Postoperativt återbesök

Transkript

1 Arbetsbeskrivning BM-teamet Uppdaterad senast Mottagningen Bröstmelanommottagningen är belägen på entréplan vid hisshall B. Förmiddagsmottagningen börjar vanligtvis kl och pågår fram till lunch och eftermiddagsmottagningen startar kl eller beroende på om man har halv- eller heldagsmottagning. I samma korridor finns punktionsmottagningen och mammografienheten vilket möjliggör ett gott samarbete mellan enheterna. Patienten kan exempelvis ofta få tid för punktion samma dag om läkaren vid undersökning på mottagningen funnit patologiskt palpationsfynd som inte tidigare är utrett. Bröstcancer I Lund upptäcks bröstcancer via screening i ca 60 % och kliniskt (palpabel knuta) i ca 40 %. Bröstmottagningen är en sk öppen mottagning dit patienterna kan vända sig direkt för primär utredning av knuta i bröstet. De flesta patienter har dock vänt sig till primärvården där allmänläkarna oftast är behjälpliga med att skicka remiss för mammografi/ultraljud och punktion. Om patienten inte har några riskfaktorer och där trippeldiagnostiken (palpation, mammografi/ultraljud och cytologi/biopsi) entydigt visar benignt fynd, så meddelas patienten detta per brev från oss eller vårdcentralen. Vid oklart fynd eller misstanke om cancer anmäls patienten till bröstkonferensen där behandlingsrekommendation lämnas (vidare utredning/uppföljning, operation eller om tecken på avancerad cancersjukdom; neoadjuvant cytostatikabehandling/målstyrd terapi). Screeningupptäckta fall remitteras till konferensen av mammografiläkare där punktionssvar erhålles. Inplanering av de beslutade operationsfallen sker direkt efter konferensen. På så vis kan vi även meddela patienten planerad operationsdag, då de kommer till mottagningen för besked om diagnos och rekommenderad behandling. Operationsmetod Detta stycke är placerat här för att du ska kunna ge korrekt information till patienten på mottagningen och kunna göra en preoperativ bedömning av lämplig operationsmetod i varje enskilt fall. Vid tveksamheter bör du absolut rådgöra med mer erfaren kollega, då operatören ofta inte träffar patienten förrän operationsdagens morgon och då är det väldigt olyckligt om patienten är missbedömd eller inte fått rätt information om ingreppets art och följder. Brösttumören opereras bort antingen via bröstbevarande kirurgi (BCT breast conserving therapy), vanligen sektorresektion, eller via mastektomi. Patienter som genomgår BCT måste informeras om risken för reoperation vid otillräcklig mikroskopisk marginal och att BCT kräver postoperativ strålbehandling för att minska risken för lokalrecidiv. BCT kan erbjudas patienter med unifokal cancer och ett lämpligt storleksförhållande mellan tumör och bröst så att god kosmetik kan bevaras. Detta innebär i de flesta fall en maximal tumördiameter på ungefär 3-4 cm. Vid litet bröst och/eller central tumörlokalisation kan även mindre cancertumörer behöva extirperas via mastektomi. Vid stor ptotisk byst kan BCT av tumören kompletterat med bilateral reduktionsplastik vara av värde för att minska risken för besvärande lymfödem i bröstet efter radioterapi. Bilateral reduktionsplastik i samband

2 med cancerkirurgin skall dock utföras med restriktivitet om patienten har ett BMI över 30 pga förhöjd risk för fettnekroser och sårläkningsproblem. BCT med slutning av defekten i bröstvävnaden enbart genom lösning av bröstvävnaden närmast sårhålan, via dissektion i scarpas fascieplan samt mot underliggande muskel, kan göras efter excision av max ca % av bröstvolymen. Större excisioner utgörande ca % av bröstvolymen går att göra med BCT. Då krävs en omformning av bröstet med onkoplastikkirurgisk teknik med recentralisering av areolamamillkomplex. Mastektomi utförs primärt vid multifokal cancer, utbredd DCIS och stor tumörstorlek i relation till bröstvolym. Patienter med kontraindicerande co-morbiditet mot strålbehandling erbjuds också mastektomi direkt. I vissa fall kan man göra omedelbar rekonstruktion i samband med mastektomin. Detta göres i så fall i samarbete med plastikkirurg i Malmö. Indikation för detta bör absolut diskuteras med specialist innan man informerar patienten. Vid bröstcancer utförs axillkirurgi för diagnostik av mikro- och makroskopisk regional spridning. Den främsta anledningen är att få en stadieindelning av cancersjukdomen, vilket sedan ligger till grund för rekommendation av adjuvant behandling. Förekomst av körtelmetastaser är den enskilt starkaste prognostiska faktorn. Den terapeutiska vinsten med axillkirurgi är mer ifrågasatt även om data antyder lägre risk för lokala tumörrecidiv i axillen, och därmed viss överlevnadsvinst. Vid preoperativ kännedom om axillmetastaser (cytologiverifierade patologiska palpations- eller röntgenfynd i axillen) görs axillutrymning direkt i anslutning till bröstoperationen. Annars görs sentinel node (SN) (portvaktskörtel) diagnostik. Vid SN diagnostik får patienten injicerat Technetium Nanocoll i bröstet periareolärt eller peritumoralt på avdelningen för Klinisk Fysiologi (plan 2). Detta sker på eftermiddagen dagen före operation om patienten står först på operationsprogrammet. I annat fall sker det på operationsdagens morgon. Det tas inga scintigrambilder om man inte speciellt önskar det, exempelvis vid lokalrecidiv eller vid vissa studier. När patienten är sövd sprutar operatören blåfärg (Patent V Blue) intracutant ovan tumören. Blåfärgen kan ge upphov till kvarstående tatuering vid insticksstället varför detta hudområde bör excideras och tas med i preparatet. Blåfärgen sprutas under narkos då det finns en viss risk för anafylaktisk allergisk reaktion, drabbar ca 1 av 100 patienter. Radioaktiviteten och blåfärgen följer lymfbanorna som dränerar bröst och tumörområde och fastnar i portvaktskörtlarna i axillen. I enstaka fall med medialt belägna cancertumörer kan man finna dränage till parasternala körtlar, men i regel görs inget försök till extirpation av dessa. Med hjälp av en handhållen gammaprobe, som signalerar då den riktas mot ett radioaktivt inmärkt område, och blåfärgen, kan man dissikera fram portvaktskörtlarna som i bästa fall är både radioaktivt märkta och blåfärgade. De körtlar, max 4 st, med högst radioaktiv signal skickas för fryssnitt till patologen. Det är viktigt att tänka på att en körtel packad med cancerceller inte tar upp vare sig blåfärg eller radioaktivitet. Lymfdränaget tar då en annan väg förbi den körteln. I SN metoden ingår således att operatören noggrant palperar axillen under operationen efter misstänkta patologiska körtlar, som i så fall också extirperas och skickas för fryssnitt som sentinel node. Snabbgranskningen av de fryssnittade körtlarna tar ca minuter, varunder bröstoperationen utförs. Därefter får operatören telefonbesked från patologen om huruvida man preliminärt har hittat några cancerceller eller ej. Vid benignt fynd görs ingen ytterligare axillkirurgi. Vid körtelmetastaser görs axillutrymning i samma seans.

3 Det är viktigt att informera patienten om att fryssnittsmetoden inte är 100-procentigt säker, och att patienten inte förrän vid återbesöket kan få definitivt besked på om det föreligger spridning till axillen eller ej. Fryssnitt med Haematoxylin Eosin färgning har en sensitivitet på % att hitta mikrometastaser. Vid kompletterande analyser med seriesnittning och immunohistokemi hittar man mikrometastaser i ca 10 % fler fall än vid fryssnitt. En del patienter behöver således genomgå axillutrymning i en andra seans. Värdet av axillutrymning vid mikrometastasering till axillen har börjat ifrågasättas allt mer. En nationell kohortstudie har nyligen initierats där man undviker axillutrymning vid mikrometastasering i vissa fall. Se vidare under pågående studier. Inskrivning Inskrivning inför operation sker på mottagningen i samband med diagnosbesked. Patienten har inför besöket fått hemskickat ett frågeformulär som underlättar anamnesupptagningen. Här finns frågor om andra sjukdomar, hereditet, aktuell medicinering, överkänslighet, exponering av estrogen/progesteron etc. Se bilaga under flik 4. Vid besöket går man tillsammans med patienten igenom formuläret och kompletterar vid behov. Patienten får information om planerad operation (tillvägagångssätt, förväntat resultat, tidiga och sena komplikationsrisker) samt nödvändiga preoperativa undersökningar. Om patienten är inkluderingsbar i forskningsstudie skall patienten vid mottagningsbesöket erbjudas att gå med och erhålla både muntlig och skriftlig information om studien. Förslag på lämplig studie finns oftast angivet i konferensutlåtandet, men det är upp till inskrivande läkare att noggrant kontrollera inklusions- och exklusionskriterier. Deltagande i studier är alltid frivilligt och skriftligt informerat samtycke från patienten krävs alltid för inklusion. Se flik 5 Pågående studier. Klinisk undersökning utförs; auskultation hjärta och lungor, blodtrycksmätning, inspektion och palpation av bröst (med patienten i både sittande och liggande ställning) och palpation av lymfkörtelstationer (axiller, hals, supra- och infraclaviculärt). Kontaktsjuksköterska sitter med vid besöket och tar ofta med sig patienten till angränsande rum för praktisk preoperativ information och vidare stödjande samtal. Journalanteckning dikteras enl följande mall: Korta koncisa meningar. o Besöksorsak; screeningpatient alternativt remiss från o Socialt; närmaste anhörig, barn, boende, ev hemtjänst, tobaksvanor o Hereditet (spec bröstcancer och ovarialca men även andra maligna sjukdomar) o Tidigare och nuvarande sjukdomar; inkl genomgångna operationer och orsak till tidigare sjukhusvård o Gynekologiskt; ålder vid menarche/menopaus, genomgångna graviditeter, amningstid, bruk av p-piller, p-spruta, estrogensubstitution vid menopaus? Behandlingstid? o Aktuellt; symptom, utredning, diagnos, konferensbeslut, rekommenderad behandling o Aktuell medicinering o Överkänslighet

4 o Status på sedvanligt sätt. Palpationsfynd i bröst anges med storlek, läge (enligt klockan), avstånd från mamill, ev fixering till hud eller bröstkorgsvägg, engagemang av hud; ödem, rodnad, eksem, ulceration, ev ömhet, ev spontan eller framprovocerad sekretion från mamill. o Bedömning och åtgärd. Kort sammanfattning av tidigare och aktuell sjukdomsanamnes. Information som lämnas till patienten och patientens samtycke till behandling och ev studieinklusion. Se flik 5 Pågående studier. Preoperativa undersökningar som beställes. Aktuella remisser dikteras; o Till Klin Fys för sentinel node undersökning. o Till mammolab för preoperativ indikering vid icke palpabel tumör. o Till mammolab för preparatröntgen. Alltid vid BCT och vid icke palpabel tumör vid mastektomi. o Till Klin Fys för ev EKG. Vid hjärtkärlsjukdom inkl hypertoni. o Till kardiologen vb för UKG och/eller konsultation. o Till PK-enheten för ev utsättande av Waran och andra antikoagulantia och ord om Klexanesubstitution. o Till röntgen för CT thorax och buk vid makroskopisk regional spridning.. Operationsanmälan i Orbit göres. Postoperativt återbesök Vid preoperativ misstanke om eller säkerställd bröstcancer skall patientens PAD alltid diskuteras på multidisciplinär behandlingskonferens. Där tar man hänsyn till patientens ålder, menstruationsstatus, tumörens storlek, grad, uttryck av receptorer för estrogen, progesteron och HER-2 samt spridning till axillkörtlar för rekommendation av adjuvant behandling enligt gällande vårdprogram. Patienten får vid besöket, som sker ca 2-3 veckor postperativt, muntlig och skriftlig information om PAD och rekommenderad adjuvant behandling. Anmälan till Nationellt Kvalitetsregister för bröstcancer Se Flik 6 den rosa lappen fylls i och lämnas till sekreterare. Om patienten rekommenderas adjuvant cytostatikabehandling eller annan onkologisk systembehandling skickas konferensutlåtandet som en remiss till onkologen. På så vis kan patienten snabbt planeras in för ett läkarbesök på onkologen och patienten få besked om detta datum vid återbesöket på BM-mottagningen. Recept skrives på rekommenderad antihormonell behandling (tamoxifen 20 mg x 1 alternativt aromatashämmare (anastrozol 1 mg x 1 / letrozol 2,5 mg x 1 / exemestan 25 mg x 1). Tänk på att kontrollera att inga kontaindikationer föreligger! Remiss dikteras till onkologen för postoperativ strålbehandling om patienten inte skall ha adjuvant cytostatika. Remiss dikteras till mammolab för 1-års mammografikontroll där man anger opererad sida och typ av kirurgiskt ingrepp samt kortfattat PAD och adjuvant behandling. Vid besöket kontrolleras naturligtvis också sårområdet. Kosmetiskt resultat, förekomst av serom/hematom eller infektion noteras och dokumenteras. Ärrets långsiktiga utseende går ej att bedöma förrän vid 1-årskontrollen. Vid besvärande hematom/serom tappas detta av

5 sjuksköterska. Vid tecken på infektion ges i första hand Flukloxacillin (T Heracillin 1g x 3). Vid pc allergi ges Klindamycin (K Dalacin 300 mg x 2-3)). Odling tas dessförinnan om möjligt. Sårläkningsproblem följs i regel upp vidare av mottagningssjuksköterska. Vidare uppföljning Patienter som erhåller neoadjuvant eller adjuvant cytostatikabehandling +/- trastuzumab (Herceptin ) kontrolleras vidare på onkologen. Övriga patienter följs via Bröstmottagningen. Bröstcancerpatienter följs numera med ett läkarbesök 1 år efter operationen med mer utförlig klinisk kontroll och patientinformation. En checklista finns utarbetad som stöd i handläggningen av patienten under detta besök. Det är viktigt att patienten är väl insatt i fortsatt behandling och mammografikontroller (se nedan), hur receptförskrivning sköts och att hon är välkommen att höra av sig till Bröstmottagningen vid problem. Mammografi/ultraljud är liksom tidigare utfört innan återbesöket och mammografiuppföljningen efter 1- årskontrollen har förlängts till att omfatta årliga undersökningar fram till 10 år postoperativt. Remiss till Unilabs (mammolab) för detta skall dikteras vid 1-årskontrollen. Genomläsning av Uppföljning av opererad bröstcancer stadium I-II under Flik 3 PM rekommenderas. Den ljusrosa lappen till Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer Uppföljning fylls i Se Flik 6. Malignt melanom Kutant malignt melanom utgår från hudens melanocyter. I Sverige diagnostiseras drygt 3000 fall av invasivt hudmelanom per år och sjukdomen är lika vanlig bland män och kvinnor. Solens ultravioletta (UV) strålning är den starkaste externa riskfaktorn. Den incidensökning om 5 % / år som föreligger beror sannolikt på våra ändrade solvanor. Patienter med dysplastiskt naevus syndrom (DNS) och familjärt malignt melanom har ökad risk att utveckla malignt melanom, liksom patienter med hud som är solkänslig, ljus och har många naevi, fräknar eller solbränn-skador. Anamnestiska uppgifter om att ett naevus ändrat sig, med tillväxt eller i färg eller form, bör alltid leda till excision för histopatologisk diagnostik. Som hjälp vid makroskopisk diagnostik rekommenderas även ABCDE-kriterierna. A. Asymmetri B. Border (ojämn kant) C. Colour (ojämn pigmentering, många färger, 5-6) D. Diameter (vanligen >5mm) E. Evolving (förändringar över tid) och Examine other lesions (många snarlika, dysplasi) Genom att använda dermatoskop (ett handhållet förstoringsglas med ljuskälla) kan man uppnå en högre grad av diagnostisk säkerhet av pigmenterade förändringar. Olja läggs på förändringen för att minska ljusabsorptionen i stratum corneum när linsen trycks mot huden. Dermatoskop finns på Bröstmottagningens sjuksköterskeexpedition. Där finns även en bok An Atlas of Surface Microscopy of Pigmented Skin Lesions med fina färgfotografier och beskrivningar, skriven av bla professor Christian Ingvar, som ger god vägledning i hur man

6 bedömer pigmenterade förändringar. Glöm inte de amelanotiska melanomen som saknar eller har mycket begränsad pigmentering! Primär kirurgisk behandling Vid misstanke om malignitet skall hela hudförändringen excideras med makroskopisk marginal (3 mm) och sändas till PAD. Vid uttalad misstanke om malign hudförändring på extremitet bör man frångå principen att skära i hudens sprickriktning. Om ärret är längsgående ökar nämligen möjligheten att utföra utvidgad excision med primärförslutning. Se nedan. De flesta patienterna med malignt melanom har redan fått sin diagnos via excision av hudförändringen på annan vårdinrättning (vanligen vårdcentral eller hudmottagning). De remitteras till oss för fortsatt kirurgisk behandling, vilken främst styrs av melanomets tjocklek enligt Breslow. Vid in situ melanom behövs ingen utvidgad excision om radikal excision gjorts med 3 mm marginal. Vid invasivt hudmelanom 1 mm görs utvidgad excision ner till underliggande muskelfascia, med 1 cm marginal till ärr. Primärsutur. Kan ofta göras i lokalbedövning på mottagningen. Sentinel node (SN) diagnostik görs vid förekomst av ulceration och /eller dermala mitoser. >1 mm görs utvidgad excision ner till underliggande muskelfascia, med 2 cm marginal till ärr. I första hand primärsutur. Annars delhudstransplantat. Därtill görs SN diagnostik om det inte finns tecken på makroskopisk spridning. Vid den utvidgade excisionen sätts märksutur kranialt i preparatet. Patienter med kutana melanom på fingrar och tår handläggs tillsammans med ortoped. Hals/huvudmelanom handläggs av ÖNH-specialist. Vid SN diagnostik vid malignt melanom sprutas Technetium Nanocoll intracutant runt ärret på avdelningen för Klinisk Fysilogi på operationsdagens morgon. Scintigrambilder med gammakamera tas över injektionsställe, lymfbanor och regional(a) lymfkörtelstation(er). Vid bålmelanom är det viktigt att bilder tas över både axiller och ljumskar då dränage kan ske till flera lymfkörtelstationer. Vid låga bålmelanom och melanom på nedre extremitet utförs ibland även SN-SPECT-CT för att preoperativt få en bättre uppfattning om hur djupt portvaktskörteln ligger i ljumsken. Även patienter med höga bålmelanom där man förväntar sig lymfdränage till fossa supraclav är lämpliga att undersöka med denna metod då man bättre kan planera operationsläge. Då patienten är sövd sprutas blåfärg (Patent V Blue) vid ärret. Vid operationen utförs den utvidgade excisionen enligt ovan och exploration av lymfkörtlar utförs med extirpation av sentinel nodes för histopatologisk diagnostik. Fryssnitt är ej tillämpligt vid malignt melanom.

7 SN diagnostiken vid malignt melanom infördes av professor Morton, USA och har nu stor utbredning i västvärlden. I den första randomiserade studien (MSLT-1, randomisering mellan SN diagnostik och utvidgad excision och enbart utvidgad excision) ville man visa att detta förfaringssätt, där sedan SN-positiva patienter (det vill säga mikrometastasering till regionala lymfkörtlar) senare opererades med körtelutrymning, var överlägset att enbart göra utvidgad excision. Morton redovisade endast delar av data initialt (2004) som talade för att SN diagnostiken hade överlevnadsvinster, men vid senare presentation (Världskongressen i Vancouver, september 2005) fanns ingen signifikant skillnad beträffande total överlevnad när man analyserade alla patienter (intention to treat). Detta har ju naturligtvis förvirrat något, men melanomsamfundet håller fast vid SN diagnostik, då lymfkörtelmetastaser är den allra starkaste prognostiska faktorn för melanom tjockare än en millimeter, det vill säga en ännu viktigare prognostisk faktor än tumörtjocklek och ulceration. Detta har flera oberoende studier slagit fast. Härmed är SN status obligat om patienten ska inkluderas i adjuvanta studier. Svenska Melanomstudiegruppen (SMSG) rekommenderar åtgärden. Morton har initierat en ny studie, MSLT-II, öppen för världssamfundet, där man, på grund av ovanstående fynd randomiserar SN-positiva patienter (cirka 20 % av de SN-opererade) till antingen körtelutrymning eller wait and see med enbart ultraljudskontroll av respektive körtelstation. SMSG rekommenderar inklusion i denna studie. Lund är det enda sjukhus i Sverige som inkluderat patienter. Studien är färdig inluderad och nu återstår uppföljningen av dessa patienter. Se Flik 5 Pågående studier; MSLT-II studien. Vid pos SN rekommenderas nu åter körtelutrymning på sedvanligt sätt tills vi ser resultatet av MSLT-II studien. Vill patienten inte opereras återstår kliniska kontroller. Ultraljudskontroller är inte tillgängliga utanför studien. Metastaserad sjukdom Vid makroskopiskt förstorade lymfkörtlar utförs finnålspunktion för säker diagnostik och patienten genomgår CT-PET för att utesluta generalisering innan man planerar för operation. Om patienten endast har regionalt spridd sjukdom utförs lymfkörtelutrymning (ilio)inguinalt eller axillärt. Om CT-PET visar enstaka tumörmanifestationer även på andra ställen kan kirurgi övervägas i kurativt syfte. Palliativ kirurgi kan vara aktuell som symptomlindring, för att minska tumörbörda eller för att undvika ulcerationer vid hotande hudgenombrott. Onkologisk behandling av malignt melanom har under lång tid endast givit ringa respons. DTIC har varit golden standard i årtionden. DTIC i kombination med andra preparat som exempelvis interferon har också provats med marginellt bättre respons till priset av närmast otolererbara biverkningar. Sedan några år ser det dock ljusare ut för dessa patienter. Hos >50% av alla kutana melanom föreligger en BRAF mutation (BRAF pos). Hos dessa patienter finns möjlighet till behandling med BRAF hämmare, (vemurafenib och andra) vilket ger snabb symptomlindring och regress av tumörbördan i de flesta fall. Tyvärr utvecklas dock en tolerans mot behandlingen efter median ca 8 månader. Försök med en kombination av olika tyrosinkinashämmare har därför inletts. Adjuvantstudier har också initierats för BRAF pos patienter. Vid BRAF wild type (BRAF neg) finns i första hand immunomodulerande läkemedel (ipilimumab) att tillgå. Patienter med generaliserad sjukdom bör därför remitteras till onkologen för ställningstagande till systemisk behandling.

8 Vid lokalrecidiv och intransit metastaser på extremitet kan man överväga remiss till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg för hyperterm perfusion. Man ser tumörremission i upp till 75 % av dessa fall och behandlingen kan upprepas. Samtliga fall med metastaserad sjukdom bör diskuteras på multidisciplinär behandlingskonferens. Inskrivning Det vanliga är att patienten är remitterad till oss för utvidgad excision och sentinel diagnostik efter att ha fått diagnosen malignt melanom. Patienten har inför mottagningsbesöket fått hemskickat ett frågeformulär som underlättar anamnesupptagningen. Här finns frågor om andra sjukdomar, hereditet, aktuell medicinering, överkänslighet, etc. Se bilaga under Flik 4. Vid besöket går man tillsammans med patienten igenom formuläret och kompletterar vid behov. Solvanor penetreras. Patienten får information om planerad operation (tillvägagångssätt, förväntat resultat, tidiga och sena komplikationsrisker) samt nödvändiga preoperativa undersökningar. Klinisk undersökning utförs; auskultation av hjärta och lungor samt blodtrycksmätning. Inspektion av hudkostym efter fler malignitetssuspekta förändringar, gärna också med hjälp av dermatoskop. Inspektion av ärret efter melanomexcisionen med bedömning huruvida primärförslutning efter den utvidgade excisionen anses möjlig eller om man behöver använda delhudstransplantat. Palpation av lymfkörtelstationer (axiller, hals, supra-/ infraclaviculärt och inguinalt). Man noterar hud och hårfärg för att bedöma solkänslighet. Kontaktsjuksköterska tar sedan med sig patienten till angränsande rum för praktisk preoperativ information och vidare stödjande samtal. Journalanteckning dikteras enl följande mall: Korta koncisa meningar. o Besöksorsak; remiss från för ex utvidgad excision och sn diagnostik pga malignt melanom o Socialt; närmaste anhörig, barn, boende, ev hemtjänst, tobaksvanor o Hereditet (spec malignt melanom men även andra maligna sjukdomar) o Tidigare och nuvarande sjukdomar; inkl genomgångna operationer och orsak till tidigare sjukhusvård o Aktuellt; förändringens lokalisation, hur den upptäcktes, när den exciderades och PAD svar (melanomtyp, tjocklek enl Breslow, Clarknivå, ulceration, radikalitet) o Aktuell medicinering o Överkänslighet o Status på sedvanligt sätt o Bedömning och åtgärd. Kort sammanfattning av tidigare och aktuell sjukdomsanamnes. Information som lämnas till patienten och patientens samtycke till operation. Planering av operationsdag med inskrivning av detta i op-pärm samt i Orbit. Preoperativa undersökningar som beställes. Aktuella remisser dikteras; o Till Klin Fys för sentinel node undersökning. Vid bålmelanom skall bilder tas både inguinalt och axillärt. o Till Klin Fys för ev EKG. Se pm o Till kardiologen vb för UKG och/eller konsultation. o Till PK-enheten för ev utsättande av Waran och Klexanesubstitution.

9 o Till CT-PET vid tecken på makroskopisk regional spridning Postoperativt återbesök och vidare uppföljning PAD diskuteras på multidisciplinär behandlingskonferens innan patienten kommer på återbesök. Vid benignt PAD efter WLE för melanom < 2mm enl Breslow utan ulceration och benign SN planeras ingen ytterligare uppföljning. Pat bör informeras om självundersökning och vikten av försiktiga solvanor. Riskpatienter bör remitteras till hudklinik för regelbundna kontroller. Vid benignt PAD efter WLE för melanom med ulceration oavsett tjocklek och för melanom > 2mm enl Breslow samt benign SN skall patienten följas med kliniska kontroller 1 g / år i 3 år. Om patienten har sin hemort utanför mellersta Skånes upptagningsområde kan den lämpligen återremitteras för dessa kontroller till hemortslasarettet. Vid positiv SN bör patienten erbjudas regional lymfkörtelutrymning och sedan uppföljning med kliniska kontroller var 6:e månad i 3 år. Patienter med lokoregionalt recidiv kontrolleras var 3:e till 6:e månad i 2-3 år och sedan individuellt. Patienter med generaliserad sjukdom kontrolleras vanligtvis via onkologen. Då det numera finns effektiva systembehandlingar att tillgå vid spridd sjukdom så har indikationerna ökat för BRAF mutationsanalys och kontroller med CT / CT-PET. Följ konferensbeslut. Vid det postoperativa återbesöket kontrolleras också sårområdet. Vid tecken på infektion ges i första hand Flukloxacillin (T Heracillin 750 mg x 3). Vid pc allergi ges Klindamycin (K Dalacin 300 mg x 2-3)). Odling tas dessförinnan om möjligt. Sårläkningsproblem följs i regel upp vidare av mottagningssjuksköterska. Vid efterföljande kontroller utförs klinisk undersökning av operationsområde, lymfkörtelstationer och allmäntillstånd. Bedömning görs av hela hudkostymen avseende pigmenterade förändringar och excision utförs av melanomsuspekta förändringar. Patienten instrueras om självundersökning av hud, primärt operationsområde samt regional lymfkörtelstation. Information ges om lämpliga solvanor. Remiss till Onkogenetiska mottagningen övervägs om det finns släktingar till patienten som behandlats för malignt melanom eller om patienten haft mer än ett melanom. Canceranmälan görs via ifyllande av den gula lappen till Nationellt Kvalitetsregister för Malignt Melanom Se Flik 6. Den läkare som lämnar postoperativt PAD till patienten är ansvarig för att den gula lappen fylls i.

10 Avdelning 14 Patienter som skall opereras läggs in på avd 14. Morgonrond sker direkt efter morgonmötet och eftermiddagsrond hålls efter att man är färdig med operationer eller mottagningsarbete. Eftersom BM-teamet normalt sett inte har så många inneliggande patienter och inskrivningen sker via mottagningen, så finns det ingen avdelningsplacerad läkare i schemat. Avdelningsarbetet sker således främst i anslutning till ronderna. De patienter som ska opereras under dagen (3-4 st) träffar operatören som går igenom planerat ingrepp ytterligare en gång, kontrollerar att alla preoperativa undersökningar är gjorda och ritar ut incisionslinjer och ev andra riktmärken med patienten i sittande ställning. Operatören är ansvarig för att en korrekt medicinlista finns inskriven i Melior. Utskrivning av opererade BM-patienter sker i möjligaste mån av ansvarig operatör. Sår och operationsområde kontrolleras och sedvanliga postoperativa råd ges. Patienten informeras om operationens gång och om de preparat som skickats för PAD. Patienter som genomgått axillutrymning ska träffa sjukgymnast för råd om rörelseträning innan hemgång. Sjukskrivning: Efter operation för bröstcancer är det ofta rimligt med 2-3 veckors sjukskrivning. Efter protesrekonstruktioner finns det oftast behov av längre sjukskrivning pga rörelseinskränkning. Efter utvidgad excision och sentinel node diagnostik pga malignt melanom är behovet av sjukskrivning avhängigt lokalisationen av melanomet och patientens yrke och kan variera mellan 1 och 3 veckor. Vid större melanomkirurgi som exempelvis inguinal/iliakal lymfkörtelutrymning är ca 3-4 veckors sjukskrivning rimligt. Analgetika: Den postoperativa smärtan brukar vara lindrig efter operation för bröstcancer eller malignt melanom. Paracetamol (Panodil) är tillräckligt i de flesta fall, men ibland kan det vara lämpligt att ge patienten ett recept på Tramadol (50 mg) i liten mängd att hämta ut vid behov. Klexane och antibiotika efter hemgång ges i enstaka fall. Se pm. Patienten anmäls till tumörkonferens och ska därefter ha ett återbesök till mottagningen för PAD besked. Sekreterare ordnar detta om man dikterar in det i epikrisen. Epikriskopia bör skickas till inremitterande läkare. Vid korta vårdtider är operatören ansvarig för att epikrisen dikteras. Vid längre vårdtider är utskrivande läkare ansvarig för att epikrisen dikteras. Epikrisdikteringen kan dock delegeras till exempelvis AT- eller ST-läkare. Att patienten har drän kvar efter axillutrymning eller mastektomi är ingen anledning till att stanna kvar på sjukhuset. Mår patienten bra i övrigt, kan han/hon skrivas ut med instruktioner om hur man mäter och tömmer dränet dagligen, alternativt gå till patienthotellet för att få hjälp av sjuksköterska. Patienthotellet är också en bra utslussningsväg för åldrade patienter som kan behöva lite extra hjälp före hemgång. De flesta BM-patienterna skrivs ut operationsdagens kväll eller på morgonen dagen efter operation om förloppet är komplikationsfritt. Undantag är patienter som genomgått protesrekonstruktion, inguinal/iliakal lymfkörtelutrymning eller delhudstransplantation på nedre

11 extremitet. De behöver oftast några dygns inneliggande vård pga rörelseinskränkning och/eller smärtproblematik.