PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

Transkript

1 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR); en presentation och analys av metoden, samt redogörelse för svenska utövares upplevelser Ampárn Karlsson Handledare: Bertil Lilieblad & Lars-Gunnar Lundh PSYKOLOGEXAMENSARBETE 2002 STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

2 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR); en presentation och analys av metoden, samt redogörelse för svenska utövares upplevelser Ampárn Karlsson Posttraumatiskt stressyndrom är en komplex och mångdimensionell störning. Lyckligtvis finns det effektiva behandlingsmetoder utvecklade Francine Shapiro metoden, sedermera namngiven, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), för behandling av traumatiska minnen. Det hävdas att mellan % som behandlats med EMDR inte längre uppfyller diagnoskriterierna för PTSD. Uppsatsens huvudsyfte är att göra en grundläggande granskning av EMDR och metodtillämpningen i Sverige. Datainsamling skedde genom litteraturgranskning, enkätundersökning samt intervjuer med EMDR-utbildade kliniker. Resultatet visar att EMDR är effektivare än ingen behandling alls eller icke-validerade behandlingsmetoder, såsom aktivt lyssnande. Det är däremot inte styrkt att EMDR är effektivare än KBT. Vidare antyder komponentstudier att ögonrörelsestimulering, eller alternativ bilateral stimulering, inte är nödvändig för att uppnå behandlingsframgångar. Samtliga intervjuade utövare upplever EMDR som ett värdefullt och verksamt verktyg i behandlingsarbetet. Diskussion förs kring resultaten från effektstudierna och nödvändigheten av fortsatt forskning. Nyckelord: EMDR, PTSD, effektstudier, komponentstudier, svenska utövares upplevelser. 2

3 Förord En vän till mig var på en föreläsning, jag tror det var kring personlig utveckling och ledarskap. Där hörde han föreläsaren, Bertil Lilieblad, berätta om den här nya behandlingsmetoden som gick ut på att avhjälpa människor med problem genom att vifta med fingrarna framför klientens ögon. När jag satt och samspråkade med min vän och beklagade mig över att jag inte hade ett vettigt och intressant ämne för min examensuppsats, nämnde han metoden, EMDR, för mig. Han visste inte riktigt vad behandlingen gick ut på, annat än att klinikern viftade med sina fingrar och klienten följde fingrarna med ögonen. Däremot var han imponerad av Bertil Lilieblads föreläsarstil och trovärdighet, och rekommenderade att jag hörde av mig till Bertil Lilieblad för mer information. Det var så jag kom i kontakt med EMDR. Efter mitt första samtal med Bertil Lilieblad, som inte bara är en utmärk föreläsare utan även en entusiasmerande förespråkare för EMDR, var jag övertygad om att det här var ett ämne jag ville fördjupa mig i. Hösten 2001 påbörjade jag således granskningen av den litteratur som finns kring EMDR. Denna examensuppsats är ett resultat från litteraturgranskningen, en egenhändigt utformad enkät och intervjuer med fem svenska utövare. Som sig (förmodligen) bör har uppsatsarbetet varit slitsamt och tidskrävande, men samtidigt spännande och intressant. Jag skulle vilja tacka några personer som har motiverat mig och bringat glädje i uppsatsarbetet, särskilt när det har känts motigt och tråkigt. Först vill jag tacka mina två eminenta handledare, Bertil Lilieblad och Lars-Gunnar Lundh, för deras värdefulla bidrag. Deras expertis och tydliga handledning har influerat både innehållet i och strukturen på uppsatsen. Sedan skulle jag vilja tacka de fem utövarna som tog sig tid att träffa mig för en intervju. Det roligaste i uppsatsarbetet har varit att få ta del av de erfarenheter, tankar och åsikter som återfinns hos dessa professionella kliniker. Det var även upplyftande och inspirerande för mig, som ännu inte påbörjat min yrkeskarriär, att träffa människor som i många år har utövat sin profession och fortfarande tycker att arbetet är roligt och stimulerande. Slutligen vill jag tacka Fredric Bohm, Julia Jenninger, Marie-Louise Ottergård och Ingvar Svensson för deras stöd, uppmuntran och, framförallt, tålamod. Att skriva en examensuppsats kan vara oerhört kvalfullt och kaotiskt, men tillvaron underlättas enormt av att omge sig med vänner som har förståelse för och känner igen sig i de processer man går igenom. Er vänskap är ovärderlig! Tack! 3

4 Innehåll Inledning Övergripande syfte Posttraumatiskt stressyndrom EMDR och posttraumatiskt stressyndrom 9 - Syfte och frågeställning Metod Undersökningsdeltagare Apparatur och material Procedur Databearbetning Resultat del Historik Teoretisk förklaringsmodell Metodologisk tillämpning Effektforskning EMDR för andra tillstånd än PTSD. 37 R e s u l t a t d e l 2 : Utövarens erfarenhetsbaserade upplevelser Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Fortsatt forskning. 54 Referenslista.. 56 Bilaga I: Enkät Bilaga II: EMDR-organisationer Bilaga III: EMDR-protokoll Bilaga IV: Fallexempel Bilaga V: Negativa och positiva kognitioner Bilaga VI: Psykologiska mätinstrument 4

5 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR); en presentation och analys av metoden, samt redogörelse för svenska utövares upplevelser Ampárn Karlsson Inledning I det dagliga livet använder vi oss av våra förvärvade resurser för att förutsäga och hantera olika situationer som vi ställs inför. Beroende på situation aktualiserar vi dessa resurser för att reglera våra känslor och vår självuppfattning. Hos människor som utsatts för fysiskt eller psykiskt trauma, som t.ex. övergrepp, överfall, naturkatastrofer eller olyckshändelser, kan denna förmågan vara satt ur spel. Att möta vardagens alla krav och svårigheter, samtidigt som man för en hopplös inre kamp mot de traumatiska minnena, kan för många vara överväldigande. Översvallande känslor av skuld, skam och rädsla förbyts i uppgivenhet och misstro över sig själv och sitt eget värde. Detta resulterar i en känsla av att inte längre ha kontroll över tillvaron, att världen är hotfull och människorna i dess omgivning otillförlitliga. Man blir ett offer i sin egen värld. I Sverige återfinns den största patientgruppen som uppvisar posttraumatiska symptom hos flyktingar, som genomgått svåra upplevelser i samband med krig och förtryck, fängelsevistelser och tortyr. En annan framträdande grupp är människor som varit utsatta för katastrofer av olika slag (Ahmad, 1999). Inräknat samtliga händelser som kan utgöra stressorer för utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), och samverkan med andra störningar som uppvisats hos patienter med PTSD, framträder problemet som allmängiltigt och oerhört komplext. Nödvändigheten av adekvata behandlingar är därmed evident (Shalev, 2001). EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, är en psykoterapeutisk metod som utvecklades i USA av psykologen Francine Shapiro i slutet av 80-talet och initialt har visat sig förvånansvärt effektiv för att bearbeta och behandla effekterna av psykiska trauman (Shapiro, 1995). Ett stort antal studier bekräftar EMDR-metodens effektivitet vid posttraumatiska stressproblem. Idag rekommenderar ett ansett sällskap som International Society for Traumatic Stress Studies EMDR som behandlingsmetod vid PTSD (Shapiro, 2002). I Sverige har Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) gjort bedömningen att EMDR är en godtagbar behandlingsmetod vid posttraumatiskt stressyndrom hos unga (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, 2001). Granskningen gjordes av Alert, som är en utredande instans och som bedrivs i samverkan mellan SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Utvärderingen av EMDR gjordes utifrån den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde, och på en fyrgradig skala; (1) god, (2) viss, (3) ringa eller (4) ingen. Bedömningen konkluderar: Det finns viss vetenskaplig dokumentation som visar nyttan av EMDRbehandling för barn och ungdomar. Det finns ingen dokumentation om kostnadseffektivitet eller effekt på längre sikt än sex månader. (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, 2001 sid.1.) Många utövare tillämpar också EMDR på smärtproblematik (Lilieblad, 2000), fobier, panikångest, depression, sömn- och ätstörningar, beroendeproblematik, olika personlighetsstörningar och inte minst för att förbättra prestationer (Manfield, 1998; Shapiro & Forrest, 1997). 5

6 Metoden har väckt stort internationellt intresse och entusiasm, men har också blivit utsatt för intensiv kritisk granskning. Det hävdas att det finns fler kontrollerade studier av EMDR för behandling av PTSD än för alla andra metoder sammantaget (Shapiro, 2002). Om metoden är så väl dokumenterad och bevisat effektiv, varför är den då så kontroversiell och skapar så diametralt motsatta åsikter hos kliniker, akademiker och forskare? Det är denna fråga samt EMDR-metodens multiteoretiska integration, de många komponenterna i behandlingen och de vida psykoterapeutiska tillämpningsområdena som väckt mitt intresse för detta uppsatsämne. Övergripande Syfte Trots att metoden, forskningsmässigt och empiriskt, visat sig väletablerad och effektiv finns ingen samlad litteratur på svenska om EMDR och dess bakomliggande teori, metodimplementering och behandlingseffekt. Det övergripande syftet med uppsatsen är därför att göra en grundläggande granskning av EMDR-metoden och dess tillämpning i Sverige. Som tidigare nämnts har EMDR-kliniker över hela världen tillämpat metoden på varierande problemområden. Eftersom denna examensuppsats genomförs inom fastställda och begränsade ramar, och eftersom EMDR utvecklades som en behandlingsmetod för PTSD hos vuxna, kommer uppsatsen att främst inrikta sig på denna tillämpning av metoden. Eftersom det, både inom forskningssammanhang och den kliniska verkligheten, används olika benämningar på den som är i behov av behandling och den som utför behandlingen, kommer uppsatsen att benämna den första klient och den senare kliniker eller utövare. Posttraumatiskt Stressyndrom Kunskaperna om posttraumatiskt stressyndrom har ökat markant under de två sista decennierna, och introduktionen av PTSD-diagnosen öppnade upp för en vetenskaplig utforskning av denna form av mänskligt lidande. Diagnosen är en universell störning. Exponering för extrem stress är omfattande, och ett avsevärt antal utsatta individer utvecklar stressrelaterade symptom (Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). Det råder enighet om betydelsen av att genomföra en utförlig problemanalys för kartläggning av klientens problembild, dels för nödvändigheten i att få förståelse för den vida inverkan problemet har på klientens liv, och dels för att genomgången av själva händelsen och de efterföljande effekterna av traumat i sig kan medföra en terapeutisk effekt. Trots att det i flertalet fall kan vara relativt lätt att fastställa den utlösande händelsen som ligger till grund för posttraumatiska reaktioner, kan det vara desto svårare att klargöra de stora variationer i symptom som förekommer, och som representerar en kombination av psykologiska, sociala och biologiska processer (McFarlane & Yehuda, 2000). PTSD klassificeras som ångestsyndrom och definieras utifrån dels exponering av en stressor, dels en samverkan mellan tre kluster av symptom: Återupplevande, Undvikande/avtrubbning och Överspändhet. De symptom som är relaterade till återupplevande innefattar en översvallande känsla av att den traumatiska händelsen återupprepas, både i vaket tillstånd och i form av mardrömmar. Återupplevande orsakar fysiologiska och emotionella reaktioner, såsom rädsla och panik, och medför ett ihållande undvikande av stimuli som associeras med den traumatiska händelsen. Vidare sker undvikande av till synes obesläktade situationer och ett minskat intresse av aktiviteter, samt en upplevelse av att vara fysiskt och emotionellt isolerad från andra. Även de manifesterade symptom på överspändhet kan sakna samband med undvikandet av sådant som påminner om den ursprungliga traumatiska händelsen (Shalev, 2001). 6

7 Utdrag från The Expert Consensus Guidelines for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (Expert Consensus Guidelines Series, 1999) redogör bland annat för hur man känner igen PTSD (tabell 1 och 2) och vilka behandlingar som rekommenderas (tabell 3 och 4). The Expert Consensus Guidelines for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder baseras på undersökningar med 52 experter inom psykoterapibehandling och 57 experter inom medicinskt behandling av PTSD. Tabell 1. Typer av extrema stressorer som orsakar PTSD (Expert Consensus Guidelines Series, 1999). Typ av stressor Exempel Allvarlig olycka Bil-, flygplans-, båt- eller industriolycka Naturkatastrofer Tornado, orkan, översvämning eller jordbävning Offer för våldsbrott Fysiskt överfall, rån, att bli skjuten, knivhuggen eller pistolhotad Krigshändelser Tjänstgöra i en aktiv stridsoperation Sexuella övergrepp Våldtäkt eller försök till våldtäkt Som barn: Sexuella övergrepp Incest, våldtäkt, sexuell kontakt med barn som är mycket äldre eller vuxna Som barn: Fysisk misshandel eller allvarlig försummelse Slag, brännskada, tvång eller svältning Gisslan/ fängslande/ tortyr Bli kidnappad eller tagen gisslan, terroristattack, tortyr, krigsfånge eller fånge i koncentrationsläger, flykting Bevittna eller få vetskap om en traumatisk händelse plötsligt och oväntat dödsfall av någon Bevittna skottlossning eller förödande olycka, nära Tabell 2. Inverkan av stressorn (Expert Consensus Guidelines Series, 1999). Stressorn skall vara extrem, inte Händelsen skall innefatta verklig eller upplevd död, allvarlig enbart svår skada, våldtäkt eller sexuella övergrepp från barndomen. Inkluderar inte återkommande kontakter med stressorer som är belastande men inte extrema (exempelvis att mista jobbet, skilsmässa, misslyckas med studier, förväntat dödsfall av Stressorn orsakar stark subjektiv reaktion någon nära) Personen erfar en intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck PTSD specificeras antingen som akut, med 1-3 månaders varaktighet, eller kroniskt, med en varaktighet på 3 månader eller längre. Vidare skiljer man PTSD från Akut Stressyndrom, där det senare uppkommer som direkt följd av stressorn och har en varaktighet på en månad eller mindre. Vanligtvis uppvisar individer posttraumatiska reaktioner som direkt följd av den traumatiska händelsen. De flesta personer som uppvisar symptom på PTSD återhämtar sig dock över tiden, och utvecklar således inte kronisk PTSD (McFarlane & Yehuda, 2000; Shalev, 2001). Shalev hänvisar till undersökningar som visar på att mellan 10% och 25% av antalet personer, som direkt efter en traumatisk händelse uppvisar symptom på PTSD, fortsätter att erfara kronisk PTSD. Om det är så att de flesta människor återhämtar sig från traumatiska händelser, hur kommer det då sig att somliga utvecklar kroniskt PTSD? Ett antal hypoteser har lagts fram som möjliga förklaringar, men ännu har ingen enhetlig och vedertagen teori presenterats. För att förstå 7

8 och förklara de processer som leder till utvecklandet av kronisk PTSD, bör ett antal faktorer tas i beaktande: individens ålder vid tidpunkten för traumat, kön, tidigare livserfarenheter och livsomständigheter efter den traumatiska händelsen. Omvärldens bemötande, både i individens omedelbara närhet, liksom samhällets inställning i stort spelar roll. Viktigt är också förmågan att efterfråga stöd och hjälp från andra (Ahmad, 1999; Foa, Keane & Friedman, 2000; Harvey & Pauwels, 2000; Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). Det är snarare regel än undantag att klienter som lider av symptom på posttraumatisk stress även uppvisar symptom på andra störningar. Shalev (2001) hänvisar till studier som visar på att 30% till 50% av PTSD-patienter uppvisar samtidig depression, samt att en historia av depression ökar graden av posttraumatisk morbiditet. Utöver depression återfanns, hos de patienter som genomlidit traumatiska händelser substansberoende, försämrad fysisk hälsa och allvarliga effekter på sociala relationer. En annan studie genomförd av Macias och Young (Harvey & Pauwels, 2000) visade en komorbiditet av PTSD hos klienter med depressiva syndrom (71,4%) och schizofreni (28,6%). Resultatet visade vidare att klienter med PTSD, i jämförelse med andra personer som sökt psykiatrisk vård, hade en lägre ålder vid första inläggning på sjukhus, högre antal sjukhusvistelser och lägre skattning av interpersonell tillit. Traumatiska händelser utgör således en stark faktor för formandet av individens fortsatta mentala utveckling och sociala beteende. Bland annat visade en undersökning genomförd av Krahé att barn som haft onormala sexuella erfarenheter riskerar att senare i livet uppvisa avvikelser i sexuellt beteende, exempelvis en tidig sexuell debut och promiskuitet (Harvey & Pauwels, 2000). Vidare fann Krahé i sin undersökning att vuxna som blivit sexuellt utnyttjade som barn oftare har relationsproblem, genomgår skilsmässa eller ägnar sig åt prostitution. Med kunskaper om de effekter som traumatiska händelser medför, blir det tydligt hur stort behovet är av en adekvat och effektiv behandling. Konventionell behandling av PTSD kan delas in i psykologisk och biologisk (farmakologisk). Psykologisk behandling innefattar olika tekniker och metoder som går under beteendemässiga, kognitiva eller psykodynamiska modaliteter. De vanligast förekommande psykologiska behandlingarna är: Anxiety management (exempelvis avslappningsträning, tankestopp, positivt tänkande, kontrollerad andning), Kognitiv terapi, Exponeringsbehandling (både föreställningsmässig och in vivo), Lekterapi (för barn), Psykodynamisk terapi, Hypnosterapi, psykopedagogik och Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Expert Consensus Guidelines Series, 1999). Tabell 3. De psykoterapitekniker som föredras av experter beroende på symptom. De tekniker som är kursiverade har erhållit allra högsta skattning (9 på en 9-gradig skala) av minst hälften av experterna (Expert Consensus Guidelines Series, 1999). Mest framstående symptom Rekommenderad teknik Även att överväga Påträngande tankar Exponeringsbehandling Kognitiv terapi Anxiety management Psykopedagogik Lekterapi för barn Flashbacks Exponeringsbehandling Anxiety management Kognitiv terapi Psykopedagogik Traumarelaterad rädsla, panik och undvikande Exponeringsbehandling Kognitiv terapi Anxiety management Psykopedagogik Lekterapi för barn 8

9 Avtrubbning / avskildhet från Kognitiv terapi Psykopedagogik andra / intresseförlust Exponeringsbehandling Irritabilitet / aggressionsutbrott Kognitiv terapi Psykopedagogik Anxiety management Exponeringsbehandling Skuld och skam Kognitiv terapi Psykopedagogik Lekterapi för barn Generell oro (överdriven Anxiety management Kognitiv terapi känslighet och vaksamhet, Exponeringsbehandling Psykopedagogik lättskrämd) Lekterapi för barn Sömnstörningar Anxiety management Exponeringsbehandling Kognitiv terapi Psykopedagogik Koncentrationssvårigheter Anxiety management Kognitiv terapi Psykopedagogik Tabell 4. De valda psykoterapiteknikerna baserade på Effektivitet, Säkerhet, Acceptabilitet och Verkningssnabbhet (speed of action) (Expert Consensus Guidelines Series, 1999). Rekommenderad teknik Även att överväga De mest effektiva teknikerna Exponeringsbehandling Anxiety management Kognitiv terapi Den snabbast verkande tekniken Exponeringsbehandling Anxiety management Kognitiv terapi Tekniker som föredras vid alla typer av trauma Kognitiv terapi Exponeringsbehandling Anxiety management Säkraste teknikerna Anxiety management Psykopedagogik Kognitiv terapi De mest acceptabla teknikerna Psykopedagogik Kognitiv terapi Anxiety management Psykopedagogik Psykopedagogik Lekterapi för barn Exponeringsbehandling Lekterapi för barn Av the Expert Consensus Guidelines kan utläsas att samtliga (109) experter rekommenderar att en behandling av PTSD, oavsett lindrig/svår eller akut/kroniskt, skall påbörjas med psykoterapi, dock var de medicinskt inriktade experterna mer positiva till kombinationen psykoterapi och medicinering. Vidare är samtliga experter eniga kring att en kombination av olika terapeutiska tekniker är att föredra, beroende på klientens symptombild. EMDR, Psykodynamisk terapi och Hypnosterapi erhöll inte tillräcklig hög skattning för att finnas med i redovisningen. EMDR och Posttraumatiskt Stressyndrom Även om EMDR inte rekommenderas som den mest lämpliga behandlingen för PTSD, är den dock en erkänd behandlingsmetod och många utövare anser den vara en metod som är ett likvärdigt, om inte t.o.m. bättre alternativ än andra terapeutiska metoder. Olika forskare framhäver att effektiva terapeutiska behandlingar har det gemensamt att de integrerar exponering och kognitiva komponenter, samt innefattar en behandlingsmässig flexibilitet som fokuserar på de 9

10 enskilda symptomen (Expert Consensus Guidelines, 1999; Shalev, 2001; Van der Kolk et al., 1996), framförallt känslor av skuld, skam och rädsla (Adshead, 2000). Det är just detta som många förespråkare säger att EMDR gör (Macculloch & Feldman, 1996). Enligt arbetshypotesen för EMDR utgår man från att symptom på posttraumatisk stress orsakas av störande information som är lagrad i nervsystemet. Vid tidpunkten för inlärning och lagring förhindrades eller försvårades en adaptiv bearbetning av informationen, vilket medförde att den lagrades i dess tillståndspecifika form; d.v.s. med tillhörande affekter, kognition och fysiska sensationer. Eftersom informationen bevaras i ett separat och isolerat nätverk sker inga kopplingar till nya erfarenheter. Av denna anledning gör sig informationen påmind, i form av PTSD-symptom, i sin ursprungliga, obearbetade, form. Målsättningen med EMDRbehandling är således att stimulera den låsta informationsbearbetningen, samt möjliggöra en koppling mellan tidigare störande material och den adaptiva och funktionella information som individen utvecklat (Shapiro, 1995). EMDR-behandlingen går, i korthet, ut på att klienten får återkalla en representativ aspekt, exempelvis en bild, av den ursprungliga traumatiska händelsen. Stimulering av ögonrörelser aktiverar mekanismer för informationsbearbetning. För varje omgång ögonrörelsestimulering kan ny och mer adaptiv information assimileras i nätverket, för att slutligen transformera materialet tills det når ett sunt och funktionellt tillstånd. Förändringar visar sig i mer framträdande positiva kognitioner, adekvata affekter och manifesterar sig i en lämplig förändring av beteendet (Shapiro, 1995). Syfte och frågeställning Syftet med denna uppsats är att ge en historisk, teoretisk och metodologisk beskrivning och granskning av EMDR och dess tillämpning för behandling av Posttraumatiskt stressyndrom. Eftersom metoden, sedan den uppkom i USA, har spridit sig relativt snabbt till Sverige, syftar uppsatsen även till att ta reda på vilka behandlingsmässiga erfarenheter de svenska utövarna har av metoden. Frågeställningar 1. Vad är egentligen EMDR? 2. Är EMDR effektiv för behandling av PTSD? 3. Hur står sig EMDR i relation till andra behandlingsmetoder för PTSD? 4. Hur tillämpas metoden i Sverige? 5. Vilka erfarenheter och upplevelser har de som arbetar med EMDR i Sverige? Metod Eftersom syftet med uppsatsen är att göra en grundläggande beskrivning av bland annat EMDR-metodens och dess tillämpning, är den först och främst deskriptiv. Därutöver innefattar den även redogörelser för utövarnas åsikter och upplevelser av metoden, och kan således ses som en form av surveyundersökning. Slutligen kommer uppsatsen att granska en del av den forskning som gjorts på EMDR och innefattar således kvantitativa inslag. Datainsamling skedde genom litteraturgranskning, enkät och intervju. Litteraturgranskningen avser att besvara frågeställningarna 1-3, samt utgör grunden vid utformandet av enkäten. Enkät och intervju avser att främst besvara frågeställningarna 4 och 5, men även till viss del frågeställningarna 1 och 2. 10

11 Undersökningsdeltagare Enkäten (bilaga I) och medföljande introduktionsbrev skickades ut till 130 av 131 medlemmar i föreningen EMDR-Sverige (bilaga II). En medlem erhöll ingen enkät eftersom det inte fanns någon angiven post- eller adress att skicka enkäten till. Det gick inte heller att nå personen eftersom telefonnummer saknades. Medlemslistan erhölls från föreningen. Medlemmarna blev inte erbjudna någon kompensation för att delta i enkäten eller intervjuerna. Urval av intervjupersoner baserades på enkätsvaren. Kriterier för urvalet var att respondenten: 1. Medgivit tillåtelse för intervju 2. Genomgått utbildning i EMDR både på nivå 1 och 2. Eftersom intervjuerna skulle återspegla utövarens erfarenheter och upplevelser av EMDR utsågs respondenter som hade: 3. Arbetat kliniskt med EMDR i minst två år och 4. Behandlat minst 20 klienter med EMDR Slutligen, med hänsyn till resekostnaden för intervjuaren, skulle respondenten: 5. Befinna sig i Stockholmsområdet, Uppsala eller Örebro. Av de enkätsvar som erhölls, uppfyllde sammanlagt 13 respondenter samtliga kriterier för en intervju. Apparatur och material Enkäten utformades av uppsatsförfattaren och hade framförallt syftet att utgöra en grund för urvalet av intervjupersoner. Vidare syftade enkäten till att ge en generell bild av metodtillämpningen bland EMDR-utbildade kliniker. Enkäten består av både öppna och slutna frågor, och är tvådelad. Den första delen (fråga 1-9) omfattar bakgrundsinformation om klinikerns ålder, kön, kliniska verksamhet och arbete med EMDR. Enkätens andra del utformades för att besvara frågeställningarna 2, 4 och 5: inom vilka problemområden tillämpas EMDR, och vilket problemområde är EMDR effektivast respektive svårast att behandla (fråga 10-13)? Valet av problemområden utgick från ett antal psykiatriska diagnoser. Frågorna syftar till att besvara frågeställningarna 2 och 4. vilka upplevelser har respondenten av EMDR-utbildningen i relation till det praktiska arbetet (fråga 17, 18, 20 och 22)? Frågorna syftar till att besvara frågeställning 5. Vilken betydelse har EMDR i förhållande till respondentens yrkeskompetens och behandlingsmässiga kunskaper (fråga och 19)? Frågorna syftar till att besvara frågeställning 5. Hur nödvändiga är de enskilda komponenterna i EMDR och vilka styrkor respektive brister har metoden (fråga 21, 23 och 24)? Frågorna syftar till att besvara frågeställningarna 4 och 5. Med undantag från fråga 23 och 24, var de öppna frågorna tänkta som kompletteringar till huvudfrågan och således frivilliga. I enkäten fick respondenterna även besvara om de var villiga att ställa upp på en uppföljande intervju. På grund av tidsbrist gjordes ingen testning av enkäten innan den skickades ut. Intervjuerna genomfördes utifrån en semistrukturerad intervjuplan. Intervjuplanen innefattade en fördjupning i enkätfrågorna, samt en utforskning av den enskilde utövarens upplevelser. Samtliga intervjuer spelades in på kassettband. Procedur 11

12 Litteratursökningen skedde i bibliotekskatalogerna på Stockholms Stadsbibliotek, Stockholms Universitetsbibliotek, Stockholms Psykologiska och Pedagogiska bibliotek och Karolinska Institutets bibliotek på sökorden EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing och PTSD och behandling. Sökning med samma sökord skedde även via Internet och i databaserna PsycINFO och Libris. För att begränsa sökningen så inkluderades endast de artiklar som publicerats i tidsskrifter från och med Anledningen till att gränsen sattes vid 1994 var att den första komponentstudien, som uppsatsförfattaren har kunnat erhålla, publicerades 1994 (Bauman & Melnyk, 1994). Ett undantag är den första EMDR-studien som publicerades 1989 (Shapiro, 1989). Samtliga tidskriftsartiklar är hämtade från Karolinska Institutets bibliotek, både i pappersform och från online. Sökningen online gjordes utifrån tidsskrifternas namn. Efter en noggrann granskning av EMDR-metoden utifrån Shapiros bok (1995), utformades enkäten. Enkäterna skickades ut genom Psykologiska Institutionen i Stockholm och ett frankerat svarskuvert bifogades. Enkätsvaren kunde återsändas med svarskuvertet antingen till Psykologiska Institutionen eller till uppsatsförfattarens hemadress. Drygt tre veckor efter att enkäterna skickades ut, kontaktades de som ännu inte svarat för en påminnelse. Påminnelse skedde genom eller, för dem som saknade , via telefon. Sammanlagt sex veckor fick medlemmarna på sig att besvara enkäten, därefter ringde uppsatsförfattaren upp dem som inte besvarat enkäten för en bortfallsanalys. Intervjuplanen utformades efter 50 inkomna enkäter (86% av samtliga inkomna enkäter). Därefter kontaktades de respondenter som uppfyllde intervjukriterierna. Fem respondenter var tillgängliga för intervju. Intervjuerna genomfördes på respektive utövares arbetsplats och varade mellan 45 och 70 minuter. Databearbetning Kvantitativa beräkningar, i form av frekvens och medelvärde, gjordes av enkätsvaren. Intervjuerna skrevs ut och delades in i de olika områden som intervjuplanen omfattade. Därefter kodades materialet och sorterades in under olika kategorier. Resultat från datainsamling och databearbetning redovisas i två delar: Del 1 innefattar en beskrivning av EMDR och granskning av olika studier som gjorts på EMDR. Del 2 innehåller resultat från enkäterna och intervjuerna, som avser att belysa utövarnas upplevelser av metoden. Resultat del 1 Historik Upptäckten av det som idag är EMDR, skedde av en slump en solig vårdag Francine Shapiro var ute och promenerade, när hon plötsligt noterade att det negativa ältandet hon hade ägnat sig åt under sin promenad, plötsligt hade upphört. När hon återkallade det som tidigare upptagit hennes tankar märkte hon att den negativa laddningen i tankarna hade försvunnit. Detta väckte nyfikenhet och förundran hos Shapiro. Hon började därför att noggrant uppmärksamma de störande tankar som kunde uppkomma och noterade att när dessa tankar tog plats i hennes medvetande, började hennes ögon spontant att röra på sig. Ögonen rörde sig i snabbt takt i en diagonal riktning; nerifrån vänster uppåt till höger. Samtidigt registrerade Shapiro att tankarna hade börjat försvinna från medvetandet. Återigen framkallade hon tankarna för att upptäcka att de inte längre var emotionellt störande (Shapiro, 1995). 12

13 Fascinerad av fenomenet manade hon medvetet fram en störande tanke och började avsiktligt att röra ögonen på samma sätt som tidigare. Ännu en gång försvann den störande tanken och när hon återkallade den var den negativa laddningen borta. Under de följande dagarna märkte Shapiro att processen fortfarande hade effekt på henne, och började således att uppmana vänner och bekanta att pröva på övningen. De flesta behövde hjälp med att hålla en konsekvent rörelse med ögonen, så Shapiro började att använda sig av ett finger för att ledsaga ögonrörelserna. Trots att flertalet upptäckte att ögonrörelserna hade en desensibiliserande effekt, fanns det dem som inte blev av med ångesten. Shapiro började då att experimentera med att bland annat ändra riktning på ögonrörelserna eller fråga efter andra aspekter av problemet för att ändra fokus. Vid denna tidpunkt testade Shapiro metoden på ett sjuttiotal personer och upptäckte att ögonrörelserna fungerade ångestlindrande för dem som genomgått smärre traumatiska händelser. Hon döpte därför metoden till Eye Movement Desensitization (EMD). Därefter var hon nyfiken på om metoden var applicerbar på stora trauman, såsom efter krig eller våldtäkt, och fann en krigsveteran som frivilligt gick med på att genomföra behandling med EMD. Efter en behandlingssession uppvisade mannen en markant symptomlindring. Hösten 1987 påbörjade Shapiro den första kontrollerade studien av EMD i Mendocino i Kalifornien (Shapiro, 1989). Undersökningsdeltagarna var 22 frivilliga som antingen var Vietnamveteraner eller offer för våldtäkt eller sexuellt utnyttjande, och som led av posttraumatiska symptom såsom flashbacks, mardrömmar, okontrollerbara tankar, låg självkänsla och påträngande minnen. Efter symptombedömningar och mätningar gjorde Shapiro ett randomiserat urval av försökspersonerna som delades in i två grupper, där den ena gruppen fick en behandlingssession med EMD och den andra, kontrollgruppen, erhöll behandling i form av terapeutiskt samtal. Efter genomförd studie erhöll även kontrollgruppen en behandlingssession med EMD. För att framhäva vetenskapligheten i studien genomförde Shapiro mätningar såväl före som under och direkt efter behandlingen, samt med uppföljningar efter en och tre månader, baserad på försökspersonens subjektiva upplevelser av hur störande det traumatiska minnet var. Mätningen skedde på en etablerad skala kallad Subjective Units of Disturbance (SUD), som utformats av Joseph Wolpe, en framstående psykiatriker, beteendeterapeut och teoretiker. Vidare avsåg Shapiro att mäta behandlingseffekten och utformade en skala, Validity of Cognition (VOC), som redogör för hur trovärdig den positiva kognitionen upplevs av individen. Den bakomliggande tanken var att en hög skattning på VOC-skalan och en låg skattning på SUD-skalan skulle indikera behandlingseffekt eftersom individens initiala negativa kognitioner hade förändrats till mer adaptiva och rationella. SUD- och VOC-skalorna kom sedermera att ingå som en av grundkomponenterna i EMDR-metoden (Shapiro, 1995). Studien visade en markant förbättring, både genom SUD- och VOC-skattningar, för samtliga som genomgått EMD-behandling både i undersökningsgrupp och kontrollgrupp som senare erhöll EMDbehandling (Shapiro, 1989). Trots det positiva resultatet från studien 1989, var det inte förrän metoden nådde och stöddes av den väl renommerade Joseph Wolpe, som EMDR fick sin legitimitet (Parnell, 1997). Sporrad av det positiva resultatet och uppmuntrad av omgivningen initierade Shapiro i mars 1990, tillsammans med tre andra kolleger, en 2-dagars workshop för 36 kliniker. Den fortsatta positiva responsen och ökade efterfrågan medförde att ytterligare workshops, som sedermera utvecklades till organiserade utbildningar, genomfördes. Shapiro insåg ju mer hon experimenterade, att enbart ögonrörelser inte var tillräckliga, utan att det krävdes fler alternativa sätt att få 13

14 igång den positiva effekten när processen hade avstannat. Således utvecklade hon ett fullständigt förfaringssätt kring ögonrörelserna, och införde olika komponenter som, genom trial and error och influenser från andra kliniker med erfarenheter av EMD, förfinades till det som dag utgör den kompletta EMDR-metoden med strikta procedurer och tillhörande protokoll. Ett paradigmskifte skedde i och med den förändring av fokus från enbart desensibilisering genom ögonrörelser till betoning på behandling av individens informationsprocess, och ledde till namnförändring från EMD till EMDR (Shapiro, 1995) grundade Shapiro EMDR-Institute som sätter upp riktlinjer för och tillhandahåller utbildningar, samt utfärdar certifikat. För att få genomgå en EMDR-utbildning skall man vara kliniskt verksam med diagnostisk- och behandlingsmässig erfarenhet bestod utbildningen av två dagars arbetsseminarium som medförde ett Certificate of Completion. Som följd av kliniska erfarenheter förändrade Shapiro utbildningen 1991 till att innefatta en nivå 1- utbildning som ledde till Certificate of Attendance och en nivå 2 som krävdes för att erhålla Certificate for Completion. Båda utbildningsstegen innefattar vardera två dagars arbetsseminarium. Nivå 1 omfattar grundläggande kunskaper i EMDR: metod och teori, terapeutisk förhållningssätt, olika traumateorier, samt handledd träning i tillämpning. Nivå 2 inriktar sig på behandling av mer problematiska klienter, användning av specifika protokoll, samt en utvidgning av metodtillämpningen (Shapiro, 1995; Shapiro & Forrest, 1997). Genom EMDR- Institute har idag över tjugotusen kliniker i Nord- och Sydamerika, Europa och Australien utbildats i metoden (Shapiro & Forrest, 1997). Den första EMDR-utbildningen i Sverige organiserades 1996 och anordnas i dagsläget av Institutet för Högre PsykologiUtbildning (IHPU, 2002). EMDR-utbildningen skiljer sig mycket lite mellan Sverige och andra länder. Den innehåller en teoretisk del, som omfattar grundläggande EMDR-kunskaper och förfarande utifrån två strukturerade manualer. På nivå 2 tillkommer bl.a. kunskaper kring dissociativa störningar och cognitive interweave, d.v.s. ett sätt för klinikern att intervenera. I det praktiska momentet får deltagarna arbeta med metoden i smågrupper, där alla agerar omväxlande kliniker, klient och observatör. I framtiden kommer även betoning att läggas på resursstärkande arbete; Resource Installation and Development (RID). I Sverige har det även tillkommit en uppföljningskurs till EMDR-utbildningens nivå 1. Kursen innefattar ett en-dags seminarium för handledning och falldragning och kursledare är Kerstin Bergh Johannesson. Genom att viss litteratur tenteras kan EMDR-utbildningen (nivå 1 och 2) även godkännas som kurs i specialistordningen för psykologer. För att få påbörja EMDR-utbildningen skall deltagaren vara legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller psykiatriker med lägst steg 1 kompetens i psykoterapi (Institutet för Högre Psykologiutbildning, 2002). För tillträde till nivå 2 krävs, förutom grundläggande nivå 1, att deltagaren skall ha genomfört EMDR sessioner med klienter. Lärare och kursledare, s.k. trainer, för utbildningen är Roger Solomon, som tillhör EMDR-Institute Senior Faculty. Utöver Roger Solomon, som främst ansvarar för utbildningens teoretiska del, handleds deltagarna under utbildningens praktiska genomförande av ett antal facilitators. En facilitator är en fullgod EMDR-utövare som gått speciell facilitator -utbildning. I Sverige finns för närvarande tre facilitators. Det har även visat sig finnas ett behov av EMDR-handledare, och det pågår utbildning av sådana i Sverige. Utöver EMDR-Institute har det tillkommit olika nationella och internationella organisationer och föreningar (Bilaga II). EMDR-Sverige, som ingår i EMDR-Europe, hade vid årskiftet 2002 drygt 130 medlemmar över hela landet. Medlemmarna finns representerade inom ett flertal kliniska verksamhetsfält. 14

15 Teoretisk förklaringsmodell Det finns, vid denna tidpunkt, inga forskningsstudier som bestyrker EMDR-metodens teoretiska förankring. Detta medger Shapiro själv, och betonar att teorin endast innehåller möjliga förklaringar till, empiriskt validerade, effekter. Dessa förklaringar återfinns i det som hon benämner Accelerated Information Processing härefter översatt till Accelererad informationsbearbetning. Medan EMDR är en metod för terapeutisk tillämpning, utgör Accelererad informationsbearbetning en teoretisk modell för att tolka de kliniska effekterna av EMDRbehandling, inte för att bevisa dess existens (Shapiro, 1995; Shapiro & Forrest, 1997; Shapiro, 1999). Shapiro framhäver att modellen för Accelererad informationsbearbetning utvecklades i försök att förklara dels den snabba effekt som uppnåtts med EMDR, och dels de regelbundna mönster som kunnat skönjas ur resultaten från behandlingar. Modellen har, från dess början, förfinats och förändrats för att bättre överensstämma med de fortsatta observationer som gjorts. Shapiro understryker dock att modellen endast är en arbetshypotes, och ytterligare modifikationer genom experimentella och kliniska observationer är både välkomna och nödvändiga. Det finns många likheter mellan Accelererad informationsbearbetning och andra informationsbearbetningsteorier, hävdar Shapiro, som dock påpekar att EMDR har unika drag, både i teori och praktik. Enligt denna teori är det en avgörande princip för EMDR-behandlingen att det finns ett inneboende system som är fysiologiskt styrt att bearbeta information till ett tillstånd av mental hälsa. Denna princip, påstår hon, återfinns inte i andra teorier. Uppsatsförfattaren har gjort en sammanfattning av de grundläggande principerna i Accelererad informationsbearbetning som presenteras nedan och som följs av en utförligare beskrivning: - Hjärnan besitter ett inneboende system för informationsbearbetning, som syftar till att skapa balans och mental hälsa. - Patologi uppkommer som en följd av tidiga livserfarenheter, och utövar påverkan på individens fortsatta utveckling. - Patologi uppstår när materialet, d.v.s. information om den traumatiska händelsen, har blivit dysfunktionellt lagrat i nervsystemet - Den traumatiska händelsen är låst i nervsystemet i en tillståndsspecifik form. - Materialet gör sig påmint genom att dagliga stimuli aktiverar negativa affekter och föreställningar. Principen för psykologisk självläkning konstruerade Shapiro utifrån kroppens läkningsförmåga efter en fysisk skada. Liksom vid den fysiska läkningen, som hindras vid en infektion, tänker Shapiro sig att psykologisk läkning kan blockeras eller bli satt ur balans vid bland annat upprepning av trauma. Genom att avlägsna blockeringen, analogt med infektionen, återupptas bearbetningen och informationen förs mot ett tillstånd av adaptiv lösning och funktionell integrering. Således kan en självläkning ske. Denna lösning manifesterar sig som förändringar av bilder, affekter och kognitioner som klienten associerar med den traumatiska händelsen. Slutsatsen att informationsbearbetningen är adaptiv när den aktiveras drar Shapiro utifrån klienter som blivit utnyttjade, och som inleder EMDR-behandling med negativa självkoncept och genomgående avslutar terapin med en positiv upplevelse av egenvärde. Det motsatta, d.v.s. att klienten lämnar behandlingen med självförebråelser eller skuld- och skamkänslor, har hon aldrig observerat (Shapiro, 1995). 15

16 Inom Accelererad informationsbearbetning återfinns begreppet minnesnätverk. Shapiro tänker sig att nätverket, metaforiskt, är uppbyggd av ett antal kanaler där de minnen, tankar, bilder, emotioner och fysiska sensationer, som står i samband till varandra, är lagrade och kopplade till varandra. Det material som utgör fokus för bearbetning vid EMDR-behandling, benämner Shapiro nod utifrån dess centrala placering i det neurofysiologiskt associerade materialet. Associativa kanaler kan utgöras av specifika erfarenheter eller andra personer som på något sätt är kopplade till noden. Målet med terapin är att rensa ut samtliga associationskanaler genom bearbetning av det dysfunktionellt lagrade materialet kopplat till noden. The application of EMDR to the treatment of the traumatic memories responsible for pathological symptoms involves grouping the events and then targeting not only a significant representational memory for each cluster but also nightmare images, flashback scenes, and present triggers. (Shapiro, 1995, sid.87) Eftersom nätverkets biologiska, kemiska och elektriska receptorer inte har kapacitet att, på ett adekvat sätt, underlätta överföringen mellan neurologiska strukturer, blir det nätverk där den gamla informationen finns lagrad, effektivt isolerat. I detta nätverk sker ingen nyinlärning eftersom ingen information kan länkas till det. Nya erfarenheter och föreställningar blir lagrade, men de uppehåller sig i ett eget, avskilt, nätverk. Skillnader mellan de nyförvärvade erfarenheterna och det tidigare dysfunktionellt lagrade materialet medför en upplevelse hos klienten som om någonting inte stämmer. Accelererad informationsbearbetning postulerar att ögonblicket för insikt och funktionell integration inträffar när de separata nätverken länkas ihop med varandra. Denna koppling kan ske när informationsbearbetningen aktiveras och bibehålls i ett dynamiskt tillstånd (Shapiro, 1995). När klienten blir ombedd att frammana ett minne från den traumatiska händelsen, är det möjligt att det etableras en länk mellan det medvetna och den lokalisering i hjärnan där informationen finns lagrad. För varje omgång ögonrörelser förflyttas den störande informationen, med accelererande hastighet, utmed den lämpliga neurofysiologiska banan, tills den nått en adaptiv lösning. Genom att bearbetningen har dubbla fokus; inåt på klientens bilder och utåt via bilateral stimulering, triggas en fysiologisk mekanism som aktiverar systemet för informationsbearbetning och bringar det i balans (Shapiro, 1999). Att ögonrörelser är ett effektivt sätt att aktivera systemet för informationsbearbetning har, enligt Shapiro, kunnat påvisas genom otaliga klientobservationer. Däremot finns inget säkert svar på frågan hur det kan förhålla sig på detta sätt. Möjligen kan det bero på en neuroelektrisk stimulering som uppkommer genom ögonrörelserna. Ögonrörelserna antas aktivera hjärnans högra och vänstra hemisfärer och således åstadkomma bearbetning av informationen. En annan, likartad, förklaring är att ögonrörelserna har en mer generell effekt genom att alstra elektriska fält i hjärnan och därigenom återupprätta neural balans eller genom att försvaga kopplingen mellan stimulus och emotionell respons. I detta fall skulle ögonrörelserna ha en hämmande effekt på emotionerna, eftersom de genererar någon form av emotionell bearbetning (Shapiro, 1989). Andra framlagda förklaringar är att aktiveringen sker genom att klienten koncentrerar sig på att bibehålla ögonrörelserna eller bara det faktum att klienten fokuserar på ett stimulus, i detta fall terapeutens finger (Shapiro, 1995). En annan hypotes som har framförts är den som bygger på analogin mellan EMDR och tillståndet under REM-sömn (Rapid Eye Movement). Shapiro framhåller att ett antal forskare har postulerat REM-sömnens funktion som att bearbeta information, inkluderat emotionellt, 16

17 stress- och överlevnadsrelaterat material. I denna analogi utgår Shapiro från ett antal antaganden som vi skall titta lite närmare på. Jag gör i det följande ingen särskillnad mellan ögonrörelsestimulering och alternativa bilaterala stimuleringar. Detta av den enkla anledningen att Shapiro själv påtalar att andra former av stimulering ändå följer hypotesen för analogin mellan EMDR och REM-sömn. Shapiro menar, att i den kliniska situationen har klinikern flera alternativ för stimulering att välja mellan, medan kroppen under sömn inte är kapabel att skapa exempelvis auditiv stimulering (Shapiro, 1995). REM-tillståndet har till funktion att bearbeta information Drömmar är en manifestation av denna informationsbearbetning Det sätt på vilket dröminnehållet komprimeras möjliggör en snabb bearbetning av materialet De snabba ögonrörelserna under REM-sömn är kopplade till drömmar Ögonrörelserna är således ett uttryck för informationsbearbetningen Det tillstånd som klienten befinner sig i under bearbetningen med EMDR kan liknas vid sömntillståndet under REM-sömn Att bearbetningen under drömmen inte blir fullständig, beror på att REM-sömnen blir avbruten (genom uppvaknandet) EMDR kan liknas vid oavbruten REM-sömn Det sätt på vilket material komprimeras under EMDR-behandling och likaså den snabba takt med vilken bearbetningen sker kan liknas vid bearbetningen under drömmen Stickgold (2002) vidareutvecklade Shapiros analogi mellan EMDR och REM-sömn och postulerade att posttraumatiskt stressyndrom är en konsekvens av misslyckad minnesbearbetning, som karaktäriseras av utdragen och inadekvat dominans av det episodiska, emotionellt utmärkande, minnet. Konsolidering av det episodiska minnet sker främst i hippocampus med influenser av amygdala. En adekvat minnesbearbetning sker när informationen som lagrats i det episodiska minnet, transformeras och integreras i det semantiska minnet. På det sättet sker betydelsefull och användbar konceptualisering av den traumatiska händelsen, d.v.s. personen drar lärdom av erfarenheten. Bearbetning och lagring av semantiskt minne styrs framförallt av neocortex. Vidare gör Stickgold antagandet att, eftersom dessa processer inbegriper samma hjärnregioner som vid normal bearbetning av inkommande sensorisk information i vaket tillstånd, bör transformeringen ske under sömn, mer specifikt under REM-sömn, när sinnesmodaliteterna är avstängda. REM-sömnens funktion har, hävdar Stickgold, evolutionärt utvecklats till att integrera och försvaga det episodiska minnet. Antagandet att traumatiska minnen bearbetas under REM-sömn, gör Stickgold utifrån följande observationer: När personer med PTSD, imaginärt, exponeras för den traumatiska händelsen, sker förändringar i olika hjärnregioner, bl.a. hippocampus, visuella cortex och amygdala. Samma hjärnregioner antas vara aktiverade under REM-sömn hos personer som inte lider av PTSD. Stickgold framhåller att PTSD orsakas av en kollaps i den normala blockeringen av inflödet från hippocampus till cortex, som kännetecknas av återkommande och autentiska drömmar om den traumatiska händelsen. Denna form av drömmande återfinns, hävdar Stickgold, endast hos personer med PTSD. Därmed sker ingen adekvat bearbetning av det traumatiska minnet hos personer med PTSD. Stimulering av ögonrörelser under EMDR åstadkommer bearbetning av det traumatiska minnet på så sätt att den knuffar igång samma mekanismer som verkar under REM-sömn, via motsvarande väg som framkallar de snabba ögonrörelserna. 17

18 Även bilaterala auditiva, och taktila, stimuleringar åstadkommer minnesbearbetning på samma sätt som under REM-sömn, men fordrar andra processer. I detta fall antas bilateral stimulering operera analogt med de processer som sker när en individ ställs inför en plötslig och oväntad stimulus. Denna situation kräver, snarlikt flight-and-fight, en omfokusering av individens uppmärksamhet, som innefattar neurologisk aktivering, framförallt i hjärnstammen. Vidare uppkommer fysiologiska responser såsom förhöjd hjärtfrekvens, svettning och muskelspänning. Simultant med aktiveringen skiftas hjärnaktiviteten till ett tillstånd för minnesbearbetning. Detta tillstånd möjliggör integreringen av det traumatiska minnet i associativa, kortikala nätverk. På så sätt kan individen se betydelsen och meningen av händelsen utifrån ett större perspektiv, samt infoga detta i sitt liv. Anledningen till att EMDR är effektivare på att bearbeta minnen, än tillståndet under REM-sömn eller flight-and-fight, beror dels på att klienten mer direkt och selektivt fokuserar på det minne som skall bearbetas, och dels på att ångesten och rädslan kan bibehållas på en låg nivå i den trygga terapeutiska situationen. Finns det då någon vetenskaplig förankring i de antaganden eller hypoteser som har formulerats av Shapiro och Stickgold? Framsteg i sömn- och drömforskning har medfört att man numera kan beskriva tillståndet under REM-sömn (Jouvet, 1999). Det som utmärker REMsömn, och som skiljer den från NREM-sömn (Non Rapid Eye Movement Sleep), är: Kortikal aktivitet som vid EEG-registrering påminner om den vid vaket tillstånd Muskulär atoni, d.v.s. att musklerna är paralyserade Snabba ögonrörelser (rapid eye movements) och ryckningar i kroppsdelar Frågan är då om detta är det tillstånd som Shapiro eller Stickgold hänför till när de liknar det med det tillstånd som klienten befinner sig i under bearbetning med EMDR. Vad gäller drömmens funktion som informationsbearbetning, finns det forskare som påvisat ett samband mellan REM-sömn och inlärning hos djur, dock har ett sådant samband ännu inte kunnat uppvisats hos människor. the hypothesis that sleeping or dreaming plays an essential role in the transfer of short-term memory to long-term memory is far from proven. (Jouvet, 1999, sid. 126) Likaså har olika studier visat att det inte sker någon inlärning under sömnen eller drömmen, även om det visat sig att sömn efter inlärning kan vara nyttigt (Jouvet, 1999). Trots att uppsatsförfattaren inte har funnit forskning som har kommit fram till slutsatsen att REM-sömnens funktion inte är informationsbearbetning, eller att drömmar med tillhörande snabba ögonrörelser inte skulle vara ett utryck för denna bearbetning, bör man dock ta i beaktning några fakta som studier kunnat påvisa (Jouvet, 1999): Undersökningar och observationer har visat att människor som, genom medicinering eller p.g.a. sjukdom, saknat REM-sömn helt eller delvis inte uppvisar försämringar i minnesfunktionerna. Deprimerade patienter som medicineras med exempelvis tricykliska antidepressiva medel uppvisar inga skillnader i informationsbearbetning, jämfört med friska människor. Tricykliska antidepressiva medel hämmar REM-sömn och därmed drömmar helt eller delvis. Små bebisar uppvisar efter några veckor ett motsvarande REM-sömntillstånd som hos vuxna, men hos dessa kan man anta att det inte är fråga om en likartad informationsbearbetning som den hos vuxna. Erektion hos män, och motsvarande ökat vaginalt blodflöde hos kvinnan, uppkommer samtidigt som drömtillståndet och de snabba ögonrörelserna. Erektion uppkommer även i 18