Benförbättrande åtgärder vid sinuslyft med lateral fönsterteknik

Transkript

1 Benförbättrande åtgärder vid sinuslyft med lateral fönsterteknik Utfall av implantatbehandling vid augmentation med benersättande material Johanna Ewerth Emma Hasslebäck Handledare: Claes Virdeborn, avdelningen för parodontologi Examensarbete (15 hp) Tandläkarprogrammet Februari, 2011 Malmö högskola Odontologiska fakulteten Malmö

2 SAMMANFATTNING Det finns ett stort utbud av benersättningsmaterial att använda vid sinuslyft i samband med implantatbehandling. Autogent bentransplantat har länge varit ett populärt val trots nackdelar som t.ex. postoperativ smärta från donationsområdet och/eller eventuell sjukhusinläggning. Användning av substitut till autogent bentransplantat skulle kunna vara en lösning för att eliminera dessa problem. Vid utvärdering av implantatbehandling och tolkning av resultat används olika mätparametrar som t.ex. implantatöverlevnad och lyckandefrekvens. Studier visar att det finns många faktorer som kan ha påverkan på dessa parametrar varav val av benförbättrande material är en av dem. Syftet med denna litteraturstudie var att redogöra för augmentation av sinus maxillaris med benersättande material vid sinuslyft med lateral fönsterteknik i samband med implantatbehandling. Syftet var även att kartlägga implantatöverlevnad och lyckandefrekvens vid användning av olika material. Frågeställningarna var följande; Vilket/vilka benersättningsmaterial vid sinuslyft med lateral fönsterteknik ger bäst resultat i samband med implantatbehandling? Kan autogent bentransplantat ersättas av icke-autogena substitut? För att söka svar användes befintlig litteratur på Malmö högskolas odontologiska bibliotek samt artiklar från den medicinska databasen PubMed. Resultatet visade att det råder delad mening gällande vilket benersättande material som är att föredra framför ett annat. Icke-autogena substitut visade sig vara ett bra materialval vid sinusaugmentation, dock påvisades ingen utmärkande skillnad vad gäller lyckandefrekvens eller implantatöverlevnad för de olika substituten. Konklusionen var att det fortfarande är oklart huruvida ett material är att föredra framför ett annat vad gäller implantats överlevnad och lyckandefrekvens. Det har heller inte bevisats att autogent bentransplantat med fördel kan ersättas av icke-autogena substitut. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 Syfte och frågeställningar... 4 MATERIAL OCH METOD... 5 Sökstrategi... 5 Sökurval och begränsningar... 5 RESULTAT... 6 Kirurgiska tekniker vid sinusaugmentation... 6 Lateral fönsterteknik... 6 Implantatplacering... 6 Benersättningsmaterial... 7 Osteoinduktion... 7 Osteokonduktion... 7 Osseointegration... 7 Resorption... 7 Autogent bentransplantat... 8 Allogent bentransplantat... 8 Xenogent bentransplantat... 8 Alloplastiskt material... 9 Utfall av implantatbehandling vid augmentation... 9 Implantatöverlevnad... 9 Materialval och implantatöverlevnad Lyckandefrekvens Materialval och lyckandefrekvens Kan autogent bentransplantat ersättas? Framtidsutsikt DISKUSSION TACK REFERENSER

4 INLEDNING Idag är rehabilitering av delvis eller totalt tandlösa patienter med implantatkirurgi en vanligt förekommande behandlingsmetod som har visat tillförlitliga långtidsresultat. Dock kan negativa lokala tillstånd som orsakats av t.ex. atrofi, parodontal sjukdom eller trauma, med reducerad benvolym som följd, försvåra en funktionell och estetisk placering av implantat (1) (2). Det är framför allt problematiskt att placera implantat i den posteriora delen av maxillan pga. de anatomiska förutsättningar som råder då alveolarutskottet är i nära anslutning till sinus maxillaris. Även områdets låga bendensitet försvårar situationen, detta tillsammans med resorption av alveolarutskottet hos delvis eller totalt tandlösa patienter kan leda till en inadekvat benhöjd som komplicerar implantatplacering. Vid förhållanden som dessa är sinusaugmentation med benersättande material en väl accepterad åtgärd för att möjliggöra implantatplacering (3) (4). Sinusaugmentation innebär att en volymökning av alveolarutskottet erhålls i superior riktning i sinuskaviteten. Den senaste tiden har det presenterats flera olika tekniker för augmentation av sinus maxillaris i samband med implantatbehandling där den idag mest använda är den klassiska laterala fönstertekniken (3). På 1960-talet var Philip J. Boyne först med att använda sig av ett s.k. sinuslyft med autogent bentransplantat (eget ben) som inlägg för att öka benvolymen vid behandling av totalt tandlösa patienter. Tack vare transplantationen kunde s.k. bladimplantat installeras och på så vis möjliggöra retention för helprotes. Dr. Hilt Tatum Jr. anammade senare Boynes metod för att istället använda denna i samband med implantatbehandling med fixturer, tekniken presenterades för första gången på en konferens i Alabama USA På 80-talet följde Boyne i sin tur upp Tatums arbete och publicerade flera studier kring hur benvolymen effektivast kunde ökas för att underlätta implantatplacering i sinus maxillaris (3) (5) visade svensken Per-Ingvar Brånemark hur titan-implantat kunde föras in i sinus maxillaris utan att perforera sinusmembranet samt uppnå osseointegration utan att använda ett benersättande material. Tyvärr visade denna metod hög misslyckandefrekvens (upp till 70 %) (6). Brånemarks försök tillsammans med Boynes tidigare studier bidrog emellertid till ökad användning av osseointegrerande implantat samt ett ökat intresse för benförbättrande åtgärder i sinus maxillaris i samband med implantatkirurgi (5). Det finns ett stort utbud av benersättningsmaterial att använda vid sinuslyft. Autogent bentransplantat har länge varit ett populärt val trots nackdelar som t.ex. postoperativ smärta från donationsområdet och/eller eventuell sjukhusinläggning (7). Användning av substitut till autogent bentransplantat skulle kunna vara en lösning för att eliminera dessa problem (8). Forskning bedrivs allt mer kring icke-autogena substitut så som allogent (humant ben från annan individ), xenogent bentransplantat (animaliskt) samt alloplastiska material (syntetiskt) för att finna det mest optimala benersättande materialet vid sinusaugmentation (7). Vid utvärdering av implantatbehandlingen och tolkning av dess resultat används olika mätparametrar som t.ex. implantatöverlevnad och lyckandefrekvens. Studier visar att det finns många faktorer som kan ha påverkan på dessa parametrar varav val av benförbättrande material är en av dem (2) (9). Syfte och frågeställningar Syftet med denna litteraturstudie är att redogöra för augmentation av sinus maxillaris med benersättande material vid sinuslyft med lateral fönsterteknik i samband med implantatbehandling. Syftet är även att kartlägga implantatöverlevnad och lyckandefrekvens vid användning av olika material. Utifrån detta har vi följande frågeställningar; Vilket/vilka benersättningsmaterial vid sinuslyft med lateral fönsterteknik ger bäst resultat i samband med implantatbehandling? Kan autogent bentransplantat ersättas av icke-autogena substitut? 4

5 MATERIAL OCH METOD Sökstrategi Initialt söktes tryckt litteratur i form av böcker samt odontologiska tidsskrifter inom ämnesområdena parodontologi, oral protetik och käkkirurgi tillgängliga på Malmö högskolas odontologiska bibliotek. Därefter söktes artiklar i den internetbaserade medicinska databasen PubMed. Följande MeSh-termer användes med anknytning till syftet: Maxillary sinus, Bone substitutes, Transplants och Dental implants. Sökvägen var: Maxillary sinus AND Bone substitutes OR Transplants AND Dental implants. För att begränsa sökningen ytterligare innefattades endast studier skrivna i det engelska språket samt publicerade i dentala tidsskrifter. Artiklarna skulle även vara skrivna som översiktsartiklar publicerade mellan åren för att lyfta fram huvudsakliga problemområden samt de mest aktuella frågeställningarna. Sökstrategin genererade 16 artiklar. Sökurval och begränsningar För att få en överblick och identifiera de artiklar vars innehåll hade samstämmighet med arbetets syfte och frågeställning granskades urvalets sammanfattningar samt material och metod. Urvalet baserades på följande: Inklusionskriterier - Lateral fönsterteknik vid sinuslyft - Någon form av augmentationsmaterial i samband med sinuslyftet med inplacering av implantat i det augmenterade området - Studier med uppföljning och dokumentation av överlevnad och/eller lyckandefrekvens för implantat (minst 12 månader) Exklusionskriterier - Andra tekniker än lateral fönsterteknik vid sinuslyft Utifrån sökurvalet exkluderades fem artiklar. Elva artiklar granskades i fulltext och relevant litteratur som hittades vid den initiala sökningen inkluderades. Samtliga artiklars referenser granskades varav ytterligare två artiklar lades till i urvalet. 5

6 RESULTAT Kirurgiska tekniker vid sinusaugmentation Målet vid implantatbehandling är att i största utsträckning undvika invasiv augmentation då ingrepp alltid kan medföra risk för komplikationer. Ett alternativ till att utföra augmentation är inplacering av ett kortare implantat, denna behandling kräver dock minst 6 mm ursprunglig höjd på alveolarutskottet för att uppnå godtagbar primär implantatstabilitet. I de fall då den ursprungliga höjden är strax under 6mm och kortare implantat inte kan användas kan det vara indikerat att istället utföra s.k. osteotomi (10). Osteotomi är en mindre invasiv teknik, där det ursprungliga benet förskjut in i sinus maxillaris i samband med en preparation genom alveolarutskottet. Åtgärden kan ge en ökad benhöjd på några millimeter och på så vis möjliggöra implantatplacering (11) (12). Då den ursprungliga höjden på alveolarutskottet är så pass reducerad att det är omöjligt att inplacera implantat med kort längd eller använda osteotomi är det istället indikerat att använda sig av den laterala fönstertekniken. Detta är en av de vanligaste och mest studerade teknikerna (10). Lateral fönsterteknik Den laterala fönstertekniken innebär att en lambå fälls upp och ett fönster prepareras i den buckala väggen lateralt om sinus maxillaris. Benplattan kan antingen vikas in i sinuskaviteten och på så vis utgöra den superiora begränsningen för benersättningsmaterialet eller avlägsnas bort inför augmentering (4). Sinusmembranet lyfts försiktigt utan att perforeras, så att det lossas från kavitetens golv och väggar. På detta sätt skapas ett utrymme där benersättningsmaterial förs in. Öppningen kan sedan täckas av benplattan alternativt ett membran om benplattan är infälld. Det finns både resorberbara och icke-resorberbara membran vars funktion är att skydda den öppna sinuskaviteten mot postoperativa infektioner. Membranet kontrollerar läkningen genom att förhindra inväxt av mjukvävnad i det nyaugmenterade området och tillåter på så vis osteogenes, bentillväxt. När fönstret är täckt fälls lambån tillbaka och sutureras utan att spänna mjukvävnaden (4) (13). Lateral fönsterteknik anses vara mycket pålitlig och används idag frekvent vid sinusaugmentation (8) (14) (15). Det bör dock belysas att tekniken kan medföra vissa komplikationer då den både är teknikkänslig och operatörsberoende. Den vanligaste intraoperativa komplikationen vid augmentering av sinus maxillaris med lateral fönsterteknik är perforering av sinusmembranet i samband med lyftet (1) (2) (4) (7) (10) medan den mest förekommande postoperativa komplikationen är infektion i sinus maxillaris (2) (4) (10). Perforation av sinusmembranet förekommer oftare vid en mindre ursprunglig benhöjd då detta medför tekniska svårigheter vid ingreppet (3). Om sinusslemhinnan inte lossas tillräckligt från den mediala delen av kaviteten så riskeras att slemhinnan trycks i riktning mot kavitetens golv pga. lufttrycket inne i sinus maxillaris. Trycket kan minska utrymmet i kaviteten och indirekt volymen av det benersättande materialet. Detta i sin tur kan leda till inkorrekt positionering av implantatet och därmed öka risken för implantatperforering in i sinus maxillaris. Ytterligare reduktion av volym kan ske om varken benplatta eller membran används för att täcka benfönstret då detta kan resultera i lägre procenthalt vitalt ben (13). Implantatplacering Vid augmentation kan inplacering av implantat ske antingen i samband med den rekonstruerande åtgärden eller i efterhand. Beslutstagandet kring huruvida direkt eller indirekt inplacering av implantat är indikerat baseras på mängden ursprungligt ben och möjlighet att uppnå primär stabilitet. Om inte primär stabilitet inte uppnås finns risk för dislokation av implantat (13) (15). Operatörer använder ofta alveolarutskottets ursprungliga höjd som en 6

7 indikator vid valet av direkt eller indirekt implantatplacering (2) (13). I de fall då ursprungshöjden på alveolarutskottet är mer än 4 mm är det möjligt att inplacera implantat direkt förutsatt att benet är av god kvalitet (13) (15). Då benhöjden är mindre än 4 mm och primär stabilitet inte kan garanteras är det istället indikerat att avvakta och ge benersättningsmaterial en chans att läka innan inplacering av implantat sker (2) (13). En fördel med direkt inplacering är att ingreppet blir mindre invasivt samt mer kostnads- och tidseffektivt. Inläkningen efter direkt inplacering är kortare än efter indirekt inplacering där två inläkningsperioder måste tas till hänsyn, en för material och en för implantat (7). Testori et al. (2009) menar att den indirekta inplaceringen är mer fördelaktig i detta fall då den nya benvävnaden får en chans att växa in i det benersättande materialet. Tack vare detta uppnås en god osseointegration dvs. förankring mellan implantatyta och benvävnad (16). Benersättningsmaterial Vid användning av benersättande material involveras ofta flera olika begrepp för att beskriva de olika materialens egenskaper. De begrepp som används mest frekvent är osteoinduktion, osteokonduktion, osseointegration samt resorption (17). Osteoinduktion Materialets förmåga att stimulera differentiering av celler med osteoblastisk kapacitet kallas osteoinduktion. Histologiskt ses beninväxt från defektens väggar men även inne i transplantatet och på dess yta. Transplantat med tillväxtfaktorer så som BMPs (Bone Morphogenic Proteins) stimulerar till osteoblastaktivitet och räknas därmed som material med osteoinduktiva egenskaper (17) (18) (19). Osteokonduktion Transplantat som utgör ett stabilt nätverk i vilket benceller och kärl från mottagarbädden kan växa in och prolifieras har god osteokonduktiv förmåga (7) (18) (19) (20). Den osteokonduktiva förmågan har konstaterats med hjälp av väldokumenterade histologiska metoder (20) där en beninväxt, med början från mottagarbäddens väggar som gradvis utvidgas mot transplantatets mitt, har visats (19). Osseointegration Osseointegration uppstår som tidigare nämnt då det sker en förankring mellan implantatyta och benvävnad (16). Vid en klinisk bedömning definierar Zarb et al. (2008) osseointegration som en läkningsprocess där fixering av implantat uppnås och bevaras under funktionell belastning (21). Till grund för osseointegration ligger den primära och sekundära stabilitet. Den primära stabiliteten är beroende av den aktuella benhöjden och kvaliteten i området. Medan den sekundära är resultatet av en tillväxt av ny benvävnad runt implantatet m.h.a. ett benersättningsmaterial. Det benersättande materialet måste med andra ord ha en god förmåga att tillåta beninväxt, dvs. vara osteokonduktivt för att därmed möjliggöra osseointegration (22). Det är även viktigt att implantatytan har en hög osteokonduktiv förmåga för att uppnå höga procenttal av osseointegration. En modifierad (rå) implantatyta har högre benägenhet att verka för osseointegration än en ickemodifierad (slät) yta (16). Resorption Material resorberas olika snabbt och olika mycket beroende på dess biologiska och mekaniska egenskaper. Resorptionshastighet bör vara i balans, varken för låg eller för hög, med bentillväxtens hastighet för optimal stabilitet och volymbeständighet (16). 7

8 Autogent bentransplantat Autogent ben är ett humant bentransplantat där levande vävnad tas från ett donationsområde till en mottagarbädd i samma kropp. Autogent ben har bra mottaglighet vid augmentation pga. att det innehåller många viktiga element så som vitala celler, mineraler och tillväxtfaktorer. Tack vare dessa verkar transplantatet både osteoinduktivt och osteokonduktivt (7) (18) (20). Bentagningen kan antingen ske intraoralt eller extraoralt beroende på graden av benförlust. Vid mindre defekter kan ben tas intraoralt från ramus, haka eller tuber maxilla medan extraoral donation från höftbenskammen, revbenet eller skallbasen utförs vid större defekter (14) (20). Intraoralt ben har högre andel kortikal benmassa jämfört med extraoralt ben som är mer trabekulärt och anses ha större resorptionsbenägenhet än det mer resistenta kortikala. Genom val av bentagningsområde kan andelen kortikalt och trabekulärt ben således styras för optimering av resorptionsresistensen (11). Autogent ben kan antingen transplanteras till augmentationsområdet i form av ett block eller en massa där benet är malt till mindre partiklar (20). Autogent bentransplantat har länge varit ett väl accepterat material vid benersättande åtgärder och kallas ofta för den gyllene standarden (1) (2) (7) (8) (11) (14) (15) (18) (23). Emellertid kan den autogena bentagningen i sig medföra komplikationer i form av skador på nerver och kärl eller postoperativ smärta från donationsområdet (4) (7). Den största nackdelen anses vara den sjukhusinläggning som krävs vid bentagning extraoralt samt den ökade morbiditeten som detta medför (8). Autogent ben har även en hög resorptionsbenägenhet och kan därför med fördel kombineras med ett annat benersättande material (8) (18). Även andra för- och nackdelar så som behandlingens ekonomiska kostnad samt den biologiska påverkan som patientens utsätts för bör vägas in vid besluttagande om transplantation med autogent ben (2). Idag ifrågasätts autogent bentransplantat allt mer och användningen av alternativa benersättande material ökar (7) (14). Trots detta är augmentation med autogent bentransplantat fortfarande det primära valet vid större defekter i maxillan, troligen pga. bristande kunskap om alternativa substitut till detta (2). Allogent bentransplantat Allogent ben, dvs. human benvävnad taget från en individ till en annan, anses precis som autogent ben ha en god osteokonduktiv och osteoinduktiv förmåga då dessa material innehåller tillväxtfaktorer med bibehållen aktivitet (15) (18). Transplantat tas från donator och bearbetas på olika sätt för att steriliseras och reducera dess antigenitet. Detta görs bl.a. genom att frystorka, demineralisera eller autolysera transplantatet (15). Viktigt att belysa är att uteslutning av en viss smittorisk för HIV, hepatit eller Creutzfeld- Jacobs sjukdom vid användning av allogent bentransplantat aldrig kan göras. Ytterligare en faktor att beakta är att allogent bentransplantat bör, likt autogent ben, kombineras med ett icke-resorberbart benersättningsmaterial eftersom det i sig kan ha en hög benägenhet att resorberas, framför allt om det innehåller hög andel kortikal benmassa (t.ex. Regenaform ) (18). Xenogent bentransplantat Vid augmentation med xenogent ben transplanteras vävnad mellan djur av olika arter och framställs framförallt från kalvben (t.ex. Bio-Oss ) eller korall (t.ex. Algipore ). Genom upphettning av bentransplantatet elimineras proteiner och på så vis fås en högre mineralhalt (18). Det är konstaterat att xenogena bentransplantat har god osteokonduktion med ett stabilt tredimensionellt nätverk tack vare den höga mineralhalten. Bentransplantaten saknar emellertid en osteoinduktiv förmåga då detta kräver aktiva proteiner. Celler och 8

9 tillväxtfaktorer som inducerar bentillväxt måste således komma från benväggarna i sinus och inte från materialet (20). En nackdel med materialets höga osteoinduktiva oförmåga är att inläkningsperioden blir längre jämför med t.ex. ett autogent bentransplantat. En god effekt av den låga proteinhalten är att stimulering av osteoklaster är begränsad vilket i sin tur leder till att det xenogena transplantatet är mycket resorptionsbeständigt. Den låga resorptionsgraden ger materialet en hög densitet och därmed stabilitet över lång tid (18) (20). Likt allogena bentransplantat kan infekterade partiklar i xenogen benvävnad orsaka Creutzfeld-Jacobs sjukdom hos människa. Dock finns det inga studier som rapporterar att detta inträffat vilket gör att risken för smittoöverföring betraktas som nästintill obefintlig (18) (20). Idag är framför allt Bio-Oss ett populärt och välstuderat xenogent bentransplantat som med fördel används vid sinusaugmentation (18) (20). Alloplastiskt material Alloplaster är en stor grupp av syntetiska material bestående av bl.a. keramer, hydroxyapatit (HA), bioaktivt glas, kalciumsulfat och tri-kalciumfosfat. Materialen skiljer sig åt genom olika kemiska kompositioner med varierande biologiska och mekaniska egenskaper (18) (20) (24). Överlag är alloplastiska material mer osteokonduktiva än osteoinduktiva. För att öka osteoinduktiviteten kan varierande tillväxtfaktorer t.ex. BMPs tillsättas vilket kan leda till ökad biologisk effekt med ökad osteogenes som följd. De alloplastiska materialen används ofta i kombination med varandra (24) (25) eller i kombination med autogent bentransplantat för att öka den osteoinduktiva kapaciteten (24). Alloplastiska material har visat goda resultat trots materialens negativa egenskaper så som ofullständig resorption, varierande inväxt av ny benvävnad och/eller dålig mekanisk styrka (24). Av ovanstående material är HA och beta-tri-kalciumfosfat två av de mest studerade. HA är endast osteokonduktivt och har en låg resorptionsgrad och är därmed volymbeständigt till skillnad från beta-tri-kalciumfosfat som löses upp snabbt p.g.a. dess svagare struktur. Det finns dock en fördel med den kemiska upplösningen då detta medför frisättning av kalciumoch fosfatjoner som kan ha en osteoinduktiv inverkan dvs. stimulering av osteoblaster (15) (18). Utfall av implantatbehandling vid augmentation Studier visar att faktorer så som materialval, direkt eller indirekt inplacering av implantat, implantatets ytstruktur samt höjden på det ursprungliga alveolarutskottet kan ha betydelse för resultatet (1) (2) (8) (9) (10) (23). Vidare att ta i beaktning är de komplikationer som kan uppkomma vid sinuslyft med lateral fönsterteknik då metoden både är teknikkänslig och operatörsberoende (3). Implantatöverlevnad Det finns sällan tydliga direktiv för bedömning av implantatöverlevnad vilket gör att studier ofta definierar egna kriterier som ligger till grund för deras bedömning av behandlingens utfall. Den klassiska definitionen beskrivs av Pjetursson et al. (2008) som menar att implantatöverlevnad definieras som att implantatet är på plats vid utvärderingstillfället oberoende om det har en god funktion eller inte (10). Aghaloo et al. (2007) definierar istället överlevnad som att implantatet måste vara i funktion utan förekomst av smärta, infektion eller mobilitet vilket mer liknar en definition av lyckandefrekvens. Dock var det få studier av de som ingick i Aghaloos översiktsartikel som tydligt hade angivit vilka kriterier som användes i bedömningen (26). 9

10 Implantatöverlevnad har potential att vara ett tydligt värde samtidigt som det visar liten känslighet för mindre förändringar i benvolym och mjukvävnad. Värdet måste därför kompletteras för att slutsatser ska kunna dras om huruvida överlevanden kan bero på de transplanterade materialens egenskaper eller inte. Andra typer av värden så som blödning vid sondering och fickdjup tillsammans med röntgenologisk utvärdering måste därför vägas in (23) (26). Materialval och implantatöverlevnad Värden för överlevnad av implantat vid sinusaugmentation oberoende av materialval varierar mellan 92,6 95,5 % (1) (2) (8) (23). Se tabell 2. I studier där autogent bentransplantad används enskilt vid augmentation låg överlevnadsvärdet inom intervallet 83,1 94,4 % (1) (7) (8) (9) (10) (26). Tre artiklar visar att malt autogent ben ger högre överlevnad än det i blockform (8) (10) (23). Ett flertal studier redovisar överlevnadsvärden för substitut till autogent ben som en stor grupp utan att separera de olika materieltyperna åt. Implantatöverlevnad varierar då mellan 93,1 100 % (7) (8) (9) (10). I studier där materialtyper separeras och används enskilt redovisas implantatöverlevnad på 90,7-97,0 % för allogent bentransplantat (1) (23), 95,5-95,6 % för xenogent bentransplantat (1) (26) och 81,0 100 % för alloplastiska material (23) (26). Se tabell 1. Vid kombination av autogent bentransplantat tillsammans med någon form av substitut till detta varierar implantatöverlevnaden mellan 81,2 95,9 % (1) (7) (8) (9) (10) (26). Då autogent bentransplantat används med en specifik substitutgrupp så som allogent bentransplantat eller alloplastiskt material varierar överlevnaden mellan 94,3-95,3 % (23) (26) respektive 98,4-100 % (1) (23). Inga värden för autogent bentransplantat i kombination med xenogent bentransplantat redovisas i de inkluderade översiktsartiklarna. Då xenogena bentransplantat eller alloplastiska material används i kombination med någon annan typ av icke-autogent substitut redovisas en implantatöverlevnad på 96,0 % respektive 95,1 % (26). Värden för andra kombinationer inom gruppen med icke-autogena substitut redovisas inte. Se tabell 1. Tabell 1. Sammanställning av implantatöverlevnad vid användning av benersättande material vid sinuslyft med lateral fönsterteknik Benersättande material Procent (%) AB (enskilt) 83,1-94,4 BS (ej separerade) 93,1-100,0 AG (enskilt) 90,7-97,0 XG (enskilt) 95,5-95,6 AP (enskilt) 81,0-100,0 AB + BS (ej separerade) 81,2-95,9 AB + AG 94,3-95,3 AB + XG - AB + AP 98,4-100, 0 AG + ospecifikt BS - XG + ospecifikt BS 96,0 AP + ospecifikt BS 95,1 AB, autogent ben; BS, bensubstitut; AG, allogent ben; XG, xenogent ben; AP, alloplastiskt material. 10

11 Lyckandefrekvens I studier saknas det ofta en konsensus för hur implantats lyckandefrekvens skall definieras, de få som nämner en definition redogör inte alltid för kriterierna som ligger till grund för denna. Albrektsson et al. (1986) är en av dem som publicerar väldefinierade kriterier för bl.a. lyckandefrekvens vid analys av behandlingsresultat (26) (27). Vid en fem- respektive tioårsuppföljning menar Albrektsson att det ska råda avsaknad av mobilitet och radiolucens kring implantatet samt frånvaro av smärta och infektion för att implantatbehandlingen ska räknas som lyckad. Albrektsson belyser dock att lyckandefrekvensen för implantatbehandlingen påverkas, likt överlevnad, av flera olika faktorer så som implantatets ytstruktur, ursprungsbenets kvalitet samt utförandet av den kirurgiska metoden (28). Albrektssons kriterier används i ett flertal av översiktsartiklarnas inkluderade studier men är dessvärre ofta modifierade vilket medför inkonsekventa resultat svåra att analysera (26) (27). Materialval och lyckandefrekvens Värden för implantats lyckandefrekvens vid sinusaugmentation oberoende av materialval varierar, en översiktsartikel redovisar värden inom intervallet 74,7-100 % (1) medan två andra redovisar värden mellan 98,0-98,5% (2) (8). Se tabell 2. Några enskilda värden på lyckandefrekvensen redovisas varken för autogent bentransplantat eller substitut i de inkluderade översiktsartiklarna. Tabell 2. Utfall av implantatbehandling vid sinuslyft med lateral fönsterteknik oavsett val av benersättande material Procent (%) Implantatöverlevnad 92,6-95,5 Lyckandefrekvens 74,7 100 Kan autogent bentransplantat ersättas? Det råder delad mening angående vilket benersättande material som är att föredra framför ett annat. Jensen et al. (2009) påstår att autogent bentransplantat är ett bättre materialval än substitut till detta vid sinusaugmentation pga. att det har en kortare inläkningsperiod. Nkenke et al. (2009) instämmer om att inläkningsperioden är kortare men belyser dock att tiden inte påverkar implantatöverlevnaden, slutsatsen att autogent bentransplantat är att föredra kan således inte dras (7) (23). Icke-autogena substitut har visat sig vara bra materialval vid sinusaugmentation, dock har ingen signifikant skillnad påvisats vad gäller lyckandefrekvens eller implantatöverlevnad för de olika icke-autogena substituten (2). Det mest studerade inom denna grupp är det xenogena bentransplantatet Bio-Oss (9) (23). Studier visar att Bio-Oss kan ersätta autogent bentransplantat upp till 100 %. Ytterligare studier med långtidsuppföljning och större patienturval krävs dock för att validera dessa fynd (1) (14). Enligt Testori et al. (2009) och Pjetursson et al. (2008) är kombination av autogent bentransplantat med någon form av icke-autogent substitut att föredra framför autogent bentransplantat ensamt (9) (10). Kombinationen kan leda till en högre mineralhalt i det transplanterade materialet och göra det stabilare samt mindre resorptionsbenäget vilket kan möjliggöra en högre implantatöverlevnad (8). Dock påstår Testori et al. (2009) att en för låg grad av resorption kan leda till att bentillväxten tar över och omsluter transplantatet. Omslutningen försvårar de fagocyterande cellernas möjlighet att bryta ner materialet så att fullkomlig beninväxt kan ske (16) och på så vis riskeras implantatets stabilitet och därmed lyckandefrekvens (24). Nkenke et al. (2009) menar däremot att en kombination med syfte att öka implantatöverlevnad genom att sänka resorptionen inte är indikerat då det inte finns ett 11

12 tydligt samband mellan materials resorptionsbenägenhet och implantatöverlevnad (7). Få studier tar upp huruvida de olika benersättande materialen resorberas samt hur mycket detta påverkar implantatets överlevnad och dess lyckandefrekvens, slutsatser kan därför inte dras (10). Framtidsutsikt Flertal nya material och metoder har utvecklats under senare år och har stor plats i forskningen. Uppmärksamhet har tillägnats bl.a. tillväxtfaktorer (BMPs), trombocytrik plasma och cellulära kulturer av osteo- och fibroblaster. Studier har framkommit angående BMPs effektivitet i den atrofiska mandibeln med goda resultat. Forskning kring denna åtgärds verkan i maxillan är emellertid fortfarande i den initiala fasen, men resultaten verkar lovande. Forskning tillägnas även andra metoder för augmentation av sinus maxillaris, utöver den laterala fönstertekniken, som t.ex. den tidigare nämnda mer minimalinvasiva tekniken osteotomi (5). 12

13 DISKUSSION Denna litteraturstudie har sökt att belysa vilket/vilka benersättningsmaterial vid sinuslyft med lateral fönsterteknik som ger bäst resultat i samband med implantatbehandling. Vidare avsågs att utforska om autogent bentransplantat kan ersättas av icke-autogena substitut. Vår sökstrategi genererade relativt få artiklar att studera, detta tillsammans med den valda urvalsmetoden kan ha resulterat i ett allt för begränsat underlag till litteraturstudien. En bredare sökstrategi hade kunnat generera fler träffar och på så vis givit större utrymme för urval och möjlighet att lyfta fram de artiklar som hade störst samstämmighet med arbetets syfte och frågeställning. Den ytterligare litteratur som lades till från den initiala sökningen samt från referenslistor kan ifrågasättas då denna inte genomgick samma urvalskriterier som litteraturen från PubMed-sökningen. Litteraturstudien blev begränsad vad gäller att undersöka utfall på histologisk nivå, dels för att humana studier sällan adresserade detta men även pga. att djurstudier inte ingick i sökurvalet trots att dessa inte aktivt exkluderades. Det bör även belysas att vid angivelse av värden för implantatöverlevnad och lyckandefrekvens togs ingen beaktelse till vilka kriterier de olika översiktsartiklarna hade till grund, då detta sällan redovisades. Vid analys av värden togs ingen hänsyn till hur många eller hur stora studier som ingick i de inkluderade översiktsartiklarna pga. att stora variationer förekom. För att undvika framtagning av ungefärliga medelvärden för överlevnad och lyckandefrekvens placerades värdena inom ett intervall. På så vis minimerades modifikation av översiktsartiklarnas presenterade värden, dock kan detta ha resulterat i en begränsad validitet hos framtagen data i litteraturstudien. Samtliga inkluderade översiktsartiklar hade ett minimikrav på 12 månaders uppföljning vid utvärdering av implantatbehandlingens utfall. Vissa studiers utfallsvärden noterades således endast vid en 12-månaderskontroll medan andra hade längre uppföljningsperioder. Hur lång uppföljningen var vid utvärdering är en viktig faktor att beakta då ett korttidsresultat inte är lika rättvisande som ett långtids. Eftersom översiktsartiklarna endast krävde en uppföljning på 12 månader som minimum och denna därefter varierade kan detta ha haft en negativ inverkan på översiktsartiklarnas presenterade värden och sänkt deras validitet. Litteraturstudiens huvudresultat är att det är svårt att jämföra och analysera materialvalets inverkan på implantatöverlevnad då studier ofta innefattar stora variationer av materialval och kriterieunderlag för överlevnad och lyckandefrekvens. Det råder delad mening angående vilket benersättande material som är att föredra framför ett annat. Icke-autogena substitut har visat sig vara ett bra materialval vid sinusaugmentation, dock har ingen utmärkande skillnad påvisats vad gäller lyckandefrekvens eller implantatöverlevnad för de olika substituten. Det är ännu inte bevisat att autogent bentransplantat med fördel kan ersättas av icke-autogena substitut. Värden för överlevnad av implantat vid sinusaugmentation oberoende av materialval varierar mellan 92,6 95,5 % (1) (2) (8) (23). I de fall då värden för implantatöverlevnad presenteras enskilt beroende på materialtyp varierar dessa generellt med ett större intervallspann än då ingen separation görs, med undantag för xenogena bentransplantat (95,5-95,6 %) (1) (7) (8) (9) (10) (23) (26). Det ökade intervallspannet kan bero på att studier som separerar materialtyperna åt många gånger blir färre och i vissa fall även mindre. Konsekvensen till detta kan vara att resultaten varierar brett och därmed blir svåra att jämföra. Vår hypotes är att en mindre studie med ett litet patienturval är känsligare för att kriterier inte följs vid utvärdering, något som många studier misslyckats med, och ger därför ett mindre pålitligt utfall än vad en stor studie gör. Likaså blir utfallet mindre pålitligt då det endast är få studier 13

14 som har utförts med en mindre statistisk säkerhet som följd. Xenogena bentransplantat är en välstuderad grupp (framför allt Bio-Oss ) därför varierar värden sällan och intervallet blir mer precist. Implantatöverlevnad vid användning av icke-autogena substitut som grupp genererar värden med ett större intervallspann (93,1-100 %) likt det då autogent bentransplantat används enskilt (83,1-94,4 %) (1) (7) (8) (9) (10) (26). De något högre värdena för substitut som grupp gentemot autogent ben enskilt skulle kunna tyda på att substitut är ett godtagbart alternativ till autogent bentransplantat vid sinusaugmentation. Jämfört med substitut som grupp är autogent ben mer resorptionsbenäget, detta kan vara en anledning till att överlevnadsvärdena är lägre än vid användning av substitut. Materialets oförmåga till volymbeständighet kan med andra ord ha en negativ betydelse för implantatöverlevnad. Dock har autogent bentransplantat en god osteoinduktiv samt osteokonduktiv förmåga vilket skulle kunna vara en nyckelfaktor för implantatöverlevnad då dessa egenskaper eventuellt möjliggör osseointegration. I dagens läge kan det inte bestämmas till vilken grad ett materials förmåga till volymbeständighet eller förmåga till osseointegration har betydelse för överlevnad. Den troligaste förklaringen till det stora intervallspannet är dock att substitut som grupp innefattar många olika typer av material med många olika egenskaper. Vid kombination av autogent bentransplantat och någon form av substitut till detta visar flera studier ett större intervallspann (81,2-95,9 %) gentemot då detta kombineras med en specifik substitutgrupp (1) (7) (8) (9) (10) (26). Vid kombination av autogent bentransplantat och alloplastiskt material visas högre värden inom ett mindre intervall (98,4-100%) (1) (23). Likaså då kombination med allogent bentransplantat utförs är intervallet snävt men värdena är dock lägre (94,3-95,3 %) (23) (26). Vid jämförelse av ovanstående kombinationsvärden med de då autogent bentransplantat används ensamt (83,1-94,4 %) visas kombinationerna ge ett bättre utfall. Detta kan indikera att ett materials resorptionsbeständighet kan ha betydelse för implantatöverlevnad. Intressant vore om studier mer tydligt belyste kombinationen av autogent bentransplantat med xenogent bentransplantat då denna grupp är den mest resorptionsbeständiga. Det icke-autogena benersättande substitut som visar högst värde för implantatöverlevnad, då det används utan kombination, är alloplastiska material (81,0-100 %) (23) (26). Även om en överlevnad upp till 100 % presenteras kan inte detta värde utgöra grund för val av benförbättrande material vid sinusaugmentation. Det bör uppmärksammas att gruppen består av vitt varierande typer av material med olika biologiska egenskaper, värdet speglar inte ett specifikt material. Implantatöverlevnad vid augmentation med xenogena bentransplantat enskilt visar höga värden inom ett mindre intervallspann (95,5-95,6 %) (1) (26). Överlag är xenogena bentransplantat, som tidigare nämnt, resorptionsbeständiga med hög osteokonduktivitet men med lägre osteoinduktiv förmåga. Av detta kan slutsatsen dras att transplantatets induktiva förmåga har en mindre inverkan på implantatöverlevnad medan konduktiviteten och resorptionsbeständigheten har en större. Exempel på ett xenogent bentransplantat som har visat goda resultat vad gäller implantatöverlevnad är Bio-Oss då det har sagts kunna ersätta autogent bentransplantat med upp till 100 % (1) (14). Vår hypotes är att transplantatets höga resorptionsbeständighet bidrar till en god utfyllningsförmåga och implantatstabilitet, egenskaper som skulle kunna ha betydelse för implantatöverlevnad. Kanske är det så att volymbeständigheten i sig är nyckeln till implantatöverlevnad då detta tjänar som en utfyllnad runt implantatet och ger god implantatstabilitet. Å andra sidan kan inga slutsatser dras då det lika gärna kan vara kombinationen av resorptionsbeständighet och konduktivitet hos 14

15 xenogena bentransplantat som ger ett ökat värde för överlevnad, då konduktivitet skulle kunna bidra till förbättrad osseointegration (22). Användning av allogent bentransplantat enskilt visar höga värden för implantatöverlevnad men ett mindre intervallspann (90,7-97,0 %) (1) (23). Dessa värden är högre än de då autogent bentransplantat, som på många vis anses vara ett bättre alternativ pga. dess materialegenskaper, användes enskilt. Detta pekar på att det är andra faktorer, med större inverkan på implantatöverlevnad, som spelar roll för utfallet snarare än materialets egenskaper. Förklaringen till allogena bentransplantats höga överlevnadsvärden skulle kunna vara att materialets negativa egenskap i form av låg resoptionsbeständighet vägs upp av andra faktorer. De faktorer som kan ha inverkan på implantatöverlevnad är som tidigare nämnt bl.a. direkt eller indirekt inplacering av implantat, implantatets ytstruktur samt höjden på det ursprungliga alveolarutskottet (1) (2) (8) (9) (10) (23). För att ha nytta av framtagna värden för implantatöverlevnad vid materialval måste de omkringliggande faktorerna vara relativt lika vid samtliga studier. Det är emellertid svårt att hitta kliniska situationer som inte är unika och nästintill omöjligt att isolera vilken faktor som skulle ha mest betydelse för överlevnad. Vad gäller lyckandefrekvens vid utvärdering av implantatbehandling, då ingen hänsyn till materialval tas, redovisar en artikel ett större intervallspann (74,7-100 %) medan två andra redovisar mer specifika värden (98,0 98,5 %) (1) (2) (8). Vår analys av denna stora variation av värden samt att få studier adresserade lyckandefrekvens är att kriterierna för denna fortfarande är diffusa och svåra att använda. Enligt vår mening vore det en fördel att utveckla användningen av lyckandefrekvens mer då denna ger en tydligare bild av den kliniska situationen än vad implantatöverlevnad gör. Implantatöverlevnad ensamt som ett fullgott verktyg vid utvärdering kan ifrågasättas då implantatets överlevnad inte har lika stor klinisk relevans som dess funktion. Studier bör därför oftare inkludera lyckandefrekvens i sina undersökningar för att få ut mer användbara och jämförbara värden vid utvärdering av behandling. Måhända att det finns en statistisk signifikant skillnad vad gäller utfall vid olika materialval, men detta utesluter inte att hänsyn även bör tas till den kliniska relevansen. Materialvalets föroch nackdelar måste vägas in och en avgörande fråga bör vara om behandlingen är biologisk och ekonomisk fördelaktig för patienten. Utifrån det resultat som presenterats och legat till grund för litteraturstudien kan nu konkluderas att det fortfarande är oklart huruvida ett material är att föredra framför ett annat vad gäller implantats överlevnad och lyckandefrekvens. Det är fortfarande inte bevisat att autogent bentransplantat med fördel kan ersättas av icke-autogena substitut. 15

16 TACK Vi vill framföra ett stort tack till Anna Truedsson för visat engagemang och givande diskussioner. 16

17 REFERENSER 1. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. 2006, Clin. Oral Impl. Res., Vol. 17, pp PMID: Bone augmentation procedures in implant dentistry. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. 2009, Int J Oral Maxillofac Implants., Vol. 24, pp PMID: Meta-regession analysis of the inital bone height for predicting implant survival rates of two sinus elevation procedures. Chao Y-L, Chen H-H, Mei C-C, Tu Y-H, Lu H-K. 2010, J Clin Peridontol, Vol. 37, pp PMID: Maxillary sinus elevation surgery: an overview. Kaufman, E. 2003, J Esther Restor Dent, Vol. 15, pp PMID: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S pp ISBN: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S p. 2. ISBN: Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic review. Nkenke E, Stelzle F. 2009, Clin Oral Implants Res., Vol. 20, pp PMID: Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. 2004, Int J Periodontics Restorative Dent., Vol. 24, pp PMID: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S. 2009, pp ISBN: A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. 2008, J Clin Peridontol, Vol. 35, pp PMID: Benaugmentation i samband med implantatbehandling. Sennerby L, Lundgren S, Rasmusson L. 2010, Vol. 102, pp Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S. 2009, pp ISBN: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S pp ISBN: Effectivness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systematic review. Esposito M, Grusovin M-G, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H, Coulthard P. 2010, Eur J Oral Implantol, Vol. 1, pp PMID:

18 15. Maxillary sinus augmentation. Tiwana P S, Koshner G M, Haug R H. 2006, Dent Clin N Am, Vol. 50, pp PMID: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S. 2009, pp ISBN: Osseous construction of the maxilla and the mandible - Surgical techniques using titanium mesh and bone mineral. J, Boyne P. 1997, pp ISBN: Benersättning vid implantatkirurgi. Hallman M, Mordenfeld A, Strankvist M, Lindgren C, Holmquist P. 2007, Vol. 99, pp Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S pp ISBN: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S pp ISBN: Osseointegration. Zarb G A, Albrektsson T, Baker G, Eckert S E, Stanford C, Tarnow D, Wennerberg A. 2008, p. 8. ISBN: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinsein R, Wallace S. 2009, p. 3. ISBN: Bone augmentation procedures in localized defects in alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Jensen SS, Terheyden H. 2009, Int J Oral Maxillofac Impants, Vol. 24, pp PMID: Osseointegration. Zarb G A, Albrektsson T, Baker G, Eckert S E, Stanford C, Tarnow D, Wennerberg A. 2008, pp ISBN: Bone graft substitutes. CT, Laurencin. 2003, pp ISBN: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Aghaloo TL, Moy PK. 2007, Int J Oral Maxillofac Implants, Vol. 22, pp PMID: Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systemic assessment of availiable options (barrier membrans, bone grafts, split osteotomy). Donos N, Mardas N, Chadha V. 2008, J Clin Periodontol, Vol. 35, pp PMID: The long-term efficacy of currently used denatal implants: A review and proposed criteria of success. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson A R. 1986, Int J Oral Maxillofac Implants, Vol. 1, pp PMID: