Epidemiologisk årsrapport 2012

Transkript

1 Epidemiologisk årsrapport 212

2 Epidemiologisk årsrapport 212 Totalt har antalet rapporterade, anmälningspliktiga sjukdomar har varit relativt stabilt i Sverige sedan flera år. Under 212 anmäldes 7227 fall, en marginell ökning med drygt 1 fall (1,8%) sedan 211 och under de senaste fem åren har mellan och fall rapporterats. Att läget är stabilt betyder inte att det är bra nästan,7% av alla svenskar diagnostiseras med anmälningspliktiga sjukdomar varje år och det är mycket, speciellt som många av smittorna ganska lätt kan undvikas. Stabiliteten indikerar i stället att vi måste hitta nya strategier om vi vill åstadkomma väsentliga förändringar. För att resurserna ska räcka måste vi prioritera vilka sjukdomar vi ska arbeta aktivt med, med hänsyn till sjukdomarnas allvarlighetsgrad och spridning, om prevention är möjlig och om insatserna är hälsoekonomiskt försvarbara. Strukturerat prioriteringsarbete slutförs nu vid Smittskyddsinstitutet i samarbete med externa experter. Genom att sedan fokusera och intentsifiera preventionsarbetet mot prioriterade sjukdomar hoppas vi kunna åstadkomma långsiktiga förändringar av betydelse för folkhälsan. Under 212 inträffade inga dramatiska utbrott, som cryptosporidieutbrotten eller EHEC-utbrottet sommaren 211, men fler fall av allvarliga, invasiva infektioner med betahemolytiska grupp-a streptokocker och meningokocker rapporterades 212 än under de senaste fem åren. Framförallt äldre personer drabbades. Vi har ingen säker förklaring till detta, och ökningen av meningokocker hos äldre verkar ha varit unik för Sverige. Vi hade också ovanligt mycket TBE och harpest under 212 men inte heller för dessa ökningar av insektsburna infektioner har vi någon entydig förklaring. Den viktigaste och mest skrämmande trenden de senaste fem åren är ökningen av ESBL-producerande, antibiotikaresistenta tarmbakterier. Över 7 fall anmäldes under 212, och därmed har ESBL blivit den vanligaste anmälningspliktiga smittan efter klamydia. I Sverige har vi arbetat för att motverka spridningen av resistenta bakterier längre än de Det behövs ökad forskning och satsning på nya antibakteriella medel och inte minst på vacciner. flesta andra länder. Vi har i internationell jämförelse en låg incidens, men det som drabbar andra länder kommer förr eller senare också till oss. Därför är det glädjande att EU och en rad internationella institutioner, inom och även utanför vårdsektorn, under 212 har börjat engagera sig i arbete mot antibiotikaresistens. Detta engagemang bland starka institutioner och makthavare ökar chansen för att kampen ska få tillräckliga resurser. I kampen mot antibiotikaresistens, där minskning av antibiotikanvänding är det viktigaste vapnet, ställs egoism mot globalt ansvarstagande och tyckande mot vetenskap. Information sprids idag med vindens hastighet via webben. Engagerande presenterat, ovetenskapligt tyckande riskerar att bli det som mest påverkar enskilda människor. I vårt samhälle med ökande individfokus är kanske vägen att minska onödigt bruk att tydligare sprida enkla men vederhäftiga budskap om nackdelen med antibiotika för individen. Ett tydligt exempel är hur den ändrade tarmfloran kan störa kroppens normala funktioner antibiotikarelaterad diarré med den farliga clostridebakterien drabbade t.ex nära 1 personer i Sverige under 212, den högsta siffran vi sett sedan denna övervakning började. Det enklaste, säkraste och mest kostnadseffektiva sättet att förhindra spridning av allvarliga smittor är vaccination. För att ett vaccin ska införas i det svenska barnvaccinationsprogrammet kräver vi att den medicinska vinsten, säkerheten, och effekten är mycket väl utprövade. Mer än 95% av svenska föräldrar har också valt att lita på myndigheternas rekommendationer, och låter vaccinera sina barn enligt programmet men det finns en liten andel som inte gör det. Den fara de utsätter sin omgivning för illustrerades 212, då 5 ovaccinerade barn i Järnaområdet under loppet av några månader insjuknande i röda hund, en sjukdom som nästan varit borta i Sverige sedan många år, och som kan ge svåra fosterskador om en gravid infekteras. Mässlingsattackerna i Europa och Sverige har också blivit alltmer omfattande de sista två åren. Flera importfall har gett sekundärspridning till ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade i Sverige. 2

3 Smittspårningen för att hitta och vaccinera oskyddade personer som exponerats inom vården blev mycket dyr för vissa landsting, både 211 och 212. I Sverige är all vaccination frivillig. Vi värnar om rätten att säga nej men det finns ofrivilligt skyddslösa, t.ex. spädbarn, som ännu inte hunnit vaccineras. Vi vill värna också om dem, och i samarbete med andra Europeiska länder arbetar vi nu för att förstå hur vi ska kunna nå ut till de olika grupper som valt att avstå från vaccinationer. Det finns ett slutmål för vaccination mot polio, mässling, och röda hund som borde locka alla: Det finns en möjlighet att vaccinera bort dessa sjukdomar, som vi gjorde med smittkoppor. Om vi lyckas kan vi helt sluta vaccinera mot dem. Mot de flesta sjukdomar har vi inga vacciner, och för att minska spridningen måste vi arbeta med beteendeförändring. Det är sannolikt svårast när det gäller sexuellt överförbara infektioner. Klamydia stod 212, liksom tidigare, för mer än hälften av alla anmälningar. Ökningstakten för sjukdomen har avtagit sedan 29 men att nästan 5% av alla personer mellan 2 och 25 år fortfarande smittas med klamydia varje år är inte OK. Gonorré ökar, och mest obehagligt är att andelen resistenta gonorrébakterier ökar. Smittskyddsinstitutet har tagit fram välunderbyggda strategier för hur man kan motivera ungdomar till minskat riskbeteende vid sexuella kontakter. Ämnet är känsligt, och kräver att man inom vården ger varje person den tid som behövs. För att vi ska få en förändring måste arbetet prioriteras inom regioner och landsting, och de som arbetar med ungdomar måste få lära sig att implementera de välutvärderade tekniker som finns. Våra ungdomars reproduktiva hälsa borde vara värd det. Vi har i Sverige stabila system för att rapportera anmälningspliktiga sjukdomar. Vi tror att vi får anmälningar för de flesta diagnoser som ställs, men benägenheten att skicka prover för att verifiera anmälningspliktiga infektioner varierar kraftig mellan läkarmottagningar och landsting, troligen av kostnadsskäl. I årsrapporten framhålls i kapitel efter kapitel, speciellt när det gäller mag-tarmsjukdomar, att incidensen per län är osäker eftersom man har olika provtagningspolicy. Också diagnostiska metodval påverkar. Nya metoderna är ofta känsligare än äldre, och införande av en ny metod kan ge fler positiva resultat. Även läkares och laboratoriers tolkning av falldefinitionerna för anmälningspliktig sjukdom kan variera. Därför är jämförelser mellan incidenser i olika län ofta mycket osäkra, och jämförelser mellan länder ännu mera vanskliga. I den Epidemiologiska årsrapporten presenterar vi data, men vi försöker också, baserat på all information vi har, förklara orsakssamband. Vi hoppas att ni som läsare finner vad ni söker, men vi uppskattar om ni kontaktar respektive ansvarig på SMI om ni har frågor, synpunkter eller information att tillföra. Annika Linde Statsepidemiolog 212 INNEHÅLL Förkortningar:...4 Så här läser du årsrapporten...4 Antibiotikaresistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner Clostridium difficile-infektion...6 ESBL...8 ESBLCARBA...1 MRSA Pneumokocker...15 VRE...16 Hiv och sexuellt överförbara infektioner Hivinfektion...18 Hepatit B...21 Hepatit C...22 Hepatit D...24 Klamydiainfektion...24 Lymfogranuloma venereum...28 Gonorré Syfilis...32 Livsmedels- och vattenburna infektioner Campylobacterinfektion Brucellos...37 Vinterkräksjuka orsakad av calicivirus...38 Cryptosporidiuminfektion Ehec... 4 Hepatit A...43 Hepatit E Legionellainfektion...45 Listerios Mjältbrand Paratyfoidfeber och tyfoidfeber Salmonellainfektion Shigellainfektion...51 Vibrioinfektion exklusive kolera...52 Yersiniainfektion...52 Echinokockinfektion...53 Sjukdomar som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet Difteri...54 Invasiv infektion med Haemophilus influenzae...55 Invasiv pneumokockinfektion...57 Kikhosta...58 Invasiv meningokockinfektion Mässling Påssjuka Rotavirus...63 Röda hund Virala meningoencefaliter (ej TBE) Vektorburna sjukdomar Denguefeber Harpest Malaria...7 Sorkfeber TBE-infektion...73 Övriga sjukdomar Invasiv infektion med GAS...75 Tuberkulos...77 Anmälningspliktiga sjukdomar...81 Tabeller Solna Tel: Fax: smi@smi.se, Artikelnummer ISBN Tryck: Edita Västra Aros, Västerås, 213 3

4 om årsrapporten/förkortningar Kommentar till årsrapporten: Årsrapporten är i första hand skriven för dem som sysslar med infektionssjukdomar inom sin profession, men för att underlätta läsaningen för oinsatta inleds varje avsnitt med en kort sjukdomabeskrivning, och fördjupad sjukdomainformation finns på SMIs webbplats: Data över antalet fall av smittsamma sjukdomar som presenteras i rapporten bygger om inte annat anges på uppgifter hämtade ur databasen SmiNet. I denna databas samlas information om fall av anmälningspliktiga sjukdomar anmälda av behandlande läkare och/eller mikrobiologiska laboratorier. En lista över anmälningspliktiga sjukdomar finns i slutet av rapporten. För vissa sjukdomar finns inga eller mycket få anmälningar, och dessa kommenteras normalt inte i den löpande texten. Tabellverket som avslutar årsrapporten innehåller siffror som varje år tas ur databasen den 15 februari. Sedan dess kan enstaka felaktiga anmälningar ha tagits bort av de lokala smittskydden. För vissa agens kan det därför finnas små diskrepanser mellan talen i texten jämfört med talen i tabellen. Antal fall och ålder skrivs som siffror, även i början av meningar. Variation i ålder anges med median och spridningstal. Incidens avser alltid fall per 1 invånare och år om inte annat anges. Rapporten finns tillgänglig som PDF och kan beställas i tryckt version (se text på baksidan). Alla tabeller och figurer kan laddas ner separat från SMI:s hemsida och användas för till exempel presentationer. Se www. smittskyddsinstitutet.se/statistik/. Förkortningar: CDI Clostridium difficile-infektion. EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) är ett europeiskt nätverk för övervakning av antibiotikaresistens hos invasiva infektioner. ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) betalaktamaser med utökat spektrum, det vill säga som kan hydrolysera bredspektrum-cefalosporiner och i vissa fall karbapenemer. MLVA (Multi Locus Variable Number Tandem Repeat Analysis) är en metod för epidemiologisk typning, baserad på genetisk analys av mikroorganismer. MRSA Meticillin-resistenta Staphylococcus aureus. MSM Män som har sex med män. NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) är en grupp av antivirala medel för hivbehandling. PCR (Polymerase chain reaction) är en molekylär metod för påvisning av arvsmassa. PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) Epidemiologisk typning med PFGE är den metod som primärt används för att kunna ge svar på frågan om två bakterieisolat är lika eller olika. Epidemiologisk typning med PFGE utförs inte generellt, men utgör ett verktyg vid utredning av misstänkta utbrott. PNSP Pneumokocker med nedsatt känslighet för pencillin G. PVL (Panton-Valentin Leukocidin), ett toxin bildat av Staphylococcus aureus. RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) är en molkylärgenetisk metod. spa-typning är en sekvensbaserad typningsmetod där en variabel region av spa-genen sekvenseras. Den erhållna DNA-sekvensen jämförs mot en internationell databas och internationell konsensus finns kring nomenklaturen. VRE Vankomycinresistenta enterokocker (Enterococcus faecium eller Enterococcus faecalis). 4

5 Antibiotikaresistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner Spridningen av antibiotikaresistenta bakterier (ESBL, MRSA, VRE, PNSP) fortsätter att öka i Sverige och under 212 har ett flertal utbrott med antibiotikaresistenta bakterier förekommit på sjukhus och inom annan vård i Sverige. Ökningen till trots är läget i Sverige fortsatt gynnsamt jämfört med många andra länder. När det gäller förekomst av ESBL-bildande tarmbakterier vid invasiva infektioner är endast 4 procent av alla Escherichia coli i blododlingar ESBLbildande jämfört med över 25 procent i vissa delar av Europa och av alla Staphylococcus aureus som rapporterats vid invasiva infektioner utgjorde andelen MRSA mindre än 1 procent. Det är hos de svårast sjuka patienterna som antibiotikaresistens får allvarligast konsekvenser. Enbart inom EU bidrar resistensproblematiken till 25 dödsfall per år och kostnaderna för resistenta infektioner uppskattas till 1,5 miljarder euro per år. Baserat på en studie av de Kraker och medarbetare 211, beräknas 1-4 personer dö av antibiotikaresistenta infektioner per år i Sverige. Den ökande förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier försvårar och försämrar också resultaten av avancerad medicinsk vård, såsom cancerbehandling, vård av för tidigt födda barn och stora operationer. Antibiotikaresistens är alltså redan ett hot mot folkhälsan. Bakterier som blivit så resistenta att de inte längre kan behandlas med något registrerat antibiotika blir allt vanligare. Karbapenemer har varit sista linjens brett verkande antibiotika med effekt mot ESBL-producerande bakterier som också ofta är multiresistenta. Ett särskilt allvarligt hot är därför utvecklingen av en variant av ESBL som kallas ESBL CARBA alltså enzymer som bryter ner karbapenemer. Tarmbakterier med resistensmekanismen ESBL CARBA har påträffats i Sverige, huvudsakligen hos patienter som vårdats på sjukhus utomlands och huvudsakligen hos symptomfria bärare. ESBL CARBA har bedömts så allvarligt att Socialstyrelsen i mars 212 införde anmälningsplikt för behandlande läkare och smittspårningsplikt. Förekomsten av resistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner är viktiga indikatorer på hur infektions- och smittförebyggande rutiner tillämpas, men också på hur arbetet med patientsäkerhetsfrågor genomförs. I Sverige beräknas vårdrelaterade infektioner vara den fjärde största dödsorsaken och orsakar ca 15 dödsfall årligen. Sedan 25 har det förekommit omfattande smittspridningar på flera sjukhus i Sverige, både med ESBL och VRE. Det är glädjande att dessa har kunnat stoppas genom intensiv provtagning och förbättrade traditionella vårdhygieniska åtgärder. Till stöd för vårdens arbete inom detta område har kunskapsunderlag för ESBL och VRE tagits fram vid SMI tillsammans med sakkunniga inom sjukvården och professionella föreningar. Antibiotikaresistenta bakterier förekommer och sprids inte längre bara inom vård och äldreomsorg utan blir alltmer ett problem i andra delar av samhället. Det ser man bland annat när det gäller MRSA, som de senaste åren huvudsakligen hittats bland personer som inte bedömts ha smittats i vården. Det är svårt att stoppa spridningen och utvecklingen av resistens i samhället, men den drivs på genom användning av antibiotika. Det är därför viktigt att antibiotika bara används när det behövs och då på rätt sätt. En av de åtgärder som SMI och landets laboratorier vidtagit för att möta det ökade och förändrade hotet från antibiotikaresistenta bakterier är att bygga upp Svebar, ett IT-system för övervakning av antibiotikaresistens. Systemet samlar in, övervakar, sammanställer och återrapporterar antibiotikaresistens från landets kliniska laboratorier i realtid. Genom Svebar kan resistensspridning upptäckas i ett tidigt skede vilket skapar förutsättningar för tidiga motåtgärder. Data lagras avidentifierade och kommer att ge ett bra underlag för att följa resistensutvecklingen över tid. I nuläget är tio laboratorier anslutna till Svebar. Övervakningen av vårdrelaterade infektioner håller på att förbättras. SMI har, tillsammans med landets laboratorier, utvecklat ett övervakningssystem för Clostridium difficile, en bakterie som efter antibiotikabehandling kan ge upphov till C. difficile-associerad diarré. Övervakningen har indikerat flera fall av lokal smittspridning som kunnat åtgärdas. Vidare har Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med bland annat SMI utvecklat att nationellt system, Infektionsverktyget, för fortlöpande registrering och återkoppling av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer. I Infektionsverktyget registreras de infektioner som läkare bedömer att patienten har i samband med att antibiotika ordineras (ordinationsorsak). Det gör att bra uppföljning kommer att kunna göras på vilka antibiotikapreparat som används vid olika typer av infektioner. Infektionsverktyget förväntas bli ett stort stöd för det lokala förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet, för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för rationell antibiotikaanvändning. Landstingen i Uppsala och Västra Götaland har deltagit som piloter under utvecklingsfasen, 5

6 och de var även först ut med den skarpa användningen av verktyget. Under våren 213 har även Landstinget i Kalmar län startat upp Infektionsverktyget på tre pilotkliniker. Clostridium difficile-infektion Clostridium difficile är en anaerob, sporbildande tarmbakterie som kan ge upphov till alltifrån mild diarré till livshotande tjocktarmsinflammation. C. difficile-infektion (CDI) drabbar vanligen äldre individer som fått behandling med antibiotika eller andra medel som påverkar den normala tarmfloran. Den är den vanligaste bakteriella orsaken till diarré i Sverige. En global ökning av incidensen av CDI noterades i början av 2-talet. Ökningen sammanföll med att en mer aggressiv typ av C. difficile (PCR ribotyp 27/PFGE NAP1) upptäcktes. Denna typ har orsakat flera utbrott med hög dödlighet i såväl Nordamerika som norra Europa. För att fortlöpande kunna mäta bördan av CDI finns sedan oktober 29 ett frivilligt laboratorierapporteringssystem. Syftet med rapporteringen är att följa utvecklingen av C. difficile i hela landet, att definiera baslinjen för respektive upptagningsområdes förekomst av C. difficile, och att upptäcka lokala avvikelser. Samtliga laboratorier som diagnostiserar CDI rapporterar sedan slutet av 211 till systemet. Utfall och trend Antalet positiva prov för 212 var 1 82 och av dessa var 774 nydiagnostiserade fall enligt falldefinitionen för ny infektion med C. difficile (det vill säga att minst 8 veckor ska ha förflutit sedan föregående positivt prov). För 364 fall (3 %) saknas information om huruvida patienten lämnat ytterligare positivt prov inom den tidsramen och dessa räknas här som nydiagnostiserade fall. Sammanlagt rapporterades därför 814 nya fall av CDI under 212 (incidens 85 fall per 1 invånare). Jämfört med laboratorier som rapporterat under hela 211 är antalet fall oförändrade (5839 repektive 5892 fall). Merparten av de anmälande laboratorierna uppvisar en stabil baslinje. Ålder och kön Liksom tidigare år var drygt hälften av de nydiagnosticerade fallen kvinnor (54%). Medianåldern var 74 år för kvinnor och 73 år för män. C. difficile påvisades i alla åldersgrupper men i högre utsträckning hos patienter över 6 år (74 % av alla C. difficile-fall). Flest fall sågs bland patienter mellan 8-89 år (27% av samtliga). Barn i åldrarna -2 år utgjorde 4%. Liknande fördelning av fall per åldersgrupp noterades under 211. Geografisk spridning i Sverige Högst incidens rapporterades från Uppsala (148 fall per 1 ) och därefter från Västmanland (124) och Östergötland (12). Lägst incidens hade Västerbotten (4) (Figur 1). Incidensen är baserad på antal fall per ansvarig smittskyddsenhet som angivits av laboratoriet i rapporten. Om smittskyddsenhet inte angetts har den smittskyddsenhet som vanligen angivits av laboratoriet använts som underlag. Observera att analysen har brister som exempelvis skillnader i provtagningsindikationer samt algoritmer för påvisande av C. difficile och att upptagningsområdet för aktuellt laboratorium kan var större eller mindre än invånarantalet för länet. Därför måste data tolkas med stor försiktighet. Figur 1. Beräknad incidens per 1 invånare av nydiagnosticerade C. difficile-fall 211 och 212. Laboratorierna i Blekinge, Kronoberg, Skåne samt Unilabs vid St:Görans sjukhus (Stockholm) och Unilabs i Skövde (Västra Götaland) har inte rapporterat fall för hela året 211. För dessa har incidensen beräknats genom att multiplicera veckomedelvärdet för de inrapporterade fallen med 52. Jönköping har inte rapporterat fall från Höglandssjukhuset sedan sommaren 211 och har därför en underrapportering av antalet fall under andra halvåret 211. Ett samarbete mellan Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg medför att Växjö rapporterar för båda landstingen sedan 212. Antal fall per 1 invånare Uppsala Västmanland Östergötland Gävleborg Norrbotten Örebro Jönköping Halland Kalmar Skåne Sverige Värmland Gotland Södermanland Västernorrland Västra Götaland Dalarna Kronoberg/Blekinge Stockholm Jämtland Västerbotten Län 6

7 Figur 2. Geografisk fördelning av C. difficile-typerna 12 och 46 från punktprevalensmätningarna PCR ribotyp 12 > 35 % % 1 1 % < 1 % PCR ribotyp Smittväg Det stora flertalet fall utlöses av antibiotikabehandling hos patienter som vårdas för andra sjukdomar och är därmed vårdrelaterade infektioner. Mikrobiologisk typning SMIs mikrobiologiska övervakning av C. difficile sker sedan 29 genom punktprevalensmätningar av förekommande typer vid två tillfällen per år, där laboratorierna inbjuds att skicka isolat till SMI för vidare undersökning. Under 212 var samtliga län representerade och totalt typades 491 isolat vilket är en ökning jämfört med 211. När övervakningen initierades 29 upptäcktes att PCR ribotyperna 12, 17, 46 samt 231 var ansamlade i vissa geografiska regioner, vilket tyder på lokal smittspridning. Under 212 var typ 231 geografiskt anhopad i Västmanlands, Södermanlands och Uppsala län och liksom kvarstod en geografisk ansamling av typ 12 i framför allt Östergötlands län (p <,1; Figur 2). Typ 46 som orsakat utbrott på Höglandssjukhuset i Jönköpings län var dock inte längre mer förekommande i Jönköping än i något annat län (p =,19). Endast ett isolat av den internationellt kända och utbrottsbenägna typ 27 identifierades. Analys C. difficile fortsätter att vara en av våra vanligaste vårdrelaterade tarmpatogener. En positiv trend 212 var att antalet nydiagnostiserade fall inte ökade mellan 211 och 212, en trend som också stämmer väl med SKLs mätningar av vårdrelaterade infektioner där CDI ingår (PPM-VRI, 212). Uppsala, Västmanland och Östergötlands län uppvisar dock en fortsatt hög incidens av CDI och en högre andel av de utbrottsbenägna typerna 12 och 231 jämfört med genomsnittet i riket. Den minskande andelen av den utbrottsbenägna typen 46 i Jönköping tyder på att smittspridningen avstannat, sannolikt beroende på de vårdhygieninsatser och antibiotikainterventioner som gjorts på det tidigare drabbade Höglandssjukhuset. Erfarenheterna från utbrotten i Jönköping och på Höglandssjukhuset indikerar att en mer detaljerad rapportering på sjukhusnivå och/eller öppen och slutenvård skulle ge tydligare information om lokala utbrott och ge en bättre bild av CDI-bördan inom vård och samhälle. 7

8 ESBL-(Extended Spectrum Betalactamase)-producerande Enterobacteriaceae Betalaktamaser med utvidgat spektrum, så kallade ESBL, är en typ av enzymer som medför resistens mot antibiotika som hör till grupperna penicilliner och cefalosporiner. Resistensmekanismen är i regel plasmidburen. Det innebär att den inte bara kan smitta mellan olika individer, utan även kan överföras mellan olika bakterier. Bakterier som bär på ESBL är ofta samtidigt resistenta mot andra antibiotika och blir på grund av denna multiresistens särskilt svårbehandlade. ESBL indelas i tre huvudgrupper klassiska ESBL (ESBL A ), plasmidmedierade AmpC (ESBL M ) och karbapenemaser (ESBL CARBA ). Under 212 publicerades nya falldefinitioner för Enterobacteriaceae med ESBL och samtidigt infördes anmälningsoch smittspårningsplikt för behandlande läkare vid fynd av Enterobacteriaceae med ESBL CARBA. I och med detta rapporteras Enterobacteriaceae med ESBL CARBA separat från Enterobacteriaceae med ESBL A och ESBL M. Detta medför att det under statistikfliken på SMIs hemsida finns separat statistik för Enterobacteriaceae med ESBL CARBA endast från mars 212. I SMIs Epidemiologiska årsrapporter har dock förekomst av ESBL CARBA särredovisats sedan 21. Utfall och trend År 212 anmäldes 7225 fall av ESBL-producerande Enterobacteriaceae (incidens 76 fall per 1 invånare), en ökning med 28 % jämfört med 211. Sedan anmälningsplikt infördes 27 har antalet ESBL-fall ökat kontinuerligt varje år. ESBL-producerande Escherichia coli står för merparten av denna ökning (Figur 1). Figur 1. Antal fall av ESBL-producerande E. coli respektive K. pneumoniae, Antal fall E.coli K. pneumoniae Art och undersökningslokal Den vanligaste ESBL-bärande arten var E. coli följd av Klebsiella pneumoniae. Artfördelningen av ESBLproducerande bakterier hos de 7225 patienter där ESBL påträffades presenteras i tabell 1. w tabell 1. artfördelning av EsBlproducerande tarmbakterier 212 Escherichia coli 6 538* 87,7 % Klebsiella pneumoniae 522* 7, % Citrobacter species 62*,8 % Proteus mirabillis 36*,5 % Salmonella species 12*,2 % Annan Enterobacteriaceae 228* 3,1 % Uppgift om art saknas 56*,8 % Totalt antal rapporterade 7 454* *Hos 215 fall rapporterades 2 eller fler ESBLbärande arter samtidigt. Därför är totala antalet rapporterade arter högre än antalet rapporterade fall. I 6 % av fallen påvisades bakterierna i urin, därefter följde feces med 16 %, rectum 8 % och sårodlingar med 3 %. Invasiv ESBL-infektion påvisades hos 39 patienter (alla i blod) en ökning jämfört med 211 då 312 fall anmäldes. Av de 39 fallen 212 var 337 nya ESBL-fall för 212, medan 53 fall hade ett känt bärarskap sedan tidigare år. Andelen fall som hittades genom provtagning från feces och rectum ökade med 3 % respektive 6 % mellan medan andelen fall påvisade i urin minskade med 1 procent under samma period. Ålder och kön År 212 anmäldes 4694 kvinnor respektive 2531 män med ESBL-producerande Enterobacteriaceae. Fördelningen mellan könen har inte ändrats nämnvärt sedan bakterien blev anmälningspliktig. Den högre förekomsten av ESBLproducerande tarmbakterier hos kvinnor förklaras av att den vanligaste infektionen som orsakas av dessa bakterier är urinvägsinfektion som drabbar fler kvinnor än män. Ålders- och könsfördelningen för fallen varierade beroende på bakterieart (Figur 2), där ESBL-producerande E. coli var vanligare hos kvinnor (67 %) än hos män. Kvinnorna hade en medianålder på 52 år, medan männens medianålder var 62 år. K.pneumoniae med ESBL hade en jämnare fördelning mellan könen med en medianålder på 61 år för kvinnor och 62 år för män. Fördelningen mellan män och kvinnor per åldersgrupp och art var i paritet med tidigare år. 8

9 Figur 2. Incidens per åldersgrupp och kön för ESBL-fall med E. coli och K. pneumoniae för 212 Antal fall per 1 invånare kvinnor (E.coli) män (E.coli) kvinnor (K.pneumoniae) män (K.pneumoniae) Åldersgrupp Geografisk spridning i Sverige Alla län hade en ökad incidens 212 jämfört med 211. Den högsta incidensen hade Jönköpings län med 142 fall, mer än tre gånger så hög förekomst som Norrbotten, det län som hade lägst incidens (Figur 3). Jönköpings höga siffror kan förklaras av ett omfattande screeningprogram, men även av en vidare tolkning av falldefinitionen för ESBL. Figur 3. Incidens av ESBL-producerande Enterobacteriaceae per län Antal fall per 1 invånare Sverige totalt Jönköping Skåne Stockholm Västra Götaland Kronoberg Blekinge Jämtland Uppsala Västmanland Västerbotten Södermanland Värmland Halland Östergötland Örebro Västernorrland Kalmar Dalarna Gävleborg Gotland Norrbotten Län

10 Utbrott Ett mindre antal utbrott av E. coli eller K. pneumoniae med ESBL rapporterades 212, framförallt från neonatalavdelningar med cirka 2-6 barn per utbrott. Spridning av ESBL har även rapporterats från äldreboenden. Mikrobiologisk/Epidemiologisk typning Av de anmälda fallen angavs ESBL-typ för 267 (29 %). Av dessa rapporterades 188 fall (89 %) som ESBL A och 221 fall (11 %) som ESBL M. Mer än en genotyp rapporterades i 38 fall. Från punktprevalensstudierna , beskrivna i SWEDRES 211, hade mer än 9 % av isolaten ESBL av CTX- M-typ (=ESBL A ). Även isolat med plasmid-medierad AmpC (=ESBL M ) påvisades i dessa studier, och andelen varierade mellan 5 och 8 %. De insamlade isolaten var ofta multiresistenta. Sammanfattande bedömning och åtgärd ESBL producerande Enterobacteriaceae fortsätter att öka i Sverige. Ökningen ses framförallt hos ESBL-producerande E. coli där antalet fall nästan tredubblats sedan 28. Ökad medvetenhet och ökad screening inom vården kan förklara en liten del av ökningen, men ökningen finns också om endast fall från kliniskt relevanta odlingslokaler (urin och blod) analyserats. Odlingslokalen urin dominerar vilket är i samstämmighet med de vetenskapliga rapporter som påvisat att spridningen av ESBL-producerande bakterier inte bara sker inom vården utan även ute i samhället. Under 212 presenterades två avhandlingar av Tham respektive Tängdén, som innehöll studier av bärarskap av ESBLproducerande bakterier efter utlandsresa. Båda studierna visade att 24 % av resenärerna var koloniserade med ESBLproducerande E. coli vid hemkomst, och i den ena studien visades att 24 % fortfarande var bärare efter ett halvår. Störst risk att drabbas av ESBL-producerande bakterier hade resenärer som varit i Thailand, Egypten och Indien. Under 211 redovisades dessutom en studie från Livsmedelsverket och Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) som visade att en stor andel av både importerat och svenskproducerat kycklingkött innehöll ESBL-producerande E. coli. Karaktärisering av ESBL-gener och associerade plasmider visade endast ett litet överlapp mellan de typer som hittades i kyckling, jämfört med de som fanns hos människor. Sammanfattningsvis vet vi alltså att import av ESBLproducerande bakterier efter resande kan förklara en del av den ökande förekomsten. Spridning inom vården förekommer också. Fortsatta studier kommer att kunna visa om även livsmedel och miljön är källor till den ökande förekomsten av ESBL. ESBL CARBA -producerande Enterobacteriaceae ESBL CARBA, är ett samlingsnamn för bredspektrum -betalaktamaser med förmågan att bryta ned samtliga grupper av betalaktamantibiotika, dvs. penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. Tarmbakterier som förvärvat ESBL CARBA är ofta samtidigt multiresistenta vilket medför att få behandlingsalternativ återstår. ESBL CARBA förekommer framförallt hos gramnegativa tarmbakterier (Enterobacteriaceae), som till exempel Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae. De flesta ESBL CARBA tillhör någon av de tre huvudklasserna KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), MBL (metallobetalactamase) eller OXA (Oxacillinase-type betalactamase). I klassen MBL ingår flera olika typer där VIM (Verona integron-encoded metallo-betalactamase) och NDM (New Dehli metallo-betalactamase) tillhör de vanligaste. Sedan de första kliniskt viktiga isolaten av Enterobacteriaceae med ESBL CARBA isolerades i USA i slutet på 199-talet har antalet fall ökat kontinuerligt och idag rapporteras fall från hela världen. I Europa har utbrott inom sjukvården med flera dödsfall rapporterats. För att begränsa spridningen av Enterobacteriaceae med ESBL CARBA samt få en ökad förståelse för epidemiologin av ESBL CARBA i Sverige införde Socialstyrelsen i mars 212 anmälningsplikt även för behandlande läkare samt smittspårningsplikt vid fynd av dessa bakterier. Information om förekomst av ESBLproducerande bakterier inklusive ESBL CARBA finns från 27, men ur den befintliga statistiken på SMIs hemsida för Enterobacteriaceae med ESBL går det inte att skilja ut ESBL CARBA. Utfall och trend Under 212 rapporterades 21 nya fall av Enterobacteriaceae med ESBL CARBA i Sverige. Det är en ökning med 5 fall jämfört med 211 då 16 fall anmäldes. I den statistik från SmiNet som gäller från den 15 mars 212 och visas på Smittskyddsinstitutets hemsida, finns 23 anmälda fall 212. Tre av dessa är inte nya fall utan fall kända sedan tidigare år men då anmälda under den tidigare gemensamma kategorin Enterobacteriaceae med ESBL. Vidare anmäldes ett nytt fall före den 15 mars och det syns därför inte i statistiken på hemsidan för Enterobacteriaceae ESBL CARBA. Art och undersökningslokal Sedan 27 har K. pneumoniae varit den dominerande ESBL CARBA -producerande arten men under 212 bröts den trenden. Under 212 påvisades 11 fall av ESBL CARBA i E. coli och 1 fall i K. pneumoniae. Fördelningen av arter under åren visas i Figur 1. 1

11 Figur 1. Fördelning av art inom gruppen Enterobacteriaceae med ESBL CARBA, I två fall 211 kunde samma resistensgen påvisas både hos E. coli och K. pneumoniae. Antal isolat År K. pneumoniae E. coli Enterobacter spp. Figur 2. Fördelning av genotyper, inom gruppen Enterobacteriaceae med ESBL CARBA Antal genotyper År VIM NDM KPC OXA-48 Ålder och kön Av de rapporterade fallen under 212 var 9 kvinnor och 12 män. Medianåldern var 65 år med en spridning från 18 till 88 år. Smittland/Smittväg En majoritet av de nya fallen under 212 angavs vara smittade utomlands (17 fall), och flest fall hade smittats i Mellanöstern (1 fall) och Sydostasien (6 fall). Tre fall angavs som smittade i Sverige och för ett fall saknades information om smittland. För de utlandssmittade fallen var sjukhus (15 fall) den vanligaste smittvägen följt av vård och/eller omsorg utanför sjukhus (1 fall) och annan samhällssmitta (1 fall). Av de inhemskt smittade angavs Vård och/eller omsorg utanför sjukhus i två fall och sjukhus i ett fall. Ett inhemskt sekundärfall inom vården har rapporterats under året. Orsak till Undersökning Femton av de utlandssmittade fallen upptäcktes vid screening och två vid utredning av sjukdomssymptom. Två av de inhemska fallen upptäcktes vid utredning av sjukdomssymptom och ett vid smittspårning. Geografisk spridning i Sverige Under 212 rapporterade sju län fall med ESBL CARBA. Flest fall anmäldes från Skåne och Stockholm med sex respektive fem fall. Mikrobiologisk/Epidemiologisk typning Smittskyddsinstitutet har sedan 27 samlat in och verifierat alla Enterobacteriaceae med misstänkt ESBL CARBA för att utföra en noggrann karaktärisering av isolaten och skapa en nationell stamkollektion. De dominerande genotyperna 212 var OXA-48 och NDM. Fördelningen mellan genotyper för perioden visas i figur 2. Sammanfattande bedömning och åtgärd I Sverige har ännu få fall av Enterobacteriaceae med ESBL CARBA identifierats, men andelen isolat av ESBL CARBA - producerande E.coli ökade under 212. Med några få undantag har fallen haft sitt ursprung i sjukhusvård utomlands. Det är en trend som även ses i andra länder. NDM, det senaste identifierade metallo-betalaktamaset, är en av de två genotyper som ökat mest i Sverige. Oroande med NDM är att den har hittats i många olika bakteriearter och är spridd i miljön, åtminstone i Sydostasien. Sedan 21 har NDM spridits till alla kontinenter, i de flesta fall med en direkt koppling till Sydostasien. Under senare tid har även en koppling till Balkanstaterna och Mellanöstern konstaterats. Införandet av klinisk anmälningsplikt och smittspårningsplikt för ESBL CARBA motiverades av det allvarliga hot dessa, i princip inte behandlingsbara, bakterier utgör. Den utökade anmälningsplikten för ESBL CARBA underlättar upptäckt av nya fall och leder till en ökad förståelse av spridningsvägarna, vilket i sin tur innebär att interventioner för att hindra fortsatt smittspridning kan sättas in snabbare. MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (gula stafylokocker) är en vanlig orsak till sår- och hudinfektioner. Ca 3 % av befolkningen är bärare av dessa bakterier utan att vara sjuka. Ett särskilt problem är infektioner i vårdmiljö, t.ex. sårinfektioner efter operation. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) är stammar som är resistenta mot antibiotika av betalaktamtyp (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer). Hos vissa stammar kan även resistens mot andra typer av antibiotika förekomma. MRSA orsakar samma typ av infektioner som meticillinkänsliga S. aureus, men på grund av resistensen försvåras behandlingen. 11

12 Anmälningsplikt enligt smittskyddslagen infördes för MRSA år 2. Sedan 26 sker en uppföljning och komplettering av den epidemiologiska informationen i fallanmälningarna genom ett samarbete mellan SMI och landets smittskydds- och vårdhygienenheter. Kompletteringen har förbättrat kunskapen framförallt om smittvägar och smittländer. Som ett verktyg för att underlätta smittspårning har SMI sedan 26 erbjudit kostnadsfri epidemiologisk typning, innefattande spa-typning och PVL-analys, av ett isolat från varje nyanmält MRSA-fall. Utfall och trend Sedan anmälningsplikt infördes år 2 har antalet nya fall ökat varje år (Figur 1). Under 212 anmäldes 297 fall av MRSA, en ökning med 11 % jämfört med 211. Antalet fall motsvarar en incidens på 22 fall per 1 invånare, en ökning från 2 till 22 sedan 211. Figur 1. Antal nyanmälda MRSA-fall per år, Antal fall Smittland 27 Under 212 rapporterades 894 fall (43 %) som inhemskt smittade och 814 fall (39 %) som smittade utomlands. För 368 (18 %) av fallen angavs Sverige tillsammans med ett eller flera andra länder som möjligt smittland. För de 814 fall som smittats utomlands var de fem vanligaste smittländerna Irak (52 fall), Filippinerna (5 fall), Thailand (45 fall), Egypten (33 fall) och Spanien (33 fall). För 21 fall saknades uppgift om smittland. Ålder och kön MRSA rapporterades i alla åldersgrupper, och hos ungefär lika många män (138 fall) som kvinnor (158 fall), men i åldersgruppen 2-39 år dominerade kvinnor (62 %). För de inhemskt smittade var medianåldern 4 år (-13). Medianåldern för de utlandssmittade var betydligt lägre, 27 år (-99 år) Geografisk spridning i Sverige MRSA rapporterades från alla län. Sju län hade en högre incidens än rikets 22 fall per 1 invånare och år; Kalmar (33) Skåne (3), Stockholm (28), Jämtland (26), Jönköping (25), Uppsala (23) och Västra Götaland (23). De tre storstadslänen, Stockholm, Skåne och Västra Götaland, rapporterade mer än hälften (1336) av alla MRSA-fall. Smittvägar Den vanligaste smittvägen var samhällsförvärvad smitta. Samhällsförvärvad smitta angavs för 61 fall (68 %) av de inhemskt smittade, 361 fall (44 %) av de utlandssmittade och för 281 (76 %) av de 368 fallen med ett eller flera smittländer angivna utöver Sverige (Figur 2). De samhällsförvärvade fallen ökade med 81 fall (15 %) för inhemskt smittade och med 66 fall (22 %) för utlandssmittade jämfört med 211. Sjukhusförvärvad MRSA var den näst vanligaste smittvägen för utlandssmittade. 212 rapporterades 28 (34 %) av de 814 utlandssmittade fallen som smittade på sjukhus, vilket är 45 fler fall än 211. De flesta av de utlandssmittade inom denna grupp var under 4 år (65 %), att jämföra med 42 % av de inhemskt smittade. Sjukhusförvärvad inhemsk MRSA rapporterades för 72 fall (8 %), en ökning med 2 fall från 211. Smitta inom vård och/eller omsorg utanför sjukhus ökade för såväl inhemska fall som för utlandssmittade. Antalet inhemska fall smittade inom vård och/eller omsorg utanför sjukhus var 13 (15 %), en ökning från 75 fall 211. En majoritet (57 %) av inhemska fall inom denna grupp ses hos personer 7 år och äldre. 19 fall (13 %) av de som smittats utomlands uppgav annan vård och/eller omsorg utanför sjukhus som smittväg, en ökning med 22 fall från 211. Av dessa 19 fall var 91 (83 %) under 35 år. För 82 (9 %) av de inhemskt smittade och för 64 (8 %) av de utlandssmittade fallen saknades uppgifter om smittväg eller uppgavs som annat. Orsak till undersökning Av de inhemskt smittade fallen upptäcktes 414 (46 %) vid utredning av kliniska symtom, 37 (41 %) i samband med smittspårning och 97 (11 %) genom screening. För de utlandssmittade var fördelningen 289 (36 %), 93 (11 %) respektive 424 (52 %). Invasiv infektion (fynd av MRSA i blod) rapporterades hos 36 personer under 212. Av dessa var 23 nya för året och 13 tidigare kända MRSA-fall. Antalet invasiva infektioner var i paritet med tidigare år. Utbrott Under 212 upptäcktes ett 25-tal smittspridningar/mindre utbrott av MRSA (2-15 personer per utbrott), bland annat på sjukhus, vårdcentraler och äldreboenden. Fler utbrott noterades inom vård och/eller omsorg utanför sjukhus än på sjukhus. 12

13 Figur 2. Smittväg för inhemskt smittade (övre figur) och utlandssmittade MRSA-fall (nedre figur) n= antal inhemskt smittade respektive utlandssmittade MRSA-fall per år. Antal fall Samhällsförvärvad Sjukhusförvärvad Vård och/eller omsorg utanför sjukhus Annat/Saknas 26 (n=614) 27 (n=68) 28 (n=665) 29 (n=711) 21 (n=687) 211 (n=774) 212 (n=894) Samhällsförvärvad Sjukhusförvärvad Vård och/eller omsorg utanför sjukhus Annat/Saknas 26 (n=311) 27 (n=376) 28 (n=45) 29 (n=517) 21 (n=595) 211 (n=71) 212 (n=814) 13

14 Epidemiologisk typning Som ett led i den nationella övervakningen av MRSA erbjuds spa-typning av ett isolat från varje nyanmält fall. Isolaten undersöks dessutom avseende PVL-status. spa-typning är en sekvensbaserad metod som har en standardiserad nomenklatur som är lätt att kommunicera och används av många laboratorier runt om i världen. PVL-status är en stabil epidemiologisk markör som ökar typningens diskriminerande förmåga. Analysresultaten återkopplas fortlöpande till insändande laboratorium och berörd smittskyddsenhet. Information om både spa-typ och PVL-status fanns tillgänglig i SmiNet för isolat från 232 (97 %) av 212 års MRSA-fall. Figur 3 visar de tio vanligaste spa-typerna, tillsammans med PVL-status under fall (42 %) hade MRSA tillhörande någon av dessa tio spa-typer. PVL-positiva isolat tillhörande någon av de tio vanligaste spa-typerna sågs hos 412 fall (48 % av de 864 fallen), en minskning från 55 % 211. PVL- resultat fanns rapporterat för MRSA från 238 (97 %) fall. Av dessa fall hade 692 (34 %) PVL-positiva MRSA, en minskning från 4 % 211. De flesta PVL-positiva isolaten 212 tillhörde antingen spa-typ t8 (n=19) eller t19 (n=17). Nio spa-typer, alla utom t34, fanns med bland de tio vanligaste både 212 och 211. De tre vanligaste spa-typerna för båda åren var t2, t8 och t19. Fördelningen av spa-typer skiljer sig mellan olika smittvägar. Tabell 1 visar de tio vanligaste spa-typernas förekomst bland MRSA-fall med olika smittvägar. I gruppen med samhällsförvärvad smitta var samma tio spa-typer som visas i Figur 3 de vanligaste. Av de tre vanligaste spatyperna (t2, t8, t19) fanns t19 endast med bland de tio vanligaste hos dem som smittats i samhället. Den vanligaste spa-typen bland utlandssmittade med kliniska symtom var t19, medan den vanligaste hos inhemskt smittade med kliniska symtom istället var t2 (data visas ej). Figur 3. De tio vanligast förekommande spa-typerna hos MRSA-fall 212. Antal fall t2 t8 t19 t223 t44 t127 t437 t15 t34 t69 PVL-positiv PVL-negativ 14

15 Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är luftvägsbakterier som orsakar öroninflammation, bihåleinflammation, och lunginflammation samt mer sällan, blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Pneumokocker som har nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) ger upphov till samma sjukdomsbild som de antibiotikakänsliga pneumokockerna. I många länder har andelen pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin och andra antibiotika ökat vilket utgör ett medicinskt problem. Sverige har en låg andel PNSP men en stor andel av de som finns utgörs av internationellt spridda stammar som också har nedsatt känslighet för andra antibiotika än penicillin. I maj 212 gav Socialstyrelsen ut nya falldefinitioner för anmälan av PNSP enligt smittskyddslagen. Gränsvärdet för anmälan ändrades från MIC,5 mg/l till MIC > 1 mg/l. Socialstyrelsen har under 212 även gett ut ett kunskapsunderlag om Pneumokocker med nedsatt känslighet för penitabell 1. de tio vanligast förekommande spa-typerna bland mrsa-fall 212 för respektive smittväg samhällsförvärvad sjukhusförvärvad Vård och/eller omsorg utanför sjukhus spa-typ antal fall andel pvl-pos spa-typ antal fall andel pvl-pos spa-typ antal fall andel pvl-pos t2 1 47% t % t % t % t8 2 8% t % t % t % t % t % t % t15 14 % t % t % t % t % t15 16 % t34 8 % t % t % t127 7 % t % t32 14 % t31 7 % t34 22 % t % t32 6 % t15 21 % t26 9 % t % Övr. (n=242) a 72 28% Övr. (n=133) a 249 2% Övr. (n=81) a 138 2% Totalt % Totalt % Totalt % a n = antal spa-typer utöver de tio vanligaste Sammanfattande bedömning och åtgärd Sedan MRSA blev anmälningspliktig har antalet fall ökat varje år. Ökningen beror sannolikt på en kombination av en reell incidensökning och en ökad medvetenhet och provtagning i takt med att lokala och regionala vårdprogram implementerats. Spridningen av MRSA sker inte längre främst på sjukhus. De flesta fallen smittas ute i samhället. Antalet inhemskt smittade fall med samhällsförvärvad MRSA har fördubblats mellan 26 och 212, från 3 till 61 fall. Även antalet utlandssmittade fall med samhällsförvärvad MRSA har ökat under denna period, från 136 till 361 fall. Bland de utlandssmittade var även sjukhusförvärvad MRSA relativt vanlig. Smittspridning i samhället, både inhemsk och utländsk, är svår att stoppa. Minskad antibiotikaanvändning är en viktig åtgärd eftersom antibiotika både ökar mottagligheten för smitta hos de som inte bär på MRSA och ökar smittsamheten hos de som är koloniserade med MRSA. En ökad rörlighet mellan olika delar av världen är en sannolik förklaring till att antalet utlandssmittade blir fler för varje år. Sedan 26 har man kunnat se att andelen, som troligtvis smittats utomlands med MRSA, ökat från 34 % till 48 % 212. Den höga förekomsten av MRSA inom vården i många länder, samt provtagning av utlandsvårdade vid fortsatt vård i Sverige, är troliga förklaringar till den höga andelen sjukhussmitta vid utlandsförvärvad MRSA. Provtagningens roll bekräftas av att 52 % av de med utlandssmitta upptäcktes vid screening, medan inhemskt smittade oftare undersöktes för utredning av kliniska symtom (se Orsak till undersökning ). Utfallet visar hur viktigt det är att fortsätta att screena efter utlandsvistelse för att dämpa smittspridningen inom vården i Sverige. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) 15

16 cillin (PNSP). Det innehåller rekommendationer som syftar till en likformig handläggning av PNSP nationellt. Alla isolat av PNSP med MIC,5 mg/l skickas liksom tidigare till SMI för serotypning. Detta är viktigt för att kunna övervaka om och hur vaccinationsprogrammet påverkar förändringar i serotypsfördelningen även för stammar med nedsatt känslighet mot penicillin. Utfall och trend 212 anmäldes 239 fall av PNSP i Sverige (incidens 2,5 fall per 1 invånare). Antalet fall första halvåret var 196, då samma definition som 211 gällde. Under samma period under 211 rapporterades 185 fall. För andra halvåret 212, efter implementeringen av den nya falldefinitionen, anmäldes 43 fall jämfört med 129 fall 211. Tolv fall av invasiv sjukdom med PNSP isolerade från blod rapporterades 212. Ålder och kön PNSP-fallen var nästan jämnt fördelade mellan könen, och incidensen var högst bland barn yngre än 5 år (16,4 fall per 1 invånare). 39 % (94 av 239) av fallen var barn -4 år. Andra halvåret 212 var 58 % (25 av 43) av fallen barn -4 år. Medianåldern för kvinnor var 36 år (-91) och för män 2 år (-92), en ökning av medianåldern för båda könen med fyra år jämfört med 211. Smittland 13 (43 %) av alla fall uppgavs vara inhemskt smittade och 35 (15 %) angavs vara smittade utomlands. För resterande 11 fall (42 %) fanns inget smittland angivet. Geografisk spridning i Sverige PNSP rapporterades från alla län utom Halland. Stockholms län och region Skåne stod för 51 % av alla fall med en incidens per 1 invånare på 4,1 respektive 2,8. För övriga landsting varierade incidensen mellan till 4,8 fall per 1 invånare. Mikrobiologisk typning Enligt preliminära data för de PNSP med MIC,5 mg/l (329 isolat från 212) som hittills inkommit till SMI var de vanligaste serotyperna i fallande ordning: 19F (23 %), 35B (17 %), NT (icke typbar) (14 %), 19A (7 %), 6B (6 %), 23F (5 %), 9V och 14 (4 % vardera). Av dessa täcks 35B och NT inte av nuvarande vacciner. Av totalt 12 PNSP isolerade från blod var fyra serotyp 9V och fyra serotyp 19A. Den potentiella täckningsgraden för det 1- och 13-valenta vaccinet var 42 %, respektive 54 %. Sammanfattande bedömning och åtgärd Incidensen av PNSP har stadigt minskat under senare år, och som förväntats minskade incidensen ytterligare för 212 genom att falldefinitionen förändrades. Siffror från första halvåret 212 (MIC,5 mg/l) som är jämförbart med samma period 211 visar dock på en liten ökning. Vad denna ökning beror på är oklar. Då rutiner för smittspårning och screening varierar mellan länen försvåras jämförelser av den faktiska incidensen mellan dem. De nya rekommendationerna för anmälan av PNSP som infördes under 212 ger förhoppningar om en mer likartad provtagning och handläggning av PNSP och en bättre nationell uppföljning av fallen. VRE (Vankomycinresistenta enterokocker) Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) är en viktig orsak till nosokomiala infektioner i många delar av världen, framför allt bland högriskgrupper såsom intensivvårdspatienter och immunosupprimerade. Under perioden 2-26 anmäldes nya fall av VRE per år. Med början 27 skedde en kraftig ökning av antalet fall, orsakad av flera stora utbrott. Det första utbrottet drabbade Stockholm, Västmanland och Halland och orsakades av en Enterococcus faecium med resistensgenen vanb. Inte förrän 211 bedömdes utbrottet vara över och det hade då omfattat omkring 9 individer. I Västernorrland pågick ett utbrott mellan med omkring 1 fall. Även detta utbrott orsakades av E. faecium med vanb, men stammen var en annan än vid det tidigare stora utbrottet. Utfall och trend Under 212 anmäldes 152 nya fall av VRE, en ökning med 25 % sedan 211. Antalet fall motsvarar en incidens på 1,6 fall per 1 invånare, en ökning med,3 sedan 211. Ålder och kön VRE rapporterades från nästan lika många kvinnor (75) som män (77). Medianåldern var 77 år (8-96 år) för kvinnor och 7 år (19-93 år) för män. I åldersgruppen 6-79 år dominerade män (61 %) medan det i åldrarna över 8 år var flest kvinnor (7 %). Smittväg Den vanligaste smittvägen både för inhemska och för utlandssmittade fall var sjukvårdsassocierad smitta. Det rapporterades för 85 (91 %) av de inhemskt smittade och 45 (94 %) av de utlandssmittade fallen. För de resterande 22 fallen var annan smittväg uppgiven eller så saknades uppgift om smittväg. Smittland 93 (61 %) av fallen var inhemskt smittade och 48 (31 %) var smittade utomlands (Figur 1). För utlandssmittade var de fem vanligaste smittländerna Turkiet (6 fall), Iran (5 fall), Bosnien-Hercegovina, Indien, och Tyskland (4 fall vardera). För 11 fall angavs inget smittland. 16

17 Figur 1. Antal VRE-fall indelat efter smittland Antal fall n=24 n=53 n=618 n=42 n=214 n=122 n=152 Inhemska Utland Uppgift saknas Geografisk spridning i Sverige VRE rapporterades från 15 län. Högst incidens per 1 invånare i landet hade de län där utbrott förekommit under året, Jönköping (4,4), Stockholm (3,9) och Halland (3,3). Orsak till undersökning och provtagningsmaterial Av de inhemskt smittade fallen upptäcktes 68 fall (73 %) i samband med smittspårning, 14 (15 %) vid screening och 11 (12 %) vid utredning av kliniska symtom. Liksom tidigare upptäcktes majoriteten (94 %, 45 fall) av de utlandssmittade genom riktade screeningprogram, och 212 hittades fler fall vid screening än 211. De övriga 3 utlandssmittade fallen upptäcktes genom smittspårning (1 fall), vid utredning av kliniska symtom (1 fall) och för 1 fall saknades uppgift om orsak till diagnos. Enligt den först insända laboratorierapporten för varje fall så isolerades VRE framför allt från feces och rektum (77 %, 117 fall), men också från sekret i 6 fall (4 %), sår i 4 fall (3 %) och urin i 6 fall (4 %). För 17 fall (11 %) var annat eller ingen provtagningslokal angiven. Under 212 rapporterades 1 fall (2 %) av E. faecium med vana-gen från blod. Utbrott Under 212 rapporterades fyra utbrott med E. faecium med resistens av vana-typ från Jönköping, Halland ( Nyhetsbrev 53, 212) och Stockholm (två utbrott). Dessutom orsakades ett VRE-utbrott i Stockholm av E.faecium med vanb personer drabbades per utbrott. Samtliga utbrott var vårdrelaterade, men det fanns inga kända kopplingar mellan länen. I Jönköping och Halland hade respektive indexpatient vårdats på sjukhus utomlands. Utbrottsstammarna namngavs SE-EfmA-123 (Jönköping) och SE-EfmA-124 (Halland) utifrån epidemiologisk typning. Epidemiologisk typning För enterokocker används PFGE som typningsmetod. Alla laboratorier i Sverige skickar sina VRE-isolat till SMI för epidemiologisk typning, och isolaten analyseras och jämförs med övriga isolat i den nationella databasen på SMI. År 212 fanns PFGE-resultat för 18 VRE fall (71 %) rapporterade i SmiNet. 148 fall var smittade med E. faecium. Av dessa hade 19 vana-gen och 32 vanb-gen, medan uppgift om van-gen saknades för tio fall. För 3 av fallen infekterade med E. faecium rapporterades isolat med både vana och vanb. E. faecalis rapporterades hos 6 fall, varav 5 isolat hade vana-gen och ett isolat vanb. Två av de nämnda fallen var infekterade med både E. faecium och E. faecalis. Sammanfattande bedömning och åtgärd Trots intensiva vårdhygieniska insatser i flera län i samband med tidigare utbrott så ökade 212 återigen antalet VRE-fall. De fem utbrotten från Jönköping, Halland och Stockholm omfattade tillsammans nästan 7 fall. Till skillnad från tidigare år så var en majoritet av stammarna under 212 E. faecium med vana. Detta är också den kombination av art och resistensgen som är vanligast förekommande inom vården i övriga delar av världen. Det antyder att Sverige under 212 har haft ett större inflöde av VRE från andra länder än tidigare. Indexpatienterna i de ovan beskrivna utbrotten i Jönköping och Halland hade vårdats utomlands. Troligen beror det ökande antalet utlandssmittade på en ökad screening av dem som har vårdats på sjukhus utomlands. Det visar på hur viktigt det är att screeningprogrammen följs. Jämfört med åren ligger antalet fall fortfarande på en låg nivå, men de är ändå fortfarande betydligt fler än under perioden Nivåerna under decenniets första fem år är kanske inte heller möjliga att nå eftersom den ökade medvetenheten om VRE sannolikt har lett till en mer frikostig provtagning. 17

18 Hiv och sexuellt överförbara infektioner Hivinfektion, sexuellt överförbara infektioner (STI, från eng. sexually transmitted infections) liksom hepatit B, C och D smittar främst via sexuell kontakt och/eller genom blod. Man kan bära på dessa infektioner utan att ha symtom. Är man smittad med en av dem ökar dessutom risken att smittas av fler. Det gör att man ibland kan vara samtidig bärare av flera olika STI eller/och hepatiter. Det är delvis samma grupper i befolkningen som löper störst risk att smittas med dessa infektioner, exempelvis män som har sex med män och injektionsmissbrukare. Åtgärder för att minska smittspridningen är likartade för alla dessa sjukdomar även om de behöver anpassas och riktas för att nå de grupper som är mest riskutsatta för en viss infektion. Exempel på åtgärder är lättillgänglig rådgivning och provtagning, adekvat sexualanamnes, kunskapsförmedling och möjlighet till reflekterande samtal. En effektiv och kvalitetssäkrad smittspårning är också viktig för att nå personer som kan vara smittade. Sjukdomarnas utbredning i omvärlden påverkar, genom resande och migration, utvecklingen i Sverige för flertalet av dessa infektioner. En ökning av antalet fall behöver således inte spegla en ökad inhemsk smittspridning. Erbjudande om hälsoundersökning till nyanlända immigranter och information om skydd mot smittsamma infektioner är en nödvändig åtgärd för att hitta personer som behöver behandling och ovetandes bär på dessa sjukdomar. För de infektioner som sprids via blodkontakt är injektionsmissbrukare en särskilt utsatt grupp. Viktiga insatser för att förebygga och behandla blodburen smitta är tillgång till sprututbytesprogram och uppsökande verksamhet. Ungdomar och unga vuxna har under ett antal år haft ett ökande antal sexuella partner och medvetenheten om risken att smittas med en STI är låg. Kondom används inte i tillräcklig omfattning, varför smittspridningen av bl.a. klamydiainfektion är svår att begränsa. Även andra STI som gonorré har fått ökad spridning bland ungdomar. De förebyggande insatserna behöver generellt förstärkas och metoder ytterligare utvecklas, speciellt för de olika preventionsgrupperna. Hivinfektion I Sverige har fall av hiv rapporterats sedan 1983, då aids och några år senare hiv blev anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen. Av dessa har fått aidsdiagnos och rapporterats avlidna. Detta är troligen en underrapportering, eftersom det inte är obligatoriskt att rapportera aidsdiagnos och dödsfall. Idag finns ca 6 2 personer med känd hivdiagnos som har kontakt med infektionssjukvården i Sverige. Det innebär en hivprevalens på ca 65 personer per 1 invånare (,6 %). Hiv rapporteras anonymt med en så kallad rikskod som inte är unikt knuten till en individ. Eftersom hiv är en kronisk sjukdom kan varje fall rapporteras flera gånger i samband med flytt mellan landsting eller byte av behandlingsansvarig klinik. Det kan medföra att samma person anmäls flera gånger. Rensning av dubbletter görs kontinuerligt av landstingen men multipelt anmälda fall kan ändå förekomma och ge en viss osäkerhet i årsstatistiken. Utfall och trend År 212 rapporterades 441 fall av hivinfektion. Det var något färre än 211, men på samma nivå som genomsnittet den senaste tioårsperioden. Variationer mellan enskilda år beror framför allt på vissa skillnader i antalet rapporterade fall bland migranter, smittade före ankomst till Sverige. Ökad inhemsk smittspridning, till exempel utbrottet bland injektionsmissbrukare i Stockholm 27, påverkar också statistiken (Figur 1). Antalet personer som i Sverige smittats med hiv har sedan 23 varit stabilt, men skillnader finns när det gäller olika smittvägar. Antalet fall smittade genom sex mellan män (MSM) i Sverige har ökat sedan 23, främst beroende på fler fall rapporterade bland utlandsfödda MSM. Antalet fall som rapporterats smittade i Sverige via heterosexuell kontakt har inte ändrats nämnvärt de senaste tio åren. Under samma period har antalet fall smittade via injektionsmissbruk minskat. Av de totalt 441 nya fall som rapporterades 212 i Sverige, hade 48 personer (11 %) redan tidigare fått hivinfektionen diagnostiserad i ett annat land före ankomsten till Sverige. 18

19 Figur 1. Antal fall av hivinfektion uppdelat på inrikes och utrikes födda Rapporterade fall av hivinfektion totalt samt uppdelat per ursprung. Antal fall År Födelseland okänt Utlandsfödd Född i Sverige Ålder och kön Av de totalt 441 fallen var 265 män (6 %) och 175 (4 %) kvinnor. I ett fall saknades information om kön. Medianåldern vid tiden för diagnos eller fallanmälan var för män 4 år (spridning 1 77 år) och för kvinnor 35 år (spridning 4 56 år). Medianåldern var olika beroende på smittväg. För personer som smittats via heterosexuell kontakt var medianåldern för män 42 år (spridning år) och för kvinnor 35 år (spridning år). För män som smittats genom sex med män var medianåldern 37 år (spridning 19 77). För personer smittade via injektionsmissbruk var medianåldern för män 4 år (spridning år) medan kvinnliga injektionsmissbrukare hade en medianålder på 33 år (spridning år). De angivna åldrarna är baserade på diagnos- eller anmälningsdatum som kan skilja sig från åldern vid smittotillfället då det är vanligt i Sverige att personer med hivinfektion varit smittade i flera år innan diagnosen ställs. Smittväg och smittland Av de 441 fall som rapporterades under 212 hade 225 (51 %) smittats genom heterosexuell kontakt (137 kvinnor och 88 män), 137 (31 %) män hade smittats genom sex med män, 22 (5 %) personer via injektionsmissbruk (4 kvinnor och 18 män) och i 3 fall angavs smittan ha skett via blod eller blodprodukter utomlands. 13 barn (3 %) hade smittats i samband med förlossning, varav 1 barn i Sverige och övriga utomlands. I 3 fall angavs annan smittväg och för resterande 38 fall saknades uppgift om smittväg. Det beror i flertalet fall på att smittan skett innan personerna anlände till Sverige och smittvägen därför varit svår att utreda. Under 212 angavs 37 (7 %) av alla fall ha smittats utomlands (146 kvinnor och 161 män). Av alla som smittats utomlands var 244 (79 %) personer också födda utomlands och till största delen smittade via heterosexuell kontakt före ankomsten till Sverige. Det vanligaste enskilda födelselandet 212 för denna grupp var Thailand, som även varit det vanligaste födelselandet under hela 2-talet, följt av olika afrikanska länder. 48 svenskfödda personer (43 män och 5 kvinnor) rapporterades ha blivit smittade utomlands, framför allt i Thailand och olika städer i Västeuropa. Av alla utlandssmittade fall rapporterades 181 (59 %) ha smittats via heterosexuell kontakt, 67 (22 %) män hade smittats genom sex med män, 12 (4 %) via mor till barn, 12 (4 %) via injektionsmissbruk, 3 (1 %) via blod eller blodprodukter och för 32 fall (1 %) var smittvägen annan eller inte angiven. Av samtliga 441 rapporterade fall var 117 (26 %) personer (24 kvinnor och 93 män) smittade i Sverige (Figur 2). Majoriteten av dessa, 67 fall (57 %), var män som smittats genom sex med män. Det är en signifikant ökning sedan 23, då 43 män rapporterades ha smittats i Sverige via homosexuell kontakt. En större andel av männen som smittats genom homosexuell kontakt i Sverige under den senaste femårsperioden är födda utomlands (33 %) jämfört med tidigare år, medan antalet svenskfödda i denna grupp legat relativt konstant. Efter 27 har antalet inhemska hivfall bland MSM legat runt 7 fall per år. 4 personer (34 % av alla fall som smittats i Sverige) hade smittats i Sverige via heterosexuell kontakt (22 kvinnor och 18 män). Av dem var 23 personer födda i Sverige och 15 födda utomlands. Under de senaste tio åren har antalet rapporterade fall som smittats via heterosexuell kontakt i Sverige inte ändrats nämnvärt. Under 212 rapporterades 9 personer (8 % av alla fall smittade i Sverige) ha fått hivinfektion i Sverige via injektionsmissbruk (2 kvinnor och 7 män), vilket är en signifikant minskning jämfört med den föregående femårsperioden då i genomsnitt 23 fall per år rapporterades ha smittats i Sverige i denna grupp. Ett barn smittades i Sverige samband med förlossningen, något som idag är mycket ovanligt i Sverige eftersom alla gravida kvinnor erbjuds hivtest så att förebyggande medicinering kan sättas in och försiktighetsåtgärder kan vidtas vid förlossningen. I detta fall blev den gravida kvinnan smittad efter att hivtestet tagits men före förlossningen. Figur 2. Antal fall av hivinfektion per smittväg där smittan skett i Sverige Sex mellan män Heterosexuell kontakt Intravenöst missbruk 19

20 Geografisk spridning i Sverige Incidensen av nyrapporterade hivfall i Sverige 212 var 5 per 1 invånare. Högst incidens rapporterades från Västernorrland med 1 fall, varav flertalet var smittade utomlands, följt av Stockholm med 8 fall per 1 invånare. Stockholms län stod för 39 % (171 fall) av alla rapporterade fall och för majoriteten (56 %) av de 117 inhemskt smittade personerna 212. Aids Under 212 rapporterades 44 personer ha utvecklat aids, varav en majoritet var utlandsfödda personer. Det är det lägsta antalet sedan Bland personer födda i Sverige som diagnostiserades med aids 212 angavs lika många vara smittade via heterosexuell kontakt som via sex mellan män (1 fall). I ett fall av aids saknas uppgift om smittväg. I flertalet fall rör det sig om personer som diagnostiserats med hiv i sent skede och därmed inte haft tillgång till behandling som hade kunnat förhindra utvecklingen till aids. Mödravårds- och blodgivarscreening Under 212 diagnostiserades 13 kvinnor med hiv inom programmet för infektionsscreening av gravida. Alla var utlandsfödda. Totalt har 357 kvinnor diagnostiserats med hivinfektion inom screeningprogrammet för gravida sedan det startade i Sverige Hösten 1985 infördes obligatorisk blodgivarscreening avseende hiv i Sverige och ingen känd överföring av hiv via blodtransfusion har skett i Sverige sedan De personer som 212 rapporterades ha smittats via blodtransfusion har i samtliga fall smittats i andra länder. Totalt 72 personer har upptäckts med hivinfektion i blodgivarscreeningen i Sverige sedan Ingen blodgivare testade positivt för hiv under 212 (Tabell 1). Tabell 1. Antal fall med markörer för hiv, hepatit B (HBV) och hepatit C (HCV) i blodgivarscreening uppdelat på personer utan tidigare negativt test (nya blodgivare) och med tidigare negativt test (regelbundna blodgivare) År HIV HBV HCV Utan tidigare negativ test Tidigare negativ test Utan tidigare negativ test Tidigare negativ test Utan tidigare negativ test Tidigare negativ test Antal testade blodenheter Nya givare Sammanfattande bedömning och åtgärder Antalet rapporterade hivfall per år har ökat i Sverige sedan 23. Den största ökningen har skett i gruppen utlandsfödda som smittats före ankomsten till Sverige. Detta beror främst på ändrade strömningar i migration från högendemiska länder i Afrika och andra delar av världen, till exempel en ökad anhöriginvandring från Thailand under 2-talet jämfört med 199-talet. För preventionsarbetet i Sverige är det viktigt att alla migranter tidigt nås av erbjudandet om kostnadsfri hälsoundersökning och möjlighet till hivtest, oavsett anledning till att de flyttat till Sverige. Hivfallen bland män som har sex med män har också ökat sedan 23, men efter 27 har antalet fall legat på en nivå runt 125 fall per år och andelen av dem som smittats i Sverige har stabiliserats runt 7 fall per år. Inom gruppen har dock en ökning setts under de senaste fem åren av utlandsfödda MSM som smittats i Sverige. Sex mellan män är fortsatt den vanligaste smittvägen för hivinfektion i Sverige och det finns ett fortsatt stort behov av riktade preventionsinsatser för att minska smittspridningen av hiv och andra sexuellt överförda infektioner i denna grupp. Det är viktigt att även 2

21 utlandsfödda MSM nås av dessa insatser liksom MSM som lever med hiv. Ett femtiotal svenskar smittas varje år utomlands och vanligaste smittlandet bland dem har under 2-talet varit Thailand, vilket troligen återspeglar förändrade resvanor sedan slutet på 199-talet. Uppmärksamhet behöver därför riktas mot svenskar som haft sexuella kontakter i samband med utlandsvistelse. Få fall av hivinfektion har de senaste åren rapporterats bland injektionsmissbrukare. Detta kan ha flera orsaker, exempelvis ökad tillgång till rena sprutor och kanyler, ändrade injektionsvanor eller minskad testning i gruppen. Viktigast är troligen att vi inte haft någon nyintroduktion av hiv i denna grupp sedan utbrottet i Stockholm 27. När hiv kommer in i en grupp av injektionsmissbrukare som delar sprutor är risken för smittspridning stor. För att minska risken för nya utbrott är sprututbytesprogram en viktig åtgärd, som numera bedrivs med landstinget som huvudman på fem orter i landet, inklusive Kalmar som startade våren 212 och Stockholm som startade i april 213. Sedan tidigare finns sprutbytesprogram i Malmö, Lund och Helsingborg. Det är viktigt att diagnostisera hivinfektion så tidigt som möjligt efter smittotillfället, dels för den enskilde individen så att behandling kan starta innan immunförsvaret tagit för stor skada, och dels för att minska risken för vidare smittspridning. Smittskyddsinstitutet har tillsammans med Karolinska Institutet studerat tiden mellan smittotillfället och diagnos av hivinfektion för fall rapporterade som smittade i Sverige eller svenskfödda smittade utomlands under åren (se rapport: Studien visar att majoriteten av hivsmittade personer diagnostiserades senare än än 6 månader efter smittillfället. Det visar att sen hivdiagnos är ett problem i Sverige. Bland smittade genom heterosexuell kontakt och äldre åldersgrupper var risken störst att diagnosticeras sent. Högst andel som diagnostiserades tidigt efter smittillfället fanns bland MSM med omkring hälften av fallen. Resultatet understryker vikten av att hälso- och sjukvården är generös med hivtest, och att diagnosen hiv ska misstänkas även utanför de klassiska preventionsgrupperna MSM, migranter från länder med hög förekomst av hiv och injektionsmissbrukare. bär också risk för senare följdsjukdomar i form av levercirros och levercancer. Hepatit B-virus är globalt mycket spritt men förekomsten i Sverige är förhållandevis låg och prevalensen av kroniska bärare uppskattas till <,5 % i den svenska befolkningen. Utfall och trend Under 212 rapporterades 82 fall av akut hepatit B-infektion. Det är sju fall färre än 211 och det lägsta antalet någonsin sedan akut hepatit B-infektion började rapporteras som separat diagnos 1978 (Figur 1). Minskningen beror framför allt på färre fall smittade genom injektionsmissbruk (Figur 2). Sedan mitten av 198-talet har personer med kronisk hepatit B-infektion utgjort majoriteten av de rapporterade fallen (Figur 1), och 212 rapporterades fall. Detta är något fler än under föregående femårsperiod, då det i genomsnitt rapporterades 1 35 fall per år. Kronisk hepatit B-infektion är i stor utsträckning relaterat till immigration från länder där hepatit B är mer vanligt förekommande. Figur 1. Antal rapporterade fall av kronisk respektive akut hepatit B-infektion Antal fall Akut sjukdom Kronisk infektion Figur 2. Antal rapporterade fall av akut hepatit B-infektion per smittväg Antal fall 25 2 Hepatit B Hepatit B orsakas av ett virus som framför allt sprids genom sexuell kontakt, via mor till barn i samband med förlossning eller via orena nålar vid till exempel injektionsmissbruk eller stickskador inom vården. Nästan alla som får akut hepatit B i vuxen ålder blir friska, men hos ett fåtal blir infektionen kronisk. Risken att utveckla kronisk infektion är störst hos barn, särskilt hos nyfödda. Kroniska bärare av hepatit B är i regel fortsatt smittsamma och en kronisk infektion inne Sexuell smittväg Annan smittväg Injektionsmissbruk Smittväg okänd

22 Ålder och kön Av de totalt 82 rapporterade fallen av akut hepatit B-infektion var 59 män (72 %) och 23 kvinnor (23 %). Medianåldern skilde sig avseende kön och smittväg och var 39 år (spridning år) för män och 24 år (spridning år) för kvinnor. Medianåldern för män smittade genom sexuell kontakt var 41 år (spridning år) och för kvinnor 22 år (spridning år). Personer smittade genom injektionsmissbruk rapporterade medianåldern 36 år (spridning år) för män och 24 år (spridning 2 34 år) för kvinnor. Av fall av kronisk hepatit B-infektion som rapporterades var 918 män (62 %) och 53 kvinnor (36 %). För 28 fall saknas uppgift om kön. Medianåldern för både kvinnor och män var 31 år (spridning 88 år). Smittväg och smittland Av de 82 fall som rapporterats med akut hepatit B-infektion var 37 smittade genom sexuell kontakt (45 %); 31 heterosexuella smittade och 6 män smittade genom homosexuell kontakt. Antalet fall som smittats via sexuell kontakt var färre än föregående femårsperiod, då i genomsnitt 62 fall per år rapporterades. Utlandssmitta rapporterades för 39 % av alla fall som smittats genom sexuell kontakt. Majoriteten av dessa hade fått infektionen i Thailand. Bland injektionsmissbrukare rapporterades 13 fall (9 män och 4 kvinnor) av akut infektion, vilket var betydligt färre än under föregående femårsperiod. Då smittades i genomsnitt 46 personer per år. För 13 fall saknades uppgift om smittväg, varav 7 smittats i Sverige. Av de fallen med kronisk hepatit B-infektion hade (83 %) smittats utomlands, främst utlandsfödda som infekterats före ankomst till Sverige. Uppgift om smittväg för utlandssmittade personer saknas för 81 % av dessa fall. 64 personer med kronisk infektion rapporterades smittade i Sverige. För 16 av dessa angavs injektionsmissbruk som smittväg och heterosexuell kontakt angavs för 1 personer. Information om smittväg saknas för 22 av de inhemska fallen. Geografisk spridning i Sverige Mer än hälften av fallen av akut hepatit B-infektion, 46 stycken, rapporterades från de tre storstadsregionerna. Övriga fall var spridda över landet med 9 fall rapporterade per landsting. Den geografiska spridningen av akut hepatit B varierar mellan åren och beror framför allt på mindre eller större utbrott bland injektionsmissbrukare på olika orter i landet. Under 212 identifierades inga sådana utbrott. En man i 7-årsåldern smittades av hepatit B vid ett sjukhusbesök i Östergötland i samband med omhändertagande av en sårskada. Troligtvis smittades patienten när han fick bedövningsmedel ur samma flaska som en patient med kronisk hepatit B-infektion som vårdades där samtidigt (läs mer om händelsen i SMI:s nyhetsbrev: Blodgivarscreening I sållningen av nya och återkommande blod-givare testades 15 personer positivt för hepatit B under 212, vilket motsvarar genomsnittet under den senaste tioårsperioden. 14 av dessa var nya blodgivare och 1 person var en regelbunden blodgivare med tidigare negativt testresultat i blodgivarscreeningen (se Tabell 1 ovan, under avsnittet om hivinfektion). Sammanfattande bedömning och åtgärder Variationer från år till år av det totala antalet rapporterade hepatit B-fall påverkas framför allt av antalet kroniska infektioner rapporterade bland immigranter som smittats före ankomst till Sverige. De senaste årens minskande antal anmälda akut hepatit B-fall beror på att färre fall rapporterats smittade via injektionsmissbruk, den smittväg som tidigare varit den vanligaste vid akut infektion. Antalet rapporterade fall av akut hepatit B bland injektionsmissbrukare har dock varierat över tiden och påverkas av olika faktorer som lokala utbrott, immunitetsläget i gruppen till följd av vaccination alternativt genomgången infektion, förändringar i testningsfrekvens eller ändrade injektionsvanor samt tillgång till rena sprutor och kanyler. Under den senaste femårsperioden har sexuell smittväg varit den vanligaste smittvägen för akut hepatit B. För att på sikt minska spridningen av hepatit B i samhället har Socialstyrelsen i januari 213 till regeringen föreslagit att hepatit B-vaccination ska inkluderas i det allmänna barnvaccinationsprogrammet, något som under de senaste åren redan genomförts av några enskilda landsting. Det kommer dock även efter ett införande av allmän vaccination till barn vara nödvändigt att ungdomar och vuxna som tillhör grupper med förhöjd risk att smittas har tillgång till lättillgänglig testning, rådgivning och vaccination, som exempelvis injektionsmissbrukare, män som har sex med män och personer med anknytning till länder med hög förekomst av hepatit B. Sprututbytesprogram för injektionsmissbrukare kan minska risken för blodsmitta samt öka tillgången till testning och vaccination i denna grupp. Sjukvårdsrelaterad smitta av hepatit B är idag ovanligt i Sverige, men ett fall av smittöverföring inom vården förekom under året, troligtvis till följd av felaktig användning av en flerdosflaska med bedövningsmedel. Flerdosflaskor är en riskfaktor för spridning av blodsmitta inom vården och bör om möjligt undvikas. Hepatit C Hepatit C-viruset upptäcktes först 1989 och hepatit C-diagnostik blev möjlig 199 då infektionen också blev en anmälningspliktig sjukdom. Majoriteten av de hepatitfall som tidigare benämnts hepatit non-a non-b, visade sig då vara orsakade av hepatit C. Denna typ av hepatit var ovanlig i Sverige före 1965, men smittspridningen tog fart under 196-talet och kulminerade under 197-talet i 22

23 samband med att injektionsmissbruk blev mer vanligt förekommande. Hepatit C sprids framför allt genom blodsmitta till exempel vid användning av orena nålar vid injektionsmissbruk, i samband med stickskador inom sjukvården eller via blodtransfusion. Sedan 1992 testas allt donerat blod rutinmässigt i Sverige för hepatit C, men har man fått blod någon gång mellan 1965 och 1991 finns en risk, om än mycket liten, att man kan ha smittats. Smitta förekommer också genom sexuell kontakt och även från mor till barn i samband med förlossning. Hepatit C ger vanligtvis inga eller milda symtom. Detta gör att man kan ha burit på infektionen länge när diagnosen ställs och det kan vara svårt att veta när och hur man blivit smittad. Minst hälften av alla som smittas utvecklar dock en kronisk infektion som kan leda till levercirros eller levercancer. Idag finns antiviral behandling som kan förebygga sena komplikationer och i många fall bota infektionen. Utfall och trend Totalt rapporterades fall av hepatit C under 212. Detta var en minskning med 142 fall jämfört med av fallen bedömdes vara nysmittade, varav ungefär två tredjedelar hade smittats genom injektionsmissbruk. Sedan 199, då hepatit C blev anmälningspliktigt har totalt fall rapporterats (baserat på kliniska anmälningar ), varav omkring en femtedel har avlidit. Det innebär en prevalens på ca 4 personer 1 invånare (,4 %). Av samtliga rapporterade fall har minst 6 % smittats via injektionsmissbruk. När testning blev möjligt i början på 199-talet diagnostiserades många personer som hade smittats tidigare och initialt rapporterades som flest fall 1992 (Figur 1). Därefter minskade antalet fall varje år fram till 26. Under de senaste sex åren har minskningen avstannat och omkring 2 fall har rapporterats varje år, med undantag för då flera fall smittade via blodtransfusion före 1991 rapporterades till följd av en rekommendation från Socialstyrelsen om utökad provtagning i riskgrupper. Figur 1. Antal kliniskt anmälda fall av hepatit C-infektion Antal fall Ålder och kön Av samtliga rapporterade fall var män (66 %) och 658 kvinnor (34 %). För 8 fall saknades uppgift om kön. Medianåldern vid diagnos eller anmälan av hepatit C-infektion var 35 år för män (spridning 84 år) och 36 år för kvinnor (spridning 92 år). 212 rapporterades 693 fall i åldersgruppen år, varav minst 52 var personer yngre än 2 år som smittats via injektionsmissbruk (Figur 2). Figur 2. Antalet kliniskt anmälda fall av hepatit C per åldersgrupp 1996, 24 och 212 per 1 invånare år 5-9 år 1-14 år år 2-24 år år Smittväg och smittland Den dominerande smittvägen för hepatit C är injektionsmissbruk. Närmare hälften (46 %), 918 av fallen (276 kvinnor och 642 män), uppgav denna smittväg. 9 fall (4 %) rapporterades smittade genom blodtransfusion eller blodprodukter, varav hälften utomlands och övriga sannolikt smittades i Sverige före Risken att smittas med hepatit C via blodtransfusion i Sverige i dag är mycket liten. 12 personer (5 %; 54 kvinnor och 48 män) rapporterades smittade genom sexuell kontakt, varav 18 män smittats genom sex med män. För en stor andel av samtliga fall (4 %) saknades dock information om smittväg. En majoritet av fallen, 1 81 (55 %), hade smittats i Sverige. 421 fall (21 %) hade smittats utomlands, framför allt i Östeuropa samt olika delar av Asien. I denna grupp var minst 7 % också födda utomlands och troligen i de flesta fall smittade före immigration till Sverige. För en fjärdedel av fallen saknas information om smittland. Geografisk spridning i Sverige Incidensen av hepatit C i hela Sverige 212 var 21 fall per 1 invånare. Över landet varierade incidensen från 13 fall per 1 invånare i Hallands och Uppsala län till 34 fall per 1 invånare i Norrbottens län. Blodgivarscreening 3-34 år I infektionsscreeningen av nya och återkommande blodgivare testades 14 personer positivt för hepatit C under 212, vilket ligger under genomsnittet på 25 personer per år under år 4-44 år år 5-54 år år 6-64 år år 7+ år

24 den senaste tioårsperioden. 11 av dessa var nya blodgivare och 3 person var regelbundna blodgivare med tidigare negativa testresultat i blodgivarscreeningen (se Tabell 1 ovan, under avsnittet om hivinfektion). Sammanfattande bedömning och åtgärder Den nedåtgående trenden sedan 199-talet beror framför allt på att färre fall rapporterats i åldersgruppen över 3 år. Många av dessa fall smittades förmodligen längre tillbaka i tiden men diagnosticerades när testning blev möjlig från och med 199. Rapporterad smittväg för dessa fall är ofta okänd. Däremot märks ingen signifikant minskning i incidensen bland yngre personer, vilka ofta rapporterar smitta genom injektionsmissbruk. Detta ger en tydlig indikation på fortsatt nyrekrytering till injektionsmissbruk bland unga och en fortgående smittspridning av hepatit C i denna grupp. Från svenska studier är det känt att genomsnittsåldern för injektionsmissbruksdebuten ligger omkring 19 år. Hög prevalens av hepatit C bland injektionsmissbrukare i Sverige gör att risken att bli infekterad av hepatit C genom att dela sprutor och kanyler är mycket stor, och många av missbrukarna smittas redan under de första åren efter injektionsdebuten. Sprututbytesprogram för injektionsmissbrukare kan minska risken för blodsmitta och öka tillgången till testning i denna grupp, och därmed minska risken för utbrott av hepatit C. Fall av hepatit C har också observerats bland män som har sex med män i Sverige under de senaste åren, något som även rapporterats från flera andra västeuropeiska länder. Det är tydligt att hivpositiva män som har sex med män är särskilt riskutsatta när det gäller sexuellt överförd hepatit C, liksom för andra ovanligare sexuellt överförda infektioner som lymfogranuloma venerum (LGV) och syfilis. Därför är riktad information om hepatit C och ökad uppmärksamhet omkring denna grupps sexuella hälsa viktig, liksom riktad provtagning för hepatit C. Hepatit D Hepatit D orsakas av ett virus som kräver en samtidig infektion med hepatit B-virus för att kunna föröka sig hos den som smittats och ge upphov till sjukdom. De som smittas blir i regel kroniska bärare av hepatit D, vilket ökar risken för allvarlig leverskada. Hepatit D förekommer över hela världen men rapporteras främst från länder kring Medelhavet. De få fall som rapporterats smittade i Sverige har framför allt smittats via injektionsmissbruk. Utfall och trend Under 212 anmäldes 25 fall av hepatit D, vilket är 1 fall färre än 211. Sedan början av 2-talet har det skett en ökning av rapporterade hepatit D-fall i Sverige, om än från en mycket låg nivå. Ökningen har skett bland utlandsfödda som smittats utomlands, förmodligen före immigration till Sverige. 212 uppgavs endast 3 personer ha smittats i Sverige vilket ligger på samma nivå som medeltalet per år för inhemska fall under den föregående femårsperioden. Två av dessa uppgavs ha smittats via injektionsmissbruk och i ett fall saknades uppgift om smittväg. För de övriga fallen hade smittöverföringen skett i länder där hepatit D är vanligare än i Sverige. Majoriteten av dem var också födda i det land där de blivit smittade. Av de 25 anmälda personerna med hepatit D var 19 män och 6 kvinnor. Klamydiainfektion Chlamydia trachomatis Av de sexuellt överförbara sjukdomar som omfattas av rapporteringsplikt, är klamydiainfektion den vanligaste. Klamydiafallen utgör dessutom ungefär hälften av alla fall av infektionssjukdomar som årligen rapporteras enligt smittskyddslagen. Klamydiainfektion ger oftast inte några symtom, men obehandlade eller upprepade infektioner kan leda till utomkvedshavandeskap och sterilitet på grund av äggledarinfektion hos kvinnor och bitestikelinflammation hos män. Klamydiaincidensen har sedan sjukdomen inkluderades i smittskyddslagen 1988 legat på en hög nivå jämfört med övriga sexuellt överförbara infektioner, med som lägst omkring 13 fall om året i mitten av 199-talet. Sedan 1998 har klamydia ökat kraftigt till nuvarande nivå runt 4 fall om året. Flertalet klamydiafall är, till skillnad från hiv och andra sexuellt överförbara infektioner, smittade i Sverige och huvudsakligen genom heterosexuell smittväg. Klamydiafallen är framför allt koncentrerade till ungdomar och unga vuxna yngre än 3 år. Utfall och trend Under år 212 anmäldes fall av klamydiainfektion (incidens 394 fall per 1 ) vilket är en svag ökning med 1,1 % jämfört med 211. Sedan 1998 ses en signifikant ökande trend av klamydiainfektion, bland både män och kvinnor, men efter 29 har ökningstakten avtagit och kurvan planat ut (Figur 1). Figur 1. Klamydiaincidens i Sverige per 1 invånare År 24

25 Variationerna i incidens är huvudsakligen en effekt av att en muterad variant av klamydiabakterien upptäcktes 26, en variant som inte kunde påvisas i alla laboratorietest före 27. Ålder och kön Mer än hälften (57 %) av fallen var liksom tidigare år kvinnor. Medianåldern för kvinnor var 21 år (spridning 77 år) och för män 23 år (spridning 73 år). För män som smittats heterosexuellt var medianåldern 23 år och för män som smittats genom sex med män 33 år. 84 % av alla rapporterade klamydiafall återfanns i åldersgruppen år. Under de senaste 15 åren har klamydia ökat mest bland kvinnor och män i åldersgrupperna år (se Figur 2). År 212 skedde inga signifikanta förändringar i olika åldersgrupper jämfört med 211. Smittvägar Klamydiainfektion rapporterades liksom tidigare år huvudsakligen som heterosexuell smitta både bland kvinnor och män med 91 % respektive 88 % av alla fall. Män som smittats genom sex med män (535 fall) utgjorde 3,3 % av alla fall bland män. Endast 62 fall (,3 %) bland kvinnorna rapporterades som smittade genom sex med kvinnor. För 8 % av alla fall var smittvägen inte angiven. 28 barn hade smittats vid förlossningen och fått klamydiakonjunktivit (ögoninflammation). Smittland Andelen fall som rapporterades ha smittats i Sverige var 84 %. Personer som smittats utomlands utgjorde 6 % och för 1 % var smittlandet inte angivet. För de fall som smittades utomlands var Thailand, Spanien, Norge, Grekland, Turkiet och Storbritannien de vanligaste smittländerna. Samtliga är vanliga resmål bland unga personer, för bland annat semester och gästarbete. Figur 2. Klamydiaincidens per kön och åldersgrupper Antal fall per 1 invånare Kvinnor Män

26 Geografisk spridning Under 212 sågs en minskning av antal rapporterade fall av klamydiainfektion i åtta län samt mindre eller större ökningar i tretton län. Klamydiaincidensen per 1 invånare var högre än genomsnittsincidensen i Sverige (394 fall per 1 invånare) i nio län (se Figur 3). Den högsta incidensen rapporterades från Gotland (514 fall), Gävleborg (485 fall), Jämtland (483 fall) och Stockholms län (439 fall). Figur 3. Klamydiaincidens per län < >5 Säsongsvariation Figur 4 visar säsongvariationen av klamydiaanmälningar med toppar under sensommar (augusti) och höst (september november). Hela ökningen under dessa perioder finns i åldersgruppen år. Figur 4. Antal rapporterade fall av klamydia per månad i åldersgruppen år för utvalda år: 2, 25, 212 Antal fall

27 Frivillig laboratorierapportering Enligt den frivilliga numeriska rapporteringen från landets laboratorier över antalet personer som årligen provtas för klamydia, provtogs personer för klamydia under 212, en ökning med 6,6 % jämfört med år 211 (Tabell 1). Sammantaget var andelen klamydiapositiva av alla provtagna 6,7 %. 3 % av alla provtagna personer var män, en ökning med 1 % jämfört med 211. Bland männen var andelen positiva 9,8 %, vilket är något lägre än 211 då andelen var 11 %. Antalet positiva kvinnor var 17 72, en ökning med 2,4 % jämfört med 211, medan andelen positiva bland kvinnorna var 5,3 %, det vill säga på samma nivå som året innan (5,4 % år 211). En positiv tendens är att antalet undersökta personer ökat under den senaste tioårsperioden jämfört med 199- talet och början av 2-talet. Andelen män av de provtagna har också ökat under de senaste tio åren från 25 % till 3 %. tabell 1. antal personer undersökta för klamydiainfektion samt positiva enligt den frivilliga laboratorierapporteringen, år Undersökta*: positiva*: antal pers. % män % kv. % okänd antal pers. % män kv. okänd kön kvot kv./män ,5, , , ,5, , , ,5, , , ,5, , , ,5, , , ,5, , , ,5 1, , , ,5 2, , , ,5, , , ,5, , , ,6, , ,3 211** ,5, , , ,5, , ,2 *Dubbelrapportering förekommer i den frivilliga laboratorierapporten pga. olika falldefinitioner och rapporteringsrutiner vid olika laboratorier. Totalantalet positiva fall kan därför skilja sig från antalet fall rapporterade enligt smittskyddslagen. **Korrigerad sedan rapport 211. Sammanfattande bedömning och åtgärder Den kraftiga ökningen av klamydia som skedde mellan 1997 och 27, med en mer än tredubblad incidens, ser under de senaste tre åren ut att ha planat ut på en nivå omkring 37 fall per år. Toppnoteringen från 27, med fler än 47 rapporterade fall, var en effekt av den muterade genetiska variant av Chlamydia trachomatis som upptäcktes 26 i Sverige. Den nya muterade varianten kunde först inte påvisas med de diagnostiska metoder som användes vid en del av landets laboratorier. Eftersom de som smittats med mutanten därmed inte diagnostiserades blev många inte behandlade, ingen smittspårning gjordes och smittan spreds därmed vidare. Efter bytet 27 till testmetoder som påvisar mutanten ökade antalet upptäckta klamydiafall kraftigt i de län där testmetoder som inte kunde påvisa mutanten tidigare hade använts. En minskning sågs därefter under 28 29, som en följd av den förbättrade diagnostiken, behandling av påvisat smittade och en intensifierad smittspårning. Den rapporterade incidensen per 1 invånare i landet respektive enskilda län påverkas, förutom av testkvalitet, av många andra faktorer som exempelvis provtagningsvolym, tillgänglighet till hälsovård, smittspårningsarbetets utformning och preventionsinsatser. Den årligen återkommande toppen efter sommaren förklaras troligen av att ungdomsgruppen har fler sexuella kontakter under sommaren och sedan testar sig under hösten när de är åter i vardagen. Testningskampanjen klamydiamåndagen, som funnits sedan 24 och genomförs årligen i september av de flesta landsting, bidrar också till en ökad testning under perioden och till fler diagnostiserade fall. Smittspridningen av klamydiainfektion är fortsatt stor bland ungdomar och unga vuxna. Att infektionen är så pass vanligt förekommande och i många fall inte heller ger symtom, bidrar till att klamydia kan få en omfattande smittspridning i ungdomsgruppen. Studier, som den nationella ungdomsstudien (UngKAB9), visar att det finns en positiv atti- 27

28 tyd till kondom bland ungdomar, men trots det använder endast hälften kondom vid sex med en ny eller tillfällig partner. Majoriteten av ungdomar (15 24 år) bedömer själva att de har liten eller ingen risk att smittas med klamydia. Många ungdomar och unga vuxna har därmed en hög grad av sexuellt risktagande och låg riskmedvetenhet. Den epidemiologiska utvecklingen och studier av sexuellt riskbeteende bland unga visar att de förebyggande insatserna i samhället behöver förstärkas ytterligare och åtgärderna förbättras. Evidensbaserade screening-verktyg i hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att identifiera personer som har haft oskyddat sex med många sexualpartners och erbjuda dem rådgivning som inbegriper motiverande samtal och självreflektion kring riskbeteende. Studier har också visat att den som har haft klamydia, har en ökad risk att infekteras igen. Därför bör särskilda insatser, med erbjudande om återbesök för testning, utvecklas för unga som har diagnostiserats med klamydia. En viktig åtgärd är att öka testningsfrekvensen bland ungdomar, särskilt bland unga män. Även om andelen män som testar sig för klamydia ökat något under den senaste tioårsperioden, är det fortfarande betydligt färre män än kvinnor som kommer till testning och därmed diagnostiseras med klamydiainfektion. Det påverkar i hög grad smittspridningen. Testning via Internet, som under de senaste åren införts som ett komplement till den ordinarie provtagningsverksamheten inom hälso- och sjukvården i flertalet landsting, har gett en jämnare könsfördelning än provtagning på t.ex. ungdomsmottagningar. För närvarande erbjuder 18 av 21 landsting och regioner möjlighet för sina invånare att gratis beställa klamydiatest på nätet. Lymfogranuloma venereum Lymfogranuloma venereum (LGV) är en allvarlig typ av klamydiainfektion som orsakas av Chlamydia trachomatis genotyp L1, L2 och L3. I Sverige och övriga Västeuropa har sjukdomen varit mycket ovanlig under de senaste decennierna, men från 23 har en viss spridning rapporterats bland män som har sex med män i Västeuropa. Även i Sverige har fall noterats i denna grupp från 24 och framåt. Under 212 rapporterades 15 fall av LGV (9 fall i Stockholms län, 5 fall i Skåne och 1 fall i Västra Götaland), jämfört med 16 fall (6 %) av dessa rapporterades ha smittats i Sverige, 5 fall (33 %) hade smittats utomlands och för ett fall är smittland okänt. Alla fallen var män som hade Figur 1. Antal rapporterade fall av gonorré per kön Antal fall 12 7, 1 6, 5, 8 4, 6 3, 4 2, 2 1, Män Kvinnor Kvot män/kvinnor, År 28

29 smittats genom sex med män. Medianåldern var 39 år (spridning år). Minst 6 (4 %) av männen hade vid LGVdiagnosen även hivinfektion. Hälso- och sjukvården bör vid STI-undersökning av män som har sex med män vara uppmärksam på symtom som kan vara orsakade av LGV för att ge rätt diagnos och adekvat antibiotikabehandling. Gonorré Neisseria gonorrhoeae Gonorré var på 196- och 197-talet en mycket vanlig sexuellt överförd infektion. Den ger vanligen besvär från urinrör och slida men kan också vara asymtomatisk och infektionen kan även förekomma i ändtarm och svalg. En obehandlad infektion kan leda till sterilitet genom inflammation i bitestiklarna hos män och inflammation av äggledarna hos kvinnor. Som mest rapporterades i början av 197-talet nära 4 fall per år i Sverige. Därefter sjönk incidensen successivt till låga nivåer och i mitten av 199-talet rapporterades bara omkring 2 fall per år. Sedan andra hälften av 199-talet är trenden för gonorré ökande. Det är betydligt vanligare att infektionen rapporteras bland män än kvinnor numera, något som till största delen beror på att gonorré sprids mer bland män som har sex med män än i övriga befolkningen. Gonorré botas med antibiotika, men oroande är att andelen bakteriestammar som är resistenta mot flertalet antibiotika ökar för varje år. Utfall och trend Under 212 anmäldes 1 98 fall av gonorré. Det är en ökning med 16 % jämfört med 211 då 951 fall rapporterades (Figur 1) och motsvarar en incidens på 11,5 fall per 1 invånare. Det är den högsta rapporterade årsincidensen sedan Största ökningen 212 skedde bland män som har sex med män. Ålder och kön Av de 1 98 fall av gonorré som rapporterades 212 var 335 (31 %) kvinnor och 763 män (69 %), en ökning med 13 % respektive 16 % sedan 211. Totalt ökade andelen kvinnor jämfört med 211 och skillnaden mellan könen har minskat årligen sedan 29. Gonorré är dock fortfarande mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor och 212 var kvoten man/kvinna 2,3 (se Figur 1). Medianåldern för kvinnor var 23 år (spridning 4 65 år) och för män 28 år (spridning år). För heterosexuellt smittade män var medianåldern 27 år (spridning år) och för män som smittats genom sex med män var medianåldern 29 år (spridning år). Figur 2. Antal rapporterade fall av gonorré per 1 invånare uppdelat på kön och åldersgrupper Antal fall per 1 invånare 7, 7, 6, 6, 5, 5, 4, 4, 3, 3, 2, 2, 1, 1,,, Kvinnor Män år 2-24 år år år 45-54år år 29

30 Gonorré var vanligast i åldersgruppen år med 31 % av alla fall (77 fall bland kvinnor och 266 fall bland män), följd av 2 24 år med 3 % av alla fall (124 fall bland kvinnor och 23 fall bland män). I den yngsta åldersgruppen, år, rapporterades fler fall bland kvinnor (8 fall) än bland män (57 fall). Den största ökningen 212 jämfört med 211 sågs bland kvinnor i åldersgruppen år, där antalet fall ökade med 83 % (från 18 till 33 fall). Bland män sågs den största ökningen i den yngsta åldersgruppen år med 54 % (från 37 till 57 fall; se Figur 2). Efter 29 har incidensen ökat signifikant i den yngsta åldersgruppen år. Den har också ökat kontinuerligt i åldersgrupperna 2 34 år för såväl män som kvinnor. Smittväg och smittland 36 män hade smittats genom sex med män, en ökning med 37 % jämfört med 211. Antalet män som smittats genom sex med kvinnor var 384, en ökning med 3 % sedan 211. Av alla fall bland män hade 5 % smittats genom heterosexuella kontakter och 47 % genom sex med män. Högst andel män som smittats genom heterosexuella kontakter återfanns i åldersgrupperna år och år, där de utgjorde 58 % respektive 7 % av alla män i respektive åldersgrupp. Andelen män som smittats genom sex med män var högst i åldersgrupperna år (55 %) och i åldrarna från 65 år och äldre (67 %). 72 % av alla rapporterade gonorréfall hade smittats i Sverige och 27 % i utlandet. Uppgift om smittland saknades för 1 % av de rapporterade fallen. Kvinnor hade i större utsträckning smittats i Sverige (82 %) än män (68 %). Bland männen hade de som smittats genom sex med män i större utsträckning smittats i Sverige (82 %) än män som smittats genom heterosexuella kontakter (57 %). Av de heterosexuella männen hade 163 (42 %) smittats utomlands, varav 67 (41 %) i Thailand och 16 (1 %) i Filippinerna som var de vanligaste länderna i denna grupp. Av männen som smittats genom sex med män hade 65 (18 %) smittats utomlands, med Spanien, Tyskland och Storbritannien som de vanligaste länderna. Geografisk spridning Flest gonorréfall rapporterades 212 från Stockholms län som ensamt stod för hela 59 % av alla fall, medan 11 % respektive 1 % av fallen rapporterades från Skåne och Västra Götaland. 63 % av fallen som rapporterades från Stockholm var år. Incidensen var högre i Stockholms län (3 fall per 1 invånare) och Södermanlands län (16 fall per 1 invånare) än i riket som helhet (11,5 fall per 1 invånare). I tolv län ökade gonorréincidensen 212 jämfört med 211, och den största procentuella ökningen skedde i Södermanland från 6 till 16 fall per 1 invånare (Figur 3). Antibiotikaresistens hos Neisseria gonorrhoeae Under 212 gjordes fullständig karaktärisering med resistensbestämning av totalt 877 bakteriestammar av Neisseria gonorrhoeae, motsvararande 8 % av alla rapporterade gonorréfall i Sverige. Analyserna gjordes och resultaten sammanställdes på Nationella referenslaboratoriet vid Örebro universitetssjukhus, Mikrobiologiska laboratorierna på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och Solna samt Skånes universitetssjukhus. 198 av dessa 877 (23 %) stammar var β-laktamasproducerande vilket innebär att vissa antibiotika (penicilliner och cefalosporiner) inte har någon verksam effekt på bakterierna. Figur 3. Gonorréincidens per 1 invånare uppdelat på län Antal fall per 1 invånare Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Län 3

31 Höggradig resistens identifierades mot traditionella gonorréantibiotika; av samtliga stammar var 23 % resistenta mot ampicillin och 62 % mot ciprofloxacin. Alla 877 stammarna var helt känsliga, d.v.s. inte resistenta, för spectinomycin, men tillgängligheten av detta antibiotikum är låg och det fungerar dåligt vid behandling av gonorré i svalget. 1 % av stammarna var resistenta mot ceftriaxon in vitro. Hela 1 % av stammarna var resistenta mot cefixim in vitro, och 1 % var även resistenta mot azitromycin. Klart är att känsligheten mot ceftriaxon och i synnerhet cefixim och azitromycin har minskat snabbt under de senaste 4 5 åren, vilket också har observerats i många andra länder. Frivillig laboratorierapportering Enligt den frivilliga numeriska rapporteringen från landets laboratorier över antalet personer som årligen provtas för gonorré, provtogs personer under 212, vilket är en ökning med 29 % jämfört med 211 (Tabell 1). Ökningen av antalet testade för gonorré beror på en ökad användning av genetiska amplifieringstekniker vid diagnostik (t.ex. PCR-test). Dessa tester har en högre känslighet än odling men ger också en ökad risk för falskt positiva provsvar. PCR-test väljs oftare numera p.g.a. att det därmed blir möjligt att testa gonorré och klamydia samtidigt på samma provmaterial. Antalet provtagna män var , vilket är en ökning med 29 % jämfört med 211 och antalet provtagna kvinnor var , vilket är en ökning med 3 % jämfört med år 211. Andelen positiva av alla provtagna för gonorré var 1,1 %. Andelen positiva män var 2 %, en viss minskning sedan 28 när den var 3 %. Andelen positiva kvinnor var liksom tidigare låg (,5 %). Kvoten män/kvinnor var oförändrad jämfört med året innan (Tabell 1). tabell 1. antal personer undersökta för gonorréinfektion samt antal och andel positiva enligt den frivilliga laboratorierapporteringen, år Undersökta*: positiva*: antal pers. % m. % kv. % okänt antal pers. % m. kv. ok. % m. % kv. kvot m./kv ,8 59,8, , , ,8 6,8,8 66 1, , ,8 62,8, , , ,8 6,8 4, , , ,8 62,8 4, , , ,8 61,8 5, , , ,8 61,8 5,8 71 1, , ,8 64,8 2, , , ,8 65,8 1, , , ,3 65,8, , , ,2 63,1,6 561, ,5 211** ,8 63,5, , , ,6 64,, , , *Dubbelrapportering förekommer i den frivilliga laboratorierapporteringen pga. olika falldefinitioner och rapporteringsrutiner vid olika laboratorier. Total antalet positiva fall kan därför skilja sig från antalet fall rapporterade enligt smittskyddslagen. **Korrigerad sedan rapport 211. Sammanfattande bedömning och åtgärder Störst antal fall av gonorré rapporterades 212 precis som tidigare år från storstagsregionerna, särskilt från Stockholm. De senaste årens ökning av gonorré beror på en ökad förekomst bland både män och kvinnor. Ökningen från 211 beror i hög grad på att fler fall rapporterats bland kvinnor och bland män som har sex med män i Stockholms län jämfört med riket som helhet. Adekvat provtagning för gonorré är mycket viktig eftersom man kan vara smittad utan att ha symtom och infektionen kan finnas i såväl urinrör som svalg och ändtarm. Ökningen av fall bland kvinnor har ett tidssamband med en ökad provtagning för gonorré och förenklade provtagningsmetoder på t.ex. ungdomsmottagningar, där numera gonorré och klamydia testas samtidigt på samma provmaterial med genetisk amplifieringsteknik. Denna testmetod har högre känslighet än bakterieodling, men samtidigt finns en ökad risk för falskt positiva provsvar. Det är därför viktigt att verifiera positiva fynd med odlingsprov, inte minst för att också kunna välja rätt sorts antibiotikum, eller med ett annat 31

32 genetisk amplifieringstest, om positiva fynd inte kan verifieras med odling. På grund av den oroande utvecklingen med ökad resistens rekommenderas alltid resistensbestämning och uppföljning av behandlad patient med kontrollprov för att verifiera att infektionen läkt ut. Azitromycin och cefixim som ensamma antibiotika kan inte längre rekommenderas för behandling och en ökad uppmärksamhet vid behandling med ceftriaxon är nödvändig, i synnerhet vid svalggonorré. De nya europeiska riktlinjerna från International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) som publicerades 212 rekommenderar behandling med ceftriaxon 5 mg intramuskulärt i kombination med azitromycin 2 g oralt, vilket även täcker en eventuell samtidig urogenital klamydiainfektion. eller ej angivet stadium. Det betyder att minst 63 % av fallen hade smittats inom två år före syfilisdiagnosen och hade en infektion i smittsamt skede. Figur 1: Antal anmälda fall av syfilis per kön Antal fall Syfilis Treponema pallidum Syfilis var tidigare en vanligt förekommande sexuellt överförd infektion i Sverige, men under senare delen av 19- talet minskade incidensen och i slutet av 199-talet rapporterades färre än 5 fall om året. Syfilisfallen har dock ökat under 2-talet och årligen rapporteras nu omkring 2 fall i Sverige, en trend som är gemensam med många andra länder i Europa. Syfilis botas med antibiotika. Obehandlad har infektionen normalt sett en långsam sjukdomsprocess som delas in i tre symtomgivande stadier: primär, sekundär och tertiär syfilis. Det är i tertiärstadiet som sjukdomen kan angripa bl.a. hjärta, hjärna samt nervsystemet och orsaka livshotande skador. Man kan bära på syfilis i många år utan att uppvisa symptom, men sjukdomen kan i många fall också självläka. Tidig syfilis (inom 2 år efter smittotillfället), som kan vara både symtomatisk och asymtomatisk (tidig latent), är smittsam och ska därför rapporteras enligt gällande anmälningskriterier. Anmälningar av ickesmittsam (sen latent) syfilis förekommer dock i rapporteringssystemet och ingår liksom tidigare även i denna årsrapport. Utfall och trend Under 212 anmäldes 21 fall av syfilis vilket motsvarar en incidens på 2,1 fall per 1 invånare. Det är en liten minskning jämfört med 211 då 26 fall rapporterades, men över genomsnittet under den senaste tioårsperioden då 185 fall per år rapporterats. Syfilis är fortsatt mycket vanligare bland män, något som framför allt förklaras av att infektionen är vanligare bland män som har sex med män jämfört med övriga befolkningen. Av de anmälda fallen hade 65 (32 %) primär syfilis, 27 (13 %) sekundär syfilis och 34 (17 %) tidigt latent syfilis (mindre än 2 år efter smittotillfället). Fem fall (3 %) uppfyllde inte de rekommenderade kriterierna för anmälan, då de anmäldes i sen latent fas av infektionen men ingår ändå i statistiken eftersom respektive smittskyddsenhet av olika skäl har bedömt att de bör ingå. Resterande 7 fall (35 %) hade oklart Män Kvinnor Totalt Ålder och kön 212 rapporterades 163 fall (81 %) av syfilis bland män och 38 fall (19 %) bland kvinnor. Syfilis är således mer än fyra gånger vanligare bland män än bland kvinnor (Figur 1). Antalet fall bland kvinnor ligger på samma nivå som genomsnittet för den föregående femårsperioden (39 fall i genomsnitt per år), medan antalet fall bland män är något högre (158 fall i genomsnitt per år; Figur 1). Medianåldern för kvinnor var 36 år (spridning år) och för män 39 år (spridning 1 84 år). Medianåldern för män som smittats genom heterosexuell kontakt var 37 år (spridning år) och för män som smittades genom sex med män 41 år (spridning 2 84 år). I samtliga åldersgrupper var incidensen per 1 invånare högre för män än för kvinnor. Incidensen var högst i åldersgrupperna och år oavsett kön (Figur 2). Den största ökningen jämfört med 211 skedde bland män i åldersgruppen år (från 38 fall till 45 fall). Smittväg och smittland Av totalt 163 rapporterade fall bland män var 32 (2 %) smittade genom heterosexuell kontakt, en ökning med 52 % jämfört med 211. Någon motsvarande ökning bland kvinnor sågs dock inte. Av 38 anmälda fall bland kvinnor rapporterades 19 kvinnor ha smittats genom heterosexuell kontakt medan uppgift om smittväg saknades för 19 kvinnor. 18 män (66 % av männen) hade smittats genom sexuella kontakter med män vilket är på samma nivå som 211. Uppgift om smittväg saknades för 22 män (14 % av männen; Figur 3). Under 212 rapporterades också ett fall av kongenital syfilis, d.v.s. infektion som överförts från mor till barn under 32

33 Figur 2: Incidens per 1 invånare av syfilis uppdelat på kön och åldersgrupper Antal fall per 1 invånare Kvinnor Män år år år år 55-64år graviditeten, hos ett 1 år gammalt adoptivbarn smittat före ankomsten till Sverige. För 78 fall (39 %) angavs Sverige som smittland och för 13 fall (51 %) angavs smittan ha skett utomlands. För 2 fall (1 %) saknas uppgift om smittland. Bland kvinnorna hade 21 (55 %) smittats utomlands. Somalia och Afghanistan var de vanligaste angivna länderna med 3 fall vardera. 7 kvinnor (19 %) hade smittats i Sverige och uppgift om smittland saknades för 1 (26 %) av kvinnorna. För utlandssmittade kvinnor och i de fall inget smittland angivits rör det sig i flertalet fall om immigranter som smittats före ankomsten till Sverige. Bland männen hade 82 (5 %) smittats utomlands och 71 (44 %) i Sverige. Uppgift om smittland saknades för 1 män (6 %). Av de 32 män som smittats genom heterosexuell kontakt hade 7 (22 %) smittats i Sverige och 25 (78 %) smittats utomlands. Afghanistan, Thailand, Marocko och Brasilien var de vanligaste länderna för heterosexuell smitta utomlands med 3 (Afghanistan) respektive 2 fall i övriga länder. Precis som bland kvinnorna finns bland männen immigranter som smittats före ankomsten till Sverige. Av de 18 män som smittats genom sex med män hade 64 (59 %) smittats i Sverige och 43 (4 %) smittats utomlands varav Danmark och Spanien var de vanligaste smittländerna med 8 respektive 7 fall. Figur 3. Antal fall av syfilis per smittväg och kön Antal fall Sex mellan män Kvinnor, heterosexuell kontakt Män, heterosexuell kontakt Uppgift om smittväg saknas Geografisk spridning 212 anmäldes flest syfilisfall från Stockholm (45 %), Västra Götaland (18 %) och Skåne (1 %). Särskilt den inhemska smittspridningen bland män som smittats genom sex med män är koncentrerad till dessa tre storstadsregioner. I riket var incidensen 2 fall per 1 invånare. Några län hade 33

34 högre incidens än riksgenomsnittet (Blekinge, Gävleborg, Norrbotten, Stockholm och Västra Götaland), se figur 4. Sammanfattande bedömning och åtgärder Den ökning av syfilis som observerats under den senaste tioårsperioden beror framför allt på ett ökat antal rapporterade fall i de tre storstadsregionerna bland män som smittas genom sex med män. Det totala antalet syfilisfall ser under de senaste åren ut att ha stabiliserats runt 2 fall per år. Antalet fall bland män som smittats genom heterosexuella kontakter utomlands ökade dock 212, och majoriteten av alla män som smittats genom heterosexuella kontakter är smittade utomlands. Även bland män som smittats genom sex med män är andelen utlandssmittade stor (4 %) och troligen av direkt betydelse för den sedan 2-talets början fortgående inhemska smittspridningen som sker inom denna grupp i Sverige. Det är viktigt att uppmärksamma att syfilis blivit vanligare också i omvärlden, inte bara i Sverige, och att oskyddade sexuella kontakter på utlandsresan kan innebära risk för smitta. Hos män som har sex med män är syfilis dessutom en markör för ökad risk att också vara smittad av hiv eftersom en syfilisinfektion underlättar för överföring av hiv. För att kunna upptäcka asymtomatiska smittbärare och förebygga skador i infektionens tertiärstadium är det viktigt att erbjuda syfilistestning i samband med hivtestning och även erbjuda hivpositiva män som har sex med män rutintestning för syfilis. De geografiska skillnaderna i landet beror utöver lokal smittspridning i de tre storstadsregionerna också på antalet genomförda hälsoundersökningar bland immigranter från länder med hög syfilisförekomst. Syfilistestning görs rutinmässigt vid hälsoundersökningar som erbjuds av landstingen till asylsökande och andra immigranter. Även alla gravida kvinnor i Sverige erbjuds syfilistest, då en obehandlad syfilisinfektion hos en gravid kvinna kan överföras till fostret och orsaka allvarliga skador. Figur 4. Incidens per 1 invånare av syfilis fördelat på län Antal fall per 1 invånare 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Sverige Län 34

35 Livsmedels- och vattenburna infektioner Knappt 4 % av smittskyddslagens sjukdomar utgörs av bakterier, virus och parasiter som sprids med mat och vatten. Många av dessa kan spridas mellan djur och människor. Campylobacterinfektion är den vanligast rapporterade, anmälningspliktiga sjukdomen av dessa. Infektion med noro virus, den så kallade vinterkräksjukan, är inte anmälningspliktig, men är den vanligaste orsaken till utbrott av magsjuka i Sverige (Matförgiftningsrapporteringen 211). I figur 1 illustreras utveckligen över tid av incidens (fall per 1 invånare) för inhemska fall av de fem vanligaste magsjukebakterierna. Mest bekymmersamt är att inhemska fall av Campylobacter och ehec ökar över tid, men däremot minskar Yersinia över tid. Övriga smittor ligger relativt stabilt med små förändringar mellan åren, oftast beroende på utbrott och ökad uppmärksamhet. De flesta som smittas av sjukdomar som sprids via mat och vatten smittas utomlands på semesterresor till varmare länder. Tydligast är detta för Salmonella och Shigella där normalt cirka 8 % av fallen rapporterats smittade utomlands. Svenska turisters resvanor har förändrats under de senaste årtiondena. Därför måste hänsyn tas till resmönster i befolkningen när man studerar trender över tid för utlandssmittade sjukdomsfall. Genom att analysera antal fall per resor till ett visst område kan man göra en riskuppskattning för smitta vid ett visst resmål. I figur 2 illustreras utveckligen av rapporterade fall i förhållande till antalet utlandsresor för de två vanligaste bakteriella utlandsförvärvade mag-tarmsmittorna. Trots att antalet utlandsresor har ökat över tiden (Rese- och turistdatabasen, Resurs AB) syns en minskande trend för både utlandssmittade salmonella- och campylo- Figur 1. Incidens av anmälda fall av inhemsk smitta (fall/1 invånare) för de vanligaste bakteriella mag-tarminfektionerna som sprids med mat och vatten. Incidens (fall/1 invånare) Campylobacter Salmonella Shigella Ehec Yersinia 212 År 35

36 bacterfall. Trenden är allra tydligast för Salmonella. Detta talar för bättre livsmedelshygien vid svenskarnas resmål, som i sin tur är ett resultat av de stora insatser som gjorts inom livsmedelsindustrin i Europa. Figur 2. Incidens baserat på antalet utlandsresor (fall smittade utomlands/1 utlandsresor) för de två vanligaste bakteriella utlandsförvärvade smittorna enligt smittskyddslagen som sprids med mat och vatten. Reserelaterad risk (fall/1 utlandsresor) 6, Figur 1. Incidens av campylobacterinfektion i Sverige under åren Incidens (fall/1 invånare och år) , Smittade i Sverige Smittade utomlands 4, 3, 2, 1,, Campylobacter Campylobacterinfektion Infektion med Campylobacter är den vanligaste orsaken till bakteriell gastroenterit i Sverige. Bakterien sprids via framförallt förorenat vatten eller förorenad mat. Den sprids via avföringen från ett flertal olika djurarter och infekterade människor. Otillräckligt tillagad kyckling eller opastöriserad mjölk har ofta associerats med spridning av Campylobacter. Det finns flera olika typer av Campylobacter, men inom humandiagnostiken är C. jejuni och C. coli vanligast och någon artbestämning utförs normalt inte. Smittdosen är låg och även om symtomen vanligtvis avtar efter någon vecka kan bakterien utsöndras via avföringen i omkring tre veckor. Utfall och trend Salmonella Under 212 var den totala incidensen för campylobacterinfektion 83 fall per 1 invånare (792 fall), vilket är något lägre än år 211 (87 fall per 1 invånare). Av alla fall var 4 % smittade i Sverige. Mellan 1998 och 26 minskade incidensen av inhemsk campylobacterinfektion, men sedan 26 har den ökat kontinuerligt, för att under de senare åren stabiliseras vid 33 fall per 1 invånare och år (Figur 1). Då antalet inhemska fall modellerades mot tid (negativ binomial-regressionsanalys) kunde inte någon signifikant trend för antal fall ses mellan åren 1998 och 212. År Ålder och kön Av alla som smittades av Campylobacter under 212 var medianåldern 41 år och könsfördelningen jämn (47 % kvinnor). Bland de inhemska fallen var medianåldern 41 år och något fler män än kvinnor insjuknade (58 %). Den inhemska incidensen var som högst för de allra yngsta barnen (-4 år) och för personer i åldersgruppen 4-49 år (4 fall per 1 personer i respektive åldersgrupp under 212). Lägst inhemsk incidens återfanns hos barn i skolåldern (5-14 år), där incidensen under 212 var 14 fall per 1 personer i den åldern. Smittland En knapp majoritet av alla fall av Campylobacter i Sverige under 212 blev smittade utomlands (57 %). Risken att insjukna under resa utomlands (reseincidens) har dock minskat de senaste åren och den nedåtgående trenden fortsatte även under 212. Liksom de föregående åren smittades de flesta reserelaterade fallen under 212 i Thailand (2 %), Spanien (14 %) och Turkiet (13 %). Sedan år 29 har incidensen för utlandssmittade fall av campylobacterinfektion ökat något (Figur 1). När de utlandssmittade fallen relateras till antal fall per hundratusen resor och år (det vill säga så kallad reserelaterad risk), ses en nedåtgående trend under samma tidsperiod (Figur 2, sid 36). Geografisk spridning i Sverige Incidensen av inhemsk Campylobacter varierar årligen mellan länen beroende på om det har varit lokala eller regionala utbrott. De län som under 212 hade högst incidens av inhemsk campylobacterinfektion var Gotland (58 fall per 1 invånare), Halland (41) och Jämtland (38). Övriga län hade en inhemsk incidens mellan fall per 1 invånare. Säsongsvariation Antalet rapporterade fall av Campylobacter brukar öka under sommaren, och då speciellt under sensommaren ( juliseptember). Den årliga ökningen under denna period inträffade även under 212 (Figur 2). 36

37 Figur 2. Säsongsvariation av inhemsk campylobacterinfektion Antal fall Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Utbrott Under 212 kom 7 utbrott av Campylobacter till Smittskyddsinstitutets kännedom. Det största inträffade i samband med ett bröllop i Skåne i maj, där 17 personer insjuknade. Genom intervju av gästerna identifierades snittar med ungtuppslever som en misstänkt smittkälla. Misstanken förstärktes senare, då campylobacterisolat från 211 från det lokala slakteri som tupparna levererats från, visades ha samma PFGE-profil som humanisolaten i utbrottet. Smittkällan ansågs därmed vara bekräftad. I ett annat utbrott i oktober, i Västra Götalands län, insjuknade 1 personer efter att ha ätit importerad kyckling. Rester av kycklingen fanns kvar och provtogs men analyserades endast med ett standardpaket för matförgiftningar, som vid det aktuella analyslaboratoriet inte inkluderade Campylobacter. Analyserna fortsatte emellertid på SVA och Campylobacter kunde då påvisas i livsmedelsproverna. Livsmedelsstammen, som typades av SVA, var dock ej identisk med den stam som påvisats hos fallen. Trots detta ansågs kycklingen ändå vara starkt misstänkt som smittkälla. Mikrobiologisk typning Som regel typas inte humanisolat av Campylobacter. Under 212 har SVA dock i ett projekt som syftar till att utreda olika smittkällors betydelse för smittspridning, typat kliniska isolat med hjälp av PFGE. Detta har lett till en ökad förståelse av smittspridning och har underlättat arbetet med utbrottsutredningar. Sammanfattande bedömning och åtgärder Den höga incidensen av human campylobacterinfektion i Sverige är ett stort problem för samhället. Under 212 publicerades därför ett myndighetsgemensamt strategidokument med prioriterade åtgärder för att minska incidensen hos människa. Det pågår även ett myndighetsgemensamt projekt för att identifiera betydelsefulla källor till human campylobacterinfektion. Projektet, som leds av SVA, initierades eftersom incidensen i Sverige fortfarande är hög, trots att det har gjorts satsningar mot spridning av Campylobacter inom kycklingindustrin. För att kunna analysera och värdera olika smittkällor har prover samlats in från såväl människor, som från djur och miljö. Med hjälp av molekylärbiologisk typning och statistisk analys kan identifierade fall relateras till respektive smittkälla. Olika smittkällors betydelse för smittspridning och inverkan på incidens kan därmed uppskattas. Brucellos Brucellos är en sjukdom som kan överföras mellan djur och människor. Humanfall orsakas främst av 4 arter, som förekommer hos olika djurslag. Brucella melitensis förekommer hos får och getter, B. suis hos grisar, B. abortus hos nötkreatur och B. canis hos hund. Ett symtom på sjukdomen hos djur är abort (kastning). Hos människor är symtomen långdragna feberperioder, huvudvärk, muskelvärk och trötthet. Utan behandling kan infektionen övergå i en allvarligare sjukdomsbild. Människor smittas vanligen genom djurkontakt eller genom att äta opastöriserade mjölkprodukter utomlands. Ingen inhemsk smitta förekommer. Utfall och trend Under 212 rapporterades 13 fall. Årligen rapporteras mellan 5 och 1 fall av brucellos. Ålder och kön Av de rapporterade fallen var 7 kvinnor och 6 män. Medianåldern var 46 år (spridningen år). Smittland Vanligaste smittland var Irak, där 7 personer rapporterades ha smittats 212. En person smittades vardera i Etiopien, Libanon, Somalia, Syrien och Turkiet. Dessutom rapport- 37

38 erades ett fall med smittland Sverige. Den troliga smittkällan var färskost som medtagits från Irak och ätits i Sverige. Vinterkräksjuka orsakad av calicivirus I familjen calicivirus ingår bland annat norovirus och sapovirus, som båda kan orsaka vinterkräksjuka. Norovirus är vanligast och man räknar med att cirka en miljon svenskar drabbas årligen. Eftersom genomgången infektion bara ger ett kortvarigt skydd, är återinsjuknanden inte ovanliga. Viruset utsöndras i mycket stora mängder främst i avföringen och smittar lätt via direkt eller indirekt kontakt mellan personer. Livsmedel som hanterats och förorenats av en person som är eller nyligen har varit sjuk, är också en vanligt förekommande smittväg. Grönsaker och råa skaldjur kan smittas av förorenat vatten. Även vårdrelaterad smitta är vanlig och ger stora problem med ökade kostnader för vården och för äldreboenden. Infektioner med noro- och sapovirus är inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, men sedan 23 rapporterar landets viruslaboratorier antalet diagnostiserade fall per vecka till SMI. Rapporteringen är frivillig och övervakningen återspeglar främst norovirus-infektioner inom vården. SMI följer också antalet sökningar på ordet kräk och diarré på vårdguidens hemsida. Detta ger en indikation på läget i samhället, särskilt i början av säsongen. Utfall och trend Under 212 rapporterades drygt 5 fall av vinterkräksjuka till SMI, en minskning med ca 3 fall sedan 211. Minskningen stämmer med det vartannat-års mönster som är tydligt i Sverige och andra delar av världen, när man ser på utfallet per säsong dvs. från juli till och med juni påföljande år. Data visar toppar varannan vinter som sammanfaller med nya, globalt cirkulerande varianter av norovirus genotyp GII.4. En ny årsvariant introducerades i början av 21 och gav en hög topp säsongen 21/211. Ålder och kön Vinterkräksjukan drabbar alla åldrar, men majoriteten av de rapporterade fallen av norovirus har varit över 7 år. Sapovirus drabbade i högre utsträckning små barn. Geografisk spridning i Sverige Under säsongen 211/212 rapporterades högst incidens/ 1 invånare, från landsting i Sveriges mellersta och södra delar, med Gotland och Jönköping i topp. Den rapporterade incidensen beror i hög grad på hur mycket prover som tas och provtagningen varierar över landet. Säsongsvariation Flest antal fall rapporterades under februari, medan utbrotten var relativt jämnt fördelade över året. Av de 13 utbrott där prov analyserades för calicivirus inträffade 7 under augusti-december. Utbrott Under 212 analyserades prov från 13 utbrott av misstänkt vinterkräksjuka. Ca 6 personer drabbades. För 5 av utbrotten angavs eller misstänktes livsmedelsburen smitta. Det är ofta svårt att påvisa virus i livsmedel och endast i ett fall kunde samma genogrupp av norovirus, GII, identifieras i både humanprov som livsmedel. I ett annat utbrott visade statistisk analys att livsmedel var sannolik smittkälla. I båda dessa fall misstänks att livsmedlet förorenats av personal som burit på smittan utan att själva uppvisa symtom. Analys av tidigare års livsmedelsburna utbrott har visat att det är kökspersonalen och inte råvarorna som är den huvudsakliga smittvägen. Hur smittan uppkommit under mathanteringen är ofta oklart. Personsmitta angavs som orsak till 8 utbrott bland både barn och vuxna på restauranger, idrottsanläggningar och förskolor. Två av dessa utbrott orsakades av sapovirus vilket är relativt ovanligt. Sapoutbrotten omfattade 8-15 vuxna som smittats på konferens och vid restaurangbesök. Inte i något av fallen kunde man med säkerhet koppla ihop gästernas virusstam med personalens eller indexpatientens. I nuläget finns heller ingen metod för att hitta sapovirus i livsmedel. Ytterligare 6 misstänkta utbrott utreddes genom Centrala utbrottsgruppen (CUG), en myndighetsövergripande försöksverksamhet som i första hand dokumenterar och diskuterar utredningar, åtgärder och uppföljning av utbrott av vatten- och livsmedelsburna sjukdomar. Förorenade hallon och förorenat vatten var misstänkta smittkällor vid ett par av dessa utbrott. Mikrobiologisk typning De två genogrupperna av noro- och sapovirus som oftast orsakar sjukdom hos människa, G I och II, kan indelas i ett flertal genotyper. Under 212 kunde virus typas från 111 av de 144 prov som inkom till SMI. Av dessa var 97 norovirus varav GII.4 var den vanligaste genotypen (n=49), dominerat av årsvarianten 21 (n=28). Fem fall av GII.4 var den nya årsvarianten 212 Sydney som i ett flertal länder orsakat ett ökat antal fall av norovirus. Trenden att den nya årsvarianten 212 ersatt den tidigare dominerande varianten 21 har vi dock inte sett i Sverige. Resterande 14 typade prov utgjordes av sapovirus där GII.3 var den dominerande genotypen (n=12). Analyserade prov från utbrotten visade att majoriteten orsakats av olika norovirus. Trots att GII.4 var den vanligaste genotypen totalt så kunde den endast påvisas i ett utbrott. Sammanfattande bedömning och åtgärder Enligt Livsmedelsverkets rapporter om misstänkta matrelaterade maginfektioner utgör calicivirus, och framförallt norovirus, det vanligaste smittämnet. Kunskap om norovirus stora smittsamhet är därför mycket viktig vid all hantering och beredning av livsmedel. Informationsinsatser behövs för att öka kunskapen om hur viruset smittar och för 38

39 att öka medvetenheten om att personer som hanterar mat inte ska arbeta i samband med magsjuka, eftersom risken är mycket stor att virus förs över till maten. Risken för smittspridning kvarstår i flera dagar efter det att symtom upphört. Fortlöpande information om vikten av god handhygien kan också vara viktigt för att minska spridningen. För att minska riskerna för smittspridning i vården har SMI tagit fram ett kunskapsunderlag som sammanställer aktuell kunskap inom epidemiologi, diagnostik och vårdhygien samt ger förslag på handläggning för att främja smittbegränsande åtgärder, så att dessa kan harmoniseras inom landet. Den största bördan av calicivirusinfektioner finns ute i samhället, där person-till-person smitta troligen är den vanligaste smittvägen. Dessa fall rapporteras inte till SMI, men omfattningen anas av det stora antalet sökningar på webben, och telefonförfrågningar till Spridningen av calicivirus i samhället är mycket svår att minska, men god handhygien, speciellt om man själv varit infekterad, och att stanna hemma till dess att man är symtomfri är viktigt för att begränsa spridningen. Cryptosporidiuminfektion Cryptosporidium är ett urdjur, en så kallad protozo, som kan överföras mellan djur och människor. Den utsöndras via avföring i form av oocystor och sprids ofta via förorenade livsmedel eller vatten. Parasiten kan orsaka sjukdom med vattniga diarréer, buksmärtor och illamående. De två arter som vanligen smittar människa är C. parvum och C. hominis. C. parvum kan smitta både djur och människor medan C. hominis främst smittar människor. Även andra arter från djur kan ibland infektera människa. Utfall och trend Under 212 rapporterades 238 fall med cryptosporidiuminfektion. Av dessa hade 112 smittats i Sverige och 119 utomlands (Fig. 1). Under 21 inträffade ett antal livsmedelsburna utbrott och 21 och 211 inträffade också två stora, vattenburna utbrott med Cryptosporidium i Östersund respektive Skellefteå. Detta resulterade i en ökning av antalet rapporterade, inhemska fall. Även om man bortser från den ökningen har antalet fall med inhemsk respektive utländsk smitta ökat över tiden rapporterade sedan 24, då sjukdomen blev anmälningspliktig. Ålder och kön Vanligen rapporteras fler kvinnor än män med cryptosporidiuminfektion, så även 212 (Fig. 2). Både bland inhemska och utlandssmittade var andelen kvinnor 57 procent under procent (83 fall) av dem som smittats i Sverige var personer äldre än 24 år. Åtta procent (1 fall) var barn mellan -9 år. Av de utlandssmittade var 62 procent (74 fall) äldre än 24 år och barn mellan -9 år motsvarade 24 procent (29 fall) (Figur3). Figur 2. Andel män och kvinnor i procent av totala antalet rapporterade fall med cryptosporidiuminfektion Andel i procent Män Kvinnor Figur 1. Antal rapporterade fall av cryptosporidiuminfektion som smittats i Sverige och utomlands Smittade i Sverige Smittade utomlands Figur 3. Antal rapporterade fall smittade i Sverige och utomlands per åldergrupp 212 Antal Smittade i Sverige Smittade utomlands 6-39

40 Smittväg/ar Vanligaste angivna smittväg var via mat (33 fall) därefter vatten (15 fall) och personkontakt (1 fall) medan 4 personer angav djurkontakt. För cirka 7 procent av fallen saknades information om smittkälla. Smittland Vanligaste smittland utöver Sverige (119 fall), var Spanien (19 fall), Turkiet (11 fall) och Indien (8 fall). Från övriga länder där personer smittats, rapporterades mellan 1 och 6 fall per land. Geografisk spridning i Sverige Bland de inhemska fallen rapporterades de högsta incidenserna från Jönköpings län med 4,7 (16 fall per 1 invånare) och Hallands län med 4,6 (14 fall per 1 invånare). Flest antal inhemska fall (44) rapporterades från Stockholms län med en incidens på 2,1. Den spridning i landet som kommer fram i rapporteringen visar mer vilka län som diagnostiserar Cryptosporidium än det verkliga antalet fall. Säsongsvariation De inhemska fallen rapporterades främst under septembernovember, 65 fall (58 procent). Även bland de utlandssmittade rapporterades flest fall under hösten. 79 fall (66 procent) rapporterades under augusti till och med december. Utbrott Ett utbrott inträffade på en konferens med 32 deltagare. Inom en vecka efter konferensen insjuknade i stort sett samtliga med diarré, illamående och feber. Prover från 8 personer var positiva för Cryptosporidium och i 6 av proverna som därefter typades på SMI påvisades C. parvum genotyp IIdA17G1. I ett samarbete mellan ett flertal myndigheter gjordes en omfattande utredning, som visade att deltagarna hade serverats grönsaker som inhandlats från en närliggande gårdshandel. Livsmedel från konferensanläggningen och grönsaker från gården provtogs och analyserades på Livsmedelsverket, men Cryptosporidium kunde inte påvisas i något livsmedel. Grönsakerna hade bevattnats med vatten från en brunn, som låg i en hage där får hade betat. Brunnsvatten analyserades på SMI och träck från fåren provtogs och analyserades på SVA. Cryptosporidium sp påvisades i både träck och vatten. Vidare subtypning var inte möjlig. Troligen hade vatten från hagen som förorenats av fåren läckt in i brunnen, och därefter bevattnades grönsakerna med det kontaminerade brunnsvattnet. Förekomst av den genotyp av C. parvum som detekterades i humanproverna finns tidigare beskriven hos människor men också hos kalv, får och get. Mikrobiologisk typning Förutom de prover som subtypades under det ovan beskrivna utbrottet typades ett prov från en person, som troligen smittades på en gård. Den subtyp som konstaterades, C. parvum IIaA12G1R1 är ny och har inte beskrivits tidigare. I slutet av 212 kom en rapport från ECDC om att man i flera europeiska länder noterat en ökning av Cryptosporidium efter sommaren. Smittskyddsenheten i Stockholm uppmärksammade samtidigt en ökning av cryptosporidiumfall. Med anledning av detta samlades ett antal prover in på SMI för subtypning, men de var av olika subtyper och utbrott kunde uteslutas. Sammanfattande bedömning och åtgärder Antalet rapporterade inhemska och utlandssmittade fall har ökat successivt sedan cryptosporidiuminfektion blev en anmälningspliktig sjukdom. Detta avspeglar mest en ökad medvetenhet inom sjukvården, som troligen också är en följd av de två stora vattenburna utbrotten , men även förbättrade analysmetoder på några av de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna. Fortfarande är dock mörkertalet stort och antalet verkliga fall är okänt i Sverige, och det är osäkert om det också skett en reell ökning av antalet fall. En studie som görs på SMI, under den närmaste tvåårsperioden, kommer att ge en ökad kunskap om parasiten i Sverige och öka medvetenheten om sjukdomen på kliniker och laboratorier och kan därmed i förlängningen ge en mer rättvisande bild av förekomsten av Cryptosporidium i Sverige. Vid de livsmedelsburna utbrott, som inträffat under de senaste åren har den troliga smittkällan varit någon grönsak. Det är angeläget att göra allmänheten medveten om hur viktigt det är att skölja eller hetta upp grönsaker, särskilt tänka på det när de kommer långväga ifrån. Ehec Enterohemorragisk E.coli (ehec) är en toxinbildande tarmbakterie. Ehec-infektion är vanligast hos små barn, men förkommer i alla åldersgrupper. Ehec kan ge blodig diarré och leda till njursvikt på grund av s.k. hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall är ovanligt men kan förekomma orsakade av komplikationer av Ehec-infektion. Ehec-infektion är en zoonos. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för bakterierna. Människor smittas via kontaminerade livsmedel, vatten och miljö, eller direkt kontakt med djur alternativt genom kontakt mellan människor. Cirka hälften av de rapporterade fallen anmäls som smittade i Sverige och resten är smittade vid vistelse utomlands. Stora ehec-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska med okänd smittkälla. Ett antal mindre utbrott med smitta på dagis, i familjekretsar eller med misstänkt koppling till livsmedel och djur inträffar årligen. Utfall och trend År 212 rapporterades 472 fall av ehec. Detta är bara något färre än 211då 478 fall rapporterades, vilket är det högsta antalet fall någonsin sedan ehec blev anmälningspliktigt Cirka hälften, 242 fall, var smittade i Sverige

41 Antalet inhemska fall 212 låg därmed på samma höga nivå som 211 (243 fall). Det är en hög siffra med tanke på att det inte förkommit några stora utbrott under 212, vilket det gjorde 211. År 24 ändrades anmälningsplikten och alla serogrupper, inte bara den historiskt vanligaste (O157), blev anmälningspliktiga. På grund av detta anmäldes fler fall och det går därför inte att jämföra statistiken före och efter 24. Åren minskade den inhemska incidensen och nådde den lägsta nivån år 29 med 1,3 fall per 1 invånare. Under 21 och 211 ökade incidensen igen och ligger kvar på samma höga nivå år 212 (figur 1). Eftersom relativt få år gått sedan 24 ger statistiska trendtest ännu inga säkra resultat. Figur 1. Inhemsk incidens (fall per 1 invånare) av rapporterad ehec Antal fall per 1 invånare 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, Ålder och kön Smittan var som tidigare vanligast i åldersgruppen 1-4 år med 25 procent av de inhemska fallen och 24 procent av de utlandssmittade år 212. Den inhemska incidensen i denna åldersgrupp var 13, fall per 1 invånare jämfört med 2,5 för alla åldrar (figur 2). Av de smittade i landet var 51 % kvinnor och bland fallen som smittats utomlands 56 % kvinnor. Figur 2 Inhemsk incidens (fall per 1 invånare) av rapporterad ehec 212 i olika åldersgrupper Antal fall per 1 invånare Alla åldrar 41 Under 212 rapporterades sju fall av HUS till SMI. Fem av dessa var barn i åldern 1-6 år och två var ungdomar i 2-årsåldern. Samtliga var smittade i Sverige. Tre hörde till utbrottet i Lycksele. Se nedan under Utbrott. Smittvägar Majoriteten av fallen var sporadiska med okänd smittkälla. Elva utredningar med provtagning av gårdar och djur gjordes 212 efter misstanke om koppling till ehec-fall hos människa. I majoriteten av dessa utredningar misstänktes smittvägen vara direktkontakt med djuren eller indirekt via miljön på gården. I två olika gårdsutredningar kunde kopplingen bekräftas genom att SMI kunde påvisa en identisk bakteriestam hos den smittade och i prov från den gård som respektive patient besökt. Tre utbrott beskrivs nedan. Under 212 gjordes åtta utredningar där livsmedel som misstänktes ha orsakat sporadiska ehec-fall, analyserades vid Livsmedelsverket. I två utredningar kunde ehec isoleras från det misstänkta livsmedlet. I vidare typning på SMI visades stammarna vara identiska med de stammar som människorna insjuknat av. Smittkällan var köttfärs i den ena utredningen (läs mer i SMI:s nyhetsbrev och hemmagjord korv i den andra. I båda fallen hade man köpt köttråvaran direkt från gård. Vid provtagning av djuren på gårdarna kunde dock ehec inte påvisas. Smittland Andelen utlandssmittade utgjorde under första hälften av 2-talet cirka en tredjedel av fallen, men har under senare delen av 2-talet ökat till runt hälften. År 212 var andelen som smittats utomlands 48 procent. Turkiet var det vanligaste smittlandet med 6 fall (26 % av de utlandssmittade). Därefter kom Egypten (43 fall) och Spanien (12 fall). Turkiet och Egypten är historiskt sett de länder utanför Sverige där flest svenskar smittas av ehec. Geografisk spridning i Sverige Gävleborg hade högst incidens av inhemsk ehec 212 (7,6 fall per 1 invånare) följt av Halland (5,6), Västra Götaland (5,3), Kalmar (5,1) och Jönköping (5,). Incidensen i Gävleborg ökade kraftigt från 211 till 212. Länen i södra Sverige har generellt högre incidens än länen i norr (figur 3a). Detta förklaras bland annat av att screening för ehec i fecesprover, framförallt från barn, görs i cirka hälften av landets 21 län och majoriteten av dessa län ligger i södra Sverige (figur 3b). Incidensskillnader kan också förklaras av var i landet lantbruk med nötkreatur finns. Fluktuationer i incidens kan delvis förklaras av ändringar i provtagningspolicy och laboratoriemetodik.

42 Figur 3a. Inhemsk incidens av rapporterad ehec Färgskalan symboliserar antalet fall per 1 invånare. Län markerade med vit färg hade inte några rapporterade ehec-fall det aktuella året tarmsjukdomar. Detta illustrerar att desto mer man letar, desto mer hittar man. I Kalmar inträffade i oktober ett utbrott med fem fall av samma specifika subtyp av Ehec O157. Även här gjordes en omfattande utredning. Paprika var en misstänkt smittkälla men detta kunde aldrig bekräftas. Fyra matgäster rapporterades med Ehec O157 efter att ha ätit på en pizzeria i Bromölla i Skåne. Restaurangen sanerades och därefter har inga nya sjukdomsfall rapporterats. Det förblev oklart vad som orsakade utbrottet. Figur 3b. Fördelning landsting som har rutinmässiga screeningrutiner för ehec (vitt = ja, orange = nej). Information insamlad november 211. Säsongsvariation Ehec rapporteras med en tydlig säsongsvariation, med flest fall under sommarmånaderna. Under 212 varade sommartoppen från och med juni till och med oktober, då 65 procent av årets alla inhemska fall inträffade. Under motsvarande period anmäldes 52 procent av de utlandssmittade. Utbrott Under året inträffade tre utbrott. Vid ett förskoleutbrott i Lycksele i augusti smittades tre barn och två föräldrar av Ehec O26 där samtliga tre barn drabbades av komplikationen HUS, vilket är mycket ovanligt. Trots att smittskyddsenheten och miljökontoret gjorde en omfattande utredning kunde inte smittkällan hittas. En uppmaning till vårdcentralerna om en frikostig provtagning av misstänkta fall ledde till fynd både av ehec som av andra anmälningspliktiga Mikrobiologisk typning Ehec O157 var fram till 29 den vanligaste serogruppen bland smittade både i och utanför Sverige. Sedan 29 blev gruppen icke-o157, vilken består av ett flertal olika serogrupper, vanligare än O157 bland inhemska ehec-fall. År 212 stod O157 för 21 % och icke-o157 för 79 % av de inhemska fallen. Detta är den lägsta andelen O157 någonsin (figur 4). I gruppen icke-o157 var O26 (21%), O13 (17%), O nontypable (7 %) och O121 (7 %) vanligast bland de inhemska fallen. Bland de utlandssmittade var O157 (27%) vanligast, följt av O26 (2 %), O13 (8%), O non-typable (7 %) och O111 (6 %). Figur 4. Antal inhemska fall av Ehec O157 och icke-o Antal fall icke

43 För sex av årets sju HUS-fall kunde stammen isoleras och därmed typas. En var O157:H7, en O121, två O26, en O55:H7 och en med två olika typer, O111 och O19. Samtliga producerade verotoxin 2 som är känt för att ge svårare sjukdom än verotoxin 1. Analys Ökad provtagning men även förbättrade analysmetoder är sannolikt de viktigaste orsakerna till ökningen av ehec under senare år. Incidensen i Gävleborgs län ökade 212 jämfört med 211 vilket resulterade i den högsta incidensen i landet. Smittskyddsenheten och landstingslaboratoriet i Gävleborg kunde visa att antalet ehec-analyser ökade med 46 % från 211 till 212. Motsvarande ökning sågs inte för övriga fecesanalyser. En förklaring tros vara en ökad uppmärksamhet av sjukdomen, särskilt efter utbrottet i Tyskland sommaren 211. Motsvarande genomgång har ännu inte gjorts i övriga län, men sannolikt har provtagningen ökat överallt sedan 211. Även i utbrottet i Lycksele ledde tilltagen uppmärksamhet till ökad provtagning. För att kunna förstå om ökningen av ehec i Sverige är reell eller beroende på förändringar i provtagning, screening och analysmetoder behövs data för en analys av hur provtagning och metodik förändrats under senare år. Sådana data finns ännu inte nationellt men kommer att samlas in under 213. Anledningen till ökningen av andelen icke-o157 är inte känd och behöver utredas eftersom den står för hela ökningen av inhemska fall i Sverige 212. Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) drev under en prevalensstudie på slakterier. Man samlade in träckprover från slaktade nötkreatur som analyserades för O157 men även O26 och O13 analyserades, med anledning av ökningen i andelen icke-o157 på människa. Resultaten från denna är inte klar, men informationen kan bli en viktig grund till förståelsen av förändringar av serogruppsprevalens i Sverige. Vilka ehec-typer som ger allvarligast sjukdom på människa i Sverige är inte heller helt klarlagt. År 212 startade därför SMI ett projekt tillsammans med SVA där fokus bland annat ska ligga på att definiera vilka typer som ger allvarligast sjukdom och försöka koppla smittkällor till dessa. Isolat från samtliga anmälda ehec-fall på människa samlas in till SMI för att typas. Projektet syftar vidare till att utveckla diagnostiken så att man säkrare kan få fram olika undertyper och kan koppla dessa till symtom. Insamlingen av isolat från ehec-fall på människa kommer att, tillsammans med resultatet av SVA:s prevalensstudie på slakterier, vara en viktig del i detta projekt. Antalet utlandssmittade ehec-fall är helt beroende av svenskarnas resmönster. Antalet fall från Turkiet ökade 212 jämfört med 211, vilket förklaras av att antalet resor till Turkiet ökade 212 (Rese- och turistdatabasen, Resurs AB). Risken att smittas av ehec (räknat som fall per 1 resor) är däremot nästan tre gånger så hög i Egypten som i Turkiet. Övervakningen av ehec inom EU har förstärkts sedan tysklandsutbrottet. Sverige och SMI deltar i detta arbete genom utökad kvartalsvis rapportering av ehec-fall till ECDC. Ett fortsatt gott och fördjupat samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter är nödvändigt för att förstå mekanismerna bakom olika smittkällors och ehectypers betydelse. Under 213 kommer den myndighetsgemensamma handlingspolicy (se länk) för ehec-infektion som togs fram 1997 och uppdaterades senast 28 att åter uppdateras som en del av ett myndighetsgemensamt projekt (Zoonossamverkan). VTEC_5GD_852.pdf Hepatit A Hepatit A-virus orsakar inflammation i levern som oftast märks genom att patienten får gulsot. Viruset utsöndras med avföringen och sprids via kontaminerade livsmedel och vatten eller direkt från person till person vid nära kontakt. Misstänkt inhemska livsmedelsburna utbrott förekommer. Virus kan också finnas i blod och sexuell smitta förekommer. För att förhindra smittspridning är god handhygien viktigt, inte minst vid toalettbesök och vid mathantering. Det finns vaccin mot infektionen som man kan ta inför resa till områden där smittan är vanlig. Utfall och trend Under 212 rapporterades 87 personer med hepatit A-infektion (incidens,9 fall/1 invånare). Det var en ökning med 33 fall (38 %) sedan 211 och 34 av de rapporterade hade smittats i Sverige. Antalet inhemska fall har varierat det senaste decenniet och årets andel inhemskt smittade fall (39 %) var den högsta sedan 29 (Figur 1). Figur 1. Totalt och antal inhemskt smittade hepatit A fall Antal fall År Totalt antal smittade Smittade i Sverige Ålder och kön Något fler kvinnor (53%) än män smittades. Medianåldern var 22 år med majoriteten av fallen i åldrarna -15 år. Smittväg/ar Personkontakt var den vanligaste smittvägen (18 fall; 21%) och gällde för majoriteten av de fall smittade i Sverige. För de 43

44 utlandssmittade var mat den vanligaste orsaken (1 fall) och för majoriteten av fallen (61 %) saknades uppgift om smittväg. Smittland Av de rapporterade fallen var 34 (39 %) inhemskt smittade och av de 51 utlandssmittade fallen hade flest smittats i Mellanöstern och i Afrika (18 respektive 17 fall). Geografisk spridning i Sverige Fall av hepatit A rapporterades från flera län i framförallt mellersta och södra Sverige. Endast ett fåtal fall rapporterades från de norra delarna av landet. Majoriteten av fallen återfanns i Stockholm och Västra Götaland. Säsongsvariation De flesta fallen rapporterades under perioden septemberdecember (62 fall). 21 av dessa var inhemskt smittade och 41 utlandssmittade. Övriga fall var relativt jämnt fördelade över övriga månader. Utbrott Liksom under 211 identifierades inga utbrott i landet under året men däremot ett flertal smittspridningar inom familjer och på förskolor. Majoriteten av dessa omfattade barn med utländsk bakgrund som smittats vid besök i föräldrarnas forna hemländer, framförallt Mellanöstern och Afrika, och sedan spridit smittan vidare inom familjen och på förskolor. Eftersom de flesta av barnen var asymtomatiska upptäcktes smittspridning först vid smittspårning efter indexfallets insjuknande. Vid åtminstone två av smittspridningarna hade vuxna familjemedlemmar eller andra vuxna med kontakt till förskola infekterats. Vid flera av förskolorna gjordes omfattande förebyggande insatser med gammaglobulin eller vaccination för att hindra vidare smittspridning. Mikrobiologisk typning Virus kunde typas från 11 av de 15 prov som inkom till SMI under året. Genotyp IB, som är vanligast i Mellanöstern och Afrika, dominerade med 7 fall och av genotyp IA och IIIA hittades 2 fall vardera. Av 8 typade, inhemska fall var 6 smittade med genotyp IB och 2 med vardera IA och IIIA. Genotyp IA är vanligt i Europa, USA och Syd/Mellanamerika medan IIIA är vanligt förekommande i Asien. De två utlandssmittade med genotyp IA respektive IB, var smittade i Europa respektive Afrika. För fallet med genotyp IIIA var smittland okänt. Av de smittsamband som identifierades epidemiologiskt under året kunde tre konfirmeras genom typning. I två av dessa, där 5 barn med utländsk bakgrund ingick, identifierades 2 olika identiska stammar av genotyp IB. Även i det tredje smittsambandet, som förutom barn också omfattade vuxna, kunde en identisk IB stam påvisas. Det inhemskt smittade fallet med genotyp IA hade en stam som var identisk med en stam som cirkulerade i Sverige under 29-21, där livsmedel var en trolig smittkälla. Resterande stammar härrörde från sporadiska fall. Sammanfattande bedömning och åtgärder En betydande andel (62 %) av dem som smittades av hepatit A under 212 var barn under 15 år och majoriteten hade utländsk härkomst. Barn med utländsk bakgrund, som smittas vid besök i föräldrarnas forna hemländer utgör en tydlig riskgrupp för hepatit A-smitta. Många barn i förskoleåldern är asymtomatiska och kan efter hemkomst ge upphov till sekundärsmitta såväl inom som utom familjen. Äldre familjemedlemmar eller utsatta grupper som t.ex. immunsuprimerade personer riskerar allvarlig hepatitsjukdom. Barn som smittas i hemländerna med smittspridning till kontakter efter hemkomsten ses varje år, men under 212 smittades ett ovanligt stort antal barn. En stor andel av barn som besöker hemländer där hepatit A är endemiskt, är ovaccinerade. Smittspridning skulle kunna minskas med en ökad medvetenhet om vikten av att vaccinera både barn och vuxna inför resa till länder där hepatit A är vanligt förekommande. Förutom områden som Asien, Afrika, Mellanöstern och Mellan- och Sydamerika, är också Östeuropa ett område där man riskerar att smittas av hepatit A. Hepatit E Hepatit E-virus är en av orsakerna till smittsam gulsot. Viruset utsöndras med avföringen och sprids främst via förorenat livsmedel eller vatten. Infektionen är ofta lindrig men kan i vissa fall leda till leversvikt eller kronisk sjukdom. Det finns 4 genotyper av hepatit E-virus. Genotyp 1 och 2 infekterar bara människor och förekommer huvudsakligen i Asien och Afrika. Genotyp 3 och 4 infekterar både människa och olika djurslag som svin, vildsvin och hjort och förekommer över hela världen. Hepatit E-virus är vanligt i många utvecklingsländer och ger upphov till såväl sporadiska infektioner som större, ofta vattenburna utbrott. I industrialiserade länder har hepatit E tidigare enbart satts i samband med importsmitta men under senare år har inhemska fall påvisats. De har varit orsakade av genotyp 3. Smittkällan är ofta okänd, men studier har visat att virusstammar från svenska fall och från svin och vildsvin i Sverige, uppvisar stora genetiska likheter. I Sverige har 6-9 % av befolkningen antikroppar mot hepatit E. Utfall 212 År 212 rapporterades 1 hepatit E-fall varav 2 kvinnor och 8 män i åldrarna 3-66 år. Av dessa var 5 inhemskt smittade. Det är det högsta antalet rapporterade inhemska fall sedan de första fallen anmäldes 29. Av de 5 utlandssmittade var 4 smittade i Asien och en i Kroatien. Misstänkt livsmedelsburen smitta angavs för två av de utlandssmittade fallen. För övriga fall saknades uppgift om smittväg. Flest fall rapporterades från september till december (6 fall) från ett flertal län i 44

45 mellersta och södra Sverige. Hälften av fallen rapporterades från Stockholms län. Sammanfattande bedömning och åtgärder Studier visar att inhemska, ej reserelaterade fall av hepatit E förekommer i industrialiserade länder i högre utsträckning än vad man tidigare varit medveten om. De inhemska hepatitfallen i Sverige är oftare äldre och medelålders män än fallen i utvecklingsländer. Även om en hepatit E-infektion oftast är lindrig så kan den hos immunsuprimerade personer leda till kronisk sjukdom och även till leversvikt och död för patienter med underliggande leversjukdom. Det är därför av stor vikt att sjukvården är medveten om möjligheten av hepatit E vid oklar leversjukdom, även hos patienter som inte varit utomlands. Då en zoonotisk koppling finns är det också viktigt med god hygien vid omhändertagande och tillagning av gris- och vildsvinskött för att undvika smitta. Legionellainfektion Legionellabakterien är vanligt förekommande i jord och vatten och den sprids främst via vatten och kan då man andas in den ge svår lunginflammation. Det är framför allt äldre personer som insjuknar, och i huvudsak män. Även personer med nedsatt immunförsvar blir oftare svårt sjuka. Utfall och trend Under 212 rapporterades totalt 135 fall av legionellainfektion. Efter en ökning av antalet inhemska fall från 23 till 28, det år då 93 fall rapporterades, har en viss minskning skett och 212 rapporterades 72 personer smittade i Sverige. Även bland de utlandssmittade rapporterades flest fall 28 (53 fall). Därefter minskade antalet till 33 fall år 21 för att åter öka och 212 rapporterades 54 utlandssmittade fall (Figur 1). För 9 fall var inget smittland angivet. Figur 1. Antal rapporterade fall med legionellainfektion, smittade i Sverige och utomlands år Antal Smittade i Sverige Smittade utomlands Ålder och kön Av samtliga legionellafall var 87 procent 5 år och äldre. Liksom tidigare år insjuknade fler män än kvinnor, 88 respektive 47 personer. Smittväg/ar Legionellabakterien finns naturligt i miljön och kan växa till i olika typer av vattenkällor. Bakterien sprids via aerosoler (små vattendroppar) från t ex duschar, bubbelpooler, kyltorn och bioreningsanläggningar. Smittland Vanligaste smittland utanför Sverige var Spanien med 14 fall, Thailand och Italien med 8 fall vardera och Turkiet med 7. Från övriga smittländer rapporterades 1-2 fall från varje land. Geografisk spridning i Sverige Fallen var spridda över landet med total incidens i Gävleborgs län med 4,6 fall per 1 invånare, därefter i Norrbottens, Uppsala och Jämtlands län med 3,2 fall per 1 invånare vardera. Säsongsvariation Flest inhemska fall rapporterades under november (12 fall). Av fallen med utlandssmitta rapporterades något fler under maj-juni, sammanlagt 16 fall. Utbrott och mikrobiologisk typning Under 212 utreddes 33 smittspårningsärenden mikrobiologiskt och epidemiologiskt vid SMI och i 7 av dessa kunde smittkällan säkert fastställas. Utredning av en smittspårning innebär att man genom sekvensbaserad typning (SBTtypning), av ett isolat av bakterien från patienten samt från en misstänkt vattenkälla i patientens omgivning, undersöker om dessa är identiska. I ett fall kunde t ex kylvatten från en process i den tillverkningsindustri där patienten arbetade påvisas som smittkälla genom SBT-typning, eftersom SBT-typen överensstämde mellan patientens isolat och miljöisolat från arbetsplatsen. Vårdrelaterad smitta misstänktes vid 7 smittspårningar och i 2 fall detekterades identisk stam i patient- och vattenisolat genom SBT-typning. I ett fall detekterades identisk SBT-typ som hos patienten, både från hemmet och vårdinrättningen. Var patienten smittats kunde då inte säkert fastställas. I 4 fall var vårdrelaterad smitta den troligaste smittvägen, då patienten hade verifierad legionellainfektion och växt av legionellabakterier i miljöisolat från vårdinrättningen konstaterats, men typning av miljöisolat kunde inte utföras. Sedan en person boende i Domsjö insjuknat i legoniellainfektion i december och senare avled, stängde Domsjö Fabriker en del av sin bioreningsanläggning. L pneumophila serogrupp 1, ST 15 detekterades både från patienten och i bioreningsanläggningen.

46 Sammanfattande bedömning och åtgärder Eftersom allt fler i befolkningen blir äldre, ökar risken att fler insjuknar i legionella. Den ökning av inhemska fall som sågs mellan 23 och 28 har nu planat ut. Det är dock inte klarlagt vad vare sig ökningen eller utplaningen beror på. Många personer smittas också vid resor till länder med ett varmare klimat, och när fler äldre reser utomlands kan även antalet legionellasmittade resenärer öka. Någon säker trend har vi dock inte kunnat se under 2-talet. Under 212 inträffade inga större utbrott utan ett stort antal smittspåringar gjordes på enskilda händelser och i flera fall kunde samband mellan patient och smittkälla påvisas. Genom den sekvensbaserade typningen, som exemplifieras ovan, har möjligheten ökat att på ett säkrare sätt fastställa ett samband mellan smittkällan och den smittade personen vilket gör det möjligt att sätta in adekvata åtgärder där det är nödvändigt för att förhindra fortsatt smitta. För att möjliggöra detta är det önskvärt med en samordning av analys av patient- och miljöisolat. Listerios Listerios är en ovanlig men allvarlig sjukdom som orsakas av bakterien Listeria monocytogenes. Typiska smittkällor är opastöriserade ostar och fiskprodukter som inte upphettats t ex gravad och kallrökt lax. Sjukdomen drabbar framförallt personer med nedsatt immunförsvar och kan orsaka blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Hos gravida kvinnor kan bakterien orsaka för tidig födsel och allvarlig, intrauterin infektion av barnet i livmodern. Utfall och trend Under 212 rapporterades 72 fall av listerios i Sverige. Incidensen (fall per 1 invånare) av listerios har varierat med toppår som inträffat med oregelbundna intervall Figur 1. Incidens (fall per 1 invånare) av listerios Blå linje visar resultatet från en statistisk modell för uppskattad ökning av incidensen över tid. Fall per 1 invånare,9,8 sedan början på 198-talet. En trendanalys visar en långsamt uppåtgående trend av listerios från 1983 till 212, med en ökning av incidensen med 2,5% per år (Figur 1). År 29 var incidensen den högsta någonsin (,78 fall per 1 invånare) och liknande höga tal sågs i andra länder, till exempel i Danmark. Incidensen minskade därefter under 21 (,68) och 211 (,59) för att öka till,75 under 212. Av de rapporterade 72 fallen år 212 avled totalt 23 personer (32%) inom tre månader från insjuknandet. Det är ungefär samma andel avlidna (cirka en tredjedel) som de närmast föregående åren. 52% av de avlidna dog inom en månad från provtagningsdatum. Medianåldern för de avlidna var 73 år. Samtliga led av svåra underliggande sjukdomar, där cancer var den vanligaste. Ålder och kön År 212 var 83% av de smittade över 6 år och vanligast var smittan i åldersgruppen över 8 år med 36% av samtliga fall. Incidensen, fall per 1 invånare, i respektive åldersgrupp visar åldersskillnaden ännu tydligare (Figur 2). I regel anmäls fler män än kvinnor med listerios, men det kan variera mellan åren. År 212 var andelen kvinnor 54%, vilket är den omvända fördelningen jämfört med år 211 då 54% var män. Figur 2. Incidens (fall per 1 invånare) av listerios i olika åldersgrupper 212 Incidens (fall per 1 invånare i respektive åldersgrupp) 6, 5, 4, 3, 2, 1,, Vanligen rapporteras -2 fall av listerios hos gravida kvinnor årligen, även år 212 rapporterades två fall. Båda fostren föddes prematurt med listeriossjukdom, men tillfrisknade efter födseln. 8-,7,6,5,4,3,2,1, Smittväg Samtliga fall under 212 rapporterades som sporadiska och smittspårades lokalt enligt smittskyddslagen. För två sporadiska fall misstänktes olika slags dessertost som smittkälla, men vid provtagning och analys av ostresterna kunde listeria bakterier inte påvisas. Smittland I princip alla listeriosfall rapporteras som inhemskt smittade, sannolikt eftersom många i riskgrupperna för sjukdomen är för gamla eller för sjuka för att resa utomlands. År

47 212 rapporterades tre fall som utlandssmittade och för 7 fall var smittland okänt. Geografisk spridning i Sverige År 212 hade Västmanland högst listeriosincidens (1,6 fall per 1 invånare) följt av Värmland (1,5), Dalarna (1,5) och Blekinge (1,2). I genomsnitt över en tioårsperiod (23-212) har flera av länen i norra Sverige rapporterat den högsta incidensen av listerios (Figur 3). En statistisk jämförelse av förändring i incidens för Götaland, Svealand och Norrland över tiden från 1997 till och med 212 visar att Norrland har haft störst ökning av listeriosincidens följt av Götaland. För Svealand kunde ingen förändring visas statistiskt signifikant över tid. I de norrländska länen ökade antalet fall under 1997 till och med 29 för att därefter minska. Figur 3. Geografisk fördelning av incidens av listerios (fall per 1 invånare) sett som ett genomsnitt över tioårsperioden Säsongsvariation Under 212 anmäldes 6 % av fallen under sommaren och halva hösten (juli till och med november). Det var under denna period som ökningen av fallen inträffade jämfört med motsvarande tid 211. Inga smittkällor identifierades som kunde förklara denna säsongsvariation under 212. Listerios har generellt ingen tydlig säsongsvariation, men en mindre topp brukar kunna ses i december och januari, möjligen på grund av kallrökt och gravad lax på julborden, samt en topp under sommaren vilket kan bero på ökad konsumtion av laxprodukter. Mikrobiologisk typning Under 212 skickades endast 43% av alla isolat till SMI för typning. Den vanligaste molekylära serogruppen var IIa (61%). Därefter kom IVb (19%), IIc (16%) och IIb (3%). De molekylära serogrupperna kan i stort översättas till de klassiska serotyperna 1/2a, 4b, 1/2c samt 1/2b. Analys Incidensen av listerios har ökat med 2,5% varje år sedan början på 198-talet, och har fyrdubblats under den tidsperioden. Med undantag av 29 var incidensen 212 den högsta sedan sjukdomen blev anmälningspliktig på 196-talet. Historiskt sett har länen i norra Sverige rapporterat de högsta incidenserna av listerios. Förklaringen är inte känd men består möjligen av skillnader i fördelning av åldersgrupper och konsumtionsvanor jämfört med resten av landet. Sedan 29, då höga incidenser av listerios rapporterades från flera andra länder inom EU, har ett flertal studier genomförts både i Sverige och inom EU. Livsmedelsverkets riksprojekt 21, syftade till att ta fram aktuella uppgifter om förekomst av bakterien i kyld, ätfärdig mat från butiker runt om i Sverige. Projektet visade att man hittade mest Listeria i kallrökta och gravade fiskprodukter precis som 21, då en liknande studie gjordes. Andelen positiva prov i denna livsmedelsgrupp var till och med högre 21 än 21. Närmare hälften av all importerad kallrökt fisk, i studien 21, innehöll Listeria. Sedan dess har Livsmedelsverket krävt skärpta åtgärder av branschen. Incidensen hos människa i Sverige minskade 21 och 211 men 212 års ökning gör det tveksamt om åtgärderna har haft någon bestående effekt. Med start år 21, i samband med Livsmedelsverkets riksprojekt, samlades alla inhemska isolat in till SMI för vidare karakterisering. Satsningen blev lyckad och blev starten på en ny insamlingsstrategi som sker på SMI vart tredje år. SMI:s insamlingsstrategi syftar till att få en fullständig bild av den epidemiologiska situationen i landet. När det inte är insamlingsår skickas cirka två tredjedelar av isolaten till SMI. År 212 skickades endast 43 % till SMI och det är oklart varför. 213 blir nästa insamlingsår. År 211 minskade antalet rapporterade fall inom EU med ca 8 %. Trots denna minskning var trenden även där signifikant ökande mellan (EFSA/ECDC zoonosrapport 211). Data för 212 finns ännu inte tillgängliga på EU-nivå. Sedan 21 pågår en studie (ELiTE) där ECDC har uppmanat medlemsländerna att samla in humanisolat för subtypning samt epidemiologiska data från humanfall. Analys av data kommer att ske under 213. Samkörning kommer att ske med de isolat som samlades in i den europeiska baslinjestudien på L. monocytogenes i livsmedel som pågick under samma period. Listerios är en av sex zoonotiska sjukdomar som de fem centrala myndigheterna Smittskyddsinstitutet, Jordbrukverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen och Statens veterinärmedicinska anstalt fokuserar, på i ett gemensamt projekt, Zoonossamverkan, under Under

48 påbörjades, som ett delprojekt, framtagandet av en nationell strategi för infektion med Listeria monocytogenes som kommer att publiceras under hösten 213. Mjältbrand Mjältbrand (antrax) är en mycket allvarlig sjukdom som kan drabba många djurslag, framför allt idisslare, men även människor kan smittas. Mjältbrand orsakas av Bacillus anthracis, som är en sporbildande bakterie. Förr grävdes djur som dött i mjältbrand ner, då sporerna kan överleva länge i jorden kan dessa även många år senare utgöra en smittrisk framförallt för betande djur. Smitta till människa kan ske genom kontakt med smittat material som vävnader, kroppsvätskor, ull och hudar från sjuka eller döda djur. Människor kan också smittas genom konsumtion av dåligt tillagat, infekterat kött eller via inandning eller injektion av bakteriens sporer i kontaminerad narkotika. Infektion via lungorna ger högst dödlighet och mjältbrandsbakteriens sporer är ett av de smittämnen som utgör ett bioterrorhot. Fall av mjältbrand på människa är extremt sällsynt i Sverige. Det senast kända fallet inträffade 1965 då en person som arbetade på en mattfabrik avled efter att ha smittats av importerad smittad ull. Under 212 inträffade ett utbrott bland heroinmissbrukare i Europa. Utfall och trend Mjältbrand är mycket ovanligt hos människor. Inga humanfall har inträffat i Sverige 212, men sjukdomen har fått en ökad uppmärksamhet i Sverige och internationellt de senaste åren. Anledningen har varit de två utbrotten bland nötkreatur i Sverige, år 28 i Hallands län och år 211 i Örebro län (läs mer i den epidemiologiska årsrapporten för 211) samt utbrotten bland injicerande heroinmissbrukare i Europa under 212 och innan dess under 29 till 21. Utbrott Med start sommaren 212 inträffade ett utbrott av mjältbrand bland heroinmissbrukare i Europa. Totalt har 15 bekräftade fall av mjältbrand, varav sju avlidna, rapporterats från Tyskland, Storbritannien, Danmark och Frankrike mellan juni 212 till mars 213. Utbrottet har, genom typning av bakteriestammen, kunnat kopplas till utbrottet av mjältbrand bland heroinmissbrukare med drygt hundra fall i Skottland och enstaka fall i Tyskland och England. Mjältbrandsutbrott bland missbrukare har tidigare varit mycket ovanligt. Smittkällan i båda dessa utbrott, tros vara ett parti heroin som troligen fortfarande cirkulerar i Europa. Det kan därför inte uteslutas att nya fall bland heroinmissbrukare i Europa kan inträffa. Mikrobiologisk typning Under 212 såg SMI en ökning av bakteriella humanprov, med frågeställningen mjältbrand (Bacillus anthracis), med 14 prov under 212 jämfört med 3 under 211. Denna ökning kan härröras till en ökad provtagning av heroinmissbrukare på grund av utbrottet i Europa under 212. Utbrottet resulterade i en försiktighet rörande prover som kunde misstänkas innehålla högpatogena bakterier och istället för att hantera proverna lokalt skickades de till säkerhetslaboratoriet vid SMI. Samtliga prover var negativa för Bacillus anthracis. Analys De europeiska mjältbrandsutbrotten bland heroinmissbrukare, både 212 och åren innan, belyser vikten av beredskap och god samverkan mellan myndigheter både inom smittskydd och inom brottsbekämpning. Kontaminerat heroin utgör inte den zoonotiska smittväg som smittskyddsmyndigheterna normalt arbetar med och som aktualiserats i de utbrott bland nötkreatur som inträffat under senare år. Detta innebar utmaningar i form av kommunikation med en vanligen svårnådd riskgrupp (personer med injektionsmissbruk) samt en ökad oro bland yrkesgrupper, som laboratoriepersonal och personal inom polisen, som potentiellt skulle kunna utsättas för smitta i sitt dagliga arbete. Detta speglades bland annat i ett ökat antal prover till SMI med mjältbrand som frågeställning. Tillsammans med viktiga aktörer inom sprututbytesprogram samt frivilligorganisationer och dess uppsökande verksamhet kan riskgruppen informeras om det pågående utbrottet och delges försiktighetsåtgärder som skulle vidtas. Inga sjukdomsfall hos människa inträffade i Sverige i samband med utbrottet, men beredskapen bland inblandade myndigheter har höjts och samverkan stärkts. Paratyfoidfeber och tyfoidfeber Salmonella Typhi och Salmonella Paratyphi orsakar tyfoidfeber respektive paratyfoidfeber. Dessa räknas till de svåraste salmonellainfektionerna. Utöver gastrointestinala symptom ger framförallt allt tyfoidfeber blodförgiftning. Till skillnad från andra infektioner med Salmonella är tyfoidfeber och paratyfodifeber inte zoonoser. Bakterierna utsöndras i avföringen från en infekterad person och kan sedan spridas till andra personer via personkontakt eller kontaminerat vatten och livsmedel. Kroniskt bärarskap förekommer. Båda sjukdomarna har en låg infektionsdos (1-1 bakterier) vilket gör dem mycket smittsamma. Både tyfoidfeber och paratyfoidfeber är mycket ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är antingen smittade utomlands eller sekundärfall till utlandssmittade. I Sverige finns det vaccin mot tyfoidfeber, men inte mot paratyfoidfeber. Vaccinet rekommenderas normalt endast till utlandsresenärer. Utfall och trend Under 212 rapporterades 17 fall av paratyfoidfeber, vilket är jämförbart med de senaste 1 åren, men ändå en ökning sedan 211, då endast 8 fall rapporterades. Totalt rapprote- 48

49 rades 11 fall av tyfoidfeber under 212, jämfört med 16 fall 211 och 23 fall 21. Antalet fall var lågt jämfört med åren Ålder och kön Medianåldern för fallen av paratyfoidfeber var 39 år. Förutom ett barn (11 år) var spridningen 18 till 69 år. Av paratyfoidfallen var majoriteten (71 %) män. Medianåldern för fallen med tyfoidfeber var 3 år. Fyra fall var barn i åldern 5-12 år, medan övriga var mellan 28 och 58 år. Som tidigare år var könsfördelningen jämn. Smittland Under 212 var samtliga fall av tyfoidfeber, och alla utom ett fall av paratyfoidfeber, smittade utomlands. Indien var, som under flera år tidigare, det vanligaste smittlandet för båda sjukdomarna. Därefter kom Bangladesh och Nepal för paratyfoidfeber samt Pakistan och Libanon för tyfoidfeber. Mikrobiologisk typning Totalt typades 16 fall av paratyfoidfallen och samtliga av dessa var S. Paratyphi A. Ingen typning utförs för S. Typhi. Sammanfattande bedömning och åtgärder Både tyfoidfeber och paratyfoidfeber är ovanliga infektioner i Sverige. Sjukdomarna är allvarliga och starkt förknippade med resa till högendemiska områden som Indien med omkringliggande länder. Vid sådana resor bör därför vaccinationsskyddet mot tyfoidfeber ses över. Det saknas idag vaccin mot paratyfoidfeber i Sverige och det enda sättet att skydda sig mot sjukdomen är god hygien och livsmedelshygien. Salmonellainfektion Infektion med Salmonella är efter Campylobacter den vanligaste anmälningspliktiga zoonosen i Sverige. Infektionen ger framförallt diarré och feber. Bakterien utsöndras i avföringen och kan sedan spridas vidare via vatten eller livsmedel. Smittdosen för Salmonella är hög och det krävs ofta runt 1 bakterier för infektion. På grund av den höga infektionsdosen är sekundärfall relativt ovanligt. Däremot sprids Salmonella lätt via livsmedel där bakterien har fått växa till. Exempel på sådana livsmedel är buffémat eller sallad som stått framme i rumstemperatur en längre tid. I många europeiska länder kan salmonellasmitta ofta relateras till kyckling och ägg, men i Sverige är animaliska livsmedel i princip fria från Salmonella. Detta beror på ett gediget smittskyddsarbete, som påbörjades under 195- talet, med omfattande kontroll av såväl foder och djur som livsmedel och människa. Av de 3-4 fall som årligen rapporteras till Smittskyddsinstitutet, brukar cirka 8 % vara smittade utomlands. Utfall och trend Totalt rapporterades 2917 fall av salmonellainfektion till Smittskyddsinstitutet under 212 (incidens 31 fall per 1 invånare). Av dessa var 663 fall (23 %) inhemska. Antalet inhemska fall har varit relativt stabilt mellan och incidensen har pendlat mellan 5-1 fall per 1 invånare och år. Under 212 var incidensen 7 fall per 1 invånare. Antalet utlandssmittade har däremot minskat sedan slutet av 199-talet. Under 212 smittades något fler svenskar av Salmonella utomlands jämfört med 211, men antalet utlandssmittade är fortfarande lägre än de föregående åren (Figur 1). Figur 1. Antal rapporterade fall av Salmonella i Sverige under åren Antal fall År Smittade utomlands Smittade i Sverige Smittland okänt 49

50 Ålder och kön För de fall som under 212 smittades i Sverige var medianåldern 47 år. För de utlandssmittade var medianåldern 35 år. Av alla fall var 1 % i åldersgruppen -4 år och majoriteten av dessa (79 %) hade smittats utomlands. Fördelning mellan män och kvinnor var jämn, både för fall som smittats i Sverige och för dem som smittats utomlands. Det gällde också de flesta åldersgrupper. Personer 2-24 år, som stod för 11 % av fallen, dominerades dock av kvinnor som hade smittats utomlands. Även bland utlandssmittade män fanns det en topp i denna åldersgrupp, men inte lika stor som för kvinnor Smittland Under åren 1997 till och med 212 har Smittskyddsinstitutet fått in nästan 5 anmälningar av utlandssmittade salmonellafall. De vanligaste smittländerna har varit Thailand (23 %) och Spanien (16 %). Under 212 smittades 2227 svenskar utomlands. De vanligaste smittländerna var Thailand, Turkiet, Egypten, Spanien och Tunisien. Ett av de länder där minskningen är tydligast är Spanien där drygt 1 svenskar per år smittades av Salmonella i slutet av 199-talet mot lite drygt 1 fall under 212. Minskningen av antal rapporterade fall har skett trots att antalet resor till Spanien har ökat något under samma tidsperiod (Rese- och turistdatabasen, Resurs AB) (Figur 2, sid 36). Den reserelativa risken att smittas i Thailand har också minskat sedan år 2, men ökade något under 212 jämfört med 211. Geografisk spridning i Sverige Incidensen av inhemsk Salmonella varierar årligen mellan länen beroende på om det har förekommit utbrott med lokal eller regional spridning. De län som under 212 hade högst incidens av inhemsk Salmonella var Jämtland (11,1 fall per 1 invånare), Örebro (1,2) och Gävleborg (1,1). Säsongsvariation Liksom andra bakteriella magsjukor, som sprids med livsmedel och vatten, brukar antal fall av inhemsk Salmonella öka under slutet av sommaren, speciellt i augusti och september. Under 212 var det dock en något jämnare fördelning över tid än föregående år (Figur 2). Den annars årliga toppen i augusti uteblev under 212 och istället var ökningen mer utdragen under sensommar och höst. Ett inhemskt utbrott av monofasisk Salmonella Typhimurium i november bidrog till den jämnare fördelningen. Utbrott Figur 2. Säsongsvariation av inhemska fall av Salmonella; antal fall under 212 samt medelvärde för åren Antal inhemska fall jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Under 212 kom 14 utbrott av Salmonella med totalt 122 rapporterade fall till SMI:s kännedom. Det största inträffade i november då 34 personer i 15 olika län insjuknade med monofasisk Salmonella Typhimurium (MLVA N-211). SMI genomförde en fall-/kontrollstudie som visade att infektion med utbrottsstammen var starkt associerad med konsumtion av färdig salladsblandning i påse (OR=2,3). Dessvärre var det inte möjligt att identifiera vilken salladsblandning det rörde sig om och inga åtgärder utöver informationsspridning om vikten av att skölja sallad kunde vidtas. Under året inträffade även ett stort internationellt utbrott av en specifik genotyp av Salmonella Stanley. Den europeiska utbrottsutredningen påbörjades i juli 212. Under perioden augusti 211 till och med januari 213 rapporterades totalt 684 misstänkta och verifierade fall från 1 olika europeiska länder till ECDC. Utbrottet nådde sin topp under augusti 212 och antalet nya fall per månad har sedan dess avtagit. I Sverige bekräftades 12 fall från 5 olika län. De svenska fallen insjuknade under perioden juni till och med oktober 212. I den europeiska utredningen har utbrottsstammen påvisats i olika produkter av kalkon, men även i kött från andra djurslag från flera olika europeiska länder, dock ej i svenskt kött. Årets ovanligaste utbrott inträffade i november då totalt 8 fall från 8 län insjuknade med Salmonella London. Normalt rapporteras -1 fall per år av denna typ. Smittskyddsenheterna sände ut enkäter till alla fall, men ingen smittkälla kunde identifieras. Mikrobiologisk typning 212 Medelvärde ( ) Det finns mer än 2 olika typer av Salmonella och nya typer upptäcks kontinuerligt. Under 212 serotypades 91 % av alla inhemska salmonellafall. De inhemska fallen dominerades av S. Typhimurium (28 %), följt av monofasisk S. Typhimurium (22 %) och S. Enteritidis (12 %). Under de senaste åren har S. Enteritidis varit vanligare än monofasisk Typhimurium, men i och med utbrottet i november 212, förändrades detta. Av de utlandssmittade salmonellafallen typades endast 13 % (283 fall) och bland dessa var, liksom tidigare, S. Enteritidis vanligast (36 %). 5

51 Sammanfattande bedömning och åtgärder Under åren har antalet rapporterade salmonellafall i EU nästan halverats och denna minskning märks även bland svenskar som smittats utomlands. Spanien är det tydligaste exemplet på ett land där den reserelativa risken för salmonellasmitta har gått ner. En anledning är ett antal åtgärder inom EU för att kontrollera Salmonella inom fjäderfänäringen. Även om antalet utlandssmittade fall av Salmonella avtar, är majoriteten (77 % under 212) av alla fall i Sverige smittade utomlands. Det är därför viktigt att fortsätta informera om risker för Salmonella och andra vanliga mag- och tarmsmittor vid resa utomlands och hur dessa risker kan minimeras. Information om hur risken för tarmsmitta kan minska, är speciellt viktigt till yngre resenärer i 2-årsåldern, som ofta reser lite mer primitivt, samt till familjer som reser med små barn. Sveriges sätt att bekämpa Salmonella har historiskt sett gett tydliga resultat, men eftersom många utbrott misstänks ha importerat livsmedel som smittkälla har den inhemska incidensen varit konstant under senare år. Risker med importerade livsmedel, både vegetabiliska och animaliska, borde därför få mer fokus. Myndigheter och näringen arbetar för närvarande med att ta fram en gemensam nationell strategi för hantering av Salmonella i Sverige. Syftet med strategidokumentet är att sätta upp mål för kontrollen av Salmonella i Sverige och att identifiera vilka åtgärder som är angelägna för att nå målen. Strategidokumentet ska publiceras under 213. Shigellainfektion Shigellainfektion (shigellos) är en vatten- och livsmedelsburen bakterieinfektion som varje år skördar många liv i låginkomstländer. Bakterien sprids genom vatten som förorenats av mänsklig avföring. På grund av den låga infektionsdosen är smittsamheten hög, och infektionen sprids lätt då hygien och sanitära förhållanden är undermåliga. Shigellainfektioner var förr vanligt även i Sverige, men numera smittas de flesta vid utlandsresor. Under åren rapporterades det i igenomsnitt knappt 5 fall av shigellainfektion varje år till till SMI. Av dessa fall var 81 % utlandssmittade. Utfall och trend Totalt rapporterades 328 fall av shigellainfektion i Sverige under 212. Det är den lägsta noteringen för perioden (Figur 1). Antalet fall var rekordlågt för både inhemskt smittade (33 fall) och utlandssmittade (293 fall). Incidensen för inhemskt smittade var 3,4 fall per 1 invånare under 212, jämfört med 4,8 fall per 1 invånare 211. Sedan 28 har incidensen för inhemska fall kontinuerligt minskat, men för hela perioden kan inte någon tydlig nedåtgående trend ses. Även antalet utlandssmittade har minskat under de två sista åren. Figur 1. Antal rapporterade fall av shigellainfektion under åren Antal fall Ålder och kön Medianåldern för shigellafallen under 212 var 39 år. Fler kvinnor än män smittades utomlands och totalt sett var 56 % av alla fall kvinnor. Bland de inhemska fallen var det något fler män (55 %) än kvinnor. Bland de inhemskt smittade var incidensen högst i åldersgruppen -4 år. De yngsta barnen hade också en relativt hög incidens bland de utlandssmittade, men bland dem hade åldersgruppen 2-24 år högst incidens. Smittland För 293/328 (89 %) av shigellafallen 212 angavs utlandssmitta. Det är en något högre andel än åren då i medeltal 81 % av alla rapporterade fall smittades utomlands. Störst andel (17 % av utlandssmittade) smittades under 212 i Indien. I Egypten smittades endast 7 % under 212, mot 41 % 21 och 32 % 211. Detta är en mycket liten andel med tanke på att antalet resor till Egypten ökade 212 jämfört med 211 (Rese- och turistdatabasen, Resurs AB). Den reserelaterade risken (fall per 1 resor) har historiskt sett varit högre för Indien än för Egypten. För Egypten har risken minskat med knappt 3 fall under perioden 1998 till 212 och var endast 11 fall per 1 resor år 212. För Indien ses också en minskning av den reserelaterade risken, men det finns resedata för färre år (22-212) än för Egypten, och det är därför svårare att uttala sig om någon trend. Under 212 var den reserelaterade risken för Indien ovanligt låg med 5 fall per 1 resor. Andra vanliga smittländer under 212 var Turkiet, Tanzania och Kap Verde. Säsongsvariation Antalet inhemska fall av Shigella brukar öka något under sensommaren men denna ökning sågs inte under 212. De utlandssmittade fallen ökar normalt under vintermånaderna och denna trend var tydlig även under 212. Utbrott Smittade i Sverige Smittade utomlands I Sverige är utbrott av Shigella ovanliga och de som ändå inträffar härleds ofta till infekterade personer som har 51

52 hanterat mat. År 212 kom inte något utbrott av Shigella i Sverige till SMI:s kännedom. Mikrobiologisk typning Shigellafamiljen delas in i arterna S. dysenteriae, S. boydii, S. flexneri och S. sonnei. Under 212 typades 31av de inhemska shigellaisolaten (94 %). Arterna fördelade sig enligt följande: S. flexneri (52 %), S. sonnei (42 %), S. boydii (6 %). Under 21 och 211 var S. sonnei den vanligaste arten (62 % respektive 75 %) bland inhemska fall, men under 212 var S. flexneri vanligast. För inhemska isolat av S. flexneri var serotyp 2a och 1c vanligast. Bland de utlandssmittade fallen artbestämdes 278 shigellaisolat (95 %). Av dessa var 58 % S. sonnei, 32 % S. flexneri, 5 % S. boydii och 4 % S. dysenteriae. Ett fall som smittats i Eritrea var dubbelinfekterad med både S. boydii och S. dysenteriae. Ett fall från Indien var dubbelinfekterad med S. flexneri och S. boydii. Bland de utlandssmittade fallen av S. flexneri var serotypen 2a vanligast. Sammanfattande bedömning och åtgärder Under 212 smittades ovanligt få svenskar av Shigella i Sverige och en orsak är att inga utbrott inträffade. Även de utlandssmittade minskade i antal sedan 211. Shigellainfektion är en klassisk livsmedelsburen smitta som sprids lätt på grund av den låga smittdosen. Kanske har en ökad medvetenhet kring hygienens betydelse för att hindra smittspridning bidragit till att antalet fall har gått ned, såväl utomlands som i Sverige. Många utlandssmittade fall skulle ändå fortfarande kunna undvikas med bättre handhygien och ökad försiktighet vid konsumtion av grönsaker och andra livsmedel som lätt kontamineras. Shigellainfektion är vanligast hos småbarn och yngre resenärer. Information om riskländer, som Indien och Egypten, och om hur risken för vanliga mag- och tarmsmittor kan minskas vid resa utomlands bör kanske speciellt riktas till yngre resenärer som ofta reser lite mer primitivt och till familjer som reser med små barn. Vibrioinfektion exklusive kolera Vibrio species Infektioner med Vibrio species har i Sverige varit anmälningspliktiga sedan 24. Bakterier som tillhör denna grupp är till exempel Vibrio vulnificus, Vibrio alginolyticus, Vibrio parahemolyticus samt icke-toxinbildande Vibrio cholerae. Gemensamt för dessa är att de kan finnas naturligt i miljön och att de trivs i varma, gärna salta vatten. Infektion med vibriobakterier kan ge badsårsfeber om bakterierna kommer in i sår på huden vid bad, men infektionen kan också sätta sig i hörselgångarna och ge öroninflammation. Om bakterierna sväljs kan de orsaka traditionell magsjuka. Personer med nedsatt immunförsvar kan få blodförgiftning. Utfall och trend Under 212 rapporterades 27 fall av vibrioinfektion till SMI. De senaste åren har antalet rapporterade fall varierat mellan 19 och 3 per år. Ålder och kön Medianåldern på fallen var 47 år och liksom tidigare år var majoriteten män (7 %). Totalt 5 fall var under 18 år och övriga mellan 2 och 81 år gamla. Smittvägar Av de fall som under 212 smittades i Sverige rapporterades 2 personer med sårinfektion och 5 personer med öroninfektion. Bland de utlandssmittade hade 4 personer infekterade sår, 8 öroninfektion och 5 tarminfektion. Vibriobakterier påvisades i blod hos ett fall med okänt smittland. Smittland Under 212 var 7 personer inhemskt smittade (26 %). Andelen inhemska fall brukar vara runt 5 %. Bland de 22 utlandssmittade fallen hade flest smittats i Spanien (5 fall). Tidigare år har Thailand varit det vanligaste smittlandet bland de utlandssmittade. Geografisk spridning i Sverige Samtliga 7 inhemska fall hade smittats på västkusten i Skåne och Västra Götalands län. Säsongsvariation Majoriteten av de inhemska fallen brukar rapporteras under sensommaren. Under 212 var fallen något mer spridda över året än de brukar vara. Sammanfattande bedömning och åtgärder Den kalla sommaren 212 har sannolikt hämmat den inhemska spridningen av vibriosmitta. Trots att få smittas årligen är det viktigt att smittläget följs, så att personer med försvagat immunförsvar, vid ovanlig ökning, kan informeras om infektionsrisken vid bad. Yersiniainfektion Yersiniainfektion är en zoonos som sprids via förorenat vatten eller livsmedel. Fläskkött är det viktigaste livsmedlet för överföring av smittan till människa. Det är främst en inhemsk smitta, som huvudsakligen ger sjukdom hos barn i förskoleåldern. Sjukdom hos människa orsakas av arterna Y. enterocolitica och Y. pseudotuberculosis. Y. enterocolitica är vanligast både i Sverige och Europa. Utfall och trend År 212 rapporterades totalt 33 fall av yersiniainfektion. Det är en kraftig minskning sedan 24, då 812 fall rapporterades totalt. Inhemsk smitta rapporterades för 236 fall under 212. De inhemska fallen har mer än halverats sedan år 24, då 52

53 594 fall rapporterades och under 21 rapporterades det lägsta antalet inhemska yersiniafall (219 fall) sedan Under 211 ökade de till 254 för att sedan åter minska något 212 (Figur 1). En trendanalys av de inhemska fallen mellan visar en statistiskt signifikant nedåtgående trend totalt och för alla åldersgrupper utom för barn under 1 år. Figur 1. Antal inhemska fall av yersiniainfektion Antal Ålder och kön Majoriteten av fallen 212 var små barn i åldersgruppen -4 år och de utgjorde 3 % (7 fall) av de inhemskt smittade. För barn under 1 år bröts den nedåtgående trenden 211, då 19 barn rapporterades. 212 rapporterades 15 barn under 1 år med yersiniainfektion. Något fler kvinnor än män rapporterades bland de inhemska fallen, 126 respektive 19 fall. Smittväg/ar Den främsta rapporterade smittkällan var mat. Smittland Antal inhemska fall 24 Cirka 75 procent av alla fall med yersiniainfektion smittas i Sverige. Av de 52 personer som smittades utomlands 212, var 6 smittade i Spanien, 5 i Thailand och 4 vardera i Italien och Kuba. Från övriga smittländer rapporterades 1-3 fall från varje land. Geografisk spridning i Sverige och säsongsvariation Spridningen i landet uppvisar inget tydligt mönster. De flesta som smittas i Sverige, insjuknar under sommarmånaderna juni-augusti. Under 212 sågs framför allt en ökning under juli Utbrott Yersiniainfektion ger sällan utbrott. Under 212 rapporterades dock ett utbrott i Jämtland med 6 personer spridda över länet. Samtliga hade ätit grisfötter som legat i saltlag. Grisfötterna hade serverats på restaurang, men också sålts i livsmedelsbutiker i länet. Mikrobiologisk typning I maj 212 reviderades falldefinitionen för laboratoriekriterier för yersiniainfektion. I den tidigare var definitionen: isolering i kliniskt prov av Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis eller annan humanpatogen Yersinia spp. Den reviderade falldefinitionen ändrades till: isolering i kliniskt prov av Y. enterocolitica utom biotyp 1A eller Y. pseudotuberculosis. Den nya definitionen ställer krav på att de kliniska laboratorierna kan identifiera och utesluta biotyp 1A. Sammanfattande bedömning och åtgärder Den nedåtgående trenden för inhemska fall är glädjande, men orsaken oklar. Den nya falldefinitionen hade troligen en marginell effekt på antalet fall under 212. Echinokockinfektion Echinokockinfektion är ett samlingsnamn för parasitinfektioner som orsakas av bandmaskar av släktet Echinococcus. De sjukdomar som kan ha betydelse i Sverige orsakas antingen av Echinococcus granulosus (hundens dvärgbandmask) eller av Echinococcus multilocularis (rävens dvärgbandmask). De svenska namnen har de fått från sina respektive huvudvärdar, hunden och räven. Om dessa djur infekteras blir de vanligen inte själva sjuka men kan ändå sprida parasitägg via sin spillning. Människor kan få i sig äggen via till exempel förorenade livsmedel eller kontakt med smittade hundar. I människokroppen frigörs larver ur äggen och transporteras med blodet till främst levern, där de bildar cystor. Det kan dröja många år innan symtom uppträder och dessa beror i regel på cystans tryck mot omgivande vävnad. Om sjukdomen lämnas obehandlad kan det leda till att det drabbade organet slutar fungera. Till och med 211 hade endast fall orsakade av E. granulosus anmälts i Sverige. Årligen diagnostiseras 1-3 sådana fall och samtliga har smittats i områden där parasiten förekommer endemiskt, framförallt i Irak, Turkiet och länderna i före detta Jugoslavien. Under 212 anmäldes 14 fall orsakade av E. granulosus. Rävens dvärgbandmask hittades för första gången hos svenska rävar 211. Fynden väckte stor oro, men hittills har inga fall bland människor som misstänkts smittade i Sverige rapporterats. Under 212 diagnosticerades däremot för första gången två fall orsakade av E. multilocularis i Sverige. De bedömdes båda ha blivit smittade utomlands, i Central- och Östeuropa. 53

54 sjukdomar som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet Sjukdomsövervakning är en viktig del i uppföljningen av barnvaccinationsprogrammet. Den visar om syftet med programmet har uppnåtts och om det valda vaccinationsschemat fungerar. Alla sjukdomar i vaccinationsprogrammet förutom infektion med HPV är anmälningspliktiga. Genom att följa sjukdomsincidensen i alla åldersgrupper kan man se om vaccination av barn har indirekt effekt och genom så kallad flockimmunitet påverkar sjukdomsförekomsten hos vuxna. Anslutning till vaccinationsprogrammet fortsätter att vara tillfredsställande i Sverige. Enligt den senaste statistiken var minst 98 % av 2-åringar vaccinerade mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenzae typ b. Barn födda 29 var den första årskullen som omfattades av allmän vaccination mot pneumokockinfektion och 97,5 % av barnen hade fått 3 doser av pneumokockvaccinet. Detta visar ett högt förtroende vid introduktion av ett nytt vaccin i programmet. Över 97 % av barn födda 29 var vaccinerade mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) vid 2 års ålder. Detta var den högsta täckningen någonsin. Bland elever i årskurs 6, under läsåret 211/12, hade 96 % fått alla fyra rekommenderade vaccindoser mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio. Minst 95 % av elever var vaccinerade med 2 doser av MPR-vaccinet. En 95 %-ig vaccinationstäckning för 2 doser av MPR-vaccinet krävs för att nå WHO:s mål om eliminering av mässling och röda hund i Europa till 215. För HPV-vaccinationerna har en systematisk övervakningsplan tagits fram. Vaccinationstäckningen följs kontinuerligt genom registrering i SVEVAC och i det nya nationella Vaccinationsregistret. 212 års statistik visade att den genomsnittliga täckningsgraden för skolvaccinationen med HPV-vaccin, bland flickor födda 1999 i årskurs 5 och 6, var 79%. För flickor födda (så kallad catch up-vaccination) var den genomsnittliga täckningsgraden 57%, men med stora variationer mellan olika landsting. Skillnaderna kan delvis förklaras med olika strategier för genomförande av vaccinationerna. Täckningen är högre i län där catch-up-vaccination har erbjudits inom skolhälsovård. Det finns ännu inga data på effekt av HPVvaccination från uppföljningsprogrammet vad det gäller tidiga utvärderingsvariabler som HPV-prevalens, kondylom och cellförändringar. Vaccinsjukdomarna har minskat kraftigt i Sverige sedan allmän vaccination infördes och flera av sjukdomarna har eliminerats. Den höga vaccinationstäckningen hindrar spridningen av sjukdomar i befolkningen, men oskyddade individer kan smittas när de reser till länder där smitta finns. Så länge sjukdomarna finns kvar i världen är det därför viktigt att upprätthålla hög vaccinationstäckning. Att vara vaccinerad mot difteri, stelkramp, polio, mässling, påssjuka och röda hund bör ingå i grundskyddet vid utlandsresor. Utbrott inträffar även i länder med god vaccinationstäckning, om det finns tillräckligt med mottagliga personer inom ett område när smittan kommer in i landet. Difteri Difteri ger som regel en svalginfektion men sjukdomen kan också ge infektion i huden. Vanliga komplikationer till sjukdomen är hjärtmuskelinflammation, nervförlamningar och njurskador. För diagnosen difteri krävs att toxinproduktion påvisas hos isolerad Corynebacterium diphtheriae- eller Corynebacterium ulcerans-stam. Toxinbestämning sker med Elekmetoden (diffusion i gel, så kallad mustaschplatta) eller PCR-metod med påvisande av toxingen. Difteri är en mycket ovanlig diagnos i Sverige. Endast 6 fall har rapporterats under perioden Två var orsakade av C. diphtheriae och hos fyra påvisades toxinproducerande C. ulcerans. Tre personer hade klinisk bild av luftvägsdifteri. Två fall av difteri rapporterades under 212. De insjuknade var en 68-årig kvinna och en 75-årig man som hade smittats i Gambia. Kvinnan hade luftvägsdifteri och mannen huddifteri (med positiv odling även från svalget) orsakade av C. diphtheriae. Båda var ofullständigt vaccinerade. Fallen illustrerar vikten av revidering av grundskyddet mot smittsamma sjukdomar inför utlandsresor, särskilt vid resor till exotiska resmål. Många äldre personer saknar ordentligt skydd mot difteri och stelkramp. 54

55 Invasiv infektion med Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae (Hi) är en bakterie som kan orsaka olika infektioner i luftvägarna, t.ex. bihåle-, öronoch lunginflammation. Den kan också ge upphov till allvarliga infektioner som meningit och sepsis. Det finns flera olika typer av Haemophilus influenzae. Typ b (Hib) var den vanligaste orsaken till meningit och struplocksinfektion hos barn innan allmän vaccination mot Hib infördes Därefter minskade incidensen av meningiter och bakteremi orsakade av H. influenzae bland barn under 5 år snabbt, från i medletal 34 fall per 1 barn åren före vaccination till 3,5 år Incidensen i den åldersgruppen har sedan minskat ytterligare och legat mellan,8-2, de senaste 5 år. De flesta fall av invasiv sjukdom orsakas numera av icketypbar H.influenzae (NTHi). Utfall och trend Under 212 anmäldes 214 fall med invasiv Haemophilus influenzae, en incidens på 2,2 fall/1 invånare. Incidensen ligger på samma nivå som 211 men ökade fram till dess i stort sett varje år sedan sjukdomen blev anmälningspliktig 24 (Figur 1). Figur 1. Incidens per 1 invånare av invasiv infektion med H.influenzae i Sverige Incidens 2,5 2, 1,5 De senaste åren har incidensen ökat bland äldre, och särskilt bland dem som är 85 år och äldre, även om det skedde en marginell minskning i denna grupp 212 (Figur 2). Figur 2. Incidens av invasiv infektion med H.influenzae i olika åldersgrupper år 5-19 år 2-59 år 6-84 år fall inträffade bland barn och ungdomar födda 1992 och senare, som har omfattats av den allmänna vaccinationen mot H.influenzae typ b. Två av dessa, 1 respektive 5 år gamla, hade typ b-infektioner. Båda var vaccinerade med 3 doser av Hib-vaccinet. Hos majoriteten av de invasiva fallen påvisades bakterien i blod. 9 likvorfynd rapporterades, varav 3 hos barn i åldrarna -2 år. Vid en jämförelse med Skatteverkets register över avlidna hade 38 personer avlidit inom 3 dagar från insjuknandet. Bland de avlidna var ett 2-årigt barn som hade sjukdom orsakad av icke typbar Hi. Medianålder bland de avlidna var 79 år. 1,,5, År Ålder och kön Av de insjuknade var 13 kvinnor och 84 män i åldrarna -98 år, medianålder var 69 år. Incidensen var högst bland personer över 8 år. 55

56 Mikrobiologisk typning Sedan 27 serotypas de invasiva Hi isolaten i Sverige vid SMI. 175 isolat skickades in från laboratorierna i landet år 212. De flesta av fallen (75%) orsakades av icke typbara H. influenzae (NT), följd av typ f (14%), typ e (6%) och typ b (5%) (Figur 3). Bland barn och ungdomar i de vaccinerade kohorterna hade 2 infektioner med typ e, 13 med NTHi, 2 med typ b och för 3 saknas uppgift om serotyp. Sammanfattande bedömning och åtgärder Incidensen av invasiv infektion med Hi har ökat sedan 26 och ökningen är störst bland äldre. Möjliga förklaringar till den högre incidensen är ökad provtagning bland äldre med pneumoni samt förbättrad diagnostik. Vaccin mot Hib är mycket effektivt och vaccinationsgenombrott inträffas väldigt sällan. Under perioden har 6 barn som är vaccinerade med 3 doser haft typ b-infektioner, varav två fall under 212. Två fall har tidigare inträffat hos barn som har varit vaccinerade med 2 doser. NTHi dominerade bland invasiva stammar. Antalet fall av invasiva infektioner orsakade av den typen har ökat jämfört med 199-talet, men proportionell serotypsfördelning har i princip sett likadan ut under perioden Figur 3. Serotypsfördelning bland invasiva H. influenzae isolat Andel isolat (%) b e f NT 27 (n=124) 28 (n=161) 29 (n=132) 21 (n=166) 211 (n=189) 212 (n=175) 56

57 Invasiv pneumokockinfektion Pneumokocker är en av de vanligaste orsakerna till luftvägsinfektioner, men kan även ge invasiva infektioner som blodförgiftning eller hjärnhinneinflammation. Allvarliga pneumokockinfektioner är vanligast bland de yngsta och de äldsta. Personer med t.ex. vissa blodsjukdomar, immunbrist och borttagen mjälte löper högre risk att drabbas av invasiv sjukdom. Det finns minst 93 olika kapseltyper hos pneumokockbakterien. Förekomsten av olika typer varierar mellan åldersgrupper, geografiska områden samt över tid. Ett 23-valent polysackaridvaccin har använts för att vaccinera dem som tillhör riskgrupp sedan 8-talet, och rekommenderas för alla som fyllt 65 år. Vaccination mot pneumokockinfektioner med s.k. konjugatvacciner, som ger bättre skydd mot ingående bakterier än polysackaridvaccinet, infördes i det allmänna barnvaccinationsprogrammet den 1 januari 29. Konjugatvaccinerna ger skydd mot de vanligaste pneumokocktyperna. I fem län påbörjades vaccination tidigare och i Stockholms län redan 27. Under 21 ersattes det 7-valenta konjugerade pneumokockvaccinet med det 1-valenta eller det 13-valenta vaccinet. 212 använde 15 län det 1-valenta och 6 län det 13-valenta vaccinet. Då vaccinerna endast skyddar mot en del av pneumokocktyper är serotypning en viktig del i uppföljningen av vaccinationseffekten. SMI följer därför vilka kapseltyper av pneumokocker som cirkulerar. Utfall och trend År 212 anmäldes 1387 fall av invasiv pneumokockinfektion. Incidensen var 14,5 fall per 1 invånare. Årsincidensen har varierat från 14,4 till 19,5 under (Figur 1). Figur 1. Incidens av invasiv pneumokockinfektion per åldersgrupp Incidens Majoriteten (95%) av 212 års isolat var liksom tidigare från blod. Likvorfynd rapporterades från 46 patienter (3%). Bland barn under 2 år har pneumokockmeningiter minskat från i genomsnitt 16 fall åren före vaccination till 3 fall under 212. Vid jämförelse med Skatteverkets register över avlidna personer visades att 13 % (183 stycken) av de insjuknade hade avlidit inom 3 dagar från insjuknandet. Bland de avlidna fanns ett immunsupprimerat barn. Två fall av vaccinationsgenombrott inträffade. Två 1-åriga barn var sjuka av serotyper som ingår i vacciner (serotyp 3 respektive 19F) och båda var vaccinerade med 3 doser av pneumokockvaccin. Det ena barnet hade en bakomliggande immunsupprimerande sjukdom. Ålder och kön Medianålder bland fallen var 67 år. Incidensen var högst bland personer över 8 år. Bland barn under 5 år rapporterades 27 fall, varav 18 var yngre än 2 år. I åldersgruppen -5 månader inträffade 5 fall och i åldersgruppen 6-11 månader 2 fall. Bland barn under 2 år var incidensen % lägre än den genomsnittliga incidensen 25-27, före införandet av den allmänna vaccinationen (Figur 1). Bland 2-4 åringar minskade incidensen med 57 % jämfört med genomsnittet (Figur 2). Bland vuxna har inga större förändringar i incidens observerats (Figur 1). Könsfördelningen var relativt jämn bland fallen. Figur 2. Incidens av invasiv pneumokockinfektion bland barn under 5 år Incidens år 1 år 2 år 3 år 4 år <2 år 2-19 år 2-39 år 4-59 år 6+ år Alla åldrar 57

58 Mikrobiologisk typning Invasiva pneumokockstammar serotypas vid SMI sedan 26. Omkring 97 % av alla invasiva S.pneumoniae-isolat inkom för typning 212. Preliminära typningsdata visar att de vanligaste serotyperna i fallande ordning var typ 22F (13%), 3 (13%), 7F (9%), 19A (7%), 33F (5%) och 11A (4%). Av dessa ingår typ 22F, 33F och 11A inte i det 13-valenta vaccinet. Andelen vaccinserotyper har minskat jämfört med tidigare år. Endast 16 % av alla typade isolat tillhör serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet och 48 % tillhör dem som ingår i det 13-valenta vaccinet (Figur 3 och 4). Av 24 barn från de kohorter som har omfattats av den allmänna vaccinationen mot pneumokockinfektion hade 1 barn infektioner orsakade av serotyper som ingår i vaccinet. Två av dessa barn var fullvaccinerade. De övriga 8 barnen var antingen ovaccinerade eller vaccinerade med vaccin som inte skyddar mot respektive serotyp. Figur 3. Andel vaccintyper bland typade invasiva S.pneumoniae-isolat , alla åldrar Andel isolat (%) val 1-val 13-val 34 29, n= , n= , n= , n=1385 Figur 4. Andel vaccintyper bland typade invasiva S.pneumoniae-isolat , barn yngre än 2 år. Andel isolat (%) val 1-val 13-val 29, n=44 21, n=26 211, n=27 212, n= Antibiotikaresistens I maj 212 ändrades gränsvärdet för anmälan enligt smittskydslagen av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G från MIC,5 mg/l, till MIC > 1 mg/. Nedsatt känslighet för penicillin påvisades hos 12 invasiva isolat (.8%) (se sid 16). Sammafattande bedömning och åtgärder Incidensen av allvarlig pneumokocksjukdom har minskat bland barn i de vaccinerade kohorterna. Flockeffekt av barnvaccinationen med minskad incidens av invasiva infektioner även i ovaccinerade åldersgrupper har setts i andra länder men har inte observerats i Sverige än. Incidensen bland vuxna är i stort sett oförändrad. Andelen fall orsakade av serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet har minskat kraftigt. Bland barn under 5 år var endast 3 fall orsakade av dessa serotyper. Även andelen serotyper som ingår i det 1- och 13-valenta vacciner har minskat, både bland barn under 2 år och i alla åldrar. Pneumokockvaccin har haft en god acceptans bland småbarnsföräldrar. En hög vaccinationstäckning har rapporterats hos barn födda 29 då 97,5 % av barnen var vaccinerade med 3 doser vid 2 års ålder. Uppföljning av vaccinationseffekten är angelägen, särskilt uppföljning av förändringar i serotypsfördelningen. SMI har publicerat en plan för övervakning av effekten av pneumokockvaccination, som finns under agensinformationen på SMI:s hemsida. Förutom uppföljning av sjukdomsförekomst, serotypsfördelning och vaccinationstäckning innehåller planen även kliniska och registerbaserade studier. Kikhosta Kikhosta är en långvarig och besvärlig hostsjukdom som tidigare drabbade nästan alla barn. Spädbarn kan få mycket allvarlig sjukdom, och dödsfall förekommer. År 1996 återinfördes vaccin mot kikhosta i Sverige. Sedan dess har de rapporterade fallen minskat men kikhosta förekommer fortfarande hos barn under de första levnadsmånaderna. Drygt 7 % av barn yngre än 3 månader med kikhosta behöver sjukhusvård. Vaccinet ger ett bra skydd mot sjukdomen men detta skydd minskar påtagligt efter 5-6 års tid. För att minska cirkulationen av kikhosta och därmed skydda de ännu ovaccinerade småbarnen har påfyllnadsdoser introducerats vid 5-6 samt års ålder (den senaste med start 216). Eftersom inte heller genomgången infektion ger livslångt skydd mot sjukdomen är kikhosta hos vuxna inte ovanligt, men diagnosen förbises ofta. 58

59 Utfall och trend Under 212 rapporterades 289 fall av kikhosta. Det var fler än de föregående tre åren. Från 24 till 211 minskade antalet fall årligen (Figur 1). Figur 1. Antal rapporterade fall av kikhosta i Sverige Antal fall Bland barn under 1 år som rapporterades med kikhosta var 35 ovaccinerade, 15 var vaccinerade med 1 dos och 4 med 2 doser. Av 72 barn mellan 1 och 16 år var drygt hälften ovaccinerade. Ålder och kön Medianålder bland fallen var 19 år. Flest fall rapporterades bland barn under 1 år, med en incidens på 47 fall/1. Majoriteten, 52 av 54 barn i den åldersgruppen var yngre än 6 månader. Näst högst var incidensen i åldersgruppen år (Figur 2). Något högre incidens bland åringar jämfört med barn i åldrarna 1-14 år har observerats sedan 29. Figur 2. Incidens (fall/1 personer) av kikhosta i olika åldersgrupper 212 Incidens Ålder År Geografisk spridning i Sverige Incidensen var högst i Stockholm län, följt av Skåne. Säsongsvariation Antalet rapporterade fall per månad ökade från augusti. Flest fall rapporterades i november och december. Utbrott Under november och december insjuknade 2 personer i Järna-området i Stockholm län. De flesta var ovaccinerade barn i åldrarna 1 till 9 år. Andelen ovaccinerade barn är mycket högre i Järna jämfört med övriga landet. Sammanfattande bedömning och åtgärder Stora utbrott av kikhosta har rapporterats i flera andra länder de senaste åren. Även om antalet fall ökade något under 212 är den rapporterade sjukdomsförekomsten jämförelsevis fortfarande låg i Sverige på grund av det nuvarande vaccinationsschemat och den höga vaccinationstäckningen. Kikhosta underdiagnostiseras dock bland äldre barn och vuxna. Fortsatt hög incidens bland spädbarn, som inte vaccinerats, visar att kikhosta fortsätter att cirkulera i samhället. För att minska insjuknandet i kikhosta hos barn under 6 månader finns ett flertal strategier som för närvarande utvärderas i olika länder. Det är viktigt att inte glömma de åtgärder som redan idag rekommenderas. Bland dem ingår att antibiotika bör ges i förebyggande syfte till spädbarn under 6 månader som utsatts för kikhostesmitta. Barn mellan 6 månader och 1 år som utsatts för smitta och får symtom bör också behandlas med antibiotika. Invasiv meningokockinfektion Meningokocken, Neisseria meningitidis, är en bakterie som ganska ofta påvisas i svalget från helt friska personer. Cirka 1% av befolkningen uppskattas vara symtomfria bärare. Hos ett fåtal personer orsakar bakterien blodförgiftning och hjärnhinneinflammation som snabbt måste behandlas för att patienten ska överleva och bli helt återställd. Det finns 13 olika grupper av meningokocker. Det är främst grupperna A, B, C, Y och W-135 som är sjukdomsframkallande, och mot dessa finns idag vaccin som inkluderats i vaccinationsprogrammen i länder där meninigikockinfektion är vanligare än i Sverige. Utfall och trend Antalet fall av invasiv meningokockinfektion ökade under 212 (Figur 1). Totalt rapporterades 16 fall, varav 13 var laboratorieverifierade. Incidensen var 1,1/1 invånare jämfört med,5-,8/1 under personer avled vilket motsvarar en dödlighet på 9,7%. I genomsnitt har dödligheten i sjukdomen varit 11% den senaste tioårsperioden. 59

60 Figur 1. Antal rapporterade fall av invasiv meningokockinfektion Antal fall Ålder och kön Ökning av antalet fall skedde främst bland vuxna över 5 år. I den åldersgruppen inträffade 56 fall under 212 jämfört med i genomsnitt 19 fall per år Medianålder bland alla fall var 54 år jämfört med 2-29 år under Incidensen var allra högst bland personer äldre än 8 år (Tabell 1). Sjukdomsförekomsten bland småbarn och tonåringar låg på samma nivå som tidigare år. Utbrott Enbart ett kluster rapporterades: ett barn och en vuxen som hade varit i kontakt insjuknade i meningit orsakad av serogrupp B, genosubtyp P1.17-1,23-3,37. Mikrobiologisk typning Av de 13 laboratorieverifierade fall var 93 odlingsverifierade, 9 diagnostiserade med PCR-teknik och en med antigenpåvisning. I 56 fall påvisades N.meningitidis i blod, i 21 fall i likvor, i 18 fall i både likvor och blod, i 2 fall i både blod och ledvätska, i 4 fall i ledvätska och i 2 fall i annan lokal. Serogruppsfördelning Serogrupp Y var den dominerande serogruppen 212 och 45 fall (42%) orsakades av denna serogrupp jämfört med 32 fall 211 (Tabell 1 ). 26 fall var infekterade med serogrupp C, 23 med serogrupp B och 5 med W-135. Även dessa serogrupper har ökat jämfört med 211 (Figur 2). tabell 1. serogruppsfördelning per åldersgrupp bland fall av invasiv meningokockinfektion 212 åldersgrupp serogrupp antal fall totalt incidens avlidna B C Y W-135 okänd 1 1, , , , , , , , , , , , ,3 4 Totalt ,1 1 6

61 Figur 2. Antal rapporterade fall av invasiv meningokockinfektion per serogrupp Antal fall Serogrupp Y-infektionerna har ökat årligen sedan 27 och är den vanligaste serogruppen sedan 211 (Figur 3). Störst har ökningen varit bland personer i ålder >=65 år. Figur 3. Proportionell serogruppsfördelning bland laboratorieverifierade fall av invasiv meningokockinfektion Andel % Olika serogrupper dominerade i olika delar av landet. Majoriteten av fall (14/19) som inträffade i Västra Götaland var orsakade av serogrupp Y. I Stockholms län var serogrupp C-infektioner vanligaste (14/31). Av de tio avlidna hade fyra (75, 8, 85 respektive 88 år gamla) serogrupp Y-infektion, tre serogrupp C (5, 16 respektive 2 år), en serogrupp B (18 år), en serogrupp W-135- infektion (76 år) och för en var serogruppen okänd (86 år). Genosubtypning B C Y W-135 okänd/annan okänd annan W-135 Y C B Vidare genetisk karaktärisering av isolat av samma serogrupp är viktigt för att se om det finns dominerande kloner som sprider sig samt för att kunna identifiera eventuella kluster. Vid genosubtypning identifierades 1 olika genosubtyper bland serogrupp Y-stammarna. Den tidigare dominerande genosubtypen (P1.5-2,1-1,36-2) var fortfarande den vanligaste 212 (24/45)men ökning av den näst vanligaste genosubtypen (P1.5-1,2-2,36-2) noterades under 212. Den orsakade 11 av serogrupp Y-infektionerna. Variationen bland serogrupp B-stammarna var stor och 16 olika genosubtyper identifierades bland de 23 isolaten. Bland de 26 serogrupp C-stammarna identifierades 7 olika genosubtyper, varav hälften, 13 fall, var orsakade av P1.5,2,36-2 och 6 fall av P1.7,16-29,35. De 5 serogrupp W-135- stammarna bestod av 3 olika genosubtyper. Detaljerad information om typning finns vid Referens laboratoriet för patogena Neisseria vid Universitetssjukhuset Örebro. Antibiotikakänslighet Alla odlingsverifierade meningokock-isolat (92 stycken) har analyserats med E-test avseende MIC för penicillin G, cefotaxim, kloramfenikol, ciprofloxacin, rifampicin och meropenem. Behandlas patienten med annat antibiotikum görs alltid test även mot detta. Även om bakterier inte växt fram kan man med PCR-teknik och sekvensering av pena genen identifiera nedsatt känslighet för penicillin G. Nedsatt känslighet för pcg (MIC >,64 mg/l) sågs hos 16 av fallen (17%). Andelen stammar med nedsatt känslighet för pcg har legat på en jämn nivå sedan 29. Två stammar visade nedsatt känslighet för ciprofloxacin, en var intermediär (MIC,64) och en var resistent (MIC,25). I övrigt var alla stammar känsliga för de antibiotika som kommer i fråga för behandling av och profylax mot meningokockinfektioner. Sammanfattande bedömning och åtgärder Under 212 ökade antalet invasiva meningokockinfektioner i Sverige. Ökningen utgjordes av infektioner orsakade av serogrupp Y och C bland personer 5 år och äldre. Enligt uppgifter från anmälningarna var den kliniska bilden mycket varierande bland dessa fall, från septisk chock, sepsis och meningit till lunginflammation, epiglottit och artrit. Fler fynd av N.meningitidis i ledvätska än tidigare rapporterades. Enbart ett kluster med två kopplade fall inträffade, alla övriga är enstaka sjukdomsfall. Serogrupp Y-infektionerna har ökat årligen sedan 27. En dominerande klon av serogrupp Y har orsakat ökningen. Under 212 spreds även en annan genosubtyp av Y. Ökning av serogrupp Y-infektioner har under de senaste åren rapporterats från andra länder bl.a. Norge, Finland, Nederländerna och Storbritannien. Det är för tidigt att säga om det ökade antalet fall i Sverige under 212 är ett tecken på en ändrad trend eller är en normal variation. Liknande ökning av invasiv meningokockinfektion bland äldre vuxna har inte beskrivits i andra Europeiska länder. I Europa har serogrupp Y tidigare varit känd som den vanligaste orsaken till meningokockpneumoni. Det är 61

62 främst äldre personer med bakomliggande sjukdomar som drabbats. I Norge noterades en ökning av pneumonier bland fall med invasiv meningokockinfektion 211 men under 212 rapporterades där relativt få fall totalt. Konjugatvacciner mot serogrupp A, C, Y och W-135 har funnits tillgängliga sedan tidigare. Det första vaccinet mot serogrupp B blev godkänt av Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) i januari 213. Vaccinet är godkänt för vaccination från 2 månaders ålder. Vaccination mot serogrupp C meningokocker har införts i barnvaccinationsprogram i flera länder i Europa. Österrike har även infört allmän vaccination mot serogrupp A,C,Y,W-135 meningokocker vid 12 års ålder. Det epidemiologiska läget i Sverige har hittills inte gett anledning till att överväga allmän vaccination mot meningokockinfektion. Det är oklart vad årets ökning hos äldre vuxna beror på och om den kommer att bli bestående. Den bedöms inte indicera något akut ställningstagande gällande allmän vaccination, men väl till ökad observans på utvecklingen. Mässling Sedan vaccination mot mässling infördes i barnvaccinationsprogrammet 1982 upphörde cirkulation av mässlingvirus snabbt i Sverige. Mässlingsfall som inträffar i Sverige är sedan dess importfall och vid enstaka tillfällen sekundärfall till dessa. Hög vaccinationstäckning (>95 % för 2 doser) förhindrar större smittspridning i landet. I områden där andelen oskyddade är stor finns det fortfarande risk för mer omfattande utbrott. Utfall och trend Under 212 rapporterades 3 fall av mässling. Det var det högsta antalet fall under ett år sedan år fall var laboratorieverifierade och 12 hade epidemiologiskt samband med bekräftade fall. En person hade varit sjuk utomlands och fick diagnosen laboratoriebekräftad efter hemkomsten. 27 av de 3 insjuknade var ovaccinerade. Ett barn angavs vara vaccinerat mot mässling med 1 dos. För två vuxna var vaccinationsstatus oklart. Figur 1. Antal rapporterade mässlingsfall i Sverige Antal fall År Ålder och kön Bland de insjuknade var 22 barn i åldrarna 9 månader till 9 år och 8 vuxna mellan 2-47 år. Könsfördelningen var jämn. Smittland 9 personer smittades utomlands, varav 5 i Asien, 2 i Afrika och 2 i Europa. Övriga hade smittats i Sverige, varav 19 var sekundärfall till 2 importfall. För 2 fall kunde smittkällan inte spåras. Utbrott Två utbrott med 16 respektive 5 fall inträffade under 212. Utbrottet med 16 insjuknade var det största sedan 2. I samband med ett importfall spreds smittan i ett samhälle nära Järna, där andelen ovaccinerade barn är hög. Under en 4-veckorsperiod insjuknade en vuxen och 14 barn. I det andra utbrottet insjuknade 5 ovaccinerade barn i åldrarna 9-21 månader. Indexfallet insjuknade efter utlandsvistelse. Tre barn blev smittade på en vårdcentral eller på barnsjukhuset där det första insjuknade barnet sökte vård. Indexfallet, som var 21 månader gammalt, var ovaccinerad på grund av att familjen vistats utomlands. De andra barnen som insjuknade var för unga för att vara vaccinerade. Mikrobiologisk typning Av prover som skickades till SMI kunde 13 genotypas. Genotyp D8, som har global spridning, påvisades hos 6 fall. Genotyp B3, som finns endemiskt främst i delar av Afrika och Mellanöstern, påvisades hos 4. I 2 fall fanns genotyp D4, som har dominerat under stora utbrott i europeiska länder. H1, den vanligaste genotypen i Kina, hittades hos ett fall. Sammanfattande bedömning och åtgärder Årets utbrott i Järna visar att det så länge det finns områden med lägre vaccinationstäckning förekommer risk för spridning av mässling efter ett importfall. De tre fall som smittades inom vården visar också hur extremt viktigt det är att sjukvården är medveten om att utslag och feber kan vara mässling. Det är angeläget att informera allmänheten om vikten att vara skyddad mot sjukdomen och detta särskilt vid utlandsresor. Påssjuka Påssjuka är en virusinfektion som ger feber och svullna spottkörtlar, men den kan också ge hjärnhinneinflammation och testikelinflammation hos män efter pubertet. Efter införandet av vaccination 1982 har påssjuka blivit en ovanlig sjukdom. Under de senaste fem åren har fall per år rapporterats. Diagnosen har varit laboratorieverifierad för mellan 65-8 % av fallen. Det finns andra virus som kan orsaka sjukdom med liknande symtom och därför är det vid klinisk 62

63 misstanke om påssjuka, viktigt att ta prover för verifiering av diagnosen. Helst ska prover tas för både serologi och PCRdiagnostik. Sjukdomsfall kan förekomma hos vaccinerade och resultat från enbart serologisk undersökning kan vara svårtolkade hos dessa patienter. Utfall och trend Under 212 rapporterades 33 fall av påssjuka. Sjuk domsförekomsten låg därmed på samma nivå som Diagnosen var laboratorieverifierad för 29 fall och ett fall hade epidemiologiskt samband med ett verifierat fall. Av de verifierade fallen uppgavs 12 vara vaccinerade. Av dessa uppgavs tre vara vaccinerade med två doser. Två barn var vaccinerade med en dos och för övriga sju saknades uppgift om antalet vaccindoser. För tio fall var vaccinationsstatus okänt, de flesta var födda 198 eller senare och tillhörde årskullar som har erbjudits två doser av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund inom det svenska barnvaccinationsprogrammet. Ålder och kön De insjuknade var i åldrarna 2-64 år, med medianålder 23 år. Flest fall (9 personer) tillhörde åldersgruppen 2-24 år. Det var något fler män än kvinnor bland fallen. Smittland Nio personer hade smittats utomlands, varav sex i Europa, två i Asien och en i Sydamerika. Uppgifter om smittland saknades för tre fall. Säsongsvariation Mer än hälften av fallen insjuknade från april till juli. Utbrott I april inträffade ett utbrott i Linköping där tre utbytesstudenter insjuknade inom ett par dagar. Troligen var de smittade av en person på besök från Kanada. Två av studenterna var vaccinerade mot påssjuka. Vid tre tillfällen insjuknade två familjemedlemmar samtidigt. Ytterligare sex personer uppgav att de hade haft kontakt med andra insjuknade. Tre av kontakterna hade smittats utomlands. Mikrobiologisk typning Under 212 har prover från 15 fall karakteriserats på SMI. Med molekylär metodik påvisades att alla virusstammar var av genotyp G. Analys Från flera länder i Europa och USA har under de senaste åren rapporterats utbrott av påssjuka orsakade av genotyp G. Påssjukevirus av genotyp G var också den enda genotyp som identifierades i Sverige 212 bland de virusstammar som kunde typas. Utbrott med genotyp G har rapporterats från andra länder i populationer där en stor andel har varit vaccinerade med två doser, men inga större utbrott har inträffat i Sverige hittills. Däremot har många av de insjuknade varit vaccinerade mot påssjuka. Vaccinet innehåller en virusstam av genotyp A. Förutom avtagande immunitet efter vaccinationen har bristande korsimmunitet mellan olika genotyper av påssjukevirus diskuterats som en möjlig förklaring till vaccingenombrott vid infektion med genotyp G. Rotavirus Rotavirus orsakar gastroenterit, främst bland barn i förskoleåldern, med en topp i åldersgruppen 6-24 månader. Liksom andra tarmvirus är det mycket smittsamt. I Sverige sjukhusvårdas cirka 3-4 barn under 5 år årligen på grund av huvudsakligen samhällsförvärvade rotavirusgastroenteriter. Sedan några år finns två godkända vacciner mot rotavirus i Europa och Sverige. RotaTeq, som är ett levande vaccin baserat på en blandning av försvagade, humana och bovina rotavirus (G1, G2, G3, G4 och P[8]) och Rotarix som är en försvagad humanstam av genotyp G1P[8]. Vaccinerna ger skydd mot de vanligaste genotyperna. I flera Europeiska länder, men ännu inte i Sverige, ingår rotavaccin i barnvaccinationsprogrammen. Däremot ingår Rotarix i högkostnadsskyddet sedan september 212. Vaccinernas skyddseffekt mot allvarlig rotavirusgastroenterit upp till ett år efter vaccination är 96-98% mot de cirkulerande genotyperna. Under de senaste fem säsongerna har G1P[8] dominerat (39-78%) i Sverige. Dessutom har G4P[8] (6-17%), G9P[8] (4-15%), G2P[4] (2-15%) och G3P[8] (4-12%) orsakat gastroenteriter. Dessa genotyper är de vanligast förekommande globalt. För att inför ett eventuellt införande av vaccination få en stabil baslinje övervakas vilka genotyper som cirkulerar i Sverige. SMI samlar in cirka 1-2 prover varje år för typning med sekvensering för generna som uttrycker de virala ytproteinerna VP7 (G-typ) och VP4 (P-typ). Rotavirus-positiva prover insamlas idag på frivillig basis från Karolinska Universitetssjukhuset, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Linköpings Universitetssjukhus, Malmö Universitetssjukhus, Umeå Universitetssjukhus samt prover som inkommit till SMI för verifiering med elektronmikroskopi. För säsongen karaktäriserades totalt 15 fecesprover. Vid karaktäriseringen framkom också att det var samma genotyper som cirkulerade under säsongen som den föregående säsongen. Således skulle vaccinerna skydda mot de cirkulerande genotyperna från säsong

64 Röda hund Röda hund orsakas av rubellavirus. Det är vanligen en lindrig utslagssjukdom, som i första hand drabbar barn, men infektion under tidig graviditet innebär hög risk för allvarliga skador på fostret. Vaccination mot röda hund infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet 1982, främst för att förebygga fosterskador. Sjukdomen blev genom vaccinationerna sällsynt i Sverige redan i slutet av 198-talet. De senaste tio åren fram till 212 har mellan till 5 fall per år rapporterats. Ett barn med svår fosterskada på grund av röda hund hos modern under graviditeten föddes 211. Utfall 212 Under 212 rapporterades 5 fall av röda hund, det högsta antalet sedan Alla fall var kopplade till ett utbrott i Järna, Stockholms län. Det är ett samhälle där andelen ovaccinerade invånare är högre än i befolkningen generellt. Indexfallet var en man som insjuknade i slutet av april efter utlandsresa till Centraleuropa. Smittspridningen fortsatte under de följande 3 månaderna. Bland de insjuknade var 9 vuxna och 41 barn, i åldrarna 1-13 år. Mer än hälften var barn i åldersgruppen 5-9 år (Figur). 48 personer var ovaccinerade. 2 vuxna angavs vara vaccinerade mot röda hund. Figur. Ålders- och könsfördelning bland fall av röda hund Man Kvinna Sammanfattande bedömning och åtgärder I många länder i Asien och Afrika ingår inte vaccination mot röda hund i barnvaccinationsprogrammet. Röda hund är fortfarande en vanlig sjukdom i delar av Europa, framför allt i länder där vaccination har påbörjats först på 2-talet. Under 212 inträffade stora utbrott i Europa, främst i Polen och Rumänien. Över 27 fall rapporterades till ECDC, och det är därför inte förvånande att en oskyddad person kunde föra infektionen vidare till Sverige. Inom ett land som Sverige, med hög vaccinationstäckning mot mässling-påssjuka-röda hund är en större spridning av sjukdomen ovanlig på grund av flockimmuniteten, men en oskyddad person riskerar självklart smitta vid utlandsresa till länder med utbrott. Om sjukdomen sedan kommer in i en oskyddad grupp kan spridningen bli omfattande, som illustreras av årets utbrott i och omkring Järna. De milda symtomen gör också att infektionen kan spridas relativt obemärkt och därmed ökar risken för att gravida utsätts för smitta. Så länge röda hund inte eliminerats i världen är det därför extremt viktigt att den höga vaccinationstäckningen upprätthålls i Sverige så att gravida har såväl eget skydd som skydd av flockimmuniteten. Virala meningoencefaliter (ej TBE) Övervakning av virala meningoencefaliter är en del av den nationella polioövervakningen. Alla fall av hjärnhinneinflammation ska anmälas för att inte riskera att missa något poliofall. Enterovirus och TBE-virus är de vanligaste orsakerna till virala meningoencefaliter. TBE-redovisas separat i den Epidemiologiska årsrapporten (sid 75). Polio hör till enterovirusgruppen och vid säkerställd enterovirusorsakad meningoencefalit ska avföringsprov (eller enterovirusisolat) från patienten skickas för verifiering till SMI enligt föreskrifter från Socialstyrelsen. Enterovirusisolaten typas vid SMI för att utesluta poliovirus. Utfall Under 212 rapporterades 86 fall av virala meningoencefaliter, varav 288 var orsakade av TBE-virus och 572 av andra virus (Tabell). 248 rapporterade fall av enterovirusmeningoencefaliter under 212 var cirka 3 % lägre än % av alla enterovirusfall var personer i åldrarna 3-39 år. Enterovirus var den vanligaste orsaken till virala meningoencefaliter bland barn under 1 år. Rapporterade fall av viral meningoencefalit orsakade av herpes simplexvirus och varicella-zostervirus har ökat de senaste åren. Herpesvirusgruppen var med totalt 315 fall den vanligaste orsaken till viral meningoencefalit under 212. Typning av enterovirus 141 prover inkom 212 till SMI för enterovirustypning under 212. Av dessa var 76 från 284 patienter med säkerställd enterovirusorsakad menigoencefalit (31%). De fem vanligast förekommande enterovirustyperna var Enterovirus (E)- 6, E-11, E-3, Coxackevirus(CV)-B4 och CV-B5. Jämfört med 211 ökade andelen E-11 och CV-B4. I ett patientprov påvisades poliovaccinstammen Sabin 2. Patienten hade dock inte meningoencefalit. Sammanfattande bedömning och slutsatser Uppföljning av enterovirusorsakade meningoencefaliter är en viktig del av polioövervakningen, och det är därför bekymmersamt att SMI fick prover för typning från bara ca en tredjedel av meningoencefalitfallen. Socialstyrelsen har skickat ut påminnelse om denna föreskrift till berörda klini- 64

65 ker, men andelen prover som skickats in har inte ökat påtagligt och sannolikt behövs nya strategier för att få ett bättre genomslag av föreskriften. Eftersom meningoencefalit, orsakad av herpesvirusgruppen, inte är anmälningspliktig i sig, utan som ett led i polioövervakningen, görs ingen närmare epidemiologisk analys av orsaken till att de ökar. Sannolikt beror det främst på en ökad provtagning och förbättrad diagnostik. Över 3 fall av dessa, delvis mycket allvarliga sjukdomar, kan dock motivera att närmare analysera sjukdomsbördan och konsekvenserna, inte minst för Varicella-encefaliterna, eftersom de kan motverkas genom vaccination. tabell. Virala meningoencefaliter , fördelning efter påvisat virus antal fall Virus typ TBE-virus Enterovirus Herpes simplexvirus Totalt HSV HSV HSV Varicella-zostervirus Humant herpersvirus typ Epstein-Barrvirus Cytomegalovirus West Nile virus 1 Influensa B 1 Adenovirus 1 1 Japansk encefalit 1 1 JC virus 1 1 Toscana-virus 1 Uppgift saknas Totalt

66 Vektorburna sjukdomar Vektorburna infektioner behöver en mellanvärd för att överföra smittämnet från ett värddjur till ett annat. De viktigaste sjukdomsspridande vektorerna i Sverige, liksom i övriga världen, är myggor och fästingar, men även gnagare kan ibland räknas till denna grupp. Vektorburna sjukdomar utgör en relativt liten del av alla fall som varje år anmäls enligt smittskyddslagen, men de inkluderar potentiellt mycket allvarliga infektioner med risk för dödsfall och långvariga följdsymtom som till exempel TBE. Den allra vanligast förekommande vektorburna sjukdomen i Sverige, borrelios, är inte anmälningspliktig, men uppskattningsvis infekteras tiotusentals människor av borrelia varje år. De vektorburna sjukdomar som anmäls i Sverige kan delas in i två grupper: de som förekommer endemiskt i landet och de som importeras av hemvändande resenärer som besökt endemiska områden i andra delar av världen. Epidemiologin för de olika gruppernas infektioner drivs av delvis skilda faktorer. De reserelaterade vektorburna sjukdomarna påverkas dels av hur den epidemiologiska situationen ser ut på resmålen, dels av hur många människor som reser till endemiska platser. Resandet, speciellt till utomeuropeiska länder, har ökat kraftigt under de senaste årtiondena. Därför är det fler människor än tidigare som råkar ut för vektorburna infektioner och blir sjuka under resan, eller strax efter att de återvänt hem. Den epidemiologiska situationen för de inhemska vektorburna sjukdomarna bestäms av ett intrikat samspel mellan en mängd olika faktorer som till exempel antal reservoaroch värddjur, antal vektorer och hur stor andel av dessa som är infekterade samt människors beteende. Både djurpopulationernas storlek och människors beteende påverkas i sin tur av väder och klimat. Vegetationsperioden har under de senaste årtiondena blivit längre i Sverige, vilket kanske särskilt gynnat fästingarna, som ökat markant i både antal och spridning. Detta har i sin tur gett upphov till en kraftig uppgång i antalet TBE-fall och sannolikt även borreliafall, även om det för de senare saknas rapporteringsdata. Troligen kommer klimatförändringar även i framtiden att spela en viktig roll för hur epidemiologin för de vektorburna sjukdomarna utvecklas. Eftersom de flesta vektorer och även smittämnen gynnas av värme och fukt, kommer vi med stor sannolikhet att se både fler fall av befintliga vektorburna sjukdomar och etablering av sjukdomar som hittills inte existerat endemiskt i Sverige. Vi har tidigare sett hur smittämnen plötsligt och relativt oväntat kunnat få fäste, tillfälligt eller permanent, i områden där man inte förväntat sig det. Exempel på det är utbrottet av den myggburna chikungunyainfektionen i Italien 27 eller virussjukdomen blåtunga som drabbar idisslare och orsakade utbrott i Sverige Vektorburna sjukdomar sprids med och/eller mellan djur i naturen. Därför kommer de, till skillnad från sjukdomar som endast infekterar människor, aldrig att kunna utrotas. Det finns dock många sätt att minska antalet fall, till exempel genom myggbekämpning, skydd mot myggstick och fästingbett, ett medvetet beteende för att undvika att utsättas för smittämnena i onödan, vaccinationer i de fall sådana finns och adekvata reseråd kring beteende och medicinsk profylax. 66

67 sjukdom orsakande smittämne Viktiga symtom Vektor Utbredningsområde Denguefeber Denguevirus Feber, muskelvärk, (blödningar) Gula febern Gula febernvirus Feber, huvudvärk, muskelvärk, illamående, gulsot och blödningar Harpest Leptospirainfektion Malaria Pest Francisella tularensis (bakterie) Leptospira interrogans (bakterie) Plasmodium spp (parasit) Yersinia pestis (bakterie) Hög feber, huvudvärk, illamående, svullna lymfkörtlar eller lunginflammation Varierande. Vanligen feber och influensaliknande Hög feber, kraftig frossa, huvudvärk, ont i kroppen, svettningar och illamående Vid böldpest hög feber, huvudvärk och ömmande lymfkörtlar. Vid lungpest lunginflammation Sorkfeber Puumalavirus Feber, allmän sjukdomskänsla, svåra buk- och ryggsmärtor TBE TBE-virus Hög feber, svår huvudvärk, hjärnhinneoch/eller hjärninflammation, ibland förlamningar Virala hemorragiska febrar Lassavirus, Rift Valley febervirus, Krim- Kongo hemorragisk febervirus, Marburgvirus, Ebolavirus, m.fl. Frossa, feber, huvudvärk, muskelvärk, illamående, kräkningar, blödningar, organpåverkan. Hög dödlighet West Nile Fever West Nile-virus Feber, huvudvärk, muskelvärk, rödflammigt utslag, hjärnhinne- eller hjärninflammation Myggor (Aedes spp) Myggor (Aedes spp) Oftast myggor i Sverige, på andra ställen främst fästingar Smågnagare Myggor (Anopheles spp) Loppor Skogssorkar Fästingar (Ixodes spp) Beroende på sjukdom, exempelvis myggor och fästingar Myggor (Culex spp) Tropiska och subtropiska områden Centralafrika och i delar av Syd- och Mellanamerika Norra halvklotet. I Sverige främst Norrland, Svealand och Västra Götaland Över hela världen. Oklar spridning i Sverige Tropiska och subtropiska områden, främst i Afrika Delar av Asien, Sydamerika, Nordamerika och Afrika Stora delar av Europa. I Sverige främst i Norrland och norra Svealand Delar av Europa. I Sverige främst vid Östersjökusten och utmed Mälarens östra och mellersta delar Beroende på sjukdom, men främst i Afrika Över stora delar av världen 67

68 Denguefeber Denguefeber orsakas av ett myggburet virus och förekommer endemiskt i tropiska och subtropiska områden. Årligen infekteras upp emot 1 miljoner personer av viruset. Sjukdomen liknar oftast influensa, men ibland kan man också få små hudblödningar. En mycket ovanlig, men betydligt allvarligare och ibland dödlig form, är hemorragisk denguefeber med blödningar i huden och i inre organ. De fall av denguefeber som rapporteras i Sverige är resenärer som besökt endemiska länder. Utfall och trend Under 212 anmäldes 175 fall av denguefeber. Det är den högsta noteringen någonsin i Sverige. Ålder och kön Könsfördelningen brukar vara relativt jämn och under 212 var 51 % av de anmälda fallen män. Majoriteten av fallen var i åldern 2 till 5 år och liksom tidigare år var det mycket ovanligt att barn under 1 år insjuknade. Den ojämförligt högsta incidensen uppvisade åldersgruppen 2-29 år. Ökningen i antalet fall under 212 i jämförelse med tidigare år var också mest markant bland tonåringar och unga vuxna. Smittland Sammanlagt rapporterades 154 personer (88 %) ha smittats i Asien. Det vanligaste smittlandet var Thailand, med 57 % av fallen, men även Indonesien och Indien var relativt vanliga smittländer. I Syd-, Centralamerika och Karibien smittades 14 personer. Endast en person angavs ha blivit smittad i Afrika, i Kenya. För första gången förekom fall även hos personer som rest i Europa, se mer under Utbrott. Säsongsvariation Merparten (7 %) av fallen rapporterades under årets fyra första månader och de två sista, under den mörka årstiden då flest svenskar reser till endemiska områden. Utbrott Under hösten startade ett utbrott på ön Madeira, vilket innebar den första ihållande spridningen av denguevirus i Europa sedan 192-talet. Totalt insjuknade under några månader över 2 personer, varav ett 8-tal var turister från andra delar av Europa (inklusive sex svenskar). Sammanfattande bedömning och åtgärder Ökningen av antalet denguefeberfall 212 beror antagligen på en kombination av faktorer. Avgörande för hur många personer som insjuknar under ett år är vilka resmål som har varit populära, förändringar i mängden resenärer samt infektionsläget på resmålet och hur väl resenärer skyddar sig mot myggstick. Att antalet anmälda fall i Sverige har ökat sedan 2-talets början beror troligen både på en förbättrad diagnostik, ett ökat resande samt en ökad förekomst i de Figur. Antal anmälda fall av denguefeber Den blå linjen representerar det totala antalet fall och den röda de som smittats i Thailand. 68

69 länder där sjukdomen förekommer. Thailand har under 2-talet varit de enskilda land där flest personer smittats, men varför antalet infekterade resenärer därifrån ökat så kraftigt under 212 har vi ingen förklaring till. Antalet resenärer dit ökade inte under 212, vi fick inte in flera prov än föregående år och enligt thailändska myndigheter var dengueaktiviteten inte exceptionellt hög under 212 inom landet. Unga reser oftare som backpackers, lever enklare på sina resmål och är bortresta under längre perioder. Detta är samtliga faktorer som ökar risken att bli stucken av infekterade myggor. Så att ökningen i antalet fall huvudsakligen skett band unga vuxna kan tala för att fler backpackers än tidigare varit i dengueendemiska områden, men ingen statistik finns för att svara på detta. Utbrottet på Madeira var inte helt oväntat, eftersom man redan sju år tidigare hade upptäckt Aedes aegypti-myggor på ön. Det är den mest effektiva vektorn för denguevirus. Det finns naturligtvis risk för att smittan blir kvar på ön, och att följa hur smittan utvecklas när sjukdomen nyintroducerats inom ett begränsat område med relativt liten befolkning kommer att ge intressant epidemiologisk information. Det kommer också att ge viktig information om smittrisken för svenska turister till Madeira. Resenärer till endemiska områden bör informeras om risken att smittas med denguefeber, hur man bäst skyddar sig mot myggbett samt om eventuella symtom kan tyda på att man blivit smittad. Det bör poängteras att smittspridning till turister huvudsakligen sker i stadsmiljöer och att de potentiellt infektiösa myggorna är aktiva under dagen. Sjukvården bör inkludera denguefeber som en viktig differentialdiagnos för resenärer med feber som återvänder från endemiska områden. Det finns ingen risk att denguefeber etablerar sig i Sverige, eftersom myggor av de arter som kan sprida sjukdomen inte finns här. Harpest tularemi Harpest är en bakterieorsakad zoonos som finns över hela norra halvklotet, framför allt i Nordamerika och de norra delarna av Europa och Asien. Majoriteten av de svenska harpestfallen sker genom myggbett, men också genom direktkontakt med infekterade djur, inandning av förorenat damm eller intag av smittat vatten. Sjukdomsbilden varierar beroende på smittväg, men generella symtom är hög feber, frossa samt muskel- och huvudvärk. Om smittan skett via huden, till exempel via insektsbett, bildas ofta ett svårläkt sår på bettstället och närliggande lymfkörtlar svullnar upp. Harpest har rapporterats i Sverige sedan Antalet fall har varierat kraftigt, från inga fall alls vissa år till 2 7 fall under toppåret Länge drabbades människor bara inom ett relativt begränsat område i Norrland, men under de senaste 15 åren har infektionen spridit sig söderut. Det senaste decenniet har några 1-tal fall anmälts varje år samtidigt har åren med hög förekomst av fall infallit allt oftare. Figur. Antal anmälda harpestfall

70 Utfall och trend Under 212 anmäldes 59 fall. Det är det högsta antalet sedan 23 och en ökning på 69 % från 211 (figur). Den kraftiga ökningen berodde på en ansamling av fall i norra Sverige, framförallt i Norr- och Västerbotten. Från sjukvården i dessa län kom rapporter om att en större andel av de insjuknade hade lunginflammation än under ett genomsnittsår. Ålder och kön Liksom tidigare anmäldes under 212 fler män (55 %) än kvinnor med harpest, men skillnaden var något mindre uttalad än vad den brukar vara. Den senaste 1-årsperioden bestod 59 % av fallen av män. Hos personer under 4 år som anmäldes med harpest, var infektionen i stort sett lika vanlig hos båda könen. Majoriteten av fallen var som vanligt i åldern 4-69 år. Smittväg/ar Tvåhundrasjuttioåtta personer (47 %) angav att de smittats via insektsbett och troligen gällde detta betydligt fler där smittväg inte specificerats i anmälan. För 34 fall (6 %) angavs kontakt med djur ha orsakat smittan och 3 personer (,5 %) infekterades troligen av förorenat vatten. Sju personer (1 %) bedömdes enligt anmälningarna ha smittats inom sin yrkesutövning. I 268 (45 %) anmälningar hade ingen trolig smittväg angivits. Smittland 95 % av fallen angavs ha smittats i Sverige. För 21 personer saknades smittland i anmälan och endast sex fall bedömdes ha smittats utomlands; fyra i Finland, ett i Norge och ett i Tyskland. Geografisk spridning i Sverige Liksom oftast tidigare förekom harpest nästan enbart i Norrland och Svealand samt i Västra Götalands län. Från slutet av juli till början av november 212 anmäldes över 25 fall med harpest från Norrbotten och Västerbotten. Det mest närliggande tidigare toppåret, 28, rapporterades totalt 91 fall från de två länen. Under 212 var incidensen högst i Norrbottens län med 82 fall per 1 invånare, den högsta siffra som någonsin rapporterats från detta län. Mer än häften av fallen hade smittats i närheten av Boden eller Piteå. Ovanligt många fall rapporterades även från Dalarna, Västerbotten och Västernorrland. Säsongsvariation Under årets första halva rapporterades endast en handfull fall per månad. Majoriteten av harpestfallen rapporterades under augusti till oktober. Det är den vanliga säsongsfördelningen, med en topp i september eller oktober. I Norrbotten insjuknade flertalet av fallen under augusti. Under årets två sista månader klingade antalet anmälda fall snabbt av. Sammanfattande bedömning och åtgärder Kraftiga svängningar i antalet harpestfall är vanliga, men exakt vad variationerna beror på är oklart. Sannolikt samverkar ett flertal faktorer, till exempel antalet värddjur, myggmängden och väderförhållanden. Det är oklart exakt vilka faktorer som utlöste att så många människor i delar av Norrland blev sjuka under 212. Från vissa områden rapporterades att det hittats många döda gnagare i naturen, vilket skulle kunna vara ett tecken på en intensiv smittcirkulation även på djursidan. Personer som vistas ute i naturen i endemiska områden bör informeras om smittrisken, olika smittvägar samt relevanta skyddsåtgärder som till exempel skydd mot myggor. Malaria Malaria orsakas av encelliga parasiter som sprids till människan via myggor. De vanligaste symtomen är svår frossa och plötslig feber, men även illamående, kräkningar, diarréer, huvud- och muskelvärk. Sjukdomen är mycket utbredd i tropiska och subtropiska områden i världen, framför allt i Afrika söder om Sahara. Uppskattningsvis smittas över 2 miljoner människor av malaria varje år och ungefär 7 av dessa dör, främst barn under 5 år. Även i Sverige fanns och spreds malaria fram till 193-talet, då sjukdomen försvann av sig själv. Numera har alla personer som diagnostiseras med malaria i Sverige smittats utomlands. Efter en topp i antalet anmälda malariafall under 199-talet har trenden varit sjunkande. Det senaste årtiondet har omkring 1 fall rapporterats årligen. Utfall och trend Under 212 anmäldes 85 fall, vilket är 11 procent mindre än 211. Det är ett lågt antal i jämförelse med 199-talet, men i samma storleksordning som det årliga antalet under de senaste fem åren (figur 1). Som vanligt var en majoritet av fallen, två tredjedelar, personer som besökte endemiska ursprungsländer. En tredjedel var resenärer med svenskt ursprung. Ålder och kön Majoriteten av de anmälda malariafallen var män (64 %). Under den senaste 1-årsperioden har andelen män varierat från ca två tredjedelar till tre fjärdedelar av fallen. Vad denna ojämna könsfördelning beror på är inte känt åringar var den dominerande åldersgruppen. Medianåldern låg på 31 år. Endast fem barn under 1 års ålder anmäldes. Smittland Åttiofem procent av malariafallen smittades i Afrika. Ghana, Nigeria och Uganda var de vanligaste smittländerna. Bland dem som smittades i Afrika var majoriteten personer som besökt sina ursprungsländer. Tio personer infekterades i Asien; Afghanistan, Indien, Indonesien, Kambodja, Pakistan 7

71 Figur. Antal anmälda malariafall och Thailand. Malariafallen från Asien var mestadels resenärer med svenskt ursprung. Säsongsvariation Drygt hälften av malariafallen rapporterades under januari till februari samt november till december. Detta beror troligen på att det är den vanligaste tiden för resor till endemiska områden. Mikrobiologisk typning Plasmodium falciparum stod år 212 för 66 (78 %) anmälda fall. Samtliga hade smittats i Afrika och som vanligt utgjordes den största delen av personer med utländsk härkomst. Plasmodium falciparum orsakar den allvarligaste formen av malaria och är sedan mitten av 198-talet den vanligaste typen som rapporteras i Sverige. Elva personer infekterades av P. vivax efter vistelse i framför allt asiatiska länder (8 fall), men även i Afrika (3 fall). Tre fall av P. ovale anmäldes, varav samtliga hade smittats i Afrika. Slutligen angavs 2 personer ha smittats av P. malariae i Afrika och 2 personer med dubbelinfektion (P. vivax/ovale samt P. vivax/malariae) i Asien. Sammanfattande bedömning och åtgärder Antalet malariafall i Sverige har fluktuerat mellan 8 och drygt 18 de senaste trettio åren. Avgörande för hur många personer som insjuknar under ett år är mängden resenärer som återvänder till Sverige från vistelse i endemiska områden samt i vilken utsträckning malariaprofylax och myggskydd används. Personer på återbesök i sina gamla endemiska hemländer är en extra utsatt grupp, och det är av stor vikt att rätt malariaprofylax rekommenderas både till dessa och till svenska resenärer i riskområden. Kunskap om hur man skyddar sig mot mygg är minst lika viktig som läkemedelsprofylax vid resor i malariaområden. Sorkfeber nephropathia epidemica Sorkfeber är en virussjukdom som sprids via infekterade skogssorkar. Sjukdomen finns i stort sett i hela Europa, men är vanligast i norr och incidensen är högst i Finland och i nordligaste Sverige. Människor smittas vanligen genom att andas in damm som förorenats av infekterade skogssorkars urin, spillning och/eller saliv, men smitta genom sorkbett kan också förekomma. Smittan bedöms enligt anmälningarna ofta ha skett i samband med vedhantering, arbete i trädgård och lantbruk eller rengöring av utrymmen, till exempel uthus, där sorkar har hållit till. De vanligaste symtomen är hög feber, allmän sjukdomskänsla samt svåra buk- och ryggsmärtor. Eftersom sorkfeberviruset angriper njurarna, brukar njurfunktionen bli tillfälligt nedsatt och dialysbehandling kan krävas. I stort sett alla som insjuknat tillfrisknar utan några kvarstående men och dödligheten i sjukdomen är mycket låg. I Sverige blev sjukdomen anmälningspliktig 1989 och sedan dess ser man en tydlig trend mot ökande antal fall, men med mycket kraftiga mellanårsvariationer som är kopplade till skogssorkens 3-4-åriga beståndscykler. De flesta fallen inträffar i Norrland under vinterhalvåret och antalet fall 71

72 Figur. Antal anmälda sorkfeberfall kan i stor utsträckning korreleras till antalet skogssorkar i höstpopulationen. Utfall och trend Under 212 anmäldes 48 fall, vilket är en kraftig minskning jämfört med de 35 fall som anmäldes under 211. Ålder och kön Majoriteten av de anmälda fallen tillhörde som vanligt åldersgruppen 5-69 år. Medianåldern var 56,5 år. Inga barn under 1 år rapporterades. Sjukdomen var som tidigare vanligare hos män (63 procent) än hos kvinnor. Smittland Ett fall angavs ha smittats utanför Sverige, i Finland. Geografisk spridning i Sverige Liksom tidigare år anmäldes flest fall (92 procent) från de fyra nordligaste länen, Jämtland, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten. Incidensen var ungefär lika stor, mellan 5 och 6 fall per 1 invånare, i alla Norrlandslän utom Västerbotten. Därifrån brukar annars den högsta incidensen rapporteras, men 212 var den något lägre än i de tre andra länen. Säsongsvariation Mer än hälften av fallen 212 anmäldes under januari och februari, då det förmodligen fortfarande fanns en del smittsamma skogssorkar ute i naturen och en del av dessa sökte sig inomhus till värmen. Under vintern skedde en kraftig minskning i skogssorkspopulationen, vilket tydligt speglas i antalet anmälda fall hos människa. Sammanfattande bedömning och åtgärder Antalet anmälda sorkfeberfall speglar tydligt skogssorkspopulationens naturliga 3-4-åriga beståndscykel. Eftersom populationen minskade kraftigt till en mycket låg nivå under vintern 212, minskade antalet insjuknade människor under resten av året. Faktorer som kan bidra till sorkfeberns säsongsbundenhet är exempelvis att skogssorkar, då de söker skydd mot väder och rovdjur under höst och vinter, ofta hamnar bland annat i vedbodar och bostadshus, där de kan sprida viruset till människor. Vad den ojämna ålders- och könsfördelningen bland sorkfeberfallen beror på är inte helt klart. Sannolikt är olika beteende bland kvinnor och män och mellan olika åldersgrupper en bidragande faktor. Det är viktigt att människor som bor och vistas i områden där sorkfeber finns, informeras om hur man bäst skyddar sig mot infektionen. Effektiva skyddsåtgärder kan vara att undvika att röra upp damm som kan vara förorenat genom att våttorka istället för att sopa eller dammsuga i utrymmen där man har anledning att befara att det funnits skogssorkar och att klippa eller kratta fjolårsgräs strax efter att det har regnat. Det är också viktigt att använda handskar vid hantering av sorkavföring, döda sorkar eller föremål från platser där sorkar ofta befinner sig som till exempel ved. 72

73 TBE-infektion viral tick borne encephalitis TBE är en virussjukdom som överförs till människan via fästingar och finns spridd från Europa, över Ryssland och Kina till Japan. Enligt WHO anmäls omkring 1 till 12 fall årligen, men det är troligen en kraftig underrapportering. TBE kan ge hjärn- och/eller hjärnhinneinflammation med hög feber, svår huvudvärk, kräkningar, ljuskänslighet och yrsel. Var tionde person får även olika förlamningssymtom. Omkring 3 % av TBE-fallen får kvarvarande besvär i form av till exempel minnesstörningar, allvarlig trötthet och koncentrationssvårigheter. Dödligheten i TBE är mycket låg. Det första TBE-fallet i Sverige beskrevs Mellan 1956 och 1984 varierade antalet årliga fall mellan cirka 1 och 5. Under perioden 1985 till 1999 var det i medeltal 63 fall per år. Under 2-talet har en gradvis och relativt kraftig ökning av antalet fall skett, samtidigt som infektionen spritt sig norr- och västerut i landet. Utfall och trend Under 212 anmäldes totalt 288 TBE-fall. Det är i stort sett lika många fall som under 211, ett år som då hade den ojämförligt största förekomsten av TBE sen sjukdomen blev känd i Sverige. Ålder och kön Under 212 var det liksom tidigare en större andel män, 61 %, än kvinnor som anmäldes med TBE. Sjukdomen var vanli- gast i åldersgruppen 4-69 år, men spridningen var stor, från 1 till 9 år. Smittland Tre fall smittades utanför Sverige och det var på Åland och i finska skärgården. Geografisk spridning i Sverige Nästan hälften av fallen anmäldes som vanligt från Stockholms län, men många sjuka personer rapporterades även från Uppsala, Södermanlands och Västra Götalands län. Incidensen var högst i Södermanlands län (18 fall per 1 invånare). Människor TBE-smittades från Skåne i söder till nordligaste Uppsala och södra Dalarnas län i norr (figur 2). De flesta personerna smittades dock vid Östersjökusten och utmed Mälarens mellersta och östra delar i Stockholms, Södermanlands och Uppsala län. Säsongsvariation TBE-säsongen startade i april, då två personer insjuknade, men den stora toppen inföll under juli och augusti. Årets sista fall inträffade i november. Sammanfattande bedömning och åtgärder Ökningen av antalet TBE-fall under de senaste två åren berodde sannolikt på en kombination av olika faktorer. Den främsta orsaken var troligen den mycket höga individtätheten av fästingen Ixodes ricinus, en följd av en mycket individrik rådjurspopulation från 198-talet fram Figur 1. Antal anmälda TBE-fall

74 till de senaste snörika vintrarna, 29/21 och 21/211. Detta kan, i kombination med tidvis stora populationer av små värddjur, som till exempel skogssorkar, och optimal väderlek för både virusspridning och utevistelse för människor under sommarhalvåren, förklara det stora antalet fall. Samtidigt som fler människor insjuknat i TBE har även antalet sålda doser av TBE-vaccin ökat successivt under det senaste decenniet. Det kan tänkas att ökningen av antalet fall skulle ha varit ännu kraftigare utan den ökade vaccinationstäckningen. Delvis kan det också vara personer med låg risk för TBE, det vill säga sådana som inte rör sig ute i skog och mark i riskområden, som ändå låtit vaccinera sig. TBE-vaccination bör fortsatt rekommenderas till personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk. Personer som riskerar att utsättas för smitta bör även informeras om generella skyddsåtgärder mot fästingbett som att inspektera hela kroppen efter vistelse i fästingområde, för att snabbt kunna avlägsna potentiellt smittförande fästingar som kryper omkring. Figur 2. Smittorter för anmälda TBE-fall