Sökord/åtgärder inom arbetsterapi

Transkript

1 Sökord/åtgärder inom arbetsterapi

2 Sökord/åtgärder inom arbetsterapi, april 2015 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Bild: Colourbox 2

3 Inledning Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) har under lång tid utvecklat, förvaltat och publicerat begrepp och termer för åtgärdsregistrering och för att strukturera innehållet i patientjournalen. FSA har en begrepp- och termgrupp som håller i arbetet och som för en dialog med verksamma arbetsterapeuter omkring inkomna synpunkter och specifika frågeställningar. Redan 2006 initierades ett arbete i Socialstyrelsens regi med att ta fram relevanta åtgärder för åtgärdsregistrering inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Uppdraget var att presentera gemensamma åtgärder för åtgärdsregistring av patientrelaterade aktiviteter för de tre yrkesgrupperna. Åtgärderna som var endera utredande eller behandlande och relaterade till olika områden inom ICF, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Resultatet av detta arbete kom snabbt i användning inom arbetsterapi och då inte enbart till åtgärdsregistrering utan också till sökord i patientjournalen. Tidigare arbeten med att utveckla Artur journalstruktur och GÄRDA patientrelaterade åtgärder, innebar också att det var relativt enkelt att ta fram en användbar terminologi inom området. Sökord/åtgärder inom arbetsterapi 1 Materialet som presenteras med start på sid 6 i denna broschyr är ett urval som är avsett för att åtgärds registrera och/eller journaldokumentera de vanligaste förekommande patientrelaterade tillstånden och/eller åtgärderna inom arbetsterapi. Ett urval gjordes från de ICF-relaterade åtgärderna som finns i kapitel P och Q i KVÅ (klassifikation av vårdåtgärder) som publicerades Urvalet kom på så sätt att innehålla åtgärderna i GÄRDA version 3.0 samt en del nya åtgärder som inkluderades i KVÅ 2008 och som bedömdes vara användbara inom arbetsterapi. I praktiken är det ibland svårt att skilja på termer för åtgärdsregistrering och statussökord. I materialet finns termer som både kan användas till åtgärder för att till exempel beskriva vilken intervention som används i en patientkontakt och till sökord (sökbegrepp) för att beskriva tillståndet hos en klient efter en intervention i patientjournalen. Både sökord och åtgärder består av en term, till exempel personlig vård, där innehållet har fastställts genom ICF-koden som pekar på en eller flera definitioner i ICF. I definitionen beskrivs det bakom liggande begreppet till termen. 1 Sökord/åtgärder inom arbetsterapi bygger på ett urval av ICF-baserade KVÅ-åtgärder samt på ARTUR Journalstruktur version 3.0, och GÄRDA patientrelaterade åtgärder version

4 Samband: term begrepp företeelse Vid dokumentation och åtgärdsregistrering är det bra att veta vad som avses med en term och ett begrepp? En klassiker är Ogdens triangel (se ndan) som reder ut sambandet mellan term, begrepp och företeelse. Vi har en idé (begrepp) om en företeelse i verkligheten (referent) för att kunna kommunicera med andra använder vi en symbol (term), ett ord för det som avses. Det är i professionella sammanhang viktigt att sambandet är entydigt mellan term, begrepp och den verkliga företeelsen. Att man menar, skriver och avser samma sak med till exempel personlig vård. Mental bild Ogdens triangel Verkligheten Term Hur ska begreppen användas i patientjournalen? Med ICF-koder beskrivs vilket begrepp som ligger till grund för sökordet/åtgärden. För att strukturera innehållet i en utredning behövs begreppen och en sökordterm (sökord) för varje begrepp. Term Behandling relaterat till personlig vård. Begreppsdefinition Assistans, stöd, träning, manuell vård behandling och/eller övervakning av egen personlig vård att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. Journalstruktur Journalstrukturen kan användas för att minska på längden på de sökordstermer som presenteras under Benämning i listan på sid 6. Nedan ges exempel på hur de övergripande termerna Behandling relaterat till personlig vård och Träning av på- och avklädning kan användas som sökord i en patientjournal. 4

5 Huvudsökord Behandling Sökord nivå 1 Personlig vård Sökord nivå 2 Träning av på- och avklädning Dokumentering av arbetsterapiprocessen För att kunna dokumentera arbetsterapiprocessen behövs övergripande sökord som beskriver de olika processtegen. Förslag på en journalstruktur: Anamnes, Status, Analys, Mål, Planering, Åtgärd, Resultat. Anpassning av sökordstermer Målet är att så många som möjligt ska använda professionsgemensamma sökord/åtgärder för arbetsterapi. Detta eftersom det underlättar vid kommunikation mellan kollegor oavsett organisationstillhörighet, och ger underlag till nationellt professionsutvecklingsarbete. Många arbetsterapeuter arbetar i verksamheter som har gemensamma sökordslistor och en gemensam journalstruktur för alla yrkesgrupper. Krav finns då att även arbetsterapeutens dokumentation ska vara förståelig och passa in i sammanhanget. Om termen behöver ändras/anpassas så är det viktigt att behålla kopplingen till begreppet. Viktigt är att veta till vilket begrepp termen är relaterad till och då i möjligaste mån välja de föreslagna ICF-begreppen. Åtgärdsregistrering Åtgärdsregistrering kan ske enligt olika grundläggande principer eller inriktningar. Inom arbetsterapi finns en lång tradition av att åtgärdsregistrera för att kunna beskriva innehållet i arbetsterapeutisk verksamhet, det vill säga vilket åtgärder utförs på de klienter som behandlas inom arbetsterapi. För att få sann bild av detta så måste nästan samtliga av de patientrelaterade åtgärderna som utförs registreras. En annan inriktning är att göra ett urval av åtgärder som ska åtgärdsregistreras utifrån i ett speciellt syfte. Syftet kan vara att fånga de åtgärder som är mest resurskrävande eller de som är viktigast att utföra för en klient. De åtgärder som är mest relevanta att utföra vid ett visst tillstånd finns beskrivna i kliniska riktlinjer och eller i olika arbetsterapiprogram. Syftet med åtgärdsregistreringen blir då att upprätthålla en god kvalitet i behandlingen. Det är viktigt att observera att de åtgärder som här beskrivs inte är kopplade till någon specifik metod utan att eventuell information om olika metoder finns i externa källor, till exempel arbetsterapiprogram för en specifik klientgrupp. Övrig tilläggsinformation som ofta behövs för att göra åtgärdsregistreringen användbar är tidsåtgång och resurser för att utföra åtgärden. 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 Planiavägen 13, Box 760, Nacka, ,