State of the Art - Endoftalmit

Transkript

1 State of the Art - Endoftalmit Viktig information till läsarna: Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora ansträngningar för att försäkra sig om att behandlingar, läkemedel och doseringar som nämns i dokumentet är korrekta och att informationen i dokumentet ansluter sig till vetenskap och klinisk erfarenhet vid publikationstillfället. Kunskapen om olika sjukdomstillstånd och deras behandling förändras dock successivt. Kontinuerlig forskning, ökande klinisk erfarenhet, rimliga åsiktsskillnader mellan olika auktoriteter, unika aspekter på den enskilda kliniska situationen och möjligheten av felaktighet i dokumentet pga den mänskliga faktorn under framställandet av ett dokument, kräver dock att läsaren använder sitt eget individuella omdöme, när vederbörande fattar kliniska beslut, och att läsaren om nödvändigt kontrollerar informationen i dokumentet via andra kunskapskällor. Läsaren uppmanas särskilt att noga genomläsa fabrikantens produktinformationen för varje läkemedel, innan det förskrives eller administreras, speciellt om läkemedlet är obekant för läsaren eller om det användes sällan. Innehåll Definitioner Epidemiologi Etiologi och Patogenes Prevention Symtom och klinisk bild Utredning och diagnostik Behandling Sammanfattning Referenser Dokumentinformation Mer information finns i Kliniska riktlinjer - Endoftalmit Definitioner Med endoftalmit menas en infektion i ögats inre orsakad av bakterier eller svamp. För att tillståndet ska uppstå krävs det att mikroorganismer kommer in i ögat via ett operationssnitt, postoperativ endoftalmit, eller via en penetrerande skada, posttraumatisk endoftalmit. En ulcerativ keratit som perforerar kan också leda vidare till endoftalmit. Tillståndet kan dessutom uppkomma efter en spridning av smittämnen från ett infektionsfokus via blodbanorna, s k endogen endoftalmit. Begreppet endoftalmit kan ibland i litteraturen stå för ett rent inflammatoriskt tillstånd, t ex fakoanafylaktisk endoftalmit, steril endoftalmit etc. För att undvika missförstånd kommer andra termer att användas för icke-infektiös endoftalmit i denna framställning, t ex kraftig postoperativ retning. De fall där det föreligger en stark klinisk misstanke om infektion men där den mikrobiologiska utredningen varit negativ kommer här att benämnas odlingsnegativ endoftalmit. Epidemiologi Risken att råka ut för en endoftalmit efter ett intraokulärt ingrepp ligger på några få promille. Den markanta ökningen av framför allt gråstarrsoperationer det senaste decenniet har emellertid medfört att

2 postoperativ endoftalmit förekommer årligen på svenska kliniker med omfattande kirurgisk verksamhet. I aktuella rapporter pendlar frekvenssiffror för endoftalmit efter kataraktoperationer mellan 0.1% och 0.3%, den lägre siffran ses oftare i amerikanska material (Tabell 1). Möjligen kan en del av skillnaderna tillskrivas amerikanarnas strängare diagnoskriterier och deras exkludering av odlingsnegativa fall (Kattan et al 1990). Vid andra intraokuläringrepp som sekundära linsimplantationer och kornealtransplantationer ligger frekvensen högre än vid kataraktoperationer (Tabell 1). Tabell 1. Frekvens för postoperativ endoftalmit. Ingrepp Antal Frekvens Referens Kommentar USA 1984 Katarakt % Javitt 1991 Multicenter* Diabetesfall ej inkluderade USA USA Danmark Katarakt PPV Transpl. Sek. IOL Trabekul % 0.05% 0.11% 0.30% 0.06% Kattan 1990 Single center** Katarakt % Menikoff 1991 Single center*** Katarakt % Norregaard 1997 Multicenter* Frankrike 1988 Katarakt % Fisch 1991 Multicenter*** Sverige Katarakt Transpl Sek.IOL Trabekul % 0.77% 0.40% 0.34%**** Opubl. S:t Erik Single center*** USA Trabekul % Katz 1985 Single center**** USA Saudiarabien Transpl % Aiello 1993 Multicenter* Transpl % Antonios 1991 Single center** USA Transpl % Wiffen 1997 Single center** England USA? PPV % Bacon 1993 Single center*** PPV % Cohen 1995 Multicenter** * diagnoskriterier ej närmare beskrivna ** enbart odlingspositiva fall inkluderade *** såväl odlingspostiva som odlingsegativa fall inkluderade **** både tidigt och sent uppträdande fall inkluderade Posttraumatisk endoftalmit har i utländska genomgångar rapporterats drabba kring 5% av ögon med perforationsskador (Brinton et al 1984, Joosse et al 1992, Thompson et al 1995). På S:t Eriks Sjukhus i Stockholm har dock endast ett fall konstaterats på drygt 250 perforationsskador. Det finns inga uppgifter i litteraturen om incidensen för endogen endoftalmit. Klart är att det är ytterst sällsynt i västvärlden. På S:t Eriks Sjukhus har sedan 1990 mellan 2 och 3 fall observerats årligen. Incidensen för hela Sverige torde alltså ligga på fall. Etiologi och Patogenes

3 Patogener och infektionsförsvar Oavsett om endoftalmiten orsakats av en operation, ett trauma eller sepsis är aeroba grampositiva bakterier helt dominerande etiologi. Vid endogen endoftalmit är emellertid svamp liksom gramnegativa bakterier betydande orsaker och vid posttraumatisk endoftalmit är Bacillus spp. särskilt omtalade och fruktade patogener (Tabell 2). Tabell 2. Etiologi vid endoftalmit. Diagnosen fastställd med intraokulär provtagning. Endoftalmitslag Organism Antal Referens Postoperativ efter Koagulasneg. staf.* 38 S:t Erik, opublicerat** katarakt, trabekulektomi S. aureus och transplantation Pneumokocker 9 Enterokocker 8 Viridansstreptokocker 5 beta-hämol. streptokocker Str. agalactiae 1 Str. salivarius 1 Str. sanguis 1 Agrobacterium sp. 3 H. influenzae 3 Morganella morganii 2 Propionibact. spp 2 Alcaligenes xylosidans 2 P. aeruginosa 1 Moraxella catarrhalis 1 Enterobact. cloacae 1 Odlingsnegativa 42 5 (3 av dessa var fulminanta och hade beta-hämol. streptokocker i konjunktiva) Posttraumatisk Streptococcus spp. 6 Alfaro et al 1994a** S. aureus 4 Bacillus spp. 4 Clostridium spp. 2 Pseudomonas spp. 2 P. acnes 1 Koagulasneg. stafylokocker H. influenzae 1 Odlingsnegativa 15 1 Posttraumatisk Koagulasneg. stafylokocker Bacillus spp 5 S. aureus 3 Streptococcus spp. 2 7 Brinton et al 1984**

4 P. mirabilis 1 Odlingsnegativa ej inkluderade Endogen S. aureus 7 Okada et al 1994*** E. coli 5 Streptococcus spp 6 S. pneumoniae 3 N. meningitidis 1 S. marcescens 1 Clostridium spp. 1 Bacillus spp 1 K. pneumoniae 1 * 2 methicillinresistenta stammar har diagnostiserats ** Vid infektion med två eller flera stammar har den mest virulenta angivits *** Studien redovisar bara bakteriella endoftalmiter och tar således ej upp svamporsakade. Mikroorganismers skadeeffekter i ögat har kartlagts i djurstudier. Toxinbildning hos gramnegativa bakterier (Meyers-Elliot et al 1982) och bacillus spp (Wong et al 1994) samt exoproteiner från S. aureus (Booth et al 1995) och exoenzymer hos streptokocker har t ex visat sig särskilt deletära för näthinnan. Andra faktorer med förmodad patogen betydelse är infektionens påverkan på ph, dess syreförbrukning och det aktiverade infektionsförsvaret. Ögats beredskap att bekämpa intraokulära organismer är ofullständigt känd. Infektionsförsvaret är av allt att döma effektivast i främre kammaren, eftersom bakterieproverna från främre kammaren oftare är negativa än de från glaskroppen vid odlingspositiva endoftalmiter (Se Diagnostik). Redan några få timmar efter infektionsdebuten ses en ökad kärlpermeabilitet, framför allt i ögats främre delar (Howes et al 1994). Denna effekt tillsammans med en tidig nedbrytning av blod-retinabarriären är förmodligen avgörande för att ge immunokompetenta och inflammatoriska celler från cirkulationen tillträde till ögats inre (Metrikin et al 1995). Vid experimentell S. aureus -endoftalmit konstaterades bakterietillväxt dag 3-14 efter inokulation. Ett tidigt värdsvar med neutrofila granulocyter och ett senare med IgG och IgA kunde påvisas (Engstrom et al 1991). Inducerad S. epidermidis-endoftalmit hos råtta utlöste ett liknande värdsvar. Intressant nog var alla glaskroppsprov sterila en vecka efter bakterieinjektionen, vilket illustrerar dessa stafylokockers måttliga virulens (Ravindranath et al 1997). Smittkällor vid postoperativ endoftalmit Konjunktivala bakterier anses orsaka majoriteten av postoperativa endoftalmiter. Antagandet grundar sig på den goda överensstämmelsen mellan endoftalmitetiologi och den s k normalfloran i ögats yttre delar. Dessutom hade 75 % av patienter med endoftalmit genetiskt identiska bakterierstammar i odlingsprov från ögats inre och från konjunktiva (Speaker et al 1991). Konjunktivalodlingsresultat från friska individer visar att koagulasnegativa stafylokocker (KNS) förekommer hos merparten och P. acnes hos cirka 30 % (Andreasen et al 1992, Montan et al, manuskript b). Friskt bärarskap av S. aureus och patogena streptokocker har konstaterats hos så många som % respektive cirka 5 % (Fahmy et al 1975, Walters et al 1992), men i betydligt mindre utsträckning i en färsk svensk studie (Montan et al, manuskript b). Det finns andra tänkbara smittkällor. I ovan nämnda studie om bakterieursprung vid endoftalmit fann man trots allt inte ett 100%-igt samband mellan konjunktivalflora och intraokulär patogen (Speaker et al 1991). I en liknande undersökning påvisades endast en 65%-ig överensstämmelse mellan adnex-flora och funna bakterier i kammarvattenprover tagna omedelbart postoperativt (Ariyasu et al 1993). Mikroorganismer kan härröra från operationssalsluften, vars bakterieinnehåll bl a kommer från operationspersonalen (Schiff 1990). Ögonoperationsfälten är ju mycket små, så den största betydelsen torde luften som kontaminationsfaktor ha för operationsinstrument och implantat. Intraokulärlinsen som

5 tänkbar vektor för infektion har belysts i flera experimentella arbeten (Doyle et al 1995, Vafidis et al 1984) och i enstaka epidemiologiska studier (Menikoff et al 1991, se vidare under Prevention). Vid täta, upprepade endoftalmiter med samma patogen på en och samma klinik bör man misstänka iatrogena orsaker. Bl a finns det rapporter om svamp i ventilationssytemet (Fridkin et al 1996), icke-sterila spollösningar (Arsan et al 1996, Pettit et al 1980) och viskoelastika (Roy et al 1994) som förklaringar till endoftalmitepidemier. Vidare har utbrott av kraftig postoperativ inflammation kunnat kopplas till ett värmestabilt endotoxin härrörande från Klebsiella pneumoniae, vilka återfanns i rengöringsvätskor som använts till operationsinstrumenten (Kreisler et al 1992, Richburg et al 1986). Hösten 1997 drabbades S:t Eriks Sjukhus av en kraftig ökning av endoftalmitfall. Fyra patienter som opererats samma dag insjuknade med varierande latens efter ingeppet. Dessa hade klassiska symtom som hypopyon och påtaglig synnedsättning. Ytterligare 3 fall provtogs i nära anslutning till de första, trots att deras klinik på intet sätt var typisk för endoftalmit. En nosokomial smitta misstänktes. Hos tre patienter återfanns en gramnegativ bakterie, Agrobakterium sp, som tidigare inte bekrivits som humanpatogen. Eftersom denna bakterie trivs i vatten kom sökandet efter smittkälla att koncentreras till intraokulära läkemedel samt vätskor som använts vid instrumentrengöring. Bakterien isolerades så småningom i det destillerade vatten som nyttjats vid genomspolning av fakoemulsifieringshandtagen. Dessa operationsinstrument är ömtåliga och medger inte sedvanlig rengöringsteknik. Tillverkarna har i regel rekommenderat destillerat vatten från apotek för detta sköljmomentet. På S:t Erik hade emellertid ett eget destillationssystem installerats med avjonisering av kranvattet i en separat tank. Syftet var att åstadkomma stora spolvolymer för att snabbt klara den dagliga rengöringen av fakohandtag. Vattentanken med jonbytarmassan blev emellertid rejält kontaminerad med ett flertal gramnegativa arter. Bakterierna kom således i kontakt med kanalerna i fakohandtagen, men hur de sedan överlevde den avslutande autoklaveringen är ännu oförklarat. En teori är att kvarvarande organiskt material i handtagen såsom viskoelastika eller linsrester kan ha skapat ett skyddande hölje kring mikroorganismerna, men detta har hittills inte gått att reproducera i belastningsexperiment på Hygienavdelningen. Den sannolikaste förklaringen är att fakohandtagen aldrig genomgick autoklaveringen. Denna hypotes stöds av det förhållandet att handtagen steriliseras för sig i grupper om 4, och att de aktuella patienterna opererades efter varandra på den enda sal som var i bruk den dagen. Den fjärde infektionen, vilken orsakades av S. aureus, kan inte knytas till samma hanteringsmiss, eftersom man säkert vet att handtaget var hämtat från en annan steriliseringsbox. De övriga 3 fallens koppling till epidemin är inte bevisad. Dessa var odlingsnegativa. I två av dem fall kan en endotoxinreaktion ha förelegat, eftersom korneal retning med epitelödem var det mest påtagliga fyndet. Resterande fall kan ha berott på en kraftigare postoperativ retning. Samtliga utom en har i skrivande stund fått förväntad synskärpa, det vill säga 0.65 eller däröver. Se f ö under Prevention och Riktlinjer. Patofysiologiska förhållanden - postoperativ endoftalmit Merparten av infektionerna tros bero på kontamination under själva ingreppet. Ett flertal odlingstudier utförda vid operationsavslutningen har påvisat förekomst av små bakteriemängder i främre kammaren hos 7-40% av kataraktopererade (Ariyasu et al 1993, Chitkara et al 1994, Dickey et al 1991, Walters et al 1992) och i glaskroppen hos 6% av vitrektomerade patienter (Cohen et al 1992). Att infektioner ändå är så sällsynta beror på att ögat har en självsteriliserande förmåga vid invasion av få och åtminstone lågvirulenta bakterier (Maxwell et al 1993, Meredith et al 1990a). Bakterier kan också komma in i ögat efter ingreppets avslutande. I en studie har man särskilt betonat betydelsen av ett insufficient kataraktsnitt för uppkomst av endoftalmit (Driebe et al 1986) (figur 1), och i ett 4-årsmaterial från S:t Eriks Sjukhus har snittpatologi visat sig vara en signifikant riskfakor (Montan et al, manuskript a). Bland annat fick två patienter bakteriespridning från en abscess i snittranden (figur 2), och en patient hade haft irisprolaps dagarna före insjuknandet. Bakterievandring genom operationsområdet är också den vanliga orsaken till den sena endoftalmitformen med debut ibland upp till flera år efter trabekulektomi (Ciulla et al 1997, Mandelbaum et al 1985, Wolner et al 1991) (figur 3). Ett möjligt förstadium till denna endoftalmittyp är den s k infektiösa blebiten, d v s en till exfiltrationsblåsan lokaliserad infektion som kan bryta igenom till ögats inre (Ciulla et al 1997). Postoperativ vård som suturtagning (Gelender 1982) och YAG-kapsulotomi (Meisler et al 1989) har också visat sig kunna utlösa endoftalmiter.

6 Flera undersökningar har identifierat riskpatienter bland ögonopererade. Diabetes har fastställts som särskild riskfaktor i vissa studier (Kattan et al 1991) men inte i andra (Menikoff et al 1991, Montan et al, manuskript a). I ett material från S:t Eriks Sjukhus visade sig medikamentellt immunosupprimerade patienter vara särskilt utsatta för endoftalmit (Montan et al, manuskript a). Särskilt varningstecken har också satts för patienter med tårvägshinder eftersom dessa har en benägenhet att drabbas av pneumokock-endoftalmiter (Lopez et al 1993). I fråga om peroperativa förhållanden har kapselbrott med glaskroppsförlust vid kataraktkirurgi särskilt utpekats som predisponerande (Javitt et al 1991, Menikoff et al 1991). Patofysiologiska förhållanden - posttraumatisk endoftalmit Ögonskador som inträffat på landsbygden är förenade med ökad risk för endoftalmit (Boldt et al 1989). Likaså är perforade ögon med samtidig linsskada oftare drabbade av endoftalmit (Thompson et al 1995). Fördröjd slutning av ögat, mer än 24 timmar efter skadetilfället, innebär också en ökad fara för infektion (Thompson et al 1993). Intraokulära främmande kroppar har särkilt uppmärksammats men det är oklart om dessa verkligen medför en ökad risk för infektion (Boldt et al 1989, Mieler et al 1990, Thompson 1993). Patofysiologiska förhållanden - endogen endoftalmit Allmänt nedsättande tillstånd som diabetes, immunosuppression, njurinsufficiens, mag-tarmsjukdomar, multitrauma, större allmänkirurgiska ingrepp och intravenöst missbruk ökar risken för sepsis som metastatiskt kan sprida sig till ögat (Okada et al 1994, Piczenik et al 1997). Prevention Till allmän prevention får räknas preoperativ kartläggning och åtgärdande av tårvägsstenos, ögonlocksfelställningar, blefarit (Bonnar et al 1994) och infektiös konjunktivit. Det är också rimligt att skjuta upp elektiva ingrepp på patienter som har pågående extraokulära infektioner med tänkbar påverkan på bakterie-kolonisationen av konjunktiva; t ex ÖLI, vätskande dermatiter i ansiktet etc. Relevansen av preoperativa odlingar på friska patienter har länge diskuterats. På en tysk klinik påvisades en markant sänkning av endoftalmittalen när operationerna uppsköts tills konjunktiva blivit steril efter antibiotikaterapi (Rummelt et al 1992). En sådan rutin innebär emellertid betydande merarbete och extrakostnader eftersom minst två odlingar och behandling krävs för majoriteten av operationsfallen. Dessutom tycks det som om de nyligen introducerade peroperativa intrakamerala antibiotika sänkt infektionsfrekvensen, se under Profylaxregimer, vilket torde minska den preoperativa behandlingens betydelse. Vid kornealtransplantationer har man i USA länge förordat att korneoskleralkanten på transplantatet skall odlas i samband med ingreppet. Resultatet skulle då bli styrande för den postoperativa terapin. I en retrospektiv studie kunde emellertid inget samband mellan dessa odlingsprover och orsakande organism till endoftalmit påvisas (Wiffen et al 1997). Allmänna rutiner som syftar till ett aseptiskt operationsfält måste följas. Hit hör nöjaktiga steriliseringsmetoder av instrument, tvätt med desinfektionsmedel av huden nära ögat, täckande av ögonlocksränder med steril plast och lämplig ventilation i operationssalen. Luftsmittans möjliga betydelse har uppmärksammats i några färskare undersökningar (Doyle et al 1995, Spencer et al 1989, Schiff 1990). I standard-ventilerade ögonoperationssalar innheåller luften cirka 10 CFU (= kolonibildande bakterier) per m3 (mätningsresultat från S:t Eriks Ögonklinik). S k ultraren luft med mindre än 10 CFU/m3 kan åstadkommas med användning av UV-ljus eller operationsbox, vilka båda har bidragit till en sänkning av infektionsfrekvensen vid ortopedisk proteskirurgi (Berg-Périer 1994). Det är inte undersökt om sådana åtgärder skulle minska infektionsfrekvensen vid ögonkirurgi. I samband med epidemin på S:t Eriks Sjukhus hösten 1997, se också under Smittkällor vid endoftalmit, har rengöringsrutinerna för fakoemulsifieringshandtagen som används vid kataraktkirurgi kommit att ses över. Handtagen har dubbla inre lopp där organiskt material från operationen kan fastna. På grund av en ömtålig konstruktion får inte dessa instrument genomgå maskindiskning eller ultraljudsbehandling, vilket annars är gängse metod för instrument med kanaler. Genomsköljningar med apotekstillverkat destillerat vatten är vad tillverkarna hittills i regel har rekommenderat som enda

7 rengöring före autoklavering. Även om man på S:t Erik hade låtit installera en destillationsanläggning som var olämplig för ändamålet, diskuteras i nuet alternativa metoder för att kunna avlägsna eventuella organiska rester och bioburden, det vill säga bakterier i handtagen. Det är väsentligt att dessa metoder inte äventyrar instrumentens hållbarhet. Profylaxregimer vid operation Förmodligen används någon typ av profylax överallt i västvärlden, trots avsaknad av bevisande prospektiva placebokontrollerade undersökningar på detta område. Etiska hänsyn och en frekvens på några få promille lägger uppenbara hinder i vägen för genomförandet av sådana studier. Som bakgrund kan nämnas att det krävs närmare 8000 patienter i vardera studiegrupp för att statistiskt belägga den måttliga men signifikanta frekvensminskningen från 0.3 till 0.1%. Aktuella undersökningar visar att man i stor utsträckning kontaminerar ögats inre vid ögonkirurgi (Beigi et al 1997, Chitkara et al 1994, Dickey et al 1991). Det är en allmänt spridd uppfattning att en minimering av denna kontamination bör bidra till en minskning av endoftalmitfrekvensen. Resultaten av skilda antimikrobiella regimers reducering av bakterieförekomst presenteras i Tabell 3 och profylaxmetodernas relation till postoperativ endoftalmit visas i Tabell 4. En profylaktisk metod som blir allt vanligare är att tillföra antibiotika peroperativt antingen via spoldroppet eller via en bolusinjektion direkt in i främre ögonkammaren. En kanadensisk kirurg har rapporterat strålande resultat med en sådan regim (Gimble 1994), och erfarenheter från S:t Eriks Sjukhus, se Tabell 4, tyder också på en god profylaktisk effekt med en liknande teknik. Data från den stora endoftalmit-vitrektomistudien från USA liksom S:t Eriksmaterialet visar emellertid att dessa ganska aggressiva metoder inte ger ett fullständigt skydd (Han et al 1996). Kritik grundad på experimentella studier har också riktats mot metoden (Feys et al 1997, Gritz et al 1996). Förhoppningsvis kan framtida prospektiva studier bringa klarhet kring de skilda profylaxteknikernas effekter. Vid sådana utvärderingar bör också deras kostnadseffektivitet, möjliga toxicitetspåverkan på ögat och eventuella bidrag till resistensutveckling belysas. I detta sammanhang finns det anledning att diskutera det spridda bruket av profylaktiskt vankomycin vid kataraktkirurgi. Detta preparat är många gånger det enda behandlingsalternativet vid infektioner med multiresistenta grampositiva bakterier. Som profylax kan det vara indicerat om det bakteriella spektrumet domineras av enterokocker och meticillinresistenta stafylokocker På S:t Eriks Sjukhus har endast 4 endoftalmitfall med sådan etiologi inträffat på nära gråstarrsoperationer. Av denna anledning ingår inte vankomycin i S:t Eriks profylaxprogram, trots att 3 av dessa fall, samtliga enterokockorsakade, ledde till blindhet. Tabell 3 Lokala antibiotikas och antiseptikas antimikrobiella verkan i ögat. Hämmande effekt på respektive bakterie anges som -- (= ingen), - (= måttlig), + (= god) och ++ (= mycket god). Konjunktival administration om inget annat är angivet. Regim Resultat Referens Trimetoprim/polymyxin B-salva X 4 X I eller kloramfenikol-salva X 4 X I Trimetoprim/polymyxin B-drp X 4 X II eller tobramycin-drp X 4 X II KNS - i konj./ögonlockskanter Bell et al 1988 S. aureus ++, KNS + i konj. Osher et al 1994 Fusidinsyra-drp X 9 X II eller gentamicin-drp X 9 X II KNS ++ i konj./ ögonlockskanter Taylor et al 1988 Gentamicin-drp X 5 X I KNS ++ i konj. Fahmy 1980 Povidonjod X 1 Streptokocker ++, P. acnes ++ KNS - i konj. Apt et al 1984 Povidonjod X 1 S. areus ++, KNS + i konj. Klie et al 1986 Neomycin/gramicidin/polymyxin B-drp X 3 X III + povidonjod S. aureus ++, KNS +, P. acnes + Streptokocker ++ i konj. Apt et al 1989

8 Kloramfenikol-drp X 4 X I KNS - -, S. aureus - streptokocker - på ögonlockskanter KNS - i fr ka Walters et al 1992 Gentamicin-drp X 2 kvällen före + povidonjod omedelbart före operation Norfloxacin-drp X 3-6 operationsdagen + povidonjod vs enbart povidonjod Gentamicin i spoldroppet vs enbart BSS Bacitracin/neomycin-salva X 4 X I + Povidonjod + gentamicin i spoldropp Gentamicin-drp X 2 kvällen före + povidonjod + gentamicin i spoldropp Povidonjod + vancomycin och gentamicin i spoldropp vs enbart povidonjod Povidonjod + vankomycin i spoldropp vs enbart povidonjod KNS -, S. aureus -, Streptokocker i främre kammaren Dickey et al 1991 KNS - i främre kammaren Chitkara et al 1994 KNS-förekomst i 2 resp. 4% av främre kammaren-prover Henry et al 1993 sterila främre kammarenprov Augustin et al 1994 sterila främre kammarenprov Dickey et al % positiva fr ka-prov vs 12% Ferro et al % positiva fr ka-prov vs 4% Feys et al 1997 Tabell 4 Profylaxregimers relation till endoftalmit efter ögonkirurgi. Konjunktival administration om inget annat är angivet. Regim Opererade Endoftalmitfrekvens Referens Penicillin subkonj vs % Kolker et al 1967* ingen behandling efter intraokulärop % Penicillin + streptomycin subkonj vs % Chalkley et al 1967 ingen injektion efter katop % Antibiotikadroppar enbart % Christy et al 1973 Antibiotikadroppar + Kloramfenikol subkonj. Antibiotikadroppar + Gentamicin subkonj. Antibiotikadroppar + Penicillin subkonj. Terramycin/polymyxin B-salva X % % % + povidonjod före katop. vs % Mørk 1987* enbart terramycin/polymyxin B-drp % Povidonjod.vs % Speaker et al 1991** silvernitrat (utöver dessa gavs ospecificerade antibiotika-drp före och subkonj. inj efter op.) Tobramycin dagen före + gentamicin i spoldroppet + vancomycin i fr ka vid katop % % Gimble et al 1994

9 Povidonjod + vancomycin i fr ka vid katop % Ribaute et al 1994 Gentamicininj subkonj efter katop % Montan et al, , (0.20%)*** manuscript a Gentamicindrp X % Montan et al klorhexidinlösning före katop (0.13%)*** manuscript b Gentamicindrp X % Opubl. klorhexidinlösning före katop + (0.06%)*** S:t Erik**** cefuroxim i fr ka postop * diagnosen enbart klinisk ** i silvernitratgruppen gjordes fler sekundärimplantationer vilket kan ha haft betydelse *** Frekvensen odlingsnegativa inom parentes ****Inkluderar de 3 fallen från 1997 som smittades på grund av hanteringsfel vid steriliseringen Profylaxregimer vid perforationer Vid penetrerande ögonskador får man alltid räkna med att det skadande föremålet är osterilt. Infektionsförebyggande behandling har med stor sannolikhet ett värde eftersom endoftalmitrisken uppgår till flera procent. Intravenöst cefazolin förhindrade insjuknande i posttraumatisk endoftalmit i en kaninmodell (Alfaro et al 1993) och införandet av denna rutin kan ha bidragit till en påtaglig frekvensminskning av posttraumatisk endoftalmit på en holländsk klinik (Joosse et al 1992). En sannolik förklaring till dessa resultat är att penetrationen för systemiska antibiotika är större i perforationsögon (Alfaro et al 1994b, Alfaro et al 1996). I en undersökning av perforerade ögon hos människa konstaterades bakterieväxt i främre kammaren i 30% av fallen. Vidare fann man att om man före ingreppet givit intravenösa antibiotika sjönk andelen odlingspositiva drastiskt (Ariyuasi et al 1995). Dessa experimentella och kliniska data kan sägas ha bekräftats på på S:t Eriks Ögonklinik där man sedan 1990 har givit intravenöst cefuroxim i sepsisdos i sammanlagt tre dagar efter skadetillfället. Ingen endoftalmit har hittills inräffat bland över 200 behandlade fall. Det bör emellertid påpekas att cefuroxim, trots sitt breda spektrum, inte skyddar mot vissa gramnegativa bakterier eller bacillus spp, vilka är viktiga etiologiska agens i dessa fall (Kervick et al 1990). En mer aggressiv infektionsförebyggande terapi med intravitreala antibiotika, i synnerhet när det finns en kvarvarande intraokulär främmande kropp, har också föreslagits (Mieler et al 1990, Seal et al 1992). Kirurgisk teknik och endoftalmit Kataraktoperationen har genomgått stora teknikförändringar under de senaste två decennierna. Exempelvis blev de idag så självklara intraokulärlinserna (IOL) allmänna först i början av 80-talet. Det är inte fastställt att linsimplantationerna i sig har medfört ökad infektionsrisk, men det kan inte uteslutas. Från en belgisk klinik har en påtaglig ökning av endoftalmitfrekvensen sedan linsimplantationerna infördes observerats. (Verbraeken 1993) I ett endoftalmitexperiment med P. acnes på gråstarrsopererade försöksdjur fick fallen som implanterats med en ny lins en svårare sjukdomsbild än kontrollerna (Nobe et al 1987). Dessutom är det mycket som talar för att skilda linsmaterial har betydelse för infektionsrisken. En case-controlstudie har särskilt utpekat sk 3-piecelinser, dvs PMMA-linser med prolenben, som riskabla ur infektionssynvinkel (Mennikoff et al 1991). Samma forskargrupp kunde experimentellt visa hur KNS adhererade lättare till prolenbenen än det övriga linsmaterialet (Raskin et al 1993). På S:t Eriks Ögonklinik har man kunnat fastställa en signifikant skillnad i infektionsincidens mellan patienter som opererats med ordinära PMMA-linser och patienter som erhållit PMMA-linser som ytbehandlats med heparin, 0.36% respektive 0.11 % (Montan et al, manuskript a). Antalet patienter var cirka i vardera gruppen. In vitro-försök har dessutom

10 bekräftat att bakterieadhesion är mindre på hepariniserade linser än obehandlade PMMA-linser (Portolés et al 1993). Nästan alla kataraktingrepp görs nu med phakoemulsifiering i litet snitt som inte sutureras. På S:t Eriks Ögonklinik har ingen frekvensskillnad i endoftalmiter kunnat konstateras mellan traditionella ECCE-operationer och nya phakooperationer. Bakteriekontaminationen analyserad med främre kammar-prov har också visat sig vara lika stor vid phako som vid ECCE (Beigi et al 1997, Manners et al 1995). Det har under det senaste decenniet blivit allt vanligare att kombinera så kallade fistulerande ingrepp för glaukom med lokal antimetabolitbehandling, t ex 5-fluorouracil eller mitomycin C, särskilt i komplicerade fall. Chanserna att åstadkoma en tillräcklig exfiltration är större med denna teknik men i gengäld ökar risken för tunnväggiga konjunktivalblåsor som lättare kan bli infekterade. I amerikanska material rapporterars en överrepresentation av endoftalmit bland fall som erhållit denna behandling (Greenfield et al 1996, Kangas et al 1997, Wolner et al 1991). Att lägga trabekulektomin nedanför limbus anges som särskilt riskabelt i denna patientgrupp (Greenfield et al 1996, Higginbotham et al 1996, Wolner et al 1991). Symtom och klinisk bild Postoperativ och posttraumatisk endoftalmit Vid all intraokulär inflammation som inte står i proportion till föregående intervention eller trauma bör man misstänka endoftalmit. Kardinalsymtom är akut insättande värk och synnedsättning, medan typiska fynd är hypopyon (figur 4), försvagad eller utsläckt röd reflex, var i konjunktiva (figur 5), intensiv blandinjektion samt röda och svullna ögonlock. Andra viktiga statusfynd är markant fibrinreaktion i främre kammaren (figur 6) och kornealpåverkan såsom MD-veck och epitelödem (figur 4, se länk ovan). Endoftalmit orsakad av lågvirulenta bakterier har inte sällan ett mer smygande förlopp där flera av ovanstående karaktäristika kan saknas och avgränsning mot postoperativ inflammation många gånger är svår att göra. Intensivdroppning med steroider under något eller några dygn kan vara en hjälp i differentieringen mellan inflammation och infektion. Vid uteblivet terapisvar bör man utreda för infektion och inleda behandling. 75% av endoftalmitfallen debuterar inom 10 dagar och ytterligare 20% insjuknar mellan 11:e och 30:e dagen efter kataraktoperation (Montan et al, manuskript a). Sen debut, dvs från 4:e veckan efter ingreppet svarar resterande 5% för, men dessa har i själva verket ganska tidigt i förloppet uppvisat ökad retning. Infektion uppstår således mycket sällan efter 3 till 4 veckor om den postoperativa läkningen varit helt invändningsfri. Endogen endoftalmit Symptom och fynd är desamma som vid exogen endoftalmit. I fallrapporter finns emellertid hemorragisk konjunktival chemos beskriven som ett påtagligt statusfynd (Piczenik et al 1997). Uppkommer infektionen i samband med sepsis är också allmäntillståndet påverkat. Utredning och diagnostik Det finns inga internationellt accepterade diagnoskriterier för endoftalmit. Det kliniska förloppet utgör grundvalen i bedömningen och blir helt vägledande för diagnostiken när konklusiva odlingsresultat saknas. Positiva odlingsprov från främre kammare och/eller glaskropp är bevisande även om det finns risk för falskt positiva prov p g a kontamination (Egger et al 1994). Vid sidan av bolliknande infiltrat på näthinnan som betraktas som helt patognomont för candidaendoftalmit, finns det vissa särdrag i status och förlopp som kan lotsa klinikern fram till en sannolik etiologi i väntan på provsvar. Fulminanta fall och debut första dygnet för tankarna till de virulenta streptokockerna (figur 7). Lindrigare fall med väl synliga strukturer i främre kammaren kan bero på KNS men är minst lika ofta odlingsnegativa (figur 8). Ett smygande insjuknande bör väcka misstanke om KNS eller de mer sällsynta orsakerna svamp och P. acnes, den sistnämnda särskilt om

11 det föreligger plack i kapseln. Mikrobiologisk utredning - provtagningsteknik Efter lokalbedövning punkteras såväl främre kammare som glaskropp och töms på cirka 0.15 ml vardera. Enklast sker aspirationen med spetsförsedda 1-milliliterssprutor (Referensmetodik Ögoninfektioner, SMI 1994). Med denna metod blir utfallet positivt i drygt 40% av främre kammarproverna och cirka 55% av glaskroppsproverna (Opublicerade siffror baserade på över 130 fall från S:t Eriks Ögonklinik, ). En föreslagen metod att höja sensitiviteten för främre kammarprovet är att samla upp en större volym med hjälp av ett IA-instrument (Heaven et al 1992). En livlig diskussion har länge förts om diagnostisk vitrektomi innebär en liknande sensitivitetsvinst (Donahue et al 1993). En stor prospektiv amerikansk studie har emellertid inte kunnat påvisa någon skillnad mellan enkelt glaskroppsprov med spruta och vitrektomi (Barza M et al 1997). I fråga om misstänkt candidaendoftalmit, då infektionen oftast utgår från näthinnan, anses dock vitrektomi vara den lämpligaste diagnostiska metoden. Risken för näthinnekomplikationer efter glaskroppsinterventioner vid endoftalmit har påtalats. Av de cirka 80 patienter som genomgått enkelt glaskroppsprov med spruta i S:t Eriksmaterialet och som kunnat utvärderas efteråt har 5 stycken fått näthinneavlossning. Alla dessa hade emellertid också sedermera opererats med vitrektomi innan avlossningen diagnostiserades. Vid mycket utdragna, lågaktiva endoftalmiter som är behandlingsresistenta kan det bli aktuellt med explantation och kapsulektomi. (Cusumano et al 1991, Meisler et al 1989, Winward 1993). Det uttagna materialet bör i dessa fall sändas för odling. I de fall endoftalmiten kan förknippas med en snittabscess eller en infekterad exfiltrationsblåsa i konjunktiva ska odlingsprov också tas från den misstänkta ingångsporten (Brown et al 1994, Wolner et al 1991) (figur 2 och figur 3, se tidigare i texten). Övrig provtagning, t ex från blod, nasofarynx och svalg, har sitt huvudsakliga intresse vid utredning av endogen endoftalmit. Konjunktivalodling slutligen, har egentligen inget egenvärde vid endoftalmit och kan bara tjäna som komplement till de intraokulärt tagna odlingsproven. Visserligen återfinns ofta den bakterie som odlats fram från ögats inre också i konjunktiva, men risken är stor att man odlar fram flera stammar ur en i samanhanget irrelevant blandflora. Vid endoftalmit med entydig klinik kan i undantagsfall de intraokulära proverna vara negativa. En positiv konjunktivalodling kan då ge besked om en sannolik etiologi. Mikrobiologisk utredning - laboratorierutiner Proverna måste snabbt nå laboratoriet. Där inokuleras de på hämatinagar, aerob och anaerob blodagar samt i buljonger, dvs berikningsmedier (Referensmetodik Ögoninfektioner 1994). Tillväxtkurvan för P. acnes är långsam och man rekommenderar därför att anaerob odling i buljong får pågå i 10 dagar (Hall et al 1994). På S:t Eriks Ögonklinik har svampodlingar inte begärts i normalfallen. Candida, den viktigaste svamppatogenen, kan diagnostiseras ändå eftersom den växer utmärkt på hämatinplatta. Vid fall av endogen eller långsamt insättande postoperativ endoftalmit bör man särskilt begära svampodlingar på sabouraudagar och i BHI-buljong. Frekvensen av odlingsnegativa fall varierar mellan 25 och 45% i olika studier (Barza et al 1997, Forster et al 1980, Rowsey et al 1982). Till metoder som höjer sensitiviteten hör filtrering (Forster et al 1978), ultraljudsbehandling (Pokorny et al 1992) och elektronmikroskopi (Pokorny et al 1990) av proverna. PCR-teknik kan bli aktuell vid frågeställning om särskilt svårfångade patogener som P. acnes men specificitetsproblem kan begränsa dess användning (Hykin et al 1994). Ett negativt odlingssvar kan emellertid inte enbart återföras på otillräcklig känslighet i odlingsteknikerna. Provmängden kan ha varit orepresentativ, bakterierna kan exempelvis ha häftat vid den artificiella linsen och vara oåtkomliga (Cusumano et al 1991, Dilly et al 1989). Bakterierna kan också ha varit döda om provtagningen skett flera dagar efter insjuknandet. Endotoxinorsakad inflammation från icke levande bakterier finns beskriven (Kreisler et al 1992, Richburg et al 1986). Vidare har toxiska effekter från förändrade intraokulära hjälpmedel utlöst endoftalmitliknande klinik (Kim 1987). Det är också tänkbart att

12 inflammationen kan ha en icke-infektiös genes: t ex en abscess i sårkanalen utan bakteriespridning till främre kammaren eller fakoanafylaxi p g a kvarvarande starrester, i synnerhet kärnrester i glaskroppen (Apple et al 1984). Slutligen kan retningen vara betingad av själva operationstraumat. En sådan tolkning måste dock styrkas av ett allmänt gynnsamt förlopp med god anatomisk och funktionell läkning. Ett definitivt odlingsbesked kan ibland dröja i upp emot en vecka. Utstryk för direktmikroskopi kan snabbt ge vägledning om det föreligger en infektion. Det bör framhållas att ett positivt prov inte räcker för att artbestämma patogenen och att ett negativt prov inte utesluter en bakteriell genes. Utstryksprovet kan ge information inte bara om bakterier utan också om det cellulära svaret, vilket vid infektioner domineras av neutrofila och makrofager (Davis et al 1992). Övrig diagnostik - ultraljud Ultraljudsundersökning kompletterar den kliniska undersökningen och kan ge vägledning om etiologi och prognos vid endoftalmit. Korioidalavlossning tyder på infektion med gramnegativa bakterier och täta glaskroppsgrumlingar på streptokockorsak. Tidigfynd som bakre glaskroppsengagemang samt korioidaloch näthinneavlossning är indikatorer för dålig prognos. Vidare är en kartäggning av retinokorioidala förhållanden betydelsefull inför glaskroppsingrepp (Dacey et al 1994). Behandling Naturalförlopp Naturalförlopp vid endoftalmit är bara ingående studerat i kaninmodeller. För experimentella KNS-infektioner är en självsterilisering inom 2-3 dygn visad vid låga inokulationsdoser. Vid högre doser fann man levande bakterier 9 dagar efter infektionsinduceringen (Maxwell et al 1993). Vid S. aureusinfektion påvisades sterilisering först efter 30 dagar. Retinal nekros konstaterades dag 14 (Engstrom et al 1991). I en Klebsiella-modell fann man omfattande fotoreceptordegeneration inom 2 dygn (Meyers- Elliott et al 1982). Hos behandlade endoftalmitpatienter brukar inflammationen kulminera de första dagarna. Efter en veckas behandling brukar tillståndet stabilisera sig. Fulminanta fall kan t o m inledningsvis uppvisa näthinneavlossning (Dacey et al 1994) och slutstadiet karaktäriseras av grava patologiska förändringar såsom korneal grumling och ftis (figur 9). Lindrigare fall genomgår vanligtvis en långsam synförbättring som brukar vara avslutad efter 2-3 månader. Den anatomiska och funktionella läkningen kan vara förvånansvärt god (figur 10), men ofta ses pupilldefekter och makulapåverkan som resttillstånd. Lågaktiva endoftalmiter beskriver ett annorlunda förlopp. Tillståndet tolkas ofta som kraftig postoperativ retning, och omfattande kortisonmedicinering kan länge mildra symtomen. Upprepade odlingsprover kan vara negativa, och ibland måste t o m lins och kapsel avlägsnas i såväl terapeutiskt som diagnostiskt syfte (Cusumano et al 1991, Meisler et al 1989, Winward 1993). Utgången är oftast relativt godartad även i dessa fall. Prognostiskt ogynnsamma faktorer är tidig debut efter operation, gravt nedsatt synförmåga och infektioner orsakade av P. aeruginosa (Irvine et al 1992) och streptokocker (Mao et al 1991). Illavarslande debutfynd i status är retinokorioidala förändringar (Dacey et al 1994), svåravgränsad pupill och utsläckning av den röda reflexen. På S:t Eriks Ögonklinik, där en betydande andel streptokockendoftalmiter har inträffat (Tabell 2, Etiologi och Patogenes), uppnås en acceptabel synfunktion och däröver - i drygt hälften av fallen med bevisad bakteriell genes. Inkluderas även de odlingsnegativa fallen blir emellertid siffrorna betydligt bättre. Antibiotikabehandling Rent allmänt bör bredspektrummedel användas för att undvika polyfarmaci. Mycket god täckning måste finnas mot grampositiva bakterier (Tabell 2, Etiologi och Patogenes).> Antibiotikabehandling - systemisk

13 Undersökningar om systemiska penicilliners och aminoglykosiders penetration in i ögat har givit nedslående resultat (El-Massry et al 1996, Faris et al 1974, Rubinstein et al 1983). Intravenöst givet cefazolin (Martin et al 1990), imipenem (Axelrod et al 1987) och ciprofloxacin (Alfaro et al 1996) i höga doser samt peroralt ciprofloxacin (Lesk et al 1993) ger emellertid relativt goda glaskroppskoncentrationer hos människa. Inflammation höjer den intraokulära penetrationen för cefalosporiner (Aguilar et al 1995a, Martin et al 1990) och ciprofloxacin (Alfaro et al 1996). Undersökningar på S:t Eriks Ögonklinik av glaskroppsprov från 4 endoftalmitpatienter efter 3-7 dagars högdosterapi med cefuroxim har visat terapeutiska nivåer. Detta är sammantaget argument för att åtminstone vissa intravenösa antibiotika skulle kunna ha effekt i endoftalmitbehandling. Umärkta resultat med enbart intravenös behandling av odlingsnegativ och KNS-orsakad endoftalmit har också presenterats i kliniska material (Heaven et al 1992, O'Day et al 1982). Denna betydande undergrupp av endoftalmitfall brukar dock alltid ha en godartad utgång oavsett terapeutisk regim. Resultaten från en stor amerikansk studie, se EVS, motiverar ett ifrågasättande av intravenös antibiotikaterapi när patienterna redan erhållit intravitreal behandling. På S:t Eriks sjukkhus ordineras inte längre rutinmässigt systemiska antibiotika vid behandling av postoperativ endoftalmit. Antibiotikabehandling - intravitreal Även med välpenetrerande systemiska antibiotika tar det i regel timmar (Axelrod et al 1987) till dygn (Martin et al 1990) innan terapeutiska nivåer uppnås. En omedelbar koncentrationstopp av antibiotika i ögat kan åstadkommas med direktinjektion i glaskroppen. Administrationssättet har fått stor spridning framför allt i USA, men även i övriga västvärlden. Det finns en omfattande litteratur om intravitreala antibiotikas toxicitet och effekt i djurmodeller.(aguilar et al 1995b, Shaarawy et al 1995b) Mycket är ännu oklart om hur medlen verkar på människa, särskilt i samband med omfattande inflammation och glaskroppsinterventioner. Hos utläkta endoftalmitpatienter är det vanligt med makulaförändringar. Om dessa har uppkommit av infektionen eller av behandlingen, läs intravitrealt givna preparat, kan svårligen avgöras. Icke desto mindre har en amerikansk forskargrupp gjort gällande att de omvittnat retinotoxiska aminoglykosiderna, i synnerhet gentamicinet, har varit ensam orsak till makulainfarkter bland endoftalmitpatienter (Campichiaro et al 1991). Gentamicinet har nu på många centra bytts ut mot ceftazidim (Campichiaro et al 1992) som komplement till vankomycin (Pflugfelder et al 1987) i den intravitreala behandlingen. Särskilt en ögonklinik i USA har förlitat sig på enbart intravitreala antibiotika utan tillägg av systemterapi, ofta i upprepade injektioner och i kombination med vitrektomi (Pavan et al 1987, Pavan et al 1994). Resultaten har varit utmärkta, och de har bekräftats i den stora amerikanska behandlingsstudien, se EVS. Emellertid finns det rapporter om recidiverande endoftalmiter (Stern et al 1990) och frekvent odlingspositivitet vid förnyad provtagning bland patienter med denna regim (Shaarawy et al 1995a). Huruvida man bör upprepa injektioner i glaskroppen är osäkert och i ett experimentellt arbete observerade retinotoxiska effekter efter den andra injektionen (Oum et al 1992). Det finns endast få färskare rapporter om endoftalmitpatienter som inte behandlats med intravitreala antibiotika. I ett stafylokockdominerat material var resultaten utmärkta (Heaven et al 1992) medan de var mycket skrala i ett material med blandad etiologi (Hassan et al 1992). Antibiotikabehandling - lokal Det är inte visat att droppbehandling eller subkonjunktivala injektioner ger erforderliga nivåer i glaskroppen (Barza et al 1993). Lokaladministration motiveras av att man kan erhålla viss antibakteriell effekt i främre kammaren (Donnerfeld et al 1994, Ellerhorst et al 1975, Huerva et al 1993, McPherson et al 1968). Praxis är att ge subkonjunktivala injektioner i samband med provtagningen då ögat ändå är bedövat och att sedan droppbehandla med någorlunda täta intervall tills infektionen börjar komma under kontroll. Betydelsen av detta tillskott till terapin har aldrig utvärderats. När endoftalmiten orsakats av en infektiös keratit eller infekterad exfiltrationsblåsa är understöd med lokalbehandling extra motiverat. Om infektionen är begränsad till exfiltrationsblåsan efter en trabekulektomi, s k blebit, och inte utvecklat sig till en endoftalmit, förslår oftast enbart antibiotikadroppar initialt givna 1 gång i timmen

14 (Chen et al 1997). Steroidbehandling Vissa djurexperimentella studier ger stöd för teorin att tillägg av inflammationshämmande terapi kan förbättra läkningen vid endoftalmit (Meredith et al 1990b, Maxwell et al 1991), dock inte alla (Aguilar et al 1996). I några retrospektiva material har perorala (Auclin et al 1993) och intravitreala (Mao et al 1993) steroiders positiva effekt framhållits. Intravitreal dos om 400 mikrogram har inga näthinnetoxiska effekter i kaninförsök (Kwak et al 1992). På S:t Erik sjukhus prövades intravitrealt dexametason på 31 endoftalmitpatienter. Lika många patienter som inte fått kortison i glaskroppen valdes ut efter matchning avseende etiologi för en retrospektiv analys. Någon uppenbar fördel med intravitreala steroider kunde inte konstateras (Tabell 5). Tilläggas bör att materialet inte var kontrollerat i andra avseenden eftersom vitrektomi och peroral steroidbehandling förekom i varierande utsträckning inom grupperna. Tabell 5. Synskärpevärden för postoperativa endoftalmitpatienter som erhållit (+) respektive ej erhållit (-) behandling med 400 mikrogram dexametason intravitrealt. Organism Decadron Visus: ej Ingen växt KNS S. aureus Streptokocker Kirurgisk behandling Tidig terapeutisk vitrektomi som tillägg till antibiotikabehandling har i djurförsök visat de bästa behandlingsresultaten (Aguilar et al 1996, Meredith et al 1990b, Talley et al 1987). Ändå är dess plats i endoftalmitbehandlingen debatterad. Åtskilliga studier har visserligen redovisat goda vitrektomiresultat (Ficker et al 1988, Mao et al 1993, Peyman et al 1980, Pulifiato et al 1982), men andra har påvisat en mer tveksam nytta med ingreppet (Bodé et al 1985, Bohigian 1986, Driebe et al 1986, Olson et al 1983). Det senare beror sannolikt på negativ selektion, det vill säga tendensen att utföra vitrektomi på de sämsta fallen. Genomgående bäst resultat, oavsett terapiform, uppnås bland odlingsnegativa och bland KNS-infekterade (Doft et al 1994) medan det går sämst för streptokockorsakade fall (Mao et al 1992). Tidigare erfarenheter från S:t Eriks Ögonklinik, se Tabell 6, motsäger inte detta. Tabell 6. Andelen patienter med akut postoperativ endoftalmit som uppnått synskärpa över 0.1 efter enbart medicinsk behandling eller efter medicinsk behandling + vitrektomi (utförd dag 0-5). Fallen är ordnade efter orsakande organism. Endast fall med adekvata odlingsprov och förväntat visus över 0.1 efter ursprungsoperationen är inkluderade. Inkluderar endast fall från Organism Vitrektomi Ej vitrektomi 0 växt 9 / / 12 KNS 6 / 9 17 / 18 S. aureus 6 / 12 7 / 10 Streptokocker 3*/ 11 2**/ 11 Gramnegativa 0 / 2 1 / 2 * 2 fall med alfa-streptokocker och 1 fall med pneumokocker ** 1 fall med beta-hämolytiska streptokocker och 1 fall med enterokocker

15 Betydande nackdelar med vitrektomi är kostnaderna samt enligt vissa analyser en nära 20%-ig risk för näthinneavlossning (Nelsen et al 1985, Terry et al 1991). Data från en stor amerikansk behandlingsstudie, EVS, visade på en lägre avlossningsfrekvens, 5%, och att vitrektomi förbättrar prognosen för patienter som vid symtomdebuten endast förnimmer ljus. Patienter med en bättre initial synskärpa kan således allokeras till enbart intravitreal medicinsk behandling. Sedan 1996 har man på S:t Eriks sjukhus lagt om behandlingsrutinerna i enlighet med EVS-slutsatserna, se Tabell 7. Tabell 7. Patienter som behandlats på S:t Eriks Sjukhus enligt de principer och kliniska indikationer som finns beskrivna i EVS. OBS att spektrum varit mycket gynnsamt med endast 2 fall orsakade av S. aureus och 2 fall av streptokocker. 1:är vitrektomi 2:är vitrektomi* Visus över 0.1 Odlingspositiva 2/15 4/15 12/15 Odlingsnegativa 0/3 1/3 2/3 * utförd timmar efter inläggningen Långsamt debuterande postoperativ endoftalmit kan ibland övergå till ett recidiverande förlopp där varken antibiotika eller steroider, trots upprepade behandlingsförsök, har någon effekt. I dessa fall, som i regel orsakas av KNS eller P. acnes, kan såväl vitrektomi som explantation av IOL och framför allt kapsulektomi vara indicerade (Meisler et al 1989, Winward et al 1993). Endoftalmit-vitrektomi-studien (EVS) I USA har man nyligen avslutat en stor randomiserad prospektiv studie där såväl intravenösa antibiotika som akut vitrektomi utvärderats (Endophthalmitis vitrectomy group 1995). Hela 420 patienter som fått endoftalmit efter kataraktoperation eller sekundärimplantation har randomiserats till en av följande grupper: 1) intravitreala antibiotika, 2) intravitreala antibiotika + intravenösa antibiotika, 3) intravitreala antibiotika + vitrektomi och 4) intravitreala antibiotika + vitrektomi + intravenösa antibiotika. Vitrektomin omfattade hälften av glaskroppen. 31% av endoftalmitfallen var odlingsnegativa, 48% var KNS-orsakade, 16% berodde på S. aureus och streptokocker och resterande 5% orsakades av gramnegativa bakterier. Strax över 50% av patienterna nådde synskärpa över 0.5 vilket får betraktas som utmärkt, men vilket också avspeglar det godartade etiologispektrumet. De 4 behandlingsrupperna var likvärdiga i fråga om synresultat, med undantaget att de patienter som endast hade ljusperception vid diagnostillfället hade nytta av vitrektomi. Alla patienter med bättre synskärpevärden vid debuten, d v s 75% av materialet, kunde således skötas med intavitreala injektioner som enda terapi. Det intressanta med resultaten är dels den dåliga tilläggseffekten av intravenösa antibiotika, dels att en noggrann bestämning av patientens initiala synskärpa har betydelse för beslutet att vitrektomera. Behandlingsstrategier - svampendoftalmit Den vanligaste patogenen, candida, är framför allt förknippad med endogen endoftalmit. Undantagsvis kan också exogena endoftalmiter vara svamporsakade. Vitrektomi har ansetts som väsentlig såväl i diagnostiken som i terapin så fort svampinfekionen inte är begränsad till enbart korioidea och retina (Brod et al 1990). I samband med ingreppet brukar 5 mikrogram amfotericin B injiceras direkt i glaskroppen. Enligt nyare rön är emellertid peroralt flukonazol som enda behandling fullt tillräckligt, åtminstone i lindrigare fall (Akler et al 1995, Park et al 1995, Luttrull et al 1995). Bakgrunden är den goda penetrationsförmågan för medlet in i glaskroppen (O'Day et al 1990). Alternativ systemisk svampbehandling kan bestå av polyener (t ex amfotericin B) och pyrimidiner (t ex flucytosin). Vid generaliserad mykos föredras intravenös administrering. Lokalbehandling med 0.1% amfotericindroppar (ex tempore) eller 5% natamycindroppar (licensprepaparat) har inte någon definierad plats i terapin och är dessutom ganska smärtsam. Av tradition har steroidbehandling undvikits vid svamp. Denna uppfattning kan komma att revideras efter lyckade studier med intravitreala steroider vid candidaendoftalmit i kanin (Coats et al 1992).

16 Sammanfattning Endoftalmit har sin största kliniska betydelse som visserligen sällsynt men allvarlig postoperativ komplikation. Mot bakgrund av att ungefär hälften av de drabbade får en bestående allvarlig synskada, har en rad olika profylaxprogram utformats. Nyare erfarenheter på området antyder att man med intraokulär antibiotikaadministrering kan nå en reduktion av endoftalmitfrekvensen. I fråga om behandling har den färska endoftalmit-vitrektomi-studien i USA i väsentlig grad bidragit till ökade kunskaper. Ännu finns dock mycket att lära exempelvis om optimala antibiotikakombinationer, steroidernas roll och indikationer för sekundärinterventioner. De riktlinjer för handläggning av endoftalmit som utformas i anslutning till denna faktasammanställning grundar sig huvudsakligen på svenska erfarenheter och på amerikanska vårdprogram. Bilder Bild 1 Läckande tunnel-incision hos patient med misstänkt endoftalmit. Bild 2 Djup keratit utgående från tunnelincisionen samt hypopyon. S. aureus odlades fram från främre kammaren.

17 Bild 3 Moraxella spp-infektion i exfiltrationsblåsan 3 år efter trabekulektomi. Intraokulära odlingar ej tagna. Gynnsamt förlopp. Bild 4 MD-veck, kornealödem och hypopyon. Etiologi: S. aureus.

18 Bild 5 Ful S. aureus-endoftalmit. Rikligt med var i konjunktiva och cilier. Bild 6 Fibrinreaktion i främre kammaren. Orsak: Morganella morganii.

19 Bild 7 Främre kammaren i det närmaste utfylld med pus och pupillen knappt skönjbar. Endoftalmiten orsakad av beta-hämolytiska streptokocker. Bild 8 Måttligt hypopyon och lite fibrin. Odlingsnegativt fall.

20 Bild 9 Blint öga och ftis efter streptokockendoftalmit. Notera kärlinväxten i den totalgrumlade kornean. Bild 10 Samma fall som i figur 2. God utläkning, synskärpa: 0.5.