Allmän frakturlära Inledning Skelettets anläggning Grundläggande frakturlära och nomenklatur

Transkript

1 Allmän frakturlära Inledning Den moderna ortopedin hade ofta sitt ursprung i föreningar för bistånd åt vanföra, för behandling av invalidiserade barn och för bekämpandet av ben- och ledtuberkulos. Efterhand som fler sjukdomar i rörelseorganen blev behandlingsbara, samtidigt som en del av de tidigare sjukdomarna blev sällsynta, växte specialiteten utanför vanföreanstalter och kustsanatorier. I slutet av 60-talet tillkom artificiella ledimplantat i behandlingsarsenalen vilket gjorde den högprevalenta sjukdomen artros till en ortopedisk angelägenhet. I Sverige och de anglosaxiska länderna har dessutom traumatologin, såväl den akuta som den rekonstruktiva, införlivats med den ortopediska kirurgin. Den förväntade livslängden i Sverige är en av världens högsta. Frakturer orsakade av benskörhet har ökat kraftigt i incidens och idag görs ungefär hälften av all ortopedisk kirurgi i Malmö till följd av skador. Den ändrade frakturincidensen, tillsammans med en ökande poliklinisering av elektiva ingrepp, har gett de ortopediska klinikerna karaktären av akutavdelningar. Ortopedin har tillvuxit kraftigt och idag finns det minst en ortopedisk klinik i varje sjukvårdsområde i Sverige. Skelettets anläggning Rörbenen anläggs exodermalt som en broskmodell redan tidigt under fosterutvecklingen och förbenas sedan genom inväxt av blodkärl. Undantag från detta anläggningsmönster är de platta skallbenen och bäckenbenen som anläggs som membranöst ben, d.v.s. direkt ur bindväven utan föregående broskmodell. Att anläggningsmönstret skiljer sig för olika ben medför senare i livet ingen praktisk klinisk skillnad. Rörbenens diafyser mineraliseras och blir synliga på röntgen redan intrauterint. Under de första levnadsåren mineraliseras också epifysernas benkärnor. Gränsen mellan epifys och metafys(fysplattan / tillväxtlinjen ) förblir omineraliserad och sluts först efter puberteten. Längdtillväxten sker huvudsakligen i fysplattan (enchondral tillväxt). De långa rörbenen tillväxer i grovlek genom resorption och apposition av ben (endosteal och periosteal benbildning). Grundläggande frakturlära och nomenklatur Frakturer uppstår när de mekaniska krafter som verkar på ett ben överstiger benets hållfasthet. Frakturens utseende beror på kraftens storlek och riktning samt skelettets hållfasthet som är olika i olika skelettdelar och i olika åldrar. Man skiljer mellan traumatisk fraktur och patologisk fraktur, den senare uppkommer i patologiskt förändrat ben t.ex. en tumör. Frakturer där mjukdelar och hud är skadade så att skelettet ligger i dagern kallas öppna frakturer. En fraktur med felställning kallas dislocerad. En tunn frakturlinje helt utan dislokation kallas fissur. En fraktur som uppstår genom dragvåld, t.ex. vid plötslig kontraktion av en muskel så att senfästet slits av eller att ett ligamentfäste / ledkapselns fäste rycks loss, kallas avulsionsfraktur. Direkt våld åstadkommer vanligen en transversell fraktur (tvärfraktur) eller en komminut fraktur (fraktur med flera bitar ). Indirekt våld ger ofta upphov till sneda frakturer eller spiralfrakturer (den sistnämnda vid vridvåld). Mjukdelsskadorna är i regel mindre vid indirekt våld och vid lägre energi i våldet. Frakturer i spongiöst ben (kotor, calcaneus, tibiakondyler) uppkommer ofta genom kompression och kallas då kompressionsfrakturer. En stressfraktur är ett benbrott som uppstått till följd av upprepad

2 belastning där nötningen under en tid överstigit benets regenerativa förmåga (vanligast t.ex. i metatarsalben, tibia, fibula). Stressfrakturer är vanligast hos idrottare och motionärer men det klassiska skolboksexemplet är en värnpliktig som får en metatarsale V-fraktur till följd av för mycket marscherande, härav namnet marschfraktur som ibland används. Hos barn förekommer greenstick-frakturer vilket innebär en fraktur, eventuellt med felställning, men med intakt periost (jämför en videkvist som bryts). Torusfrakturen är en liknande frakturtyp hos barn, vanlig i distala radius, där ena cortex (oftast det volara) är intakt medan benet på motsatta sidan (oftast dorsalt alltså) fallerat i kompression. Principiellt om frakturbehandling Målet med frakturbehandling är att patienten skall få så god kvarvarande funktion som möjligt samtidigt som risken för sequelae minimeras. Olika frakturer medför olika risker och problem som tillsammans med patientfaktorer gör att fördelar och nackdelar med olika behandlingar måste vägas mot varandra i varje enskilt fall. Vid kirurgisk frakturbehandling försöker man generellt återskapa anatomin (korrektion av felställningar i rörben och ledytor) samtidigt som man mekaniskt stabiliserar frakturen vilket är en förutsättning för läkning. Idealet är att återskapa anatomin exakt och ge stabilitet som tillåter omedelbar belastning och rörelseträning samtidigt som kirurgin skadar mjukdelar (inklusive det viktiga periostet) minimalt och är smärtfri. Den tänkande läsaren förstår nu att man i verkligheten måste göra avvägningar när man lägger upp sin behandlingsplan. Felställningar beskrivs i 6 plan varav 3 är rotationsfelställningar (valgus/varus, antecurvatum/recurvatum och utåt-/inåtrotation) och 3 är förskjutningar (ad latus ventralt/dorsalt, ad latus lateralt/medialt och förkortning/förlängning). Man talar även om nedpressning av ledytor och isärsprängning/breddökning. Målet vid korrektion av felställningar av ledytor är att själva ytan skall vara jämn och dessutom orienterad i anatomiskt normal vinkel. För knä- och fotled innebär det att leden står i ungefär rät vinkel mot belastningsaxeln för kroppstyngden. Målet vid korrektion av felställda rörben är förenklat att placera de omkringliggande lederna på sina platser, ställda i rätt plan/vinkel. En liten ad latus-förskjutning mitt på en femurdiafys påverkar inte knäts och fotledens position nämnvärt, däremot blir det mycket lättare att uppnå stabila förhållanden och läkning med exakt reposition (i alla 6 plan) av frakturen. Stabilisering under läkningstiden Om rörligheten i en fraktur är för stor läker den inte. Då uppstår non-union (icke-läkning) eller pseudartros (icke-läkning med bildandet av en falsk led kring frakturen). Det innebär normalt både smärtor och dålig funktion i extremiteten. Gips Som stabilisering räcker ofta gips. Vanliga typfall är handledsfrakturer, ringa dislocerade handfrakturer, diafysära överarmsfrakturer och odisloerade fotledsfrakturer. Det är ben som läker snabbt (kort gipstid innebär mindre stelhet i de leder som immobiliserats) och där gipset räcker mot de mekaniska krafter som verkar över frakturen. Gipsbehandling är en konst, ett hantverk, och det finns många knep som skiljer den skickliga gipsaren från amatören. Några viktiga principer är att modellera gipset så att det får perfekt passform (blir både stabilare och skaver mindre), att

3 skapa trepunkts-stöd som motverkar de dislocerande krafterna över frakturen och att inte immobilisera leder i onödan. Ytterligare knep är transfixation (att man borrar in utstickande metallpinnar i benet vilka har fäste i gipset) och månsning (att man sågar upp en gips och vidgar en glipa på ena sidan för att korrigera felställning). Gipsbehandling kan vara farlig med både sår, kvarvarande stelhet och till och med compartmentsyndrom som biverkningar. I Malmö läggs de flesta gipsar av gipsare och gipstekniker, alltså undersköterskor med påbyggnadsutbildning och särskilt kunnande, men varje gips är en läkarordination och det är läkarens ansvar att gipsen fungerar. Extern fixation Extern fixation är en kirurgisk teknik där man borrar in metallpinnar i benet på ömse sidor om frakturen och sedan stabiliserar frakturen genom att koppla ihop pinnarna med stag (av metall eller kolfiber). Fördelarna med extern fixation är att man överbroar frakturområdet och därmed inte skadar mjukdelar och periost ytterligare samt att det är ett enkelt ingrepp som medför minimalt ytterligare trauma för en skör patient (t.ex. en cirkulatoriskt instabil multitrauma-patient). Extern fixation ger mer stabilitet är gips. Nackdelar med extern fixation är att man endast reponerar frakturen indirekt slutet eller ibland mini-invasivt, att själva fixatorn kan vara klumpig för patienten och att pinnhålen i huden ofta koloniseras med bakterier. Förutom hos multitrauma-patienten används extern fixation ofta vid handledsfrakturer som är så komminuta att en platta och skruvar ändå inte skulle få grepp i benet (till läkning) och vid extremitetsskador där mjukdelarna är så sargade att öppen kirurgi medför hudnekroser och infektioner (temporär stabilisering tills mjukdelarna är i skick för definitiv kirurgi). Märgspikning En märgspik är ett implantat (ofta av rostfritt stål eller titan) som införs i rörbenets märghåla och fixeras mot benet (f.f.a. avseende rotation och längd) med tvärförlöpande skruvar. Märgspiken är kannulerad för att kunna föras ned över en ledare och dess grovlek väljs så att den skall fylla ut märghålan. Fördelar är att man oftast inte behöver öppna över frakturen och att märgspiken är biomekaniskt stabil. Nackdelar är att ingreppet kan ta tid, innebär ett kirurgiskt trauma (med t.ex. fettembolisering från märghålan till lungorna), om man väljer fel ingångspunkt uppstår felställning eller iatrogen fraktur, ändan på en tibia-märgspik kan irritera patellarsenan och att de kan vara svåra att extrahera om det skulle behövas. TEN-spikning (Titanium Elastic Nail) används till en del diafysära barnfrakturer. Det innebär att två solida titanspikar av mindre diameter (1/3 av märghålans diameter) förs in. Spikarna har lite svikt och förböjs så att de ger trepunkts-stöd inne i märghålan. Efter läkning extraheras de eftersom de är så mjuka att en ny skada kan innebära felställd fraktur med bockade spikar inne i benet (=svår situation). Fixation med platta och skruvar Plattor som läggs på benet och fixeras med skruvar kan fungera på flera sätt biomekaniskt. Det mesta härvid får räknas som överkurs för läkarstudenter. En viktig princip att känna till är dock vinkelstabilitet vilket innebär att plattan och skruvarna är låsta mot varandra avseende vinkeln dem emellan. Det sker antingen genom att plattan är böjd (som vid fixation av pertrochantära höftfrakturer) eller genom att skruvhuvudena är gängade och låser i plattans hål (som vid anatomiskt utformade plattor för fixation av frakturer i distala radius, distala humerus, caput humeri,

4 femurkondylerna och tibiakondylerna). Vinkelstabil fixation ger betydligt större biomekanisk stabilitet vilket kan vara nödvändigt i spongiöst ben (den uppmärksamma läsaren har redan noterat att alla ovan nämnda frakturer är lednära och i spongiöst ben). Även bakre fixation av kotpelarfrakturer görs med skruvar som fäster i pediklarna (spongiöst ben) och fixeras till två böjda titanstag (vinkelstabilt). En nackdel med vinkelstabil fixation där skruvarna låser mot plattan är att man inte kan uppnå kompression över frakturen. Dessutom är sådana implantat dyrare än vanliga plattor och skruvar och tillför ofta inget relevant. MIPO (Minimally Invasice Percutaneous Osteosynthesis) innebär att man inte öppnar till benet över hela plattans längd utan skjuter plattan utmed benet blint. Det är en skonsam teknik för mjukdelarna inklusive periostet. Vinkelstabila implantat möjliggör MIPO eftersom de inte komprimerar mjukdelar mot benet när man skruvar fast dem även om de ligger lite lyftade från periostet. Öppen reposition och fixation med platta och skruvar är grundbehandlingen vid de flesta ledengagerande frakturer. Öppen reposition innebär att man exponerar frakturen och pusslar ihop bitarna. Fördelen är att man kan reponera skadan mer exakt. Den viktigaste nackdelen är att man tillför ytterligare skada till mjukdelar inklusive periost. Frakturläkning Normal frakturläkning Frakturläkning är en aktiv biologisk process. Nödvändigt är god syresättning och nutrition i vävnaden samt att frakturändarna inte rör sig för mycket. Normal läkning börjar i hematomet mellan frakturändarna. In i hematomet vandrar polynukleära fagocyterande celler, fibroblaster, mononukleära celler, pluripotenta stamceller från omgivande muskelvävnad, periost och ben med flera. Kärl nybildas, dels från periostsidan, dels från benmärgen. Primitiva celler från antingen periostet eller från benmärgen utvecklas till osteoblaster som bildar ben, i regel via omoget brosk. Det är en process som i mycket liknar den inflammatoriska processen. När cellerna börjar förkalka det tidigare hematomet börjar läkningsvävnaden synas på röntgen och kallas callus. Callusvävnaden ser först ut som en flockig molnighet men med tid och mekanisk belastning bildas där även normala bentrabekler. Störd frakturläkning Otillräcklig mekanisk fixation leder ofta till en hypertrofisk callus där frakturspalten inte sluts. Lösningen är reoperation där stabilare implantat väljs (t.ex. en märgspik av större diameter). Mjukdelsskador försvårar läkningen och särskilt notorisk är den diafysära tibiafrakturen. Dels har diafysärt ben generellt långsammare omsättning och därmed längre läkningstider. Dels är endast de bakre och laterala delarna av tibia täckta av muskulatur varifrån stamceller rekryteras till ben-nybildningen. Dels är mjukdelstäckningen ventralt så tunn att öppna frakturer (infektionsrisk) är relativt vanliga. Frakturen i sig kan störa cirkulationen till benet på ena sidan av frakturen vilket medför risk för icke-läkning eller avaskulär nekros. Typfrakturer är dislocerade frakturer i collum femoris, scaphoideumfrakturer, talusfrakturer och proximala humerusfrakturer där båda tuberklarna är lösa (4-fragment-frakturer). Lokal infektion i benet och mjukdelarna kan störa läkningen. Infektionsrisken ökar naturligtvis vid öppna frakturer, skadade mjukdelar och av det kirurgiska ingreppet i sig.

5 Rökning leder till ökad risk för icke-läkning, infektioner efter kirurgi och komplikationer till kirurgi över huvud taget. Olika läkemedel kan störa frakturläkningen, med NSAID och kortison som de mest notoriska. Diabetes, perifer kärlsjukdom, nedsatt syresättning (t.ex. vid KOL) undernäring och katabolt tillstånd till följd av multitrauma är alla patientfaktorer som inverkar menligt på frakturläkningen. Non-union och pseudartros När en fraktur inte läker talar man om non-union (frakturspalten överbroas inte med ben) och pseudartros (det uppstår dessutom en falsk led med hinnor och vätska). Det gör ont och patienten får nedsatt funktion i extremiteten. Behandlingen måste individualiseras. Vid hypertrofisk callus reopererar man ofta med ett stabilare implantat. T.ex. byts en märgspik mot en med större diameter som alltså sitter tajtare mot cortex. I samband med sådan omoperation brukar man märgborra över frakturen för att riva loss spongiöst benmaterial med levande celler och tillväxtfaktorer innan man för ned den nya spiken (en slags lokal inre bentransplantation). I alla fall av utebliven läkning, särskilt om callus inte uppträder, skall patientfaktorer optimeras. Frånvaron av callus signalerar att de biologiska processerna inte fungerar som de skall. Rökstopp, optimering av patientens diabetes o.s.v. görs innan reoperationen. En vanlig kirurgisk åtgärd är att man transplanterar ben från crista iliaca till frakturen. Ofta görs en upprensning i frakturspalten och byte av implantat där man gärna vill åstadkomma kompression av frakturändarna mot varandra. Ibland används allogena bentransplantat eller autogena från RIA (Reamer Irrigator Aspirator, ett sätt att fräsa loss och samla upp ben från femurs insida) när man behöver större mängder. BMP 2 och BMP 7 (Bone Morphogenetic Protein) är cytokiner som stimulerar bentillväxt och tillverkas med rekombinant human DNA-teknik. Det är en relativt dyr behandling (ca 3000 euro per dos) som inte säkert har bevisat sitt värde i hittills gjorda studier. Många knep finns (t.ex. den fascinerande Induced Membrane Technique) men de får räknas som överkurs. Komplikationer till frakturer Mal-union Mal-union innebär att frakturen läker men att en felställning kvarstår. Barn som skadar sin tillväxtzon kan få en förkortad extremitet (p.g.a. tillväxtstopp) eller en progredierande vinkelfelställning (om delar av fysen fortfarande lever och ger tillväxt). Ibland behöver korrigerande kirurgi utföras. Posttraumatisk ledkontraktur Kan uppstå även om själva leden inte varit engagerad och är ofta orsakad av förändringar i senor och muskler i frakturområdet. Lång fixationstid med gips eller extern fixator som överbroar leden ökar risken för kontraktur. Oönskad benbildning Myositis ossificans innebär extraskelettal benbildning. Den kan uppstå i hematom runt frakturer men även efter mjukdelstraumata utan fraktur. Kirurgisk exstirpation av förkalkningen brukar oftast förvärra tillståndet. Synostos betyder sammanväxning av två ben och sker typiskt mellan proximala radius och ulna efter frakturer (men även efter mjukdelskirurgi i området, t.ex. återfästning av distal bicepsseneruptur). Eftersom radius och ulna måste kunna rotera runt varandra

6 för att möjliggöra pro- och supination försöker man operera bort sammanväxningen. NSAID minskar risken för myositis ossificans och synostos. Sudecks atrofi / CRPS II Complex Regional Pain Syndrome II är ett fruktat tillstånd i extremitetema efterfraktur eller andra skador - även blygsamma trauma. Kliniskt ses värmeökning i huden som blir glansig och spänd. Ödem, muskelatrofi, inskränkt rörlighet i lederna, känselstörningar, ökad svettutsöndring och på röntgen iakttagbar fläckig osteoporos ses ofta också. Orsaken till Sudecks atrofi är okänd men risken minskar med tidig mobilisering, inklusive mobilisering av omkringliggande leder vid t.ex. gipsimmobilisering. I några studier har C-vitamin visat sig minska risken. Behandlingen är vanligtvis sjukgymnastisk med ev nervblockader. Tillståndet är plågsamt och svårbehandlat och hanteras kanske bäst på en smärtklinik. En typ av Sudecks atrofi är skulder-hand-finger-syndromet efter skador i övre extremiteten. Det är ett vidrigt tillstånd med tilltagande värk och rörelseoförmåga. Posttraumatisk artros Artros kan uppkomma efter frakturer, särskilt ledengagerande skador. Såväl en felställning av ledytan, se ovan, som frakturering av ledbrosket kan bidra till posttraumatisk artros. Kärlskador vid frakturer Kärlskada är en ovanlig men mycket allvarlig frakturkomplikation. Risken ökar vid öppna frakturer och penetrerande våld. Vissa frakturer är kända för att kunna orsaka kärlskada, framför allt frakturer och luxationer i knäleden (här sitter a. poplitea fjättrad bakom tibia vid sin trifurkation och är känslig för slitskador) och suprakondylära humerusfrakturer av extensionstyp hos barn (som ofta har ett vasst diafysärt fragment som skadar den överridande a. brachialis). Det kan ibland röra sig om endast intimaskador som plötsligt trombotiserar. Därför skall patienter med dislocerade skador enligt ovan läggas in för noggrann observation även vid initialt normal distalstatus. Livshotande blödningar kan uppkomma vid bäckenfrakturer av högenergityp. Vanligast från sacrala venplexa (ca 85%), mindre ofta från arteria iliaca och dess grenar. De arteriella bäckenblödningarna kan vara terapiresistenta och kräva akut angiografisk coiling. Distalstatus skall undersökas och dokumenteras vid alla extremitetsskador! Palpera pulsar som rutin före och efter reposition. Inspektera extremiteten före och efter reposition. Förekomst av kapillär återfyllnad är inte en garanti för bibehållen cirkulation. Var observant på: Progredierande smärtor (ischemi). Observera att en kärlskada särskilt i initialskedet kan förekomma utan några smärtor alls. Paralys av fingrar eller tår. Nedsatt känsel. Perifer kyla. Blekhet eller cyanotisk marmorering. För att klarlägga förekomst av kärlskada krävs omedelbar åtgärd. Stoppa ej huvudet i busken! Öppna eller tag bort gips, inspektera och palpera. Akut CT angio eller angiografi (akut betyder i detta fall att du själv ringer röntgenläkaren och kärlkirurgen). Extremitetsischemi är ett urakut tillstånd; tiden från symtomdebut till revaskularisering skall minimeras. Om mer än 6

7 timmar förflyter är risken stor för muskelnekros. Exspektans medför vanligen gangrän och amputation, eventuellt även döden till följd av snabb kaliumhöjning och myoglobinemi när kärlflödet väl kopplas på. Behadlingen är kirurgisk: Fixation av frakturen bör ske före kärlkirurgin, ofta väljs temporär externfixation på grund av mjukdelarnas skick eller för att patienten är multitraumatiserad och inte i skick för omfattande kirurgi. När extremiteten är mekaniskt stabil görs vanligen artärsutur eller v. saphena magna-graft. På grund av stor risk för reperfusions-svullnad med påföljande compartmentsyndrom görs oftast även fasciotomi. Akut compartmentsyndrom Compartmentsyndrom innebär att vävnadstrycket i ett fascierum (en muskelloge) blir så högt att artärtrycket inte räcker för att ge vävnadsperfusion. Om det uppträder akut går vävnaden i fascierummet i nekros. Kardinalsymtomet på akut compartmentsyndrom är smärta, och den brukar vara svårbehandlad med enbart morfica. Vidare känns muskellogen spänd vid palpation, passivt rörelseuttag av de muskler som finns i logen är mycket smärtsamt, perifera pulsar kan vara påverkade och nervpåverkan med distal känselstörning och svaghet kan föreligga. Diagnostiken kan vara svår hos intuberade sövda patienter efter högenergitrauma och hög vaksamhet krävs. Man kan mäta intracompartmentellt tryck med en härför avsedd mätare. Mätaren är i princip en vätskefylld nål kopplad till en tryckmätare. Behandlingsindikation föreligger antingen om kliniken talar för compartmentsyndrom eller om tveksamhet föreligger och mätningen visar ett intrakompartmentellt tryck (ICP) som närmar sig medelartärtrycket (MAP): MAP ICP < 30 mmhg. För patienter i cirkulatorisk chock används det systoliska blodtrycket istället för MAP vid beräkningen. Behandlingen är kirurgisk med klyvning av alla engagerande muskelloger. Precis som vid kärlskador går vävnaden i nekros och compartmentklyvningen skall därför ske urakut, senast inom 6 timmar från symtomdebut. Compartmentsyndrom kan uppträda i alla muskelloger, inklusive hand och fot. Genesen är häftig svullnad efter fraktur (underbensfrakturer är vanligast), vid infektion, på grund av kärlskada (även iatrogen) eller ödem efter att extremiteten legat i kläm länge. Ett cirkulärt gips eller stramt förband kan orsaka compartmentsyndrom när extremiteten svullnar. Den vanligaste genesen till compartmentsyndrom i Sverige är att en missbrukare legat medvetslös länge med armen tryckt under kroppen. I fall där patienten inkommer sent med ett compartmentsyndrom är det kontraindicerat att klyva fascian. Att öppna till den nekrotiska muskeln leder då ofta till massiv mjukdelsinfektion med septikemi och döden som följd. Dessutom står muskeln inte att rädda i sådana fall. En annan följd av dröjsmål i behandlingen kan vara reperfusionssyndrom varvid metaboliter och kalium svämmar ut i blodbanan. Om stora muskelgrupper är drabbade är reperfusionssyndrom ett livshotande tillstånd (kännetecknas av maligna hjärtarytmier, akut njursvikt, acidos och SIRS) där snabba åtgärder och tät monitorering krävs. Patienter med compartmentsyndrom skall oftast vårdas på IVA. Efter denna läsning förstår du, intelligenta läsare, att behandlingen av extremitetsischemi (kärlskada eller compartmentsyndrom) inte får dröja. (Kroniskt compartmentsyndrom är ett besvärande men ofarligt tillstånd hos speciellt löpare och joggare som kan få tryckstegring i underbenets compartments, oftast främre logen vid löpningen. Det behandlas genom ändring av löpsteget eller fasciotomi.) Multitrauma

8 Efter högenergetiskt våld med multipla frakturer och andra organskador kan patienten drabbas av SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Det innebär förenklat att balansen rubbas i det normala inflammatoriska svaret som löper amok. Kombinationen hypotermi, acidos och koagulopati kallas triad of death och patienter i detta tillstånd skall utsättas för så lite ytterligare trauma (alltså kirurgiskt) som möjligt. Laktatstegring, låg SaO2 och hemodynamisk instabilitet är andra viktiga tecken på att patienten är skör. Patienter med hjärnskada eller signifikant lungskada bör inte märgspikas akut p.g.a. risk för ökat intrakraniellt tryck och fettembolisering under ingreppet. Symtombilden vid SIRS är mångfacetterad och flera organsystem drabbas: DIC (Disseminated Intravasal Coagulation) innebär att koagulationsfaktorer konsumeras okontrollerat. Patienten blir blödningsbenägen och kan bilda tromboser samtidigt. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) innebär vätskeutträde i lungorna varvid gasutbytet slutar fungera. Akut njursvikt kan uppträda vid kross-skador eller reperfusion av ischemisk muskel. Mortaliteten är hög, i tidigt skede främst p.g.a. kalium-balansrubbningar. Urinproduktionen måste upprätthållas, urinen skall alkaliniseras för att minska utfällning av myoglobinkristaller i renala tubuli och ofta krävs akut dialysbehandling. MOF (Multiple Organ Failure) betyder att flera organsystem sviktar enligt ovan, ofta som en ond nedåtgående spiral. Globalt dör ca 1,3 miljoner människor årligen av trafikskador och incidensen ökar stadigt. Upp till 50 miljoner överlever trafikskador med bestående men. 90% av dödsfallen sker i låg- och medelinkomstländer där lagstiftning och infrastruktur inte har hängt med den snabbt ökade trafiktätheten. WHO prioriterar preventivt arbete i sitt Decade of Action on Road Safety med målet att rädda 5 miljoner liv under perioden I Sverige är incidensen relativt låg men det är av största vikt att patienterna omhändertas rätt från början. Om patienten tas om hand på ett Level 1 Trauma Center minskar risken för död Behandling av den svårt skadade patienten Efter högenergetiskt våld omhändertas patienten enligt ATLSkonceptet. Det innebär att man strukturerat bedömer och åtgärdar problem enligt A Airway and Cervical Spine Control (intubation om svårt att hålla fria luftvägar, immobilisering av halsrygg i krage) B Breathing (dekompression av pleura om pneumo-/hemothorax) C Circulation (två grova infarter och aggressiv vätskebehandling, ev. snabb blodtransfusion) D Disability (neurologiska skador bedöms) E Examine Other Lesions (skador på mjukdelar grovrengörs och skelett stabiliseras preliminärt) Konceptet har modifierats något till följd av pågående väpnade konflikter så att katastrofal blödning nu fått högsta prioritet (C)ABCDE. Massiv pågående blödning från t.ex. öppen bäckenfraktur eller proximala femuramputationer tamponeras innan man går vidare till luftvägar och halsrygg. Sådana skador ses sällan i fredstid. Ett av ATLS-konceptets viktigaste syften är att ett strukturerat omhändertagande hjälper vårdarbetarna att samarbeta konstruktivt och "hålla huvudet kallt" i potentiellt mycket stressande situationer. Typiska åtgärder som skall göras på traumarummet (=inte får vänta till senare) är: etablerande av fria luftvägar ventilationsstöd och syrgasbehandling

9 dekomprimering av hemo- och pneumothorax initial vätske- och transfusionsbehandling (ibland aggressiv) dekomprimering av urinblåsa grovreponering och stabilisering av felställda extremitetsskador en första dekontaminering av större sår Oftast blir patienten härefter i skick för säker bilddiagnostik (framför allt CT och röntgen) som stöd för fortsatta beslut. I vissa fall är patienten så cirkulatoriskt instabil att direkt transport till operationsavdelningen är bättre. Kirurgin syftar då till att kontrollera massiva blödningar i thorax, buk och bäcken. Den fortsatta vården innebär ofta multidisciplinärt samarbete där IVA-läkaren och IVA är navet. Definitiv fixation av extremitetsskador (fixation med plattor och märgspikar) kan hos en skör patient utlösa SIRS, DIC, ARDS och MOF (se ovan). Att lämna frakturerna otillräckligt stabiliserade medför också ett stort stresspåslag för patienten med samma risker. Därför väljs ofta extern fixation initialt med planerad konversion till definitivfixation efter någon vecka ett koncept som kallas "Damage Control Orthopaedics". Den mästerliga ortopeden ritar redan från början upp en behandlingsplan med målet att återvinna så god funktion som möjligt åt patienten (med allt ovanstående och mycket mer i bakhuvudet). Typpatienten som inkommer till sjukhus efter högenergitrauma är en ung man med ett förhoppningsvis långt liv framför sig.