ADHD och enures. ADHD - kärnsymtom. Mats Johnson Barnneuropsykiatri (BNK) Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus

Transkript

1 ADHD och enures Mats Johnson Barnneuropsykiatri (BNK) Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus ADHD - kärnsymtom Ouppmärksamhet Överaktivitet Impulsivitet

2 Kriterier för ADHD enligt DSM-IV DSM-IV American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed Uppmärksamhetsproblem minst 6 av 9 kriterier: är ofta ouppmärksam på detaljer har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten verkar ofta inte lyssna följer ofta inte instruktioner och misslyckas med att genomföra uppgifter har svårt att organisera undviker ofta uppgifter som kräver mental uthållighet tappar ofta bort saker är ofta lättdistraherad är ofta glömsk

3 Hyperaktivitet - impulsivitet minst 6 av 9 kriterier: har ofta svårt att vara stilla lämnar ofta sin plats springer ofta omkring (rastlös) har ofta svårt att leka lugnt verkar ofta gå på högvarv pratar ofta överdrivet mycket kastar ofta ur sig svar på frågor har ofta svårt vänta avbryter eller inkräktar ofta på andra Funktion Diskrepans Debut symtomen måste m innebära kliniskt betydelsefull (signifikant) funktionsnedsättning ttning (socialt, skola/inlärning, arbete) och finnas i minst 2 sammanhang symtomen skall vara större än man väntar v sig jämfj mfört med andra barn i samma ålder och med motsvarande begåvning vissa funktionshindrande symtom ska ha funnits före 7 års ålder

4 ADHD subtyper kombinerad (50-75%) huvudsakligen ouppmärksamhet (20-30%) huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv (<15%) Pojkar/flickor 2-4:1 Goldman, et al. JAMA. 1998;279: Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology : Prevalens ADHD 3-7% av alla barn i skolåldern har ADHD Av alla med ADHD har ca. 50% DCD (Kadesjö -98, Landgren -96, Barkley -98)

5 MTA Studien - Design 579 barn 7-9 år gamla Randomiserade till 4 grupper: Med management only (MedMgt) Behavioral treatment only (Beh) Behavioral + Med (Comb) Community Comparison (CC) Medicinering var Ritalin 3 doser per dag Behandlingstid 14 månader Symtomskattning vid start, 3, 9, och 14 månader

6 Samsjuklighet (MTA studien) Tics ADHD enbart 31% Conduct (uppförande störning rning) 14% 40% 11% ADHD 38% ODD (trots- syndrom) N = 579 Ångest/Dep Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry,, MTA study; December, 1999 Behandlingseffekt i MTA studien Normalisation rate (%) Community treatment 34 Behavioural treatment MED MED + Behavioural treatment Swanson et al 2001 Overview Efficacy of interventions Psychoeducation Psychopharmacotherapy Behaviour modification Algorithm QA Conclusions

7 Multimodal behandling ADHD är ett biologiskt funktionshinder, en kemisk obalans i hjärnan, som medför ökad känslighet för miljöfaktorer - anpassa miljön och metoderna - en multimodal behandling med medicinering, anpassad miljö och stöd d ger bäst b effekt - medicinering är r en effektiv metod att korrigera den kemiska balansen, och ökar chansen att inlärning och träning av färdigheter f ska fungera ETIOLOGI: Dopamin och noradrenalin Neurokemi Teorier baserade på farmakoterapi Metylfenidat (Ritalin) blockerar dopamintransportör Prefrontala cortex dopamin noradrenalin Striatum dopamin Atomoxetine (Strattera) - blockerar noradrenalintransportör noradrenalin dopamin

8 FARMAKABEHANDLING Centralstimulantia Metylfenidat Amfetamin Noradrenalin - återupptagshämmare Atomoxetine (Strattera) Medicinering Långverkande stimulantia Ritalin kapslar Concerta depottabl. Equasym kapslar Medikinet kapslar En dos dagligen Effekten varar 8 12 timmar Effekterna jämförbara med kortverkande 2-3 doser/dag

9 FARMAKABEHANDLING Strattera (atomoxetine) Effekten brukar vara 24 timmar Doseras 1 eller 2 gånger/dag Effekt kan komma inom en vecka men kan ta upp till 8-12 veckor för full effekt. FARMAKABEHANDLING De vanligaste biverkningarna STIMULANTIA NORADRENERGA Nedsatt aptit Nedsatt aptit Viktnedgång Viktnedgång Huvudvärk Trötthet Sömnsvårigheter Illamående Magont Magont De flesta biverkningar är övergående Overview Efficacy of interventions Psychoeducation Psychopharmacotherapy Behaviour modification Algorithm QA Conclusions

10 Biverkningar, forts Blodtryck puls Hjärta Längdtillväxt Depression Irritabilitet Ökade tics Svårighet med självreglering vid ADHD (bristande self-monitoring ) Impulsivt, oförutsägbart beteende Kort stubin (ilska, häftiga humörsvängningar) Har svårt att ta kritik Har svårt att lära av misstag Glömmer lätt inlärt beteende ( det fastnar inte )

11 Träna självreglering och resilience (motståndskraft) Träna Self-monitoring med frekvent positiv feedback Låt barnet vara delaktig i problemlösning och i att finna strategier (t.ex. hantera ilska eller misstag) Bygg på intresse/talang - island of competence Träna organisation planering med stöd (coaching) Träna sociala färdigheter Behandlad ADHD minskad risk för associerade problem Ångest - stress Depression Kamratproblem Skola - Problem med inlärning - Läs- och skrivsvårigheter - Beteendeproblem/skolk Missbruk Asocialt beteende

12 ADHD och enures Finns det samband? Hur hjälper man barnen? Prevalens enures i olika åldrar 4 år 25% 7 år 10 % 8-11 år 4% Vuxen 1% Stor survey i USA (n=1136, 8-11 år) visade 2.9 ggr ökad förekomst av enures vid ADHD (Shreeram et al. JAACAP 2009) Fråga efter enures vid utredning av barn med ADHD

13 Orsaker till enures Nattlig polyuri, lågt vasopressin (Rittig S, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664-71) Detrusoröveraktivitet (Watanabe H & Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989; 12: ) Djup sömn, svårväckt Diuresberoende enures Inga dagtida symtom, åtminstone inte inkontinens Sängen ofta sjöblöt Desmopressin hjälper, åtminstone delvis Larmet hjälper ibland

14 Detrusorberoende enures Ofta dagtida symtom, urgency Ofta vått flera gånger per natt Desmopressin hjälper inte ensamt Larmet hjälper ofta Antikolinergika hjälper ibland Koppling till förstoppning Basal behandling Bra rutiner! Kissa 5-6 ggr/dagligen Drick mycket på dagen och lite på kvällen Regelbunden avföring (dagligen) Låt barnet bestämma Skall nattvätan behandlas alls?

15 Enureslarm Hjälper i 50-70% av fallen Kan ha långsiktig effekt (bot) Ofarligt Billigt Nackdelar Krångligt, arbetskrävande Falsklarm (svett) Effekten dröjer Hjälper bara mot frekvent enures Desmopressin (Minirin ) Hjälper i 50-70% av fallen Snabb effekt Enkelt Nackdelar Botar sällan Risk (liten) för vattenintoxikation Dyrare

16 Svårbehandlad enures TNe -06 Svarar inte på varken larm eller desmopressin Upp till 25% av alla barn med enures Ofta samtidiga dagproblem Hyperaktiva/okoncentrerade barn överrepresenterade Noggrann daglig regim (kiss, bajs, dricka) + kombination av desmopressin och antikolinergika kan hjälpa Studier på barn med enures Enures hos barn över 7 års ålder ger ofta sänkt självförtroende (Theunis et al. European Urology 2002) Framgångsrik behandling av enures höjer självförtroendet hos barnen (Longstaffe et al. Pediatrics 2000, Theunis et al. European Urology 2002) Medicinering för ADHD kan förbättra enures, t.ex. med Strattera (Shatkin, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2004)

17 Studier på barn med ADHD och enures Barn med ADHD och enures hade generellt sämre effekt av enuresbehandling än barn utan ADHD Kisschema dagtid, antikolinergika, desmopressin hade relativt god effekt Enureslarm hade låg effekt (Crimmins et al. Journal of Urology 2003) Studier på barn med ADHD och enures 54 barn, ålder 8 år (medel), med ADHD och enures Alla fick daglig regim (kissa var 2-3 timme dagtid, avf dagl, lite dricka på kvällen) Två grupper: 1) Desmopressin + antikolinergika 2) Imipramin Grupp 1 bäst resultat Chertin et al. Journal of Urology 2007

18 Studier på barn med ADHD och enures Barn med ADHD har ofta dysfunktionell miktion (urgency, frequency, daginkontinens, nattenures) 75 barn (5-16 år) med ADHD och daginkontinens (87% hade också nattenures) fick välkontrollerad behandling med kisschema och daglig avföring (+belöningssystem) Om ej bra fick de även antikolinergika / biofeedback Resultat: 30% blev helt torra 54% fick > 50% reduktion av dag/nattväta (Kaye and Palmer, Journal of Urology 2010)