Kerstin Malmberg Överläkare Med. dr BUP Skärholmen Stockholm E-post

Transkript

1 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Kerstin Malmberg Överläkare Med. dr BUP Skärholmen Stockholm E-post

2 Historisk översikt över benämningen av symptombilden vid ADHD Year Name Diagnostic system 1937 Minimal brain damage 1960 Minimal brain dysfunction 1968 Hyperkinetic reaction of childhood DSM-II 1980 Attention Deficit Disorder + or hyperactivity DSM-III 1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder DSM-III-R 1994 Attention Deficit Hyperactivity Disorder DSM-IV 2000 Attention Deficit Hyperactivity Disorder DSM-IV-TR 2013 Attention Deficit Hyperactivity Disorder DSM 5

3 Hur vanligt är det? p./fl. ADHD 5 % 3:1 Dyslexi 1 % 2:1 Mental retardation 1 % 1.6:1 Tourettes syndrom 0.5 % 9:1 Autismspektrum 1,0 % 4:1

4 Komorbiditet Inlärningssvårigheter, dyslexi, dyskalkuli Beteendestörningar Trotssyndrom Uppförandestörning Autismspektrumstörning, Aspergers syndrom Tourettes syndrom Ångestsjukdom Depression, Bipolär sjukdom

5 Typ av farmakologisk approach Disorder-specific approach ADHD, Depression, Schizofreni Symtombaserad approach Paranoia, agitation,explosivt humör, aggressivitet, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, tvång och ritualer, aggressivitet, självskadebeteende

6 Symtombaserad approach Symtom som svarar på medicinering Hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter, impulsivitet, tvång, tics, hallucinationer, vanföreställningar, nedsatt stämningsläge Symtom som även behöver beteendemodifiering Aggressivitet, ritualer, självskadebeteende, depression

7 Genotyp: Genotyop vs Fenotyp Förändringar i DNA-sekvensen som resulterar i förändringar i aminosyrasekvensen av proteinet som resulterar i förändringar i enzymaktivitet Fenotyp: Aktuell förändring i läkemedelskoncentrationen beroende på förändringar i i enzymaktivitet För läkemedelsterapi Förändringar i fenotypen har större klinisk effekt

8 Behandlingsstrategier Bota vs Säkerhet Tillstånd vs Symtom Fenotyp vs Genotyp

9 Signalsubstans/Symtom Symtom Noradrenalin Dopamin Serotonin Tvång ++++ Depression Hyperaktivitet Ouppmärksamhet Impulsivitet + ++ Aggressivitet Stereotypier -(+) +

10 Läkemedel AD/HD Enligt kloka listan LÄKSAK Stockholm I första hand Långverkande metylfenidat Concerta Medellångverkande, kapsel metylfenidat Ritalin Kortverkande, tablett metylfenidat Ritalin, Medkinet I andra hand Atomoxetin Strattera Enligt läkemedelsverket I första hand Metylfenidat (Concerta, Ritalin) I andra hand Atomoxetin (Strattera) kan vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk, vid svåra tics (ofrivilliga ryckningar) eller allvarlig sömnstörning. I tredje hand Amfetaminläkemedlen (amfetamin, dexamfetamin) bör endast användas om de godkända läkemedlen inte ger tillräcklig effekt eller om de ger för besvärande biverkningar (Licens) Läkemedelsverket rekommenderar inte att man kombinerar olika AD/HD-läkemedel.

11 Centralstimulantia 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA

12 Introduktion Farmakologisk behandling har varit en viktig del i behandling av ADHD under de sista 35 åren. I USA får c:a 3-5 millioner barn per år (c:a 4-5 % ungdomar ) behandling med centralstimulantia med anledning av ADHD. I Sverige får c:a (c.a 1,2 % barn och ungdomar behandling med centralstimulantia.

13 Introduktion Farmakologisk behandling för ADHD behövs när patientens beteende medför en mängd skol- och familjeproblem Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symtom till c:a %. Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD.

14 Centralstimulantia Indikationer Global ouppmärksamhet Global hyperaktivitet/impulsivitet Kontraindikationer Psykos Graviditet Högt bltr Glaukom Behandling med moklobemid Aurorix Extrem kortväxthet Drogmissbruk i familjen

15 AD/HD farmakologisk behandling hos ungdomar Stimulantia metylfenidat amfetamin Atomoxetin Antihypertensiva guanfacine klonidin FDA Godkänd FDA Godkänd FDA Godkänd Antidepressiva bupropion TCA Modafinil Kombinationsbehandling Wilens AACAP 2012

16 Metylfenidat Metylfenidat hydroklorid. Flera sammansatta multipla överrensstämmande isomerer. Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser T½ 1-2 timmar Effekt kan uppnås efter 30 min och sitta i 2 5 timmar. Elimineras via nedbrytning i levern.

17 Amfetamin (licenspreparat) Doseras mg/kg/dag uppdelat på 2-3 doser. T½ c:a 7 timmar. Effekt kan uppnås efter 30 min och sitter i 3 6 tim Elimineras delvis via nedbrytning i levern och delvis via utsöndring i urinen.

18 The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry , (suppl 8) ). AMPH blocks uptake into vesicle Presynaptic Neuron Cytoplasmic DA AMPH AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm Storage vesicle AMPH AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse DA Transporter Protein Synapse MPH Inhibits AMPH Inhibits

19 Registrerade preparat i Sverige mot ADHD Centralstimulantia Concerta (metylfenidat) Jansen-Cilag 18, 27, 36 och 54 mg Ritalin (metylfenidat) Novartis 10 mg Ritalin modifierad frisättning (metylfenidat) Novartis 10, 20, 30 och 40 mg Medikinet (metylfenidat) Evolan 5, 10 och 20 mg Medikinet modifierad frisättning (metylfenidat) Evolan 5, 10, 20, 30, 40 mg Equasym Depot (metylfenidat) Shire 10, 20 och 30 mg Elvanse 30, 50 och 70 mg (lisdexamfetamin) Shire Icke centralstimulerande Strattera (Atomexetin) Lilly 10, 18, 25, 40, 60 och 80 mg

20 Stimulantia for ADHD; Optimal doses Drug Start dos Maximum dos Duration Ritalin IR 5 mg x2 2 mg/kg/day 3-4 h Concerta 18 mg x 1 2 mg/kg/day 12 h Ritalin modifierad frisättning Medikinet modifierad frisättning 20 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h 10 mg x1 2 mg/kg/day 8 h Equasym modifierad 10 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h frisättning Amfetamin mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h Metamina mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h

21 Total Daily OROS MPH Dose in Study Mean CONCERTA Dose (mg) Month Mean daily CONCERTA dose (mg) Mean Daily CONCERTA Dose/Body Weight (mg/kg) Mean daily CONCERTA dose/body weight (mg/kg) Wilens et al 2005 JAACAP

22 Ritalin IR 2 doser

23 Equasym Depot med modifierad frisättning (30% IR + 70% ER) Medikinet modifierad frisättning (50%IR + 50% ER)

24 Concerta Depottablett (22% IR + 78% ER) Ritalin modifierad frisättning (50% IR + 50% ER)

25 Concerta - långverkande Ökar dopamin och noradrenalin OROS-teknik, 22% snabbverkande, 78% långverkande Duration ca 12 timmar, individuellt! Kapslar på 18, 27, 36 och 54 mg Doseras 1 g/d, ibland 2 ggr/d Stegvis ökning 18 mg i taget Max 54 mg/d enl. FASS, barn och ungdomar Vuxna: Max mg/kg (studier)

26 Ritalin medellångverkande Kapslar med modifierad frisättning 50% snabbverkande och 50% långverkande korn Duration ca 8 timmar (individuellt!) Dosering 1 gång dagligen (ibland 2 ggr/d eller kombinerat med kortverkande mph) Kapslar 10, 20, 30 och 40 mg Innehållet kan strös tillsammans med kall föda Successiv dosökning mg/v

27 Equasym Depot medellångverkande Kapslar med modifierad frisättning 30% snabbverkande och 70% långverkande korn Duration ca 8 timmar (individuellt!) Dosering 1 gång dagligen (ibland 2 ggr/d eller kombinerat med kortverkande mph) Kapslar 10, 20, 30 och 40 mg Innehållet kan strös tillsammans med kall föda Successiv dosökning mg/v

28 Medikinet medellångverkande Kapslar med modifierad frisättning 50% snabbverkande och 50% långverkande korn Duration ca 8 timmar (individuellt!) Dosering 1 gång dagligen (ibland 2 ggr/d eller kombinerat med kortverkande mph) Kapslar 5, 10, 20, 30 och 40 mg Successiv dosökning 5-20 mg/v

29 Olika beredningsformer av metylfenidat Går de att jämföra? 4 timmar Ritalin IR 8 timmar Ritalin kapsel 12 timmar Concerta +20% 5mg (5) 10 mg (10) 15mg (15) 20mg ( ) 30mg (15+15) 18 mg (5+5+5) 36mg ( ) 54mg ( ) Tidskurvan för plasmakoncentrationen av metylfenidat vid intag av Ritalin kapslar är mycket lik den profil som observeras efter det att två kortverkande Ritalin tabletter intagits med 4 timmars intervall. Concerta tas en gång om dagen och minimerar de fluktuationer mellan topp- och bottenkoncentrationer som uppträder med metylfenidat med omedelbar frisättning som tas tre gånger om dagen. Absorptionsgraden för Concerta, som tas en gång om dagen, är i allmänhet jämförbar med konventionella beredningar med omedelbar frisättning. Ref:

30 Refraktär ADHD 30% svarar inte på eller tolererar inte stimulantia Samsjuklighet en vanlig orsak Kom ihåg utvecklingen av psykiatriska sjukdomar

31 Förskrivning utanför rekommenderade maxdoser/dag Metylfenidat Kort- och långverkande >50 kg: 100 mg OROS-mph (Concerta ): 108 mg Amfetamin > 50 kg: 60 mg Atomoxetin (Strattera ) Mindre än 1.8 mg/kg/dag eller 100 mg

32 MPH guideline U.S. FDA maximum 60 mg för kortverkande maximum 72 mg för långverkande AACAP Praktiska Parameter Med försiktig insättning kan doserna ökas i individuella fall (Plizka et al 2007) Off-label max/dag Concerta=108 mg/dag (Plizka et al 2007) Andra rekommendationer: Viktbaserade doser upp till mg/kg/dag (T. Wilens)

33 Mean MPH Dose (mg) Klinisk population som fått höga doser ±31.2 Children ±37.1 Adults MPH Antal individer MPH Levels Mean=27.3 ± 10.0 ng/ml MPH Serum Level (ng/ml) Stevens, et al. JACAP 2010

34 Biverkningar vid CS-behandling Minskad aptit, viktminskning Huvudvärk, magont Insomnia Irritation, dysfori Tics, stereotypier, dyskinesier Hypertoni, tachycardi Hudutslag, urticaria Psykotiska symptom Leverskada

35 Results: Impact on Growth-Weight Mean Absolute Weight (kg) Baseline Month Wilens et al 2005 JAACAP

36 Interaktioner Centralstimulantia potentierar aktiviteten av andra läkemedel Amfetamin, Kokain, Efedrin Kan ge rastlöshet, sömnsvårigheter, agitaion, kramper, och hjärtarytmier Kan hämma levermetabolismen av TCA medför ökad koncentration i blod. Utsöndras via levern och kan därmed öka effekten av andra läkemedel som t.ex vissa antiepileptika (Fenytoin, fenobarbital.)

37 Interaktioner forts. Centralstimulantias effekt Ökar med alkohol, barbiturater, bensodiazepiner och antihistaminer Minskad urinutsöndring med Thiazider Ökad urinutsöndring med ammoniumklorid. Minskad absorption av askorbinsyra, reserpin, guanetedin. Ökad absorption med bikarbonat

38 Interaktioner forts Centralstimulantia kan interagera med Kan medföra potentiellt farliga interaktioner med MAOhämmare (hypotension, andningsdepression, coma hyperpyrexi och kardiovaskulär kollaps). Med astmamedicin Betadrenerga agonister (albuterol,metroproterenol, tebutaline) Xanthiner (teofyllin, aminoteofyllin)

39 Insättning av CS enligt Kerstin rekommendationer Skolbarn 18 mg Concerta 10 mg Ritalin modifierad frisättning, Equasym, Medikinet I en till två veckor därefter upptrappning Förskolebarn Ritalin IR mg x1i en vecka 2,5 5 mg x 2 i en vecka 2,5 5 mg x 3 I en vecka Om barnen tolererar dosen gå över till Concerta 18 mg eller mg Depotkapslar (Ritalin eller Equasym)

40 Kontroller Vikt, längd, bltr och puls före behandling Varje vecka de tre första månaderna hos sköterska med rapportera in till mottagningen Om tryck och puls är stabilt därefter varje månad 12 månader Därefter en gång i kvartalet

41 Atomoxetine, Strattera Mekanism Inhiberar presynaptiskt noradrenerga transportörer Minimal affinitet för andra noradrenerga receptorer eller andra neurotransmittor transportörer eller receptorer

42 Atomoxetin,Strattera Okomplicerad ADHD Refraktär ADHD Comorbid ADHD Ångest Depressioner Tics Drogmissbruk

43 Farmakokinetik av Atomoxetin; Strattera Absorberas snabbt Linjär PK Proteinbindning 98% Primärt metaboliseras genom CYP2D6 t max = 1 2 timmar t ½ = c:a 5 timmar

44 Atomoxetin doser Doseras per kg kroppsvikt Börja med 0.5 mg/kg/dag i en vecka och sedan 1.2mg/kg/dag Kan doseras morgon, kväll eller alternativt 2 ggr dagligen

45 Atomoxetin Biverkningar Somnolens Insomningsvårigheter Illamående Huvudvärk Nedsatt aptit gastrointestinala uppstötningar/dyspepsi Blodtryck och pulsstegring (vuxna) Sexuell dysfunktion (vuxna)

46 Atomoxetin och suicidalitet 12 DBPC pediatriska trial, 2200 patienter 5/1357 (0,4%) fick suicidtankar 0/851 med placebo Under < 12 första månaderna 1 suicidförsök Inget suicid

47 Atomoxetin och suicidalitet Samma varning som för antidepressiva Föreslås kontakt personligen 1 ggn/vecka under de 4 första veckorna Varnnan vecka under de nästkommande 4 veckorna Ordentlig information till familjen/nätverket att vara uppmärksam på Agitation Irritablitet suicidalitet

48 Atomoxetin och leverskador 2 patienter med markant förhöjning av leverprover Laboratorietest ska ske om misstanke på leverpåverkan Pruritis Mörk urin Icterus Magtarmsymptom

49 Modafinil Stimulantia med lång duration. Doseras 1 ggn/dag Effects of Modafinil in Children With Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: An Open-Label-Study. Rugino Copley J.AM.ACAD.CHILD ADOLSC. PSYCHIATRY 40:2 FEBRUARY 2001

50 Modafinil forts. Metod: 11 barn med ADHD 5 15 år Modafinil i genomsnitt 4.6 veckor Utvärderades med frågeformulär och TOVA. Resultat: att Modafinil skulle kunna vara ett alternativ till en behandling 1 ggn/dag. Framtida studier med dubbelblinddesign behövs dock.

51 Klonidin (licenspreparat) Catapressan, ett blodtryckssänkande medel som visat sig ha effekt på hyperaktivitet Dosering mg/kg/dag uppdelat på 2-4doser. Det tar 2 veckor innan effekt kan utvärderas. Insättes och utsättes långsamt

52 Klonidin (alfa adrenerg agonist) Fördelar Användbar för att behandla ADHD med comorbid tics sjukdom Ökar möjligheten att somna Nackdelar Klinisk effekt kan ta flera veckor Trötthet Mindre effekt på uppmärksamhet Potentiell risk för depression och nedsatt glukostolerans

53 Guanfancine (licenspreparat) α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer, verkar längre, doseras en gång per dag,

54 Guanfacine Extended-Release in AD/HD (N=324 [51 sites]; 6 weeks active*, Mean Age 11±3 yrs) Effect size: *, + P <.05 *3 weeks titration 3 weeks maintenance (endpoint) 3 weeks taper Sallee et al. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry, 48: ; 2009

55 Kombination av Guanfacine XR och stimulantia i behandling av ADHD Multicenter kontrollerad studie 9 veckors studie Inklusionskriterier partiella responder på 4 veckors behandling med centralstimulantia AD/HD RS år, N= 455 Dos 1 4 mg/dag medel 3.2 mg/dag (0.1 mg/kg) Design 5 veckors optimering av guanfacine/placebo och 3 veckor på samma dos Exklusionskriterier; andra psykiatriska sjukdomar, vikt <25 kg eller >80 kg Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

56 Kombination av Guanfacine XR plus stimulantia i behandling av ADHD Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

57 Kombination of Guanfacine XR och Stimulantia i behandling av AD/HD Biverkningar: Allvarliga biv som inte kunde relateras till medicineringen 1) syncope, 2) förgiftning, 3) emotinella utbrott Kardiovaskulära tillstånd vid endpoint Hjärtfrekvens: -5.6 bpm Systoliskt blodtryck: -2.2 mm HG Diastoliskt BP: -1.2 mm Hg Inga EKG förändringar, ingen QT förlängning Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

58 Bupropion vid AD/HD Överlägsen placebo hos barn (Casat et al. 1987; Barrickman et al. 1995; Conners et al 1996.) 3 studier (N=104) Inga ungdosmstudier Effektivt vid AD/HD hos vuxna (Wender et al., 1990; Wilens et al., AJP, 2001; Kuperman et al., 2002; Wilens et al Biol Psych 2005) Fyra kontrollerde studier Kan användas vid nedstämdhet och AD/HD (e.g. BPD II)

59 MTA-studien Målgrupp Barn med ADHD och komorbiditet Remitenter Barnläkare Skolhälsovård Socialtjänst Annonsering Inklusionskriterier Ålder 6-9-år DSM-IV diagnos av ADHD kombinerad typ Exklusionskriterier Andra samtidiga behandlingar som var inkompatibla med studien Situationer som krävde full undersökning och behandling N=4541 till n=579

60 Behandlingsstrategier i MTA-studien Totalt antal screenade n=4541 Studiegruppen n= 579 Beteende Farmakologisk Kombinerad Community Behandling Behandling Behandling care N=145 N=145 N=145 N=144

61 MTA- studien 4 grupper Bet = Beteende - behandling Med = Farmakologisk behandling Komb = Kombinerad behandling med med & bet Cc = Community care Signifikant skillnad i medeldos mellan de som fick medicinering enligt MTA - strategier och community care

62 Uppföljning av MTA-studien efter 14 och 24 månader Resultat signifikant skillnad mellan grupperna Med & komb bet & Cc för ADHD-symtom och ODDsymtom Komb bet & Cc för internaliserande symtom, sociala färdigheter, relationsproblem och läsfärdigheter

63 Uppföljning vid 14 och 24 månader Patienter med MTA medicinerings strategier klarade sig bättre än patienter med community treatment Med månatliga uppföljning på 30 minuter När klinikern hade kontaktat läraren före besöket När barnen doserades 3x dagligen med kortverkande stimulantia Med dagliga doser på mg metylfenidat När barnen först hade titrerat ut optimal dos

64 Resultat Uppföljning av MTA-studien efter 36 månader Kvarhållande effekt och försämring var relaterad till medicinsk historia och baslinjekarakteristika Intensiv behandling behövs för att bibehålla förbättring av ADHD- symtom över tid Konklusion Alla randomiserade grupper skiljer sig inte signifikant från varandra Fortfarande förbättring från baslinjen, men försämring från den förbättring som visades vid 14 och 24 månader

65 MTA studien, längdtillväxt och ADHD symtom 4 subgrupper analyserades efter 14 och 24 månader angående längdtillväxt och effekt på ADHD-symtom Med/med Med/ingen med Ingen med/med Ingen med/ingen med Resultat Med/med gruppen visade en hämmad längdtillväxt jämfört med gruppen ingen med/ingen med, den var dock mild Med/med gruppen visade signifikant bättre effekt på ADHD-symtomen

66 ADHD: MTA resultat Enbart medicin Medicin och beteende behandling Nästan lika effektiva och överordnad till både: Beteendebehandling enbart Community based treatment

67 Stimulantia och Hyperkinetic syndrom enligt Paramala Santosh Data från MTA-studien användes för att använda ICD-10 diagnostik ¼ av ADHD i MTA- studien hade HKD (145/579) HKD svarar bättre på stimulantia och mindre på beteende intervention Om uppmärksamhetsproblem i skolan bör stimulantia användas Mildare former av ADHD kan svara lika bra på medicin som beteende intervention

68 Atomoxetin 99 svenska barn, 7 15 år Diagnostiserade med KSADS-PL ADHD DSM-IV Exklusionkriteria Tidigare stimulantiabehandling Symptom som krävde omedelbar behandling Vikt < 20 kg Bipolaritet Psykossjd Suicidrisk Annan psykotropisk medicinering Krampsjd Svanborg et al 2007

69 Studiedesign Dubbel blind placebo controlled 9 undersökningsställen i Sverige Dosering 1ggn/dag på morgonen Alla föräldrar fick en 3 timmar föäldra- utbildning

70 Studiedesign Studieperiod 1 Studieperiod 2 Studieperiod dagar 1 0 veckor dubbel-blind 9 månader Washout- behandlingsperiod Extensionsperiod och Screening 1:1 randomisering alla patienter ATMX period 99 randomiserade pat Atomoxetin Placebo vecka 1 vecka 2 10 vecka 11 efter v 11 vikt > 70 kg mg/kg/dag mg/kg/dag mg/kg/dag mg/kg/dag vikt > 70 kg 40 mg/dag 80 mg/dag 40 mg/dag 80 mg/dag

71 Resultat ATMX och föräldrautbildning var överlägsen placebo och föräldrautbildning ADHD symptomen reducerades signifikant med ATMX jmf med placebo ATMX tolererades väl

72 Kombinerad farmakoterapi ATMX och stimulantia för ADHD Olika metabolism Ingen farmakokinetisk interaktion Dopamin och Noradrenalin Används ofta kliniskt Inga rapporterade allvarliga biverkningar

73 ATMX och Oros MPH Wilens et al Evaluera effektiviteten och säkerheten med att lägga till OROS MPH (Concerta) till barn som är partiella responder till ATMX (Strattera) i behandlingen av ADHD. Metod: En pågående öppen studie; två faser;7 veckor öppen studie med barn 6-17 år Fas1 ATMX i 4 veckor Fas 2 går de in i som som är identifierade som partiella responder till ATMX och OROS MPH adderas Partiell responder de om skattas ngn förbättring men inte optimalt med CGI improvement 3 och ADHD-RS> 18

74 OROS MPH och ATMX: AD/HD Rating Scale % Change vs w0 (n=40): p< vs w4: p< Baseline (w0) ATMX (w4) ATMX+OROS n=40 n=50 MPH (w7) n=50 MPH Alone (Historical) Wilens et al. J Child Adolesc Psychopharm: 2009

75 Konklusion: ATMX och Oros MPH Wilens et al Dessa preliminära resultat indikerar att tillägg av OROS MPH till partiella responder of ATMX minskar ADHD symptom och förbättrar exekutiva funktioner

76 Algoritm för ADHD (enligt C-MAP) Steg 0 Diagnostik Behandlingsalternativ och ingen medicinering Steg 1 Monoterapi med stimulantia om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg2 Monoterapi med annan stimulantia om svar partiellt svar eller inget svar Fortsätt Steg3 Atomoxetin om svar Fortsätt partiellt svar kombinera ATMX och stimulantia Fortsätt

77 Algoritm för ADHD (enligt C-MAP) Steg 4 Bupropion, Imipramine, Nortryptilin om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg 5 Antidepressiva som inte används i steg 4 om svar Fortsätt partiellt svar eller inget svar Steg 6 Alfa-agonist (Clonidine)

78

79 Algoritm för MDD och ADHD (enligt C-MAP) Monoterapi med stimulantia i 2 veckor ADHD svarar ADHD & MDD ADHD & MDD MDD svarar inte svarar inte båda svarar Fortsätt med stimulantia Sluta med stimulantia Fortsätt med stimulantia Börja med MDD Börja med MDD Algoritm Algoritm Om MDD svarar men ADHD symtomen fortsätter fortsätt med att lägga till en alternativ stimulantia Texas Child Medication Algorithm Project (Hughes et al 1999)

80 Farmakabehandling för förskolebarn med ADHD ADHD är ett funktionsnedsättande tillstånd hos barn med ADHD även i förskoleåldern Farmakabehandling kan behövas och används vid svåra symptom 1.2% av förskolebarn fick i USA mph FDA varning Använd inte Farmakabehandling till förskolebarn Zito et al 2000, JAMA; 283:

81 PATS Preschool ADHD Treatment Study Första NIMH sponsrade studien av mph hos förskolebarn AIM: tolerabilitet, dosering biverkningar genetiska data för att bestämma säkerheten hos förskolebarn 3 år, 7 ställen som samarbetade med 303 förskolebarn med svår ADHD Studie design med multipla faser Öppen säkerhet Dubbel blind effektivitet säkerhet Follow up Dubbel blind avbrytning

82 Vilka var kvalificerade: Ålder: 3 år 5 år 6 månader Diagnos: ADHD (kombinerad eller hyperaktiv/impulsiv typ) med semistrukturerad P-DISC intervju och konsensus diagnos vid telefonkonferens Svårighet: ADHD score >1.5 sd på Conners parent rating scale, reviderad och åldersnormerad Funktionsnedsättning: CGAS score < 55, IQ: >70

83 Konklusion från PATS MPH effekt size var liten till måttlig hos förskolebarn med bästa dos 14.1±8.1 mg (0.75 mg/kg/dag) Bästa MPh dos 0.75 mg/kg/dag) i PATS skiljer sig från MTA (skolbarn)0.96 mg/kg/dag 8.7% avbröt pga biverkningar relaterade till mph som visade sig vid 5 mg x 2 vilket skiljer sig från skolbarn > 3 komorbida tillstånd (p<0.005), MPH ineffektiv effekt size = Inga komorbida tillstånd större mph respons (effekt size = ) Tillväxt (längd och vikt) över 375 dagar visade 1,5 cm mindre längtillväxt jmf med förväntat 2.5 kg mindre vikt jmf med förväntat

84 Kardiella risker och medicinering Hos de flesta barn och ungdomar ingen risk för behandling med centralstimulantia Remitera till barnkardiolog innan medicinering Barn med misstänkt eller känd hjärtsjd Släkting med plötslig död innan 35 år Mät blodtrycket 6 12 månader Remittera om hypertoni EKG innan medicinering med TCA David Coghill University of Dunde CADDRA 2011

85 Hjärtfrekvens Mph kan ge en ökning av hjärtfrekvensen med 1 2 slag/min I kliniska studier finns hos ett mindre antal en ökning upp till 50 slag/min Hjärtfrekvens över 120 slag/min bör undersökas vidare Vid en kvarhållen ökning av hjärtfrekvens över 120 bör man ta ett EKG Justera dosen David Coghill University of Dunde CADDRA 2011

86 Blodtryck Flesta pat får en ökning på 3 4 mm Hg men ngr får en mer signifikant höjning under läkemedelsbehandling Kategoriska data visade en ökning av blodtrycket ovanför 95 th percentilen har publicerats för ATMX hos 6,8% Fallbeskrivningar har rapporterat detsamma för MPH David Coghill University of Dunde CADDRA 2011

87