Granskning av vårdkedjan för strokepatienter. Rapport på uppdrag av revisorerna i Landstinget Kronoberg. Helene Kratz Gunnar Uhlin

Transkript

1 Granskning av vårdkedjan för strokepatienter Rapport på uppdrag av revisorerna i Landstinget Kronoberg Helene Kratz Gunnar Uhlin

2 Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING INLEDNING BAKGRUND SYFTE OCH AVGRÄNSNING Revisionsfrågor REVISIONSKRITERIER METOD Intervjuer Dokument UTGÅNGSPUNKTER STROKE Vad är stroke? Riskfaktorer Förekomst av stroke Dödlighet NATIONELLA RIKTLINJER STROKESJUKVÅRDEN I LANDSTINGET KRONOBERG STYRNING AV STROKESJUKVÅRDEN I KRONOBERG Mål Kartläggning av strokevårdkedjan i Kronobergs län Vårdprogram och implementering av de nationella riktlinjerna Nationella strokekampanjen Samverkansöverenskommelser Bedömning RESULTAT OCH UPPFÖLJNING INOM STROKEVÅRDEN LANDSTINGET KRONOBERG Nationell utvärdering 2011 av strokevården Statistik från Öppna jämförelser Ett år efter stroke Uppföljning av strokevården i Landstinget Kronoberg Bedömning VÅRDKEDJAN Bedömning KÄLLFÖRTECKNING

3 1 Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av vårdkedjan för strokepatienter i Landstinget Kronoberg. Syftet med granskningen har varit att bedöma om Landstinget Kronoberg säkerställer en god och säker strokevård. I granskningen har effektiviteten i vårdkedjan belysts. Ytterligare perspektiv i granskningen har varit hur väl vårdkedjan hålls samman över huvudmännens ansvarsgränser. När öppna jämförelser publicerades 2009 framkom att strokevården i Landstinget Kronoberg i förhållande till övriga landsting och regioner redovisade ett mindre bra resultat. För att utveckla och förbättra verksamheten genomfördes därför en kartläggning av strokevårdkedjan. I kartläggningen identifierades ett antal förbättringsområden. Åtgärder har därefter vidtagits och förbättringar inom strokevården har också som en konsekvens därav kunnat noteras. Trots detta finns det ett fortsatt behov av utveckling och förbättring av strokevården i Kronoberg. Den slutsatsen stöds bl.a. av de resultat som har framgått för Landstinget Kronoberg i de senaste årens öppna jämförelser (2009 och 2010) av strokevården. Inom bl.a. följande områden har landstinget redovisat ett något sämre resultat än genomsnittet för landsting och regioner: Utredning och behandling av patienter med TIA. Skyndsam karotisoperation inom 14 dgr från symptomdebut. Vård på strokeenhet (gäller för strokevården i Växjö). Andelen patienter som får trombolys. Andelen ADL-oberoende ett år efter insjuknandet i stroke. Utfallet inom dessa områden visar på att de nationella riktlinjerna ännu inte i alla avseende har implementerats och tillämpats i strokesjukvården. En iakttagelse i granskningen är att det finns riktlinjer och rutiner för ett antal delprocesser och aktiviteter som ingår i strokeprocessen. Sammantaget saknas dock ett samlat vårdprogram för strokesjukvården i landstinget. Ett viktigt steg för att underlätta en fortsatt implementering och efterlevnad av de nationella riktlinjerna är därför att utforma och fastställa ett vårdprogram för samtliga delar av strokesjukvården. I första hand bör ett organisatoriskt vårdprogram eftersträvas som utarbetas av i strokesjukvården involverade vårdnivåer och specialiteter. När det gäller den nuvarande vårdkedjan är det en svaghet att primärvården i realiteten har en relativt begränsad roll i strokesjukvården. Det är väsentligt att primärvårdens primärpreventiva uppdrag blir tydligt tillsammans med primärvårdens deltagande i rehabilitering och uppföljning av strokepatienter. Ytterligare ett utvecklingsområde som har framkommit avser rehabiliteringen av strokepatienter. Nya riktlinjer är dock på gång att införas. Den senast publicerade ettårsuppföljningen av de som överlevde det första året efter stroke visade att Kronoberg hade den näst lägsta andelen ADL-oberoende och dessutom den lägsta andelen (utav de som yrkesarbetade innan insjuknandet i stroke) som hade återgått till arbete. Det framkommer vissa skillnader mellan sjukhusen i landstinget vad gäller de resultat som uppnås inom strokesjukvården. Utifrån principen att vården ska vara likvärdig inom landstinget är det viktigt att strokesjukvården har en tydlig sammanhållen styrning inom landstinget. Förutsättningen för detta bör underlättas i och med den centrumorganisation som finns. 3

4 För att förbättra förutsättningarna för strokevården i Landstinget Kronoberg ges nedanstående rekommendationer. Utveckla och inför ett organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvården som även inkluderar de kommunala aktörernas ansvarsområden. Säkerställ att den uppföljning som görs av strokesjukvården omfattar hela verksamheten inom landstinget. De process- och resultatindikatorer som används i uppföljningen bör ges målvärden som på kort och längre sikt mer precist uttrycker vad som är önskvärt att uppnå. Till målet om att andelen patienter som avlider inom 28 dagar ska minska bör det formuleras mål för processindikatorer som påverkar måluppfyllelsen. Säkerställ att fullmäktiges mål om att alla patienter som drabbas av stroke ska vårdas vid strokeenhet nås (gäller CLV i Växjö). Tydliggör primärvårdens roll och ansvar i uppföljnings- och rehabiliteringsprocessen för strokepatienter. Analysera orsakerna till att andelen ADL-oberoende ett år efter insjuknandet i stroke är näst lägst i landet samt att andelen som yrkesarbetade innan stroke och som återgått till arbetet är den lägsta i landet. 4

5 2 Inledning 2.1 Bakgrund Stroke, eller slaganfall, är samlingsnamnet på det tillstånd med plötsliga symptom som uppstår när en del av hjärnans nervvävnad skadas på grund av hämmad syretillförsel till nervcellerna i det berörda området. Syrebristen uppkommer till följd av antingen en blodpropp i något blodkärl (hjärninfarkt) eller en bristning i något kärl inne i hjärnan eller på hjärnans yta (hjärnblödning). Varje år drabbas omkring personer i Sverige av stroke, antingen av en blodpropp i hjärnan eller av ett brustet blodkärl. Ytterligare personer drabbas av ett varningstillstånd för stroke, som kallas TIA (transitorisk ischemisk attack). År 2005 tog Socialstyrelsen fram nationella riktlinjer för strokevården. Under 2009 uppdaterades riktlinjerna. I riktlinjerna finns 164 rekommendationer och ett antal indikatorer för god strokevård. 2.2 Syfte och avgränsning Granskningens övergripande syfte har varit att bedöma om Landstinget Kronoberg säkerställer en god och säker strokevård. I granskningen har effektiviteten i vårdkedjan belysts. Ytterligare perspektiv i granskningen har varit hur väl vårdkedjan hålls samman över huvudmännens ansvarsgränser. Granskningen har haft fokus på vårdkedjan från insjuknande, diagnos, behandling och rehabilitering och har belyst hur arbetet med primär- och sekundärprevention genomförs Revisionsfrågor Har de nationella riktlinjerna för strokevård implementerats på ett ändamålsenligt sätt i landstinget? Sker en uppföljning av hur riktlinjerna följs? Har lokala vårdprogram utarbetats avseende stroke? Omfattar vårdprogrammen primärvårdens och kommunernas insatser? Har landstinget definierat och dokumenterat vårdkedjan för strokepatienter? Görs uppföljningar av vårdkedjan? Säkerställer befintliga samverkansavtal/överenskommelser mellan vårdenheter och med kommuner en säker och effektiv vårdkedja? Klarar landstinget kravet att trombolysbehandling ska inledas inom 60 minuter efter ankomst till sjukhus? Finns en organisation i den öppna vården för en effektiv rehabilitering? Uppnår landstinget tillfredsställande resultat inom strokevården? 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen för analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna kan hämtas ifrån lagar och förarbeten eller interna regelverk, policies och fullmäktigebeslut. Kriterier kan också ha sin grund i jämförbar praxis eller erkänd teoribildning. 5

6 I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Hälso- och sjukvårdslagen Nationella riktlinjer Socialstyrelsens föreskrifter Vårdprogram. 2.4 Metod Granskningen har genomförts i form av faktainsamling med stöd av intervjuer och skriftliga dokument Intervjuer Intervjuerna har genomförts dels med representanter för landstingets slutenvård och öppenvård, dels representanter för kommunal äldreomsorg/hälso- och sjukvård. Intervjuer har skett med representanter för: Strokeenheterna samt centrumledning Rehabiliteringskliniken. Primärvårds- och rehabcentrum. Primärvårdsrehab. Kommunala MAS-funktioner Dokument Nationella styrdokument i form av riktlinjer och föreskrifter. Socialstyrelsens uppföljning av strokevården. Öppna jämförelser. Statistik från RiksStroke. Lokala vårdprogram, riktlinjer och checklistor. Dokumentation av vårdkedjan. Samverkansavtal och samverkansöverenskommelser. 6

7 3 Utgångspunkter 3.1 Stroke Vad är stroke? Stroke är en av våra stora folksjukdomar med svåra konsekvenser för många av dem som insjuknar. Sjukdomen är den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtinfarkt och cancer. En stroke kan utlösas av en blodpropp (hjärninfarkt) eller av en blödning i hjärnans blodkärl. Det ger en syrebrist i den del av hjärnan där blodproppen eller blödningen finns. Syrebristen skadar de funktioner som styrs från detta område i hjärnan. När man insjuknar sker det oftast plötsligt. De allra flesta insjuknanden i stroke beror på en hjärninfarkt, vilket förekommer i cirka 85 procent av fallen. Blodproppar som bildas i förkalkade kärl i hjärnan kallas trombos. En blodpropp kan också komma med blodströmmen från en förkalkad halspulsåder (förträngning av karotis) eller från hjärtat i samband med förmaksflimmer. Förmaksflimmer är en vanlig störning i hjärtrytmen som kan leda till att koagel bildas i hjärtats förmak och följer med blodströmmen till hjärnan. En sådan propp kallas emboli. Stroke kan också orsakas av en blödning. En blödning inne i hjärnan, så kallad intracerebral blödning, förekommer i 10 procent av fallen. En sådan blödning orsakas oftast av högt blodtryck eller missbildade blodkärl inne i hjärnan Riskfaktorer Risken för att insjukna i stroke är hög för den som fått en TIA (transitorisk ischemisk attack). TIA är en liten propp som fastnar i ett kärl, och ger tillfällig syrebrist i hjärnan, men som löses upp igen. TIA har samma orsaker, riskfaktorer och symtom som stroke, med skillnaden att patienten är fullständigt återställd inom 24 timmar. TIA kan ses som en varningssignal att få en stroke i framtiden Stroke tillhör gruppen hjärt- och kärlsjukdomar. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar innebär dels att vidta åtgärder som förhindrar eller skjuter upp insjuknandet hos friska individer, dels att upptäcka riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. En stor del av orsakerna till hjärt- och kärlsjukdomar är kända och påverkbara. Levnadsvanor som ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet påverkar risken för hjärt- och kärlsjukdom för att de leder till biologiska riskfaktorer som övervikt, hypertoni, blodfettsrubbningar och diabetes. Även rökning är en känd riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Högt blodtryck är den av de påverkbara riskfaktorerna som enskilt orsakar flest insjuknanden i stroke. Tidig upptäckt och behandling av högt blodtryck har därför en central roll i primärprevention av stroke. En del riskfaktorer kan vara mycket viktiga att åtgärda hos den individ som bär på dem. Exempelvis löper en person med förträngning i halspulsådern (karotisstenos) tio gånger så hög risk att insjukna i stroke. Socioekonomiska förhållanden spelar också stor roll, till exempel utbildnings- och inkomstnivå. De sociala skillnaderna gäller även risken att insjukna i stroke, med en klart högre risk bland lågutbildade arbetare jämfört med högre tjänstemän Förekomst av stroke Varje år insjuknar cirka personer i stroke i Sverige. Drygt 80 procent av de som drabbas är över 65 år. För personer under 65 år är det främst män som drabbas (cirka 65 procent av de som insjuknar) och för personer som är 85 år eller äldre dominerar kvinnor (cirka 64 procent av de som insjuknar). Dessutom beräknas att cirka personer årli- 7

8 gen drabbas av en TIA. Antalet insjuknade i stroke har procentuellt sett minskat ganska lika bland kvinnor och män. År 2008 var andelen insjuknade drygt 78 procent av motsvarande andel Dödlighet Mellan åren 1987 och 2009 minskade dödligheten på grund av stroke, för kvinnor från 150 till 101 döda per invånare och för män från som högst 183 till 128 döda per invånare. Minskningen av dödlighet p.g.a. stroke är dock betydligt mindre jämfört med dödlighet i ischemiska hjärtsjukdomar, t.ex. hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Det finns inga avgörande behandlingsgenombrott som skulle kunna förklara den förbättrade överlevnaden efter stroke under de senaste åren. Istället är det flera insatser som tillsammans bidrar till den bättre prognosen. 3.2 Nationella riktlinjer Nationella riktlinjer för strokevård 2009 är en uppdatering av de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen publicerade Uppdateringen innebar att ett 40-tal nya rekommendationer tillkom och att ett antal icke längre aktuella togs bort. Sammanlagt innehåller riktlinjerna 164 rekommendationer inom områdena prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering. Syftet med riktlinjerna är att de ska utgöra ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. I de uppdaterade riktlinjerna har Socialstyrelsen valt att särskilt lyfta fram några av rekommendationerna för att de kan medföra en förändring i praxis eller för att de kan komma att kräva en omfördelning av hälso- och sjukvårdens resurser. Det gäller bl.a. följande rekommendationer: Hälso- och sjukvården bör genomföra behandling med intravenös trombolys upp till 4,5 timmar efter symtomdebut. Hälso- och sjukvården bör på sjukhus akut utreda (av strokekompetent läkare) och behandla patienter med TIA. Hälso- och sjukvården bör vårda en patient som fått en akut stroke på strokenhet. Hälso- och sjukvården kan skriva ut strokepatienter med milda till måttliga symtom från sjukhus tidigare än vanligt om patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokevård. Skyndsam karotisoperation, inom 14 dagar från symtomdebut, är viktigt för att förebygga stroke på patienter som visat symtom från TIA eller lindrig hjärninfarkt. Socialstyrelsen anser att Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) inte bör vara en prioriterad åtgärd i strokevården. Socialstyrelsen konstaterar i riktlinjerna att hälso- och sjukvården för närvarande inte utnyttjar potentialen för primärprevention fullt ut. 8

9 4 Strokesjukvården i Landstinget Kronoberg 4.1 Styrning av strokesjukvården i Kronoberg Mål Av budget 2012 framgår två mål för strokevården i Kronoberg: Andel patienter som avlider 28 dagar efter att ha drabbats av sjukhusvårdad stroke ska minska Alla patienter som drabbas av stroke ska vårdas vid strokeenhet. Av skrivningen i budgeten framgår också att ett omfattande förbättringsarbete pågår för att skapa en strokevård av hög kvalitet. Landstinget avsätter medel för att delta i den nationella informationskampanjen om stroke Kartläggning av strokevårdkedjan i Kronobergs län 2009 I Socialstyrelsen publicering av Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008 placerade sig Kronoberg under genomsnittet i fyra av sex indikatorer som användes för att bedöma resultatet av strokevården. En konsekvens blev då att ett projekt startades för att kartlägga strokepatientens väg genom vården för att identifiera och genomföra förbättringar. Genom projektet identifierades 10 förbättringsförslag/förbättringsområden. Förutom vikten av att få vård på en strokeenhet pekade kartläggningen bland annat på behovet av mer utbildning om akuta strokesymptom, att rehabiliteringsplaner för hela vårdkedjan samordnas, att informationsöverföringen mellan olika vårdenheter förbättras, att information och stöd till patienter och närstående blir bättre samt att patienterna får bättre tillgång till logopeder. Ytterligare ett förslag var att landstinget bland annat ska ta fram ett länsövergripande vårdprogram för trombolys (propplösande behandling vid stroke). För närvarande pågår en utvärdering av vad som har hänt utifrån kartläggningens förslag Vårdprogram och implementering av de nationella riktlinjerna Inom Landstinget Kronoberg finns inte ett samlat vårdprogram för strokevård, d.v.s. ett vårdprogram som sammantaget hanterar primärprevention, prehospital vård, sjukhusvård, rehabilitering och sekundärprevention. På motsvarande sätt finns inte ett vårdproram som innefattar primärvårdens och kommunernas insatser. Däremot finns t.ex. ett vårdprogram för trombolysbehandling och akut handläggning av misstänkt stroke. För omhändertagande av stroke vid CLV har det tagits fram riktlinjer. En ny rutin för det akuta omhändertagandet (från larm till eventuell trombolys) har också fastställts. Det finns en ny rutin för övergången mellan strokeenhet och rehabiliteringsklinik. Det pågår ett arbete med att fastställa och införa riktlinjer för rehabilitering av personer med stroke. Det framkommer av de styrdokument i form av program och riklinjer att de nationella riktlinjerna har implementerats. Av intervjuer som genomförts framgår att de nationella riktlinjerna är vägledande för arbetet och den uppföljning som görs av strokevården. Samtliga delar av de nationella riktlinjerna har dock inte implementerats i vården i samma utsträckning, t.ex.: Utredning och behandling av patienter med TIA. 9

10 Skyndsam karotisoperation inom 14 dgr från symptomdebut. Vård på strokeenhet (gäller för strokevården i Växjö). Andelen patienter som får trombolys. Det framkommer en uttalad ambitionsnivå att bedriva ett fortlöpande arbete för att i allt högre grad implementera de nationella riktlinjerna. En risk som har framkommit i denna granskning är den bristande kontinuitet som har kännetecknat läkarbemanningen på strokeenheten i Ljungby. Enheten har under de senaste åren inte haft en fast läkarbemanning. En annan svaghet i detta sammanhang har varit att strokevården inom lanstinget i princip har hanterats som om den bestod av två separata enheter; strokevården i Ljungby och strokevården i Växjö Nationella strokekampanjen Nationella strokekampanjen är ett initiativ från Sveriges landsting och regioner. Den bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2009 som går ut på att öka kännedomen om stroke till allmänheten. Kampanjen pågår från 2011 till Eftersom det är avgörande att få vård snabbt är ett av kampanjens mål att halvera tiden från symtom till larm. Bedömningen i landstinget är att kampanjen har fått effekt. Enligt landstingets statistik kommer de som har insjuknat i stroke snabbare till sjukhus än tidigare och andelen patienter som får trombolys är betydligt högre än Samverkansöverenskommelser I en överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Kronobergs län reglernas ansvar och samverkan gällande insatser inom somatisk hemsjukvård. Huvudregeln för sjukvård till personer i ordinärt boende är att landstinget ansvarar för personer, som utan stora svårigheter kan besöka landstingets mottagningsverksamhet. Kommunen ansvarar för hemsjukvård till personer, oavsett ålder, med diagnoser/funktionsnedsättningar som motiverar att vården ges i hemmet. I avtal mellan länets kommuner och Landstinget Kronoberg regleras rutiner gällande inoch utskrivning av patienter i sluten vård. Avtalet är nyligen reviderat och gäller åren Link är den modul i Cambio Cosmic som används som gemensamt IT-stöd för samordnad vårdplanering mellan slutenvård, primärvård och kommunerna. Formerna för läkarmedverkan i hemsjukvården regleras genom överenskommelser/avtal mellan ansvariga för den kommunala hälso- och sjukvården och respektive vårdcentral Bedömning I landstingets budget finns två prioriterade mål som riktar sig till strokevården. Andelen patienter med sjukhusvårdad stroke som avlider inom 28 dagar utgör en indikator på hur väl sjukvården klarar det akuta omhändertagandet av patienter som insjuknat i stroke. Det andra målet avser att alla som insjuknar i stroke ska vårdas på en strokeenhet. Åtgärden är högt prioriterad i de nationella riktlinjerna. De fastställda målen är väsentliga i den meningen att det rör områden inom strokevården där det är viktigt att landstinget uppnår ett bättre resultat. Förekomsten av specifika mål för strokevården ger också signalen att det 10

11 är ett prioriterat område för landstingsfullmäktige. Samtidigt är en slutsats att det inom strokevården behövs fler måttsatta kvalitetsindikatorer för att styra och följa upp vården. Det gäller både process- och resultatmått. Målet om att minska antalet som avlider inom 28 dagar bör dock tydligt brytas ner i indikatorer uttryckta som mål i samtliga led som ingår i strokeprocessen. Anledningen är att det finns ett samband mellan förändringar i dödligheten och vilka resultat som uppnås i den prehospitala vården, insatstiden för propplösande behandling, vård på strokeenhet, m.m. En iakttagelse är att det finns riktlinjer och rutiner för ett antal delar som ingår i vårdkedjan för stroke. Olika delprocesser eller aktiviteter har efter hand lagts till eller uppdaterats. Gradvis leder det sannolikt till att förutsättningarna för strokevården efter hand förbättras. Det finns inget samlat vårdprogram för strokevården i landstinget. Bedömningen är att ett samlat vårdprogram som avspeglar vårdkedjan skulle kunna bidra till att vården blir mer ändamålsenlig. Ett väsentligt mål för strokevårdkedjan är att undersöka om patienten kan få trombolysbehandling och i så fall ge behandlingen så snabbt som möjligt. Ytterligare mål utgörs av att kunna erbjuda en effektiv rehabilitering och uppföljning. Strokesjukvårdens kvalitet är starkt beroende av en fungerande organisation och av effektiva vårdkedjor. Ytterligare en synpunkt är därför att utformningen av ett organisatoriskt vårdprogram bör övervägas. Begreppet organisatoriska vårdprogram innebär att företrädare för berörda vårdnivåer och specialiteter gemensamt utarbetar ett förslag till handläggning av en sjukdomsgrupp eller symptombild. I ett sådant vårdprogram beskrivs kontaktytor och patientflöden mellan vårdnivåerna/specialiteterna. Tonvikten ligger på att tydliggöra var behandlingsinsatserna ska ske. En viktig uppgift när ett organisatoriskt vårdprogram tagits fram är att integrera det med de medicinska riktlinjerna. Dessutom bör det i ett vårdprogram ingå relevanta kvalitetsindikatorer och mål som sedan följs upp. Det är positivt att en kartläggning av strokevården gjordes Det fanns starka motiv med tanke på det utfall för strokevården som Landstinget Kronoberg hade enligt öppna jämförelser Flera av de förslag som kartläggningen resulterade i har genomförts eller håller på att genomföras. Förslaget till organisatoriskt vårdprogram har dock inte genomförts. Det är viktigt för strokevården i länet att läkarbemanningen i Ljungby kan lösas på ett hållbart sätt och att samarbetet mellan enheterna i Ljungby och Växjö kan utvecklas och stärkas. Samma riktlinjer och vägledningar i övrigt bör användas inom verksamheten i sin helhet. Det förefaller som att det i viss utsträckning har funnits vattentäta skott mellan strokevården i Ljungby och Växjö. Invånarna i hela länet har rätt till en likvärdig strokesjukvård. 4.2 Resultat och uppföljning inom strokevården Landstinget Kronoberg Nationell utvärdering 2011 av strokevården Socialstyrelsen publicerade 2011 en nationell utvärdering av den svenska strokevården. Från den har ett antal indikatorer som beskriver strokevården i Landstinget Kronoberg hämtats. Indikatorerna speglar utfallet under Kronoberg har i förhållandet till riksgenomsnittet ett lågt antal förstagångsfall i stroke per invånare hade Kronoberg 214 fall per invånare att jämföra med snittet på 246 fall. I nedanstående tabell framgår vårdkonsumtion och kostnader. 11

12 Tabell 1 - Vårdkonsumtion och kostnader Kronoberg Riket Antal per inv som vårdats inneliggande för stroke Antal per inv som vårdats inneliggande för TIA 8 15 Medelvårdtid vid stroke, antal dagar 11,2 10,6 Kalkylerad slutenvårdskostnad vid stroke, kr/inv Av tabellen framgår att en lägre andel jämfört med genomsnittet för riket har inom slutenvården vårdats inneliggande en eller flera gånger. När det gäller vård för TIA är det en påtagligt lägre andel som vårdas inneliggande i Landstinget Kronoberg. Medelvårdtiden vid stroke är något längre än genomsnittet samtidigt som de kalkylerade slutenvårdskostnaderna är något lägre. Ett ytterligare urval av indikatorer från utvärderingen som speglar strokevården i Landstinget Kronoberg framgår nedan i tabell 2. Tabell 2 Urval av processindikatorer, 2009 Kronoberg Riket Andel patienter som anlänt inom 4,5 timmar efter symptomdebut 72,9 70,5 Andel trombolyslarm vid misstänkt stroke 6 14,1 Mediantid från ankomst till sjukhus och påbörjad trombolysbehandling, min Andel patienter i målgruppen som fått trombolys 8,4 8,2 Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet 80,7 86,5 Andel strokepatienter som lagts in direkt på strokeenhet 58,9 69 Andel patienter som har fått multidisciplinär hemrehabilitering 11,1 10,5 Antal karotiskirurgiska ingrepp per inv. vid karotisstenos 5,5 10,2 Tidsfaktorn är kritisk för vilken typ av behandling som är möjlig att ge. För att en person ska kunna få blodpropplösande behandling får det inte gå mer än fyra och en halv timme mellan symptomdebut och påbörjad trombolysbehandling. Utfallet vad gäller indikatorn för Kronoberg visar på ett bättre resultat än genomsnittet. För Ljungby lasarett (73,2) var utfallet något bättre än för CLV (69,4). För trombolyslarm visar jämförelsen på relativt stora variationer mellan landstingen. Kronoberg hade den lägsta andelen larm. Målet när det gäller tidsfördröjning är att patienten under alla förhållanden ska få trombolysbehandling inom den första timmen. Resultatet för Kronoberg var en mediantid på 90 minuter. Andelen patienter, utav de som uppfyller behandlingskriterierna, som fick trombolysbehandling uppgick till 8,4 procent, vilket var över riksgenomsnittet. När det gäller andelen patienter som vårdats på strokeenhet respektive lagts in direkt på strokeenhet hade Kronoberg ett sämre utfall än landstingen i övrigt. En förklaring till utfallet, beträffande båda indikatorerna, är den låga andelen som redovisats vid CLV. Kronoberg låg bättre till en genomsnitt vad gäller andel patienter som får multidisciplinär hemrehabilitering. Slutligen hade Kronoberg den lägsta andelen karotiskirurgiska ingreppen bland landstingen. Denna åtgärd har en hög prioritet i de nationella riktlinjerna Statistik från Öppna jämförelser I öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 publiceras ett antal indikatorer avseende strokevården från år

13 Tabell 3 - Öppna jämförelser Strokevård Kronoberg Riket Andel döda inom 28 dgr efter förstagångsstroke, män 24,1 21,5 Andel döda inom 28 dgr efter förstagångsstroke, kvinnor 24,8 22,2 Andel döda inom 28 dgr efter sjukhusvård, män 15,2 14,3 Andel döda inom 28 dgr efter sjukhusvård, kvinnor 14,1 14,4 Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet 87 88,3 Andel patienter i målgruppen som fått trombolys 6 9 Andel som genomgår sväljtest efter ankomst till sjukhus 97,9 93,5 Andel patienter som får blodfettsänkande behandling, mån efter stroke, män 68 66,1 Andel patienter som får blodfettsänkande behandling, mån efter stroke, kv 75,7 71,3 Andel som återinskrevs efter stroke inom 365 dgr 9,7 9,4 Andel som var ADL-oberoende 3 mån efter akutfasen 78,1 80,9 Andel strokepatienter som var nöjda eller mycket nöjda med vården på sjukhus 95,8 95,5 Andel som 12 månader efter insjuknandet anger att behovet av rehab är tillgodosett 52,4 57,9 En kommentar till det utfall som framgår av ovanstående tabell är: Kronoberg hade en högre dödlighet inom 28 dgr efter förstagångsstroke än genomsnittet för både män och kvinnor. När det gäller dödlighet inom 28 dgr efter sjukhusvård var den högre för män. Risken att dö inom 28 dagar efter stroke är ett mått på hur väl sjukvården klarar det akuta omhändertagandet av personer som insjuknat i stroke. Måtten mäter dels allmänhetens kännedom om vikten av tidig kontakt, dels sjukvårdens agerande. Ljungby lasarett (15,4) redovisade en högre andel (totalt) avlidna än CLV (14,3) avseende perioden Andel som vårdades vid strokeenhet låg något under genomsnittet Jämfört med 2009 har utfallet förbättrats. Ljungby lasarett har ett betydligt bättre utfall än CLV. Utfallet när det gäller andelen i målgruppen som får trombolys visar på en försämring mellan åren 2009 och 2010 (från 8,4 till 6). Resultatet för landstinget var bättre än genomsnittet när det gäller test av sväljförmåga och insättandet av blodfettsänkande behandling. Även när det gäller blodförtunnande behandling för män. Kronoberg hade ett sämre resultat än genomsnittet för indikatorerna återinsjuknande och funktionsförmåga efter stroke. Nöjdheten med sjukhusvården låg sammantaget på ungefär samma nivå som riksgenomsnittet. Både män och kvinnor i Kronoberg var mindre nöjda med hur behovet av rehabilitering hade tillgodosetts än genomsnittet för riket. Det var särskilt tydligt för männen Ett år efter stroke År 2010 registrerades avseende Kronoberg i Riks-Stroke 434 insjuknanden. I ettårsuppföljningen framgår att 71 procent av de som överlevde det första året efter stroke är oberoende i personligt ADL. Det är den näst lägsta andelen bland landstingen/regionerna. 13

14 Utav de som yrkesarbetade innan stroke hade 20 procent återgått till arbete som tidigare. Det är den lägsta andelen i landet. I Uppsala län var denna andel 37 procent Uppföljning av strokevården i Landstinget Kronoberg Det har inte framkommit någon sammanställd statistik för den samlade strokevården i landstinget annat än den redovisning som sker i delårs- och årsrapporter. För strokvården i Växjö finns en sammanställd kvalitetsrapport per september Följande rapportering finns i senaste delårsrapporten: Andelen som vårdas på strokeenhet är närmare 100 procent i Ljungby och ca 85 procent i Växjö. Bedömningen görs att andelen i Växjö kommer att öka genom bättre flöden till rehabkliniken och hemrehabteamet samt genom bättre interna rutiner på strokeenheten och tillämpning av överbeläggningsplanen. Antalet trombolyser ligger kvar på en högre nivå än tidigare. 18 behandlingar har genomförts under första halvåret Tiden för ankomst till trombolysbehandling har minskat. Ännu klaras dock inte målet om att inleda behandling inom 60 minuter. Under ett kvartal, kvartal två 2012, blev dock utfallet för CLV 60 minuter. 28-dagars dödligheten efter stroke är lägre än tidigare Bedömning Det finns en viss svaghet när det gäller uppföljningar som baseras på kvalitetsregistren då det tar relativt lång tid innan statistiken kan levereras. För tillfället avser de senaste uppgifterna år Den nationella utvärderingen 2011 avsåg år 2009 och den senast publicerade öppna jämförelser avsåg resultatet När det gäller de resultat som redovisas för strokevården i Kronoberg kan det konstateras att utfallet för följande indikatorer ligger under genomsnitt för riket: Det är en relativt låg andel trombolyslarm vid misstänkt stroke och att mediantiden från ankomst till sjukhus och påbörjad trombolysbehandling ligger över genomsnittet. Andelen som fick trombolysbehandling låg strax över genomsnittet 2009 men minskade 2010 så att utfallet hamnade relativt långt under genomsnittet. Andelen karotiskirurgiska ingrepp låg på en mycket låg nivå i förhållande till riksgenomsnittet. En högre andel avlider efter 28 dagar av de som drabbats av en förstagångsstroke. Andelen ADL-oberoende ett år efter insjuknandet i stroke är näst lägst i landet. Andelen som yrkesarbetade innan stroke och som återgått till arbetet är den lägsta i landet. Andelen patienter som har vårdats på strokeenhet har ökat under 2010 i förhållande till 2009 och ligger på en nivå strax under riksgenomsnittet. Av den uppföljning som har gjorts under 2012 av strokevården i landstinget framkommer ett antal indikationer på att förbättringar har uppnåtts inom väsentliga delar av strokevården. Den uppföljning som har presenterats under året avser dock endast CLV. En orsak 14

15 till att uppgifter inte har sammanställts för strokevården vid Ljungby Lasarett är byte av avdelningschef. Det är viktigt att styrning och uppföljning av strokevården genomförs integrerat för strokevården i sin helhet inom Landstinget Kronoberg. Även om förbättringar har uppnåtts inom strokevården i Landstinget Kronoberg så är reslutet ännu inte i alla avseenden helt tillfredsställande. 4.3 Vårdkedjan I den nationella utvärderingen av strokevården påtalas att strokevård innefattar en mycket komplex vårdkedja med flera olika komponenter från: förebyggande åtgärder, prehospital vård (till exempel ambulans), sjukhusvård, till rehabilitering och uppföljning. De nationella riktlinjerna framhåller starkt betydelsen av en väl fungerande organisation och effektiva vårdkedjor som grundförutsättningar för en ändamålsenlig och effektiv strokevård. I detta avsnitt görs en översiktlig beskrivning av vårdkedjan/vårdprocessen inom strokevården i Landstinget Kronoberg. Fokus för beskrivningen är att belysa när ansvaret passerar till nästa länk i vårdkedjan och vilka rutiner som finns för att tydliggöra ansvar för samarbete och samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden. Den kartläggning som genomfördes 2009 var ett sätt att följa upp strokepatientens väg genom hälso- och sjukvården för att kunna identifiera förbättringsområden. Utöver detta har landstinget inte genomfört någon samlad uppföljning av vårdkedjan för strokepatienter. I den kartläggning som genomfördes av strokevården 2009 finns en redovisning av vårdkedjan enligt nedanstående figur: Figur 1 - Strokevårdkedjan enligt kartläggning 2009 Sjukvårdsrådgivning Trombolys HIA Rehab slutenvård dagrehab Strokesymtom Vårdcentral SOS Alarm Ambulans Akutmottagning CLV LL CT Läkarbedöming Läkarbedöming Strokeenhet Annan vårdavd På CLV Kommunal hemsjukvård Kortidsp, hemrehab Kirurg klin Carotiskirurgi Hemsjukvård Hem Neurokir Hem Läkarbedöming Av intervjuer framkommer att det inte har skett några nämnvärda förändringar i vårdkedjan sedan kartläggningen Vårdkedjan inkluderar inte primär- och sekundärprevention med inriktning mot stroke. I landstinget finns inga riktlinjer eller motsvarande som inriktas mot primärprevention specifikt kopplat till stroke. Primärvården har inom ramen för vårdvalet ett uppdrag om att tillhandahålla förebyggande insatser. Vårdcentralen ska bl.a. bedriva ett systematiskt arbete med: - Samtal om hälsa och dokumentation av levnadsvanor. - Rådgivning om risker vid tobaksanvändning. - Rådgivning om risker vid övervikt och fetma. 15

16 - Rådgivning vid risk- och missbruk av alkohol. - Rådgivning och förskrivning av FaR (fysisk aktivitet på recept). - Tobaksavvänjning individuellt och/eller i grupp. Vårdcentralerna har också en viktig roll i att tidigt uppmärksamma tecken på stroke vid t.ex. telefonkontakter. Av intervjuer framkommer att den nationella STROKE-kampanjen har utvecklat kompetensen vid vårdcentralerna. En verksamhetschef vid en vårdcentral menar att primärvården kan utveckla det primärpreventiva arbetet för personer i riskgruppen för stroke, såsom t.ex. blodtrycksbehandling och information om alkohol- och tobaksvanor. Den tillämpade vårdprocessen startar vid strokesymtom hos patienten. Vid ambulansen finns utarbetat PM Rädda hjärnan som tillämpas vid omhändertagande av strokepatienter. Ett flödesschema Rädda hjärnan finns upprättat vid CVL. Schemat beskriver flödet från insjuknande till det akuta omhändertagandet som sker innan överföring till strokeenhet alternativt transport till Lund för endovaskulär behandling. Vid CLV finns riktlinjer för omhändertagande av strokepatienter. Riktlinjerna behandlar det akuta skedet/1:a dygnet och vidare vårdtid. Vikten av att ambulanspersonal meddelar akuten enligt handlingsplan för strokepatient framhålls samt att trombolysbehandling startar inom 4,5 timmar. Hänvisning sker till Trombolys PM. Vidare anges att sjuksköterska på strokeenhet ska meddelas när strokepatient kommer till akutmottagningen och att alla patienter med misstänkt stroke ska läggas in på strokeenheten. Vid Ljungby lasarett finns motsvarande PM för omvårdnad. Riktlinjer för akut handläggning av misstänkt stroke/reperfusionsbehandling (trombolys) är under utveckling vid Medicincentrum. I riktlinjerna påtalas att det är av yttersta vikt att omhändertagandet av strokepatienter sker utan onödiga fördröjningar någonstans i vårdkedjan. Riktlinjerna berör initial handläggning, vägledning för rådgörelse med erfaren kollega, behandlingsalternativ samt uppföljning. Övergången från den akuta sjukhusvården ska ske till strokeenheterna i Växjö och Ljungby. I landstinget finns två strokeenheter med tillgång till DT-undersökning, trombolysbehandling och multidisciplinär rehabilitering. Vid strokeenheterna sker strokeutredning, behandling och uppföljande strokerehabilitering. Strokeenheterna har team bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped samt tillgång till dietist. Av landstingets uppföljning och intervjuer framkommer att en betydande andel av strokepatienterna vårdas vid andra avdelningar inom CLV. I den kartläggning som genomfördes 2009 anges att en del patienter inte prioriteras till strokeenheterna utan till andra avdelningar pga. platsbrist. I riktlinjerna påtalas att CLV:s övriga avdelningar ska meddela strokeenheten när de har en strokepatient. Stroketeamet ska bedöma dessa patienter inom 1-2 dygn. I möjligaste mån flyttas patienterna därefter över till strokeenheten. I Ljungby vårdas samtliga strokepatienter på strokeenheten. I samband med inskrivning på sjukhuset och då patienten bedöms vara i behov av fortsatta insatser, skickas ett inskrivningsmeddelande till berörd kommun och vårdcentral. En vårdplan ska vara upprättad inom 1-3 dygn. Beslut om vidare vård och rehabilitering ska ske så snart som möjligt senast en vecka efter insjuknande. I de fall patienten blir ut- 16

17 skriven till hemmet görs en uppföljning av stroketeamet 4-6 veckor efter utskrivning. Avslutande bedömning görs av strokesjuksköterska och paramedicinare. I mars 2010 beslutade landstingsstyrelsen att rehabiliteringen i landstinget skulle samordnas i en länsgemensam organisation inom Primärvårds- och rehabcentrum 1. Bakgrunden var en kartläggning av rehabiliteringen 2008 som bl.a. visade att det förekommer ojämlikhet i tillgången till vård i länet. En del i arbetet med den samordnade rehabiliteringen är att utarbeta och införa gemensamma riktlinjer för rehabilitering inom flera vanliga diagnosgrupper. Det pågår för närvarande ett arbete med att utarbeta riktlinjer för rehabilitering av strokepatienter. Riktlinjerna ska bl.a. säkerställa att det är ett smidigt flöde mellan vårdnivåer och vårdgivare samt att det finns en god samverkan mellan olika aktörer. Riktlinjerna förväntas vara fastställda hösten Rehabiliteringsprocessen åskådliggörs enligt nedanstående flödesschema: Källa: utkast till riktlinjer för rehabilitering av personer med stroke Strokevårdkedjan med avseende på rehabilitering beskrivs enligt följande: 1. Tidig specialiserad rehabiliterig bedrivs av strokeenheterna i Växjö och Ljungby. 2. Specialiserad rehabilitering. När patienten bedöms vara medicinskt stabil och ha behov av fortsatt specialiserad rehabilitering sker överflyttning till Rehabiliteringskliniken i Växjö eller rehabilitering i Ljungby. 3. Primärvårdsrehabilitering. Medicinska åtgärder och rehabilitering som kan ske på vårdcentral sköts av primärvården. Efter utskrivning från akutvård och/eller landstingets rehabilitering är oftast primärvårdsläkaren medicinskt ansvarig. 4. Hemsjukvård. Kommunen ansvarar för basrehabilitering som kan se olika ut. 5. Egenvård. Patienten får vid behöv stöd att bedriva egenvård i hälsofrämjande och sekundärpreventivt syfte. För specialiserad rehabilitering krävs remiss. Läkare vid rehabiliteringskliniken/rehabiliteringen Ljungby deltar vid ronder på strokeenheterna. Samarbetet upplevs i regel som bra. Det är ett högt tryck på Rehabiliteringskliniken i Växjö vilket kan innebära 1 I den nuvarande rehabiliteringsorganisationen ingår Lasarettsrehab, Primärvårdsrehab, Rehabiliteringskliniken, Habiliteringen och Hjälpmedelscentralen. 17

18 en risk för väntetid. Vid Rehabiliteringskliniken i Växjö pågår ett arbete med att utarbeta ett Vårdprogram för strokepatienter. Cirka tre månader efter utskrivning från Rehabiliteringskliniken kallas patienten till ett uppföljningsbesök. Därutöver görs en telefonuppföljning ca. 1 år efter utskrivning. Ansvarsfördelning mellan kommuner och landstinget gällande hemsjukvården regleras i en överenskommelse. I samband med utskrivning från slutenvården och vid behov av fortsatt rehabilitering krävs en samordnad vårdplanering och upprättande av samordnad vårdplan. Ansvaret överförs genom vårdplanering från slutenvård till kommun och/eller primärvården. Den samordnade vårdplanen ska beskriva vilka insatser slutenvård, primärvård och kommun ska ge till patienterna i anslutning till utskrivningen. Avtal gällande in- och utskrivning av patienter i slutenvård har nyligen reviderats. LINK är landstingets modul i Cambio cosmic för samordnad vårdplanering mellan slutenvård vid sjukhus, vårdcentraler i primärvård och kommunens hemsjukvård. Samtliga kommuner i länet omfattas av systemet. Syftet är att underlätta planeringen och förbättra patientsäkerheten genom att skapa en obruten vårdkedja över ansvarsgränser. Av intervjuerna framgår att vårdplaneringsprocessen och in- och utskrivningsprocessen via LINK i regel fungerar bra. I riktlinjerna beskrivs allmän rehabilitering som rehabilitering på vårdcentral för patienter i behov av åtgärder som inte faller under kommunens ansvarsområde eller som inte kräver specialiserade insatser. Av riktlinjerna vid CLV framkommer att i normalfallet sker uppföljningen av strokepatienter inom primärvården. Representanter från Vårdcentralerna kallas inte till vårdplaneringarna om inte patienten själv begär detta. Kommunikationen mellan slutenvård och primärvård ang. strokepatienter sker i regel via LINK. Ett meddelande skickas när ansvarig läkare i primärvården har mottagit ärendet. Av våra intervjuer framkommer att ansvarig läkare vid primärvården inte kallar strokepatienter till uppföljande besök om det inte uttryckligen står i den överlämnade epikrisen. Initiativ till besök måste således tas av patienten själv. Vidare framkommer att rehabiliterande insatser till strokepatienter överlag ges i liten omfattning inom primärvåden. Av intervjuer med företrädare för primärvårdsrehab framkommer dock att verksamheten skulle kunna göra mycket mer för strokepatienter. En synpunkt som framkommit från kommunala företrädare är att informationen som lämnas via LINK inte är optimal ur rehabiliteringssynpunkt. T.ex. kan det saknas information om ADL-status. En ny blankett för samordnad rehabiliteringsplan har under våren införts i Cosmic. Tanken är att planen ska upprättas för alla patienter inom specialiserad rehabilitering samt om det finns behov vid allmän rehabilitering. Planen ska följa patienten och därmed också fungera som ett verktyg för informationsöverföring mellan olika vårdgivare och aktörer. Planen implementeras för tillfället Bedömning Kartläggningen som genomfördes 2009 var ett sätt att följa upp strokepatientens väg genom hälso- och sjukvården för att kunna identifiera förbättringsområden. Utöver detta har landstinget inte genomfört någon samlad uppföljning av vårdkedjan för strokepatienter. 18

19 Någon gemensamt fastställd definierad vårdprocess eller vårdkedja för strokesjukvården finns inte. Däremot har ett antal delprocesser utvecklats samt att det pågår arbetet med att utveckla gemensamma riktlinjer för rehabiliteringsprocessen. Riktlinjer för akut handläggning av misstänkt stroke är under utveckling vid Medicincentrum. Det är väsentligt att utvecklingsarbetet fortgår för att ge förutsättningar för säkrare och effektivare vårdövergångar, bl.a. genom kortare ledtider. I dagsläget saknas riktlinjer eller motsvarande som inriktas mot primärprevention. Landstinget bör utveckla uppföljning och analys av orsaker till att strokepatienter vårdas vid andra avdelningar vid CLV. I riktlinjerna vid CLV anges att uppföljning av strokepatienter i regel sker inom primärvården. Primärvårdens ansvar i den fortsatta uppföljnings- och rehabiliteringsprocessen är inte tydliggjort. Vi rekommenderar att primärvårdens roll förtydligas avseende bl.a. uppföljning av vårdplan och sekundärpreventivt arbetet kring t.ex. förändringar av livsstilsfaktorer. Samverkan mellan landsting och kommun baseras på avtal och överenskommelser. Vi bedömer att LINK ger förutsättningar för kvalitetssäkrade övergångar i vårdkedja med avseende på överförande av relevant information till berörda mottagare. Vidare ges förutsättningar för en enhetlig dokumentering av vårdplaneringen. Det är av vikt att informationen omfattar en tydlig ansvarsfördelning för den fortsatta vårdprocessen och tidpunkt för uppföljning och rehabilitering. En samordnad rehabplan kan utveckla arbetet ytterligare. 19

20 5 Källförteckning Granskade dokument Omhändertagande av strokepatienter Medicinkliniken CLV Giltigt från Akut handläggning av misstänkt stroke (trombolys, Rädda hjärnan, reperfusionsbehandling) Refusionsbehandling (trombolys) vid stroke (utkast) Flödesschema Rädda Hjärnan Samordnad rehabilitering slutrapport med förslag till beslut Majoritetens Budget 2012 med flerårsplan Strokevårdkedjan i Kronobergs län Kartläggning 2009 Förslag till riktlinjer för rehabilitering av personer med stroke Rehabiliteringsplan Kort Hemsjukvård Kronobergs län Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Kronobergs län gällande insatser inom somatisk hemsjukvård Avtal mellan länets kommuner och Landstinget Kronoberg gällande in- och utskrivning av patienter i sluten vård i Kronobergs län Utkast till Vårdprogram stroke vid Rehabiliteringskliniken Växjö Statistik från Riksstroke och övriga rapporter från Medicincentrum Övriga källor Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokevård 2009 Socialstyrelsen, Nationell utvärdering av den svenska strokevården Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 Statistik från RiksStroke 20