ADHD och missbruk. Kerstin Arnsvik-Malmberg Med.dr Karolinska Institutet Inst för neurovetenskap Överläkare BUP Skärholmen

Transkript

1 ADHD och missbruk Kerstin Arnsvik-Malmberg Med.dr Karolinska Institutet Inst för neurovetenskap Överläkare BUP Skärholmen

2 Definitioner DSM-manualerna ADHD DSM I (1952) ADHD finns inte beskrivet) DSM II (1968) Hyperkinetic raection of chilhood (or adolscence) DSM III (1980) Attention Deficit Disorder (ADD) DSM III-R (1987) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) DSM IV (1995), DSM IV TR 2000 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 6/9 kriterier för uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet kombinerad form både kriterierna för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet ska vara uppfyllda

3 ADHD i DSM Uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre Hyperaktivitet/impulsivitet 6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre Kombinerad typ både kriterierna för uppmärksamhet (6/9 eller 5/9) och hyperaktivitet/impulsivitet (6/9 eller 5/9) ska vara uppfyllda

4 Aktuell svårighetsgrad Lätt Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning Måttlig Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt och svår störning Svår Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande funktionssvårigheter

5 ADHD DSM 5 förändringar Symtomen ska ha noterats före 12 års ålder Numer kan man ha autismspektrum i kombination med ADHD 5/9 kriterier för 17 år och äldre för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet

6 ADHD stimulantia Mest studerad Mest använda Mest effektiva Förstahandsval Spencer et al JAACAP 1996 Dulcan et al JAACAP 1997 Greenhill et al JACCAP 2002 Greenhill AACAP januari 2014

7 Rekommendationer ADHD och farmakologisk behandling i Sverige från Läkemedelsverket Centralstimulantia Metylfenidat i första hand och som finns i olika beredningsformer (Concerta, Ritalin modifierad frisättning, Medikinet modifierad frisättning, Equasym Depot, T. Ritalin och T. Medikinet ). Lisdexamfetamin (Elvanse ) kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt Atomoxetin (Strattera )

8 The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry , (suppl 8) ). AMPH blocks uptake into vesicle Presynaptic Neuron Cytoplasmic DA AMPH AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm Storag e vesicle AMPH AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse DA Transporter Protein Synapse MPH Inhibits AMPH Inhibits

9 AACAP Ivanov 2013

10 Am J Psychiatry. 1999;156(9):

11 METOD [ 11 C]Raclopride och positron emission tomograpi PET Användes för att mäta Dopamin D 2 receptor nivåer 23 friska män (medelålder =34 år, SD=7) som inte hade något drogmissbruk Undersöka om det var skillnader om de tyckte om drogen eller inte efter intravenös mph (metyfenidat) 0,5 mg/kg

12 Resultat De individer som tyckte om effekten av metylfenidat hade signifikant lägre nivåer av Dopamin D 2 receptor (medelvärde =2.72 B max /K d, SD=0.3) än individer som inte tyckte om effekterna (medelvärde=3.16, SD=0.3). Ju högre nivåer av Dopamin D 2 man fann, ju mer upplevde individen obehag metylfenidats effekter.

13 Prediction of Reinforcing Responses to Psychostimulants in Humans by Brain Dopamine D 2 Receptor Levels Am J Psychiatry. 1999;156(9): Figure Legend: D2 Receptor Levels (Bmax/K d) in 23 Healthy Male Subjects Who Reported the Effects of Methylphenidate as Pleasant, Unpleasant, or Neutral a a Bmax/Kd values were lower in subjects who reported the effects of methylphenidate as pleasant than in those who reported them as unpleasant. The horizontal lines represent the means for the Bmax/Kd estimates for the different groups.

14 KONKLUSION Preliminära resultat visar att nivåerna av Dopamin D 2 receptor predikterar svaret på effekten av psykostimulantia hos människor Att låga nivåer av D2-receptorer kan bidra till missbruk av psykostimulantia genom att den upplevs behaglig

15 Psychiatric problems associated with subthreshold ADHD and disruptive behavior diagnoses in teenagers. Syftet var att studera komplexiteten i fenotyperna genom att studera hur subkliniska diagnoser på ADHD/DBD förhåller sig till andra psykiatriska symptom och riskbeteende för rökning, alkohol och andra droger Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

16 Studie grupp Rekryterades från TCHAD-studien (The Swedish Twin study of CHild and Adolescent Development) En longitudinell studie bestående av 1481 tvillingpar födda i Sverige maj 1985 december 1986 Uppföljningar vid fyra tillfällen (8 års ålder till 22 års ålder) Tvillingar födda Maj 1985 till December 1986 och som bodde i Stockholm

17 Insamlingsprocedur 271 twin pairs living in Stockholm area 156 (312 individuals) twin pairs accepted a clinical investigation and assessment female =177 male= 135 Mean age 16 year ( years) ) 115 twin pairs didn t want to participate (67 families) or didn t answer letter or phone (48 families) 247 individuals complete data with blood test female= 142 male=105 Sample of genetic association analyses female=105 male=92

18 Diagnostik av ADHD subtyper, ODD och CD enligt K-SADS-PL sammanställdes på tre sätt: 1. Dimensionell skala; symptomen adderades för diagnoserna 2. Kliniska diagnoser när symptomet var säkert dvs Tröskelvärdet 3. Subkliniska diagnoser när symptomet var säkert och ibland dvs Tröskel och Under tröskel tillsammans

19 Diagnoser av ADHD och DBD från K-SADS -PL intervjun

20 Könskillnader i K-SADS-PL screening intervju Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

21 Subklinisk ADHD-kombinerad typ och symptom i K-SADS-PL screening intervju Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

22 Subklinisk DBD och symptom i K-SADS-PL screening intervju Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

23 Subklinisk ADHD/DBD och K-SADS-PL fördjupad intervju om rökning och alkohol Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011

24 Konklusion En bred klinisk bedömning med en fördjupad anamnes och bedömning behövs för ungdomar med preliminär diagnos på ADHD/DBD Subkliniska diagnoser på ADHD/DBD har ett samband med Flera andra psykiatriska/psykologiska symptom Rökning och hög konsumtion av alkohol

25 Childhood signs of ADHD and gender differences in adolscent outcome Metod The Child and Adolescent Twin Study in Sweden (CATSS) kohort Tvillingar 9-12 år telefonintervju Uppföljning vid 15 år Resultat Höga symtom på ADHD vid 9-12 år var associerat med höga nivåer av hyperaktivitet/impulsivitet vid uppföljning 15 års ålder Risken att använda droger vid 15 års ålder hos de som hade höga symtom på ADHD vid 12 var signifikant högre hos flickor men inte hos pojkar Eva Norén-Selinus i in manuscript från hennes avhandling 2015

26 Uppföljning The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) Swansson AACAP 2015 Metod: 579 fall som diagnostiseras med DSM-IV ADHDkombinerad typ randomiserade till 4 grupper vid baslinjen (åldrar år) Medicinering Beteende behandling Kombination medicinering och beteende behandling Uppföljning i öppenvård 289 klasskamrater rekryterat två år senare som jämförelsegrupp (LNCG= Local Normative Control Group) Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

27 Uppföljning MTA studien Swansson AACAP månaders randomiserad klinisk prövning av fyra behandlingsstrategier Uppföjning 2-25 år 453 (MTA) och 243 (LNCG) utvärderades i vuxen ålder (åldrar år). Antal som aktivt medicinerade i de olika grupperna varierade Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

28 Resultat Swansson AACAP 2015 Föräldraskattning symtomen minskade med tiden för ADHD gruppen men nådde inte den låga nivån som LNCG-gruppen. Självskattning av symtomen var mycket lägre än föräldraskattning i ADHD-gruppen. De två källorna konvergerar inte i vuxen ålder för ADHD symtomen, vilket kan tyda på underrapportering av symptom av unga vuxna med ADHD. Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1

29 Missbruk och kriminalitet MTA Peter Jensen AACAP 2015 Mål att identifiera missbruk Metod: Uppföljning 183 i MTA ADHD och LNCG j (åldrarna år), PÅ tidigare rapporter om : provat droger och avstått från droger. Avslutade 1-2-timmars semistrukturerade intervju. Resultat: Kvalitativa data som ger inblick i att medicinering varken skyddar eller ökar risken för framtida missbruk. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kriminalitet i de som ingick i MTAstudien och LNCG. I MTA-gruppen har 10 st avlidit i suicid, mord, bilolyckor mot en suicid i LNCG-gruppen (det var inte statistiskt signifikant). Jensen. Why Do Youth Initiate, Persist, Desist, or Abstain From Substance Use/Abuse: Comparing Multimodal Treatment of ADHD and Control Subjects' Reports AACAP 2015.

30 MTA studien uppföljning Lilly Hechtman AACAP 2015 Mål att jämföra pedagogiska, yrkesmässiga, rättsliga, känslomässiga, droganvändning, och sexuellt beteende bland unga vuxna 1. med kvarstående ADHD 57 % 2. de som växt ur sina ADHD-symptom 43 % 3. LNCG-gruppen Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results, AACAP 2015, Symposium 34.1

31 Resultat Lilly Hechtman AACAP 2015 De som fortfarande uppfyller diagnos vid 25 års ålder har sämre förutsättningar än de som inte uppfyller diagnos, angående utbildning, att arbeta och riskfyllt sexuellt beteende. Det mest frekventa mönstret som består är att LNCG klarar sig bäst, Kvarstående ADHD-symtom klarar sig sämre Den grupp som växt ur sina ADHD-symtom hamnar däremellan Ca 10 % använder medicin vid uppföljning Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results, AACAP 2015, Symposium 34.1

32 Funderingar Att ha ADHD i barn- och ungdomsåren medför svårigheter med studier, arbete i vuxen ålder Att höga symtom på ADHD i barn- och ungdomsåren innebär en ökad risk i sig för att röka, alkohol och att pröva droger Att risken är större hos flickor för att använda droger Att använda centralstimulerande medel för ADHD varken ökar eller skyddar mor framtida missbruk.

33