 Patientnämnden Sida 4 B. Dnr 12/0071V Man sökte vårdcentral Säter vid flera tillfällen men upplevde att man nonchalerade hans symtom. Mannen anser att hans cancerdiagnos försenades. Verksamhetschefen anser inte att diagnosen försenades på grund av läkarens nonchalans. Chefläkare har sett över ärendet. C. Dnr 12/0444V Man som via brev har kontaktat sin läkare på vårdcentral Smedjebacken. Mannen har inte fått något svar och ställer frågan vilken skyldighet läkaren har att ge svar. Har även synpunkter på det bemötande han fick från en person vid kontakt med vårdcentralen. Ställer även flera organisationsfrågor. Verksamhetschefen besvarar frågorna och beklagar att mannen inte fått svar på sitt brev men att han fått en tid för besök hos läkaren. Hon beklagar att mannen kände sig kränkt vid kontakten. D. Dnr 13/0030V Bristande omhändertagande Kvinna som söker Vansbro VC med sin 5 månader gamla pojk som har feber och andningsbesvär. Pojkens dåliga allmäntillstånd gör att de skickar pojken med ambulans till akuten Falun för specialiserad vård. Kvinnan riktar kritik på bristfällig medicinskt omhändertagande och ett dåligt bemötande av den vårdande ambulanspersonalen. Stationchefen lämnar ett skriftligt bemötande på kvinnans upplevelse som uppfattas av kvinnan som ett försvar av ambulanspersonalens agerande, samt att flera av kvinnans frågor/synpunkter ej besvaras eller bemötts. Hon skriver nytt brev vilket besvaras av verksamhetschef. Han beklagar hennes upplevelse och anser att hennes synpunkter är viktiga för ambulanssjukvården att ta till sig och lyfter fram den bristande kommunikationen som en stor orsak till det bristande vårdmötet. Kvinnan är nöjd med att verksamhetschefen har tagit till sig av hennes synpunkter och kritik. E. Dnr 13/0219V Kvinna som är kritisk till bemötandet vid Neonatalavdelningen, Barnkliniken Falu lasarett, i samband med att hon hade sitt nyfödda barn där. Hon förstår efteråt att hon haft en förlossningsdepression men hon menar att personalen borde ha förstått det. Hon upplever också att hon blev bemött på ett kränkande och nedlåtande sätt. Mor har haft ett samtal med ansvariga på avd 33 där de gått igenom det bemötande hon fick i samband med vård av dottern. Skriftligt svar har inkommit från ansvarig läkare där han sammanfattar mötet samt tackar för de synpunkter hon lyft fram. Dessa är viktiga i det fortsatta utvecklingsarbetet.

5 Patientnämnden Sida 5 F. Dnr 13/0422V Brister i handläggning på Leksands vc Man som skadar vä arm i samband med en arbetsplats-olycka och uppsöker Leksands vc. MR visar muskel- och senskada. Mannen noterar en knöl i låret som förklaras som en lårkaka efter olyckan. Mannen utvecklade feber varpå man skriver remiss till ny MR. Beskedet var hematom vilket vc läkaren gav besked om. Mannen tyckte inte att det stämde och fick stöd av sjukgymnast som ordnade ny läkartid. Remiss skrivs till ortopeden Falun som remitterade mannen vidare till ortopedonkologen Karolinska Solna där han får besked att han har en tumör med spridning till lungorna. Mannen riktar kritik på flera punkter som sammanfattas i dessa tre: - fördröjning till operation efter arbetsplatsolyckan. - fördröjning till diagnos och behandling av tumör från att han uppsöker vc för nytillkommen knöl. - Brister i kommunikation och rutiner i samband med spirometriundersökning. - vid flera tillfällen inte blivit behandlad med respekt och lyssnad till. Verksamhetschef för Leksands vc har haft samtal med mannen och dennes anhörig och lämnar inget ytterligare bemötande brevledes utan hänvisar till IVO anmälan som är gjord och deras handläggning. G. Dnr 13/0703V och 13/0707V Man som får komplikationer i form av varbildning efter injektion, given av sjuksköterska på Psykiatrins öppenvårdsmottagning i Borlänge. Han får sin injektion var 14:e dag på mottagningen. Den här gången fick han injektionen ovanligt högt upp. Fyra veckor senare, när han får sin spruta, klagar han till sköterskan om att han fortfarande har ont. Hon menar att det ska gå över. De frågar sig om sprutan han fick sattes på fel ställe, om det slarvades med steriliteten och varför de inte tog honom på allvar när han hade ont så långt efter. Verksamhetschefen svarar och beklagar det lidande patienten orsakades, de gör allt de kan för att det inte ska hända igen. Sjuksköterskan anser att hon följt gällande rutiner. Patienten hade redan en läkarkontakt vilket hon förlitade sig på. Patienten upplevde sig sen illa bemött av läkare på Vårdcentral Kvarnsveden. Han undrar även varför det tog så länge innan han fick svar på proverna. Patienten hade en djup varbildning i klinkan och fick sen vård på infektionskliniken. Verksamhetschefen beklagar att patienten upplevt sig illa behandlad/bemött av ansvarig läkare, så ska det inte vara. Hennes bedömning är att ärendet ändå har handlagts på ett rimligt sätt men att de borde ha upptäckt patientens låga blodvärde i tidigare skede. H. Dnr 13/0828V Försenad diagnos Man som söker akuten Avesta för tilltagande trött- och orkeslöshet. Upplever att det bubblar i bröstet. Mannen skickas hem med besked att han troligen har en virusinfektion. 11 dagar senare söker han sin vc då besvären ej är bättre. Efter rtg konstateras att mannen har en spontan

6 Patientnämnden Sida 6 pneumothorax. Mannen är kritisk till den försenade diagnosbilden. Verksamhetschef redogör för den vård och behandling som skett och hur vården ser på det inträffade. Inga brister i bedömning och vård kan ses men de beklagar det lidande mannen haft. Mannen har inte samma uppfattning men är överens om att vi inte kommer längre i ärendet och avslutar därmed. I. Dnr 13/0937V Man som är kritisk till tolkning av de regler som finns för sjukresor samt det bemötande han fick vid kontakt med Dalatrafik. Representant för Dalatrafik besvarar mannens synpunkter, redogör för de regler som finns, gör en genomgång av mannens resor samt ger svar på varför han inte fått ersättning vid respektive resa. J. Dnr 13/0964V Man som kom till psykakuten Säters sjukhus upplever brister i omvårdnaden. Trots att mannen, som har diabetes, bad om något att äta så nonchalerades detta vid flera tillfällen. Mannen lämnade därför sjukhuset innan han träffat en läkare. Mannen begär ersättning både för taxiresan hem och för extra utlägg utifrån sin bipolära sjukdom. Om vården tagit hand om honom på ett korrekt sätt hade han inte lämnat sjukhuset. Han hade då fått vård och därmed inte spenderat stora summor. Verksamhetschefen svarar att arbetsbelastningen var hög denna dag och personalen fick göra prioriteringar. Han beklagar att man inte kunde möta mannens behov på ett bra sätt. Verksamhetschefen svarar även att kliniken inte kan ge ekonomisk ersättning. K. Dnr 13/1039V Kvinna som besökt akutmottagningen, Mora lasarett vid två tillfällen påpekar brister i både omvårdnad och medicinsk vård. Påpekar att hon varken fick mat eller dryck trots att hon är diabetiker. Ifrågasätter även varför hon fick åka hem mitt i natten. Verksamhetschefen förklarar i sitt svar varför kvinnan fick vara fastande. Patienter som är undersökta och behandlade skickas hem oavsett tid på dygnet då det inte finns resurser att ha dem kvar, undantag kan ske för äldre personer. L. Dnr 13/1037V Man som har vårdats inneliggande på Avesta lasarett med symtom på stroke fick under permission synbortfall och blixtar för ögonen. Mannen återvände därför till vårdavdelningen och remitterades nästkommande dag till ögonkliniken i Falun. Mannen är kritisk till den långa väntetiden. Verksamhetschef och medicinsk rådgivare på med/gerkliniken svarar att man följt givna riktlinjer. Man bedömer att väntetiden inte påverkat resultatet. Mannen ifrågasatte svaret, hans brev skickades därför till ögonklinikens verksamhetschef som även han svarade att dröjsmålet inte haft någon inverkan.

7 Patientnämnden Sida 7 M. Dnr 13/1041V Patient som har fått komplikationer efter en operation. Hon opererade en carpaltunnel vid Ortopedkliniken Falu lasarett för snart ett år sen, och har efter operation fått en stor funktionsnedsättning. Hon har varit hemma hela tiden efter operationen och hon tror inte att hon kan komma tillbaka i arbete. Verksamhetschefen har svarat och beklagar att patienten drabbats av en känd och fruktad komplikation, nämligen komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS). Pat får farmakologisk behandling och en intensiv arbetsterapeutisk insats och kommer att tas upp på behandlingskonferens med specialist från Uppsala. Verksamhetschefen har även haft ett samtal med patienten. N. Dnr 13/1042V Kvinna som upplever sig illa bemött av sjuksköterska i telefon vid Vårdcentral Norslund. Hon ringde till vårdcentralen för att fråga om influensavaccination. När sjuksköterskan såg att patienten var skriven på annan ort meddelande hon henne att hon skulle hålla sig till sitt eget landsting. Patienten undrar nu om man ska bli bemött så här i LtD. "Var har yrkeskunnandet och det vänliga bemötandet tagit vägen?" Avdchefen svarar och beklagar det bemötande patienten fått. Det är inte professionellt och inte heller acceptabelt. Händelsen har tagits upp i hela sjuksköterskegruppen. O. Dnr 13/1057V Kvinna som besökte ögonmottagningen på Falu lasarett hade efter besöket en del frågor. Kvinnan skickade dessa via Mina vårdkontakter. Kvinnan fick sedan ett brev hemskickat där läkaren skrev att man försökt nå henne vid flera tillfällen. Läkaren skrev att han tagit bort kvinnan från operationskön, ett beslut som ifrågasätts. Verksamhetschefen besvarar kvinnans frågor och skriver i sitt svar att hon satts upp på lista för operation. P. Dnr 13/1069V Man som fick vänta länge på att få komma in vid besök på ögon i Avesta. Ingen tolk var beställd. Sonen frågade om pappa fortsättningsvis kan gå i Falun istället. Personalen sa "ni kan ta er hundring och jag fixar en tid i Falun" De fick åka hem utan undersökning. Pappan nämnde till sköterskan att han väntar på tid för starrop enl läkare i Falun. Personen de träffade i Avesta sa "nej det ska du inte pga av att jag inte tycker att du ska det" Nu väntar pappan på tid i Falun. Men, han vill att sonen ska agera på det dåliga bemötandet så att inte andra råkar ut för samma sak. Svar har inkommit från verksamhetschefen för Ögonkliniken där han ber om ursäkt för det dåliga bemötandet. Patienten kommer att kallas till Ögon i Falun. Q. Dnr 13/1080V Man som vårdas på rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus påpekar patienters problem att få ut kontanter. Tidigare kunde personal med

8 Patientnämnden Sida 8 fullmakt ta ut pengar, men nu får patienterna ta ut 300 kr/vecka i kiosken som finns på sjukhusområdet. Mannen anser att beloppet är för lågt. Enhetschef skriver i sitt svar att problem kan uppstå då kiosken varit stängd vilket i sig är beklagligt, men att det finns utrymme för förbättringar och planering. R. Dnr 13/1102V Kvinna som påtalar upplevda problem att få kontakt och hjälp på öppenvårdspsykiatriska mottagningen Gylle. Verksamhetschefen beklagar att en utredning påbörjats men inte avslutats. Kvinnan har fått en tid inbokad för komplettering till den påbörjade utredningen. S. Dnr 13/1106V Läkare på ögonkliniken, Falu lasarett informerade en man som fått en propp att problemen var övergående. Synen har inte kommit tillbaka, mannen ifrågasätter därför den information han fick. Verksamhetschefen beklagar att ett missförstånd uppkommit avseende informationen. Någon behandling mot propp finns inte, ofta kvarstår en synnedsättning och ibland total blindhet T. Dnr 13/1145V Kvinna som sökte vård på akutmottagningen, Falu lasarett ifrågasätter bemötandet hon fick. Trots problem som är kända fick kvinnan inte träffa en läkare utan upplevde att hon motades bort. Avdelningschefen har tagit upp ärendet med berörd personal och svarar att man inte följt den värdegrund man har gällande bemötande och respekt eller haft patienten i centrum. Personalen beklagar att bemötandet upplevdes negativt. U. Dnr 13/1147V Kvinna som anser sig nonchalant behandlad på Kirurgkliniken, Mora lasarett. Hon sökte akut pga magsmärtor. Rtg visade en blindtarmsinflammation. Hon blev inlagd på avd 44 i väntan på op som skulle ske under natten. Mitt i natten perforerar blindtarmen med svåra smärtor som följd. Hon får smärtstillande men det hjälper inte. Operation sker nästa dag och hon blir kvar fyra dygn med antibiotikadropp. Verksamhetschefen svarar och beklagar att patienten upplevt väntan på operation så negativ som beskrivs, men rent medicinskt har det handlagts korrekt. V. Dnr 13/1155V Flicka som fått en kotförskjutning i nacken efter en operation vid ÖNHkliniken Falu lasarett. Flickan, som har Downs Syndrom, opererades för en cysta i örat, en op som tog ca sju timmar. Efter op var hon sned i nacken och hänvisades till sjukgymnast. Föräldrarna frågade om det inte skulle röntgas eller om hon ev skulle ha stödkrage, men fick svar att det berodde på rädsla. I april sker en rtg och hon får en remiss till Uppsala. Flickan har nu stödkrage men är begränsad till vad hon kan göra. Hon får regelbunden

9 Patientnämnden Sida 9 hjälp av sjukgymnast. Ansvarig överläkare har svarat på brevet. Han beklagar att patienten drabbats av en komplikation, som tyvärr är allvarlig och mycket ovanlig. Troligen orsakades den av patientens överrörlighet då det under operationen inte hände ngt som krävde extra böjning av nacken. De arbetar för att minska risken för liknande skador hos andra i framtiden. W. Dnr 13/1160V Man som efter att ha dragit ut en inflammerad tand fick frossa och hög feber. Pat ringde 1177 och fick till svar att det nog var influensa. Pat åkte, efter kontakt med granne som är läkare, till akutmott där man konstaterade blodförgiftning. Pat blev inlagd och fick antibiotika intravenöst. Pat menar man kan på nätet läsa om sambandet mellan utdragen inflammerad tand och frossa. Vilka kunskaper har personalen? Brev har inkommit från avdelningschefen på 1177 Dalarna där hon beklagar att ärendet inte behandlades på ett mer professionellt sätt. Händelsen kommer att tas upp med hela arbetsgruppen. X. Dnr 13/1169V Kvinna som har fått en fraktur i samband med sjuktransport. Barnbarn ringer ang sin mormor. Hon hade varit på Vårdcentral Säter och skulle åka hem med sjukresa. Hon sitter i rullstol. När chauffören skjutsar henne upp på rampen fastnar ena benet och hon får det under sig och ådrar sig en fraktur. Handläggare på Dalatrafiks kundtjänst svarar och beklagar det inträffade. Chauffören uppger att han inte uppfattat att något hänt och kan inte ge ngn ytterligare förklaring. Y. Dnr 13/1186V Man som besökt dagkirurgen Mora lasarett för op av ljumskbråck. Efter op blev han lämnad i foajén, i väntan på sin sambo, trots att han inte kunde gå el kissa pga smärta. Han upplevde att de ville bli av med honom då han var sista patient för dagen. I väntan på sambo börjar han blöda från såret, han är blek och svettig. Han och sambo tas ner på akuten och får stanna kvar över natten. Svar har inkommit både från verksamhetschef på Dagkirurgen samt från verksamhetschef på Akutmottagningen, Mora lasarett. Bägge beklagar patientens upplevelser och de kommer att se över sina rutiner för att se vad man kan göra bättre på respektive mottagning. Z. Dnr 13/1208V, 13/1212V Närstående till en kvinna med en cancerdiagnos ifrågasätter varför hon skrevs ut från kirurgisk vårdavdelning på Falu lasarett trots svåra biverkningar av pågående behandling. Har även synpunkter på bemötandet de fick vid ett par tillfällen då kontakt togs med avdelningen. Kirurgklinikens verksamhetschef beklagar att bemötandet upplevts negativt samt att man missbedömt kvinnans sjukdomsutveckling vilket inneburit flera kontakter med vården. Närstående beskriver även ett tillfälle då man kontaktade 1177 och rekommenderats ringa 112. De fick då ett otrevligt bemötande av den sjuksköterska som tog emot samtalet.

10 Patientnämnden Sida 10 Avdelningschefen har lyssnat av samtalet, hon betonar vikten av sjuksköterskans behov av att få alla relevanta fakta för att göra rätt bedömning. Av samtalet framgår att både närstående och sjuksköterskan är helt överens om att ambulans är enda alternativet för transport till sjukhuset. Å. Dnr 13/1228V Kvinna som genomgått en höftoperation på ortopediska kliniken, Falu lasarett fick efter hemgång värk i höften. Odling visade att hon fått en infektion. Kvinnans sår blev omlagt då hon låg i sin säng, hon ser ett samband med detta och infektionen. Överläkare på kliniken har gått igenom kvinnans journal. Rutinen är att sår läggs om innan hemgång, ofta sker detta i patientens säng. Man har gått igenom rutinerna och ska försöka förbättra dessa. Ä. Dnr 13/1236V Ung kvinna hade tid hos en barnmorska på vårdcentral Malung för att få en spiral. Både kvinnan och hennes mor upplever brister i både bemötande och information. Verksamhetschefen beklagar att besöket upplevdes både smärtsamt och förnedrande. Han och medicinskt rådgivande läkare skriver hur besöket borde ha gått till och de tillsammans med barnmorskan ber om ursäkt för att besöket inte blev bra. Kvinnan har vid ett senare tillfälle fått hjälp på kvinnokliniken. Ö. Dnr 13/1254V Flicka som påbörjat antibiotikabehandling för halsfluss fick klåda och utslag efter att ha tagit första dosen. På akutmottagningen, Avesta lasarett förvärrades flickans symtom med bl a smärta och svullnad i fötter och ben. Hennes symtom diagnostiserades som allergisk reaktion. Mamman har synpunkter både på bemötande och på den medicinska bedömningen. Två dygn senare skrevs flickan in på barn- och ungdomsmedicin, Falu lasarett. Flickan fick där en annan diagnos och har, två månader senare, fortfarande besvär. Medicinskt ansvarig överläkare sammanfattar vårdtillfället och hoppas med sitt svar att frågor och funderingar blivit besvarade. Han beklagar att flickan och hennes mor känner sig missnöjda med besöket. AA. Dnr 13/1271V Felaktig bedömning Man med psykiska besvär uppsöker öppenpsykiatrin Ludvika då han upplever sig deprimerad och med självmordstankar. Upplever att den skötare samt KBT-psykolog som han fick träffa ej tog honom på allvar och där han inte fick en akut läkartid eller inläggning på Säter. När han senare upplever sig själv att må psykiskt bättre och söker för recept på Lithium gör läkare bedömning att han mår sämre och pratar om vårdintyg. Mannen är kritiskt till de bedömningar som görs vid öppenpsykiatrin Ludvika och önskar en förklaring och ursäkt från verksamheten. Verksamhetschef ger vårdens upplevelse av de möten

11 Patientnämnden Sida Speciella vårdärenden och vård som mannen är kritisk till. Hon beklagar mannens upplevelse vilket dom har tagit till sig. a t t avsluta samtliga ärenden A. Dnr 13/0452V, 13/0501V, 13/0502V Kvinna drabbades av svår huvudvärk under en förlossning som var både långdragen och svår. Huvudvärken fortsatte även efter utskrivning, inga smärtstillande preparat hjälpte, kvinnan blev sängliggande och kunde inte ta hand om sitt barn. Kontakt togs med vårdcentral Domnarvet vid två tillfällen men närstående upplevde att symtomen inte togs på allvar. Kvinnan blev allt sämre, närstående ringde SOS Alarm, trots att man uttalade hon dör så skickades ingen ambulans. Maken skjutsade hustrun till akutmottagningen, Falu lasarett. Röntgen visade på ett flertal blödningar i hjärnan och kvinnan fördes till UAS. Enligt neurolog kommer det att ta lång tid innan kvinnan är fri från de komplikationer som uppstått. Närstående ifrågasätter varför inte kvinnan förlöstes med kejsarsnitt. Bitr verksamhetschef på kvinnokliniken skriver att kvinnan drabbats av något mycket ovanligt. Kontakt har tagits med specialister inom anestesi och intensivvård för utredning. Vårdcentralens verksamhetschef beskriver besöket på vårdcentralen, man rekommenderade kvinnan att söka akutmottagningen vid försämring. Ingen dokumentation finns där om att kvinnan besvärades av svår huvudvärk och kräkningar. Chefen för SOS Alarm svarar att han inte kan finna aktuellt samtal och har därför inte inkommit med något svar. Chefläkare har sett över ärendet. a t t avsluta ärendet B. Dnr 13/0717, 13/1047V Dotter inkommer med brev om sin mor som avlidit i sviter efter en stroke och en collum fraktur som hon ådrog sig efter fall när hon var inlagd på Vinstragården, Hedemora kommun. Mamman var orolig, reste sig och föll flera gånger, bröt bl.a. en handled när hon var inlagd på Falu las. Patienten kom till Ger Rehab Avesta las och blev så småningom inlagd på Vinstragården i Hedemora där hon föll och ådrog sig en collumfraktur som hon inte repade sig från. Avled på Falu las. Dotter anser att man brustit i omvårdnad. Brev har inkommit från avd.chef på avd 10 samt MAS Hedemora kommun. Från avd 10 överrapporterades fallrisken. MAS Hedemora kommun beklagar att man brustit i omvårdnaden av modern. Händelsen har resulterat i ändrade rutiner på enheten. a t t avsluta ärendet

12 Patientnämnden Sida 12 C. Dnr 13/0956V Kvinna som skadat sig när hon var inneliggande på AVA, Falu lasarett. Hon var inlagd pga njurstensbesvär. Patienten har epilepsi och medicineras för detta. Detta kände man till på avd, enl patienten. Hon fick dock inte sin medicin och på natten fick hon ett anfall. Hon fastnade med armen i sänggrinden och bröt sig i armbågen. Hon är nu opererad. Vill anmäla detta till vården samt att hon vill ha ersättning. Verksamhetschefen har granskat journalanteckningar och hon har också pratat med personalen. Hon beklagar att det blev fel för patienten men kan inte se att personalen kunnat göra på annat vis. De försökte att få tag på patientens medicin, men kunde bara ge henne två av tre. Den tredje fick patienten när hennes mor kom. Verksamhetschefen har även ringt patienten. LÖF svarar att man inte medger ersättning för skadan, vilket verksamhetschefen tycker är märkligt. Ingen har ifrågasatt patientens beskrivning av att hon haft kramp och skadat sig, även om personal inte sett när det och därmed inte skrivit något om det i journalen. Hon är tacksam för att patienten har hört av sig och patienten är välkommen att höra av sig om hon har frågor el funderingar. a t t avsluta ärendet D. Dnr 13/0962V Försenad cancerdiagnostik Man med debuterande symtom blod i avföring, skickades med misstanke om förändring i ändtarm/tarm till endoskopienheten Mora. Undersökningen gav svar att det inte fanns tecken på cancer och att han skulle bli kallad efter ca 6 månader för ny undersökning. Detta sker inte. Ca. 8 månader senare får mannen återigen blod i avföring samt smärta i rygg. Söker inte sjukvård direkt då han fått beskedet tidigare att det inte är cancer. När symtomen blir värre en månad senare åker han på inrådan av 1177 till akuten Mora. Det konstateras att mannen har en elakartad tumör med spridning i flera organ/skelett. Mannen är kritisk till den försenade diagnosen och att inte detta upptäcktes vid första undersökningen vid endoskopienheten Mora. Tf bitr. verksamhetschef beklagar djupt de misstag som gjorts och meddelar att de tagit händelsen på fullaste allvar. a t t avsluta ärendet

13 Patientnämnden Sida 13 E. Dnr 13/1128V, 13/1193V Kvinna med tecken på malignitet remitterades från vårdcentralen till mag- tarmmottagningen, Falu lasarett. Kvinnan är kritisk till den långa väntetiden samt till bemötandet hon fick vid kontakt med mottagningen. Medicinklinikens biträdande verksamhetschef beklagar att cancerdiagnosen fördröjdes. Anledningen till fördröjningen är långa köer till koloskopier. Kvinnan påpekar både bristen på läkarkontakt då hon var inskriven på kirurgisk vårdavdelning samt brister i information vid återbesöket. Kirurgklinikens verksamhetschef svarar att man haft kontroll på henne under vårdtiden men att något enskilt läkarsamtal inte finns dokumenterat. Han beklagar att återbesöket inte blev bra. Kvinnan har återkopplat efter att ha fått svaren. Hennes åsikter där bristen på information betonas har skickats för kännedom till kirurgklinikens verksamhetschef. a t t avsluta ärendet F. Dnr 13/1174V och 13/1175V Anhöriga kritiska till att patient, som op. en hjärntumör, 14 dagar tidigare, får åka själv från Medicinkliniken avd 10 till Falu lasarett, Ögonmott. Ingen information gavs till anhöriga som ev. kunde ha följt med. Patienten var tillbaka på avd sent på kvällen. Anhöriga undrar om avd hade kontakt med Ögonkliniken och visste var han befann sig. Patienten till Ögonmottagningen Falu lasarett kl och hade tid kl Kl får han träffa läkare. Han hade då suttit i väntrummet i sin rullstol i ca 5 timmar, utan mat och dryck. Efter undersökningen som tog max 30 min får han sitta ensam och vänta två timmar i cafeterian innan en sjukbil kommer. Han var tillbaka i Avesta kl Anhöriga undrar vem som har ansvar. Avd. chef på Medicinkliniken har inkommit med svar. Hon beklagar att de brustit i informationen. De borde ha kontaktat anhörig kvällen innan, rutinen bör förbättras. De borde ha reagerat tidigare på att pat. blev borta länge och kontaktat ögonmott. Verksamhetschefen på Ögonkliniken beklagar djupt den totala situationen som patienten utsattes för. Pat fick vänta länge p.g.a. brister i intern kommunikation, vilket han tar sitt ansvar för. a t t avsluta ärendet

14 Patientnämnden Sida Rapport/sammanfattning 12 Övriga frågor 13 Nästa sammanträde G. Dnr 13/1230V Kvinna som har besvär i sina kontakter med tandvården, Käkkirurgen Falu lasarett. Hon har mycket kraftig kväljningsreflex och behöver sövas i samband med tandingrepp. Behov som ofta ifrågasätts. Klinikchefen har tagit del av brev och journal. Han beklagar att det tagit lång tid innan den förväntade behandlingen blev utförd. Han ska förmedla patientens synpunkter till avdelningen. Flera av dessa bekräftar behovet av en dagkirurgisk enhet där all behandling sker från "ax till limpa" istället för att man ska samordna olika enheter med olika kultur och arbetssätt. Patienten har inkommit med kommentarer till svaret som hon vill att klinikchef samt ansvariga i LtD ska ta del av, för kännedom. a t t avsluta ärendet Dagens ärenden visar på brister i tillgänglighet, väntetider och försenad diagnos. a t t anteckna informationen till protokollet Dnr 14/0008A Yttrande angående promemoria från IVO samt Statskontorets delrapport. a t t ställa sig bakom förslaget till yttrande och skicka det till Socialdepartementet Nästa sammanträde äger rum den 8 april 2014