Analys av SU / HSN prioriteringsarbete

Transkript

1 Analys av SU / HSN prioriteringsarbete Lars Sandman, professor i vårdetik / etisk rådgivare, Högskolan i Borås / Prioriteringscentrum, Linköping 1. Inledning Analysen av SU / HSNs prioriteringsarbete utgår från den modell för ransoneringar som presenteras i Sandman och Tinghög (kommande). Modellen går i korthet ut på att först karakterisera behovet och effekten av åtgärden med hänsyn till de ramar som ges av människovärdesprincipen. Därefter avgöra om effekten av åtgärden saknar eller har negativ effekt samt om behovet befinner sig inom ramen för acceptabel livskvalitet vilket innebär att man kan ransonera. Därefter bedöma och rangordna efter behovsgrad, bedöma och justera rangordningen efter nyttan av åtgärden, samt slutligen justera rangordningen efter den kostnadseffektivitet som åtgärden uppvisar. Vid bedömningen av behovet och nyttan får inte hänsyn tas till kronologisk ålder, kön, social och ekonomisk ställning, samt huruvida behovet är självförvållat eller ett resultat av tidigare livsstil. Däremot är det tillåtet att väga in framtida livsstil och biologisk ålder, eftersom detta påverkar individens möjligheter att tillgodogöra sig åtgärden ifråga (och därmed den individuella nyttan av åtgärden). Efter rangordning sker ransonering i följande ordning: i första hand litet behov, i andra hand liten effekt, i tredje hand låg kostnadseffektivitet. Följande beslutsträd (i förkortad version jämfört med ovanstående rapport) kan illustrera hur denna modell är tänkt att fungera och har legat till grund för analysen i föreliggande rapport: Bedömning av behov och effekt sker utan hänsyn till (se 4.1): o Kön o Kronologisk ålder o Social och ekonomisk ställning o Tidigare livsstil Är saknar åtgärden effekt eller har negativ (skadlig) effekt? o Om ja: Bör bli föremål för ransonering (se 4.2) Faller tillståndets behov ovanför miniminivån för accepterad livskvalitet? o Om ja: Kan bli föremål för ransonering (se 4.3, 4.4). Finns det risk för försämring? Kan bli föremål för ransonering (i form av skärpt indikation) tills det faller under den accepterade miniminivån för livskvalitet o Om nej: Rangordnas i relation till andra vårdbehov / vårdåtgärder enligt följande: 1

2 Vårdbehovets storlek Rangordningen justeras ner beroende på hur effekten av åtgärden avviker från ideal effekt (dvs. i vilken utsträckning den tillfredställer vårdbehovet fullt ut eller inte) och beroende på jämförelseobjekten. o Om det saknas alternativa åtgärder gentemot de grupper som har stora livskvalitets- eller livslängdsbehov ges effekten mindre vikt för att undvika ransonering. Rangordningen justeras ned i relation till låg kostnadseffektivitet Ransonering sker med början i det som är lägst rangordnat: Om det inte är nödvändigt att ransonera alla åtgärder på en viss rangordningsnivå, ransoneras enligt följande: o I första hand vårdbehov / vårdåtgärder som har en liten behovsgrad (se 4.5). o I andra hand vårdbehov / vårdåtgärder med dålig effekt (se 4.6, 4.7). o I tredje hand vårdbehov/ vårdåtgärder med låg kostnadseffektivitet 2. Metod Analysen har skett på tre olika plan: 1) Analys av metodologiska frågor kring underlaget för prioriteringarna. 2) Analys av de 156 åtgärder som det fattats beslut om att inte längre erbjuda och de etiska aspekter som är förknippade med dessa. 3) Jämförande analys mellan dessa 156 åtgärder och det material från vilket dessa åtgärder valdes ut i sista prioriteringsledet. I underlaget har det varit omöjligt att utläsa kostnadseffektiviteten hos åtgärderna vilket innebär att vissa av valen som nedan diskuteras kan förklaras med sådana överväganden. 3. Analys av prioriteringsprocessens metodologi 3.1 Analys av metodologiska frågor I det underlag som ligger till grund för att prioritera bort de 156 åtgärderna används graderingar av angelägenhetsgrad (=behovsgrad) och effekt av åtgärder (= nytta) enligt det system som tidigare använts inom Västra Götalandsregionen. Angelägenhetsgraden graderas 2

3 från 1 till 10 där 1 betecknar det svåraste tillståndet och 10 det lindrigaste tillståndet. Effekten av åtgärd graderas från A till F där A är bästa effekt och F är sämsta effekt. Analysen av underlaget för de 156 åtgärderna visar på ett inkonsistent samband mellan kategoriseringarna av angelägenhetsgrad, effekt av åtgärd och det faktum att åtgärden tagits bort. Enligt Sandman och Tinghögs modell för ransoneringar (ovan) är det rimligt att man i första hand tar bort åtgärder utan effekt eller med skadlig effekt oavsett behov, därefter åtgärder gentemot behov med liten svårighetsgrad, åtgärder med större svårighetsgrad med marginell effekt etc. I underlaget finner vi dock ett femtontal åtgärder med angelägenhetsgrad / effekt av åtgärd: 3-4 / A-D. Om detta är i linje med hur dessa åtgärder skall bedömas är det en typ av åtgärder som vi endast skulle ransonera vid en extrem resursbrist. Bristen på konsistens i underlaget pekar inte nödvändigtvis på att vissa av dessa åtgärder felaktigt tagits bort utan snarare på en brist i metodologin där kategoriseringen av angelägenhetsgrad och effekt av åtgärd inte nödvändigtvis stämmer med den övergripande bedömningen av åtgärdens slutgiltiga rangordning. För att ge exempel på hur angelägenhetsgrad har bedömts så kan vi notera följande: - återkommande infektioner i svettkörtlar = 5 (risk för betydande olägenhet) - erektil dysfunktion = 8 (möjligen ökad risk för sjuklighet etc) - bråck, ärrbråck, navelbråck = 5 - sura uppstötningar och förstoppning = 9 (sänkt livskvalitet enligt pat uppfattning) - kortvuxenhet / pubertetsrubbningar = kroniska smärttillstånd = 5 - trattbröst eller kölbröst = 7 (sannolikt ökad risk för skada, bestående men eller låg livskvalitet) - mjukdelsöverskott på överarm och lår = 6 (risk för olägenhet etc) - bröstförstoring hos män = 5. Här förefaller vissa tillstånd vara för högt rankade i relation till andra tillstånd som borde vara högre rankade. Exempelvis så förefaller det rimligt att bröstförstoring hos män, trattbröst / kölbröst samt mjukdelsöverskott bör ligga på ungefär samma nivå. Likaså att kroniska smärttillstånd, bråck och återkommande infektioner inte bör ligga på samma nivå etc. En brasklapp är här att åtgärdens kostnadseffektivitet inte varit möjlig att bedöma utifrån underlaget vilket naturligtvis ytterligare kan sänka en rangordning. Det förefaller dock inte sannolikt att kostnadseffektiviteten påverkat rangordningen i den utsträckningen som skulle behövas givet underlaget om vi utgår från erfarenheter inom andra prioriteringsarbeten. Ett problem kan här vara att bedömningen av angelägenhetsgrad och effekt av åtgärd betecknas med fasta kategorier. A-F respektive 1-10 betecknar inte endast relativa ställningstaganden utan innebär att åtgärden placeras in i ett förutbestämt fack. I formuleringen av angelägenhetsgrad så vägs både graden av behov och risken för att drabbas av detta tillstånd in där skillnaden mellan steg 5,6, och 7 framförallt handlar om storleken av risken medan de övriga stegen håller risken konstant och istället beskriver olika grader av behov. Effektgraderingen förefaller här mindre problematisk. Detta skiljer sig från hur rangordning sker exempelvis inom ramen för den nationella modellen (Prioriteringscentrums rapportserie 2007:1) där bedömningen av (vad som där kallas) svårighetsgrad och effekt har ett färre antal och mindre väldefinierade skalsteg och där fokus ligger på den sammanvägda relativa rangordningen. 3

4 Ett annat problem kan vara att man vid bedömningen av angelägenhetsgrad bedömer behovet hos grundtillståndet och inte endast den del av tillståndet som kan påverkas av den aktuella åtgärden. I underlaget finns det exempelvis ett antal åtgärder som innebär att man upphör med att behandla ett antal olika psykiatriska tillstånd inom specialpsykiatrin efter tre år. Alla dessa har angelägenhetsgrad 4 i underlaget (dvs. risk för förväntad försämring) det är dock inte klart om detta rör tillståndet om det inte behandlas efter tre år inom specialpsykiatrin eller tillståndet innan någon behandling överhuvudtaget har satts in. I texten sägs det nämligen att patienterna har ett relativt stabilt tillstånd. Ett annat exempel är att godartad sköldkörteltumör får angelägenhetsgrad 3, dvs. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Här kan det möjligen vara så att man bedömt sköldkörteltumör (oavsett prognos). Erfarenheter från andra prioriteringsarbeten visar att detta kan vara ett sätt att felaktigt beteckna angelägenhetsgraden hos ett tillstånd. Ett tredje problem kan vara att man vid bedömningen av åtgärden är mån att framhålla problemet för patienten vilket gör att man i vissa fall bedömer behovet som alltför stort detta problem kan accentueras av att man inte tänker i relativa termer gentemot andra tillstånd. Exempelvis har för trång förhud och krökt penis bedömts ge risk för betydande olägenhet och ligger på samma angelägenhetsgrad som refluxsjukdom och överaktiv blåsa vilka förefaller vara problem som är mer påträngande och som gör sig påminda oftare. Om vi ser till sambandet mellan rangordningen av angelägenhetsgrad och effekt och den övergripande rangordningssiffra som satts inom olika verksamhetsområden så uppvisar detta ett liknande mönster. Underlaget i form av angelägenhetsgrad och effekt- /nytta av åtgärd samvarierar inte på ett konsistent sätt med den rangordning som sedan givits. Exempelvis är spannet för de åtgärder som fått lägsta rangordningen (dvs. 001) från 4 /C-D till 10/E och för de som fått näst lägsta (dvs. 002) från 3/A-C till 5-8/C-D. Inte heller för de tillstånd / åtgärder som fått högre rangordning ( ) så är mönstret helt konsistent. Här återfinner vi sådant som fått 3/B-C till 9/F. Många av dessa tillstånd har ett spann på angelägenhetsgraden eller saknar sådana uppgifter. Andelen åtgärder som istället ska genomföras inom någon annan del av hälso- och sjukvården är dock högre här. Här kan det återigen finnas en otydlighet i metodologin. Ges rangordningen efter huruvida detta ska göras inom det aktuella verksamhetsområdet eller inte (och kan då få en låg rangordning även om det är angeläget men ska göras inom någon annan verksamhet)? Eller är det så att man sätter rangordningen genom att bara betrakta tillståndet/ åtgärden och sedan gör bedömningen att även sådant som har en högre rangordning kan tas bort för att det ska göras någon annanstans? 4. Analys av de 156 borttagna åtgärderna 4.1 Borttagande av åtgärder där överväganden utifrån människovärdesprincipen kan komma in I diskussionen kring människovärdesprincipen anges enligt ovan ett antal faktorer som inte får spela in vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. En av dessa faktorer är kronologisk ålder. Det innebär att prioriteringar som utgår från åldersgränser måste kunna motiveras utifrån andra överväganden än just kronologisk ålder, exempelvis biologisk ålder (dvs. patientens biologiska funktionsstatus och möjlighet att tillgodogöra sig behandling) eller organisatoriska rutiner kring olika åldersgrupper. I underlaget hittar vi några åtgärder där explicit ålder eller en viss ålderkategori nämns. Några av dessa förefaller kunna förklaras med sådant som rimlig uppföljningstid, biologisk ålder 4

5 eller att ålderkategorin handläggs inom vissa organisatoriska enheter. Några fall väcker dock ytterligare frågor. Ett fall handlar om att ungdomar mellan 16 och 21 undantas från att man inte ska erbjuda insatser till patienter med diagnos missbruk utan andra huvuddiagnoser eller bidiagnoser (där det inte föreligger ett beroende). Utifrån den etiska plattformen är det inte tillåtet att göra detta om det inte finns andra skillnader mellan denna grupp och de personer över 21 som drabbas av ransoneringen. Ett annat fall handlar om att man inte ska operera krökt penis som är förvärvad i vuxen ålder, i underlaget framgår det inte om det finns biologiska skillnader gentemot samma tillstånd i unga år. Ett tredje fall handlar om att inte operera utstående öra på patienten som är över 16 år (se nedan för en jämförelse med gruppen patienter under 16). I ett fall har man i sista skedet undantagit en av de 156 åtgärderna från att tas bort och det handlar om utredning av blåsljud hos symtomfritt barn över ett års ålder. Med tanke på underlaget förefaller det inte vara ett tillräckligt allvarligt tillstånd för att inte ändra indikation och alltså kan det misstänkas att det faktum att barn är involverade spelat viss roll för bedömningen. Ytterligare ett fall handlar om att inte göra poliklinisk uppföljning av förhöjt PSA hos asymptomatiska män över 75 år. Om skälet är att prostatacancer normalt inte hinner utvecklas hos denna åldersgrupp innan man avlider av något annat tillstånd förefaller gränsen motiverad utifrån biologisk ålder. Om det däremot handlar om att man vid dessa tillstånd kan sätta in behandling när sjukdomen har blivit symptomgivande så förefaller inte åldersgränsen vara motiverad. Detsamma gäller ju i så fall även grupper i andra ålderskategorier. En slutsats från underlaget är alltså att det i vissa fall kan ha smugit sig in bedömningar som gynnar yngre ålderkategorier och inte behandlar dem likvärdigt med äldre ålderkategorier som lider av samma tillstånd (se nedan för vidare exempel bland de åtgärder som behållits). (Bilaga 1 33, 36, 47, 86, 96, 101, 110, 128, 156) En annan faktor som man inte får ta hänsyn till är tidigare livsstil eller huruvida man själv på något sätt själv orsakat det tillstånd man behöver behandling för. Ett antal åtgärder är relaterade till behov som i viss mån kan vara en effekt av egna livsstilsval (exempelvis åtgärder mot fettlever som ett resultat av fetma, alkoholleversjukdom och missbruk). Vid bedömningen av dessa tillstånd är det väsentligt att frågan om huruvida de själv i någon mån orsakat sitt tillstånd inte smyger sig in och påverkar bedömningen av behovets storlek. Det finns dock inget i underlaget som indikerar att så skulle vara fallet. Det är dock tillåtet att väga in framtida livsstilsval i prioriteringar av hälso- och sjukvårdsåtgärder. Även om patienter inte kan göras ansvariga för sina tidigare val så kan de till viss del förväntas ta ansvar för sin framtida situation. Vid en sådan bedömning måste det dock tas hänsyn till i vilken mån patienterna i fråga har möjlighet att ta sådant ansvar. Grupper som befinner sig i ett missbruk eller ett beroende av läkemedel (etc.) kan här ha svårare att ta ett sådant egenansvar och söka vård hos annan vårdgivare eller övervaka när missbruket eller beroendet försämras. Att ransonera behandling för dessa grupper kan därmed ha mer långtgående konsekvenser än att inte erbjuda behandling i relation till tillstånd som drabbar grupper som förmår att i större utsträckning ta eget ansvar. Ytterligare en faktor som inte får vägas in vid prioriteringar är social och ekonomisk situation. I underlaget finns det inga explicita sådana hänsynstaganden gjorda, men liksom ovanstående resonemang kring egenansvar finns det åtgärder som riktar sig mot behov som till viss del drabbar grupper med lägre social och ekonomisk status. Exempel på detta är kroniska 5

6 smärttillstånd, missbruk och beroende. Återigen är det väsentligt att se till konsekvenserna av att åtgärder gentemot dessa behov tas bort. Om det påverkar möjligheterna generellt för dessa grupper att få vård för sina respektive tillstånd så bör det vägas in i bedömningen. Det innebär att de mer generella signaler som ransoneringen skickar inte ska underskattas när det genomförs ett prioriteringsarbete. I social situation kan även patientens kön och sjukdomsgruppens status vägas in. I underlaget finns en del åtgärder som riktar sig mot kosmetiska åtgärder av större eller mindre karaktär (se ovan). Samtidigt finns inte bröstplastik för kvinnor eller bröstprotes till kvinnor med (se nedan). I samband med detta bör det övervägas om det faktum att kvinnor med bröstcancer är en mycket uppmärksammad patientgrupp med hög status spelar roll för en sådan bedömning eller om det på goda grunder kan sägas vara värre för en kvinna att leva utan bröst jämfört med att exempelvis lida av tratt- respektive kölbröst (för män eller kvinnor). (Bilaga , 41, 44, 66, 78, 91, 111) En av de åtgärder som man väljer att ta bort handlar om sluta träna / behandla tidigare skador/sjukdomar inom samtliga medicinska verksamheter. Här är det viktigt att betona att endast för att en skada eller sjukdom uppstått tidigare och inte är det som patienten söker för så ger det inte i sig skäl för att inte sätta in en åtgärd. Vi behandlar ju normalt sådant vi upptäcker hos en patient även om patienten söker för något annat tillstånd. Bedömningen måste i så fall grundas på att behovet av åtgärden inte är tillräckligt stort eller att patienten lärt sig att leva med tillståndet på ett sätt som inte motiverar åtgärder. Alternativt att åtgärderna inte längre är verkningsfulla gentemot behovet. (Bilaga 1 98) 4.2 Borttagande av ineffektiva åtgärder Att ta bort åtgärder som är ineffektiva eller kanske till och med kan ha en negativ effekt är ju ur etisk synvinkel oproblematiskt och något som bör göras. Det kan ju även leda till minskad medikalisering. I underlaget finns framförallt ett antal diagnostiska åtgärder där diagnostiken inte bidrar till att förändra inriktningen på patientens vård. Genom att inte genomföra åtgärden slipper patienten därmed en onödig åtgärd som kanske tidigare genomförts av ren rutin. (Bilaga 1 28, 29, 49, 54, 62, 64, 75, 99, 106, 109) 4.3 Acceptabel livskvalitet - minskad uppföljning /utredning av stabila tillstånd Ett flertal av det åtgärder som tas bort innebär mindre uppföljning / utredning av ett för patienten stabilt eller relativt stabilt tillstånd. Detta kan naturligtvis påverka patientens känsla av trygghet i den situation han eller hon befinner sig. Bedömningen är dock att denna form av ransonering innebär att patienten fortfarande befinner sig inom ramen för acceptabel livskvalitet eftersom vi alla på olika områden måste vara tvungna att hantera en viss oro kring vår livssituation och det inte är orimligt att vi också förväntas göra detta och fortfarande kan anses ha en acceptabel livskvalitet. I vissa fall kan det dock förefalla underligt att man har satt en viss tidgräns för uppföljningen, exempelvis har man satt en tidsgräns på tre år för ett stort antal tillstånd inom specialistpsykiatrin och det kan ifrågasättas om en sådan gräns är tillämplig för alla dessa olika tillstånd eller om den borde vara mer diversifierad (se i Bilaga 1). Samtidigt kan det även ha effekten att patientens tilltro till sin egen förmåga att hantera situationen måste stärkas med i sin tur positiva effekter på patientens autonomi. Likaså att man undviker en viss grad av medikalisering som kan följa med att patienten fortsätter att följas inom hälso- och sjukvården. 6

7 För att inte patienten ska bli helt utelämnad till att klara av sin egen situation kan detta kräva empowering-insatser under den tid som patienten befinner sig inom hälso- och sjukvården och att det genomförs en bättre planering för när patienten ska avsluta sin behandling och uppföljning. Likaså att patientens lärande och information kring sitt tillstånd fokuseras och stärks. Detta kan kräva att man stärker omvårdnadsprofessionernas insats gentemot patienten. (Bilaga 1 2, 3, 7, 10, 15-23, 32-35, 42-48, 52-53, 57-58, 69, 74-75, 98-99, , , , , 139, 4.4 Acceptabel livskvalitet - borttagande av åtgärder av kosmetisk karaktär Ett antal åtgärder tas bort med hänvisning till att de framförallt är av kosmetisk karaktär. Det kan dels handla om proteser utan egentlig betydelse för patientens funktion, dels om plastikkirurgiska ingrepp av större eller mindre art. Även om dessa åtgärder inte är strikt medicinskt motiverade eller motiverade ur funktionssynpunkt så påverkar de uppenbarligen patientens livskvalitet. I diskussionen kring den etiska plattformen (i Prioriteringsutredningen och den efterföljande propositionen) görs ingen skillnad mellan livsförlängande och livskvalitetspåverkande åtgärder utan dessa kan ges lika hög rangordning beroende på storleken på behovet ifråga. Det förefaller också som om plattformen inte ger grund för att göra en skarp åtskillnad mellan medicinska behov och vad vi kan kalla livskvalitetsrelaterade behov. Att åtgärder gentemot vissa behov av kosmetisk karaktär tas bort förefaller rimligt även om detta kan påverka patientens självbild och sociala liv, vilket i sin tur påverkar deras livskvalitet när det rör sig om sådant som i mindre utsträckning påverkar patientens utseende. Att ta bort eller ändra indikationen för andra åtgärder förefaller dock ha en större inverkan på patientens liv, exempelvis om det handlar om kortvuxenhet eller köl- respektive trattbröst. Beroende på hur gränserna sätts (vilket inte framgår av underlaget) kan ju detta ha en betydligt större livskvalitetsinverkan som i många fall kan vara i paritet med påverkan från mer strikta sjukdomstillstånd. I underlaget framgår inte detta tydligt och vid jämförelse med andra åtgärder som man valt att inte ta bort i detta läge (se nedan) så är det inte självklart att man gjort en adekvat behovsbedömning. (Bilaga 1 6, 11-12, 60-61, 70, 78-79, 81, 95, 96, 124) 4.5 Borttagande av åtgärder där behovet är litet/måttligt eller relativt litet/måttligt Ett antal av de åtgärder som tas bort eller där indikationen förändras handlar om åtgärder gentemot små behov. Även om det innebär att patienten får leva med att inte få sitt behov tillfredställt eller få det tillfredställt i mindre utsträckning så förefaller det inte orimligt vid en resursbristsituation. Inom ramen för acceptabel livskvalitet så accepterar vi ju en variation på vilken livskvalitet olika personer har och ändå gör att de kan leva goda eller hyggliga liv. Liksom ovan kan ju vissa av de behov som framstår som mindre ha en stor inverkan på det sociala livet och därmed ha en större livskvalitetspåverkan. Exempel på sådana behov är behovet av att slippa urinläckage som påverkar patientens möjlighet att vara trygg i sitt sociala liv och kanske även ha sexuellt umgänge. Även tillstånd som mer direkt påverkar möjligheten att ha sexuellt umgänge (exempelvis erektil dysfunktion är relevanta att beakta här) dock har ju dessa en mer begränsad inverkan på patienten sociala liv i helhet. Ett annat typ av sådant behov är förmågan att äta och ta upp mat eftersom mat och måltider är ett viktigt inslag i livskvaliteten för många människor (exempelvis i relation till kronisk buskpottkörtelinflammation eller vid refluxsjukdom). Återigen är det viktigt att man gör en 7

8 heltäckande behovsbedömning som inte endast tittar på det strikt medicinska behovet. (Bilaga 1 3, 7, 10, 13, 31, 38-45, 47, 49-50, 55, 59, 62, 65, 67-68, 72, 80, 82-94, 97, , , , 136, 138, , , ) 4.6 Borttagande av åtgärder med mer marginell effekt Ett antal av det åtgärder som tas bort eller där indikationen förändras handlar om åtgärder med marginell effekt på behovet ifråga. Detta är ju högst rimligt att ta bort vid en resursbristsituation eftersom det i liten utsträckning innebär en förändring för patienten. (Bilaga 1 8-9, 26, 35, 47, 62, 66, 68, 99, , , 128) 4.7 Borttagande av åtgärder där patienten får nöja sig med en sämre åtgärd I vissa fall så tas åtgärder bort trots god effekt men där det finns alternativa åtgärder gentemot patientens behov. Detta innebär att patienten får leva med att behovet tillfredställs i något mindre utsträckning än om ett sådant borttagande inte skett. Återigen är ju inte det orimligt så länge det inte innebär att behovstillfredställelsen ligger på en nivå som understiger den behovsnivå vi skulle kunna acceptera att ransonera oavsett de åtgärder som finns tillgängliga. Det innebär att vi bör vara uppmärksamma på så att de alternativa åtgärderna inte innebär att patienten försätts i ett sämre läge än vad som är i linje med våra övriga ransoneringar. Underlaget ger dock inte tillräcklig information för att bedöma om så är fallet eller inte. (Bilaga 1 4, 24-25, 27, 64, 73, 88-90, 105, 110, , 137, 146, ) 4.8 Ersättning av åtgärder genom egenfinansiering I vissa fall betonas det i underlaget att de åtgärder som tas bort istället kan erbjudas mot patientens egen finansiering. I vissa fall kan man även se möjligheten att andra vårdgivare erbjuder den åtgärd som tas bort (även om detta inte nämns explicit i underlaget och det då kan antas att vårdgivaren kommer vara extern i relation till SU). Viss grad av egenfinansiering sker ju redan idag och nämns som en möjlighet i diskussionen kring den etiska plattformen. Samtidigt säger ju människovärdesprincipen att patientens ekonomiska möjligheter att betala för vård inte ska påverka möjligheten att tillägna sig vård i någon större utsträckning. Storleken på kostnaden och huruvida patienten kan leva utan att få sitt behov åtgärdat bör här vägas in vid ransoneringen, eftersom det finns skäl att tro att vissa patienter av olika skäl inte kommer att välja att själv finansiera åtgärden. Eftersom kostnaden för patienten i de fall egenfinansiering nämns som ett alternativ inte framgår är det svårt att bedöma effekterna av detta men de åtgärder som tas bort förefaller i stor utsträckning vara relaterad till behov av en storleksordning som är i linje med behov där åtgärder tas bort utan att ersättas. I vissa fall kan man se möjligheten till egenfinansiering även av andra åtgärder som tagits bort (de åtgärder nedan som har ett frågetecken efter sig) men det framgår inte av underlaget om så kommer att ske eller inte. Detta gäller exempelvis vissa av de plastikkirurgiska åtgärder som tas bort, samtidigt som vissa av dessa förutsätter stora och därmed dyra ingrepp. (Bilaga 1 4-6, 11(?), 13(?), 24(?), 60-61(?), 70(?), 78-81(?), 86-87(?), 95-97(?), 103(?), 121(?), 138, 142(?), 148, 151) 5. Jämförelse mellan borttagna och ej borttagna åtgärder I denna rapport redovisas en mer ytlig jämförelse som gjorts mellan de 156 åtgärder som tagits bort och åtgärder som varit under övervägande men inte tagits bort i denna prioriteringsomgång. Vissa av dessa åtgärder har man i ett tidigare skede av processen tydligt undantagit från ransonering eller utmönstring (genom att rödmarkera dessa). I detta material 8

9 hittar vi ett antal möjliga inkonsistenser och problematiska hänsynstaganden som redovisas här. 5.1 Överväganden utifrån människovärdesprincipen När det gäller kronologisk ålder så finns det ett antal åtgärder som kan ifrågasättas. Exempelvis har man valt att inte ta bort lättvårdsbesök på barnakuten trots att man lyfter fram att det handlar om ett litet behov, samtidigt som andra typer av besök som enligt underlaget innebär ett större behov tagits bort, exempelvis fortsatt uppföljning inom psykiatrin för ett antal tillstånd. Ett tydligare exempel är att man valt att behålla åtgärder gentemot skelning hos barn, men valt att ta bort dessa för vuxna. Möjligtvis kan det argumenteras att barnen blir mer utsatta för sociala problem genom att skela än vad vuxna gör och att detta bör vägas in vid bedömningen av deras behov men det förefaller inte helt självklart att det förhåller sig på det sättet. Återigen kan det vara ett implicit hänsynstagande till att det just handlar om barn. Likaså har man valt att inte ändra indikation för kontroll av blåsljud hos barn över ett års ålder, trots att det handlar om symtomfria patienter och kontrollen har liten effekt. Jämför man med andra åtgärder som tagits bort så förefaller både behovet mindre och åtgärden mindre effektiv. Återigen kan det vara ett otillåtet hänsynstagande till att det handlar om barn som smugit sig in. En alternativ förklaring när det gäller barn är att valet skett med hänvisning till att svaga gruppers behov särskilt ska bevakas. De grupper som inte själva kan uttrycka sitt behov (ex autonomisvaga grupper) måste ges samma tillträde till vård som de som kan uttrycka sina behov. Detta innebär dock inte att de automatiskt ska vara högre prioriterade. Om svaga gruppers behov och de åtgärder som riktas mot dessa är i paritet med starka gruppers behov respektive åtgärder så ska dessa bedömas lika. I det sistnämnda fallet med blåsljudskontrollen så kan alltså ett möjligt skäl vara att små barn inte kan förmedla om eller när problemen blir symtomgivande och att kontrollen därmed är motiverad. Detta gäller dock även vissa andra av de grupper som berörs av åtgärder som tagits bort exempelvis personer med vissa psykiatriska eller neuropsykiatriska diagnoser. I jämförelse med de åtgärder av kosmetisk karaktär och de åtgärder som kan relateras till lindrigare livskvalitetsbehov så återfinner vi en uppsättning åtgärder som man valt att inte ransoner trots att dessa förefaller vara i paritet med eller är lindrigare än de tillstånd som bortvalda åtgärder relateras till. Exempel på sådana åtgärder är specialistfotvård inom diabetesmottagning av friska fötter och bröstprotes (se ovan). Vissa av dessa åtgärder har även rödmarkerats: operation av godartade gynekologiska tillstånd (jfr behandling mot inkontinens ovan); synstörande ögonlock och synirriterande åkommor; testikelprotes; borttagande av extra bröstvårta och rekonstruktion av bröstvårta. Återigen ger inte underlaget tydliga skäl för att värdera om den åtskillnad som gjorts är motiverad eller om det finns problematiska överväganden utifrån den aktuella gruppens ställning, kön etc. som smugit sig in. 5.2 Ytterligare inkonsistenser gentemot borttagna åtgärder Ett antal uppföljande eller mindre åtgärder som, om de tas bort, innebär att patienten själv får hantera sitt tillstånd eller får leva med lindrigare problem har man valt att behålla, trots att en större andel av de 156 borttagna åtgärderna är av denna karaktär (exempelvis blodprovskontroller vid stabil ITP, administration av parenteralt järn vid järnbristanemi utan hematologisk sjukdom, minskad slutenvård för luftvägsinfektion / urinvägsinfektion vid 9

10 Infektion). När det gäller minskad slutenvård av luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner har man satt svårighetsgraden till 2-3 men samtidigt givit det en övergripande rangordning av 002 och 003. Likaså han man rödmarkerat och valt att behålla hjälpmedelsutdelning till patienter trots att även det förefaller kunna vara sådant som till viss del, och i paritet med andra borttagna åtgärder, kan egenfinansieras. Ytterligare ett antal möjliga inkonsistenser kan noteras. Omhändertagande av primärvårdspatienter inom akutvården har inte tagits bort trots svårighetsgrad / effekt (är detta kanske en övergripande punkt som innefattar en del av det som sedan specificeras bland de 156 åtgärderna som tagits bort?). Detsamma gäller egenvårdremisser till primärvården och att vända remisser från privata ÖNH-läkare och primärvård. Minska antal akuta besök av primärvårdskaraktär på infektion har ej heller genomförts trots att tillståndet det handlar om är i paritet med andra lindriga tillstånd där behandling har tagits bort (eller fått ändrad indikation). Kontroll med urografi efter invändningsfri antegrad pyografi har man valt att behålla trots att ett antal andra diagnostiska åtgärder med liten effekt har tagits bort det sägs i underlaget att det inte ger någon negativ effekt Man har inte ändrat mammografins prioritet 4 till att övergå till screening trots att underlaget förefaller tala för det givet andra diagnostiska åtgärder som tagits bort (finns det otillåtna hänsyn beroende på stark patientgrupp här?). Intravenöst järn till patienter med järnbrist utan hematologisk diagnos förefaller vara ett tillstånd med en svårighetsgrad i paritet med sådana åtgärder som tagits bort. Det kan också noteras att man inte valt att ta bort vissa åtgärder som enligt underlaget har tveksam patientnytta exempelvis kirurgisk behandling av svåra brännskador med låg överlevnad. Detsamma kan gälla viss palliativ kemoterapi som rödmarkerats, men där saknas underlag. 6. Sammanfattning Det övergripande intrycket av de åtgärder som tagits bort i samband med SU / HSNs prioriteringsarbete är att huvuddelen är motiverade utifrån hur den etiska plattformen bör tillämpas. Kritiken i analysen fokuserar på framförallt fyra olika områden. I första hand rör det metodologin och sambandet mellan angelägenhets- / svårighetsgrad, effekt av åtgärd och den övergripande rangordningsnivå som dokumenterats i underlaget. Även om processen baseras på en mängd information som inte syns i underlaget så skapar beskrivna inkonsistenser problem för transparensen när det gäller att förstå varför vissa åtgärder tagits bort och vissa behållits. Inför nästa prioriteringsprocess föreslås: - att deltagarna informeras om de fallgropar som finns när det gäller att bestämma angelägenhets- / svårighetsgrad och effekt av åtgärd - revidering av underlaget i takt med att processen fortgår för att få en bättre överensstämmelse med det slutliga beslutet - slutlig genomgång av underlaget för att identifiera möjliga inkonsistenser och analysera om dessa beror på ofullständigt underlag eller om beslutet är ogrundat. I andra hand rör kritiken att underlaget kan tolkas som att det i vissa fall kan ha skett hänsynstagande till sådana faktorer som människovärdesprincipen explicit förbjuder 10

11 framförallt när det gäller kronologisk ålder och att åtgärder gentemot barn inte tagit bort i en utsträckning som förefaller motiverat men även när det gäller vissa starka och uppmärksammade patientgrupper (ex. kvinnor med bröstcancer). Inför nästa prioriteringsprocess föreslås: - att deltagarna informeras om hur sådana hänsyn implicit kan komma till uttryck i beslutsfattandet och att det slutliga beslutet analyseras med avseende på dessa faktorer. En tredje aspekt som berörs i kritiken är den brist på konsistens som förefaller finnas mellan de åtgärder som tagits bort och vissa av de åtgärder som behållits. I vissa fall kan detta bero på hänsynstagande enligt föregående stycke. Inför nästa prioriteringsprocess föreslås: - enligt ovan en slutlig genomgång för att analysera konsistensen i beslutet - dokumenterade motiveringar för varför man fattat beslut att ta bort, respektive behålla de åtgärder man valt mellan. En fjärde aspekt som berörs är hur angelägenhets- / svårighetsgrad / behov tolkas i prioriteringsprocessen. Underlaget ger i vissa fall vid handen en glidning mot att tolka behov framförallt i termer av medicinskt behov, medan livskvalitetsproblem som inte har någon tydlig medicinsk patologi (motsvarande) värderas lägre eller inte alls. Prioriteringsutredningen och den efterföljande propositionen förefaller inte ge stöd för en sådan gradering utan betonar att även mer rena livskvalitetsbehov bär vägas in vid prioriteringar. En tolkning är att det snarare är den totala påverkan på patienten av det tillstånd som bedöms som ska vägas in vid behovsgraderingen. Inför nästa prioriteringsprocess föreslås: - att deltagarna informeras om och får tillfälle att diskutera hur behov bör tolkas i detta sammanhang. 11

12 Bilaga 1 Kommentarer till SU/HSN utmönstringar Ordförklaringar: - Nivåransonering: Åtgärder ransoneras så att vårdbehovet inte tillfredställs optimalt och att därmed graden av behovstillfredställelse blir lägre än om sådan ransonering inte hade skett. - Indikationsransonering: Åtgärder ransoneras så att vårdbehovet måste vara större innan åtgärder sätts in. När behovet väl åtgärdas görs det så att vårdbehovet tillfredställs i samma grad som i de fall när ingen ransonering skedde. - Tidsransonering: Åtgärder ransoneras så att vårdbehovet förblir otillfredställt under en längre tid än om ingen ransonering hade skett. När vårdbehovet väl åtgärdas görs det så att vårdbehovet blir tillfredställt i samma grad som utan ransonering. 1 Begränsa andelen kirurgiska legala aborter Behov: Lagstadgad rätt att få behovet tillgodosett vilket gör att storleksbedömning inte blir aktuellt. Kan alltså endast ransoneras (ex genom tidsransonering) på sådant sätt att behovet fortfarande blir tillgodosett. Jämförelseeffekt: Kirurgiska aborter ersätts med ett likvärdigt(?) eller bättre (mindre ingrepp, mindre medicinska risker) alternativ när det gäller att möta patientens medicinska behov. Ransonering: Risk för nivåransonering av omvårdnadsbehov eftersom patienten i stor utsträckning sköter den medicinska aborten själv. Detta uppmärksammas dock och det sägs att patienten behöver tas om hand. 2 Begränsa antalet hembesök och förskrivning av hjälpmedel utanför överenskommelse Behov: Trygghet i samband med utskrivning och slippa risk för skador i samband med användning av hjälpmedel Jämförelseeffekt: Patienten är möjligen mindre förberedd inför hemgång. Patienten får vänta på att få använda sina hjälpmedel tills PV eller kommunens AT/SG varit där. Ransonering: Viss nivåransonering i förhållande till trygghetsbehovet som möjligen i vissa fall kan påverka patientens möjlighet att komma hem (i de fallen kontraproduktivt i förhållande till resurser). Viktigt att kommunikation sker med PV och kommun för att hantera de fall när patienten behöver hjälp att anpassa sig. I övrigt en oro som patienten får förväntas klara av på egen hand inom ramen för acceptabel livskvalitet. När det gäller hjälpmedel viss tidsransonering, dvs. patienten får vänta något längre innan behovet blir tillgodosett. 3 Begränsa antalet planerade mottagningar inom VO Gynreproduktionsmedicin Behov: Att kunna få barn kan ses som ett behov på gränsen för vad som är acceptabel livskvalitet och därför något som kan ransoneras. Trygghet i samband med detta. 12

13 Jämförelseeffekt: Paren får vänta längre på utredning och behandling (?). Minskade återbesök kan ge något ökad oro. Ransonering: Tidsransonering när det gäller utredning och behandling (men ingen nivåransonering(?)). Viss nivåransonering när det gäller parens trygghet, samtidigt finns möjligheten att söka akut kvar om det uppstår problem. Följaktligen kan det återigen sägas ligga inom ramen för acceptabelt livskvalitet. 4 Begränsa användningen av dyrare ortoser för patienter med förlamning över fotleden Behov: Möjligheten att kunna gå och röra sig obehindrat. Jämförelseeffekt: Ökad fallrisk för vissa patienter. Försämrad livskvalitet kortare gångsträckor. Patienten kan fortfarande gå och röra sig. Ransonering: Nivåransonering eftersom patienten får en något sämre behovstillfredställelse jämfört med alternativen. Viss kompensation kan ske genom egenfinansiering av en dyrare ortos (?). Eventuellt inom ramen för acceptabel livskvalitet. 5 Begränsa användningen av elastiska hand- och fingerortoser Behov: God hand- och fingerrörlighet Jämförelseeffekt: Sämre hand- och fingerrörlighet (?) och därmed risk för sämre livskvalitet. Ransonering: Nivåransonering, där man ej tillhandahåller ortoser utan låter patienten stå för hela kostnaden. Kan göra att vissa patienter avstår. 6 Begränsa användningen av kosmetiska arm- och benproteser utan funktion Behov: Se normal ut. Jämförelseeffekt: Patienten har en förändrad kroppsbild, vilket kan påverka livskvalitet och göra att patienten avstår från socialt liv. Kroppsasymmetri kan ge belastningsproblem (om så har den väl dock en funktion?). Ransonering: Nivåransonering inom ramen för acceptabel livskvalitet. Inte omöjligt att leva ett acceptabelt liv utan dessa proteser. Psykosociala aspekter kan hanteras på annat sätt. Patientern erbjuds möjlighet till egenfinansiering, vilket dock kan leda till att vissa patienter avstår. 7 Begränsa BB-vården av friska, okomplicerat normalförlösta kvinnor med friskt barn Behov: Trygghet i samband med förlossning. Jämförelseeffekt: Minskad trygghet, samtidigt som man motverkar medikalisering av förlossning (något som diskuteras inom viss barnmorske/obstretisk forskning). Ransonering: Nivåransonering (utspädning) där mödrarna (och deras partners) får hantera situationen i större utsträckning själva. Inom ramen för acceptabel livskvalitet. Kan bidra till 13

14 empowerment av mödrarna där deras tilltro till sig själva måste öka. Möjlighet att söka akut, få information vid behov. 8 Begränsa behandlingstiden för läkemedelsbehandling (med clopridogrel, Plavix) vid kranskärlsjukdom Behov: Risk för död, hjärtinfarkt, stroke (storlek på risk?). Jämförelseeffekt: Endast marginell effekt på denna risk. Finns det biverkningar som undviks? Ransonering: Viss nivåransonering men förefaller motiverad utifrån den marginella tilläggseffekt som ytterligare behandling kan ge. 9 Begränsa insatserna för patienter med okomplicerad ADHD Behov: Kunna klara vardagslivet med god funktion Jämförelseeffekt: Behoven möts genom insatser i skola och genom medicinering. Tilläggseffekten förefaller marginell. Ransonering: Viss nivåransonering, men marginell och berättigad om underlaget stämmer. Annan vårdgivare kan genomföra utredning och behandling. 10 Begränsa uppföljningen av njur- och urinvägsstörningar Behov: Icke-symtomgivande tillstånd förefaller vara ett marginellt behov. Trygghetsbehov. Jämförelseeffekt: Kontrollen upptäcka komplikationer men förefaller relativt marginell effekt som möjligen kan lösas genom att patienten söker vid symtom. Något ökad oro på grund av tillståndet. Ransonering: Viss nivåransonering som förefaller berättigad givet behovets storlek. Den ökade oron får hanteras inom ramen för acceptabel livskvalitet. 11 Sluta att operera hudöverskott på över ögonlock som inte skymmer synfältet Behov: Kosmetiskt behov av att se bra ut och passa in. Jämförelseeffekt: Behovet kvarstår. Ransonering: Nivåransonering inom ramen för acceptabel livskvalitet. Psykosociala problem med anledning av behovet kan hanteras på andra sätt. Patienten kan tillfredställa behovet genom egenfinansiering. 12 Sluta bedöma och behandla patienter med vissa godartade hudsjukdomar Behov: Behov av ett normalt utseende, samt att slippa viss irritation från hudproblem. Relativt marginella behov. Jämförelseeffekt: Svårbedömt eftersom det rör sig om ett antal olika tillstånd. 14

15 Ransonering: Viss nivåransonering men förefaller berättigad utifrån behovets storlek. Alternativt övergår vården till PV (ingen ransonering). 13 Sluta behandla alla lindriga typer av förhudsförträngningar Behov: Mindre obehag, problem i samband med sex? Jämförelseeffekt: Patienten får leva med sitt tillstånd. Ransonering: Nivåransonering som förefaller berättigad utifrån behovets storlek. Inom ramen för acceptabel livskvalitet. Patienten kan få tillgång till åtgärden genom egenfinansiering? 14 Sluta behandla handartros med analgetika, NSAID, intra-artikulära kortisoninjektioner och arbetsterapi på reumatologen Behov: God handfunktion utan smärta etc. Jämförelseeffekt: Ansvaret övergår till annan vårdgivare ingen försämring av effekt? Ransonering: Ingen ransonering endast en organisatorisk förändring. 15 Sluta behandla patienter med behov av kompletterande utredning under pågående behandling efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 16 Sluta behandla patienter med depressionssjukdom efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 17 Sluta behandla patienter med komplicerade stressreaktioner efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 15

16 18 Sluta behandla patienter med mental retardation efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. I jämförelse med grupperna ovan kanske dessa patienter inte kan ta ansvar för sin behandling i samma utsträckning. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi och /eller att det finns ansvariga personer som ser till att behandlingen sköts. 19 Sluta behandla patienter med neuropsykiatriska störningar efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 20 Sluta behandla patienter med personlighetsstörningar efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd. Viktigt med riskbedömning. Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 21 Sluta behandla patienter med psykosomatiska och närbesläktade tillstånd efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Medelstort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 22 Sluta behandla patienter med ångesttillstånd efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov 16

17 Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 23 Sluta behandla patienter med övriga psykiatriska tillstånd som debuterar hos barn eller ungdomar efter tre år vid specialistpsykiatrin, efter individuell bedömning Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Risk för utebliven underhållsbehandling med akuta insatser som följd Ransonering: Viss risk för nivåransonering om inte underhållsbehandlingen sköts. Egenvård som alternativ, vilket är positivt ur autonomi och empowermentsynpunkt. Kan behöva stödinsatser för att stärka patientens autonomi. 24 Sluta dubbelförskriva hjälpmedel Behov: Normal funktion och aktivitet Jämförelseeffekt: Färre alternativ att växla mellan vilket kan påverka funktion, aktivitet och livskvalitet Ransonering: Nivåransonering med hänsyn till behov. Kan dock ge en ganska stor påverkan på tillfredställelsen av detta behov. Fortfarande inom ramen för acceptabel livskvalitet? Möjlighet till egenfinansiering av alternativa hjälpmedel? Ökat behov av assistenter (kostnadsökning)? 25 Sluta ge anorexivård vid BMI>18 Behov: Stort livskvalitetsbehov och risk för förtida död Jämförelseeffekt: Vård inom öppenvård istället (dock leder detta till sämre behandlingseffekt) Ransonering: Nivåransonering med hänsyn till behovets storlek mindre livskvalitetspåverkan och risk för BMI>18? Genusaspekt eftersom detta framförallt drabbar unga tjejer. 26 Sluta göra behandlig/operation av återkommande infektioner i svettkörtlar Behov: Slippa sår och den livskvalitetssänkning som uppstår av detta Jämförelseeffekt: Patienten går miste om en tillfällig reduktion av problemet (eftersom det ofta recidiverar). Fortsatt sänkt livskvalitet med infekterade sår. Antibiotikabehandling som alternativ. Risk för antibiotikaresistens? Ransonering: Nivåransonering med hänsyn till relativt marginell behandlingseffekt. 17

18 27 Sluta göra botoxinjektioner för överaktiv urinblåsa med svåra symtom men utan hotade över urinvägar Behov: Medelstort livskvalitetsbehov som påverkar möjligheterna till socialt liv etc. Återgår till mer normal funktion. Jämförelseeffekt: Patienten får leva med läckage. Blöjor istället. Ökat behov av kirurgi vid hotade övre urinvägar. Ransonering: Nivåransonering med hänsyn till behovets storlek. Samtidigt socialt handikappande viktigt att det kan motiveras i relation till jämförelsematerial. Sociala behov kan i många fall vara viktigare än vissa andra (och kanske i någon mån större) medicinska behov. 28 Sluta göra datortomografi hjärna på patienter med känd demens och tilltagande förvirring utan neurologiska symtom Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Inget diagnostiskt värde, minskad strålning. Minskad risk för medikalisering. Ransonering: Ingen ransonering, endast utmönstring av åtgärd utan effekt utifrån ett patientperspektiv. 29 Sluta göra datortomografi hjärna på patienter med ospecifik yrsel utan samtidiga fokalneurologiska symtom Behov: Måttligt till litet livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Inget diagnostiskt värde, minskad strålning. Minskad risk för medikalisering. Ransonering: Ingen ransonering, endast utmönstring av åtgärd utan effekt utifrån ett patientperspektiv. 30 Sluta göra familjeenhetens insatser om föräldrarnas psykiatriska tillstånd kräver egen behandling innan de kan tillgodogöra sig familjeterapi Behov: Stort livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Insatserna kan göras vid annan enhet kräver kommunikation och tillsyn att så sker så att inte barnet kommer i kläm. Kan krävas kompensatoriska insatser för barnet. Ransonering: Ingen ransonering om det sköts av annan enhet. Viss risk för nivåransonering som kan få ganska stora konsekvenser om inte detta hanteras och går ut över barnet / barnen. 31 Sluta göra konsultation för erektil dysfunktion-impotens Behov: Möjlighet till normalt sexliv måttligt livskvalitetsbehov. Jämförelseeffekt: De som inte kan få hjälp på vårdcentral får leva med sina problem? Påverkan på livskvalitet för patient och partner. 18

19 Ransonering: Nivåransonering men hänvisning till behovets storlek. På gränsen till vad som kan anses vara acceptabel livskvalitet. 32 Sluta göra kontroll av enklare medfödda hjärtfel som ej kommer att leda till åtgärd Behov: Trygghet Jämförelseeffekt: Påverkar ej grundtillståndet utan endast att patienten (och närstående) själva får hantera den oro som kan uppkomma. Undviker samtidigt medikalisering och tillåter med normalt liv. Ransonering: Viss nivåransonering inom ramen för vad som kan anses som acceptabel livskvalitet. 33 Sluta göra kontroll av lungfunktion vid 7 års ålder av stabila patienter vid lung och allergimottagningen Behov: Trygghet Jämförelseeffekt: Liten effekt på grundtillståndet. Möjlighet att söka vid försämring. Patient och närstående får själva hantera den oro som kan uppkomma. Undviker samtidigt medikalisering och tillåter mer normalt liv. Ransonering: Viss nivåransonering inom ramen för vad som kan anses som acceptabel livskvalitet. 34 Sluta göra kontroll efter kateterbehandling/kirurgi pga öppetstående ductus, förmaks- eller kammarseptumdefekt ett år efter behandling vid gott resultat Behov: Trygghet Jämförelseeffekt: Liten effekt på grundtillståndet. Möjlighet att söka vid försämring. Patient och närstående får själva hantera den oro som kan uppkomma. Undviker samtidigt medikalisering och tillåter mer normalt liv. Ransonering: Viss nivåransonering inom ramen för vad som kan anses som acceptabel livskvalitet. 35 Sluta göra lungröntgen på patienter med känd hjärtsvikt eller KOL Behov: Trygghet Jämförelseeffekt: Liten effekt på grundtillståndet. Möjlighet att söka vid försämring. Patient får själva hantera den oro som kan uppkomma. Undviker samtidigt medikalisering och tillåter mer normalt liv. Minskad strålning. Ransonering: Viss nivåransonering inom ramen för vad som kan anses som acceptabel livskvalitet. 19

20 36 Sluta göra neurologiska utredningar på barn med enkla tillstånd där remiss inkommit utan föregående utredning Behov: Bli korrekt diagnostiserad Jämförelseeffekt: Utredning göra av inremitterande vilket innebär att patienten blir korrekt diagnostiserad trots detta. Ransonering: Ingen ransonering utan endast en organisatorisk förändring. 37 Sluta göra nybesök samt operera galla, bråck, ärrbråck och navelbråck i dagkirurgi Behov: Livskvalitetsbehov som är olika för de olika tillstånden? Jämförelseeffekt: Något oklar. Risk för akuta komplikationer som kräver sluten vård om ingen operation. Sägs att operation krävs av annan vårdgivare. Ransonering: Nivåransonering trots att vissa av tillstånden förefaller kunna vara relativt livskvalitetspåverkande (framförallt gallproblemen). Nivåransonering med hänsyn till behovets mer ringa storlek när det gäller bråcken? Oklart om operationen faktiskt genomförs någon annanstans, i vilket fall det handlar om en organisationsförändring istället. 38 Sluta göra operation /sclerosering av pungbråck Behov: Litet till måttligt livskvalitetsbehov. Kosmetiskt behov? Jämförelseeffekt: Patienterna får leva med sitt pungbråck med viss livskvalitetspåverkan. Ransonering: Viss nivåransonering med hänsyn till behovets ringa storlek. Inom ramen för acceptabel livskvalitet. Möjlighet till egenfinansierad operation? 39 Sluta göra poliklinisk konsultation för ospecifika scrotala (pung-) besvär Behov: Litet till måttligt livskvalitetsbehov. Trygghet. Jämförelseeffekt: Patienten får leva med sina besvär med en viss livskvalitetspåverkan och hantera sin oro på egen hand. Ransonering: Viss nivåransonering med hänsyn till behovets storlek. Inom ramen för acceptabel livskvalitet. 40 Sluta göra poliklinisk uppföljning av Dyspepsi (sura uppstötningar) Behov: Litet till måttligt livskvalitetsbehov Jämförelseeffekt: Patienten får leva med sina besvär och hantera dessa på egen hand. Ransonering: Viss nivåransonering med hänsyn till behovets storlek och relativt liten patientnytta. Inom ramen för acceptabel livskvalitet. Egenvård. 41 Sluta göra poliklinisk uppföljning av fettlever Behov: Litet till måttligt livskvalitetsbehov med viss risk för komplikationer. Trygghet. 20