EXAMENSARBETE. Arbetsterapeutiska interventioner till barn med cerebral pares i samband med Botulinum toxin A. Anna Hellman Tarja Lehtonen

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2006:59 HV Arbetsterapeutiska interventioner till barn med cerebral pares i samband med Botulinum toxin A Anna Hellman Tarja Lehtonen Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Arbetsterapeutprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi 2006:59 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--06/59--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Boden Arbetsterapeutiska interventioner till barn med cerebral pares i samband med Botulinum toxin A Occupational therapy interventions for children with cerebral palsy in connection with Botulinum toxin A Anna Hellman Tarja Lehtonen Arbetsterapeutprogrammet 120 p C-nivå Vårterminen 2006 Handledare: Ann-Mari McMillen

3 Hellman, A. & Lehtonen, T. Arbetsterapeutiska interventioner till barn med cerebral pares i samband med Botulinum toxin A. Occupational therapy interventions for children with cerebral palsy in connection with Botulinum toxin A. Examensarbete 10 poäng, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Abstrakt Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner till barn med cerebral pares i samband med Botulinum toxin A (BTX-A). Urvalet bestod av åtta arbetsterapeuter som arbetade på olika barnhabiliteringskliniker i Sverige. Arbetsterapeuterna intervjuades utifrån en intervjuguide innehållande bakgrundsinformation samt öppna frågeställningar. Det insamlade datamaterialet analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet presenterades med hjälp av tre teman som beskrev de arbetsterapeutiska interventionerna. Dessa teman var Information, bedömning och målsättning, Interventioner i behandlingsfasen och Återkoppling och utvärdering i uppföljningsfasen. Resultatet visade en samstämmighet i interventionerna som alltid inleddes med en målformulering för behandlingen. Det varierade vilka instrument som användes i interventionerna och även hur många instrument som användes. Träningen utfördes mestadels i vardagliga aktiviteter men även andra träningsformer förekom. Uppföljning och utvärdering av behandlingsfasen gjordes med förbestämda tidsintervall. Resultatet visade även vikten av att alla i barnets nätverk var involverade i behandlingsprocessen för att ett lyckat behandlingsresultat skulle uppnås. Nyckelord: cerebral pares, botulinum toxin A, arbetsterapi, barn

4 2 Cerebral pares (CP) är en paraplyterm som omfattar en grupp icke-progressiva motoriska störningar vilka orsakas av tidiga skador på den omogna hjärnan. Det är den vanligaste orsaken till svåra funktionsnedsättningar under barndomen. Förekomsten varierar mellan två till fyra barn per 1000 födda i Sverige (Lagerkvist, 1995). Uppkomsten av CP-skador har ökat de senaste 20 åren. Detta kan bero på förbättrad neonatalvård (för tidigt födda) eller att dokumentationen av fallen i nationella register har blivit effektivare (Koman, Paterson Smith & Shilt, 2004). Den vanligaste motoriska störningen som orsakas av CP är spasticitet (Pratibha & Munni, 2004). Spasticiteten är resultatet av en ständig överaktivitet i musklerna (Boyd, Morris & Graham, 2001) och orsakar svårigheter att sträcka efter, peka, greppa, släppa och manipulera objekt (Boyd et al., 2001). Långvarig spasticitet leder till muskelkontrakturer som orsakar smärta, felställningar, hygieniska problem och aktivitetsinskränkningar (Bille & Olow, 1999). Enligt Koman et al. (2004) finns det en allmän uppfattning om att spasticiteten bör behandlas innan barnet blir fem till sex år så att kontrakturer inte hinner uppstå. Barn under tre till fyra år utvecklar sällan bestående felställningar och svarar därför bra på olika terapiformer såsom arbetsterapi, fysioterapi, medicinering, neuromuskulära blockare och ortoser eller kombinationer av dessa. Handkirurgiska åtgärder utförs också på dessa barn. Oavsett om kirurgi eller medicinering väljs som behandlingsform måste dessa kompletteras med arbetsterapi för att ett maximalt resultat ska nås (Koman et al., 2004). Botulinum toxin A (BTX-A) är ett nervgift som bland annat används för att minska spasticitet hos barn med CP. BTX-A har använts kliniskt i detta syfte sedan 1988 (Koman et al., 2004). BTX-A är en neuromuskulär blockare (Koman et al., 2004) som orsakar en reversibel förlamning i musklerna (Pratibha & Munni, 2004). Behandlingen består av flera olika injektioner som läggs i de engagerade musklerna under sedation eller narkos. Fördelen med BTX-A jämfört med andra kemiska substanser som klassiskt används i behandlingen av spasticitet är att doserna är högst individanpassade och injiceras lokalt bara i de engagerade musklerna (Koman et al., 2004). Den reversibla förlamningen av de injicerade musklerna tillåter en aktiv töjning av dessa samt träning av de svaga antagonistera (Boyd et al., 2001). Effekten av BTX-A är varierande men kan sitta i upp till sex månader (Fehlings, Rang, Glazier & Steele, 2001) och den största effekten nås under första tre till fyra veckorna (Boyd et al., 2001). Ibland kan funktionsstörningar som muskelsvaghet, nedsatt greppstyrka och supination eller försvagning av tumgrepp förekomma under de första tre veckorna efter injicering, men beror ofta på en för hög dos

5 3 och kan undvikas med noggrann justering (Autti-Rämö, Larsen, Taimo & von Wendt, 2001). Barnet har bra förutsättningar att dra nytta av BTX-A om det inte har utvecklat bestående kontrakturer. Andra positiva förutsättningar enligt Fehlings et al. (2001) är om barnet själv kan träna aktivt, har motivation till träning och har förmågan att initiera rörelser med handen innan injiceringen. Kielhofner (2002) beskriver i The Model of Human Occupation (MoHO) att utförandet av aktiviteter är ett medfött mänskligt behov som har betydelse för hälsa, välbefinnande samt utveckling. Vidare säger han att alla individer ska ha möjlighet uppleva meningsfullhet i sitt aktivitetsutförande. Aktiviteter delas enligt Kielhofner in i betalt eller obetalt arbete, fritid och personlig vård. Han anser att lek kan räknas som arbete då det är genom lek barnet skapar sin livsvärld. För att individen ska kunna utöva sina aktiviteter på ett tillfredsställande sätt krävs att miljön är anpassad för dessa. Med miljö avser Kielhofner den fysiska miljön och den sociala miljön som tillsammans bildar den aktivitetsmiljö där aktiviteten utförs. Den fysiska miljön består av omgivningen individen lever i och innebär objekt som är skapade av människan och av naturen. Den sociala miljön består av alla de mänskliga relationerna individen är engagerad i. Miljön kan enligt Kielhofner främja eller hindra individens aktivitetsutförande. Den etiska koden för arbetsterapeuter (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA], 2005) skriver följande: Målet med arbetsterapi är att främja patientens/kundens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav. Enligt Kielhofner (2002) ska arbetsterapeuten arbeta utifrån ett holistisk synsätt vilket innebär att varje individ ses som en unik helhet. Arbetsterapins syfte enligt MoHO är att möjliggöra för individen att utöva aktiviteter som denne finner ändamålsenliga, tillfredsställande och som ger mening till livet och att göra detta i möjligaste mån självständigt. Detta kan ske genom att aktiviteten kan utföras på ett annorlunda sätt eller med kompensatoriska strategier vilket betyder att det görs anpassningar i miljön eller att hjälpmedel används. Den etiska koden för arbetsterapeuter (FSA, 2004) beskriver också att arbetsterapeuten ska arbeta för att förbättra eller bibehålla individens aktivitetsförmåga eller kompensera för den nedsatta aktivitetsförmågan. Vidare beskrivs i etiska koden att arbetsterapeuten ska utreda behov av förändringar i den fysiska och sociala miljön så att individen kan utföra sina aktiviteter på ett tillfredsställande sätt.

6 4 Enligt Cook Merrill och Mulligan (2003) sätts arbetsterapeutiska interventioner in så fort diagnosen CP ställs på ett barn, ofta redan under barnets första levnadsmånader. Interventionerna ska vara individuellt anpassade och meningsfulla för barnet och för de som ansvarar för barnets vård. Interventionerna är riktade dels till att förse barnet med sensomotoriska upplevelser, vilka kan förbättra och öka normala rörelsemönster, dels till att använda aktiviteter som ingår i barnets dagliga rutiner i träningen för att erbjuda naturliga inlärningstillfällen. Ortoser och andra ortopediska tekniker, exempelvis ståskal, kombineras med rätta kroppsställningar under aktivitet för att bibehålla rörelseomfång och förebygga muskelkontrakturer. Rätta kroppsställningar är också viktiga att lära ut till föräldrarna, andra vårdgivare samt till skolpersonalen då träningen måste vara kontinuerlig för att motverka patologiska förändringar i kroppen. Anpassningen av den fysiska miljön beskrivs som en viktig del av arbetsterapeutiska interventioner hos dessa barn. Anpassade bestick, specialsydda kläder och olika duschhjälpmedel kan underlätta i dagliga aktiviteter och olika kommunikationshjälpmedel kan hjälpa barnet att kommunicera med andra. En viktig aspekt i arbetsterapeutiska interventioner enligt författarna är att möjliggöra för dessa barn att vara delaktiga i meningsfulla aktiviteter. Interventionerna ska främja delaktighet i alla miljöer där barnet vistas; hemmet, förskolan, skolan och på praktikplatser. Genom delaktighet kan barnet utveckla sina fysiska, sociala och kognitiva färdigheter samt förståelsen av den egna förmågan och de egna talangerna (Cook Merrill & Mulligan, 2003). Den kombinerade behandlingsformen BTX-A och arbetsterapi är fortfarande relativt okänd men är på frammarsch inom barnhabiliteringen (Fehlings et al., 2001; Pratibha & Munni, 2004; Wasiak, Hoare & Wallen, 2004). BTX-A används som komplement till den traditionella behandlingen av spasticitet och i studier av Lannin, Clark & Scheinberg (2004) samt Boyd et al. (2001) poängteras arbetsterapeutens viktiga roll i en lyckad behandling. BTX-A tillsammans med arbetsterapi syftar till att ge bättre förutsättningar för barn med CP att träna och uppnå en bättre aktivitetsförmåga och därigenom kunna uppleva delaktighet och kompetens i aktiviteter. MoHO (Kielhofner, 2002) beskriver hur en individ kan känna meningsfullhet och tillfredsställelse i livet genom aktivitetsutförande. Enligt Kielhofner är arbetsterapins fokus att möjliggöra för individen att interagera med sin miljö, både fysisk och social, så att upplevelsen av delaktighet kan uppnås i aktivitet. Enligt en finsk studie (Autti-Rämö et al., 2001) har bra resultat i

7 5 behandling uppnåtts när träning integreras i lek. Detta tolereras bra av barn samt att det är lättare att motivera föräldrarna att utföra träningen med barnet när den utförs i en för barnet meningsfull aktivitet (Autti-Rämö et al., 2001). Inom området finns i dag sparsamt med forskning på arbetsterapeutens roll och delaktighet vid denna kombinerade behandlingsform. Ingen av de artiklarna som författarna till aktuell studie har fördjupat sig i beskriver vilka arbetsterapeutiska interventioner som är att föredra i behandling av barn med CP som får BTX-A. Forskning stödjer effektiviteten av BTX-A (Autti-Rämö et al., 2001; Fehlings et al., 2001) och experter på fältet rekommenderar arbetsterapi i samband med detta för att nå maximal vinst av behandlingen (Boyd et al., 2001) men lite evidens finns för detta och vedertagna träningsmetoder saknas (Lannin et al., 2004). Den aktuella studien kommer förhoppningsvis att lyfta fram aktiviteter eller träningsmoment med vilka arbetsterapeuter arbetar med dessa barn. Boyd et al. (2001) avslutar sin artikel om den kombinerade behandlingsformen med att uppmana de professionella att snarast utveckla effektiva terapimetoder och utvärdering av dessa för att möjliggöra självständighet i dagliga aktiviteter samt att förbättra möjligheter till utbildning och arbete för flera av dessa barn med CP. I en studie gjord i Australien (Lannin et al., 2004) har fysio- och arbetsterapeuters insatser undersökts i samband med BTX-A för att kartlägga hur de bedömer och utför interventioner hos barn med CP. Alla terapeuter (145 stycken) som arbetade på ett stort barnsjukhus fick fylla i en enkät som hade formulerats med hjälp av en tvärvetenskaplig konsultgrupp med lång erfarenhet av BTX-A till barn med CP. Resultatet av studien visade på att de objektiva mätningarna terapeuterna gjorde var otillräckliga samt att målsättningen ofta var inkonsekvent. Detta kan enligt Lannin et al. (2004) bero på evidensbrist av behandlingens effektivitet eller att dessa barns behov är ytterst individuella. Terapeuterna använde sällan standardiserade mätinstrument för att mäta spasticitet eller kontrakturer och ingen använde standardiserade funktionsbedömningar i sitt arbete med dessa barn. Interventionerna bestod av hemträning samt biomekaniska rörelseövningar. Inga interventioner hade aktivitetsfokus (Lannin et al., 2004). Eftersom experter understryker vikten av aktivitetsträning i samband med BTX-A (Autti- Rämö et al., 2001; Lannin et al., 2004; Boyd et al., 2001) och då behandlingsformen

8 6 börjar bli allt vanligare i behandling av barn med CP är det av intresse att kartlägga hur svenska arbetsterapeuter arbetar inom området. I Sverige är injiceringen av BTX-A koncentrerad till några orter. Efter att barnen har fått injektionerna delegeras träningen och uppföljningen oftast ut till habiliteringsarbetsterapeuter. Det finns en begränsad mängd studier där arbetsterapeutiska interventioner till barn med CP beskrivs. Än mindre finns studier där arbetsterapeutiska interventioner i samband med Botulinum toxin A (BTX-A) till dessa barn beskrivs. Syftet med denna studie är att beskriva arbetsterapeutiska interventioner till barn med CP i samband med Botulinum toxin A. Med arbetsterapeutiska interventioner avses i aktuell studie alla insatser som arbetsterapeuterna ger till barn med CP, från första bedömning till utvärdering av behandlingsperioden. Metod Design Då syftet var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner användes en kvalitativ ansats i studien. Enligt Starrin och Renck (1996) kan kvalitativ metod användas för att upptäcka ännu inte kända eller otillfredsställande kända företeelser, egenskaper eller innebörder. Kvalitativ intervju är en vägledd konversation där intervjuarens roll är att vara medskapare av en berättelse genom interaktion med intervjupersonen (Starrin & Renck, 1996). Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod i studien (Kvale, 1997). Sju av intervjuerna utfördes som telefonintervjuer (Burke & Miller, 2001) med hjälp av högtalartelefon och en intervju utfördes på arbetsterapeutens arbetsplats. Analys av data genomfördes med innehållsanalys inspirerad av Burnard (1991). Procedur Författarna till aktuell studie utgick från en gemensam webbplats för alla landsting där e- postadresserna till dessa fanns. Till samtliga 20 landsting samt Gotlands region skickades e-post ut där en önskan om habiliteringsklinikers adresser och kontaktpersoner framfördes, bilaga 2. Detta resulterade i nio kontakter som därefter fick ett skriftligt missivbrev med förfrågan om deltagande i studien, bilaga 3. Missivbrevet innehöll även

9 7 etiska aspekter och med brevet bifogades en svarstalong och ett frankerat kuvert. Då dessa nio kontakter bedömdes vara ett för litet antal för att uppnå en tillräcklig mängd positiva svar identifierades ytterligare sju adresser till habiliteringskliniker från telefonkatalogernas blåa sidor varefter samma missivbrev skickades till dessa. Utav de totalt 16 förfrågningarna kom det in sju svar där kontaktpersonerna tackade ja till deltagande. De som ställde sig positiva till studien kontaktades per telefon och fick bestämma en tid för en telefonintervju. Två av dem som hade tackat ja föll bort då de trots ett flertal försök inte gick att komma i kontakt med. En av kontaktpersonerna uppfyllde inte inklusionskriteriet och blev därför inte aktuell för intervju men kunde hänvisa författarna till studien till ytterligare tre habiliteringsarbetsterapeuter. Då det bedömdes att det hade tagit för lång tid att skicka missivbreven per post och sedan invänta svaren kontaktades dessa först per telefon för att få deras e-postadresser. De fick sedan missivbrevet skickat via e-post för att därefter ta ställning till medverkan. Alla tre tackade ja till medverkan. För att få ett tillräckligt antal intervjuer kontaktades ytterligare en habiliteringsarbetsterapeut som var känd av författarna till aktuell studie. Denna kontaktades först per telefon och fick ta del av missivbrevet via e-post och tackade ja till att medverka i studien. Totalt åtta intervjuer, mellan minuter, genomfördes. Sju stycken utfördes med hjälp av en högtalartelefon och en av arbetsterapeuterna intervjuades på dennes arbetsplats då det geografiska läget medgav detta. Båda författarna till aktuell studie deltog vid samtliga intervjuer. Intervjuerna spelades in på band och transkriberades ordagrant. Fortsättningsvis kommer arbetsterapeuterna som deltog i studien benämnas informanter. Urval Ett ändamålsenligt urval tillämpades för att få svar på studiens syfte (Kvale, 1997). Åtta arbetsterapeuter som arbetade inom barnhabilitering i olika städer och inom sex olika län i Sverige intervjuades då det efter dessa intervjuer bedömdes att ett mönster kunde urskiljas i materialet och då 15 ± 10 personer är ett lämpligt antal enligt Kvale (1997). Inklusionskriteriet för deltagandet var att arbetsterapeuterna som skulle intervjuas arbetade med barn med CP som hade fått BTX-A. Tre av arbetsterapeuterna hade varit yrkesverksamma i över 25 år, en i 16 år och fyra stycken under tio år. Deras erfarenhet av BTX-A varierade mellan ett till sju år och deras behandlade barnantal under dessa år mellan ett till 70. Tre av arbetsterapeuterna arbetade på större habiliteringscentran där BTX-A gavs och fem arbetade på habiliteringskliniker.

10 8 Datainsamling Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer (Kvale, 1997). Intervjuerna började med frågor för att få fram bakgrundsinformation om intervjupersonerna och fortsatte med öppna frågeställningar som gav möjlighet till följdfrågor. En intervjuguide användes som stöd för att hela problemområdet skulle täckas, bilaga 1. Databehandling Materialet från intervjuerna analyserades med hjälp av innehållsanalys som är en metod för att identifiera, koda och kategorisera innehållet i texterna (Burnard, 1991). För att få en djupare förståelse av intervjusvaren läste båda författarna till aktuell studie oberoende av varandra igenom allt material flera gånger. Därefter identifierades de till syftet relevanta meningsenheterna och färgkodades enligt Burnard (1991). Dessa ordnades sedan till olika kategorier. Efter att båda författarna till aktuell studie hade genomfört ovanstående moment gjordes en gemensam jämförelse av dessa kategorier och en samstämmighet hade uppnåtts. Därefter diskuterades analysfynden med handledaren som hade analyserat två av intervjuerna. Kategorierna liknade varandra till stor del och efter en diskussion utkristalliserades tre teman ur materialet. Dessa teman var Information, bedömning och målsättning, Interventioner i behandlingsfasen och Återkoppling och utvärdering i uppföljningsfasen. Etiska överväganden Alla informanter informerades om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst under studien utan att någon orsak skulle behöva anges. Informationen behandlades konfidentiellt och det var endast författarna till aktuell studie och handledaren som hade tillgång till insamlad data. Efter utskrift av intervjutexterna förstördes banden och efter färdigställandet och godkännandet av studien förstördes även all annan information. I den färdiga studien garanterades alla deltagare anonymitet. Nyttan med studien var att resultatet kunde tillföra ny kunskap inom området. Risker med studien var att intervjusituationerna kunde kännas obekväma när informanterna visste om att intervjuerna skulle spelas in. Vidare kunde de känna situationen främmande då intervjuerna genomfördes med hjälp av en högtalartelefon. Författarna till aktuell studie ansåg att nyttan övervägde riskerna och genomförde studien som planerat.

11 9 Resultat Resultatet av det analyserade materialet mynnade ut i tre teman som beskriver arbetsterapeutiska interventioner till barn med CP i samband med BTX-A. Dessa teman var Information, bedömning och målsättning, Interventioner i behandlingsfasen och Återkoppling och utvärdering i uppföljningsfasen. Interventionerna handlar om information som informanterna gav före BTX-A och hur bedömningar och målsättningen för behandlingen gjordes. Vidare beskrivs hur informanterna arbetade med barnet och dess nätverk (föräldrar, övriga familjen, assistenter och personalen på daghem/förskola) för att behandlingen skulle ge ett lyckat resultat och hur alla berörda fördes in på samma spår så att träningen kunde optimeras för det enskilda barnet i alla dess aktivitetsmiljöer. Att tillverka och prova ut ortoser var också en betydande del under behandlingsfasen och kommer att beskrivas. Informanterna följde även upp behandlingen och resultaten utvärderades och återkopplades till tidigare bedömningar och målsättningen. Det fanns en röd tråd genom hela behandlingen men varje barn hade en individuell målsättning och behandling. Det framkom även i resultatet, genomgående i alla teman, att interventionerna informanterna utförde hade dels ett aktivitetsfokus och dels ett funktionsfokus. Information, bedömning och målsättning Detta tema handlar om de arbetsterapeutiska interventioner som informanterna utförde innan barnet fick BTX-A. Dessa bestod av att informera barnet och barnets nätverk och att använda olika instrument och bedömningsmetoder i det kliniska arbetet. Innan beslutet togs om BTX-A var information till barnet och föräldrarna en viktig del av informanternas arbetsuppgifter. De informerade om vilka muskler som skulle injiceras och hur funktionen efter injektionen kommer att bli samt hur träningen av musklerna kommer att läggas upp. Barnet och föräldrarna informerades också om tidsaspekter för hela behandlingsperioden. I de flesta fall innebar en behandlingsomgång tre injektioner som gavs med tre till fyra månaders mellanrum vilket betydde att behandlingen oftast kunde ta minst ett år. Totalt sett var denna information av stor vikt för barnet och föräldrarna för att de skulle kunna ta ställning till om de ville genomgå behandlingen.

12 10 Detta avspeglas i följande citat: när vi sätter upp barnen till Botox så brukar jag informera barnen vad det innebär att få Botox, och föräldrarna. Så de kan ta ställning till för det är ju ändå ett gift man sprutar in. När det beslutats att BTX-A skulle ges så satte informanterna upp mål tillsammans med barnet och föräldrarna. I vissa fall deltog även barnets assistenter och förskolepersonal i denna planering eller så kom de in i ett senare skede. I målsättningen framkom det vad de berörda ville uppnå med behandlingen. Vissa av informanterna gjorde också en kartläggning över barnets aktiviteter och delaktighet i dessa samt över barnets styrkor och svagheter. Även omgivningsfaktorerna bedömdes vid målsättningen så att lämpliga anpassningar och hjälpmedel kunde sättas in. Några informanter använde instrumenten COPM eller GAS * för att komma fram till målsättningen. De som inte använde något instrument förde samtal med barnet och föräldrarna och kom därigenom fram till en lämplig målsättning. Alla informanterna uppgav att de använde sig av instrument i sina interventioner. Antalet använda instrument varierade mellan ett till sex per behandlat barn. Informanterna använde sig av instrument för att göra initiala bedömningar för att sedan kunna jämföra dessa resultat med resultat som uppmättes under eller efter arbetsterapibehandling. De instrument som användes var Sollerman, Grippit, House, Zancolli och AHA **. Flera av informanterna använde sig av manualer som var framtagna av större habiliteringscentran. Alla manualerna innehöll delar av ovan nämnda bedömningsinstrument för mätning av rörelseomfång och styrka. Dessa biomekaniska mätningar ansåg flera av informanterna vara något missvisande då instrumentens mätresultat ofta inte berättade så mycket om framstegen för barnet utan det var hur barnet fungerade i aktiviteter som förändringarna märktes bäst. Av den anledningen använde sig de flesta informanterna av videofilmning för att bedöma rörelse- och funktionsförmågan hos barnen. Informanterna videofilmade sekvenser i olika aktiviteter före BTX-A som sedan kunde användas som bedömningsunderlag för arbetsterapibehandlingens framskridande men även i andra syften som beskrivs längre fram. Även digitala bilder användes för detta ändamål.

13 11 Sammanfattningsvis kan sägas att temat beskriver hur informanterna informerade barnet och föräldrarna om innebörden av BTX-A -behandlingen så att de själva kunde besluta om de ville genomgå den. Vidare framkom i temat att målsättningen för arbetsterapibehandlingen gjordes i samråd med barnet och föräldrarna och bedömningar utifrån detta utfördes av informanterna för att få underlag till behandling, uppföljning och utvärdering. * COPM (Canadian Occupational Performance Measure; Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko, & Pollock, 1994) samt GAS (Goal Attainment Scaling; Kiresuk, Cardillo & Smith, 1994) används för målsättning av behandlingen. COPM är ett individanpassat instrument som används för att upptäcka förändringar i aktivitetsutförande över tid. Utvärderingen sker i två kategorier, utförande och tillfredsställelse, i ADL-aktiviteter, produktivitet och fritidsaktiviteter där klienten gör en självskattning. Resultatet poängsätts vilket underlättar uppföljningen. Med hjälp av GAS sätter både klienten och terapeuten tillsammans upp mål som kan vara uppnåeliga under tidsramen för behandlingen. Vid uppföljningen ges poäng i enlighet om målet är uppnått till mycket större grad än väntat, större grad än väntat, i den grad som förväntats, i mindre grad än förväntat eller i mycket mindre grad än förväntat. ** Med Sollerman (Sollerman & Ejeskar, 1995) bedöms greppfunktionen i praktiska vardagliga handgrepp, ex. fingertoppsgrepp, nyckelgrepp och fem-fingergrepp. Med Grippit (Nordenskiöld & Grimby, 1993) mäts handstyrkans max- medel- och slutvärde. Med hjälp av House (House, Gwathmey & Fidler, 1981) bedöms tummens positionering samt handens funktion i vardagliga aktiviteter utifrån fyra olika klassificeringar. Med Zancolli (Zancolli & Zancolli, 1981) bedöms samtidig handleds- och fingersträckning, även här utifrån fyra olika klassificeringar. Med AHA (Assisting Hand Assessment; Krumlinde Sundholm & Eliasson, 2002) bedöms hur effektivt barnet använder den affekterade handen/armen som hjälphand. Interventioner i behandlingsfasen Detta tema beskriver hur informanterna handledde barnets nätverk och hur de upprätthöll motivationen i träningen genom kontinuerliga träffar, både på habiliteringskliniken och i vardagsmiljöer. Träningen kunde ske i vardagsaktiviteter i naturliga miljöer där barnet vistades men även genom andra träningsformer. Ortosbehandling beskrevs av informanterna som en intervention som kompletterade den övriga behandlingen och gavs till alla barn som kunde tillgodogöra sig denna. Alla dessa olika delar av interventionerna var viktiga för att behandlingen skulle integreras i barnets vardag och ge önskad effekt. Efter att barnet hade fått BTX-A uppgav informanterna att de hade en intensivträning med barnet under de första en till två månaderna efter injiceringen och sen glesades det ut. Informanterna träffade barnet på habiliteringskliniken en till två gånger i veckan under denna tidsperiod, men redan då började de successivt föra över träningen till barnets

14 12 nätverk. Antalet besök berodde på hur uttalade felställningarna var. Alla informanterna var överens om att det bästa sättet att träna barnets aktivitetsförmåga på var att göra det i vardagsaktiviteter i barnets naturliga miljö. Om barnet bara tränade på arbetsterapiavdelningen förlorades enligt informanterna naturliga situationer som kunde utnyttjas i träningsprocessen. Eftersom det oftast var olika muskelgrupper som injicerades så måste all träning vara relevant för just dessa muskler och anpassad för barnets ålder, tidigare funktionsförmåga och målsättningen i behandlingen. Då det enligt informanterna var svårt att få små barn att träna medvetet så kunde de lockas med i lek eller spel för att utföra olika tvåhandsaktiviteter. Om målet med behandlingen exempelvis var att kunna ta på sig kläderna och knäppa knappar så tränade barnet i naturliga av- och påklädningssituationer. Att leka maskerad och klä ut sig kunde också vara ett träningsmoment enligt informanterna. Finmotorisk träning, som att klä på dockor eller spela spel med små pjäser, kunde utföras parallellt. Informanterna berättade vidare att träningen med större barn också integrerades i vardagsaktiviteter. Om träningen syftade till att exempelvis förbättra supinationen i handen fick barnet träna genom att öppna dörrar, bära sin bricka och dricka från glas vid matsituationen eller att vid påklädningssituationen hålla emot och dra upp blixtlåset. De uppgav också att innebandy var bra träning både för att få bättre supinationsrörelse och för att förbättra tumgreppet samtidigt som det var en uppskattad fritidsaktivitet. En viktig aspekt med träningen i vardagsaktiviteterna enligt informanterna var att barnet inte blev utpekat av andra barn då alla kunde vara med och utföra samma aktiviteter. Följande citat betonar vikten av att använda vardagsaktiviteter i träningen: Det är i aktivitet i vardagen, alltså det är ju det vi försöker få fram, det ungen vill bli bättre på, för ja, det går liksom inte att träna barnen om de ska sitta och göra nåt träningsprogram utan det måste lekas in, bakas in i vardagen. Informanterna instruerade barnets nätverk om vilka rörelser som var aktuella att träna och i vilka aktiviteter dessa lämpligast kunde ske. Med handfasta tips och instruktioner visades hur barnet bäst kunde nå rörelsen som eftersträvades med träningen så att barnet kunde guidas på samma sätt av alla för att lära sig det nya rörelsemönstret genom upprepning. Att placera föremål så att barnet måste vrida på armen/handen samt sträcka på sig för att nå föremålet var också instruktioner som gavs av informanterna.

15 13 Några av informanterna använde CI-terapi * som komplement till träning i vardagsaktiviteter hos de minsta barnen. Informanterna instruerade föräldrarna att använda samma metod i hemträningen samt att personalen på daghem/förskola uppmuntrades att träna med barnet på samma sätt. För tonåringar använde flera av informanterna ett individuellt träningsprogram parallellt med träningen i vardagsaktiviteterna. Programmet syftade till att öka rörelseomfånget och styrkan i leder/muskler och kunde innehålla både extension- och flexionsrörelser samt träning med hantlar. Denna träningsform accepterades bra av träningsmotiverade tonårspojkar och användes som komplement därför att spasticiteten ofta hade lett till fasta kontrakturer och träning endast i vardagliga aktiviteter inte räckte till för att motverka antagonistmusklernas spänning. Informanterna uppgav att motivera barnet och nätverket runt omkring var en viktig arbetsuppgift, som en av informanterna uttryckte det: motivationen är a & o. Informanterna använde sig av olika sätt för att hålla motivationen uppe under behandlingstiden. En viktig motivationskälla de uppgav var att låta barnen och föräldrarna titta på de sekvenser som filmats innan injektionen för att se förändringar i barnets funktionsförmåga i aktivitet. Även om förändringarna oftast var små fanns en skillnad i utseendet och funktionsförmågan av den injicerade armen/handen hos de flesta barnen. När det gällde små barn kunde ett belöningssystem, enligt informanterna, vara ett effektivt sätt att motivera barnet. Efter att barnet hade utfört vissa träningsmoment kunde exempelvis guldstjärnor, extra popcorn på lördag eller andra saker som uppskattades av barnet delas ut. Några informanter påtalade också att behovet av motivation till barnets nätverk ökade då barnen även hade kognitiva nedsättningar som gjorde att det inte själv kunde uppbringa förståelse för vikten av träningen. Informanterna beskrev också hur regelbundna handledningsbesök på daghem och förskola kunde hjälpa personalen att hålla uppe sin och barnens motivation. Svårighetsgraden i träningen ökades allt efter som barnets förmåga att utföra aktiviteter ökade var en viktig aspekt för att upprätthålla barnets motivation enligt informanterna. Det var därför viktigt att träningen hölls på en nivå där barnet kunde känna meningsfullhet i sin träning. Hos tonåringar kunde det vara svårt att hålla motivationen uppe enligt informanternas erfarenhet. Dessa tonåringar upplevde att träningen kunde kännas tung och mödosam och resultaten kom för sakta.

16 14 Ofta upplevdes att behandlingen inte gav det som de hade förväntat sig. Regelbunden kontakt med tonåringen och dennes nätverk hölls trots detta för att fortsätta ge motivation och inspiration i träningen. Vikten av motivationen i behandlingen kan illustreras med följande citat: Den egna inre motivationen är ju jätteviktig. Har inte barnet den motivationen så går det ju oftast inte så bra heller / / att föräldrarna är motiverade och bra assistenter också. Det är mycket som ska klaffa också, så att det [behandlingen, författarnas anm.] ska ge någonting. Enligt informanternas erfarenhet var ortosbehandlingen en viktig förutsättning för ett lyckat resultat. Initiativtagaren till att en ortos skulle komplettera den övriga behandlingen var ofta handkirurgen som gav BTX-A, men det gjordes även i samråd med informanterna som ibland var de som ensamma beslutade om barnet skulle ortosbehandlas. Informanterna var överens om att alla barnen skulle få en ortos om det var möjligt. Vissa barn fick en viloortos för att använda på natten så att den injicerade handen inte skulle återgå till det gamla invanda spastiska läget. Tumortoser för att förbättra greppförmåga tillverkades ibland och användes i aktivitet. Det vanligaste var dock att barnet endast gavs en viloortos att använda på natten under 6-8 timmar. Enligt informanterna tillverkades ortosen av arbetsterapeuten på kliniken där BTX-A gavs eller ute på habiliteringarna. Viloortoserna tillverkades i plast, men informanterna sydde även ortoser i neopren. De uppgav att om barnet fick sin ortos inne på kliniken där BTX-A gavs så var det oftast arbetsterapeuten ute på habiliteringen som följde upp ortosen. Ortosens syfte var att underlätta i aktivitet och töja strama muskler. Det kunde även inträffa att barnet tidigare haft en ortos som inte längre passade och BTX-A skulle ge möjlighet att börja använda ortosen igen. Att ortosbehandling var en vanlig intervention och att informanterna ansvarade för att tillverka och följa upp dem speglas i följande citat: De andra ortoserna syr vi ju själva i neopren och formar och lägger plast på, används ofta som arbetsortoser och de ortoserna tittar jag väldigt ofta på om man måste sy om och ändra och lägga på och dra ifrån, göra nya allt eftersom handens ställning ändrar sig. De allra flesta har någon typ av ortos.

17 15 Sammanfattningsvis visar temat att handledning och motivering utgör en betydande del av arbetsterapeuternas interventioner i samband med BTX-A enligt informanterna. Alla informanterna var av den åsikten att träningen skulle ske i vardagsaktiviteter och motsvara målsättningen. Hos större barn kunde biomekanisk träning användas som komplement i behandlingen. Enligt informanterna var ortosbehandling en viktig intervention som skulle ges till så många barn som möjligt för att motverka felställningar och därmed hjälpa till att uppnå en förbättrad funktions- och aktivitetsförmåga. * Constraint-Induced Movement Therapy: den arm/hand som barnet använder mest i aktiviteter immobiliseras med hjälp av exempelvis en ortos så att barnet måste börja använda sin mer affekterade arm/hand. Interventioner vid uppföljning och utvärdering Detta tema handlar om hur informanterna utvärderade och gjorde uppföljning av arbetsterapibehandlingen. Uppföljningen kunde ske med olika tidsintervall, det kunde vara efter tre veckor, tre månader eller sex månader. Tre injektioner betecknades av flera informanter som en omgång och på vissa habiliteringskliniker gjordes en uppföljning efter varje injektion och på andra efter varje omgång. När de genomförda interventionerna skulle följas upp av informanterna så återkopplades allt till målen som hade satts upp innan barnet fick BTX-A. Målen skulle vara klara och tydliga för att de skulle gå att utvärdera, exempelvis att själv kunna stänga sin dragkedja till jackan, knyta skosnörena, bära sin bricka eller liknande. Uppföljningarna gjordes med samma metoder som de initiala mätningarna. Rörligheten i handled och tumme var exempel på vad som mättes och följdes upp. Då informanterna gick igenom mätningarna på nytt vid uppföljningen så kunde de föreslå nya rörelser och nya träningsprogram som kunde vara bra för barnet utifrån hur barnets förmågor hade utvecklats. När inte mätningar gjordes utifrån status eller manualer så kunde barnet observeras i aktivitet och utifrån det bedömdes om målen hade uppnåtts. Eftersom det enligt informanterna inte var så lätt att ledvinkelmäta små barn så föredrogs ibland metoder där barnet observerades i leksituationer. Förändringarna i funktionsförmågan var inte alltid synbara i mätresultaten men i aktivitet kunde det vara en markant skillnad. Videofilmning var därför ett inslag som också följdes upp. Det var

18 16 även här viktigt att följa upp samma aktivitet som filmades i första skedet. Någon använde digitala bilder istället för videokamera för att fånga en rörelse. Informanterna pratade också med barnet och dess nätverk och frågade hur de upplevt förändringar. Träning på daghem/förskola följdes upp med observationer av barnet samt genom samtal med personalen. Uppföljningen innehöll även ställningstagande om barnet skulle fortsätta få BTX-A. Enligt informanterna gjordes detta ställningstagande av habiliteringsarbetsterapeuten, arbetsterapeuten på ortopeden/handkirurgin, handkirurgen samt föräldrarna och i vissa fall barnen själva. Komplexiteten av alla faktorer som måste tas i beaktning vid uppföljningen kan utläsas ur följande citat: pratar med föräldrar, assistenter, jag pratar med barnet, hur blev det, man pratar runt det mål man hade med barnet, sen gör man status likväl som man videofilmar så mäter man ju barnet, vinklarna då. Sammanfattningsvis kan sägas att uppföljningen återkopplades till målsättningen och utvärderades i samtal med barnet och barnets nätverk. Vidare gjordes nya mätningar samt observationer. Även videofilmning förekom i uppföljningssyfte. Diskussion Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner till barn med CP i samband med Botulinum toxin A. Författarna till aktuell studie anser att syftet är besvarat efter genomförd studie eftersom en detaljerad beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner till barn med CP i samband med BTX-A har redovisats. Gemensamt för samtliga informanter är att de poängterar vikten av att ha barnet och hela dess nätverk delaktigt i arbetsterapibehandlingen för att uppnå önskad effekt. Informanterna betonar att även om interventionerna liknar varandra till stor del så är de alltid individuellt utformade utifrån barnets behov och kapacitet. Resultatet visar att interventionerna är snarlika hos alla informanterna även om en variation i använda instrument samt uppföljningsmetoder kan ses. I temat Information, bedömning och målsättning framkommer det att det skiljer på vilka instrument informanterna använder. De flesta informanterna uttrycker att de inte använder instrument då dessa inte visar något om barnets framgångar under eller efter de

19 17 arbetsterapeutiska interventionerna. För att komma fram till en målsättning används COPM ( Law et al., 1994) och GAS (Kiresuk et al., 1994) av flera informanter. COPM och GAS kan användas för att formulera tydliga aktivitetsmål och dessa instrument har bevisats vara reliabla och valida enligt senaste forskning (Cusick, McIntyre, Novak, Lannin & Lowe, 2006) och de har visat sig vara nog känsliga för att även små förändringar i aktivitetsförmågan ska kunna urskiljas. När resultatet jämförs med bakgrundsfakta som informanternas ålder, erfarenhet inom yrket och den specifika erfarenheten inom BTX-A -behandling framkommer det att de som har varit verksamma inom yrket en längre tid, mer än 20 år, använder sig mer ofta av olika mätinstrument medan andra förlitar sig på observationer och samtal. En fråga som uppstår utifrån detta fynd är om skillnaden kan bero på olika paradigm under utbildningstiden. Kielhofner (2004) beskriver hur det biomekaniska paradigmet, som var aktuellt på 1970-talet, skiljer sig från dagens framväxande paradigm som började vinna mark i slutet på 1980-talet. Det biomekaniska paradigmet innebar att alla resultat i behandlingen skulle vara styrkta med noggranna mätningar medan dagens framväxande paradigm understryker aktivitetsförmågan som det viktiga (Kielhofner, 2004). Eller kan skillnaden bero på att längre erfarenhet inom yrket har gett en större vana att arbeta med instrument? Temat avspeglar också hur viktigt det är att arbetsterapeuten är tydlig i sin information och kan beskriva både positiva och negativa aspekter i behandlingen så att barnet och föräldrarna kan göra en objektiv bedömning av behandlingens möjligheter att förbättra barnets funktionsförmåga. Socialstyrelsens Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter (2001) beskriver förmågan att informera klienter och deras närstående som en väsentlig del av arbetsterapeutens uppgifter. Etisk kod för arbetsterapeuter (FSA, 2004) beskriver arbetsterapeutens skyldigheter bland annat till klienten och dennes närstående. Dessa skyldigheter innebär att information om interventionernas syfte och förväntade nytta måste delges klienten/närstående. Vidare beskriver den etiska koden att ett medgivande till interventioner alltid måste inhämtas från klienten/närstående innan interventionerna påbörjas. I temat Interventioner i behandlingsfasen visar resultatet att dessa interventioner utgör kärnan i hela behandlingsprocessen. Informanterna uttrycker att det är av vikt att kunna

20 18 planera träningssituationer, att handleda andra och upprätthålla motivationen för träning. Kielhofner (2002) beskriver i The Model of Human Occupation vikten av en aktivitetsfrämjande miljö för att individen ska kunna känna tillfredsställelse, meningsfullhet och kompetens i aktivitetsutförandet i både den sociala och fysiska miljön. Informanterna arbetar med den sociala miljön och försöker få barnens nätverk delaktigt i träning. Även den fysiska miljön arbetas med så att hela aktivitetsmiljön ska främja god träning. Interventioner i den fysiska miljön är exempelvis när föremål placeras långt bort från barnet så det ska bli en utmaning att sträcka sig efter. Enligt Kielhofner ska de arbetsterapeutiska interventionerna vara riktade mot att främja individens aktivitetsförmåga. I interventionerna använder informanterna aktivitet både som medel och mål och i de flesta fall arbetar de med ett aktivitetsfokus. I vissa fall är det dock ett funktionsfokus på interventionerna när rörelseomfång och liknande mäts. Detta kan anses reduktionistiskt och eftersom målen som sätts upp har aktivitetsfokus kan man tycka att alla bedömningar också borde ske utifrån aktivitet. Alla informanterna använder sig av träningsmoment i vardagliga aktiviteter vilket också framkommer i temat. Att träning i vardagsaktiviteter, lek/arbete, fritid och ADL, är ett effektivt sätt att uppnå bättre funktionsförmåga styrks även av forskning (Autti-Rämö et al., 2001; Berweck & Heinen, 2004; Cook Merrill & Mulligan, 2003; Wallen, O Flaherty & Waugh, 2004). Några informanter använder CI-terapi som komplement till vardagsträningen. CI-terapi har länge använts som en terapiform hos stroke-klienter (Taub, Landesman Ramey, DeLuca & Echols, 2004) och har även dokumenterats som en lämplig behandlingsmetod för barn med CP som har motoriska störningar och ett ofullständigt utvecklat rörelseschema (DeLuca, Echols, Landesman Ramey & Taub, 2003). Temat belyser även hur informanterna använder ortoser som komplement till den övriga behandlingen. Ortoser tillverkas av de flesta informanterna utan något remissförfarande från handkirurgen vilket kan anses vara en ansvarsfylld uppgift. Ingen med medicinskt ansvar ger sitt utlåtande om hur ortosen ska utformas. Alla informanterna hade inte så stor erfarenhet av BTX-A men ortoser är även vanligt förekommande i behandlingen av andra barn med CP vilket kan läsas om i en artikel av Morris (2002). Utprovning av ortoser kan också räknas till ett reduktionistiskt arbetssätt men målet är att de ska underlätta i aktivitet och de kan därför även anses ha ett aktivitetsfokus.

21 19 I temat Återkoppling och utvärdering i uppföljningsfasen beskrev informanterna hur de gör uppföljningar och hur de utvärderar behandlingsresultatet. Gemensamt för alla informanter är att de gjorde en uppföljning tre månader efter injektionstillfället. De olika tidsintervall som framkommer i resultatet styrks också av flera studier (Pidcock, 2004; Hoare & Imms, 2004; Autti-Rämö, Larsen, Peltonen, Taimo & von Wendt, 2000; Fehlings, Rang, Glazier & Steele, 2000). Dessa intervall motiveras i ovan nämnda studier med att den positiva effekten av BTX-A framträder efter de första två veckorna samt att effekten är störst under de första tre-fyra veckorna. Därefter kvarstår effekten i minst trefyra månader. Om en ny injektion är planerad ges den tidigast efter tre månader efter den första för att undvika bildning av antikroppar mot BTX-A (Hoare & Imms, 2004). Även om ingen ny injektion ges kan den positiva effekten fortsätta upp till sex månader. Av ovanstående kan slutsatsen dras att det finns medicinska grunder till varför uppföljningen utförs med just dessa tidsintervall och det är således inte informanterna som styr uppföljningstillfällena. Dokumentering av uppföljning är viktigt för att få belägg för att interventionerna har gett resultat. Viss dokumentering skedde med hjälp av videofilmning men en av informanterna som hade filmat initialt följde inte upp detta. Då uppstår en fråga varför den första videofilmningen utfördes om en uppföljning inte var inplanerad. Resultaten i aktuell studie motsäger resultaten i den australiensiska studien (Lannin et al., 2004). Enligt Lannin et al. använde undersökningsgruppen få standardiserade instrument och hade inkonsekvent målsättning för behandlingen till skillnad från informanterna i den aktuella studien som oftast använde sig av standardiserade instrument och gjorde en konkret målsättning. Den australiensiska studiens resultat visar att interventionerna hade ett funktionsfokus till skillnad från den aktuella studien där informanterna uteslutande hade aktivitetsfokus i sina interventioner och endast använde funktionsträning som komplement. Kan denna skillnad bero på att den australiensiska studien, även om underlaget var stort, var gjord på endast ett sjukhus? Förslag på fortsatt forskning Då det inte finns mycket evidens för dessa arbetsterapeutiska interventioner (Lannin et al., 2004) är det enligt författarna till aktuell studie viktigt med fortsatt forskning inom området för att samla ihop all erfarenhet av behandlingsformen och göra en

22 20 kvalitetssäkring av dessa interventioner för att uppnå gemensamma nationella riktlinjer i behandlingen. Vidare kan det vara av intresse att belysa teamarbetets betydelse för behandlingsformen. Metoddiskussion Semistrukturerade intervjuer genomfördes med åtta habiliteringsarbetsterapeuter vilket kan anses vara ett otillräckligt underlag för generalisering av studiens resultat men det kan ändå ge en insyn till arbetsterapeutens mångfacetterade arbetsuppgifter inom området. En svaghet i urvalsprocessen var att en första förfrågan om terapiformens utbreddhet gjordes via alla landstingsadresser. För att säkerställa ett större deltagarantal hade direkt kontakt med habiliteringsklinikerna varit mer fruktbar då det kan antas att informationen om studiens syfte inte nådde alla berörda kliniker. Två av informanterna som svarade positivt till deltagandet föll bort när de skulle kontaktas för en intervju vilket medförde att de nya informanterna kontaktades först per telefon och kunde därför ha svårare att tacka nej till intervjun. Dessa fick dock ta del av missivbrevet och ge sitt samtycke efter att de hade gått igenom brevet (Kvale, 1997). För att undvika detta skulle den första förfrågan skickats ut tidigare för att tid skulle finnas att brevledes kontakta fler informanter. Informanterna hade varierande erfarenhet av behandlingsformen BTX-A och arbetsterapi då antalet behandlade barn varierade från ett till 70. Ett ytterligare inklusionskriterie kunde ha varit att informanterna skulle ha erfarenhet av minst fem barn som fått BTX-A för att öka reliabiliteten i studien (Kvale, 1997). Intervjuerna utfördes i sju fall av åtta med hjälp av en högtalartelefon och spelades in på band vilket medförde att författarna till studien gick miste om ansiktsuttryck och övrigt kroppsspråk hos informanterna. Detta beskriver Kvale (1997) som avkontextualisering av intervjusituationen vilket kan innebära att författarna till den aktuella studien exempelvis missade ansiktsuttryck som visar om informanterna varit osäkra på sina svar. En fördel med studien hade därför kanske varit om informanterna hade fått ta del av intervjufrågorna före intervjusituationen för att bättre kunna förbereda sig till att berätta om interventionerna. För att öka trovärdigheten i studien (Graneheim & Lundman, 2004) gjordes ett medvetet geografiskt val för att få en spridning av informanterna. Kodning och kategorisering gjordes separat av båda författarna till aktuell studie samt att handledaren oberoende av