ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Transkript

1 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Kerstin Malmberg Överläkare BUP Stockholm E-post Tel

2 Historisk översikt över benämningen av symptombilden vid ADHD Year Name Diagnostic System 1937 Minimal brain damage s Minimal brain dysfunction Hyperkinetic reaction of childhood 1980 Attention deficit disorder + or - hyperactivity 1987 Attention deficit hyperactivity disorder 1994 Attention deficit hyperactivity disorder DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV

3 Hur vanligt är det? p./fl. ADHD 5% 3:1 Dyslexi 1% 2:1 Mental retardation 1% 1.6:1 Tourettes syndrom 0.5% 9:1 Autismspektrum 0.8% 4:1

4 Komorbiditet Inlärningssvårigheter, dyslexi, dyskalkuli Beteendestörningar Trotssyndrom Uppförandestörning Autismspektrumstörning, Aspergers syndrom Tourettes syndrom Ångestsjukdom Depression, Bipolär sjukdom

5 Genotyop vs Fenotyp Genotyp: Förändringar i DNA-sekvensen som resulterar i förändringar i aminosyrasekvensen av proteinet som resulterar i förändringar i enzymaktivitet Fenotyp: Aktuell förändring i läkemedelskoncentrationen beroende på förändringar i i enzymaktivitet För läkemedelsterapi Förändringar i fenotypen har större klinisk effekt

6 Typ av farmakologisk approach Disorder-specific approach ADHD, Depression, Schizofreni Symtombaserad approach Paranoia, agitation,explosivt humör, aggressivitet, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, tvång och ritualer, aggressivitet, självskadebeteende

7 Symtombaserad approach Symtom som svarar på medicinering Hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter, impulsivitet, tvång, tics, hallucinationer, vanföreställningar, nedsatt stämningsläge Symtom som även behöver beteendemodifiering Aggressivitet, ritualer, självskadebeteende, depression

8 Behandlingsstrategier Bota vs Säkerhet Tillstånd vs Symtom Fenotyp vs Genotyp

9 Signalsubstans/Symtom Symtom Noradrenalin Dopamine Serotonin Tvång ++++ Depression Hyperaktivitet Ouppmärksamhet Impulsivitet + ++ Aggressivitet Stereotypier -(+) +

10 Introduktion Farmakologisk behandling har varit en viktig del i behandling av ADHD under de sista 30 åren. I USA får c:a 3-5 millioner barn per år (c:a 4-5 % ungdomar ) behandling med centralstimulantia med anledning av ADHD. I Sverige får c:a 8000 (c.a 0.8%) barn och ungdomar behandling med centralstimulantia.

11 Introduktion Farmakologisk behandling för ADHD behövs när patientens beteende medför en mängd skol- och familjeproblem. Uppföljningen för att utvärdera behandlingen kräver stora insatser av doktorn.

12 Centralstimulantia 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA

13 Bakgrund Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symtom till c:a %. Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD.

14 ADHD farmakologisk behandling hos ungdomar Stimulantia 1:a handsval metylfenidat, amfetamin, pemoline Atomoxetin 1:a handsval Antidepressiva bupropion,tca Antihypertensiva klonidin, guanfacine Andra prep modafinil venlafaxine mao-hämmare Kombinationsbehandling

15 Centralstimulantia Indikationer Global ouppmärksamhet Global hyperaktivitet/impulsivitet Kontraindikationer Psykos Graviditet Högt bltr Glaukom Behandling med moklobemid Aurorix Extrem kortväxthet Drogmissbruk i familjen

16 Metylfenidat Concerta, Ritalin, Equasym och Medikinet Metylfenidat hydroklorid. Flera sammansatta multipla överrensstämmande isomerer. Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser T½ 1-2 timmar Effekt kan uppnås efter 30 min och sitta i 2 5 timmar. Elimineras via nedbrytning i levern.

17 Amfetamin (licenspreparat) Metamina, Dexdrine, Amfetamin 5 mg Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser. T½ c:a 7 timmar. Effekt kan uppnås efter 30 min och sitter i 3 6 tim Elimineras delvis via nedbrytning i levern och delvis via utsöndring i urinen.

18 Registrerade preparat i Sverige mot ADHD Centralstimulantia Concerta (metylfenidat) Jansen-Cilag 18, 27, 36 och 54 mg Ritalin (metylfenidat) Novartis 10 mg Ritalin modifierad frisättning (metylfenidat) Novartis 10, 20, 30 och 40 mg Medikinet (metylfenidat) Evolan 5, 10 och 20 mg Medikinet Depotkapsar (metylfenidat) Evolan 10, 20, 30, 40 mg Equasym Depotkapslar (metylfenidat) Swedish Orphan Biovitrum 10, 20 och 30 mg Icke centralstimulerande Strattera (Atomexetin) Lilly 10, 18, 25, 40, 60 och 80 mg

19 Stimulantia for ADHD; Optimal doses Drug Start dos Maximum dos Duration Ritalin IR 5 mg x2 2 mg/kg/day 3-4 h Concerta 18 mg x 1 2 mg/kg/day 12 h Ritalin modifierad frisättning 20 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Medikinet Depot 10 mg x1 2 mg/kg/day 8 h Equasym Depot 10 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Amfetamin mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h Metamina mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h

20 Ritalin IR 2 doser

21 Equasym Depot (30% IR + 70% ER) Medikinet Retard (50%IR + 50% ER)

22 Concerta (22% IR + 78% ER) Ritalin med modifierad frisättning (50% IR + 50% ER)

23 Mekanismen av Stimulantias effekt AMPH blockerar upptaget av DA till vesiklarna. Amph tas upp i cellen genom DA frisättning i synapsen Presynaptiskt neuron AMPH diffunderar in i vesiklarna och AMPH medför DA frisättning i. cytoplamsan Cytoplasma DA Da transport protein Synaps. AMPH Mph och Amph inhiberar återupptaget av DA

24 Olika beredningsformer av metylfenidat Går de att jämföra? 4 timmar Ritalin IR 8 timmar Ritalin kapsel 12 timmar Concerta +20% 5mg (5) 10 mg (10) 15mg (15) 20mg ( ) 30mg (15+15) 18 mg (5+5+5) 36mg ( ) 54mg ( ) Tidskurvan för plasmakoncentrationen av metylfenidat vid intag av Ritalin kapslar är mycket lik den profil som observeras efter det att två kortverkande Ritalin tabletter intagits med 4 timmars intervall. Concerta tas en gång om dagen och minimerar de fluktuationer mellan topp- och bottenkoncentrationer som uppträder med metylfenidat med omedelbar frisättning som tas tre gånger om dagen. Absorptionsgraden för Concerta, som tas en gång om dagen, är i allmänhet jämförbar med konventionella beredningar med omedelbar frisättning. Ref:

25 Refraktär ADHD 30% svarar inte på eller tolererar inte stimulantia Samsjuklighet en vanlig orsak Kom ihåg utvecklingen av psykiatriska sjukdomar

26 Förskrivning utanför rekommenderade maxdoser Utanför rekommenderade maxdoser; användning av medicin representerar % hos barn Klinisk monitorering är nödvändig för både säkerhet och effektivitet Viktig att följa målsymptomen, funktionsnedsättningen och säkerhet, före och under behandling

27 Förskrivning utanför rekommenderade maxdoser/dag Metylfenidat Kort- och långverkande >50 kg: 100 mg OROS-mph (Concerta ): 108 mg Amfetamin > 50 kg: 60 mg Atomoxetin (Strattera ) Mindre än 1.8 mg/kg/dag eller 100 mg

28 Plasmanivåer hos barn som behandlas med höga doser OROS-mph Stevens JR, George RA, Fusillo S, Stern TA, Wilens TE. J Child Adolesc Psychopharmacol Feb;20(1):49-54.

29 MPH guideline U.S. FDA maximum 60 mg för kortverkande maximum 72 mg för långverkande AACAP Praktiska Parameter Med försiktig insättning kan doserna ökas i individuella fall (Plizka et al 2007) Off-label max/dag Concerta=108 mg/dag (Plizka et al 2007) Andra rekommendationer: Viktbaserade doser upp till mg/kg/dag (T. Wilens)

30 Number of patients Fördelning av MPH koncentration Toxisk gräns? MPH serum nivå (ng/ml) Stevens JR, George RA, Fusillo S, Stern TA, Wilens TE. J Child Adolesc Psychopharmacol Feb;20(1):49-5

31 Biverkningar vid CS-behandling Minskad aptit, viktminskning Huvudvärk, magont Insomnia Irritation, dysfori Tics, stereotypier, dyskinesier Hypertoni, tachycardi Hudutslag, urticaria Psykotiska symptom Leverskada

32 Mean CONCERTA Dose (mg) Total Daily OROS MPH Dose in Study Month Mean daily CONCERTA dose (mg) Mean daily CONCERTA dose/body weight (mg/kg) Mean Daily CONCERTA Dose/Body Weight (mg/kg) Wilens et al 2005 JAACAP

33 Mean Absolute Weight (kg) Results: Impact on Growth-Weight Baseline Month Wilens et al 2005 JAACAP

34 Interaktioner Centralstimulantia potentierar aktiviteten av andra läkemedel Amfetamin, Kokain, Efedrin Kan ge rastlöshet, sömnsvårigheter, agitaion, kramper, och hjärtarytmier Kan hämma levermetabolismen av TCA medför ökad koncentration i blod. Utsöndras via levern och kan därmed öka effekten av andra läkemedel som t.ex vissa antiepileptika (Fenytoin, fenobarbital.)

35 Interaktioner forts. Centralstimulantias effekt Ökar med alkohol, barbiturater, bensodiazepiner och antihistaminer Minskad urinutsöndring med Thiazider Ökad urinutsöndring med ammoniumklorid. Minskad absorption av askorbinsyra, reserpin, guanetedin. Ökad absorption med bikarbonat

36 Interaktioner forts Centralstimulantia kan interagera med Kan medföra potentiellt farliga interaktioner med MAOhämmare (hypotension, andningsdepression, coma hyperpyrexi och kardiovaskulär kollaps). Med astmamedicin Betadrenerga agonister (albuterol,metroproterenol, tebutaline) Xanthiner (teofyllin, aminoteofyllin)

37 Insättning av CS enligt Kerstin rekommendationer Skolbarn 18 mg Concerta 10 mg Ritalin modifierad frisättning, Equasym, Medikinet I en till två veckor därefter upptrappning Förskolebarn Ritalin IR mg x1i en vecka 2,5 5 mg x 2 i en vecka 2,5 5 mg x 3 I en vecka Om barnene tolererar dosen gå över till Concerta 18 mg eller mg Depotkapslar (Ritalin eller Equasym)

38 Kontroller Vikt, längd, bltr och puls före behandling Varje vecka de tre första månaderna hos skolsköterska med rapportera in till mottagningen Om tryck och puls är stabilt därefter varje månad 12 månader Därefter en gång i kvartalet

39 Atomoxetine, Strattera Mekanism Inhiberar presynaptiskt noradrenerga transportörer Minimal affinitet för andra noradrenerga receptorer eller andra neurotransmittor transportörer eller receptorer

40 Atomoxetin,Strattera Okomplicerad ADHD Refraktär ADHD Comorbid ADHD Ångest Depressioner Tics Drogmissbruk

41 Farmakokinetik av Atomoxetin; Strattera Absorberas snabbt Linjär PK Proteinbindning 98% Primärt metaboliseras genom CYP2D6 t max = 1 2 timmar t ½ = c:a 5 timmar

42 Atomoxetin doser Doseras per kg kroppsvikt Börja med 0.5 mg/kg/dag i en vecka och sedan 1.2mg/kg/dag Kan doseras morgon, kväll eller alternativt 2 ggr dagligen

43 Atomoxetin Biverkningar Somnolens Insomningsvårigheter Illamående Huvudvärk Nedsatt aptit gastrointestinala uppstötningar/dyspepsi Blodtryck och pulsstegring (vuxna) Sexuell dysfunktion (vuxna)

44 Atomoxetin och suicidalitet 12 DBPC pediatriska trial, 2200 patienter 5/1357 (0,4%) fick suicidtankar 0/851 med placebo Under < 12 första månaderna 1 suicidförsök Inget suicid

45 Atomoxetin och suicidalitet Samma varning som för antidepressiva Föreslås kontakt personligen 1 ggn/vecka under de 4 första veckorna Varnnan vecka under de nästkommande 4 veckorna Ordentlig information till familjen/nätverket att vara uppmärksam på Agitation Irritablitet suicidalitet

46 Atomoxetin och leverskador 2 patienter med markant förhöjning av leverprover Laboratorietest ska ske om misstanke på leverpåverkan Pruritis Mörk urin Icterus Magtarmsymptom

47 Modafinil Stimulantia med lång duration. Doseras 1 ggn/dag Effects of Modafinil in Children With Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: An Open-Label-Study. Rugino Copley J.AM.ACAD.CHILD ADOLSC. PSYCHIATRY 40:2 FEBRUARY 2001

48 Modafinil forts. Metod: 11 barn med ADHD 5 15 år Modafinil i genomsnitt 4.6 veckor Utvärderades med frågeformulär och TOVA. Resultat: att Modafinil skulle kunna vara ett alternativ till en behandling 1 ggn/dag. Framtida studier med dubbelblinddesign behövs dock.

49 Klonidin Catapressan, ett blodtryckssänkande medel som visat sig ha effekt på hyperaktivitet Dosering mg/kg/dag uppdelat på 2-4doser. Det tar 2 veckor innan effekt kan utvärderas. Insättes och utsättes långsamt

50 Klonidin (alfa adrenerg agonist) Fördelar Användbar för att behandla ADHD med comorbid tics sjukdom Ökar möjligheten att somna Nackdelar Klinisk effekt kan ta flera veckor Trötthet Mindre effekt på uppmärksamhet Potentiell risk för depression och nedsatt glukostolerans

51 Bupropion A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Wilens, Spencer, Biederman, Girard, Doyle, Prince, Polisner, Solhkhah, Comeau, Monuteaux, Parekh. Am. J Psychiatry 2001 Feb; 158(2):282-8

52 Resultat 40 vuxna patienter med ADHD, varav 21 fick behandling med bupropion och 19 placebo, 38 st fullföljde studien Dubbel-blind placebo kontrollerad, randomiserad, parallell, 6 veckors behandling. Utfall: 42% i den behandlade gruppen minskade sina ADHD symtom. 24% i placebo gruppen minskade sina ADHD symtom

53 ADHD och bupropion Fördelar Kan minska hyperaktivitet och aggressivitet Kan öka kognitiva färdigheter Använd 3 mg/kg till 6 mg/kg Nackdelar Få studier med ADHD Kan minska kramptröskeln Kan öka tics

54 ADHD och TCAs Fördelar bättre respons hos fall med comorbid ångest är användbar hos patienter med ticssjukdom längre duration av effekt desimipramine placebo i 5 dubbel blind studier för ADHD Nackdelar effektivitet stimulantia hjärtpåverkan

55 ADHD och Venlafaxine Noradrenalin & Serotonin återupptagshämmare Dos 37.5 mg 75 mg x2 Öppen studie hos vuxna ADHD (Findling) Öppen studie hos barn ADHD (Luh) Barn behöver högre doser (Derivan)

56 MTA-studien Målgrupp Barn med ADHD och komorbiditet Remitenter Barnläkare Skolhälsovård Socialtjänst Annonsering Inklusionskriterier Ålder 6-9-år DSM-IV diagnos av ADHD kombinerad typ Exklusionskriterier Andra samtidiga behandlingar som var inkompatibla med studien Situationer som krävde full undersökning och behandling N=4541 till n=579

57 Behandlingsstrategier i MTA-studien Totalt antal screenade n=4541 Studiegruppen n= 579 Beteende Farmakologisk Kombinerad Community Behandling Behandling Behandling care N=145 N=145 N=145 N=144

58 MTA- studien 4 grupper Bet = Beteende - behandling Med = Farmakologisk behandling Komb = Kombinerad behandling med med & bet Cc = Community care Signifikant skillnad i medeldos mellan de som fick medicinering enligt MTA - strategier och community care

59 Uppföljning av MTA-studien efter 14 månader Resultat signifikant skillnad mellan grupperna Med & komb bet & Cc för ADHD-symtom och ODDsymtom Komb bet & Cc för internaliserande symtom, sociala färdigheter, relationsproblem och läsfärdigheter

60 Uppföljning av MTA-studien efter 24 månader Resultat visade samma som vid 14 månader fortfarande en signifikant skillnad mellan grupperna Med & komb bet & Cc för ADHD-symtom och ODDsymtom Komb bet & Cc för internaliserande symtom, sociala färdigheter, relationsproblem och läsfärdigheter

61 Uppföljning av MTA-studien efter 36 månader Resultat Alla randomiserade grupper skiljer sig inte signifikant från varandra Fortfarande förbättring från baslinjen, men försämring från den förbättring som visades vid 14 och 24 månader

62 Uppföljning av MTA-studien efter 36 månader Konklusion Kvarhållande effekt och försämring var relaterad till medicinsk historia och baslinjekarakteristika Intensiv behandling behövs för att bibehålla förbättring av ADHD- symtom över tid

63 Uppföljning vid 14 och 24 månader Patienter med MTA medicinerings strategier klarade sig bättre än patienter med community treatment Med månatliga uppföljning på 30 minuter När klinikern hade kontaktat läraren före besöket När barnen doserades 3x dagligen med kortverkande stimulantia Med dagliga doser på mg metylfenidat När barnen först hade titrerat ut optimal dos

64 MTA studien, längdtillväxt och ADHD symtom 4 subgrupper analyserades efter 14 och 24 månader angående längdtillväxt och effekt på ADHD-symtom Med/med Med/ingen med Ingen med/med Ingen med/ingen med Resultat Med/med gruppen visade en hämmad längdtillväxt jämfört med gruppen ingen med/ingen med, den var dock mild Med/med gruppen visade signifikant bättre effekt på ADHDsymtomen

65 Kunskaper från MTA studien Patienter med MTA medicinerings strategier klarade sig bättre än patienter med community treatment Med månatliga uppföljning på 30 minuter När klinikern hade kontaktat läraren före besöket När barnen doserades 3x dagligen med kortverkande stimulantia Med dagliga doser på mg metylfenidat När barnen först hade titrerat ut optimal dos

66 ADHD: MTA resultat Enbart medicin Medicin och beteende behandling Nästan lika effektiva och överordnad till både: Beteendebehandling enbart Community based treatment

67 Stimulantia och Hyperkinetic syndrom enligt Paramala Santosh Data från MTA-studien användes för att använda ICD-10 diagnostik ¼ av ADHD i MTA- studien hade HKD (145/579) HKD svarar bättre på stimulantia och mindre på beteende intervention Om uppmärksamhetsproblem i skolan bör stimulantia användas Mildare former av ADHD kan svara lika bra på medicin som beteende intervention

68 Atomoxetin 99 svenska barn, 7 15 år Diagnostiserade med KSADS-PL ADHD DSM-IV Exklusionkriteria Tidigare stimulantiabehandling Symptom som krävde omedelbar behandling Vikt < 20 kg Bipolaritet Psykossjd Suicidrisk Annan psykotropisk medicinering Krampsjd Svanborg et al 2007

69 Studiedesign Dubbel blind placebo controlled 9 undersökningsställen i Sverige Dosering 1ggn/dag på morgonen Alla föräldrar fick en 3 timmar föäldrautbildning

70 Studiedesign Studieperiod 1 Studieperiod 2 Studieperiod dagar 1 0 veckor dubbel-blind 9 månader Washout- behandlingsperiod Extensionsperiod och Screening 1:1 randomisering alla patienter ATMX period 99 randomiserade pat Atomoxetin Placebo vecka 1 vecka 2 10 vecka 11 efter v 11 vikt > 70 kg mg/kg/dag mg/kg/dag mg/kg/dag mg/kg/dag vikt > 70 kg 40 mg/dag 80 mg/dag 40 mg/dag 80 mg/dag

71 Resultat ATMX och föräldrautbildning var överlägsen placebo och föräldrautbildning ADHD symptomen reducerades signifikant med ATMX jmf med placebo ATMX tolererades väl

72 Kombinerad farmakoterapi ATMX och stimulantia för ADHD Olika metabolism Ingen farmakokinetisk interaktion Dopamin och Noradrenalin Används ofta kliniskt Inga rapporterade allvarliga biverkningar

73 ATMX och Oros MPH Wilens et al Evaluera effektiviteten och säkerheten med att lägga till OROS MPH (Concerta) till barn som är partiella responder till ATMX (Strattera) i behandlingen av ADHD. Metod: En pågående öppen studie;två faser;7 veckor öppen studie med barn 6-17 år Fas1 ATMX i 4 veckor Fas 2 går de in i som som är identifierade som partiella responder till ATMX och OROS MPH adderas Partiell responder de om skattas ngn förbättring men inte optimalt med CGI improvement 3 och ADHD-RS> 18

74 ATMX och Oros MPH Wilens et al Resultat: 35 st fas1 ATMX 23 gick vidare till fas 2 60% reduktion på ADHD-RS från baslinjen till slutet av studien. Tillägg av OROS-MPH till ATMX resulterade i en 32% minskning av ADHD symptom (p < ). Klinisk signifikant reduktion in CGI index av ADHD svårighet (CGI-Severity) från moderat till mild ADHD (23%, p < ), Förbättring av CGI efter fas1 (59%) and fas 2 (67%), och förbättring i exekutiva funktioner

75 Konklusion: ATMX och Oros MPH Wilens et al Dessa preliminära resultat indikerar att tillägg av OROS MPH till partiella responder of ATMX minskar ADHD symptom och förbättrar exekutiva funktioner

76 OROS- MPH and ATMX ADHD-RS % Changes baseline ATMX (v 4) ATMX + OROS- MPH (v7) OROS - MPH

77 Texas Children s Medication Algorithm Program (C-MAP) Consensus av experter Evidensbaserad Täcker comorbiditet Algoritm publicerade

78 Algoritm för ADHD (enligt C-MAP) Steg 0 Diagnostik Behandlingsalternativ och ingen medicinering Steg 1 Monoterapi med stimulantia om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg2 Monoterapi med annan stimulantia om svar partiellt svar eller inget svar Fortsätt Steg3 Atomoxetin om svar Fortsätt partiellt svar kombinera ATMX och stimulantia Fortsätt

79 Algoritm för ADHD (enligt C-MAP) Steg 4 Bupropion, Imipramine, Nortryptilin om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg 5 Antidepressiva som inte används i steg 4 om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg 6 Alfa-agonist (Clonidine)

80

81 Algoritm för MDD och ADHD (enligt C-MAP) Monoterapi med stimulantia i 2 veckor ADHD svarar ADHD & MDD ADHD & MDD MDD svarar inte svarar inte båda svarar Fortsätt med stimulantia Sluta med stimulantia Fortsätt med stimulantia Börja med MDD Börja med MDD Algoritm Algoritm Om MDD svarar men ADHD symtomen fortsätter fortsätt med att lägga till en alternativ stimulantia Texas Child Medication Algorithm Project (Hughes et al 1999)

82 Farmakabehandling för förskolebarn med ADHD ADHD är ett funktionsnedsättande tillstånd hos barn med ADHD även i förskoleåldern Farmakabehandling kan behövas och används vid svåra symptom 1.2% av förskolebarn fick i USA mph FDA varning Använd inte Farmakabehandling till förskolebarn Zito et al 2000, JAMA; 283:

83 PATS Preschool ADHD Treatment Study Första NIMH sponsrade studien av mph hos förskolebarn AIM: tolerabilitet, dosering biverkningar genetiska data för att bestämma säkerheten hos förskolebarn 3 år, 7 ställen som samarbetade med 303 förskolebarn med svår ADHD Studie design med multipla faser Öppen säkerhet Dubbel blind effektivitet säkerhet Follow up Dubbel blind avbrytning

84 Vilka är kvalificerade: Ålder: 3 år 5 år 6 månader Diagnos: ADHD (kombinerad eller hyperaktiv/impulsiv typ) med semistrukturerad P-DISC intervju och konsensus diagnos vid telefonkonferens Svårighet: ADHD score >1.5 sd på Conners parent rating scale, reviderad och åldersnormerad Funktionsnedsättning: CGAS score < 55, IQ: >70

85 Konklusion från PATS MPH effekt size var liten till måttlig hos förskolebarn med bästa dos 14.1±8.1 mg (0.75 mg/kg/dag) Bästa MPh dos 0.75 mg/kg/dag) i PATS skiljer sig från MTA (skolbarn)0.96 mg/kg/dag 8.7% avbröt pga biverkningar relaterade till mph som visade sig vid 5 mgx2 vilket skiljer sig från skolbarn Tillväxt (längd och vikt) över 375 dagar visade 1,5 cm mindre längtillväxt jmf med förväntat 2.5 kg mindre vikt jmf med förväntat

86 Kardiovaskulära risker med ADHD och farmakoterapi Hereditet Medicinsk historia Symptom Undersökning före och under farmakabehandling

87 Plötslig död i normal population / patientår Metylfenidat 0.2/ Amfetamin 0.3/ FDA 20 plötslig död under amph-behandling (14 barn och 6 vuxna)

88 VIKTIGA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR PSYKISKT VÄLBEFINNANDE fritt efter Aaron Antonovsky (Hälsans Mysterium 1991) att man lever i ett begripligt och meningsfullt sammanhang med lagom avpassade krav med möjlighet att påverka situationen

89