Att förebygga suicidala handlingar hos barn och ungdomar

Transkript

1 State of the Science Konferens: Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa 13 April 2010 Att förebygga suicidala handlingar hos barn och ungdomar Den vetenskapliga evidensen Danuta Wasserman Professor i Psykiatri och Suicidologi Chef Nationell Prevention av Suicid och PsykiskOhälsa (NASP) vid Karolinska Institutet, Stockholm WHO Samarbetspartner för Prevention av Suicid och Psykisk Ohälsa

2 Vad ska vi göra för att bättra den psykiska hälsan för sårbara ungdomar? De flesta ungdomar mår bra idag En mindre del mår dock dåligt Åtgärder för att stärka den psykiska hälsan är viktiga, men gagnar oftast redan de som mår bra Den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa är självmord Danuta Wasserman 19 april

3 Sverige: Antal självmord (säkra och osäkra) per invånare Datakälla: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Danuta Wasserman

4 Antal självmord i Sverige bland pojkar och flickor 15 år och äldre Män år 25+ år Total Säkra Osäkra Säkra Osäkra Säkra Osäkra Kvinnor år 25+ år Total Säkra Osäkra Säkra Osäkra Säkra Osäkra Datakälla: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Danuta Wasserman

5 Självmordsförsök i Sverige Självrapporterade självmordsförsök i åldern år Pojkar 2-3% Flickor 6-8% Sjukhusvårdade själmordsförsök är: ca 100 / för pojkar år ca 277/ för flickor år Danuta Wasserman 19 april

6 Världen: suicidala trender per 100,000 ungdomar i åldrarna ,000 Suic cide rate per Non-Euro, Male Euro, Male Non-Euro, Female Euro, Female Wasserman D, Chang Q, Jiang G (2005) Global suicide rates amongst young people aged World Psychiatry 4: 2: Danuta Wassserman EPA Munich

7 EUROPA Årlig förändring förändring (%) i suicidtal för kvinnor i åldrarna samt 20 år och äldre Portug ugal Azerbaij aijan Aust stria Hunga gary Switzerla land Denma mark Belgiu gium Bulga aria Rep. of Molda dava Gree ece Finla land Fran nce Italy United Kingdo dom Turkmenista stan Armen enia Kyrgyzst stan Swed eden Uzbekist istan Spa pain Latv atvia Netherlan ands Russian Fed. Eston onia Kazakst stan Lithuan ania Belar arus Ukrai aine Irela land Norw rway Annual change in female adolescent suicide rates Annual change in suicide rates in males >20 years 18/30 länder Mittendorfer In 18/30 Rutz countries E, Wasserman rates D. Trends for in females adolescent suicide mortality years in the WHO European Region. European Child and Adolescent Psychiatry 2004;13: Danuta Wassserman EPA Munich

8 EUROPA Årlig procentuell förändring: Självmordstal för pojkar i åldrarna år samt 20 år och äldre Azerbaijan Portugal Austria Hungary Switzerland Estonia France Armenia Denmark Greece Finland Sweden Belgium United Kingdom Bulgaria Norway Annual change in male adolescent suicide rate Annual change in suicide rate of males > 20 years Rep. of Moldava Netherlands Russian Fed. Italy Ukraine Uzbekistan Latvia Kyrgyzstan Turkmenistan Lithuania Spain Belarus Kazakstan Ireland 21/30 länder Mittendorfer Rutz E, Wasserman D. Trends in adolescent suicide mortality in the WHO European Region. European Child and Adolescent Psychiatry 2004;13: Danuta Wasserman 19 april Danuta Wasserman 19 april

9 Ökning av självmord: åldrarna Belgien: flickor Finland: flickor Portugal: flickor och pojkar Sverige: flickor och pojkar Kalla: Floderus 2009 Development of suicide in EU member states. NASP Danuta Wassserman EPA Munich

10 Självmord hos unga: Tillförlitlighet Underrapportering pga: Motvilja att klassa unga personers död som självmord Kulturella och religösa anledningar, attityder Olika sätt att klassificera och fastställa dödsorsak. Självmord som dödsorsak med fel klassificering som: a) Trafikolycka b) Våldsam dödsorsak c) Alkohol- och drogförgiftning d) Psykisk sjukdom e) Drunkning mm m.m. Danuta Wassserman EPA Munich

11 Möjliga förklaringar till stigande/ökande självmordstrender d hos unga (inom vissa länder): Förlust av social samhörighet Sönderfall av traditionell familjestruktur Ökad förekomst av depressiva sjukdomar Växande ekonomisk instabillitet och arbetslöshet m.m. Danuta Wassserman EPA Munich

12 Psykiska ohälsa - barn/ungdomar Längre ungdomsperiod och ökade krav på prestationer Medias inflytande på ungdomars attityder och livsstilar Ökad alkohol- och drogkonsumtion Mobbning och våld Svårigheter att få egen bostad Minskad sysselsättning och ökad arbetslöshet Danuta Wasserman 19 april

13 Arbetslöshet och Mental Ohälsa Arbetslöshet är tydligt kopplat till den mentala ohälsan: ALKOHOLMISSBRUK (Eliason and Storrie 2009) DEPRESSION (Mossakowski 2009) LÅG LIVSKVALITET (Hultman and Hemlin 2008) ÅNGEST (Molarius et al. 2009) Danuta Wassserman EPA Munich

14 Strategier för att förebygga psykisk ohälsa och suicid Tidig upptäckt Adekvat diagnostik Psykisk hälsa Policy Adekvat behandling Tillgång till vård Kunskap Attityder Tillgång till självmordsmedel Mediarapportering Danuta Wasserman 19 april

15 Folkhälsostrategier för suicidprevention Danuta Wasserman

16 Vad kan vi göra redan nu? Öka kunskap Utbildning inom skolhälsovården och elevhälsan Utbildning av skolpersonalen: WHO:s resursmaterial: Att förebygga självmord och självmordsförsök hos skolelever (2003) Detta material skulle kunna bli obligatoriskt och läggas in i läroplanen för lärar- och i elevutbildningar inom t ex psykologiundervisningen. Danuta Wasserman 19 april

17 Vad kan vi göra redan nu? Metod Syfte Målgrupp Kategori I, Högt bevisvärde Vägledande samspel Du bestämmer Utveckla barns delaktighet, inflytande och ansvar. Öka förmågan att göra goda val. Förskole-barn, grundskole elever Ungdomar. Danuta Wasserman 19 april

18 Vad kan vi göra redan nu? Metod Syfte Målgrupp Kategori II, medelhögt bevisvärde Charlie Beardslees interventions- metod Egenmakt Bygga upp sociala färdigheter såsom god självkänsla, förmåga att skapa sunda relationer och stå emot grupptryck. Förebygga konsekvenser av affektiv sjukdom i familjen. Öka känslan av makt och kontroll över egna livet år år år. Danuta Wasserman 19 april

19 Vad kan vi göra redan nu? Metod Syfte Målgrupp Kategori III, Lågt bevisvärde Skolkomet Minska beteendeproblem och Elever i öka positiva beteenden. Skapa en positiv kommunikation och arbetsro i klassen. grundskolan. Disa Förebygga stress och nedstämdhet hos tonårsflickor. Flickor, år. Mentalt förebyggande Ge elever upplevelse- Högstadie- och hälsovård inriktad kunskap. gymnasieelever. livskompetens Videofilmen Kärleken Starta diskussioner med Högstadie- och är den bästa kicken elever om existentiella frågor. gymnasieelever. Danuta Wasserman 19 april

20 Vad kan vi göra redan nu? Metod Syfte Effekt Komet en kommunikations- Att stödja föräldrar och bryta Föräldrar mycket nöjda. metod negativa mönster i familjen. Utvärdering finns. Cope Att stärka föräldrar i sin föräldraroll och förståelse av sitt barns beteende. Föräldrar kommer själva på lösningar. Uppriktigt beröm bryter negativa mönster. Utvärdering finns. De otroliga åren Från början ett amerikanskt Hög evidens program i syfte att utifrån kognitiva och psykodynamiska teorier öka insikt om barnen. Utprövat bl.a. i Norge. Aktiva småbarnsföräldrar Att hjälpa föräldrar att hitta lösningar i föräldraskapet. Barn mellan 1-4 år. Kontrollerad utvärdering saknas men har påbörjats Samspelsprogrammet Att skapa ett varmt samspel. Är utvärderat i England Föräldrakraft Att lära föräldrar att tänka aktivt på sitt beteende och få redskap att bättre hantera vardagen. Amerikansk kontrollerad utvärdering finns Danuta Wasserman 19 april

21 Hälsofrämjande faktorer Individfaktorer Uppfattningsförmåga God kommunikativ förmåga Känsla av personligt värde Gott självförtroende Förmåga att söka hjälp Öppenhet inför andra människors råd Öppenhet för nya idéer och ny kunskap Sociala Goda familje- Stöd från God social Bra Positiva Bra faktorer relationer familjen integration relationer till fritidsaktivit relationer och lärare och eter till färdigheter andra vuxna jämnåriga Samhälls Utbildning Bostads- Arbetsmark- Integrations- Kulturpolitik Etc -faktorer politik nadspolitik politik Danuta Wasserman 19 april

22 Att stärka psykisk hälsa Ha en trygg vuxen under uppväxten Stödja föräldrarollen och kommunikationer med vuxna Ha ekonomisk trygghet Ha ett socialt nätverk Ingå i ett sammanhang och känna sig delaktig Ha förutsättning för att åstadkomma goda skolprestationer Öka valmöjligheter: utbildning, boende, arbete Öka fritidsutbudet, fysisk aktivitet och kulturella aktiviteter Danuta Wasserman 19 april

23 Självmordsprevention Folkhälsoperspektiv Minimera tillgång till farliga suicidmetoder Läkemedel Simkin et al. QJM 2005 Vapenkontroll Leenaars et al. Death stud 2003 Pesticid ii Pesticid Gunnel et al. Int. J. Epidemiol, 2007 Skyddräcken vid broar Beautrais et al. Aust N Z J Psychiatry, 2009 Danuta Wasserman

24 Självmordsprevention Folkhälsoperspektiv Mediarapportering Att förebygga självmord: Ett stödmaterial för professionella inom media (NASP 2010, oversätt från WHO material 2008) Danuta Wasserman

25 Saving and Empowering Young Lives in Europe EU:s Sjunde Ramprogram N land = 1000 N totalt = Danuta Wassserman 25

26 Strategier för interventioner i skolor: SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe) EU:s Sjunde Ramprogram Öka kännedom hos elever om psykisk k hälsa (Wasserman, C et al. 2009) Screening: 60% av suicid identifierade i skolan främst depression och ångest (Shaffer et al. 2004) Gatekeeperutbildning: träna nyckelpersoner att identifiera och uppmuntra till behandling. Danuta Wasserman

27 Projektet SEYLE EU:s Sjunde Ramprogram (Saving and EmpoweringYoung Lives in Europe) Arm I: (10-12 klasser: n=250) Professionell screening med remittering Arm II: (10-12 klasser: n=250) QPR intervention med remittering Randomiserat urval av skolor (40-48 klasser) Arm III: (10-12 klasser: n=250) Ökad medvetenhet bland skolelever Arm IV: (10-12 klasser: n=250) Kontrollgrupp (Minimal intervention) Basmätning Intervention 6 månaders uppföljning 12 månaders uppföljning Danuta Wasserman

28 Strategier för att förebygga psykisk Ohälsa och suicid Tidig upptäckt Adekvat diagnostik Adekvat behandling Tillgång till vård Psykisk hälsa Policy Kunskap Attityder Tillgång till självmordsmedel Mediarapportering Befolkning Danuta Wasserman 19 april

29 Perinatala och moderliga riskfaktorer för barnets suicidala beteende. Cohortstudie av 713,370 tonåringar och unga vuxna i Sverige. Riskfaktorer för självmord Risk Förhållanden * Tonårsmoderskap (< 20 år) 2.2 Låg födelsevikt (< 2500 g) 2.0 Riskfaktorer kt för självmordsförsök ök Tonårsmoderskap (< 20 år) 2.1 Låg moders utbildning (< 9 år) 1.4 Kort födelselängd (< 47 cm) 1.5 Född som fjärde eller senare barn i raden 1.8 Mittendorfer E, Rasmussen F, Wasserman D. Restricted fetal growth and adverse maternal psychosocial and socioeconomic conditions as risk factors for suicidal behaviour in offspring: a cohort study. The Lancet 2004;364: , 2004 Danuta Wassserman EPA Munich

30 Perinatala och moderliga riskfaktorer för barnets suicidala beteende. Cohortstudie av 713, tonåringar och unga vuxna i Sverige. Riskfaktorer för självmord OR Tonårsmoderskap (< 20 år) 2.2 Låg födelsevikt (< 2500 g) 2.0 Riskfaktorer för självmordsförsök Tonårsmoderskap (< 20 år) 2.1 Låg moders utbildning (< 9 år) 1.4 Kort födelselängd lä d (< 47 cm) 1.5 Född som fjärde eller senare barn i raden 1.8 Danuta Wasserman

31 Sjuktillstånd hos barnet som gjort självmordsförsök. ök Självmordförsöks index Cases (%) OR (95%CI) Schiz. & non-aff (34-57) Affektiva störningar ( ) 179) Substansrelaterade stör ( ) 178) Neurotiska, stressrel. och somatof. syndrom (41-56) Organiska syndrom ( ) Bet/ emot/ utv. stör ( ) Personlightetsstörning (60-102) Ej Sjukhusvård 74 1 Danuta Wassserman EPA Munich

32 Familjhistorik Psykopatologi Självmordsförsök hos ättling (OR 95CI%) Självmordsförsök 1 familjmedlem 2.5 ( ) 2.7) 2 familjmedlemar 58(5264) 5.8 ( ) 1 familjmedlem 3.7 ( ) 3.9) Självmord 2 familjmedlemar 7.3 ( ) 1 familjmedlem 27( (2.4 30) 3.0) 2 familjmedlemar 9.8 (2.8-34) Danuta Wassserman EPA Munich

33 Fäders sjuklighet och dödlighet Odds Ratio (OR) Självmordsförsök hos barnet Fader OR (95% CI) Schiz. & non-aff. 2.1 ( ) Affektiva störningar 1.9 ( ) Substansrelaterade stör. 2.9 ( ) Neurotiska, stressrel. och 2.6 ( ) 2.8) somatof. syndrom Organiska syndrom 2.1 ( ) Bet/ emot/ utv. stör 1.9 ( ) Personlightetsstörning 4.1 ( ) Ej Sjukhusvård 1 Självmord 2.9 ( ) Självmordsförsök 33( ( ) 36) 3.6) Danuta Wassserman EPA Munich

34 Mödrars sjuklighet och dödlighet OR Självmordsförsök hos barnet Moder OR (95% CI) Schiz. & non-aff. 2.6 ( ) Affektiva störningar 24(2129) 2.4 ( ) 29) 2.9) Substansrelaterade stör. 3.7 ( ) Neurotiska, stressrel. och somatof. 29( (2.7 32) 3.2) syndrom Organiska syndrom 3.0 ( ) 3.9) Bet/ emot/ utv. stör 1.9 ( ) Personlightetsstörning 4.2 ( ) Ej Sjukhusvård 1 Självmord 3.1 ( ) Självmordsförsök ök 42(3945) 4.2 ( ) 45) Danuta Wassserman EPA Munich

35 Syskons sjuklighet och dödlighet OR Självmordsförsök hos brodern/systern Syskon OR (95%CI) Schiz. & non-aff. 2.9 ( ) Affektiva störningar 3.2 ( ) Substansrelaterade stör. 5.2 ( ) Neurotiska, stressrel. och somatof. syndrom. 3.3 ( ) Organiska syndrom 1.8 ( ) Bet./emot emot././utv utv. stör. 19(1624) 1.9 ( ) Personlighetsstörning 5.9 ( ) Ej Sjukhusvård 1 Självmord 2.7 ( ) Självmordsförsök 4.5 ( ) Danuta Wassserman EPA Munich

36 Behandlingsstrategier för suicidprevention Danuta Wasserman

37 Studier av behandling för ungdomar med depression TADS (The Treatment for Adolescents with Depression Study) initierades av NIMH (the National Institute of Mental Health ) i USA 1999 med syftet att finna en trygg och effektiv behandlingsform vid svår depression och suicidalitet hos barn och ungdom. I den aktuella studien jämförde man behandling med fluoxetin och kognitiv terapi (KBT) och en kombination av de två behandlingsformerna i en randomiserad kontrollerad studie som omfattade 327 barn och ungdomar i åldrarna år. TADS, Archives of General psychiatry 2007

38 Studier av behandling för ungdomar med depression Efter 12 veckor hade 48 % svarat på behandling med KBT, 62 % på fluoxetin-behandling och 73 % på kombinationsbehandlingen. Självmordstankar minskade med behandling men i mindre utsträckning vid behandling med fluoxetin än när fluoxetin kombinerades med KBT. Antalet t självmordshandlingar dli förekom oftare hos patienter som fick enbart fluoxetin (14.7 %) än vid kombinationsbehandling g( 8.4 %) eller KBT (6.3 %). (TADS, Archives of General psychiatry 2007)

39 Studier av behandling för ungdomar med depression KBT har en skyddande effekt gentemot suicidalitet. Författarna drar slutsatsen att kombinationen fluoxetin-kbt är överlägsen monoterapi med vare sig fluoxetin eller KBT när det gäller behandling av egentlig depression med inslag av suicidalitet hos barn och ungdom. (TADS, Archives of General psychiatry 2007)

40 Psykoterapi Kognitiv beteende- Terapi (KBT) Kognitiv beteende familj terapi (KBFT) Hem baserad familj terapi (HBFT) Brown et al 2005 Rotheram-Borus Harrington 1998 trial för ungdomar et al 1996 Multisystemik terapi Dialektisk beteende-terapi terapi (DBT) Uppföljning av barnets utveckling Rotheram-Borus & Heuy et al 2004 Miller et al 2007 Bradley 1991 Danuta Wasserman

41 Psykoterapi y p KBT ((Kognitiv g beteendeterapi) p) Tarrier et al. Meta-analysis, Behav Modif 2008 DBT (Dialektisk beteendeterapi) Linnehan et al. Arch Gen Psych, 2006 Nytt synsätt: p Andra terapier Kognitiv Beteendeterapi för Suicidprevention p ((KBT-SP)) Stanley et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009 Suicidförsök Upprepning av suicidförsök Rudd et al. D. Wasserman and al I D C. Wasserman, eds. Oxford University Press 2009 Brent, D. I D. Wasserman and C. Wasserman, eds. Oxford University Press 2009 Danuta Wasserman

42 LÄKEMEDEL Bipolär sjukdom Psykos Danuta Wasserman

43 Vikten av attityder En riskfaktor för suicidala handlingar kan vara vårdpersonalens attityd till den behandlade patienten. I Italien, Spanien, Schweiz och Tyskland fick alla pojkar som gjort försök till självmord behandling, men inte alla flickor. Id de nordiska länderna var fallet ttvärtom, ät även om pojkarna har högre risk för fullbordade självmord Hultén, A. Wasserman, D et al. Repitition of attempted t suicide id among teenagers in Europe. European Child and Adolescent Psych, 2001;10: Danuta Wasserman

44 Psykodynamiska aspekter

45 Stress-vulnerabilitets modellen och utveckling av den suicidala processen Självmordsbenägenhet nedärvd och/eller förvärvad genom stress Observerbart beteende Livshändelser Stress Suicidal kommunikation Psykiatriska, somatiska sjukdomar Självmords försök Suicidal kommunikation Stress- Vulnerability & Suicid Process Självmord Efterlevande Icke observerbart beteende Självmordstankar * Kognition Familj Kultur, sociala D. Wasserman Suicide An unnecessary death Martin Dunitz London 2001 * * Protektiva faktorer * Många självmordsprocesser avtar på grund av individuellt hanterande av problem eller till följd av behandling sammanhang Tid Livsstil: diet, sömn, motion, ljus

46 Typer av suicidal kommunikation Personer som tar livet av sig talar om detta Verbal Direkt Indirekt Icke-verbal Direkt Indirekt Danuta Wasserman 19 april

47 Det sociala nätverkets respons till suicidal kommunikation: Tystnad Ambivalens Hopplöshet, hjälplöshet Irritation, aggression Danuta Wasserman 19 april

48 Suicidal kommunikation Budskapen är svåra att tolka Budskapen är splittrade, kaotiska, ibland provocerande Budskapen når inte alltid de som känner till den självmordsnära personen Danuta Wasserman 19 april

49 Medvetandegöra: Egen inställning till döden och självdestruktiviteten Attityder Kunskaper Danuta Wasserman

50 Hinder för prevention Stigma Tabu Attityder Stuprörstänkande på alla nivåer: Staten Landsting Kommun Mellan avdelningar på samma sjukhus Danuta Wasserman 19 april

51 Prevention av suicid i Sverige bland unga i id Danuta Wasserman 19 april

52 Finns på NASP ( i id) Tillgänglig från Oxford University Press ( och NASP Publiserad på engelska ryska, Tryckt på Engelska kinesiska och japanska. Danuta Wassserman EPA Munich

53 NASP i id Danuta Wasserman 19 april