Läkemedelsbehandling vid ADHD hos barn

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid ADHD hos barn Kerstin Malmberg, överläkare, med. Dr BUP Skärholmen Stockholm Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna Socialstyrelsen Stöd för beslut om behandling Rekommendationer barn (från 6 år) och vuxna Vad bör göras inför erbjudande om behandling Noggrann differentialdiagnostik Samsjuklighet Medicinska faktorer som kan medföra risker för behandling Drogbruk eller beroende Livstilsfaktorer Behandlingsplan 1

2 Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna Socialstyrelsen Vad bör beaktas i samband med läkemedelsbehandling: Läkemedelsbehandling ersätter inte andra insatser Vid inledning bör de som ska ansvara för behandlingen informeras noga Under var observant nytillkomna sociala, medicinska och psykiatriska faktorer Vid bristande effekt ta ställning för validiteten av adhd diagnosen Undvika att skriva ut för stora mängder av narkotika klassade läkemedel Diagnoskriterierna på ADHD enligt DSM 5 Ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitetimpulsivitet som inverkar negativt på funktionsförmågan eller utvecklingen vilket visar sig i ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet 2

3 Kärnsymtomen enligt DSM 5: 1 och/eller 2, i minst 6 månader 1. Uppmärksamhetsstörning (6/9 symtom, om 17 år eller äldre 5/9) ouppmärksam, kan ej fokusera, lyssnar inte, ingen uthållighet, lättdistraherad, svårt genomföra aktivitet, svårigheter planera och organisera, glömsk 2. Hyperaktivitet och impulsivitet (6/9 symtom, om 17 år eller äldre 5/9) myror i kroppen, springer omkring, på högvarv, psykomotorisk oro, känner sig rastlös, kan inte vänta på sin tur, avbryter andra, hamnar ofta i bråk, stör andra, pratar mycket, kan inte vänta på sin tur, avbryter andra Flera symtom på uppmärksamhetbrist eller hyperaktivitetimpulsivitet skall ha funnits för 12 års ålder skall finnas i fler än två sammanhang, hem, skola, fritid etc symtomen ger funktionsproblem tex i relationer, skolarbete etc Aktuell svårighetsgrad Lätt Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning Måttlig Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt och svår störning Svår Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande funktionssvårigheter 3

4 Andra utmärkande drag Oförsägbarhet Bra och dåliga dagar Fortare tröttare än andra barn Beroende av motivation Ofta återkommande problem Kamratproblem Svårigheter med samspel med andra Motoriska svårigheter Framför allt att planera det motoriska utförandet så att rörelsens tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir avpassade till det givna målet för rörelsen Perceptionsstörningar Nedsatt förmåga att registrera, organisera och känna igen olika sinnesintryck trots normala sinnesfunktioner (visuellt, auditivt, taktilt eller kinetisk perception) 4

5 Ofta återkommande problem forts Språkliga svårigheter Språkutvecklingsproblem eller specifika språksvårigheter som ofta blir uppenbara i småbarnsåren då barns språk utvecklas Kognitiva problem Svårigheter att tänka ut lösningar på problem, minnas, föra abstrakta resonemang samt utveckla och använda begrepp Inlärningsproblem Ofta inlärnings- och skolanpassningsvårigheter Över och under ytan Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation 5

6 Nedsatta exekutiva funktioner brist på hämning, självreglering Arbetsminnet - att hålla information i huvudet för att styra handlandet Utveckling av inre språk/tal och förmåga att följa regler Förmåga att reglera känslor, motivation och arousal Förmåga till problemlösning, flexibilitet och att verka för långsiktiga mål Planering -att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll -att kunna stoppa ett beteende i tid % vuxen nivå Utveckling av självkontroll Hypotetisk kurva 30% försening Normal ADHD Ålder 6

7 Diagnoser Prevalens hos barn och ungdomar ADHD 3-10 % Trotssyndrom 5-10 % Allvarlig uppförandestörning 1-5 % Autismspektrum 1 % Mest studerad Mest använda Mest effektiva Förstahandsval ADHD stimulantia Spencer et al JAACAP 1996 Dulcan et al JAACAP 1997 Greenhill et al JACCAP 2002 Greenhill AACAP januari

8 Fler får adhd-läkemedel förskrivet i Sverige Socialstyrelsen har hämtat uppgifter ur läkemedelsregistret Det sker en tillströmning av nya användare, så vi är fortfarande inte i ett skede där vi kan förvänta oss en stabilisering av förskrivningen. Fler nya användare av metylfenidat från 2006 till 2013 Andelen användare är högst i åldersgruppen år, både bland pojkar och flickor i Sverige. Vid förskrivningen av läkemedel vid adhd består omkring 90 procent, av det centralstimulerande läkemedlet metylfenidat. I dag behandlar vården drygt fyra procent av pojkarna i befolkningen med metylfenidat, vilket innebär att en betydande andel av dem som har adhd får läkemedel Förekomsten av adhd bland pojkar i skolåldern har i vetenskapliga studier uppskattats till omkring fem procent. Rapport från Socialstyrelsen 2014 Befintliga användare av adhd-läkemedel Ligger Gotland, Gävleborg och Västerbotten högst. På Gotland får 7,5 procent av pojkarna i åldrarna 10 till 17 år metylfenidat och i Kronoberg är 2,7 procent Kronoberg, Jönköping och Blekinge län har lägst andel befintliga användare, både för pojkar och flickor Rapport från Socialstyrelsen

9 Regionala skillnader i Sverige av ADHD läkemedel De län som har högst andel nya användare i åldersgruppen år För pojkar Gävleborg med 2,4 procent Stockholm med 1,8 procent Västerbotten med 1,7 procent För flickor 1,8 procent i Gävleborg 1,1 procent i Uppsala 1 procent i Stockholm. De län som har lägst andel nytillkomna användare i åldersgruppen år För pojkar Jämtland, Örebro och Jönköping För flickor Jämtland, Kronoberg och Blekinge Rapport från Socialstyrelsen 2014 Läkemedel för ADHD i USA Stimulantia (FDA approved) Metylfenidat Amfetamin Atomoxetin (FDA approved) Alpha agonist (FDA approved) Guanfacine extende realease Klonidin extende realease Kombinationsterapi (FDA approved) Alpha agonist och stimulatia Antidepressiva Bupropion TCA Modafinil Wilens and Spencer postgradute medicine 2010 Wilens AACAP

10 Registrerade ADHD-läkemedel i Sverige Centralstimulerande Concerta (metylfenidat) Janssen-Cilag, Orifarm 18, 27, 36 och 54 mg Methyphenidate Sandoz (generika) Sandoz 18, 36 och 54 mg Ritalin (metylfenidat) Novartis 10 mg Ritalin modifierad frisättning (metylfenidat) Novartis 10, 20, 30, och 40 mg Medikinet (metylfenidat) Evolan 5, 10 och 20 mg Medikinet modifierad frisättning (metylfenidat) Evolan 5, 10, 20, 30, 40, 50 och 60 mg Equasym Depot (metylfenidat) Shire 10, 20 och 30 mg Elvanse 30, 50 och 70 mg (lisdexamfetamin) Shire Icke centralstimulerande Strattera (Atomexetin) Lilly 10, 18, 25, 40, 60,80 och 100mg Förskrivningsrätt Centralstimulantia (metylfenidat, amfetamin) Alla psykiatriska specialiteter Barnläkare med neurologi och habilitering De som sökt dispens via läkemedelsverket Atomoxetin Alla läkare som har legitimation eller förordnande som läkare 10

11 Rekommendationer ADHD medicinering i Sverige Centralstimulantia Metylfenidat i första hand och som finns i olika beredningsformer (Concerta, Ritalin modifierad frisättning, Medikinet modifierad frisättning, Equasym Depot, T. Ritalin och T. Medikinet ). Lisdexamfetamin (Elvanse ) kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt Atomoxetin (Strattera ) är ett andrahandsval och måste motiveras varför man väljer det på nyinsättningar för läkemedelsförmån Kan fler behandlingsalternativ göra att fler patienter blir hjälpta? ADHD population Ca: 70% får respons på metylfenidat Metylfenidat Dexamfetamin Ca: 70% får respons på dexamfetamin Andelen patienter med respons kan ökas till > 90% då dexamfetamin ges till patienter med kliniskt inadekvat respons på metylfenidat (eller viceversa) Anpassad frånhodgkinset al. EurChild AdolescPsychiatry (2012) 21:

12 Metylfenidat Metylfenidat hydroklorid Flera sammansatta multipla överrensstämmande isomerer Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser T½ 1-2 timmar Effekt kan uppnås efter 30 min och sitta i under 2 5 timmar Elimineras via nedbrytning i levern Alla pat har sin egen dos response kurva Amfetamin Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser T½ c:a 7 timmar Effekt kan uppnås efter 30 min och sitter i under 3 6 tim Elimineras delvis via nedbrytning i levern och delvis via utsöndring i urinen 12

13 . Olika beredningsformer av metylfenidat Preparat Frisättning metylfenidat Duration timmar Concerta 22/78 % 12 Ritalin modifierad frisättning 50/50 % 8 Medikinet modifierad frisättning 50/50 % 8 Equasym Depot 30/70 % 8 T. Ritalin 100 % 4 T. Medikinet 100 % 4 Elvanse långverkande amfetamin Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug Spjälkas i magtarmkanalen till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen) Doseras en gång om dagen på morgonen Startdos 30 mg (inkl. byte från annat preparat) Stegvis dosökning 20 mg i veckan Högsta rekommenderade dosen är 70 mg Effekt 13 timmar hos barn,14 timmar hos vuxna Tmax = 3.5 timmar 13

14 Elvanse - administrering Intas oberoende av måltid Kapslarna sväljs hela får inte delas Alternativt löses kapselinnehållet upp i ett glas vatten och intas direkt därefter (får inte sparas) Aktiva substansen löses helt men beläggning med inaktiva substanserna kan finnas kvar i glaset The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry , (suppl 8) ). AMPH blocks uptake into vesicle Presynaptic Neuron Cytoplasmic DA AMPH AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm Storage vesicle AMPH AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse DA Transporter Protein Synapse MPH Inhibits AMPH Inhibits 14

15 Atomoxetin ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna Refraktär ADHD Komorbid ADHD Ångest och depression DBD (Disruptive Behavior Disorders) Missbruk Tics sjukdomar Lite ökade suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar 0.037% Atomoxetine vs. 0.0% placebo Ett suicidförsök /1,357 patienter, Inga suicid Strattera Prescribing Information, Eli Lilly and Company Michelson D, Allen AJ, Busner J, et al. Am J Psychiatry. 2002; 159:

16 Dosering Atomoxetin Barn < 70 kg Starta med 0.5 mg/kg/dag x1 i 1-2 veckor, öka sedan till 1.2 mg/kg/dag Kan ökas till1.8 mg/kg/dag x 1 Ungdomar och vuxna > 70 kg 40 mg x 1 i en vecka Öka sedan till mg x 1 i 2 4 veckor Max dos efter 2 4 veckor 100 mg/dag Biverkningar Atomoxetin Sömnighet, insomningsvårigheter, illamående, huvudvärk, minskad aptit, gastrointenstinala besvär, bodtrycksstegring, minskad sexuell lust (vuxna) Läkemedelsinteraktion Metaboliseras via CYP2D6, vilket innebär försiktighet vid samtidig användning med lm som också metaboliseras via CYP2D6. Fluoxetin, Risperidon Ingen interaktion med stimulantia Ingen interaktion med alkohol 16

17 Guanfancine α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer, verkar längre, doseras en gång per dag, Guanfacine har ej godkänd indikation i Sverige och Europa Katekolaminregulering av uppmärksamhet i Prefrontala cortex (PFC) Arnsten Model Fokuserad Organiserad Ansvarstagande DA: Dopamine NA : Noradrenaline NA α 2A Moderat D 1 PFC förmågor Distraherad Oorganiserad Glömsk Impulsiv För lite DA och NA Trött Alert Stressad NA α 1, B 1 Excessive D 1 Nivåer av katekolaminerfrisättning ökar med vakenhet Arnsten. CNS Drugs. 2009;23:

18 18