Upprepade missfall. Samtliga berörda enheter, VO Obstetrik och Gynekologi. Stöd för enhetlig utredning av kvinnor/par med upprepade missfall.

Transkript

1 Upprepade missfall Berörda enheter Samtliga berörda enheter, VO Obstetrik och Gynekologi Syfte Stöd för enhetlig utredning av kvinnor/par med upprepade missfall. Bakgrund Upprepade missfall (kallas ibland habituell abort), nedan förkortat UM, förekommer hos ca 1% av alla kvinnor % av alla kliniska graviditeter slutar med missfall. Teoretisk risk för tre konsekutiva missfall är 0,34 %. Hos många av dem som utreds för upprepade missfall hittas aldrig någon bakomliggande orsak. Kvinnans ålder och andel tidigare missfall är de viktigaste oberoende faktorerna för ytterligare missfall. Indikation för utredning 1. Tre på varandra följande verifierade missfall efter gravv 6 men före gravv 22. Missfallen behöver inte vara med samma partner. Hit räknas inte missfall som kvinnan inte sökt vård för, d v s försenad mens med positiv gravtest. I undantagsfall kan utredningen påbörjas även om missfallen inte varit konsekutiva, eller om bara kvinnan och inte paret haft tre eller fler missfall. 2. Kvinnan <38 år, mannen <53 år. Sporadiska missfall ökar kraftigt hos kvinnor äldre än 38 år. Risken för missfall i den äldre gruppen beror oftast på åldersrelaterade kromosomavvikelser, främst trisomier (3). Utredning Genomgång av livsstilsfaktorer Vissa livsstilsrelaterade faktorer ökar risken för missfall: Rökning Alkoholintag Fetma (obesitas BMI>30). Dessa faktorer bör diskuteras med patienten/paret. Vid behov skrivs remiss till hälsocentral för hjälp med intervention (rökavvänjning, dietistkontakt mm). Tidiga graviditetskomplikationer Anastasia Vnukova Anna Pohjanen 1 av 5

2 Gynekologisk undersökning inklusive hydrosonografi för kavitetsbedömning Om man vid kavitetsundersökning finner uterusanomali är vidare utredning med hysteroskopi/laparoskopi eller 3D-ultradljud indicerad. Medfödda eller förvärvade avvikelser (synekier, ärr, polyper, myom) kan orsaka UM. Incidensen av förekomst av kongenitala uterusmissbildningar är okänd men rapporterats till 1,8-37,6% för kvinnor med återkommande missfall (1, 2). Screening för bakteriell vaginos Denna provtagning kan göras i tidig graviditet hos högriskpatienter med ett missfall i andra timestern eller spontan prematur förlossning (1, 10). Thyreoideasjukdom Vid UM rekommenderas screening av thyreoideafunktionen med S-TSH S-fritt T4 och även TPO-antikroppar (7). Såväl underfunktion som överfunktion i thyreoidea ökar risken för missfall. Incidensen under graviditet (även kvinnor utan UM) för hypothyreoidism är ca 0,3-0,5% och för subklinisk hypothyreoidism (TSH 2,5-4,2 mlu/l) 3-5% (7,8). Trombofili och APSS Följande prover tas: Kardiolipinantikroppar, Lupus antikoagulans APC-resistens, protrombingenotyp (faktor II-mutation, Leidenmutation) Antitrombin Protein C och S (förändras naturligt under graviditet och tas därför tidigast sex till åtta veckor efter ett missfall) Förekomst av ärftlig trombofili; faktor II (protrombin)-mutation och faktor-5 (Leiden)-mutation ökar risken för upprepade missfall i första trimestern med 2-3 gånger (9). Det har rapporterats en stark association mellan missfall i andra trimestern och ärftlig trombofili (faktor-5,faktor-2-protrombin samt protein-s brist). Antifosfolipidantikroppar rapporteras förekomma hos 15% av kvinnor med UM (1).Primärt antifosfolipidsyndrom (APSS) är också associerat med ett eller fler missfall efter 10:e grav v samt ett eller fler prematura förlossningar före 34:e grav v till följd av svår preeklampsi, eklampsi eller placentainsufficiens ledande till tillväxthämning eller IUFD. Den autoimmuna rubbningen ger en antikoagulanseffekt som medför en förlängd APTT. För diagnosen APSS skall två prover med 6 veckors mellanrum vara positiva för antingen kardiolipinantikroppar eller Lupus antikoagulans (1, 9, 15). Tidiga graviditetskomplikationer Anastasia Vnukova Anna Pohjanen 2 av 5

3 Selektiv kromosomanalys kvinna/man För att avgöra när det finns indikation för kromosomanalys kan man tillämpa en modell som omfattar fyra identifierade riskfaktorer, nämligen (3): -kvinnans ålder vid hennes andra missfall -anamnes på tre eller fler missfall -anamnes på två eller fler missfall hos syskon till någon av parterna -anamnes på två eller fler missfall hos föräldrarna till någon av parterna Selektiv kromosomanalys innebär att man utför den bara på par med hög risk för bärarstatus (>2,2%) och att man avstår från kromosomanalys hos par med låg risk (<2,2%) (3). Indikation för selektiv kromosomanalys Moderns ålder vid andra missfallet Tilläggsindikation UM > 2 syskon UM >2 föräldrar Kromosomanalys? <23 år +/- +/- JA år +/- +/- JA år - - NEJ + - JA - + JA år + +/- JA - +/- NEJ Förekomsten av strukturella kromosomavvikelser är ökade hos par med upprepade missfall, med varierande sk bärarstatus 3,6% och 5,8% (4, 5, 6). Den beräknade sannolikheten för bärarstatus hos par som remitterats till kromosomanalys efter två eller flera missfall har i en studie visat sig variera mellan 0,5% och 10,2%. Sannolikheten för bärarstatus var högst10,2% var hos par där kvinnan var <23 år vid sitt andra missfall och där paret har syskon samt även föräldrar med anamnes på två eller flera missfall.den lägsta risken 0,5% var hos par där kvinna var 39 år eller äldre vid det andra missfallet och utan familjhistorik för missfall. Risken att det kan föreligga bärarstatus efter enbart ett missfall är 2,2%. Kromosomanalys är en provtagning förknippat med stora kostnader för samhället därför en viss prioritering bör göras. Behandling av upprepade missfall Intrakavitära förändringar Intrakavitära förändringar som polyper och myom åtgärdas med hysteroskopisk resektion liksom uterina missbildningar såsom septa, där operationsindikation föreligger (1). Tidiga graviditetskomplikationer Anastasia Vnukova Anna Pohjanen 3 av 5

4 Bakteriell vaginos Bakteriell vaginos i tidig graviditet hos kvinnor med anamnes på missfall i andra trimestern eller spontan prematur förlossning ska behandlas (1, 10). Det finns inget strykt samband mellan missfall i första trimestern och bakteriell vaginos. Screening och behandling av alla gravida kvinnor avseende bakteriell vaginos inte är indicerat. Thyreoidearubbningar Vid nyupptäckt hypothyreos eller subkliniska hypothyreos hos kvinnor som har TSH >2,0 mlu/l och/eller positiva TPO-ak initieras Levaxinbehandling (8). Eftersom patienten kommer att behöva uppföljning på längre sikt sker detta bäst genom remiss till hälsocentralen. Tydliggör behandlingsmål för TSH i remissen. APSS, andra koagulationsrubbningar Remittera till reumatolog (APSS) alt internmedicin (andra koagulationsrubbningar) för ställningstagande till fortsatt utredning/behandling/uppföljning. Patienter med APSS bör behandlas med lågdos ASA i kombination med profylaxdos lågmolekylärt herparin (t ex Innohep). Dessa patienter ska erbjudas tidigt besök på SMVC för planering av graviditetsövervakning. Cervikalt cerklage Cerklage bör inte regelmässigt erbjudas kvinnor med låg eller medelhög risk för missfall i andra trimestern eller extremt prematur förlossning. Det kan finnas en en roll för cerklage för de kvinnor som har en mkt hög risk för missfall i andra trimestern pga cervixinsufficiens, tex mer än två tidigare missfall i andra trimestern med ulj-verifierad cervixförkortning (11). Se separat rutin för cervixcerklage. Andra behandlingsmetoder Det finns inte stöd i randomiserade studier för att turinmässigt behandla kvinnor med UM med progesteron, hcg eller immunoglobulin under första till andra trimestern av graviditeten (12, 13, 14). Prognos Oförklarade upprepade missfall har god prognos för lyckad graviditet utan farmakologisk behandling ca 55-75% avv alla som fått diagnosen blir föräldrar. Gott omhändertagande är viktigt och kvinnan bör erbjudas fortlöpande kontroller i tidig graviditet. Referenser 1. Rai R and Regan L. Recurrent miscarrige.lancet,2006;368: Tidiga graviditetskomplikationer Anastasia Vnukova Anna Pohjanen 4 av 5

5 2. Royal College of Obstetricians and gynecologists. Guideline No The investigation and treatment of Recurrent First-trimester and Second-Trimester Miscarrige. 3. Maureen T M Franseen,Johanna C Korevaar, Nico J Leschot, Patrick M MBossuyt et al. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages:case-control study.bmj 2005:16;331(7509): De Breakeleer M,Dao TN. Cytogenetic studies in couples experiencing repeated pregnancy losses.hum Reprod 1990;5: Clifford K, Rai R, Regan L. An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases. Hum Reprod 1994;9: Tharapel AT, Tharapel SA, Bannerman RM. Recurrent pregnancy losses and parental chromosome abnormalities review.br J Obstet Gynaecol 1985;92: Negro R, Formoso G, Mangieri T et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant woman with autoimmune thyroid disease:effects on obstetrical complications. Clin Endocrinol Metab:2006;91: Reis SM, Meddleton P, Cossich MC, Crowther CA. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy(cochrane Review).The Cochrane Library 2012,Issue Di Nisio M,Peters LW,Middeldorp S. Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in woman without antiphospholipid syndrome.cochrane Database Syst Rev.2005;(2):CD Brocklehurst P,Hannah M,Mc Donald H.Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD Drakeley AJ,Roberts D,Alfirevic Z.Cervical stitch(cerclage) for preventing pregnancy loss in woman(cochrane Review).The Cochrane Library 2010,Issue Haas DM,Ramsey PS, Progestogen for preventing miscarriage(cochrane Review).The Cochrane Library 2009,Issue Daya S. Efficacy of progesterone support for pregnancy in woman with recurrent miscerrige. A meta-analysis of controlled trials. Br Obstet Gynaecol 1989;96: Tidiga graviditetskomplikationer Anastasia Vnukova Anna Pohjanen 5 av 5