Reumatoid artrit (RA), Fysioterapi Specialistvård

Transkript

1 Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(15) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Malin S Westling Fastställare: Annika Mattsson Reumatoid artrit (RA), Fysioterapi Specialistvård Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Ansvar och roller Beskrivning Behandlingsmål Patienturval Bedömning och utvärdering Behandling Gånghjälpmedel Ortopedtekniska hjälpmedel Dokumentation Besöksregistrering Informationsöverföring Referenser Plan för kommunikation och implementering Dokumentinformation Syfte och omfattning Syftet med rutinen är att beskriva den fysioterapeutiska verksamheten för patienter med reumatoid artrit (RA). Rutinen gäller inom specialistvårdsreumatologin, inklusive Aleris. 2. Allmänt Denna behandlingsrutin för RA är sammanställd utifrån granskning av vetenskaplig litteratur som framkom vid litteratursökning utförd av fysioterapeuter på Centralsjukhuset i Karlstad och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Behandlingsrutinen följer även Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 (44). 3. Ansvar och roller Samtliga fysioterapeuter inom specialistvårdsreumatologin ansvarar för att följa denna rutin vid omhändertagande av patienter med RA.

2 4. Beskrivning Rutin 2(15) 4.1. Behandlingsmål Patienten ska genom sjukdomskontroll och kunskap om sjukdomen kunna optimera den fysiska prestationsförmågan, minska besvären av smärta, stelhet och trötthet och därigenom lättare klara vardagliga aktiviteter och uppleva god livskvalité Patienturval Patienterna har återkommande besök på reumatologmottagning eller medicinmottagning (där reumatologmottagning inte finns) i Region Gävleborg inklusive Aleris. Utifrån patientens behov sker behandlingen polikliniskt eller i dagvårdsform med särskilda kriterier för deltagande Bedömning och utvärdering Noggrann anamnes med uppgifter om hälso- och sjukdomshistoria, aktuella hälsoproblem, tidigare behandling och dess effekt, livsstil (fysisk aktivitet och träning, tobaksvanor mm), läkemedelsbehandling, förmåga till dagliga aktiviteter, hjälpmedel, social situation och förväntningar ligger till grund för bedömning, målformulering och behandling. Utöver den manuella undersökningen av patienten finns för fysioterapeutisk bedömning och utvärdering av RA följande instrument som är valida och reliabla: funktionsskattning skuldra arm (2) och IMF funktionsstatus nedre extremiteter (3). Utifrån patientens problem kan det finnas anledning att utföra andra icke sjukdomsspecifika mätningar, t ex ergometri konditionstest (4), smärtskattning med visuell analog skala (VAS) (5) eller Borgs symtomskala (6), ledrörlighetsmätning med goniometer (7), Timed Stands Test (8) och 6-minuters gångtest (45). VAS kan också användas för skattning av det allmänna välbefinnandet och trötthet. Andra mätmetoder för inflammatoriska ledsjukdomar finns dokumenterade i REFORM-pärmen (9). Inom enheten Fysioterapi Specialistvård (Gävle) används även standardiserade tester av gång 100 meter och trappgång för bedömning av gångförmåga Behandling Varje patient bör behandlas individuellt utifrån aktuella problem. Patientens motivation och mål styr tillsammans med undersökningsfynden val av fysioterapeutiska insatser. Eftersom sjukdomens förlopp är varierande finns olika behov hos patienten beroende på sjukdomsaktivitet, grad av destruktion och handikapp, sjukdomsduration och patientens kunskaper om sjukdomen. Behoven styrs också av hur patienten klarar att hantera sin sjukdom. I denna rekommendation indelas sjukdomen i olika faser; tidig RA, RA med låg sjukdomsaktivitet, RA med medelhög sjukdomsaktivitet och RA med hög sjukdomsaktivitet utifrån riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening (10). Där rekommenderas en sammanvägning av kliniska fynd och biokemiska variabler för att bedöma sjukdomsaktivitet. Vid beräkning av sjukdomsaktivitet mätt med 28-

3 Rutin 3(15) ledsindexet DAS 28 räknas <2,6 som klinisk remission, <3,2 som låg sjukdomsaktivitet, 3,2 5,1 som medelhög sjukdomsaktivitet och >5,1 som hög sjukdomsaktivitet (10). De flesta studier rörande RA har kombinerade träningsupplägg, d v s träningsprogrammen består av rörlighetsträning, konditionsträning samt träning av muskelfunktion. Många studier har även information till patienten med som ett delmoment. Det är således omöjligt att säkerställa hur de olika delmomenten av träning och information har bidragit till resultaten. Utifrån litteraturgenomgången rekommenderas därför detta kombinerade träningsupplägg med tillägg av information till patienten utifrån den individuella bedömningen som varje patient genomgår. Det är också känt att de allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet som finns även gäller för personer med RA (11, 12), men individuell anpassning kan behövas för att patienten ska klara att uppnå rekommendationerna. Träningsterapi En Cochraneöversikt på träning vid RA från 2009 (1) ger vetenskapligt stöd för att träning ger positiv effekt hos patienter med etablerad RA vid låg till måttlig sjukdomsaktivitet. Inga belägg finns för att träningen leder till ökad sjukdomsaktivitet, smärta eller ledskador. Sammantaget kunde man dra följande slutsatser i översikten: Måttlig evidens finns för att kort tids konditionsträning på land har positiv effekt på kondition direkt efter träning. Det finns också begränsad till måttlig evidens för att denna typ av träning inte har någon negativ effekt på sjukdomsaktivitet eller smärta och begränsad evidens för avsaknad av effekt på aktivitetshinder och muskelstyrka. Måttlig evidens finns för att kort tids landbaserad konditions- och muskelstyrketräning ger positiv effekt på kondition och muskelstyrka direkt efter träningsperioden, men ingen långtidseffekt finns belagd. Det finns också måttlig evidens för att denna typ av träning inte har någon positiv effekt på aktivitetshinder samt måttlig evidens för gynnsam effekt på sjukdomsaktivitet med lägre sänkningsreaktion och minskat antal svullna leder efter träning. Måttlig evidens för att träningen inte ger negativ effekt på smärta finns också. Måttlig evidens finns för att lång tids konditions- och muskelstyrketräning på land leder till förbättrad kondition och begränsad evidens för att den leder till ökad muskelstyrka. Begränsad till måttlig evidens föreligger också för att smärta, sjukdomsaktivitet och ledskador inte påverkas negativt direkt efter träning. Begränsad evidens finns för att kort tids konditions- och styrketräning i bassäng har positiv effekt på aktivitetsförmåga och kondition direkt efter träningen. Måttlig evidens finns för att muskelstyrkan inte påverkas och begränsad till måttlig evidens för att negativa effekter på sjukdomsaktivitet och smärta saknas.

4 Rutin 4(15) En Cochraneöversikt från 1998 drar slutsatsen att dynamisk träningsterapi är effektiv för att förbättra aerobisk kapacitet, ledrörlighet och muskelstyrka (13). Ingen negativ effekt på sjukdomsaktivitet eller smärta kan ses. Högintensiv träning förefaller vara mer effektiv för att förbättra aktivitetsförmågan (14). Högintensiv viktbärande träning förefaller inte öka leddestruktion i stora leder frånsett hos dem med uttalade leddestruktioner från början (14, 15, 16). Skulderleden och de subtalära lederna är de leder som är mest känsliga. Orsaken tros vara förändrade biomekaniska förhållanden och ledinstabilitet. Därför bör de patienter som har uttalade radiologiska förändringar och ledinstabilitet i stora viktbärande leder vara mer försiktiga med träning och aktiviteter som ger ökad belastning på dessa leder (17, 18). Patienter som inte har grava röntgenologiska förändringar i lederna verkar däremot ha en ledskyddande effekt av träningen (15, 16). Intensiv dynamisk träning är mer effektiv vad gäller förbättring av aerobisk kapacitet, ledrörlighet och muskelstyrka än rörelseträning och statisk träning hos personer med välkontrollerad sjukdom (19, 20). Muskeluthållighetsträning ökar den fysiska kapaciteten och är en klinisk säker form av träning för funktionsklass II och III (21). Det är viktigt att träningen är regelbunden (22) och att den stegras långsamt (23). Kvinnor som tar lågdos kortison kan delta i dynamisk viktbärande träning med positiv effekt på fysisk funktion, aktivitetsnivå och bentäthet utan att sjukdomsaktiviteten ökar (24). Moderat eller högintensivt styrketräningsprogram har bättre effekt på muskelstyrka vid RA än lågintensiva program. Övningsvalet, intensiteten och frekvensen är nyckelfaktorer vad gäller effektiviteten av träning. Träningsterapi reducerar smärta och förbättrar muskelfunktion, aerobisk kapacitet och ledrörlighet samt minskar antalet sjukdagar (25). Den smärtlindrande effekten av träning vid RA anses bero på en förändring av koncentration av plasmaopioider (25). Rörlighetsträning Det finns få studier om nyttan av specifik rörlighetsträning vid RA, men generell aktiv träning verkar gynnsam för ledrörligheten (11). Kontroll och träning av rörelseomfång rekommenderas, speciellt vid aktiv sjukdom och hotande kontrakturer. Om aktiv rörelseträning ej kan genomföras kan ledrörligheten tränas aktivt avlastat eller passivt. Avlastning kan ske genom träning i dragapparat, bassäng eller manuellt av fysioterapeut. Då risk för kontraktur föreligger kan ibland helt passiv mobilisering av lednära strukturer vara indicerat (26). Det finns inga specifika rekommendationer för rörlighetsträning vid RA. Den allmänna rekommendationen för rörlighetsträning är att utföra träningen 2-3 ggr per vecka och fyra gånger på sekunder per muskelgrupp (11). Instruera patienten övningar utifrån undersökningsfynden. Konditionsträning Konditionsträning rekommenderas för patienter med RA, självklart för att upprätthålla eller förbättra kondition men också för att bidra till smärtlindring via endorfinfrisättning. Träningen bör ske med en intensitet på % av max hjärtfrekvens minuter tre gånger per vecka (11). Se även tabell 1.

5 Rutin 5(15) Som grund för konditionsträning bör ett konditionstest (4) utföras. Träning kan ske på många olika sätt och innehålla mer eller mindre av moment som samtidigt ger träning av ledrörlighet och muskelfunktion. Träning som i vetenskapligt utvärderade program visat på goda effekter har bestått av cykling, raska promenader, cirkelträning och bassängträning (26). I en systematisk litteraturöversikt (27) konkluderades att den aerobiska kapaciteten förbättrades mest i studier som använde cykling som intervention. Då träningsintensiteten fastställts, kan patienten lära sig att ta pulsen på sig själv eller använda en Borgskala under arbete på den fastställda nivån och därigenom lära sig vilken ansträngningsnivå eller puls som korrelerar med rätt träningsintensitet (28). Det förefaller finnas en diskrepans mellan patienters och terapeuters förståelse av intensitet vad gäller fysisk aktivitet (29). För att underlätta denna förståelse kan pulsklocka och Borgs RPE-skala användas under aktivitet och träning (29). Träning av muskelfunktion Träning av muskelfunktion innehåller olika komponenter inriktade mot styrka, uthållighet, balans och koordination. Dynamisk träning verkar vara bättre än statisk (19, 20, 30). Det är viktigt att muskelfunktionsträning föregås av en noggrann analys för att träningen ska bli så effektiv som möjligt. Vid utformning av det individanpassade träningsprogrammet måste hänsyn tas till grad av inflammation och leddestruktion samt eventuellt nedsatt hållfasthet i skelett och mjukdelar. Träningen kan läggas upp på många olika sätt. Den kan ske i apparatur på klinik eller gym, den kan utföras hemma med gummiband, viktmanschetter, hantlar eller delar av kroppstyngd som motstånd eller i bassäng där vattnets motstånd utnyttjas (26). Muskelträning ska sättas in tidigt efter sjukdomsdebut för att motverka nedsatt muskelkraft (11, 31). Utifrån den individuella bedömningen får patienten styrketräningsövningar att genomföra 2-3 gånger per vecka. Den rekommenderade belastningen för RA är % av 1 RM (motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång) för att öka styrkan och % av 1 RM för att öka uthålligheten (11). Den lägre belastningen kan ofta tolereras bättre av patienter med mer uttalad smärta (11). Se även tabell 1. Förebyggande åtgärder De förebyggande åtgärderna utgörs av sekundärprevention eftersom sjukdomen RA redan är manifest. Åtgärderna syftar till att förhindra oönskade konsekvenser av sjukdomen såsom osteoporos, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt ytterligare aktivitetsbegränsningar. Åtgärderna kan bland annat vara samtal kring fysisk aktivitet och andra livsstilsfrågor. Metoden Motiverande samtal används inom Region Gävleborg (32). Andra metoder för att påverka patientens motivation finns bl.a. beskrivna i FYSS 2008 och 2015 (11). Det är viktigt att tidigt upptäcka fysisk inaktivitet (33, 34). Studier har visat att det är attityden till fysisk aktivitet som är den avgörande faktorn för graden av fysisk aktivitet vid RA. Smärta och sjukdomen i sig har mindre betydelse (33, 34). Smärtan har dock en stor betydelse för hälsoläget (33, 34). Om rådgivning om

6 Rutin 6(15) fysisk aktivitet kombineras med skriftlig ordination av fysisk aktivitet, så kallad fysisk aktivitet på recept (FaR), förstärks motivationen ytterligare (35). Risken för osteoporos är ökad vid RA, och därför är det extra viktigt med viktbärande träning (11). Fysisk aktivitet vid benskörhet och frakturprevention kan sammanfattas med aktiviteter som belastar skelettet vertikalt, balansprovocerande övningar och muskelstyrkeövningar för framförallt nedre extremiteter (36, 37). Det är framförallt individuell styrketräning kombinerat med specifik balansträning som tycks ha bäst fallförebyggande effekt (37). Dessutom är multidisciplinära interventioner som täcker in multipla riskfaktorer för fall effektiva (37). För personer med RA finns det ingen forskning avseende om träning kan förhindra frakturer (38). Däremot finns det nu studier som visat att man kan bibehålla bentätheten med träning (31). Måttlig till högintensiv träning behövs för att öka benmassan (11). Träningsupplägget Några observandum att ta hänsyn till vid RA (11, 28): För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk aktivitet ska aktiviteten smygas in, d v s att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade för att sedan successivt öka under perioder av minst 2-3 veckor. På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid andra tillstånd, utan den måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomen. Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den fortsatta träningen. Tabell I. Ordination för fysisk aktivitet och träning vid RA (11). Syfte Frekvens ggr/vecka Duration minuter/gång Intensitet % av ÅPM* Förebygga ohälsa Öka kondition Öka styrka Öka uthållighet Belastning % av 1 RM*** *ÅPM=ålderspredikerad maxpuls (220-ålder) **RPE=skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala ***RM=repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

7 Rutin 7(15) Tidig RA Stor vikt läggs på information för att öka patientens kunskap om sjukdomen. Målsättningen med patientutbildning är att ge patienter strategier och verktyg som är nödvändiga för att hantera sjukdomen (39). Fysioterapeutens ansvarsområde är att informera om vikten av fysisk aktivitet och träning, smärta och smärthantering, sömn och trötthet samt fot- och skoproblematik. Patientens egna tankar och föreställningar om vad han eller hon orkar och kan göra trots trötthet och smärta har stor betydelse för graden av fysisk aktivitet och smärta. Det är därför av stor vikt att fysioterapeuten informerar om att träning inte förvärrar smärtan utan att fysisk aktivitet leder till positiva effekter på sjukdomen (40). Träning ska sättas in tidigt i sjukdomsutvecklingen för att muskelfunktion och bentäthet ska kunna bibehållas (31). Det finns även indikation för att fysisk aktivitet ökar livskvalitet hos patienter med tidig RA (11). Många genomförda studier har kombinerat information om vikten av att träna regelbundet och instruktioner i träning för att stärka patientens motivation. Utgå från patientens erfarenheter av tidigare aktivitet och träning. Introducera specifik träning utifrån undersökningsfynden och enligt rekommendationerna ovan. På grund av sjukdomens varierande förlopp bör den organiserade träningen i syfte att förbättra kroppsfunktioner läggas upp individuellt (11). Motivera patienten att träna regelbundet. Hos personer med RA uppstår ofta en ökad smärta i samband med att fysisk aktivitet eller träning påbörjas. Smärtan är ofta övergående och hindrar i normalfallet inte fortsatt aktivitet (11). Det är vanligt att den så kallade 24-timmarsregeln tillämpas där träningsbelastningen tillfälligt sänks om det uppstått ökad smärta som varat mer än ett dygn direkt efter träningen (11). RA med låg sjukdomsaktivitet I denna fas rekommenderas träning av rörlighet, kondition och muskelfunktion enligt ovan för att bibehålla eller vid behov öka den fysiska prestationsförmågan. Sammanfattningsvis rekommenderas dynamisk träning framför statisk, moderat eller högintensiv träning framför lågintensiv och viktbärande träning på land framför bassängträning (1, 19, 20, 25). När sjukdomsaktiviteten är låg utgör själva sjukdomen ett mindre hinder för träning än vid högre sjukdomsaktivitet och det är således en bra period för att starta eller återuppta träning efter t ex ett sjukdomsskov. För de patienter som har svårt att upprätthålla regelbunden träning är det av stor vikt att motivera patienten till träning (11). Här kan fysioterapeuten fungera som en coach för att stimulera till fysisk aktivitet och träning och hjälpa patienten att förebygga hinder som kan bidra till minskad mängd aktivitet. Det finns indikation på att ett förhållningssätt med fokus på målen för träningen, snarare än på de symtom som eventuellt framkallas, skulle vara framgångsrikt för patienter i funktionsklass I och II i stabilt sjukdomsskede (11).

8 Rutin 8(15) RA med medelhög eller hög sjukdomsaktivitet Vid medelhög eller hög inflammationsaktivitet är den medicinska behandlingen viktig. Om fysioterapeuten misstänker att patienten är i ett skov av sjukdomen bör kontakt med patientansvarig läkare tas. Även patienter med aktiv sjukdom har nytta av intensiv träning med positiv effekt på muskelstyrka utan att öka sjukdomsaktiviteten. Studier har visat att sjukdomsaktiviteten snarare minskar av träning (41). I en litteraturöversikt (42) rapporterades en signifikant minskad sjukdomsaktivitet i sju av 20 träningsstudier på personer med RA (i övriga studier förblev sjukdomsaktiviteten oförändrad). Man tror att detta kan bero på s.k. autosynovektomi eller en förändring i koncentration av cirkulerande neuropeptider (42). Det finns i dagsläget ingen forskning som tydligt kan ge rekommendationer för träning vid medelhög eller höginflammatorisk RA. Det finns dock inga studier som visar på negativa effekter av fysisk aktivitet och träning i detta skede. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar i övrigt (funktionsklass IV) är rörlighetsträning den huvudsakliga inriktningen tillsammans med innervationsträning av stora muskelgrupper i buk, säte och på lårens framsidor (11). Erfarenhetsmässigt är målsättningen med träningen i denna fas att försöka bibehålla funktionsnivå och förhindra ytterligare nedsatt rörlighet i drabbade leder. Patienten behöver kanske hjälp att anpassa den träning han eller hon brukar utföra vid låginflammatorisk sjukdom för att klara att bibehålla en så hög nivå av fysisk aktivitet och träning som möjligt. Lågintensiv träning, på land eller i vatten, kan tryggt rekommenderas till alla med RA, oavsett sjukdomsaktivitet. Smärtlindring i olika former kan vara en förutsättning för att klara träningen vid ökad inflammationsaktivitet. Vissa former av smärtlindring kan patienten klara på egen hand efter instruktion av fysioterapeut, t ex värme, kyla, vilopositioner, TENS, avspänning och mediciner, och andra former av smärtlindring kräver fysioterapeutens närvaro, t ex akupunktur. Det går betydligt lättare att träna och belasta en öm eller smärtande led om NSAID ges före ansträngningen. På kort sikt uppkommer inte några negativa effekter av detta på rörelseorganen. På längre sikt och vid långvarigt bruk är det svårare att säkert ge besked, men det tycks, åtminstone för reumatikergruppen, som om fördelarna överväger genom bättre möjligheter att bibehålla rörlighet och styrka (11). Efter ett skov i sjukdomen där funktionsförmågan försämrats och ökad smärta är vanligt förekommande, kan mer intensiv träning med fysioterapeutisk handledning och behandling rekommenderas utifrån att detta har visat sig ha bättre effekt än mindre intensiv träning (1). Detta kan ske polikliniskt eller i form av dagvårdsrehabilitering. Vid dagvårdsrehabilitering har patienten även läkarkontakt vilket underlättar om patienten har behov av medicinsk behandling i form av injektioner och andra medicinjusteringar för att optimera resultaten av träningen.

9 Rutin 9(15) Kontraindikationer Egentligen föreligger inga absoluta kontraindikationer för träning vid RA. De nedan beskrivna tillstånden är alla att betrakta som relativa kontraindikationer, vilka kräver särskild uppmärksamhet från sjukvårdspersonal. Hjärtsäcksinflammation (perikardit), hjärtsvikt, lungsäcksinflammation (pleurit), lungfibros, vaskulit och njurengagemang kan förekomma vid RA. Patienter med dessa komplikationer behöver specialanpassad träning övervakad av sjukvårdspersonal (11). Vid osteoporos, med ökad frakturrisk, är det viktigt med särskild uppmärksamhet och försiktighet för att förhindra olyckstillbud såsom fall eller liknande (11) Gånghjälpmedel Gånghjälpmedel kan användas för att avlasta inflammerade viktbärande leder. Dessutom används gånghjälpmedel vid balans- och gångsvårigheter. Gånghjälpmedel ordineras enligt gällande rutiner i Region Gävleborg Ortopedtekniska hjälpmedel Fotbäddar, ortoser och ortopediska skor används för att minska ofördelaktigt tryck, lindra/korrigera eller stödja deformiteter och minska smärta (39). Effekten av fotortoser, fotbäddar och skor är oklar (43). Ortopediska skor för patienter med RA förefaller minska smärta och förbättra gångförmågan (39). Trots att det vetenskapliga underlaget är oklart rekommenderas fysioterapeuter att diskutera skoval och skoinläggs passform i samband med återbesök eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för fysisk aktivitet och träning vid RA (11). Fysioterapeut har delegering från reumatolog att förskriva och följa upp ordination av ortopedtekniska hjälpmedel såsom skor, fotbäddar och ortoser. Ordination sker enligt rutin för ortopedtekniska produkter inom Specialistvårdsreumatologin och regler för egenansvar följs Dokumentation Patientjournal skrivs i Melior enligt gällande rutiner i Region Gävleborg Besöksregistrering Alla besök registreras i Elvis enligt gällande rutiner i Region Gävleborg Informationsöverföring Vid informationsöverföring till hälsocentral eller annan enhet sker detta enligt gällande rutiner i Region Gävleborg. 5. Referenser I mellansverigeregionen finns ett nätverk av fysioterapeuter verksamma inom reumatologi. Nätverket arbetar för kvalitetsutveckling inom området. Ett uppdrag

10 Rutin 10(15) har varit att skapa gemensamma riktlinjer för det patientarbete som utförs. De olika sjukhusen fick i uppgift att granska vetenskaplig litteratur och sammanställa evidensbaserade behandlingsrutiner för olika diagnoser inom reumatologin. I Karlstad beviljades statliga medel från projektet Uppdrag rehabilitering för detta arbete. Sökningen gjordes i Medline och Cochrane till och med januari Sökorden var reumatoid, exercise therapy, physical therapy modalities och hydrotherapy. Det fullständiga resultatet av litteraturgranskningen redovisas inte i denna rutin, men finns samlat i två dokument på Fysioterapi Specialistvårds N:\. Som tillägg till dessa litteraturgenomgångar finns för denna behandlingsrutin en Cochraneanalys av träningsstudier vid RA från 2009 (1). Dokumentnamn Plats 1. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Cochrane Database Syst Rev 2009, Vlieland TPM, Schoones J, van den Ende Issue 4 ECHM. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid 2. Boström C, Harms-Ringdahl K, Scand J Rheumatol 1991;20:36-48 Nordemar R. Clinical reliability of shoulder function assessment in patients with rheumatoid artritis 3. Ekdahl C, Andersson SI, Svensson B. J Clin Epidemiol 1989;42: Muscle function of the lower extremities in rheumatoid and osteo. A descriptive study of patients in a primary health care district. J Clin Epidemiol 1989;42: Åstrand PO, Rodahl K. Textbook of New York: Mc Graw Hill; 1977 work physiology. 2nd ed 5. Carlsson AM. Assessment of chronic Pain 1983;16: pain. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale 6. Borg GAV. Psychophysical bases of Med Sci Sports Exercise 1982;14:377- percieved exertion Clarkson HM. Musculoskeletal Philadelphia: Lippincott Williams & assessment joint range of motion and Wilkins; 2000 manual muscle strength. 2nd ed 8. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald J Rheumatol 1993;20:21-7 ML. Validity and reliability of the timedstands test for patients with rheumatiod and other chronic diseases 9. Bertholds G, Ekdahl C, Eurenius E, Sektionen för reumatologi, Mannerkorpi K, Olin L, Stenström CH et Legitimerade sjukgymnasters al. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer riksförbund, 1999 för mätmetoder (REFORM)

11 Rutin 11(15) Dokumentnamn 10. Svensk reumatologisk förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit utkast till uppdatering för FYSS 2008 och Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 12. Eurenius E, Stenström CH, The Para Study Group. Physical activity, physical fitness, and general health perception among individuals with rheumatoid 13. Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for treating rheumatoid 14. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HK, Jansen A, Ronday HK et al. Is a longterm high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid? Results of a randomized controlled trial 15. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HK, Jansen A, Ronday HK et al. Longterm high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid 16. de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid by long-term high-intensity exercise: results of a randomize, controlled trial 17. de Jong Z, Vliet Vlieland TPM. Safety of exercise in patients with rheumatoid 18. Munneke M, de Jong Z, Zwinderman AH, Ronday HK, van Schaardenburg D, Dijkmans BAC et al. Effect of a highintensity weightbearing exercise program on radiologic damage progression of the large joints in subgroups of patients with rheumatoid Plats [online].[cited 21 september 2016]. Available from the internet: /default/files/riktlinjer/ra_riktlinjer_2 016.pdf Arth Rheum 2005;53:48-55 Cochrane Database Syst Rev 1998, Issue 4 Arthritis Rheum 2003;48: Ann Rheum Dis 2004;63: Arthritis Rheum 2004;50: Curr Opin Rheumatol 2005;17: Arthritis Rheum 2005;53:410-7

12 Rutin 12(15) Dokumentnamn 19. van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid. Results of a randomized clinical trial 20. Ekdahl C. Muscle function in rheumatoid. Assessment and training 21. Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efficacy of low load resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III 22. Häkkinen A. Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid 23. Galloway MT, Jokl P. The role of exercise in the treatment of inflammatory 24. Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid taking low dose prednisone 25. Ottawa Panel. Ottawa panel evidence based clinical practice guidelines for the therapeutic exercises in the management of rheumatoid in adults 26. Klareskog L, Saxne T, Enman Y. Reumatologi 27. Westby MD. A health professional s guide to exercise prescription for people with : a review of aerobic fitness activities 28. Stenström CH, Swärdh E. Rätt doserad träning ger positiva effekter vid reumatoid artrit 29. Brodin N, Swärdh E, Biguet G, Opava CH. Understanding the intensity of physical activity an interview study among individuals with rheumatoid Plats Ann Rheum Dis 1996;55: Scand J Rheumatol 1990;86:9-61 J Rheumatol 1997;24: Curr Opin Rheumatol 2004;16:132-7 Bull Rheum Dis 1993;42:1-4 J Rheumatol 2000;27: Phys Ther 2004;84: Lund: Studentlitteratur; 2005 Arthritis Care Res 2001;45: Fysioterapi 2006;4:40-6 Thesis for doctoral degree (Ph.d) Karolinska Institutet Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Division of Physiotherapy 2008

13 Rutin 13(15) Dokumentnamn 30. Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in patients with rheumatoid 31. Häkkinen A, Sokka T, Kautiainen H, Kotaniemi A, Hannonen P. Sustained maintenance of exercise induced muscle strength gains and normal bone mineral density in patients with early rheumatoid : a 5 year follow up 32. Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor 33. Eurenius E, Stenström CH, PARA study group. Physical activity, physical fitness and general health perception among individuals with rheumatoid 34. Eurenius E, Biguet G, Stenström CH. Attitudes toward physical activity among people with rheumatoid 35. Metoder för att främja fysisk aktivitet en systematisk litteraturöversikt. SBU Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering 36. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women 37. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people 38. Madsen OR. Betydning af fysisk aktivitet for knoglemasse og frakturrisiko hos patienter med rheumatoid artrit, oversigtsartikel 39. Vliet Vlieland TPM. Rehabilitation of people with rheumatoid 40. Lundgren S. Pain and physical activity in Rheumatoid. A cognitive approach in physical therapy Plats Scand J Rheumatol 1990;19:17-26 Ann Rheum Dis 2004;63:910-6 Studentlitteratur; 2007 Arthritis Rheum 2005;53:48-55 Physiotherapy Theory Practice. 2003;19:53-62 Rapportnummer 181, år 2006 Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3 Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 3 Ugeskr Laeger 2002;164: Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Stockholm: Karolinska Institutet; 2005

14 Rutin 14(15) Dokumentnamn 41. van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid :a randomised clinical trial 42. Munneke M, de Jong Z. The role of exercise programs in the rehabilitation of patients with rheumatoid 43. Christie A, Jamtvedt G, Dahm KT, Moe RH, Haavardsholm EA, Hagen KB. Effectiveness of nonpharmalogical and nonsurgical interventions for patients with rheumatoid : an overview of systematic reviews 44. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 45. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, Berman LB. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure Hjälpmedel. Hälso- och sjukvård, Region Gävleborg. Dokument ID Dagvårdsrehabilitering, målgrupp inom reumatologi. Dokument ID Ortopedtekniska hjälpmedel, Specialistvårdsreumatologi Gävleborgs län. Dokument ID Rehabilitering vid inflammatorisk reumatisk sjukdom, lokal rutin, Aleris Specialistvård Bollnäs. Dokument ID Reumatoid artrit (RA)-sjukgymnastiska insatser (Landstinget Värmland) Behandlingsriktlinjer för patienter med reumatoid artrit (Akademiska sjukhuset) Plats Ann Rheum Dis 2000;59: Int J Sports Med 2001;1:1-12 Phys Ther 2007;87: Can Med Assoc J 1985 Apr 15;132(8): Dokumentsök Dokumentsök Dokumentsök Dokumentsök N:\Projekt\Division Medicin- Psykiatri\Styrning\4.Specialmedicin\13. Fysioterapi Specialistvård

15 Rutin 15(15) Dokumentnamn Nedanstående dokument gäller enbart enheten Fysioterapi Specialistvård: Beskrivning gångtest 100 meter Beskrivning trapptest Rutin ordination gånghjälpmedel Rutin Melior Rutin informationsöverföring till annan vårdinstans Rutin registrering i Elvis av vårdbegäran, planeringsunderlag och besök för öppen specialistvård inom Fysioterapi. Dokument-ID Plats N:\Projekt\Division Medicin- Psykiatri\Styrning\4.Specialmedicin\ 13.Fysioterapi Specialistvård Dokumentsök 6. Plan för kommunikation och implementering Denna rutin kommuniceras genom mail från Platinainläggare till alla medarbetare inom Fysioterapi Specialistvård. Medarbetare inom Aleris informeras via extra uppföljare inom Aleris. 7. Dokumentinformation Dokumentet är upprättat av Malin Westling, leg fysioterapeut, Caroline Fougman, leg fysioterapeut och Lena Johansson, leg fysioterapeut. Dokumentet är granskat av Tomas Weitoft, överläkare, samt leg fysioterapeuter inom specialistvårdsreumatologin i Bollnäs/Söderhamn (Aleris) och Hudiksvall.