Reumatoid artrit (RA) - sjukgymnastiska insatser

Transkript

1 Vårdprogram 1 (22) Utgåva: 1 Godkänd av: Eva Stjernström Divisionschef Utarbetad av: Caisa Hedlund leg. sjukgymnast Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Reviderad:

2 Vårdprogram 2 (22) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning 3 Bakgrund 4 Åtgärder 7 Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation 7 Kroppsfunktion 7 Aktiviteter och delaktighet 8 Välbefinnade/hälsorelaterad livskvalitet 8 Förebyggande åtgärder 8 Behandlande åtgärder 9 Träningsterapi 9 Manuell terapi 13 Termoterapi 13 Transkutan elektrisk nervstimulering 14 Elektrisk muskelstimulering 14 Terapeutiskt ultraljud 14 Akupunktur och elektroakupunktur 15 Laserterapi 15 Hjälpmedel 15 Patientutbildning, beteendeinriktade interventioner 16 Arbetslivsrehabilitering 16 Utvärdering 17 Hälsoekonomiska aspekter 17 Dokumentation 17 Patientmedverkan, information till patienter och anhöriga 17 Referenser 18 Definitioner 22

3 Vårdprogram 3 (22) Sammanfattning Reumatoid artrit (RA) är en kronisk, systemisk och inflammatorisk sjukdom av okänd etiologi. Ny antireumatisk medicinering och ett mer aktivt omhändertagande tidigt i sjukdomsförloppet har lett till att fler patienter kan leva ett normalt liv med fortsatt yrkesverksamhet trots sjukdomen. Den sjukgymnastiska intervention som det finns mest evidens för är individanpassad träning. Forskningen gällande träning vid RA har visat att det inte är farligt att träna på en måttlig eller till och med hög intensitet och att man kan se positiva effekter som gör att personer inte förlorar muskelstyrka och kapacitet som man gör om man inte är fysiskt aktiv. Däremot bör personer med uttalade röntgenologiska förändringar och ledproteser i viktbärande leder vara försiktiga med högintensiv viktbärande träning. Träningen doseras med hänsyn tagen till sjukdomsaktiviteten. Sjukgymnasten måste göra en noggrann analys över patientens fysiska funktion, sätta upp mål tillsammans med patienten och utvärdera effekten. Behandlingsperiodens längd och dosering (intensitet och belastning) bör utgå ifrån målsättning med behandlingen. Personer med RA uppmanas följa de allmänna hälsofrämjande rekommendationer för fysisk aktivitet som ges till befolkningen i övrigt. Dessutom är det extra viktigt med viktbärande träning då risken för osteoporos är ökad vid RA. De sjukgymnastiska åtgärderna ska sättas in tidigt efter sjukdomsdebut. Åtgärder som minskar smärta, ökar patienternas egenkontroll och fysiska aktivitet prioriteras. Patientutbildning rörande egenvård bör ingå i den sjukgymnastiska behandlingen. Flera studier visar att patienter med RA, som initialt instruerats eller tränat under ledning av sjukgymnast, sedan klarar sig med telefonsupport en gång per månad och regelbundna återbesök 2-4 gånger per år för utvärdering och feedback samt justering av intensitet och belastning. Vid återbesöken ska sjukgymnasten diskutera skoval och fotbäddars passform, eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för fysisk aktivitet och träning vid RA. Regelbundna återbesök till sjukgymnast innebär ett förändrat omhändertagande där sjukgymnasten fungerar mer som en coach till att stimulera till fysisk aktivitet och träning. Kan dessutom patienterna klara en stor del av sin träning på egen hand frigörs resurser så att de med mer komplex sjukdomsbild kan få mer resurser. Det är viktigt att sjukgymnasten har ett nära samarbete med övriga personalkategorier. Inledning Vårdprogrammet gäller för personer med reumatoid artrit (RA) och avser sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer vid RA som ska gälla för hela Värmland. Behandlingsriktlinjer har tagits fram i samverkan med sjukgymnaster i nätverket inom reumatologi och där representanter från sjukgymnastenheter runt om i Värmland finns med, såväl från landstinget som privatpraktiserande. Även kommunernas sjukgymnaster involverades i arbetet. Behandlingsriktlinjerna följer de riktlinjer som tagits fram på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Målet med behandlingsriktlinjerna är att ge patienterna en likvärdig vård oavsett var i Värmland den ges och att den ges utifrån forskningsresultat och klinisk erfarenhet och med hänsyn tagen till de ekonomiska förut-

4 Vårdprogram 4 (22) sättningar som finns inom Hälso- och sjukvården. Sökning har skett i Medline och Cochrane till och med januari Sökorden har varit Reumatoid arthritis, exercise therapy, physical therapy modalities, hydrotherapy. Begränsning har gjorts till svenska, engelska, norska, danska språket. Litteratur har också hämtats från referenslistor. För avsnitten om träningsterapi och bassängträning har en grundlig litteratursökning gjorts. För slutsatser gällande andra sjukgymnastiska interventioner har litteraturöversikter och andra författares behandlingsriktlinjer använts. Statliga medel har beviljats från projektet Uppdrag rehabilitering. Kliniska omständigheter i Värmland Ett tvärprofessionellt team inom reumatologi finns vid Centralsjukhuset i Karlstad (CSK). Den sjukgymnastiska verksamheten bedrivs framförallt inom öppenvård, med i huvudsak poliklinisk verksamhet. Dessutom finns möjlighet till ett fyra veckors rehabiliteringsprogram kallat Reuma rehab. Reuma rehab är en länsövergripande verksamhet och läkarremiss krävs. Rehabiliteringsprogrammet är multimodalt och bedrivs av det tvärprofessionella teamet. Möjlighet finns att bo på patienthotellet under rehabiliteringstiden. Från och med september 2008 finns återigen slutenvårdsplatser med reumatologisk inriktning på CSK, vilket innebär att man även kan erhålla sjukgymnastiska under slutenvårdstillfället om behov föreligger. I huvudsak bedrivs vården polikliniskt såväl på sjukhusen som i primärvården som hos privatpraktiserande sjukgymnaster. I Arvika, Säffle och Kristinehamn erbjuds även vid behov dagrehabilitering, men ingen speciellt riktad för personer med RA. Inom den kommunala verksamheten utgörs na för personer med RA framförallt av hjälpmedelsutprovningar och riskbedömningar. Via Landstinget i Värmland finns även möjlighet att söka klimatvård. Sjukgymnasternas i Värmland nätverk för reumatologi finns sedan år tillbaka och hålls samman av sjukgymnasterna på CSK. Sjukgymnaster vid sjukhusen, vårdcentralerna, i kommunerna samt privatpraktiker som träffar patienter med reumatiska sjukdomar bjuds in 1-2 gånger per år för att ta del av forskningsrön, kursredovisningar samt för att diskutera policyfrågor. Bakgrund Reumatoid artrit (RA) är en kronisk, systemisk och inflammatorisk sjukdom av okänd etiologi. I Skandinavien är prevalensen (förekomsten i befolkningen) cirka 0,5 % (i Sverige 5-7 per 1000 invånare) och incidensen, antal nyinsjuknade, 25 per och år. Sjukdomen är 2-3 ggr så vanlig hos kvinnor som hos män. RA kan debutera i alla åldrar, men vanligast är dock en debut mellan 45 och 65 års ålder. Incidensen stiger med åldern. Diagnosen fastställs av läkare enligt speciella diagnostiska kriterier. Sjukdomen varierar i allvarlighet och prognosen i det enskilda fallet är svår att förutspå. I det långa loppet sker en försämring av den fysiska funktionen, svårigheter att klara dagliga aktiviteter och en negativ psykosocial påverkan. RA ökar risken för osteoporos, hjärt- och kärlsjukdom och förtidig död (1). Symptom RA presenterar sig vanligen som symmetrisk polyartrit med ett skovvis förlopp och karaktäriseras av inflammation i synovialhinnor i leder (synovit), senskidor (tendovaginit) och slemsäckar (bursit (1). Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom och engagemang i exempelvis hjärt- och lungsäck samt i

5 Vårdprogram 5 (22) blodkärl i till exempel hud och i inre organ. Vanliga symtom och effekter av sjukdomen är smärta, trötthet, stress, brosk- och bendestruktion, osteoporos, minskat rörelseomfång, nedsatt muskelfunktion, ledinstabilitet, nedsatt kondition, ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer samt fysisk inaktivitet. Smärtan vid RA är i huvudsak av nociceptiv karaktär, men även neurogen smärta kan förekomma. Tröttheten anses ofta vara ett allmänt inflammationssymtom vid RA (2). Stressen anses bero på sjukdomens nyckfulla karaktär och de känslor av oro, nedstämdhet och osäkerhet detta kan medföra (2). Patienter med måttlig aktivitetsbegränsning har i olika studier befunnits ha reduktion av muskelstyrka till mellan % av den hos friska kontroller (3,4), medan uthålligheten i muskulaturen endast uppgick till 45 % av den hos friska (4). Nedsatt muskelfunktion kan även yttra sig som försämrad koordination och balans (5). Hos personer med RA som kunnat genomföra ergometercykeltest var syreupptagningsförmågan reducerad med mellan 20 och 30 % (2,3,4). Endast drygt hälften (53%) rapporterade en fysisk aktivitetsnivå som är tillräcklig för att bibehålla en god hälsa (6). På grund av stora individuella variationer i sjukdomsmanifestationer och konsekvenser används sedan länge ett system för så kallad funktionsklassificering vid RA (7). Fyra klasser används där funktionsklass I innebär möjlighet till ett självständigt liv utan större sjukdomssymtom, II ett självständigt liv trots symtom i form av smärta, stelhet och nedsatt fysisk kapacitet, III ett visst beroende i dagligt liv och IV ett fullständigt beroende. Majoriteten av personer med RA tillhör funktionsklass II. Åtgärdsmål Behandlingen vid RA utgörs av farmakoterapi, rehabilitering och reumakirurgi (1). Insatser bör sättas in tidigt i sjukdomsskedet (1). För ett optimalt omhändertagande bör behandlingen ske i nära samarbete mellan olika personalkategorier så kallat reumateam med olika professioner såsom läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator (1). Den farmakologiska behandlingen består av smärtlindrande, inflammationsdämpande medicinering och sjukdomsmodifierande läkemedel. De rehabiliterande åtgärderna består bland annat av patientutbildning, sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska åtgärder samt samtal. Rehabiliteringsmålet är att undvika, begränsa eller eliminera funktionshinder genom att återställa den kapacitet som individen behöver för att så långt som möjligt kunna leva sitt liv på det sätt han/hon önskar (1). Rehabiliteringen bygger på en noggrann analys och målet sätts upp tillsammans med patienten (1). De sjukgymnastiska åtgärderna utgörs av analys av fysisk funktion och förmåga samt smärta. Behandlingen utgår ifrån analysen och kan bestå av patientutbildning, träning av led- och muskelfunktion och kondition, smärtlindring samt beteendeinriktade interventioner. Ansvaret för den fysiska aktiviteten och träningen överlåts efter hand mer och mer på patienten själv, men med återkommande uppföljningar hos sjukgymnasten (1,2). Eftersom RA är en livslång sjukdom, som ofta debuterar i medelåldern, är det viktigt att träningen kan utföras så självständigt som möjligt (2). Flera studier visar att patienter med RA, som initialt instruerats eller tränat under ledning av sjukgymnast, sedan klarar sig med telefonsupport en gång per månad och regelbundna återbesök 2-4 gånger per år för utvärdering och feedback samt justering av intensitet och belastning (8,9,10). Vid återbesöken ska sjukgymnasten diskutera skoval och fotbäddars passform, eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för fysisk aktivitet och träning vid RA (2).

6 Vårdprogram 6 (22) Huvudmål för de sjukgymnastiska na Stärka personens egna möjligheter att vara fysiskt aktiv trots ledsjukdom och smärta. Ökad kunskap om sjukdom och fysisk aktivitet/träning i syfte att minska rörelserädsla. Initiera livsstilsförändring. Delmål Bibehålla/öka fysisk aktivitets- och träningsnivå. Minska smärta. Öka kunskap. Prioriteringar Nyinsjuknade patienter måste prioriteras, då man har mycket att vinna på att patienten fortsätter att vara fysiskt aktiv och som sjukgymnast snabbt fångar dem som har uttalad smärta och/eller negativ attityd till fysisk aktivitet (6,11,12). Patienter med nytillkomna besvär/skov i sjukdomen prioriteras. Dessa behöver mer stöd och modifierad träning. Åtgärder som minskar smärtan och utbildning som ökar graden av egenkontroll/förmåga att bemästra sjukdomen ska prioriteras. Personer med stabil sjukdom som har ett väl fungerande träningsprogram bör kunna klara sin träning på egen hand med återkommande återbesök till sjukgymnasten (1,2).

7 Vårdprogram 7 (22) Åtgärder Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation Noggrann anamnes med uppgifter om hälso- och sjukdomshistoria, aktuella hälsoproblem, tidigare behandling och dess effekt, livsstil (innefattar bland annat fysisk aktivitet, kost- och tobaksvanor), annan behandling exempelvis läkemedel, förmåga till dagliga aktiviteter, hjälpmedel, social situation (sysselsättning, boende, sociala kontakter) och förväntningar. I samband med bassängträning bör man särskilt ställa frågor om hudbesvär, yrsel, epilepsi, inkontinens, diabetes och hjärt- och kärlsjukdom samt lungsjukdom. För att uppnå lika goda resultat av träning som ses i vetenskapliga studier krävs en noggrann analys av den fysiska funktionen (1,13). Vid utredning används om möjligt standardiserade utvärderings- och bedömningsinstrument. Flertalet av dessa finns i Reform-pärmen (14). Lämpliga bedömnings-/utvärderingsinstrument väljs utifrån patientens besvär och målsättningen med behandlingen. Nedan ses en sammanställning över lämpliga bedömningsinstrument. WHOs klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa rekommenderas för att analysera patientens problem och för att definiera och utvärdera behandlingsmålen (15,16). Det finns ingen konsensus för vilka mätmetoder som ska användas inom reumatologisk rehabilitering (16) Kroppsfunktioner - Smärta: Smärtintensitet mäts med hjälp av Visuell analog skala (VAS) (17) eller Borgs symtomskala (0-10) (18). - Funktioner i leder och skelett: Mätning med goniometer - angulär rörlighet mäts i grader (19) EPM-ROM-skalan angulär rörlighet i utvalda leder mäts och poängsätts (14) Funktionsskattning skuldra-arm 5 funktionella armrörelser bedöms och poängsätts, smärtskattning ingår (14). - Muskelfunktioner: Sjukgymnasten bör innan muskelträning påbörjas beräkna patientens maximala muskelstyrka för respektive muskelgrupp (1 RM) (2,13). Kliniskt kan det dock vara svårt eller rent av ogenomförbart att mäta 1 RM på patienter med smärta och inflammation. Därför rekommenderas att man testar med submaximala test, det vill säga det maximala antal repetitioner man kan utföra innan trötthet hindrar ytterligare repetitioner, för att indirekt få en uppfattning om 1RM (13). Dynamometer styrka och uthållighet mäts i Newton Handstyrka mäts med Grippit (14) - Funktion i nedre extremiteter: Timed stands test (TST)- tidtagning av 10 uppresningar från stol, används för utvärdering av funktion i nedre extremiteter (14).

8 Vårdprogram 8 (22) Index of muscle function (IMF), funktionsstatus nedre extremiteter- 13 styrke-, uthållighets- och balanstest bedöms och poängsätts (14) - Balans Balanstest i åttafigur- antal övertramp i en dubbel åttafigur räknas (20). Enbenstående (One Leg Stance, OLS)(21,22,23). Tandemstående (Tandem Stance, TS), även kallat förstärkt Romberg, 30 sekunder höger respektive vänster ben främst (21). - Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (kondition) Innan konditionsträning påbörjas bör ett konditionstest utföras. Det mest tillförlitliga submaximala konditionstestet vid RA verkar vara Åstrands ergometercykeltest (14). Om patienten har svårigheter att cykla, kan också test utföras på löpband (14) eller med sex- minuters gångtest (24,25). Eftersom dessa tester inte ger jämförbara resultat, bör samma patient testas med samma metod vid olika tillfällen (26). Aktiviteter och delaktighet - Gångförmåga: 100 m gångtest i självvald hastighet med skattning av ansträngningsgrad (27) Sex- minuters gångtest (24,25,26) Timed up and go (TUG) tidtagning av uppresning, gång, vändning och nedsittning (28) - Aktivitetsförmåga : Health Assessment Questionnaire (HAQ), ett frågeformulär som ej är lämpligt för utvärdering av rehabilitering, men användbart för bedömning av aktivitetsförmåga (14). Välbefinnande/hälsorelaterad livskvalitet Det finns en rad olika livskvalitetsinstrument, men flera är omfattande och tidskrävande och därmed svåra att använda i klinisk verksamhet. Visuell analog skala (VAS) kan användas för skattning av det allmänna välbefinnandet. Globalt självskattningsindex (GSI) är ett lättadministrerat instrument och kliniskt användbart frågeformulär för självskattning av det allmänna välbefinnandet (14). Förebyggande åtgärder De förebyggande na utgörs av sekundärprevention eftersom sjukdomen RA redan är manifest. Åtgärderna syftar till att förhindra oönskade konsekvenser av sjukdomen såsom osteoporos, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt ytterligare aktivitetsbegränsningar. Åtgärderna kan bland annat vara samtal kring fysisk aktivitet och andra livsstilsfrågor. Metoden Motiverande samtal används inom landstinget i Värmland (29). Det är viktigt att tidigt upptäcka fysisk inaktivitet (6,11) Studier har visat att det är attityden till fysisk aktivitet som är den avgörande faktorn för graden

9 Vårdprogram 9 (22) av fysisk aktivitet vid RA. Smärta och sjukdomen i sig har mindre betydelse (6,11). Smärtan har dock en stor betydelse för hälsoläget (6,11). Om rådgivning om fysisk aktivitet kombineras med skriftlig ordination av fysisk aktivitet, så kallat Fysisk aktivitet på Recept (FaR) förstärks motivationen ytterligare (30,31). Andra sjukgymnastiska åtgärder kan också ses som förebyggande. Behandlande åtgärder Träningsterapi En Cochraneöversikt från 1998 drar slutsatsen att dynamisk träningsterapi är effektiv för att förbättra aerobisk kapacitet, ledrörlighet och muskelstyrka (32). Ingen negativ effekt på sjukdomsaktivitet eller smärta kan ses. Effekterna på aktivitetsförmåga och leddestruktion är dock oklara (32,33). Högintensiv träning förefaller vara mer effektiv för att förbättra aktivitetsförmågan (34). Högintensiv viktbärande träning förefaller inte öka leddestruktion i stora leder frånsett hos dem med uttalade leddestruktioner från början (34,35,36). Skulderleden och de subtalara lederna var de leder som var mest känsliga. Orsaken tros vara förändrade biomekaniska förhållanden och ledinstabilitet. Därför bör de patienter som har uttalade radiologiska förändringar och ledinstabilitet i stora viktbärande leder vara mer försiktiga med träning och aktiviteter som ger ökad belastning på dessa leder (37,38). Patienter som inte har grava röntgenologiska förändringar i lederna verkar däremot ha en ledskyddande effekt av träningen (35,36). Intensiv dynamisk träning är mer effektiv vad gäller förbättring av aerobisk kapacitet, ledrörlighet och muskelstyrka än rörelseträning och statisk träning hos personer med välkontrollerad sjukdom (39,40). Muskeluthållighetsträning ökar den fysiska kapaciteten och är en kliniskt säker form av träning för funktionsklass II och III (41). Det är viktigt att träningen är regelbunden och den stegras långsamt (42). Kvinnor som tar lågdos cortison kan delta i dynamisk viktbärande träning med positiv effekt på fysisk funktion, aktivitetsnivå och bentäthet utan att sjukdomsaktiviteten ökar (43). Träning ska sättas in tidigt i sjukdomsutvecklingen för att muskelfunktion och bentäthet ska kunna bibehållas (44). Moderat eller högintensivt styrketräningsprogram har bättre träningseffekt på muskelstyrka vid RA än lågintensiva program. Övningsvalet, intensiteten och frekvensen är nyckelfaktorer vad gäller effektiviteten av träning. Det är dock viktigt att bibehålla träningsrutinen för att vidmakthålla träningseffekterna (45). Även patienter med aktiv sjukdom har god effekt av intensiv träning med positiv effekt på muskelstyrka utan att öka sjukdomsaktiviteten, utan snarare minskar sjukdomsaktiviteten (46). Träningsterapi reducerar smärta och förbättrar muskelfunktion, aerobisk kapacitet och ledrörlighet samt minskar antal sjukdagar (47). Den smärtlindrande effekten av träning anses bero på en förändring av koncentrationen av plasmaopioider hos RA patienter (47). I en litteraturöversikt av Munneke med flera (48) rapporteras det en signifikant minskad sjukdomsaktivitet i 7 av 20 studier hos personer med RA som tränar (i övriga studier förblev sjukdomsaktiviteten oförändrad). Man tror att detta kan bero på så kallad autosynovektomi eller på grund av en förändring i koncentrationen av cirkulerande neuropeptider (48).

10 Vårdprogram 10 (22) Sammanfattningsvis finns det god evidens för att träningsterapi innehållande styrketräning och låg- eller högintensiv viktbärande träning minskar smärta och förbättrar funktion hos patienter med RA och att denna träningsform ska inkluderas i vården av patienterna. Särskild hänsyn skall tas till patienter med uttalade röntgenologiska förändringar, ledinstabilitet och ledplastiker i viktbärande leder. Dessa bör undvika högintensiv viktbärande träning. Träning av ledrörlighet Det finns få studier om nyttan av specifik rörlighetsträning vid RA, men generell aktiv träning verkar vara gynnsam för ledrörligheten (2). Kontroll och träning av rörelseomfång rekommenderas, speciellt vid aktiv sjukdom och hotande kontrakturer. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar i övrigt (funktionsklass IV) är rörlighetsträning den huvudsakliga inriktningen tillsammans med innervationsträning av stora muskelgrupper i buk, säte och på lårets framsidor (2). Om aktiv rörelseträning ej kan genomföras kan ledrörligheten tränas aktivt avlastat eller passivt. Avlastning kan ske genom träning i dragapparat, bassäng eller manuellt av sjukgymnast. Då risk för kontraktur föreligger kan ibland helt passiv mobilisering av lednära strukturer vara indicerad (1). Träning av muskelfunktion Träning av muskelfunktion innehåller olika komponenter inriktade mot styrka, uthållighet eller balans och koordination. Ordinationen för träning av muskelfunktion ses i tabell I (2). Dynamisk muskelträning verkar vara bättre än statisk (8). Det är viktigt att muskelfunktionsträningen föregås av en noggrann analys för att träningen ska bli så effektiv som möjligt. Vid utformningen av det individanpassade träningsprogrammet måste man ta hänsyn till grad av inflammation och leddestruktion samt eventuellt nedsatt hållfasthet i skelett och mjukdelar. Träningen kan läggas upp på många sätt. Den kan ske i apparatur på klinik eller gym, den kan utföras hemma med gummiexpandrar, viktmanschetter, hantlar eller delar av kroppstyngden som motstånd eller i bassäng där vattnets motstånd utnyttjas (1). Muskelträning ska sättas in tidigt efter sjukdomsdebut för att motverka nedsatt muskelkraft. Träning av kondition Som grund för konditionsträning bör bestämning av den maximala arbetskapaciteten göras. Träning kan ske på många olika sätt och innehålla mer eller mindre av moment som samtidigt ger träning av ledrörlighet och muskelfunktion. Träning som i vetenskapligt utvärderade program visat på goda effekter har bestått av cykling, raska promenader, cirkelträning, vattengymnastik (1). I en systematisk litteraturöversikt av Westby med flera (49) konkluderas att den aerobiska kapaciteten förbättrades mest i studier som använde cykling som intervention. Då träningsintensiteten fastställts, kan patienten lära sig att pulsa sig själv eller att använda en Borgskala under arbete på den fastställda nivån och därigenom lära sig vilken ansträngningsnivå eller puls som korrelerar med rätt träningsintensitet (13). För dosering se tabell I. Det förefaller finnas en diskrepans mellan patienters och terapeuters förståelse av intensiteten vad gäller fysisk aktivitet (50). För att underlätta denna förståelse kan pulsklocka och Borgs RPE-skala under aktivitet och träning användas (50).

11 Vårdprogram 11 (22) Förebygga fall Fysisk aktivitet vid benskörhet och frakturprevention kan sammanfattas med aktiviteteter som belastar skelettet vertikalt, balansprovocerande övningar, muskelstyrkeövningar framförallt för nedre extremiteter (51,52). Det är framförallt individuell styrketräning kombinerat med specifik balansträning som tycks ha bäst fallförebyggande effekt (52). Dessutom är multidisciplinära interventioner som täcker in multipla riskfaktorer för fall effektiva (52). För personer med RA finns det ingen forskning avseende om träning kan förhindra frakturer (53), däremot finns det nu studier som visat att man kan bibehålla bentätheten med träning (44). Träningsupplägget Målsättningen och syftet med behandlingen styr behandlingsperiodens längd och dosering (intensitet och belastning). Doseringen ska ske individuellt utifrån analysen. Syftet med behandlingen kan vara ökad rörlighet, förbättrad muskelstyrka/uthållighet, balans, koordination, minskad smärta, förbättrad kondition. Under ett skov kan målet vara att bibehålla funktionsnivå eller att förhindra försämring. Träningen kan ske individuellt eller i grupp. Några observanda som är viktiga att ta hänsyn till vid RA (2,13) 1. För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk aktivitet ska denna smygas in vid RA, det vill säga att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade för att sedan successivt öka under perioder av minst 2-3 veckor. 2. På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid många andra tillstånd, utan den måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomen. 3. Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den fortsatta träningen.

12 Vårdprogram 12 (22) Tabell I. Ordination för fysisk aktivitet och träning vid RA (2). Syfte Frekvens ggr/vecka Duration minuter/gång Intensitet % av ÅPM * Intensitet enligt RPE** Belastning % av 1 RM*** Förebygga ohälsa Öka kondition Öka styrka Öka uthållighet *ÅPM= ålderspredikterad maxpuls (220- ålder) **RPE= skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPEskala, ***RM= repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. Försiktighet med fysisk aktivitet i samband med cortisonbehandling bör iakttas, eftersom cortison minskar hållfastheten i bindväven vilket medför ökad risk för bristning (2). Nackdelarna måste dock vägas mot fördelarna med fysisk aktivitet. Framförallt gäller försiktighet efter cortisoninjektion i sen- och muskelfästen, då rupturrisken kan finnas kvar i flera månader. Vid intraartikulära injektioner rekommenderas åtminstone en veckas återhållsamhet med mer uttalad fysisk aktivitet eller träning (2). Bassängträning /Hydroterapi Bassängträning, även kallad hydroterapi är en behandlande åtgärd och utgörs av övervakad träning i varmt vatten (33-35 grader). Bassängträning har länge varit en vanlig behandlingsform för personer med reumatiska sjukdomar. Immersion (nedsänkning i vätska) i varmt vatten har en rad fysiologiska effekter på kroppen med bland annat ett högre hydrostatiskt tryck, vilket ger ett ökat venöst återflöde till hjärtat (54,55). Immersion påverkar framförallt hjärt- kärlsystemet, njurar och andningsorganen (54,55). Vattnets lyftkraft gör att kroppstyngden avlastas, vilket underlättar rörelseträning och vattnets större viskositet gör att styrketräning kan utföras. Värmen i vattnet anses underlätta muskelavslappning (56). Många patienter uppskattar bassängträning eftersom det gör det möjligt att utföra rörelser och övningar som man inte kan utföra på land. Träningen kan inriktas på rörlighet, muskelstyrka, kondition och kroppskännedom (hållning, koordination, balans och stabilisering) (49,57). Värdet av träning i bassäng är inte lika vetenskapligt väldokumenterat som det av träning på land (49). I en Cochraneöversikt rörande Balneoterapi (Spaterapi) (58) inkluderas en studie av Hall där man jämför sittande immersion, med hydroterapi, landträning och avspän-

13 Vårdprogram 13 (22) ning (59). Studien anses vara av god vetenskaplig kvalitet (58). Alla grupper förbättrades, men hydroterapi- gruppen förbättrades mest avseende ledsmärta och ledrörlighet. En Cochraneöversikt är påbörjad som ska analysera det vetenskapliga underlaget för bassängträning vid RA (60). En litteraturöversikt av Bartels med flera från 2001 inkluderar 9 studier varav 6 är randomiserade (56). Bassängträning visar positiva resultat, men författaren anser att det föreligger för få studier med acceptabel design och att det bör genomföras fler kliniska, kontrollerade och randomiserade studier. Både de kontrollerade och ickekontrollerade studierna visade att muskelstyrka, ledrörlighet och funktion förbättrades av bassängträning. Inga negativa biverkningar rapporterades. Författaren konkluderar att bassängträning ger möjlighet till träning vid högre sjukdomsaktivitet när träning på land inte kan genomföras. I tre av studierna visar bassängträning på signifikant bättre effekt på det emotionella och psykiska planet (59,61,62). I en litteraturöversikt gällande effekter av hydroterapi av Geytenbeck från 2002 konkluderar författaren att det finns klinisk evidens med måttlig kvalitet för bassängträning avseende effekter på smärta, ledrörlighet, styrka, funktion, self-efficacy, affect, kondition och balans (63), men att mer forskning behövs för att säkerställa dess effekt och kostnadseffektivitet. En positiv effekt på syreupptagningsförmåga ses i en studie (64), medan två studier inte visar någon effekt (65,66). Övriga positiva effekter ses på muskelfunktion (61,64,66), ledrörlighet (67), minskad smärta (67), högre fysisk aktivitetsnivå (61), färre akuta sjukhusvistelser (61), förbättrad balansförmåga (68), förbättrad vitalitet (SF-36) (66). Flera studier påpekar diskrepansen mellan patienternas subjektiva förbättring och påvisbara effekter med de mätinstrument som används (61,69,70). Man föreslår därför att det allmänna välbefinnandet ska utvärderas i samband med bassängträning. I en studie av Lineker med flera (71) konkluderar man att livskvalitetsinstrumentet, SF- 36, (subskalan om kroppslig smärta) samt numerisk smärtskattning (NPRS) var de mest känsliga utvärderingsinstrumenten för utvärdering av bassängträning. Träning i bassäng ger resultat men individuell dosering samt tät övervakning och kontroll under träningsperiodens gång behövs för att få de resultat man eftersträvar (13). Manuell terapi Manuell terapi definieras här som passiv och/eller avlastad rörelseträning, muskeltöjning och ledmobilisering (47). Det saknas studier med tillräcklig vetenskaplig design för att ge rekommendationer för manuell terapi (47). Termoterapi Den fysiologiska effekten av lokal kylbehandling är vasokonstriktion, reduktion i metabolisk hastighet och långsammare nervkonduktion (16). Lokal kyla minskar temperaturen på huden, ytlig och djupare vävnad och ledhålan. Värmebehandling används för att öka den lokala cirkulationen, minska stelhet och ge muskelavslappning och smärtlindring. Både ytlig och djup värme ökar temperaturen på huden, ytlig och djup vävnad och ledhålan. Tre litteraturöversikter (72,73,74) rapporterar om effekter av termoterapi, inkluderat paraffinbad och ytlig behandling med värmeinpackning och kylinpackning. Applikation av värme eller kyla hade ingen effekt på sjukdomsaktivitet, ledsvullnad, smärta, medicinintag, ledrörlighet, greppstyrka och handfunktion jämfört med ingen behandling (72). Alla tre översikterna konkluderar att termoterapi är mer effektiv som ett komplement till annan behandling än som ensam

14 Vårdprogram 14 (22) behandling. De inkluderade studiernas kvalitet var låg. En studie med låg kvalitet rapporterade en statistiskt signifikant förbättring av smärta och greppstyrka efter behandling med en kombination av paraffinbad och handträning (75). Enbart paraffinbad gav inte denna effekt. Effekten var dock kortvarig. Robinson med fler (72) konkluderar att termoterapi kan användas som palliativ terapi eller som ett komplement till träningsterapi. Inga sidoeffekter rapporterades. Christie med fler (76) anser att effekten av termoterapi som enda behandling är oklar. Ottawa panelen (73 ) fann god evidens för att termoterapi framförallt paraffinbad kombinerat med träning skulle inkluderas som en intervention för patienter med RA för att förbättra ledrörlighet, minska smärta och handstelhet. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) Två litteraturöversikter utvärderar effekter av Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) (73,77). Litteraturöversikterna inkluderar samma originalartiklar (3 stycken). Ottawa panelen (73) anser att det finns god evidens för att akupunkturliknande TENS (lågfrekvent) kan inkluderas som en intervention för RA för att minska smärta och förbättra styrka. Däremot verkar det som RA patienter föredrar högfrekvent TENS framför lågfrekvent. Brosseau med flera (77) konkluderar att det föreligger motstridiga resultat gällande effekt av TENS behandling. Lågfrekvent TENS (15 minuter en gång per vecka) är effektivt för att reducera smärtintensitet och förbättra muskelkraft jämfört med placebo (77). Högfrekvent TENS resulterar inte i någon effekt på smärtintensitet jämfört med placebo, men högfrekvent TENS resulterade i en klinisk effekt på patientens skattning av sjukdomsaktivitet. Brosseau med flera (77) konkluderar att TENS behandling kan användas vid RA (handbesvär) som smärtlindring och som komplement till annan behandling. Konklusionen är dock begränsad av studiernas låga metodologiska kvalitet. Studierna utvärderar bara effekter på handbesvär, men anses ändå kunna appliceras på besvär från armar och ben (77 Brosseau). Christie med flera (76) konkluderar att effekten av TENS är oklar på grund av motstridiga resultat och låg metodologisk kvalitet i studierna. Även Vliet Vlieland (16) anser att det är svårt att dra slutsatser om dess effekt. Elektrisk muskelstimulering En systematisk litteraturöversikt som inkluderar enbart en kontrollerad icke randomiserad studie utvärderar effekten av muskelstimulering av hand hos RA patienter (78). Studien visade att muskelstimulering var effektiv vad gäller muskelstyrka och uthållighet (79). Flera författare anser att studien är av för låg metodologisk kvalitet för att några slutsatser kan dras (73,16). Terapeutiskt ultraljud Två systematiska litteraturöversikter finns rapporterade (80,73). Studierna utvärderar enbart effekter på händer. Casimiro med flera (80) konkluderar att ultraljud i kombination med övningar, faradiskt bad och paraffinbad inte kan rekommenderas. Enbart ultraljud kan emellertid användas på händer för att öka greppstyrka och handledsflexion, minska morgonstelhet, reducera antalet svullna leder och antalet smärtsamma leder. Det är dock viktigt att notera att denna konklusion är begränsad på grund av metodologiska överväganden beträffande låg studiekvalitet, få studier och få försökspersoner. Ottawa panelen (73) fann god evidens (nivå1 RCT) av effekten av te-

15 Vårdprogram 15 (22) rapeutiskt ultraljud för handproblem vid RA. Christie med flera (76) konkluderar att det finns evidens av låg kvalitet för att ultraljud reducerar smärta och förbättrar funktion. Ottawa panelen (73) drar slutsatsen att kontinuerligt ultraljud nog är att föredra framför pulserat för patienter med RA, då det förutom de fysiologiska effekterna även har en termisk effekt. Akupunktur och elektroakupunktur Det finns lite evidens för att akupunktur lindrar RA symtom (smärta), men att konklusionen är begränsad på grund av få studier och studier med låg metodologisk kvalitet (76,81). Effekten av akupunktur anses därför fortfarande oklar (76,81). Laserterapi Effekter av lågfrekvent laserterapi är studerat i en Cochrane-översikt (82). Low level laser therapy (LLLT) (class I,II,III) är en ljuskälla som genererar extremt rent ljus av en specifik våglängd. Effekten är inte termisk utan relaterad till en fotokemisk reaktion i cellen. Författarna konkluderar att LLLT kan övervägas för korttidsbehandling för reducering av smärta och morgonstelhet för RA patienter framförallt eftersom LLLT har få sidoeffekter. Effekten verkar dock vara kortvarig och ingen studie jämför laserterapi med annan behandling. De flesta studierna utvärderade laserterapi på händerna så det är osäkert om laserterapi har effekter på andra leder. Det är fortfarande osäkert vilken våglängd, behandlingstid, dosering och applicering som ska användas (73,82). Christie med flera (76) konkluderar att det finns evidens av moderat kvalitet att LLLT reducerar smärta och förbättrar funktion. Ottawa panelen (73) konkluderar att LLLT kan appliceras för att minska ett specifikt smärtproblem vid RA. Hjälpmedel Ortoser Vid RA används ortoser framförallt för att reducera lokal smärta och inflammation genom att minska belastning på en led eller genom att minska rörlighet (16). Dessutom används de för att förbättra rörelsemönster och funktion genom att stabilisera instabila leder och förebygga deformitet. Handledsskydd kan användas intermittent under aktiviteter där motstånd och rörelser kan stressa handleden. Det kan för vissa patienter vara lämpligt att använda handledsskydd vid aktiviteter och i träningssituationer. Har patienten svårigheter med dagliga aktiviteter och en hjälpmedelsöversyn behöver göras remitteras patienten till arbetsterapeut. Skoinlägg och skor Skoinlägg, ortoser och skor förskrivs för att för att minska ofördelaktigt tryck, lindra/korrigera eller stödja deformiteter och minska smärta (16). Effekten av fotortoser och skor är oklar (76). Slutsatsen baseras på två systematiska översikter. Följsamheten till användandet av ortopediska skor är moderat (65-80%) (76). Vliet Vlieland (16) konkluderar en positiv effekt av fotortoser på smärta, gång eller deformitet, men även negativa resultat har rapporterats. Ortopediska skor för RA patienter förefaller minska smärta och förbättra gång (16). Trots att det vetenskapliga underlaget är oklart rekommenderas sjukgymnaster att diskutera skoval och fotbäddars passform i

16 Vårdprogram 16 (22) samband med återbesök, eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för fysisk aktivitet och träning vid RA (2). Gånghjälpmedel Gånghjälpmedel kan användas för att avlasta inflammerade viktbärande leder. Desssutom används gånghjälpmedel vid balans- och gångsvårigheter. Patientutbildning och beteendeinriktade interventioner Målsättningen med patientutbildning är att ge patienter strategier och verktyg som är nödvändiga för att hantera sjukdomen (16). De finns flera systematiska litteraturöversikter som rapporterar effekter av patientutbildning för patienter med RA (83,84,85). Alla översikter konkluderar att olika typer av patientutbildning har små kortvariga effekter på olika hälsoparametrar, men det saknas bevis för långtidseffekter. Två studier med beteendeinriktade utbildningsprogram visade positiva långtidseffekter på fysisk och psykisk hälsa (85). Det finns stark evidens för att patientutbildning ökar kunskapsnivån både på kort och på lång sikt (85). Det finns stark evidens för att patientutbildning förbättrar copingförmågan på kort sikt, men evidensen är begränsad för långtidseffekter (85). Det finns stark evidens för en ökad följsamhet, däremot är evidensen måttlig för specifik följsamhet vad gäller ledskydd och läkemedel. Effekten på self-efficacy (tilltro till sin förmåga) är måttlig. Det finns begränsad evidens för att patientutbildning påverkar det psykiska och fysiska hälsostatuset (85). Det psykiska hälsostatuset påverkar patientens möjligheter att överföra sin kunskap och strategier för att hantera sjukdomen till att uppnå förbättrat hälsostatus och få en effektiv intervention. Enbart information verkar inte ha effekt (83). Christie med flera (76) konkluderar att det finns evidens av hög kvalitet för att patientutbildning förbättrar funktion och patientens allmänna välbefinnande. Beteendeinriktade interventioner verkar vara effektiva (83). Positiva effekter av beteendeinriktade interventioner för RA ses i en systematisk litteraturöversikt (86). Studierna innehöll interventioner såsom avspänning, biofeedback, stresshantering och kognitiv beteendeterapi. Översikten indikerar att sådana beteendeinriktade interventioner kan vara mer effektiva för personer med kortare sjukdomsduration (86). Positiva effekter av progressiv muskelavspänningsträning ses i flera studier (87, 88). Det är fortfarande oklart om resultatet av utbildning och beteendeinriktade interventioner kan förbättras av repetitionskurser, deltagande av anhöriga eller mer skräddarsydd utbildning utifrån individens behov och motivation (16). Vid patientutbildning bör information om fysisk aktivitet och effekter av träning ges (89). Attityder till fysisk aktivitet bör diskuteras och olika metoder för egenvård. Arbetslivsrehabilitering I en systematisk litteraturöversikt, innehållande sex artiklar rapporteras om effekten av arbetslivsrehabilitering för personer med reumatiska sjukdomar (90). Fem av sex studier visade en positiv effekt av interventionerna på arbetsförmåga, men bevisvärdet är lågt. I en randomiserad kontrollerad studie som fokuserade på att behålla jobbet, snarare än att återgå till arbete visade en positiv effekt av arbetslivsrehabilitering (91). Detta gör att man bör öka medvetandet om konsekvenserna av arbetsoförmåga

17 Vårdprogram 17 (22) inkluderat riskpatienter samt öka kunskapen om arbetslivsinriktad rehabilitering (16). Lerner med flera (92) poängterar vikten av teamets betydelse och att sjukvårdpersonalen måste bli mer involverad i att förebygga arbetsoförmåga. Patientens empowerment (bemästringsförmåga) och förmåga till egenvård är nödvändiga komponenter för att bibehålla hälsan. Sjukgymnasterna bör i detta sammanhang samarbeta med övriga reumateamet och med Företagshälsovården så att arbetsmiljön blir så optimal som möjligt utifrån patientens förutsättningar. Utvärdering De bedömnings-/utvärderingsinstrument som användes innan behandlingen används efter behandlingsperioden för att utvärdera effekter. Utvärderingen sker både vad gäller problem och måluppfyllelse. Patientens subjektiva upplevelse noteras i patientjournalen. Hälsoekonomiska aspekter Eversden med flera (69) anser att deras studie indikerar att hydroterapi inte är kostnadseffektiv jämfört med träning på land på grund av de extra resurser som krävs. Denna slutsats beror på att man inte fann effekter på självrapporterad global hälsa, mätt med VAS och på frågeformuläret EQ-5D (69). En studie på personer med juvenil idiopatisk artrit visar att hydroterapi inte är kostnadseffektiv jämfört med träning på land (93). Motsvarande kostnadsanalys är inte utförd vid RA. Stenström visade i en studie att personer som regelbundet tränade i bassäng hade färre akuta sjukhusbesök än kontrollgruppen (61). Någon kostnadsanalys utfördes inte. Bassängträning som sjukvårdande behandling bör framförallt erbjudas patienter med RA som av olika anledningar inte klarar annan träning, exempelvis på grund av betydande funktionsnedsättning, uttalade smärtor eller hög sjukdomsaktivitet. Dokumentation Dokumentation sker i patientjournal och eventuella avvikelser registreras enligt gällande rutiner i Landstinget. Rapportblad med uppgifter om patienten och eventuella observanda ska finnas lätt tillgänglig för personalen i bassänghallen och för den sjukgymnast som leder grupper. Detta för att patientsäkerheten ska kunna säkerställas och ett snabbt omhändertagande ska kunna ske om något skulle inträffa. Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga Rehabilitering förutsätter en delaktig patient. Information gällande olika behandlingar ges enligt lokala rutiner på respektive enhet, till exempel akupunkturinformation, bassänginformation. Träningsdagböcker och individanpassade träningsprogram utformas utifrån lokala rutiner. Ansvaret för att informera patienten om diagnosen RA och prognosen åligger patientansvarig läkare.

18 Vårdprogram 18 (22) Referenser 1. Klareskog L, Saxne T, Enman Y. Reumatologi. Lund. Studentlitteratur, FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) Statens Folkhälsoinstitut R:2008:4 3. Ekblom B, Lövgren O, Alderin M, Fridström M, Sätterström G. Physical performance in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974;3: Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance and aerobic capacity in rheumatoid arthritis:a comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992;51: Ekdahl C, Andersson SI. Standing balance in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1989;18: Eurenius E, Stenström CH, PARA study group. Physical activity, physical fitness and general health perception among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;53: Steinbröcker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949;140: Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1990;19: Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44: Stenström CH. Home exercise in rheumatoid arthritis functional class II. Goal setting versus pain attention. J Rheumatol 1994;21: Eurenius E, Biguet G, Stenström CH. Attitudes toward physical activity among people with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Theory Practice ; Lundgren S, Olausson Å, Bergström G, Stenström CH. Physical activity and pain among patients with rheumatoid arthritis- a cognitive approach. Advances Physiotherapy Stenström CH, Swärd E. Rätt doserad träning ger positiva effekter vid reumatoid artrit. Fysioterapi 2006;4: Bertholds G, Ekdahl C, Eurenius E, Mannerkorpi K, Olin L, Stenström CH, Strömbeck B, Waldner A. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder (REFORM). Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, World Health Organisation, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Socialstyrelsen Vliet Vlieland TPM. Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale. Pain 1983;16: Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14; Clarkson HM. Musculoskeletal assessment joint range of motion and manual muscle strength 2nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Norén AM, Bogren U, Bolin J, Stenström C. Balance assessment in patients with peripheral arthritis:applicability and reliability of some clinical assessments. Physiother Res Int 2001;6: Jonsson E. Effects of healthy aging on balance a quanitative analysis of clinical tests. Thesis of doctoral degree (Ph.d) Karolinska Institutet, Neurotec Department of Physiotherapy Stockholm Hurvitz EA, Richardson JK, Werner RA, Ruhl AM, Dixon MR. Unipedal stance testing as an indicator of fall risk among older outpatients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Nordell E. Falls fractures and function. Focus on women with a distal forearm fracture. Thesis of the Department of Physical Therapy Lund University Hospital Lund Jönsson S, Petersson M. Reliabilitetstest av sex minuters gångtest för bedömning av fysisk kapacitet hos personer med reumatoid artrit. Projektarbete,10 p. Karolinska Institutet, Institutionen för sjukgymnastik, Karlsson A. Cykla eller gå? Jämförelse mellan Sex- minute walk och submaximalt ergometercykeltest för utvärdering av fysisk förmåga hos personer med reumatoid artrit. Projektarbete, 10p. Linköpings Universitet, Hälsouniveritetet, 2001

19 Vårdprogram 19 (22) 26. Haglund E, Bremander A, Stenström CH, Petersson IF. Aerobic fitness testing in patients with early rheumatoid arthritis. A comparision of two submaximal methods. Arthritis Rheum 2005;52:S Linnarsson D, Mattsson E, Eklöf L, Broman L, Broman M, Broström L-Å. Determination of the oxygen cost of level walking. Clin Physiol 1989;9: Posiadlo D, Richardson S. The Timed Up and Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39: Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur : Metoder för att främja fysisk aktivitet- en systematisk litteraturöversikt. SBU-Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Rapportnummer 181, år Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1998;4 33. Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. Br J Rheumatol 1998;37: de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HK, Jansen A, Ronday HK et al. Is a longterm high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48: de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HK, Jansen A, Ronday HK et al. Longterm high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2004;63: de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long-term high-intensity exercise: results of a randomized, controlled trial: Arthritis Rheum 2004;50: de Jong Z, Vliet Vlieland TPM. Safety of exercise in patients with rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Munneke M, de Jong Z, Zwinderman AH, Ronday HK, van Schaardenburg D, Dijkmans BAC, Kroon HM, Vliet Vlieland TPM, Hazes JMW. Effect of a high-intensity weightbearing exercise program on radiologic damage progression of the large joints in subgroups of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;53: van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55: Ekdahl C. Muscle function in rheumatoid arthritis. Assessment and training. Scand J Rheumatol 1990;86: Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efficacy of low load resistive muscle training in patients with rheumatoid arthritis functional class II and III. J Rheumatol 1997;24: Galloway MT, Jokl P. The role of exercise in the treatment of inflammatory arthritis. Bull Rheum Dis 1993;42: Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisone. J Rheuamtol 2000;27: Häkkinen A, Sokka T, Kautiainen H, Kotaniemi A, Hannonen P. Sustained maintenance of exercise induced muscle strength gains and normal bone mineral density in patients with early rheumatoid arthritis: a 5 year follow up. Ann Rheum Dis 2004;63: Häkkinen A. Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatatol 2004;16: van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazez JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59: Ottawa Panel. Ottawa panel evidence based clinical practice guidelines for therapeutic exercises in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther 2004;84: Munneke M, de Jong Z. The role of exercise programs in the rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. Int J Sports Med 2001;1: Westby MD. A health professional s guide to exercise prescription for people with arthritis: a review of aerobic fitness activities. Arthritis Care Res 2001;45:

20 Vårdprogram 20 (22) 50. Brodin N, Swärdh E, Biguet G, Opava CH. Understanding the intensity of physical activityan interview study among individuals with rheumatoid arthritis. Thesis for doctoral degree (Ph.d) Karolinska Institutet Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Division of Physiotherapy Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S,Rrobinson V, Kemper HC, Wells G, Tugwell P, Cranney A. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3 Art No: CD DOI: / CD Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Revi 2003 Issue 3. Art No:CD00340.DOI: / CD Madsen OR. Betydning af fysisk aktivtet for knoglemasse og frakturrisiko hos patienter med rheumatoid artrit, oversigtsartikel. Ugeskr Laeger 2002;164: Hall J, Bisson D, O Hare P. The physiology of immersion. Physiotherapy 1990;76: Becker BE. The biological aspect of hydrotherapy. J Back Musculoskeletal Rehab 1994;4: Bartels EM, Lund H, Danneskiold-Samsöe B. Bassinterapi ved reumatoid artrit. Ugeskr Laeger 2001;163: Melton- Rogers S, Hunter G, Walter J, Harrison P. Cardiorespiratory responses of patients with rheumatoid arthritis during bicycle riding and running in water. Phys Ther 1996;76: Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Boers M, Cardoso JR, Lambeck J, de Bie RA, de Vet HCW. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Hall J, Skevington M, Maddison PJ, Chapman K. A randomized and controlled trial of hydrotherapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996;9: Cardoso JR, Athala AN, Cardoso APRG, Carvalho SMR, Garanhani MR, Lavado EL, Verhagen AP.Aquatic therapy exercise for treating rheumatoid arthritis. (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2001, issue 4, Art. No.: CD DOI: / CD Stenström CH, Lindell B, Swanberg E, Swanberg P, Harms- Ringdahl K, Nordemar R. Intensive dynamic training in water for rheumatoid arthritis functional class II. A long-term study of effects. Scand J Rheumatol 1991;20: Minor M, Hewett S, Webel R, Anderson S, Kay D. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32: Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002;88: Danneskiold-Samsoe B, Lyngberg K, Risum T, Telling M. The effect of water exercise therapy given to patients with reumatoid arthritis. Scand J Rehab Med 1987;19: Sanford Smith S, MacKay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Canada 1998;50: Bilberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arhritis: a randomized controlled study. Rheumatol 2005;44: Templeton M, Booth D, Kelly WO. Effects of aquatic therapy on joint flexibility and functional ability in subjects with rheumatic diseases. J Ortop Sports Phys Ther. 1996;23: Suomi R, Koceja DM. Postural sway characteristics in women with lower extremity arthritis before and after an aquatic exercise intervention. Arch Phys Med Rehabil 200;81: Eversden L, Maggs F, Nightingale P, Jabanputra P. A pragmatic randomised controlled trial of hydrotherapy and land exercises on overall well being and quality of life in rheumatoid arthritis. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8: Hansen TM, Hansen G, Langaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993;22: Lineker SC, Badley EM, Hawker G, Wilkins A. Determinating sensitivity to change in outcome measures used to evaluate hydrotherapy exercise programs for people with rheumatic diseases. Arthritis Care Res 2000;13: Robinson VA, Brosseau L, Casimiro LY, Judd MG, Shea BJ, Yugwell P, Wells G. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD