Vårdprogram för malignt melanom

Transkript

1 Vårdprogram för malignt melanom 2004 Vårdprogrammets giltighetstid:

2 Vårdprogram för malignt melanom Diagnostik, behandling och uppföljning i södra sjukvårdsregionen 2004 Stopp för inklusion av nya patienter i den Nordiska studien av postoperativ adjuvant interferon-alfa2b behandling hos patienter med högrisk melanom (se protokoll sista sid)

3 Vårdprogram för malignt melanom ISBN X Onkologiskt centrum, Lund

4 Vårdprogram för malignt melanom Förord Föreliggande vårdprogram ersätter tidigare vårdprogram för melanom, utgivet 1985, och har godkänts av Regionalt medicinskt råd för tumörsjukdomar. Det är en kortfattad och uppdaterad sammanfattning som till stora delar överensstämmer med Socialstyrelsens Faktabas ( I programmet finns en lista över specialintresserade läkare på sjukhusen i södra sjukvårdsregionen samt dessutom en förteckning över de studier som är aktuella inom regionen. Någon detaljerad referenslista finns inte, utan vi har endast angivit några få nyckelreferenser och hänvisar i övrigt till Socialstyrelsens utmärkta länk. Vårdprogrammet omfattar i huvudsak hudmelanom. Beträffande de mer ovanliga formerna, som ögon- och slemhinnemelanom, berörs dessa översiktligt i två separata avsnitt. Ett prospektivt nationellt kvalitetsregister, som har startat sedan 2004 omfattande kirurgi, PAD och uppföljning, presenteras för att vi i framtiden via regiondagar ska kunna följa utvecklingen i regionen. En uppdatering av vårdprogrammet kommer att ske våren Vårdprogrammet finns på Onkologiskt centrums hemsida ( i PDF-format. Lund Christian Ingvar Doc, överläkare, Kirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Johan Westerdahl Doc, överläkare, Kirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Thor A Alvegård Sekr, Regionalt medicinskt råd för tumörsjukdomar Verksamhetschef, Regionalt tumörregister/onkologiskt centrum 3

5 Vårdprogram för malignt melanom 4

6 Innehållsförteckning Vårdprogram för malignt melanom Sammanfattning - hudmelanom...7 Kontaktpersoner i södra sjukvårdsregionen Epidemiologi och etiologi Diagnostik och utredning Histopatologisk bedömning Stadieindelning Behandling Prognos Remitteringsvägar Uppföljning Psykosociala aspekter Ögonmelanom Slemhinnemelanom Omhändertagande av familjer med misstänkt/hereditärt melanom Kvalitetsregister...28 Referenser och hänvisningar...29 Bilagor: Kvalitetsregisterblanketter: a. Anmälan...31 b. Histopatologi...33 c. Uppföljning...35 Förkortade studieprotokoll - anvisningar: 1. Utvärdering av resektionsmarginalens betydelse för överlevnad och recidiv vid malignt melanom med tumörtjocklek >2.1 mm - en skandinavisk multicenterstudie Tidigdiagnostik av regional och generell tumörspridning vid malignt melanom - sentinel node-kirurgi, tumörmarkörer och immunreaktivitet i lymfkörtel Post-operative Adjuvant Interferon-Alpha2b in Resected High-Risk Primary and Regionally Metastatic Melanoma- A 3-Arm Multicenter Randomized Phase III Trial Phase III Study of Heat Shock Protein-Peptide Complex-96 (NSPPC-96) versus Physician s Choice Including Interleukin-2 and/or Dacarbazine/Temozolomidebased Therapy and/or Complete Tumor Resection in Stage IV Melanoma

7 Vårdprogram för malignt melanom 6

8 Vårdprogram för malignt melanom Sammanfattning - Hudmelanom Anamnes: Hudtyp: Diagnos: Dysplastiskt naevus syndrom (DNS), familjärt malignt melanom. Solkänslig, ljus, många naevi, fräknar, solbrännskador. Hudförändringar med hastig tillväxt eller som ändrar karaktär ska misstänkas. Dermatoskopi ökar diagnostiska säkerheten. Hela förändringen ska excideras med makroskopisk marginal (3 mm) och sändas till PAD. Använd aldrig laser och undvik shaving och stans! Glöm inte att undersöka regionala lymfkörtlar. Minnesregel: A symmetry, B order, C olour, D iameter, E xamine other lesions. PAD: Primärtumörens lokal, storlek (diameter i mm), tumörtjocklek (enl Breslow), tumörtyp (SSM, NM, ALM, eller LLM), invasionsdjup (enl Clark I-V), eventuella regressionsfenomen, ulceration, radikalitet och sidomarginal. Primär kirurgisk behandling: Melanoma in situ Invasivt hudmelanom (tjocklek) 1 mm Makroskopisk marginal med 3 mm. Vanligen behövs inte utvidgad excision. Utvidgad excision med 1 cm marginal till ärr och primärsutur. 1,01 2,0 mm* Utvidgad excision med 2 cm marginal till ärr med primärsutur. Hudtransplantat sällan nödvändigt. >2 mm* Studie enl SMSG som randomiserar mellan liten (2 cm) och stor (4 cm) utvidgad excision. Transplantation oftast nödvändig vid stor excision. > 4 mm, eventuellt till adjuvant interferonstudien * Beträffande melanom med tumörtjocklek >1,5 mm kan inklusion ske i sentinel node studien. Vid subklinisk metastasering ska en kompletterande utrymning av aktuell lymfkörtelstation göras. Lokal och intransit metastasering: Behandling: Makroskopisk radikal kirurgi eftersträvas och generalisering uteslutes. Sentinel node förfarande kan övervägas då ofta samtidig regional subklinisk metastasering förekommer. Regional hyperterm perfusion vid recidiverande extremitetsmelanom utan generalisering. 7

9 Vårdprogram för malignt melanom Klinisk regional metastasering: Utredning: Bekräfta misstanken med finnålbiopsi (FNA). Undersök primära op-ärret och hudkostymen. CT buk/thorax (retroperitoneala körtlar) och ev CT/MR skalle. Diskussion vid regional onkologisk konferens. Behandling: Radikal utrymning, i axillen nivå I-III och i ljumske även iliacala körtlar på vida indikationer. Modifierad radikal neck dissektion vid ÖNH melanom. Vid radikalt kurativt syftande kirurgi överväg adjuvanta interferonstudien. Regional hyperterm perfusion kan övervägas vid inoperabilitet. Strålbehandling sällan indicerad. Generalisering: Utredning: Behandling: Bekräfta med finnålsbiopsi (FNA). CT buk/thorax och ev CT/MR skalle. Diskussion vid regional onkologisk konferens. Ingen kurativ behandling är känd. DTIC ger remission i 20 % av fallen. All annan behandling (Interferon,IL-2, annan cytostatika/kombinationer, vaccination) är experimentell och skall bedrivas via protokoll. Palliativ kirurgi rekommenderas efter diskusion. Strålbehandling mot hjärnmetastaser och skelettmetastaser kan övervägas. Kliniska kontroller: Klinisk undersökning av op-område, hudkostym, regionala lymfkörtlar och AT. Melanom 1.5 mm En postoperativ kontroll hos operatören. PAD besked. Upprepad information om sjukdomen. Instruktion till egen kontroll. Återbesök efter 1 år, därefter inget mer Melanom >1,51 mm Som ovan 1gång/år i 3 år Studiepatienter Enligt studien Enligt studien 8

10 Vårdprogram för malignt melanom Studier i södra sjukvårdsregionen per Studie Nationell Inklusion Randomisering/grupper Information Excision Ja Primära bål och extremitets melanom > 2 mm enl. Breslow Sentinel node Ja Primära bål och extremitets melanom >1,5 mm enl. Breslow Två grupper: 2 resp. 4 cm utvidgad excision Nej, kohortstudie för detektion av mikrometastasering till regionala lymfkörtlar. Studie: jämförelse med tumörmarkörer i blod och urin. Onkologiskt centrum C Ingvar, J Westerdahl eller onkologkonsult Adjuvant Interferon Ja Primära hudmelanom >4 mm och/eller radikaloperation för regionalt lymfkörtelrecidiv Tre grupper: kontroll, interferon 1 år resp. 2 år. Life-quality studie kopplad. C Ingvar eller onkologkonsult Vaccination Lund / Göteborg Generaliserade patienter utan CNSengagemang (Stad 4) med kirurgiskt extirpabel tumörvävnad. Två grupper: vaccination av egen tumörvävnad resp DTIC eller IL-2 C Ingvar, J Westerdahl, L Lundgren eller onkologkonsult

11 Vårdprogram för malignt melanom KONTAKTPERSONER I SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN Sjukhus Klinik Namn Halmstad Kirurgiska kliniken Heitti Teder Helsingborg Kirurgiska kliniken Per-Ebbe Jönsson Hudkliniken Mats Bjellerup Karlshamn Kirurgiska kliniken Torben Navne Karlskrona Kirurgiska kliniken Bengt Jernby Hudkliniken Kari Dunér Kristianstad Kirurgiska kliniken Ingmar Grybäck Hudkliniken Magnus Irestedt, Lars-Erik Wirestrand Landskrona Kirurgiska kliniken Anders Alwmark Lund Kirurgiska kliniken Christian Ingvar, Johan Westerdahl Hudkliniken Mikael Klinker, Kari Nielsen Onkologiska kliniken Lotta Lundgren, Håkan Olsson OnkGyn kliniken Mårten Kalling Patologiska kliniken Anna Måsbäck Ögonkliniken Vesna Ponjavic Öronkliniken Peter Wahlberg Regionala Tumörregistret Gertrud Andersson Malmö Plastikkirurgiska kliniken Tuve Mårtensson, Jörg Bohn Hudkliniken Timor Saighani, Åke Svensson Onkologiska kliniken Gunnar Westman, Izabella Nilsson Trelleborg Kirurgiska kliniken Jacob Kaij Hudkliniken Ragnar Carstam Växjö Kirurgiska kliniken Magnus Nilsson Onkologiska kliniken Thomas Edekling Hudkliniken Lars Hjort Ystad Kirurgiska kliniken Britten Klöfver-Ståhl Ängelholm Kirurgiska kliniken Gunnar Alinder 10

12 Vårdprogram för malignt melanom 1. Epidemiologi och etiologi I kroppen finns mellan två och tre miljarder melanocyter. Det är celler som producerar melanin, ett brun-svart pigment som har en fotoprotektiv roll i huden. Vår hudfärg beror inte på antalet melanocyter utan snarare på deras morfologi och funktion. Malignt hudmelanom utgår från hudens melanocyter. I Sverige registrerades nya fall av invasivt hudmelanom år 2000 (Cancer Incidence in Sweden 2000). Av dessa var en knapp majoritet kvinnor. I södra regionen registreras under samma år 342 nya fall. Hudmelanom förekommer i alla åldrar från puberteten och uppåt. Melanom är mycket sällsynt hos barn. Medianåldern vid insjuknandet är 60 år, något yngre för kvinnor. Incidensen har på senare år visat tecken på att minska i de yngre åldersgrupperna medan den fortfarande ökar hos personer över 50 år, även om ökningstakten hos dessa har avtagit från tidigare 6 % per år till mellan 2 och 3 % under 90-talet. Melanom med annan lokalisation än huden (öga och slemhinnor) är cirka 100 per år i Sverige. Dessa grupper har inte ökat alls under motsvarande period. Majoriteten, drygt 80, sitter primärt i ögats druvhinna (uvea). I övrigt se avsnitt 10 och 11. Dödligheten i hudmelanom i Sverige har ökat något fram till mitten av åttiotalet. Ökningen har dock inte varit lika stor som incidensökningen. Sedan slutet av åttiotalet har dödligheten successivt planat ut för att under nittiotalet åtminstone hos kvinnor sjunka med i genomsnitt cirka 2 % per år. Aktuell statistik talar för att cirka 80 % av alla patienter med hudmelanom botas permanent. Solbestrålning har visat sig vara den viktigaste kända omgivningsfaktorn för uppkomst av malignt melanom. Detta samband har bedömts svara för cirka % av alla maligna hudmelanom. Emellertid är sambandet komplext då det är intermittent intensiv exponering, med akut solbrännskada, som tycks vara skadligast. Många studier har pekat på att solbrännskador som uppkommit under uppväxtåren skulle medföra en större risk för att insjukna i melanom, men även solbrännskador i vuxen ålder medför en riskökning. Solens cancerframkallande effekt orsakas av den ultravioletta (UV) strålningen. UV-strålning är elektromagnetisk strålning som klassiskt indelas i UVA ( nm), UVB ( nm) och UVC ( nm). UVC absorberas i ozonlagret varför man kan bortse från denna strålning på jordytan. Man har länge trott att det bara var UVB som var cancerframkallande, men det finns nu fastslaget att även UVA spelar en roll. Det är dock fortfarande oklart vilka våglängder som är betydelsefulla. Förutom solen finns i vår omgivning en mängd andra UV strålningskällor. Ur klinisk synvinkel torde solarier (producerar huvudsakligen UVA strålning) vara viktigast då det finns ett flertal studier som påvisar ett starkt positivt samband mellan solariebruk och melanom. På grund av metodologiska tillkortakommanden i flertalet studier går det dock inte att dra helt säkra slutsatser. Ärftliga fall av malignt melanom bedöms uppgå till cirka 4-10 % av totala antalet melanomfall. Mutation av CDKN2a-genen på den korta armen av kromosom 9 har påvisats i 11

13 Vårdprogram för malignt melanom en andel av familjer med ärftligt melanom. I dessa CDKN2a-familjer har man också registrerat en ökad risk att drabbas av pankreascancer och eventuellt bröstcancer (Borg et al. JNCI 2000). Konstitutionella faktorer har också visat sig vara av stor betydelse för uppkomst av hudmelanom. Individer med ljus hud, fräknar och blont eller rött hår, dvs individer med sämre pigmenteringsförmåga, uppvisar en klart ökad risk för melanom. Vidare finns det i litteraturen entydiga data talande för att antalet naevi, både vanliga och atypiska, innebär en ökad melanomrisk. 2. Diagnostik och utredning Malignt melanom kan i typiska fall diagnostiseras kliniskt på ett tidigt stadium med hjälp av okulär besiktning av den pigmenterade hudförändringen. Ett tränat öga ställer rätt diagnos i cirka 70 % av fallen. Den diagnostiska träffsäkerheten kan hos en van undersökare öka med upp till 15 % om dermatoskopi används (Menzies et al 2002). Dock kan en helt säker diagnos bara ställas histopatologiskt. Därför är det väsentligt att framhålla att diagnosen malignt melanom måste grunda sig på en histopatologisk undersökning av tumören. Hela den pigmenterade hudförändringen måste avlägsnas genom excisionsbiopsi. Med en incisionsbiposi, till exempel stansbiposi eller shaving, riskerar man att en icke representativ del av lesionen undersöks. Defokuserad laser har ingen plats i handhavandet av pigmenterade hudförändringar då dessa orsakar en evaporisering av vävnaden och därmed ingen möjlighet till histopatologisk diagnos. För kontroll av individer med multipla pigmenterade lesioner finns olika möjligheter för digital fotografering med datoriserad lagring för senare jämförelse. 2a. Naevus Det finns två huvudtyper av förvärvade benigna naevi, nämligen banala och dysplastiska. Banala naevi är jämnt pigmenterade och välavgränsade hudförändringar (macula) som nybildas under uppväxten upp till års ålder. De finns hos praktiskt taget alla individer. Svenskar anses i genomsnitt ha knappt 70 naevi totalt på hudkostymen. Det totala antalet naevi korrelerar väl med antalet naevi på överarmens lateralsida, lårens framsida respektive ryggen. 2b. Dysplastiskt naevus Till skillnad från banala naevi så är dysplastiska naevi ojämnt pigmenterade förändringar med oregelbunden avgränsning som ofta nybildas i vuxen ålder. Kliniskt dysplastiska naevi finns hos knappt 20 procent av normalbefolkningen, men hos upp till hälften av alla patienter med malignt melanom. Någon säker överensstämmelse mellan den kliniska och histopatologiska bilden vad gäller dysplasi (atypi) finns dessvärre ej. 12

14 Vårdprogram för malignt melanom Differentialdiagnostiska tips Färg Banala naevi jämn brun färg, många lika, homogent pigmentnätverk Dysplastiska naevi varierande bruna färgnyanser, rodnader, oregelbundet pigmentnätverk Form rund, slät, regelbunden, makulär eller papulär oregelbunden, oskarpa gränser, makulär eller makulo-papulär olikstora, stekt ägg Storlek ofta <5 mm många >5 mm Antal oftast inte så många ofta många och stora Lokalisation solexponerade ytor, perifert vanligen bålen, centralt 2c. Melanom Med tidig diagnostik och kirurgisk behandling är sjukdomen botbar. De tidiga formerna av malignt melanom (in situ melanom) går oftast inte att kliniskt skilja från dysplastiskt naevi. Anamnestiska uppgifter om förändringar i ett naevus, såsom hastig tillväxt och ändring i färg och form bör alltid leda till excisionsbiopsi för histopatologisk diagnostik. Sannolikt har en varierande andel av melanom av typ superficiellt spridande melanom (SSM) sitt ursprung i naevi. I dessa fall finns det ofta anamnes på en pigmenterad hudförändring som funnits i många år. Lentigo maligna (in situ formen av lentigo maligna melanom) är pigmenterade förändringar hos äldre personer som bildas inom kroniskt solexponerade områden framförallt i ansiktet. Lentigo maligna melanom (LMM) kan utvecklas i dessa och då oftast inom en begränsad del av förändringen. Nodulärt melanom (NM) utgörs ofta av en ny förändring som patienten bara iakttagit några månader. Den ser vanligen ut som en mörkbrun-blåsvart papel som tillväxer successivt. Akralt-lentiginöst melanom (ALM) utgår från fotsulor, handflator och nagelbäddar. Framför allt melanom i nagelbädden misstolkas inte sällan primärt som effekter av trauma, infektion eller svampväxt och leder därmed till en fördröjning av diagnosen. Vid familjär förekomst av malignt melanom förekommer ofta ett antal släktingar med många dysplastiska naevi. Kopplingen mellan hereditet för malignt melanom (minst två släktingar som har eller har haft malignt melanom) och förekomst av dysplastiskt naevus benämnes dysplastiskt naevussyndrom (DNS). Omkring hälften av familjemedlemmarna i dessa familjer har dysplastiskt naevussyndrom. Dessa individer löper en kraftigt ökad risk för utveckling av hudmelanom och bör därför kontrolleras regelbundet. Detta kan erbjudas på hudklinikernas pigmentmottagningar. Mutation i kromosom nr 9 (CDKN2a genen) har fastställts i c:a 25 familjer i Sverige med ärftligt melanom. Penetransen för genbärarna att utveckla melanom under sin livstid uppskattas till mellan 70 och 80 procent. Sålunda utgör dessa familjer en extrem högriskgrupp, värd att screena. I södra Sverige har vi 12 kända familjer där alla intresserade familjemedlemmar för närvarande utreds via onkogenetiska mottagningen och hudmottagningen i Lund med gentest och klinisk genomgång. 13

15 Vårdprogram för malignt melanom Ett mycket litet antal av patienterna (<5 %) med primärt malignt melanom har en klar spridning av sjukdomen vid diagnostillfället. Den vanligaste metastaslokalisationen är de regionala lymfkörtlarna, men ibland ser man vid avancerade primära tumörer en utsådd av små tumörhärdar runt den primära lesionen, så kallade satellithärdar. Det förekommer också att man finner spridd sjukdom utan att man kan återfinna någon primär tumör. Primärtumören har i dessa fall sannolikt gått i regress. Det primära melanomet kan sakna pigmentering ibland (amelanotiskt melanom). Diagnostiken av dessa tumörer är naturligtvis mycket svår och kommer i de flesta fall som en överraskning först när förändringen exciderats. Avsaknad av pigmentering är dock relativt vanligt bland metastaser av melanom. 2e. ABCDE-kriterierna, hjälp vid diagnos av malignt melanom A Asymmetri B Border (ojämn kant) C Colour (ojämn pigmentering, många färger, 5-6) D Diameter (vanligen >5 mm) E Examine other lesions (många snarlika, dysplasi) 2f. Dermatoskopi. (Dermoscopi) En högre grad av diagnostisk säkerhet vid bedömning av pigmenterade förändringar kan uppnås genom att använda ett dermatoskop, som är ett handhållet förstoringsglas med inbyggd ljuskälla som medger en noggrannare bedömning av en pigmenterad hudförändring. Olja läggs på förändringen för att minska ljusabsorptionen i stratum corneum när linsen tryckes mot huden. Ett symmetriskt jämnt pigmentnätverk med en eller två färgsättningar är sällan associerade med malignt melanom, medan asymmetri, 5-6 färger, blåvit slöjbildning, oregelbundna pigmentansamlingar med stråkighet framförallt i periferin gör diagnosen malignt melanom mer sannolik. Det måste dock understrykas att det inte finns någon hundraprocentig diagnostisk säkerhet med dermatoskopi, även om det är dokumenterat överlägset enbart ögat. Störst diagnostisk svårighet ger de melanom som har en mycket begränsad eller avsaknad pigmentering (amelanotiska) och därmed regelmässigt missbedöms. (Menzies et al 2002) 2g. Radiologisk utredning Vid in situ melanom, lentigo maligna och melanom med en tjocklek <1,5 mm (enligt Breslow) finns ingen indikation för rutinmässig radiologisk utredning. I övriga fall med nydiagnostiserat malignt melanom rekommenderas röntgen pulm som en utgångsbild, dels för att utesluta generalisering, dels att ha för jämförelse om kliniska symtom som föranleder ny röntgen uppkommer framöver. Någon indikation för att rutinmässigt följa patienten med lungröntgen finns inte. Vid misstanke om generaliserad sjukdom vid det primära diagnostillfället eller senare i förloppet rekommenderas förutom klinisk undersökning CT-thorax/buk (retroperitonela körtlar) och ev CT-skalle/MRT. Det senare då melanom har en speciell benägenhet för spridning till CNS. 14

16 Vårdprogram för malignt melanom 3. Histopatologisk bedömning För att underlätta den histopatologiska diagnostiken med radikalitetsbedömning bör preparatet suturmärkas. Rita gärna en liten bild av förändringens lokalisation på PADremissen. Den histopatologiska bedömningen av melanom och andra oklara pigmenterade hudförändringar bör om möjligt (antingen primärt eller vid en eftergranskning) utföras av patolog med särskild erfarenhet av malignt melanom. 3a. Primär tumör Tumörtjockleken mätt i millimeter enligt Breslow är i avsaknad av lymfkörtelstatus (se nedan) den viktigaste prognostiska parametern och styr därför behandling och uppföljning. Uppgift om ulceration (ja/nej) skall alltid anges då denna variabel numera påverkar melanomklassifikationen enligt American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sammanfattningsvis bör varje PAD över malignt melanom innehålla: 1. Tumörtjocklek enligt Breslow (mm) 2. Ulceration (Ja/Nej) 3. Histogenetisk typ (SSM, NM, LMM, ALM eller annan variant) 4. Invasiondjup enl Clark I-V (Clark I = melanoma in-situ) 5. Radikalitet, med sidomarginal i mm 6. Förekomst av markerade regressionsfenomen Dessa sex parametrar är att anse som obligata och går det av någon anledning inte att bedöma någon eller några av dessa måste detta anges i PAD-svaret. Annan information av intresse är: 7. Förekomst av pre-existerande naevus 8. Mitosfrekvens/10 HPF (1 mm 2 ) (40 ggr objektiv) 9. Lymfocytsvar 10. Invasion i lymf- eller blodkärl 11. Horisontell eller vertikal växtfas 3b. Sentinel node Subklinisk spridning till regionala lymfkörtlar har visat sig vara en ännu kraftigare markör för dålig prognos än tumörtjockleken enligt Breslow. Introduktionen av sentinel node- (portvakt körtel) tekniken har givit förutsättningar för smidig diagnostik av subklinisk metastasering. Det finns än så länge inte några samordnade rekommendationer för histopatologisk diagnostik av sentinel node. Enligt Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (ADASP) skall samtliga lymfkörtlar bäddas i 3 mm tjocka skivor, transversellt eller longitudinellt skurna, och undersökas med Hematoxilin-Eosin (H-E) färgning på flera nivåer (antalet är inte specificerat). Ett alternativ till att nivåsnitta bitarna är att skära tunnare skivor, där snitt ner till 1 mm rekommenderas i olika studier. Det är ännu oklart huruvida immunfärgning ger kliniskt relevant information och huruvida detta kan ersätta nivåsnittning med rutinfärgning (Am J Surg Pathol 2001;25(7):961-3). I 15

17 Vårdprogram för malignt melanom litteraturen anges att 55-90% av alla metastaser kan identifieras med rutinfärgningen, medan övriga fall endast diagnostiseras med hjälp av immunfärgning. Immunfärgning med S-100 har 100% sensitivitet men sämre specificitet då dendritiska retikelceller, makrofager och nerver också färgas. Dessutom ses S-100 positiva naevusceller i c:a 4% av sentinel nodes. HMB-45 har lägre sensitivitet än S-100, c:a 80-90%, men högre specificitet med negativ eller endast svag infärgning av nodala naevusceller. Dock kan HMB-45 bli positivt i hyaliniserade eller calcifierade lymfkörtlar, ffa i ljumskregionen. Melan A/MART 1 har eventuellt lite högre sensitivitet än HMB-45, men i övrigt liknande infärgningsspektrum. Diagnostik med PCR-metodik rekommenderas inte i rutinsjukvården då risken för falsk positiv diagnostik anses uppenbar. Rekommendationer: 1. Hela körteln fixeras i formalin 2. Utskärning av 1-3 mm tjocka skivor, longitudinellt eller transversellt 3. H-E färgning 4. Kompletterande immunfärgning (S-100 samt HMB-45 eller MelanA) vid behov Varje PAD över sentinel node bör innehålla: 1. Antal lymfkörtlar 2. Antal lymfkörtlar som innehåller metastas 3. Om metastaserna är diagnostiserade via H-E färgning eller endast med hjälp av immunfärgning 4. Förekomst av periglandulär växt Dessa fyra parametrar är att anse som obligata och går det av någon anledning inte att bedöma någon eller några av dessa måste detta anges i PAD-svaret. 4. Stadieindelning Då diagnosen malignt melanom är ställd och eventuell misstänkt spridning utretts radiologiskt och verifierats genom punktion kan tumören stadieindelas. Från och med den 1 januari 2002 finns en ny stadieindelning som utarbetats av International Union Against Cancer (UICC) (TNM Classification of Malignant Tumours, 6 th Edition, 2002, ). Den består av en klinisk och en patologisk del och ger en mer differentierad stadieindelning. Den kliniska stadieindelningen grundar sig på mikroskopisk undersökning av det primära melanomet och en klinisk/radiologisk utvärdering av metastaser. I den patologiska stadieindelningen ingår även histopatologisk information avseende de regionala lymfkörtlarna, exempelvis efter sentinel node diagnostik. 16

18 Vårdprogram för malignt melanom Melanom TNM-klassifikation enligt Sobin L, Wittekind C: TNM Classification of Malignant Tumours, 6 th Edition, 2002, s T-klassifikation T Tjocklek TX djupinvasion kan ej bedömas T0 primärtumör okänd, inget fynd av primärtumör Tis 1 in situ eller LM (eller Clark I) T1a 1,0 mm a) ingen ulceration T1b b) ulceration eller Clark IV eller Clark V T2a 1,01-2,0 mm a) ingen ulceration T2b b) ulceration T3a 2,01-4,0 mm a) ingen ulceration T3b b) ulceration T4a > 4,01 mm a) ingen ulceration T4b b) ulceration N-klassifikation N Antal patologiska lymfkörtlar Typ NX Lymfkörtlar ej undersökta N0 0 inga lymfkörtelmetastaser N1a 1 a) mikrometastaser 2 N1b b) makrometastaser 3 N2a 2-3 a) mikrometastaser N2b b) makrometastaser N2c c) in transit/satellit(er) utan regionala lymfkörtelmetastaser N3 4 eller konglomerat av lymfkörtlar eller in transit/satellit(er) med regionala körtelmetastaser M-klassifikation M Läge LD MX Ej undersökt Ej undersökt M0 Inga metastaser M1a Fjärrmetastas i hud, subkutana eller Normal körtelmetastaser M1b Lungmetastaser Normal M1c Alla andra viscerala metastaser Normal Fjärrmetastaser Förhöjt LD-värde vid två mätningar 1. Tis ger automatiskt N0 och M0 2 Mikrometastaser diagnostiserade efter sentinel node eller elektiv lymfkörtelutrymning 3 Makrometastaser definieras som kliniskt detekterbara bekräftade med lymfkörtelutrymning eller när metastasen trängt igenom kapseln 17

19 Vårdprogram för malignt melanom Klinisk stadieindelning 0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 IB IIA IIB T1b T2a T2b T3a T3b T4a N0 N0 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1-4a N1b M0 IIIB T1-4a N2b M0 IIIC T1-4a-b T1-4a-b N2c N3 M0 M0 IV T1-4a-b N1-3a-c M1-3 Obs! N1a-patienter med subklinisk lymfkörtelmetastasering diagnostiseras enbart med hjälp av sentinel node teknik och histopatologisk undersökning. De rekommenderas samma behandling som N1b-patienter, dvs utrymning av regional lymfkörtelstation. 5. Behandling 5a. Allmänt Den primära behandlingen är kirurgisk. Man räknar numera med att cirka 80 procent av alla patienter med malignt melanom botas permanent. Det är viktigt att slå fast att man alltid ska sträva efter att få en histologisk undersökning av alla pigmenterade hudförändringar som opereras bort och att alltid hela förändringen avlägsnas. Stansbiopsi och shaving ska således undvikas. Undantag för större förändringar exempelvis i ansikte. Dessa bör dock först ses av specialintresserad dermatolog eller kirurg. Laser och diatermi har ingen plats i behandlingen. Den kliniska bilden, dvs melanommisstanken, är den viktigaste faktorn som styr excisionsmarginalen. Andra faktorer som påverkar är förändringens lokalisation samt operatörens erfarenhet och skicklighet. Vid osäkerhet är det viktigt att patienten remitteras vidare till specialintresserad kirurg eller hudläkare. Förändringar i ÖNH-regionen, på händer, fötter, över leder och i övrigt svårttillgängliga delar på kroppen bör således remitteras vidare. På extremiteterna bör man sträva efter längsgående excisioner för att lättare kunna åstadkomma en utvidgad excision med primärsutur i händelse av melanom. Det är klokt att ta som vana att alltid rita och mäta ut marginalen innan man opererar. 18

20 Vårdprogram för malignt melanom 5b. Banalt pigment naevus. Indikation för excision av ett banalt pigmentnaevus föreligger endast när det skett en förändring i färg och form och/eller när det visar tecken på hastig tillväxt. Oro från patienten över en annars kliniskt benign lesion utgör en relativ indikation för excision. I samtliga fall ska naevuset avlägsnas makroskopiskt radikalt (2-3 mm marginal) för att erbjuda fullständig histopatologisk diagnos. 5c. Dysplastiskt naevus. De tidiga formerna av malignt melanom går inte alltid att kliniskt skilja från dysplastiskt naevus. Vid excision av ett dysplastiskt naevus ska detta avlägsnas makroskopiskt radikalt (2-3 mm marginal). Finns stark klinisk misstanke på malignt melanom kan förändringen excideras med 1 cm sidomarginal ner till fascia eller patienten remitteras vidare till specialintresserad kirurg eller dermatolog. 5d. Melanoma in situ (inklusive lentigo maligna). Vid behandling av melanoma in situ och lentigo maligna räcker en primärt radikal excision med 2-3 mm som ovan och att radikaliteten bekräftas på PAD. Vid tveksamhet göres ärrexcision. 5e. Lokaliserat malignt melanom. Excision Excisionsmarginalen styrs av lesionens tjocklek enligt Breslow (se tabell nedan). Ny kunskap har resulterat i att majoriteten av maligna melanom inte längre behöver tas bort med så bred sidomarginal att delhudstransplantation måste tillgripas. I samtliga fall ska dock excisionen omfatta underliggande subkutan vävnad ned till fascian. Sålunda krävs det i flertalet fall när väl diagnosen är ställd en utvidgad excison för att uppfylla kriterierna för excisionsmarginal. Dessa patienter bör bedömas av eller diskuteras med specialintresserad kirurg eller dermatolog. Tumörtjocklek enligt Breslow (mm) 1,0 mm 1,01-2,0 mm >2,0 mm Sidomarginal i cm* eller 4** * excisionen omfattar även underliggande subkutan vävnad ned till fascian ** Svenska Melanomstudiegruppens randomiserade studie (se STUDIER) Profylaktisk lymfkörtelutrymning. Då det inte finns några hållpunkter för att profylaktisk lymfkörtelutrymning ger bättre överlevnad, avstår man numera från detta ingrepp. Sentinel node diagnostik. Under 90-talet utvecklade Donald Morton, USA, sentinel node- (portvaktkörtel) diagnostiken för melanom. I multivariata analyser slår nu en positiv sentinel node ut tumörtjocklek enligt Breslow som den mest betydelsefulla prognostiska faktorn. I Sverige rekommenderar Svenska 19

21 Vårdprogram för malignt melanom Melanomstudiegruppen denna teknik som en stadieindelande åtgärd vid kutant bål- eller extremitetsmelanom >1,5 mm enligt Breslow (dessa melanom har en 15-20% risk för subklinisk lymfkörtelmetastasering). Samtidigt studeras andra prognostiska markörer i blod och urin. Alla patienter skall registreras i en nationell databas (kohort) för uppföljning. Studien är godkänd av etisk kommitté. Sentinel node-tekniken är snarlik den som användes av bröstkirurger vid primär bröstcancer. Efter att patienten diagnostiserats med melanom och en tjocklek över 1,5 mm konstaterats kan proceduren med Sentinel node utföras i samband med den utvidgade excisionen. Radioaktivt märkt (99Tc m) kolloid sprutas kring excisionsärret och ett scintigram utföres efter c:a 30 min. Scintigram är en helt nödvändig undersökning om det rör sig om ett bålmelanom som kan ha dränage till flera regionala lymfkörtelstationer. I de flesta fall ser man ett upptag i en regional lymfkörtel, en s k sentinel node. I samband med operationen sprutas 0,5 ml Patent V Blue också vid ärret och efter 10 min återfinner kirurgen med en intraoperativ gammaprobe en eller flera radioaktiva och/eller blå körtlar regionalt som sändes till PAD. Till skillnad från bröstcancer behöver man inte be om fryssnittsundersökning utan avvakta patologens undersökning med rutinfärgning och immunhistokemi. Skulle undersökningen visa på en subklinisk metastasering rekommenderas regional körtelutrymning. Beviset för att denna åtgärd verkligen ger patienten en förlängd överlevnad finns inte men indirekta bevis talar för detta och i avvaktan på att en världsomspännande randomiserad studie (MSLT) blir klar om två år så vågar ingen låta bli att utrymma patienten. (Sentinel lymph node biopsy by Cody) Kirurger som avser att ta upp tekniken bör antingen ha vana från bröstcancerpatienter eller besökt centra med hög volym. Ovanstående relativa consensus i världen har inte gällt huvud-halsmelanomen som ansetts ha ett mer oförutsägbart lymfavflöde och därför inte lämpat sig för sentinel node tekniken. Relativt nya data från Australien talar dock för att det skulle kunna vara användbart. Erfarenheterna i Sverige är emellertid mycket begränsade. Adjuvant behandling Någon adjuvant behandling för malignt melanom med säkerställd effekt finns inte men patienter med hudmelanom med tumörtjocklek >4,0 mm och/eller med regionala lymfkörtelmetastaser som opererats radikalt bör komma i fråga för den skandinaviska randomiserade studien med adjuvant alfa-interferon. Ett eller två års behandling jämförs med ingen interferonbehandling. Studiepatienterna löper en cirka 50% risk att recidivera och dö i sin sjukdom. Studien utvärderar överlevnaden men även life quality för att kunna ställa eventuella överlevnadsvinster mot de relativt uttalade biverkningar i form av bland annat influensaliknande symtom som behandlingen ger (se protokoll Adjuvantstudien). 5f. Loko-regionalt recidiv Melanom kan ge upphov till både lymfogen och hematogen spridning. Vanligast kommer dock recidiven loko-regionalt, dvs vid operationsområdet eller i den regionala lymfkörtelstationen. Dessa patienter bör diskuteras på en tumörkonferens helst så tidigt som möjligt i förloppet för att man i samråd ska kunna planlägga åtgärder och behandling. 20

22 Vårdprogram för malignt melanom Lokalt recidiv Patienten ska utredas med tanke på generaliserad sjukdom med CT thorax/buk (CT/MRskalle på vida indikationer), varefter makroskopisk radikal kirurgi eftersträvas. Sentinel nodediagnostik bör övervägas då risk för en subklinisk lymfkörtelmetastasering föreligger i 20-30%. Lämpligen protokollförs dessa patienter på samma sätt som patienter i sentinel nodestudien. Vid in-transitmetastsering gäller samma riktlinjer som ovan. Är metastaseringen utbredd och tveksamt kirurgiskt åtgärdbar, bör en regional hyperterm perfusion med cytostatika övervägas. Denna ger en tumörremission i upp till 75% av fallen. Även vid upprepade lokala återfall av extremitetsmelanom bör hyperterm perfusion övervägas. Perfusionerna är centraliserade i Sverige till Möndals sjukhus (Doc Jan Mattson). Behandlingen går att upprepa några gånger. Biverkningarna är ibland kännbara med svullnad, nedsatt känsel, smärta och i något fall nekroser av hud och muskulatur. Det senare är emellertid numera mycket ovanligt. Lymfkörtelmetastasering Vid lymfkörtelmetastasering bör en terapeutisk lymfkörtelutrymning göras av specialintresserad kirurg. Detta gäller såväl klinisk punktionsverifierad metastasering som metastasering upptäckt vid sentinel node-diagnostik. Med kirurgisk teknik enligt anvisning (Balch et al) visar flera material på en långtidsöverlevnad på mellan 30 och 40 procent. I axillen bör nivå I-III utrymmas, vilket i de flesta fall ger god lokal kontroll. I ljumsken bör samtliga inguinala körtlar avlägsnas och beredskap finnas för att åtgärda även iliakala körtlar. Preoperativ utredning med CT thorax/buk bör göras med speciell frågeställning om förstorade retroperitoneala körtlar föreligger. Dessa ingrepp är sålunda relativt omfattande och innebär en inte obetydlig risk för serombildning, infektion, hudnekros och i vissa fall lymfödem. Patienter som genomgår utrymning i ljumsken skall preoperativt prova ut en kompressionsstrumpa (helbens) som de rekommenderas bära upp till ett halvår postoperativt för att motverka utvecklingen av ett ödem. Patienter med metastasering till halslymfkörtlar opereras med ett modifierat radical neckingrepp, vanligen av ÖNH-kirurg med tumörinriktning. De patienter som opererats radikalt och inte är generaliserade kan bli föremål för den Skandinaviska randomiserade studien med adjuvant behandling av alfa-interferon eller enbart kontroll. Patienter utan känd primärtumör kan ej ingå. Postoperativ strålbehandling vid misstänkt icke radikal lymfkörtelextirpation används sällan. Någon randomiserad studie med säkerställd effekt finns inte och biverkningarna av den oftast höga stråldosen är mycket betydande (stelhet, smärta och svullnad). Vid samtidig generaliserad sjukdom kan man överväga lymfkörtelutrymning i tumörreducerande syfte för att undvika hudgenombrott och obehagliga infekterade cancersår. En del patienter opereras då tillväxten är snabb och tumören orsakar ett obehagligt tryck. 21

23 Vårdprogram för malignt melanom 5g. Generaliserad sjukdom De vanligaste lokalerna för fjärrspridning är hud, lungor, skelett och lever. Notabelt är att cirka 30 procent av alla patienter som avlider av malignt melanom har hjärnmetastaser. Melanompatienter som rapporterar nytillkomna diffusa symtom med visst neurologiskt inslag bör rekommenderas CT/MR-skalle på vida indikationer. Patienterna bör diskuteras på en regional tumörkonferens helst så tidigt som möjligt i förloppet för att man i samråd ska kunna planlägga åtgärder och eventuell behandling. Då det inte finns någon säkerställd effektiv behandling vid generaliserat malignt melanom bör dessa patienter i största möjliga utsträckning erbjudas behandling inom ramen för kliniska studier. Kirurgi Enstaka symtomgivande metastaser kan ofta avlägsnas kirurgiskt. Att avlägsna många små metastaser är föga meningsfullt utan det är bättre att dessa lämnas och att annan behandling provas. De små metastaserna kan tjäna som indikatorer på behandlingens effektivitet. God palliation och även lång överlevnad finns rapporterad för patienter som opererats för symptomatiska enstaka (1-2) metastaser i lunga och hjärna. 10-års överlevnad finns faktiskt rapporterad. Patienter med ileus av intraabdominella metastaser har också ofta mycket god palliation av kirurgi. Strålbehandling Generellt sett är malignt melanom en tumör med låg strålkänslighet. Dock kan man se god palliativ effekt av strålbehandling vid CNS- och skelettmetastasering. Vid tecken på intrakraniell tryckstegring ges cortison och skyndsam utredning med CT/MR. Neurokirurgisk konsult rekommenderas för patienter med enstaka (1-2) metastaser och få tecken till extrakraniell metastasering. Mot hjärnmetastaser ges oftast 30 Gy på 10 fraktioner. Vid betydande extrakraniell spridning av sjukdomen är det dock tveksamt att ge strålbehandling. Strålbehandling mot andra lokaler ges med stora fraktioner, i Lund ges 5 Gy två gånger i veckan till 40 Gy. Skelettpalliation ges både som engångsfraktion 8 Gy i smärtstillande syfte alternativt uppdelat på fler fraktioner. Vid slemhinnemelanom i framför allt näsan finns ett särskilt behandlingsupplägg med hyperfraktionerad strålbehandling i kombination med cytostatika (cisplatin). Cytostatikabehandling Endast ett fåtal preparat har visat effekt mot malignt melanom. Bäst dokumentation av dessa har DTIC. Enbart DTIC ger komplett remission i endast några få procent och partiell remission och stabil sjukdom i c:a 20 %. Temodal, en analog till DTIC, kan användas för CNS-metastaser som inte lämpar sig för kirurgisk behandling då den visat sig ha god förmåga att penetrera blodhjärnbarriären. Nya rön pekar också på att Temodal vid generaliserad sjukdom har lite bättre effekt än DTIC. En annan fördel är att Temodal ges per os som tabletter. Kombinationer av cytostatika och även kombinationer med interferon har provats och i vissa studier ser man länge överlevnad men dessa kombinationer används inte utanför studier då biverkningarna anses oacceptabla. 22

24 Vårdprogram för malignt melanom Immunologisk behandling. Interferon ensamt rekommenderas inte då det ger sämre effekt på spridd sjukdom än enbart DTIC. Annan immunologisk behandling med Interleukin-2 (IL-2) har provats men anses fortfarande vara en experimentell behandling där resultaten hittills med enbart IL-2 inte överstiger DTICs. Problemet med IL-2 är att behandlingen också är toxisk. Biverkningarna liknar interferonets men ger dessutom generell ödembildning och andningsproblem i vissa fall. Under de senaste åren har i takt med framstegen inom tumörimmunologin stora förhoppningar knutits till tumörvacciner. Hitintills har dock de kliniska resultaten vid såväl metastaserande sjukdom som i den adjuvanta situationen varit tämligen nedslående. För närvarande pågår dock en ny randomiserad studie vid generellt melanom där patienter med minst 7 gram extirpabel tumörvävnad randomiseras mellan DTIC/IL-2-behandling eller vaccination. Vid randomisering till vaccinationsarmen sändes patientens egen tumörvävnad till USA för vaccintillverkning. Vaccinet sprutas sedan subkutant på patienten. Denna studie pågår i ett flertal länder och i Sverige är två centra med, Göteborg och Lund. Patienten måste ha en känd primärtumör, inte ha CNS-engagemang och inte vara för sjuk (Karnofsky >70) (se studier). 6. Prognos Ny svensk nationell uppföljning visar på mycket god prognos för melanom med en relativ 5-årsöverlevnad på 90%. I avsaknad av långtidsuppföljning i Sverige av sentinel nodediagnostik är tumörens tjocklek enligt Breslow den starkaste prognostiska markören. Relativa risker som är större än 2 för dålig prognos är en tumörtjocklek på mer än 2 mm samt ett invasionsdjup Clark III eller mer. Den förväntade 5-årsöverlevnaden vid melanom <0,8 mm är cirka 95 procent medan den bara är cirka 40 procent om melanomet är tjockare än 4 mm. Lokalt recidiv eller in-transit metastasering innebär ett dåligt prognostiskt tecken och den förväntade 5-årsöverlevnaden sjunker till procent. På samma sätt är regional lymfkörtelmetastasering också ogynnsam. Antalet engagerade lymfkörtlar är av betydelse för prognosen, ju fler desto sämre prognos. I princip kan man inte räkna med någon kurativ behandling vid generaliserad sjukdom och få patienter lever två år efter konstaterad spridd sjukdom. 7. Remitteringsvägar Tidig diagnostik och en kirurgisk behandling är avgörande för prognosen vid malignt melanom. Det är därför väsentligt med enhetliga behandlingsprinciper. Patienter med misstänkt melanom skall handläggas utan dröjsmål. Flertalet patienter uppsöker distriktsläkare/husläkare eller privatläkare. Vid stark misstanke på malignt melanom skall patienten, beroende på vilket upptagningsområde han/hon tillhör, remitteras vidare till dermatolog eller specialintresserad kirurg. Detta gäller framför allt 23

25 Vårdprogram för malignt melanom förändringar i ÖNH-regionen, på händer, fötter, över leder och i övrigt svårttillgängliga delar på kroppen. Vid misstanke på malignt melanom skall biopsier (stans) i tumörvävnaden undvikas. Det diagnostiska ingreppet bör därför utföras som en excision av hela förändringen. Om excision skett och diagnos erhållits, skall patienten skyndsamt informeras (OBS! ej i telefon) och remitteras till kirurgisk klinik eller hudklinik. Remissen skall innehålla uppgifter om: - hereditet för melanom - datum för operation - tumörens lokalisation - excisionsmarginal - kopia av PAD skall bifogas där, förutom tjockleksbedömningen enligt Breslow, även uppgift om ulceration, radikalitet (marginal), histopatologisk typ, invasionsdjup enligt Clark samt tecken på regression skall angivas. Alla patienter som uppvisar dysplastiska naevi bör tillfrågas om det förekommer familjärt melanom (minst två släktingar som har eller har haft malignt melanom). Individer med multipla dysplastiska naevi kan även i avsaknad av hereditet för malignt melanom remitteras till hudklinik (pigmentmottagning) för bedömning, information och rekommendation om hur patienten bäst bör följas. 8. Uppföljning Man har inte kunnat visa att tät och noggrann uppföljning ger förbättrad överlevnad utan de patienter som får recidiv diagnosticerar detta själv i minst tre fjärdedelar av fallen trots rigorös uppföljning. Målet med återbesöken är därför att informera patienten om sjukdomen och lära patienterna vad han/hon själv kan kontrollera och hålla uppsikt på. Undersökning av operationsområdet en gång i månaden samt den subkutana vävnaden mot regional lymfkörtelstation är inte svårt att lära ut och förstås av de allra flesta patienter. En viktig sak är att informera patienterna om att alltid upplysa andra doktorer om sin tidigare melanomsjukdom då de söker för andra besvär. Generaliserat malignt melanom kan ibland debutera sent, flera år efter primärtumören och med mycket diffusa symtom. Laboratorie- och röntgenundersökningar utföres riktat bara vid klinisk misstanke eller om patienten ingår i en studie. Då antalet rutinkontroller minskat är det utomordentligt viktigt att patienterna kan nå aktuella mottagningar enkelt vid problem och frågor. Vid uppföljningen kommer ofta många frågor om UV-ljus och hur man skall förhålla sig till solexponering framöver. Några hållpunkter för att sjukdomen sprider sig lättare på grund av fortsatt solande finns inte varför rådet, i brist på kunskap, blir att man, som alla, bör var försiktig och inte bränna sig. Målet är att undvika överexponering. Som ett led i detta bör man undvika att vistas ute i solen då solen står som högst på himlen mellan 11 och 15, dvs när ens skugga är kortare än en själv. Vidare bör de första dagarna ute i solsken vara korta och man 24

26 Vårdprogram för malignt melanom bör aldrig vistas mer än 2 timmar i solen per dag även om man är brun. I första hand ger skugga, kläder och vidbrättad hatt ett bra skydd. Först därefter bör solskyddskrämer komma ifråga som ett komplement, speciellt om användningen inte i sig leder till att man vistas längre i solen. Solskyddsmedel ska innehålla skydd mot både UV-A och UV-B. Det är mycket viktigt att göra soldyrkare uppmärksamma på att om man använder solskyddsmedel för att kunna vistas längre tid i solen så ökar man sannolikt samtidigt risken för att få melanom. Vid första uppföljningsbesöket utförs: klinisk undersökning avseende operationsområde, lymfkörtelstationer och allmäntillstånd bedömning av hela hudkostymen inklusive kapillitiet avseende pigmenterade förändringar. Dermatoskopi kan användas för förbättrad differentialdiagnostik eventuell fotografisk dokumentation med datorbaserat bildarkiv (vid multipla naevi) excision av eventuella melanomsuspekta förändringar patienten instrueras beträffande självundersökning av primärt operationsområde och den regionala lymfkörtelstationen med avseende på återkomst av tumörsjukdomen patienten informeras om lämpliga solvanor och solskyddande åtgärder med målsättning att undvika brännskador (rodnad och sveda i huden) patienten tillfrågas om det finns någon ytterligare släkting som behandlats för malignt hudmelanom. Remiss till Onkogenetikmottagningen i Lund kan skrivas vid behov uppgifter beträffande patienten ifylls i särskild kvalitetsregisterblankett för registrering i databas vid Onkologiskt Centrum (v g se bilaga). Även patienter med okänd primärtumör skall registreras i kvalitetsregisterblanketter. Metastaser hos dessa patienter skall registreras som fjärrmetastaser. Kontaktperson Gertrud Andersson, Regionala tumörregistret i Lund Förslag till uppföljning: Melanom 1.5mm En postoperativ kontroll hos operatören. PAD besked. Upprepad information om sjukdomen. Instruktion till egen kontroll. Återbesök efter 1 år därefter inget mer Melanom >1,51 mm Som ovan 1gång/år i 3 år Hereditärt melanom Loko-regionalt recidiv Generaliserad sjukdom Studiepatienter följes lämpligen på hudmottagning eller annan specialintresserad klinik med kunskap i dermatoskopi och eventuell databaserad fotodokumentation. Patienter med recidiv bör kontrolleras tätare, var 3-6 månad i två år och sedan individuellt. Individuellt eller efter protokoll. Dessa patienter bör diskuteras på en regional tumörkonferens med närvaro av specialintresserad kirurg och onkolog. Enligt studieprotokoll. 25

27 Vårdprogram för malignt melanom 9. Psykosociala aspekter Malignt hudmelanom karakteriseras av att tumören sitter i huden och kan upptäckas av individen själv eller av andra. Ändå kommer melanomdiagnosen ofta som en överraskning för patienten själv och ofta även för läkaren. Goda rutiner i samband med diagnosbeskedet har visat sig ha betydelse för patientens fortsatta psykiska välbefinnande. Patienten bör informeras om diagnosen vid ett besök på mottagningen och telefonbesked om diagnosen skall undvikas. I de fall då inget återbesök är planerat bör patienten kallas åter, helst genom att en sjuksköterska ringer patienten och gör upp om ett läkarbesök samma dag eller dagen efter. Patienten har då möjlighet att kort förbereda sig på beskedet och eventuellt ta med en anhörig. Remiss till kirurg för vidare åtgärd och information bör inte skickas förrän patienten informerats om diagnosen. Den primära kirurgiska behandlingen är ofta avslutad innan patienten reagerat på och bearbetat cancerbeskedet. Vid återbesöken bör därför särskild uppmärksamhet ägnas åt patienternas psykosociala välbefinnande. Att informera om förebyggande åtgärder och hur man själv kan undersöka sin hud kan hjälpa vissa patienter att hantera hotet från sjukdomen. Besked om spridd sjukdom är en brytpunkt där patienten ofta behöver extra psykosocialt stöd. Läkarkontinuiteten är här särskilt viktig. Eftersom sjukdomen kan progrediera relativt fort ställs stora krav på trygghet och information som även inbegriper familj och anhöriga. Kontaktsjuksköterskan ger ofta ett ovärderligt stöd i denna process. Hemsjukvården med distriktssköterskorna (ev Hospice) kan kopplas in tidigt och fungera som ett stöd i palliationen. 10. Ögonmelanom Malignt melanom i ögat är huvudsakligen lokaliserade till uvea (druvhinnan) och då framför allt dess bakre del, chorioidea (åderhinnan) ( ). Melanom kan emellertid också uppträda i den främre delen, corpus ciliare (strålkroppen) eller mycket sällsynt (ett par individer per år i Sverige) i conjunctiva (bindehinna). Varje år diagnosticeras cirka nya fall av uvealt melanom, vilket betyder att det är den näst vanligaste (efter huden) lokalisationen för malignt melanom. Den årliga incidensen av uvealt melanom tycks vara konstant till skillnad från incidensen av hudmelanom. Uveala melanom har en benägenhet att metastasera till levern. Detta sker vanligen inom de första fem åren efter diagnosen, men kan ibland uppträda långt senare. Allmänt sett är prognosen för uveala melanom sämre än för hudmelanom då den tumörrelaterade mortaliteten är cirka 50 % efter 10 år. Etiologin bakom uvealt melanom är tämligen okänd. Så är det till exempel inte helt klarlagt om solbestrålning spelar någon roll för dess uppkomst. Diagnosen ställs i de flesta fall vid klinisk ögonundersökning. Finnålspunktion behöver sällan tillgripas. Diagnosen kan istället styrkas ytterligare med hjälp av u-ljud, fluoresceinangiografi och i enstaka fall med MR. Behandlingen av ögonmelanom är centraliserad till S: t Eriks ögonsjukhus i Stockholm dit patienten bör remitteras efter primärdiagnostik hos ögonläkare ( Modern behandling innebär att cirka tre av fyra patienter slipper enukleation och kan istället behålla 26