Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden ( 13)

Transkript

1 LANDSTINGET DALARNA SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden ( 13) Tid och plats Avesta lasarett, Ovalen kl Ordinarie ledamöter Tjänstgörande ersättare Ann-Gret Olsson, ordförande (s) Kerstin Lundh, vice ordförande (mp) Leo Persson (s) Lilian Palm (s) Kristina Lundberg (v) Gunilla Berglund (c) Carin Malm (kd) Marita Jacquzelius (dsp) Erik Tegmark (fp) Närvarande Gert Lundkvist (mp) CC ersättare Barbro Lindroth (s) Föredragande Sekreterare Övriga tjänstemän Utses att justera Underskrifter Sekreterare Ordförande Staffan Mild Staffan Mild Birgit Hedman Carina Meriläinen Olle Björklund, chefläkare (adjungerad) 15, Helena Strandberg, verksamhetschef 15 Marcus Karlsson, överläkare 15 Gunilla Berglund (c) Staffan Mild Ann-Gret Olsson Justerande Gunilla Berglund _ BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Patientnämnden Sammanträdesdatum Datum för anslags uppsättande Datum för anslags Förvaringsplats nedtagande för protokollet Landstingshuset, Falun Underskrift

2 Patientnämnden Sida 2 14 Protokollsjustering 15 Information 16 Delegationsärenden 17 Stödpersonsverksamheten a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Gunilla Berglund (c) Information av överläkare Marcus Karlsson och verksamhetschef Helena Strandberg kring Akutmottagningen i Avestas förändring och nuvarande verksamhet. a t t anteckna informationen till protokollet. Anmälan av Patientnämndens förvaltningschef avgjorda ärenden enligt delegation 5/07, fattade beslut A. Förordnande av stödpersoner: Dnr. 10/02S, 10/03S, 10/04S och 10/05S. B. Avslutade förordnanden av stödpersoner: Dnr. 07/18S, 09/16S och 10/02S. a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet Utbildningstillfälle med överläkare Henric Jansson, vid Allmänpsykiatriska kliniken i Säter, den 25 februari. 15 stödpersoner deltog. Riskbedömningar och beroendeproblematik togs upp. a t t anteckna informationen till protokollet.

3 Patientnämnden Sida 3 18 Ekonomisk redovisning 19 Kommunkontakter 20 Förslag 21 Informationsärenden A. Dnr. 10/019 A Periodrapport B. Dnr. 10/020 A Redovisning utfall - budget t.o.m. febr a t t anteckna informationen till protokollet. Träff med kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor den 23 februari. Genomgång av 2009 års kommunärenden. Folke Lindkvist, hälsovalskansliet informerade om hälsovalet. a t t anteckna informationen till protokollet. Dnr 10/027 A Förslag till Landstingsstyrelsen från Patientnämnden angående revidering av Särskilt reglemente för Patientnämnden. a t t efter en mindre justering godkänna föreliggande förslag A. Dnr 10/017 A Landstinget inbjuder till dialogdagar mars 2010 B. Dnr 10/016 A Inbjudan till Regionkonferens för patientnämndernas tjänstemän 5-6 maj a t t anteckna informationen till protokollet.

4 Patientnämnden Sida 4 22 Redovisning av avslutade vårdärenden 23 Vårdärenden Information och diskussion om, enligt delegation 5/07, avslutade ärenden för tiden 25 januari - 28 mars 2010 (187 ärenden). a t t anteckna informationen till protokollet A. Dnr 09/540 V Äldre, förvirrad man inkom till Akutmottagningen, Falun efter ett fall i hemmet. Mannen undersöktes, det konstaterades att han hade en urinvägsinfektion och en hjärnskakning. Mannen skickades tillbaka till hemmet kl utan att någon anhörig informerades. Både medicinklinikens och akutmottagningens verksamhetschef beklagar att anhöriga inte informerades, det poängteras även att man tagit lärdom av det inträffade. B. Dnr 09/654 V Kvinna som i sitt brev beskriver sina upplevelser i samband med vård och behandling vid Kirurgkliniken, Falu lasarett. Hon upplever att hon inte blivit lyssnad till och tagen på allvar. Ansvarig läkare konstaterar att det är en eländig historia. Det som började som en harmlös njurstensbehandling kommer i värsta fall att resultera i att patienten förlorar en helt frisk njure. Anmält till Patientförsäkringen. C. Dnr 09/655 V Kvinna som beskriver att hon inte tagits på allvar då hon beskrivit sina smärtor. Till sist upptäcks en kärlförträngning som sprängs. Hon vill att Vårdcentralen Mora skall uppmärksammas på detta och att personer med liknande symptom tas på allvar. Hon har varit till verksamhetschefen på läkarbesök och han kommer att fortsätta som hennes läkare. Vid telefonkontakt med patienten är hon nöjd med det.

5 Patientnämnden Sida 5 D. Dnr 09/750 V Kvinna som går på Jakobsgårdarnas vårdcentral pga fibromyalgi. Hon tror själv att det ligger något mer i grunden till hennes besvär men upplever att hon inte blir lyssnad till och får den hjälp hon behöver. Verksamhetschefen beklagar att hon inte varit nöjd med läkarkontakterna och att hon fått träffa många olika läkare. Hon erbjuds nu en tid och fast läkarkontakt på vårdcentralen. E. Dnr 09/892 V Man som är missnöjd efter besök hos läkare på Kvarnsvedens vårdcentral då en svår infektion missades. Verksamhetschefen ser brister i informationsöverföringen. Både verksamhetschef och ansvarig läkare har haft kontakt med patienten och hans hustru. Händelsen har använts i förbättringsarbete. F. Dnr 09/968 V Kvinna med mångårig smärtproblematik känner inget stöd från den läkare hon haft kontakt med på Jakobsgårdarnas vårdcentral. Verksamhetschefen svarar att kvinnan nu har erbjudits en annan läkare på vårdcentralen. G. Dnr 09/997 V (sid.56-59) Man som vårdas inom Rättspsykiatrin. Han har skrivit två brev till Patientnämnden. Det ena gäller en fråga om medicinsk behandling utan uppföljning. Det andra brevet ifrågasätter indragen permission. Verksamhetschefen har svarat via ansvarig läkare. Ansvarig läkare kan konstatera att ansvarsfördelningen inte varit helt klarlagd när det gällde uppföljning av medicinsk behandling. Han förklarar även sitt beslut till indragen permission.

6 Patientnämnden Sida 6 H. Dnr 09/1001 V Kvinna som har besökt IVF kliniken Falun för en äggplockning. Behandlingen var smärtsam, efteråt hade kvinnan så ont att hon sökte akutvård. Kvinnan vårdades på sjukhus och fick behandling för en infektion. Då det befruktade ägget skulle återföras tillät inte kvinnans hälsotillstånd detta. Docent på kliniken beklagar det inträffade men hoppas att de kan hjälpa kvinnan och hennes sambo så att kommande behandling lyckas bättre. I. Dnr 09/1003 V (sid.63-66) Kvinna som medicinerades mot sin vilja på en allmänpsykiatrisk vårdavd. på Skönvik. Då hon vägrade att ta medicinen använde sjuksköterskan sin fysiska styrka i så hög grad att kvinnan efteråt hade en blodutgjutning på låret samt svullnad och smärta i höger hand. Då svaret kom från verksamhetschefen kände kvinnan inte igen sitt ärende. Ny kontakt togs med honom vilket resulterade i ett telefonsamtal mellan parterna. Kvinnan är mycket nöjd med samtalet. J. Dnr 09/1026 V och 09/1055 V Patient som fått uppmaning av både sin läkare på Lungallergimottagningen och av sonens läkare på Barnmottagningen i Falun, att de skulle kontakta vården direkt vid symtom på (svin-)influensa. De tillhör bägge riskgrupp. När han sen kontaktar SVR och Britsarvets vårdcentral får han avvisande svar. För patienten blir det förvirrande att få olika bud. Verksamhetschefen på SVR beklagar att han och familjen drabbats av influensan. Sammantaget finner hon att SVR handlagt samtalen rätt utifrån de direktiv som fanns vid tiden för hans kontakter. Verksamhetschefen på Britsarvets vårdcentral skriver att de svar patienten fått i telefon är olyckligt formulerade och att han skulle ha blivit bättre bemött. Hon beklagar detta. K. Dnr 09/1029 V Man som kontrollerar sin diabetessjukdom på Kvarnsvedens vårdcentral. Han har behov av en fast läkarkontakt för att han ska få tydlig information om medicinering och provtagning för att känna sig trygg. Verksamhetschefen har haft telefonkontakt med patienten och ordnat så att han kan få tätare kontakter med sin diabetessköterska.

7 Patientnämnden Sida 7 L. Dnr 09/1069 V Man som besökt Ögonmottagningen vid Falu lasarett flera gånger för sina ögonbesvär. Han upplever inte att läkaren utreder hans besvär ordentligt och det finns ingen planering. Överläkaren beklagar att han inte upplever sig adekvat utredd för sina besvär. Han beskriver vad som gjorts och att de fortfarande inväntar svar från annan klinik, Utredningen är således inte slutförd. M. Dnr 10/004 V Ung man misshandlades, kördes därför av polis till akutmottagningen i Falun, där hänvisade man honom till ÖNHmottagningen. Ingen personal följde honom till mottagningen vilket medförde att han inte hittade dit utan åkte hem istället. Föräldrarna körde honom tillbaka så att han fick den vård han behövde. Föräldrarna ifrågasätter starkt akutpersonalens agerande. Verksamhetschefen beklagar att omhändertagandet inte blev som förväntat och besvarar föräldrarnas frågor. Enligt uppgift från personalen trodde de att polisen följde med till ÖNH-mottagningen. N. Dnr 10/023 V Inte blivit kallad på återbesök efter de 4 veckor som bestämdes vid utskrivningen. Hon hör av sig flera ggr men det dröjer 11 veckor innan besöket blir av. Verksamhetschefen vid Cardiologiska kliniken, Falu lasarett medger att det brustit i rutinerna. Han försäkrar att det inte beror på nonchalans utan den mänskliga faktorn och hoppas att hon med förtroende kan vända sig till dem i fortsättningen. O. Dnr 10/034 V Patient som beskriver det bemötande hon upplevt i samband med vården vid Onkologmottagningen, Falu lasarett. Förutom dåligt bemötande har hon vid kontakt med mottagningen fått felaktig information. Verksamhetschefen beklagar att hon inte känt sig väl bemött. Klinikens vårdutvecklare har ringt upp patienten och haft ett samtal med henne.

8 Patientnämnden Sida 8 P. Dnr 10/045 V Kvinna som går på Älvdalens vårdcentral. Värk i huvud och nacke efter olycka. Hon har fått behandling, medicin mm. I november -09 man hittar man ett litet diskbråck i nacken. Hon anser att hon skulle fått specialistundersökning och röntgen långt tidigare. Svar från verksamhetschef som är ledsen och beklagar att patienten känt sig kränkt. Ansvarig läkare förklarar handläggningen och beklagar att patienten inte upplevt sig korrekt bemött. Hon är välkommen till vårdcentralen för ytterligare genomgång av journal om hon vill det. Q. Dnr 10/050 V Kvinna som kontaktade Säters Vårdcentral angående en fotskada. Hon fick rådet att avvakta. Fyra dagar senare opereras hon för en fotledsfraktur. Hon anser att rutinerna för rådgivning bör ses över. Verksamhetschefen har gått igenom rutiner och råd vid fotledsskador tillsammans med personal och ortopedspecialist. De har kommit fram till att ärendet hanterades rätt, rutinerna kommer inte att ändras. R. Dnr 10/058 V och 10/095 V Döttrar som har skrivit ett brev angående sin mor som vårdats på Gruvrisgården i Falun samt på Medicinkliniken Falu lasarett. De är kritiska till den bristande information som varit under tiden deras mor bott på Gruvrisgården. Ingen har hört av sig när något hänt deras mor. Detta har orsakat anhöriga stor oro. De är också kritiska till att deras mor skrevs ut från Medicinkliniken tillbaka till Gruvrisgården utan vårdplanering. Enhetschefen på Gruvrisgården har haft ett personligt samtal med bägge döttrarna. Detta bekräftas och de är nöjda med samtalet. Medicinklinikens verksamhetschef instämmer i kritiken mot kliniken. Han kommer, på de möten Medicinklinikens ledning har framöver, att påpeka behovet av skyndsamma vårdplaneringar.

9 Patientnämnden Sida 9 S. Dnr 10/067 V Kvinna med inbokad tid på psykiatriska mottagningen i Leksand, där träffade hon en läkare som inte lyssnade på henne. Läkaren satte en diagnos som inte stämmer vare sig med de problem kvinnan har eller med den diagnos som tidigare fastställts. Intyget som läkaren skrev bestod av ett flertal felaktigheter. Kvinnan har träffat verksamhetschefen och enhetschefen på mottagningen. Ett besök är inplanerat för en second opinion hos en annan psykiatriker. Kvinnan är nöjd med besöket och handläggningen av ärendet. T. Dnr 10/088 V Kvinna som sökt upprepade gånger vid Leksands vårdcentral för sin huvudvärk. Hon beömdes ha en depression. När hon till slut får en remiss för röntgen visar den en hjärntumör och hon förs till Uppsala för operation. Verksamhetschefen beklagar djupt patientens situation och att diagnos inte kunde ställas tidigare. Hon har haft ett personligt samtal med patienten. Det kommer dock inte att göras någon LexMaria. För att utreda om något fel begåtts återstår att patienten anmäler till HSAN. U. Dnr 10/093 V Kvinna som känner sig kränkt av en läkare på Säters vårdcentral. Kvinnan anser att läkaren har stora yrkesmässiga brister. Läkaren tog inte hennes psykiska problem på allvar och utan att undersöka kvinnan så gjordes en bedömning om hennes arbetsförmåga. Anmälan har även gjorts till HSAN. Verksamhetschefen beklagar kvinnans upplevelse. Kvinnan har fått remiss till öppenvårdspsykiatrin och erbjudits tid hos annan läkare på vårdcentralen. V. Dnr 10/097 V Kvinna som fått behandling vid IVF-kliniken, Falu lasarett p.g.a. oförklarad barnlöshet. Hon anser att hon felbehandlats, att de inte fått fullständig information och inte heller fullständig analys innan påbörjad behandling. Hon anser att de bör återbetala ¾ av inbetalt arvode. Ansvarig vid IVF-kliniken beskriver i svaret hur behandlingen gått till och beklagar att det ej resulterat i graviditet. De erbjuder sig att återbetala ½ av arvodet.

10 Patientnämnden Sida 10 W. Dnr.10/102 V Man som menar att en neurolog gjort en felaktig bedömning av hans tillstånd vilket resulterat i indraget körkort. Har även fått läkemedel som han inte tålt och slutat med på eget bevåg utan några problem. Verksamhetschefen vid Medicinska kliniken Falu lasarett har granskat ärendet och finner inget anmärkningsvärt i handläggningen. Ärendet har även anmälts till HSAN utan åtgärd från deras sida. X. Dnr 10/104 V Man som menar att p.g.a. felaktig handläggning så har en operation fördröjts som han dessutom fått betala själv. Han har en begränsad förmåga i handen idag. Svaret från Ortopediska kliniken beskriver förloppet och att mannen på slutet inte inte kom då han bestämt sig för op. på annan ort. Y. Dnr 10/111 V Anser att både hon och hennes dotter fått ett oacceptabelt svar då hon tar upp sin cancersjukdom på en rond då hon ligger inlagd på Kirurgkliniken, Falu lasarett. Verksamhetschefen har talat med läkaren och beklagar att de inte känt sig bemötta med respekt och kommer att använda brevet som underlag i det fortsatta lärandet om och förbättringen av bemötandet av patienter. Z. Dnr 10/122 V Kvinna som sökte vårdcentralen i Säter. Utredning påbörjades, läkaren misstänkte att kvinnan hade en svår sjukdom. Utredningen pågick sex månader, oron ökade och kvinnan mådde psykiskt allt sämre. Då kvinnan träffade en endokrinolog fick hon order att avbryta all medicinering, det var inte några fel på henne. Kvinnan sökte åter läkaren på vårdcentralen. Hon hade fortfarande kvar de problem hon sökt för från början, fick till svar av läkaren att hon borde söka psykolog. Kvinnan har nu flyttat, hon vill se framåt och inte bakåt - därför skickades hennes brev till verksamhetschef på den vårdcentral hon hör till nu. Verksamhetschefen skriver att kvinnan är varmt välkommen dit.

11 Patientnämnden Sida 11 AA. Dnr 10/138 V Man som har en del funderingar kring E-recept-proceduren. Brevet skickas till Läkemedelsenheten där apotekaren först ringer upp mannen men sedan får skriva ett svar. BB. Dnr 10/142 V Ungt par som beskriver sin upplevelse i samband med graviditet och förlossning. En händelse som satt djupa själsliga och fysiska spår. Verksamhetschefen för Kvinnosjukvården Dalarna beklagar verkligen att deras upplevelse blev så negativ och hon erbjuder ett uppföljande samtal. Ärendet kommer att gås igenom med medicinskt ledningsansvarig. Avd.chefen på förlossningen kommer att ha ett samtal med barnmorska och undersköterska som var i tjänst den aktuella natten. a t t återkomma vid nästa sammanträde med en uppföljande rapport CC. Dnr 10/160 V Kvinna som skadades vid en trafikolycka vårdades på kirurgkliniken, Falu lasarett. Flyttades efter två dygn till ÖNH-kliniken på grund av yrsel. Kvinnan klagade över smärta i foten under vårdtiden men fick besked att inget var brutet. Efter sex veckor sökte kvinnan åter vård, man fann då en spricka och en lös benbit. Överläkare på ÖNH-kliniken beskriver i sitt svar vilka insatser som gjordes samt eventuella anledningar till varför frakturen missades. DD. Dnr 10/166 V Kvinna som besökt Akutmottagningen vid Mora lasarett efter ett fall där hon skadat arm/axel. Går hem efter röntgen och får en remiss till sjukgymnast. Ingen förbättring på tre månader. Får ny tid till ortoped och det visar sig då att hon har en axelskada. Väntar nu på undersökning med magnetkamera samt tid till axelspecialist. Verksamhetschefen har ringt upp patienten och förklarat handläggningen. Han beklagar att frakturen läkt i ett ogynnsamt läge men hoppas på förbättring efter ev operation. Informerad om Patientförsäkringen.

12 Patientnämnden Sida 12 EE. Dnr 10/174 V Man som besökt Akutkliniken i Falun på grund av magsmärtor och feber. Han upplever att han var bortglömd och att han fick vänta länge utan information. Avdelningschef på akutmottagningen svarar att det är tråkigt att han upplevt att han var bortglömd och inte fick ordentlig information. Avvikelser tas alltid upp i lärande syfte på personalmöten. FF. Dnr 10/198 V Kvinna som under 2,5 års tid besvärades av ryggvärk, sökte vårdcentralen i Grycksbo vid ett flertal tillfällen. Remiss skickades till sjukgymnast på rehab, konsekvenserna av den behandlingen blev ett bråck. I samband med röntgenundersökning av bråcket såg man stenar i blåsan. Kvinnan opererades och mår nu bra. Brevet skickades direkt till ansvarig läkare på vårdcentralen och som en kopia till Patientnämnden. GG. Dnr 10/215 V Kvinna kontaktade Orsa vårdcentral för en tidsbokning. Sjuksköterskan bad kvinnan att dröja kvar i telefonen men glömde trycka på sekretessknappen. Hon talade sedan med en kollega om en annan patient. Kvinnan anser att två fel begåtts, man ska inte behöva vänta i telefonen medan personal talar med varandra och personal bröt mot sekretessen. Verksamhetschefen svarar att sjuksköterskan upplevt en besvärlig situation och därför behövde tala med en kollega och att sekretessen inte brutits eftersom varken namn eller personnummer uppgavs. 24 Beslut från Hälso- och sjukvårdens Ansvarsnämnd A. Dnr 10/015 A HSAN 2009/254:A1 Saken: återkallelse av leg. som sjuksköterska Beslut: ansvarsnämnden återkallar legitimationen som sjuksköterska a t t anteckna informationen.

13 Patientnämnden Sida Övriga frågor 26 Nästa sammanträde Antal ärenden januari mars redovisas för åren 2008 till Ökningen av det totala antalet ärenden fortsätter att stiga ( , och ärenden). Bemötandeärenden minskar och vård/behandling ökar. a t t anteckna informationen till protokollet Nästa sammanträde äger rum den 8 juni 2010 kl